НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей

рез, ретроперитонеально и обычно хорошо переносятся	2.8.3.3. Шунтирующие операции.
больными.	Выбор трансплантата.
В некоторых случаях, когда из-за анатомических	Дополнительные процедуры
причин невозможно воспользоваться чрезбрюшинным	Проксимальный анастомоз инфраингвинального
доступом к брюшной аорте или в связи с высоким кар-	шунта должен быть наложен с проходимой артерией, при
диальным и/или легочным риском, можно попробовать	этом уровень наложения анастомоза (общая или поверх-
применить модифицированный забрюшинный доступ	ностная бедренная артерия или , подколенная артерия)
или шунтирование подвздошных артерий с одной сто-	не влияет на проходимость. Если инфраингвинальная ре-
роны с бедренно-бедренным перекрестным шунтиро-	конструкция выполняется после коррекции поражения
ванием. У больных с тяжелыми сопутствующими забо-	аорто-подвздошного сегмента, то лучшая проходимость
леваниями, когда чрезбрюшинный доступ нежелателен,	достигается при формировании анастомоза с браншей
можно рассмотреть вопрос о подмышечно-бибедренном	протеза в области дистального анастомоза. Состояние
шунтировании или перекрестном шунтировании.	артерии на уровне наложения дистального анастомо-
Для экстраанатомического шунтирования лучше	за – более важный, определяющий проходимость, фак-
использовать армированные протезы.	тор, чем сам уровень формирования анастомоза. Поэто-
2.8.3.2. Хирургическое лечение	му следует использовать лучшую артерию дистального
	русла. Не существует свидетельств в пользу преимуще-
инфраингвинальных артериальных	ственного использования тибиальной или малоберцовой
поражений	артерии, тем более что обычно они равного диаметра. В
	существующих метаанализах не оценивались результаты
РЕКОМЕНДАЦИИ	бедренно-крурального шунтирования. 5-летняя ассисти-
КЛАСС I	рованная проходимость шунтов с использованием ауто-

1.Любая артерия, независимо от уровня, может слу- вены составляет 60%, а синтетических трансплантатов – жить артерией притока для дистального шунта, менее 35%. В литературе допускается формирование ана-

если она обеспечивает достаточный приток крови стомозов с плантарными артериями с неплохими пока-

и не изменена в области наложения проксимального		зателями – через 5 лет уровень сохранения конечности
анастомоза (Уровень доказательности С).		составляет 63%, уровень проходимости 41%. В таблице 15
2. Для формирования дистального анастомоза бед-		представлены виды шунтирующих операций на артериях
ренно-дистального шунта должна использоваться		бедренно-подколенно-дистальных сегментов.
наименее пораженная артерия с наилучшими путями
		Таблица 15
оттока в артерии стопы, независимо от ее локали-
		Хирургические операции на артериях, бедренно-
зации, при условии наличия аутовены достаточной		подколенно-дистальных сегментов
длины (Уровень доказательности С).
3. При бедренно-подколенном	шунтировании выше	Операция		Операционная	Ожидаемый уровень
щели коленного сустава в качестве трансплантата				смертность	проходимости (%)
				(%)
предпочтительнее использовать аутовену (Уровень		Бедренно-подколенное аутовенозное
доказательности А).				1,3–6,3	66 (5 лет)
		шунтирование выше щели КС
4. Большая подкожная вена подходящей длины явля-		Бедренно-подколенное шунтирование
ется оптимальным трансплантатом для бедренно-				1,3–6,3	50 (5 лет)
		протезом выше щели КС
подколенного ниже щели	коленного сустава и	Бедренно-подколенное аутовенозное
бедренно-дистального шунтирования. При ее отсут-				1,3–6,3	66 (5 лет)
		шунтирование ниже щели КС
ствии следует использовать любую другую вену (Уро-		Бедренно-подколенное шунтирование
вень доказательности С).				1,3–6,3	33 (5 лет)
		протезом ниже щели КС
Адекватность путей притока (проходимости аорто-		Бедренно-тибиальное аутовенозное		1,3–6,3	74–80 (5 лет)
		шунтирование
подвздошного сегмента) при многоуровневых пораже-		Бедренно-тибиальное шунтирование		1,3–6,3	25 (3 года)
ниях должна оцениваться по анатомическим данным
		протезом
с помощью ангиографии и дуплексного сканирования.		Композитное секвенциальное		0–4	28–40 (5 лет)
При сомнениях можно использовать измерение прямо-
		шунтирование
го артериального давления, градиент давления между		Бедренно-тибиальное в		2,7–3,2	64–67 (2 года)
плечевой и бедренной артерии не должен превышать
		изолированный сегмент
20 мм рт.ст. В случае обнаружения поражения путей при-		Профундопластика		0–3	49–50 (3 года)
тока они должны устраняться в первую очередь. Объем
		Эти вмешательства хорошо переносятся больными.
и последовательность операций могут варьировать. Это
или двухэтапный подход с коррекцией сперва прокси-		Существует, однако, два специфичных фактора, ока-
мального, а затем дистального блоков, или выполнение		зывающих влияние на результаты этих процедур – тип
гибридной операции.		кондуита и уровень формирования дистального анасто-
В одном исследовании была выявлена тенден-		моза с подколенной артерией – выше или ниже щели
ция к увеличению числа комбинированных шунтов		коленного сустава. Данные почти всех исследований,
(протез+аутовена) с дистальными артериями у боль-		в которых сравнивается проходимость аутовенозных и
ных с тяжелой сопутствующей патологией, такой как		синтетических кондуитов при реконструктивных опера-
диабет, почечная недостаточность и ИБС; тем не ме-		циях на артериях нижних конечностей, свидетельствуют
нее, уровень летальности остается неизменным. Еще		о значительном превосходстве уровня проходимости ау-
одно крупное исследование показало, что половая		товенозных шунтов.
принадлежность не меняет числа осложнений и ле-		Результаты четырех рандомизированных проспек-
тальных исходов при реваскуляризации артерий ниж-		тивных исследований, содержащих большой факти-
них конечностей.		ческий материал, позволили сделать выводы относи-
			Российский согласительный документ				41

Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей

			тельно выбора кондуита для бедренно-подколенных		2.8.3.5. Вторичные реваскуляризирующие
			шунтирований.		процедуры
			Аутовена обладает лучшей проходимостью в отда-		Вторичная проходимость является результатом вос-
			ленном периоде по сравнению с протезом при инфра-		становления кровотока по тромбированному шунту,
			ингвинальных реконструкциях. В небольшие сроки		первичная ассистированная проходимость – профилак-
			проходимость ПТФЭ трансплантатов выше коленного		тических мер еще до возникновения тромбоза. Успех
			сустава сравнима с аутовеной. Мета-анализ демонстри-		профилактических мер поддерживает предшествующие
			рует менее удовлетворительные результаты политетраф-		рекомендации о том, что все аутовенозные шунты нуж-
			торэтиленовых (ПТФЭ) протезов при шунтировании		даются в регулярном наблюдении с помощью дуплекс-
			артерий голени (5-летняя проходимость: первичная		ного сканирования с определением показаний к пре-
			30,5%, вторичная 39,7%). Последствия тромбоза син-		вентивным вмешательствам, включая ангиопластику
			тетического трансплантата могут быть тяжелее, чем ве-		(открытую или траслюминальную) или замену фрагмен-
			нозного. В последних исследованиях оспаривается те-		та вены. Эта рекомендация недавно была подвергнута
			зис использования протезов для «сохранения аутовены»		сомнению в рандомизированном контролируемом ис-
			при ее наличии. На момент повторного шунтирования		следовании, которое не выявило экономических пре-
			в 33% случаев уже не бывает пригодной вены. Большая		имуществ этого подхода. Тромболизис, позволяющий
			подкожная вена, как в реверсированной, так и в пози-		удалить тромб и выявить причину тромбоза, может быть
			ции in situ, обеспечивает лучшее сочетание диаметра и		показан в самых ранних стадиях окклюзии шунта. По-
			качества. При отсутствии подходящей вены возможно		казания к первичному хирургическому вмешательству
			использование большой подкожной вены с другой ко-		являются важным фактором, определяющим сохране-
			нечности, малой подкожной вены, бедренной вены или		ние конечности после тромбоза инфраингвинального
			вены руки, а также неверсированной аутовены после		шунта. 2-летнее сохранение конечностей при тромбозах
			предварительной вальвулотомии. Разницы в проходимо-		шунтов, наложенных по поводу ПХ, составляет 100%, по
			сти реверсированной вены или вены in situ в бедренно-		поводу боли покоя – 55%, по поводу трофических рас-
			подколенной позиции нет. Различия в результатах за-		стройств – 34%. Тромбоз шунта в ближайшем послеопе-
			висят от показаний к вмешательству, качества артерий		рационном периоде (< 30 дней) сопровождается очень
			и сопутствующей патологии. Все венозные трансплан-		низким уровнем сохранения конечностей в течение 2
			таты демонстрируют лучшие результаты по сравнению с		лет – 25%.
			синтетическими трансплантатами. Последние исследо-		2.8.3.6. Нестандартные реконструктивные
			ваний BASIL, вновь подтвердили преимущества перед
			синтетическими трансплантатами [42, 44].		операции
			В ряде исследований показана также высокая эф-
			фективность операций с применением биологических		РЕКОМЕНДАЦИИ
			протезов [2, 13]. Их применение рекомендовано Рос-		КЛАСС IIА
			сийским консенсусом «Диагностика и лечение пациен-		1. При отсутствии возможности выполнить стан-
			тов с критической ишемией конечности» (М.: 2002).		дартную реконструктивную операцию из-за окклю-
			Когда приходится использовать протез/при шун-		зии берцовых артерий возможно выполнение арте-
			тировании артерий ниже коленного сустава, некоторые		риализации венозного кровотока стопы. Операцию
			авторы предлагают выполнить какой-либо вариант раз-		необходимо выполнять в центрах с большим опы-
			грузки шунта, например, наложения артерио-венозной		том подобных реконструкций (Уровень доказатель-
			фистулы на уровне или ниже дистального анастомоза или		ности С)
			интерпозиции вены/наложении венозной манжеты. Тем		2. Операция трансплантации большого сальника на
			не менее, проведенные рандомизированные исследова-		голень с наложением микрососудистых анастомозов
			ния не доказали преимущества использования наложения		(что предпочтительнее) или пересадка свободного
			артерио-венозной фистулы в отношении увеличения про-		лоскута большого сальника достаточно эффек-
			ходимости, и поэтому мы не можем рекомендовать исполь-		тивны у пациентов с критической ишемией, обу-
			зование этой методики. В свете результатов отдельных ав-		словленной облитерирующим тромбангиитом. У
			торов выглядит многообещающим применение венозной		больных с атеросклерозом при критической ишемии
			манжеты или заплаты при бедренно-подколенном ниже		эта операция малоэффективна (Уровень доказа-
			щели коленного, сустава или бедренно-дистальном шун-		тельности С)
			тировании, хотя пока не было проведено сравнительных
			исследований типов заплат.		Считается, что основными механизмами купирова-
			2.8.3.4. Профундопластика		ния критической ишемии при артериализации веноз-
					ного кровотока стопы в ближайшем периоде являются
			Стеноз устья глубокой бедренной артерии может		блокировка артериоло-венулярного шунтирования кро-
			приводить к снижению кровотока по коллатералям при		ви, увеличение притока крови каппиллярам и улучше-
			окклюзии поверхностной бедренной артерии и может		ние оксигенации тканей. В отдаленном периоде артери-
			ухудшать проходимость аорто-бедренного или экстраа-		ализация стимулирует развитие коллатералей. Основное
			натомического шунта. При окклюзии поверхностной		в этой операции – качественное разрушение клапанов
			бедренной артерии рекомендуется выполнить кор-		в венах стопы. Разработано два вида операции: арте-
			рекцию стеноза глубокой бедренной артерии во время		риализация поверхностной и глубокой венозных систем.
			проксимальной реконструкции. Изолированная про-		Интересен тот факт, что для предотвращения рецидива
			фундопластика (как скромная альтернатива бедренно-		ишемии необходимо следующее время работы шунта:
			дистальному шунтированию) может рассматриваться в		для артериализации поверхностной венозной системы –
			случае: 1) отличного притока; 2) >50% стеноза прокси-		6 мес, а для глубокой системы – 3 мес. Наибольший
			мальной трети глубокой бедренной артерии; и 3) хоро-		материал накоплен в отделении хирургии сосудов им.
			ших перетоках в берцовые сосуды.		А.В.Вишневского, где эту операцию выполняют с 1986
	42		Российский согласительный документ

Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей

года [26], в настоящее время отделение имеет опыт око-	ного поражения донорской артерии: первичная про-
ло 140 подобных операций у пациентов с критической	ходимость через 1 год составила 73%, и 59% через 5 и 7
ишемией. Артериализация позволила сохранить конеч-	лет. Эндартерэктомия из подвздошных артерий и аорто-
ность и получить улучшение ее состояния у 83,8% паци-	подвздошное шунтирование – надежные оперативные
ентов. Через пять лет число сохраненных конечностей в	вмешательства в лечении больных с односторонней
зависимости от вида артериализации составляло 79,4%	окклюзией подвздошной артерии. По данным большо-
и 93,3% при использовании поверхностной и глубокой	го обзора Szilagyi с соавт. проходимость через 5 лет по-
венозной систем, соответственно. Методика импланта-	сле этих операций составила 90%. Проходимость после
ции фрагмента большого сальника на голень большого	подмышечно-двубедренных шунтирований значитель-
распространения не получила, хотя некоторые авторы	но хуже, чем после всех остальных операций коррекции
отмечают ее высокую эффективность [9, 34]. По данным	артерий притока. По данным Johnson и Lee, проанали-
некоторых авторов резекция задних большеберцовых вен	зировавших результаты проспективного, рандомизи-
для ликвидации патологического артериоло-венулярного	рованного, мультицентрового исследования «Veterans
шунтирования используется у больных с облитерирущим	Administration study», проходимость через 1 год состави-
тромбангиитом при наличии высокого венозного давле-	ла 62%, и через 5 лет – 47%.
ния на лодыжечном уровне (>50 мм рт.ст).	Все больные в обязательном порядке должны на-
2.8.3.7. Наблюдение за больными	блюдаться у сосудистого хирурга с целью мониторинга
	состояния кровообращения в конечности. Необходи-
после реконструктивных операций	мость наблюдения у кардиолога с целью коррекции
	факторов риска и снижения риска сердечно-сосудистых
РЕКОМЕНДАЦИИ	событий была обоснована выше.
КЛАСС I	2.8.4. Частные аспекты реваскуляризации
1. Больные, перенесшие аорто-бедренное шунтирование,
должны наблюдаться в отдаленном периоде после	2.8.4.1. Асимптомные ЗАНК
операции для выявления возможного возврата или
прогрессирования симптомов ишемии конечности,	РЕКОМЕНДАЦИИ
определения наличия пульса на бедренных артериях,	КЛАСС III
и измерения ЛПИ в покое и после нагрузки (Уровень	1. Эндоваскулярные вмешательства не показаны в
доказательности С).	качестве профилактической терапии у асимптом-
2. Больные, перенесшие аутовенозное шунтирование	ных пациентов с ЗАНК (Уровень доказательности С).
по поводу ишемии конечности, должны периодически	Асимптомные ЗАНК имеют место в случаях пора-
проходить обследование, по крайней мере, в течение
первых 2 лет после операции, для выявления возмож-	жения артерий, как правило не значимых гемодинами-
ного возврата или прогрессирования симптомов ише- чески или гемодинамически значимых, но без выражен-
мии конечности; определения наличия пульсации на	ных клинических признаков ишемии конечности. Это
артериях притока, шунте и артериях оттока; про-	обстоятельство уже само по себе ставит под сомнение
ведения ультразвукового дуплексного сканирования	целесообразность любых инвазивных вмешательств для
шунта, с измерением пиковой систолической скоро-	диагностики и лечения этой патологии. Вместе с тем
сти и расчета соотношения скоростей на протяже-	минимизация инвазивности вмешательств в ходе со-
нии всей длины шунта (Уровень доказательности С).	вершенствования технологий позволила предположить
3. Больные, перенесшие шунтирование с использова-	возможность их профилактического применения. Тем
нием синтетического или биологического протеза	не мене исследований по изучению эффективности и
по поводу ишемии конечности, должны периодически	безопасности лечения асимптоматических, но гемоди-
проходить обследование, по крайней мере, в течение	намически значимых поражений для предотвращения
первых 2 лет после операции, для выявления возмож-	прогрессирования заболевания (профилактическая ан-
ного возврата или прогрессирования симптомов ише-	гиопластика) ещё не проводилось. Таким образом, по-
мии конечности; определения наличия пульсации на	добная стратегия не рекомендована (Guidelines)
артериях притока, шунте и артериях оттока; изме-	2.8.4.2. Перемежающаяся хромота
рения ЛПИ в покое и после нагрузки (Уровень доказа-
тельности С).	В связи с тем, что при ПХ страдает в первую очередь
По данным мета-анализа 8123 аорто-бибедренных	качество жизни, пациенты отбираются для реваскуляри-
	зации на основании тяжести клинических проявлений
шунтирований, проведенного DeVries и Hunink, сред-	заболевания, значимых функциональных нарушений,
няя проходимость через 5 лет составила 58,8% (85–89%)	неэффективности консервативной терапии, отсутствия
и средняя проходимость через 10 лет – 79,4% (78–83%).	серьёзных сопутствующих заболеваний, подходящей
При тщательном отборе больных и оптимальном вы-	для реваскуляризации анатомии сосудов и благопри-
полнении результаты аорто-подвздошной эндарте-	ятного соотношения рисков и преимуществ. Важное
рэктомии аналогичны результатам аорто-бедренного	значение имеет мотивация самого пациента, его субъек-
шунтирования; проходимость после этих операций	тивная оценка собственного состояния и качества жиз-
через 10 лет составила от 48 до 77%. Результаты ан-	ни. Тем не менее только мотивации больного не доста-
гиопластики унилатеральной подвздошной артерии	точно для обоснования показаний и реваскуляризации.
в сочетании с бедренно-бедренным шунтированием	Необходимо объективное подтверждение социальной
несколько хуже. По данным большого исследования	значимости (целесообразности) вмешательства, его пер-
первичная проходимость через 1 год составила 78–92%	спективности и безопасности для пациента. Соответ-
и через 7 лет – 66%. По данным Perler и Williams анало-	ствующие рекомендации недавно были опубликованы
гичные показатели проходимости наблюдались и после	в международном соглашении по ведению пациентов с
бедренно-бедренных шунтирований без унилатераль-	заболеваниями периферических артерий и представле-
		Российский согласительный документ	43

Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей

				ны в таблице 16. Пациентам, отобранным для возмож-			из этих видов лечения должны рассматриваться с учетом
				ного проведения реваскуляризации необходимо прово-			индивидуальных клинических характеристик того или
				дить дополнительное обследование (разделы 2.5.2.; 2.6).			иного пациента.
				Таблица 16			2.8.4.2.2. Хирургическое лечение
				Показания к реваскуляризации пациентов с ПХ
							перемежающейся хромоты
				До того как пациенту с ПХ предлагаются варианты инвазивной
				реваскуляризирующей терапии (эндоваскулярной, либо хирургической),			РЕКОМЕНДАЦИИ
				необходимо учесть следующее:
							КЛАСС I
				 предполагаемый, либо наблюдаемый неадекватный ответ
							1. Реваскуляризация показана пациентам с симпто-
				на ЛФК и фармакотерапию;			мами ПХ, имеющим значительные нарушения профес-
				 наличие тяжелых расстройств, при которых пациент не может выполнять			сиональной и повседневной активности, у которых не
				либо повседневную физическую нагрузку, либо любую другую важную			отмечается эффекта от проведения ЛФК и фарма-
				для пациента деятельность;			котерапии и у которых возможно достижения значи-
				 отсутствие других заболеваний, которые могут лимитировать
							тельного улучшения (Уровень доказательности В).
				интенсивность выполняемой нагрузки, даже в случае, если симптомы			2. Аорто-бифеморальное шунтирование показано боль-
				ПХ разрешились (например, стенокардия или хронические заболевания
							ным с выраженными симптомами перемежающейся
				легких) ожидаемый прогноз;
				 морфология бляшки, определяющая низкий риск после интервенции			хромоты, влияющими на нормальную профессиональ-
							ную и бытовую деятельность, при наличии гемоди-
				и высокую вероятность эффективности в долгосрочном периоде.
							намически значимых поражений аорто-подвздошного
			2.8.4.2.1. Эндоваскулярные процедуры для				артериального сегмента, при отсутствии противо-
			лечения пациентов с перемежающейся				показания к хирургическому лечению, неэффектив-
			хромотой				ности лечебной физкультуры и фармакотерапии и
							невозможности или неудачной попытки эндоваскуляр-
				РЕКОМЕНДАЦИИ			ного вмешательства (Уровень доказательности В).
				КЛАСС I			3. Эндартерэктомия из подвздошных артерий и аорто-
			1. Ангиопластику или стентирование для лечения				подвздошное или аорто-бедренное шунтирование при
				перемежающейся хромоты предлагают только в			адекватном кровотоке по аорте показаны при хирур-
				том случае, если: а) неоднократно были даны реко-			гическом лечении односторонних поражений или в
				мендации о преимуществах изменения модифици-			сочетании с бедренно-бедренным шунтированием,
				руемых факторов риска; б) программа физических			при лечении больных с двусторонними поражениями
				упражнений под медицинским наблюдением не при-			аорто-подвздошного сегмента, у которых риск про-
				вела к удовлетворительному улучшению симптомов;			ведения аорто-бифеморального шунтирования высок
				г) визуализирующее исследование подтвердило воз-			(Уровень доказательности В).
				можность проведения ангиопластики у данного паци-			КЛАСС IIB
				ента (уровень доказательности A).			1. Вследствие того, что агрессивное течение атеро-
				КЛАСС I			склеротической болезни ассоциируется с меньшей
			2. Шунтированиедлялечениятяжелойперемежающейся				долгосрочностью результатов оперативного лечения
				хромоты, ограничивающей обычный образ жизни,			у пациентов моложе 50 лет, эффективность хирур-
				предлагают только в том случае, если ангиопла-			гического вмешательства по поводу ПХ в этой попу-
				стика была неудачной или анатомия поражения не			ляции неясна (Уровень доказательности В).
				подходит для данного вмешательства, и когда визуа-			КЛАСС III
				лизация подтвердила возможность операции у дан-			1. Хирургическое вмешательство не показано в каче-
				ного пациента (уровень доказательности A).			стве профилактической меры развития критиче-
							ской ишемии нижних конечностей у пациентов с ПХ
				Стратегия отбора пациентов для эндоваскуляр-			(Уровень доказательности В).
				ной терапии должна быть основана на анатомической			2. Подмышечно-бедренное шунтирование не следует
				классификации TASC, равно как и степени тяжести			применять рутинно в лечении больных с перемежаю-
				ХИНК, наличии сопутствующей патологии и степени			щейся хромотой, кроме исключительных случаев (см.
				риска хирургической реваскуляризации. Рекомендации			рекомендацию класса IIБ выше) (Уровень доказатель-
			TASC, определяющие показания к проведению аорто-				ности В).
				подвздошной реваскуляризации по поводу ПХ, указы-			3. В лечении больных с перемежающейся хромотой
				вают, что эндоваскулярные процедуры являются мето-			бедренно-берцовое шунтирование синтетическим
				дом выбора при поражениях типа А, а хирургическое			протезом применять не следует (Уровень доказа-
				лечение показано при поражениях типа D.			тельности В).
				В анализе на-эффективность, в котором сравнива-			Хирургическое вмешательство проводится только
				лись ЧТБА и хирургическое лечение с ЛФК у пациентов
			с ПХ, цена-эффективность была равна 38000 долларов в				25% пациентов, которые поступают на лечение в отде-
				год, что сопоставимо с другими принятыми процедура-			ления сосудистой хирургии по поводу ПХ.
				ми. На-эффективность хирургического лечения соста-			Показания к открытой операции у больных с ПХ
				вила 311000 долларов в год.			могут быть рассмотрены после проведения фармакоте-
				Исследование цены-эффективности ЧТБА и ЛФК			рапии, ЛФК и коррекции атеросклеротических факто-
				при заболеваниях подвздошной артерии, показало, что			ров риска в случаях: а) отсутствия достаточного эффек-
				ЛФК является более экономически выгодной проце-			та от проведения консервативной терапии, б) наличия
				дурой (измерения проводились в долларах на добав-			анатомии АНК, подразумевающей получение стойкого
				ленный к МПД метр), чем первичная ангиопластика. В			эффекта после хирургического вмешательства, в) нали-
				целом, относительные экономические выгоды каждого			чия низкого сердечно-сосудистого риска хирургической
	44		Российский согласительный документ

Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей

реваскуляризации. Необходимо учитывать нарушения		сокая ампутация (на уровне бедра) ведет к наиболее
функциональной активности пациента, угрожающие		тяжелым социальным последствиям. С учетом этого
его трудоспособности или требующие значительного		основными задачами лечения КИНК являются:
изменения его образа жизни после неуспеха консерва-			сохранение жизни;
тивного либо эндоваскулярного лечения.			сохранение конечности;
Пациенты моложе 50 лет с симптомами ПХ могут			сохранение коленного сустава.
иметь более тяжелую форму атеросклероза и менее адек-		2.8.4.3.1. Эндоваскулярное лечение
ватный ответ на сосудистые хирургические вмешатель-
ства: часто таким пациентам требуется повторное шунти-		критической ишемии нижних конечностей
рование; Olsen et al. отметили высокое число летальных
исходов ампутаций конечностей и высокую инвалидиза-		РЕКОМЕНДАЦИИ
цию среди пациентов моложе 40 лет, требовавших хирур-		КЛАСС I
гического вмешательства по поводу ПХ. Исходы аорто-		1. У больных с КИНК и комбинированным поражением
бедренного протезирования у пациентов моложе 50 лет			как артерий притока, так и оттока, необходима
с АНК были хуже, чем результаты оперативного вмеша-			одномоментная коррекция как путей притока, так
тельства у пациентов старшего возраста. Пациентам бо-			и оттока (Уровень доказательности С).
лее молодой группы требовалось и большее количество		2. Оптимальным вариантом реваскуляризации явля-
последующих хирургических вмешательств, чем более			ется формирование магистрального кровотока к
старшим больным. Таким образом показания к хирурги-			поражённому ангиосому по связанной с ним артерии
ческому лечению ПХ являются относительными.			(уровень доказательности В).
2.8.4.3. Критическая ишемия конечности		3. При невозможности восстановления магистрального
			кровотока по бассейну ангиосом-связанной артерии,
			следует выполнять реваскуляризацию по артериям
РЕКОМЕНДАЦИИ			альтернативного бассейна. При этом особое внима-
КЛАСС 1			ние следует обращать на состояние подошвенной
1. Основными задачами лечения КИНК следует счи-			артериальной дуги, как основного межсистемного
тать: сохранение жизни, сохранение конечности,			анастомоза на стопе (уровень доказательности В).
сохранение коленного сустава в случае неизбежности		3. Если существует сочетанное поражение путей при-
большой ампутации (Уровень доказательности С).			тока оттока, то целесообразно выполнение гибрид-
2. Вышеназванные задачи	обеспечиваются путем		ных операций (Уровень доказательности С)
оценки у всех пациентов с критической ишемией 4. При невозможности создания прямого магистраль-
основной и сопутствующей патологии до принятия			ного кровотока по большеберцовым артериям, сле-
решения о виде лечения (уровень доказательности С).			дует выполнять дилатацию коллатеральных арте-
3. При критической ишемии конечностей и необходи-			рий от дистальной трети МБА к дистальной трети
мости реваскуляризации	предлагается проведение		большеберцовых артерий или непосредственно к
ангиопластики или шунтирования, при этом учиты-			артериям стопы ( уровень доказательности С)
ваются такие факторы, как сопутствующие забо-		5. Не предлагать проведения больших ампутаций паци-
левания, локализация атеросклеротического пора-			ентам с критической ишемией конечности до того,
жения нижних конечностей, доступность вен для			как многопрофильная группа сосудистых специали-
протезирования и предпочтения пациента (уровень			стов не рассмотрит все возможности реваскуляриза-
доказательности С).			ции (уровень доказательности С).
4. Не предлагать проведения больших ампутаций паци-
ентам с критической ишемией конечности до того,			Стратегия лечения больных КИНК за последнее де-
как многопрофильная группа сосудистых специали-		сятилетие претерпела значительные изменения, что, в
стов не рассмотрит все возможности реваскуляриза- значительной мере связано с достижениями эндоваску-
ции (уровень доказательности С).		лярных технологий и техники. Традиционно, больным
		КИНК проводились шунтирующие реконструктивные
Естественное течение (раздел 2.3.7.3) диктует необоперации или ампутация пораженной конечности. Од-
ходимость агрессивного подхода к лечению. При подо-		нако с усовершенствованием качества баллонов, про-
зрении на наличие у больного КИНК необходимо не-		водников, катетеров, и стентов, развитием технологии
медленно начать обследование и лечение больного.		эндоваскулярных вмешательств, последние все чаще
Некоторые больные с выраженными нарушениями		и успешно применяются в лечении больных с КИНК.
дистальной перфузии отрицают наличие болей в покое и		Даже сложные артериальные поражения, такие как про-
не имеют признаков ишемических язв и гангрены. Часто		тяженные окклюзии подвздошных, бедренных и тиби-
такие больные ведут сидячий образ жизни и не предъ-		альных артерий, можно эффективно корригировать с
являют жалоб на наличие симптомов перемежающейся		помощью малоинвазивных эндоваскулярных методов.
хромоты или нарушения толерантности к физической на-			Наличие у больного сопутствующих заболеваний
грузке. В таких случаях следует думать о субклинической		также влияет на выбор тактики лечения. У больных с
КИНК. При отсутствии признаков прогрессирования		КИНК часто наблюдается также кардиоваскулярная
ишемии в тканях, такие больные не требуют немедленно-		и цереброваскулярная болезнь. У больных с ишемиче-
го вмешательства. Однако, у больных с субклинической		ской болезнью сердца, кардиомиопатией, застойной
КИНК высок риск быстрого развития трофических язв и		сердечной недостаточностью, тяжелыми заболеваниями
гангрены даже после минимальной травматизации, и по-		легких или с хронической почечной недостаточностью
этому требуются периодические осмотры таких больных.		риск осложнений хирургического вмешательства высок.
Как уже было указано в предыдущих разделах, проВследствие этого у таких больных в первую очередь не-
гноз при КИНК – крайне тяжелый, высока смертность		обходимо стремиться к использованию малоинвазив-
больных и вероятность утраты конечности, причем вы-		ных эндоваскулярных методов коррекции кровотока.
				Российский согласительный документ	45

Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей

			Детализация анатомии поражения артериального				КЛАСС III
			русла также оказывает существенное влияние на вы-				1. У больных со значительным снижением кровотока
			бор тактики лечения. Значительное улучшение крово-				в конечности без признаков и клинических проявле-
			тока в путях притока может значительно уменьшить				ний КИНК алгоритм выбора тактики лечения этой
			боли в покое, однако для заживления ишемических				категории больных соответствует таковому при
			язв и гангренозных изменений, необходимо обеспе-				выраженной ПХ (Уровень доказательности С).
			чить достаточный ударный объем кровотока. Поэто-				Целью хирургического лечения больных с КИНК
			му, если после коррекции путей притока, инфекция,
			ишемические язвы и гангренозные изменения пер-				является купирование симптомов критической ишемии,
			систируют, ЛПИ при этом меньше 0,8, необходима				таких как боли в покое, ишемические язвы, или дисталь-
			операция коррекции путей оттока. Ангиографическое				ная гангрена конечности. У больных с сочетанным пора-
			исследование нередко выявляет артериальный стеноз,				жением артерий нескольких сегментов в первую очередь
			функциональную значимость которого определить				необходима реваскуляризация артерий проксимальных
			трудно. В таких ситуациях, измерение транстенотиче-				сегментов. Если сохраняются признаки КИНК, следу-
			ского градиента давления, помогает принять решение.				ет выполнить реваскуляризацию бедренно-дистальных
			Однако следует учитывать, что при наличии выра-				сегментов артериального русла.
			женного поражения путей оттока, градиент давления				У пациентов с запущенной или угрожающей жиз-
			может быть некорректным, поскольку перфузионное				ни ишемией, или в случаях, когда имеются признаки
			давление настолько снижено, что в области стенозов				сепсиса или газовой гангрены, необходима экстренная
			может не возникать градиента давления. Применение				ампутация конечности для предотвращения тяжелых
			фармакологических артериальных вазодилататоров в				и фатальных осложнений. Необходимость реваскуля-
			таких случаях приводит к увеличению кровотока, и				ризации у больных, которым произведена ампутация,
			корректному определению градиента давления в об-				зависит от того, достаточна ли артериальная перфузия
			ласти стеноза.				тканей в области ампутации и каковы перспективы за-
			Независимо от первоначальной стратегии лечения,				живления культи.
			ключевым условием сохранения результата в отда-				2.8.4.3.2.1. Хирургические лечения КИНК
			ленном периоде является наблюдение больного. Не-
			смотря на то, что формальных рекомендаций относи-				при поражении аорто-подвздошного сегмента
			тельно наблюдения больного после эндоваскулярного
			лечения по поводу КИНК нет, существует общее со-				РЕКОМЕНДАЦИИ
			гласие, что эти больные требует периодического и				КЛАСС I
			регулярного осмотра,	обследования		артериального	1. Если выбрано хирургическое вмешательство, при
			русла пораженной нижней конечности, в том числе с				наличии симптомных, гемодинамически значимых
			помощью неинвазивных методов исследования.				двусторонних поражениях аорто-подвздошного
			2.8.4.3.2. Хирургическое лечение				артериального сегмента, рекомендовано выполне-
							ние аорто-бифеморального шунтирования (Уровень
			критической ишемии нижних конечностей				доказательности А).
							2. Эндартерэктомия из подвздошных артерий, анги-
			РЕКОМЕНДАЦИИ				опластика заплатой, аорто-подвздошное или
			КЛАСС I				подвздошно-бедренное шунтирование при адекват-
			1. У больных с КИНК и сочетанным поражением арте-				ном кровотоке по аорте показаны при односторонних
			рий аорто-подвздошного и бедренно-дистальных сег-				поражениях или в сочетании с бедренно-бедренным
			ментов в первую очередь необходима реваскуляриза-				шунтированием, при лечении больных с двусторон-
			ция аорто-подвздошного сегмента (Уровень доказа-				ними поражениями подвздошных артерий, в случаях,
			тельности В).				когда риск проведения аорто-бифеморального шун-
			2. При сохранении симптомов КИНК, трофических нару-				тирования высок (Уровень доказательности В).
			шений после реваскуляризации аорто-подвздошного				3. Подмышечно-бибедренное шунтирование является
			сегмента, в случае их поражения, необходима реваску-				хирургическим методом выбора при лечении боль-
			ляризация артерий бедренно-дистальных сегментов				ных с КИНК и выраженным поражениями аорто-
			(Уровень доказательности В).			артерий ниж-	подвздошного сегмента при высоком риске проведения
			3. При многоуровневом	поражении			других видов реваскуляризирующих операций (Уро-
			них конечностей возможно выполнение гибридных				вень доказательности В).
			операций (уровень доказательности С).				Наиболее эффективной операцией при пораже-
			4. Больные с далеко зашедшими проявлениями ишемии
			вследствие поражения дистальных отделов арте-				нии аорто-подвздошного сегмента является аорто-
			риального русла должны рассматриваться как кан-				бифеморальное шунтирование.
			дидаты на первичную ампутацию конечности в				Послеоперационная летальность при аорто-
			случаях: невозможности реваскуляризации в связи с				бифеморальном шунтировании составляет 3,3% а ча-
			характером и локализацией окклюзирующего пора-				стота осложнений 8,3%. Из числа больших осложнений
			жения артерий; наличия значительных некрозов наи-				чаще наблюдаются инфаркт миокарда (0,8–5,2%), по-
			более нагружаемых областей стопы, не позволяющих				чечная недостаточность (0–4,6%). Проходимость после
			сформировать культю в пределах стопы; некорри-				изолированных аорто-бифеморальных шунтирований у
			гируемой сгибательной контрактуры или пареза				больных с КИНК хорошая.
			конечности; терминального состояния или крайне				Недостатком шунтирующих операций с помощью
			ограниченной ожидаемой продолжительности жизни,				синтетического протеза при КИНК является высокий
			связанной с сопутствующими заболеваниями (Уро-				риск инфицирования, не смотря на совершенствование
			вень доказательности С).				технологий трансплантатов, с приданием им антибакте-
	46		Российский согласительный документ

Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей

риальных свойств с помощью антибиотиков, соединений			стопу, показаны при невозможности проведения
серебра и др. Инфицирование протезов является само-			других шунтирующих операций (Уровень доказа-
стоятельной сложной проблемой сосудистой хирургии.			тельности В).
При изолированном поражении в области бифур-			7. В случаях, когда ампутация неизбежна и нет ауто-
кации аорты возможно проведение локальной аорто-			вены для шунтирующей операции при бедренно-
подвздошной эндартерэктомии. Проходимость		после	тибиальном шунтировании можно использовать
аорто-подвздошной эндартерэктомии составляет от 48%			в качестве кондуита синтетический протез, при
до 77% через 10 лет.			этом операцию следует дополнить формированием
Преимущества	эндартерэктомии заключаются в		артериовенозной фистулы или использования тех-
минимизации или полном исключении синтетических			ники интерпозиции веной или формирования ман-
материалов. В этом отношении особые преимущества			жетки синтетического протеза (Уровень доказа-
имеет полузакрытая эндартерэктомия, которая, тем не			тельности В).
менее, имеет другой спектр негативных сторон, связан-			КЛАСС IIA
ных со специфическими осложнениями [14, 19].			1. В качестве шунта к подколенной артерии ниже щели
Хирургическое лечение одностороннего пораже-			коленного сустава эффективно можно использовать
ния подвздошных артерий путем аорто-подвздошного,			синтетические или биологические протезы только
подвздошно-бедренного или бедренно-бедренного			при отсутствии аутовены на ипси- и контралате-
шунтирования также обеспечивает хороший результат.			ральной нижней конечности, верхних конечностях
Проходимость аорто- и подвздошно-бедренных линей-			(Уровень доказательности В).
ных шунтов через 3 года составила 90%. Проходимость
после бедренно-бедренных шунтирований через 3 года			Как отмечено выше, КИНК чаще возникает при
составляет от 60 до 80% и через 5 лет – от 60 до 90%. При			многоуровневом поражении артерий нижних конеч-
наличии высокого кардиального или хирургического			ностей. Вследствие наличия распространенного по-
риска аорто-бифеморального шунтирования возможно			ражения и протяженных окклюзий при КИНК часто
проведение подмышечно-двубедренное шунтирования.			приходиться формировать длинные шунты. Наиболее
Результаты	подмышечно-бедренное	или	частыми операциями для спасения конечности и ку-
подмышечно-двубедренное шунтирований значительно			пирование симптомов КИНК, являются бедренно-
уступают результатам аорто-бифеморального шунтиро-			подколенное или бедренно-берцовое шунтирование с
вания или аорто-подвздошной эндартерэктомии. Про-			использованием большой подкожной вены in situ или в
ходимость подмышечно-бедренных шунтов через 5 лет			реверсированном виде. Существует, однако, два специ-
составила от 19% до 50%. Проходимость подмышечно-			фичных фактора, оказывающих влияние на результаты
двубедренных шунтов несколько лучше и составляет че-			или возможность проведения этих операций – наличие
рез 5 лет от 50% до 76%.			адекватной аутовены и состояние артериального русла
2.8.4.3.2.2. Хирургическое лечение КИНК			путей оттока ниже дистального анастомоза.
			Существуют неоспоримые доказательства преиму-
при поражении инфраингвинальных артерий			ществ аутовены в случае бедренно-подколенного шун-
			тирования как выше, так и ниже щели коленного суста-
РЕКОМЕНДАЦИИ			ва. При отсутствии аутовены, допустимо использование
КЛАСС I			синтетических протезов из ПТФЭ или полиэфирного
1. Бедренно-подколенные шунтирования выше щели			волокна при бедренно-подколенном шунтировании
коленного сустава должны проводиться с использова-			выше щели коленного сустава, но проходимость при
нием аутовены всегда, когда это возможно (Уровень			этом меньше, чем при использовании аутовены (47 %
доказательности А).		щели	выше щели сустава и 33 % – наложении анастомоза
2. Бедренно-подколенные шунтирования ниже			ниже щели сустава. Необходимость повторных опера-

коленного сустава должны проводиться с использова-	ций намного чаще возникает при использовании синте-
нием аутовены всегда, когда это возможно (Уровень	тических протезов. В качестве трансплантата при про-
доказательности А).	ведении бедренно-подколенном шунтировании ниже

3.Для формирования проксимального анастомоза при и выше оценки коленного сустава у больных с КИНК

дистальных шунтированиях необходимо использо- могут быть использованы биологические протезы [2, 13]. вать, насколько это возможно, наиболее дистальный При недостаточной длине аутовены используют так на-

участок артерии с удовлетворительным притоком и	зываемые составные шунты, формируеруемые из син-
отсутствием стенозов, превышающих 20% (Уровень	тетических (в проксимальном отделе) и аутовенозных
доказательности В).	участков. Перспективно применение гибридных опера-
4. Для формирования дистального анастомоза необхо-	ций (сочетание открытых реконструкций и эндоваску-
димо использовать берцовую артерию или артерию	лярных процедур при поражении бедренно-дистальных
стопы, способную обеспечить нормальный отток в	сегментов у больных с КИНК, что подтверждено, как
ткани (Уровень доказательности В).	отечественными, так и зарубежными исследованиями
5. При бедренно-тибиальном шунтировании в качестве	[16, 17, 36, 47].
шунта необходимо применять аутовену – ипсилате-	2.8.4.4. Лечение острой ишемии конечности
ральную большую подкожную вену, при отсутствии
или неудовлетворительном для шунтирования каче-
стве последней – вену с другой нижней конечности или	РЕКОМЕНДАЦИИ

с верхних конечностей (Уровень доказательности В). КЛАСС I

6.Сложные секвенциальные бедренно-подколенно- 1. Внутритромботический лизис – эффективный

тибиальные шунтирования или шунтирования в	метод лечения острой ишемии конечности продол-
изолированный артериальный сегмент, имеющий	жительность которой не превышает 14 дней (Уро-
коллатеральный отток в дистальные отделы и в	вень доказательности А).
		Российский согласительный документ 47

Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей

3.Если отсутствуют убедительные доказательства запас времени для уточнения диагностических и так- того, что восстановлено адекватное кровообраще- тических позиций есть. Клинический опыт показывает,

ние, следует выполнить интраоперационную ангио-	что только в тех случаях когда ишемия не нарастает мы
графию, чтобы выявить остаточную окклюзию или	можем располагать периодом времени около 24 часов, в

критические артериальные поражения, требующие течении которых можно принять обоснованное реше-

4.	дальнейшего лечения (Уровень доказательности C).	ние о методах и способах реваскуляризации.
	В случае, если имеется клиническое подозрение на	Ишемия 2 Б – требует немедленной реваскуляри-
	компартмент-синдром, предпочтительным мето-	зации. Только при этом конечность, а подчас и жизнь
	дом лечения является фасциотомия четырех мышеч-	больного может быть спасена. Обследование и под-
	ных отсеков (Уровень доказательности C).	готовка к операции не должна превышать 2–2,5 часов.
КЛАСС IIА		При уверенности в диагнозе – эмболия, потеря времени
1.	В лечении острой ишемии конечности, возникшей в	вообще не допустима. Эмболэктомию при ишемии 2 Б
	результате периферической артериальной окклюзии,	следует рассматривать как реанимационное мероприя-
	в качестве вспомогательного метода рекомендуется	тие. В случаях острого тромбоза или при сомнительных

применение механических приспособлений для тром- ситуациях (тромбоз, эмболия на фоне хронической ар-

бэктомии (Уровень доказательности В).	териальной недостаточности) экстренная операция так
	же не имеет альтернативы, поскольку следующим эта-
Алгоритм действия последовательно складывает-	пом (при промедлении) придется выбирать не способ
ся из решения основных задач: 1)установить диагноз –	реваскуляризации, а уровень ампутации – операции,
ОИК; 2) установить характер окклюзии – эмболия,	которая выполняемая даже в плановом порядке сопро-
острый тромбоз, эмболия на фоне хронической артери-	вождается летельностью до 30%.
альной непроходимости; 3).установить степень ишеми-	Ишемия 2 В – это дальнейшее прогрессирование
ческого повреждения тканей конечности [24].	процесса ишемии и характеризуется появлением отека
При 1-й степени ишемии при стабильном тече-	мышц (субфасциальный отек). Фасция в этом случае
нии необходимости в экстренной операции нет. Есть	начинает играть роль удавки. В этой ситуации недоста-
возможность для обследования больного, проведения	точно восстановить проходимость артериального русла,
пробной консервативной терапии и выбора оконча-	а требуется устранить компрессию мышц. Поэтому при
тельного метода лечения будь то простая эмболэктомия,	2 В степени ишемии реваскуляризация должна сопрово-
сложная артериальная реконструкция, интратромбаль-	ждаться фасциотомией.
ный тромболизис или эндовазальные вмешательства.	Ишемия 3 степени – финальная стадия ишемиче-
Тем не менее, при полной уверенности в диагнозе эмбо-	ских повреждений тканей конечностей и, прежде всего
лии и стабильном состоянии пациента, целесообразно	мышц. Ишемия при этом носит необратимый характер.
выполнить экстренную восстановительную операцию.	Клиническим проявлением этой стадии является разви-
При 2 А степени (парез проявляющийся снижением	тие мышечных контрактур.
мышечной силы и объемом активных движений – пре-	При 3 А степени показана экстренная операция с по-
жде всего в дистальных суствах) – еще есть возможность	следующей отсроченной ампутацией или некрэктомией.
для пробной антикоагулянтной или тромболитической	При 3 Б степени – первичная высокая ампутация конеч-
терапии при неуверенности в диагнозе эмболия. Есть	ности. Тактика лечения ОИК представлена в таблице 17.
возможность для полноценного обследования включа-	Вышеизложенное целесообразно дополнить следу-
ющего УЗДГ, УЗДС и ангиографию. В результате может	ющими положениями, которые необходимо учитывать
быть принято оптимальное решение для каждого кон-	при принятии решения в каждой конкретной ситуации.
кретного больного. Это может быть тромболитическая	1. Лучшим решением проблемы острой окклюзии
терапия, включая локальный тромболизис, в том числе	является возможно быстрое её разрешение.
тромболизис с аспирационной тромбэктомией, различ-	2. Только полноценное устранение окклюзии обе-
ного рода эндовазальные вмешательства или открытые	спечивает не только сохранение конечности, но и вос-
операции с необходимым объемом реконструкции сосу-	становление её функции.
дов обеспечивающих реваскуляризацию, с обязательной	3. У больных с эмболией и исходно «хорошим» со-
оценкой возможности больного «перенести» операцию.	стоянием сосудов методом ыбора является эмболэкто-

В то же время, при сомнении в характере ОИК (эммия баллон-катетером через поверхностно расположен-

болия, острый тромбоз, эмболия на фоне облитерирую-				ные и легко доступные под местной анестезией артерии.
щего атеросклероза) в случае ишемии 2 А при стабиль-				Такие вмешательства оправданы у очень тяжелых сома-
ном течении ишемии надо помнить, что некоторый				тически больных.
Таблица 17		Тактика лечения острой ишемии конечности
Заболевание		Эмболия	Острый тромбоз		Эмболия?
					Острый тромбоз?
1* степень		Экстренная или отсроченная	Обследование
		до 24 часов операция	(УЗДГ, УЗДС, ангиография) Консервативная терапия или реваскуляризирующая операция
2 степень	А*	Экстренная эмболэктомия	Срочное обследование (до 24 часов) Реваскуляризирующая операция
	Б	Экстренная реваскуляризирующая операция (диагностика – интраоперационно)
	В	Экстренная реваскуляризирующая операция + фасциотомия (диагностика – интраоперационно)
3 степень	А	Экстренная реваскуляризирующая операция + фасциотомия, некрэктомия. Отсроченная ампутация (диагностика – интраоперационно)
	Б	Первичная ампутация

*Для ишемии 1 и 2 А степени тактика определена при стабильном течении ишемии При прогрессировании ишемии – экстренная операция

48 Российский согласительный документ

Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей

4. Острая окклюзия (эмболия или тромбоз) возни-	дить в состав комплексной терапии при более тяжелых
кающая на фоне хронической артериальной недоста-	формах ишемии. По мнению Европейской Ассоциации
точности в результате исходного поражения артериаль-	кардиологов [80] и Американского общества торакаль-
ного русла может быть надежно и радикально устранена	ных врачей [81], применение регионарного катетерного
только реконструктивной операцией. Выбор характера	тромболизиса в сочетании с методиками механического
хирургического вмешательства и объема решается на	разрушения тромба у больных с острой ишемией нижних
основании специальных методов исследования.	конечностей является оправданным и доказательным
5. Тяжелое общесоматическое состояние, проблем-	(категории доказательности 1В и 2С, соответственно).
ность «перенесения» оперативного пособия, обосновы-	В арсенале современных тромболитических пре-
вает решение о паллиативном способе лечения в расчете	паратов, официально разрешенных в РФ к применению
на сохранение конечности с возможной в той или иной	при окклюзии периферических артерий, следует отме-
мере потерей функции.	тить урокиназу и стрептокиназу. Однако Экспертный со-
6. Абсолютными противопоказаниями к оператив-	вет Общества интервенционной радиологии (2009) [83] и
ному лечению является агональное состояние пациен-	Американское общество торакальных врачей (2012) [81]
та или крайне тяжелое общее состояние больного при 1	отдают предпочтение применению урокиназы, что связа-
степени ишемии.	но с наличием у стрептокиназы выраженных антигенных
7. Относительными противопоказаниями к опера-	свойств и меньшей эффективности. Кроме того, уроки-
тивному лечению считаются тяжелые сопутствующие	наза обладает целым рядом несомненных преимуществ:
заболевания (острый инфаркт миокарда, инсульт, не-	предоставляет широкий выбор дозировок, обладает луч-
операбельные опухоли и т.д.) – при легкой ишемии (1	шим профилем переносимости, дает возможность безо-
степени) и отсутствие её прогрессирования.	пасного повторного введения высоких доз.
8. При тотальной ишемической контрактуре конеч-	На сегодняшний день существует как минимум 7
ности (ишемия 3Б степени) восстановительная опера-	методик введения тромболитиков: региональная интра-
ция противопоказана, в связи с развитием некорреги-	артериальная инфузия (катетер подведен к прокси-
руемого «синдрома включения». Экстренная первичная	мальному концу тромба), интра-тромбальная инфузия
ампутация конечности может быть единственным меро-	(катетер введен непосредственно в тромботические мас-
приятием в спасенииборьб жизни пациента.	сы), интра-тромбальное болюсное введение (или пер-
9. Лечение больных с ОИК должно начинаться с нефорирование, создание большой дозы препарата в зоне
медленного введения гепарина в приемном покое тот	тромба), поэтапная инфузия (постепенное введение
час после установления диагноза ОИК.	тромболитика в проксимальную часть тромба с его по-
Основная проблема лечения ОИК – доступность	степенным продвижением вглубь), непрерывная инфу-
того или иного вида терапии в условиях, когда все реша-	зия (постоянная подача инфузоматом фиксированной
ет время. Национальные регистры Европы [62] и США	дозы тромболитика), ступенчатая инфузия (связанная
[50] показывают, что оперативное лечение используется	с изменением дозы в период тромболизиса), форсиро-
в 3–4 раза чаще, чем тромболизис.	ванная периодическая инфузия (импульсное вбрызги-
2.8.4.4.1. Эндоваскулярные процедуры	вание) [82]. Системный тромболизис для лечения ОИК
	не применяется. Выбор способа тромболизиса зависит
по поводу острой ишемии конечности	от множества факторов, таких как локализация и протя-
Внутритромботический лизис в монотерапии или	женность окклюзии, тяжесть сопутствующих заболева-
	ний и риска самой процедуры. Эмбол до попадания в ар-
в сочетании с эндоваскулярными методами лечения яв-	терию мог образоваться и некоторое время существовать
ляется в настоящее время единственной неинвазивной	в проксимальнее расположенном сосуде, такие «старые»
методикой лечения острой ишемии конечности, значи-	эмболы хуже поддаются лекарственному тромболизису,
мость которого особенно возрастает при невозможности	чем недавний тромбоз in situ. Следует также учитывать и
проведения оперативного вмешательства. С высокой	противопоказания к тромболизису (таблица 18).
категорией доказательности (1А) принято считать, что	Эти противопоказания были установлены для си-
метод демонстрирует наибольшую эффективность при	стемного тромболизиса. У регионального тромболи-
его применении для лечения острой ишемии конечно-	зиса гораздо лучший профиль безопасности, и риск
сти I-IIA, продолжительность которой не превышает 14	регионального тромболизиса при различных вышепе-
дней, что было доказано в трех рандомизированных ис-	речисленных состояниях в большой степени зависит от
следованиях. В то же время некоторые исследователи	индивидуального опыта врача. Единственным противо-
полагают, что тромболизис может быть эффективным и	показанием в исследовании TOPAS была беременность.
при более длительных сроках артериального тромбоза (до	Когда после тромболизиса обнаруживается стено-
2 месяцев) и стадиях ОАН 1А-3А [79]. Тромболитическая	тическое поражение артерий, целесообразно выполне-
терапия может быть методом выбора у больных с острой	ние баллонной ангиопластики с последующим стентиро-
окклюзией артериальных шунтов и протезов, а также у	ванием.
больных с острым атеротромбозом на фоне выраженно-	Чрескожная аспирационная тромбэктомия и чре-
го атеросклероза и поражением дистального русла ввиду	скожная реолитическая тромбэктомия являются альтер-
бесперспективности открытой операции. TASC II, 2007	нативными нехирургическими методиками, в которых
[70] утверждает, что регионарный катетерный тромбо-	не используются лекарственные препараты. Комби-
лизис имеет ряд существенных преимуществ перед хи-	нация этих методик с лекарственным тромболизисом
рургической реваскуляризаций. К этим преимуществам	может существенно ускорить растворение сгустка, что
следует отнести меньшую инвазивность, уменьшение ле-	очень важно при выраженной ОИ, когда время восста-
тальности, потребности в открытых хирургических про-	новления кровотока играет ключевую роль.
цедурах, тяжести и скорости развития возможного репер-	Для чрескожной аспирационной тромбэктомии ис-
фузионного синдрома, меньшее повреждение эндотелия	пользуются тонкостенные, широкопросветные кате-
сосудов. Тромболитическая терапия может также вхо-	теры и 50-ти миллилитровые шприцы, позволяющие
		Российский согласительный документ	49

Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей

				Таблица 18			трахеальному наркозу прибегают при острых тромбозах,
				Противопоказания к проведению тромболизиса			когда необходимость реконструкции требует эксплора-
							ции брюшной аорты и артерий таза.
				Абсолютные
				1. Установленное цереброваскулярное событие,			Оперативные доступы
				за исключением ТИА в ближайшие 2 мес.
							Операционным полем должна являться вся пора-
				2. Активно кровоточащие диатезы
							женная конечность, поскольку в ряде случаев может
				3. Недавнее желудочно-кишечное кровотечение (в пределах 10 дней)
							потребоваться обнажение дистальных артерий. Эмбо-
				4. Нейрохирургическое вмешательство (внутричерепное, спинальное)
				за последние 3 мес.			лэктомия может быть прямой и непрямой. Под прямой
				5. Внутричерепная травма за последние 3 мес.			эмболэктомией подразумевается удаление эмбола через
				Относительные противопоказания			доступ непосредственно к зоне острой окклюзии. Под
				1. Сердечно-легочная реанимация за последние 10 дней			непрямой эмболэктомией подразумевается удаление
				2. Несосудистое хирургическое вмешательство или травма			эмболов и тромботических масс из артериальных сег-
				за последние 10 дней			ментов расположенных проксимальнее и дистальнее
				3. Неконтролируемая артериальная гипертензия			артериотомического отверстия (сосудистым кольцом,
				(систолическое давление >180 мм рт.ст.			либо баллон-катетером). Распространению метода не-
				или диастолическое давление >110 мм рт.ст.)			прямой тромбэктомии способствовало внедрение в
				4. Пункция несжимаемых артерий
							практику баллонных катетеров Фогарти, позволяющих
				5. Внутричерепная опухоль
							эффективно удалять эмболы и продолженные тромбы
				6. Недавнее хирургическое вмешательство на глазах
							через поверхностные, легко доступные артерии, что
				Малые противопоказания
							привело к стандартизации оперативных доступов для
				1. Печеночная недостаточная, особенно с коагулопатией
							эмболэктомии как нижних, так и верхних конечностей.
				2. Бактериальный эндокардит
							Эмболэктомия из бедренной и подвздошной арте-
				3. Беременность
				4. Активная диабетическая пролиферативная ретинопатия			рий выполняется из типичного бедренного доступа с
							обнажением бифуркации бедренной артерии. При эм-
			аспирировать эмболы или тромбы из артерий, шунтов				болии бифуркации аорты применяют двухсторонний
				и дистального русла. Аспирация применяется как со-			бедренный доступ, позволяющий повторными ретро-
				вместно с фибринолизом (что сокращает время восста-			градными зондированиями фрагментировать и по ча-
				новления кровотока и дозировку фибринолитика), так			стям удалять проксимально расположенный эмбол.
				и изолированно.			Прямые доступы к аорте и подвздошным артериям
				Большинство устройств для реолитической тром-			применяют:
				бэктомии (системы Angiojet, Possis, и Rotarex, Straub)			 при невозможности ретроградного удаления фикси-
				работают на принципе гидродинамической деструкции			рованного эмбола;
				и аспирации тромбов. Согласно принципу Бернулли,			 при необходимости одномоментного устранения
			фрагментация тромба возникает в области так назы-				причины эмболии, например аневризмы аорты или
				ваемого «гидродинамического вихря», где происходит и			подвздошной артерии;
				захват тромба по параллельному каналу катетера в экс-			 при сочетании эмболэктомии с реконструкцией
				тракорпоральный блок. Эффективность реолитической			аорто-подвздошного сегмента.
				тромбэктомии зависит, во многом, от давности тромба:			Оптимальным доступом для эмболэктомии из
			свежие тромбы растворяются лучше, чем старые и орга-				подколенной артерии является тибиомедиальный до-
				низованные. Опыт таких операций в мировой практике			ступ. Этот же доступ используется для ретроградного
				небольшой и не позволяет пока объективно судить об			удаления эмболов и тромбов из берцовых артерий.
			отдаленных результатах. Непосредственные результаты				Доступом позади медиальной лодыжки обнажается
			(30 суток) – в отдельных исследованиях частота спасе-				задняя большеберцовая артерия. Ревизию передней
				ния конечности достигает 80–90%.			большеберцовой артерии производят через тыльную
			2.8.4.4.2. Хирургическое лечение				артерию стопы.
							Для эмболэктоми из любой артерии верхней ко-
				Хирургическое лечение пациентов с острой артери-			нечности используется единый доступ – в локтевой ям-
			альной непроходимостью должно проводиться только в				ке с обнажением бифуркации плечевой артерии. Это
			специализированных отделениях сосудистой хирургии,				дает возможность под контролем зрения удалять
			операции в большинстве случаев выполняется в экс-				тромботические массы как из проксимально располо-
				тренном порядке.			женных подключичной и подмышечной артерий, так
				Предоперационная подготовка должна включать			и обеих магистральных артерий предплечья. Прямой
			антикоагулянтую и кардиотропную терапию, премеди-				доступ используется чрезвычайно редко, например
				кацию наркотическим анальгетком. В целом терапия			при резекции шейного ребра. В ряде случаев, при не-
				должна быть согласована с анестезиологом, осмотр ко-			возможности адекватной эмболэктомии или продол-
				торого обязателен перед операцией.			женном тромбозе, приходится использовать доступы
				Обезболивание. Обычно эмболэктомия выполняет-			к артериям на запястье. Доступ к плечевой артерии в
			ся под местным обезболиванием, однако в ряде случаев				средней трети плеча производят чрезвычайно редко,
				применяется перидуральная анестзия и эндотрахеаль-			и как правило, при необходимости ревизии глубокой
				ный наркоз.			артерии плеча.
				Эндотрахеальный наркоз показан больным с соче-			При эмболиях предпочтительна поперечная арте-
				танными эмболическими окклюзиями артерий конеч-			риотомия над бифуркацией артерии.
				ности и висцеральных сосудов, либо при необходимости			Показанием к продольной артериотомии является
			одномоментного устранения причины эмболии (резек-				выраженное атеросклеротическое поражение сосуда,
				ции добавочного шейного ребра, митральной комис-			так как при этом может понадобиться реконструктивная
			суротомии, резекции аневризмы). Кроме того, к эндо-				операция.
	50		Российский согласительный документ