Добавил:

Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ярославский Государственный Педагогический Университет им. К.Д.Ушинского

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Karvasarsky_-_Entsiklopedia_psikhoterapii.doc

Скачиваний:

Добавлен:

20.03.2016

Размер:

5.71 Mб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 / 42 3 4 > Следующая >>>

К. С. По Кратохвилу. Стиль спора

		Подсчет очков	Общий счет
1.Конкретность	В споре имеется предмет, нападение или защита сводится к конкретному поведению “здесь и теперь”	+ -	Обобщение: поведение называется “типичным”, ссылка на события прошедшие или не имеющие отношения к делу
2.Вовлеченность	Оба увлечены, наносят и получают сильные “удары”		Один из участников не задействован, находится в стороне от спора, оскарбляется, прекращает спор преждевременно и т.д.
3.Коммуникация	Ясная, открытая, каждый говорит за себя, думает то, что говорит. Его можно понять и ответить ему. Хорошая “обратная связь”		Слишком частое повторение своих доводов и невнимание к доводам другого. Скрытые признаки непонимания, намеки, неясности, “шум”
4.“Честная игра”	Не допускаются “удары ниже пояса” и принимается во внимание, сколько может вынести партнер		Аргументы не относятся к предмету спора, но нацелены в чувствительное место

Таблица 2.

К. С. По Кратохвилу. Результат спора

		Подсчет очков	Общий счет
1. Информативность	Что-то узнал или получил, научился чему-то новому	+ -	Не узнал ничего нового
2Отреагирование	Исчезла напряженность, уменьшилось озлобление, выяснены претензии		Напряжение не исчезло, а осталось или усилилось
3.Сближение	Спор привел к взаимопониманию и сближению партнеров. Есть ощущение, что это их касается, что так и должно быть. Сохраняют свое достоинство		Партнеры более отдалены, чем прежде. Ощущение, что они не поняты или сильно обижены
4.Улучшение	Устранение проблемы, разрешение ситуации, оправдания, извинения, планы на будущее		Ничего не решено, участник не старается ничего исправить или оставляет это другому и не хочет его просить

КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПО ПЕРЕОЦЕНКЕ ЛИЧНОСТИ.Концепция, объясняющая поведение человека в обществе и связанные с ней процедуры, помогающие разрешению личных и социальных проблем. Основатель этого направления Джекинс (JackinsН., 1952)исходил из положения, что каждый человек по своим врожденным свойствам —это прекрасный, жизнерадостный, творческий, сильный индивид. В природе человека имеются внутренние механизмы исцеления от физических и эмоциональных травм и может быть найдено по меньшей мере одно успешное решение любой какой-либо реальной проблемы. Мешают человеку быть таковым различные дистрессы, т. е. хронические состояния эмоционального напряжения, чаще всего связанные с блокированием отрицательных эмоций.

В процессе переоценочного консультирования два человека, пациент и консультант, договариваются попеременно внимательно выслушивать друг друга (соконсультирование), и таким образом достигается желаемая разрядка. Джекинс сформулировал 4основные задачи, стоящие перед консультантом: 1)постоянно помнить, что основная цель консультанта —найти пути для разрядки дистресса у пациента и не забывать, что пациент человек сильный, решительный, ценный; ему мешают быть естественным нередко обстоятельства жизни;2)четко выяснить, в чем состоит проблема, дистресс; 3)продумать возможные пути противостояния дистрессу; 4)тщательно изыскать “противоядие”. Пациент в результате консультирования должен обязательно снять или ослабить эмоциональное напряжение, разрядиться.

Последователи этого метода не считают его психотерапевтическим, хотя используют ряд поведенческих и гештальт-тера-певтических приемов: преувеличение, метод парадокса, разговор с воображаемым партнером и т. д. Механизм разрядки, реализуемый посредством смеха или гнева, слез и других эмоциональных состояний, противоположных заблокированной эмоции, по своей сути, приближается к катарсису.

Большое внимание уделяется обещаниям (обетам), даваемым на основе освобожденной эмоции, и анализу ситуации, приведшей к дистрессу, т. е. используются элементы когнитивного научения.Приведем пример такого “обета” при наличии у пациента страха оценки после проведенной разрядки с помощью различных упражнений: “С этой минуты я настоящий (ая)... (имя), а это значит, что я могу говорить кому хочу что хочу и мне наплевать что думают обо мне окружающие”.

Во многих странах существуют отделения соконсультирования, объединяющие различных людей: учителей, родителей, лиц подвергающихся расовой дискриминации и т. д. Привлекает пациентов демократизм этого метода, возможность прийти к консультанту или в группу, когда в этом есть необходимость.

КОНТРАСТНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ЗАВИЛЯНСКОЙ.Методики воздействия на позицию больного по отношению к психо-травмирующим факторам. Подчеркивая особую роль патологически измененных ассоциаций в формировании психопатологических структур, Л.И. Завилянская(1968)разработала методики вызывания ассоциаций, видоизменяя их в зависимости от природы заболевания, динамики его и личностных особенностей больного. Так, методика вызывания положительных ассоциаций применяется при лечении неврастении, циклотимической депрессии, церебрастенических симптомокомплексов различного происхождения. При этом используетсярациональная психотерапия сконстатацией физического здоровья пациентов, фактов улучшения самочувствия в вечерние часы (при циклотимии) или после отдыха (при неврастении) для доказательства обратимости болезненных проявлений. Психотерапевтический эффект подкрепляется и усиливаетсявнушениемв состоянии бодрствования. Вгипнозеприме няется логически обоснованное, мотивированное внушение, в котором для положительного ассоциативного воздействия акцент делается на углубленномосознании пациентом чувства освобождения от болезненных ощущений во время сеанса, на целебности гипнотического отдыха. При обучении приемамаутогенной тренировкив формулысамовнушениявводятся ассоциации, эмоционально связанные с периодами бодрости, душевного подъема. Больного предудреждают о возможности появления контрастных мыслей и представлений, так как, если он готов к этому, ему потребуется меньше усилий на их преодоление.

Методика вызывания отрицательных эмоций применяется при психотерапии алкоголизма, патологических влечений, дурных привычек, необходимости коррекция характерологических особенностей. При этом задача психотерапии — получить у больного отрицательную эмоциональную реакцию на дальнейшее проявление болезненного состояния, после чего постепенно, последовательно внушать положительную эмоциональную реакцию на преодоление болезни, при этом вызывать отрицательные ассоциации надо крайне осторожно, чтобы избежать ятрогении.

КОНТРОЛЬ ДЫХАНИЯ.Сознательный К. д, (регуляция дыхательных движений) является, возможно, самым древним из известных методов снятия эмоционального напряжения. За несколько столетий до нашей эры он уже применялся для уменьшения чувства тревоги и общейрелаксации. Упоминания об использовании сознательного К. д. для достижения состояния расслабления можно найти в индуистской традиции хатха-йоги. Фактически хатха-йога(йогаспециальных поз) основывается на различных способах дыхания. Эти приемы называются пранаямой. Термин “пранояма” означает контроль, или сдерживание, дыхания. Умение управлять своим дыханием развивалось не только в древней Индии как индуистская традиция, но и в Китае. Регулируемое дыхание стало основнымым компонентом такого “искусства дыхания”, как тайши и кунфу. Эти виды боевого искусства в наше время пережили второе рождение в западных странах. К. д. здесь остается важной составной частью.

Существуют три основных типа дыхания, имеющих значение при обучении произвольной регуляции дыхания: ключичное, грудное и диафрагмальное. Ключичное дыхание является самым коротким и поверхностным. Его можно определить как легкое поднятие ключиц кверху, сопровождаемое небольшим расширением грудной клетки на вдохе. Грудное дыхание представляет собой более глубокое дыхание, так как вдыхается большее количество воздуха. Оно начинается с сокращения межреберных мышц, которые расширяют грудную клетку вверх и в стороны. При этом наблюдается большее расширение грудной клетки, за которым следует поднятие ключиц на вдохе. Это наиболее часто встречающийся тип дыхания. Наконец, диафрагмальное дыхание является самым глубоким, так как впервые наполняются воздухом нижние отделы легких. Движение диафрагмы является основной причиной глубокого вдоха при диафрагмальном дыхании.

Хотя в литературе (особенно по йоге) представлены многочисленные и разнообразные дыхательные релаксационные методы, однако самыми эффективными способами достижения психофизиологического состояния релаксации являются приемы диафрагмального дыхания, которым к тому же легче всего научиться. Специфические механизмы, ответственные за снижение напряжения при регуляции дыхания, могут различаться в зависимости от конкретной методики, однако их общим терапевтическим действием считается способность диафрагмального дыхания вызывать временное трофотропное состояние.

Произвольная регуляция дыхания — наиболее гибкий из всех способов снятия чрезмерного напряжения. Его можно использовать в самых разнообразных обстоятельствах, вызванных как условиями окружающей среды, так и поведенческими факторами. Это не означает, однако, что метод сознательного К. д. можно применять без ограничений. Основная опасность при использовании произвольной регуляции дыхания связана с довольно редкой возможностью развития гипервентиляции (когда пациент “слишком сильно дышит”). Такое избыточное дыхание может вызвать состояние гипокапнии (пониженный уровень углекислоты в крови), что приводит к избытку бикарбонатных ионов и к нехватке ионов водорода. При этом наблюдаются следующие симптомы: сильное сердцебиение, тахикардия, феномен Рейно, сужение поля зрения, головокружение, большие судорожные припадки, одышка, боли в груди, покалывание губ, пальцев рук и ног, боли в эпигастральной области, тетания, тревога, слабость и потеря сознания. Многие из этих симптомов могут появиться через несколько минут непрерывной гипервентиляции. Головокружение и покашливание являются первыми сигналами, предупреждающими о том, что у пациента развивается гипервентиляция.

Ниже приведены три упражнения на диафрагмальное дыхание, которые, как сообщалось, могут быть эффективно использованы, чтобы вызвать более глубокое состояние расслабления. При обучении любому из способов диафрагмального дыхания психотерапевт должен постоянно следить за правильностью выполнения упражнения пациентом.

Дыхательное упражнение № 1.Этот метод чрезвычайно прост, он описывается в литературе по йоге под названием “полное дыхание”. Чтобы помочь психотерапевту обучать этому упражнению, оно излагается в соответствии с четырьмя фазами дыхания. Вдох, по возможности, должен начинаться через нос. Предпочтение отдается дыханию через нос, а не через рот, так как носовые ходы способны фильтровать и обогревать поступающий воздух. На вдохе живот выпячивается вперед, затем расширяется грудная клетка. Продолжительность вдоха —2—3секунды. Паузы после вдоха быть не должно. Вдох плавно переходит в начало выдоха. Воздух выдыхается через рот или через нос, как удобнее. Продолжительность выдоха должна составлять 2 — 3секунды. Пауза после выдоха длится только 1секунду, и затем вновь начинается плавный вдох. Многие пациенты могут повторять это упражнение в течение нескольких минут без возникновения гипервентиляции. Однако обычно больного просят прекратить упражнение при появлении головокружения.

Дыхательное упражнение № 2.Оно является разновидностью метода “подсчета дыхания”, различные варианты которого описываются в литературе по йоге. Упражнение излагается в соответствии с четырьмя фазами дыхания. Вдох, по возможности, должен осуществляться через нос. Живот начинает выпячиваться вперед, затем расширяется грудная клетка. Продолжительность вдоха должна составлять 2секунды (пациент считает про себя, например: “Одна тысяча, две тысячи”). После вдоха следует сделать паузу, равную 1секунде. На третьей стадии воздух выдыхается, после чего плавно должен последовать вдох. При появлении головокружения больного просят прекратить упражнение.

Дыхательное упражнение № 3. Этот метод, разработанный Эверли (EverlyG.S., 1981),предназначен для ускоренного вызывания (30—60секунд) состояния релаксации. Исследования показали, что он ликвидирует мышечное напряжение и субъективное ощущение тревоги, а также обладает некоторым потенциалом для снижения частоты сердечных сокращений. Описание представлено в форме инструкции, даваемой пациенту. Этап 1: “Займите удобное положение. Положите левую руку (ладонью вниз) на живот, точнее, на пупок. Теперь положите правую руку так, чтобы вам было удобно, на левую. Глаза могут оставаться открытыми, однако с закрытыми глазами будет легче выполнять второй этап упражнения”. Этап 2. “Вообразите себе пустую бутылку или мешок, находящийся внутри вас —там, где лежат ваши руки. На вдохе представляйте себе, что воздух входит через нос, идет вниз и наполняет этот внутренний мешок. По мере заполнения мешка воздухом ваши руки будут подниматься. Продолжая вдох, представляйте, что мешок целиком запол няется воздухом. Волнообразное движение, начавшееся в области живота, переходит в среднюю и верхнюю части грудной клетки. Полная продолжительность вдоха для первой и второй недели занятий должна составлять 2секунды, затем, по мере совершенствования навыка, ее можно увеличить до 2,5-3секунд”. Этап 3:“Задержите дыхание. Сохраняйте воздух внутримешка.Повторяйте про себя фразу: „Мое тело спокойно". Этот этап не должен длиться более 2секунд”. Этап 4:“Медленно начните выдыхать —опустошать мешок. По мере того как вы делаете это, повторяйте про себя фразу: „Мое тело спокойно". С выдохом ощущайте, как опускаются приподнятые ранее живот и грудная клетка. Этот этап не должен длиться меньше двух предыдущих, а спустя 1-2 недели занятий его можно увеличить на 1 секунду.(Примечание.Этап 1необходим только в течение примерно первой недели, пока вы обучаетесь глубокому дыханию. Когда вы овладеете этим навыком, то сможете его пропускать.) Повторите это четырехступенчатое упражнение подряд только 3—5раз. Если у вас появится головокружение, остановитесь. Если при последующих занятиях головокружение возобновляется, просто сократите продолжительность вдоха и (или) число выполняемых подряд четырехступенчатых циклов. Поскольку этот вариант релаксации носит характер навыка, можно практиковать его по меньшей мере 10—20раз в день. Превратите его в ваш утренний, дневной и вечерний ритуалы, а также используйте в стрессовых ситуациях. Поначалу вы можете не заметить никакой немедленной релаксации. Однако после 1—2недель регулярных занятий вы будете способны на время расслабляться „моментально". Помните, что, если вы хотите овладеть этим навыком, вы должны заниматься систематически. Регулярное последовательное выполнение упражнений в конечном счете сформирует у вас более спокойное и мягкое отношение, своего рода антистрессовую установку, и когда вы будете попадать в стрессовые ситуации, то вы будете переживать их гораздо менее интенсивно”.

КОНТРПЕРЕНОС. Реакцияпереносау психоаналитика по отношению к пациенту, когда психоаналитик реагирует на своего пациента так же, как на значимую личность в ранней истории своей жизни.

К. наиболее часто заводит психоаналитическое лечение в тупик, так как врач невольно препятствует полному развитию реакций переноса больного. Например, чрезмерная теплота со стороны психоаналитика может мешать развитию враждебных реакций негативного переноса. Может быть неполной интерпретациянекоторых аспектов реакций переноса; скука психоаналитика говорит о том, что его фантазии по отношению к пациенту заблокированы реакцией К. К. может привести к продолжительному неуместному поведению врача по отношению к пациенту в форме стойкого непонимания или поощрения, успокоения и разрешения.

Реакции К. необходимо выявлять и сдерживать. В таких случаях психоаналитику следует проанализировать свое поведение К., т. е. провести “психоаналитическое очищение”. Фрейд(Freud S.)сравнивал психоаналитика с зеркалом: “Врач не должен показывать пациентам ничего, кроме того, что показывают ему”. Другими словами, необходимо соблюдать эмоциональную анонимность.

Однако подобная анонимность не тождественна молчанию и пассивности психоаналитика, что в отдельных ситуациях будет воспринято пациентом как отсутствие заботы и беспокойства о нем и явится препятствием на пути к терапевтическому успеху. Более того, пассивность психоаналитика может рассматриваться как следствие К. В современном психоанализепроявление врачом собственных реакций и чувств допустимо и даже желательно, однако речь идет о реалистических чувствах, а не о чувствах К.

В последнее время термин К. изменил свое первоначальное значение и употребляется для описания почти всех эмоциональных реакций психотерапевта на пациента. Такие реакции могут быть как помехой, так и источником лучшего понимания пациента. Отмечая собственные эмоциональные реакции и оценки, психотерапевт рассматривает их как отражение сигналов, идущих от больного, находящегося в состоянии внутреннего конфликта. Использование понимаемого таким образом К. для формулирования и проведения интерпретаций (но не импульсивного отреагирова-ния!) может стать одним из самых действенных терапевтических инструментов.

КОНТРПРОЕКЦИЯ ПО ХЭВЕНСУ. Метод Хэвенса (Havens I.)является одним из немногих, предложенных для работы с психотическими больными, находящимися в остром бредовом состоянии. Цель метода —не воздействие на собственно бредовую симптоматику, а установление терапевтического контакта с бредовым больным, облегчающее проведение биологической терапии, а в дальнейшем —и психотерапии.

Психотерапевт в общении с больным формально признает возможность соответствия его восприятия реальности. Жалобы больного ни оспариваются, ни подкрепляются. Врач действует в соответствии с тем, что мир, описываемый параноидным больным, в принципе можно себе вообразить.

Есть несколько технических приемов контрпроекции. Во-первых, психотерапевт старается расположиться не напротив больного, а рядом с ним, избегая контакта взглядов и конфронтации сбольным. Последняя заменяется взаимодействием, которое можно сравнить с поведением пассажира-попутчика, пытающегося увидеть из окна мир в том же ракурсе. В этом смысле и психотерапевт, и больной смотрят из одного и того же окна автобуса. Во-вторых, эмпатические контрпроективные высказывания должны по возможности обходить болевые точки, не задерживаться на них. Здесь уместен пример самого Хэвенса: если пациент, натолкнувшись в темноте, ушиб ногу, не следует говорить: “Наверное, вам было больно”, лучше сказать; “Этот проклятый старый стул!”. В-третьих, цель контрпроекции не в том, чтобы не противоречить больному, а лишь в том, чтобы не вставать у него на пути. Так, психотерапевт не скажет, соглашаясь с пациентом: “Врачи в этой больнице —садисты”, а скорее заметит: “Может показаться, будто врачи в этой больнице пытаются сделать вам больно”. Таким образом психотерапевт как бы дистанцирует себя от “мучителей” больного и может более спокойно обсуждать с ним его реальные мотивы и чувства, несмотря на то что первоначально пациент, в силу параноидных механизмов проекции, приписывает их кому-то другому.

КОНФРОНТАЦИОННАЯ ТЕХНИКА (confrontation).Основывается на выявлении противоречий в поведении, высказываниях, чувствах пациента и демонстрации ему этих противоречий. Выявление и анализ психических противоречий —важный аспект многих психотерапевтических методов. Описана в качестве самостоятельного приема (Бастин, Коммер —BastineR., КоmmегD., 1979).

При применении методики основное внимание обращается на противоречия между желаемым (с точки зрения пациента) и реальным поведением пациента, содержанием его вербальных коммуникаций и их оформлением (тон, жестикуляция), между вербальным и невербальным поведением. Показана лишь при наличии хорошего эмоционального контакта между пациентом и психотерапевтом. Имеется опыт успешного применения при нарушениях поведения у лиц с акцентуацией характера и психопатиями. См. Конфронтация.

КОНФРОНТАЦИОННЫЙМЕТОД ГАРНЕРА. Метод Гарнера (GarnerН. Н.) фокусируется на конфликте между осознанным или неосознанным желанием больного достигнуть какой-то цели и стремлением уйти от нее. Для методики характерны вмешательства в форме частых директивных обращений к больному, сопровождаемых вопросом: “Что вы думаете или чувствуете о том, что я сказал вам?” Ответы больного можно распределить по 3ступеням: полное согласие, согласие с оттенком критики, критическое отвергание. Подобное изучение ответов больного имеет целью избежать без' думного, “попугайного” повторения инсай-тных суждений. Провоцирующие вопросы психотерапевта требуют, чтобы больной исследовал роль психотерапевта и интеракционную динамику отношений с ним, попытался переоценить стереотипную природу мышления и поведения и выработать взаимно удовлетворяющее решение конфликтов.

Фокус психотерапии может быть ограничен или же включать разрешение ядерного конфликта, существовавшего в ранней жизни больного. Например, больные с проблемами зависимости или боязнью потерять родителя могут услышать от психотерапевта высказывание, содержащее элементы конфронтации:“Перестаньте думать, что вы неспособны ухаживать за собой” или “Вы ведете себя как самое беспомощное, неспособное существо на свете”. После каждого из таких суждений задается вопрос: “Что вы думаете или чувствуете о том, что я сказал вам?”, который действует как рычаг для исследования мотивации к психотерапии и включению в активное проблемно-решающее поведение.

Конфронтация может быть использована дополнительно в любой форме инсайт-ориентированной психотерапии, когда выявлен ясно определенный конфликт, а также может применяться для укрепления конструктивных форм психологической защитыили для преодоления невротических форм, особенно результативно —в работе с подростками, употребляющими наркотики. Одной из целей таких суждений является проверка того, насколько полно понят больным тезис, подчеркиваемый психотерапевтом. Неправильное понимание при этом может быть немедленно скорригировано. Конфронтация может быть также использована как средство поведенческого или иного психагогического воздействия, как клин, забиваемый между когнитивными структурами, неправильно связанными между собой. Автор ограничивает применение данного метода, исключая использование его в работе с больными с психозами и пограничными синдромами.

КОНФРОНТАЦИЯ. 1)Противопоставление, столкновение, противостояние мнений, людей или группировок. В таком социально-психологическом смысле термин может употребляться при описании процесса групповой или семейной психотерапии. 2)В психотерапии —один из основных технических приемов: предъявление пациенту или группе неосознаваемых или амбивалентных установок, отношений или стереотипов поведения с целью ихосознанияи проработки. Может проводиться как в прямой (жесткой, вербальной) форме, так и в скрытой —с использованием психотерапевтических метафор и невербальных приемов.

Ряд психотерапевтов негативно относится к конфронтационным приемам и противопоставляет их эмпатическим (эмпатическая психотерапия). Базируется это заблуждение на смешении психотерапевтического (см. выше) и социально-психологического смысла термина, когда К. понимается как “противоборство” психотерапевта и пациента или группы; на переоценке значения эмпатических приемов, являющихся основой установления контакта и диагностического этапа в работе с пациентами, но недостаточных для психо-коррекционных вмешательств, эффективного завершения большинства краткосрочных форм психотерапии; на личностном избегании “жестких, психохирургических” техник, ставящих под угрозу “добрые” отношения с пациентом и психологический комфбрт психотерапевта, но необходимых для радикальной помощи пациенту; на неконтролируемой идентификации с защитными установками пациентов (“Хочу, чтобы зуб не болел, но сверлить не надо”).

Наиболее разработаны конфронтацион-ные приемы в психоаналитической психотерапии.

КОПИНГ-МЕХАНИЗМЫ (МЕХАНИЗМЫ СОВЛАДАНИЯ).В последнее десятилетие при изучении стрессовых ситуаций (в качестве которых выступает и болезнь) резко возрос интерес к механизмам совладания, или копинг-механизмам, определяющим успешную или неуспешную адаптацию.

Впервые термин “coping” был использован Мерфи (MurphyL.).Bl962 г. в исследованиях способов преодоления детьми требований, выдвигаемых кризисами развития. К ним относились активные усилия личности, направленные на овладение трудной ситуацией или проблемой. В последующем понимание К.-м. (М. с.) было тесно связано с исследованиями психологического стресса. Лазарус (LazarusR.S.,1966)определял К.-м. (М. с.) как стратегии действий, предпринимаемые человеком в ситуациях психологической угрозы, в частности в условиях приспособления к болезни как угрозе (в разной мере, в зависимости от вида и тяжести заболевания) физическому, личностному и социальному благополучию. Была сделана попытка объединить в единое целое защитные механизмы и К.-м. (М. с.). При постановке психотерапевтических задач такое объединение адаптивных реакций личности представляется целесообразным, так как механизмы приспособления личности к болезни на разных этапах заболевания и его лечения чрезвычайно многообразны —от активных гибких и конструктивных, до пассивных, ри-гидных и дезадаптивных механизмовпсихологической защиты.

Цели К.-м. (М. с.) могут быть различными у пациента, психотерапевта и лиц из ближайшего окружения больного. Пациент заинтересован в обретении психического равновесия, ослаблении и устранении болезненных расстройств, эффективном приспособлении к жизни при проявлениях болезни и ее последствиях в случае хронического течения заболевания, оптимальной адаптации к требованиям лечения. Основными целями использования психотерапевтом К.-м. (М, с.) пациента является развитие позитивного отношения к мотивации больного к лечению, его активное сотрудничество в терапии, эмоциональная устойчивость и терпеливость в процессе терапии. Лица из ближайшего окружения пациента ожидают от него сохранения прежнего статуса в семье и на работе, поддержания социальных контактов. Психотерапевту важно учесть все это многообразие целей для развития разно-направленных К.-м. (М. с.).

Типы (модальности) К.-м. (М. с.) могут проявляться в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах функци-онирования личности больного. В когнитивной сфере могут получить развитие следующие К.-м. (М. с.): отвлечение ила переключение мыслей на другие, “более-важные” темы, чем болезнь; принятие болезни как чего-то неизбежного, проявление своего рода определенной философии стоицизма; диссимуляция болезни, игнорирование, снижение ее серьезности, даже под-шучивание над болезнью; сохранение апломба, стремление не показывать своего болезненного состояния другим; проблемный анализ болезни и ее последствий, поиск соответствующей информации, расспрос врачей, обдумывание, взвешенный подход к решениям; относительность в оценке болезни, сравнение с другими, находящимися в худшем положении; религиозность, стойкость в вере (“со мною Бог”); придание болезни значения и смысла, например отношение к болезни как вызову судьбы или проверке стойкости духа и др.; самоуважение —более глубокоеосознаниесобственной ценности как личности.

К.-м.(М.с.), связанные с эмоциональной сферой личности больного, проявляются в виде: переживания протеста, возмущения, противостояния болезни и ее последствиям; эмоциональной разрядки —отреагирования чувств, вызванных болезнью, например, плачем; изоляции —подавления, недопущения чувств, адекватных ситуации; пассивного сотрудничества -доверия с передачей ответственности психотерапевту; покорности, фатализма, капитуляции; самообвинения, возложения вины на себя; переживания злости, раздражения, связанных с ограничением жизни болезнью; сохранения самообладания —равновесия,самоконтроля.

С поведенческой сферой пациента связаны следующие К.-м. (М. с.): отвлечение —обращение к какой-либо деятельности, уход в работу; альтруизм —забота о других, когда собственные потребное отодвигаются на второй план; актив избегание —стремление избегать “погружения” в процесс лечения; компенсация —отвлекающее исполнение каких-либо ценных желаний, например покупка чего-то для себя; конструктивная активность —удовлетворение какой-то давнейпотребности,например совершить путешествиее; уединение -пребывание в покое, измышление о себе; активное сотрудничество -ответственное участие в диагнос-тическом и лечебном процессе; поискэмоциональной поддержки —стремление быть выслушанным, встретить содействие и понимание.

Из описания К.-м. (М. с.) видна, с одной стороны, их близость к защитным механизмам, а с другой —их различие по параметру активности (конструктивности) -пассивности (неконструктивности). Наиболее продуктивными из них при проведении психотерапии являются: активное сотрудничество пациента в диагностическом и лечебном процессе, активный поиск поддержки в терапевтической и социальной среде, проблемный анализ болезни и ее последствий, разумная степень игнорирования болезни и юмористический подход к ней (определенное дистанцирование в отношении к проявлениям заболевания), стоицизм и терпеливость, сохранение самообладания, противостояние болезни, эмоциональная разрядка и альтруизм. Нередко психотерапевту трудно проводить конструктивную модификацию механизмов психологической защиты или их устранение, даже если он создает устойчивую эмпатическую коммуникацию с пациентом, которая ослабляет и снижает необходимость использования им защиты, В этом случае наиболее целесообразен акцент в психотерапевтической работе на поддержание и развитие у пациента К.-м. ^М. с.).

См. Стресс и его преодоление (копинг) по Лазарусу, Мейхеибауму, Перрецу.

КОРРЕКТИВНЫЙ ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ ОПЫТ.Понятие введеноАлександером(AlexanderF.G., 1965),который рассматривал К. э. о. как главный терапевтический фактор впсихоанализеи в психоаналитически-ориентированной психотерапии.

В то время как другие психоаналитики традиционно подчеркивали значение аналогии патогенной ситуации в раннем детстве и переносав аналитической ситуации, автор указывал на терапевтическую ценность различия между конфликтными отношениями в детстве и актуальными отношениями “психотерапевт —пациент”. Это различие и создает возможности для развития К. э. о. Новое разрешение старого, вытесненного конфликта в условиях переноса возможно не только благодаря тому, что интенсивность конфликта переноса менее значительна, чем детского конфликта, но и потому, что фактическая реакция психотерапевта на эмоциональное реагирование пациента совершенно не похожа на первоначальную реакцию родителей. Это различие в отношениях “психотерапевт—пациент” и “родитель—ребенок” открывает перед пациентом возможности модифицировать прежние, дезадал-тивные эмоциональные стереотипы. Так, если в основе исходной, детской ситуации, которую пациент повторяет при переносе, лежат отношения между строгим отцом и напуганным сыном, то психотерапевт должен вести себя мягко, давая пациенту свободу действий. Если же отец занимал по отношению к сыну позицию слепой, всепрощающей любви, психотерапевту следует держаться более жестко.

Различные психотерапевтические направления, особенно психодинамической ориентации, использовали феномен К. э. о. Он рассматривался обычно не в контексте эдипова конфликта, а в рамках сформировавшегося дезадаптивного стереотипа межличностных отношений пациента. При проведении личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии К. э. о. учитывается на этапах установления психотерапевтического контактаи реконструкции нарушенной системы отношений личности больного. Пациент обычно неосознанно стремится вызвать у психотерапевта реакции, которые были бы повторением его прежних межличностных контактов. Для психотерапевта важно не оказаться вовлеченным в такого рода общение. У пациентов с астеническим стилем реагирования, как правило, проявляются тенденции агрессивности или пассивности и подчиняемости. Реакции окружающих на поведение больного обычно выражаются в раздражении, конфликтах с ним либо в доминировании и проявлении опеки. Психотерапевт, естественно, должен вести себя иначе. Агрессивный больной встречаетjco стороны психотерапевта мягкий, сдержанно-спокойный подход. Пациенту с ожиданием опеки и руководства психотерапевт предлагает разделить ответственность, проявить активность, подводит к необходимости принятия самостоятельных решений в трудных ситуациях. При истерической структуре характера отмечается стремление к доминированию в общении с окружающими, связанное с зависимостью от них и тенденцией к манипулированию с целью контроля над своим окружением, завоевания признания, внимания и привязанности. Одни пациенты стремятся достичь этих целей посредством требовательности,сопротивления,борьбы, агрессивной манеры в общении с психотерапевтом, другие добиваются одобрения психотерапевта своей мягкой, зависимой манерой поведения. Психотерапевту важно избежать навязываемого пациентами стиля общения. Для поведения личности с обсессивно-психастенической структурой характерен усиленныйсамоконтроль,осторожность, сдержанность в выражении чувств, зависимость. Окружающие реагируют на этот коммуникативный стиль также сдержанно, недоверчиво, избегая в конечном счете контактов с больным. Психотерапевт же, напротив, должен проявить теплое, доброжелательное отношение, открыто и спонтанно выражая свои реакции в общении с пациентом. Использование К. э. о. в психотерапии позволяет перестроить самофрустрирующий стереотип поведения пациента на модели его отношений с психотерапевтом и выработать новое, более адаптивное поведение.

КОСВЕННОЕ ВНУШЕНИЕ.Разновидностьвнушения,при котором его содержание подкрепляется строго определенными и конкретными условиями, при наличии которых оно будет реализовываться В случае К. в. используется дополнительный раздражитель, приобретающий новое информационное значение из-за произведенного прямого внушения. Эта форма внушения является основой опосредующей и потенцирующей психотерапии (см. Психотерапевтическое опосредованис и потенцирование биологической терапии)

Уверенность больного в лечебном эффекте является активным фактором, который играет важную роль при проведении всех видов терапии. Благоприятная общая обстановка лечения, укрепление медицинским персоналом надежды больного на эффективность лечебной процедуры способны усилить ее действие. Механизм “вооруженного внушения” Шарко (CharcotJ. М.), “чрезпредметного” внушения или косвенного психотерапевтического эффекта(Бехтерев В. М., 1911)необходимо иметь в виду при использовании любых лечебных воздействий, в том числе биологической природы.

Примером косвенной психотерапии является использование различного рода “масок” (см. Методика“маска”). В качестве еще одной формы К. в. может рассматриватьсяплацебо-терапия.

К. в. используется при лечении нервно-психических расстройств; Ю.В. Каннабих и др. (1935),А.Л. Мясников (1954) применяли его для лечения внутренних болезней, С.М. Берг (1926) –при малых хирурпических операциях, Н.Г. Безюк (1941), А.И. Картамышев (1942) -при лечении некоторых дерматозов, К.И. Платонов(1941) —при обезболивании родов и токсикозах беременности.

КОТЕРАПЕВТ.Психотерапевт, непосредственно и целенаправленно сотрудничающий с коллегой (коллегами) в организации конкретного психотерапевтического процесса.

Институт котерапевтов (cotherapy,teamwork,multiplepsychotherapy) наиболее характерен для семейной и групповой психотерапии, рядом школ рассматривает ся как необходимое условие их проведения. Становление института котерапевта связывают с именами Халса (HulseW. С.)в групповой психотерапии(50-е гг.) и Витакера (WhitakerС. А., 1975) —в семейной психотерапии.В современных направлениях индивидуальной психотерапиитакже отмечается тенденция смены диадных отношений “врач—больной” бригадным обслуживанием пациента двумя(нейролингвистическое программирование)или несколькими психотерапевтами(краткоточная позитивная психотерапия).

Можно выделить три основные функциональные позиции котерапевта, в разной мере акцентируемые различными школами.

Интенсифицирующая функция —участие нескольких психотерапевтов позволяет делать вмешательство более интенсивным при их одновременной работе(биполярная терапия)или более продолжительным при последовательном обмене ролями ведущего и рекреации (см. Марафон).

Дополняющая функция по профессиональному (врач и психолог) или половому признаку (мужчина и женщина) чаще акцентирует взаимодополнительность ролевых позиций —эмпатически ориентированный психотерапевт, устанавливая и поддерживая контакт с пациентом, облегчает директивные вмешательства технически ориентированного коллеги и т. п. Возможна техническая дополнительность (чаще втренинге),когда котренер реализует определенные приемы, в которых специализируется.

Супервизорская функция —котерапевт берет на себя роль супервизорапо отношению к коллегам в пассивно-наблюдательной форме, предоставляя имобратную связьпосле сеанса, или в активно-контролирующей, что позволяет ему вмешиваться в психотерапевтический процесс во время занятия.

В отечественной практике преимущественно используется дополняющая функция котерапевтов в групповой психотерапии.

краткосрочная ПОЗИТИВНАЯ психотерапия. В последнее время чаще употребляется другое название — консультирование и терапия, ориентированные на решении проблемы —solutiontalk. Одно из направлений современной новой волны в психотерапии, центрированное на активизации собственных ресурсов пациентов для решения их проблем. В качестве основоположников К. п. п. можно выделить Шазера (ShazerS.De, США), Уайт (WhiteМ., Австралия), Эпстона (EpstonD., Новая Зеландия), Ахолу (AholaТ.) и Фурмана (FurmanВ., Финляндия).

Несмотря на то что практикующие К. п. п. являются принципиальными противниками концепций в работе с пациентами, в теоретическом осмыслении своего опыта, как и в любой хорошей теории, можно выделить “три источника и три составные части”. Три источника —это установки (Эриксона —EricksonМ. Н.); опыт системной (Миланская школа; Сельвини-Па-лаццоли —Selvini-PalazzoliМ.S.) и стратегической (Хэйли —Haley J.,Маданес — MadanesС.) семейной психотерапииипсихоанализ.

Последнее утверждение может вызвать несогласие и недовольство представителей К. п. п.,поскольку они принципиальные антианалитики и считают, что анализ причин болезни или проблемы неминуемо приводит к появлению или усилению чувства вины, которое тем более выражено, чем глубиннее и активнееосознаниепациентом и его близкими “патогенетических причин”. Именно такие “побочные” самообвинения и обвинения своих близких, по мнению сторонников К. п. п., являются препятствием к сотрудничеству пациента и его близких с психотерапевтом, причиной низкой эффективности и длительности психодинамической психотерапии. Исходя из этой установки, К. п. п. не фиксируется на поиске причин дискомфорта своих пациентов, а ориентирована на выявление и активацию ресурсов для его преодоления, что вполне созвучно установкам Эриксона. Однако, в отличие от его непосредственных последователей, они не эксплуатируют тран-совые состояния своих пациентов для “диалога с бессознательным”, а апеллируют к их сознанию и вызывают позитивныеинсайты.Ведущий психоаналитический вопрос “почему?” часто адресуется пациентам в рамках К. п. п., но ориентирован не на поиск патогенного конфликта, а на выявление саногенных атрибуций, базирующихся на субъективной концепции здоровья —болезни данного пациента и его близких (внутренней картине болезни). Отношение сторонников К. п. п. к психоанализу, который является базой их теоретического образования и психотерапевтического опыта, напоминает подростковый негативизм в отношении авторитета отца, зависимость от которого пытаются преодолеть, делая все наоборот: если психоанализ —длительный процесс, то К. п. п. принципиально краткосрочна, если психоанализ подчеркивает значимость платного обслуживания пациентов, то представители К. п. п. принципиально обслуживают их бесплатно и т. п. И в одном, и в другом подходе есть рациональное зерно, подростковость лишь в перевернутом отражении низвергаемого авторитета. Но для краткосрочных психотерапевтов и почитаемые ими классики семейной психотерапии не являются непререкаемыми авторитетами, а их технические принципы —неопровержимыми догмами. Так, если для классической семейной психотерапии непреложно требование посещения психотерапевтических занятий всей семьей, а обсуждение семейной динамики и формирование терапевтической программы осуществляется коллективом психотерапевтов в кулуарах, то краткосрочные психотерапевты творчески расширили возможности семейной психотерапии, не предъявляя пациенту и его семье таких жестких требований, а обсуждение терапевтической программы проводят совместно с пациентом и его близкими (принцип “гласности в психотерапии”).

Три составные части —это основные принципы К. п. п.: 1)опора только на позитивное в жизни пациента, его ресурсы;2)использование только позитивных подкреплений в работе с пациентом и его близкими; 3)позитивистский (в философском смысле) подход. Поиск ресурсов может быть ориентирован на прошлое (“Что раньше помогало вам преодолевать подобные проблемы? Как такие проблемы разрешали ваши родственники, знакомые?”), на настоящее (“Что сейчас помогает вам разрешать проблему, хотя бы временно?”) и на буду. щее (“Кто или что могло бы вам помочь в разрешении проблемы?”). Не способствует ли опора только на позитивное в работе с пациентом формированию “розовой иллюзии”, однобокого и неадекватного “радужного мировосприятия”? Признавая односторонность и иллюзорность такого мировосприятия, позитивные психотерапевты подчеркивают столь же однобокое, но “черное” мировосприятие, характерное для абсолютного большинства пациентов, и задачей психотерапии считают формирование более диалектического мировоззрения, расширяя его подключением “светлого” видения и надежды. Использование только позитивных подкреплений в работе с пациентом позволяет раскрепостить и активизировать его позитивные воспоминания, интуицию и способность конструктивно фантазировать, сделать доступной его субъективную концепцию здоровья —болезни, которую обычно пациенты стыдятся предъявлять психотерапевту в связи с ее “ненаучностью и наивностью”.Позитивистский подход к психотерапии, принципиальное предоставление ведущей роли опыту и интуиции пациента, его близких и психотерапевтов, сознательное преодоление жестких рамок любых психотерапевтических концепций позволяют позитивным психотерапевтам разрешить стереотип поэтапного врачебного взаимодействия с пациентом (симптоматическая диагностика —постановка синдро-мального и/или нозологического диагноза —построение модели терапевтического воздействия —собственно терапевтические мероприятия с оценкой обратнойсвязи)и начинать работу с пациентом непосредственно с коррекционных мероприятии, лишь в случае неэффективности приемов на когнитивном уровне анализировать проблемы пациента и моделировать терапевтические воздействия с учетом отрицательной обратной связи на первичное воздействие.

Организационные аспекты.Курс психотерапии (консультирования) —в среднем 3-4занятия при ориентации психоз терапевтов на желательность и возможность психотерапии одной беседы, продолжительность занятия обычно более часа, первого -зачастую более двух часов. Промежутки между занятиями от нескольких дней до нескольких месяцев. Такое амбулаторное обслуживание пациентов осущетвляется обычно бригадой психотерапевтов. Пациент может прийти один, но всегдаприветствуется участие в занятиях его родственников или знакомых.

В широком спектре системно-семейных, поведенческих, парадоксальных и метафорических, даже дзэн-буддийских психотехник используемых в рамках К. п. п., можно выделить ряд наиболее часто применяемых приемов.

“Опора на прогресс” —трехшаговая методика активизации саногенных механизмов, атрибутируемых субъективной концепцией здоровья —болезни пациента: 1)Был ли в последнее время такой период, когда проблема исчезала или значительно уменьшалась? Была ли ремиссия?; 2)Как вы думаете почему? Что способствовало ремиссии? ; 3)Что мы все могли бы сделать, чтобы закрепить эти механизмы?

“Фантазии о будущем” —трехшаговая методика позитивного программирования будущего, также базирующегося на субъективной концепции здоровья—болезни; третий шаг (“благодарности”) ориентирован на прямое или парадоксальное усиление сотрудничества микросоциального окружения пациента в преодолении проблемы:1 )Когда вы поправитесь? Когда проблема может разрешиться? 2)Что может этому способствовать? Пофантазируйте: если бы мы вас встретили через тот период времени, который вы указали (1),и у вас действительно было бы все в порядке и если бы мы вас спросили тогда: “Что вам помогло?” — то что бы вы нам ответили? Повторными вопросами -Что еще могло бы вам помочь? —формируется развернутая саногенная программа, включающая желательное поведение микросоциального окружения и специалистов и их рекомендации; 3) Продумайте, как вы будете благодарить всех людей, включенных в вашу замечательную программу, за их помощь? После того как параллельная “программа благодарностей”, учитывающая личностную значимость для конкретных людей из микросоциального окружения, сформирована, пациенту предлагается начать реализовывать авансом “программу благодарностей”.

“Знаки улучшения” —переключение внимания пациента с симптомов болезни и проявлений проблемы на признаки улучшения, косвенное усиление саногенных механизмов и механизмов разрешения проблемы: Что происходит с вами и в вашем окружении, когда проблема отсутствует? Как мы могли бы узнать, что проблема разрешена, по каким конкретным признакам?

“Проблема как решение”: Чему научила вас эта проблема? В чем она была полезна для вас?

“Новое позитивное название”: Придумайте какое-нибудь новое название для своей проблемы, какое-нибудь хорошее имя, чтобы мы могли использовать его в беседе. Эти приемы позволяют пациенту принять свою проблему, отказаться от конфронтациис ней, которая завела его в тупик, и на этой основе найти конструктивное компромиссное решение.

Основные положения К. п. п. выглядят так:

1.Причины проблем каждого человека лежат в прошлом, но в его собственном опыте заложены и ресурсы для разрешения этих проблем. “Каждый пациент знает решение своей проблемы даже в том случае, когда ему кажется, что он не знает” (Эриксон).

2.Анализ причин проблемы сопровождается самообвинительными переживаниями пациента и обвинениями своих близких, что не способствует психотерапевтическому сотрудничеству. Поэтому более конструктивно выявлять и активизировать ресурсы пациента для решения проблемы.

3.Рамки любой психотерапевтической концепции всегда уже, чем индивидуальные особенности и опыт конкретных пациентов и их семей. Принимаемая концепция может навязывать нереалистичные и неэффективные решения в силу догматической веры и логической “красоты”. Интуитивный опыт закрепляет и подсказывает только эффективные решения.

4.Человек не волен освобождаться от всех болезней и проблем, но у него есть возможность сменить “черное” видение своей жизни и мира на более диалектическое мировоззрение. Это способствует преодолению проблем. Конфронтация, “борьба” с проблемой в большинстве случаев не эффективна, принятие проблемы —путь к компромиссному решению.См. Эриксоновский гипноз.

КРАТКОСРОЧНАЯ ПСИХОДИНАМИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ.Термин “краткосрочная” предложен в 50 —60-х гг. представителями психоаналитического, психодинамического направления психотерапии. До сих пор продолжаются острые дискуссии о возможности и допустимости краткосрочных форм психотерапевтической помощи, вступающих в противоречие с базисным психотерапевтическим постулатом “глубинности —долгосрочности”.

Несмотря на то что курс психоанализа, проводимого самимФрейдом(FreudS.), был относительно коротким (от 3до 6месяцев), а некоторые из его ближайших учеников (Ференци—FerencziS.,Ранк—RankО.) целенаправленно ограничивали психотерапию 10—12занятиями, только историческая необходимость периода после окончания второй мировой войны, количественное и качественное (за счет малоимущих и защищаемых обществом слоев) расширение спроса на психотерапевтическую помощь заставили ортодоксальных психоаналитиков отказаться от своих позиций. Предметом обсуждения и исследования становится радикальная терапия в течение лишь нескольких лет и возможность краткосрочных ее форм. Сторонниками и основоположниками К. п. п. являютсяАлександер(AlexanderF.G.), Сифнеос (SifneosP. Е.), Малан (МаlanD. Н.), Манн (MannJ.), Девенлу (DevanlooН.), Балинт (BalintМ.), Мар-мор (MarmorJ.).

Несмотря на различия в их психотерапевтических позициях, можно выделить и общие принципы К. п. п., касающиеся целей, отбора пациентов, фаз и приемов.

1.Краткосрочной считается психодинамическая психотерапия, целенаправленно ограниченная 1 —40занятиями (наиболее распространенный вариант 10—12) при частоте встреч с пациентом приблизительно 1раз в неделю.

2.Цель К.п.п. —поведенческие изменения в фокусированной области конфликта, в отличие от установки ортодоксальной психодинамической психотерапии на личностное развитие посредством тотального преодоления комплекса базальных конфликтов.

3.Соответственно цели ведущий стратегический принцип К. п. п, —выделение и переработка фокального конфликта, в большинстве случаев эдиповой природы (соперничество, проблемы выигрыша —проигрыша и т. п.). Маркерами такого фокального конфликта являются указания пациента на связанные с ним травмы раннего возраста, повторяющиеся стереотипы травматических переживаний, связь данного конфликта с одной фигуройпереноса(отцовской или материнской) и с проявлениями блокирования (ингибиции) каких-либо сфер жизнедеятельности пациента. Косвенным показателем адекватного выбора фокального конфликта является аффективная ответная реакция пациента на пробную егоинтерпретацию.

4.Требования к ролевой позиции психотерапевта: способность установить аффективный контакт с пациентом, сочетающаяся с “добросердечным отсутствием заботы”, активность в контакте и интерпретациях (в отличие от позиции “нейтрального зеркала” ортодоксального психодинамического психотерапевта).

5.Определенные требования к пациенту. Показания: наличие фокального конфликта эдиповой природы или потеря любимого объекта, высокая мотивация, наличие опыта как минимум одних значимых взаимоотношений, способность рефлекся-ровать чувства и конструктивная реакция на пробную интерпретацию. Противопоказания: выраженная депрессия, психотические нарушения (параноидного и/или нарциссического характера), тенденции к патологическому отреагированию переживаний (суицидальное или наркоманическое поведение). Косвенным противопоказанием является преимущественное использование пациентом механизмов проекции и отрицания. К. п. п. в значительно большей мере, чем долгосрочная психотерапия,ориентируется на способность самого пациента обобщать и использовать материал, полученный в процессе психотерапии.

6.Фазы К. п. п. Первая, отборочная фаза направлена на диагностику мотивации и силы Я пациента и выделение фокального конфликта (1—2первых занятия), заключениепсихотерапевтического контракта.Вторая фаза посвящена переработке фокального конфликта. Заключительная, третья, фаза сепарации направлена на разрешение переноса и достаточно директивное завершение психотерапии. Дискутируется вопрос об изначальном сообщении пациенту точной даты завершения психотерапии, но считается, что такой технический подход предпочтителен для начинающего психотерапевта, так как избавляет его от переживаний вины и чувства, что он “покидает пациента”. Естественно, у больного остается возможность вновь обратиться к врачу при возникновении проблем. Но даже в случае планирования повторного курса перерыв полезен для проверки практикой полученныхинсайтов.

7.Помимо обычных для психодинамической психотерапии реконструктивных приемов когнитивного и идентификационногонаучения,используются специфические их модификации. Ведущий технический принцип “кресло вместо кушетки” означает для психодинамического психотерапевта ориентацию на чувство стыда пациента вместо чувства вины, эксплуатируемого в ортодоксальной психодинамической психотерапии. Анализ защиты исопротивленияв процессе К. п. п. центрируется на выбранном психотерапевтом фокальном конфликте, а интерпретации переноса ограничиваются одним Значимым лицом из прошлого, связанным у этим конфликтом.

8.Ведущий психотерапевтический принцип К. п. п. —переработка фокального конфликта, являющегося причиной блокирования в значимых жизненных сферах пациента, —позволяет ему пережить возврат энергии и активности, которые могут быть им использованы для разрешения жизненных проблем.

В настоящее время формируются и более новаторские подходы в К. п. п. Так, например, Зиндел (ZindelPh., Швейцария), нарушив “аналитическое табу”, используетэриксоновский гипноздля ускорения фазысвободных ассоциаций ипереработки психодинамических конфликтов. Многие психодинамические психотерапевты начинают уделять все большее внимание позитивным ресурсам пациента. Таким образом, К. п. п. служит своеобразным мостиком для перехода от аналитической психодинамической психотерапии к современнойинтегративной психотерапии.

КРАТКОСРОЧНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ (short-term, brief, time-limited, immediate therapy). Несмотря на кажущуюся смысловую однозначность, весьма расплывчатое понятие вне связи с конкретными концептуальными рамками: начиная откраткосрочной психодинамической психотерапиив течение нескольких месяцев до психотерапии одной встречи в рамкахповеденческой психотерапии или краткосрочной позитивной психотерапии.В любом случае подразумеваются существенные (в среднем 10-кратные) ограничения во времени по сравнению с аналогичными “классическими” формами психотерапии. Вгрупповой психотерапиианалогом краткосрочной формыявляется марафон.

Обилие терминологических синонимов в англоязычной литературе объясняется современными тенденциями практически всех концептуальных и методических направлений к краткосрочности, базирующейся на повышении интенсивности и ин-тегративности (интегративная психотерапия),и конкуренцией в снижении материальных затрат без снижения эффективности. Психотерапевтами нашей страны термин К. п. практически не используется, поскольку абсолютное большинство наших традиционных организационных форм изначально краткосрочны.

В современных направлениях (например, эриксоновскийгипноз, краткосрочная позитивная психотерапия) краткосрочность является одним из основных принципов, страхующих пациентов от развития “психотерапевтического дефекта или пристрастия”, “бегства в психотерапию” и перекладывания ответственности за свою жизнь на психотерапевта.

КРИЗИСНАЯ ИНТЕРВЕНЦИЯ.Скорая медико-психологическая помощь лицам, находящимся в состоянии кризиса.

Практика К. и. базируется на теории кризиса (Линдеманн —LindemannE.,1944)и концепции стадий жизненного цикла и кризиса идентификации Эриксо-на (EriksonЕ., 1950).Кризис понимается как состояние человека при блокировании его целенаправленной жизнедеятельности, как дискретный момент развития личности. Затяжной, хронический кризис несет в себе угрозу социальной дезадаптации, суи-цида, нервно-психического или психосоматического страдания. Хронизация кризиса характерна для людей с выраженной акцентуацией характера и незрелым мировоззрением (инфантильным —“мир прекрасен” или подростковым —“мир ужасен”), однонаправленностью (негармоничностью) семейных и профессиональных жизненных установок. Именно такие люди нуждаются в помощи в период перезки. вания кризиса, который воспринимается ими не только как трудный и ответственный период в жизни, но как “тупик, делающий дальнейшую жизнь бессмысленной”

Ведущими методами К. и. являются психотерапия (психотерапия кризисных состоянии)и кризисное консультирование(психологическое консультирование).За рубежом К. и. проводится не только государственными медико-психологическими учреждениями —кризисными центрами и кабинетами(кабинет социально-психологической помощи),но и добровольцами религиозных и благотворительных организаций, прошедшими специальную подготовку (типичный пример —“Добрые самаритяне”). Специфической формой К. и. являетсятелефон доверия.Отмечается специализация служб К. и,:помощь детям и подросткам, ушедшим из семьи, наркоманам, ветеранам войны и другим группам риска. Естественным образом потребность в кризисной помощи возрастает в ситуациях катастроф, стихийных бедствий и социальных потрясений, поскольку большое количество людей, потерявших близких, жилье или работу, переживают состояние жизненного кризиса, отягощенного трагическими переживаниями.

В 60-е гг. К. и. расширилась за счет концепции “кризисов семьи” и соответственно семейной психотерапииисемейного консультирования.

ЛАБОРАТОРНЫЙ ТРЕНИНГ(активное социальное обучение).Это комплексное социально-дидактическое направление, ориентированное на широкий охват различных сфер социальной практики; использует разные формы и методы активного психологического и социально-психологического воздействия для развития у людей знаний, умений и навыков более эффективного социального функционирования, повышения психологический культуры, оптимизации социально-психологической компетенции как субъектов общения. Независимо от применяемых форм активное социальное обучение осуществляется в процессе общения, в условиях особым образом организованного интенсивного взаимодействия участников малой группы, форсированно(30-80часов). Л. т. сочетает непосредственное взаимодействие участников как членов группы с исследованием этого процесса и обучением.

Повышенный интерес к методам активного социального обучения, таким как социально-психологический тренинг,деловые и организационно-управленческие игры, методы дискуссионных групп, методы групповой психологической коррекции, методы индивидуальногопсихологического консультированияи др.,обусловлен реальной диалектикой современного социального развития. Сопровождающие научно-техническую революцию интенсификация социальных связей личности, расширение сферы общения из-за частой утраты качества этого общения, постоянно растущие нагрузки на психическую деятельность, наконец, затянувшийся кризис современной семьи делают процессы общения и межличностных отношений все более многообразными и напряженными. Эти факторы нередко создают условия для развития перманентных внешних и внутренних конфликтов, приводящих повсеместно к серьезным, отрицательным для здоровья личности рецидивам, к невозможности полноценно жить и трудиться. Все это предъявляет повышенные требования, в частности, к культуре общения, к умению быстро и адекватно ориентироваться в многочисленных, разнородных межличностных ситуациях. Решению этих проблем и должны прежде всего способствовать методы активного социального обучения. Кроме того, использование методов активного социального обучения значительно увеличило потенциал и расширило возможности психологической науки, поскольку с их помощью стали более эффективно внедряться в практику результаты научных разработок. Это подтверждает в целом успешный опыт внедрения методов активного социального обучения в различные сферы социальной жизни у нас в стране —в производственные отношения и управление, народное образование, здравоохранение, семейно-бытовые отношения. Значителен научный потенциал групп и коллективов активного социального обучения, которые могут рассматриваться как оптимальные экспериментально-исследовательские лаборатории для анализа многих реальных психологических и социально-психологических явлений, характерных для межличностных отношений и общения. Наибольшее распространение практика активного социального обучения получила в западных странах, прежде всего в США. Активное социальное обучение, или “групповое обучение”, как научно-практическое направление, решающее социальные и социально-психологические проблемы людей, за 40лет своего существования заняло прочное место в западной культуре в качестве составного элемента широко разветвленной сети психологической помощи.

В своих идейнотеоретических истоках “групповое движение”испытывает влияние многих психологических направлений(бихевиоризма, фрейдизма, гуманистической и когнитивной психологии, интеракционизма).На уровне практической реализации это движение сегодня представляет собой скорее разноречивый и эклектический конгломерат обусловленных различными теоретическими ориентациями конкретных методических подходов, которые имеют разные наименования: Т-группы, энкаунтер-группы,тренинг сенситивности,группы личностного роста и т. п.

Гибб (GibbJ.R.), в частности, подразделяет все виды групп социального обучения на 9основных видов, располагая их в зависимости от степени близости к психотерапевтическим группам, с одной стороны, и традиционному обучению —с другой.

Лю6ин(1л1Ып В.) и Эдди (EddyW.) выделяют, например, 3основных направления в организации социального обучения в группе, рассматривая их как практические экспериментальные лаборатории исследования человеческих отношений и различая с точки зрения фокуса исследования: а) личностную и межличностную, б) межгрупповую и в) групповую ориентацию.

Бэкенен (BachananP.) и Рейсел (Reisel J.)при разработке типологии групп использовали несколько иное представление, с акцентом на категорию Я. С их точки зрения, различные типы группового социального обучения могут быть разделены в зависимости от того, из каких источников человек получает информацию о своем Я. “Я— Я” —тип, имеющий дело в основном с личностным ростом. Главные источники обучения интраперсональные (внутриличност-ные). “Я—другие” —тип, фокусирующийся на межличностных отношениях Участники поощряются к поиску данных касающихся, например, влияния их поведения на других или манеры, в которой они общаются с другими людьми. “Я—группа” —тип, рассматривающий личность и способ ее обращения с группой как с социальной общностью, к которой эта личность относится. Предметом анализа являются вопросы влияния стилей и качества группового участия. “Я—организация” —тип уделяющий основное внимание индивидууму как члену большой организации. Группы этого вида обычно ориентируются на изучение опыта межличностного взаимодействия в условиях межгруппового соревнования, конфликта и кооперации. “Я— профессия” —тип, ориентированный на субъекта какой-либо конкретной деятельности и исследующий чувства, стремления и жизненные ценности, получаемые и реализуемые им в условиях профессиональной деятельности. Данная типология позволяет выявить преимущества различных комбинаций отношений в каждом виде группового социального обучения.

Тренинговые группы(Т-группы) пронизывают, по существу, все типы группового обучения. В известном смысле Т-группа — это душа всей системы активной социально-психологической подготовки в США. В отечественной литературе этот опыт хорошо отражен в публикациях Н.Н. Богомоловой, Ю.Н. Емельянова, Л.А. Петровской и др. Хотя ситуации, возникающие при обучении в Т-группе, довольно разнообразны, количество общих признаков, стимулирующих потенциал обучения, может быть сведено к 4основным: 1 )акцент на взаимоотношениях между участниками группы, развивающихся и анализирующихся в ситуации “здесь и теперь”; 2)объективация субъективных чувств и эмоций участников группы по отношению друг к другу, выступающих в качестве материала для анализа; 3)атмосфера раскованности и свободы обшения между участниками, которая создается для того, чтобы можно было искренне и правдиво выражать свои чувства и ощущения по отношению друг к другу, а также получать “обратную связь” в ответ на это от других членов группы; 4)климат психологической безопасности, при котором обеспечивался индивидуальный выбор как степени включения в групповой процесс, так и происходящих в ходе этого процесса изменений. Однако было бы ошибкой полагать, что группа является единственной моделью группового обучения. Существуют и другие формы группового опыта.

Группы обучения (studygroups) сформировались как прямая альтернатива опыту Т-групп, хотя основные цели и тех и других общие —изучение и понимание детерминант и моделей группового и индивидуального поведения в ситуации “здесь и теперь”. Вместе с тем имеются и принципиальные различия. Т-группы —это американский продукт, и основа их идеологии кроется в отношениях, существующих в американской культуре. Так, в Т-группах делается акцент на равенстве и взаимозависимости ее участников. Это положение признается решающим и помогает участникам группы прийти к самоосознанию, стать умелыми, осведомленными о движущих силах групповой и индивидуальной жизни. Подобная ориентация просматривается и в требованиях к руководителю Т-группы. Например, он должен действовать в демократической манере —в качестве образца поведения “хорошего члена” группы, непосредственно реализуя основные цели группы (в частности, сокращение защитных форм поведенческих реакций); он дает прямую, но не оценочную обратную связь; он открыт для выражения и принятия как своих собственных чувств, так и чувств других. Хотя разные руководители опираются на собственные теории группового и индивидуального развития, ведущей концептуальной основой является психологическая теория Левина (LewinК. )с ее акцентом на взаимозависимости. С момента своего появления Т-группы эффективно используются при подготовке менеджеров самого различного ранга, для воспитания демократического лидера и руководителя. Группа обучения является британской по своему источнику и отражает иные концептуальные и структурообразующие положения. Так, в отличие от Т-групп, в S-группаходной из центральных является проблема авторитета, власти. Вопросы индивидуального отношения к авторитету здесь оказываются более значимыми и сложными, чем вопросы взаимозависимости. Стиль и цели тренеров Т-групп изменяются в зависимости от обстоятельств, их теоретические позиции более разнообразны. Консультанты из Тавистокского института, где возникли S-группы,придерживаются единой теоретической схемы; цели, стиль и методы их практической работы более консервативны, как и многое другое в культурных традициях Англии. Вместе с тем нельзя не отметить и некоторые общие моменты в этих двух видах социально-психологического обучения. Люди, занимавшиеся и в той и в другой группе, отмечали сходные субъективные последствия после окончания учебы. Неправильно было бы утверждать, что влияние S-группограничивается только Англией, а Т-группы популярны только в Америке; они широко представлены почти во всех западных странах и оказывают влияние друг на друга.

Группы встреч(encounter-groups) наиболее часто ассоциируются с Т-группами. Имеющаяся литература не способствует точному определению каких-либо существенных отличий, а практический опыт еще более разноречив. Термин “encounter” первоначально был введенРоджерсом(RogersС. R.).Е-группы прошли определенный путь развития, что отразилось и в названиях различных “исторически” складывающихся направлений этого вида. В начале 60-х гг. Е-группы часто именовались “группами тренинга сенситивности” (sensitivitytraininggroups). Несколько позднее Роджерс дал им новое название —basicencounter. Однако термин “basic” не удержался, остался лишь “encounter”. Хотя четкие границы не были определены и многие исследователи смешивают Т- и Е-группы между собой, некоторые отличия все же существуют. Так, за Е-группами признается большая эмоциональность, они более личностно ориентированы и нацелены на решение вопросов, касающихся человеческого существования (как жить более полноценно и испытывать более глубокие чувства), их концепция более экзистенциально направлена. Часто под Е-группами понимается скорее комплексная технология активного социального обучения, включающая несколько групповых методов работы, в том числе и метод Т-групп. Хотя некоторые авторы склонны идентифицировать Е-группы только с теорией гуманистической психологии, Либерман (LiebermanМ. А.), Ялом (Yalom I.0.) и др. выделяют до 10известных направлений активной социально-психологической подготовки, объединенных под общим названием “энкаунтер-группы”. Это Т-группы,гештальт-терапия, группытрансактного анализа,эзален эклектик (esaleneclectic),группы личностного роста, синанон (synanon)-группы, психодрама, марафон,психоаналитически-ориентированные группы, энкаунтер-тайпс.

Все перечисленные подходы к организации группового социального обучения отнюдь не взаимоисключают друг друга. Общей для них является преимущественно личностная (а не групповая или организационная) направленность. Вместе с тем они могут иметь и существенные отличия как по форме, так и по содержанию. Например, модель, основанная на геш-тальт-терапии, строится по иным принципам, чем Т-группа, хотя анализируемые в том и другом случае проблемы могут быть сходными, но решаются они различными способами и методами. Группы трансактного анализа избирают иные пути для диагностики и анализа межличностных конфликтов по сравнению с синанон-группами и т. д. Широко варьируется роль лидера —от значительной, например, в геш-тальт-группе до организации группового обучения в энкаунтер-тайпс практически без лидера. Многие исследователи группового обучения считают, что более важным является общая и прикладная концепция личности того, кто обеспечивает групповой процесс и руководит им, т. е. руководителя группы. Именно его имплицитная профессиональная личностная теория и направляет всю работу с группой. Если кто-то в состоянии принять участие в нескольких различных видах группового опыта как делают многие, то он сможет наблю1 дать и испытывать частичное совпадени отдельных элементов обучения в группах разного типа. Участники же одного и того же вида тренинга могут приобрести различный опыт, переданный руководителями с разным стилем работы.

Широкое использование методов Л, т в том числе и в области подготовки психотерапевтов (особенно групповых), потребовало научного анализа его возможностей и ценности. Результаты этих исследований содержатся, в частности, в работе Ледера (LederS.) и его сотрудников (1979)(см.Обучение в области психотерапии).

См. также Групповое движение, Группы встреч, Тренинг, Тренинговая группа.

ЛЕЧЕНИЕ КАЛЬЦИЕВЫМ УДАРОМ ПО СВЯДОЩУ.Лечение кальциевым ударом было предложено А.М. Свядощем в 1943г. для одномоментного купирования истерических симптомов в военно-полевых условиях в качестве фармако-суггестивной процедуры.

При этом методе лечения раствор хлорида кальция вводят внутривенно сравнительно быстро (в секунду около 1мл 10% раствора). В зависимости от возраста и состояния больного вводят однократно15—20мл 10%раствора при массе больного свыше 50кг и отсутствии соматических противопоказаний. Количество однократно вводимого хлорида кальция не должно превышать 0,05на 1кг массы тела больного. Вливания следует проводить по одному в день (ежедневно или через день), до 6— 8вливаний, причем в случае быстрого регресса патологических явлений дозу при повторных вливаниях значительно уменьшают (до 6—10мл 10% раствора). Противопоказаниями к лечению кальциевым ударом являются выраженная гипертония, артериосклероз и органическое заболевание сердца.

При кальциевом ударе через 5-10 секунд от начала вливания возникает ощущение жара, первоначально локализующееся в области рта я далее быстро распространяющееся по всему телу. С нарастанием чувства жара наступает гиперемия или, реже добледнение лица, сужение зрачков и падение мышечного тонуса, при этом появляется резкое чувство слабости и в редких дучаях сонливость или длящийся несколько минут сон. Отмечается снижение волевой активности, повышение внушаемости. Угроза повторных тягостных кальциевых вливаний при истерии ослабляет механизм “условной приятности или желательности” болезненных симптомов.

В течение первой минуты по окончании вливания ощущение жара исчезает, чувство слабости начинает постепенно проходить (в это время у больных с моносимптоматическими истерическими расстройствами и постконтузионной глухонемотой обнаруживается восстановление утраченных функций). Быстрое введение большой дозы хлорида кальция вызывает резкие вегетативные изменения, выражающиеся в учащении, реже —в замедлении пульса, некотором повышении артериального давления и обычно —в резком увеличении числа лимфоцитов (до полутора раз) и уменьшении числа сегментированных лейкоцитов, Эти изменения наступают в первую же минуту после введения препарата и держатся в течение 3 — 5минут.

При Л. к, у. п. С. истерических симптомов перед введением хлорида кальция больному указывают, что имеющееся у него расстройство обратимо и что оно исчезнет сразу же после того, как лекарство будет введено (вслед за возникновением ощущения жара). При лечении истерических моносимптомов (параличи, мутизм, сурдомутазм, блефароспазм и др.) через несколько секунд после вливания больному резким повелительным тоном предлагают убедиться, что утраченная им функция восстанавливалась: при параличах —произвести движения парализованной частью тела, при мутизме или сурдомутизме —ответить на те или иные вопросы или выполнить те или иные действия, например назвать свою фамилию, ответить, хочется ли пить, открыть рот, показать язык и т. п. Далее в течение нескольких минут больного побуждают к упражнению утраченной функции. Если же в случае истерических моносимптомов в течение первых 5минут после вливания терапевтический эффект оказывается недостаточным, вводят аналогичным образом еще10мл 10%раствора хлорида кальция.

При лечении истерических гиперкинезов, рвоты, нарушений функции внутренних органов проводят курс из 6—10вливаний через день. В наступлении терапевтического эффекта у больных неврозами, помимо фармакологического действия хлорида кальция на нервную систему и сильного сенсорного раздражения интероцеп-тивной сферы, большую роль играет прямое икосвенное внушениенаяву (связано с ощущением жара во время вливания), ведущее к возникновению волны возбуждения, смывающей тормозные пункты в коре(протрептика).

Л. к. у. п. С. истерических реакций, аффективно-шокового ступора и так называемой постконтузионной глухоты было с успехом применено в годы Великой Отечественной войны в ряде медсанбатов и госпиталей. Во многих случаях удавалось одномомент-но купировать моносимптоматические истерические расстройства и постконтузион-ную глухоту путем однократного внутривенного вливания большой дозы хлорида кальция.

Л. к. у. п. С. рекомендуется в тех случаях, когда другие средства оказываются неэффективными. По данным А.М. Свя-доща, при лечении таких истерических моносимптомов, как сурдомутизм, мутизм, амавроз и блефароспазм, метод эфирной маски может оказаться эффективнее кальциевого удара. См. также Методика “маска”.

ЛИЧНОСТНО-ОРИЕНТИРОВАННАЯ (РЕКОНСТРУКТИВНАЯ) ПСИХОТЕРАПИЯ КАРВАСАРСКОГО, ИСУРИ-НОЙ, ТАШЛЫКОВА.Психотерапевтическое направление, представляющее собой дальнейшее развитие ученияВ.Н. Мясищева оневрозах и их психотерапии (см.Патогенетическая психотерапия Мясищева).По основным своим теоретическим положениям Л.-о. (р.) п. К., И., Т. может быть отнесена к психодинамическому направлению в психотерапии. Разрабатывается в отделении неврозов и психотерапии Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева (Карвасарский Б. Д.,1982, 1985, 1990;Исурина Г. Л., 1983, 1992, 1994;Ташлыков В. А., 1984, 1994,и др.). Становление Л.-о. (р.) п. К., И., Т. как самостоятельного направления в психотерапии может быть отнесено к началу 70-х годов и включает в себя: 1)концепцию личности как систему отношений индивида с окружающей средой; 2)биопсихосоциальную концепцию невротических расстройств, в рамках которой невроз понимается прежде всего как психогенное заболевание, обусловленное нарушением значимых для личности отношений; 3)систему личностно-ориентированной индивидуальной и групповой психотерапии, основной целью которой является достижение позитивных личностных изменений (коррекция нарушенной системы отношений, неадекватных когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов), что ведет как к улучшению субъективного самочувствия пациента и устранению симптоматики, так и к восстановлению полноценного функционирования личности. Теория Л.-о. (р.) п. К., И., Т. содержит представления о ее целях и задачах, механизмах лечебного действия, специфике и этапах психотерапевтического процесса, особенностях взаимодействия пациента, психотерапевта и группы, методических подходах и технических приемах и пр.

Первоначально цели и задачи Л.-о. (р.) п. К., И., Т. формулировались следующим образом: 1)глубокое и всестороннее изучение личности больного: специфики формирования, структуры и функционирования его системы отношений, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, потребностей; 2)выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих возникновению и сохранению невротического состояния и симптоматики;3)достижение у больного осознания и понимания причинно-следственных связей между особенностями его системы отношений и его заболеванием; 4)изменение и коррекция нарушенной системы отношений больного неврозом; 5)при необходимости помощь больному в разумном разрешении его психотравмирующей ситуации, изменении его объективного положения и отношения к нему окружающих.

Дальнейшее развитие Л.-о. (р.) п. К. И Т.,которое во многом связано с широким использованиемгрупповой психотерапии позволило на основе анализа опыта практи^ ческой работы и научных исследований в данной области более четко и конкретно сформулировать основные теоретические положения этой психотерапевтической системы в целом применительно и к индивидуальной, и к групповой ее формам, и прежде всего ее цели и задачи, а также представления о механизмах лечебного действия.

Сформулированные вначале задачи Л.-о. (р.) п. К., И., Т. основанные на положениях, разработанных Мясищевым, по сути дела отражают поэтапный характер психотерапевтического процесса —от изучения личности пациента и пациентом, черезосознание,к коррекции нарушенных отношений личности —и фокусируют психотерапевтический процесс преимущественно на когнитивных аспектах. Однако Л.-о. (р.) п. К., И., Т. не просто включает в качестве своих задач три плоскости изменений (когнитивную, эмоциональную и поведенческую) —сам процесс психотерапии основан на сбалансированном использовании когнитивных, эмоциональных и поведенческих механизмов.

Цели и задачи любого психотерапевтического направления, ориентированного на личностные изменения, вытекают из представлений о специфике личностных нарушений, что, в свою очередь, определяется личностной концепцией. Именно поэтому в рамках конкретного направления цели и задачи психотерапии формулируются в общем виде как для индивидуальной, так и для групповой психотерапии, но решаются с помощью собственных средств.

Задачи Л.-о. (р.) п. К., И., Т. с учетом трех плоскостей ожидаемых изменении более подробно могут быть сформулированы следующим образом:

1.Познавательная сфера (когнитивный аспект, интеллектуальное осознание). Процесс психотерапии должен помочь пациенту осознать:

— связь между психогенными факторами и возникновением, развитием и сохранением невротических расстройств;

— какие ситуации вызывают напряжение, тревогу, страх и другие негативные эмоции, провоцирующие появление, фиксацию и усиление симптоматики;

— связь между негативными эмоциями и появлением, фиксацией и усилением симптоматики;

— особенности своего поведения и эмоционального реагирования в различных ситуациях, их повторяемость, степень адекватности и конструктивности;

— как воспринимается его поведение другими, как реагируют окружающие на те или иные особенности поведения и эмоционального реагирования и как оценивают их, какие последствия имеет такое поведение;

— существующее рассогласование между собственным образом Я и восприятием себя другими;

— собственные потребности, стремления, мотивы, отношения, установки, а также степень их адекватности, реалистичности и конструктивности;

— характерные защитные психологические механизмы;

— внутренние психологические проблемы и конфликты;

— более глубокие причины переживаний, способов поведения и эмоционального реагирования начиная с детства, а также условия и особенности формирования своей системы отношений;

— собственную роль, меру своего участия в возникновении, развитии и сохранении конфликтных и психотравмирующих ситуаций, а также того, каким путем можно было бы избежать их повторения в будущем.

В целом задачи интеллектуального осознания в рамках Л.-о. (р.) п.К., И., Т. сводятся к трем аспектам: осознание связей “личность —ситуация —болезнь”,осознание интерперсонального плана собственной личности и осознание генетического (исторического) плана. Следует подчеркнуть, что первая стадия осознания, которая условно обозначается как “ситуация—личность —болезнь”,не имеет определяющего значения для собственного психотерапевтического эффекта. Она скорее создает более устойчивую мотивацию для активного и осознанного участия пациента в психотерапевтическом процессе.

2.Эмоциональная сфера. Процесс психотерапии должен помочь пациенту:

— получить эмоциональную поддержку со стороны психотерапевта или группы, пережить положительные эмоции, связанные с принятием, поддержкой и взаимопомощью;

— пережить в рамках психотерапевтического процесса те чувства, которые он часто испытывает в реальной жизни, воспроизвести те эмоциональные ситуации, которые были у него в реальной жизни и с которыми он не мог справиться;

— пережить неадекватность некоторых своих эмоциональных реакций;

— научиться искренности в чувствах к себе и другим людям;

— стать более свободным в выражении собственных позитивных и негативных эмоций;

— научиться более точно понимать и принимать, а также вербализовать собственные чувства;

— раскрыть свои проблемы с сопутствующими им переживаниями (зачастую ранее скрытыми от самого себя или искаженными);

— модифицировать способ переживаний, эмоционального реагирования, восприятия себя самого и своих отношений с другими;

— произвести эмоциональную коррекцию своих отношений.

В целом задачи Л.-о. (р.) п. К., И., Т. в эмоциональной сфере охватывают 4основных аспекта: точное распознавание ивербализациюсобственных эмоций, а также их принятие; переживание заново и осознание прошлого эмоционального опыта; непосредственное переживание и осознание опыта психотерапевтического процесса и своего собственного; формирование более эмоционально благоприятного отношения к себе.

3.Поведенческая сфера. Процесс психотерапии должен помочь пациенту:

— увидеть собственные неадекватные поведенческие стереотипы;

— приобрести навыки более искреннего, глубокого и свободного общения;

— преодолеть неадекватные формы поведения, проявляющиеся в процессе психотерапии, в том числе связанные с избежанием субъектно сложных ситуаций;

— развить формы поведения, связанные с сотрудничеством, ответственностью и самостоятельностью;

— закрепить новые формы поведения, в частности те, которые будут способствовать адекватной адаптации и функционированию в реальной жизни;

— выработать и закрепить адекватные формы поведения и реагирования на основе достижений в познавательной и эмоциональной сферах.

В самом общем виде направленность Л.-о. (р.) п. К., И., Т. применительно к поведенческой сфере может быть сформулирована как задача формирования эффективной саморегуляции на основе адекватного, точного самопонимания и более эмоционально благоприятного отношения к себе.

Таким образом, задачи Л.-о. (р.) п. К., И., Т. фокусируются на трех составляющих самосознания —на самопонимании, отношении к себе и саморегуляции, а общая цель может быть определена как формирование адекватного самосознания и расширение его сферы.

Механизмы лечебного действия Л.-о. (р.) п. К., И., Т. лежат в трех основных плоскостях —когнитивной, эмоциональной и поведенческой —и могут быть обозначены какконфронтация, корригирующий эмоциональный опытинаучение.

Конфронтация, по мнению большинства авторов, является ведущим механизмом лечебного действия психотерапии, ориентированной на личностные изменения. Конфронтация, понимаемая как столкновение пациента с самим собой, со своими проблемами, конфликтами, отношениями и установками, с характерными эмоциональными и поведенческими стереотипами, осуществляется в основном за счет обратной связимежду участниками психотерапевтического процесса, В ходе индивидуальной психотерапии“инструментом” обратной связи выступает психотерапевт, который не столько привносит в нее содержание, сколько отражает различные аспекты психологической реальности пациента, концентрируя внимание на сложностях и противоречиях Обратная связь в групповой психотерапии является более многоплановой, так как осуществляется между каждым из членов группы и группой как целым. Каждый участник за счет обратной связи получает разнообразную информацию о самом себе: как он воспринимается другими, какие эмоциональные реакции вызывает его поведение у окружающих, насколько адекватно его понимание различных межличностных ситуаций, каковы цели и мотивы его поведения, насколько его актуальное поведение способствует или препятствует достижению этих целей и насколько они реалистичны, какие эмоциональные и поведенческие стереотипы для него характерны, какую связь между его прошлым опытом и актуальным поведением видят другие и пр. Обратная связь дает участнику группы возможность осмыслить и оценить значение собственного Я в типичных для него межличностных ситуациях и, соотнося прошлое и настоящее, понять собственные проблемы и особенности своих отношений. Пациент видит себя как бы в различных зеркалах, которыми являются участникипсихотерапевтической группы.Конфронтация пациента с отраженным образом Я, во многом не согласующимся с существующим представлением о себе, способствует осознанию новых аспектов собственной личности и интеграции полученной информации, что приводит к расширению образа Я и его большей адекватности. Однако материал осознания, хотя и относится прежде всего к личности пациента, включает и иные аспекты, связанные с более адекватным пониманием других людей, особенностей их переживаний и поведения, а также определенных общих аспектов функционирования человеческой психики, взаимоотношений и взаимосвязи психических и соматических процессов, межличностного взаимодействия, иными словами, всего того, что можно обозначить как развитие психологической культуры в широком смысле. Очевидно, что групповая психотерапия создает более благоприятные условия для такого осознания, поскольку являет собой реальное эмоциональное взаимодействие, в котором во всей полноте раскрываются психологические особенности каждого участника группы, и представляет более широкие возможности для сопоставления собственных отношений, установок и позиций с отношениями, установками и позициями других людей. Такое сопоставление дособствует не только более глубокому пониманию самого себя, но и повышению чувствительности к другим, принятию и уважению ценности и значимости других людей, несмотря на существующие личностные различия, а это, в свою очередь, ведет к улучшению межличностного взаимодействия, снижает напряжение и уменьшает сложности во взаимоотношениях.

Корригирующий эмоциональный опыт (или корригирующее эмоциональное переживание) включает: переживание и анализ своего эмоционального опыта (прошлого, в том числе относящегося к родительской семье, и актуального, связанного собственно с процессом психотерапии) и эмоциональную поддержку. Эмоциональная поддержка означает для пациента принятие его психотерапевтом (или группой), признание его человеческой ценности и значимости, уникальности его внутреннего мира, готовность понимать его, исходя из его отношений, установок и ценностей. Конструктивная переработка содержания обратной связи, становление адекватного самопонимания предполагает принятие пациентом новой информации о себе, которая часто не согласуется с собственными представлениями. Низкая самооценка, эмоционально неблагоприятное отношение к себе препятствуют восприятию пациентом новой информации, обостряя действие защитных механизмов; более позитивная самооценка, напротив, снижает уровень психологической угрозы, уменьшаетсопротивление,делает пациента более открытым для новой информации и нового опыта. Это означает, что самооценка и отношение к себе играют чрезвычайно важную роль в становлении адекватного самопонимания и могут как способствовать, так и препятствовать этому процессу. Эмоциональная поддержка оказывает стабилизирующее положительное воздействие на самооценку, повышает степень самоуважения и производит корригирующее эмоциональное воздействие на такой важнейший элемент системы отношений, каким является отношение к себе, практически всегда неадекватное в структуре отношений невротической личности. Изменение отношения к себе происходит, с одной стороны, под влиянием нового знания о себе, а с другой —в связи с изменением эмоционального компонента этого отношения, которое и обеспечивается в основном за счет эмоциональной поддержки. Принятие пациента психотерапевтом (или группой) способствует развитию сотрудничества, облегчает усвоение пациентом психотерапевтических норм, повышает его активность и ответственность в психотерапевтическом процессе, создает условия для самораскрытия. Аналогом принятия в индивидуальной психотерапии является групповая сплоченность в групповом психотерапевтическом процессе, которая обеспечивает еще более высокий и многоплановый уровень эмоциональной поддержки. Корригирующее эмоциональное переживание связано также с переживанием пациентом своего прошлого и текущего (актуального) опыта. Возникновение в ходе психотерапии различных эмоциональных ситуаций, с которыми пациент не мог справиться в реальной жизни, позволяет в особых психотерапевтических условиях вычленить эти переживания, проанализировать их, пережить заново, переосмыслить и выработать более адекватные формы эмоционального реагирования. Еще один аспект корригирующего эмоционального переживания связан с проекцией эмоционального опыта, полученного в родительской семье, на психотерапевтическую ситуацию. Анализ этих переживаний на основе эмоционального взаимодействия в психотерапевтической ситуации позволяет пациенту в значительной степени переработать эмоциональные проблемы, уходящие корнями в родительскую семью.

Научение в рамках Л.-о. (р.) п. К., И., Т. осуществляется как прямо, так и косвенно. Групповая психотерапия более благоприятствует реализации поведенческих механизмов в сравнении с индивидуальной. Группа выступает как модель реального поведения пациента, в которой он проявляет типичные для него поведенческие стереотипы, и создает условия для исследования пациентом собственного межличностного взаимодействия, выявляя в нем конструктивные и неконструктивные элементы, приносящие удовлетворение или вызывающие негативные переживания, и для выработки навыков полноценного общения. Пациент начинает ощущать свою способность к изменениям, которые приносят ему удовлетворение и позитивно воспринимаются другими. Все это создает благоприятные предпосылки для генерализации достигнутых поведенческих изменений и на другие ситуации, в реальной жизни.

В системе Л.-о. (р.) п. К., И., Т. индивидуальная и групповая ее формы решают общие психотерапевтические задачи (раскрытие и переработку внутреннего психологического конфликта и коррекцию нарушенных отношений личности, обусловивших возникновение и субъективную неразрешимость конфликта, а также фиксирующих его), используя свою специфику. При этом индивидуальная психотерапия в большей степени ориентирована на исторический (генетический) план личности пациента, но учитывает и реальную ситуацию взаимодействия, а групповая —на межличностные аспекты, но обращается и к историческому плану личности пациента.

Условно можно выделить определенную последовательность в поведении врача в процессе индивидуальной Л.-о. (р.) п. К., И., Т. При первой встрече с пациентом он минимально активен, недирективен, способствует искреннему раскрытию эмоциональных переживаний пациента, созданию доверительного контакта. Затем, увеличивая свою активность, приступает к выяснению “внутренней картины болезни”, к вербализации пациентом его представлений о болезни, ожиданий от лечения и перспектив выздоровления. Проводя коррекцию концепции болезни у пациента, врач обсуждает с ним данные обследований, помогает понять, что причины невроза кроются не в органических изменениях, и уловить связь эмоциональных факторов с симптоматикой. В этот период психотерапевт предоставляет больному соответствующую информацию и выступает преимущественно в роли эксперта. После уяснения пациентом связи между симптоматикой и провоцирующими патогенными ситуациями содержание бесед существенно меняется. Их предметом становятся уже не симптомы, а психологические проблемы, переживания и отношения больного. Постепенно в процессе обсуждения и переработки этого материала в сознании пациента выстраивается определенная схема из различных звеньев новой концепции болезни (эмоциональные факторы или патогенные ситуации—личностные позиции или отношения—потребности или мотивы —невротический конфликт —симптоматика). Взаимоотношения с больным углубляются, психотерапевт становится помощником в интенсивной работе пациента над его внутренним миром. На заключительном этапе Л.-о. (р.) п. К., И., Т. психотерапевт снова увеличивает свою активность и даже директивность в испытании и закреплении пациентом новых способов восприятия, эмоционального реагирования и поведения.

В течение лечебного курса при использовании этого метода на всех его этапах постоянно осуществляются 2взаимосвязанных психологических процесса —осознание и реконструкция отношений личности. 1-й процесс —осознание,инсайт —заключается в постепенном расширении сферы самосознания больного, связанном с необходимостью понимания им истинных источников собственных невротических расстройств; 2-й —реконструкция отношений личности —в соответствии со степенью осознания проявляется в коррекции нарушенных и выработке новых отношений на познавательном, эмоциональном и поведенческом уровнях. Что же может осознать пациент в процессе Л.-о. (р.) п. К., И., Т.? Психотерапевт помогает больному осмыслить связи между способами реагирования в определенных жизненных обстоятельствах, нарушенными значимыми для него отношениями и возникновением невроза.

Врач выступает здесь в роли проводника в познании больным своего внутреннего мира. На трудности этого пути указывал И.П.Павлов.“Надлежит, —писал великий физиолог, —отыскать вместе с больным или помимо его или даже при его сопротивлении среди хаоса жизненных отношений те разом или медленно действовавшие условия и обстоятельства, с которыми может быть связано происхождение болезненного отклонения, происхождение невроза. Дальше нужно понять, почему эти обстоятельства обусловили такой результат у нашего больного, когда у другого человека они же остались без малейшего внимания”.

В условиях Л.-о. (р.) п. К., И., Т. психотерапевт пытается расширить у больного область осознаваемого, чтобы помочь ему уяснить причинно-следственные связи, породившие невроз, вербализовать смутные переживания и уточнить те соотношения, которые сам пациент прежде не соединял в своем сознании. Важно “натолкнуть” больного на связывающие звенья между различными аспектами его поведения и эмоциональными особенностями, раскрывающие уязвимые точки его личности. Полезным в этом процессе является привлечение внимания больного к возможным аналогиям его эмоциональных отношений с психотерапевтом и со значимыми в его жизни лицами.

В отличие от психоанализа, при Л.-о. (р.) п. К., И., Т. речь идет о расширении сферы осознаваемого не на основе прямого анализа бессознательного и его антагонистического взаимодействия с сознанием, а посредством поиска связей между разобщенными прежде в сознании больного представлениями, точной вербализации неясных переживаний и понятий. Кроме того, в психоанализе смысл нового знания, понимания с помощьюинтерпретацийв определенной мере навязывается пациенту психоаналитиком, который исходит из довольно ограниченного набора жестких схем, прямо или косвенно связанных с сексуальностью человека в течение всей его жизни, особенно в раннем возрасте. При Л.-о. (р.) п. К., И., Т. пациент в сотрудничестве с психотерапевтом реконструирует самосознание, оставаясь в мире реальных событий и понятий.

Самое главное и самое трудное при обсуждении заключается в том, чтобы помочь больному понять, что его невроз был вызван не только обстоятельствами жизни и внешними конфликтами, но и внутренним конфликтом, в основе которого лежат его неадекватные отношения и малосовместимые потребности, вследствие чего он не способен разрешить свои проблемы. Конфликт сопровождается эмоциональным напряжением, дезорганизующим сомато-нервно-психическое функционирование пациента и вызывающим соответствующую симптоматику. Именно эти взаимосвязи психотерапевт и помогает осознать больному.Уяснение пациентом психологических механизмов болезни не является чисто рациональным, познавательным процессом; в него обязательно должны быть включены достаточно значимые эмоциональные переживания, которые и делают возможной необходимую перестройку личности на основе положительных внутренних ресурсов. Рациональное, интеллектуальное понимание пациентом своих невротических проблем и их причин само по себе малодейственно и к необходимым переменам в личности больного не приводит; оно должно быть завершающим звеном процесса осознания, эмоционально насыщенного в своей сущности.

Глубина осознания может быть разноуровневой. 1-й уровень может касаться понимания пациентом некоторых новых представлений о своем дезадаптивном поведении, в частности в условиях патогенной ситуации. Это осознание может возникнуть в обстановке откровенного общения с другими больными, медперсоналом и психотерапевтом, 2-й уровень отражает осмысление пациентом тех неадекватных отношений (в самооценке, отношении к другим людям и окружающему миру), которые лежат в основе его невротического поведения. На этом уровне осознания больной не только видит неконструктивность своего поведения в прошлом, но и понимает, почему он вел себя таким образом. 3-й уровень глубины понимания пациентом генеза своего невроза (особенно важно это бывает при невротических развитиях, требующих длительной психотерапии) связан с осознанием им нарушений в сфере мотивов и потребностей, лежащих в основе неправильно сформированных в ходе развития личности отношений. При анализе жизненной истории психотерапевту приходится обращать особое внимание пациента на развитие его чувств и форм поведения начиная с детства, когда в силу условий воспитания могла формироваться неадекватность системы его отношений, В процессе психотерапии не всегда удается достичь всех указанных уровней. Что же способствует достижению осознания (инсайта), если такая цель ставится психотерапевтом? Во-первых, прогностически полезными могут быть такие свойства, как способность больного к самонаблюдению, психологическая настроенность на самоанализ,рефлексия, склонность к самораскрытию, достаточный уровень интеллекта. Психологическая настроенность и самораскрытие пациента могут повышаться в процессе психотерапии. Во-вторых, важны такие условия, как эмпатический подход психотерапевта, доверительность в контакте икатарсис,кроме того, обратная связь (восприятие себя в реакциях других).

Осознание и понимание являются лишь началом психотерапии, вернее —ее условием. Важна реорганизация тех значимых в данной жизненной ситуации отношений личности, дезадаптирующее влияние которых проявляется в целостном функционировании пациента. Недостаточно адекватные вследствие “изъянов” развития личности отношения в определенных жизненных обстоятельствах могут быть не столько условием внешних и внутренних конфликтов, сколько причиной неспособности человека успешно решать эти конфликты. Именно эта неспособность и является основой развития невротических состояний. Задача психотерапии —путем реорганизации системы отношений сделать личность способной к разрешению трудностей. В отличие от рациональной и гипносуггестивной психотерапии, подобная психотерапия и может быть названа реконструктивной, так как реконструкция отношений личности —это главная и отличительная ее цель. Достижение этой цели ведет не только к устранению невротической симптоматики, но и к развитию новых, зрелых форм восприятия, переживаний и поведения пациента.

В ходе реконструкции нарушенных отношений больного происходят 2процесса-коррекция неадаптивных позиций и выработка новых, более реалистичных, проверяющихся вначале в условиях терапевтической среды, а затем —во внелечебных ситуациях реальной жизни пациента. Изменение отношений во внутренней структуре личности осуществляется преимущественно с помощью двух основных психологических механизмов —идентификации и интерна-лизации. Идентификация (отождествление) отражает довольно поверхностный и нестойкий уровень перемен в системе отношений и поведения пациента. Как правило, она является следствием удовлетворяющего определенные потребности больного (например, в признании или опеке) контакта с психотерапевтом. Пациент пытается усвоить одобряемые психотерапевтом формы поведения, конкретные суждения или представления. Обычно этот процесс усвоения специфических позиций носит неосознаваемый характер. Идентификация в ряде случаев может быть переходом к более глубокому уровню перемен, который осуществляется с помощью механизмов интернализации и интериоризации. Важным условием этого типа перемен является атмосфера положительного принятия больного психотерапевтом, интенсивность и глубина процесса осознания, конструктивное использование конфронтации в системе психотерапевтических воздействий.

Процесс реконструкции отношений и выработки нового поведения пациента протекает обычно с определенными трудностями, противодействием, сопротивлением больного. Это сопротивление —реальный клинический факт, затруднение, возникающее при коррекции неадаптивного поведения пациента. Представляя собой проявлениепсихологической защиты,сопротивление обычно отражает реакцию пациента на болезненное для него прикосновение к зачастую глубоко скрытым или скрываемым тягостным переживаниям, а также на перестройку неадаптивного поведения. Сопротивление больного проявляется в общении с психотерапевтом в различных формах –в уклонении от обсуждения наиболее важных проблем и переживаний, в молчании, в переводе разговора на другую тему, в неясности формулировок проявления своего заболевания, восприятии реальных фактов, в отрицательной реакции на те или иные методы лечения, в юморе, иногда даже в излишней податдивости и согласии с высказываниями психотерапевта без должной их переработки.

Степень сопротивления, противодействия психотерапевтическому влиянию в процессе лечения может изменяться. Она повышается при несовместимости установок больного и психотерапевтического стиля психотерапевта, при явном игнорировании устойчивых лечебных ожиданий пациента, при преждевременной интерпретации, при чрезмерных требованиях от него откровенности или активности, при неверии психотерапевта в возможности больного и при внутренней отрицательной позиции (критика без одобрения, ирония) и т. д. Следует отличать сопротивление от резистентности к психотерапии. Последняя может быть обусловлена такими характеристиками больного, как низкая мотивация к лечению вплоть до рентной установки, низкий интеллект или негибкость мышления, психический инфантилизм. Изменения в системе отношений больного, и прежде всего в самооценке, тесно связаны с перестройкой его поведения. Важными являются направленная коррекция малоадаптивных форм поведения и выработка новых, более адекватных Достигнутому уровню интеграции внутреннего мира пациента.

Групповая Л.-о. (р.) п. К., И., Т. (см. Групповая психотерапия)при неврозах не изменяет ее сущности. Так же как и в индивидуальной психотерапии, основной задачей ее является коррекция нарушенной системы отношений больного неврозом и неадекватных эмоциональных и поведенческих стереотипов; осознание, основанное на конфронтации пациента с собственным Я, также рассматривается в качестве ведущего механизма лечебного действия. Однако групповая психотерапия позволяет не только создать более благоприятные условия для осознания, предоставляя пациенту многоплановую обратную связь, но и активнее использовать в процессе психотерапии эмоциональные и поведенческие механизмы лечебного действия, повышая тем самым ее эффективность.

В контексте теоретических представлений Л.-о. (р.) п. К., И., Т. в групповой ее форме в качестве методических приемов используются групповая дискуссия, психодрама, психогимнастика, психопантомима, проективный рисунок, музыкотерапияи др. (см. также Вербальные и невербальные методы групповой психотерапии).

В последние годы, основываясь на известной пластичности и открытости системы Л.-о. (р.) п. К., И., Т. и учитывая преимущественно психодинамическую ее направленность, ее авторы стремились к разумной интеграции в эту систему принципов и методов второго и третьего направлений современной психотерапии —гуманистического и бихевиористского. Трехкомпонентный характер отношений, представляющий собой основной системообра-зующий фактор в принятой концепции личности, создает предпосылки для интеграции других психотерапевтических приемов (Александров А. А., Бараш Б. А., Исурина Г. Л. и др., 1992;Эйдемил-лер Э. Г., 1994;Федоров А. П., 1995,и др.). Следует лишь подчеркнуть, что, в то время как Л.-о. (р.) п. К., И., Т. направлена на достижение основной стратегической цели —реконструкции и гармонизации нарушенной системы отношений личности, послужившей главной причиной невротической декомпенсации, другие психотерапевтические приемы решают скорее тактические задачи, в целом повышая эффективность и экономичность психотерапевтических воздействий.

ЛИЧНОСТНЫЙ ПОДХОД В ПСИХОТЕРАПИИ.Это понятие отражает важнейший теоретико-методологический принцип медицины и медицинской психологии, традиционно подчеркиваемый в отечественной литературе(Мясищев В. Н., 1971;Плато-нов К. К., 1977,идр.). Личностныйподход, согласно К.К. Платонову, —это подход к больному человеку как к целостной личности с учетом ее многогранности и всех ее индивидуальных особенностей. Автор различает личностный и индивидуальный подход —последний принимает во внимание конкретные особенности, присущие в данном случае данному человеку. Индивидуальный подход может быть и шире (если он включает учет и личностных, и соматических качеств), и уже (в том случае, когда он учитывает только какие-либо отдельные личностные или соматические особенности личностного подхода). Следует также различать Л. п. в п. и личностно-ориентированную психотерапию.Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Карвасарского, Исуриной, Ташлы-коваявляется основой, фундаментом психотерапевтического воздействия, направленного на решение стратегических задач. Само название этой группы методов указывает на то, что понятие личности является здесь центральным. В личностно-ориентированной психотерапии наиболее наглядно реализуется личностный подход, а ее многочисленные методы и приемы базируются на различных теоретических представлениях и концепциях личности. Однако личностный подход —понятие более широкое, оно распространяется на все психотерапевтические методы, в том числе и на симптомо-центрированные, решающие скорее задачи тактические. Так, всуггестивной психотерапиивыбор применяемых методов — гипноза, внушенияв состоянии бодрствования,косвенного внушенияи пр. —зависит от особенностей личности больного, его внушаемости и податливости гипнозу, степени личностных изменений, связанных с болезнью, отношения больного к заболеванию (пассивно-страдательного или активно-положительного) и к врачу.

Очевидно, что в психотерапии как системе воздействия на психику и через психику больного, в методе, по словам В.Н. Мясищева (1958),специфически человеческом, личностный подход осуществляется в полной мере. По сути, психотерапия является инструментом реализации личностного подхода. Поэтому психотерапевтическое воздействие предполагает знание врачом основ медицинской психологии, объект изучения которой —личность больного. На связь психотерапии, опирающейся непосредственно на психологические особенности человека, с медицинской психологией указывали многие авторы (Мясищев В. Н., 1971;Платонов К. К.1977;Лебединский М. С., 1977,и др.). Как отмечает Б.Д. Карвасарский (1985) развитие психотерапии тесно связано с разработкой учения о личности, механизмах, закономерностях и расстройствах ее функционирования. Автор подчеркивает двусторонний характер этой связи: само становление взглядов на личность впсихоанализе, неофрейдизме,экзистенциально-гуманистической психологии во многом основывалось на психотерапевтической практике. Реализация Л. п. в п. предполагает детальное изучение личности больного, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, их трансформации в процессе заболевания. Такая информация необходима как для решения задач патогенетической и дифференциальной диагностики, так и в ходе лечебно-восстановительной, психотерапевтической и психокоррекционной практики, а также лечебно-профилактической работы в соматической клинике с учетом психосоциальных реакций на соматические болезни и их последствия. Одной из узловых проблем здесь является разграничение пре-морбидных особенностей личности и характеристик, привнесенных заболеванием и его развитием. Другая важная задача исследования личности больного состоит в определении участия психического компонента в генезе различных заболеваний: от большого круга болезней, в этиопатогенезе которых психическому фактору принадлежит либо решающая (неврозы), либо весьма существенная роль (другие пограничные состояния, психосоматические расстройства и пр.) до заболеваний, в которых психический фактор проявляется как реакция на болезнь, изменение психологического функционирования индивида в свзи с соматическим расстройством. В качестве модели трансформации личностных особенностей может рассматриваться невроз с основными его стадиями. В.Н. Мясищев (1960)и Б.Д. Карвасарский (1985)выделяют первичные, вторичные и третичные личностные образования. Первичные связаны преимущественно с темпераментом. Вторичные определяются трушенными значимыми отношениями пациента. Третичные представляют собой усиление этих черт — при затяжном течении невроза и невротическом развитии — до степени характерологических акцентуаций и психопатических особенностей, во многом определяющих поведение человека и его дезадаптацию. Рассмотренные на модели невроза первичные, вторичные и третичные особенности личности можно выделить и в структуре личностных расстройств при других нервно-психических и психосоматических заболеваниях. Учет первичных, вторичных и третичных личностных образований чрезвычайно важен при выборе оптимальной психотерапевтической тактики. Если при первичных личностных расстройствах существенную роль играют биологические методы лечения, то коррекция вторичных личностных нарушений требует уже проведения личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. Коррекция третичных личностных расстройств, обнаруживающихся в поведенческой сфере, наиболее конструктивно протекает, если личностно-ориентированная психотерапия дополняется различными вариантамиповеденческого тренинга.Итак, принятые во внимание первичные, вторичные и третичные личностные образования позволяют более Целенаправленно использовать и иные формы психотерапии (суггестию, аутосуггестию и др.). Таким образом, только при учете специфики личностных нарушений разноуровневого вида психотерапия приобретает дифференцированный и содержательный характер.

ЛОГОТЕРАПИЯ.Метод психотерапии, созданныйФранклом(Frankl V.Е.) (отдревнегр.logos —смысл), и экзистенциального анализа представляет собой сложную систему философских, психологических и медицинских воззрений на природу и сущность человека, механизмы развития личности в норме и патологии, пути коррекции аномалий в развитии личности.

Л., как ее называют некоторые авторы, Третья венская школа психотерапии, занимается смыслом человеческого существования и поисками этого смысла. Согласно Л., стремление к поиску и реализации человеком смысла своей жизни —врожденная мотивационная тенденция, присущая всем людям и являющаяся основным двигателем поведения и развития личности. Поэтому Франкл говорил о “стремлении к смыслу” в противовес принципу удовольствия (иначе —“стремление к удовольствию”), на котором сконцентрированпсихоанализ.Человеку требуется не состояние равновесия, гомеостаз, а скорее борьба за какую-то цель, достойную его.

Человеческое стремление к реализации смысла жизни может быть фрустрировано; “экзистенциальная фрустрация”, хотя сама по себе не патогенна, может привести к неврозу, коренящемуся не в психической, а духовной сфере существования человека. Эти ноогенные неврозы возникают не в связи с конфликтами между влечением и сознанием, а из-за конфликтов между различными ценностями, на основе нравственных конфликтов. Фрустрированная потребность в смысле жизни может компенсироваться стремлением к власти, к удовольствию (часто в виде сильного сексуального влечения), психогенными неврозами. Поэтому Л. показана в случае не только ноогенных, но и психогенных неврозов.

Л. не является лечением, конкурирующим с остальными методами, но она вполне может соперничать с ними благодаря дополнительному фактору, который она включает. Как одно из направлений современной психотерапии Л. занимает в ней особое место, противостоя, с одной стороны, психоанализу, а с другой —поведенческой психотерапии.Она отлична от всех остальных систем психотерапии не на уровне неврозов, а при выходе за его пределы, в пространстве специфических человеческих проявлений. Конкретно речь идет о двух фундаментальных антропологических характеристиках человеческого существования: о его самотрансценден-ции и способности к самоотстранению. На этих двух онтологических характеристиках человека основывается механизм действия методовпарадоксальной потенции Франкла,которая применяется при лечении фобий и обсессий и дерефлексии, используемой при лечении сексуальных неврозов.

Существует специфическая и неспецифическая сферы применения Л. Психотерапия разного рода заболеваний —это неспецифическая сфера. Специфической же сферой являются ноогенные неврозы, порожденные утратой смысла жизни. В этих случаях используется методикасократовского диалога,позволяющая подтолкнуть пациента к открытию им для себя адекватного смысла жизни. Важную роль играет при этом личность самого психотерапевта, хотя навязывание им своих смыслов недопустимо.

Никто, и логотерапевт в том числе, не “преподносит” тот единственный смысл, который человек может найти в своей жизни, в своей ситуации. Однако Л. ставит целью расширение возможностей пациента видеть весь спектр потенциальных смыслов, которые может содержать в себе любая ситуация. Не человек ставит вопрос о смысле своей жизни —жизнь ставит этот вопрос перед ним; другими словами, человек не изобретает его, а находит в объективной действительности. Правильно ставить вопрос не о смысле жизни вообще, а о конкретном смысле жизни данной личности в данный момент.

Вопрос о том, как человек находит смысл своей жизни, является ключевым для практики Л. Сам процесс нахождения смысла сводится к общепсихологическим закономерностям человеческого познания (в частности, выделения фигуры из фона). Однако смысловая реальность не сводится к измерениям биологического и психологического существования человека и не может изучаться их традиционными методами.

Положение об уникальности смысла не мешает Франклу дать содержательную характеристику возможных позитивных смыслов. Ценности —смысловые универсалии, являющиеся результатом обобщения типичных ситуаций в истории общества. Выделяются 3группы ценностей: ценности творчества, ценности переживания и ценности отношения. Приоритет принадлежит ценностям творчества, основным путем реализации которых является труд. Из числа ценностей переживания Франкл подробно останавливается на любви, обладающей богатым смысловым потенциалом.

Основной пафос и новизна Л. связаны с ценностями отношения. При любых обстоятельствах человек способен занять осмысленную позицию по отношению к этим обстоятельствам и придать своему страданию глубокий жизненный смысл. Таким образом, жизнь человека никогда не может оказаться бессмысленной. Практические достижения Л. связаны как раз с ценностями отношения, с нахождением людьми смысла своего существования в ситуациях, представляющихся безвыходными. Однако обращение к ним оправданно, когда все остальные возможности повлиять на собственную судьбу исчерпаны.

С принятием решения, с выбором сопряжена ответственность человека за свою жизнь. Проблема ответственности —узловая проблема Л.: найдя смысл, человек несет ответственность за осуществление этого уникального смысла; от индивида требуется принятие решения, желает ли он или нет осуществлять смысл в данной ситуации.

Необходимость и свобода локализованы не на одном уровне. Свобода возвышается над любой необходимостью. Человек свободен по отношению к своим влечениям, к наследственности и факторам внешней среды. Он, в определенных пределах, самодетерминирующееся существо. Он свободен реализовать смысл жизни.

МАРАФОН(maraphon). Групповое занятие продолжительностью от нескольких часов (более 5)до нескольких дней, используемое длятренингапрофессионалов,психопрофилактикиздоровых пациентов и значительно реже —для психотерапии.

Типичным примером является “марафон в выходные дни” (week-endmeeting) продолжительностью 24—48часов, позволяющий участникам приобрести групповой опыт без отрыва от работы или учебы. Временной режим работы М. может быть директивно структурирован ведущим с фиксацией перерывов для еды и сна, либо в процессе недирективной работы ответственность за распределение времени занятия передается группе и каждому участнику в отдельности. М. проводится изолированно и одноразово с целью тренинга или активизации самопознания либо включается в цикл обычных групповых занятий для решения тактических тренинговых или терапевтических задач. Продленная форма групповых занятий нередко сочетается с экстравгантным содержанием типа коллективной экзистенциальной исповеди, нудистского М. или необходимости преодоления целого блока эмоционально-стрессовых ситуаций -“Эрхардовские семинары” (EST).

Основные специфические механизмы М.: 1)интенсивность и концентрированность психотерапевтических отношений и тренинговых приемов превышает интенсивность аналогичного суммарного времени блока “классических” (90минут) занятий благодаря экономии времени на “разогрев” и структурирование группы;2)нарастающая астенизация и сбой биологического суточного ритма, поведенческих стереотипов участников (особенно при занятиях в ночное время без фиксированных перерывов на сон) снижаютсопротивление,способствуют более свободному выражению эмоций и облегчают возникновение измененных состояний сознания,инсайтови освоение нового опыта; 3)непрерывность группового опыта способствует включению разнообразных упражнений и переживаний в единый групповой контекст.

М. требует значительных психофизических ресурсов и слаженной котерапев-тической работы ведущих.

МАССОВАЯ ЭМОЦИОНАЛЬНО-ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ АЛКОГОЛИЗМА ГРИГОРЬЕВА.В ходе практического применения метода А.Р. Довженко (см. Стрессопсихотерапия алкоголизма (“кодирование”) Довженко)Г.И. Григорьевым (1993)была разработана его новая модификация. Увеличение числа пациентов до 500 — 600и более на общем сеансе позволило повысить терапевтическую результативность самого сеанса и использовать эффект взаимного эмоционально-психологического потенцирования —“храмовый эффект”.При этом общий сеанс разделен на ряд последовательных этапов: беседа врача с аудиторией, проповедь священника, антиалкогольная служба (взятая из устава Санкт-Петербургского Александра Невского общества трезвости),напутственное слово священника и, наконец, сокращенный вариант сеанса А.Р. Довженко (продолжительность всего занятия около 6—8 часов). Подобные масштабы лечебного процесса потребовали распределения ролевых функций между руководителем сеанса и его ассистентами —другими врачами-психотерапевтами, принимающими непосредственное участие в общем сеансе и в заключительной индивидуальной работе с каждым пациентом. Участие священника в психотерапевтическом сеансе потребовало привлечения хора духовной музыки, исключения из формулывнушенияА.Р. Довженко всех подавляющих и устрашающих элементов, а также отказа от применения хлорэтила. Таким образом, “театр одного актера” в варианте метода А.Р. Довженко в данной модификации был заменен “групповым театром” —бригадой врачей-психотерапевтов.

Стремление приблизить методы психотерапии к храмовым ритуалам привело к устранению из формулы внушения всех элементов, противоречащих вере, т. е. устрашающих, запугивающих. Удалось ликвидировать также очередь на лечение. Если пациентам приходится ожидать более двух недель от момента возникновения у них желания лечиться и более месяца с момента полного воздержания от всех спиртных напитков, вера в исцеление и желание начать “новую жизнь” могут потерять свой активный психотерапевтический потенциал.

Патологической системе алкоголизма, закрепившейся в личности больного, в предложенном методе противостоит сложная лечебная система. Она имеет сходство с религиозно-храмовыми ритуалами, и в первую очередь с православной и католической службой. Общность принципов “соборности действа” и “борьбы за человеческие души” не только роднит храмовую и психотерапевтическую системы, но и создает перспективы для совместной работы врачей и священников. Благословение Русской Православной Церкви во время проведения массовой эмоционально-эстетической психотерапии, согласноданным автора, повысило эффекгивность.последней.

Для многих пациентов лечение начинается со своеобразного паломничества. Узнав об “эффективном исцелении”, как правило от своих знакомых, прошедших лечение больные из других городов страны отправляются в Санкт-Петербург. Предпринятая поездка уже связана с ожиданием чуда. В неосложненных случаях лечение начинается с подробной беседы с врачом-психотерапевтом, которая при действительном желании лечиться завершается прохождением медицинской комиссии. Здесь же пациенту предписывается обязательное двухнедельное воздержание (пост) от алкоголя до самого сеанса. Все эти этапы (паломничество, исповедь, пост) подготавливают пациента к нравственному восприятию самого сеанса. При сложных и тяжелых формах заболевания у отдельных пациентов в подготовку к лечению включаются индивидуальные и групповые психотерапевты, психологи и (при необходимости) психиатры-психофармакологи. Усложняется, углубляется и удлиняется процесс лечения. Во всех случаях серьезная предварительная перестройка системы отношений пациентов осуществляется в условиях семьи и производства.

Несмотря на относительную непродолжительность (6—8часов) собственно сеанса массовой эмоционально-эстетической психотерапии, структура отдельных элементов достаточно сложна.

Первый этап —сбор пациентов, приходящих на лечение вместе с членами своей семьи, стресс ожидания. В окружении множества самых разных, но трезвых и настроенных на лечение людей, пациента охватывает чувство ожидания, значимости и торжественности самого сеанса (часть пациентов ранее уже лечилась этим методом от алкоголизма, и они пришли с целью закрепить результаты или избавиться от привычки к курению). Именно здесь больной еще острее начинает осознавать всю важность и ответственность добровольно принимаемого решения лечиться.

Второй этап —беседа руководителя се анса, врача-психотерапевта, построенная в традицияхрациональцой психотерапии. Она постепенно трансформируется в лечебныйтеатр —монолог “одного актера” делает проводящего беседу врача центром притяжения мыслей всех присутствующих, заставляет каждого как бы забыть обо всем вокруг,почувствовать себя “наедине” с психотерапевтом. У пациентов просыпается желание нравственного очищения. Постепенно монолог психотерапевта переходит в живую дискуссию с аудиторией, звучат вопросы и ответы, демонстрируются возможности суггестии, саморегуляции исамовнушенияза счет мобилизации резервов психики самих пациентов, что “материализует” слова врача, придает каждому значимость и делает каждого преимущественным объектом всеобщего внимания. Беседа и демонстрация возможностей саморегуляции длятся не менее 2часов.

Третий этап —проповедь священника, завершающаяся антиалкогольной мессой и клятвой самих пациентов перед Богом не принимать никаких спиртных напитков (по источникам Санкт-Петербургского Александра Невского общества трезвости). Продолжительность этого этапа около 1часа. Все врачи-психотерапевты, принимающие участие в сеансе, становятся на сцене позади священника.

Четвертый этап —выход ведущего сеанс психотерапевта и проведение специально направленной суггестии (сокращенная формула внушения А.Р. Довженко в смягченном —безымперативном варианте). Этот этап в данной модификации длится около часа. Присутствие родственников и посторонних лиц исключается. Больной.остается в среде одержимых пьянством людей, сливающихся воедино в порыве исцеления, стремящихся к взаимодействию с психотерапевтом, ритуальные слова которого как бы избирательно предназначены лично для каждого и для всех вместе. Это этап довольно жесткого, императивного, эмоционально-стрессового воздействия, порой переходящего в суггестию игипноз.

Пятый, последний этап, проводимый врачами-ассистентами, аналогичен таинству посвящения. Это ритуал индивидуального, специально построенного психотерапевтического воздействия в виде “зарока”,где на прием каждого пациента уходит от 2до 5минут. Здесь массовое воздействие окончательно трансформируется в сугубо интимное, индивидуальное, общая суггестия закрепляется комплексом вербально-сенсорных воздействий. До начала этого этапа пациенты еще могут уйти с сеанса, они не вносили плату за лечение. Только после индивидуального закрепления “зарок” вступает в силу. Каждый пациент сам определяет срок, на который он решил воздержаться от алкоголя, этим еще раз подчеркивается добровольность и свобода выбора, причем за больными остается право снятия запрета на употребление алкоголя по первому желанию.

Ритуал индивидуального воздействия на пациента включает в себя комплексное резкое одновременное раздражение чувствительных черепно-мозговых нервов, имеющих, как известно, ядра в стволе головного мозга. В момент афферентной атаки на ствол мозга клинически наблюдается резкое изменение эмоционального состояния вплоть до сужения сознания с последующей кратковременной амнезией. В состоянии измененного сознания формируется “доминанта трезвости”. Воздействие производится: частично через зрительный нерв —первоначальная фиксация взора пациента на переносице врача; через первую ветвь тройничного нерва, путем энергичного механического раздражения ее в области супраорбитального отверстия; через систему тройничного нерва и через его ветвь —нерв Арнольди приводит к иррадиации возбуждения на области иннервации блуждающего нерва вследствие надавливания на глазные яблоки; через восьмую пару черепно-мозговых нервов —слуховое отверстие с помощью как эмоционально насыщенных звуков, так и формулы запрета, произносимой в предельно быстром темпе.

Лечебное действие метода массовой эмоционально-эстетической психотерапии оп-зеделяется интегративным психотерапев-пнческим эффектом различных факторов, в том числе используемых в современных кихотерапевтических направлениях. Это приемы суггестии —прямой и косвенной (опосредованной), групповой гипносуггестии; рациональной психотерапии,игровой психотерапии; имаготерапии; музыкотерапии, психодрамы;эмоционально-стрессовой психотерапии;поведенческой психотерапии; катарсической психотерапии; ритуальной театрализации, эстетики, паузы, жеста и мелодии на ритуально-суггестивном этапе психотерапии. Ритуальные составляющие метода создают особый, экстатический эмоционально-психологический настрой, делают более тесным контакт врача с аудиторией. Имеет значение также собственная вера в духовное возрождение, потенцирующая психотерапевтическое воздействие.

Подобно другим методам лечения алкоголизма данный менее эффективен при злокачественном течении алкогольной болезни как у некоторых групп пациентов (у молодых людей, у женщин), так и в случаях тяжелого повреждающего воздействия заболевания на личность (психопатизация, сопровождающаяся антиобщественными действиями; выраженность алкогольной анозогнозии, изменение личности в виде пассивности), что препятствует формированию механизмов психологической саморегуляции. Следует осторожно относиться к перенесенным алкогольным психозам. Если типично протекающий алкогольный делирий (белая горячка) не грозит осложнениями в период после проведения лечения, то алкогольные галлюцинозы и пара-ноиды предупреждают о возможности развития бреда по отношению к личности психотерапевта и к самому методу. Признаки синдрома психического автоматизма, оней-роидный тип галлюцинаторных переживаний, наличие двойной ориентировки, пассивно-созерцательный тип их восприятия прогностически неблагоприятны.

МЕДИАТОРНАЯ (ОПОСРЕДОВАННАЯ) ПСИХОТЕРАПИЯ ГАРДНЕРА (trainingofpsychotherapeuticmediators,mediatorentraining).Предложена Гарднером (GagdnerJ.M.) в 1973г.

Психотерапевт использует для осуществления лечебных мероприятий другое лицо (нередко родителей, супруга или родственника). При подборе медиатора учитываются преференции пациента. Подготовка медиатора сочетает изложение ему теории психотерапии с практическими занятиями (разбор примеров, просмотр а анализ видеозаписей, заполнение протоколов наблюдений, обсуждение возможных путей решения проблем), К проведению конкретных психотерапевтических мероприятий медиатора готовят с помощью ролевой игры. Диагностика, планирование психотерапевтического процесса, а также оценка его успешности осуществляются психотерапевтом.

Опыт применения метода (Грациано — GrazianoА. M., 1977;Аткенсон —AtkensonВ. M.,Форхэнд —ForhandR., 1979; Дурлак —Durlak J.А., 1979)показал его эффективность при широком круге нарушений (бронхиальная астма, нарушения аппетита, энурез, саморазрушающее поведение, детская шизофрения, аутизм, агрессивность, негативизм, делинквентность).

Противопоказания связаны прежде всего с личностью медиатора. Чем более эмоционально он вовлечен в проблему, тем эти противопоказания значительнее.

МЕДИТАЦИЯ.Термин “медитация” происходит от латинскогоmeditor(размышляю, обдумываю); страдательное причастие от этого глаголаmeditariозначает “движимый к центру”. По-видимому, многозначность латинского слова и предопределила закрепление этого термина в литературе за понятием M.Существует много определений M.,но поскольку все они описывают процесс, ни одно из них по своей сути не может быть удовлетворительным.

Аналогами понятия M.являются “умное желание” в православии, “дхиана” в буддизме, “зикр” в суфизме и др. M.всегда была выходом за пределы обыденного сознания и обращением к Богу (как бы его ни называли в различных религиях). M. – это путь к особому, пробужденному сознанию. Основатели и выдающиеся последователи мировых религий испытали опыт таких трансцендентных состояний. Достаточно вспомнить озарения Моисея, позволившие ему увидеть Десять Заповедей, сорокадневное пребывание Иисуса в пустыне, искушения и преодоление их, просветления Будды, видения Магомета.

Начало любой M. -концентрация, сосредоточенность ума, отрешение от всего постороннего, что не связано с объектом концентрации, от всех второстепенных внутренних переживаний. При всех видах М. достигается этап, который описывается как прозрение, экстаз, просветление, прорыв за пределы обычного сознания, ума, прыжок в бессознательное, к глубинным пластам свoeroсущества, пребывание в сфере сознания как противоположности сфере рассудка, ума. В различных религиях M.преследовала цель выработать такой уровень сознания, который называется мудростью и связан с открытием и ощущением Бога в себе, слиянием с ним и постижением его. На пути к этой цели добиваются промежуточных результатов: контроль и управление умом, что приводит к улучшению памяти, внимания; приобретение чувства глубинного спокойствия, психическойрелаксации, улучшение психического функционирования, что ведет к улучшению соматического состояния, излечению от болезней. Выход за пределы сознания приводит к развитию экстрасенсорных способностей, к прозрению.

Эти попутные эффекты M.не должны являться целью M. M.не может быть только комплексом упражнений и технических приемов, но должна стать образом жизни практикующего. Поэтому подготовка к M.во многих религиях составляет существенную часть пути прохождения M. Каждый способ достижения необычных состояний сознания своеобразен и часто использует уникальные приемы. Однако, несмотря на различия, можно найти нечто общее, что есть в каждом из них, если рассматривать M.как процесс трансформации сознания.

Один из путей реализации M.– это путь концентрации, достижения однонаправленности, сфокусированности ума. В обычном состоянии ум человека отвлекается разнообразными раздражителями и внешними, идущими изнутри организма, связанными с нарушениями физиологического гомеостаза, нереализованными потребностями. Начиная со средоточения ума на объекте и проходя через этап проникновения в объект, обучающийся полностью растворяется в нем, полностью сливается с ним; объект заполняет все сознание медитирующего. Теоретически любой предмет или его качество может стать объектом концентрации, однако характер объекта определенным образом ограничивает глубину достигаемой концентрации. Например, “Ви-шудхиматта” (буддийское руководство поM.)рекомендует ряд объектов для овладения концентрацией: 10абстрактных объектов, 5окрашенных кругов (белого, черного, синего, желтого и красного цвета), первоэлементы (огонь, воздух, вода и земля, ограниченное пространство), 10вызывающих отвращение предметов, 10качеств Будды, 4 возвышенных чувства (любовь, добродетель, сострадание, радость при достижении счастья другими), 4беспредметных созерцания (бесконечного сознания, бесконечного пространства, пространства пустоты, сферы “ни восприятия, ни не восприятия”). Предлагаемые для концентрации объекты должны подбираться индивидуально, в зависимости от особенностей характера и темперамента, доминирующих у человека установок, так, чтобы максимально уменьшить воздействие отвлекающих причин, вторгающихся в сознание.

M.начинается с сознательного, целенаправленного усилия, фокусировки внимания на объекте M.Как только внимание отклоняется от объекта концентрации, медитирующий должен произвольным усилием возвратить его к объекту. На первых занятиях это требует постоянных усилий, контроля. Ум часто уходит в отвлекающие ощущения извне и изнутри организма, а также в мешающие мысли. Однако постепенно, по мере тренировок помехи все меньше отвлекают внимание от объекта; они присутствуют, но центром концентрации все время остается объект. Ум медитирующего все более длительное время сосредоточен на предмете концентрации, хотя по-прежнему сохраняются помехи в виде привычных реакций —появление скуки, апатии, тревоги, сомнений в целесообразности продолжения концентрации и др. По мере тренировок преодолеваются и эти препятствия, в концентрации начинают преобладать такие свойства, как однонаправленность и блаженство. Появление этих качеств свидетельствует о глубокой концентрации на объекте, о полном слиянии с ним. На этом этапе, наряду с невозмутимостью, доминируют чувства энтузиазма, восторга, удовлетворения, иногда отмечаются ощущения невесомости тела, вспышки яркого света, светящиеся образы. По мере углубления состояния концентрации человека могут посещать видения, что свидетельствует о том, что продолжительная концентрация еще невозможна. Ментальные процессы в виде образов оживляются при уменьшении сфокусированности. Видения могут носить как приятный, так и устрашающий характер. В первом случае они могут стать целью медитирующего и остановить его желание продолжать углубление М. Чтобы двигаться дальше, необходимо отказаться от реализации этих побочных целей.

При последующем продвижении возникает момент, когда обыденное сознание исчезает, ум погружается в объект и остается в нем без движения, посторонние мысли, ощущения рассеиваются полностью. В сознании преобладают однонаправленность, слияние с объектом, блаженство. Это состояние полного поглощения, в буддизме получившее название “дхиана”, вначале длится считанные мгновения, но в процессе дальнейшей работы может удерживаться все более долго. Постепенно приходит умение вызывать его в любой ситуации, в любое время.

Более глубокие уровни концентрации связаны с уходом мыслей от объекта и обращением ума к чувствам восторга и блаженства. Появляется невозмутимость, сознание бесконечного, в последующем безобъектного пространства, а при еще большем углублении —состояние “ни восприятия, ни не восприятия”.

Концентрация внимания не единственный способ проведения М. Более трудным является путь постигающей мудрости, который начинается с “полноты внимания” (сатипаттхана), продолжается проникновением в суть объектов (випассана) и завершается нирваной. При “полноте внимания медитирующий фокусируется на первой фазе восприятия, не позволяя своему уму реагировать на объект концентрации. Он лишь наблюдает за своими впечатлениями констатируя только то, что происходит. Если в уме возникают какие-либо суждения оценки по поводу воспринятого, они не отвергаются, а спокойно принимаются. При “полноте внимания” все, что происходит в каждый момент восприятия, прямо и ясно осознается и принимается без какого-либо сопротивления.Достичь “полноты внимания” удается легче после того, как медитирующий освоил предварительные стадии —концентрации внимания и приобрел способность к длительной концентрации без комментирования возникающих явлений. В процессе овладения техникой “полноты внимания” мешающие, посторонние мысли регистрируются все легче и затихают все. быстрее. Наконец наступает момент, когда медитирующий не зависит от них и способен регистрировать без помех каждый момент состояния своего ума.

Выделяются 4вида “полноты внимания” в зависимости от содержания фокуса сосредоточения. Этим фокусом могут стать функции тела, чувства, ментальные состояния и объекты ума. При “полноте внимания” к своему телу медитирующий, чем бы он ни занимался, отмечает каждое мгновение своей физической активности, каждую позу, каждое движение какой-либо части телц. При “полноте внимания” к чувствам он просто отмечает свои чувства, по мере того как они приходят и уходят независимо (от их характера и от того, что их вызвало. При “полноте внимания” к объектам чувств медитирующий регистрирует в сознании яр-точник чувств, независимо от того, чем они вызваны (внутренними или внешними причинами). При “полноте внимания” к ментальным состояниям фокусом становится любая мысль, которая приходит в голову. В процессе работы медитирующий достигает такой стадии, когда “полнота внимания” может существовать сама по себе, без прим нения особых технических приемов.

Дальнейшие занятия приводят к ряду открытий относительно природы и функционирования ума. Первое из них –это открытие о том, что сознание отличается от объекта,который оно воспринимает в каждый конкретный момент времени, и это знание не может быть сформулировано на уровне слов. Может возникнуть понимание того, что отражение объектов в сознании, осознание их протекает в соответствии с природой сознания, независимой от чьей-либо воли. Практикующий начинает осмыслять прожитую жизнь как ряд причин, порождающих ряд следствий. Возникает ощущение иллюзии существования самоопределяющегося Я. Медитирующий всеяснеевидит все поле своего сознания. Оно предстает как непрерывно меняющийся поток, в котором все изменяется и возобновляется каждое мгновение. Происходит освобождение от иллюзии постоянства Я и мира.

Конечной целью М. в буддизме является достижение состояния нирваны. В нирване угасают все желания, привязанности, эгоизм, происходит коренная перестройка сознания медитирующего, он освобождается от неправильных побуждений, становится чистым, святым, основа его поведения —доброта, любовь, сострадание. В психотерапии М. используется для решения более ограниченных задач, таких как снятие нервно-психического напряжения, облегчение осознания психологических проблем. М. позволяет дистанциро-ваться от актуальной проблемы, отстра-нённо наблюдать себя и свое поведение в сложной ситуации, в некоторых случаях —понять генез этой ситуации, эмоционально отреагировать ее, изменить отношение к ней и найти новые способы ее решения. Как составная часть М. входит ваутогенную тренировкув различных ее модификациях, в технику комплексного применения аутогенной тренировки ибиологической обратной связи,а также используется приаутогипнозеи некоторых других методах психической саморегуляции впсихосинтезе.

В психотерапевтических целях применяются сравнительно простые технические приемы М.: концентрация на дыхании, на собственном теле, на позе, на предмете. При овладении ими рекомендуется руководствоваться следующими правилами: 1)М. должна первоначально проводиться в тихом, изолированном от шумов, теплом помещении; 2)М. надо проводить натощак или не раньше чем через 1,5часа после еды;3)занятия М. должны быть регулярными, не реже 3 — 4раз в неделю, продолжительностью от 15до 45минут; ежедневные более короткие занятия предпочтительнее, чем редкие и длительные; 4)М. необходимо проводить с установкой пассивного принятия всего происходящего (предоставить событиям идти своим чередом; критика, анализ, руководство ожиданиями должны быть исключены). При проведении М. используются самые простые позы, не вызывающие напряжения в теле и привычные для занимающегося, например сидя на стуле со спинкой или лежа на спине. На первых этапах обучения предпочтительнее занятия в группах под руководством тренера, владеющего этим методом.

МЕСМЕРФранц (МеsmегF. А. ,1734-1815).Родился в Австрии. В 1766г. он был удостоен степени доктора медицины Венского университета за диссертацию “О влиянии звезд и планет как лечебных сил”. Еще задолго до М. разрабатывались теории планетарного магнетического флюида (Парацельс, XVIв.), магнетических полей человека (Гельмонт, XVIв.), магнетотерапии (Максвелл, XVIIв.). Под влиянием этих концепций М. вывел идею универсального флюида как особой физической субстанции, обладающей, наподобие магнита, особой силой, которую он назвал “животным магнетизмом”. М. полагал, что в состоянии магнетического сна или транса некоторые люди могут предвидеть будущее, воспроизводить отдаленное прошлое, действие их органов чувств распространяется на любое расстояние, они способны видеть внутренность собственных тел или тел других людей, распознавать болезни, а также определять средства излечения. Сущность механизма лечебного магне-гизма для М. была наполнена физиологическим, а не психологическим содержанием. В начале своей практики М. с помощью магнита, а впоследствии без него с успехом лечил больных, добиваясь появления у них в состоянии транса “криза” (конвульсий), который, по его представлениям, приводил к более гармоничному распределению “нервного флюида” и тем самым способствовал исцелению.

М. вошел в историю психотерапии благодаря не каким-то научным открытиям, а разработанному им методу лечения. Этот метод индукции и использования транса в терапевтических целях как в групповом, так и в индивидуальном варианте был полностью невербальным. Предложенный М. термин “раппорт”означал физический контакт, благодаря которому происходила передача “флюида” от магнетизера к пациенту. В условиях группового сеанса М. использовал различные намагнетизированные им предметы, прикасаясь к которым и друг к другу пациенты составляли цепь, по которой “циркулировал флюид”. С этой же целью М. применял стеклянную палочку, которой прикасался к телу пациентов, а также музыкальные инструменты, звучание которых способствовало передаче магнетических волн. При индивидуальном сеансе М. активно использовал различные прикосновения (сдавливание своими коленями коленей пациента, сжатие рук и потира-ние пальцев, прикосновение и пассы вдоль тела).

Несмотря на критику различными комиссиями ученых теоретического обоснования М. своего метода, интерес в медицине и обществе к магнетизированию сохранялся. Известно, что выступления на эстрадах знаменитых магнетизеров (месмеристов) привлекали внимание ученых и врачей (Бернгейм —BernheimН., Брейд —BraidJ., Льебо —LiebaultА. А., Шарко —Charcot J.М, и др.) к феномену месмеризма, его изучению, что способствовало в XIXв. развитию научных теорий и практических методов гипнотизма.

МЕТААНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ ГРАВЕ.В 1994г. была опубликована книга Граве и др. (GraweК.etа1.) “Психотерапия в процессе перемен: от конфессии к профессии” в которой проанализированы результаты исследований эффективности психотерапии, приведенные в литературе. В данной статье использованы материалы анализа этого фундаментального труда Лаутербаxoм (LauterbachW., 1994).

Еще 20лет назад статистические методики сравнения результатов разнообразных исследований эффектов и видов психотерапии были плохо разработаны. Люборски, Зингер (LuborskyL.,SingerВ,1975)сравнивали результативность разных видов психотерапии простым числом преимуществ. Статистически достоверных различий в эффективности исследуемых психотерапевтических подходов таким способом авторы не нашли. Их резюме: “Все выигрывают и каждый заслуживает награды” (слова из “Алисы в Стране Чудес” Л. Кэрролла) —успокоило психотерапевтов всех школ, встревоженных конкуренцией. Неоправданным представляется то, что эта фраза охотно цитируется еще и сегодня, особенно теми школами психотерапии, которые вообще не исследовали методы лечения людей, как будто бы наукой доказано, что все разнообразные психотерапевтические подходы дают однозначные результаты.

С того времени число работ по анализу психотерапевтических методов увеличилось, улучшились способы изучения^ статистические приемы сравнения результатов. Что побудило Граве так тщательйо анализировать буквально все эмпирические исследования эффектов и эффективности психотерапии? Его беспокоил глубокий разрыв между результатами исследователей психотерапии и ее практикой. Если бы руководители органов здравоохранения знали эти результаты, то увеличили бы число кабинетов психотерапии, гак :как применение современных методов психотерапии обходится здравоохранению3раза дешевле, чем лечение без поддержки психотерапией. Психотерапевты же,зная эти результаты, не были бы привязаны только к тем методам, в которые они верят, и применяли бы те из них, которые оптимальны для конкретных пациентов. Почему же ни руководители, ни психотерапевты не знают об этих результатах? Потому, что они доступны только узким специалистам-исследователям: число публикаций огромно, их результаты и научное качество в такой степени разнообразны, что никто до сих пор не брался за их обзор и не мог сделать интегральных выводов из этих данных. Именно это сделал Граве в своей книге.

Граве исследовал 2вопроса: 1.Каково количество научно-эмпирических исследо-даний различных психотерапевтических подходов в литературе, каков их научный уровень и каковы результаты? 2.Какие психотерапевтические подходы сравнивались и каковы результаты этих сравнений? Граве и его сотрудники собрали все опубликованные до начала 1984г. исследования с приемлемым научным уровнем (т. е. проводилась серьезная психотерапия и статистическое сравнение групп пациентов); их оказалось 3500.Далее они отобрали те из работ, которые исследовали индивидуальную или групповую психотерапию, где было не меньше четырех взрослых больных и в которых эти группы сравнивались с контрольными. Осталось 897источников; они представляли собой совокупность научно приемлемых исследований психотерапии взрослых пациентов, опубликованных в течение 30лет. Все гуманистические и психодинамические методы анализировались 153раза. Чаще всего изучались когнитивно-поведенческие методы — 452исследования, интерперсональные методы - 63, методырелаксации — 66,аутогенная тренировка - 14,гипноз - 19,медитация – 15,эклектические и комплексные подходы - 22исследования.

Научно-эмпирический уровень всех работ был не просто приемлемым: он дополнительно оценивался авторами почти по тысяче признаков: характер исследования и публикации (место проведения психотерапии; авторы и их специализация); план исследования (изученные факторы; контрольные мероприятия -употребление пересекающихся методов: первая группа лечится первым методом, потом вторым; вторая группа лечится вторым методом, потом первым; состав групп, организация психотерапии —амбулаторная, групповая —и т. д,); пациенты (вид и тяжесть расстройства, мотивация, социальная принадлежность и пр.); психотерапевты (опыт работы с применяемыми психотерапевтическими методами; профессионально-групповая принадлежность —психолог, врач; отношение к исследуемой психотерапии, точное описание применяемых методов); насыщенность информации, необходимой для оценки ва-лидности исследований; насыщенность информации, необходимой для оценки качества измерения параметров —время, способы и источники их измерения и разнообразие.

Анализ проводился по таким параметрам: 1)глобальная оценкауспеха, 2)индивидуально-дифференцированная проблематика или симптоматика, 3)общие формулировки проблематики или симптоматики членов групп, 4)остальные параметры самочувствия, 5)изменения в личности и способностях, 6)изменения в межличностных отношениях, 7)изменения в использовании свободного времени, 8)изменения в работе или профессии, 9)изменения в сексуальной сфере, 10)изменения по психофизиологическим параметрам, —с помощью которых оценивались все исследования по следующим факторам: клиническая значимость, валидность исследования, качество информации, осторожностьинтерпретации,разнообразие измеряемых параметров, качество и разнообразие статистической обработки; богатство результатов, значимость их индикации. Основанием для получения результатов оценки психотерапии явились упомянутые 897публикаций и самые важные (но не все опубликованные) исследования психотерапии до 1993г. Невозможно описать результаты всех исследований, включенных в метаанализ. Многие методы совсем не исследовались научно приемлемым образом. К нимотносятся аналитическая психология Юнга(JungС.G. ),логотерапия, нейролингвистическое программирование, первичная терапия Янова (JanovА.),трансцендентальная медитацияи многие другие. Близки к этим методам и те, которые до сих пор мало и плохо исследовались:дазайнанализ, биоэнергетика, кататимные образные переживания по Лейнеру (LeunerН. ),индивидуальная психология Адлера(AdlerА.) итрансактный анализ.Не очень убедительны и исследования эффективностиарттерапии, хореотерапииимузыкотерапии(однако в настоящее время музыкотерапией интересуются серьезные исследователи, начавшие ее изучать). Все 3вида терапии не рекомендуется применять как самостоятельные, а использовать вместе с основной психотерапией. То же самое можно сказатьо прогрессирующей мышечной релаксации Джекобсона(JacobsonЕ.), аутогенной тренировке,психодраме, гипнотерапии и йоге;эти методы исследовались, но применять их рекомендуется в комплексе с основной психотерапией.Гештальттерапияизучалась только в 7исследованиях, из которых следует, что она эффективно действует на довольно широкий круг показателей.

Оценка долговременного психоанализа.Неудовлетворительную эффективность обычного (т. е. не долговременного) психоаналитического лечения психоаналитики объясняют тем, что требуется несколько сот или даже больше сессий (3—5раз в неделю), чтобы достичь необходимых отношений с пациентом для обнаружения психоаналитических причин симптомов, перестройки его личности и позитивного сдвига в симптоматике. В течение 100лет это утверждение не доказано: самый старый и известный метод психотерапии на приемлемом научном уровне не изучался. Исключение составляет анализ долговременного психоанализа в клинике Мен-нингера (MenningerК. А.), который, по мнению Граве, оказался самым крупным, тщательным, убедительным и длительным среди других исследований психотерапии и проводился крупнейшими исследователями психоанализа США в естественных условиях. В 50-х гг. в этой клинике отобрали 22пациента для группы долговременного психоанализа и 20пациентов для группы суппортивной психоаналитической психотерапии; контрольной группы не было. До конца лечения ни пациенты, ни психотерапевты не знали о том, что их терапию исследуют. В долговременной группе 15пациентов регулярно посещали1017сессий в течение 6лет; 2пациента лечились еще во время окончательного отчета, т. е. спустя 25лет после начала те. рапии; 4пациента прекратили лечение после 16месяцев и 316сессий; 1пациент умер после 7лет и 1238сессий. В группесуппортивной психотерапии 14пациентов регулярно лечились, участвуя в 316 сессиях более 4лет; 2пациента еще лечились во время окончательного отчета; 5 пациентов прекратили терапию после 2 лет и 202сессий, у одного из них был суицид. Оказалось, что психоаналитики были склонны включать пациентов с более выраженной симптоматикой в группу суппортивной психотерапии и что в течение раскрывающей психотерапии половина пациентов нуждалась в суппортивной психотерапии вместо раскрывающей.

Терапевтические эффекты раскрывающей, долговременной психотерапии оказались намного хуже, чем были предсказаны психотерапевтами. Спрогнозированные эффекты суппортивной психотерапии были более умеренными —их и достигли. Исследования в клинике Меннингера показали, что долговременным психоанализом достигаются хорошие результаты у40%пациентов и умеренное улучшение у20%;хорошие результаты, однако, были получены и другими методами со значительно (в 10—20раз) меньшими затратами. У40%пациентов вовсе не наступило улучшения через несколько лет; но лучше констатировать неудачу через 20сессий, чем через несколько сотен или тысяч. У 11пациентов улучшения не наблюдалось: 6из них умерли (по мнению исследователей, суицид связан с психоанализом); у 3пациентов возник психоз, что связано, по мнению исследователей, с отношениями их к психотерапевту; у 2пациентов улучшения также не было (без ятрогенных расстройств). Граве резюмирует результаты этих исследований: положительной индикации для долговременного психоанализа нет, а контриндикация есть: у пациентов с более выраженной симптоматикой имеется опасность ятрогенных эффектов.

Лучше исследовались интерперсональные методы, в том числе интерперсональнаяпсихотерапияКлермана и Вейссман HermanG.LWeissmanМ. М.). Проведено10исследований, которые включали почти 1000пациентов с депрессией или с нервной булимией. Эта психотерапия является совсем новым подходом, концентрирующимся на межличиостных отношениях. Научный уровень исследований, начавшихся лишь десятилетие назад, высок, а результаты терапии достаточно убедительны. Поведенческие методы терапии семейных пар также часто исследовались (29 работ) и очень успешно применялись; они включают целый ряд поведенческих приемов, в том числетренингинтеракций в коммуникации.

Интерперсонально-ориентированный подход системной семейной психотерапии(Хэйли —HaleyJ., Минухин —MinuchinS., Сатир —Satir V.,Сельвини — SelviniМ., и др.) изучался в 8исследованиях. Эти методы направлены на анализ отношений между пациентами и близкими и успешно преобразуют их, что часто приводит к уменьшению симптоматики.

Относительно хорошо исследовались и такие психотерапевтические подходы, как психоаналитическая психотерапия — 12 работ среднего научного качества, средняя длительность терапии 14месяцев и 57сессий; краткосрочный психоанализ — 29работ хорошего научного качества, средняя длительность психотерапии 14месяцев и 16 сессий. Краткосрочный психоанализ уменьшал симптоматику у пациентов со слабовы-рэженными невротическими и личностными расстройствами. Отношения с другими людьми улучшались, но только как результат групповой, а не индивидуальной психотерапии.Общее самочувствие улучшилось лишь после окончания длительной психотерапии. Плохо поддаются лечению пациенты со страхами, фобиями и с психосоматичесими расстройствами.

Клиент-центрированная психотерапия Роджерса(RogersС.R.) исследовалась в 35работах хорошего научного качества где оценивались разнообразные результаты. Средняя продолжительность лечения—20—33занятия. Результаты исследований показали, что разговорная психотерапия по Роджерсу уменьшает симптоматику, улучшает общее самочувствие и часто —отношения с другими людьми, способствует личностному росту пациентов. Она показана и эффективна при лечении всех невротических расстройств, а также благоприятна для лечения алкоголизма, шизофрении, часто комбинируется с методамиповеденческой психотерапии.Однако отмечается, что пациенты с социальными страхами и нуждающиеся в указаниях и руководстве хуже поддаются психотерапии по Роджерсу.

Теоретическим, методическим и научно-эмпирическим обоснованием когнитивно-поведенческой психотерапииявляется психология. До 60-х и 70-х гг. психологиябихевиоризмаисследовала в основном те психические процессы у человека и животных, которые ученые могли объективно наблюдать: поведение как результат восприятия, научения, мотивации, эмоций, развития и социальных факторов. На базе психологии поведения развивались приемы модификации поведения —методы поведенческой психотерапии. Когнитивный перелом в психологии, т. е. изучение не только непосредственно наблюдающихся процессов в 60-х и 70-х гг., стимулировал развитие новых, когнитивных методов лечения. По мнению психодинамических психотерапевтов, когнитивно-поведенческие методы относятся к поддерживающим, а не к раскрывающим методам психотерапии. Они отличаются от гуманистических и психодинамических тем, что при разных расстройствах показаны разные целесообразные методики, которые развивались на основе исследований эффектов и подтверждаются теорией методов. Из-за того что пациенты чаще всего страдают не от одной, а сразу от нескольких проблем, взаимно усиливающих друг друга (например, алкоголизм, дефицит в социальной сфере и депрессия), в их лечении сочетаются разные методики. Методы когнитивно-поведенческой психотерапии развивались в зависимости от результатов эмпирических исследований действующих факторов, эффектов и эффективности, поэтому число таких исследований очень велико — 452источника.Систематическая десенсибилизацияисследовалась 56раз на высоком научном уровне. Специфические страхи, например социальные и сексуальные фобии, очень хорошо поддаются лечению; чем больше пациенты боялись ситуации, тем лучше были терапевтические результаты, в частности у пациентов со страхом перед экзаменами. Пациенты с многообразными страхами —агорафобией, с общим состоянием тревожности и одновременной депрессией поддаются лечению менее успешно. Диапазон эффектов ограничивается симптоматикой страха; по этой причине десенсибилизация часто комбинируется с другими поведенческими методами. Наиболее эффективными при многообразных страхах, включая и панические, являются методикиконфронтациис ситуациями, которых пациенты боятся; они исследовались 62раза на отличном научном уровне. Большинство из этих работ клинически очень значимы, валидны; качество и разнообразие информации, параметров, статистической обработки и результатов высокие; они включали катамнезы, конфронтативные методы сравнивались с другими поведенческими приемами. В поведенческой психотерапии существует 3вида конфронтации: постепенная конфронтация в реальных ситуациях (invivo),усиленная конфронтация в реальных ситуациях (наводнение) и усиленная конфронтация в воображении (имплозия). Конфронтирующие методики в реальных ситуациях (in vivo)показаны при фобиях, панических и навязчивых состояниях. Эффективность была очень высокой; лечились пациенты не только с общей и индивидуально сформулированной проблематикой и симптоматикой, т. е. с фобическими и навязчивыми состояниями, но и с проблемами в области работы, досуга и самочувствия. Длительность психотерапии —менее 20занятий в течение 10недель, но отдельные занятия длились до тех пор, покг пациент в течение 1,2—2часов не становился спокойным. Чем выраженное симптоматика и чем длиннее занятие, тем заметнее эффекты конфронтации. Конфронтация ситуациями, которых пациенты боятся – драматическое переживание, эмоциональн затрагивающее не только пациентов, но психотерапевтов; пациенты, которые согл сились на проведение такой терапии под руководством психотерапевта, справедливо чувствуют себя героями.Групповая психотерапия(с 4пациентами) еще эффективнее, чем индивидуальная. Конфронтация в воображении (имплозия) является менее эффективной. Хотя симптоматика уменьшилась у пациентов большинства групп только в 60%терапевтических групп эффективность была значительно выше, чем в контрольных группах, а на индивидуально сформулированную проблематику и симптоматику имплозия практически не влияла. Имплозия, как и десенсибилизация, оказывала незначительный эффект при агорафобии, а также при специфических фобиях. При сравнении с другими методами конфронтация в реальности (а не в воображении) имеет преимущества, эффективность ее выше, чем медикаментов (Ь-блокаторов). Тренинг социальной компетентности совершенствует социальные возможности пациентов в трудных для них ситуациях с помощью разных методик: постепенное улучшение по модели, ролевая игра, дифференцированное подкрепление, поведенческие упражнения и др. Эффекты и эффективность тренинга исследовались на высоком научном уровне в 74работах на материале 3400 пациентов. Лечение проходили пациенты с выраженной неуверенностью в себе и социальными фобиями, а также с другими диагнозами: депрессия, психозы, алкоголизм, срывы или болезненные реакции вследствие тяжелых семейных, профессиональных, социальных переживаний, катастроф, пыток, инвалидности и др. Тренинг часто комбинировали с когнитивными и другими поведенческими методами или с медикаментами. Длительность терапии 6-15 занятий, а в 15исследованиях - и 40.Эффективность тренинга высокая: во всех группах у пациентов не только значительно возрастала уверенность в себе и преодолевались социальные страхи, но и улучшались отношения в социальной и в професссиональной сфере, а также обшее самочувствие; в половине групп тренинг привел к деятельному уменьшению депрессии, мигрени и сексуальных расстройств. Алкоголизм тренингом социальной компетентности не лечился, однако методика благотворно влияла на межличностные отношения больных алкоголизмом, эффективность повышалась в сочетании с когнитивными методами.

Центральным теоретическим и эмпирически доказанным обоснованием эффективности когнитивных методов является положение, что мысли, убеждения, предположения, ожидания (т. е. опасения, надежды) управляют поведением, чувствами и эмоциональным состоянием. Может быть и обратная зависимость. Такими взаимодействиями стабилизируются психические системы. Но если удается изменитъодну сторону взаимодействия, тогда во взаимосвязанных системах другая сторона должна тоже измениться. Этот принцип находит отражение во многих методах поведенческой психотерапии: пациенты под руководством психотерапевта успешно учатся вести себя более уверенно или не бояться сложных для них ситуаций, и в итоге действительно растет чувство уверенности или уменьшается страх в таких ситуациях. Когнитивная психотерапияпо Беку (BeckА. Т.) —ряд методик ;для лечения депрессии, страхов и расстройств личности. Когнитивная ее часть со-;стоит в том, что обнаруживаются патогенные, т, е, неадекватные, мысли, убеждения, предположения, ожидания, которые предшествуют патологическим (неадекватным) чувствам (депрессии, страху) или поведению. Мысли проявляются разными способами —в разговоре, систематических записях (специальные дневники) мыслей, чувств, поведения, событий, в конфронтации, ролевой игре и др. Патогенные, неадекватные мысли психотерапевт изменяет с помощьюкраковского диалогаи путем сравнения с реальностью, представленной и описанной самим пациентом. Эффективность когнитивной психотерапии по Беку изучалась с 1977 г. в 16исследованиях на высоком научном уровне и с большим успехом. Терапия длилась от 4до 24недель; в 7исследованиях проводили меньше 10занятий. Во всех группах все измеренные параметры (симптоматика, личность, общее самочувствие) значительно улучшились и в сравнении с контрольными группами, и включая катамнезы. В 2из 3исследований сопоставление когнитивной психотерапии с психоаналитической доказало значительное превосходство первой.

Исследовалась также эффективность психотерапии депрессии по Левинсону (LewinsohnP. М., 1974).Предполагая наличие порочного круга из пассивности, недостатка положительных, радостных переживаний с давящей, парализующей депрессией, психотерапевт систематически перестраивает, стимулирует или восстанавливает активность, предприимчивость пациента с помощью различных поведенческих методик. Исследовалась и подтверждалась эффективность психотерапии по Левинсону17раз. Число занятий не превышало 16.

Методы релаксации исследовались не только как дополнительные приемы в комплексе с другими, но и как самостоятельные виды лечения. Эффективность гипноза анализировалась в 19работах на среднем научном уровне. Хорошо поддавались лечению, в сравнении с контрольными группами, пациенты с болями, психосоматическими расстройствами и бессонницей. Улучшение других параметров (например, личностных проблем) наблюдалось редко. Аутогенная тренировка используется в Германии и России чаще, чем прогрессирующая мышечная релаксация Джекобсона, а в США наоборот. Аутогенная тренировка исследовалась в 14работах на хорошем научном уровне. Ее эффективность оказалась неожиданно небольшой. Уменьшилась симптоматика меньше чем у половины групп пациентов. 6сравнительных исследований показали, что только в 2 группах лечение проходило успешнее, чем в контрольных, а в 5из 13случаев сопоставления с другими релаксационными методиками аутогенная тренировка давала худший симптоматический эффект, чем другие методы, и только 1раз —лучший.

Граве провел метаанализ результатов сорока одного исследования, опубликованных до 1991г., в которых сравнивалась эффективность разных видов психотерапии, проводилось по крайней мере 6занятий и изучалось 3параметра эффектов. Оказалось, что сопоставлялись только те методы, которые были хорошо исследованы: клиент-центрированная психотерапия Роджерса, психоанализ,семейная психотерапия(системная и поведенческая) и поведенческая психотерапия. Эффективность определялась разными статистическими приемами. Оказалось, что раскрывающие методы психоаналитической и разговорной психотерапии по Роджерсу по степени эффективности не отличаются; мало отличаются по степени эффективности поддерживающие методы семейной и поведенческой психотерапии, а поддерживающие методы лечения гораздо более эффективны, чем раскрывающие. Различия тем значительнее, чем более обширная информация использовалась при статистическом сопоставлении. Метаанализ исследований (с применением специальных статистических процедур) показал, что поведенческие методы почти в 2раза эффективнее, чем психоаналитическая психотерапия.

Исследования Граве и его сотрудников позволяют сделать некоторые общие выводы. Поведенческие, поддерживающие методы гораздо эффективнее, чем раскрывающие, помогают пациентам преодолеть проблемы. Тренинг социальной компетентности повышает уверенность в себе; конфронтацией преодолеваются фобии и страхи; сексуальная терапия лечит фригидность; гипноз смягчает боли; семейные проблемы преодолеваются системным изменением структуры семьи; восстановлением активности и изменением нерациональных мыслей лечат депрессию; поведенческий тренингпомогает больным алкоголизмом усилитьсамо-контрольв ситуации искушения и т. д. Психотерапевт понимает проблемы пациента и активно способствует их преодолению; он не ищет скрытую мотивацию и не придает проблемам иных значений, нежели сам пациент, а смотрит на них как на трудности, которые пациент без помощи преодолеть не может. Такой подход сам по себе уже помогает пациенту, но он не объясняет эффективность метода. Психотерапевт должен знать и уметь применять даже в трудных ситуациях специфические методики, успешность которых в преодолении специфических проблем подтверждена. Итак, психотерапия помогает преодолевать проблемы.

Но это только одна сторона психотерапии. Имеются эффективные методы, с помощью которых психотерапевт помогает пациенту не преодолевать проблемы, а лучше понять самого себя, например разговорная психотерапия по Роджерсу.

При работе с каждым новым пациентом необходимо решить, нуждается ли он в преодолении проблемы или в том, чтобы лучше понять себя. Пациентам с хорошим образованием, удачным в жизни чаще всего не нужна помощь в преодолении проблем. Им нужно узнать, почему они ведут себя так, что возникают проблемы. Если такой человек способен понять это, он сможет и решить проблемы. Результаты многих исследований показывают, что психоаналитическая психотерапия более всего пригодна для так называемых YAVIS-пациентов(young,attractive,verbal,intelligent,successful) —молодых, привлекательных, разговорчивых, интеллигентных, успешных, —симптомы которых мало выражены.

Совсем не удивительно, что психотерапевты, которые пытаются лучше понять самих себя, предпочитают раскрывающие методы лечения и отказываются от поведенческих. Также не удивительно, что поведенческие психотерапевты, у которых возникли проблемы, совсем не нуждаются в поведенческой психотерапии, но им необходимо помочь понять самих себя и свои проблемы; если проблемы прояснились, эти психотерапевты лучше других способны их разрешить.

Результаты метаанализа показывают, что большинству пациентов нужна помощь в преодолении своих проблем, а не в обнаружении скрытых мотивов. Исследования различных видов психотерапии свидетельствуют о том, что эффективность поведенческих и системных методов выше. Однако многие психотерапевты считают психодя-намические и гуманистические методы оо

лее подходящими для их работы. См. также Оценка эффективности психотерапии.

МЕТАМОДЕЛЬ(греч.meta —после, за, через; первая составная часть сложных слов, обозначающая следование за чем-то,переход к чему-либо другому, перемену состояния, превращение). Комплекс лингвистических средств для сбора информации, направленных на то, чтобы восстановить связь речи человека и того опыта который эта речь представляет.

Фундаментальным является понятие о том что речь —это не опыт, а представление опыта, как карта – представление территории. Человек всегда имеет в своем опыте карту, но карта —не территория. Изменить субъективное переживание человеком мира — значит изменить карту, но не сам мир.

Наиболее подробно использование М. в психотерапии описано Бендлером (HandlerR.) и Гриндером (GrinderJ.) в их книге “Структура магии”. Поскольку мы не взаимодействуем непосредственно с миром, в котором живем, мы создаем модели, или карты, мира, которые используем для управления своим поведением. Психотерапевту очень важно понимать модель, или карту, мира пациента. Человеческое поведение, каким бы странным оно ни казалось, приобретает смысл, если рассматривать его в контексте выборов, которые предоставляет человеку его карта, или модель. Модель, которую мы создаем, позволяет осмысливать наш собственный опыт. Модели не стоит оценивать с точки зрения того, хороши они или плохи, здоровы или больны или являются “сумасшедшими”, их нужно оценивать с точки зрения полезности —полезности в успешном и творческом взаимодействии с миром вокруг нас. Дело не в том, что пациенты совершают неправильный выбор, дело в том, что у них недостаточно возможностей выбора, когда это необходимо. Каждый из нас делает лучший выбор, доступный в рамках нашей модели мира. Однако существует множество слитком скудных моделей, в которых недостает полезных возможностей выбора, что проявляется в изобилии межличностных и внутриличностных конфликтов. Возможностей выбора недостает не миру, а модели мира, которая есть у индивида, —считают Бендлер и Гриндер.

Мы создаем свои модели посредством трех универсальных моделирующих процессов: обобщения (генерализации), исключения (стирания) и искажения. Эти процессы позволяют выживать, расти, учиться и воспринимать богатство окружающего нас мира. Но если мы ошибочно принимаем субъективную реальность за реальность, те же процессы ограничивают нас и лишают способности гибко реагировать.

Обобщение —процесс, посредством которого компоненты, или части, модели мира, созданной человеком, отрываются от первоначального переживания и начинают репрезентировать всю категорию, по отношению к которой данное переживание рассматривается как пример. Мы научаемся действовать в мире посредством обобщения. Ребенок научается открывать дверь, поворачивая ручку. Затем он обобщает этот опыт, узнавая множество вариаций этого феномена, которые включаются в набор параметров, связанных для него с дверью, и он пробует открывать их все, поворачивая ручки. Когда человек входит в темную комнату, он протягивает руку, чтобы зажечь свет; ему не нужно учиться новой стратегии, когда он входит в новую комнату. Однако тот же процесс может стать и причиной ограничений. Если человеку однажды не удаются сексуальные действия, которые он пробует совершить, по его мнению, адекватно, он может обобщить свой опыт и решить, что он нехорош в сексе, и тогда он, может быть, во многом будет себе отказывать.

Второй метод, который мы можем использовать как для успешных действий в окружающем мире, так и для ограничения себя, —исключение. Исключение —процесс, посредством которого мы выборочно обращаем внимание на определенные аспекты нашего опыта и исключаем другие. Это позволяет сконцентрироваться на конкретной части доступного опыта. Так, человек может читать книгу, когда вокруг него люди разговаривают, смотрят телевизор или слушают музыку. Таким путем мы имеем возможность справиться с окружающим и исключить внешние стимулы. И точно так же этот процесс может быть и ограничивающим, если мы исключаем части опыта, которые необходимы для полной и богатой модели мира. Девочка переходного возраста, которая полагает, что с ней плохо обращаются и выводят ее из себя, не видя того, что она сама участвует в этой ситуации, не строит полезной модели мира. Психотерапевт, который исключает из своего опыта признаки скуки во время занятий, ограничивает свой опыт, равно как и опыт пациента.

Третий моделирующий процесс —искажение. Искажение позволяет осуществлять сдвиги в восприятии сенсорных данных. Без этого процесса мы не могли бы строить планы на будущее или превращать мечты в реальность. Мы искажаем представление реальности в фантазиях, в искусстве, даже в науке. Микроскоп, роман или картина —все это примеры нашей способности к искажению и к искаженному представлению о реальности. Мы можем ограничить себя искажениями различным образом. Представьте, например, себе человека, который искажает всякую критику реакцией “меня невозможно любить”.В результате такого искажения теряется ценность критики вместе с возможностями изменения и роста.

Поскольку все три универсальных процесса моделирования выражаются в лингвистических паттернах, чтобы работать с ними, когда они ограничивают, а не расширяют возможности выбора для человека, можно использовать набор лингвистических средств, называемых М.

М. создана для того, чтобы научить слушающего обращать внимание на форму коммуникации говорящего. Содержание можно бесконечно варьировать, но форма подачи информации дает слушающему возможность реагировать таким образом, чтобы извлечь из коммуникации весь смысл полностью. С помощью М. можно быстро уловить богатство и ограничения предоставляемой информации, а также процесса моделирования, используемого говорящим. Выслушивание и реагирование в рамках М. дают возможность максимального понимания и наученияв любой специфической коммуникации.

М. —набор средств для улучшения коммуникации, она предлагает вопросы типа “что?”, “как?” или “кто?” в ответ на специфические формы речи говорящего. Использование этих вопросов и реакций —особое искусство.

Практикуясь в употреблении М., необходимо обратить специальное внимание на собственные внутренние процессы. Поскольку это формализация интуитивного поведения, реакции М. будут возникать в те моменты, когда нам понадобится опереться на внутренний опыт в понимании коммуникации пациента. Например, если пациент говорит: “Отец наказал меня”, чтобы полностью понять, что значит это утверждение, нужно спросить: “Как именно?” Пациент мог быть избит, или отец накричал на него, или сердито посмотрел, или просто игнорировал его. Если мы решаем для себя, что это значит, опираясь на собственный опыт, то движемся в своей модели мира, а не в модели пациента.

М. —набор средств, которые дают возможность оставаться в рамках внешнего сенсорного опыта, получая информацию от пациента. Это удерживает от погружения в себя, опоры на внутренний опыт для понимания. Осваивая М., мы будем задавать вопросы там, где раньше обращались к собственному внутреннему опыту, чтобы уяснить, что имеет в виду пациент. М. помогает вызвать пациента на более ясную коммуникацию, снимает необходимость заполнять пропуски собственной субъективной реальностью. Предположим, что пациент говорит: “Я 6oюсь толпы”. Если мы обратимся внутрь себя и начнем говорить: “О да, страх толпы, да я знаю, что это такое”, мы упустим возмож ность помочь пациенту более полно осоз нать собственные переживания. Реакпш же, предписываемые М.: “Как вы узнаете что боитесь толпы?”, или “Что именно толпе пугает вас?”, или “Что мешает вам чувствовать себя в толпе хорошо?” – помогают придерживаться опыта пациента, извлекая ответы и новые возможности для роста из его собственных ресурсов. И может быть, эти ресурсы таковы, какими мы сами не располагаем.

Обнаружение моментов, когда мы погружаемся в себя, чтобы понять, что имеет в виду пацицент, и замена этого вопросами М. в значительной мере увеличит психотерапевтичекую эффективность работы и поможет интеграции М. в наше бессознательное по-ведение. М. основана на человеческой интуиции, поэтому, тщательно осознавая эту интуицию, мы легко можем освоить М.

метод аффЕКТИВНОЙ КОНТРАТРИБУЦИИ ГРИНЕНКО И КРУПИЦКОГО ПРИ ЛЕЧЕНИИ АЛКОГОЛИЗМА.Это оригинальный методпсиходелической психотерапии,разработанный А.Я. Гриненко, Е.М. Крупицким и др.(1989).Данный метод основывается на способности кетамина вызывать сильные психоделические переживания как личностно окрашенные, так и глобального (трансперсонального) характера. Психотерапия проводится перед, во время, а также после кетаминового психоделического сеанса. Особенностью психоделической психотерапии по М. а. к. Г. и К. п. л. а. является преимущественно негативная эмоциональная окраска психоделических переживаний, которая, очевидно, может быть объяснена тем, что пациенты в образной, символической форме переживают вытесненные в подсознание основные личностные конфликты и проблемы, которые у больных алкоголизмом во многом связаны именно со злоупотреблением алкоголем и негативными аспектами алкогольного образа жизни. Такие переживания обусловливают впоследствии особое катарсическое чувство разрешения личностных проблем, а также психологическое неприятие алкогольного образа жизни, твердую установку на трезвость.

В процедуре М. а. к. Г. и К. п. л. а. можно выделить 3основных этапа. Первый -программирующий. На этом этапе проводится беседа, в ходе которой пациенту говорят, что для снятия патологической зависимости от спиртного во время процедуры у него будет вызвано особое состояние при котором произойдет глубинное переживание иосознаниеотрицательных сторон и последствий алкоголизма. Подчеркивается, что ранее неосознаваемые, вытесненные из сознания представления о негативных сторонах и последствиях пьянства будут отражены во время процедуры в особой символической форме на уровне чрезвычайно эмоционально насыщенных видений (галлюцинаций). Такое осознание и острое переживание негативных сторон пьянства должны обусловить впоследствии его психологическое неприятие, твердую установку на трезвость,

Второй этап —непосредственно сама процедура, во время которой больному вводят этимизол, а вслед за ним бемегрид и ке-таминсодержащий анестетик для достижения легкого кетаминового наркоза. Бемегрид потенцирует негативные эмоциональные переживания и видения, а этимизол, являясь “неспецифическим коннектором”, способствует прочному запечатлению пережитого в долгосрочной памяти. Далее на фоне эмоциогенной, драматической по характеру музыки проводят психотерапевтические воздействия на больного, находящегося в состоянии легкого кетаминового наркоза, во время которого определенныйраппортс ним сохраняется. Содержание этих воздействий основано на конкретных данных анамнеза пациента; цель их —формирование у него прочной установки на трезвость. Специфика легкого кетаминового наркоза позволяет, не ограничиваясь суггестивным монологом врача, осуществлять своеобразный психотерапевтический диалог с пациентом. Кроме того, в моменты наибольшей интенсивности негативных переживаний пациента ему дают ощутить запах и вкус алкоголя.

На третьем этапе проводится сеанс групповойпсихотерапиипациентов (4—5человек), прошедших накануне процедуру по М. а. к. Г. и К. п. л. а. Больные делятся впечатлениями об испытанных во время процедуры негативных переживаниях и галлюцинациях, обсуждают и интерпретируют с помощью психотерапевта индивидуальное личностное значение их символического содержания. Это обсуждение направлено на соотнесение каждым больным негативных галлюцинаторных переживаний со своими жизненными (прежде всего связанными со злоупотреблением алкоголем) проблемами и тем самым на осознание и закрепление антиалкогольной установки.

При использовании метода можно выделить 3аспекта его терапевтического потенциала. Первый из них, наиболее элементарный, касается установления ассоциативной связи между органолептическими характеристиками алкоголя (запах, вкус) и различными негативными переживаниями во время процедуры (от внушенных тошнотворных ощущений до сопровождаемых галлюцинациями страха и ужаса).Второй аспект механизмов реализации терапевтического потенциала метода касается определенного содержательного сходства сеанса контратрибуции с индивидуальным сеансомгипнотерапии,направленной на разрушение алкогольной установки личности, причем сила суггестивного психотерапевтического воздействия М. а. к. Г. и К. п. л. а. существенно выше, чем гипнотерапии. Третий аспект лечебного действия, в отличие от первых двух, связан с активным психологическим включением самого больного в психотерапевтический процесс. Это активное включение касается в основном первого (программирующего) и завершающего этапов лечения и состоит в формировании и реализации у больного определенной установки на рефлексию и осмысление переживаний во время самой процедуры. В соответствии с этой установкой переживания и видения являются концентрированным символическим воплощением негативных сторон алкогольной болезни пациента и ее различных последствий.

Психоделическая терапия по М. а. к. Г. и К. п. л. а. фармакологически вооружает психотерапевта и дает ему возможность работать непосредственно с глубинными уровнями психики, позволяет справиться с рядом проблем, неразрешимых как в случае индивидуальной, так и в случае групповой психотерапии, традиционно применяемых в наркологии.

МЕТОД КРИСТАЛЛИЗАЦИИ ПРОБЛЕМ МАКАРОВА.По данным В.В. Макарова (1993),более чем у половины пациентов первоначально заявленная проблема в ходе психотерапии трансформируется. Более того, пациент часто выражает разочарование в связи с тем, что проблема, разрешенная в процессе психотерапевтической работы, уже не является для него важной тогда как истинно важная проблема осталась незатронутой. Это вызвано тем, что пациент зачастую лишен возможности правильно сформулировать свою проблему. Неразрешенные проблемы искажают восприятие и мышление человека, подавляют его, заполняют сознание, связывают энергию. То, что человек думает о проблеме, зачастую важнее самой проблемы. Проблема особенно актуальна, когда она не сформулирована при помощи слов. Вместе с тем словами в полной мере нельзя точно выразить чувства, мысли, прошлый опыт человека.

М. к. п. М. эклектичен. Он заимствует в других методиках все лучшее, что пригодно для данного метода, объединяя возможности многих концепций, техник, подходов. М. к. п. М. относится к кратковременной психотерапии, когда на одного пациента затрачивается не более 1,5—3часов рабочего времени. При использовании данного метода необходимо учитывать не только непосредственный результат, но и отсроченную динамику, которая чаще имеет положительный характер и выявляется у пациентов на протяжении года и более после проведения терапии.

М. к, п. М. применяется как в групповой, так и в индивидуальной психотерапии.В первом случае группа малоструктурирована. Используются лишь те стандарты группы, которые предлагают сами участники в процессе работы. Формируется групповая сплоченность, условия для откровенного и доверительного общения. Обычно используется вариант двух кругов. Участники первого (внутреннего) круга активно работают, заявляя свои проблемы. Участники второго (наружного) круга в течение групповой встречи пассивны и разрешают свои проблемы, проецируя их на заявленные из первого круга. Основная функция второго круга —обратная связь,как бы уравновешивающая порывы участников первого круга, сдерживающая их от неконструктивной активности.

Описываемый метод —это вербальная терапия, использующая основные приемы психотерапевтического воздействия: слушание, молчание, постановка вопросов отражение чувств, присоединение,интерпретация,обобщение, структурирование. Перечисленные методики получили щирокое распространение в психотерапии.

Имеются также специальные приемы, предложенные для данного метода. К ним относится прием упрощения проблемы, когдапсихотерапевт побуждает пациента взглянуть на свою проблему максимально просто, отказаться от всего необязательного для нее, выделить самое ее ядро. Тогда проблема представляется уже не столь важной и сложной.

Прием отделения проблемы от личности сводится к тому, что психотерапевт стремится подвести пациента к пониманию того, что заявленная проблема представляется случайной или, по крайней мере, чужеродной для пациента. Избавление от нее не поведет к каким-либо потерям.

Прием доведения проблемы до абсурда направлен на то, чтобы показать проблему как нелепую, смешную. Если удается вызвать смех, шутки пациента в адрес его же проблемы, тогда разрешается или, по крайней мере, сглаживается ее острота.

Во время процедуры доведения проблемы до ее завершения проблема проигрывается в воображении пациента, создаваемые ею ситуации доводятся до конца. Здесь пациент зачастую убеждается в отсутствии брутальных последствий в результате завершения ситуаций, обусловленных проблемой, а значит, и в необоснованности своих опасений и страхов. Кроме того, проигрывая в воображении различные варианты разрешения проблемы, возможно, по несколько раз, пациент убеждается, что его страхи значительно преувеличивают саму проблему, которая уже не представляется столь значимой.

Прием сведения проблем к внутриличностным обусловлен тем, что пациенты свою поспешность часто связывают с внешними обстоятельствами. Это позволяет снимать ответственность с себя и оставаться пассивным в решении проблемы. Когда в группе проблема начинает рассматриваться как внутриличностная, пациент уже не может оставаться пассивным. Второй вариант этого приема состоит в том, что пациент начинает активно отторгать данную проблему, сопротивляясь рассмотрению ее как внутри-личностной. Тем самым проблема подвергается определенной динамике, способствующей ее трансформации и разрешению,

Прием разрушения апперцепции основывается на том, что люди постоянно поступают согласно прежнему опыту, часто бездумно, по шаблону. Чем лучше обучаемость человека, тем быстрее образуются шаблоны поведения. Живущие прошлым опытом упускают многие возможности в нашем бурно изменяющемся мире. Если приостановить апперцепцию, человек вновь начинает видеть, слышать, чувствовать. При этом резко возрастает уровень получаемой информации, изменяется картина мира.

Прием работы с амбивалентностью связан с тем, что все актуальные психические состояния, эмоции, желания амбивалентны, т. е. всегда, хотя бы в минимальном объеме, содержат свою противоположность. Так, в переживаниях любви всегда можно обнаружить следы ненависти, в торжестве —разочарование. Активация противоположного психического состояния, эмоции или желания во время психотерапевтической работы приводит к динамике проблемы вплоть до ее разрешения.

В М. к. п. М. важным является работа в пределах, а еще лучше —на пределе возможностей личностного роста, когда приобретаемые пациентом знания и умения могут реализоваться в поведенческих моделях. У многих пациентов выявляются близкие проблемы. В числе наиболее часто выявляемых можно назвать: проблемы выбора, ответственности, проблемы контроля внешнего и внутреннего, вины, тупика, отсутствия перспективы, проблемы потери цели, доверия к себе, доверия к другим.

Большинство проблем во время психотерапевтического процесса можно свести к нескольким основным, глубинным, и, скорее всего, все они могут сводиться к экзистенциальным. Поэтому ряд психотерапевтов достигают мастерства в сведении любой проблемы пациента к одной из своих “излюбленных” и работают с этой проблемой (проблемы вины, конфликта, ранней травмы, низкой самооценки).

М. к. п. М. все проблемы подразделяет на три уровня, распределяет их в трех слоях: поверхностном слое повседневных, обыденных проблем; глубоком слое личностно важных проблем, главных на некотором этапе жизни; и в слое экзистенциальных проблем, важнейших на всех этапах жизни. Изучение глубин личности, данных о семье, раннем развитии не является самоцелью, а проводится в том объеме, который необходим для разрешения заявленной пациентом проблемы. Автор выделяет пять уровней кристаллизации проблемы: 0 —проблема остается без изменений, эффекта нет; 1 — проблема вербализуется, становится ясной;II —проблема вербализуется, превращается в задачу, которая нуждается в разрешении;III —проблема вербализуется и разрешается; IV —обнаруживается общий подход к разрешению проблем такого уровня. Когда проблема вербализуется и становится ясной —это начальный результат. Важно сформулировать проблему таким образом, чтобы она трансформировалась в задачу, чтобы знания могли реализовываться в поведении, а человек получил заряд энергии для деятельности и свершений; энергия же, затрачиваемая на сдерживание себя, на ограничение активности, переключается на позитивную деятельность. Кристаллизация проблем —это психотерапия с акцентом на позитивном в человеке, направленная на поиск ресурсного состояния, к которому пациент сможет возвращаться и избавляться от подавленности, черпать энергию и оптимизм для активной деятельности. Высший уровень кристаллизации предполагает переход от работы с содержанием проблемы (такая терапия может оказаться очень длительной или даже бесконечной) к работе с формой и процессом психогенеза, носящими более общий характер и позволяющими обнаружить общий подход для разрешения сходных проблем данного уровня.

М. к. п. М. может применяться как самостоятельный, единственный метод в лечении пациентов, а также на начальном этапе психотерапии для последующего выбора более адекватных для данного человека психотерапевтических методов. Этот метод используется и для работы с “трудными”, длительно болеющими пациентами неудачно лечившимися с помощью других методик психотерапии.

МЕТОДИКА ВЫЗВАННОГО ГНЕВА. Относится к поведенческой терапии. Использует гнев кай реципрокный ингибитор страха и основывается на предположении, что гнев и страх —это эмоции, которые не могут сосуществовать одновременно, так как они активируют различные физиологические структуры.

В ходе освоения реакций, связанных с гневом, агрессией, расширяется диапазон ролевого поведения пациента, поэтому его позиция становится все более активной, появляется возможность выбора реакций (раздражением, агрессией, гневом), помимо страха. Когнитивная переработка подобного более активного поведения способствует переоценке своих возможностей, ожиданий негативных последствий и в результате этого —модификации прежнего стереотипа поведения —реагирования лишь страхом.

Занятие проводится по типу десенсибилизации invivo, но когда пациент начинает чувствовать страх, его просят представить себе, что в этот момент его оскорбили, произошло нечто такое, что вызвало у него сильный гнев (над ним насмехаются и т. п.).

МЕТОДИКА ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ И ТРЕНИНГОВОГО ОБУЧЕНИЯ “ТЕПЛЫЕ КЛЮЧИ” ЭЙДЕМИЛЛЕРА И ВОВКА.Название “Теплые ключи” (занятия проводились в Теплых Ключах около г. Бишкека) отражает соединение процессов непосредственного переживания и понимания в ходе групповоготренингана основе резонансного взаимодеиствия двух попеременно работающих групп, возникающего в атмосфере взаимной поддержки и доверия, в условиях единого психотерапевтического пространства.

Участники разбиваются на две малые, равные по численности группы. По договоренности работу начинает одна из групп – А, другая —Б—в это время наблюдает за ее действиями, находясь за кругом. Через 1,5–2 часа группы меняются местами и т. д. Таким образом, каждый получает возможность последовательно испытать роли участника группового процесса и наблюдателя в рамках единого психотерапевтического процесса. По мнению авторов, терапевтические достижения участников первой группы катализируют более эффективную работу второй группы. Используется правило, по которому группа, работавшая в первый день первой, во второй день работает второй, в третий день —первой и т. д. Подобный взаимный групповой резонанс способствует существенному ускорению процессагрупповой динамики.

Как тренинговый метод обучения групповой психотерапииданный метод позволяет удовлетворить те мотивы, которыми движимы обучающиеся: 1)стремление к профессиональному росту, расширение методического репертуара; 2)стремление к личностному росту, решению своих проблем, обретению уверенности в себе. Соединение этих двух взаимозависимых мотивов в рамках единого тренинга является позитивной стороной данного метода.

Стиль работы психотерапевтов в тренинге характеризуется как гибкий, т. е. в одних эпизодах он ближе к директивному (авторитарному), в других —к демократическому (мягкому). Участники выносят “в круг” свои личностные проблемы, которые, как часто оказывается, значимы и для других членов обеих групп. При работе с индивидуальными проблемами участников используются следующие психотерапевтические приемы: работа с инконгруэнтностями, визуально-кинестетическая диссоциация, диалог частей тела и субличностей,рефреймингперцептивного образа,психодрама,в частности психодраматическое проигрывание сновидений, и др. Для сбора информации о проблеме широко исполбзуются метамоделирующие вопросы.

Авторы исходят из принципиальной возможности поэтапной интеграции в их методику ряда методов психотерапии: 1) интеракционного метода групповой психотерапии (во всех фазах группового процесса, с усилением во 2-й); 2)невербальных методов (1-я фаза); 3)метамоделирования и терапевтических метафор (во всех фазах, с усилением в 3-й и до конца работы группы); 4)техникгештальт-терапии,психодрамы, модифицированных техникнейролингвистического программирования(3-я—4-я фазы). В 1-й фазе специально прорабатываются индивидуальные цели участников и определяются способы (на уровне образов и ощущений), которые позволят им в дальнейшем узнать, достигли ли они своих целей.

Механизмом, обусловливающим ускоренный темп созревания тренинговых групп и эффективность проработки личностных проблем участников, является психологический резонанс целей, темпов работы, эмоциональных и когнитивных изменений в двух тренинговых группах.

Каждая живая открытая система (организм—личность—семья, малая группа) характеризуется различными периодическими (колебательными) процессами, в основе которых борьба тенденций к упрощению или усложнению реакций в ответ на стрессовые и фрустрирующие воздействия. Групповой психотерапевт в 1-й фазе развития группы присоединяется к изначальному колебательному процессу каждого из участников и интегрирует эти отдельные контуры в единый групповой колебательный контур, а затем способствует созданию терапевтических флуктуаций и усиливает их до такой степени, что целостная система группы переходит на иной, более сложный уровень функционирования (2-я фаза группового процесса) —происходит перераспределение ответственности за жизнь группы. И уже после этого группа переходит в рабочую фазу, где возникают эффективные кольцаобратной связимежду группами, оказывается действеннаяэмоциональная поддержка,иными словами, появляется устойчивый внутригрупповой резонансный контур, который отличается от имевшего место в 1-й фазе большей сложностью и гибкостью, а также невосприимчивостью к возникающим внутренним и внешним деструктивным воздействиям. Этот резонансный контур репрезентируется, в частности, наличием разделяемых целей (в 1-й фазе эту функцию в основном берут на себя групповые нормы). В ходе занятий по М. г. п. и т. о. “Т. к.” Э. и В. групповые процессы многократно усиливаются за счет взаимного влияния двух групп и создания единого резонансного терапевтического контура. Этот контур имеет два полюса, соответствующих характеру участия групп в данное время в общем контуре взаимодействия (ассоциированное и диссоциированное участие). Ограничиваясь лишь общими соображениями, авторы методики отмечают, что проблема психологического резонанса в контексте групповой динамики далеко не изучена и требует специальной разработки.

По мнению авторов, созданная ими методика имеет ряд преимуществ перед другими: 1)без увеличения времени работы групп и снижения эффективности можно умножить число участников (до 20и более); 2)взаимовлияние групп (эффект резонанса) способствует более быстрому развитию групповой динамики —переходу в фазу продуктивной работы через4,5—5часов; 3)эмоциональная увлеченность и интерес участников к происходящему, выраженные на всем протяжении тренинга, о чем свидетельствует присутствие на всех этапах наблюдателей (т. е., закончив работу в “круге”, все участники данной группы наблюдают за деятельностью другой группы), максимальная вовлеченность в работу и др.; 4)объем проделанной группами работы (общее время двух групп — 20часов, каждой группы в “круге” —по 10часов) сопоставим с объемом, который обычно осуществляет терапевтическая или тренинговая группа за 60 часов; 5)усвоение материала семинара, проводимого одновременно с тренингом, происходит быстрее, чем на семинарах с тренинговой группой при использовании традиционной технологии. Понимание и переживание, осуществляемые в рамках одного контекста, оказываются устойчиво сцепленными друг с другом, что приводит к появлению дополнительного эмоционально-когнитивного резонансного контура.

Обучающий семинар по групповой психотерапии и тренинг, проводимый по М. г. п. и т. о. “Т. к.” Э. и В., позволяют совместить первые 3этапа подготовки психотерапевтов —получение информации динамике малой группы, участие в качестве члена в тренинговой группе, наблюдение за процессом групповой работы —в рамках единого пространственно-временного, эмоционального, когнитивного и содержательного контекста и создать у обучающихся целостное представление о психотерапевтическом процессе. Целесообразно ведение двух групп одной парой или одним психотерапевтом-тренером. Это центрирует общий межгрупповой процесс взаимодействия, потенцируя в первых фазах работы естественную конкуренцию между группами. Делается акцент на роли взаимной индукции трансовых групповых состояний —тонких динамичных изменений сознания и восприятия у участников обеих групп, концентрации внимания на значимых объектах и др. Подчеркивается необходимость групповых трансовых состояний для успешной работы психотерапевтической группы и то, что транс сам по себе является мощным неспецифическим активатором группового процесса.

М. г. п. и т. о. “Т. к.” Э. и В. в описанном виде, по мнению ее авторов, может эффективно применяться также при проведении групповой психотерапии больных с пограничными нервно-психическими расстройствами. В качестве примера дается ссылка на работу 8подростков с пограничной патологией и второй группы —их родителей. С учетом желания участников были образованы две смешанные по возрасту группы, в которые вошли родители и подростки, выбравшие друг друга на основе доверия и симпатии. Совместная работа оказалась эффективной для разрешения семейных конфликтов.

МЕТОДИКА КОРСИНИ “ЗА СПИНОЙ”.Предложена Корсини (CorsiniR.J.) в качестве приема групповойпсихотерапии сцелью преодоления трудностей, которые испытывают члены группы при необходимости откровенных и нелицеприятных высказываний друг о друге. Методика представляет собой формализованную процедуру, которая существенно экономит время и усилия психотерапевта, направленные на повышение продуктивности коллективного взаимодействия. Участники предварительно информируются о том, что назначение этого приема —помочь выразить свое мнение о других и узнать, что члены группы в действительности думают друг о друге. Затем они приглашаются для участия в занятиях в качестве как пациентов, так и психотерапевтов. Каждому человекyв течение двух занятий предоставляется по полчаса для рассказа о себе. Его в это время не перебивают, но затем рассказчик садится спиной к группе, а каждый пациент высказывается об “отсутствующем”. На это отводится в целом 20 — 40минут. Когда психотерапевт кратко резюмирует содержание высказываний, “отсутствующий” вновь присоединяется к группе. Ему дается 5минут для ответного высказывания, которое оценивается психотерапевтом с точки зрения наличия отрицания действительности, принятия оценок других членов, отличающихся от его собственных, уклонения и других типов защиты. Затем пациент садится в центре круга, и все желающие задают ему вопросы. Психотерапевт может прекратить эти расспросы и выслать человека, находящегося в центре обсуждения, из комнаты, если эмоциональное сопровождение происходящего будет излишне бурным. Эмоциональная “встряска”, как ожидается, должна “разморозить” обсуждаемого пациента, заставить его задуматься над проблемами, наличие которых он ранее отрицал, уточнить впечатление, которое он производит на других. На следующем занятии этого больного просят резюмировать свои ощущения от предыдущего занятия. Одним из эффектов методики является высвобождение сдерживаемых эмоций и коррекция поведения во внетерапевтических ситуациях.

МЕТОДИКА “МАСКА”.Вариант косвенной (опосредованной) психотерапии. В этом случае медицинский персонал предварительно готовит больного к процедуре заключающйся в ингаляции “нового, чрезвычайно эффективного” лекарства, которое специально заказано для больного” и будет использовано в особых условиях. Пациента укладывают на стол, закрывают лицо наркозной маской, смоченной неизвестной ему пахучей жидкостью, и, когда он начинает ее вдыхать, осуществляютвнушение, направленное на восстановление нарушенных функций, обычно истерической природы (мутизм, стойкие гиперкинезы, паралич и т. д.).

Впервые об использовании методики “маски” упоминается в лекции выдающегося психоневролога Флексига (FlechsigP.), состоявшейся в Лейпциге в 1924г.; демонстрировалась девушка, вообразившая, что у нее стеклянный зад. Боясь “разбить” его, она не садилась и не ложилась на спину. Флексиг пообещал пациентке удалить все стеклянные части оперативным путем. Больную в присутствии студентов уложили на стол, на лицо была наложена эфирная маска, один из ассистентов разбил над ее головой стеклянный сосуд, профессор произвел соответствующее внушение, после которого больная встала, спокойно села на предложенный ей стул и объявила, что она чувствует себя полностью выздоровевшей.

Косвенное внушениес использованием “маски” чаще применяется при зафиксированных истерических нарушениях как завершающий этапличностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова, подготовившей пациента к “отказу” от симптома (выполнявшего приспособительные, адаптивные функции) путем осознания специфической содержательной связи между этим симптомом и внутренним конфликтом, а также генезиса этого конфликта. Использование “маски” в подобных случаях убеждает в ценности симптомо-центриро-ванных методов, если применение их основывается на адекватном понимании механизмов развития невроза и включается в систему патогенетически обоснованной психотерапии.

МЕТОДИКА НАВОДНЕНИЯ.Относится к поведенческим методам. Еслипри систематической десенсибилизациипогружение в ситуацию, вызывающую страх, происходит постепенно, то в других методиках подчеркивается эффективность быстрого столкновения, переживания сильной эмоции страха. Чем резче столкновение с ситуацией, вызывающей страх, чем она длительнее, чем интенсивнее эмоция страха, сопровождающая это столкновение, тем в большей степени процедуру можно назвать М. н.

В практической работе отнесение той или иной процедуры к М. н. или десенсибилизации во многих случаях является условным. Все методики подобного рода можно представить в виде континуума, на одном полюсе которого находится систематическая десенсибилизация, на другом —М. н. Параметры, по которым различаются эти полюса, следующие: 1)быстрая или медленнаяконфронтация(столкновение) со стимулом, вызывающим страх; 2)возникновение интенсивного или слабого страха; 3)длительность или кратковременность столкновения со стимулом, вызывающим страх. М. н. состоит в том, что пациента побуждают столкнуться с реальной ситуацией, вызывающей страх, и убедиться при этом в отсутствии возможных негативных последствий (например, смерти от сердечного приступа у больного с кардиофоби-ческим синдромом или падения в обморок у больного с агорафобическим синдромом). Для этого пациент должен находиться в этой ситуации как можно дольше и испытывать как можно более сильный страх. М. н. эффективна только при выполнении ряда условий. Больные, имеющие органическую патологию, которая может резко ухудшиться под влиянием интенсивного эмоционального стресса, не должны подвергаться лечению с помощью этой методики (например, с ишемической болезнью сердца). С самого начала лечения пациент должен стать активным его участником. Для этого он должен заранее получить необходимую информацию о механизмах действия этого метода, о причинах длительности страха. Обсуждаются конкретные задачи, реализовать которые пациент соглашается, интенсивность конфронтации со стимулом, вызывающим страх, преимущества быстрой или постепенной конфронтации применительно к данному конкретному пациенту. Должна быть исключена возможность использования механизмов скрытого избегания. Так в столкновении с реальной ситуацией пациент может удаляться от нее, уходя в мир воображения, интеллектуальную деятельность, например, во время поездки в метро при страхе замкнутых пространств решать в уме шахматные задачи или стараться думать о чем-нибудь приятном, о каких-нибудь важных делах, которые ему предстоит сделать. Если пациента в поездке кто-то сопровождает, то он вступает в разговор, требующий внимания и сосредоточения. Во всех этих случаях пациент удаляется от реальной ситуации, вызывающей страх, и тем самым снижает интенсивность своей тревоги. Пациенту должно быть объяснено, что скрытое избегание —снижение субъективного уровня страха —подкрепляет это избегание, механизм здесь близок к тому, который формирует сам страх и фобию (навыки избегания приобретаются и подкрепляются на основе редукции страха, приобретение опыта избегания подкрепляет поведение избегания). Пребывание в ситуации, вызывающей страх, должно быть длительным (не менее 45минут). Последующие тренировки проводятся ежедневно, а намеченный их план следует выполнять несмотря на различные обстоятельства (как правило, имеющие характер рационализации).

С начала лечения члены семьи также должны быть ознакомлены с его задачами, участвовать в их решении и, уж во всяком случае, ему не противодействовать. Обязательным является письменное фиксирование самостоятельных тренировок в периоды между заданиями (позитивное подкрепление), выполняющимися в присутствии медицинского персонала. Если тренировки проводятся с группой пациентов, имеющих сходную симптоматику, то следует максимально использовать эффект моделирования.

М. н. показана при страхах и других расстройствах, включающих страхи.

МЕТОДИКА НАКАЗАНИЯ.Относится к поведенческим приемам. Заключается в использовании отрицательного (аверсивного) стимула сразу же за ответной реакцией, которую стремятся угасить. В качестве отрицательного чаще всего используют болезненный, субъективно неприятный стимул, и тогда методика фактически превращается в аверсивную. Можно применять и социальные стимулы, такие как осмеяние, осуждение, негативная оценка определённого аспекта поведения и т.д. Но следует помнить, что только болезненные стимулы являются практически всеобщими, оказывают свое воздействие в 100%случаев, в то время как социальные отрицательные стимулы сугубо индивидуальны.

Методика эффективна при соблюдении ряда условий.

1.Если отрицательный (аверсивный) стимул применяется сразу же, непосредственно после ответной реакции. Нужно вспомнить, какую важную роль в выработке условной реакции играет смежность. Обычно оптимальный временной интервал колеблется от десятых долей секунды до нескольких секунд. Если применение аверсивного стимула откладывается, его эффективность начинает быстро уменьшаться. Примером такого отдаленного эффекта наказания, выражающегося в негативных последствиях в виде хронических заболеваний, является курение. В этом случае эффект удовлетворения наступает сразу же, в то время как негативные последствия не ощущаются долгое время.

2.Важным условием является и схема применения аверсивного стимула. На первом этапе более эффективное подавление нежелательного поведения достигается с помощью постоянного применения аверсивного стимула. И только впоследствии можно переходить к непостоянной схеме угашения.

3.Наличие в поведении пациента альтернативных ответных реакций является также важным условием использования этой методики. Третье условие касается угашения только того поведения, которое имеет целенаправленный характер. Поскольку в данном случае цель сохраняет своезначение для пациента, а имеющийся в репертуаре стереотип достижения ее является заблокированным, то при отсутствии других, “желательных” стереотипов поведения это часто вызывает агрессию или другие формы деструктивного поведения (у детей —лживость).

Все это ограничивает сферу применения данной методики, так же как и в случае аверсивных приемов.

МЕТОДИКА ОСТАНОВКИ МЫСЛЕЙ. Один из приемовповеденческой психотерапии,появившийся в 50-е гг. Применяется при обсессивно-фобических состояниях для контроля реакций предвосхищения.

Выбор мыслей, подлежащих контролю, осуществляется при предварительной экс-плорации больного. Наиболее распространенный вариант психотерапии: в ходе сеанса больному предлагается закрыть глаза и проговорить контролируемую мысль. Без промежуточной паузы психотерапевт резко и громко произносит слово “Стоп!”, которое должно прозвучать неожиданно и даже испугать больного. Эта процедура повторяется несколько раз с варьированием содержания проговариваемой мысли. Следующий этап: пациент произносит контролируемую мысль про себя, при этом поднимает вверх палец, когда мысль приняла отчетливые очертания. На это психотерапевт реагирует немедленным восклицанием “Стоп!”.Процедура многократно повторяется. Далее больного обучают выкрикивать слово “Стоп!” при намеренном вспоминании нежелательной мысли. Заключительный этап: пациент мысленно выкрикивает “Стоп!” при намеренном, а затем и при непроизвольном появлении нежелательной мысли. Процедура повторяется до тех пор, пока действия пациента не достигнут полного автоматизма. При возникновении трудностей в усвоении возвращаются на предшествующую ступеньтренинга.У некоторых больных больший успех достигается при визуальном (в виде надписи), а не акустическом предъявлении стоп-сигнала. Вариантом методики являются применение в качестве стоп-сигнала резкого звонка над ухом больного или самостоятельно выбранного им легкого болевого раздражителя для прерывания нежелательных мыслей.

Методика используется в течение дня всякий раз при появлении нежелательных мыслей-мишеней. Кроме того, для поддержания уровня автоматизма больной должен повторять упражнения самостоятельно по меньшей мере 2раза в день по 5—10минут.

МЕТОДИКА ПОГРУЖЕНИЯ.Погружение —термин, используемый вповеденческойпсихотерапиидля обозначения реального столкновения пациента с ситуациями или объектами, вызывающими страх. В основе любого технического приема, использующего погружение, лежит механизм угашения страха путем реального тестирования ситуаций, переоценки их значения и своих возможностей, коррекции неадекватных ожиданий.Систематическая десенсибилизацияinvivo, наводнение,парадоксальная интенция Франкла,ролевой тренинг,моделирующая психотерапияи другие предполагают погружение.

МЕТОДИКА ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПЕРСПЕКТИВЫ.Используется в группе больных, находящихся на разных стадиях лечения (от начинающих до завершающих его, успешно прошедших курс), имеющих разную степень выраженности симптоматики. В некоторых случаях в группу на отдельные занятия могут приглашаться излечившиеся и выписавшиеся больные.

После установления атмосферы открытости, эмоциональной поддержкигруппа переходит к обсуждению проблем, волнующих отдельных ее участников. Цельюпси-хотерапевтических беседявляется изменение отношения к болезни, выход из замкнутой системы “пациент —болезнь”, через призму которой больной начинает рассматривать свои отношения с людьми и обществом, активация не вовлеченных в эту систему психологических резервов личности. Пациенты, успешно завершившие лечение, являются позитивной моделью для подражания тем, кто начинает лечение. В процессе бесед акцентируется внимание на том, что помогает выходу за пределы болезни, создает “волю к здоровью” (Консторум С. И.), корригирует “масштаб переживания” болезни, повышает значимость других сфер отношений.

Описанная методика может также применяться в качестве одного из приемов в системе индивидуальной психотерапии

МЕТОДИКА РЕПРОДУКТИВНЫХ ПЕРЕЖИВАНИЙ АСАТИАНИ.Описана М.М. Асатиани в 1926г. Предназначалась для лечения определенного контингента больных, имеющих психогенно обусловленные, связанные с острой психической травмой симптомы (обычно истерические припадки). М.М. Асатиани рассматривал свою методику лечения как модификациюпсихокатарсического метода Брейера.В процессепсихотерапевтической беседыврач, не применяя специальноговнушения,способствовал возникновению и беспрепятственному протеканию у больных эмоционально насыщенных репродуктивных травматических переживаний. Больные, как правило, характеризовались резко выраженной симптоматикой и развитой “психофизиологической пластичностью”. Все описанные М.М. Асатиани случаи диагностировались как травматическая истерия. Репродукция переживаний дифференцировалась по глубине и характеру выраженности: от точного воспроизведения травматических моментов, повторения их со всеми физиологическими реакциями (боль со спазмами периферических сосудов, ощущение жара, холода, галлюцинаций) до воспроизведения воображаемой ситуации или эмоционально нейтрального рассказа о событиях и переживаниях. Автор отмечал, что при слабом уровне репродукции методика малоэффективна. Прием способствовал “изживанию прошлого”, разрешению внутренних конфликтов и ос" лаблению эмоционально-чувственных следов нередко случайно зафиксированных внешних раздражителей.

МЕТОДИКА РИЛИЗИНГА.Рилизияг (releasing —англ. высвобождение) —методика, используемая для противодействия стрессу, возникающему в ситуации, когда индивид оказывается перед необходимостью немедленно изменить что-то, что быстро изменить трудно или невозможно. Целью перемены могут быть актуальное или предвосхищаемое нежелательное событие, воспоминание о событии в прошлом, физическая потребность, которая не может быть удовлетворена, иными словами, практически всякий стимул, импульс, эмоция, стремление или ситуация, вызывающие психотравмирующий эффект. Следствием этой компульсивной потребности является чрезмерная вовлеченность в достижение цели, сопровождаемая нарастанием внутреннего напряжения и тревоги.Осознаниепроисходящего и его механизмов не обязательно ведет к устранению возникшего стрессового состояния. Ослабление его иногда может вызвать когнитивный сдвиг, отвлекающий индивида от чрезмерной вовлеченности в решение проблемы. Осознание того, что человек иногда оказывается замкнутым в порочный круг стресса, лежит в основе ряда методик, используемых чащепсихотерапевтической группе.Пациенту помогают ослабить стремление избавиться от стресса любой ценой, которое, как правило, скорее усугубляет проблему, чем решает ее. Таким образом, он высвобождается от чрезмерной включенности в проблемную ситуацию, от напряжения и обретает душевный покой.

Считается, что М. р. не предназначена заменить психотерапию, однако в некоторых случаях она может потенцировать ее действие, в особенности во время трудной фазы коррекции шаблонов непродуктивного поведения, с помощью психотерапевтически достигнутого интеллектуального инсайта.Отмечают сходство между М. р. икогнитивной психотерапиейповедения,убеждениеми десенсибилизацией.

Программа упражнений рилизинга направлена на снижение непродуктивных усилий по решению проблемы. Всегда выявляется и подчеркивается чрезмерность вовлечения в проблемно-решающее поведение. Для пациента становится очевидным, что отказ от желания незамедлительно изменить какую-то одну вещь одновременно снимает необходимость заниматься целой сетью соотносящихся с ней фактов, переполняющих его оперативную память. Пациент убеждается,что, “оставив проблемы в покое”, он не станет пассивным, не лишится мотивации к решению проблемы. Это важный пункт, поскольку многие заблуждаются, считая, что “отказ от желания изменить” равнозначен отказу от желания конструктивного роста в целом. Желание в М. р. означает компульсивный перехлест установки, лишь затрудняющий достижение цели. Рилизинг должен, по замыслу авторов, очистить разум индивида, помочь ему осуществить конструктивный выбор. Рилизинг не означает также “канализирование скрытых эмоций”.Катарсисможет произойти в ходе практических занятий, но это не обязательный компонент программы. Существенная доля успеха рилизинга основана на внушаемости субъекта и вере в руководителя или учителя, рекомендующего иной путь мышления. Рилизинг не предлагается как средство решения серьезных эмоциональных проблем, требующих более интенсивных лечебных подходов. Эта методика может в ряде случаев снизить уровень стресса у субъектов, лишенных психодинамических механизмов защиты, что заставляет их продолжать неэффективное решение проблем,

МЕТОДИКА САМОИНСТРУКТИРОВАНИЯ.Разработана и описана Мейхен6ayмом (MeichenbaumD., 1977).В основе ее психотерапевтические мероприятия, направленные на: 1)осознание пациентом типичного хода его мыслей, возникающих в процессе мотивации в проблемных с психологической точки зрения ситуациях;2)обучение его “программированию” необходимого хода мыслей. Такое “программирование” включает: оценку ситуации в целом; оценку моментов, аспектов ситуации, на которых пациент должен концентрировать свое внимание; представление желаемого положения; оценку своих возможностей по преобразованию ситуации; представление о последовательности действий для достижения цели.

Обучение “программированию” проводится обычно в групповом варианте в сочетании с приемами десенсибилизации, развития социальной компетенции и игровой психотерапии.

Методика показана при широком круге нарушений поведения, а также при нарушениях концентрации внимания, проявлениях импульсивности. Имеются данные о высокой ее эффективности при так называемых “школьных фобиях” (Брейнингер —BreuningerН., 1980),

МЕТОДИКА СИНАЛЛАКТИЧЕСКОГО КОЛЛЕКТИВНОГО ОБРАЗА ВАССИЛИУ.Предложенный Вассилиу (VassiliouG.) оригинальный вариант групповой арттерапии представляет собой, по мнению автора, трансактный метод, интегрирующий психодинамические концепции в общую теорию систем. Участники группы рассматривают художественные изделия, созданные ими в ходе арттерапии, и выбирают большинством голосов одну работу, вокруг которой организуется обсуждение. Таким путем члены группы “говорят” друг с другом с помощью общего стимула. В ходе дискуссии возникают различные проекции, сравниваются похожие точки зрения и возникает “коллективный образ” группы, вращающийся вокруг центральной общей темы с индивидуальными вариациями. Ключевая роль психотерапевта —быть катализатором и регулятором, постоянно участвующим в групповой трансакции.

МЕТОДИКА УТВЕРДИТЕЛЬНО-СТРУКТУРИРОВАННОЙ ПСИХОТЕРАПИИ. Стремясь повысить продуктивность психотерапевтического взаимодействия, Филлипс (PhillipsЕ.L.) предлагает следующие принципы структурирования индивидуальной беседы с больным:

1.Больного следует переспрашивать, если нет уверенности в правильном понимании его высказывания.

2.Следует достаточно часто реагировать на замечания больного, чтобы он чувствовал, что его понимают и следят за ходом его мысли. Длительное молчание может вызвать у больного ощущение, что психотерапевт не знает, о чем идет речь, или безразличен к этому.

3.Целесообразно соотносить сказанное больным ранее —или имевшееся им в виду —с актуальным контекстом беседы.

4.Следует вводить новые темы, если это имеет известную ценность в ходе психотерапевтического обсуждения.

5.Больному надо указывать на несостоятельность или противоречивость в его высказываниях, в особенности если это облегчает развитиесамоконтроляи автономного поведения.

6.Больного следует поощрять к тому чтобы он говорил больше по данной теме или продолжал выражать свои чувства с целью расширения социального контекста к которому эти чувства могли бы подойти и указывать на необходимость работы с этими темами в психотерапии.

7.Целесообразно придерживаться заданного плана беседы (“Как вы можете связать это с тем, над чем мы договорились сегодня работать?”). Если психотерапевт не сопровождает длинный монолог больного своими комментариями или вопросами, ни он, ни больной не знают, куда ведет разговор или какую роль он играет в решении основных задач психотерапии.

8.Врач должен высказывать свои гипотезы или предположения с целью узнать мнение больного о них. Разумно взвешенное проникновение в сложные вербальные построения больного с помощью замечаний и гипотез является попыткой внести ясность и направленность в психотерапию. Предложенные психотерапевтом гипотезы могут стимулировать больного думать иначе о своем поведении и вести к продуктивному изменению поведения.

9.Целесообразно предложить больному попробовать тот или иной вид активности, чтобы разъяснить проблему, попытаться ее решить или оценить свои возможности. Такое предложение может стать пунктом плана беседы.

10.Больного следует стимулировать к реакции на слова психотерапевта: он должен их откровенно комментировать. Врач оказывается прав лишь тогда, когда ег гипотезы находят подтверждение в реальной жизни больного.

11.Дляконфронтациис суждениями больного следует выбирать правильную форму.

12.Ни одна тема не является слишком щекотливой или слишком тривиальной, чтобы психотерапевту не стоило ее затрагивать.

Принципы структурирования не рассчитаны на ведение аналитической беседы, поскольку не учитывают неосознанных форм сопротивлениябольного. Методика дредложена для использования в разного рода консультативной психологической работе и представляет интерес как попытка интееграции принципов поведенческого обусловливания в контекстразговорной психотерапии.Один из приемов работы, повышающих ее продуктивность, —предложить больному формулировать свои самые важные мысли в письменном виде. Этот документ становится основой последующего обсуждения с психотерапевтом. Задачам психокоррекции в большей степени отвечают ролевые предписания пациентам в ходе беседы:

1.Больной должен назвать или обозначить проблему или конфликт. Обозначение не равнозначно диагнозу, оно скорее является основой для последующего общения психотерапевта и больного. Если оба знают, что означает маркировка проблемы и какое поведение имеется при этом в виду, становится легче придерживаться избранного курса, направленно собирать информацию, соотносить обозначенное поведение с контекстом ситуации и, наконец, оценивать динамику выраженности этого поведения в ходе психотерапии.

2.Больной должен уточнить ситуацию, в которой наблюдается обозначенное или нежелательное поведение и то, как оно представляет конфликт в разных повторяющихся контекстах.Психотерапевтическое вмешательствотогда ориентировано на чувства, влияющие на выбор и применение адекватной поведенческой стратегии.

3.Больной должен участвовать в разработке программ совладания с нежелательным поведением как в терапевтических обсуждениях, так и в реальной повседневности. Цель —получить из практического применения усвоенного на психотерапии материал дляобратной связи,который постоянно вводится в продолжающуюся терапию. Этот шаг начинается как можно раньше и может быть использован уже в первой беседе. Ощущение практического результата является проверкой полезности найденных ранее формулировок.

4.Больной должен постепенно стремиться контролировать свою жизнь. Психотерапевт может уточнять первоначальное соглашение, стимулировать усилия больного или возвращаться к повторению первых шагов, но в целом его роль постепенно отходит на второй план.

МЕТОДИКИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ.Собирательное название психотерапевтических приемов, направленных на воссоздание и управление зрительными образами во внутреннем, субъективном пространстве. Примером подобного образа может быть визуальное представление такой фразы, как “Черный кот умывается”. У некоторых людей даже при быстром прочтении указанной фразы в сознании действительно возникает образ кота. Распространение М. в. обусловлено тем, что практически все люди способны в большей или меньшей мере к воссозданию зрительных представлений. Причем считается, что качество визуального образа не влияет на эффективность М. в. Как правило, возможности применения М. в. определяются той теоретической концепцией, в рамках которой разработан основной психотерапевтический метод, составной частью которого они являются. М. в. чаще всего применяются вповеденческой психотерапии,хотя определенный интерес к использованию зрительных образов характеризует практически все основные психотерапевтические направления. Известно, что ещеФрейд (FreudS., 1923)активно использовал зрительные образы, возникающие в ходепсихоанализа.Полученные в ассоциативном эксперименте, они служили материалом, который в дальнейшем подвергался проработке иинтерпретации.Образы визуализации впсихоаналитической психотерапиирассматриваются как одна из форм получения материала для анализа и в настоящее время. Иное отношение к зрительным образам сложилось в гуманистической психотерапии. Здесь эмоции, связанные с образом, трактуются как возвращение к повторному переживанию эмоционального психотравмирующего опыта. Вгештальт-терапиивзаимодействие с воссозданным образом части личности рассматривается как важный этап большинства психотерапевтических процедур и экспериментов. В современных экзистенциальных подходах переживание эмоций, связанных с непроизвольными визуальными образами, выступает как существенный элемент экзистенциального опыта и личностного роста в целом. Вкогнитивной психотерапиизрительные образы являются эквивалентами когниций и вместе с ними составляют так называемый план автоматизированного мышления, элементами которого может быть “самопредвидение” —непроизвольное создание образа возможных, как правило негативных, последствий. Примером такого самопредвидения может быть яркое визуализирован-ное представление падения с высоты в пропасть или картины негативных социальных последствий в конфликтной ситуации (Бек —BeckА. Т., 1970).Такие самопредвидения обладают мощной регулятивной функцией поведения, поскольку они сопровождаются соответствующими эмоциональными переживаниями. Указанные примеры иллюстрируют интерес различных психотерапевтических школ к визуальным образам и демонстрируют не столько “полноценные” (в современном понимании) М.в,, сколько манипуляции с визуальными образами. Более последовательное использование их с целью диагностики и управления поведением пациентов осуществляется в поведенческой психотерапии. Так, при использовании методики имплозии больным с фобическими симптомами в аутогенном состоянии предлагается воспроизвести последовательные визуальные образы ситуации, в которой обостряется или возникает фобия, с целью снижения интенсивности негативных переживаний. В методикесистематической десенсибилизациипациент воспроизводит все более устрашающие зрительные образы, негативные эмоциональные переживания при которых устраняются с помощью мышечной релаксации исамовнушения При некоторых вариантах классическогогипнозавнушаются зрительные образы с определенным терапевтическим смыслом Указанные варианты применения образов визуализации в поведенческой психотерапии уже в полной мере соответствуют определению для М. в., поскольку в этих терапевтических подходах имеется в виду не только создание зрительных представлений, но и управление образами визуализации в терапевтических целях. Более полно возможности М, в. раскрываются в таких современных направлениях психотерапии,кйкнейролингвистическое программирование, психосинтез,а такжепсихо-имажинативная терапия Шорра, трансперсональная психотерапия, арттерапия и др. В первом из них практически все процедуры различных уровней предполагают использование и управление визуальными образами. В концепции нейролинг-вистического программирования зрительным образам отводится значительная роль в формировании поведения и в устранении симптоматики в том числе. С точки зрения создателей этого метода Бендлера и Гриндера(Ваnd1егR.,GrinderJ., 1976), одной из существенных Причин возникающих у человека проблем является то, что в сознании самопроизвольно появляются визуальные образы, имеющие негативное эмоциональное значение. Эти спонтанные образы символизируют, повторно воспроизводят (в терминах нейролингвистичес-кого программирования “репрезентируют”) пережитый опыт и отражают внутренние закономерности функционирования мозга в кодировании и воспроизведении прошлого опыта. Репрезентация опыта осуществляется и другим путем —с помощью вербальных образов (образов речи), кене-стетических (телесных, чувственных), реже вкусовых и обонятельных, однако визуальные образы —наиболее частый вариант

кодирования опыта.

Терапевтическим вмешательством необходимо добиться с помощью определенной техники, чтобы событие репрезентировалось другим образом, вызывающим положительные или в крайнем случае нейтральные эмоции. Отсюда и интерес к разработке специальных М. в., если визуальная репрезентация опыта является наиболее частым способом презентации вообще. Различные технические приемы в нейролингвистическом программировании, включающие использование визуальных образов строятся по следующей схеме: 1)тщательное изучение формального способа презентации проблемы; 2)изучение способа презентации ресурса (позитивного опыта, который презентируется с помощью субъективно приятных образов); 3)интеграция ресурса с проблемой; 4)проведение теста на эффективность воздействия.

Тщательное изучение способов презентации проблемы и ресурса касается формальной стороны субмодальных различий, которые не затрагивают содержательных характеристик образа. Важным отличием М. в. при нейролингвистическом программировании является именно работа с несодержательными характеристиками визуальной презентации, подобно тому как психиатра меньше интересует содержание бреда, чем внесодержательные его характеристики (тип манифестации, связь с реальными событиями жизни и пр.). К формальным субмодальным особенностям зрительных образов относятся, например, наличие или отсутствие четкой рамки у образа (одна из М. в. называется “прямой рефрейминг”). Преодоление негативного действия визуального образа требует, что-былациент дополнил образ проблемы рамкой. Учитываются расположение визуального образа во внутреннем пространстве (вверху, внизу, далеко, близко и др.), ассоциативные или диссоциативные характеристики образа (сам пациент при воспроизведении образа находится внутри его или снаружи), наличие или отсутствие цвета негативные проблемные образы обычно не имеют цвета и подчеркнуто мрачны, а ресурсные образы чаще воспроизводятся именно в цвете). Важны и другие характеристики: объемность изображения, контрастность, величина, движение (как слайд или какфильм) и др. Смысл исследования состоит в том, что выявляются наиболее важные субъективные формальные характеристики, которые определяют особенности эмоционального реагирования и принцип отнесения визуальных образов к проблемным (отражающим негативный опыт) и ресурсным (презентирующим субъективно приятный опыт, способствующим более свободному поведению). Существенным в этой относительности является то, что при наличии известных закономерностей у каждого человека способность вызывать то или иное эмоциональное состояние определяется уникальным набором таких субмодальных элементов. В активной части М, в. предполагается изменение негативного проблемного образа. Существует несколько принципиальных вариантов изменения визуальных образов, которые соответствуют основным типам М. в.: 1 )прямое видоизменение проблемного образа в ресурсном направлении, 2)интеграция в проблемный образ ресурсного образа, 3)изменение расположения образа в контексте других образов континуума.

Примером эффективного прямого видоизменения проблемного образа может быть случай пациентки С. 36лет, находившейся в реактивном состоянии после гибели на ее глазах сына, которого задавила машина. Обычная психотерапия и фарма-котерапия не давали ожидаемых результатов, поскольку большую часть времени С. представляла себе ситуацию катастрофы и чувствовала, что не может “выйти из этой ситуации”. Проблемный образ был объемным и ассоциированным —пациентка находилась как бы внутри этой картины и, находясь там, видела кровь сына, чувствовала, как она льется по ее рукам. Был использован следующий прием, смысл которого сводился к выведению С. за рамки проблемной ситуации: при визуализации ассоциативного образа проблемы психотерапевт предлагал пациентке быстро пересесть на рядом стоящее кресло и наблюдать за собой “со стороны”. Эта процедура повторялась по несколько раз в течение трех-четырех дней, по истечении которых больная научилась самостоятельно диссоциироваться от проблемного образа, и состояние ее значительно улучшилось.

Примером интеграции проблемного образа и ресурса может служить М. в. “взмах”. Суть ее заключается в том, что в проблемный образ помещается уменьшенный, но более интенсивный потенциально ресурсный образ, который при интенсификации проблемного образа “разворачивается и вытесняет проблемный образ” (Бендлер, 1978).Приведем его пошаговую структуру при лечении неуверенности у М. 28лет, 1-й шаг —определение проблемного образа неуверенности (“Когда вы чувствуете себя неуверенным, то каким вы себяпредставляете”). 2-йшаг — определение ресурсного образа (“Каким вы себя видите, когда вы уверены в себе”). 3-й шаг —подготовка ресурсного образа — усиление мощности (“Сделайте его еще более привлекательным для вас, например добавьте яркости и цвета), перевод в активную форму (“Сожмите его в маленький мощный светлый шарик, готовый развернуться и “взорвать” проблему”), 4-й шаг —интеграция проблемы и ресурса (“Давайте теперь с этим шариком, готовым к взрыву, пойдем в ситуацию проблемы, и как только вы увидите образ своей неуверенности, то тут же позвольте вашему светлому шарику развернуться и взорвать проблему”). Такая операция проделывается несколько раз; после интеграции вновь визуализируется ресурс, вновь переводится в активную форму и затем вновь интегрируется с проблемой. 5-й шаг —тест на эффективность (“А теперь вновь представьте, пожалуйста, проблему”). Эффективным считается такой тест, когда при попытке вспомнить проблему спонтанно воспроизводится ресурсный образ.

Пример третьего варианта М. в. —так называемая “линия времени” —кривая в субъективном пространстве, которая отражает способ презентации субъективного времени пациента. Построение “линии времени” сводится к тому, что больной последовательно представляет себе какой-либо простой образ повторяющегося события. Вспоминая, как происходило это событие в прошлом, и воображая, как будет происходить оно в будущем, можно обнаружить отличия в месте расположения образа этого события в зависимости от времени. Наиболее частым вариантом, по мнению авторов нейролингвистического программирования, является следующая конфигурация “линии времени”: прошлое —образы событий выстраиваются в часть кривой от самых давних событий снизу слева до настоящего образа прямо перед глазами; будущее –от настоящего образа прямо перед глазами до отдаленных событий в будущем вверху слева в субъективном пространстве. Имеет значение и цветовое оформление образов в различных частях субъективного времени Считается нормальным следующее цветовое оформление: прошлое окрашено в приятные светло-коричневые или золотистые тона, образы четкие; настоящее имеет все цветовые оттенки и соответствует происходящему; образы будущего —размытые с оттенками серебристо-голубоватого цвета. Психологический смысл подобного оформления состоит в том, что для оптимального самочувствия человека необходимо воспринимать прошлое как отдаленное и приятное, настоящее как яркое и разнообразное, а будущее как отдаленное и манящее. При наличии проблем возможны нарушения в “конструкции линии времени” —искажения, узлы, разрывы и др.

Хотя М. в. получили известное распространение, однако до настоящего времени не проводилось научных исследований по определению их эффективности и значения в практической психотерапии.

МЕХАНИЗМЫ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ. Одна из первых попыток изучения и анализа М. л. д. г. п. принадлежит Корзини и Розенберг(СоrsiniR.J.,RosenbergВ.,1955).

Выделяют три основных пути исследования М. л. д. г. п.: опрос пациентов, прошедших курс групповой психотерапии; изучение теоретических представлении и опытагрупповых психотерапевтов;проведение экспериментальных исследований, позволяющих выявить взаимосвязи между различными переменными психотерапевтического процесса в группе и эффективностью лечения.

Подробный анализ М. л. д. г. п. представлен в работах Ялома (YalomI.D., 1970) иКратохвила (KratochvilS., 1978). Яломвыделяет в качестве основных механизмов следующие.

1.Сообщение информации: получение пациентом в ходе групповой психотерапии разнобразных сведений об особенностях человеческого поведения, межличностного взаимодействия, конфликтах, нервно-психическом здоровье и пр.; выяснение причин возникновения и развития нарушений; информация о сущности психотерапии и ходе психотерапевтического процесса; информационный обмен между участниками группы. Подобная информация поступает не столько дидактически, сколько в процессе общения с другими и знакомства с их проблемами.

2.Внушениенадежды: появление надежды на успех лечения под влиянием улучшения состояния других пациентов и собственных достижений. Успешные, продвинутые в психотерапии пациенты служат остальным в качестве позитивной модели, открывают им оптимистические перспективы. Наиболее сильно этот фактор действует в открытыхпсихотерапевтических группах.

3.Универсальность страданий: переживание и понимание пациентом того, что он не одинок, что другие члены группы также имеют проблемы, конфликты, переживания, симптомы. Такое понимание способствует преодолению эгоцентрической позиции и появлению чувства общности и солидарности с другими, а также повышает самооценку.

4.Альтруизм: возможность в процессе групповой психотерапии помогать друг другу, делать что-то для другого. Помогая другим, пациент становится более уверенным в себе, он ощущает себя способным быть полезным и нужным, начинает больше уважать себя и верить в собственные возможности.

5. Корригирующая рекапитуляция первичной семейной группы: пациенты обнаруживают в группе проблемы и переживания, идущие из родительской семьи, чувства и способы поведения, характерные для родительских и семейных отношений в прошлом. Выявление и реконструкция прошлых эмоциональных и поведенческих стереотипов в группе дает возможность их терапевтической переработки, исходя из актуальной ситуации, когда психотерапевт выступает в роли отца или матери для пациентов, а другие участники — в ролях братьев, сестер и других членов семьи.

6.Развитие техники межличностного общения: пациенты имеют возможность за счетобратной связии анализа собственных переживаний увидеть свое неадекватное межличностное взаимодействие и в ситуации взаимного принятия изменить его, выработать и закрепить новые, более конструктивные способы поведения и общения.

7.Имитационное поведение: пациент может обучиться более конструктивным способам поведения за счет подражания психотерапевту и другим успешным членам группы: подчеркивается, что многие психотерапевты явно недооценивают роль этого фактора, “на самом же деле, у курящих трубку психотерапевтов получаются курящие трубку пациенты”.

8.Интерперсональное влияние: получение новой информации о себе за счет обратной связи, что приводит к изменению и расширению образа Я; возможность возникновения в группе эмоциональных ситуаций, с которыми пациент ранее не мог справиться, их вычленение, анализ и переработка.

9.Групповая сплоченность: привлекательность группы для ее членов, желание остаться в группе, чувство принадлежности к группе, доверие, принятие группой и взаимное принятие друг друга, чувство Мы группы. Групповая сплоченность рассматривается как фактор, аналогичный отношениям “психотерапевт —пациент” виндивидуальной психотерапии.

10.Катарсис;отреагирование, эмоциональная разгрузка, выражение сильных чувств в группе.

Кратохвил в качестве основных М. л. д. г. п. указывает следующие: участие в группе, эмоциональную поддержку,самоисследование и самоуправление, обратную связь, иликонфронтацию,контроль,коррективный эмоциональный опыт, проверку и обучение новым способам поведения, получение информации и развитие социальных навыков.

Пациентами в качестве основных М. л. д. г. п. чаще всего указываются: осознаниенового (самого себя, восприятия другими, понимание других людей), переживание в группе положительных эмоций (в отношении самого себя, других членов группы и группы в целом, положительных эмоций от участников группы), приобретение новых способов поведения (прежде всего межличностного взаимодействия и поведения в эмоционально напряженных ситуациях),

Указанные М. л. д. г. п. охватывают все три плоскости изменений —когнитивную, эмоциональную и поведенческую —и могут быть представлены в виде трех основных, более обобщенных механизмов: корригирующее эмоциональное переживание (коррективный эмоциональный опыт), конфронтация инаучение.Корригирующее эмоциональное переживание включает несколько аспектов, и прежде всего —эмоциональную поддержку. Эмоциональная поддержка означает для пациента принятие его группой, признание его человеческой ценности и значимости, уникальности его внутреннего мира, готовность понимать его, исходя из его собственных отношений, установок и ценностей. Конструктивная переработка содержания обратной связи, становление адекватного самопонимания предполагает принятие пациентом новой информации о себе, которая часто не соответствует собственным представлениям. Низкая самооценка, эмоционально негативное отношение к себе затрудняют восприятие новой информации, обостряя действие защитных механизмов; более позитивная самооценка, напротив, снижает уровень психологической угрозы, уменьшаетсопротивление,делает пациента более открытым новой информации и новому опыту. Это означает, что самооценка и отношение к себе играют чрезвычайно важную роль в становлении адекватного самопонимания и могут как способствовать, так и препятствовать этому процессу. Эмоциональная поддержка оказывает положительное, стабилизирующее воздействие н самооценку, повышает степень самоуважения и, таким образом, корригирует такой важнейший элемент системы отношений, как отношение к себе. Перестройка отношения к себе происходит, с одной стороны под влиянием нового знания о себе а другой —в связи с изменением эмоционального компонента этого отношения которое обеспечивается в основном за счет эмоциональной поддержки. Принятие пациента группой способствует развитию сотрудничества, облегчает усвоение пациентом групповых психотерапевтических норм повышает его активность, ответственность создает условия для самораскрытия. Корригирующее эмоциональное переживание также связано с переживанием пациентом своего прошлого и текущего группового опыта. Возникновение в группе различных эмоциональных ситуаций, с которыми пациент в реальной жизни не мог справиться, позволяет в особых, психотерапевтических условиях вычленить эти переживания, проанализировать, переработать, а также выработать более адекватные формы эмоционального реагирования. При этом вовсе не обязательно, чтобы эти ситуации были абсолютно идентичными по содержанию, в данном случае речь идет о совпадении эмоций, их сопровождающих. Еще один аспект корригирующего эмоционального переживания связан с проекцией на групповую ситуацию эмоционального опыта родительской семьи. Анализ этих переживаний на основе эмоционального взаимодействия в психотерапевтической группе позволяет пациенту в значительной степени переработать и разрешить эмоциональные проблемы, уходящие корнями в детство.

Конфронтация, по мнению большинства авторов, является ведущим механизмом групповой психотерапии. Конфронтация понимается как “столкновение” пациента с самим собой, со своими проблемами, конфликтами, установками, отношениями, эмоциональными и поведенческими стереотипами и осуществляется за счет обратной связи между членом группы и группой как целым. Благодаря наличию обратной связи каждый из участников группы получает информацию о том, какие реакции у окружающих вызывает его поведение, как он воспринимается другими, в каких случаях его интерпретацияэмоционального содержания межличностной ситуации оказывается неадекватной и влечет за собой столь же неадекватную реакцию окружающих, каковы цели и мотивы его поведения, насколько его актуальное поведение сдособствует достижению этих целей, какие эмоциональные и поведенческие стереотипы для него характерны, какую связь видят другие между его прошлым и актуальным опытом и поведением. Обратная связь дает возможность участнику группы понять и оценить собственную роль в типичных для него межличностных конфликтах и тем самым осознать собственные проблемы, соотнося прошлое и настоящее. Пациент видит себя как бы в различных зеркалах, которыми являются другие члены группы. Информация, которую пациент получает прямо или косвенно от других участников группы, часто противоречит или не согласуется с существующим образом Я, и задача психотерапии заключается в расширении его путем интеграции полученной информации, создавая для этого соответствующие условия.

Расширение (или формирование) образа Я за счет интеграции содержания обратной связи является процессом, присущим не только психотерапии, но и формированию человеческой личности. Известно, что развитие отношения к себе, становление самооценки, образа Я в целом происходит у ребенка под воздействием отраженных оценок окружающих. Групповая психотерапия использует этот же механизм для коррекции неадекватного представления о себе и самопонимания в целом. Научение в процессе групповой психотерапии осуществляется прямо и косвенно. Группа выступает как модель реального поведения пациента, в которой он проявляет типичные для него поведенческие стереотипы, и таким образом создает условия для исследования пациентом собственного “личностного взаимодействия, поведения, позволяет вычленить в нем конструктивные и неконструктивные элементы, приносящие удовлетворение или вызывающие негативные переживания. Групповая ситуация является ситуацией иного, реального, эмоционального межличностного взаимодействия, что в значительной степени облегчает отказ от неадекватных стереотипов поведения и выработку навыков полноценного общения. Эти перемены подкрепляются в группе, пациент начинает ощущать свою способность к изменениям, которые приносят удовлетворение ему самому и позитивно воспринимаются окружающими.

МЕХАНИЗМЫ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ СЕМЕЙНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ. Подсемейной психотерапиейпринято понимать комплекс психотерапевтических приемов и методов, направленных на лечение пациента в семье и при помощи семьи. Семейная психотерапия является разновидностьюгрупповой психотерапии,поэтому многие психотерапевтические техники, применяемые в работе с семьями, относятся к приемам групповой психотерапии (Кратохвил -KratochvilS., 1990).

Основными механизмами лечебного действия семейной психотерапии считаются эмоциональное сплочение и поддержка и обратная связь(Мягер В. К., Мишина Т. М., 1976,и др.). Если эмоциональное сплочение возникает через сопоставление индивидуальных целей у членов семьи, обмен мнениями, надеждами и опасениями и устойчиво прослеживается на всех этапах семейной психотерапии, то обучение членов семьи обратной связи происходит после завершения присоединения психотерапевта к семье как целостной системе. Способность членов семьи давать и принимать неискаженную обратную связь, как показали исследования С.И. Чаевой (1994),Э.Г. Эйдемиллера (1994),является свидетельством “созревания” семьи и перехода в психотерапии от этапов присоединения и формулирования психотерапевтического запроса к этапу реконструкции семейных отношений.

В семейной психотерапии, так же как и в групповой, имеют место следующие механизмы лечебного действия: 1)эмоциональное сплочение и поддержка; 2)отреагирование (приобретение навыков соответствующего адресования и проявления эмоций, особенно отрицательных); 3)получение обратной связи от участников психотерапии; 4)предоставление обратной связи; 5)универсальность; 6)корректив-ная рекапитуляция основной семейной группы; 7)научение(обмен опытом решения проблем); 8)идентификация; 9)инсайт, осознание экзистенциальных аспектов бытия; 10)альтруизм. Ранжирование механизмов лечебного действия произведено на основе опроса 266участников психотерапии из 88семей. Наиболее важными механизмами, которые формируются первыми и оказывают самое интенсивное влияние на коррекцию дисфункциональных отношений в семьях, признаны первые четыре.

В качестве механизмов лечебного действия рассматривается и ряд других, специфич-ныхдля семейной психотерапии. В последнее десятилетие разработана технология присоединения психотерапевта к семье как к системе и к отдельным ее членам, которая существенно катализирует процесс семейной психотерапии: 1)у становление конструктивной дистанции; 2)приемы мимези-са и синхронизации дыхания психотерапевта и заявителя проблемы; 3)присоединение по просодическим характеристикам речи к заявителю проблемы и использование в речи предикатов, отражающих доминирующую репрезентативную систему этого заявителя; 4)принятие психотерапевтом“семейного мифа”и сохранение семейного статус-кво, т. е. публичного защитного образа и той структуры семейных ролей, которые демонстрирует семья во время психотерапии. Эти действия психотерапевта способствуют снижению уровня эмоционального напряжения и тревоги, которые есть у членов семьи, впервые решившихся на раскрытие семейных тайн объективному наблюдателю (Минухин —MinuchinS., 1974;Сатир -Satir V., 1988;Эйдемиллер Э. Г.,1994).Разработана технология формулирования психотерапевтического запроса, создающая условия для резонанса целей, паттернов эмоционального реагирования у участников психотерапии, вследствие чег катализируется сам процесс семейной психотерапии. Использование парадигмы системного подхода способствовало изменению роли семейного психотерапевта: из роли объективного, директивного, принимающего и отстраненного интерпретатора он перешел в роль директивного, эмпатичного и отстраненного, но включенного в контекст семейных отношений в качестве одного из его элементов. Этот элемент имеет личностный и профессиональный ресурс и устанавливает связи между другими элементами семейной системы путем инициатив, инструкций, исходя из требований психотерапевтического запроса. Эти инициативы психотерапевта адресованы представителям разных подсистем семьи с целью активизации их деятельности и тем самым ослабления активности других подсистем, Психотерапевт также создает условия для того, чтобы члены семьи устанавливали такие внешние и внутренние границы, при которых был бы возможен свободный обмен энергией и информацией. Такие действия психотерапевта вызывают в семейной системе сильные флюктуации, в результате которых семейная система пробует усложнять и дифференцировать свой опыт приспособительного поведения.

Исследования, проведенные в последние годы, показали, что резонанс целей, достигаемый в процессе психотерапии, проработка целеполагания (“создание рамки психотерапевтических целей” на фоне трансо-вых изменений сознания) также относятся к эффективным механизмам лечебного действия в семейной психотерапии и консультировании (Эйдемиллер Э. Г., 1994).

МОДЕЛИРУЮЩАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Разработана Бандурой (BanduraА. )и его сотрудниками на основе его же теориинаучения.Последняя явилась обобщением работ по подражательному научению, имитации, идентификации,социальному научению,социальному облегчению, индуцированному поведению.

Теория научения Бандуры может быть отнесена к когнитивно-социальным концепциям, поскольку автор для объяснения обучения новому поведению и преобразования имеющихся стереотипов поведения использовал понятие когнитивных схем — промежуточных переменных, определяющих реакцию на стимул, а также учитывал социальные условия, в которых происходит научение. Для этой когнитивной теории научения, так же как и для других, Характерно выделение двух фаз: фазы дриобретения какого-либо стереотипа поведения и фазы исполнения данного стереотипа. В первой фазе у человека формируются когнитивные схемы. Для этого достаточно лишь обучения с помощью наблюдения. Схемы могут формироваться и впоследствии храниться на когнитивном уровне без реализации. К хранению информации имеют отношение две системы: образная и вербальная. При этом важную роль играет процесс скрытого упражнения, осуществляемого на чисто когнитивном уровне, преимущественно в одной из двух указанных систем (образной или вербальной). Поэтому упражнения, выполняемые на когнитивном уровне (когнитивное моделирование), играют важную роль в М. п.

Бандура установил, что подкрепление играет существенную роль не в фазе приобретения, а лишь в фазе исполнения.

При рассмотрении научения с помощью модели как процесса целесообразно выделить несколько функций, которые должны быть освоены.

1.Наблюдатель приобретает новый стереотип поведения, который отсутствовал ранее в его репертуаре.

2.Наблюдение за моделью укрепляет или ослабляет определенные стереотипы поведения. Наблюдение позитивных следствий определенного поведения укрепляет эти стереотипы, и наоборот.

3. Наблюдение за моделью повышает функцию дискриминации раздражителя, имеющего характер положительного или отрицательного подкрепления.

С помощью методик моделирования решаются следующие задачи: построение новых стереотипов поведения, угашение имеющихся неадаптивных стереотипов, облегчение проявления слабо представленных в репертуаре пациента стереотипов.

При использовании методики символического моделирования ставится задача видоизменения стойкого стереотипа поведения с постепенной заменой его другим в воображении. Методика “шейпинг” позволяет сформировать и укрепить альтернативное поведение с помощью ряда поэтапных малых шагов. При модификации сложного стереотипа пациент обучается в процессе многократно выполняемых действий-проб, сравнивая свои достижения с моделью как с эталоном. Обычно используется методика терапии фиксированных ролей Келли(KellyG. А.). Пациент неоднократно решает одну и ту же задачу, все время модифицируя свое поведение, пока не будет освоено несколько оптимальных способов достижения цели, после чего тренировки переносятся в повседневную жизнь. Стойкость выработанного нового стереотипа поведения проверяется и укрепляется в условиях нарастающего давления со стороны участниковтренинговой группы,мешающих пациенту достичь выбранной цели.

С точки зрения М.п.,в ходе наблюдения за моделью часто возникают и эмоциональные реакции. Поэтому технические приемы модификации эмоциональных состояний (сходные с предыдущими) разработаны для угашения симптомов, в структуре которых аффективные негативные нарушения являются доминирующими (фобии, тревога, депрессия), или для укрепления позитивных эмоций, таких как радость, хорошее настроение, сексуальное возбуждение и др. Примером подобной методики является контактная десенсибилизация, при которой модель выполняет желательные стереотипы поведения нарастающей трудности. Задача пациента состоит в следовании за моделью. В случае затруднений желательный стереотип выполняется психотерапевтом и пациентом одновременно и только в дальнейшем самостоятельно пациентом.

МОЛЧАНИЕ В ГРУППЕ.Одна из проблемных ситуаций впсихотерапевтической группеили прием, используемый психотерапевтом. В качестве последнего молчание может быть направлено на достижение оптимального уровнянапряжения в группе,остановки дискуссии для того, чтобы участники могли обдумать новую информацию, зафиксировать внимание на собственных переживаниях, что-то переосмыслить, переоценить и пр.

Молчание в психотерапевтической группе как проблемная ситуация возникает довольно часто и характеризуется различной продолжительностью: от кратких пауз в процессе дискуссии до относительно длительных периодов молчания (10—20минут). М. в г. может вызывать тревогу, страх, неуверенность, пассивность, замкнутость, агрессивность,сопротивление,быть выражением протеста или усталости, способствовать росту напряжения или расслаблению. Вопрос о продуктивности или непродуктивности М. в г. связан прежде всего с уровнем напряжения. Продолжительное М. в г.,как правило, вызывает рост напряжения (одновременно оно может являться и следствием последнего) и свидетельствует о наличии внутригрупповых проблем и конфликтов, что может быть продуктивно использовано в качестве ценного материала в процессе психотерапии. Однако слишком длительное М. в г. приводит к падению напряжения, так как пациенты в конце концов могут отвлечься от актуальной групповой ситуации и погрузиться в собственные мысли, воспоминания, переживания, не связанные с групповым процессом, или просто расслабиться и ни о чем не думать. Определить четкие временные границы продуктивного молчания не представляется возможным (это зависит от актуальной групповой ситуации), однако обычно этот период не превышает 10минут.

М. в г. может рассматриваться как продуктивное, если оно вызывает оптимальный уровень напряжения в группе и связано а) с поиском участниками группы актуальной темы дискуссии и подходов к ней (часто такая ситуация возникает в начале психотерапевтического занятия), 6)с неуверенностью, тревогой, страхом перед самораскрытием и обсуждением собственных проблем и конфликтов, в) с необходимостью перехода на более глубокий уровень обсуждения проблемы, г) с внутригрупповыми конфликтами, д) с недостаточной степенью групповой сплоченности, отсутствием необходимого уровня поддержки, принятия и безопасности, е) с тупиковой, с точки зрения пациентов, ситуацией в группе, ж) с новой информацией которую членам группы необходимо переработать, и т. д. М. в г. является продуктивным только в том случае, если в дальнейшем ее участники говорят о своих чувствах, возникших в этот период, анализируют их и обсуждают их причины и причины молчания. Обычногрупповой психотерапевтсам не прерывает молчания (в особенности это относится к молчанию в начале психотерапевтического занятия). Конструктивное вмешательство психотерапевта в подобных ситуациях предполагает концентрацию внимания группы и ее активности на обсуждении чувств пациентов, смысла и причин молчания или собственный комментарий психотерапевта. Групповой психотерапевт должен контролировать периоды М. в г., понимать его смысл, значение и причины, а также четко представлять собственные цели и задачи при использовании М. в г. в качестве приема.

См. Групповая психотерапия, Фазы развития психотерапевтической группы.

МОРЕНОДжекоб Леви (МогепоJ.L.,1892-1974).Авторпсиходрамы,методагрупповой психотерапии.Родился в Румынии, образование получил в Вене, где в1917г. защитил диссертацию. С 1919по1927г. работал психиатром в Австрии, сформулировал принципы групповой психотерапии, основанные на социометрии, изучении межличностных отношении в группе людей. М. ввел термин “социатрия” —представление о неправильной организации групп и о том, как контролировать отклоняющееся групповое поведение (аналогично психиатрии). В 1927г. М. переехал в США, где работал психиатром и был известным специалистом по психодраме.1936г. до самой смерти заведовал санаторием Морено в Нью-Йорке. Между 1929 и 1936гг. основал Театр спонтанности в Вене, Театр импромптю и Терапевтический театр в Нью-Йорке. В 1964г. М. был избран почетным президентом Первого международного конгресса по психодраме. Он преподавал в Колумбийском университете Нью-Йорке, читал лекции во многих других университетах Америки и Европы, включая Чехословакию, Венгрию и Советский Союз. М. основал Американское общество групповой психотерапии и психодрамы, способствовал изданию журналов “Социометрия и групповая психотерапия” и “Международный журнал социометрии и социатрии”. В 1946г. вышли в свет три тома его “Психодрамы”, а в 1966г.— “Международное пособие по групповой психотерапии”.

М. был противником психоанализа фрейда(FreudS.), считая его искусственным миром снов и слов, возникающим в кабинете. Он делал упор на действия и поведение в естественных условиях, относя сюда и методы ролевого тренинга. Психодрама основана на встрече (энкаунтер), главным принципом которой является антимимесис (антиподражание). Динамические процессы в психодраме возникают из-за двух противоположных тенденций: встреча (энкаунтер) является аспектом ан-тимимесиса, театрализация подразумевает подражание (мимесис). Предметом встречи, психодрамы является сам человек, которого М. называет Ты. Цель состоит в том, чтобы обнаружить истину, при помощи “драмы” проигрывая разные чувства.

М. считал, что психодрама “помогает протагонисту построить мост между ролью, которую он играет, и его повседневным существованием, выйти за пределы реальной, личной жизни, почувствовать всю глубину существования, подойти насколько возможно близко к высочайшей форме встречи (энкаунтера), на какую он только способен... достичь высочайшей точки существования... глубочайшей сущности жизни…”. Для психодрамы необходимы 5элементов: сцена, субъект/пациент, режиссер, группа для психотерапевтической помощи, или добавочные Эго, и аудитория.

Субъект/пациент изображает самого себя на сцене, проигрывая роли, которые можно применить к прошлым событиям и к настоящим проблемам. Происходит это спонтанно; основная задача —дать субъекту возможность “быть на сцене тем, кем он действительно является, более глубоко и определенно, чем это получается у него в повседневной жизни”. Режиссер выполняет роль постановщика, психотерапевта и аналитика, интерпретируя драму иногда для актеров, иногда для зрителей. Вспомогательные Эго, или терапевтические актеры, выполняют 3функции: играют различных персонажей в жизни субъекта, направляют его, играют роль “социальных исследователей”. Аудитория состоит из родственников и соседей субъекта и преследует двойную цель: помочь субъекту или стать субъектом в смысле обмена ролями.

Можно использовать различные варианты психодрамы. В психотерапевтическом монологе пациент проигрывает чувства, возникающие у него в реальной ситуации. Так как в действительности люди не могут наблюдать эти чувства, они не реагируют на поведение пациента. В множественном дублировании несколько других актеров проигрывают роль пациента, но в разные периоды его жизни. Один из них может представлять пациента в данный момент, другой — 5лет назад, третий —в период жизненного кризиса. В упражнении “зеркало” пациент включается в группу и наблюдает кого-то, кто принял на себя его роль.

М. утверждал, что он добился большего катарсисаи эмоционального облегчения, которые по крайней мере частично разрешают психологические проблемы, при помощи психодрамы, чем это делал Фрейд, лишь разговаривая с пациентом. Для М. игра — ключ к реальности.

МОРИТА-ТЕРАПИЯ.Основные теоретические положения, которые легли в основу этого метода психотерапии, были изложены в книге Морита (Morita S.),изданной в Японии в 1921г.

В концепции автора, испытавшего на себе огромное влияние японской культуры, центральным является понятие личности шинкейшицу. В личности шинкейшицу находит отражение специфика межличностных отношений в Японии: взаимная зависимость людей, пронизывающая всю жизнь народа —семью, школу, общину, политические партии и т. д. Эта взаимозависимость формировалась под воздействием географического многоостровного положения страны, народ которой периодически страдал от тайфунов, землетрясений, а в прошлом и от голода. Только в коллективных усилиях и взаимопомощи жители страны находили защиту от стихийных бедствий и отстаивали свое право на жизнь. В то же время необходимость в постоянной поддержке усиливала зависимость людей друг от друга. Чувство безопасности строилось на высокой чувствительности индивида и непременном учете им чувств окружающих его людей. Оскорбляя чувства других, индивид рисковал остаться в трудную минуту без помощи. Условием целесообразного поведения становилась поэтому необходимость производить хорошее впечатление на окружающих. Чтобы избежать напряжения, которое в этих специфических социо-культуральных условиях может стать для большинства людей источником постоянного стресса при общении, были выработаны многочисленные, близкие к ритуалам формы общественного поведения,

В таких условиях у человека с определенной предрасположенностью может возникнуть боязнь отношений с людьми, боязнь людей, проявляющаяся, в частности, в напряженном выражении лица и его легком покраснении, избегании чужого взгляда, запинках в речи и заикании. “В этих симптомах, —считает Морита, —нет ничего странного или патологического. Это реакции, свойственные всем, но, поскольку вы воспринимаете их как болезненные, они становятся таковыми”. Особенно страдают от этих симптомов индивиды с чертами личности шинкейшицу. Сам автор ограничивал применение своей системы психотерапии лицами только этого типа. В современной японской психиатрии термин “шинкейшицу” обозначает лишь особый тип личности, а в случае, когда хотят подчеркнуть характерные для этой личности болезненные расстройства, используют термин “шинкейшицу-шо”. Тип личности шинкейшицу противоположен истерическому типу (которому М.-т. не показана) Основные характерные особенности личности шинкейшицу: большая жизненная сила и воля (часто неосознаваемые человеком, поскольку они направлены главным образом на самосохранение); своеобразное мышление по типу “или —или” “все или ничего” и т. д.,поэтому шинкей^ шицу концентрирует все внимание на своих психических и физических качествах и становится крайне сенситивным ко всему, что их касается, отсюда склонность к ипохондрическим образованиям как главная характеристика шинкейшицу. При заострении указанных черт формируется личность со следующими особенностями: стремлением к “абсолютной безопасности”, “безупречному состоянию здоровья” —основным стандартам жизненных ценностей; стремлением к абсолютам —через поиски совершенного, наилучшего; эгоцентрическими тенденциями —в виде занятости самим собой. Личность шинкейшицу —это индивид, наделенный жизненными силами, направленными на самосохранение (не всегда йа саморазвитие), со стремлением к психическому и физическому совершенству, поскольку в противном случае его безопасность оказывается под угрозой. Очевидно, что такая личность не может быть устойчивой перед лицом опасности.

В механизмах развития патологических расстройств большое значение приобретает механизм “порочного круга” или “порочной спирали”: ипохондрическая предрасположенность ®благодатная почва ® неправильная переработка психофизиологических функций ® ипохондрический страх ® фиксация на симптомах ® отсутствие попыток ликвидировать симптомы ® гиперсенситивное состояние ® хронический страх ® ипохондрический страх ® фиксация на симптомах и т. д. Комплекс болезненных расстройств, характерный для личности шинкеишицу, включает ипохондрические расстройства, пароксизмальные сердечные нарушения и фобии (главным образом, страх перед взаимотношениями с людьми и производный страх —“боязнь чужого взгляда”, а также нозофобия, агорафобия, клаустрофобия и др.).

В соответствии с указанным пониманием личности шинкейшицу и механизма патологических расстройств Морита связывал психотерапевтический эффект с изменением личности. Это изменение достигается не с помощью вербального общения, а путем использования личного, непосредственного опыта в процессе действий.

М.-т. включает в стационарных условиях 4этапа, или стадии.

Первая стадия —4—8дней. Период абсолютного покоя, отдыха, изоляции при постельном режиме. Больной лежит один в комнате и встает только для еды и в туалет. Не разрешается разговаривать (даже с врачом), читать, писать, курить, петь и т. д. Вначале больной испытывает некоторое улучшение, потому что находится под наблюдением врача и вне ситуации, вызывающей беспокойство. Но вскоре (через2—3дня) его симптомы обостряются с новой силой. В специфической “ситуации пациента” у него не остается другого выбора, как только принимать свои психологические и физиологические болезненные расстройства как неизбежную реальность и жить с ними. Это ощущение является для него новым, поскольку раньше ему не представлялось возможности непосредственно сталкиваться со своими симптомами и выносить их. Новым является также и то, что вслед за борьбой с максимальным проявлением расстройств наступает улучшение, и пациент приходит к мысли, что сумел пережить самое худшее. На основании своего нового опыта он начинает понимать, что даже самые неприятные болезненные проявления, казавшиеся ему непереносимыми, проходят, если дать им возможность идти своим естественным путем, не отрицая их как нечто чуждое, а принимая как часть собственной жизни. Восстанавливаются силы, которые больной тратил на попытки отрицания или избегания своих симптомов. Он становится более ценной личностью. В этой стадии пациент испытывает и вспышки духовных жизненных сил (просветление, сходное с сатори —состоянием наивысшего духовного блаженства в дзэн-буддизме). Он осознает, как долго находился в состоянии пассивности, возникает желание действовать, и врач должен быть готов к появлению этой потребности.

Вторая стадия —5—10дней легкой работы (в саду, на уборке и т. п.). После затворничества покинуть свою комнату — приятная перемена для больного. Работать он должен без передышки, чтобы осознать рабочее Я. По-прежнему ни с кем не разговаривает, Выполняемая работа занимает все его внимание, он поглощен ею. Врач говорит ему: удовольствие есть удовольствие, боль есть боль, действительность нужно воспринимать как она есть, как реальность. Интроспективные тенденции и застенчивость уменьшаются. В дневнике, который начинает вести больной, врач несколькими фразами отмечает изменение состояния своего пациента.

Третья стадия —5—14дней умеренной или даже тяжелой работы, которая требует от пациента больше сил и терпения. Потеря интереса к работе закономерна; тем не менее, воспринимая ее как вызов, он испытывает также чувство удовлетворения после ее выполнения. Укрепляются физические и психические силы пациента, повышается уверенность в себе, появляется установка делать все настолько хорошо, насколько это возможно, насколько позволяют обстоятельства; он не должен стремиться к безупречной работе, достижению недосягаемых идеалов; он меньше занимается собой.

Четвертая стадия — 14—21день. Пациент начинает сталкиваться с реальной повседневной жизнью. Ему разрешается говорить с другими больными, но не о своей болезни. Если раньше, на предыдущих этапах, терапия была направлена на создание у больного нового отношения к своим симптомам и на развитие спонтанного интереса и стремления к деятельности, изживая таким образом тенденции шинкейшицу, то цель последнего этапа —подготовка его к жизни, возвращению в общество. Дневник заполняется положительными эмоциями, пациенту поручаются задания, за которые он несет ответственность и которые должен выполнять независимо от своего отношения к ним. Теперь можно читать, но немного и только о предметах практических.

После завершения М.-т., представленной в указанных четырех стадиях, у пациента вырабатывается реалистическое спонтанное отношение к жизни. Новый опыт, полученный во время работы, позволяет ему преодолеть стремление к максимализму. Шинкейшицу трансформируется в более динамичную, продуктивную личность.

М.-т. показана при ипохондрическом неврозе, неврозе страха, неврозе навязчивых состояний, а также психогенных реакциях, возникающих у гиперсенситивной акцентуированной личности. Противопоказана при истерическом неврозе и состоянии с гипобулическим компонентом.

Система Морита представляет собой попытку соединения психотерапии (в ее медицинской модели) с учением дзэн-буддизма, хотя сам автор утверждал, что его теория и терапия не имеют ничего общего с идеями дзэн. Определенное сходство тем не менее существует, на что указывают большинство авторов. Так, Морита подчеркивает преходящий характер психических явлений у человека, так же как и До-ген (Dogen) —основатель секты содо (“Изучающие дзэн, —говорит Доген, — должны начинать с осознания преходящего характера мировых явлений”). Морита большое значение придает опыту. “Нет необходимости искать правду, просто отбросьте концепции, и правда придет” (по дзэн). Уже указывалось, что на первом этапе М.-т. пациент по собственной воле изолируется от внешнего мира и находится наедине с самим собой. Когда ученик сидит со скрещенными ногами в позе лотоса и сосредоточивается на своих проблемах, ему также не позволяют разговаривать, даже с учителем. Отношение к труду близко в М.-т. и в дзэн-буддизме.

Указывается на связь между М.-т. и экзистенциальным анализом. Однако, как отмечают Каваи и Кондо (KawaiH.,KondoА., 1960),М.-т. более реалистична чем терапия, основанная на экзистенциальном анализе.

На Западе наряду с интересом к психотерапевтическим методам экзистенциально-гуманистического направления возрастает интерес также к М.-т. Однако тесная связь теории и практики этого метода с японской культурой, сугубо национальный ее характер являются известным препятствием на пути интеграции М.-т. в западную психотерапию. Насколько она применима в этих социокультуральных условиях —покажет будущее.

МОТИВАЦИЯ В ПСИХОТЕРАПИИ. Основные концепции, в которых нашли отражение значение и структура мотива-ционного фактора в психотерапии, можно свести к 3основным группам:

1.Концепции психоаналитические, в основании которых представленияФрейда(FreudS.) о “давлении страданий” как о предпосылке, заставляющей пациентов прибегнуть к психотерапии. Двигателем психотерапии в этом случае являются страдания пациентов и возникающее из-за них стремление к выздоровлению. Мотивация к психотерапии вызывает у пациента активные действия в терапевтическом направлении, хотя конструктивным переменам может противодействовать “вторичный выигрыш от болезни”. Согласно этой модели, перемены возможны только тогда, когда мотивация к психотерапии оказывается сильнее, чем условная желательность заболевания.

Концепция Фрейда в качестве основной предпосылки и детерминанты в структуре мотивации к психотерапии не утратила своего значения до настоящего времени. Более дифференцированно, чем Фрейдом, эта проблема рассматривалась Доллардом и Миллером (DollardJ.A.,MillerN. Е.,1950).Согласно их модели, тенденция уклонения от психотерапии обусловливается гордыней, стыдом перед признанием того факта, что человек не может самостоятельно решить свои проблемы, неприятным чувством беспомощности, страхом перед отношением окружающих. Стремление к лечению обусловлено страданиями, ограничениями вследствие нарушений, желанием перемен, собственной постановкой целей и, не в последнюю очередь, давлением со стороны партнеров по социуму, общению.

2.Вклиент-центрированной психотерапии Роджерса(RogersС.R.) М. в п. уделяется желанием человека реализовать, себя, свои способности, выявить все возможности организма и оказать на него стимулирующее действие. Даже если из-за различных обстоятельств стремление к самопознанию, личностному росту не приносит успеха, каждый человек, согласно Роджерсу, обладает этим стремлением к самореализации. Поэтому в процессе психотерапии следует создавать такие условия, которые максимально облегчают самореализацию. Такое понимание М. в п, также соответствует модели Фрейда. И у Роджерса стремление к идеалу собственного Я является двигателем изменения и лечения. Но, в противоположность Фрейду, этот двигатель предстает в виде силы, которая развивается и исцеляет, тогда как у Фрейда М. в п. понимается как фактор, помогающий пациенту подвергнуться лечению за счет уменьшения “вторичного выигрыша от болезни”.

3.В концепциях, основанных на представлениях из областиповеденческой психотерапии,М. в п. рассматривается в известном смысле как явление само собой разумеющееся и необходимое и сводится лишь к предпосылке успеха психотерапевтического процесса. Никакой завершенной концепции М. в п. бихевиорально-ориентированные психотерапевты не предлагали, однако в последнее время они все чаще подчеркивают значение М. в п. И прежде всего внимание акцентируется на мотивирующей функции беседы с пациентом, основные ориентиры которой — прояснение терапевтических ожиданий больного и побуждение его к активному участию в терапевтическом процессе. Особое значение М. в п. приобрела в связи с усилениемм внимания к познавательным процессом и посредничеству познавательных механизмов в психотерапии. При использовании методов и приемов поведенческой психотерапии залог успеха —самостоятельная и направленная активность больного. В основе лежит идея, что пациенты, которые активно участвуют в составлении терапевтического плана и понимают основное содержание процесса лечения, способны к особенно благоприятной мотивации перемен.

Таким образом, психотерапевты различных школ рассматривают М. в п. своих пациентов как необходимую предпосылку для лечения, а при ее моделировании между разными школами отсутствуют существенные различия (Кюнцель —Кunzel R., 1982).Для пациентов мотивация в психотерапии выполняет прежде всего функцию поддержки: перед началом лечения ее усиливает стремление получить информацию о том, где можно лечиться; в начале лечения она помогает пациенту освоиться со своим положением и избавиться от несбыточных ожиданий; в процессе лечения она помогает пациенту переносить напряжение, трудности и перемены, обусловленные психотерапией, и не отступать при неудачах. Для психотерапевтов мотивация пациентов к терапии выполняет прежде всего прогнозирующую функцию: прогноз успеха излечения тем благоприятнее, чем сильнее оказывается мотивация к психотерапии по отношению к стремлению избежать лечения (вызванному в первую очередь “вторичным выигрышем от болезни”); это имеет значение, однако, только в случае, когда у пациента отсутствует очень сильная мотивация к психотерапии. Проводя психотерапию, врач по мере сил укрепляет мотивацию пациента, создавая предпосылки для конструктивных перемен.

МОТИВИРОВАННОЕ ВНУШЕНИЕ ПО ИВАНОВУ.Относится к гипносуггестивным методам психотерапии. Предложено Н.В. Ивановым (1959)в качестве вспомогательного метода в случаях, когдапсихотерапевтические беседыне дают быстрых ощутимых результатов или если больные нуждаются в том, чтобы встречи с психотерапевтом носили характер определенного лечебного мероприятия, лечебной “процедуры”. В методике используется логически обоснованное “мотивированное внушение во внушенном сне”(Бехтерев В. М. ;Лёвенфельд —Lowenfeld 1.),применявшееся К.И. Платоновым.

Преимуществом метода, по сравнению с императивным, “отменяющим” психологическую симптоматику гипносуггестив-ным приемом, по словам Н.В. Иванова, является его применимость не только в сомнамбулической, но и в любой стадии гипнотического сна, что значительно расширяет его показания и возможности использования. Основные особенности метода заключаются в его поэтапном характере. На первом этапе психотерапевт должен добиться хорошего контакта с больным и определенной психотерапевтической податливости с помощью седативной гипнотерапии.Уже после 3—4сеансов наступает некоторое улучшение состояния больного, а психотерапевт получает представление о степени внушаемости больного, о его наиболее трудно поддающихся устранению симптомах, о конкретных обстоятельствах его жизни, поддерживающих невротическое состояние. На следующем этапе лечения, с учетом полученного на первых сеансах материала, применяется система мотивированныхвнушений,т. е. внушений, логически обоснованных, убеждающих, разъясняющих закономерную необходимость наступления улучшения ввиду принципиальной обратимости заболевания. Общий план построения системы мотивированных внушений совпадает с проведениемактивной психотерапии по Иванову.Сначала внушение направлено на устранение страхов и опасений больного, связанных с тяжестью его заболевания, и на переключение внимания на различные признаки улучшения состояния. Затем следует внушение более спокойного реагирования на патогенные обстоятельства жизни больного, мешающие выздоровлению. И далее, во все более возрастающей степени, подчеркивается необходимость активного противодействия болезненным страхам и активного выполнения больным всех мероприятий, способствующих улучшению. В отличие от методики активной психотерапии, психотерапевт высказывает свои мысли не в фоом обсуждения, дискуссии с больным, а в виде логически обоснованных итоговых формулировок, заключающих материал полученный при очередном посещении больного.

МУЗЫКОТЕРАПИЯ.Психотерапевтический метод, использующий музыку в качестве лечебного средства.

Лечебное действие музыки на организм человека известно с древних времен. Первые попытки научного объяснения этого феномена относятся к XVIIв.,а широкие экспериментальные исследования —к XIX. Большое значение музыке в системе лечения психически больных придавали С.С. Корсаков, В.М.Бехтереви другие известные русские ученые. Подробный обзор литературы, посвященной различным аспектам М,, представлен в работах Л.С. Брусиловского (1971),В.Ю. Завьялова (1995),Швабе (SchwabeCh., 1974),Галинской (Galinska Е., 1977)и др.

Выделяют 4основных направления лечебного действия М.: эмоциональное активирование в ходе вербальной психотерапии; развитие навыков межличностного общения (коммуникативных функций и способностей); регулирующее влияние на психовегетативные процессы; повышение эстетических потребностей. В качестве механизмов лечебного действия М. указывают:катарсис,эмоциональную разрядку, регулирование эмоционального состояния, облегчениеосознаниясобственных переживаний,конфронтациюс жизненными проблемами, повышение социальной активности, приобретение новых средств эмоциональной экспрессии, облегчение формирования новых отношений и установок.

М. существует в двух основных формах: активной и рецептивной. Активная М. представляет собой терапевтически направленную, активную музыкальную деятельность: воспроизведение, фантазирование, импровизацию с помощью человеческого голоса и выбранных музыкальны инструментов. Рецептивная М. предлагает процесс восприятия музыки с теропевтической целью. В свою очередь рецептивная М. существует в трех формах: коммуникативной (совместное прослушивание музыки, направленное на поддержание дымных контактов взаимопонимания и доверия),реактивной (направленной на достижение катарсиса) и регулятивной (способствующей снижению нервно-психического напряжения).

При групповой психотерапииМ. применяется довольно широко. Чаще всего в лечебной практике используется рецептивная М. с ориентацией на коммуникативные задачи. Пациенты в группе прослушивают специально подобранные музыкальные произведения, а затем обсуждают собственные переживания, воспоминания, мысли, ассоциации, фантазии (часто проективного характера), возникающие у них в ходе прослушивания. На одном занятии прослушивают, как правило, 3произведения или более-менее законченных отрывка (каждый по 10—15минут). Программы музыкальных произведений строятся на основе постепенного изменения настроения, динамики и темпа с учетом их различной эмоциональной нагрузки. Первое произведение должно формировать определенную атмосферу для всего занятия, проявлять настроения пациентов, налаживать контакты и вводить в музыкальное занятие, готовить к дальнейшему прослушиванию. Это спокойное произведение, отличающееся расслабляющим действием. Второе произведение —динамичное, драматическое, напряженное, несет основную нагрузку, его функция заключается в стимулировании интенсивных эмоций, воспоминаний, ассоциаций проективного характера из собственной жизни пациента. После его прослушивания в группе уделяется значительно больше времени для обсуждения переживаний, воспоминаний, мыслей, ассоциаций, возникающих у пациентов. Третье произведение должно снять напряжение, создать атмосферу покоя. Оно может быть спокойным, релаксирующим, либо, напротив, энергичным, дающим заряд бодрости, оптимизма, энергии.

В процессе групповой психотерапии активность пациентов может стимулироваться с помощью различных дополнительных заданий, например: постараться понять, чье эмоциональное состояние в большей степени соответствует данному музыкальному произведению; из имеющейся фонотеки подобрать собственный “музыкальный портрет”, т. е. произведение, отражающее эмоциональное состояние кого-либо из членов группы.

При групповой психотерапии используется и активный вариант М. Он требует наличия простейших музыкальных инструментов. Пациентам предлагается выразить свои чувства или провести диалог с кем-либо из членов группы с помощью выбранных музыкальных инструментов. Как вариант активной М. может рассматриваться хоровое пение. Исполнение музыкальных произведений психотерапевтом также имеет лечебный эффект, способствуя созданию доверительной, теплой атмосферы.

МУЛЬТИМОДАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ЛАЗАРУСА.Предложена группой авторов, специалистов в различных областях психотерапии, во главе с Лазарусом (LazarusА. А.). Представляет собой метод обеспечения комплексности психотерапевтического обследования и воздействия. Основывается на положении, что любое психическое заболевание охватывает все важнейшие сферы человеческой психики (поведение, мышление, эмоции, сома-тику и т.д.), вызывая специфические для данных сфер нарушения. Взаимосвязь этих нарушений обусловливает резистент-ность каждого из них по отношению к психотерапевтическому воздействию. В соответствии с этим успешной является лишь система воздействий, направленных на нарушения, возникающие в различных сферах психики.

Метод BASIC-IDохватывает: поведение (В —behavior), эмоции (А —affect), ощущения (S —sensibility), представления (1 —images), когниции (С —cognitions), взаимоотношения с другими людьми(1 —interrelations), медикаментозную и другие зависимости (D —drugs).

Как правило, результатом диагностического обследования являются отдельные выводы и психотерапевтические мероприятия, направленные на коррекцию нарушений в каждой из перечисленных сфер.

Положительный опыт М. п. Л. отмечен при лечении сексуальных нарушений, депрессивных состояний, фобий, психосоматических расстройств, нарушений поведения у детей (Бруннел —BninnellL.F., 1978; Роберте и др.—RobertsТ.К.et.aL,1980).М. п. Л. противопоказана в случаях, когда столь интенсивное обследование приводит к перегрузке пациента, а также когда требуется узкоспециализированное воздействие.

МЯСИЩЕВВладимир Николаевич(1893—1973).Видный русский ученый, психиатр и психолог. С момента окончания в 1919г. Психоневрологического института в Петрограде и до последнего дня жизни его научная деятельность была связана с Санкт-Петербургским психоневрологическим институтом им. В.М. Бехтерева, которым он руководил более 20лет, и с Санкт-Петербургским университетом, где он много лет возглавлял кафедру психологии.

Деятельность М., ученика В.М. Бехтереваи А.Ф. Лазурского, характеризовалась большой глубиной и широтой научных и общественных интересов. После смерти А.Ф. Лазурского М. закончил и подготовил к печати известный труд своего учителя “Классификация личностей”. Его ранние работы были посвящены исследованию трудовой деятельности человека и трудовому воспитанию детей. В 1921г. на 1-й Всероссийской конференции по научной организации труда и производства он обосновал необходимость особой научной дисциплины —эргологии, призванной комплексно изучать процессы труда на основе данных психологии, физиологии, педагогики и других наук.

Затем М. опубликовал целый ряд исследований в области нейрофизиологии. Особо следует отметить работы о типологии сочетательно-рефлекторной деятельности человека, соотношении внешних, анимальных, и внутренних, висцерально-вегетативных, реакций, психогальваническом рефлексе. Крупные работы М. по изучению кожно-гальванических показателей нервно-психического состояния человек повлекли за собой широкое применение этого метода в физиологических и психологических исследованиях здоровых людей, а также для изучения механизмов лечебного действия и эффективности психотерапии в клинике. Важным направлением в научной деятельности М. являлось изучение индивидуально-психических особенностей человека, типов личности и характера. Ученый представлял себе личность и характер не как формально-динамическое, а как структурно-содержательное целое, определяемое условиями общественно-индивидуального развития. Исследования в этой области были обобщены в известной монографии (подготовленной совместно с А.Г. Ковалевым) “Психические особенности человека” (т. 1 — 1957 т. 2 — 1960).Широкую известность в нашей стране получила разработка М. проблемы отношений человека в норме и патологии. Предложенное им понимание отношений личности имело важное значение для психологии, медицины и педагогики. Признанием заслуг М. явилось избрание его членом-корреспондентом Академии педагогических наук.

Немало труда вложил М. в решение проблем медицинской психологии и связанных с этим задач в области гуманизации медицины. Не случайно он стал первым председателем проблемной комиссии по медицинской психологии Академии медицинских наук страны. Исследования в области медицинской психологии были обобщены в книге “Введение в медицинскую психологию”, написанной совместно с М.С. Лебединским (1966).

М. была разработана клинико-патогенетическая концепция неврозов человека, которая объясняла их возникновение и течение. При этом понимание неврозов основывалось на синтезе конкретных исторических условий развития человека я всех особенностей его личности, взаимоотношений с людьми, а также реакции на сложные обстоятельства в конкретной жизненной ситуации. В основу понимания невроза было положено напряжение конфликта при неадекватной попытке решения ситуации.

Логическим следствием создания М. концепции неврозов явилась разработка им системы патогенетически обоснованной психотерапии при этих заболеваниях. (см. Патогенетическая психотерапия Мясищева.)Сущность системы заключаясь в том, что проводимая терапия носила прежде всего психофизиологический и социально-педагогический характер, при котором больной вновь обретал смысл жизни посредством самоперевоспитания в ходе преодоления болезни. Учение М. о неврозах и психотерапии было обобщено в его классическом труде “Личность и неврозы” (1960),который первым был удостоен премии АМН им. В.М. Бехтерева и явился основой для дальнейшей разработки его учениками и последовате^ лями современной биопсихосоциальной концепции неврозов и системы их психотерапии.

См. Личиостно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова.

НАЙКАН-ТЕРАПИЯ.“Найкан” (японск.) -саморефлексия, самонаблюдение. Медитативная форма психотерапии, разработанная в Японии Ишимом Йошимото, священником и бывшим коммерсантом. Цель ее — вызвать экзистенциальное сознание вины и одновременно ощущение того, что человек может получить любовь и заботу о себе, несмотря на собственное несовершенство.

От “найканша” (пациента) требуют в основном поразмышлять о собственном прошлом и сообщить свои мысли психотерапевту (“сенсей”). По прибытии в найкан-центр пациент получает от психотерапевта краткую информацию о своем участии в психотерапии и прослушивает короткую магнитофонную запись-инструкцию. Через 30 минут он начинает применять найкан, сидя в углу (или лицом к стене) за ширмой. Пациент может принять любое удобное для себя положение на подушках, однако ему запрещено лежать из опасения, что он заснет.

Первая задача —поразмышлять о том, как он вел себя в младших классах по отношению к своей матери и что чувствовал при этом. Он должен подумать, что мать сделала для него (20%временимедитации ),какие услуги он оказал ей (20%) и какие огорчения и заботы причинил ей(60%).Цель —вызвать в памяти подробности о специфических событиях и способах поведения, характерных для этого времени. Через час или два появляется психотерапевт, делает поклон перед ширмой, открывает ее, кланяется еще раз и спрашивает пациента, о чем он думал. Пациент рассказывает, что он получал и что давал взамен, какие причинял заботы. В заключение он получает задание поразмышлять о себе и своих отношениях с матерью теперь уже в период старшего школьного возраста. Если не возникает вопросов, разговор завершается поклонами, и психотерапевт предоставляет пациенту возможность дальнейших размышлений.

В ходе каждого разговора психотерапевт благожелательно выслушивает пациента; после чего называет следующую тему, отвечает на вопросы и, возможно, иногда произносит слова ободрения, например: “Пожалуйста, поразмышляйте глубоко”.

Обычно предметом рефлексии становятся 3-летние временные промежутки (у пациентов старшего возраста —5-и 10-летние, вплоть до настоящего времени).

Затем объектом размышлений становится отец —опять же с раннего школьного возраста вплоть до сегодняшнего дня. Подобным же образом размышляют о сиб-лингах, дядях и тетях, учителях, соучениках, начальниках, коллегах, супругах, детях и других референтных в жизни найканша лицах. Могут также задаваться специальные темы, такие как ложь, воровство, нарушения дисциплины, азартные игры и выпивка.

Найкан-рефлексия длится в течение недели каждый день с 5до 21часа.

НАПРАВЛЕННАЯ ДИНАМИЧЕСКАЯ ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ хека (dieintendiertedynamischegruppenpsychotherapie). Хек (HockК., 1977) —известный немецкий психотерапевт, организатор и многолетний руководитель Дома здорвья и психотерапевтического стационара “Хиршгартен” (Берлин).

Сохранив основную концепцию недирективного поведения психотерапевта, Хек разработал вариант динамической групповой психотерапии,характеризующийся специфическимифазами развития психотерапевтической группы:1-я —фаза “разогрева”, или “ориентации”; 2-я —начальная, или фаза зависимости; 3-я —фаза “активирования”; 4-я —терапевтическая, или рабочая фаза; 5-я —заключительная фаза. Первые две фазы понимаются им как предгрупповые стадии.

В системе Н. д. г. п. X.существенное значение имеют следующие теоретико-методические аспекты (Хек, 1975).

1.Обязательным в Н. д. г. п. X.является принципиально положительное отношение со стороны психотерапевта к отдельным членам группы и к группе в целом, которое состоит в благожелательности, уважении, признании иэмпатии,однако психотерапевт открыто не выказывает это отношение.

2.Если при индивидуальном лечении в центре внимания находится симптоматика и проблематика индивида, т. е. психотерапевт занимается внутриличностны-ми процессами, то в Н.д.г.п.Х.— нарушения отношений личности с окружающей средой, общие для всех участников. Таким образом, речь идет о межличностных процессах, проблемах неуверенности в себе, зависимости от окружающих и соотнесенности с самим собой, в конечном счете, о нарушениях коммуникабельности, социального функционирования. Из-за неадекватных, недостаточно гибких способов поведения у больного неврозом непрерывно возникают напряженности и конфликты, разрешить которые в большинстве случаев ему не удается. В данном виде Н. д. г. п. X.этот феномен специфически используется и усиливается, причемпсихотерапевтическая группаформируется и функционирует в искусственно создаванном поле напряженности.

3.В начальной фазе пациенты пытаются с помощью прямых вопросов, просьб об указаниях или путем создания псевдопроблем и псевдокоммуникаций справиться с ситуацией, вызывающей в них неуверенность. Ожидания концентрируются на психотерапевте, чья задача теперь состоит прежде всего в том, чтобы с первого же часа актуализировать ожидания пациентов и усилить их своей позицией молчаливого наблюдателя. Такое поведение психотерапевта ведет к возрастанию неуверенности группы, которое переживается ее членами с особенной тревогой и на которую они отвечают аффективным увеличением ожиданий. Этот процесс может быть значительно усилен и углублен соответствующим поведением психотерапевта, в результате чего: а) неадекватность в этой ситуации пассивно-зависимого поведения пациента проявляется все более явственно в различных формах, б) этот регрессивный процесс охватывает всех пациентов, в) возникает в высокой степени аффективная напряженность и г) у большинства пациентовсопротивлениегрупповому давлению актуализирует стремление к независимости, и таким путем сокращается фаза зависимости.

4.Следующую за этим фазу Хек называет фазой “активирования”, которая характеризуется тенденцией к самоутверждению. В то время как в начальной фазе группа ведет себя пассивно-выжидательно и все больше разочаровывается в своем психотерапевте, теперь участники группы возлагают на него всю вину за свою неуверенность и зависимость, считают его неспособным, злым, заносчивым и т, д. Возможны агрессивные выступления отдельных членов группы, которые все больше подхватываются остальными ее участниками. Группа начинает действовать резко, в определенной мере воспринимая психотерапевта как противника, сплачивается против него, отгораживается от него и окружения. В этой фазе психотерапевт, вмешиваясь, стараясь прежде всего прервать коммуникацию между членами группы, поставить под сомнение целесообразность спонтанно выдвигаемых тем для дискуссий и др.,постоянно вызывает агрессивность членов группы по отношению к себе.

5.Так называемый обратный процесс наступает тогда, когда группа объединяется против психотерапевта и тем самым оказывается сильнее, чем он. В этом процессе психотерапевт обычно переходит из первоначальной альфа-позиции через функцию противника в бета-позицию. Только начиная с этого момента можно говорить о группе, первые же две фазы понимаются как предгрупповые стадии и только теперь может начаться конструктивная дискуссия в группе. Группа создала себе гибкую и связанную групповую ситуацию, в которой отдельные члены чувствуют себя уверенно и в безопасности, что необходимо для того, чтобы открыться; в дальнейших дискуссиях она вырабатывает собственные нормы и иерархии ценностей. В этой фазе психотерапевт, зарекомендовавший себя надежным и более сильным, чем каждый индивид, и одновременно более слабым, чем все вместе взятые, становится катализатором дальнейшего процесса в функции благожелательного, нейтрального консультанта (бета-позиция). Для него важно укрепиться в этой позиции и иметь возможность допустить, чтобы группа функционировала “как бы сама по себе”.

6.Только теперь группа представляет собой социальный организм, члены которого связаны единой целью и деятельностью, и развивает эмоциональную заинтересованность друг в друге, солидарность друг с другом, готовность к взаимопомощи: из прежнего “против друг друга” возникает возрастающее “друг за друга”.Только теперь в группе могут обсуждаться различные страхи, проблемы и трудности. Тем самым в общении складывается самосознание как “социальное сознание, которое смещается вовнутрь” (Выготский Л. С.). Это создает предпосылки для возникновения новых задач и мотивов дальнейшей собственной деятельности, которая превращается в “деятельность, направленную в будущее” (Эльконин Д. Б.).

При проведении Н. д. г. п. X.к психотерапевту предъявляются очень высокие требования, поэтому необходимы как постоянное взаимодействие и обсуждение скотерапевтом,так и достаточно глубокая подготовка психотерапевта в рамках группового тренинга.

Основные показания для описанной формы психотерапии вытекают из того, что Хек делил больных неврозами на 2 основные группы: невротические реакции (вегетативно-аффективные реакции ловно-рефлекторные нарушения), которы преимущественно определяются и формируются окружающей средой и поэтому возникают у очень многих людей при одинаковых условиях, и, с другой стороны, невротические нарушения, при которых решающее значение имеют особенности развития личности (первичное и вторичное невротическое развитие). Поскольку при невротических реакциях структура личности пациента нарушена относительно мало, то обычно достаточно менее дорогостоящей симптомо-центрированной психотерапии(аутогенная тренировка, поведенческая психотерапияи др.). При невротических развитиях изменена структура характера пациента и общая структура унаследованных и обусловленных предрасположением способов переживания и поведения, так что возникают существенные конфликты между усвоенными и закрепившимися образцами поведения и социального восприятия, с одной стороны, и требованиями к психической деятельности в жизненном процессе —с другой. Более адекватной и эффективной в этом случае является Н. д. г. п. X.Хек полагает, что целесообразнее проводить ее в специализированныхпсихотерапевтических отделениях,построенных на принципах терапевтического сообщества(см. Терапия средой).

НАПРЯЖЕНИЕ В ГРУППЕ.Одна из характеристик атмосферы впсихотерапевтической группе,элементгрупповой динамики.

Противоположным напряжению состоянием являются расслабление, разрядка, раскованность. Однако в контексте групповой динамики в качестве противоположности напряжению рассматривается групповая сплоченность, которая означает взаимное тяготение членов группы друг к другу и обеспечивает поддержку, принятие и безопасность. Н. в г. выступает как центробежная сила возникающая в результате групповых конфликтов и столкновений между участниками группы и направления на разъединение, а групповая сплоченность – как центростремительная сила, направленная на сохранение группы, как прочность и устойчивость. Сплоченность и напряжение выполняют в группе противоположные функции: первая является стабилизирующим фактором (под ее влиянием члены группы чувствуют поддержку и относительную безопасность), а вторая -побуждающим фактором (она ведет к неудовлетворенности и стремлению что-либо изменить). Учитывая противоположные функции Н. в г. и групповой сплоченности, многие авторы обращают внимание на необходимость поддержания в психотерапевтической группе динамического равновесия между ними.

Н. в г. является следствием внутри-групповых конфликтов, неудовлетворенности или подавления тех или иных потребностей участников группы. Так, например, начало работы психотерапевтической группы, как правило, характеризуется высоким уровнем напряжения (см. Фазы развития психотерапевтической группы),что обусловлено расхождением между ожиданиями пациентов и реальной ситуацией в группе, в частности поведением психотерапевта, который прямо не направляет, не инструктирует и не руководит группой. Возникающее и растущее напряжение побуждает участников группы к активности, обсуждению актуальной групповой ситуации и собственных позиций и ролей. Н. в г. связано с внутренним напряжением каждого члена группы и сопровождается самыми разнообразными чувствами и состояниями — тревогой,страхом, подавленностью, враждебностью, агрессивностью и пр. Обычно в ситуациях напряжения пациенты демонстрируют привычные, характерные для их поведения в реальной жизни стереотипы: подавляют свои чувства, пытаются их скрыть, проецируют на других или открыто выражают, что само по себе имеет важное диагностическое значение и дает материал для дальнейшей психотерапевтической работы. Возникающее в группе напряжение может играть как положительную, так и отрицательную роль. Слишком высокое или слишком длительное напряжение, холодная, неприязненная, враждебная атмосфера, если она не компенсируется групповой сплоченностью и положительными эмоциями, может привести к дезорганизации работы в группе, к уходу отдельных ее участников и даже к распаду группы. Однако и слишком низкий уровень Н. в г. не является позитивной характеристикой групповой динамики и процесса групповой психотерапии. Ощущение полного комфорта, спокойствия, равновесия не способствует раскрытию пациентами собственных проблем, конфликтов и переживаний, проявлению типичных невротических стереотипов поведения и защитных механизмов; пациенты стараются сохранить комфортную атмосферу, не замечая или игнорируя возникающие в группе проблемы и конфликтные ситуации. Группа превращается в приятное дружеское сообщество, не выполняющее, однако, никакой психотерапевтической функции. Если Н. в г. слишком высоко, то члены группы не в состоянии действенно решать проблемы, они жалуются, что отношения между ними нарушены. Если же, наоборот, напряжение слишком низко, то люди отдают предпочтение удобным, легким взаимным контактам, а не подробному разбору проблем. Оптимальный уровень Н. в г. способствует проявлению и вскрытию групповых и индивидуальных конфликтов и проблем,конфронтациии взаимной критике, предоставляя группе уникальный материал для эффективной работы и собственно психотерапии, что в конечном счете приводит к позитивным изменениям у участников группы. Кратохвил (KratochvilS., 1976),указывая положительные функции Н. в г., отмечает, что оно полезно и необходимо: 1)как движущая сила, импульс, постоянно стимулирующий усилия изменить свое теперешнее состояние;2)как фактор, поддерживающий ориентацию проводимого в группе обсуждения отрицательных переживаний и чувств; 3)как

фактор, активизирующий проявление непривычных стереотипов поведения. Уровень Н. в г. должен контролироваться групповым психотерапевтом,который иногда использует соответствующие приемы для усиления или ослабления Н. в г. Н. в г., причины его возникновения, способы разрешения подобных ситуаций являются важными темамигрупповой дискуссии.

В целом Н. в г. играет положительную роль, если поддерживается его оптимальный уровень, а также динамическое равновесие между групповым напряжением и групповой сплоченностью.

См. Групповая психотерапия, Механизмы лечебного действия групповой психотерапии.

НАРКОАНАЛИЗ (НАРКОСИНТЕЗ). Метод разработан Хорсли (HorsleyJ.S.,1943).Предназначен для активизации и анализа психотравмирующих переживаний пациента. Расширенный вариант метода —наркосинтез —предложен Гринкером и Шпигелем (GrinkerR.R.,SpiegelJ.P., 1945).

Применение метода осуществляется следующим образом. Находящемуся в положении лежа пациенту медленно вводится наркотическое средство (5%раствор амитал-натрия или др.) до возникновения у него особого состояния: он бодрствует, однако значительно ослабляется его способность к самоконтролю, которая поддерживается дальнейшим постепенным введением препарата.

Сохраняется контакт с пациентом, и разговор направляется на переживания, по сведениям врача, связанные с психотравмой. Устраняются защитные барьеры и благодаря этому создаются возможности осознанияи эмоционального отреагирова-ния травмирующих переживаний. Нередко достаточно одного связанного с переживаниями слова, чтобы вызвать эмоциональную реакцию (плач, спонтанные высказывания) .

По окончании сеанса введение препарата прекращается; а в варианте наркосинтеза, кроме того, совместно с пациентом проводится обсуждение пережитого, актуализированных в его ходе состояний, формулируются советы.

НАРКОГИПНОЗ.Относится к методасуггестивной психотерапии.

Сущность Н. заключается в том, что сеансу гипнотерапиипредшествует ввел ние наркотических средств, облегчающих наступление гипнотического сна или усиливающих его глубину, М.Э. Телешевская (1969)выделяет Н., когда снотворные применяются малогипнабельными больными, вызывая у них состояние сонливости, и гипнонаркоз, применяемый к более внушаемым субъектам, когда присоединение снотворных средств повышает терапевтическую активностьгипноза.

Поскольку заблаговременный прием наркотического препарата должен вызвать у пациента дремотное состояние к моменту начала сеанса гипнотерапии, следует учитывать фармакодинамические особенности того снотворного, которое собираются применить. Поэтому первые 2—3комбинированных применения снотворного с гипнозом часто являются пробными, после чего врач определяет индивидуальную дозу снотворного и оптимальное время его приема больным. При проведении Н. чаще используют амитал-натрий (0,2— 0,3)или другие снотворные средства, которые через 25—30минут вызывают дремотное состояние (Рожнов В. Е., 1979).

М.Э. Телешевская относит Н. к одному из видов наркопсихотерапии.По ее мнению, Н. может применяться и как основной и как вспомогательный прием наркопсихотерапии. Продолжительность сеанса 30-60минут, формулывнушенияповторяются каждые 8—10минут. Врач говорит о благотворном воздействии вводимого лекарственного препарата и гипноза, которые принесут больному полноценный отдых, сон, душевный покой, высокий жизненный тонус, уверенность в себе, хорошое самочувствие и настроение.

Наиболее эффективно применение Н. для устранения затяжных и трудно поддающихся лечению истерических моносимптомов и фобических состояний, при повышенной эмоциональной возбудимости и лабильности настроения, длительной бессонице,сексуальных расстройствах, а также при соматических заболеваниях с преобладанием функциональных нарушений.

наркопсихотерапия. Методический прием всуггестивной психотерапии, используемый для повышения внушаемости путем введения барбитуратов.

Выделяются следующие разновидности Н.: 1)внушение на фоне кратковременного или продленного неполного наркоза;2)наркогипноз; 3)метод многократных внутривенных введений препарата; 4)комбинированная Н.

Для наркоза используются растворы амитал-натрия, гексенала и др., чаще — 1—10%раствор амитал-натрия и гексенала в дозах от 0,5до 3мл.

В динамике наркоза выделяют 3стадии, имеющие различное значение при проведении Н.

Первая стадия —понижение общей активности и инициативы —характеризуется замедлением речи, гиподинамией, головокружением.

Вторая стадия эмоциональных сдвигов наступает по мере дальнейшего введения препарата; в состоянии эйфории отмечается повышение общительности, оживленность, многоречивость. Продолжительность этой стадии колеблется от 10минут до 1часа. В третьей стадии наблюдается картина оглушения с эхолалией и персеверациями.

Наиболее широкое применение получило внушениена фоне кратковременного неполного наркоза. В состоянии эйфории с элементами оглушенности врачебные суггестивные воздействия становятся более эффективными. Препарат вводится в течение 3-4 минут, после чего врач императивно повторяет короткие, ясные формулы внушения. На фоне эйфории больные легче обретают чувство уверенности и впоследствии охотно выполняют различные задания. Длительное состояние амиталового (гексеналового) субнаркоза используют в терапи истерических моносимптомов (амавроз, астазия-абазия, мутизм и др.), стойкой ипохондрической симптоматики. После введения препарата в течение 15—20минут проводится внушение и предлагаются тренировочные упражнения (ходьба —при астазии-абазии, чтение вслух —при афонии).

При лечении больных с длительной бессонницей после введения 1—2мл 1—3% раствора амитал-натрия используются обычные формулы внушения, как при погружении больного в гипнотическое состояние. Сеанс Н. продолжается от 30минут до 1 часа, формулы внушения повторяются каждые 8—10минут.

В случае физиогенных астений при тревожно-депрессивном фоне настроения могут проводиться многократные введения барбитуратов (амитал-натрия, гексенала), через день до 20инъекций. Используется только эйфоризирующее действие препаратов, без внушения.

Комбинированная Н. предполагает последовательное применение в процессе лечения нескольких методических приемов. В настоящее время Н. можно причислить к относительно редко используемым методам лечения.

НАРКОПСИХОТЕРАПИЯ С ПОМОЩЬЮ ГАЗОВОЙ СМЕСИ ЗАКИСИ АЗОТА И КИСЛОРОДА.Один из вариантовнаркопсихотерапии(Панько Т. В., 1987).

При проведении психотерапии с помощью закиси азота и кислорода выделяются следующие этапы.

Первый этап —подготовительный, во время которого больному сообщаются сведения о методике, не только подчеркиваются ее преимущества перед другими (безвредность, высокая терапевтическая эффективность), но и опосредуется спектр действия закиси азота, указывается на положительное влияние вдыхаемого до и после подключения закиси азота чистого кислорода.

Второй этап —этап предварительной оксигенизации—длится 1—2минуты. Больному предлагают равномерно и глубоко дышать и проводят уже непосредственноевнушение,направленное на нормализацию обменных процессов в нервной ткани, на благотворное действие чистого кислорода.

Третий этап —начинается с момента подачи закиси азота.

Концентрация закиси азота повышается постепенно, начиная с 5%.Все больные во время первого сеанса проходят 3стадии первого уровня наркотического состояния (эйфории, сонливости, оглушенности).На последующих сеансах концентрация закиси азота устанавливается на нужной стадии наркоза и поддерживается на протяжении 4—6минут, т. е. достигается устойчивый уровень наркотического состояния, на фоне которого начинается внушение. Формула внушения строится индивидуально для каждого больного, зависит от клинической симптоматики, целей и задач каждого сеанса и направлена на снятие патологических нарушений. Внушение проводится в императивном тоне; во время внушения опосредуются ощущения, характерные для той или иной стадии наркотического состояния. Так, при эйфории формула внушения включает усиление чувства легкости, уменьшение напряжения, улучшение настроения; при сонливости —усиление возникающего чувства тяжести и состояния сонливости; при оглушенности — целебное действие, ощущения провала.

Четвертый этап —этап последующей оксигенизации—длится 1—2минуты. Внушение на этом этапе направлено на снятие психосенсорных ощущений, вызванных вдыханием закиси азота, и на достижение хорошего самочувствия.

Пятый этап —заключительный —начинается после снятия маски.

В это время эффект закиси азота проявляется в повышенной внушаемости и хорошем эмоциональном контакте между врачом и больным, поэтому проводится рациональная, личностно-ориентированная психотерапия, направленная на дезактуализацию психотравмирующей ситуации, перестройку отношения личности к болезни и активное преодоление жизненных трудностей. При наличии фобических проявлений необходим функциональный тренинг. Курс лечения обычно состоит из 10сеансов проводимых через день.

Во время первого сеанса положительно оценивается терапевтический эффект стадии эйфории больными с астено-депрессивным синдромом, стадии сонливости —больными с астено-агрипнически синдромом, стадии оглушенности —больными с астено-ипохондрическим и тревожно-фобическим синдромами. Концентрация закиси азота для достижения терапевтической стадии различна у разных больных и зависит от формы невроза: наименьшие дозы требуются для больных истерией, наибольшие —для пациентов с неврозом навязчивых состояний, средние дозировки —для больных неврастенией. Последующие сеансы психотерапии проводятся на той стадии, которая наиболее адекватна для данного больного, а концентрация закиси азота устанавливается сразу же с учетом формы невроза, что дает возможность сократить время достижения необходимой стадии наркопсихотерапии. У больных истерией стадия эйфории наступает на 10—15%концентрации закиси азота, неврастенией — 20—25%,у пациентов с неврозом навязчивых состояний — 30—35%.Все больные независимо от формы невроза отмечают во время этой стадии положительные сдвиги в эмоциональном состоянии, веселость, окрыленность, легкость в теле. Эта стадия оценивается ими положительно. Для достижения сонливости концентрация закиси азота в подаваемой смеси у больных истерией должна составлять 20—25%,неврастенией — 30-35%, у пациентов с неврозом навязчивых состояний — 40—45%.На этой стадии больные ощущают тяжесть в теле и голове, у них путаются мысли, появляется сонливость. Все пациенты с истерическим неврозом отрицательно оценивают эту стадию. Для достижения стадии оглушенности у больных истерией концентрация закиси азота должна составлять 30 - 35%,неврастенией50%,у пациентов с неврозом навязчивых состояний - 60%.Все больные во время этой стадии отмечают, что перестают чув ствовать тело, что у них исчезают все н приятные и болезненные ощущения, мысли, страхи и возникает ощущение “провала”. Особенно положительно эту стадию оценивают пациенты с неврозом навязчивых состояний.

Наиболее эффективной Н. с п. г. с. з. а. оказывается при длительности заболевания до 1года, т. е. у больных с острым течением невроза, и менее эффективной — приневрозах с затяжным течением; наибольший эффект отмечается у больных истерическим неврозом, а наименьший —при неврозе навязчивых состояний; более результативна при лечении больных с астено-депрессивным и астено-агрипническим синдромами, менее -при лечении больных с астено-ипохондрическим синдромом.

В литературе (Панько Т. В., 1987)подчеркиваются преимущества Н. с п. г. с. з. а. и к. перед наркопсихотерапией с использованием амитал-натрия. Это выражается, во-первых, в более высокой эффективности лечения, во-вторых, в более раннем наступлении стойкого терапевтического эффекта, в-третьих, в длительности и стойкости эффекта, подтверждаемого катамнестически.

При лечении больных неврозами данный метод наркопсихотерапии может применяться самостоятельно, поскольку включает в себя как непосредственное действие самого вещества на организм —вегетотропное, анамнезирующее спазмолитическое, так и психотерапию. Быстрое исчезновение фазовых состояний позволяет сочетать императивное внушение срациональной психотерапиейза счет установления положительного эмоционального контакта и повышенной внушаемости больных, а также проводить функциональный тренинг.

НАТУРПСИХОТЕРАПИЯ.Целесообразность выделения лечебного влияния природы в качестве самостоятельного психотерапевтического метода признается не всеми. Многие авторы, не отрицая положительного эмоционального воздействия природы, рассматривают его лишь как фон для психотерапии, а не как самое психотерапию, которая невозможна без информации, передаваемой речью.

Во многом ответ на этот вопрос заключается в наиболее распространенном в нашей литературе определении психотерапии это “...лечебное воздействие с помощью психических средств на психику больного, а через нее —на весь его организм...” (Рожнов В. Е., 1979).Основным в комплексе воздействий на психику является воздействие словом, которое, однако, не исчерпывает психотерапии. Лишь отдельные авторы определяют психотерапию более узко —как “метод лечебного воздействия врача на психику больного или одновременно группы больных с помощью слова, через вторую сигнальную систему” (Будь П. И., 1974).В случае принятия этой последней формулировки под сомнение ставится возможность отнесения к психотерапии таких признанных ее методов,как музыкотерапия, библиотерапия и др.

Для уточнения понятия Н. важное значение имеет замечание В.Н. Мясищева (1966)о том, что психотерапия —это система врачебного воздействия на психику больного, основывающаяся на использовании разработанных приемов, позволяющих достигнуть нужного лечебного эффекта. Следовательно, для отнесения Н. к психотерапевтическим методам она должна применяться в лечебных целях врачом (психологом или другим специалистом, имеющим медицинскую подготовку) при условии достаточной разработанности ее как метода психотерапии. Очевидно, что в настоящее время Н. полностью этим требованиям не отвечает, так как, если исключить отдельных энтузиастов (чаще работающих в санаторно-курортных условиях), этот прием мало используется в системе психотерапевтических мероприятий,

Значение Н. будет возрастать в тем большей степени, чем большее значение для человека периода урбанизации и научно-технической революции приобретает общение с природой. Как пример, можно назвать Японию, где чувство любви к прекрасному, в первую очередь к природе, целенаправленно развивается у человека с детства.

В качестве лечебных факторов при общении человека с природой выступают прежде всего следующие: положительное эмоциональное воздействие (невербальная суггестия); седативный, отвлекающий, активизирующий и катарсический эффекты. Под катарсисом при этом понимается не фрейдовское погружение в бессознательное, а “расширение границ индивидуального сознания до всеобщего... которое по-новому освещает индивидуальный опыт, прошлое человека, помогает ему увидеть свои отклонения и пагубные последствия” (Флоренская Т. А., 1978). Лечебное влияние природы может проявляться в восстановлении нарушенных отношений и установок личности, лежащих в основе многих расстройств в нервно-психической сфере.

Главное же — это эстетическое воздействие природы на человека, возвышающее, гармонизирующее его личность. Именно в случае ландшафтотерапии, пишут Л.Н. Лежепекова и Б.А. Якубов (1977), “эстетическое (прекрасное — есть жизнь, природа) начинает служить терапевтическим, гигиеническим и профилактическим целям и задачам”.

Достигнутый первоначальный эффект, выразившийся в смягчении болезненных нарушений, с одной стороны, может привести к таким изменениям отношений личности с окружающей средой, которые повлекут за собой преобразование первоначальной конфликтной ситуации, а с другой — может обусловить изменение самовосприятия, самооценки, что также способствует восстановлению внутренней психодинамики.

НАУЧЕНИЕ.Процесс и результат приобретения индивидуального опыта, знаний, умений и навыков, или Н., рассматривается как появление определенных способов поведения в условиях действия конкретных раздражителей; иными словами, Н. является систематической модификацией поведения при повторении одинаковой ситуации. Н. выступает в качестве основного методического принципа и главной задачиповеденческой психотерапиии важного фактора лечебного действия в других психотерапевтических системах, в частности бгрупповой психотерапии.

Поведенческая психотерапия, по сути, представляет собой клиническое использование теорий Н., сформировавшихся в

рамках бихевиоризма.Центральное то в этих теориях занимают процессыклассического обусловливанияиоперантного обусловливанияи обучение по моделям. В соответствии с этим выделяют три типа Н Н. типаS, Н. типаRи социальное Н (и моделирование). Первые два типа Н. базируются на различных видах обусловливания. В основе Н. типа S лежит классическая парадигма И.П.Павлова.Здесь реакция возникает только в ответ на воздействие какого-либо стимула. Результатом Н. по такой схеме является респонден-тное поведение, т. е. поведение, вызванное определенным стимулом. Подкрепление в данном случае связано со стимулом, поэтому этот тип Н. обозначается как Н. типа S. Н. типа R основывается на оперантной парадигмеСкиннера(SkinnerВ.F.). В соответствии с этой схемой экспериментатор, наблюдая поведение, фиксирует случайное появление желательной, “правильной” реакции и сразу же подкрепляет ее. Результатом такого Н. является оперантное Н., или оперант. В этом случае подкрепляется не стимул, а реакция организма; именно она вызывает подкрепляющий стимул, поэтому такое Н. обозначается как Н. типа R. Скиннер, подчеркивая различия между респондентным и оперантным поведением, указывает, что первое вызвано стимулом, который предшествует поведению, а второе — стимулом, следующим за поведением. Иными словами: в классическом обусловливании стимул предшествует поведенческой реакции, которую необходимо изменить, а в оперантном следует за ней. Третий тип Н. - социальное Н., или Н. по моделям. Оно предполагает Н. посредством наблюдения и имитации социальных моделей поведения. Это направление связано прежде всего с именем американского психолога Бандуры (BanduraА.), представителя медиаторного подхода (сам Бандура называет свою теорию медиаторно-стимульной ассоциативной теорией). С его точки зрения, сложное социальное поведение формируется посредством наблюдения и имитации социальных моделей. Наблюдение модели способствует выработке у наблюдателя новых реакции, облегчает реалзацию ранее приобретенных реакций а также модифицирует уже существующее поведение. Бандура выделяет 3 основные регуляторные системы функциони-рования индивида: предшествующие стимулы (в частности, поведение других, которое подкрепляется определенным образом),обратную связь(главным образом в форме подкреплений последствий поведения) и когнитивные процессы (человек представляет внешние влияния и ответную реакцию на них символически в виде “внутренней модели внешнего мира”), обеспечивающие контроль стимула и подкрепления.

Обычно выделяют 3 основных вида поведенческой психотерапии, непосредственно связанных с тремя типами Н.:

1) направление, методически основанное на классической парадигме И.П. Павловаи использующеесистематическую десенсибилизациюили другие приемы для редукции симптома; 2) направление, методически основанное на оперантной парадигме Скиннера и использующее различные виды подкрепления, и 3) направление, методически основанное на парадигме социального Н. Бандуры и использующее моделирование. Последнее включает разнообразные системы директивной психотерапии, целью которых является изменение многочисленных психологических параметров, рассматриваемых как промежуточные переменные.

В поведенческой психотерапии Н. осуществляется непосредственно, являясь целенаправленным, систематическим, осознаваемым как психотерапевтом, так и пациентом процессом. В других психотерапевтических направлениях Н. также играет определенную роль и осуществляется прямо и косвенно. Благоприятные условия для Н. создаются, в частности, в процессе групповой психотерапии. Группа является моделью реального поведения пациента, в которой он проявляет типичные для него поведенческие стереотипы и таким образом создает условия для исследования индивидом собственного поведения и межличностного взаимодействия, позволяет вычленить в нем конструктивные элементы, приносящие удовлетворение или вызывающие негативные переживания. В групповой ситуации многопланового реального эмоционального межличностного взаимодействия в значительной степени облегчается отказ от нежелательных поведенческих стереотипов и выработка навыков адекватного поведения и полноценного взаимодействия с другими людьми. Существенную роль в этом процессе играет наблюдение за участниками группы, теми реакциями, которые это поведение вызывает, а также имитационное поведение. Новые, более адаптивные формы взаимодействия положительно подкрепляются в группе, пациент начинает ощущать свою способность к изменениям, которые приносят удовлетворение ему самому и положительно воспринимаются окружающими. В современных направлениях недирективной психотерапии Н. осуществляется в рамках модели социального Н. скорее косвенным путем.

НЕГАТИВНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ПО ДЕНЛАПУ.Относится к приемамповеденческой психотерапии.Денлап (DunlapК., 1928) выдвинул положение о том, что от “дурной привычки” можно избавиться, если многократно сознательно повторять то привычное действие, от которого хочешь освободиться, и предложил соответствующую этому положению методику негативного воздействия. В 1942 г. он опубликовал приемы лечения навязчивых действий, тиков, энуреза, эзофагоспазма, некоторых форм заикания и др. А.М. Свядощ (1982) считает, что один из механизмов, объясняющих лечебный эффект данной методики, заключается в том, что нежелательные моторные навыки, навязчивые движения, тики, гиперкинезы, о которых идет речь, совершаются автоматически, без активного контроля сознания. Если же больной сам их многократно сознательно повторяет, то они приобретают новое качество: движение протекает на другом, более высоком уровне, превращается в осмысленное действие, подчиняющееся контролю сознания, и может быть произвольно заторможено.

В самом начале лечения пациенту разъясняют механизмы имеющихся у него бо лезненных симптомов, подчеркивая необходимость его активного участия в проведении лечения. Далее используются различные варианты методики негативного воздействия, например такой: больного предупреждают, что психотерапевт проведет с ним несколько лечебных сеансов, в течение которых будет беседовать с ним на свободные темы и наблюдать за ним. Если во время сеанса у пациента возникнет болезненный симптом, он должен воспроизвести его 15—20 раз подряд, причем обязательно повторяя весь комплекс одновременно возникающих симптомов (например, не только кивательные движения головой, но и напряжение мышц руки и поворот головы, если они совершались одновременно), после чего продолжается беседа и наблюдение за больным. Первый сеанс длится около 30 минут, последующие — до 1 часа. Частота сеансов — 2—3 в неделю.

Эффективность методики повышается при высоком авторитете психотерапевта. Ее можно сочетать с другими видами психотерапии (убеждение, внушениенаяву и т. п.).

НЕГАТИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПСИХОТЕРАПИИ.Несмотря на широкое распространение психотерапии, большинство авторов считает, что основные ее методы не имеют противопоказаний и безопасны. Как правило, речь может идти лишь об относительных противопоказаниях и негативных последствиях неквалифицированного применения некоторых методов, в частности гипноза (см. Отрицательные последствия (осложнения) гипнотерапии).

Вместе с тем с учетом весьма широкого использования психотерапии в настоящее время следует иметь в виду возможность появления некоторых негативных эффектов, вызванных ее применением. Н. э. п. определяются как длительное ухудшение состояния пациента, вызванное непосредственно лечением. В случаях симптоматического ухудшения Н. э. п. проявляются в виде: а) усиления прежних симптомов, в частности усиление тревоги, страха, депрессии, снижение самооценки, увеличение

зависимости; б) появления новых симптомов — демонстративного поведения употребления лекарственными препаратами или алкоголем, психосоматических акций, регрессии, разрыва прежних межличностных отношений, суицидных попыток. Н. э. п. могут также проявляться в виде неогоспитализма, бегства в болезнь злоупотребления лечением и поиска выгоды от лечения. Это различные формы зависимости пациента от врача, обострение заболевания на начальных этапах психотерапии, негативные социальные последствия для пациента, обусловленные применением психотерапевтических методов.

Зависимость является наиболее частым осложнением участия в психотерапии и выражается в формировании у пациента особого отношения к врачу как к человеку, способному помочь в трудных жизненных ситуациях и уменьшить проявления болезни. При этом собственная активность пациента снижается, и он начинает рассматривать психотерапевтическое общение с врачом в качестве единственного способа борьбы с трудностями жизни и с болезнью. В литературе широко описаны подобные эффекты зависимости, возникающие чаще всего при применении гипнотерапии, аналитической терапии, в связи с чем во многих руководствах выделяется специальный этап окончания аналитической терапии с целью преодоления зависимости от врача. В последнее время наблюдаются варианты такой зависимости, когда пациент стремится к участию в группе динамической ориентации, которая становится для него своеобразной “экологической нишей” , где он способен выражать свои эмоции и получать поддержку от других участников группы. Особую трудность представляют случаи зависимости пациентов противоположного с врачом пола, переживающих влюбленность в своего врача и постепенно перестраивающих свое поведение с учетом вновь сформированного сексуального идеала. В настоящее время в практике психотерапии накоплен значительный опыт в преодолении состояний зав симости, однако такие случаи все ещеlвстречаются. Они могут быть обусловлены недостаточной подготовкой психотерапевта не осознающего своей ответственности за 'формирование зависимого поведения и даже осознанно или неосознанно формирующего у пациента подобное поведение с целью повышения своей профессиональной и личностной самооценки и оценки в глазах коллег. Эффективным путем преодоления зависимости является, во-первых,осознаниеврачом своей ответственности за Нормирование зависимого поведения пациента, во-вторых, обсуждение причин зависимого поведения с пациентом, в-третьих, привлечение к участию в психотерапиисупервизораили, в крайнем случае, смена врача-психотерапевта.

Клиническое обострение симптоматики — достаточно частое явление в процессе психотерапии, и возникает этот феномен при различных психотерапевтических подходах. Разные школы психотерапии по-разному объясняют подобные явления. Обычно полагают, что здесь имеет значение изменение отношения к своему заболеванию и своим проблемам, которые становятся объектом чрезмерного внимания пациента и психотерапевта, что в конечном счете способствует снижению эффективности функционирования защитных психологических механизмов и переживанию кризиса в отношении к болезни. Современные подходы конвенциальной (договорной) психотерапии способствуют снижению страха перед ухудшением состояния, поскольку создают условия для осознанного стремления пациента к разрешению психологических трудностей и интраперсональной проблематики и к принятию личной ответственности за процесс психотерапии и ее последствия.

Негативные эффекты социального плана могут возникать в результате того, что пациент не готов к проведению психотерапии, недостаточно ответственно оценивает значение собственного поведения в процессе психотерапии из-за не вполне адекватно сформулированных целей психотерапии или недоучета возможных последствий применения данной методики.

Среди частых причин Н. э. п. следует отметить недостаточную или ошибочну диагностику психологических проблем больного, экспектаций и мотивации к лечению, возможностей и ресурсов личности пациента, а также такие особенности личности психотерапевта, как эмоциональная холодность, бессознательная враждебность, отсутствие искренности. В качестве примеров негативных эффектов социального плана можно назвать случаи разводов после психотерапии, нарастание конфликтности пациента, резкую необдуманную смену места работы и жительства и т. д.

НЕЙРОЛИНГВИСТИЧЕСКОЕ ПРОГРАММИРОВАНИЕ.Модель человеческих коммуникаций и поведения, которая может быть эффективно использована для организации или описания взаимодействий в психотерапии, педагогике, менеджменте с целью их оптимизации; современное направление постэриксоновской психотерапии(эриксоновский гипноз,позитивная психотерапия), разрабатываемое с 1975 г. американцами Бендлером (BandlerR.) и Гриндером (GrinderJ.) (математиком и лингвистом по базисному образованию) и их последователями.

Н. п. базируется на ряде источников: 1) на изучении и анализе практики Эриксона (EricksonМ. Н.), Сатир (SatirV.)(семейная психотерапия), Перлса(PerlsF.S.)(гештальт-терапия)и других представителей американской психотерапии; 2) на современных данных о межполушарной асимметрии — различиях в переработке информации правым и левым полушариями; работах Бейтсона (ВаtesonG.), посвященных “экологии разума”, со ссылкой на зоопсихологические данные формирования нестандартных “творческих” стереотипов поведения дельфинов при определенных условиях дрессировки; 3) на трансформационной грамматике Хомского (ChomskyN.), выделяющей глубинные структуры языка, правила организации и трансформации сообщения; 4) на исследованиях кибернетики 50—60-х гг., стирающих границы между искусственным и естественным интеллектом; на теории логических типов Рассела (RasselВ.). Таким образом, Н. п. является междисциплинарной интегративной концепцией необихевиористской ориентации.

Базисные постулаты Н. п. можно сформулировать следующим образом:

1. Человеческий организм, мозг подобны компьютеру, имеющему набор программ. Помимо генетического программирования, формирование “программ” стереотипов поведения и жизнедеятельности в целом осуществляется путем закрепления внушенийзначимых лиц, самопрограммирования и стрессовых переживаний, сопровождающихся трансовыми состояниями сознания.

2. Большая часть “программы” не осознается и не предъявляется в речи, но отражена в глубинных речевых структурах. Важную информацию “программы” подготовленный наблюдатель может считывать, задавая целенаправленно сформулированные вопросы и ориентируясь на специфические (формальные) языковые структуры и индивидуальные невербальные проявления в ответе человека.

3. Все поведенческие стереотипы (симптомы) имели в прошлом и, вероятно, имеют и в настоящем адаптивные функции. Но возможно “перепрограммирование” (точнее — самопрограммирование) человека на новые, более адаптивные стереотипы на основе особенностей переработки информации и трансовых состояний пациента.

4. Н. п. акцентирует внимание на “подстройке” к пациенту и эффективных технологиях взаимодействия с ним (а не на концептуальных основаниях или эмпатических взаимоотношениях с пациентом, что характерно для психодинамического или гуманистического направления). Такая “техническая” ориентация сочетается с бережным вниманием к самоценности человека и принципом “не вреди”.

В Н. п. разработаны специфические методы диагностики и коррекции. При диагностике выявляются речевые искажения метамодели,ведущие репрезентативные системы переработки информации, проводится калибровка индивидуальных невербальных ответов “да — нет” и поверхностных коррелятов глубинных речевых структур.

Диагностика ведущей репрезентативной системы, позволяющая выбрать оптимальную форму подстройки к пациенту, проводится посредством анализа речевой продукции и поведенческих стереотипов (см. Биастест определения репрезентативных систем)и калибровки глазодвигательных сигналов.

Типичная схема глазодвигательных сигналов доступа к репрезентативной системе

Право Лево

Визуальное	Концентрация	Визуаль
конструи	внимания на	ные образы
рование	воспоминаниях,
	эйдетическая
	память
Аудиальное	Концентрация	Аудиаль-
конструи	внимания на	ные образы
рование	внешних или
	внутренних
	объектах
Кинестети	Концентрация	Внутренний
ческие	внимания на	диалог
образы	внутренних
	переживаниях

Представленная схема отражает пространственную проекцию репрезентативных систем на поле зрения человека. Так, быстрые нистагмоидные движения глазных яблок влево—вверх указывают на репрезентацию визуальных воспоминании и т. д. Можно предположить, что подобная проекция глазодвигательных сигналов отражает и мозговую архитектонику. Помимо приведенной типичной пространственной структуры, могут встречаться и индивидуальные отличия. В любом случае в работе с пациентом рекомендуется калибровка индивидуальных проекций репрезентативных систем и стратегий переработки информации посредством целенаравленных команд-вопросов с последущим отслеживанием глазодвигательных реакций. Тест-вопрос, адресованный визуальной памяти, может быть сформулирован так: “Какого цвета были...?” и т. п.; на выявление проекции внутреннего диалога: “Что вы себе обычно говорите, когда довольны собой?” и т. п.

Калибровка индивидуальных невербальных ответов используется в приеме “разговор с подсознанием” и проводится с помощью тестовых вопросов с фиксацией микромимических, пантомимических и вегетативных реакций. При калибровке ответов “да — нет” сначала задаются вопросы, предполагающие однозначные утвердительные ответы, затем — отрицательные. Пациент может говорить или молчать, в любом случае внимание исследователя направлено на невербальные компоненты, стереотипно повторяющиеся при ответах “да” и “нет”. Квалифицированный Н. п.-коммуникатор вставляет тестовые вопросы в обычное интервью и считывает до десятка стандартных телесных ответов “да” и “нет” (расширение зрачков, учащение дыхания, подергивание щеки или стопы и др.). Аналогичным образом калиброваться могут многие семантические структуры, преимущественно дихотомического характера (“мужчина — женщина”, “толстый — тонкий”), что позволяет целенаправленно вмешиваться в переживания пациента, ориентируясь на выявленные невербальные сигналы.

Коррекционные техники Н. п. преимущественно базируются на трансовых состо-яниях пациента. (Методики наведения транса, реализующие принципы подстройки к пациенту опосредованного вызывания реакций и многозначности) (см. Эриксоновский гипноз).Разработаны различные способы использования транса. Применяются и описаны методики “взмаха” (“свиста"),рефрейминга,“якоря”, аудиальнокинестетической и визуально-кинестетической диссоциации, изменения личной истории и др.

Переформирование (reframing) - перепрограммирование, апеллирующее к бесознательным ресурсам пациента, смена неудовлетворяющего стереотипа реагироания (симптома) или способа решения решения) проблемы более адекватным и адаптивным. Возможна (и даже желательна) такая структура проработки, когда врач не знает о содержании перепрограммируемого стереотипа. Кроме названия “рефрейминг”, используют и другие термины: перепрограммирование, переработка, перестройка. Предлагаемая схема переформирования является модификацией наиболее известной техники Н. п. — “шестишагового рефрейминга” — и заимствована из книги Бендлера и Гриндера “Трансформация” (1981):

1. Выработка невербальной сигнальной системы ответов “да — нет”.

2. Идентификация стереотипа поведения, подлежащего изменению: “Прошу Вас выбрать некий стереотип поведения, который Вам не нравится, назовем его — X, дать сигнал „да", когда выбор будет завершен” (+ —” 3-й шаг).

3. Подключение сигнальной системы “да—нет”: “Прошу Ваше подсознание подключить систему ответов „да—нет" к той его области, которая ведает действием стереотипа X. Когда это произойдет, прошу эту область подсознания подать сигнал „да", а затем — „нет" (+ -> 4-й шаг).

4. Выделение положительной функции поведенческого стереотипа: “Желаете ли Вы позволить Вашему сознанию узнать, каково значение того, что происходит, когда проявляется стереотип X, каков его смысл?” (- —>5-й шаг; + — “Продолжайте, проинформируйте Ваше сознание. Когда это будет сделано, подайте мне сигнал „да", и мы сможем перейти к следующему шагу”.)

5. Создание новых альтернатив: “Желает ли область подсознания, ответственная за стереотип X, обратиться к созидающим ресурсам личности и выработать новые способы поведения, отличающиеся от стереотипа X, но выполняющие такие же позитивные функции?” (+ -> “Прошу подсознание продолжать и подать сигнал „да", когда оно найдет не менее трех новых вариантов поведения”. Дождавшись + ответа — перейти к 6-му шагу. Можно предварительно определить время, необходимое для поиска, предлагая конкретные временные интервалы и ориентируясь на ответы “да — нет”, что позволит врачу на это время предоставить пациента самому себе.)

	Нарушения метамодели
Формы нарушений метамодели	Примеры речевых искажений	Примеры соответствующих уточняющих и корригирующих вопросов
1. Номинализация (обозначение процесса существительным)	Моя депрессия мучает меня. Тревога сводит меня с ума	Что Вас угнетает? (Перевод~~ существительного в глагол). Что тревожит?
2. Неспецифический глагол	Переживаю, чувствую	Как Вы это чувствуете?
3. Отсутствующий референтный индекс	Этому... некое ощущение	Чему именно? Какое конкретно?
4. Простое ощущение	Отсутствие значимого уточнения	Что? Кто? Когда? Где?
5. Универсальный квантификатор (сверхобобщение)	Всегда... никогда	Действительно никогда?
6. Модальный оператор (предполагающий отсутствие выбора)	Я должен это сделать. Не могу...	Что случится, если не сделаете? Что Вас останавливает?
7. Нарушение причинно-следственных связей	Он делает меня несчастным	Как именно он это делает с Вами?
8. “Чтение мыслей” (от интуитивного высказывания “это может быть” отличается тем, что “это точно так”)	Наверняка они думают, что я...	Какие конкретные признаки того, что они думают именно так?
9. Утраченный преформатив (оценочное суждение без указания стандарта-оценки)	Я недостаточно хорошо это сделал	Относительно чего (какого стандарта)?

6. Оценка новых альтернатив: “Прошу область подсознания, ответственную за стереотип X, оценить каждый из найденных вариантов. Уверено ли подсознание в

том, что данный вариант поведения, по крайней мере, настолько же непосредствен, доступен и эффективен, как стереотип Х? Прошу подавать мне сигнал „да", когда таким образом будет положительно оценен каждый новый вариант. Всякий раз, когда один из вариантов будет определен как со

ответствующий поставленным условиям, должен быть подан сигнал „да". (При получении менее трех сигналов “да” -просьба о продолжении поиска и выработке большего количества вариантов, повто-рение 5-го шага. При достаточном количестве + ответов ->7-й шаг.)

7. Выбор лучшей альтернативы: “Прошу подсознание выбрать новый способ поведения, наиболее доступный и наиболее точно выполняющий позитивные функции стереотипа X, и подать сигнал „да", когда такой способ будет найден” (+ -” 8-й шаг).

8. Экологическая проверка, подстройка к будущему поведению: “Прошу Ваше подсознание представить использование нового способа поведения в соответствующей ситуации и сообщить сигналом „да", если он окажется удовлетворительным” (- _> 5-й шаг; + —>закрепление выбора и выведение из транса).

Пуцелик (PucelikF.) выделяет несколько принципов эффективной психотерапевтической коммуникации:

1. Каждый пациент имеет ресурсы, которые могут ему помочь; дело психотерапевта — способствовать их реализации.

2. Индивидуально-субъективное восприятие пациентом реальности — основа психотерапии.

3. Психотерапевтическая коммуникация равна эффективной манипуляции, при которой выигрывают оба партнера взаимодействия.

4. Темп психотерапевтического процесса задается пациентом. При “регрессе” пациента на пройденную ранее ступень психотерапевт должен вернуться на эту ступень, успокоить больного, поздравить его с хорошей самозащитой от неверного шага и составить вместе с ним новый план действий.

5. Сопротивление следует расценивать как знак неправильного использования анергии пациента.

6. Предлагаемые приемы должны удов-летворять требованиям готовности пациента, конкретности и достижимости в недалеком будущем определенных целей, низкого риска и ориентации на успех.

7. Самый важный пациент — сам психотерапевт: половина успеха зависит не от

методик, а от модели жизни самого психотерапевта, ее соответствия его поступкам.

8. Нужно доверять своей интуиции, своему “бессознательному”, предоставлять себе право на эксперимент с новыми приемами и право на ошибку в работе с пациентом.

В настоящее время последователи Н. п. есть во многих странах мира.

Наиболее значительные книги, посвященные Н. п., представляют собой переработанные стенограммы семинаров Гриндера и Бендлера и содержат ответы на критические вопросы и практические упражнения.

НЕОПСИХОАНАЛИЗ.Изучение историипсихоанализа,приближающегося к концу первого века своего существования, показывает, что это не статическая и монолитная теория, а динамическая, с постоянно изменяющейся и расширяющейся системой взглядов на человеческую психику. В то время как определенные основополагающие элементы остаются в виде прочного фундамента, изменяющиеся социальные и культуральные условия приводят к образованию новых концепций о человеческой психике. Развитие психоанализа послеФрейда(FreudS.) составляет содержание Н., включающего ряд концепций, реформирующих классическую психоаналитическую теорию.

1. Концепции Эго-зашит и адаптивной функции Эго включают взгляды Нанберга (NunbergН.) о синтетической функции и принцип множественной функции Уэльде-ра (WaelderR.), которые становятся предвестниками понятия об адаптивных функциях Эго, выражающих попытку смягчения давления со стороны влечений, Супер-Эго и внешней реальности. Работа А. Фрейд (FreudA.) “Эго и механизмы защиты” (1936) явилась значительным вкладом, консолидировавшим эти научные идеи. В своей книге А. Фрейд разрабатывает концепцию специфических защит, дополняющих основной механизм подавления.

2. Концепции культурного психоанализа перемещают центр тяжести в направлении культуральных сил, при этом значение биологических и интрапсихических аспектов психического функционирования сводится к минимуму. Типичным представителем такой теории является Кардинер (CardinerА.), ставящий акцент на влиянии социальных институтов, деятельность которых определяется методами, используемыми обществом для разрешения проблем выживания при формировании личности.Хорни(Ногпеу К.) также радикально отходит от аналитических концепций о влечении, интрапсихическом конфликте, пережитом в детстве и влиянии прошлого опыта, отдавая первенство культу-ральным воздействиям. Она пренебрегает психобиологическим фундаментом взрос-ления человека и взаимодействием этого психобиологического начала с опытом.Фромм(FrommE.) исследует связи личности и индивидуального развития с социальной структурой.Салливан(SullivanН.S.) считает, что источником психического заболевания являются нарушенные интерперсональные отношения. Соглашаясь с некоторыми психобиологическими концепциями Фрейда, в том числе об инстинктивных влечениях, главным он считает конфликт между индивидом и человеческим окружением. Салливан занимается в основном больными шизофренией и с пограничными состояниями, у которых отсутствует здоровая структура внутренней жизни, в результате чего у них возникли патологические отношения с окружающими. Его концепция интерперсональной психотерапии находит применение главным образом в работе с такими пациентами, помогает им более успешно адаптироваться к реальности.

3. Психосоциальная концепция Эриксона (EriksonE.) объясняет концепции культуральных влияний ииндивидуальной психологии.Начав с теории либидо, Эриксон изучает сложное взаимодействие социальных и культуральных факторов с силами взросления, раскрывающимися в индивиде. Он предлагает концептуальное объяснение социального развития, прослеживает раскрытие генетически социального характера и превращения его в социальном окружении в каждой фазе. Соответственно социальные нормы не диктуются принудительно изначально асоциальному индивиду, а скорее общество влияет на способ решения индивидом задач каждой эпигенетической стадии. Это осуществляется посредством “органических свойств”, которые по мере развития перемещаются на другие функции и могут становиться автономными (неинстинктивними) и адаптивными, после того как им придана форма и ценность “социальными модальностями” (получение, отдавание приобретение), устанавливаемымиобщественными институтами. Из этого процесса возникает чувство идентичности, сила которого зависит от относительного успеха, достигнутого при решении жизненных задач. По мнению Эриксона, существует 8 этапов развития человека, в каждом из которых индивид проявляет “достоинства Эго-критериев, по которым можно судить, что его Эго на данной стадии обладает достаточной силой, чтобы интегрировать развитие со структурой социальных институтов”. Эти 8 стадий таковы: 1) доверие против основного недоверия — это стадия, соответствующая оральной в классической психоаналитической теории; 2) автономия против стыда и сомнения — соответствует анальной стадии; 3) инициатива против вины — фаллической и эдиповой стадиям;

4) трудолюбие против неполноценности — латентному периоду; 5) тождественность против ролевого рассеивания — юности и ранней взрослости; 6) близость против одиночества — соответствует зрелому возрасту, тому, что называется “во цвете лет”; 7) продуктивность против застоя -среднему возрасту; 8) сохранность Эго против отчаяния — старости.

Многие аспекты развития Эго, по мнению Эриксона, можно сформулировать терминами возрастания чувства идентичности, а более или менее жестокий кризис идентичности является отличительной чертой поздней юности и ранней взрослости. Многие проблемы, касающиеся идентичности, концентрируются вокруг той роли, которую играет усиление или ослаблен идентификации. Считается, что нарушение идентификации с родителями в детстве, особенно с родителями одного пола, уменьшает чувство идентичности, но неудача в осуществлении дезидентификации с ними в юности вызывает сходный эффект.

4. Концепции Эго-психологии. Доминирующей фигурой в развитии психоаналитической теории в 50-70-е гг. становится Хартманн (HartmannН.). Как и Эриксон, он исходит из психоаналитической теории Фрейда, но его подход более тесно связан с представлениями о биологической адаптации, тогда как Эриксон акцентирует внимание на социологических ее аспектах. Хартманн разрабатывает концепцию о врожденных источниках развития Эго, существующих независимо от инстинктивных влечений в форме “аппаратов первичной автономии” — перцепции, мобильности и памяти. Со временем эти врожденные способности начинают регулироваться психическими процессами и служат целям адаптации. Хартманн выделяет первичные и вторичные автономные функции, обеспечивающие относительную независимость Это от влечений и тем самым служащие адаптивным целям. Он делает акцент на субъективном опыте, смысле и эмпатических интеракциях.

5. Концепции объектных отношений получают развитие в последние 40 лет и исследуют взаимоотношения между индивидами. Кляйн (KleinM.) разрабатывает свои представления на основе игровой терапии с детьми, в которой она является пионером. Ее концепция отличается от классической психоаналитической теории: в качестве клинического понятия принимается инстинкт смерти; допускается врожденная амбивалентность; развитие Эго рассматривается как процесс непрерывной интроекции и проекции объектов, а не как продвижение субъекта через ряд стадий, в которых используются различные защиты; считается, что источники невроза относятся к первому году жизни, а не к первым нескольким годам и заключаются в невозможности перехода через депрессивную позицию, а не в фиксации на различных стадиях в период детства. Результате депрессивная позиция в концепции Кляйн играет ту же самую роль, что и комплекс Эдипа в классической теории. Предполагается, что младенец живет в мире гораздо более пылких фантазий, чем это принято считать в классической теории, и что основной задачей психоанализа является скорее интерпретация бессознательных фантазий, чем интерпретация защиты против бессознательных импульсов. Таким образом, анализ Кляйн отличается отклассического психоанализа отказом от понятий стадий развития детской сексуальности и точек фиксации в пользу концепции позиций, а также приписыванием большей важности первому году жизни, а не детству в целом. В концепции Кляйн установлены две позиции: параноидно-шизоидная и депрессивная. Понятие позиции имеет родовое сходство с классическим понятием “стадия развития сексуальности” и отличается от него тем, что является скорее сложным паттерном фантазии и отношений к объекту, чем привязанностью к одному объекту и одной эрогенной зоне. Обе позиции встречаются на первом году жизни, т. е. на протяжении оральной стадии в классической теории. Параноидно-шизоидная позиция предполагает, что индивид борется с врожденными деструктивными импульсами путем расщепления своего Эго и своих представлений об объектах как о хороших и плохих и проецирования своих деструктивных импульсов на плохой объект, со стороны которого чувствует себя преследуемым. Согласно Кляйн, параноидно-шизоидная позиция представляет собой первую попытку младенца овладеть своим инстинктом смерти и предшествует депрессивной позиции. Неспособность достичь депрессивной позиции приводит, с точки зрения Кляйн, не только к многим шизоидным и параноидным расстройствам, но и к обсес-сивным нарушениям, при которых “преследующий плохой объект интроецирует-ся и образует ядро Супер-Эго”. Под депрессивной понимается позиция, которой достигает младенец (или пациент в анализе), когда он ясно представляет себе, что как его любовь, так и его ненависть направлены на один и тот же объект — мать, когда он четко осознает свою амбивалентность и озабочен тем, чтобы защитить мать от своей ненависти и возместить тот ущерб, который в его воображении причинила ей его ненависть.

Другим представителем концепций объектных отношений является Фэрбэрн (FairbairnR.D.). В своей книге “Пересмотренная психопатология психозов и психоневроз” он описывает психическое развитие с позиций отношения к объекту и утверждает, что разнообразные психозы и неврозы отличаются друг от друга не регрессией к различным стадиям развития сексуальности, а степенью незрелости личности. Во время первой выделенной им стадии — стадии младенческой зависимости — младенец объективно всецело зависит от матери (груди), к которой он первоначально имеет неамбивалентное отношение. Однако неизбежные переживания фрустрации и отказов со стороны матери приводят к шизоидной позиции, когда Эго младенца расщепляется на три части, две из которых — либидонозное Эго и антилибидонозное Эго. Третья часть младенческого Эго становится центральным Эго, которое соответствует понятию Эго в классической теории. Либидонозное Эго соответствуетId, а антилибидонозное Эго, менее точно, — Супер-Эго. Фэрбэрн выделяет вторую стадию развития — стадию перехода, или квазинезависимости. Инфантильная зависимость заменяет эдипов комплекс в качестве центрального фактора психопатологии. Это приводит к концепции бесконечной регрессии. Фэрбэрн рассматривает прогрессивное развитие более зрелых форм объектных отношений как освобождение личности от потребности раздвоения и подавления.

Уинникотт (WinnicottD.W.) — последователь Фэрбэрна в замене представлений о влечениях концепцией инфантильной зависимости. Он предлагает теорию переходного объекта; это физические предметы — игрушки, одеяло и т. д., которые олицетворяются и воспринимаются как комбинации качеств материнского объекта и собственного развивающегося Я. Эта концепция имеет отношение к характеристикам интеракции “мать—ребенок”, в процессе которой ребенок получает физическую и эмоциональную поддержку, необходимую для раскрытия его психического потенциала. Говоря об аспектах развития, Уинникотт также подчеркивает значение “достаточно хорошего материнского отношения” и “удерживающего окружения”. Гантрип (GantripH.), последователь Фэрбэрна и Уинникотта, пытается синтезировать различные концепции объектных отношений: раздвоение и внутренний мир Кляйн; социальные корни Эго Эриксона; автономные Эго-функции Хартманна; переменчивость развития Эго Фэрбэрна.

Важную роль в привлечении внимания психоаналитиков к концепции Я сыграл Джекобсон (JacobsonE.). Психоаналитическая теория пренебрегла этим понятием, занимаясь главным образом влечениями и Эго-механизмами. Основываясь на идеях Хартманна и Эриксона, Джекобсон формулирует эволюционную динамическую и структурную теорию образования представлений о своем Я и объекте.

В концепции фаз взросления Малер (MahlerM.S.) использует прямое наблюдение для демонстрации того, как у ребенка развивается ощущение своего Я и объектов. Она разрабатывает систему последовательных фаз взросления, в которой интеракции ребенка с матерью ведут к появлению стойкого чувства собственного Я, отличающегося от объектов. Главные стадии этого процесса — аутистическая, симбиотическая и отделения (индивидуализации). Последняя фаза, начинающаяся в конце первого года жизни, подразделяется на “вылупление из яйца”, привыкание, установление гармоничных отношений и объектное постоянство. Особый интерес представляет идея о кризисе гармоничных отношений, при котором каждый ребенок колеблется между расставанием с матерью и возвращением к ней. На потребность в независимости накладывается страх потерять мать. Это объясняет уязвимость ребенка к переменам в отношениях с матерью. Концепция представляется полезной для понимания развития характера, ощущения собственного Я и объектных отношений.

В делом концепции объектных отношений в значительной мере создаются на основе работы с пациентами, не страдающими неврозами. Акцент делается на факторах раннего детства, когда неправильное отношение матери приводит к дефектам, искажением и одновременному игнорированию интрапсихического конфликта, играющего центральную роль у больных неврозами.

6. Концепция собственного Я Когута (KohutH.) вытекает из аналитической работы со взрослыми пациентами с нарциссическими нарушениями личности. Он приводит описание двух типов нарциссическихпереносов:зеркально отражающего, с возрождением инфантильной потребности получать ответную реакцию и быть ценимым, и идеализирующего, с воссозданием потребности в идеальном объекте для поддержки не полностью сформированного монолитного Я. Недостаточность монолитного Я обусловливается дефицитом материнской заботы в ранний период жизни, необходимой для эмпатических интеракций, ведущих к интернализации опыта прошлого и развитию психологической структуры. Психопатология, возникающая в результате этих ранних деприваций, объясняется нарциссизмом или ощущением собственного Я, а не конфликтом вокруг объектных отношений, как в случае невроза. Отсюда вытекает психотерапевтическое обоснование необходимости предоставления эмпатического опыта для укрепления структуры психики, что поможет восполнить этот дефицит. Здесь просматривается некоторое сходство с психотерапевтическими подходами, пропагандировавшимися Ранком (RankО.),Александером (AlexanderF.G.) и Уинникоттом, согласно которым предположение о деприваций в раннем периоде жизни диктует необходимость предоставления эмпатических переживаний с целью исправления дефицитов и искажений личности.

Когут заменяет концепцию Эго на концепцию собственного Я, которое является tyrbK) личности и состоит из основополагающих устремлений, талантов, навыков и идеализированных целей. Эти составные части обладают силой, содержанием и связью друг с другом. Теория сновидений подверглась модификации и включает непосредственные переживания своего Я, а не скрытое выражение бессознательных желаний. Когут обращает внимание на потребности вэмпатии,способствующей возникновению Я-объектных переносов, которые и создают целостное Я. В клиническом плане его технический подход перспективен для пациентов, относящихся к категории нарциссической личности.

7. Концепция терапии и техник. Бибринг (BibringE.) выдвигает представление о генезе и динамике депрессии, альтернативное формулировке Фрейда. Фрейд делает акцент на механизме интроекции амбивалентно любимого объекта при направленности враждебности против Эго, а Бибринг — на потере самоуважения, обусловленной неудачами и истощением Эго.

Другим автором, содействующим упорядочению и организации существующих аналитических принципов и приемов, является Фенихель (FenichelО.), написавший книгу “Проблемы психоаналитической техники”.

Значительная фигура в этой области — Александер, разрабатывающий концепцию коррективного эмоционального опыта, альтернативную направлениям, акцентирующим внимание наинтерпретациииинсайте.Он считает, что последние игнорируют важность аффективного опыта, и отстаивает мнение, что психоаналитик должен создать такие терапевтические взаимоотношения с пациентом, которые способны нейтрализовать некоторые главные патологические отношения в детстве. Это поможет больному преодолеть отрицательные последствия детского опыта, сформировавшего в его личности патологический стиль отношений.

Заканчивая анализ концепций H., следует подчеркнуть, что изменились цели и характер проведения психоаналитической психотерапии.В настоящее время целью психоанализа является широкомасштабное изменение структуры характера, что вызывает необходимость продления срока психотерапии, который сейчас составляет обычно от 3 до 6 лет. Стереотип холодного, молчаливого психотерапевта неприменим к современному психоаналитику, считающему, что его пациент является партнером в выполнении трудной задачи, требующей сотрудничества и взаимного уважения. Обе стороны понимают, что аналитическому поиску аналогичных, аффективно незрелых производных конфликта наиболее способствует рабочий альянс, т. е. относительно неневротические, рациональные взаимоотношения между пациентом и психоаналитиком.

Наблюдается тенденция к расширению сферы анализа, распространившегося и на патологические синдромы, которые первоначально считались неподходящими для него. Классическая техника по-прежнему больше всего годится для лечения неврозов, а психоанализ распространяется на все аспекты личности, на взаимодействие с реальностью и на все типы психопатологии.

См. также Психоаналитическая психотерапия объектных отношений по Кернбергу.

НЕОФРЕЙДИЗМ(постфрейдизм). Использование психоаналитической теории ифрейдизмав различных областях знаний: медицине, психологии, социологии, философии, лингвистике, художественном творчестве на основе концепции о решающей роли социокультуральных факторов в этиологии невроза.

Психоанализ Фрейда(FreudS.) оказал большое влияние на развитие современной философии. Психоаналитический подход к исследованию внутреннего мира человека использован в экзистенциальной философии. Свой метод феноменологического анализа человеческой деятельности, выявления смысла, мотивов поведения индивида Сартр (SartreJ.-P.) назвал экзистенциальным психоанализом. По мнению другого экзистенциалиста — Тилли-ха (TillichP.), “Фрейд является подлинным экзистенциалистом в смысле всех экзистенциальных описаний человека, находящегося в критической ситуации”.

Существенно влияние Фрейда на структуралистское движение, которое использовало психоаналитичесую теорию для раскрытия процессов структурализации мыщления, языка, исторических, экономических и этнологических аспектов цивилизации. Основатель французской школы структурализма Лакан (LacanJ.) (см. Структурализм Лакана)рассматривал бессознательное как феномен языка, тесно связанньй с культурной жизнью человечества. Он использовал идеи Фрейда для лингвистического анализа художественных произведений и психоаналитическойинтерпретацииих содержания.

В персоналистской философии, акцентирующей внимание на духовном мире личности, внутрипсихических конфликтах, творческой субъективности, нашли отражение представления Фрейда о конфликте между цивилизацией и существованием человека, концепция Адлера(AdlerА.) о творческой субъективности личности, идеяЮнга(JungС.G.) о “персоне” как особой духовной инстанции личности. Идеи Н. стали активно проникать в социологию с конца 40-х гг. Структурно-функциональный анализ, изучающий механизмы и структуры, обеспечивающие устойчивость общественной системы, и признающий обусловленность поведения человека и социальной организации нормативными предписаниями и ценностями, позаимствовал изпсихоанализаидеи для интерпретации социальных норм и запретов в детском возрасте.

В культурной антропологии психоанализ лег в основу концепции личности, понимающей процесс ее социализации как взаимодействие потребностей, импульсов, аффектов индивида с влиянием внешнего социального нормирования. Культурная антропология, изучающая культурную основу природы человека, культурные характеристики его поведения, использует психоанализ для понимания групповой психологии и национального характера. Культура рассматривается как инструмент адаптации к среде и воздействия на нее, условие познания и самоактуализации.В культурной антропологии широко применяется понятие социального символа как выражение рационально неосознаваемого, но чрезвычайно важного события.

Основоположник символического интеракцйонизма Мид (MeadG. Н.) полагал, что общество и индивид утверждаются в процессе межиндивидуальных взаимодействий, и сосредоточил свое внимание на анализе их символических аспектов. В изучении структуры и динамики развития личности, микроструктуры социальных взаимодействий, проблем социализации и социального контроля символический интеракдионизм опирается на психоаналитическую теорию.

Леворадикальная социология, являющаяся преемницей франкфуртской школы (Маркузе — MarcuseG., Фромма —FrommЕ., и др.), рассматривает социальный мир с точки зрения возможности, желательности его радикального изменения. Основной темой исследований являются анализ доминирования авторитарной личности с ее антидемократическими методами руководства и попытки с помощью социологических исследований постичь соответствующую человеческую реальность. Отрицание традиционной науки связано с тем, что она рассматривается как инструмент эксплуатации и угнетения, воплощение буржуазной идеологии. По мнению Маркузе, культура носит репрессивный характер, устранение которого ведет к высвобождению эротических влечений человека и уничтожению социальных норм и запретов. В качестве средства революционного преобразования общества он предлагал насильственные методы борьбы. Эти идеи оказали влияние на формирование философии “новых левых”. Концепция Маркузе легла в основу антипсихиатрии, рассматривающей государственную систему здравоохранения, в частности психиатрию, как механизм насилия, подавления личности, а болезнь — как вид протеста против семейных и социальных норм.

К Н. обычно относят различные концепции фрейдомарксизма, одним из видных представителей которого является Райх (ReichW.), считавший, что капиталистическое общество подавляет человеческую сексуальность и это становится причиной невротизации общества. Оздоровление цивилизации возможно в ходе сексуальной революции, элиминирующей сексуальное угнетение, что приведет к искоренению неврозов. По аналогии с политической экономией К. Маркса Райх назвал свою концепцию сексуально-экономической (см. Характерологический анализ Райха).

Психоаналитическая теория Фрейда продолжает оказывать влияние на мировую литературу, кинематографию, искусство. Заметно влияние концепции Юнга об архетипах — характерных национально-культурных символах, используемых для психоаналитической интерпретации произведений изобразительного искусства.

НЕРВНО-МЫШЕЧНАЯ РЕЛАКСАЦИЯ.Под этим термином понимается процесс выполнения индивидом ряда упражнений, которые могут снизить нервную активность (нервно-) и сократительное напряжение поперечно-полосатой скелетной мускулатуры (мышечная). Этот процесс обычно включает изотонические и/или изометрические сокращения мышц, выполняемые пациентом согласно исходным инструкциям психотерапевта. Наиболее известным из методов Н.-м. р. являетсяпрогрессирующая мышечная релаксация Джекобсона.

ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ.Специфический факторгрупповой психотерапии.В процессе групповой психотерапии О. с. предоставляет пациенту информацию о том, как его воспринимают другие участники группы, как они реагируют на его поведение, как понимают и интерпретируют его, как его поведение воздействует на других. О. с. дает возможность участнику группы понять и оценить свою роль в типичных для него межличностных ситуациях и конфликтах и благодаря этому глубже понять собственные проблемы. Феномен О. с. проявляется в тех ситуациях, когда субъект восприятия имеет возможность получить от партнера по общению информацию о том, как он воспринимается. В качестве О. с. выступает любая информация, которую человек получает от реципиента своего поведения. О. с. может быть прямой или косвенной, немедленной или отсроченной, аппаратурной (фотографии, магнито- и видеозаписи и пр.) или личностной (вербальной и невербальной, оценочной и не содержащей оценки, эмоционально окрашенной и эмоционально нейтральной, описательной и содержащейинтерпретацию). О. с. в психотерапии способствует реализации ведущего механизма ее лечебного действия —конфронтации,однако как источник информации отличается от интерпретации. Интерпретация может быть неадекватной, неточной, искаженной под влиянием собственной проекции интерпретатора. О. с. “правильна” уже сама по себе: она является информацией о том, как реагируют на поведение пациента другие участники психотерапевтического процесса. Вопрос о том, может ли О. с. содержать элементы интерпретации, однозначного ответа не находит. О. с. существует и в рамкахиндивидуальной психотерапии, однако здесь ее содержание весьма ограниченно. В групповой психотерапии О. с. более многопланова, поскольку осуществляется между каждым из членов группы и группой как целым.Психотерапевтическая группапредоставляет пациенту не просто О. с. — информацию о том, как он воспринимается другим человеком, но дифференцированную О. с., О. с. от всех участников группы, которые могут по-разному воспринимать и понимать его поведение и по-разному на него реагировать. Таким образом, пациент видит себя в разных зеркалах, отражающих различные стороны его личности. Дифференцированная О. с. не только дает разноплановую информацию для совершенствования самопонимания, но и помогает пациенту научиться различать собственное поведение. Реакция самого пациента на информацию, содержащуюся в О. с., также представляет интерес как для других участников группы (являясь обратной связью второго порядка, т. е. обратной связью на обратную связь), так и для самого пациента, позволяя ему увидеть значимые аспекты собственной личности и свои реакции на рассогласование образа Я с восприятием окружающих. Переработка и интеграция содержания О. с. в процессе групповой психотерапии обеспечивает коррекцию неадекватных личностных образований и способствует формированию более целостного и адекватного образа Я, представления о себе и самопонимания в целом. Кратохвил (KratochvilS., 1978) выделяет в самосознании, или образе Я, 4 области: открытую (то, что знает о себе сам человек и знают о нем другие), неизвестную (то, что человек не знает о себе и не знают другие), скрытую (то, что человек знает о себе, но не знают другие), слепую (то, что человек не знает о себе, но знают другие). О. с. несет информацию, позволяющую пациенту уменьшить слепую область самосознания. Для создания в психотерапевтической группе эффективной системы О. с. необходима определенная атмосфера, характеризующаяся прежде всего взаимным принятием, чувством психологической безопасности, доброжелательностью, взаимной заинтересованностью, а также наличием мотивации к участию в работе психотерапевтической группы и явления “размораживания”, при котором участники группы готовы и могут отказаться от привычных, сложившихся способов восприятия и взаимодействия, обнаружив их недостаточность и несовершенство. О. с. в группе более эффективна, если она не отсрочена, т. е. если предоставляется пациенту непосредственно в момент наблюдения его поведения, а не через некоторое время, когда ситуация перестает быть актуальной и значимой или когда уже вступили в действиепсихологические защитные механизмы.Эффективная О. с., по мнению ряда авторов, является в большей степени описательной или содержит скорее эмоциональные реакции на поведение участника группы, чем интерпретации, оценки и критику. Более эффективной будет также дифференцированная 0.с.,т.е.0.с., поступающая к пациенту от нескольких участников группы, поскольку она представляется ему более достоверной и может оказать на него большее влияние. Иногда втренинговых группахформируются определенные правила предоставления и принятия О. с. (наприиер: “Говори о своих чувствах, но не оценивай”, “Слушай внимательно, но не пытайся ответить каждому” и др.). Хотя в психотерапевтических группах такие правила жестко не формулируются, однако психотерапевт стремится к развитию в группе наиболее эффективных форм О. с. в рамках той или иной теоретической ориентации (см. Механизмы лечебного действия групповой психотерапии).

ОБУЧЕНИЕ В ОБЛАСТИ ПСИХОТЕРАПИИ.С развитием организационных основ психотерапевтической помощи все большую актуальность приобретает разработка основных принципов и методов подготовки и повышения квалификации в области психотерапии.

Актуальным в настоящее время является: 1) повышение знаний по психотерапии всех врачей; 2) тематическое усовершенствование врачей — представителей ряда специальностей, где психотерапия может играть существенную роль в комплексном лечении больных; 3) профильная специализация врачей, для которых психотерапия станет основной профессией (врач-психотерапевт).

Многие авторы указывают на необходимость безотлагательного повышения уровня подготовки врачей общей практики по психотерапии как на важнейшую задачу развития здравоохранения. При перечислении основных предпосылок обучения основам психотерапии всех врачей на первое место обычно ставят наличие четких теоретических представлений о клинике и природе неврозов и других пограничных состояний, о диагностических и терапевтических методах, которыми мог бы овладеть врач любой специальности и которые он смог бы применить в пределах возможных для него затрат времени. Подчеркивается также необходимость интереса, установки на психотерапию у широкого круга врачей, что требует коренных изменений их взглядов на пациентов, страдающих психогенными заболеваниями, и методы их лечения. Без достаточного количества хорошо подготовленных специалистов-психотерапевтов не может быть осуществлено качественное повышение знаний основной массы врачей по психотерапии. Не решается эта задача даже при наличии специально организованных кафедр психотерапии, что явилось важнейшим шагом в создании специализированной психотерапевтической службы. Возможности кафедр в этом плане ограниченны. Поэтому заслуживает внимания опыт наших немецких коллег, которые проводят психотерапевтический факультатив для врачей силами работающих в округах опытных психотерапевтов. При наличии специализированных отделений неврозов и психотерапии в большинстве регионов нашей страны этот путь представляется вполне реальным. Повышение знаний широкого круга врачей в области психотерапии пограничных состояний позволит приблизиться к решению наиболее актуальных лечебно-профилактических задач современного здравоохранения (с учетом числа таких больных и в целом верного замечания Гауснера (HausnerM., 1983), что “толщина амбулаторной карты отражает величину эмоционального стресса у пациента”): своевременная диагностика неврозов и близких к ним нарушений; оперативное направление больных к врачу-психотерапевту; лечение простых форм психогенных расстройств. Последнее потребует от каждого врача владения некоторыми методиками с широким спектром действия;рациональной психотерапией, аутогенной тренировкой,приемамиповеденческой психотерапии, позитивной психотерапиии, возможно,гипнозом.

Кафедры психотерапии в большой степени могут способствовать решению еще одной задачи — тематическому усовершенствованию врачей различных специальностей. Не меняя своей профессии, они получают знания в области психотерапии, ее теории и методов для последующего использования в комплексном лечении применительно к своей специальности. Такая система подготовки сохраняет за врачами их клиническую профилизацию и при овладении психотерапевтическими методами обеспечивает квалифицированное их применение в своей области.

Что касается подготовки врачей-психотерапевтов, то основой ее является 3 — 4-месячная специализация и общее усовершенствование на кафедрах психотерапии. Программа такой подготовки включает освоение теоретико-методологических, клинических, нейрофизиологических, психологических основ психотерапии, овладение психотерапевтическими методами и навыками их использования в практической работе с больными. Основными принятыми формами обучения на кафедрах являются лекции, практические занятия, семинары, научно-практические конференции и др. Клинический и личностный подходы пронизывают все формы преподавания психотерапии на кафедрах. Профильную специализацию получают психиатры и невропатологи. Однако, поскольку в реальных условиях на нее направляются также врачи других специальностей (интернисты, дерматологи и т. д.), в программе значительное место занимает психотерапия (общая психопатология и основные формы психических заболеваний); для многих врачей, вероятно, это единственная возможность возвращения к предмету психиатрии в лоследипломном образовании. Непрекращающиеся дискуссии о том, из какой базисной специальности должен “вырастать” психотерапевт, с позиций клинического реализма носят беспочвенный характер. На данном этапе формирования психотерапии как самостоятельной специальности ее фундаментом являются знания в области психиатрии, в особенности пограничной психиатрии, где от врача-психотерапевта требуется еще более тонкое владение психопатологическим анализом, чем в “большой” психиатрии, учитывая па-томорфоз психических заболеваний, увеличение числа стертых форм эндогенной психической патологии с их трудной дифференциальной диагностикой и суицидальной опасностью. Сказанное относится к деятельности психотерапевта не только общесоматической поликлиники, работа которого в указанных планах особенно трудна, но также санаторной сети, где значительный процент составляют психотерапевты — бывшие интернисты.

В последние десятилетия в литературе все большее внимание обращается на необходимость дополнения методов обучения психотерапии, направленных главным образом на освоение психотерапевтической техники, такими формами подготовки и повышения квалификации, в которых акцент был бы сделан на развитие чувствительности психотерапевта к явлениям и процессам, происходящим в его взаимоотношениях с пациентом, на развитие умения пользоваться обратной связьюс больным, увеличение гибкости и эффективности в общении, рост осознания влияния собственных установок, наклонностей и ценностей на процесс взаимоотношений с пациентом в ходе лечения.

В разной степени этим целям соответствует несколько форм обучения в тре-нинговых психотерапевтических группах.Тренинговые психотерапевтические группы можно подразделить на следующие виды: методическиетренинговые группы,ориентированные на обучение методам психотерапии; тренинговые группы, ориентированные нагрупповую динамику;тренинговые группы, ориентированные на личностное развитие.

Методические тренинговые группы имеют своей целью и задачей ознакомление с отдельными методами и приемами психотерапии и овладение ими. Кроме основных задач, можно также отметить развитие психологических знаний, формирование представлений о психотерапевтическом и диагностическом потенциале отдельных методик и возможностях их использования при работе с различными контингентами больных. Оптимальная численность методических тренинговых групп — 10—15 человек, общая продолжительность работы зависит от конкретного метода. Цели и задачи тренинговых групп, ориентированных на групповую динамику (динамических тренинговых групп), состоят в ознакомлении с групповой динамикой на собственном опыте, повышении чувствительности к групповым процессам, развитии навыков распознания и анализа групповых феноменов и использования групповой динамики в психотерапевтических Целях. Оптимальная численность дина-чических тренинговых групп— 10—12 ^ловек. В такие группы могут включаться специалисты разного уровня подготовки. Продолжительность занятий в группах — не менее 24 часов, оптимальная продолжительность — 40 часов. Тренинговые группы, ориентированные на личностное развитие (личностные тренинговые группы), имеют в литературе различные названия: лабораторный тренинг, тренинг сенситивности,группы развития личности, группы личностного роста и т. д. Личностное развитие, личностный рост, основанный на самопознании, являются непременным условием профессионального совершенствования психотерапевта. Основной задачей групп личностного роста является развитие самопознания — познание самого себя, становление адекватной самооценки, отношение к себе и развитие саморегуляции. Оптимальная численность групп личностного тренинга — 10—12 человек. Продолжительность занятий — не менее 30 часов (оптимально — 60 часов). Опыт показывает, что наиболее эффективной формой организации работы являетсямарафон(несколько дней подряд по 8— 10 часов).

Как эффективная форма подготовки психотерапевтов получают значительное распространение группы Балинта. Занятия проводятся в малых группах (до 12 человек), каждый должен принять участие не менее чем в 30 занятиях, во время которых обсуждаются проблемы, реально возникающие у психотерапевтов в процессе проводимой ими индивидуальной и групповой психотерапии.Каждый участник на занятиях представляет несколько подобных ситуаций из своей практики. Возникающие проблемы обсуждаются группой (различные способы понимания ситуации, анализ поведения психотерапевта в его взаимоотношениях с больным и др.).

Широкое использование методов лабораторного тренинга потребовало научного анализа его возможностей и ценности в процессе подготовки психотерапевтов. Ниже приводятся результаты исследования Ледераидр. (LederS.etal., 1979). Работа включала непосредственное проведение занятий в тренинговых группах, анализ их деятельности, изучение не только непосредственных, но, что особенно ценно, и катамнестических данных. В работе анализируются результатытренингапознавательного, практического характера, в области интерперсонального функционирования и отрицательные результаты тренинга. Авторы считают обоснованными следующие выводы.

1. Метод лабораторного тренинга показал свою принципиальную пригодность для подготовки в области психотерапии; это оптимальный способ овладеть различными психо- и социотерапевтическими методами, выявить закономерности групповых процессов и воздействий на других, а также облегчить восприятие себя и отношений между собой и группой.

2. Развитие малых и больших групп указывает на определенные сходства и аналогии. Механизмы этого развития, наблюдаемые в процессе тренинго-дидактических курсов, подтверждают целесообразность использования динамики малых групп для лучшего понимания и руководства психотерапевтическими группами.

3. Использование широкого круга психо- и социотерапевтических методов в процессе подготовки способствует увеличению ее эффективности посредством предоставления наряду со знаниями возможностей интенсивного и многостороннего переживания собственной активности и участия в группах.

4. Во избежание отрицательных последствий для отдельных участников в ходе или по окончании тренинга необходим максимально тщательный отбор кандидатов для такой формы подготовки, а также соответствующее поведение руководителей, исключающее эти отрицательные последствия во время проведения курсов. Подчеркивается, что подготовка в тренин-говых группах должна осуществляться в рамках определенной теоретической концепции.

По мере все большей интеграции психотерапии в лечебную, психопрофилактическую и психогигиеническую практику возникают новые задачи в области психотерапевтического образования. Проводится подготовка по психотерапии спортивных, школьных врачей, врачей медико-санитарных частей промышленных предприятий и др. Возрастает потребность в детских и подростковых психотерапевтах. Все большее признание получает служба семьи и брака, работа кризисных центров и т. д., что приводит к росту потребности в квалифицированных специалистах по семейной психотерапии,к необходимости планирования и осуществления их подготовки.

Заслуживают внимания вопросы обучения психотерапии среднего звена — медицинских сестер. В практической работе хорошо проявили себя медицинские сестры, которым под контролем врача поручается проведение поведенческой, двигательной терапии, арттерапиии некоторых других психотерапевтических, обычно групповых занятий. В связи с отсутствием специальных учреждений для указанной подготовки она осуществляется на базе крупных научно-исследовательских и учебных центров, разрабатывающих теоретические и практические аспекты психотерапии. Обучение проводится врачами и психологами, предпочтение отдается лабораторному тренингу.

Эффективное обучение психотерапии в настоящее время уже не мыслится без использования современной видеотехники, специальных теле- и кинофильмов, стенограмм психотерапевтических сеансов. Возможность возвращаться при необходимости к занятиям терапевтических групп и групп лабораторного тренинга психотерапевтов, анализ отдельных эпизодов занятий, основанный на стенографии и видеозаписи, позволяют значительно повысить эффективность психотерапевтического образования.

Последипломное обучение и повышение квалификации психологов в области психотерапии в настоящее время также осуществляется в системе институтов усовершенствования врачей, на кафедрах психотерапии и медицинской психологии.

См. также Супервизия, Супервизор.

ОБЩЕСТВЕННЫЕ ФУНКЦИИ ПСИХОТЕРАПИИ.Роль психотерапии в современном обществе велика, но неоднозначна. С одной стороны, она оказывает стабилизирующее влияние на общественную жизнь в целом, с другой — непрерывно формирует свободные от общественного давления взгляды, касающиеся личностного и социального функционирования индивида. Различают несколько более или менее отчетливых О. ф. п. (Джегги —JaeggiE., 1982).

1. Одна из них — влияние на формирование образа человека. Со времени появления и развития психоанализаусиливается систематическое наблюдение за повседневным поведением человека, прежде всего во время бесед пациента с врачом, что имело большое значение для создания самой теоретической основы психоанализаФрейда (FreudS.) и его учеников. Накопленная психоанализом система представлений о человеческой индивидуальности широко использовалась во многих областях культурной жизни для разъяснения самых разных явлений в частной и общественной сферах, благодаря чему произошли значительные изменения в области воспитания — были либерализованы отношения полов и устранен ряд сексуальных табу, воспитание детей и подростков в плане удовлетворения их потребностей стало более свободным. В постпсихоаналитический период влияние психотерапии на сознание масс было уже не столь выраженным. Однако на новом этапе, с появлением групповойпсихотерапии (.группы встреч,гештальт-терапевтические группы и др.), усилилось влияние психотерапии уже на индивидуальное сознание. Эти виды психотерапии получили широкое распространение, изменив формы повседневного общения за счет повышения значимости более полного и открытого выражения таких чувств, как агрессия, радость, печаль и т. д.Поведенческая психотерапиятакже оказала влияние на повседневное сознание благодаря накоплению определенных знаний, выраженных языком науки (воспитание посредством подкрепления и угашения, поощрения и наказания). Однако значение поведенческой психотерапии в целом было меньшим, чем психовнализа и гуманистической психологии и психотерапии.

2. Другая О. ф. п. заключается в том, что во всех направлениях психотерапии признается способность индивида самостоятельно изменять свое психическое состояние, следовательно, его способность к терапевтическим изменениям зависит от величины его потенциала к изменениям его инициативы и пр. Такая концентрация внимания на субъекте приводит к тому, что в общественной ситуации факторы психических расстройств легко просматриваются. Это достигло своего пика в США, где для изменения общественной и политической ситуации Роджерсом(RogersС.R.) было предложено проводить соответствующую психотерапию прежде всего политиков, руководителей хозяйственных структур и членов других релевантных общественных группировок. В противовес этому многие социологи делают акцент на надындивидуальных структурах общественных институтов, деятельность которых не может быть изменена или упразднена только за счет психологизации этих структур.

3. В качестве следующей О. ф. п. можно было бы указать снижение значения и влияния факторов, обусловливающих невозможность проведения психотерапии по отношению ко многим людям. Об эффективности использования любой психотерапевтической техники можно говорить лишь по отношению к определенной части населения, которая особенно хорошо поддается психотерапевтическим воздействиям. Это обычно люди из средних слоев общества, среднего возраста с развитым интеллектом и с незначительной выраженностью психических нарушений. Такие же группы, как пациенты с пограничными расстройствами, страдающие шизофренией, с выраженными ипохондрическими развитиями, резистентнее к психотерапии, но именно они заполняют стационары, добиваются повторной госпитализации, и именно они обременяют собой общество. Их шанс излечения с помощью существующих методов психотерапии остается минимальным, а лечение — слишком дорогостоящим. Поэтому О. ф. п. заключается в более активном поиске путей для оказания помощи таким категориям больных.

4. Еще одной О. ф. п. является создание альтернативной культуры. В ситуации общественной неуверенности, тревоги, характерной для постиндустриального общества, особое значение приобретают субкуль-туральные сообщества, где индивид получает ощущение принадлежности к другим, таким же, как он сам. В психотерапевтических группах,соблюдающих свои правила, ритуалы, где появляется тесное эмоциональное взаимодействие, возникает альтернативная культура, помогающая преодолевать разобщенность, неуверенность, тревогу. Таким образом происходит понижение реальной, иногда непереносимой роли общественных связей в различных социальных структурах.

5. Важной О. ф. п. является оказание действенной помощи в сложных обстоятельствах. Современная психотерапия все в большей степени становится одним из видов практической житейской философии, помогающей, утешающей, разъясняющей, а психотерапевт — экспертом в жизненно важных вопросах.

6. Наконец, в последние годы все больше расширяется психотерапевтическое движение самопомощи. В системы психической саморегуляции включаются все новые методы психотерапии, а известные психотерапевты участвуют в составлении руководств по самопомощи.

Си. Социальная психотерапия.

ОБЩИЕ ФАКТОРЫ ПСИХОТЕРАПИИ.Прогресс в психотерапии в настоящее время проявляется не только в разработке новых методов, но и в попытке синтеза концепций и технических приемов, поиске более гибкой интегративной психотерапевтической парадигмы. Одной из существенных предпосылок развитияинтегративной психотерапииявляется изучение О. ф. п., свойственных различным ее формам и методам.

Пониманию важности определения О. ф. п. в интегративном движении способствовали: 1) поиск общих базовых процессов для всех направлений психотерапии; 2) растущее признание того, что различные методы могут иметь больше сходств, чем различий; 3) констатация примерно равной эффективности лечения в отдаленном периоде (непосредственные результаты могут иметь значительные расхождения) независимо от форм психотерапии; 4) акцент на существенной роли взаимоотношений “психотерапевт—пациент” при любых методах психотерапии. Определение факторов эффективности психотерапевтического процесса включает рассмотрение взаимосвязи характеристик пациента, психотерапевта и лечебных методов. Группа экспертов-психотерапевтов разных нарушений пришла к единому мнению о том, что наибольший вклад в результаты психотерапии вносят личностные качества пациента (в частности, мотивация к изменению), на втором месте находятся личностные параметры психотерапевта и лишь на третьем — использование определенных психотерапевтических методов (Бейтман и др. — BeitmanВ.D.etal., 1989). Общепринятым становится понимание важности при любых формах психотерапии взаимодействия познавательных, эмоциональных и поведенческих аспектов функционирования личности больного. При интегративном психотерапевтическом подходе, в соответствии с задачей лечебного воздействия на ту или иную сферу личности пациента, целесообразным может оказаться применение конкретных методик из разных направлений психотерапии.

Психотерапевтическое влияние многомерно и многогранно. Ведущие направления психотерапии имеют целью личностные изменения, т. е. изменение отношений, чувств и поведения пациента. Изменение — результат различных вмешательств, и нередко его трудно связать с конкретным видом психотерапевтического воздействия. В психоанализенаиболее эффективными факторами являютсяинсайтотносительно эмоционального интрапсихичес-кого конфликта, превращающий бессозна^ тельное в осознаваемое,коррективныш эмоциональный опыт,приобретаемый в рб" зультате переработки переносных (контр" переносных) отношений, и выявление их происхождения в раннем детском периоДб

жизни пациента. Струпп (StruppН. Н.) поставил под сомнение значимость лечебных факторов психоаналитической терапии (инсайт, превращение бессознательного в осознаваемое, переработку переносных отношений, связующее звено междупереносом.и ранним детским опытом переживаний), выдвинув гипотезу, что таковыми являются безусловное положительное принятие и уважение больного как уникальной личности или искусный (неуловимый) контроль за поведением пациента, под влиянием которого он может успешнее избавиться от своих прежних патологических стереотипов, или непрямое предложение новых альтернативных способов переживания и поведения. Более продуктивным представляется не противопоставление этих факторов, а их интеграция.

Так как важнейшей движущей силой различных направлений психотерапии является система отношений “психотерапевт—пациент”, то общие факторы связаны со стилем и стратегией поведения психотерапевта. Вне конкретных форм психотерапии, но с учетом ее основополагающих факторов можно выделить некоторые обобщенные модели интегративного типа:гуманистическая, инструментально-инте-ракционная и инструментально-техническая.

В гуманистической модели решающим фактором действенности психотерапии может быть признана эмпатическая коммуникация “психотерапевт—пациент”, где основным лечебным средством является эмпатическая реакция психотерапевта в соответствующий момент переработки материала. Существенную роль при этом играет создание условий для развития процесса позитивных изменений личности пациента. Наиболее типичным выражением таких условий является триада Роджерса(безусловное принятие пациента,эмпатия,конгруэнтность переживаний и поведения психотерапевта). Психотерапевт в этом случае считает, что если создать благоприятныеусловия, то пациент естественным образом будет изменяться, развиваться как личность^внужном направлении, что повлечет за собой и редукцию невротической симптоматики. Основное в этой модели понятие эм-патии, характерное для психотерапии гуманистической ориентации, получило признание и впсихоаналитической психотерапии,где длительное время сохранялось представление о необходимости позиции эмоционального нейтралитета, личной анонимности аналитика, и вповеденческой психотерапии,принявшей факт важности эмоциональной взаимосвязи психотерапевта и пациента.

В инструментально-интеракционной модели психотерапии интегративного типа предпочтение также отдается не отдельным приемам, а взаимоотношениям “психотерапевт—пациент” как лечебному инструменту. Однако психотерапевт занимает более активную позицию, берет на себя определенную долю ответственности и инициативы. Психотерапевтический процесс строится более структурированно, чем в предыдущей модели, повышается значение принципов контрактного взаимодействия “психотерапевт—пациент”. С больным обсуждаются альтернативные формы лечения, цели психотерапии и ее методы, лечебный план, длительность и предполагаемые результаты лечения. Психотерапевт любого направления в той или иной мере учитывает некоторые общие феномены психотерапевтического процесса во взаимоотношениях с пациентом. В начале терапии обычно проявляется действие пла-цебо-эффекта, связанного с тем, что больной ожидает, что лечение принесет пользу, надеется на то, что психотерапевт понимает его и хочет ему помочь, стремится удовлетворить эмоциональные потребности в контакте. Эффективность различных методов психотерапии частично зависит от умения психотерапевта повысить надежду больного на улучшение и тем самым развить активные личностные механизмы со-владания с болезнью. При этом высокие или низкие ожидания пациентом эффекта от лечения оказывают скорее негативное влияние на активность психотерапевта, а умеренные — положительное. Создавая атмосферу безопасности и эмоциональной поддержкив общении с больным, психотерапевт стимулирует появление у него механизма идентификации, способствующего снижению неуверенности, повышению самооценки посредством неосознаваемого заимствования у врача сил, оптимизма и способности к преодолению трудностей. Точное эмпатическое вмешательство психотерапевта в соответствующий момент общения ускоряет лечебный процесс благодаря тому, что проясняет пациенту подавляемые или блокируемые психологической защитой существенные переживания. Кроме направленной активации этих переживаний, помощи в их осознании и переработке, психотерапевт обычно просвещает пациента относительно сути болезни, психотерапии и его участия в ней, говорит о необходимости понимать себя и других, учит новым подходам к решению проблем, а также более конструктивному образу жизни, более широкой и гибкой жизненной философии-.

Инструментально-техническая модель психотерапии интегративного типа, по сравнению с предыдущей, характеризуется дальнейшим возрастанием активности психотерапевта во взаимоотношениях с пациентом, более структурированным процессом психотерапии. В этой модели существенное значение придается применению разнообразных технических приемов и методов психотерапии. Приверженность психотерапевта единой технологической стратегии, совмещающей способы лечебного воздействия на когнитивные, эмоциональные и поведенческие стороны личности пациента, отличают эту модель психотерапии интегративного типа от простого эклектического подхода. С учетом этого, независимо от формы психотерапии, используются лечебные воздействия, направленные на изменения в разных сферах личности пациента: в познавательной сфере — убеждение, внушение, конфронтация,прояснение (кларификация) и интерпретация малоосознаваемого содержания переживаний; в эмоциональной —катарсис,эмоциональная поддержка, эмпатия; в поведенческой — коррективный эмоциональный опыт,подкрепление.Важной особенностью инструментально-технологической модели психотерапии является постановка реалистических и поэтапных лечебных целей, выбор соответствующих им психотерапевтических методов.

В рамках интегративного движения общее признание получает ряд психотерапевтических принципов, разработанных в различных направлениях психотерапии Все большее число исследователей и прак^ тиков психотерапии обосновывает целесообразность объединения прежде теоретически малосовместимых принципов “там и тогда” и “здесь и теперь”. Первый из них является важным положением психодинамической терапии, акцентирующим ценность анализа прошлой жизни пациента и возвращения к первичным ситуациям и переживаниям, положившим начало развитию нарушений. Принцип “здесь и теперь” говорит о необходимости сосредоточить внимание на настоящем моменте, актуальных особенностях восприятия, переживания и поведения пациента, при этом переработка материала из прошлой жизни больного происходит также в условиях контролируемого актуального его переживания. Глубина и конструктивность осознанияпациентом психологических причин и механизмов имеющихся расстройств зависят от оптимального сочетания в психотерапевтической работе принципов “там и тогда” (преимущественно когнитивное понимание) и “здесь и теперь” (эмоциональный аспект осознания). Общим в различных направлениях психотерапии, прежде всего таких противостоявших друг другу в прошлом, как психодинамическое и поведенческое, становится принцип учета в лечебной работе внутренней (интрапсихические механизмы) и внешней (психосоциальные факторы) детерминации функционирования личности. В этом случае в зависимости от характера терапевтической ситуации и лечебных задач психотерапевт имеет возможность смещать акценты в переработке внутрилично-стных или межличностных факторов. Кроме того, общими для различных на^ правлений психотерапии являются^соъременная ориентация на групповые метод работы, интенсификацию и краткосро ность и учет единства тела и психики, неизбежно способствует развитию интегра-явных подходов. При проведении любой достно-ориентированной психотерапии наблюдается определенная последователь-псть поэтапность психотерапевтического пооцесса: 1) установление оптимального контакта, вовлечение пациента в сотрудничество, повышение мотивации к психоте-оапяи; 2) прояснение (понимание психотерапевтом и осознание пациентом) причин и механизмов патологических стереотипов переживания и поведения и определение психотерапевтических “мишеней”;

3) достижение изменений в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах личности пациента с последующей редукцией симптоматики (реконструкция системы отношений личности происходит с последовательной заменой дезадаптивных стереотипов на новые, более конструктивные способы переживания и поведения, их принятие и закрепление); 4) окончание курса психотерапии (успешное решение проблемы, возможной зависимости от психотерапевта).

Необходимость идентификации интег-ративных компонентов делает актуальным использование в процессе психотерапии видеотехники. Анализ видеозаписей применения различных методов психотерапии помогает в исследовании и поиске факторов, общих и конструктивных для всех психотерапевтических подходов, в переводе разной терминологии, описывающей лечебный процесс, на общепринятый язык.

ОБЪЕКТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПО КАРПМАНУ.Методика Карпмана (KarpmanВ., 1949) основана на том, что больному предлагают в письменном виде серию вопросов о его биографии, установках и чувствах. Пациент должен написать подробные ответы на эти вопросы. Ознакомившись с ответами, психотерапевт вы-°ирает значимые пункты и формулирует по ним вопросы, на которые больной должен ответить. Пациенту можно дать мате-Риал для чтения, связанный с его пробле-ами; на этот материал ожидается его ресьге^в""^^""ом виде. Больной запи-'вает содержание своих снов и получает письменныеинтерпретациипсихотерапевта к ним для самостоятельного ознакомления вне психотерапии. Иногда врач пишет заключение о ходе психотерапии; предполагается, что больной изучит их и даст письменные комментарии.

Методика представляет собой не столько собственно модель психотерапии, сколько форму организации разных по содержанию психотерапевтических подходов. Фиксация узловых элементов психотерапевтического процесса в письменном виде способствует повышению интенсивности психотерапии и преодолению некоторых форм сопротивлениябольного.

ОБЪЕМ РАБОТЫ ВРАЧА-ПСИХОТЕРАПЕВТА.Приказом Министерства здравоохранения СССР № 750 от 31 мая 1985 г. в номенклатуру врачебных специальностей была включена специальность “61. Психотерапевт” , а в номенклатуру врачебных должностей — должность “88. Врач-психотерапевт” . Расчетные нормы обслуживания для врача-психотерапевта составили тогда 2,5 посещения в час, а при проведениигрупповой психотерапии —8 человек в час. Тогда же были утверждены положения опсихотерапевтических кабинетах,которые организовывались в составе территориальных поликлиник, непосредственно обслуживающих не менее 30 тысяч человек взрослого населения. Штатные нормативы психотерапевтического кабинета составляли: 1 должность врача-психотерапевта, 1 — психолога, 1 — медицинской сестры, 0,5 — санитарки.

В связи с развитием психотерапии, увеличением численности врачей-психотерапевтов и психотерапевтических кабинетов, появлением новых форм в организации психотерапевтического обслуживания (психотерапевтических отделенийи центров), а также в связи со значительными структурными изменениями всей системы здравоохранения создались предпосылки для дальнейшего совершенствования психотерапевтической службы.

В настоящее время Минздравом РФ отменены обязательные нормативы обслуживания врачами-психотерапевтами, что обусловлено значительным повышением роли органов управления здравоохранением, субъектов РФ и местных органов управления здравоохранением, а также значительными различиями в организации психотерапевтической помощи в регионах РФ. Вопросы, касающиеся нормативов обслуживания и организации психотерапевтической службы, решаются региональными медицинскими администрациями с активным привлечением опытных специалистов, организаторов здравоохранения, представителей научно-исследовательских институтов и центров. Такие условия позволили ряду регионов РФ в организации психотерапевтической помощи перейти от нормативного планирования к технологическому — опирающемуся на федеральный и региональный стандарты медицинского обслуживания населения. При таких подходах “единицей измерения” психотерапевтической помощи становится не нормативное время приема и количество принятых пациентов за единицу времени, а условный законченный случай психотерапевтического лечения одного пациента. Условные законченные случаи классифицируются по сложности, что определяет среднее время трудозатрат на одного пациента и позволяет производить расчеты стоимости лечения. Технологический подход впервые в РФ позволяет обосновать назначение краткосрочных и долгосрочных видов психотерапии, индивидуальной и групповой ее форм, семейной и супружеской психотерапии.

При разработке эффективности проводимой психотерапии и при анализе работы ведущих психотерапевтических центров РФ могут быть использованы некоторые рекомендуемые элементы организации психотерапевтической помощи. К их числу можно отнести среднюю продолжительность занятия индивидуальной психотерапией,которая, по мнению ведущих психотерапевтов, должна составлять 50 минут (после чего рекомендуется 10-минутный перерыв),семейной психотерапией — 1,5 часа (могут проводиться сдвоенные групповые занятия).

Штатные нормативы в настоящее вое-мя определены Приказом Минздрава Рф № 294 от 30 октября 1995 г. “О психиатрической и психотерапевтической помощи” и составляют: 1 должность врача-психотерапевта, 1 — медицинской сестры, 1 — медицинского психолога и 1 — социального работника из расчета на 25 тысяч населения обслуживания территориальной поликлиникой и поликлиническим отделением центральной районной больницы (численность санитарок устанавливается по нормам на соответствующий вид работы). Такое же штатное расписание имеют поликлиническое отделение областной (окружной и республиканской) больницы, психоневрологический диспансер (диспансерное отделение), а также специализированные центры кардиологического, га-строэнтерологического пульмонологичес-кого, онкологического, неврологического профиля, инфекционные больницы с отделением ВИЧ-инфекции и стационары, располагающие не менее чем 200 койками. На должность врача психотерапевтического кабинета назначается врач-психотерапевт, имеющий специальную подготовку и 3-летний стаж работы по психиатрии, а также подготовку по психотерапии в соответствии с 700-часовым образовательным стандартом. В психотерапевтическом кабинете проводится лечение лиц, страдающих неврозами, другими пограничными нервно-психическими и психосоматическими расстройствами, больных с психическими заболеваниями в стадии ремиссии вне обострения. За врачом-психотерапевтом сохраняются права врача-психиатра на установление диагноза психического заболевания, принятие решения об оказании психиатрической помощи (в соответствии с частью 2 статьи 20 Закона Российской Федерации “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при е оказании”).

ОНТОПСИХОЛОГИЯ(от греч. уп род ."•yntos- сущее). Эклектическая концепции использующая психодинамические, гу нистические и биоэнергетические понят и ориентированная напсихопрофилакуgпсихопедагогику. Начиная с 70-х гг. направление разрабатывается итальянцем Менегетти (MeneghettiТ.). Возглавляемая им Международная ассоциация онто-психологии имеет отделение в России.

Целью практической О. является помощь человеку в достижении аутентичности,соответствия своемуinse(“в себе”) — априорной внутренней сущности. Все соматические и психологические нарушения рассматриваются как “ошибки” человеческого сознания и поведения, а не как прямой результат воздействий природы и социума. Блокирование импульсовinseи искажение индивидуально-адекватного восприятия происходят вследствие “монитора отклонения” под воздействием культурных стереотипов и социальных штампов.

Задача психотерапевта: опираясь на язык тела пациента и образы, проявляющиеся в его сновидениях и творческой деятельности, помочь пациенту в осознании своей внутренней сущности, в развитии и воплощении понятого им собственного предназначения, в принятии ответственности за свое бытие.

В О. большое значение придается информационно-энергетическому взаимодействию людей, их “семантических полей”. Человек (особенно значима для Менегетти в этой роли мать ребенка) в условиях фру-страции основных жизненных потребностей становится носителем “негативной энергетики и семантики”, отрицательно воздействующих на окружающих при длительном контакте. Выделяются феномены “пустого эротизма” и “черного вагинизма” ^поглощение энергии “негативным” человеком)^ “психического пениса” (внедрение ^чуждойнегативной семантики) и “червивой позиции” (внедрение асексуальной се-антики “мужчины-джентльмена” в се-антику женщины, которая затем становит“стартером негативности” для других пси '^вP^¹'^ онтопсихологической лодТ⁶'^⁰"¹¹"¹<психопрофилактики) дей ^гативные семантические возтвия учитываются и корригируются.опир ^{сновными}методами психотерапии, татированной на О.,являются арттерапия, активная музыкотерапия и имагоги-ка — работа с образами пациента, возникающими в его сновидениях,визуализаци-ях, рисунках, способствующая самопознанию индивидуальных проблем и тенденций. В имагогике выделяются следующие принципы трактовки образов: 1) индивидуализации (“субъективной выгоды”);

2) доминанты напряженной (фрустриро-ванной) потребности; 3) функционального значения символов (специфичность и направление разворачивающегося действия, характер взаимодействия различных символов). “Словарь образов”, частично заимствованный Менегетти из психоанализа, весьма проблематичен.

Наиболее существенный вклад Менегетти в развитие психотерапии — его методология онтомузыкотерапии, особенностями которой являются: 1) принципиальная психопрофилактическая направленность, ориентированная на “приобщение человека к внутреннему опыту гармонического здоровья его тела и повышение его творческого потенциала”; 2) активный характер, акцент на спонтанном действии самого пациента, его танце и пении; 3) использование музыкального импровизационного сопровождения, “рождающегося в непосредственном контакте с человеческим организмом и группой”, а не из стандартных музыкальных программ; основным музыкальным инструментом является барабан-конгас с его звучанием и ритмами, соответствующими “здоровой висце-ротонической хроматической тональности”; 4) диагностика не только на наблюдении двигательных стереотипов и “блоков” пациента, но и на соматической идентификации музыкотерапевта, его способности в прямом смысле “временно ощутить болезнь другого через самого себя”, уловить и интериоризировать диссонанс в другом субъекте после собственной “настройки на ритм здоровья”; 5) ориентация на спонтанную двигательную активность пациента, регулируемую его “оргаз-мическим переживанием внутренней гармонии” и сочетаемую с ясным (не тран-совым!) состоянием сознания; 6) групповая форма занятия с ориентацией пациентов на познание своей внутренней “музыки тела”.

ОПЕРАНТНОЕ ОБУСЛОВЛИВАНИЕ.Теория инструментального или оперант-ного обусловливания связана с именами Торндайка (ThorndikeE.L.) иСкиннера (SkinnerВ.F.). В отличие от принципаклассического обусловливания(S—>R), они разработали принцип О. о. (R->S), согласно которому поведение контролируется его результатами и последствиями. Основной путь воздействия на поведение, исходя из этой формулы, — влияние на его результаты.

Для различения стимула классического условного рефлекса и стимула инструментального условного рефлекса Скиннер предложил обозначать первый как Sd(дискриминантный стимул), а второй —Sr(респондентный стимул).Sd— стимул, по времени предшествующий определенной поведенческой реакции,Sr— стимул, подкрепляющий определенную поведенческую реакцию и по времени следующий за ней. Хотя в повседневной жизни эти стимулы часто совмещены в одном объекте, они могут быть разделены путем анализа с целью систематизации и определения последовательности мер воздействия на модифицируемое поведение. При использовании оперантных методов управление результатами поведения осуществляется для воздействия на само поведение. Поэтому здесь очень важен этап функционального анализа или поведенческой диагностики. Задача этого этапа состоит в определении подкрепляющей значимости окружающих пациента объектов, установлении иерархии их подкрепляющей силы. Это делается путем прямого наблюдения за поведением человека и установления связи между частотой и интенсивностью проявляемого поведения (зависимая переменная) и имеющимися в это время объектами и событиями, происходящими в окружении (независимая переменная).

Оперантньге методы могут быть использованы для решения ряда задач.

1. Формирование нового стереотипа поведения, которого до этого не было в репертуаре поведенческих реакций человека (например, кооперативное поведение ребенка, поведение самоутверждающего типа у пассивного ребенка и т. д). Для реще-ния этой задачи может быть использовано несколько стратегий выработки нового поведения.

Под шейпингом понимается поэтапное моделирование сложного поведения, которое не было свойственно ранее индивиду В цепи последовательных воздействий важньм является первый элемент, который хотя и отдаленно, связан с конечной целью шейпинга, однако с большой степенью вероятности направляет поведение в нужное русло. Этот первый элемент должен быть точно дифференцирован, а критерии оценки его достижения четко определены. Для облегчения проявления первого элемента желательного стереотипа должно быть выбрано условие, которое может быть достигнуто быстрее и легче всего. Для этого используется разнообразное варьирующее подкрепление, от материальных предметов до социального подкрепления (одобрение, похвала и др.). Например, при обучении ребенка навыкам самостоятельного одевания первым элементом может быть привлечение его внимания к одежде.

В случае “сцепления” используется представление о поведенческом стереотипе как о цепи отдельных поведенческих актов, при этом конечный результат каждого акта является дискриминантным стимулом, запускающим новый поведенческий акт. При реализации стратегии сцепления следует начинать с формирования и закрепления последнего поведенческого акта, находящегося ближе всего к самому концу цепи, к цели. Рассмотрение сложного поведения как цепи последовательных поведенческих актов позволяет понять, какая часть цепи хорошо сформирована, а какая должна быть создана с помощью шейпинга. Тренингдолжен продолжаться до того момента, пока желательное поведение всей цепи не осуществляется с помощью обычных подкрепляющих стимулов^

Фейдинг - это постепенное уменьшен^ величины подкрепляющих стимулов. Р достаточно прочно сформированном с ротипе пациент должен реагировать на минимальное подкрепление прежним образом. фейдинг играет важную роль при переходе тренировок с психотерапевтом к трени-повкам в повседневном окружении, когда подкрепляющие стимулы исходят от других людей, замещающих психотерапевта.

Побуждение является вариантом вербального или невербального подкреплениякоторый повышает у обучающегося уровень внимания и фокусировки на желательном стереотипе поведения. Подкрепление может выражаться в демонстрации этого поведения, прямых инструкциях, центрированных или на нужных действиях, или на объекте действия, и т. д.

2. Закрепление уже имеющегося в репертуаре индивида желательного стереотипа поведения. Для решения этой задачи может использоваться положительное подкрепление, отрицательное подкрепление, контроль стимула.

3. Уменьшение или угашение нежелательного стереотипа поведения. Достигается с помощью методик наказания, у гашения, насыщения.

4. Лишение всех положительных подкреплений.

5. Оценка ответа.

См. Бихевиоризм, Поведенческая психотерапия, Положительное и отрицательное подкрепление.

ОСВОБОЖДАЮЩАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ШИПКОВЕНСКОГО.Направлена на изменение отношения больного к собственному заболеванию, в конечном итоге — на “возвращение смысла существования” и включает в себя также освобождение и отстранение пациента от патоген-"ых воздействий окружающей среды и организма.

Реакция личности на болезнь является ИВДтральным понятием О. п. Ш. Шипко-^HCKirit(SchipkowenskyN.. 1965) полагал, то изменение реакции на болезнь невоз-ожно без целостного познания личности Раскрытия этиопатогенеза заболевания.^связи^сэтим важное место в психотера-^ втической работе отводилось беседам с иентом, направленным на поиск обсто

ятельств жизни, с которыми могут быть связаны болезненные реакции, письменному изложению больным своей биографии и биопатографии, анализу сновидений.

О. п. Ш. включает также освобождение от ипохондрического самонаблюдения, так как оно по механизмам, идентичным суггестии, усиливает функциональные расстройства, которые интероцептивно вторично становятся источником ипохондрических опасений и страхов. О. п. Ш., наконец, выдвигает требование придерживаться “лечащего молчания”, т. е. освобождения от постоянного ежедневного рассказа о болезни и ее проявлениях, от “обмена невротическим опытом”. Беспрестанное обсуждение патологических расстройств провоцирует их проявление и, следовательно, углубляет реакции на болезнь, а повышенная внушаемость пациентов способствует присоединению к невротической симптоматике собственного заболевания проявлений чужих болезней.

Таким образом, О. п. Ш. предполагает и требует от больного освобождения от сосредоточенности на болезни, перемещения ее на периферию существования. Психотерапия рассматривается как модель естественного защитного поведения психически здорового человека.

ОСОЗНАНИЕ.Достижение пациентом в процессе психотерапии отчетливого, явного понимания ранее неосознаваемых аспектов и взаимосвязей собственной психической жизни, внутренних (интрапсихи-ческих) проблем и конфликтов, особенностей своего поведения и эмоционального реагирования, взаимоотношений с окружающими, а также причин формирования и развития этих психологических феноменов. О. в более Широком смысле означает также формирование адекватного понимания других людей и окружающего мира. Однако в рамках психотерапии термин “осознание” характеризует прежде всего достижение пациентом понимания самого себя, собственной психической жизни, взаимосвязей и взаимоотношений в самом себе и с самим собой, с другими людьми и окружающим миром, т. е. О. Способствует становлению адекватного самопонимания, “образа Я”, представления о самом себе за счет интеграции сознанием неосознаваемого ранее материала. О. играет определенную роль практически во всех существующих психотерапевтических направлениях и школах, однако его значение и удельный вес в психотерапевтическом процессе, фокусировка (генетическая или интерперсональная, “здесь и теперь” или “там и тогда” и пр.) представления о собственно материале О., методы и приемы, используемые психотерапевтами для достижения О., полностью определяются базовой теоретической ориентацией.

Основная цель психоанализавыраженаФрейдом(FreudS.): “Где было Ид, там будет Эго”. Психоанализ использует знание специфических приемов и особое (психоаналитическое) понимание психического функционирования для выбора и проведенияпсихотерапевтического вмешательства.Для развития Я как одного из компонентов структуры личности в психоанализе психотерапевт с помощью специальных технических приемов (терапевтический союз, свободное ассоциирование, анализ сновидений, интерпретация защит и переноса, высокая частота психотерапевтических сеансов и др.) стремится привести пациента к О. защитных психологических механизмов его реакцийпереноса, в частности в том виде, в каком они проявляются в ходе взаимодействия пациента с психотерапевтом. Задача психоанализа ипсихоаналитической психотерапиисостоит также в выявлении у пациента характера психотравмирующих переживаний личностных конфликтов и в освобождении от них путем достиженияинсайта и катарсиса, О.вытесненных влечений, понимания психологических причин невротических симптомов. Наиболее важным умением, которым должен обладать психоаналитик, является его способность соотносить сознательные мысли, чувства, фантазии, импульсы и поведение пациента с их бессознательными предшественниками (Гринсон —GreensonR.R., 1994). Понимание (наряду с выслушиванием и ответом с последующим возвращением к выслушиванию пациента) является одной из 4 фаз при пея лизации методики выражения мыслей чувств пациента в ходе психоаналитической психотерапии (Люборски —Lubors-kyL., 1984). О. сопряжено с неизбежнымсопротивлениембольного, главным образом в силу действия специальных механизмов препятствующих этому О. Успешное-smu-одоление сопротивления в процессе психотерапии завершается О. механизмов де-задаптивной психологической защиты.

О. иррациональных установок “неадаптивных когниций” (“автоматических мыслей”) или основных механизмов, вызывающих рассогласование между тем что человек воспринимает, и как он оценивает воспринятое, — главная задача когнитивной психотерапии.Основной смысл когнитивной психотерапии сводится к утверждению: нас делают несчастными не вещи и явления, а то, как мы воспринимаем их. Сталкиваясь в различных условиях с провоцирующим проблемы событием, пациент обучается осознавать, как иррациональные установки изменяют восприятие события. Описание события, вызвавшего последствия, заставившие обратиться к врачу, не требовало бы особых условий, если бы при описании пациент не смешивал вместе то, что произошло, и то, как он воспринимает и как оценивает событие. В результате повторных столкновений с последним пациент по ходу психотерапии учится изменять восприятие (видение) его. И наконец, он обучается стратегии рационального поведения (многовариантного) в отношении события, расширяет свой диапазон стратегий решения проблемы. Необходимо напомнить, что проблемы, приводящие к психотерапевту, как правило, создаются не одной иррациональной установкой, а несколькими находящимися между собой в определенных связях (иерархических, параллельных, артикуляционных). О. характера этих связей - основная задача психотерапевта и пациента. Вопрос о том, с чего начинать, обычно определяется вместе с пациентом. К числу основных приемов когнитивной психотерапии, позволяющих осознать ирациональные установки, относят измене-Р ракурса рассмотрения явления. Патент вместо фиксации на том, что вызы-"т У него длительную болезненную эмо-пяю, концентрируется на вопросе, как у него возникает эта эмоция, и далее осознает излишнюю широту применения ир-оапиональных установок, излишнюю их персонализацию и, как следствие, обретает способность заменить их более точными и гибкими, менее эгоцентричными, более адаптивными и реалистическими. Задача психотерапевта — последовательно структурировать эти процессы, помочь пациенту выработать несколько новых альтернативных правил (рациональных установок), которыми бы он руководствовался в поведении. Успешное решение этой задачи определяется процессом О. и умелым использованием его механизмов психотерапевтом.

В гуманистической психотерапии значение процесса О. и его основных механизмов наиболее полно раскрывается концепциями личности, принятыми в рамках данного направления. В концепции личности, описанной, например, Роджерсом(RogersС. R.), некоторые аспекты опыта индивида в процессе его развития приобретают характер, символизированный в О. бытия, О. своего функционирования. Это то, что Роджерс называет “Я-опыт”. По мере взаимодействия со средой, в частности со значимым окружением, Я-опыт в О. постепенно развивается в Я-концепцию (реальное Я, т. е. представление о самом себе). Другим важным звеном является идеальное Я — представление о том, каким человек хотел бы быть. Идеальное Я. в значительной степени формируется под влиянием извне, под воздействием норм и ценностей, навязываемых человеку окружением и не всегда еогласующихся с его собственными потребностями и стремлениями, с его реаль-^'м Я. По мере О. Я у индивида разви-ется потребность в положительной •^нке- Эта потребность, по мнению авто-лю^носитЦбитральный характер для всех з^деи' шляется всеобъемлющей и посто°и. Ради сохранения положительной оценки со стороны окружающих индивид начинает фальсифицировать некоторые из переживаемых им оценок и воспринимать их только по критерию ценности для окружающих. Возникает существенное препятствие на пути развития психологической зрелости индивида, его развития как самоактуализирующейся личности, и формируется невротическое поведение.

Фрустрация потребности в положительной оценке (самооценке) вызывает тревожность. Уровень тревожности зависит от степени угрозы Я-структуре. В случае, если процесс защиты неэффективен, переживание полностью символизируется в О., а целостность Я-структуры разрушается этим переживанием неконгруэнтности, правильно символизированным в О. В результате наступает состояние дезорганизации. Указанному выше пониманию личности и нарушений ее функционирования соответствуют и разработанные Роджерсом основные принципы клиент-центрированной психотерапии.

Следует выделить личностно-ориенти-рованную (реконструктивную) психотерапию Карвасарского, Исуриной, Татлы-•ковакак вариант отечественной психотерапии, разработанный в Психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева. О. в рамках личностно-ориентиро-ванной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыко-ва принято рассматривать в 3 сферах: интеллектуальной (когнитивный аспект), эмоциональной и поведенческой. В целом задачи интеллектуального О. сводятся к следующим направлениям: О. взаимосвязей “личность—ситуация—болезнь”; О. интерперсонального плана собственной личности; О. генетического (исторического) плана. О. взаимосвязей “личность-ситуация—болезнь” не имеет определяющего значения для собственно психотерапевтической эффективности, оно скорее создает устойчивую мотивацию для активного и осознанного участия пациента в психотерапевтическом процессе. В эмоциональной сфере в процессе О. пациент начинает понимать и вербализовать свои чувства, может приобрести искренность в отношении чувств к самому себе, раскрыть свои проблемы с соответствующими им переживаниями, произвести эмоциональную коррекцию своих отношений, модифицировать способ переживаний эмоционального реагирования, восприятия отношений с окружающими. Способности пациента корригировать неадаптивные реакции и формы поведения с учетом их значения и функций в структуре психопатологических расстройств — основное следствие процесса О. в поведенческой сфере. При личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарско-го, Исуриной, Ташлыкова, особенно в групповой ее форме, имеет значение не только О., но главным образом формирование более адекватного самосознания и расширение его границ.

Процессу О. практически во всех психотерапевтических системах придается важное значение. С внедрением видеотехники в психотерапию появилась возможность более направленного влияния на формирование процесса О. в различных сферах, что приводит к его ускорению и тем самым к повышению эффективности психотерапии.

ОТВЛЕКАЮЩАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПО БЕХТЕРЕВУ.Относится к суггестивным методам воздействия в состоянии бодрствования. Суть его состоит в отвлечении внимания больного от патогенных мыслей, идей, болезненных воспоминаний, “дурных привычек” с одновременным укреплением воли и “привитием более возвышенных взглядов, дающих больному возможность справиться со своим болезненным состоянием”.В.М. Бехтереввидит преимущество этого метода, названного им “лечение перевоспитанием”, в сочетанииубеждения и внушения,где внушение применяется лишь как удобный способ отвлечения внимания от навязчивых мыслей, а убеждение, осуществляемое в пассивном состоянии больного, направлено скорее на укрепление воли и формирование новых “ассоциаций”. Автор полагал, что в ряде случаев метод может быть более эффективным, чем классический метод логического убеждения, так как борьба с болезненными симптомами путем критического обсуждения может отнимать у пациентов много сил, а для больных со слабо развитой критикой (как для детей) “прием убеждения вообще должен быть признан малодостигающим цели”.

Больному предлагается закрыть глаза и углубиться в самого себя, ни о чем не думая. Если человек не может рассеять свои мысли, ему советуют сосредоточиться на том, что он как бы засыпает. Затем в больном стараются укрепить “убеждениями или внушениями” мысль, что он всегда должен “отвлекаться от своей пагубной привычки и ни в коем случае ей не поддаваться”, что у него для этой цели достаточно воли и т. п. При этом необходимо привить больному и более высокие нравственные взгляды, которые отстраняли бы его от болезненной привычки и поддерживали бы “стойкость его воли”, или направить его внимание на другие интересы или другой род деятельности. С больным проводится ряд таких сеансов.

Метод применялся к пациентам с навязчивыми состояниями и навязчивыми действиями, к больным, пережившим “те или иные нравственные потрясения”, к пациентам с дурными привычками (курение, злоупотребление алкоголем).

ОТКРЫТЫЕ И ЗАКРЫТЫЕ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ГРУППЫ.Психотерапевтические группысуществуют в двух основных формах. Открытые группы не имеют постоянного состава участников: по мере окончания лечения одни пациенты уходят из группы и на их место в состав уже работающей группы включаются новые члены. В открытых группах, как правило, нет заранее фиксированной длительности работы. Закрытые группы отличаются постоянным составом участников, новые члены в группу не включаются и в том случае, если из нее по какой-либо причине выбывает пациент до окончания срока лечения, “э³рытые группы обычно имеют фиксированную продолжительность работы.

Вопрос об эффективности О. и з. п. г., об их преимуществах и недостатках широко дискутируется в литературе. При описании закрытых групп указывают на такие их особенности, как совместное и одновременное прохождение пациентами всех фаз психотерапевтического процесса, наличие более благоприятных условий для проведения эксперимента по использованию различных методов психотерапии и их сравнению, значительная глубина и сила групповых переживаний, высокая степень идентификации психотерапевта с группой, его эмоциональная вовлеченность и ответственность, большая сплоченность и эффективность углубленной работы по достижению шсайта.

В качестве преимуществ открытых психотерапевтических групп называют более легкое усвоение пациентом, вступающим в уже работающую группу, групповых норм, целей, ценностей “групповой культуры”, в целом менее выраженное сопротивление, положительное влияние пациентов, заканчивающих лечение, на вновь поступивших, большую эффективность при выполнении различных заданий тренингового и обучающего характера (в частности, научение более эффективным социальным контактам).

Большинство исследователей склоняются к тому, что закрытые психотерапевтические группы при ориентации на глубинную личностно-ориентированную психотерапию эффективнее, так как в них формируется более выраженная групповая сплоченность, взаимопонимание и взаимопомощь, более теплая эмоциональная атмосфера, а также более глубокое понимание целей и задач психотерапии, друг друга и самого себя.

В стационарах обычно используются закрытые психотерапевтические группы, а ^вамбулаторной практике предпочтение чаще отдают открытым группам.

ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ САМОВНУШЕНИЕ ПО ТАНЦЮРЕ.После достижения "сльньм расслабления всего тела осуще-^ляется отрицательноесамовнушение.

Например, больной, страдающий бессонницей, внушает себе: “Я не хочу спать. Я обязательно буду активным и бодрым. Специально не буду спать”. При лечении навязчивых состояний больному предлагают 3—4 раза в день по несколько минут воспроизводить движения, повторяющие болезненный симптом, или 10—15 раз вызывать представления, усиливающие его. Больному с эзофагоспазмом и страхом глотания рекомендуется держать пищу во рту, стараясь ее не глотать, и думать при этом, что она остановится в пищеводе. Опираясь на патофизиологическую концепцию неврозов И.П. Павлова,М.Д. Танцюра (1956) полагал, что, поскольку в основе многих невротических симптомов лежит образование патологического очага инертного возбуждения в коре головного мозга, при многократном повторении действий (как в случае навязчивых состояний) наступает перенапряжение возбудительного процесса в очаге с развитием в нем инертного торможения.

Данный прием позволяет разрушить стойкую доминанту тревожного ожидания симптома, меняет эмоциональную реакцию на него.

См. Негативное воздействие по Ден-лапу, Парадоксальная интенция Франк-ла.

ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ (ОСЛОЖНЕНИЯ) ГИПНОТЕРАПИИ.Традиционно широкое применениегипнотерапиив нашей стране психотерапевтами, а в последний период и неспециалистами в широких аудиториях в виде театрализованных представлений, увеличивает число отрицательных эффектов гипнотерапии и требует знания хотя бы основных из них. Это тем более необходимо, что в современной отечественной литературе, за редким исключением (Рахманов В. М., 1991), они практически не описываются.

Одним из ярко выраженных отрицательных последствий гипнотерапии является гипномания. У лиц, подверженных этому, на фоне улучшения общего состояния возрастает чувствительность к гетерогенным внушениям.В дальнейшем она становится “желаемой”, что свидетельствует о первых признаках гипномании. Прекращение сеанса вызывает ухудшение психического состояния пациента и характеризуется психологическим дискомфортом. Больные осознанно или неосознанно вновь хотят пережить гипнотическую эйфорию. После лечения, несмотря на отсутствие внушений, у них часто повторяются ощущения, вызываемые подобными сеансами.

В зависимости от тяжести протекания и формы проявления выделяют 3 степени гипномании:

I степень — легкая гипномания, гип-нолептическая форма. Характеризуется сонливостью, дремотой в течение суток после сеанса. Это состояние усиливается при появлении гипнотизирующего, во время беседы с ним, но на данной стадии гипномании это наблюдается только по отношению к одному врачу. Критика сохранена, амнезия отсутствует.

II степень — гипномания средней тяжести. Больные находятся в глубоком гипнотическом состоянии и в конце лечения для дегипнотизации требуется индивидуальное внушение. После пробуждения пациенты заторможены, сонливы, порог слухозрительных, кожно-вибрацион-ных и других раздражителей повышен. После сеанса они спят крепким сном в течение 3—24 часов. В дальнейшем это состояние проходит, но либо с приходом врача, либо когда пациенту представляются его образ и связанные с ним ощущения, эти явления повторяются. У больных отсутствует критическое отношение к себе, своему поведению, они хотят снова испытать “гипнотическое” состояние. Напоминание или предупреждение об окончании курса лечения может вызвать отрицательную реакцию (слезы, ухудшение общего самочувствия). В этой стадии больные помнят происходящие вокруг них события; амнезия частичная либо отсутствует.

III степень — выраженная гипномания — подразделяется на две стадии. В первой стадии больные находятся в состоянии гипнотического сна длительное время — до 24 и более часов. Для пробуждения требуется индивидуальная де-гипнотизация. После пробуждения больные без внушения вновь погружаются в гипнотическое состояние; в течение 12—24 часов могут наблюдаться легко-выраженные вегетативные расстройства: плаксивость, дрожь, гиперемия кожных покровов, учащенное сердцебиение, дыхание характеризуется легким вдохом и глубоким выдохом; имеет место частичная или полная амнезия происходящих вокруг событий. В этой стадии у больных ухудшается и соматическое, и психическое состояние, обостряются ранее имевшиеся функциональные расстройства. Одним из главных проявлений этой степени гипномании являются астения, гиперакузия, головная боль, чувство тяжести в голове. После пробуждения указанные явления у отдельных пациентов могут продолжаться в течение 6—7 дней и более. У перенесших нейроинфекции, черепно-мозговые травмы, у больных с невыраженными вестибулярными нарушениями последние могут усиливаться: появляется шаткая походка, они могут упасть. Больные с такой степенью гипномании нуждаются в постоянном наблюдении специалистов. Во второй стадии у больных резко выражено гипнотическое состояние, в котором они могут находиться в течение 1—3 и более суток. Проводимые для дегипнотизации внушения часто не дают положительных результатов, нередко пациентов вообще невозможно вывести из этого состояния. Насильственное (физическое) пробуждение приводит к резкому ухудшению как психического, так и соматического статуса. В этой стадии во время гипнотического состояния могут наблюдаться резко выраженные вегетативные явления: обильные потливость и мочеиспускание, гиперемия мыши шеи и лица, гиперкинезия, спазмы мьшш гортани, нехватка воздуха, артериальная гипер- или гипотензия, учащенное сердя⁶" биение и дыхание, непроизвольные двиясс" ния рук, туловища, головы, полная амнезия. После дегипнотизации, как и в первой стадий, наблюдаются вегетативные и другие оасстройства, однако они более выражены и острота их симптоматики может ввести в заблуждение, способствовать неправильной диагностике, потребовать срочного вмешательства врачей, в том числе и реа-ниматолога. Больные открывают глаза, смотрят на окружающих; отвечают на обращенную речь, хотя ответы могут быть и неадекватными. У неопытного специалиста эти явления не вызывают беспокойства, однако возможны тяжелые последствия (травмы и др.), так как ориентировка у пациентов ослаблена или отсутствует вообще, сознание сужено. После пробуждения они могут снова погрузиться в гипнотическое состояние. Вышеперечисленные явления иногда наблюдаются у этих больных на 5-й, 8-й и последующие дни после пробуждения, при этом некоторые из них могут ходить с открытыми глазами, участвовать в трудовой деятельности. После-гипнотическое состояние может соответствовать I степени гипномании, о которой речь шла выше. У больных со II и III степенью гипномании может наблюдаться фракционный сон, когда они сами просыпаются, просят есть, пить, ходят в туалет, а через некоторое время снова погружаются в сон без гипнотизации. Главное в подобных ситуациях — своевременно предотвратить возможные осложнения. Такие больные должны находиться под наблюдением специалистов до тех пор, пока полностью не выйдут из гипнотического состояния, примерно 6—9 дней и более.

Гипнофобия — навязчивые страхи, боязнь гипнотерапии. Встречается у лиц:

1) не подготовленных к гипнотерапии, которые боятся заснуть и не проснуться или же опасаются насмешек над ними; 2) с соматическими заболеваниями, у которых во время физиологического сна усиливайся приступы бронхиальной астмы, стенокардии и др.; 3) здоровых, наблюдав-""ixу кого-либо ухудшения после гипнотерапии и испытывающих страх возникновения подобного состояния у себя; 4) не Зрящих в лечение и испытывающих под-^знательный страх перед гипнотическим ^здействием.

Гипнозофилия встречается в детском и подростковом возрасте.

У взрослых пациентов это явление довольно частое, особенно в случае, если они лечатся у авторитетного врача. Таким образом, они создают этому врачу определенную рекламу независимо от результатов лечения. Часто после успешного лечения больные годами стремятся поддерживать связь с врачом, направляют к нему своих знакомых, родных и т. д. Возможны отказ некоторых больных от адекватной медикаментозной терапии и настрой исключительно на гипноз,что и не показано, и может ухудшить общий результат лечения.

Одно из частых побочных нежелательных явлений гипнотерапии заключается в возникновении влечения к врачу как к лицу противоположного пола. Оно может проявляться в различных формах. Одни больные не таят своих чувств и ищут возможные способы сближения с врачом, другие, наоборот, скрывают свои чувства, в результате чего у них ухудшается состояние, нарушается сон. Это может быть следствием переносных реакций, а также неосознанным стремлением привлечь внимание врача. Некоторые больные с истерическим типом характера, добивающиеся к себе особого внимания со стороны врача, не достигнув цели, создают вокруг него нежелательную атмосферу компрометирующих его разговоров, сплетен (например, о сексуальных отношениях с ним). У примитивных шизоидных больных на этой почве может развиться психотическое состояние с полным отсутствием критического отношения.

Под влиянием гипнотерапии после пробуждения возможны повышение эмоционального фона и чрезмерная речевая активность. Это характерно для лиц с различными функциональными и органическими нарушениями (речи, слуха и т. д.), осложненными вторичными невротическими и неврозоподобными расстройствами.

Изменение поведения больного на противоположное (например, в межличностных отношениях). Врач настраивает па-

циента должным образом реагировать на внешние раздражители после достижения терапевтического эффекта, но окружающими (семьей, сослуживцами) такое поведение воспринимается как неадекватное, не поддерживается, что в итоге негативно отражается и на больном, и на близких.

Синдром отмены в конце курса лечения. Для него характерны возникающие в условиях прекращения психотерапии в зависимости от типа патологического процесса соматические, неврологические или психические расстройства. Отмечаются нарушения в аффективной сфере — тоска, тревожно-депрессивное состояние, тревога, напряженность, истерические высказывания, расстройство адаптационных механизмов, агрессия по отношению к родным и окружающим, нарушение внимания, в отдельных случаях — острое психотическое состояние. В формировании и тяжести психических нарушений при отмене гипнотерапии большую роль играют личностные особенности больных. Чаще клинические последствия, сопровождающие прекращение гипнотерапии, сочетаются с симптомами основных заболеваний.

Одним из последствий гипнотерапевти-ческого воздействия является ухудшение состояния пациента, отдаленное по времени от лечения (в домашних условиях через 1 —2 и более месяцев). Чаще всего это связано с необдуманным поведением больного или неадекватными рекомендациями врачей, или тем и другим одновременно. Проявляется это по-разному. Например, пациент, поверив в дальнейшее улучшение состояния, без согласия врача отказывается от профилактического приема лекарств или позволяет себе чрезмерные физические нагрузки, что приводит к осложнениям, нередко тяжелым (гипертонический криз, инфаркт и др.).

В числе последствий гипнотерапии можно назвать и следующие.

Утрата раппорта:погруженный в гипноз перестает реагировать на речь психотерапевта и выполнять внушения. А.М. Свядощ (1982) указывает на осложнения, которые могут наблюдаться

у больных истерией: в редких случаях гипнотический сон у них может перейти в истерический ступор. Вывести пациента из него можно либо энергичным внушением пробуждения, либо приуменьшением значения возникшего состояния:

“Пусть спит, когда выспится — проснется!^ У больных же истерией во время гипнотизации может произойти истерический припадок или сумеречное расстройство сознания. Чаще это бывает если пациент внутренне сопротивляется лечению или если производимое внушение глубоко противоречит его стремлениям.

При возникновении побочных эффектов гипнотерапии целесообразна их дифференциальная диагностика со сходными соматическими и нервно-психическими расстройствами, немедленное прекращение гипнотерапевтических сеансов, проведение с целью их устранения корригирующей психотерапии с применением адекватных для каждого случая психотерапевтических и медикаментозных воздействий.

Следует подчеркнуть, что большинство описанных 0.п.(о.)г. возникают вследствие недостаточной профессиональной компетентности гипнотерапевта.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ.Нарастающая тенденция интеграции психотерапии в общую медицину и превращения ее в общемедицинскую специальность заостряют вопрос об эффективности психотерапии — предпосылках, критериях и методах ее оценки.

Требование разработки критериев и методов О. э. п. становится все более актуальным в связи с опережающим развитием методов, организационных форм психотерапии, увеличением числа специалистов-психотерапевтов в системе здравоохранения. Организаторы психотерапевтической службы, отмечает Шкода (SkodaС., 1979), все чаще встречаются с проблемой оценки полезности, целесообразности и эффективности средств, выделяемых из фондов здравоохранения для охраны психического здоровья. Небезынтересно отметить, что эта про

блема становится весьма значимой и за рубежом. Так, Хайн и др. (HineF.etal., 1982) в статье, посвященной проблемам эффективности психотерапии, ссылается на решение финансовой комиссии конгресса США изменить порядок финансирования психотерапевтического обслуживания населения путем поощрения только тех направлений психотерапии, которые базируются на научных оценках ее эффективности.

Чтобы показать всю сложность рассматриваемой проблемы, приведем основные предпосылки для ее решения по данным различных авторов (Карвасарс-кий Б. Д., 1985; Стоквис - StokvisВ., 1959;

Кратохвил — KratochvilS., 1976;Ледери др. -LederS.etal., 1982).

1. Чтобы оценить эффективность психотерапии, требуется прежде всего четко определить метод, с помощью которого она осуществляется. В практической же работе чаще говорится о психотерапии вообще, не об одном, а о группе методов, различных их комбинациях — рациональной психотерапии и гипноза,гипноза иаутогенной тренировки и т.д., поскольку утверждение в практике работы психотерапевта “комплексного” подхода способствует все более широкому применению сочетаний различных методов.

2. При квалифицированном использовании того или иного метода должна быть соблюдена определенная техника. Очевидно, что это одновременно требование к качеству подготовки, опыту, квалификации психотерапевта, что не всегда учитывается. И метод аутогенной тренировки, и метод групповой психотерапии“в руках” психотерапевтов с Различной степенью квалификации, естественно, дадут различные результаты.

3. Число пациентов, леченных с помо-Щью данного метода, должно быть статистически значимым. В то же время при использовании некоторых систем пси-^oтepaпии речь идет чаще об отдельных зциентах, которые подвергались многомерному или даже многолетнему воздействию психотерапии.

4. Изучение эффективности следует проводить на гомогенном материале. Обычно же имеются в виду группы больных, включающие первичных пациентов и тех, кому до этого времени не помогали никакие другие методы лечения, больных амбулаторных и госпитализированных с острым и затяжным течением и т. д.

5. Группа пациентов, создаваемая для О. э. п., должна формироваться методом случайной выборки. С этической точки зрения это возможно в том случае, когда число больных заведомо превышает реальные возможности обеспечить их психотерапевтической помощью.

6. О. э. п. не должна проводиться тем лицом, которое осуществляет лечение, здесь необходим независимый наблюдатель. Это требование очень важно, так как при этом элиминируется влияние на оценку отношения пациента к врачу; можно предполагать, что больной будет более искренне оценивать эффективность лечения.

7. Весьма целесообразно, чтобы независимый наблюдатель не знал о применявшемся психотерапевтическом методе, чтобы его собственное отношение к этому методу не влияло на оценку. Использование магнитофонных записей психотерапевтических бесед позволило бы также исключить влияние на оценку типа поведения пациента во время психотерапии и т. д.

8. Должна учитываться личностная структура психотерапевта, степень выраженности у него качеств, используемых для прогнозирования успешности психотерапии (по данным литературы).

9. Необходимо учитывать личность больного, степень выраженности у него черт, особенностей, известных как прогностически благоприятные или неблагоприятные для проведения психотерапии.

10. Имеет значение установка больного на тот или иной вид психотерапии, сформированная у него, в частности, предшествующими встречами с психотерапевтами и теми или иными методами психотерапии.

11. В целях объективности необходимо сравнение непосредственных и отда-

ленных результатов лечения. Это условие особенно важно, когда речь идет об оценке эффективности применения личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова.

12. Число повторно исследованных больных в катамнезе должно быть репрезентативным по отношению ко всему контингенту лечившихся; таких больных должно быть не менее 90% от общего их числа.

13. Оценка в катамнезе должна исходить не только от врача, желательно независимого оценщика (так называемые объективные данные), но и от самого больного (субъективные показатели).

14. Необходимо учитывать особенности жизни больного после окончания лечения, возможные влияния (положительные или отрицательные) на результат терапии ближайшего окружения пациента (семья, производство и т. д.).

15. Для объективного катамнеза необходима своя контрольная группа больных, поскольку изменения в состоянии пациентов, леченных с помощью психотерапии, могли с течением времени происходить и вне лечения.

16. Должны быть учтены те цели и задачи, обусловленные клинической спецификой заболевания и теоретическими предпосылками, которые стремился реализовать психотерапевт с помощью применяемого им метода.

Перечень возможных предпосылок, требуемых для объективной О.э.п., можно было бы продолжить. Например, при создании гомогенных сравниваемых групп важно учитывать местность, из которой прибыл на лечение больной (степень интеграции в ней психотерапии, известности психотерапевтов и т. д.).

В психотерапевтической практике учет всех этих моментов затруднителен, однако психотерапевт должен помнить о значении их при решении задач, связанных с объективной оценкой эффективности того или иного психотерапевтического метода.

По мере все большего использования метода групповой психотерапии казалось, что уже сам по себе внешний, более “открытый” характер лечения в группе, предполагающий взаимодействие относительно большого количества участников, в отличие от “камерности” диадного контакта “врач — больной”, предоставляет возможности наблюдения, последствия которого влияют на течение психотерапевтического процесса в гораздо меньшей степени, чем при индивидуальной психотерапии.

В то же время в плане О. э. п. отмеченные преимущества применительно к групповой психотерапии в значительной степени нейтрализуются тем, что расширение диапазона интерперсонального взаимодействия в условиях группы серьезно осложняет возможности контроля над изучаемыми переменными. Еще более важно то обстоятельство, что включение в этот процесс группы как социально-психологической целостности влечет за собой необходимость учета ряда качественно новых переменных, имманентных группе как таковой и отсутствующих в диадном контакте. Дополнительные трудности обусловлены тем, что групповая психотерапия является в первую очередь процессом лечебным, следовательно, оценка его конечных результатов имеет всегда индивидуализированный характер, неразрывно связана с клиническими аспектами оценки изменений, происходящих в человеке, и вследствие этого требует постоянного соотнесения трех исследовательских плоскостей — клинической, индивидуально-психологической и социально-психологической .

Признание этой неразрывной связи ставит под сомнение обоснованность и целесообразность принятого разделения работ в этой области на исследования процесса и эффективности психотерапии. Анализ литературы последних лет, в основном зарубежной, посвященной изучению групповой психотерапии, показывает, что в большинстве случаев результаты, полученные исследователями, несопоставимы между собой. Причиной этого являются не только различия в теоретических подходах авторов к пониманию ими целей, задач и механизмов терапевтического процесса, но и, в первую очередь, недостаточно четкое определение критериев эффективности, а следовательно, недостаточно обоснованный выбор изучаемых переменных. Этот разрыв между процессуальной и результативной сторонами групповой психотерапии ведет к тому, что исследованию подвергаются либо параметры, произвольно установленные авторами в соответствии с их теоретической ориентацией, либо феномены, являющиеся объектом традиционного анализа в социальной психологии, терапевтическая значимость которых, однако, специально не изучается. В качестве простейшего примера можно указать на проблему численности и состава психотерапевтической группы.Принято считать (в соответствии с данными социальной психологии малых групп), что оптимальным количеством является 10—12 человек и что группа должна быть гетерогенной во всех отношениях, кроме нозологического состава. Однако в литературе отсутствуют указания, для всякого ли пациента такие условия являются оптимальными. То же самое можно сказать о тематикегрупповых дискуссий,типе активности, характере интеракции и др.

Не подлежит сомнению, что выбор критериев эффективности психотерапии самым непосредственным образом определяется ее целями, в свою очередь вытекающими из принятой теоретической концепции. В большей степени это относится к оценке эффективности личностно-ориен-тированньгх систем психотерапии, в том числе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова.

По убеждению подавляющего большинства специалистов, один лишь критерий симптоматического улучшения не является йадежным при определении непосредственной эффективности и устойчивости психотерапии, хотя субъективно переживаемое больным (и по мере возможности °бъективно регистрируемое) клиническое симптоматическое улучшение является, не-°мненно, важным критерием О. э. п. Клинический опыт с применением широких ка-тамнестических данных убедительно свидетельствует о необходимости привлечения для О. э. п. определенных социально-психологических критериев. К ним относятся: степень понимания пациентом психологических механизмов болезни и собственной роли в возникновении конфликтных и травмирующих ситуаций, в том числе в развитии своих неадаптивных реакций; изменения в отношениях и установках; улучшение социального функционирования и др.

Критерии эффективности психотерапии должны удовлетворять следующим условиям. Во-первых, достаточно полно характеризовать наступившие изменения в клинической картине и адаптации пациента с учетом трех плоскостей рассмотрения терапевтической динамики:

1) соматической, 2) психологической и 3) социальной. Во-вторых, они должны не только позволять производить оценку с точки зрения объективного наблюдения, но и включать субъективную оценку с позиций самого пациента. И в-третьих, эти критерии должны быть достаточно независимы друг от друга.

Для оценки эффективности личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова при неврозах можно использовать несколько критериев, которые донекоторой степени могут рассматриваться и как показатели глубины лечения. При проведении психотерапии на первом этапе достигается определенная степень понимания больным связи между имеющейся симптоматикой и невротическим конфликтом, между симптоматикой и собственными проблемами. Изменения (в ожидаемом нап-рав-лении) степени понимания больным психологических механизмов его заболевания приняты в качестве первого из дополнительных социально-психологических критериев оценки эффективности лечения. На следующем этапе психотерапии перестраиваются отношения больного, вследствие чего он приобретает большую способность к восприятию нового реального опыта и более адекватных способов реагирования. Обычно эта перестройка захватывает сферу не только межличностных отношений, но и отношений больного к самому себе, приводя к уменьшению разрыва между идеальными и реальными представлениями о себе. Объективно регистрируемые (наблюдаемые окружением) параметры, характеризующие степень восстановления нарушенных отношений личности, т. е. изменения в поведении, в контактах с людьми, жизненных планах, целях, рассматриваются в качестве второго критерия. На последнем этапе психотерапии происходит реализация больным нового опыта, новых стереотипов поведения, перестроенных отношений. Это приводит к нормализации социального функционирования больного на работе, в обществе, в семье. В качестве третьего критерия используется субъективно и объективно (в том числе катамнестически) определяемая степень нормализации социального функционирования в различных сферах деятельности.

Возрастает интерес к разработке критериев и методов О. э. п. при ряде других заболеваний. Так, Б.М. Гузиков (1982) предлагает оценивать эффективность психотерапии (в частности, в групповой форме) при алкоголизме с помощью следующих четырех критериев: степень преодоления пациентом анозогнозии: это и неспособность признать себя больным алкоголизмом, и нежелание лечиться и т. д.; степень объективности оценки больным своих личностных особенностей, способность к восстановлению самоуважения и др.; степень социально-психологической реадаптации, которая определяется характером восстановления нарушенных семейных, производственных и иных отношений пациента; длительность ремиссии. Автором подчеркивается большая надежность О. э. п. при алкоголизме с учетом использования всех указанных критериев.

В исследованиях В.М. Воловика (1979) и его коллег анализируются вопросы эффективности психотерапии в системе лечебно-реабилитационных воздействий у больных с малопрогредиентными формами шизофрении. В дополнение к клиническому здесь также выступают психологический и социальный критерии, содержательные аспекты которых, естествен но, определяются целями проводимой индивидуальной и групповой психотерапии Основными направлениями психотеоа-певтического вмешательстваздесь являются: 1) субъективная оценка болезни и отношение к лечению; 2) наличие трудностей и конфликтов в иных значимых сферах отношений личности и степень их осознания; 3) искажение социальной перцепции, самооценки и уровня притязаний' 4) недостаток индивидуального опыта и наличие вторично усвоенных форм поведения, дезадаптирующего больного.

Значительно усложнилось понятие эффективности психотерапии при соматических заболеваниях. Среди критериев психотерапии и реабилитации этих больных выделяются: медицинский (включающий в себя физический), психологический, профессиональный и социально-экономический.

Методы исследования эффективности психотерапии должны давать возможность получения численных показателей рассматриваемых критериев, регистрации изменений, происходящих в процессе лечения, по каждому из них, статистического анализа полученных с их помощью результатов.

Приводим в качестве примера комплекс методик, разработанных с учетом принятой и описанной выше системы из четырех критериев для О. э. п. при неврозах (Карвасарский Б. Д., Ледер С., 1990). Основой для О. э. п. больных неврозами служила клиническая шкала, представленная в четырех градациях и отражающая динамику улучшения относительно каждого из указанных выше критериев. Эта шкала может быть использована как при обычной клинической оценке врачом результатов проведенной терапии, так и в различных клинико-психологических методиках.

Наряду с клинической шкалой для учета степени симптоматического улучшения могут применяться различные оценочные шкалы. Так, опросник ^^лек. сандровича (AleksandrowiczJ.W.,if" включает пункты, относящиеся к Р³³' личяого\рода невротическим расстрой-твам. Степень выраженности симптоматики оценивают в баллах (от 0 до 3). для каждого пациента полученные оценки суммируются и подсчитывается количество ответов в каждом из четы-пех разрядов (1 — симптоматика проявляется часто или характеризуется выраженной интенсивностью, 2 — симптоматика проявляется довольно часто или характеризуется значительной интенсивнос-^q 3 — симптоматика проявляется редко ^^характеризуется слабой интенсивностью, 4 — симптоматика отсутствует). Исследование проводят в начале и в конце лечения. Сравнение полученных величин позволяет отнести перемены в симптоматике к таким категориям оценки эффективности, как значительное улучшение, незначительное улучшение, без перемен, ухудшение. Представляет интерес вопрос о том, какие группы симптомов первоначально доминируют в клинической картине больного и какие подвергаются изменениям в процессе лечения. Опросник позволяет оценить наличие и динамику пяти симп-томокомплексов: обсессивно-фобических расстройств, эмоциональных нарушений, соматических расстройств, перцептивно-гностических и личностных нарушений.

Для определения динамики осознания психологических механизмов болезни в процессе психотерапии больных неврозами в дополнение к клиническому методу используются клинико-психологические шкалы и проективные методики. Степень осознания и понимания больным психологических механизмов своего заболевания может оцениваться с помощью опрос-ника, состоящего из трех частей, разработанного в клинике неврозов Института психиатрии и неврологии в Варшаве. Первая часть — это шкала для измерения сте-^пенипонимания пациентом связи между выраженностью имеющихся у него расстройств, ситуацией и способом пережива-"яя: пациент должен выбрать из перечня РВДлагаемых высказываний то, которое Сажает его понимание причин периодического усиления симптоматики. Каждый ответ имеет определенный вес, учитывающий степень осознания, представленную в указанных выше пунктах опросника. В процессе лечения происходит изменение частоты выбора ответов, отражающее степень осознания. Если до начала лечения преобладают ответы типа: “симптоматика усиливается вследствие перемены погоды”, “без видимых причин”, то к концу лечения чаще всего называются следующие: “в некоторых трудных для меня ситуациях”, “вследствие переживания мною таких чувств, как неуверенность, обида, злость и т. д.” Вторая часть опросника представляет собой шкалу, предназначенную для измерения степени понимания пациентом связи между возникновением невротических нарушений и различными факторами. Пациент должен выбрать высказывания, отражающие его понимание возникновения невротических нарушений. В процессе лечения происходит изменение степени осознания больным психологических механизмов своего заболевания — от непонимания роли психогенных факторов в возникновении невроза (в лучшем случае признается связь между его симптомами и неспецифическим напряжением) к осознанию специфического содержательного или адаптивного характера симптомов, полного осознания роли собственных лич-ностно-эмоциональных проблем в возникновении типичных для больного конфликтных ситуаций и понимания их генеза. Третья часть опросника представляет собой перечень основных эмоционально-личностных проблем при неврозах. Наиболее частыми из них, отмечаемыми самими больными, являются: конфликт между потребностью подчиняться и доминировать, конфликт между зависимостью и независимостью, конфликт между потребностью достижения и страхом неудач и расхождение между уровнем притязаний и уровнем достижений, а также конфликты, связанные с неадекватной нормативностью. В процессе лечения пациенты полнее идентифицируют свою конфликтную проблематику и придают ей все большее значение в качестве причины возникновения невротических расстройств. Выделенные к концу лечения больным проблемы сравниваются с данными об этих проблемах, полученными от лечащего врача. Такое сопоставление позволяет определить уровень осознания пациентом своих невротических проблем. Правильное же понимание им своей проблематики способствует ее конструктивной интеллектуальной и эмоциональной переработке, что приводит к снижению уровня нервно-психического напряжения и, как следствие этого, к редуцированию симптоматики.

Установление степени реконструкции нарушенных личностных отношений больного в процессе психотерапии может осуществляться с помощью проективных методов (незаконченных предложений и др.), семантического дифференциала Осгуда, метода Люшера, методики Q-сортировки, межличностной методики Лири. Динамика самооценки (идеальные и реальные представления о себе), отношения к другим, к своему заболеванию отражают процесс реконструкции личности. Для изучения отношения к лечению может быть использован опросник, содержащий 22 высказывания, характеризующих разнообразную мотивацию к лечению: установка на достижение осознания, на изменение поведения, на достижение симптоматического улучшения, “вторичного выигрыша” от болезни, иная мотивация (например, собственная концепция болезни, желание лечиться современными методами и пр.). Если в начале лечения у больных преобладает установка на достижение симптоматического улучшения, на пассивное получение помощи, то в процессе психотерапии наблюдается существенная динамика, а именно формируются установки, направленные на достижение осознания и изменение поведения. Являясь первичными результатами психотерапии, такие установки в дальнейшем обеспечивают ее эффективность.

О степени восстановления полноценного социального функционирования больного можно косвенно судить по изменению его поведения в отделении (выполнение обязанностей по самообслуживанию, участие в трудовой терапии, положительное влияние на других больных), а также, что ( зательно, в катамнезе, оценивая динамику его производственных показателей, социальных связей и других жизненныххарактери-стик. Дополнительную информацию может представлять специальная анкета, отражающая степень удовлетворенности пациента своим функционированием в различных сферах жизни (семья, работа и общество).

Использование этой системы оценок позволяет не только получать целостное представление о результатах лечения пациента, но и прогнозировать их устойчивость, а также определять реальные терапевтические задачи и оптимальные психотерапевтические методы для различных категорий больных неврозами.

Разумеется, для оценки изменений в состоянии больных неврозами и другими заболеваниями по критериям симптоматического улучшения, психологическим и социально-психологическим критериям может применяться широкий спектр методик, специально разработанных с учетом данного заболевания, его природы и механизмов, — клинические шкалы, психологические, социально-психологические , психофизиологические, физиологические методики и т. д.

Необходимо лишь подчеркнуть, что обнаружение динамики в состоянии больного с помощью психологических методов требует применения при повторных исследованиях сходных методик, по содержанию и форме предъявления отличающихся, однако, от первоначальных, чтобы уменьшить (если не исключить) искажения, вызванные приобретением навыков в выполнении заданий.

В случаях применения экспериментально-психологических методик для О. э. п. исходят из обычного для психодиагностики принципа отличия выборки больных от нормальной выборки, а также из того, что по мере улучшения состояния пациентов психологические показатели их приближаются к показателям нормы. Поэтому основное внимание акцентируется на разности средних показателей психологических методик, полученных в начале, в процессе и в конце лечения. Многими авторами, особенно при продолжительной (в течение месяцев, а иногда и лет) терапии, динамически изучаются с помощью тех же психологических методик и контрольные группы больных, не подвергавшихся лечебному воздействию.

При О. э. п. больных неврозами, психическими и другими заболеваниями могут использоваться относительно более объективные психофизиологические методы (Мягер В. К., 1971; Карвасарский Б. Д., 1990). Установлено, что улучшению состояния больного сопутствует нормализация (или тенденция к ней) психофизиологической реактивности, обусловленная перестройкой его отношения к прежде патогенным условиям и воздействиям. Для определения эффективности преимущественно симптоматических психотерапевтических методов регистрируются изменения вегетативно-соматических, физиологических и психических функций (Платонов К. И., 1962; Буль П. И., 1974; Свядощ А. М., 1976; Чугунов В. С., Васильев В. Н., 1984; Вассерман Л. И., 1989; Гаренко-ва Н. И„ 1995, и др.).

Очевидно, что необходимость учета отмеченных выше предпосылок, критериев, результатов исследований с помощью адекватных этим критериям методов (а в конечном счете — множества самых разнообразных переменных) для О. э. п. создает почти непреодолимые трудности при решении этой проблемы. Определенный выход многие авторы видят в возможностях, открывающихся при использовании все более сложных программ многомерной статистики с применением современной компьютерной техники. В то же время не прекращаются попытки тщательного анализа отдельных наблюдений, в том числе в процессе групповой психотерапии, разработки специальной методологии такого анализа, также с использованием сложных статистических методов.

При всей трудности О. э. п. дальнейшая разработка теоретических и практических аспектов этой проблемы всегда будет требовать учета своеобразия природы, клиники и механизмов развития болезни, используемых методов лечения и тех целей, которые стремятся реализовать с их помощью.

См. Метаанализ результатов исследования эффективности психотерапии Граве.

ПАВЛОВИван Петрович (1849— 1936). Великий русский физиолог родился в селе Кривополье бывшей Рязанской губернии. Отец его был священником. Окончив в 1864 г. духовное училище, П. поступил в Рязанскую духовную семинарию. “Под влиянием литературы шестидесятых годов, в особенности Писарева, — писал П., — ...наши умственные интересы обратились в сторону естествознания и многие из нас — в числе этих и я — решили изучать в университете естественные науки”. Не окончив семинарии, в 1870 г. П. уехал из Рязани и поступил на естественное отделение физико-математического факультета Петербургского университета. На решение П. специализироваться в области физиологии большое влияние оказали работы И.М. Сеченова, и в особенности его “Рефлексы головного мозга” (1863). Первый свой экзамен в университете П. сдал профессору Д.И. Менделееву. В 1874 г. совместно со студентом М.И. Афанасьевым П. выполнил студенческую научную работу “О нервах, заведующих работою поджелудочной железы”. В ходе этого исследования П. была создана собственная и весьма оригинальная методика наложения панкреатической фистулы и техника эксперимента. За это исследование советом университета П. была присуждена золотая медаль. Окончив в 1875 г. естественное отделение Петербургского университета, в том же году П. поступил на 3-й курс Медико-хирургической (ныне Военно-медицинской) академии. Еще будучи студентом последнего курса академии, П. руководил небольшой лабораторией при клинике выдающегося деятеля русской медицины С.П. Боткина. Работая в этой лаборатории, П. за свои экспериментальные исследования также получил золотую медаль. Исследования центробежных нервов сердца составили содержание защищенной в 1883 г. докторской диссертации. Уже в первых экспериментальных исследованиях П. выявилась одна особенность, а именно: постоянный неослабевающий интерес к влиянию нервной системы на различные внешние и внутренние функции живого организма, стремление установить и изучить влияние нервной системы на возможно большее количество функций организма. Это физиологическое направление сам П. называл нервизмом. В 1884г. П. получил от академии двухгодичную командировку за границу. В 1890 г. он был избран на кафедру фармакологии Военно-медицинской академии, а в следующем году стал заведовать физиологическим отделом экспериментальной медицины, которым руководил до конца своей жизни. В 1897 г. П. выпустил в свет свой знаменитый труд “Лекции о работе главных пищеварительных желез”, принесший ему мировое признание. За труды по физиологии кровообращения П. была присуждена Нобелевская премия за 1904 г.

В 1903 г. П. опубликовал первую статью, посвященную учению об условных рефлексах. В это время он ставит задачу в дальнейшем разрабатывать “экспериментальную психологию и психопатологию на животных”. Позже, в 1931г., П при своей лаборатории открыл 2 специальные клиники — нервную и психиатрическую. Здесь он изучал различные формы неврозов и психозов.

В научной деятельности П. можно выделить 3 основных этапа. Первый период научной деятельности был сосредоточен на вопросах физиологии и фармакологии сердечно-сосудистой деятельности; второй посвящен экспериментальному исследованию деятельности пищеварительных желез; третий — изучению функции самой нервной системы, и в особенности экспериментальному исследованию работы высших ее отделов — больших полушарий головного мозга и ближайших к ним подкорковых областей. Именно на этом третьем этапе П. было развито учение об условных и безусловных рефлексах, превратившееся позднее в учение о высшей нервной деятельности и далее — в учение о первой и второй сигнальных системах мозговой коры.

Исследования П. по физиологии высшей нервной деятельности (взаимодействие первой и второй сигнальных систем и характеристика второй сигнальной системы, типы нервной системы, локализация функций, системность работы больших полушарий, экспериментальные неврозы и др.) сыграли большую роль в развитии физиологии, медицины, психологии и педагогики.

Результаты экспериментальных исследований систематически были изложены П. в двух его основных книгах:

“Двадцатилетний опыт объективного изучения высшей нервной деятельнос-^та(поведения) животных” (1924) и ^Лекции о работе больших полушарий Уловного мозга” (1926-1927). В 1949г. были опубликованы “Павловские сре-^ды”(в 3-х томах) — стенограммы заседаний коллектива сотрудников физио-•^огических лабораторий П. в нервной и

психиатрической клиниках, которые проходили под его руководством.

Труды П. оказали значительное влияние на формирование бихевиоризма — направления в психологии, сформировавшегося в начале XX в. и явившегося теоретической основой поведенческой психотерапии. Классическое обусловливание,связанное с именем П., было первой теорией, которая легла в основу поведенческой психотерапии. Идеи П. оказали также влияние на формирование теории инструментального, илиоперантного, обусловливания,разработанного Торн-дайком (ThorndikeE.L.) иСкиннером (SkinnerВ. Р.).

Следует указать на вклад П. в разработку учения о гипнозе.

См. Бихевиоризм, Гипноз, Условно-рефлекторная терапия Сэлтера.

ПАРАДОКСАЛЬНАЯ ИНТЕНЦИЯ ФРАНКЛА.Метод, предложенныйФран-клом(FrankiV. E.), авторомлоготера-пии,в 1929 г., описан им лишь в 1939 г., а опубликован под этим названием в 1947 г. Логотерапия включает два таких специфических человеческих проявления, как самотрансценденция и способность к самоотстранению.

Человек с ноогенным неврозом постоянно находится в поисках смысла. П. и. Ф. применяется при неврозах, когда имеются следующие патогенные паттерны реагирования:

1. Некий симптом вызывает у пациента опасение, что он может повториться; возникает фобия — страх ожидания повторения симптома, который приводит к тому, что симптом действительно появляется снова, и это лишь усиливает изначальные опасения пациента. Иногда сам страх может быть тем, повторения чего боится больной, но чаще боятся обморока, инфаркта, апоплексического удара. На свой страх больные реагируют бегством от действительности (жизни), например стараются не выходить из дома.

2. Пациент находится под гнетом овладевших им навязчивых представлений, пытается подавить их, противодействовать им, но это лишь усиливает первоначальное напряжение. Круг замыкается, и пациент оказывается внутри этого порочного круга.

В отличие от фобии, собственно обсес-сивные состояния характеризуются не бегством, а борьбой — борьбой с навязчивыми представлениями. Однако и фобии, и обсессивные состояния вызываются стремлением избежать ситуаций, обусловливающих тревогу. Невроз порождается не только первичными условиями (внешняя и внутренняя ситуация, ведущая к первому появлению симптома), но и вторичными (закреплением страха ожидания). Необходимо разорвать эти круговые механизмы. Сделать это можно, лишив подкрепления опасения больного. При этом следует учитывать, что пациент с фобией боится чего-то, что может с ним случиться, в то время как больной с обсес-сией боится и того, что может совершить сам.

В данных случаях следует обратиться к столь характерной для человека способности к самоотстранению, которая особенно ярко отражается в юморе. Юмор — важное свойство человеческой личности; он дает возможность занять дистанцию по отношению к чему угодно, в том числе и к самому себе, и тем самым обрести над собой полный контроль. Мобилизация этой способности человека к дистанциро-ванию и достигается с помощью метода П. и. Ф.

П. и. Ф. построена на том, что пациент должен захотеть, чтобы осуществили то (при фобии) или чтобы он сам осуществил то (при обсессии), чего он так опасается. При этом парадоксальное предложение должно быть сформулировано по возможности в юмористической форме.

Очевидно сходство П. и. Ф. с вошедшими позже в обиход методами поведенческой психотерапии.Однако, хотя в обоих случаях используется понятиеподкрепления,не следует забывать о различиях, что иллюстрируется, например, сравнением с техникой “жетонов”, где позитивно подкрепляется желаемое, правильное поведение, 9-летний мальчик регулярно, каждую ночь, мочился в постель Родители и били сына, и стыдили его и уговаривали, и игнорировали — все было безуспешно, становилось только хуже Человек, к которому они обратились за советом, сказал мальчику, что за каждую ночь когда он намочит постель, он получит по 5 центов. Мальчик немедленно пообещал сводить его в кино и пригласить “на чашку шоколада” — настолько он был уверен что скоро разбогатеет. К моменту следую^ щей встречи пациент заработал всего 10 центов. Он сказал, что делал все возможное, чтобы мочиться в постель каждую ночь и заработать таким образом как можно больше денег, однако, к сожалению, ничего не получалось. Он просто не мог понять этого, ведь прежде с этим у него все “было в порядке”.

Логотерапия предвосхитила многое, что позднее поведенческой психотерапией было поставлено на солидную экспериментальную основу. Так, исследуя эффективность П. и. Ф., поведенческие психотерапевты подбирали пары больных неврозом навязчивых состояний с одинаково выраженными симптомами и одного из них лечили методом П. и. Ф., а другого оставляли без лечения в качестве контрольного пациента. Было установлено, что в течение нескольких недель симптомы исчезали только у больных, подвергшихся лечению, при этом ни в одном случае не возникли новые симптомы вместо прежних.

П. и. Ф. помогает даже в тяжелых и хронических случаях, причем и тогда, когда лечение длится недолго. Страх является биологической реакцией, позволяющей избегать тех ситуаций, которые страх представляет как опасные. Если больной будет сам искать эти ситуации, научится действовать “мимо” страха, то последний постепенно исчезнет, как бы “атрофируется” от бездействия.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ МЯСИЩЕВА.На становление пс^ хотерапии в нашей стране существен влияние оказала концепция патогенетической психотерапии. Основные положения ее как системы личностно-ориен-тированной психотерапии были сформулированы на основе “психологии отношений”В.Н.Мясищева(1893-1973) еще в 30—40-х гг. Одним из фундаментальных положений последней явилось понимание личности как системы отношений индивида с окружающей социальной средой. Начало исследования личности как системы отношений связано с именами основателей русской медицинской психологииВ.М. Бехтерева и А.Ф. Лазурского. В дальнейшем эти исследования были продолжены и развиты их учеником В.Н. Мясищевым, которому и принадлежит более детальная разработка указанной концепции личности как в общепсихологическом плане, так и применительно к теории и практике медицины и в особенности — к учению о неврозах и психотерапии.

Подход к проблеме личности неразрывно связан с вопросом о соотношении биологического и социального в человеке. Задавая себе вопрос, является ли личность биосоциальным или социальным образованием, В.Н. Мясищев( 1971) отвечает на него так: “Считая, что личность представляет собой высшее психическое образование, обусловленное общественным опытом человека, подчеркивая необходимость разграничения понятий „условия личности" и „сама личность", я полагал, что в понимании личности биологически-органическое неразрывно связано с социальным, но не является ни личностью, ни ее частью, а только условием личности”.

Главная характеристика личности, по "• Н. Мясищеву (1960), - система ее отношений, прежде всего отношений с людьми, формирующихся в онтогенезе °пределенных социально-историчес-х. экономических и бытовых услови-^на^оазефизиологической деятельно-мозга. Эти отношения представля-з ^Существенно сознательную, осно-^q ^ную^наопыте избирательную пси-таческую связь человека с различными сторонами жизни, которая выражается в его действиях, реакциях и переживаниях. Отношения характеризуют степень интереса, интенсивность эмоций, желания и потребности, поэтому они и являются движущей силой личности. Выступающим в качестве важнейшего структурообразующего компонента во взаимосвязи с другими психическими явлениями — психическими процессами, свойствами и состояниями — отношениям личности присущи следующие особенности: уровень активности, соотношение рационального и иррационального, адекватного и неадекватного, сознательного и бессознательного, устойчивость или неустойчивость, широта или узость, рациональная или эмоциональная обусловленность и др. Личность проявляется в разных областях, и прежде всего в социальных отношениях и взаимоотношениях, отношениях в семье, на производстве, к труду и др. В структуре отношений особенно важным является отношение человека к самому себе. Значимость последнего определяется тем, что отношение к себе — один из компонентов самосознания (самосознание: самопонимание, самооценка, саморегуляция). Именно отношение к себе, будучи наиболее поздним и зависимым от всех остальных, завершает становление системы отношений личности и обеспечивает ее целостность. В условиях, когда отношения личности приобретают особую устойчивость, они становятся типичными для личности и в этом смысле превращаются в черты характера, оставаясь отношениями.

Особое значение категории отношения (“психологического отношения”) для разработки проблемы личности в отечественной, в том числе в медицинской, психологии, отмечали Б.Г.Ананьев (1968), Б.Ф. Ломов (1984) и др.

Психология отношений, являясь специфической концепцией личности, имеет существенное значение при исследовании проблем нормального и патологического формирования личности, происхождения болезней и механизмов их

развития, особенностей их клинических проявлений, лечения и предупреждения.

Патогенной основой различных форм неврозов, согласно представлениям В.Н. Мясищева, являются противоречия в тенденциях и возможностях личности, с одной стороны, в требованиях и возможностях, которые ей предъявляет действительность, — с другой. Невротические расстройства могут возникать в тех случаях, когда жизненные обстоятельства затрагивают обобщенные, особо значимые, эмоционально насыщенные отношения личности, занимающие центральное место в системе ее отношений к действительности. Индивидуальные особенности таких отношений обусловливают ее невыносливость в той или иной ситуации. В.Н. Мясищевым и его сотрудниками (Яковлева Е. К., 1958; Заче-пицкий Р. А., 1959; СтраумитА.Я., 1969;

КарвасарскийБ.Д., 1967; КотяеваТ.В., 1973; КарандашеваЭ. А., 1975; Малко-ва Л. Д., 1978; Столова Е. А., 1983, и др.) были уточнены типичные черты личности, предрасполагающие к различным формам неврозов: почвой для истерии служит столкновение стремлений эгоцентрической личности с требованиями действительности; неврастения развивается при непосильных требованиях личности к себе, не противоречащих общественным нормам; невроз навязчивых состояний возникает у личности, неспособной разрешить свои внутренние противоречия, обычно в ситуации, требующей выбора в вопросах этики. В каждом конкретном случае патогенное противоречие имеет индивидуальное, конкретное содержание, выявление которого очень важно для психотерапии.

В соответствии с концепцией неврозов В.Н. Мясищева была разработана их патогенетическая психотерапия. Основной задачей системы П. п. М. является выяснение жизненных отношений, сыгравших патогенную роль, лишивших данную личность способности адекватно переработать сложившуюся ситуацию и вызвавших перенапряжение и дезорганизацию нервной деятельности.

Важнейшее значение для успеха П. п. М. имеют взаимоотношения врача больного, но не в смысле фрейдовского переноса.Основную положительную роль играют авторитет врача, его социальная направленность, широта кругозора, знание жизни, такт, умение слушать пациента (Шерешевский А. М., 1977), сочувственно-благожелательное к нему отношение, не исключающее в необходимых случаях противодействия социально-неприемлемым тенденциям больного. Роль врача в психотерапевтическом процессе не пассивная. Психотерапия — эмоционально насыщенное воздействие психотерапевта, в котором участвуют, наряду с его словом, и выразительность его мимики, и манера обращения с больным, и влияние всего режима лечебного учреждения.

Хотя в общении с врачом находит известное отражение система жизненных отношений больного, но далеко не полное. Их выяснение происходит в процессе умело проводимых психотерапевтических бесед.П. п. М. предполагает уточнение особенностей жизненного опыта больного в различные возрастные периоды, отношения его к себе и окружающим, его тягостных и радостных переживаний, интересов, системы оценок, мотивации своего поведения, понимания жизни и мира в целом и своего места в нем, его мечтаний и ожиданий, симпатий и антипатий — всего того, что образует внутренний мир человека, — и сопоставление этих данных с реальными условиями его жизни в настоящем и прошлом. Внимание пациента привлекается не только к его субъективным тенденциям и тем внешним обстоятельствам, с которыми они пришли в противоречие. Основная задача заключается в том, чтобы в процессе психотерапии сам больной неврозом уловил взаимосвязи между историей его жизни, сформированными ею отношениями, вытекающими из них неадекватными реакциями на сложившую ся ситуацию и проявлениями болезни все те взаимосвязи, которые он до тог не осознавал. Уяснение их является п реломным моментом в терапии, но дотягается оно не сразу. При успешном про-яижении в этом направлении больной становится менее напряженным, более от-коовенным, постепенно начинает критически переосмысливать свои прежние жизненные позиции, иначе оценивать свою ситуацию. Решающим моментом служит завершающая процесс психотерапии перестройка нарушенных отношений больного. При этом речь идет не просто об изменении отношения к данному травмирующему обстоятельству, что само по себе не всегда возможно. Излечение наступает, если удается изменить систему отношений больного в целом, если изменятся в широком плане его жизненные позиции и установки.

Психотерапевт осуществляет “дело перестройки личности и отношений больного”, опираясь на такие капитальные ее свойства, как сознательность (способность человека давать отчет о событиях не только настоящего, но и прошедшего и будущего), социальность (способность подчинять собственные интересы общим), самостоятельность (способность управлять своим поведением согласно общественно-социальным требованиям). “Эти сугубо личностные черты, недостатки их развития, — пишет В.Н. Мясищев (1973), — в той или иной из многочисленных комбинаций являются причинами невроза в трудных, вызывающих перенапряжение социальных условиях”. И далее: “Именно в этом смысле и применительно к такому пониманию неврозов и их лечения может быть с правом применено понятие психотерапии отношений, использовавшееся ранее преимущественно по отношению к детям и в плане психоаналитического их лечения”.

В психотерапевтических беседах применяются различные подходы и приемы: ободрение, убеждение,переубеждение, отвлечение, разъяснение сущности невроза^иего симптомов. В дополнение к беседам,^взависимости от симптоматики невроза и его течения, оказываются полезными^иДругие психотерапевтические методы:^ушениенаяву и в гипнотическом со-Тоянии, наркогипнотерапия,аутогенная тренировкаи др. Это методы могут выдвигаться на первый план при легких невротических расстройствах или при острых, относительно изолированных невротических моносимптомах. Психотерапия может сочетаться с применением медикаментозных средств и физиотерапии, способствующих нормализации нервных процессов и создающих фон, облегчающий контакт врача с больным. Однако эти средства имеют вспомогательное значение. В систему психотерапии входит и возможное содействие врача в нормализации, где это требуется, производственной или семейно-бытовой ситуации.

П. п. М. создавалась в трудные для нашей страны 30—50-е гг. В работах самого В.Н. Мясищева и его учеников, посвященных патогенетическому пониманию неврозов и их психотерапии, не могло не отразиться общественное сознание того времени с подчеркнутой идео-логизацией психотерапии. Отсюда чрезмерно частые в этих работах ссылки на марксистско-ленинскую методологию и учение о высшей нервной деятельности и критика психоанализа.

На последней странице рукописи, подготовленной В.Н. Мясищевым для 2-го издания монографии “Личность и неврозы” , не вышедшего в свет по чисто техническим причинам, автор будущее социальное здоровье нашего общества рассматривал в качестве основного условия эффективной психотерапии неврозов и их профилактики: “Тогда свершится программа формирования совершенной личности в совершенном обществе”. Он не знал, сколь длителен, труден, а порой и трагичен будет путь достижения этой цели нашим народом.

См. Групповая психотерапия, Лично-стно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Карвасарского, Ису-риной, Ташлыкова.

ПЕНИТЕНЦИАРНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ.Совокупность методов психотерапии, применяемых в условиях мест лишения свободы.

Указанные условия (пенитенциарная среда), во-первых, характеризуются чрезвычайной насыщенностью стрессо-генными факторами (материальные лишения, ограничения в удовлетворении сексуальных и других потребностей, разрыв устоявшихся личностных связей, ограничение свободы, постоянные и сильные воздействия на индивида со стороны антисоциально настроенных лиц, часто занимающих ведущее положение в условиях лишения свободы). Во-вторых, для мест лишения свободы характерно большое количество людей с различными психическими аномалиями (олигофрения, психопатии, донозо-логические формы различных психических заболеваний), легко и массово возникают их декомпенсации. В-третьих, указанная среда создает крайне неблагоприятные условия для применения обычных методов психотерапии (отсутствие возможности формирования психотерапевтического отношения).

П. п. и возникла как реакция, с одной стороны, на острую потребность людей, лишенных свободы, в психотерапевтической помощи и, с другой — на крайнюю неэффективность использования в указанных условиях обычных психотерапевтических методов. Она включает методы, адаптированные к применению в пенитенциарной среде:

1. Установление потребности индивида в психотерапевтической помощи и изучение психологических особенностей личности либо путем адаптации к условиям мест лишения свободы важнейших существующих тестов, либо путем разработки специальных коррекционных шкал, обеспечивающих учет искажающего влияния пенитенциарной среды (Юстицкий — JustickisV.V., 1982-1990).

2. Методы создания “психотерапевтических оазисов”, т. е. групп либо индивидуальных отношений, в достаточной мере защищенных от деструктивно действующих влияний пенитенциарной среды.

3. Методы снятия психического напряжения у лиц, лишенных свободы, и прежде всего различные приемы релаксации(в частности, релаксопедия).

4. Тренинговые приемы, преимущественно в групповом варианте, направленные на повышение способности людей, находящихся в условиях лишения свободы, адекватно реагировать как на внутрипенитенциарные проблемные ситуации, так и на ситуации, с которыми они столкнутся по выходе из мест лишения свободы.

Эффективность П. п. в большой степени зависит от определенных условий в том или ином учреждении, где содержатся заключенные. Нередко осуществление данного вида психотерапевтической работы бывает возможным лишь в сочетании с мерами организационного, экономического, педагогического плана, направленными на общее оздоровление социально-психологического климата в конкретном учреждении.

ПЕРВИЧНАЯ ТЕРАПИЯ ЯНОВА(primaltherapy). Янов (JanovA.) — американский психолог, на протяжении ряда лет преподавал глубинную психотерапию в психиатрическом госпитале психоаналитической ориентации, являлся сотрудником психиатрического отделения детской клиники в Лос-Анджелесе. В конце 60-х гг. он сформулировал основные положения П.т.Я., которая получила дальнейшее развитие в деятельности Института первичной терапии в Лос-Анджелесе.

В основе П. т. Я. лежит положение Янова о том, что травмы, пережитые в детстве и вытесненные в процессе взрос-ления, а также ранние неудовлетворенные потребности ведут к неврозам и психозам. Янов называет эти травмы первичными. Пережитые в далеком прошлом, неотреагированные, они сохраняются у человека в виде напряжения или трансформируются в механизмы психологической защиты. Первичные травмы и неудовлетворенные потребности препятствуют естественному продвижению через все стадии развития, которые проходит каждый человек, не дают стать “настоящим”. Пресекается нормальный доступ человека к его чувствам. Напряжение, связанное с первичными травмами, может приводить к физиологическим реакциям, таким как головная боль, язвенная болезнь и др.

П. т. Я. строится на том, что человек должен заново пережить первичную травму, возвратиться в ситуацию, вызвавшую ее, и освободиться от нее при помощи крика. Если это ему удается, считается, что он стал “настоящим”.

Цель П. т. Я. состоит в том, чтобы избавиться от всего “ненастоящего”, что заставляет человека употреблять алкоголь или наркотики, курить или принимать опрометчивые, необоснованные решения только потому, что иначе он не может справиться с постоянно увеличивающимся внутренним напряжением. “Ненастоящее” вынуждает человека жить в прошлом, не меняться и не менять способ восприятия мира и в 40 лет сохранять образ жизни подростка. Его слова и действия обусловлены его неврозом, так как он не способен освободиться от чувств, возникших в каких-то ситуациях в прошлом. Обучение в П. т. Я. необходимо для того, чтобы идентифицировать чувства и ощущения, вызванные ранними травмами, выразить их и испытать терапевтические изменения.

П. т. Я. применяется для лечения пациентов разных возрастов, как подростков, так и взрослых. В задачу психотерапевта входит убедить пациента, что от него самого зависит, сумеет ли он соприкоснуться с теми чувствами, которые возникли вследствие первичных страданий. П. т. Я. предполагает следование жесткому набору инструкций и от-^v³³от приобретенных в результате сдерживаемого напряжения привычек (от Потребления алкоголя, наркотиков, ку-Рения). Первая фаза психотерапии продолжается примерно три недели, и в это время нельзя посещать школу или ^жбу. Курс лечения очень интенсив-^Hbr^ — с пациентом занимаются ежеднев-^}10,иногда до 3 часов в день. По окон-^ии третьей недели больной включается в работу первичной терапевтической группы, которая встречается 2—3 раза в неделю на протяжении 8—12 месяцев.

Тщательно спланированный процесс П. т. Я. начинается с обсуждения проблем пациента с получившим специальную квалификацию психотерапевтом. Во время психотерапевтических занятий вскрываются ранние воспоминания, обиды и раны. Психотерапевт побуждает пациента к тому, чтобы заново “физически” пережить их, фиксируя появление напряжения, психологической защитыи пр. Основная задача психотерапии на этом этапе заключается в постепенном ослаблении психологической защиты. Когда пациент приступает к работе в психотерапевтической группе, обсуждение его проблем продолжается; теперь он вступает в самые разнообразные взаимоотношения с другими членами группы, что может способствовать переживанию большего количества первичных эмоций, чем виндивидуальной психотерапии.Пациенты вспоминают травмирующие события раннего детства, вплоть до рождения. Задача психотерапевта на этом этапе — направлять пациента в поиске именно тех событий, которые вызвали эти разрушающие его чувства, без выражения которых невозможно исцеление.Конфронтация счувствами часто приводит к напряжению и конвульсивным движениям. Групповая психотерапия сочетается с обучением глубокому дыханию, для того чтобы пациент избавился от поверхностного, невротического дыхания и приблизился к переживанию первичного страдания. Психотерапевт работает также над изменением манеры речи больного, которая рассматривается как один из защитных механизмов. Пациента просят “принимать страдание” в то время, когда он говорит: это означает замедлять быструю речь или представлять себе, что твой голос принадлежит кому-то другому. Цель этих разнообразных приемов одна — дать человеку возможность соприкоснуться с первичными переживаниями и, полнее осознав свои чувства, обрести способность их выразить.

По мнению Янова, пациенты, прошедшие курс П. т. Я., сбрасывают бремя прежних страданий и начинают лучше справляться с жизненными ситуациями. Они не нуждаются в такой степени, как раньше, в признании и принятии другими людьми. Их действия приобретают смысл и становятся “настоящими”, что способствует обретению душевного комфорта и социального статуса. Освобождение от напряжения, новое самоощущение позволяют пациенту, прошедшему курс П. т. Я., точнее оценивать свое эмоциональное и физическое состояние в любой ситуации.

Быть “настоящим”, по мнению Янова, означает быть свободным от тревоги, депрессии, фобий, быть способным жить настоящим, без навязчивого стремления удовлетворять свои потребности.

П. т. Я. была одним из первых ме^ тодов психотерапии, который радикально отошел от психоанализа,придавая большее значение сосредоточению на чувствах и переживанию целостности своего Я.

ПЕРЕНОС(перенесение, трансфер). Перенос пациентом на психоаналитика чувств, испытываемых им к другим людям в раннем детстве, т. е. проекция ранних детских отношений и желаний на другое лицо. Первоначальные источники реакций П. — значимые люди ранних лет жизни ребенка. Обычно это родители, воспитатели, с которыми связаны любовь, комфорт и наказание, а также братья, сестры и соперники. Реакции П. могут обусловливаться более поздними отношениями с людьми, и даже современными, но тогда анализ вскроет, что эти позднейшие источники вторичны и сами произошли от значимых лиц раннего детства.

Реакции П. в позднейшей жизни более вероятны по отношению к людям, которые выполняют специальные функции, первоначально принадлежавшие родителям. Следовательно, возлюбленные, руководители, учителя, актеры, психотерапевты и знаменитости особенно активизируют П. Все человеческие отношения содержат смесь реальных реакций и реакций П. В повседневной жизни П. возникает самопроизвольно, в том числе в отношениях больного к врачу. Явление это главным образом бессознательное. П. может переживаться как эмоции, побуждения, фантазии, отношения, идеи или же защиты против них, которые всегда неуместны, неподходящи в настоящем, тогда как в прошлом были вполне адекватными реакциями.

Больной переносит на врача гамму нежных и часто смешанных с враждебностью чувств. В зависимости от их характера (нежно-дружеские или злобно-ревнивые) П. может быть позитивным или негативным. Появление этих тенденций не вызывается какими-либо реальными отношениями и связано с давними, сделавшимися бессознательными фантазиями-желаниями. Ту часть своей жизни, которую больной не может вспомнить, он снова переживает в своем отношении к врачу. Так, П. на врача интенсивных нежных чувств не может быть объяснен ни поведением врача, ни сложившимися во время лечения взаимоотношениями. П. иногда проявляется в бурном требовании любви, иногда в более умеренных формах; вместо желания быть возлюбленной у молодой девушки может возникнуть желание стать любимой дочерью старого мужчины. У пациентов-мужчин дела обстоят несколько иначе. Та же привязанность к врачу, та же переоценка его качеств, та же поглощенность его интересами, та же ревность по отношению ко всем, близким ему, но чаще, чем у женщин, наблюдается враждебный, или негативный, П. Враждебность, так же как и нежность, означает чувственную привязанность, подобно тому как упрямство — ту же зависимость, что и послушание, хотя и с противоположным знаком.

Фрейд(FreudS.), описавший явление П. и сделавший его предметом научного изучения, исключает подчинение подобным, исходящим из П. требованиям пациента. П. преодолевается указанием больному яа то, что его чувства не вызваны данной ситуацией и относятся не к личности врача, а по вторяют то, что с ним уже было раньше. ким образом повторение необходимо пр вратить в воспоминание. Тогда П. (не”н или враждебный), казавшийся значительной помехой лечению, становится лучшим его орудием, открывающим самые сокровенные тайники душевной жизни. П. является носителем жизненно важной информации о прошлом пациента, о его репрессированной истории.

Фрейд использовал термин “невроз переноса”, чтобы описать совокупность реакций П., когда анализ и психоаналитик становятся центром эмоциональной жизни пациента и невротический конфликт больного вновь оживает в психоаналитической ситуации. Такое исключительное, центральное значение П. имеет при истерии, неврозе страха и неврозе навязчивых состояний, объединяемых поэтому под названием “невроз переноса”.

Психоаналитическая техника направлена на то, чтобы обеспечить максимальное развитие невроза переноса, который может быть разрешен путем психоанализа,а врач при этом играет роль катализатора. П. следует рассматривать как новый вариант старой болезни, новый невроз, заменивший первый. Здесь, однако, можно видеть возникновение и развитие этого нового невроза, хорошо разобраться в нем, так как врач находится в центре как объект. Все симптомы больного лишились своего первоначального значения и приспособились к новому смыслу, имеющему отношение к П. Преодоление этого нового, искусственного невроза и означает освобождение от болезни. Человек, ставший нормальным по отношению к врачу и избавившийся от Действия вытесненных влечений, остается таким и в обычной жизни, когда врач отстраняется.

ПЕРЛСФридрих (PerisF. S., 1893-1970 гг.). Создательгештальт-терапии, Относящейся к феноменологически-экзистенциальному направлению в психотерапии. При использовании феноменоло-"•ческого метода восприятия чувства и Действия пациента не подвергаютсяин-"^Рпретациии объяснению, а переживался им непосредственно.

П. родился в Берлине. В автобиогра-^та^“Внутри и вне помойного ведра” П.

описывает себя как “паршивую овцу”: он постоянно воевал с родителями, не признавал авторитета взрослых, дважды оставался на второй год в одном из классов, после чего был исключен из школы. Тем не менее он все же закончил школу и получил медицинское образование, специализировавшись в психиатрии. Во время первой мировой войны служил врачом в армии. В 1926г. работал в Берлине, в Институте черепно-мозговой травмы, под руководством Гольдштейна (GoldsteinК.) — одного из пионеров гештальт-психологии. Благодаря этому сотрудничеству П. проникся пониманием того, что человеческий организм нужно рассматривать как целое, а не как конгломерат отдельно функционирующих частей.

В 1932 г. П. переехал в Вену и прошел психоаналитическое обучение. В 1933 г., с приходом к власти Гитлера, он бежал в Голландию, а затем в Южную Африку, где основал Южно-африканский институт психоанализа.

Несколькими годами позже П. открыто порвал с психоаналитическим движением и в 1946 г. эмигрировал в США. Его первая книга по гештальт-терапии “Эго, голод и агрессия” была написана в 1941— 1942 гг. и опубликована в Южной Африке в 1946 г. с подзаголовком “Ревизия теории и метода Фрейда”.В 1966 г. подзаголовок был изменен на “Начало гештальт-терапии”. Соавтором этой книги была Лаура Познер Перлс, написавшая несколько глав. Ее влияние на П. широко известно. Термин “гештальт-терапия” был впервые использован в названии книги, опубликованной в 1951 г. Вскоре после этого был организован Нью-йоркский институт гештальт-терапии, центр которого находился в квартире П. Квартира использовалась в качестве мастерской, для проведения семинаров и групповых занятий. В 50-е гг. группы по гештальт-терапии были организованы по всей стране. В начале 60-х гг. П. переехал в Калифорнию, где преподавал, вел группы и семинарские занятия в Эзаленс-ком институте. Его метод психотерапии приобретал все большую популярность. Умер П. в 1970 г.

ПЕРСОНАЛЬНАЯ НАУКА МАХОНИ.Направлениекогнитивно-поведенческой психотерапии,предложенное Махони (MahoneyM.J., 1977). Личностные проблемы рассматриваются как научные; навыки поведения приобретаются в процессе научного исследования, заключающегося в постановке проблемы, сборе данных и ихинтерпретации,сборе гипотетических предположений, эксперименте, анализе результатов и пересмотре или замене гипотезы. Когнитивный подход такого рода помогает пациентам, у которых слабо развит механизм разрешения проблем; используется для лиц с преобладанием дигитальной репрезентативной системы.

ПЛАЦЕБО-ТЕРАПИЯ.Один из вариантов психотерапии посредствомкосвенного внушенияили процессанаучения.Развитие психофармакологии и внедрение в медицинскую практику все новых психо-тропных средств способствовали увеличению числа случаев, когда применение тех или иных препаратов сопровождалось положительным или отрицательным эффектом, не соответствующим ожидаемому действию (Лапин И. П., 1978). Поэтому при испытании новых медикаментозных препаратов стали широко использоваться лекарственные формы, получившие название “плацебо”. При приеме “пустышки” (плацебо-препарат имитирует по цвету, вкусу, запаху исследуемый, но содержит вместо действующих компонентов индифферентные) одна треть как больных, так и здоровых испытуемых сообщают о результативности медикамента.

Плацебо-тесты позволили выявить людей с положительным и отрицательным плацебо-эффектами и лиц, при исследовании которых сколько-нибудь существенный плацебо-эффект отсутствовал (плацебо-нонреакторы). Плацебо стали назначать и на длительное время для косвенной (вооруженной) психотерапии или так называемой П.-т. (медикаментозной психотерапии). Составляющей плацебо-эффектов являются процессы научения (условно-рефлекторныр механизмы и моделирование). Если ловно-рефлекторное научение объясняет длительность плацебо-реакций (например, при приеме плацебо-транквилизато-ров плацебо-реакций могут сохраняться в течение 2—3 лет), то моделирование делает понятной их зависимость от личности врача и больного. Наиболее выраженные плацебо-реакций наблюдаются vвнушаемых, конформных, боязливых пациентов, готовых к безусловному сотрудничеству со специалистом.

Личность психотерапевта, назначающего лекарство, всегда решающим образом отражается в плацебо-эффектах и тем самым на действии любого медикамента. Успех терапии с помощью плацебо у разных врачей различен, но у одного и того же — повторяем. Результаты лечения зависят от способности специалиста к терапевтической коммуникации и его убежденности в действенности препарата также и тогда, когда речь идет о плацебо.

На выраженность плацебо-эффекта влияет множество самых различных факторов. Перечислим лишь некоторые из них: степень новизны препарата, его доступность, упаковка, реклама, характер информации, содержащейся в аннотации к препарату, предшествующая эффективность лекарства у данного больного, его установка на психотерапию, физиотерапию или лекарственные средства, отношение пациента к специалисту, назначающему препарат, и отношение врача к лекарству, установка врача на психотерапию или биологическую терапию, репутация лекарства среди других больных, отношение к препарату членов семьи и т. д. И.П. Лапиным описан семейный, в частности родительский, плацебо-эффект, под которым понимается высокая положительная (или отрицательная) оценка родственниками изменений состояния больного, получающего плацебо, причем ни сам пациент, ни член семьи, оценивающий эти изменения, не знают, какой препарат на значен. Таким образом, необходимо учитывать, кто из близких наиболее авторитетен для больного в вопросах его лечения, и отношение к лечению последнего. Положительный родительский плацебо-эффект улучшает “терапевтическую” среду в семье повышает чувство оптимизма, благоприятно сказывается на состоянии больного. Оценить эффективность медикаментозного лечения можно лишь с учетом плацебо. Как отмечают Конечный и Боухал (KonecnyR.,BouchalM., 1983), слава лекарства проходит тем- скорее, чем большее участие в его распространении имеет именно плацебо-эффект.

Плацебо-эффект может использоваться как с терапевтической, так и с диагностической целью. В клинике плацебо может применяться на первом этапе лечения такого распространенного расстройства, как нарушение сна. Если бессонница возникла или фиксировалась по механизму тревожного ожидания, лишь одно применение плацебо приводило к улучшению. Плацебо оказывалось полезным также для дезинтоксикации пациентов, в течение длительного времени принимающих барбитураты, или с целью создания благоприятных условий для более высокой эффективности снотворных средств. Наиболее выраженным является действие П.-т. при хронических заболеваниях, когда больные особенно чувствительны к активности врачебных мероприятий. Плацебо-эффект в особенности характерен при заниженных дозировках препаратов и в случаях, когда в силу наличия соматического привыкания можно надеяться лишь на проявление суггестивного эффекта. Интенсивность плацебо-реакций находится в прямой зависимости от степени выраженности психоэмоциональных и психосоциальных факторов, связанных с заболеванием. При чеврозах плацебо-эффект снижается по мере утяжеления психопатологии, напри-^е? тревожного синдрома с последова-бльным присоединением к нему сомати-^ческихпроявлений, фобических, де-Рессивных и обсессивных расстройств. ^ Шапиро (ShapiroA., 1971) утвержда-' ^о плацебо-эффект — это “фактор пулярности и эффективности любого чогочисленных методов психотерапии”. Ожидание больным пользы от лечения само по себе может иметь устойчивое и глубокое влияние на его физическое и психическое состояние. Эффективность психотерапии также в определенной мере зависит от способности врача сформировать у пациента надежду на улучшение, а это означает, что плацебо-эффект проявляется в каждом контакте “психотерапевт — больной”. Плацебо-эффект может быть носителем неосознаваемых элементов взаимоотношений между врачом и пациентом, например проявлений агрессии, сопротивления, защиты. Таким образом, ни один медикамент или какое-либо психотерапевтическое воздействие не лишено плацебо-суггестивного эффекта. Этот эффект может быть систематически использован как П.-т., интегрированная в комплексное лечение.

ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ.Одно из ведущих направлений современной психотерапии. Если на этапе становления П. п. определение ее было слишком узким и в П. п. включали только технические приемы, основанные на классическом и оперантном обусловливании, то в последнее время существует опасность утраты специфического значения термина из-за слишком широкого его понимания. Например, Кэнфер (KanferF.H., 1975) утверждал, что П. п. “должна включать не только то, что связано с открытиями в области кондиционирования и теорийнаучения,но и всю информацию, полученную в экспериментальной психологии”. Более взвешенным представляется определение П. п. в Американской ассоциации П. п.: П. п. “включает прежде всего использование принципов, которые развиты в экспериментальной и социальной психологии. П. п. должна уменьшать человеческие страдания и ограничения в способности к действиям. П. п. включает переструктурирование окружения и социального взаимодействия и в меньшей мере видоизменение соматических процессов с помощью биологических вмешательств. Цель ее — главным образом, формирование и укрепление способности к действиям, приобретение техник, позволяющих улучшитьсамоконтроль^ (Франке, Вилсон —FranksС. М.,Wil-sonG.T.,1979).

В то время как на первых этапах своего развития под термином “поведение” в П. п. понималось все, что имеет внешне наблюдаемые характеристики, то сейчас в это понятие включаются эмоционально-субъективные , мотивационно-аф-фективные, когнитивные и вербально-когнитивные проявления.

Таким образом, можно выделить более узкое понимание П. п., основанное на единстве теоретических положений и вытекающих из них методически определенных вмешательств, и расширенное толкование, при котором такая связь заметно утрачивается.

В качестве предшественников П. п. могут рассматриваться методы психотерапии, основанные на принципах научения, которые появились во втором десятилетии нашего века. Они вошли в литературу под названием методов условно-рефлекторной терапии.

Сам термин П. п. стал использоваться с 1953 г. 1950—1960 гг. — период становления П. п. как самостоятельного направления. Тогда существовало лишь несколько центров исследования и развития П. п.: в Южно-Африканской Республике — Вольпе (WblpeJ.), Лазарус (LazarusR.S.), Рахман (RachmanS.); в Англии—Шапиро (ShapiroD.), Йетс (YatesA.J.),Айзенк(EysenckH.J.); в США — Азрин (AzrinN.H.), Айллон (AyllonT.). 1960-е гг. — это период бурного развития П. п. К 1971 г. Крэснер (KrasnerL.) выделил в П. п. 15 различных направлений, которые в последующие годы слились в общее, получившее название П. п.

Классическое обусловливание,связанное с именемИ.П. Павлова,было первой теорией, которая легла в основу П. п. И.П. Павлов, так же как и Уотсон (WatsonJ. В.) — пропагандист теории условных рефлексов, создатель американскогобихевиоризма,в своих учениях исключал значение промежуточных переменных и ограничивал исследования раздражителями внешнего мира и внет него поведения.

Теория инструментального, или операм тного, обусловливанияТорндайка (Thorn^dikeE. L.) иСкиннера(SkinnerВ.F.) талась в рамках прежней парадигмы “стимул - реакция (поведение)”, однако под^ черкнула значение стимулов, имевших позитивный или негативный характер (закон эффекта), в возникновении и укреплении поведения. В этой теории стимул приобрел функциональные качестваподкрепления,повышающего силу реакции. Модель Торндайка — Скиннера, какимодель И.П. Павлова, уподобляла поведение организма “черному ящику”, о внутреннем содержании которого нет никакой информации.

П. п., по Фейдимену и Фрейгеру (Fai-dimanJ.,FragerR., 1994), 1) стремится помочь людям реагировать на жизненные ситуации так, как они хотели бы этого сами, т. е. содействовать увеличению потенциала их личного поведения, мыслей, чувств и уменьшению или исключению нежелательных способов реагирования; 2) не ставится задача изменить эмоциональную суть отношений и чувств личности; 3) позитивное терапевтическое отношение — необходимое, но недостаточное условие эффективной психотерапии; 4) жалобы пациента принимаются как значимый материал, на котором терапия фокусируется, а не как симптомы лежащей за ними проблемы; 5) пациент и психотерапевт договариваются о специфических целях терапии, понимаемых таким образом, что и пациент, и психотерапевт знают, когда и как эти цели могут быть достигнуты.

Следующий этап развития П. п. связан с попыткой учесть и промежуточные переменные, расположенные между стимулом и реакцией. При этом внутренние переменные рассматривались как скры тые реакции на внешние раздражител Именно их скрытность и исключала по^ нятную связь с внешними раздражите лями. Внутренние переменные — прежде всего когниции (мысли, "Р ставления), которые управляют ДРУ¹'¹¹одессами, например эмоциональными^прмотивационными.

В плане такого понимания в конце йО-х - начале 70-х годы были предложе-" довые методики, вошедшие в литературу под названиями “скрытое кондицио-яяоование” / “скрытое обусловливание” Йаутела -CautelaJ.R„ 1967), “скрытый контроль” (Хомм -HommeL., 1965), “саморегуляция” (Кэнфер, 1975).

Скрытое кондиционирование пытались распространить на когнитивный аспект теории классического и оперантно-го обусловливания без изменений, что обрекало эти попытки на неудачу. Это были попытки ввести внутренние переменные в практику П. п.

В 60-е гг. на развитие П. п. оказала влияние теория научения (прежде всего социального) через наблюдение (Бандура - BanduraA., 1971). Автор этой теории показал, что одно лишь наблюдение за моделью позволяет формировать новые стереотипы поведения, ранее отсутствовавшие у животного или человека. В дальнейшем это привело к теоретическим обобщениям, получившим название концепции самоэффективности.

Последующий отход от первоначальной парадигмы П. п. (стимул — реакция), рассматривающий когниции как промежуточные переменные, как структурирующие и регуляционные компоненты эмоциональных, мотивационных и моторных процессов, отражают теории Эллиса (EllisA., 1962) и Бека (BeckА. Т., 1976).^рационально-эмоциональной психотерапииЭллиса главной промежуточной переменной, делающей понятной связь между стимулом и поведением, являются рациональные и иррациональные когниции. Вкогнитивной психотерапииБека определяющей переменной являются реалистичные и нереалистичные (связанные с ошибками в когнитивных выводах) когниции. Обаавтора признают связь когнитивных и пове-Денческих переменных при доминирующем значении первых. С их точки зрения Центром воздействия психотерапии должны быть промежуточные когнитивные пе-Ременные.

Попытка интеграции когнитивного и поведенческого подходов связана с именем Мейхенбаума (MeichenbaumD.,1977) и его коллег. Его работы можно рассматривать как дальнейшее развитие идей А.Р. Лурия и Л.С. Выготского о внутренней речи. Разработанные имметодика самоинструктирования,прививка против стресса представляют собой способы овладения внутренней речью в виде самовербализации.

Таково же направление работ Махони (MahoneyМ. J., 1974), рассматривающего когнитивные переменные (экспекта-ции) и их модификации как главный объект и целькогнитивно-поведенческой психотерапии.

В зависимости от метатеории, позволяющей выбрать соответствуюцие когнитивные переменные, когнитивно-поведенческое направление оказывается достаточно разнородным. Например, Дзу-рилла и Голдфрид (D'ZurillaТ. J.,GoldfriedМ. R., 1971) предложили методикутренингарешения проблем, в которой содержанием психотерапии является тренинг стратегии решения проблемы.

Таким образом, П. п. — это развивающееся направление в психотерапии. Начав с теорий научения, построенных по схеме “стимул—реакция”, оно использует далее когнитивные и социальные теории научения, а в последние годы пытается опереться также на теории переработки информации, коммуникации и даже больших систем. Соответственно модифицируются старые и расширяется спектр новых методик П. п.

См. также Бихевиоризм, Научение, Терапия моделирования по Бандуре и др.

ПОВЕДЕНЧЕСКИЙ ТРЕНИНГ.Основывается на идеяхповеденческой психотерапии;целью его является обучение приспособительным умениям, необходимым при столкновении со сложными жизненными ситуациями. П. т. — это скорее запрограммированный курс обучения, чем серия обычных психотерапевтических занятий. Подбор пациентов в группы нередко осуществляется на основе сходных проблем и четких задач.

Человек на определенных жизненных этапах приобретает конкретные умения, необходимые для преодоления критических ситуаций и для продолжения развития. Одним из таких этапов является поздний подростковый и ранний взрослый этап, когда человек впервые сталкивается с необходимостью сделать ряд важных выборов. Наиболее сложными являются ситуации знакомства, особенно с лицами противоположного пола, отказа, выражения своих потребностей и чувств. Приобретение умений в области межличностных взаимоотношений, преодоление трудностей и управление тревогой предопределяют будущий успех или неудачу в установлении близости, приобретении независимости или компетентности.

Хотя П. т. может проводиться в индивидуальной или групповой форме, он имеет ряд общих особенностей:

1. Постановка целей. Пациент или член группы определяет, какие навыки поведения он хотел бы приобрести в результате работы. В индивидуальном поведенческом тренинге (функциональная тренировка поведения) может быть составлена иерархия целей по сложности достижения. Пока не достигнута одна цель, переходить к другой с помощью психотерапевтических приемов не следует.

2. Измерение и оценка проблем. Чаще всего проблемы отражают либо избыток чего-либо (слишком много курит, испытывает сильную тревогу), либо недостаток (мало занимается, не слушается). Задача пациента — научиться на занятиях анализировать, что предшествует проблемному поведению, как и когда оно проявляется, каковы будут его последствия. Воздействие этой поведенческой цепочки на любом этапе может привести к положительным изменениям. Членов группы необходимо поощрять заниматься самонаблюдением и записывать данные о себе.

3. Психотерапевтические приемы. В зависимости от индивидуальной и групповых целей выделяются следующие тодические приемы П.т.: использован^' ролевых игр; четкое тематическое пос роение занятий; объединение ролевы' игр с трансактным анализом;интегпа-тивный подход с использованием техни кигештальт-терапииипсиходрамы

Репетиция поведения - основная методика в П.т., состоящая из ролевого проигрывания сложных ситуаций, которые в свое время создавали или' могут создать в будущем определенные трудности для пациента. В процедуре репетиции поведения используются элементы оперантного и наблюдательного научения. Слушая смоделированные уверенные ответы и испытывая их влияние участники косвенно обучаются этому умению. В некоторых группах применяются аудио- и видеозаписи образцов уверенного поведения. Моделирование особенно полезно тогда, когда участник группы имеет ограниченное представление о том, каким может быть положительное, уверенное поведение в данной ситуации. Другим компонентом репетиции поведения является подкрепление. Чаще всего это поощрение за любое улучшение, а не только за завершение сложного эпизода, демонстрирующего уверенность в себе.

4. Домашняя работа. Этот способ, поощряющий перенос поведенческих изменений во внешний мир, служит “экологической проверкой” приобретенных навыков. Кроме того, дома осваиваются различные методы релаксациии угашения тревоги.

Группы П.т. наиболее эффективны при обучении такому важному умению, как уверенность в себе. Разный жизненный опыт членов группы является благоприятной почвой для создания и отработки уверенных, неуверенных и агрессивных ответов и для обеспечения обратной связи.

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ.П. п., как отмечается в отечестве^ ной литературе, обычно используе для продолжения психотерапевтичес йоты с больными неврозами, алкоголиз-Р³другими нервно-психическими и со-^м0ическими заболеваниями после заверения основного курса амбулаторного-лстационарного лечения. Различные ^помы П. п. показаны пациентам, которым удалось выполнить весь комплекс ле-"ебно-реабилитационных задач в отведенное для^этого^^еу1я^иУ которых сохраняются некоторые проявления заболевания. Это могут быть как отдельные больные, так и группа амбулаторной П. п. при том же отделении или том же медицинском учреждении, в котором они находились на лечении. Задачей П. п. является продолжение начатой ранее психотерапии с целью стабилизации и поддержания удовлетворительного состояния и возможно более полной социально-трудовой реабилитации пациентов, а также предотвращения рецидива заболевания.

П. п. позволяет поддерживать тесный контакт между больным и врачом, который осуществляет все необходимые мероприятия по оказанию помощи пациенту в разрешении имеющихся у него трудностей, конфликтных ситуаций, по перестройке нарушенных отношений личности, проводя эту работу с учетом особенностей клиники, патогенеза, целей и задач, а также результатов предшествующих этапов лечения.

В зависимости от характера и клинической картины заболевания в ходе П. п. могут применяться различные психотерапевтические методы: рациональная психотерапияво всем многообразии ее форм и приемов, активирующая психоте-рэпия, гипнотерапия, аутогенная тренировка,разные варианты поведенческой игрупповой психотерапиии др., а^также"бщеоздоровительные мероприя-^тия- П. п. с больными проводится 1 раз неделю или реже в течение периода Ремени (от нескольких месяцев до 1 го-и более), определяемого психотератом с учетом клинических особенно-каза^{заболевания}и реадаптационных по П^дноичз распространенных форм является амбулаторная индивидуальная П. п., которую проводит врач, осуществлявший психотерапевтическую работу на предшествующих этапах лечения. В отдельных случаях, чтобы избежать передачи больного другому психотерапевту (при необходимости П. п. по месту жительства пациента), она может быть продолжена путем контактов по телефону и по почте. Эта форма П. п. применяется как зарубежными, так и отечественными специалистами (Карвасарский Б. Д., 1990).

Другой разновидностью П. п. с вышеописанными задачами и методами является клуб бывших пациентов.

П. п. широко используется в системе лечения и реабилитации больных с различными нервно-психическими (алкоголизм, шизофрения, органическое поражение головного мозга и др.) и психосоматическими (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма и др.) заболеваниями как в индивидуальной, так и в групповой форме.

В рамках семейной психотерапии П. п. приобретает особое значение. Даже если поставленные цели достигаются в процессе лечения, благополучие семьи при наличии у одного или нескольких ее членов нервно-психических и других расстройств обычно бывает неустойчивым, и поэтому необходимой, особенно в случаях возникновения кризисных ситуаций, оказывается поддерживающая семейная психотерапия (Эйдемиллер Э. Г., 1978).

См. Суппортивная психотерапия.

ПОДКРЕПЛЕНИЕ.В контексте учения о высшей нервной деятельности П. называется сочетание безусловного раздражителя, вызывающего биологически значимую реакцию, с предваряющим ее индифферентным стимулом, что приводит к формированию классического условного рефлекса. В качестве подкрепляющего рассматривают любой стимул, увеличивающий вероятность определенной реакции или формы поведения.

Если в трудной ситуации пациентка почувствует, например, головную боль и одновременно с этим заметит повышенное внимание к себе и заботу со стороны окружающих и/или близких, это выступит в качестве фактора, подкрепляющего симптом. И тогда всякий раз в сходных обстоятельствах у больной могут обостряться ощущения, связанные с этим симптомом. Пациентка, которая получает П. своих страхов (например, боязнь самостоятельно ходить по улице из-за представлений о возможности внезапного обморока) в форме постоянного сопровождения ее мужем и не получает соответствующей помощи от других членов семьи, научается распознавать условия, ведущие к получению П. и не ведущие к нему. Единственное различие в данном случае заключается во внешних условиях. Таким образом, в идеале пациентка должна усвоить разницу между своими ощущениями, между страхом и физическим дискомфортом, с одной стороны, и чувством комфорта — с другой. Когда она научится направлять свое поведение в зависимости от этих стимулов, оно будет поставлено под стимуль-ный контроль.

Выделяют первичные подкрепляющие стимулы, или прямые физические вознаграждения, и вторичные способы П., т. е. нейтральные стимулы, которые ассоциируются с первичными подкрепляющими средствами и таким образом сами выступают в качестве поощрения. При неврозах это опека близкого человека и, как следствие, освобождение от многих обязанностей по дому или в быту, при появлении или обострении патологических расстройств — уменьшение по той же причине нагрузок в производственной сфере или полное отстранение от работы — все это является для пациента факторами первичного П. болезни. А роль больного дает дополнительные привилегии — создаются условия, например, для хронической “эксплуатации” других людей или для манипуляций их поведением, что следует рассматривать как фактор, уже вторично подкрепляющий невротические расстройства.

Существуют различные схемы П. В ответ на многочисленные жалобы больного, например, с ипохондрическим симптомокомплексом, сотрудники лечебного учреж дения (сестра или врач), не зная точно, им ют ли жалобы достаточно объективное нование, вполне могут следовать простом^ правилу: если пациенту только что предо ставили все необходимое (провели диаг^ ностическое обследование или лечебную процедуру, дали соответствующее лекао-ство), не обращать внимания на его жалобы в течение ближайших 2 часов. Однако по истечении этого срока следует подойти к нему по первой же просьбе. С помощью такого правила будет установлена определенная схема П. В данном случае П. дается, когда пациент впервые вновь будет обеспокоен своим самочувствием по истечении 2 часов после получения предыдущего П. Это схема П. с фиксированным (2-часовым) интервалом. Хотя цель медперсонала — установить стимульный контроль, т. е. научить пациента предъявлять жалобы на ухудшение самочувствия только тогда, когда для этого действительно имеются серьезные предпосылки или основания. Вероятно, в подобных случаях больной быстро приспосабливается к схеме и начинает повторно жаловаться на недомогание через 2 часа после П., полученного на его предшествующее обращение за медицинской помощью.

Возможны и другие схемы. Так, врач может варьировать упомянутое правило, выжидая когда по 30 минут, а когда и по 2—3 часа. Если при этом средний промежуток составляет по-прежнему 2 часа, то это схема П. с переменным (2-часовым) интервалом. Если сестра просто считает обращения пациента за дополнительной медицинской помощью и удовлетворяет, например, каждое пятое, выделяют пятикратную схему П. с фиксированной кратностью. Если же число жалоб больного, после которых он все же добивается повышенного внимания к себе со стороны медперсонала, варьиру ется при прежней средней кратности, это схема П. с переменной кратностью.

До сих пор рассматривалось ^^оложтельное П., при котором пациенты по^ чают то, чего они хотят. Аналогичная ^ стема правил определяет их реакци чцательное П. - условия, связанные с приятными или опасными для них собы^ Походу лечебного процесса психотерапевт должен эффективно использовать основные механизмы различных вариантов П Избирательно подкрепляя определенные высказывания и формы поведения больного, врач может способствовать его самораскрытию и большей аутентичности. Передавая информацию по двум основным каналам (путем невербальной коммуникации и языковыми средствами), психотерапевт активно и дифференцирование влияет на когнитивный, эмоциональный и поведенческий компоненты системы отношений пациента с целью ее психологической коррекции и восстановления адаптивных возможностей индивида.

Современная видеотехника, в основных формах ее применения в психотерапии, также может служить надежным инструментом для повышения эффективности лечения через интенсивное и направленное использование механизмов П.

См. Жетонная система, Положительное и отрицательное подкрепление.

ПОЗИТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПО Н. ПЕЗЕШКИАНУ И X. ПЕЗЕШКИАНУ. Авторское название психотерапевтической концепции, разрабатываемой с 1972 г. Н. Пезешкианом (PeseschkianN.) и его сыном X. Пезешкианом (Pesesch-kianН.). Н. Пезешкиан обращает внимание на происхождение терминаpositivepsychotherapieот лат.positum— “имеющее место, реально существующее”, а не отpositivum— “положительное”, подчеркивая тем самым необходимость про-Работки и позитивных, и негативных аспектов проблемы и жизни пациента, ди-злектического расширения его мировоззрения. Это терминологическое уточне-^иепозволяет использовать в качестве инонимов данного видапозитивной пси-терапииназвание “психотерапия ре-ьностью” или “психотерапия здравым смыслом”. 193?^{11езешкиа11}родился в Иране в^г-' с 1954г. проживает и работает в Германии (Висбаден). Исповедует баха-изм, налагающий отпечаток и на его психотерапевтическое мировоззрение. Начиная с 1990г. провел обучающие семинары и основал центры позитивной психотерапии в Казани, Санкт-Петербурге, Екатеринбурге.

П. п. п Н. П. и X. П. основывается на 3 принципах — надежд, баланса (гармонизации) и консультирования, которые соответствуют 3 этапам работы с пациентом как в процессе отдельного занятия, так и на протяжении всего психотерапевтического курса (в среднем 10 занятий по 1—2 часа).

На этапе работы с учетом принципа надежды используются: 1) позитивная интерпретацияпроблемы пациента (например, нервная анорексия — проявление способности терпеть ограничения, сопереживать голодающим всего мира и т. п.); 2) транскультуральный подход — расширение представлений пациента о проблеме посредством знакомства с иным (часто — прямо противоположным) реагированием и отношением к сути его проблемы в других культурах (например, различия в отношении к еде и голоданию в восточных и западных культурах); 3) притчи и анекдоты с психотерапевтическим радикалом (авторы выделяют 9 психотерапевтических функций притчи: посредничество между врачом и пациентом, модель разрешения проблемы, привлечение культуры пациента и т. д.).

На этапе работы с учетом принципа гармонизации используется распределение энергии по 4 основным сферам жизнедеятельности — телесной, ментальной, социально-коммуникативной и духовной. К телесной относятся еда, сон, секс, телесные контакты, забота о внешности, физические упражнения, переживания боли и телесного комфорта — дискомфорта; к ментальной — удовлетворение познавательной потребности и любознательности, профессиональные достижения; к социально-коммуникативной — общение человека; к духовной — мировоззренческие и религиозные переживания, фантазии о будущем, надличностные (“гражданские”) переживания и поступки. В идеальной, гармоничной модели на каждую сферу выделяется 25% жизненной энергии. Реальное же распределение энергии выявляется с помощью неформализованного теста; дисбаланс отмечается при совместном его обсуждении и распределении 10 значимых событий за последние 4 года жизни по 4 сферам жизнедеятельности. Дисбаланс в телесной сфере создает риск соматических и психосоматических заболеваний, в ментальной — агрессивных дисстрессовых реакций и перфекционизма, в коммуникативной — чувства одиночества и депрессии, а в духовной — чувства тревоги и психотических нарушений. При выявлении дисбаланса (менее 10% или более 50%) в какой-либо сфере с пациентом сначала рассматривают возможности гармонизации, перераспределения остальных 3 сфер и только на последнем этапе целенаправленно обсуждают мероприятия для сбалансирования наиболее проблемной сферы, если необходимость в этом остается. Достигается это посредством директивных, конкретных и простых предписаний по изменению стиля жизни пациента, а также с помощью методики планирования будущего с учетом всех 4 сфер жизнедеятельности.

На этапе гармонизации выявляются и прорабатываются актуальный и базаль-ный конфликты пациента. Актуальный конфликт складывается под воздействием внешних событий (например, смена места работы, смерть близких и т. д.), микротравм в значимых межличностных отношениях при недостаточной способности к преодолению этих проблем. Авторы выделяют первичные (любовь, надежда, доверие) и вторичные способности (вежливость, честность, послушание, бережливость, пунктуальность и т. п.). Типичным ба-зальным конфликтом является конфликт между “честностью и вежливостью”. Ярко выраженная вежливость способствует социально обусловленному поведению агрессии, парасимпатикотонии и тревоге; доминирование же честности приводит к сим-патикотонии и агрессии. Эти “пусковые механизмы” вызывают функциональные расстройства, а при наличии “зон наименьшего сопротивления” (см.выше о дисб лансе 4 сфер жизни) - и соматическИ' или психические нарушения. На конце туальном уровне речь идет о гармониза'-ции “правополушарных” проявлений объектов (любовь—интуиция—тело—пп иск смысла) и “левополушарных” аспртг тов (знание—время—поиск значения)

Реализация принципа консультирования означает передачу пациенту функций психотерапевта (аутопсихотерапия). Такой подход соответствует принципам психологического консультирования.В практике уже с первого занятия используются структурированное интервью и опросники (дифференциальный аналитический и висбаденский), при заполнении которых пациент сам может прийти к осмыслению различных аспектов своих проблем. Широко практикуются “домашние задания”, о выполнении которых пациент отчитывается на последующем занятии. Семейная терапия зачастую применяется в “заочной” форме: пациент получает инструкции для самостоятельных проведении занятий дома. Для преодоления межличностных конфликтов предлагается пятиступенчатая стратегия: 1) дистанцирование (наблюдение) — отказ от критики, от стереотипных оценок; 2) инвентаризация (описание) — оценка способностей партнера, как негативных, так и позитивных, характерных для самого пациента или желательных для него; 3) ситуативное ободрение - подкрепление хорошего и правильного, с точки зрения пациента, поведения партнера;

4) вербализация —выбор соответствующей ситуации и стратегии обсуждения проблемы с партнером; 5) расширение целей — выбор новых целей и сфер взаимодействия с партнером с учетом его позитивных качеств и безпереносанегативного опыта. Для вербализации проблемы рекомендуется ряд конструктивных правил: 1) предлагайте партнеру обсуждение в удобное для него время и в отсутствие посторонних; 2) начинайте беседу с У"⁰минания о достоинствах партнера и п ложительных аспектов его поведений 3) перейдя к проблеме, не повышайте г^ лос, говорите от первого лица; 4) из- о смещения обсуждения самой пробле-^гаитличностные особенности партнера;^мы„ните, что выявляющиеся различия мнениях и взглядах - это показатель "оверия и искренности; 6) старайтесь ог-яничйть длительность обсуждения 1 ча-^р„• 7) напоминайте себе и партнеру, что⁰⁰„етруктивное разрешение проблемы -выигрыш для вас обоих; 8) при интенсивных но неудачных попытках прийти к откровенному диалогу с партнером обратитесь за помощью к психологу или психотерапевту как к посреднику.

Существенная роль в психотерапии принадлежит религиозно-мировоззренческому аспекту. Авторы отмечают, что ни в какой Другой области не вытесняются так отчетливо религия и смысл, как в психологии, медицине и психотерапии. Между тем веру, религию и мировоззрение можно считать общей системой отношений (базовой концепцией), формирующей установки и способы поведения. Так, религиозно-мировоззренческие установки могут служить базовой информацией об отношении к сексуальности (сексуальные запреты и нормы, обычаи сексуального поведения), о воспитании (роль родителей, авторитарное воспитание, антиавторитарные тенденции, предпочтение сына или дочери), о профессии (ограничение профессиональных возможностей, мотивация, стоящая в основе профессиональной деятельности, например служение человечеству, стремление к самореализации, работа как цель жизни, работа как общественное поручение, работа как нагрузка или уклонение от реальных задач), о партнерстве (равноправие между мужчиной и Женщиной, мировоззренческая оценка партнерства как средства воспитания детей, как ^ячеикиобщества, как союза для полученияудовольствий, как совместного прогресса),⁰гоциальных контактах (предписываемые ^Циальные отношения, например между

Диискими кастами или социальными

•РУппировками, слоями и классами; пред-сываемые религией ситуации общения, Ример совместные молитвы, общие ^l.°^здники, хоровое пение,медитация Работа, требования социального ас•^изма).

Авторы не противопоставляют свою психотерапевтическую систему другим концепциям, используют при необходимости психодинамические и поведенческие приемы, подчеркивая значимость собственной концепции в формировании контакта с пациентом и доступных его пониманию психотерапевтических целей (баланса). В отличие от других позитивно-ориентированных современных методов, П. п. п Н. П. и X. П. не фиксируется только на позитивных аспектах, а последовательно прорабатывает и позитивные, и негативные (от позитивных аспектов проблемы — к негативно окрашенным конфликтам и далее — к реалистичной проработке перспектив).

См. также Краткосрочная позитивная психотерапия.

ПОЗИЦИЯ ПСИХОТЕРАПЕВТА.Ролевые стратегии, принимаемые психотерапевтом во взаимоотношениях с пациентами.

Ведущие параметры: авторитарность — партнерство в выборе целей и задач психотерапии и директивность — неди-рективность в их технической реализации, являющаяся одновременно мерой разделения ответственности за результаты психотерапии и активности психотерапевта.

Предлагаемая схема, опирающаяся на оси авторитарности — партнерства и директивное™ — недирективности, позволяет разграничить метафорически описываемые “родительские и партнерские” позиции. Выбор позиции, с одной стороны, зависит от индивидуальных особенностей психотерапевта и установок пациента (высокая экстернальность коррелирует с предпочтением авторитарных и директивных психотерапевтов), а с другой — диктуется концептуальной позицией (“школой”) психотерапевта и техническими особенностями используемых методов психотерапии. Авторитарная позиция “отца” характерна для реализации поведенческих и суггестивных методов, а “матери” — для медитативных техник. Позиция “сестры” адекватна клиент-центрированной психотерапии,нейтральная позиция “зеркала” — психодинамическим методам и позиция “директивного брата” —, позитивной психотерапии. Показателем профессионализма психотерапевта является его способность сознательно и пластично занимать различные позиции, исходя из интересов пациента и требований используемых методов.

Авторитарная позиция “сверху” подразумевает отношение к пациенту как к “объекту” врачебных манипуляций, сопровождается пространственным дистан-цированием (гипнотизер, возвышающийся над своими пациентами) и подкрепляется имиджем “всезнающего мудреца”. Более современный партнерский подход базируется на видении пациента в качестве равноправного “субъекта”, на пространственном расположении “лицом к лицу” или

“плечом к плечу в кругу”, на демократичном образе психотерапевта (“простого парня” или “затейника”).

В групповой психотерапиивслед за Шиндлером (SchindlerR.) выделяют альфа-позицию эмоционального лидера, бета-позицию лидера-эксперта, гамма-позицию пассивного конформиста и дельта-позицию отвергаемого “козла отпущения”, объекта групповой агрессии. Эти позиции могут занимать все члены группы, ногрупповые психотерапевты занимают их сознательно соответственно фазе развития психотерапевтической группы.

ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ И ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ ПОДКРЕПЛЕНИЕ.С его помощью решаются следующие задачи: 1) формирование нового стереотипа поведения;

2) усиление уже имеющегося желательного стереотипа поведения; 3) ослабление нежелательного стереотипа поведения-4) поддержание желательного стереотипа поведения в естественных условиях.

Обычно на практике решаются по крайней мере две задачи (вторая и четвертая или третья и четвертая), чаще же работа с пациентом направлена на реализацию второй, третьей и четвертой задачи.

Задача формирования нового стереотипа поведения обычно возникает в работе с детьми, отличающимися выраженным деви-антным поведением, или с больными, имеющими грубые постпроцессуальные изменения личности.

Использование этих методик предполагает обязательный анализ каждого клинического случая в реальной ситуации, наблюдение за поведением больного или проявлениями его симптоматики в данных условиях. Это позволяет выявить подкрепляющие стимулы, которые различаются по параметру “приятный-неприятный”. Положительное подкрепление — это предъявление стимула, вызывающего у пациента позитивно окрашенную эмоциональную реакцию, усиление определенных поведенческих реакций. Отрицательное подкрепление — это изъятие, удаление стимула, вызывающего негативно окрашенную эмоциональную реакцию и поэтому также приводящее к усилению определенных поведенческих реакций. Два указанных выше понятия позволяют охарактеризовать подкрепляющий стимул по поведенческим данным, а не по субъективной оценке наблюдателя. С учетом этого становится ясно, почему, например, переживание боли у мазохиста является положительным подкреплением. Нейтральные стимулы — это стимулы, которые не оказывают воздействия на поведение, хотя, с субъективной точки зрения наблюдателя, могут вызывать положительную эмоциональную реакцию. Безусловные подкрепляющие стимулы не зависят от предшествующего обучения. Это стимулы, вызывающие врожденные реакции (пища, вода), к ним же можно отнести и определенный уровень сенсорной стимуляции. Подкрепляющая

сила их зависит от периода депривации и возрастает при удлинении последнего. В повседневной жизни преобладают подкрепляющие стимулы, приобретающие указанные выше характеристики под влиянием процесса обучения, т. е. условные подкрепляющие стимулы. Чаще всего это социальные стимулы (внимание, похвала, одобрение, признание, положительная оценка и т. Д.). Анализ конкретных случаев, например истерического приступа, позволяет отметить усиление и учащение приступов в определенных ситуациях, когда проявляется забота о пациенте, оказывается ему внимание (можно сказать — нежелательное внимание) со стороны окружающих, близких, соседей по палате, медицинского персонала. Наблюдение за поведением позволяет оценить также значение других подкрепляющих стимулов (время, проведенное перед телевизором, за беседой и др.). На основании этих данных формулируется конкретная гипотеза о характере подкрепляющего стимула. Удаление гипотетического подкрепляющего стимула позволяет проверить истинность гипотезы. Однако необходимо помнить, что после удаления подкрепляющего стимула всегда есть период, в течение которого нежелательное поведение возрастает как по частоте, так и по силе проявления. В это время пациент “выжимает” из окружающих нужный ему подкрепляющий стимул, а окружающие обычно не выдерживают его натиска и идут ему навстречу. Поэтому при данной методике психотерапевт должен привлекать членов семьи больного, персонал, т. е. активно организовывать “новое” окружение больного.

В методике собственно положительной тренировки можно выделить 4 этапа.

Первый этап — определение цели тренировки. К ее обсуждению привлекается не только пациент, но и лица, которые принимают участие в лечении и от которых зави-стт получение или неполучение подкрепле-ния.По возможности таких людей должно бьггь немного, для того чтобы лучше контро-Дировать все окружение больного, напри-^ме? желательно поместить пациента в изолированную палату или в палату с минимальным числом больных. На этом же этапе должен быть определен и способ постоянного наблюдения за поведением пациента с фиксацией внимания на изменениях в терапевтическом направлении вырабатываемого стереотипа поведения. Нужно стремиться к тому, чтобы эта информация была максимально объективной.

На втором этапе основная задача состоит в определении того, какие стимулы (объекты или действия) будут служить в качестве подкрепления. Анализ реального поведения больного позволяет выявить значимость для него различных стимулов.

На третьем этапе вырабатывается желательный стереотип поведения, для чего создаются условия, облегчающие его формирование. Следует максимально использовать действие как положительного, так и отрицательного подкрепления. На первых порах применяется схема постоянного подкрепления, т. е. за каждое выполненное действие пациент получает подкрепление, характер которого постоянно меняется, чтобы не вызвать пресыщения. Иногда появление желательного поведения облегчается при демонстрации другими лицами соответствующего поведения (моделирование).

На четвертом этапе закрепляется выработанный стереотип поведения, чтобы он сохранился и тогда, когда больной окажется в реальной ситуации и когда будут иные условия подкрепления. Схема подкрепления меняется, используются схемы с вари-абельным интервалом — наиболее устойчивые к угашению. Успех методики положительного подкрепления зависит от наличия точной информации о достигнутом прогрессе, что позволяет переходить к следующему этапу, к другой схеме подкрепления; от умения психотерапевта разнообразить подкрепление, используя все его формы, в том числе и социальное подкрепление.

Вариантом методики положительного подкрепления, приспособленной к условиям стационара, является жетонная система(tokeneconomy).

Методика контроля стимула основывается на положении о том, что связь между некоторыми стимулами и реакцией на них носит довольно жесткий характер. Появление такого стимула позволяет точно предсказать ответ. Поэтому, контролируя условия появления стимулов и предшествующих реакций, можно добиваться изменения поведения с меньшей затратой времени и сил, чем контролируя результаты самого поведения. События, предшествующие поведению, можно сгруппировать следующим образом: 1) дискриминантные стимулы, в прошлом связанные с определенным подкреплением; 2) облегчающие стимулы, вызывающие определенное поведение (например, новая прическа, новая одежда могут способствовать появлению желания общаться); 3) условия, увеличивающие силу подкрепления (обычно это период депри-вации какой-либо потребности, например период голода). Методика контроля стимула преследует следующие цели: 1) научить пациента идентифицировать дискриминантные и облегчающие стимулы в реальной ситуации, а также выявлять условия, увеличивающие подкрепление нежелательного поведения, и избегать их (например, установление связи различных ситуаций с едой — еда за просмотром телевизора, во время случайных встреч со знакомыми, разговора по телефону и т. д. — с последующим исключением этих стимулов, т. е. еда только в определенном месте и в определенное время); 2) научить пациента укреплять стимулы, связанные с правильным, желательным поведением (например, знание списка продуктов или блюд, имеющих низкую калорийность, и овладение умением пользоваться только этим списком; письменный учет калорийности позволяет быть еще более последовательным в достижении этой цели); 3) научить пациента умению манипулировать периодом депривации, не доводя его до уровня потери контроля.

Решить задачу уменьшения нежелательного стереотипа поведения можно с помощью нескольких методик: 1) методики наказания; 2)угашения; 3) насыщения; 4) лишения всех положительных подкреплений; 5) оценки ответа.

Угашение относится к поведенческим методикам и основано на принципе исчезновения реакции, положительно не подкрепляемой. Проходит оно те же этапы, что и при положительном или отрицательном подкреплении. Важным здесь представляется диагностический этап, когда устанавливаются аспекты окружения, подкрепляющие нежелательное поведение. Угашение предполагает лишение больного всех положительных подкреплений только данного нежелательного стереотипа поведения. Скорость угашения зависит от того, каким образом в реальной жизни раньше подкреплялся этот стереотип. Методика угашения требует значительного времени, потому что, прежде чем нежелательное поведение начинает угасать, оно проходит период первоначального возрастания по частоте и силе.

Методика насыщения основана на том, что поведение, даже положительно подкрепляемое, но продолжающееся в течение длительного времени, имеет тенденцию истощаться само, а положительное подкрепление теряет свою силу.

Лишение всех положительных подкреплений является одним из вариантов угашения. Наиболее эффективным способом считается изоляция, но в реальной жизни она практически сводится к социальной изоляции, например в случае удаления одного ребенка в другую комнату при сохранении окружения без изменения. Иногда такая изоляция вызывает положительное подкрепление или означает прекращение действия неприятного стимула, имевшегося в реальной ситуации (например, отсутствие столкновения ребенка с агрессивно проводящим свою линию родителем, т. е. фактически возникает ситуация негативного подкрепления).

Методику оценки ответа точнее можно было бы назвать методикой штрафов. Она используется только с положительным подкреплением, и суть ее сводится к уменьшению числа позитивных подкреплений за нежелательное поведение. Программа составляется таким образом, чтобы уменьшение определенных положи

тельных подкреплений не могло быть легко заменено другими положительными подкреплениями. Система штрафов должна применяться как можно реже.

Данные приемы описаны отдельно лишь из методических соображений, в практической же работе ни один из них не применяется изолированно. Комбинации методик определяются целью проводимой программы, а искусство психотерапевта состоит в умелом использовании различных сочетаний применительно к каждому конкретному случаю.

ПОНЯТИЕ ПРОГРЕССА В ПСИХОТЕРАПИИ(от лат.progressus— движение вперед). Направление развития психотерапии от менее совершенных к более совершенным теориям и методам.

В науке понятие прогресса определяется как развитие и совершенствование, для которого характерен переход от низших форм к высшим. Оно может быть применимо к какой-либо системе в целом, отдельным ее элементам, структуре развивающегося объекта и противоположно понятию регресса, который предполагает обратное движение от высшего к низшему, снижение уровня, утрату имевшихся функций либо возврат к более ранним и изжившим себя функциям и структурам.

П.п.вп. обусловлено междисциплинарным ее характером, а также особым местом, которое она занимает в общественном сознании. По отношению к обществу и общественному сознанию психотерапия является особой наукой, поскольку объектом ее изучения и практического приложения является личность — инструмент общественного взаимодействия человека. Не удивительно, что многие достижения психотерапии не только проникают в массовую культуру, становятся ее психологическими атрибутами, но и сами изменяются под влиянием общественного сознания, приобретают дополнительные значения и зачастую искажаются, взаимодействуют с доминирующими тенденциями общественного сознания, религией, искусством, влияют на уклад жизни, социальные нормы. При таком активном взаимодействии с общественным сознанием психотерапия, с одной стороны, обогащается, поскольку ее теоретические концепции проверяются интенсивной общественной практикой, а с другой — несет ощутимые потери, так как активное и непрофессиональное использование ее методов приводит к снижению их эффективности (что наблюдается иногда и в психологии, когда применение тестов приводит к снижению их валидности). Результатом активного взаимодействия психотерапии и общественного сознания является постоянно увеличивающееся число концепций и методических приемов психотерапии. П. п. в п. становится поэтому достаточно сложным и многогранным.

В соответствии с общим понятием прогресса развитие психотерапии как научной дисциплины и медицинской специальности выражается в первую очередь в создании более совершенных психотерапевтических теорий и методов. Критерием развития психотерапевтических подходов в конечном счете является их результативность. Проблема эффективности психотерапии сложна, отражает различия в методологии ее направлений и отношении к принципиальным для психотерапии вопросам о норме и патологии, понятии личности, концепции невроза — основного объекта психотерапии. В некоторых школах психотерапии вопросы эффективности практически не поднимаются или сводятся к интуитивному ощущению эффективности самим психотерапевтом. Наибольшие различия в понимании эффективности психотерапии видны при сравнении двух направлений — поведенческой и динамической психотерапии. Если в первой главным критерием ее эффективности является уменьшение симптоматики, то в динамическом направлении речь может идти не столько о симптомах, сколько о личностных изменениях, о снижении внутреннего напряжения, связанного с интрапсихическими проблемами, и о нормализации нарушенного социального функционирования. Более взвешенный характер оценки эффективности психотерапиив современных интегратив-ных психотерапевтических направлениях предполагает биопсихосоциальную концепцию болезни и ее лечения. Эффективность психотерапии предлагается определять с учетом трех плоскостей рассмотрения терапевтической динамики: 1) соматической, 2) психологической и 3) социальной.

П. п. в п. требует также учета усиливающегося интегративного движения в психотерапии. Интегративные методы предполагают активное отражение и использование в психотерапии достижений смежных наук, и в первую очередь психиатрии и других клинических дисциплин, психофизиологии, психологии, социальной психологии, педагогики и др. Более совершенными методами психотерапии следовало бы считать те, которые учитывают при лечении различные проявления заболевания, особенности личности, индивидуального и социального функционирования пациента.

Очевидно к П. п. в п. относится процесс совершенствования и увеличения числа моделей психотерапии. В последнее время в связи с актуализацией в общественном сознании интереса к альтернативным подходам в медицине и психотерапии, в частности, с распространением целительства, попыток научной верификации приемов эзотерической медицины правомерно выделение еще одной модели — альтернативной психотерапии. При всей очевидности псевдонаучного ее характера альтернативная психотерапия сыграла определенную роль в популяризации психотерапии среди населения и привлечении внимания к роли психосоциальных факторов в медицине.

В П.п.вп. отражается также взаимосвязь достижений психотерапии и естественный отбор ее методов посредством социального заказа общества, обусловленного его менталитетом и основными тенденциями развития. Экскурс в историю психотерапии выявляет сложные, противоречивые, а подчас и регрессивные пути ее развития. В древнем обществе, на фоне магического сознания, роль психот рапии выполняли обряды, направленны? на задабривание первобытных богов Rnвремена античности, особенно на фоне резкого совершенствования общественного уклада государств Средиземноморья, параллельно с зарождением паук в медицине формируются гуманистические подходы к общению врача и пациента. Знаменитый врач того времени Гиппократ высказывает первые идеи о положительном влиянии слова на состояние пациента. В средневековой Европе вновь актуализируются тенденции магического сознания, и как следствие, психотерапия перемещается в храмы, на долгие годы становясь частью христианских обрядов.

Современный этап психотерапии начинается с психоанализа Фрейда(FreudS.). Популярность психоанализа в Европе в начале XX в. можно объяснить, с одной стороны, слабостью научной базы психологии, а с другой — определенной готовностью общества к восприятию идеи о сложности, многообразии и противоречивости человеческой психики. Одной из причин притягательности психоанализа явились также пуританские идеи европейского общества, высокий авторитет врачей. На этом фоне медицинская наука, ищущая корни заболеваний в заблокированной сексуальности, становится не только полезной, но п популярной. Длительность аналитической психотерапии находится в определенной связи с общественно-политическим укладом. Основными “потребителями”психоанализастановятся представители среднего класса, достаточно образованные, готовые посещать психотерапевтические сеансы в течение долгого времени. При анализе истории жизни и лечения некоторых пациентов Фрейда и других ортодоксальных психоаналитиков складывается впечатление, что психоанализ во многом представлял собой образ жизни, стиль самопознания, интересное и духовно полезное врмяпрепровождение.

Многочисленные оппоненты психоанализа, и в первую очередь бихевиорпс™' 30-40-х гг. получили значительную п№ держку со стороны социальной среды случайно развитие поведенческой психотерапиисовпало по времени с изменением ритма жизни общества, всплеском общественной активности, ростом популярности точных наук. В новой психотерапии была заинтересована другая категория пациентов — деловые люди, бизнесмены, служащие. Уtex, кто мог платить психотерапевту, было мало свободного времени. Ме-дико-социаАьный заказ этого пациента — как можно'быстрее освободиться от симптомов и вновь окунуться в деловую и общественную жизнь. Симптомоцентрирован-ная направленность поведенческой психотерапии вполне отвечала потребностям пациентов.

Следующий этап развития психотерапии “окрашен гуманистическими красками”. Возникновению и развитию гуманистического направления в психотерапии также предшествовали изменения в общественном сознании. Рост благосостояния людей в развитых странах способствовал культурному росту населения и увеличению свободного времени. В индустриальном обществе, и в первую очередь в США, осознаются новые тенденции и возникают новые потребности — в смысле жизни, в преодолении одиночества, разобщенности, формальности обыденного общения. Для этого привлекается гуманистическая психотерапия и ее -“группы встреч” сосознанно личностной ориентацией. Таким образом, возникновение новых проблем вновь сопровождается адекватным ответом со стороны психотерапии. На этом этапе Динамические и поведенческие подходы несколько проигрывают в сравнении с методами, ориентированными на личностный рост.

Новый этап в развитии психотерапии лишь намечается, хотя очертания его становятся уже очевидными. В опреде-нном смысле настоящий этап ведущих "Циальных тенденций можно охарактеризовать как партнерский. В бизнесе на •1ену частной собственности приходит обществленная собственность акцио-ров.^ После психотерапии самой попу-Р"ой из психологических наук становится социальная психология, теория и практикапсихологического консультирования.В психотерапии усиливаются интегративные тенденции, настоящий этап ее развития можно было бы определить как этапинтегративной психотерапиис конвекциальной формой ее проведения.

Указанные тенденции лишь схематично отражают процесс взаимодействия психотерапии и общественного сознания. Наблюдаются и отхождения от основных направлений развития, которые только подтверждают связь психотерапии с мен-тальностью общества. На территории бывшего СССР по идеологическим причинам не получило развития ни одно из современных основных направлений психотерапии. Государство позитивно оценивало (сознательно, а возможно, и бессознательно) главным образом гипносуггестив-ные техники с их преимущественно директивной направленностью. Личностпо-ориентировапные системы психотерапии до настоящего времени находятся скорее на этапе становления.

П. п.в п. в современной психотерапии связано с внедрением в психотерапевтический процесс новейших технических средств, прежде всего видеотехники, значительно расширяющей границы использования различных методов и создающей необходимые предпосылки для развития интегративных подходов в психотерапии. Пациенты впервые получают возможность объективно наблюдать собственное поведение, анализировать скрытые причины своих переживаний и поступков. Психотерапевт с помощью видеотехники может активизировать познавательные процессы больных с учетом исходных целей психотерапии, путей их достижения и индивидуальных особенностей пациентов и, как следствие, более дифференцировапно и направленно применять различные методы психотерапевтических воздействий. Современная видеотехника совместима с компьютерными системами и в сочетании с ними образует видеокомпьютерные комплексы (видеокомпьютеры). Видеокомпьютеры позволяют конструировать так называемую третью реальность, в которой наглядно представлены различные ситуации из будущего на основании имеющейся информации или восстанавливается давно утраченная информация по сохранившимся ее элементам. Третья реальность (создаваемая посредством компьютерных систем), или виртуальное пространство, — это наглядные картины ожидаемых (прогнозируемых) результатов лечения каждого больного уже в самом начале психотерапии и, следовательно, возможность своевременно произвести в ней необходимые коррективы и проверить ее результативность путем моделирования. Можно полагать, что в недалеком будущем от активного применения видеотехники психотерапевтами-профессионалами, от их умения использовать новые информационные технологии во многом будет зависеть дальнейшее развитие теории и практики психотерапии.

См. Аудиовизуальные средства в психотерапии, Социальная психотерапия.

ПОСТГИПНОТИЧЕСКАЯ СУГГЕСТИЯ. Приказание о необходимости выполнить то или иное действие спустя заданное время после гипнотизации. П. с. может производиться лишь при достижении сомнамбулической стадиигипноза (см. Сомнамбулизм).Бернгейм (BernheimН.), Форель (ForelА.), Жанэ (JanetP.) и др. считали, что П. с. можно реализовать на протяжении длительного, до 1 года, времени. Наиболее легко выполнимыми видами П. с. являются постгипнотический сон, постгипнотическое моргание и постгипнотическая амнезия. Шерток (Cher-tokL.,1992) приводит несколько приемов, помогающих пациенту приобрести способность к постгипнотической амнезии. Можно осуществлять различные по содержанию П. с., но следует избегатьвнушений слишком сложного или нереального характера. П. с., проведенная на одном из сеансовгипнотерапии сгипнабельной личностью, может стать базой для так называемой заочной гипнотерапии, осуществляемой, например, с помощью магнитофона.

П. с. обычно присутствует в гипнотерапии, в частности при внушений более быстрого и глубокого сна на последующих сеансах, а также при лечебных внушениях об улучшении состояния после сеанса. В современной гипнологии (см. Эриксоновский гипноз)считается, что при реализации П.с. субъект спонтанно вновь оказывается в гипнотическом трансе.

ПРАВОСЛАВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Совокупность форм и подходов к врачеванию души, имеющих в основе мировосприятие, покоящееся на православной вере, духовном, аскетическом и литературном опыте Единой, Соборной и Апостольской Церкви (конфессионально определяемой как Православная).

Выделяемая в самостоятельное направление, П. п. определяется с религиозно-конфессиональной тональностью, потому что в ее основании лежат опытно-теоретические знания православной антропологии, гомилетики, аскетическое и святоотеческое учение о духовной жизни, о страстях как источнике болезней, о подвижничестве как духовной брани, а также многовековой положительный опыт Церкви в деле душепопечения и понимание нравственного христианского долга в духе Святого Евангелия.

П. п. естественным образом занимает свое место среди многообразия психотерапевтических теоретико-методических подходов, поскольку все они связаны прежде всего со своеобразием понимания природы человека и его назначения, а также вытекающих из этого характера человеческих отношений. Специфичность данного направления в том, что междисциплинарная проблема, в центре которой стоит человек, — помощь ему в выживании и спасение его — решается в совокупности 3 аспектов — не только медицинского и социального, но и сотериологичес-кого.

При полном приятии значения совокупности клинических, психологических, социальных и биологических факторов опытнее знание о человеке подвижников христианского благочестия, отцов и учителей Церкви, запечатленное в их творениях в форме слов, гомилий, бесед или поучений, содержит категории и понятия, которые отличают proот аналогичных областей знания — кик от современной научной психотерапии^ психологии, так и от инослав-ных религиозных систем, например: состав человека (дух, душа, тело), человек как образ и подобие Божие, благодать, трезве-ние, обожение, спасение. Религиозно-конфессиональный признак психотерапии указывает не на использование религиозного опыта вообще в его социально-психологическом понимании, а только конкретного опыта православной духовности. По словам исследователя православной антропологии и аскетики архимандрита Киприа-на (Керна) (1996), “православное учение о человеке исходит в главном из трех источников ведения: Священное Писание, непосредственные мистические прозрения и самостоятельные домыслы богословствующе-го разума”.

Главнейшим в богословии можно уверенно считать эмпирическое знание о человеке, аскетические опыты, гомилетику, практическое душепопечение, а крайне важные догматические и канонические направления богословской мысли имеют первенствующее значение в вероисповедных вопросах, которые структурируют религиозность души человеческой.

С первых веков христианства постигался состав человека как образ и подобие Божие, психический механизм действующих в нем сил, формировалось учение о человеке, основанное больше на внутреннем самоуглублении, на изучении сокровенного мира души, чем на богословской диалектике и предпосылках античной философии.

Накоплен положительный опыт, легший в основу проповеди спасения и пу-та подвижников. Наука нового времени прошла мимо многоценных психологичес-^х и антропологических знаний, достиг-"утых последователями Христа Спасите-^лs^•Аскетические опыты, патриотические труды в полной мере не наследовались и самой Церковью в новое и новейшее время (по исторической периодизации), а со стороны научных кругов они не только не изучались, но даже не критиковались и полностью игнорировались.

Различия понимания души между научным рациональным знанием и ведением религиозным, всегда опирающимся на Божественное откровение, здесь не требуют пояснений. Но примечательно другое: евангельское Благовестие принесло в мир несколько руководящих идей о человеке, при этом некоторые из них были восприняты из ветхозаветной традиции, а иные заново даны в христианском Откровении (Робинсон — RobinsonН.W., 1920); проанализирован корпус библейских антропологических терминов, из которого видно, что уже терминология Посланий апостола Павла (Новый Завет) содержит неадекватность ветхозаветным выражениям (безусловно, еще большая несогласованность с современной психологической терминологией), его язык не укладывается в рамки иудейской антропологии, которой была чужда трихотомия человека (дух, душа, тело) и свойственно особое понимание человеческой личности — не в ее иностасном, абсолютно персоналистическом значении, а через призму коллектива, национального, целого, реализуемое в обществе и через общество, базирующееся на ней.

Вопрос о дихотомии или трихотомии человека апостолом Павлом не решался специально, но классический текст в I Послании к фессалоникийцам (V, 23) с бесспорно трехчастным пониманием человека стал одной из аксиом при решении проблемы человека и мира.

Внутри христианских конфессий и доминаций проблема человека преломляется, в частности, через отношение к святоотеческому наследию и к аскетическому опыту. Так, например, такая категория аскетики, как “обожение”, не свойственна миру неправославному. Отношение к аскетике в католицизме (по монографии С.М. Зарина “Аскетизм по православно-христианскому учению”,1996)выражается 3“евангельскими советами” (целомудрие, нищета и послушание), но выполнение их евангельскими заповедями не требуется, и потому аскеза является выполнением не должного, а сверхдолжного. В протестантстве отрицается само существование “евангельских советов” в отличие от заповедей, а потому аскетизм в его понимании противен духу Евангелия. В православии совершенство считается общехристианским требованием, “путем узким”. Богословские концепции, таким образом, входят в проблему человека во всей его полноте и не могут не отражаться на принципах помощи и терапии.

Признак конфессиональности выражает определенную человеческую позицию и ситуацию при оказании и принятии психотерапевтической помощи, в отличие от любого методологического или характерологического определения. Важно отметить, что принцип доминанты, сформулированный А.А. Ухтомским (известным физиологом, прежде получившим образование в Духовной академии), рассматривался им самим в неразрывной связи с законом заслуженного собеседника: “Мы видим во встречном человеке преимущественно то, что по поводу встречи с ним поднимается в нас, но не то, что он есть. А то, как мы толкуем себе встречного человека (на свой аршин), предопределяет наше поведение в отношении его, а значит, и его поведение в отношении нас”. П. п. в своих основах близка к личностно-ориентированной психотерапии —она ориентирована на видение человека, созданного по образу и подобию Божию.

В понимании личности христианство дало наиболее полное раскрытие заложенного в человеке неповторимого начала. Архимандрит Киприан (Керн) тонко заметил в связи с этим, что эллинистическая мысль не нашла даже выражения для личности, греческий язык Платона и Плотина для обозначения индивидуальности использовал производное от местоимения “каждый”. В период богословских споров вокруг тринитарного и христологического догматов была определена основа для обозначения человеческого лица, осознано Божественное происхождение личности, ее духовность Богословие выработало понятие ипостаси как самостоятельного “бытия в себе т. е. понятие, определяемое в современном словаре словом “личность”. Личность прежде всего духовна, а не только “индивид” как “часть вида”. П. п., условно говоря, ипостасно-ориентированная, понимание человека как личности неотделимо от богословской антропологии с нюансами понимания духа души и тела. Для психотерапии практической крайне важно понимать не только многогранность личности, но и ее многоуровневость.

Ветхий и новый человек, внешний и внутренний, плотский, душевный, духовный —не образы, а понятия. Личность, или человеческая ипостась, объемлет все части этого естественного состава. Проблема дихотомии и трихотомии снимается при внимательном прочтении творений отцов Церкви, в частности творений святого Исаака Сирина (1911),объединившего идею двуприродности человека (“человек составлен из двух частей, т. е. из души и тела”) и представление о трехчастном строении человека (“три суть мысленные способа, по которым ведение восходит и нисходит; и бывает изменение как в способах, какими водится ведение, так и в самом ведении; и чрез это оно вредит и помогает. Три же способа суть: тело, душа, дух”). Внешний, внутренний и совершенный человек —своего рода лествица (среди современных авторов этой темы коснулись А. Позов (1996)в Испании и Н. Носов(1995)в России). Епископ Варнава (Беляев), автор монографии “Основы искусства святости” (1995-1997),отмечал, что святые отцы, говоря о разумной, раздражительной и вожделевательной силах души, рассуждают в отношении только плотского человека, но и человека, борющегося со страстями, и даже святого. По его определению, они изучают духовную жизнь в 3срезах (духовном, душевном и плотском) по 3сторонам (способностям) сразу с 9точек зрения. В этом отличие святоотеческой психологии от мирской, а П. п. опирается на ее богатый духовный я эмпирический опыт.

Исторически формирование этих основ прошло многовековой путь, условно подразделяемый на доникейскую антропологию, антропологию великих догматических споров, антропологию пустыни, антропологию мистиков, антропологию богословских синтезов, исихастскую (паламитскую) антропологию и антропологию современного богословствования.

Иное своеобразие П. п. состоит в том, что необходимо говорить о 2-х ее формах: сугубо церковной и научно-практической.

В первом случае это констатация факта психотерапевтического воздействия практики церковного душепопечения, таинств, обрядов и дисциплины, установленных с апостольских времен, развитых в святоотеческий период и незначительно корректируемых на протяжении всей церковной истории.

Во втором случае все виды помощи (консультирование, диагностика, профилактика, лечение) осуществляются профессиональными врачами и психологами в диапазоне психотерапевтических и общемедицинских мероприятий, при этом они не подменяют собой пастырское душепопечение и благодатные действия церковных таинств и обрядов, но их методико-теоретическая база аккумулирует глубинные знания как богословских, так и естественных наук. Это есть выражение тенденции наладить взаимодействие с религиозным опытом в свете православной Духовности, иными словами —постижение этого опыта самим психотерапевтом через личное воцерковление и гармонично следующее за этим деятельное благовествование, реализуемое через врачебное призвание.

Обе формы являются осуществлением миссии Церкви в мире: духовным “окормлением” народа Божия в первом случае ее социальным служением во втором, поскольку православный врач -чадо Церкви и опыт человекознания отцов и учителей Церкви не может быть трансформирован в некую психотехнику, культивируемую вне церковного общения.

Отмечая реальность психотерапевтической помощи Церкви, важно понимать, что она организована на основе всечасного решения сотериологических задач, что ситуативная целительная (можно сказать, чудесная) помощь страждущим не может быть выделена из этого контекста. Говорить о методике спасения было бы кощунственно для церковного сознания и бессмысленно для научно-критической любознательности в силу трудностей понятийного перевода сущности церковной икономии, Божественного домостроительства, на язык современной науки.

При посильном описании научным языком с позиций психотерапии деятельной сакральной жизни Церкви особенно выделяются такие ее составляющие, как пастырское душепопечение (с таинством исповеди и покаяния, институтом духовничества, специальными молебнами) и богослужение во всей литургической полноте. Такое описание фиксирует прикладную сторону таинств, иерархических обязанностей и храма. Например, священник Д.М. Байбаков (до принятия сана получивший образование врача-психиатра) на церковно-медицинской конференции отмечал, что “если богослужение рассматривать только как храмовое действо в отрыве от мистической сущности, то оно является синтезом многих искусств —изобразительного, словесно-поэтического, музыкального. Психотерапевтический эффект каждого из них, ритмическая структура всей службы, участие в ней певчих и народа, эмоциональная насыщенность —все подчинено единой цели —разрядке отрицательных эффектов,катарсису...Русский философ и священник Павел Флоренский вообще рассматривал ритм, темп и интонацию как древнейшую и существенную часть богослужения... И если ритм, темп и интонация соблюдены, то чтение, пение, молитва производят свое очищающее действие на души людей, хотя бы содержание всего воспринималось на подсознательном уровне”. Можно говорить об элементахмузыкотерапии, библиотерапии,об аналогичности медицинской деонтологии соответствующему разделу пастырского богословия, об установках ожидания и соответственно о типологии грешников, но сопоставимость форм вторична перед реальной помощью страждущему.

Епископ Варнава (Беляев), согласно церковному сознанию, так определил порядок в призывании врача: 1)раскаяться в душе своей во всех прежних грехах, без всякого самооправдания и самовыгораживания; 2)дать торжественное обещание исправить свою жизнь к лучшему;3)призвать священника и закрепить, освятить эти новые душевные расположения в таинствах покаяния, елеосвящения и святого причащения; 4)наконец уж, чтобы не понуждать Господа на явное чудо и не давать повода к возрастанию в себе скверного тщеславия и гордости (“Бог мне сам поможет”), смириться под крепкую руку Всевышнего и призвать земного врача.

П. п., востребованная временем, предшествует этому порядку, она приготовляет человека к его восприятию, ее задача —привести страждущего к покаянию через осознание им психологических страстных механизмов болезни, через активизацию значимых эмоциональных переживаний, через пробуждение резервных возможностей для восстановления в нем образа Божия. Следуя за Афанасием Великим: “По образу —это мое разумное бытие, а по подобию —это моя возможность стать христианином”, обращение к молитвенной помощи Церкви —залог восстановления подобия Божия. В современной практике психотерапии такой подход реализуется в методе целебного зарока доктора Г.И. Григорьева (1993).

При 2-х формах П. п. важно отметить 2возможные оценки ее значения: 1)с позиции официальной медицины и православного психотерапевта как врача, его практика является основной в оказании помощи, а Церковь, со службами, требами, таинствами и опытом душепопечения, становится реабилитационным этапом после основного лечения; 2)с позиции Церкви и врача как православного человека, сама психотерапевтическая практика Является катехизаторской, проповеднической, огласительной по своему содержанию, первой ступенью перед воцерковленией собеседника-пациента, становлением на путь спасения (второй ступенью восхождения будет собственно жизнь во Христе).

Епископ Феофан (Говоров) точно сформулировал психотерапевтическое значение слова: “Пути и способы, коими воздействует благодать на дух человека, зачастую немы: ко всем им должен быть приложен еще способ дополнительный и совершительный. Это —слово, или проповедь. Слово Божие в разных его видах действительно и сопровождает все способы, поясняя их и указывая последнюю цель: “Всем всюду проповедовать” (Деян. 17:30),да покаются вера от слуха. И вот существенная нужда оглашения —сказание общего, спасительного порядка, необходимость общеизвестных лиц и места, куда должен обратиться за истолкованием возбужденный, чтобы не потерять напрасно возбуждения.

Слово не только восполняет все показанные способы, но и заменяет их. Оно возбуждает полнее и внятнее. По сродству его с духом нашим, оно проходит внутрь, до разделения души и духа, оживляет последний и осеменяет его к плодоношению дел духовных. Возбудительная сила его тем значительнее, что оно действует разом на всего человека, на весь его состав. Звук, или членосостав слова, поражает слух, мысль занимает душу, а невидимая сокровенная в нем энергия касается духа, который если вонмет, то после того, как слово благополучно пройдет и тело и душу - эти грубые заставы, —возбуждается и, приходя в напряжение, разрывает держащие его узы”.

Принципиальным условием данного психотерапевтического направления является то, что оно реализуется посредством воздействия на пациента словом не просто врача-психотерапевта, а врача-психотерапевта православного; здесь личность психотерапевта играет значительную роль, а применяемые методы работы с пациентом должны отвечать конкретно решаемой задаче, при этом сами методы применяются в интерпретации православного врача, т. е. на основе данных православной антропологии, аскетики и в пределах догматической и канонической допустимости.

При безусловном исповедании православной веры можно выделить еще 2 основополагающие черты православного врача-психотерапевта: 1)чуждость антропоцентрическому гуманизму, в основе которого лежат самодостаточность человека и такое представление о мире, что он есть и должен быть только областью человека; эта чуждость обусловливается православной верой врача; 2)чуждость психологическому монофизитству со свойственным ему гнушением человеком и миром как созданием Божиим и приверженностью к лжеблагочестию и декларируемому неумеренному аскетизму, причем понятому неверно, не в духе святоотеческого понимания аскетизма; эта чуждость обусловливается собственно врачебным призванием, этикой и назначением медицины.

Первое свойство отделяет П. п. как от директивной, так и от гуманистической психотерапии своей христоцентричностью, вводя в научно-медицинское применение истинность Евангелия и верность свято отеческого знания о человеке. Антропоцентризм в мироощущении (иначе —человекобожие) является полнейшей противоположностью православного учения об обожении человека, он активизирует в человеке его греховную самость, оттесняющую и уничтожающую в нем образ Божий, подменяет своим падшим Эго Божественное Я и, несмотря на временное облегчение, оставляет человека в замкнутом порочном круге страстей.

Второе свойство объясняет возможные недоуменные вопросы между научной психотерапией и церковной практикой, вызываемые оценкой “мира и того, что в нем”, неадекватной догматически исповедуемому Халкидонскому символу о восприятии человеческой природы Богом; следствием оценок такого порядка является ошибочное благочестие, возводимое на требованиях ложно понятого аскетизма.

Парадоксально, но врачи в силу профессиональных знаний, ставших важной составляющей в их мировоззрении, обладают иммунитетом против этих заблуждений, и по преодолению в себе безверия, маловерия и самомнения врач волею Божией становится врачом православным. Особый статус врача обусловлен самой природой врачевания: медицина с древности относилась к практическому искусству и не входила в состав философии или богословия; в Евангелии и в святоотеческом предании образ врача и его искусство часто используются как положительная метафора. Святые врачи и целители христианского Востока не были священниками (святой великомученик Пантелеимон, святые бессребреники Косма и Дамиан). Целительство определялось как благодатный дар. Уместно привести известную аналогию, согласно которой психотерапевт (православный и христианин вообще) соотносится со священником, как Иоанн Предтеча с Христом. Врач и священник не подменяют друг друга, но они соработники Господа. Ответственность врача беспрецедентна: на нем лежит юридическая ответственность в государстве, вне зависимости от вероисповедной принадлежности, он не избавлен от Суда Божия, и его деятельная позиция определяется высоконравственной внеконфессиональной врачебной этикой.

Отличительными свойствами П. п. являются христианское милосердие, врачебное человеколюбие и христолюбие в сочетании с человеческим умением пользоваться медицинскими и психотерапевтическими знаниями.

Апология христианства не умаляет значения секуляризованной науки; в частности, достижения отечественной школы психотерапии, ее психогенетического направления обретают новое прочтение: опытное человекознание и богопознание в аскетике расширяют возможности психотерапии для современного человека. Аскетизм в православии является неотъемлемой частью духовной жизни, так же как и стяжание благодати Святого Духа. Психотерапия достигает результата, если способствует встрече деяний Божиих, направленных на спасение человека, жаждущего своего спасения.

Значение благодати в исцелении человека, в помощи ему в духовной брани неизмеримо: духовная диагностика и видение в страждущем действия или отсутствия благодати резонируют с духовным состоянием самого психотерапевта. Современный подвижник благочестия архимандрит Софроний (1994)учит через свой опыт:

“Благодать, даруемая в начале ради привлечения и обучения, иногда бывает не меньшей, чем у совершенных; однако это вовсе не значит, что она усвоена получившим сие страшное благословение. Усвоение Божиих дарований требует длительного испытания и усиленного подвига. В полноте перерождение падшего человека в “нового” (Еф. 4, 22—24)совершается в три периода: первый, начальный —призыв и вдохновение на предстоящий подвиг; второй —оставление “ощутимой” благодатью и переживание богооставленности, смысл которой в том, чтобы предоставить подвижнику возможность явить верность Богу в свободном разуме; третий, заключительный, —вторичное стяжание ощутимой благодати и хранение ее, связанное уже с умным познанием Бога”.

“В духовной жизни именно важно озарение Божественною силою, благодатию Святого Духа не только ума, но и всех способностей человека, всего его сложного психофизического существа. Совершается процесс всецелого обновления человека. Всем своим бытием человек участвует в этом и всем существом погружается в лучи Божественного света... Тело, как и ум, и воля, и чувство, содействуют друг другу в процессе этого обожения... Аскетика восточных отцов проходит через своеобразный путь принуждения и покорения естественных сил человека. Внутреннее трезвение —путь воспитания не только ума, но и всех естественных способностей, путь воспитания и тела. И именно не убиение, не уничтожение тела, а его воспитание, использование для служения делу молитвы и трезвения”, —кратко резюмирует архимандрит Киприан (Керн).

Аскетическая традиция, следовательно, зовет к воспитанию и преображению человека во всей его цельности духа, души и тела. Оно проходит в условиях аскетического подвига. Весь опыт аскетики усваивается как необходимое условие этого делания. Подвиг —прежде всего: 1)исправительное средство для души,2)воспитательное и предупреждающее средство против будущих искушений и опасностей.

Страждущий на приеме у психотерапевта по состоянию подвижник; собственно о подвиге можно говорить как о терапевтике и гигиене души.

Страждущий пациент воспринимается П. п. и как подвижник, и как грешник —человек плененный страстями. Для диагностики духовной, для интерпретации данных клинического и психологического анализа необходимо знать о страстях в свете христианского аскетизма. Страсти —категория, отсутствующая в психологической, да и в философской науке. Суть заключается в том, что если не осуществляется реализация человека как образа и подобия Божия и даже благая жизнь в мире, то единственно конкретной причиной являются именно страсти, сообщающие ложные, превратные направления всей жизнедеятельности и лишающие человека природной по сотворению способности. Без чистоты от страстей душа не врачуется от греховных недугов. Страсти служат преградой добродетелям души. Страсть всегда указывает на негармоничное и несвободное состояние сил человека, от чего страдают и его объективное достоинство, и субъективное благосостояние. Единичный интерес, чрезмерно расширяясь в ущерб другим, подчиняет своему влиянию волю человека, вот почему страсть и является по преимуществу болезнью воли, хотя и другие силы и способности человека извращаются и получают ложное, превратное направление вследствие влияния страсти на всю психофизическую жизнь. Приходя в страстное состояние, душа оказывается вне своего естества, поскольку приводится в движение чем-то чуждым, внешним, а не своим собственным.

Все громадное многообразие страстей соответствует разнообразию и духов злобы, которые аскеты сводят в основном к восьми главным и разделяют на телесные и душевные. Первые имеют место в телесных потребностях, но рассматриваются как психофизиологические состояния. Основным в схеме главных страстей является генетическая связь, которая существует между ними. Имеется внутренняя диалектика греховных страстей: одна страсть порождает другую.

Страсть также можно определить как сильное и длительное желание, а желание, в свою очередь, как осознанную потребность, выяснившуюся и определившуюся благодаря прежним опытам ее удовлетворения. По определению Иоанна Дамаскина, страсть —это возбуждающее чувства движение желательной способности вследствие представления блага или зла. Желание же можно охарактеризовать с трех сторон: неудовлетворенное стремление;

представление о предмете, способном удовлетворить стремление; чувство удовольствия, знакомое из прежнего опыта удовлетворения возникшей склонности. Центр тяжести всех страстей лежит в психической области и представляет собой акт волевой по преимуществу. Можно определить страсть как сильное и длительное желание, которое властно управляет разумным существом, фактически проявляясь не иначе как при условии слабости духа, это худое делание разума.

Без подвига борьбы со страстями душа не приобретает для себя ничего боголюбезного или спасительного, не достигает искомого исцеления. Спасительные средства: 1)память смертная (помнить, что самое страшное —это смерть духовная),2)спасительный плач о своих грезах,3)смирение, 4)пост.

Покаяние и воздержание сопутствуют Равному средству —трезвению ума. Трезвение деятельно и радикально, оно “непрестанный труд самопреобразования, аутотрансформации —к общению и в общении”, оно “не мистика спиритуалистического экстаза, исступления и отрешения от тела, не спекулятивная и не визионерская мистика... не психотехника, нацеленная на продуцирование измененных форм сознания” (Хоружий С. С., 1995).

Очерк о П. п. необходимо дополнить уточнением самого явления аскетизма в православии. Восприятие термина “аскетизм” связано с представлением о монахе-отшельнике, упражняющемся в делах, ведущих преимущественно к угнетению и умерщвлению плоти. Аскетизм считают порой явлением ненормальным и даже заслуживающим порицания или путем избранных. Такое представление на века оставило всю ценность аскетических знаний, наблюдений и опыта. На самом деле аскетизм имеет своей прямой и ближайшей целью приспособить естественные силы и способности человека к восприятию воздействия Божественной благодати, сделать их органом, послушным, удобным орудием для осуществления в человеческой личности вечной жизни;

аскетизм является моментом христианского освящения, поскольку для осуществления последнего необходимо и всякое внутреннее усилие —заботы, попечения, молитвы, и всякое внешнее борение и преодоление препятствий. Среди аскетических правил есть общеизвестные —труд и воздержание, а многие аскетические положения, психологические по своей сути, легли в основу большинства психотерапевтических школ. Возникает вопрос о месте и качестве употребления этих советов, поскольку цель направлена на помощь человеку. Основным, общим и наиболее характерным принципом аскетики является ведение и разумение, лежащие в основерациональной психотерапии.Самым значительным трудом по аскетизму можно назвать монографию С.М. Зарина “Аскетизм по православно-христианскому учению” (1996);новый опыт анализа аскетической традиции представил С.С. Хоружий в “Аналитическом словаре исихастской антропологии” (1995).

Составной частью аскетики наряду с антропологией следует назвать и святоотеческую психологию. Должно отметить, что выделение суммы знаний о человеке в специальные разделы вызвано диалогом с современной наукой. Психологизм в богопознании, благочестивом пути к Богу даже не одобрялся. Среди работ на эту тему систематизированными можно назвать только труд епископа Феофана (Говорова) Затворника “Путь ко спасению (краткий очерк аскетики)” —его работу о том, что есть духовная жизнь, и труд епископа Варнавы (Беляева) “Основы искусства святости”, в котором он начал сопоставление светской и святоотеческой психологии.

Насущная проблема П. п. состоит в формулировании терминологии, и она не решена в полной мере. Трудность не только в соотнесении научных и святоотеческих понятий и категорий, но и в соотнесении особенностей мышления восточно-христианского и западноевропейского. Методологическая, а следовательно, и понятийная разделенность проистекает настолько же из мировоззренческих категорий, как и из интеллектуальной культуры, которая задает мыслительные конструкции для способа понимания объекта исследования. Применительно к психологии и психотерапии эта проблема имеет особенно острый характер, так как сталкивается с реальной психологией реально живущих людей, с их ментальностью, языковой культурой, образом жизни, освященным в равной степени традицией и повседневностью. Например, на языке наших отцов самого слова “мистика” нет, это понятие западного происхождения, которому лучше всего соответствует “стяжание Святого Духа”. Поэтому то духовное делание, которое на Западе называют мистикой, а у нас не имеет определенного и узаконенного наименования, представляется в учении наших отцов прежде всего как благодатное состояние. Но через школьное богословие и русскую религиозную философию расширился синонимичный ряд и для понятий духовного порядка (как пример, понятия “мистика” и “мистическое”,при употреблении которых пишут одно, а имеют в виду иное). В речи психотерапевта может преобладать разговорный язык, отражающий особенности мышления (так всем понятно что душа это не то, что психика), нонекоторыепонятийные конструкции даже в разговорном языке имеют смысловые оттенки западного мышления. Язык беседы и язык научных интерпретаций в центре внимания П. п., при этом надо помнить предостережение архимандрита Киприана (Керна), что нельзя стилизовать отцов под наши понятия, нельзя, ища привычные методологические приемы, навязывать им наши выводы и ограничивать их нашими предпосылками. До конца познать глубину можно, только приобщившись к их духовному опыту.

Святые отцы не знали П. п. как таковой, но она есть как ответ на запрос времени.

ПРЕГРУППОВАЯ ТЕХНИКА ЛОНЕРГАН.Концепция Лонерган (LonerganE. С.) представляет собой не столько собственно методический прием, сколько изложение ее опыта об особенностяхгрупповой психотерапиибольных с грубой соматической патологией, для которых характерен уход в себя, углубленная фиксация на собственных переживаниях. Работа с такими больными имеет ряд свойств, требующих модификации обычных технических приемов ведения группы.

Когда больные с тяжелыми нарписсическими конфликтами и грубыми соматическими расстройствами впервые собираются для проведения групповой психотерапии, они проводят значительное время в так называемой нарциссической фазе группового развития, которую Лонерган называет прегруппой. Прегруппа имеет две стадии: стадия “параллельных” разговоров, завершающаяся признанием членами группы существования друг друга, и стадия, в которой члены группы используют друг друга и группу в целом для удовлетворения собственных нарциссических потребностей. Для того чтобы группа вошла в “фазу доверия”, ее члены должны осознать, что окружающие не являются бессознательным продолжением их собственного Я, не присутствуют с целью удовлетворения их нарциссических нужд, представляют собой людей, имеющих собственные запросы, способных обидеться и с которыми поэтому надо считаться. Прегруппа перерастает в группу, когда ее члены начинают реагировать друг на друга не только в собственных интересах чувствуя при этом, что они находятся в безопасной обстановке и могут доверять друг другу. Когда группа избавляет больного от эмоциональной работы по мобилизации и поддержке нарциссической защиты иными словами, когда она позволяет ему переключиться, расслабиться и избавиться от фиксации на собственных проблемах, высвобождается энергия. Это благоприятный момент для того, чтобы психотерапевт (или направляемая им группа) мог обратиться к кому-то напрямую, вовлекая его в продуктивную групповую работу. Лица с тяжелыми соматическими нарушениями обычно могут говорить, однако совершенно не умеют слушать. Психотерапевту приходится учить их тому, что слушать столь же важно, как и говорить, при этом он использует специальное подкрепление эффективного выслушивания. Психотерапевт должен помочь больным обрести взаимосвязи между своим внутренним миром и внешними обстоятельствами, на которые он выводит их конкретной, простой вербальной стимуляцией.

ПРИВИВКА ПРОТИВ СТРЕССА МЕЙХЕНБАУМА.Метод разработан Мейхенбаумом (MeichenbaumD., 1974, 1977, 1985)как способ преодоления стрессовых ситуаций общей природы. Отправной точкой метода является самовербализация факторов, предшествующих стрессовой ситуации, сопровождающих ее и следующих за ней.

Психотерапевтический процесс (тренировка в преодолении стресса) включает несколько последовательных фаз. В фазе обучения анализируются возникающие проблемы и дидактически выявляются возможности преодоления стресса. В фазе тренировки проводится практическое обучение конкретным навыкам по преодолению стрессовых ситуаций и их тренировка в заданных и контролируемых условиях. В фазе применения навыков используются усвоенные приемы преодоления стрессовых ситуаций.

Назначение фазы обучения состоит в том, что пациент достигает рационального понимания природы возникновения и способов поддержания своей реакции на стресс. Одновременно с этим психотерапевт обучает его конкретным приемам преодоления проблемных ситуаций. Эта фаза начинается с анализа проблемы, в ходе которого основное внимание пациента обращается на то, что необходимо говорить самому себе в критической ситуации и какие мысли при этом обычно появляются у человека. Мейхенбаум (1977)приводит различные диагностические способы выявления вариантов поведения и мыслей при стрессовых ситуациях: обследование пациента, диагностическое исследование поведения,групповая дискуссия, анализ ситуаций, домашние задания. Вслед за функциональным анализом психотерапевт описывает стрессовую реакцию пациента на примере модели эмоционального возбуждения. По Мейхенбауму, при эмоциональной реакции на стрессовую ситуацию решающее значение для формирования той или иной эмоции имеет, наряду с физиологическим компонентом, стигматизация возбуждения, его когнитивный компонент.Вербализация пациентом собственных эмоций является ведущим звеном их когнитивной составляющей. И если удается изменить эти самоинструкции, то происходит изменение и физиологической составляющей эмоций и эмоционального состояния в целом. В этой фазе пациент должен быть сенсибилизирован к инструктивно указанным причинам появляющегося страха или тревоги, чтобы своевременно распознавать стрессовую ситуацию, а также связанную с ней реакцию и альтернативно реагировать на них.

В фазе тренировки пациента знакомят со всем известным науке спектром возможностей, с помощью которых он сможет контролировать состояние надвигающейся тревоги или страха, а также управлять своим поведением в стрессовой ситуации. Наряду со сбором информации о стрессе сюда относится также обучение приемам снятия стрессового напряжения. Особое значение придается когнитивным реакциям, направленным на преодоление стресса. Процесс когнитивного преодоления стресса можно разделить на четыре этапа, для каждого из которых характерны различные стрессоры и возможности преодоления: подготовка к стрессору, конфронтация сострессом, предчувствие грозящей опасности, самоутверждение(самовнушение).

На этапе подготовки к стрессору пациент пытается сориентироваться, выясняет, что делать, убеждается в наличии у него возможности справиться со стрессом, например: “Что следует немедленно предпринять, как поступить?”, “Ты способен разработать стратегию преодоления!”, “Нервничать и волноваться бесполезно: это делу не поможет. Подумай, что можно сделать в этой ситуации”.

На этапе конфронтации со стрессом пациент должен вспомнить, что ему следует делать при встрече со стрессовой ситуацией: постепенно приспособиться к ней, расслабиться, не впадать в панику и т. п., например: “Ты способен справиться со всеми проблемами и трудностями!”, “Делай одно за другим, с ситуацией можно справиться!”, “Дыши глубже, сделай глубокий вдох, все будет в порядке, ты сумеешь взять ситуацию под свой контроль!”

На этапе предчувствия грозящей опасности пациент предугадывает наступление реальной опасности и принимает меры по предупреждению паники, например: “Сконцентрируйся на самом главном!”, “Что следует делать дальше?”, “Страх не подавить, но я знаю, как мне надо себя вести”, “Моя тревога —это сигнал, говорящий, что я должен расслабиться”, “Скоро это пройдет, бывало и хуже”.

На этапе самоутверждения (или, точнее, самовнушения) пациент прибегает к самовнушению, которое укрепляет его уверенность в собственных силах и возможности справиться со стрессом и закрепляет навыки преодолевающего стресс поведения например: “Ура! Я справился! Получилось!”, “Каждый раз, когда я тренируюсь мне становится все легче преодолевать стресс”, “Я могу гордиться своими успехами в преодолении таких ситуаций”.

При выработке и усвоении конкретных самовербализаций психотерапевт должен инструктировать пациента, однако самые эффективные стратегии преодоления разрабатывает, как правило, сам пациент. Поэтому фразы “первой помощи” при наступлении стресса не следует формулировать жестко. В этой фазе тренировки могут помочь маленькие записки (в бумажнике, на спичечном коробке и т. п.). Психотерапевт моделирует легкую стрессовую ситуацию, в которой пациент может упражняться в использовании самоинструкций для преодоления стресса. Психотерапевт вместе с пациентом решает, какие именно ситуации надо моделировать, например ситуации, возникающие в процессе общения с окружающими в быту, на работе и других социальных сферах; сюда же относятся ожидание разного рода неудач, провалов, моделирование неловкого положения, в котором может оказаться пациент. Эти ситуации должны создавать повышенную нагрузку для психики пациента и приводить к стрессу.

В следующей фазе усвоенные пациентом навыки используются для преодоления стресса в контролируемых психотерапевтом ситуациях. Для этого пациент должен либо разыграть (представить и изобразить), либо “спровоцировать” стрессовую (конфликтную) ситуацию. Эта фаза в значительной степени и дала название психотерапевтическому методу, предложенному Мейхенбаумом, который исходил из того, что таким способом можно достигнуть известного иммунизирующего эффекта при ситуациях, ведущих к стрессу с чувством тревоги и страха. Пациента заранее обучаю тому, как в зависимости от ситуации применять тот или иной способ ее преодоления и как пользоваться различными инструктивными раздражителями в качестве “провокаторов” когнитивных реакций преодоления.

Научное изучение и обоснование описанного метода позволило сделать вывод, подтвержденный также исследованиями в области наказаний за преступления и правонарушения: стрессовые ситуации, к которым индивид “привык”, вызывают значительно более слабые эмоциональные реакции, так как лицо, пережившее подобный вид стресса, сумело выработать защитные механизмы против него. Так называемый иммунизирующий эффект против стрессовых ситуаций, а также против ситуаций тревоги, страха и боли достигается благодаря тому, что пациента заранее учат, как и какими интеллектуальными приемами следует пользоваться при возникновении этих ситуаций. После завершения фаз обучения, тренировки и применения навыков пациент уже не зависит только от внешних условий и ситуаций и может использовать свои эмоциональные реакции как инструктивные раздражители для когнитивного преодоления стресса. Эмпирическое обоснование метода и тренировок с помощью самоинструкций находится еще в начальной стадии, что вполне понятно, если учесть, что метод Мейхенбаума стал применяться совсем недавно.

См. также Стресс и его преодоление (копинг) по Лазарусу, Мейхенбауму, Перрепу.

ПРИНЦИП “ЗДЕСЬ И ТЕПЕРЬ” В ПСИХОТЕРАПИИ.Один из принципов психотерапии, означающий концентрацию пациента или группы на процессах, происходящих в данный конкретный момент и в данном месте, на актуальных взаимоотношениях, взаимодействиях и переживаниях. Ряд психотерапевтических школ постулирует этот принцип в качестве ведущего(гештальт-терапия, группы встречи пр.), другие сочетают его с прошлым опытом(психодрама, групповая психотерапия).Ориентация на П.з. и т. в п. в большей степени характерна для психотерапевтических школ, принадлежащих к “опытному” направлению в психотерапии.

Важное значение имеет П. з. и т. в п. и для групповой психотерапии. По сути, этот принцип указывает на специфику групповой психотерапии как метода, использующего групповую динамику.В основе его лежит представление, согласно которому межличностные взаимодействия пациентов в группе, их поведение, переживания есть точное отражение их межличностных взаимодействий в реальной жизни, вне группы. Анализируя собственные межличностные взаимодействия в группе, переживания, возникающие в процессе общения с другими, пациенты получают возможность увидеть и осознать присущие только им особенности поведения и эмоционального реагирования, проблемы и конфликты, которые характерны для них и проявляются в самых разнообразных ситуациях как в группе, так и вне ее. П. з. и т. в п. эффективен при условии, когда участники группы не просто вместе “проживают” различные ситуации, но ищут (и находят) ответы на вопросы: “что происходит?”, “как происходит?”, “почему происходит?”

П. з. и т. в п. —основа работыпсихотерапевтической группы,однако это не исключает одновременного использования материала в рамках “там и тогда” (прошлое пациента) и “там и теперь” (актуальная ситуация пациента вне группы). Это усиливает групповую сплоченность, повышает степень доверия в группе, принятия пациентами друг друга, а также способствует осознаниюсодержания обратной связи, позволяя пациенту соотнести свое актуальное поведение с поведением в реальной жизни и прошлым опытом.

ПРОГРАММИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПО ЯНГУ.Методика Янга (YoungH.) представляет собой оригинальную разновидностькогнитивной психотерапии,в которой когнитивное реструктурирование сфокусировано скорее на внешних, чем на внутренних параметрах. Она включает серию значимых

проблем, в ходе адекватного решения которых упоминаются и подвергаются ревизии возможные дисфункпиональные установки. Набор проблем индивидуален, он ориентирован на значимые события прошлого каждого больного, но включает и аналогичные по содержанию эпизоды из историй болезни других пациентов. Программа подбирается на основании предварительной беседы с больным, предоставляется ему для внимательного ознакомления, а затем эпизод за эпизодом обсуждается с психотерапевтом. Основная функция последнего в ходе психотерапии —сообщение инструкций по каждому из сюжетов программы, имеющих конечной целью реорганизацию “мира предположений” пациента.

ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ МЫШЕЧНАЯ РЕЛАКСАЦИЯ ДЖЕКОБСОНА.Относится к группе поведенческих методик. Методика Джекобсона (JacobsonE.,1929)согласуется с представлением о том, что мышечная релаксация является антифобическим фактором. В ходе ее выполнения с помощью концентрации внимания сначала формируется способность улавливать напряжение в мышцах и чувство мышечного расслабления; затем отрабатывается навык овладения произвольным расслаблением напряженных мышечных групп.

Все мышцы тела делятся на шестнадцать групп. Последовательность упражнений в процессе овладения данной методикой такова: от мышц верхних конечностей (от кисти к плечу, начиная с доминантной руки) к мышцам лица (лоб, глаза, рот), шеи, грудной клетки и живота и далее к мышцам нижних конечностей (от бедра к стопе, начиная с доминантной ноги). Упражнения начинаются с кратковременного, 5 —7-секундного, напряжения первой группы мышц, которые затем полностью расслабляются; внимание пациента сосредоточивается на чувстверелаксациив этой области тела. Упражнение в одной группе мышц повторяется до тех пор, пока пациент не почувствует полного расслабления; только после этого переходят к следующей группе. По мере приобретения навыка в расслаблении мышечные группы укрупняются, сила напряжения в мышцах уменьшается и постепенно внимание все более акцентируется на воспоминании. На заключительном этапе пациент после повседневного анализа локальных напряжений мышц, возникающих при тревоге, страхе и волнении, самостоятельно достигает мышечного расслабления и таким образом преодолевает эмоциональное напряжение. Курс обучения длится от 1/2до 1 года, с частотой занятий 1—3раза в неделю по 30—60минут.

ПРОЕКТИВНЫЕ МЕТОДИКИ ВОЛ-БЕРГА.Эти методики, предложенные Волбергом (WolbergA., 1973),представляют собой один из немногих подходов, специально ориентированных на психотерапию больных с пограничным синдромом (borderlinesyndrome), работа с которыми требует специфических модификаций обычных приемов, используемых при психотерапии больных неврозами.

1.“Использование других”. Психотерапевт опирается на тенденцию больных с пограничным синдромом отрицать свои собственные чувства и идеи и проецировать их на окружающих. Когда такие пациенты говорят о других, они часто на самом деле имеют в виду себя, маскируя таким образом самораскрытие, чтобы избежать страха оценки со стороны. Тактикаинтерпретациитакой проекции иконфронтациис этим видомпсихологической защиты,используемая обычно в сходных случаях при неврозах, у больных с пограничным синдромом чревата усилениемсопротивленияи угрозой потери контакта с психотерапевтом. Поэтому рекомендуется следующая тактика: интерпретировать не проекции самого больного, а патологическую защиту “других людей”, о которых он говорит. В этих случаях он будет или переносить содержание интерпретаций на себя, или отрицать наличие связи патологии у “других” с собственными переживаниями. Этот прием помогает укрепить терапевтический контакт с больным. Таким же образом анализируется и содержание снов. Высказываются предположения о возможных мотивах поведения “Другихлюдей”.Психотерапевт не отягощает пациента констатацией факта, что он такой же, как “другие”. Он признает это лишь со временем, когда больной будет готов это принять. Каждый раз, когда пациент говорит: “Это похоже на меня”, психотерапевт соглашается с тем, что это может соответствовать действительности, и, поскольку это не столь очевидно проявляется в поведении больного во время сеанса психотерапии, ему предлагается исследовать данный механизм в своих собственных реальных жизненных ситуациях.

2.“Терапия установок”. Прием, облегчающий выявление бессознательных установок, на которых строятся отношения больного с окружающими. В рассказе пациента об отношениях с другими людьми всплывают детали, отражающие установки, определяющие взаимоотношения, но неосознаваемые в силу их неприемлемости для больного. Обычная психотерапевтическая тактика, используемая при неврозах, не дает эффекта, так как выведение в сознание истинной установки вызывает у человека с пограничным синдромом резкую реакцию сопротивления, обычно в силу мобилизующегося чувства его вины перед другими. Поэтому задача психотерапевта —продолжать осторожное накопление нужных деталей взаимоотношений, не переходя границы, за которой сопротивление принимает открытый характер. В этом случае расспрос прекращается с объяснением, что его продолжение чревато чрезмерным повышением уровня напряжения больного. В ходе эксплорации постепенно накапливается критическая масса материала, содержащего фрагменты неосознаваемых фантазий и установок, определяющих собой манифестное поведение, выявляются устойчиво повторяющиеся стереотипы их действия. На данном этапе фокусирование на этих стереотипах, интерпретации, позволяющие увязать мысли, чувства, фантазии, с одной стороны, и реальное коммуникативное поведение, с другой, создают предпосылки для появленияинсайтау больных относительно своих бессознательных установок. Для психотерапевта предпочтительно формулировать вопросы таким образом, чтобы ассоциации между установками и поведением исходили от самого пациента.

3.“Позитивная конструкция Я”. Больным с пограничным синдромом часто трудно принять наличие каких-либо положительных аспектов своей личности или использовать конструктивные возможности своего мышления без излишней тревоги. Это, как правило, вызывает у них чувство вины, поскольку они приучены родителями не доверять своим положительным качествам. В детстве они обучаются неэффективному поведению, для того чтобы исполнять в семье соответствующие предназначенные им роли.

Целью методики является снижение чувства вины без анализа его происхождения. Данная техника представляет собой сочетание психоаналитического, клиент-центрированного и поведенческого подходов. Психотерапевт является объектом для проекции положительных качеств больного и отражения их ему. Например, пациент рассказывает о том, что пытался получить работу, но потерпел неудачу, намеренно заявив потенциальному работодателю, что он не обладает достаточной для этой работы квалификацией. Свой рассказ он завершает словами: “Вообще-то, мне надо было сказать, что я знаю об этой работе достаточно, чтобы быстро освоить недостающие детали, ведь это на самом деле так”. На это психотерапевт может заметить:

“Я безусловно уверен, что вы в состоянии быстро освоить эту работу”. Фразы, сказанные больным, формулируются врачом иными словами и преподносятся как мнение самого психотерапевта. В сеансе психотерапии далее может быть использован ролевой тренинг, в ходе которого пациент и врач по очереди исполняют роли поступающего на работу и работодателя. После ролевого проигрывания ряда ситуаций со сходным дефектом проблемно-решающего поведения, в сознание больного выводится наличие и устойчивость такого дезадаптивного стереотипа в его поведенческом репертуаре. Когда пациент окажется способным брать на себя ответственность за свои действия без чрезмерной тревоги или демонстрации привычных дезадаптивных защит, психотерапия принимает характер обычной работы с больными неврозами.

ПРОЕКТИВНЫЙ РИСУНОК.Один из методовгрупповой психотерапии.Ряд авторов не выделяет П. р. в самостоятельный метод, а включает в комплекс, обозначаемый как “проективнаяарттерапия” (предполагает использование не только рисунка, но и лепки, моделирования и др.).

Основная задача П. р. состоит в получении дополнительной информации о проблемах отдельных пациентов или группы в целом. Так же как психодрама и психогимнастика,П. р. способствует выявлению и осознанию трудновербализуемых проблем и переживаний пациентов, занятие строится обычно следующим образом: каждый пациент получает лист бумаги, цветные мелки (можно использовать краски, цветные карандаши) и рисует на заданную тему. Для П. р. качество не имеет существенного значения. Темы, предлагаемые для рисования, могут быть самыми разнообразными и касаться как индивидуальных, так и общегрупповых проблем. Обычно темы охватывают три основные категории: 1)прошлое, настоящее и будущее пациента (какой я есть, каким хотел бы быть, каким кажусь окружающим, я среди людей, моя семья, моя работа, мое самое приятное или неприятное воспоминание и др.); 2)общие понятия (любовь, ненависть, болезнь, здоровье, страх, зависимость, ответственность и др.); 3)отношение в группе (я глазами группы, мое положение в группе, моя группа и др.). Применяется также свободное (каждый член группы рисует то, что хочет) или совместное рисование (вся группа рисует на одном листе бумаги, например, портрет группы).

На рисование обычно отводится 30минут После этого группа переходит к обсуждению рисунков каждого пациента.

Обсуждение П. р., как правило, начинается с высказываний членов группы о том, что хотел изобразить автор рисунка как они понимают его замысел, что он хотел выразить, какие чувства вызывает рисунок. Затем автор рисунка говорит о собственном замысле и своем понимании Особый интерес представляют расхождения в понимании и интерпретациях членов группы и рисовавшего, которые могут быть обусловлены как наличием в рисунке неосознаваемых автором элементов, так и проекцией проблем других пациентов. При интерпретации П. р. обращается внимание на содержание, способы выражения, цвет, форму, композицию, размеры, повторяющиеся в различных рисунках одного пациента специфические особенности. В П. р. находят отражение непосредственное восприятие пациентом той или иной ситуации, различные переживания, часто неосознаваемые и невербализуемые. Например, пациент, который говорит, что он глава семьи и удовлетворен своим положением, выполняя рисунок на тему “Моя семья”, рисует яркие и крупные фигуры жены и детей в центре листа и себя самого, лежащего на кровати; при этом себя он рисует черным цветом и помещает свою крошечную фигурку в нижнем углу листа. В дальнейшем оказалось, что рисунок гораздо более точно отражал ситуацию и, что самое главное, истинные переживания пациента в связи со своим положением в семье.

При совместном рисовании дискуссия дополняется обсуждением участия каждого пациента в групповой работе, характера его вклада в общую деятельность и особенностей взаимоотношений членов группы в процессе совместной работы.

ПРОЕКЦИЯ ВО ВРЕМЕНИ ПО ЛАЗАРУСУ.Один из приемовповеденческой психотерапии,предложенный Лазарусом (LazarusА. А.), идея которого заключается в том, что приятное предвосхищение будущего формирует прямой противовес негативным ожиданиям, спонтанно возникающим при депрессивных и фобических состояниях.

В ходе предварительной беседы психотерапевт пытается выявить типы активности, которые были приятны больному до наступления депрессии, используя специальные “списки радостных стимулов”, определяет сцены или события, представление о которых может стать для пациента источником приятного переживания. Затем с помощью гипнотического внушенияили краткосрочного тренинга мышечнойрелаксациибольной вводится в состояние легкого мышечного расслабления. Психотерапевт очень подробно описывает первую сцену, чтобы пациент как можно ярче и детальнее представил ее. Далее пациент стимулируется к тому, чтобы столь же ярко и живо, но уже самостоятельно представить вторую и последующие сцены. Психотерапевт создает условия для проекции этих приятных представлений в будущее, способствуя 1)развитию приятных перспектив и появлению мыслей, связанных с возможным улучшением настоящего положения, 2)приобретению пациентом опыта устранения подавляющих его в настоящее время забот. Появляется “психический противовес” спонтанно возникающим негативным переживаниям. В заключение период времени, который в представлениях был наполнен приятным содержанием, в целом оценивается как радостный и насыщенный отрезок жизни (фаза ретроспективного созерцания). Больной получает инструкцию самостоятельно тренироваться в проекции во времени в определенные промежутки между сеансами психотерапии или при определенных ситуациях. В качестве содержания представлении используются не только любые доставляющие удовольствие типы активности, но и приятные результаты каких-то поведенческих стереотипов, выполнение которых на данный момент вызывает затруднение или тревогу.

Отмечен положительный эффект методики при лечении депрессий и фобий. Противопоказаниями к ее применению являются выраженный негативизм, а также реактивные дапрессии, если депрессивная реакция имеет дополнительный символический смысл для больного (он считает ее элементом выражения значимости утраты и др.).

ПРОТОКОЛЬНАЯ ТЕХНИКА ЛЕВИНСОНА.Предложена Левинсоном (LewinsohnР. М.) в 1976г. и включает ежечасное фиксирование пациентом деятельности, которой он занимается, с одновременной оценкой своего настроения. В психодиагностическом плане создает предпосылки для выявления факторов, стимулирующих нарастание нежелательных состояний пациента, в психотерапевтическом —основу для преодоления прежде всего состояния пассивности и пониженного настроения.

П. т. Л. показана при депрессиях, а также при различных психически обусловленных осложнениях в трудовой деятельности, семейных взаимоотношениях, во всех случаях, когда необходимо повышение психического тонуса.

Другой вариант протокольной техники, предложенный Рашем и др. (RushA.J.et.al., 1977), —так называемые “дневные протоколы негативных мыслей”.В его основе фиксация с использованием специального протокольного бланка автоматизированных (навыковых) “цепочек мыслей”, возникающих у пациента в психотравмирующих ситуациях. В протоколе больной отмечает: ситуацию, которая в очередной раз вызвала психотравмирующее переживание; чувство, предшествующее возникновению “цепочки мыслей”; саму “цепочку мыслей”; свою оценку ее обоснованности; желательную (правильную) “цепочку мыслей”; мотивировку ее правильности, желательности.

ПРОТРЕПТИКА(от греч.protrepe- побуждать, склонять, заставлять, принуждать). Психотерапевтический метод, основанный на активномвнушении.Термин “протрептика” для обозначения методов интенсивного перевоспитания, насильственных упражнений предложил Кречмер (KretschmerE., 1949).

П., по Кречмеру, используется для устранения невротической симптоматики в виде примитивных реакций и для восстановления нормального состояния. Суть метода —в переключении с филогенетически древних и онтогенетически ранних видов желаний (стереотипов), гипобулических реакций на волевые, целенаправленные желания, намерения. Обуздание животных или устранение детских форм желаний осуществляется сходными приемами, сочетающими резкие вербальные команды, твердые, решительные действия и, если необходимо, короткие болевые раздражители.

Для активации осознанных желаний (намерений) произносятся резкие команды типа “Делай!”. При ступорозном состоянии с недостаточной контактностью начинают в отточенной манере со слов, например, “Раз! Два!”, и повторяют их, сопровождая счет твердыми, четкими движениями. Сильные сенсорные и словесные раздражители, вызывающие у больного неприятный аффект, купируют невротический симптом в течение “воспитательного” сеанса.

ПРЯМОЙ АНАЛИЗ РОЗЕНА.Метод понимания и лечения психозов, предложенный Розеном (RosenJ., 1953),как видно из названия, связан с концепциейФрейда (FreudS.), но классическая психоаналитическая теория и техника в нем значительно модифицированы. Первые публикации Розена появились, когда психиатрия еще ориентировалась на физические методы лечения психозов, такие как инсулиновый шок, электросудорожная терапия, и привлекли внимание к психологическим методам лечения шизофрении. В своей первой статье (1947) автор описал прямойпсихоанализкак “метод снятия острого кататонического возбуждения”. Позже (1953)он утверждал, что этот метод может использоваться и при лечении других психических расстройств, например гебефрении или паранойи. Он сравнивал психоз с существованием в “вечном кошмаре”, а его симптоматику рассматривал как манифестное содержание этого бесконечного ночного кошмара. Манифестное содержание, по его словам, может быть проанализировано с позиций фрейдовской психологии сновидений, и их интерпретация приводит к быстрому выходу из психоза. Однако описание метода в этих публикациях было довольно фрагментарным и не давало ясной, систематизированной картины. Для ознакомления со своей работой Розен пригласил группу психоаналитиков и психиатров. В 1956г. в медицинском центре Темплского университета начался долгосрочный исследовательский проект, целью которого было наблюдение и определение процедур, составляющих П. а. Р., установление возможности обучения этим приемам. В работе участвовали психиатры, психоаналитики, клинические психологи, социологи, студенты всех этих специальностей. На основе тщательного анализа длительных наблюдений были подготовлены публикации Броуди (BrodyМ., 1959),Инглиша (EnglishО. S., 1960)и др. Розен также завершил свой собственный отчет о последних усовершенствованиях прямого анализа, включающий описание процедур, применяющихся в лечении, и детальное изложение теоретических взглядов, на которых базировался метод.

Психозы, с точки зрения П. а. Р., являются психогенными нарушениями, отличающимися от неврозов и нормы лишь степенью. Розен употреблял понятие “психоз”, включая в него различные психопатологические синдромы как особые виды психогенных реакций, по выраженности от —“самого легкого” до “наиболее тяжелого” .Всего автор выделяет восемь степеней тяжести, соответствующих восьми фазам психоза. При этом больной психозом находится в движении от одной фазы к другой в любом направлении —вверх и вниз. Одни пациенты передвигаются от фазы к фазе весьма быстро, другие, в наиболее неблагоприятных случаях, могут оставаться на одной фазе месяцы или даже годы. Вслед за Фрейдом рассматривая психоз как регресс к прегенитальной стадии психосексуального развития, Розен видит в фазах психоза уровни регресса -от “позднего анального” (легкий психоз) до “позднего орального” (тяжелый психоз. В то же время поведение психотика не всегда типично для той фазы, на которой он находится. Каждый больной в любой из фаз может проявлять оральную, анальную или даже генитальную характеристику. Психодинамически психоз понимается Розеном в терминах регресса от конфликта между Эго и Супер-Эго к оральной или анальной жизни. Супер-Эго автор описывает как психическое воплощение “раннего материнского окружения”, возникающего сразу после рождения и достигающего наиболее важных характеристик в течение первого года или первых двух лет жизни (в отличие от Фрейда, понимавшего Супер-Эго как “наследника эдипова комплекса”, формирующегося в первые 5—6лет жизни и являющегося воплощением родительских и других “моральных” воздействий). По мнению Розена, “нормальный” ребенок в процессе имитации, идентификации с “матерью” постепенно приобретает разумное, умеренное Супер-Эго. “Девиантный” ребенок, который в дальнейшем станет невротиком или даже психотиком, начинает жизнь с приобретения неразумного, неспокойного, неудобного Супер-Эго. “Мать”, которую он имитирует и с которой пытается идентифицироваться, необходима, но ужасна. В одной из своих ранних статей Розен утверждал, что больной психозом —это тот, “кто воспитывается женщиной, страдающей извращением материнского инстинкта”. Позднее он говорит о “раннем материнском окружении”, точнее, об “актуальной матери” как об источнике психоза. Когда Эго уступает в изнурительной борьбе с этим “жестким, суровым” Супер-Эго, оно пытается найти облегчение в возвращении к более ранним стадиям развития, в регрессе. Таким образом, смысл психоза как регресса, с точки зрения Розена, заключается в том, чтобы “разыскать мать, которую он знал”, а каждая из фаз психоза рассматривается как переживание некоторых аспектов взаимоотношений “ребенок-мать”. Это движение психотика вниз, к прегенитальным фазам развития, автор характеризует как путь “из огня да в полымя”. Первоначальные взаимоотношения с ранним материнским окружением, к которым он возвращается, еще более мучительные, чем их копия, —конфликт Эго и Супер-Эго, превращают его жизнь в вечный ночной кошмар. Однако он не может по своей воле положить конец регрессу, а может лишь пробовать различные способы поведения, которые Розен и пытался разглядеть в восьми фазах психоза. Таким образом, Розен приходит к пониманию манифестного содержания психоза в терминах этих существенных отношений “Эго — Супер-Эго” или “ребенок—мать”. Большая часть психопатологии П. а. р. посвящена пониманию специфических примеров психотического поведения, таких как “быстрый разговор”, “дурашливое настроение”, “покорная реакция”, в терминах своей общей теоретической ориентации. В каждом из рассмотренных примеров (всего около шестидесяти видов поведения) манифестное содержание относится к скрытому, латентному содержанию, представленному одной из фаз психоза. Для характеристики скрытого содержания Розен сконструировал серию лейтмотивов (что психотик неосознанно чувствует и думает) для каждой из восьми фаз. Лейтмотив, основная тема скрытого содержания, включает две части. Первая представляет собой описание внешнего вида и поведения пациента, а также, в качестве примера, его характерных сновидений. Во второй части содержится объяснение отношения неосознанной части Эго к Супер-Эго. Розен использовал эту серию лейтмотивов в лечении и обучении как ключ к определению фазы психоза, на которой находится пациент.

П.а. Р. как метод лечения психозов базируется на концепции “приемных родителей”, лечение каждого больного проводится в маленьком домике или квартире, обслуживаемой тремя или четырьмя ассистентами, совместная жизнь пациента и персонала напоминает семейные отношения. Психиатру определяется роль “приемного родителя”. Для компенсации недоброжелательности подлинной “плохой матери” (т. е. Супер-Эго) он должен действовать как “хорошая мать”.

По мнению Розена, психиатр берет на себя ответственность за принятие неоинфантильного психотика и за перевоспитание этого “неомладенца”, как за реального ребенка. Поначалу Розен считал, что психиатр должен искренне любить своего пациента, чтобы достичь цели “воспитания” — выхода из психоза. Однако позже он говорил, что достаточно вести себя как любящий приемный родитель, так как часто психотик реагирует на утверждение “Я люблю тебя” так же, как невротик на реальное проявление этого чувства. Осуществление роли хороших приемных родителей не исключает строгой дисциплины, когда ситуация требует этого, и не устраняет постоянного жесткого контроля за лечебным процессом. Ассистенты должны заботиться о своем подопечном и оберегать его круглосуточно. Это касается не только его физического благополучия, но и психических потребностей, выражающихся вербально и невербально в манифестном содержании психоза. Перед лечебными сессиями ассистенты записывают свои наблюдения, что может оказаться полезным для прямого психоанализа. Лечебную сессию психиатр обычно проводит лицом к лицу с пациентом. Ассистенты располагаются поодаль. Не исключается присутствие студентов и других наблюдателей, так как, по мнению Розена, сознание психотика сфокусировано на внутреннем состоянии, изредка на психиатре и никогда на окружающих. Лечебные сессии, протекающие в виде беседы психиатра и пациента, —гибкий, неструктурированный процесс. Больной, находящийся в определенных фазах психоза (например, 2-я фаза — маниакально-депрессивная реакция, маниакальный тип), с большей вероятностью может взять инициативу беседы на себя, инициатива больного —это некоторые фрагменты его призрачного манифестного содержания. Ответной реакцией психиатра могут быть вопросы,интерпретации, простые “да” или “нет”, жесты, мимика или демонстрация некоторых эмоций, например гнева или одобрения. При беседах с психотиками, находящимися в других фазах (6-я фаза —шизофрения, кататонический тип), инициативу обычно берет на себя психиатр. Он может произнести короткий монолог с объяснениями или интерпретациями некоторых аспектов психотического манифестного или скрытого содержания. Ответной реакцией пациента может быть принятие информации или ее опровержение, молчание, взрыв веселья агрессивное поведение и др. Инглиш (1960) и Шифлин (ScheflenA., 1961)опубликовали перечни техник, которые использовались Розеном в процессе прямого психоанализа. Такое структурирование приемов было необходимым на стадии становления метода П. а. Р., однако не отражает спонтанности и непосредственности, типичных для протекания лечебной сессии. Сам автор утверждал, что он не чаще сознательно использует те или иные приемы, чем родитель при воспитании ребенка. Важной особенностью лечения методом П. а. Р. является его психиатрическая ориентация на фазы психоза, т. е. учет специфичности психотического состояния.

Другой особенностью этого лечебного метода является сокращение возможных видов психотического манифестного содержания до двух обобщающих моментов: лейтмотивов, сконструированных для описания восьми фаз психоза, и базисного понимания “матери”, которое лежит в основе этих лейтмотивов. В типичной лечебной сессии П. а. Р. ослабляется воздействие “плохой матери” (Супер-Эго) и вводится влияние “хорошей матери”. В конечном счете через процесс, описанный как “имитация —инкорпорация —идентификация”, больной психозом может приобрести разумное, умеренное Супер-Эго. Базисом для этого процесса служит явлениепереноса.Фрейд считал, что при психозах не бывает переноса. Розен, напротив, утверждает, что перенос —характерная особенность больных психозом. Он определяет перенос как тенденцию искать и находить “мать, которую ты знал”, в людях и объектах, которые очевидно не являются его матерью. Для Розена психотерапевтическая проблема не в отсутствии переноса, а в его избытке. В задачи психиатра входит поиск способов фокусирования психотического переноса. Это объясняет обычную для Розенн форму ссылки на себя как на “мать”, “отца”, “Бога” и др. фигуры, когда он общается с пациентом. Таким образом он привлекает внимание и интерес больного. Психиатр делает вид, что обладает материнским всемогуществом и всеведением, которое пациент приписывал голосам, неодушевленным предметам, разнообразному реальному и воображаемому окружению. Фокусирование переноса - процесс постепенный и неуловимый. Одним из специфичных приемов П. а. Р. является переносная интерпретация, которая представляет собой короткое утверждение, сделанное по отношению к пациенту в некоторый критический момент лечебной сессии. В каждом случае психоаналитик берет на себя власть и полномочия решать, “верно” или “неверно” поступает пациент и “наказывать” или “прощать” его за этот поступок. Если психотическое манифестное содержание не дает соответствующего материала для переносной интерпретации, применяется прямая интерпретация. Например, когда пациент жалуется на своего “бесчестного банкира, не позволяющего ему получить вложенный в банк 1млн долларов”, это не является действительной основой его жалоб. В этом случае прямой анализ может быть следующим: “Если ты имеешь 1млн долларов, ты думаешь, твоя мать могла бы любить тебя?” Как отмечалось выше, целью переносной интерпретации является фокусирование переноса и тем самым постепенное формирование нового Супер-Эго. Второстепенной для переносной, но основной целью для прямой интерпретации являетсяосознаниепациентом неосознанных чувств и идей. В зависимости от того, в какой фазе психоза находится пациент, его реакции на переносные или прямые интерпретации могут быть непосредственными или отсроченными, заметными или незначительными. Оптимальными являются очевидные, непосредственные реакции (страстное и категорическое отрицание, бурные слезы, бегство). Критики П. а. Р. поднимали вопрос о вреде преждевременных интерпретаций. Розен был убежден, что больной психозом на любой фазе болезни готов к восприятию точной интерпретации. Автор метода не считал, что опрометчивые, неточные интерпретации непременно сведут на нет проделанную уже работу психотерапевта, так как эксплозивная реакция пациента, свидетельствующая о его интересе к психиатру, более желательна. Выход из психоза с помощью метода прямого анализа, по данным Розена, может быть очень быстрым (в течение недель) и более медленным (через год и больше). В среднем этот процесс длится около четырех месяцев. В некоторых случаях лечение может не привести к желаемой цели.

Важно отметить, что Розен не считал лечение завершенным после выхода пациента из психоза. Согласно теории П. а. Р., вылеченный психотик, прежде чем он достигнет желаемого “нормального уровня”, переходит в фазу неоневротика. Если критерием выхода из психоза является успешная идентификация пациента с “матерью” (материнскую роль играет психотерапевт), то на следующем этапе лечения задачей становится достижение удовлетворительных отношений с “отцом”, роль которого по-прежнему берет на себя психотерапевт. Лечебные сессии с неоневротиками также проводятся в виде бесед лицом к лицу. Сессии могут быть спланированы регулярно, еженедельно, или раз в 2недели, или более гибко, в соответствии с необходимостью. Внешне они похожи на сессии с психотиками, однако имеют свои характерные черты. В содержание этих сессий иногда включаются прямые интерпретации, но никогда —переносные. Розен по отношению к пациенту не более и не менее чем “доктор Розен” (сравн. —“мать”, “отец, “Бог” в отношении к психотику). Содержание бесед затрагивает события в жизни пациента, его деятельность и проблемы. Высказывания психотерапевта обычно являются отзывом на то, что сообщил ему пациент. Это может быть одобрение, порицание, совет, предостережение, просто дружеская шутка. Тон беседы и отношение к больному искренние, положительные и родительские. Редкие упоминания о психотическом опыте пациента могут быть сделаны психотерапевтом как иллюстрации некоторых его позиций относительно настоящего. Выход из неоневроза напоминает выход из психоза. Он представляет собой постепенный, неуловимый процесс. Ориентирами степени прогресса являются лишь приблизительные поведенческие критерии.

Данные о результатах лечения пациентов методом П. а. Р. очень немногочисленны. Имеется лишь отчет в одной из первых статей Розена (1947)о тридцати семи случаях успешного излечения, однако к1952г. он сообщил, что у шести человек был рецидив. Кроме того, есть данные Инглиша о двенадцати случаях, наблюдаемых в ходе проекта в Темпле, согласно которым “все, кроме двух, вылечились от психоза в такой степени, чтобы вернуться в общество”.

ПСИХАГОГИКА.Понятие, предложенное в 20-х гг. нашего столетия и подробно раскрытое немецким психиатром и психотерапевтом Кронфельдом (KronfeldA.) в 1927г. в статье “Психагогика, или психотерапевтическое учение о воспитании”, опубликованной в сборнике “Психические методы лечения”, редактором которого был Бирнбаум (BirnbaumК.)

Кронфельд полагал, что новый метод, будучи направлен на духовное оздоровление и личностный рост, может дополнить, развить или даже заменить суггестивные и глубинно-психологические методы. П.Б. Ганнушкин в своей известной монографии “Клиника психопатий. Их статика, динамика, систематика” (1933)писал: “Сходство требующихся у врачей приемов с педагогическими послужило основанием к выделению особого отдела психотерапии, названного Кронфельдом психагогикой”.

Одной из теоретических предпосылок разработки П. послужила не удавшаяся Кронфельду попытка объединения различных психотерапевтических методов в одно интегративное направление.

ПСИХОАНАЛИЗ.Психотерапевтический метод, разработанныйФрейдом (FreudS.). Основополагающим понятием, объединяющим учение Фрейда со взглядам,Адлера(AdierА.)та Юнга(JungC.G), а также неопсихоаналитиков (см. Неопсихоанализ),является представление о бессознательных психических процессах и используемых для их анализа психотерапевтических методах.

П. (см. Классический психоанализ) включает теории общего психического развития, психологического происхождения неврозов и психоаналитической терапии, являясь, таким образом, законченной и целостном системой.

Теория общего психического развития объединяет метапсихологию, которая основана на понятии о психическом аппарате (структурная и топографическая модели личности), два варианта процесса мышления и представления о психической энергии. В основу теории общего психического развития легла также концепция о стадиях развития детской сексуальности. На ее базе Фрейд описал генетические типы характера, представления о регрессе к точкам фиксации, которыми являются стадии развития сексуальности, и учение о сублимации.

Теория происхождения неврозов включает представление о психологическом конфликте; по словам Фрейда, это “переживание, возникающее в результате столкновения по крайней мере двух несовместимых тенденций, которые действуют одновременно как мотивы, определяющие чувства и поведение”. Классифицируя неврозы, Фрейд выделял психоневрозы, актуальные неврозы и неврозы характера. К стержневой психопатологической симптоматике он относил тревожные и астенические расстройства.

Опираясь на собственную теорию об организации психики и механизмах ее функционирования и возникновения неврозов, Фрейд разработал соответствующие лечебные методы (см. Психоаналитические методы).В одной из своих работ он писал: “Предположение о бессознательных психических процессах, признание теориисопротивленияи подавления, детской сексуальности и эдипова комплекса образуют главные элементы психоанализа и базисные предпосылки этой теории; никто не может считать себя психоаналитиком, если он не признает их". О цели психоаналитической терапии Фрейд писал: “Где было Ид, там будет Эго” т. е. бессознательные психические процессы должны быть максимально глубоко раскрыты и представлены сознанию для интеграции их в экзистенциальную организацию.

Основоположниками П. считаются также Юнг, создатель аналитической психологии,и Адлер,основатель индивидуальной психологии.Оба были учениками Фрейда, затем из-за принципиальных разногласий отошли от его П. и создали свои собственные концепции.

Юнг ввел понятие об архетипах —психических структурах, составляющих содержание коллективного бессознательного. Архетипы определяют характер символики сновидений, сказок, мифов, могут также выражать религиозные чувства и имеют значение коллективных символов. Цель психоаналитической терапии в концепции Юнга отличается от представленной в психоанализе Фрейда, который сравнивал психоаналитический метод со скальпелем хирурга, вырезающим больную ткань, а задача природы —излечивать рану. Юнг возражал против прямого вмешательства в жизнь больного неврозом практическим советом, моральными или интеллектуальными инструкциями. Цель психоаналитической терапии он видел не только в устранении болезненного симптома, но и в укреплении здоровья, в стремлении помочь пациенту достигнуть душевной зрелости. Если по Фрейду, “где было Ид, там будет Эго”, то Юнг, исходя из требований индивидуальности, говорит: “Самость должна заменить Оно”. Целью процесса индивидуализации является синтез различных аспектов сознательной и бессознательной памяти. По Юнгу, “если человек живет, он Должен бороться и жертвовать тоской, чтобы восходить к своему собственному росту"; по Фрейду, это значит, что человек должен "договориться с реальностью”.

Адлер в невротическом состоянии видел переживание слабости и беспомощности, которые описывал как “комплекс неполноценности”. Его индивидуальная психология определяет невротические симптомы как проявление борьбы по преодолению чувства недостаточности, их развитие видит как “бегство в болезнь”, “желание власти” или “мужской протест”. Первый и третий пути направлены на привлечение внимания к себе, “желание власти” входит в конфликт с ощущением общности с другими людьми. Адлер определил невроз как экзистенциальный кризис, поражающий всю личность; основной феномен психических расстройств усматривал не в сопротивлении побуждениям, а в невротическом характере, неадекватном аттитюде жизни.

Дальнейшее развитие П. осуществлялось в рамках неопсихоанализа (Шульц-Хенке —Schultz-HenkeH. и др.). Особую роль в нем сыграло направление, придающее большее, чем классический П., значение социокультуральным факторам в развитии невроза, учитывающее влияние общества на выбор и формирование невротических симптомов. Оно получило название культурного психоанализа. Наиболее видными его представителями являютсяХорни(HomeyК.),Фромм(FrommE.), Райх (ReichW.). Среди других направлений неопсихоанализа значительным влиянием пользуетсяЭго-психологическая теория психоаналитической психотерапии Гилла, Стоуна, Бибринга и др.и концепция объектных отношений Кляйн (KleinМ.) (см. также Психоаналитическая психотерапия объектных отношений по Кернбергу).

В настоящее время различают П. и психоаналитическую (психоаналитически-ориентированную) психотерапию. Эти две формы лечения основаны на теории Фрейда о динамике бессознательного и психологическом конфликте. Главная их цель —стремление помочь пациенту осознать причину внутренних конфликтов, возникающих в результате противоречивых детских переживаний и проявляющихся как симптомами, так и формированием определенных болезненных паттернов поведения и межличностного взаимодействия в зрелом возрасте.

П. наиболее интенсивный и строгий по форме тип психотерапии. Пациент посещает психоаналитика 3—5раз в неделю; продолжительность лечебного курса от нескольких месяцев до нескольких лет. Больной лежит на кушетке и не видит психоаналитика, сидящего позади него. Пациент стремится к свободному ассоциированию, т. е. пытается сказать все, что приходит ему в голову, чтобы проследить движение мыслей к их ранним корням; говорит также о сновидениях и чувствахпереноса,возникающих в процессе психотерапии. Психоаналитик используетинтерпретациюи прояснение, чтобы помочь пациенту в разрешении конфликтов, которые часто бессознательно воздействуют на его жизнь. Для П. важно, чтобы пациент умел выражать свои чувства и мысли, был психологически расположен без выраженной репрессии переносить эмоциональное напряжение, вызываемое психоаналитиком, обладал способностью к устойчивому психотерапевтическому альянсу. Целью П. является реконструкция структуры характера с уменьшением патологической защиты; понимание причин состояния важнее облегчения симптомов, хотя последние в ходе лечения исчезают. Результатом П. должно быть формирование зрелой личности. П. показан пациентам с неврозами, личностными расстройствами, сексуальными нарушениями.

Психоаналитическая психотерапия основана на принципах и методиках, используемых в классическом П., но менее интенсивна. Существует два ее типа: инсайт-ориентированная исуппортивная психотерапия.В первом варианте пациент приходит 1—2раза в неделю и сидит напротив психотерапевта. Цель заключается в осознании бессознательного психологического конфликта, что сходно с П.,но здесь акцент ставится на реальных проблемах, меньше подчеркивается развитие переноса. Пациенты, подходящие для этого вида психотерапии, так же как и для П.,имеют широкий круг симптоматических и характерологических проблем. Показана эта психотерапия и пациентам с личностными нарушениями.

В суппортивной психотерапии основной элемент лечения составляет скорее поддержка больного, чем развитие у него инсайта. Обычно это терапия выбора для пациентов с серьезной уязвимостью Эго, в частности для психотических пациентов. Показана эта терапия и пациентам в кризисной ситуации, например в остром горе. Она должна быть длительной продолжающейся многие годы, особенно для пациентов-хроников. Поддержка должна выражаться прежде всего в ограничении окружения, повышении реальных социальных возможностей, успокоении, совете и помощи в социальных изменениях; психотерапевт должен быть активным в дискуссии, должен поощрять пациента. Таким образом, в психоаналитической психотерапии акцент делается на самопознании и способности постоянно углублять понимание своей внутренней психической жизни.

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ ПСИХОТЕРАПЕВТА. В ранний период становленияпсихоанализа,когда его применение исчерпывалось деятельностьюФрейда(FreudS.) и нескольких его последователей, требования, касающиеся подготовки кандидатов в психоаналитики, были невелики. Беседы со своими учениками в то время Фрейд считал достаточной формой учебного анализа. Он же отмечал ограничивающее влияние психологических “белых пятен” аналитика на эффективность психотерапевтической работы. В этот период Фрейд был сторонником постоянного самоанализа для аналитика, однако в последующем вынужден был признать трудности, вызываемыесопротивлениемсамопониманию. В 1910 г. Фрейд в письме к Ференци (Ferenczis.), с которым работал как психоаналитик, просил извинения за то, что не сумел преодолетьконтрперенос,помешавший ему осуществить адекватный анализ. Далее он отмечал, что психоаналитику не следу обсуждать с больным свой врачебный опыт и профессиональные недостатки, а также посвящать его в подробности своей личной жизни.

Однако с самого начала Фрейд признавал потребность предварительной терапии каждого психоаналитика. В эти же годы он указал на необходимость трехмесячного анализа для будущего аналитика. Требование тренировочного анализа обосновывалось важностью достижения инсайтанеосознаваемых эмоциональных проблем и бессознательных конфликтов, преодоления сформировавшихся под их влиянием нежелательных стереотипов переживания и поведения. Тем не менее эту первую П. м. о. п. Фрейд расценивал как возможность открытия аналитику своего бессознательного, анализу же придавалось меньшее значение. Именно поэтому он считал тогда, что такой вступительный этап позволит далее аналитику провести самоанализ. Однако эти его представления не получили развития в П. м. о. п.

Первые официально установленные принципы обучения были объявлены в 1924г. в Берлине на конгрессе психоаналитиков. В его решениях указывалось, что продолжительность личной тренинговой терапии должна составлять не менее 6-12месяцев. Но уже в 1928г. Ференци констатировал, что тренинговый анализ ничем не должен отличаться от лечебного, только должен быть глубже и продолжительнее. Первоначально акцент делался на анализе личности психотерапевта и его работе с пациентами. В ранний период формирования П. м. о. п. возникла дискуссия между Венской и Венгерской школами психоанализа по поводу учебного и лечебного тренинга. Представители психоаналитического института в Вене настаивали на том, что личный аналитик обучающегося психотерапевта не должен осуществлятьсупервизиюпри терапии своих первых пациентов. Обосновывали они эту позицию полезностью для обучающегося иметь разные мнения от ведущих отдельно лечебный и учебный тренинг. Любые личностные вопросы, возникающие в период супервизии, адресовались аналитику психотерапевта. В Венгерской школе психоанализа считали, что иррациональные чувства психотерапевта относительно пациента должны рассматриваться в процессе тренингового анализа тем же аналитиком. Дискуссия закончилась согласием с позицией венских психоаналитиков. По мере развития психоанализа, увеличения срока лечения больных возрастали и требования к обучению. В 1932г. на конгрессе психоаналитиков в Висбадене был образован международный тренинговый комитет и установлена продолжительность личного анализа в течение не менее 1,5 года с последующим проведениемпсихоаналитической психотерапиине менее двух больных под контролемсупервизоров.В 1947г. Лондонский институт психоанализа определил длительность обучения —не менее четырех лет личного тренинга, а затем проведение двух больных в условиях супервизии и теоретической учебы в течение трех лет (последняя могла осуществляться одновременно с предыдущими формами обучения). В 1937г. Фрейд предложил повторять личный анализ психотерапевта каждые пять лет. Но эта рекомендация обычно не соблюдалась, возможно, из-за того, что тренинговые анализы стали намного продолжительнее и —как следствие этого —более тщательными. Однако повторные личные анализы и в настоящее время встречаются среди аналитиков, особенно если они ощущают трудности в своей работе или вне ее. Обучающийся психоаналитик может выбирать и менять своих учителей. В автобиографической книгеПерлса (PerlsF. S.)“Внутри и вне помойного ведра” автор упоминает нескольких аналитиков, проводивших с ним анализ (5 раз по 50минут в неделю в течение 4лет), в частности Райха (ReichW.), а также руководителей его теоретического образования Хорни—(Horney K.), Фенихель (FenichelО.), Дойч (DeutschH.) и др.).

В России в 1911г. возникло Русское психоаналитическое общество, которое просуществовало немногим более десяти лет, а в 1990г. была создана Российская психоаналитическая ассоциация. В ближайшие годы в России возможно лишь первоначальное развитие системы базового психоаналитического образования (овладение основными психологическими теориями психоанализа, а также навыками психотерапевтической деятельности на основе этих базисных знаний). Подготовка специалистов поклассическому психоанализуедва ли возможна, так как слишком высоки существующие международные стандарты подготовки. Однако уже реализуются отдельные программы подготовки по психодинамической психиатрии и психоаналитической психотерапии под руководством специалистов из психоаналитических центров Запада, в частности трехмесячные (прерывистые, по 1 —2недели в течение 2—3лет). Существует также понятие “психоаналитически-ориентированный психотерапевт”. Это специалист, который утверждает, что он использует психоаналитическую теорию и приемы, но не претендует на то, чтобы получить подготовку в психоаналитическом институте. Она может ограничиваться лишь самообразованием, психодинамически-ориентированными семинарами и личностным тренингом.

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ.В качестве синонимов П. п. в современной литературе используются такие понятия, как “психодинамическая психотерапия”,“инсайт-ориентированная психотерапия”,“эксплоративная психотерапия”.

Хотя некоторые психоаналитики, отмечает Куртис (CurtisH.C., 1991),придерживаются того мнения, чтопсихоанализневозможно четко отграничить от психоаналитической психотерапии, кроме как по таким количественным факторам, как число сессий, регулярно проводимых по расписанию на протяжении установленного срока, и большая продолжительность, однако, сравнивая их по качеству процесса, можно установить существенные различия. Учитывая, что эти различия могут быть размыты на границе, где интенсивная психотерапия способна приобрести некоторые описательные и качественные характеристики психоанализа, все же сохраняются различия в значении опыта пациента и характера интеракции между пациентом и аналитиком, а также в технических вмешательствах, которые одновременно и вызывают, и являются результатом этого опыта. Некоторые из различий могут быть связаны с соответствующими целями этих двух терапевтических вмешательств, в особенности при переходе из пограничной зоны на участок, отведенный каждому из методов.

Сами названия указывают на один важный параметр: терапия, а не анализ. Хотя совершенно очевидно, что эти две категории не являются взаимоисключающими, кроме, быть может, того, что в крайних точках данного спектра целью терапии является акцент на смягчение облегчение, адаптацию и возобновление функционирования. Те же явления возникают и при анализе, но они не рассматриваются как конечные пункты и подвергаются дальнейшей эксплорации для определения их значения и функции, так как акцент перемещен на достижение другой цели —повышение самопознания и способности постоянно расширять осознание внутренней психической жизни. Для того чтобы этот процесс начался, установился и сохранялся, требуется специальное сочетание технических мер, создающих психоаналитическую ситуацию. Эти технические приемы включают: использованиесвободных ассоциаций,охватывающих всю психологическую сферу, а не целенаправленное обсуждение, положение лежа; регулярно назначаемые приемы 4—5раз в неделю; позицию аналитика, выражающую эмпатическую объективность, терпимость и нейтральность относительно реакций пациента; воздержание от участия во внеаналитической жизни пациента или в его поступках, выражающихперенос;реагирование на проявления переноса разъяснением иинтерпретацией.На разных этапах эти элементы могут варьироваться (сочетаться по-разному), но они формируют относительно постоянную конфигурацию, приводящую к возникновению ранее не сознаваемых или не вполне понимаемых мыслей, чувств и фантазий, которые становятся более доступными дляинсайта,модификации и интеграции в зрелую личность.

Всякое изменение или несоблюдение любого из элементов психоаналитической ситуации может значительно повлиять на характер продуцируемого пациентом материала и на качество интеракции с аналитиком. Особенно это относится к влиянию на две центральные динамические силы -перенос исопротивление,анализ которых может быть затруднен вследствие отклонения от оптимального равновесия указанных основных технических характеристик. Выборочное изменение в этом сочетании поз и процедур может содействовать либо плохому анализу, либо хорошей психотерапии, поэтому крайне полезно иметь четкое представление о человеческой психике и последствиях для пациента от конкретного подхода, а также о технических вмешательствах, чтобы подобрать соответствующую форму психотерапии, которая окажется наиболее эффективной в достижении целей пациента.

Главный вклад психоанализа не только в психотерапию и в область психиатрии, но и в медицину в целом —это психодинамический способ мышления. Он означает учет влияния бессознательных психических сил, взаимодействующих динамически с процессами защиты, аффекта и мышления для достижения приспособляемости, большей или меньшей адаптации. Понимание природы и значения этих процессов помогает выбрать лечение, соответствующее потребностям и возможностям пациента, и осмыслить уникальные, подверженные изменениям решения и компромиссы, к которым приходит каждый человек. Такая широта охвата этого внутреннего мира порывов, чувств и фантазий с одновременной терпимостью и увлеченностью позволяют выслушивать, узнавать и, возможно, резонировать с другим человеком способами, которые сами по себе являются терапевтическими.

Проводя различие между психоанализом и П. п., следует подчеркнуть, что это делается с целью обеспечения научной и практической системы, в рамках которой может быть осуществлен информированный выбор оптимальной формы психотерапии. Действительно, с сугубо практической и терапевтической точек зрения необходимость разработки увеличивающихся научных и утилитарных форм применения психотерапии приобретает первостепенное значение. Роль психоанализа в этом поиске аналогична лабораторному исследованию в открытии принципов, которые могут послужить базой дальнейшего развития и практического использования психотерапии в широком масштабе. Поэтому надлежащим образом примененная психотерапия не должна считаться чем-то второсортным или всего лишь выходом, продиктованным пределами реальности. Практика показывает, что тщательно подобранная форма психотерапии может быть лучшим лечением при определенных формах психопатологии.

Концепции конфликта и компромисса являются отражением универсальных психических процессов, представляющих собой усилия, направленные на достижение некоторого равновесия, удовлетворяющего желания и запросы всех аспектов психики. Симптомы, черты характера, сновидения, перенос —все это компромиссы различной степени сложности, выражающие элементы желания, защиты и наказания. При любой форме психотерапии, как и в любом человеческом общении, существует потенциал для изменения формы компромисса в зависимости от некоторой трансформации относительной силы различных компонентов. Как в спонтанных, непреднамеренных социальных взаимоотношениях, так и при научной, планируемой психотерапии человек, болезненно, с трудом идущий на компромиссы, может использовать взаимодействие, чтобы чувствовать себя более удовлетворенным, менее тревожным, в безопасности, освободившимся от вины или, наоборот, осуждаемым, наказанным, обездоленным и т. д. В любом случае существовавшие ранее симптомы, черты, препятствия могут стать более или менее интенсивными, могут исчезнуть или быть заменены.Фрейд(FreudS.) имел в виду этот феномен, когда говорил, что больше пациентов исцелилось благодаря религии, чем будет когда-либо вылечено психоанализом. Если психотерапевт воспринимается как хороший родитель, оказывающий поддержку, приносящий утешение, чувство безопасности, прощающий и многое позволяющий, то баланс между компонентами компромисса может меняться, часто в сторону облегчения симптомов; или же врач в состоянии мобилизовать пациента и помочь ему использовать имеющиеся психические резервы или тенденции, в результате чего достигается новое и более адаптивное равновесие. При интенсивных, экспрессивных формах психотерапии, частых и продолжительных, личное взаимодействие пациента и психотерапевта создает уникальную возможность нового опыта человеческих отношений. Более эффективные формы поведения могут быть усвоены методом проб и ошибок в более безопасной и разрешающей атмосфере лечения, а когда они интегрируются благодаря идентификации с психотерапевтом, это может привести к стойким личностным изменениям.

Все вышеописанные перемены и модификации происходят также и в психоанализе. Дополнительный фактор, обеспечиваемый анализом, заключается в распространении осознанияна глубинные сферы конфликта, при этом импульсы и защитные формы детского периода подвергаются неоднократным исследованиям и модификациям, прорабатываемым с помощью более зрелых, объективных и аффективных психических процессов. Отбор пациентов для специфического психотерапевтического подхода зависит от оценки их потребности и способности инициировать различные процессы изменения. Одной из характеристик, благоприятных для психоанализа, является осознанность страдания или неудовлетворенности наряду с желанием понять себя посредством самонаблюдения. Это обычно ассоциируется с толерантностью к фрустрации и хорошим контролем. В этом плане обнадеживает способность к продуктивной работе и поддержанию отношений с окружающими, а также наличие чувства юмора и метафоричности мышления Как правило, острые кризисы в текущей жизненной ситуации не помогают широкому, последовательному саморефлективному методу анализа.

Руководствуясь этим набором характеристик как моделью, можно составить портрет пациента, для которого лучшим вариантом будет П. п. Переворот и кризис являются показаниями к поддерживающим, направленным на разрешение проблем мерам, по крайней мере до тех пор, пока не наступит состояние относительного контроля и спокойствия, позволяющее оценить возможности индивида. Трудности с контролем и фрустрационной толерантностью, нередко очевидные из проблем, возникающих в работе и взаимоотношениях, являются основанием для рекомендации поддерживающей, образовательной терапии. Ограниченность способности к рефлексии собственных мыслей, чувств и поведения часто проявляется в отказе пациента от предложения заняться самонаблюдением. Это ограничение говорит в пользу поддерживающего и директивного типа психотерапии, а не направленного на инсайт и разрешение конфликта.

Решающую роль могут играть факторы времени, места и стоимости психотерапии. Помимо этого, различные сочетания описанных качеств, присущих двум главным видам психотерапии, могут продиктовать промежуточную форму психотерапии, объединяющую экспрессивные и поддерживающие черты.

Для иллюстрации этих принципов и того, как психотерапия может избирательно использовать некоторые аспекты психоаналитической теории и техники, чтобы соответствовать в лечении специфическим потребностям пациента, Куртис сначала описывает случай с применением психоанализа, а затем приводит пример П. п.

Первая пациентка -обладающая высоким интеллектом 25-летняя женщина, работник эстрады, -несмотря на рост успеха и признания, стала испытывать чувства депрессии, раздражительности и напряженности. Кроме того, за последнее время она усомнилась в своей очень активной сексуальной жизни, отмеченной частыми победами над мужчинами, которых встречала на своем артистическом пути. Эти проблемы, по-видимому, совпали по времени с одной довольно бурной связью с человеком, которого она соблазнила и с которым у нее позже начались серьезные отношения. Ее сексуальные победы переживались как случайные и приносили удовлетворение скорее ощущением власти над мужчинами, чем в строго сексуальном аспекте. В то время как ее любовные отношения были средством, помогающим ее карьере, у нее не было такого чувства, что ее используют, скорее она полагала, что использует мужчин для своих целей.

Присущий ей здравый смысл говорил ей, что мужчина, с которым она связана, обладает высокими качествами во всех смыслах и является достойным кандидатом для вступления в брак, что было ее конечной целью. И тем не менее она никогда не чувствовала себя с ним вполне свободно и против собственной воли насмехалась над ним и не доверяла ему. Поняв, что она в опасности и может потерять его, и, что особенно важно, ощущая какую-то извращенную потребность отталкивать его, она стала искать помощи в анализе.

В привычной ей манере она начала анализ энергично, как будто намеревалась побороть болезнь или одержать победу в сражении с психоаналитиком. Такая установка приносила ей пользу в течение нескольких месяцев, пока она исследовала свою историю и поведение во всех подробностях. Хотя она и почувствовала, что может лучше контролировать себя и более широко взглянуть на себя, но понимала, что реальное осознание и изменение ее непонятного поведения все еще не доступно ей. Затем наступил период повышенного интереса к психоаналитику и его личной жизни, и она с удовольствием и и вместе с тем с завистью приписывала ему разнообразные специальные знания и достижения. Эти чувства вскоре приобрели эротическую окраску, и в ее поведении сперва скрыто, а затем явно стало проявляться желание обольстить врача.

Когда это желание стало преобладать, она часто теряла из виду цель своего анализа, и психоаналитик указал ей на сходство ее поступков в процессе лечения с характерным стремлением соблазнить и завоевать каждого значимого для нее мужчину. Затем он высказал предположение, что это вполне понятно, что у нее будет желание прибегнуть к испытанному способу преодоления тревоги, когда придется столкнуться с новыми, угрожающими ситуациями во время анализа. Такое разъяснение, повторявшееся и развивавшееся в течение нескольких недель, привело к заметному изменению ее поведения. Ей стали сниться беспокойные сны (за ней гонятся или на нее нападают), потом она стала бояться посещать аналитические сессии и, входя в офис, испытывала тревогу и застенчивость. Она начала одеваться более консервативно, и поведение ее стало менее вызывающим. Заметив, что стала часто краснеть, она сказала, что чувствует себя как испуганная девственница.

Такая разительная перемена —от смелой обольстительницы до испуганной девственницы —была истолкована психоаналитиком как появление невроза переноса, то есть как регрессивное и дистоническое выражение аспектов отгоняемых фантазий детства, теперь сфокусированных на психоаналитике в возрожденной и вместе с тем измененной форме. Это аффективное переживание ни в коем случае не идентично с тем, что было в детстве, поскольку последнее подверглось развитию и трансформации и теперь происходит и запечатлевается в личности взрослого человека, являющегося партнером в подлинно терапевтических отношениях. Тем не менее следует особо отметить, что обе главные темы и специфические взаимоотношения в детстве могут быть сближены и аффективно пережиты заново.

Степень и характер невроза переноса могут широко варьироваться “от пациента к пациенту”. У некоторых это яркое, захватывающее переживание, трудно сдерживаемое в рамках анализа, приводящее к отреагированию или бегству. У других оно выражается как бледное, ослабленное —“то оно есть, то нет его” —переживание, сдерживаемое в безопасных пределах защитными механизмами личности, работающими слишком хорошо. Эти проявления точнее было бы называть феноменами переноса, чем неврозом переноса, что предполагает более организованную, устойчивую психическую структуру. Иногда узнавание невроза переноса может быть задержано или затемнено из-за сильного проявления защитного аспекта упрямства или апатии, а не более характерных качеств энергичного порыва и аффекта. В других источниках информации, таких как сны, фантазии, воспоминания, или, что часто более важно, в эмпатических реакциях иликонтрпереносе психоаналитика эти состояния сопротивления могут рассматриваться как элемент невроза переноса, чем более выраженно проявляются эротическое или гневное состояния. Концептуально они представляют собой то, что А. Фрейд (FreudА.) называла переносом защиты, поскольку они происходят от защитных механизмов, возникших в попытках ребенка установить равновесие и контроль в отношении угрожающих импульсов.

В случае с описываемой пациенткой тревожное состояние, при котором прерывается дыхание и человек краснеет, исследовалось не только с помощью сновидений и ассоциаций пациентки, но и с помощью эмпатических реакций психоаналитика. Образ “испуганной газели” и ощущение нетерпения в реакции психоаналитика были ключевыми положениями, предполагающими, что пациентка борется с мазохистической фантазией, в которой врачу отводится роль нападающего садиста. Результатом нескольких различных версий данной интерпретации стали все более четкие проявления этой фантазии в снах и осознаваемых образах.

С возникновением воспоминаний и элементов сновидения, связанных с конкретным домом, в котором пациентка жила в пятилетнем возрасте, можно было начать интерпретацию генетических связей и реконструировать более целостную картину развития ее невроза. Например, она признала, что переживаемое ею тревожное чувство во время аналитической сессии было идентично чувству страха в детстве, возникшему у нее вскоре после того, как она несколько раз была свидетельницей сексуального контакта родителей. Сперва это выражалось в том, что она начала бояться отца, стала убегать от него в тревоге и волнении, когда он возвращался домой, что заставляло его гнаться за ней. Это —хороший пример формирования компромисса в форме симптоматического действия: ее тревожное бегство провоцировало отца на погоню за ней. Интересно, что старания пациентки найти более удобное разрешение своего конфликта по поводу мазохистических ошибочных концепций о сексуальной роли женщины приняли не просто невротическую, но более сублимированную форму. Будучи ребенком и испытывая чувство страха и изоляции, она часто предавалась романтическим фантазиям и разыгрывала роль героини знакомых сказок и историй. В юношеском возрасте она поборола в себе застенчивость и тревожность и участвовала в школьных спектаклях, что привело ее на эстраду. Сценическая деятельность все более удовлетворяла и поглощала ее. Сперва она избавилась от тревожных чувств, а позже у нее выработалась защита от страха —переход, сделавший игру на сцене более переносимой. Однако одновременно с этими переменами у нее развилась контрфобическая сексуальная неразборчивость, что и привело ее к психоанализу.

Это сжатое изложение пятилетнего анализа может послужить парадигмой ряда дополнительных трансферентных тем, которые были разработаны и исследованы: соперничество со старшим братом; ненависть к отцу, недостаточно любившему ее; идентификация с матерью-жертвой, которая в ответ на мучения могла садистски властвовать над мужчинами, —все это было проработано и соотнесено с ее потребностью соблазнять мужчин. Связи с мужчинами углублявшие ее тревожную депрессию, не могли поддерживаться долго; и только на позднем этапе анализа, после достаточной проработки переноса, у нее начались отношения, которые в итоге привели к замужеству. Этот период был особенно плодотворным аналитически, поскольку требовалось тщательное изучение ее чувств в переносе в сопоставлении с растущей способностью понять и следовать до конца своим зрелым сексуальным целям, которые теперь обретали свободу.

Важным признаком этой краткой и сжатой истории болезни является выбор пациента с различимым интрапсихическим конфликтом в сочетании со структурой личности с хорошими адаптивными способностями, при условии устойчивой, безопасной терапевтической обстановки, позволяющей использовать свободные ассоциации, чтобы добраться до психических смысловых эпизодов и процессов, от которых до этого пациентка отгораживалась. Обычно это связано с тревогой по поводу регрессии и потери контроля, что ведет к опоре на знакомые симптомы и защитные механизмы и закреплению на них как на первой линии обороны. Необходимо разъяснение, помогающее пациенту уяснить некоторые стереотипы и значения этих привычных форм поведения. По мере того как эти стереотипы становятся менее автоматическими и более дискомфортными, более отчетливыми станут проявления переноса. Это будут выражения ранее подавляемых чувств и фантазий детства. Переживание, наблюдение и понимание этой смеси возрожденных и реактивных способов проявления противоречивых стремлений теперь станут центром анализа, и подход к ним осуществляется с помощью интерпретации и реконструкции их происхождения.

В качестве противопоставления Куртис приводит пример психоаналитической терапии с использованием отдельных аспектов психоанализа, но со значительными отличиями.

Некоторые пациенты по причинам, обусловленным реальной действительностью и психопатологией, не соответствуют показаниям для психоанализа. Это может потребовать творческой комбинации техник, которая обеспечивала бы поддержку и какой-то новый интерперсональный опыт, благодаря чему могли бы быть повышены самооценка и инсайт. Не создавая доступа к бессознательным динамическим и генетическим факторам, работа в течение длительного времени с производными этих обусловливающих элементов способствует личностному росту и пониманию себя.

Одним из таких пациентов был 28-летний стажер университета, трудности которого заключались в социальной тревоге, пренебрежительном отношении к учебе и приступах депрессии. Его работа над диссертацией задерживалась этими симптомами, и несколько раз он был на грани отчисления. У него были приятели-мужчины, разделявшие его интеллектуальные и музыкальные интересы; вел он довольно изолированный образ жизни. Его сексуальная жизнь ограничивалась связями с четырьмя или пятью женщинами, с которыми ему удавалось устанавливать не более чем удовлетворительные сексуальные отношения, без настоящей близости. Он потерял надежду найти женщину, которая захотела бы выйти за него замуж, так как сознавал, что его тревога и недоверчивость могут вызывать отчуждение.

Как и следовало ожидать, ему стоило большого труда прийти на лечение. Его тревога, имевшая оттенок настороженности и недоверия, являлась непосредственным препятствием для психотерапии, а также главной, давней проблемой. Иногда он мрачно шутил по ее поводу, и это убедило психоаналитика в том, что эта его черта не достигла степени параноидальных расстройств. Учитывая сенситивность и сдержанность пациента, психоаналитик пришел к выводу, что наибольшую пользу ему принесет интенсивная, долговременная психотерапия, которая даст ему возможность понять и преодолеть свой страх, что его поймают в ловушку или унизят. Психоаналитик предложил, кроме того, испытательный срок, по истечении которого пациент, если увидит, что не доверяет врачу, вправе прекратить лечение. Этот “запасной выход” создавал у пациента некоторое ощущение безопасности, тогда как рекомендация психоаналитика относительно интенсивной психотерапии убедила его в том, что он нуждается в помощи.

Работа началась по расписанию. Два раза в неделю пациент и психоаналитик сидели лицом к лицу, исследуя как ежедневные переживания больного, так и его реакции на психоаналитика и психотерапию. Первые несколько месяцев были явно испытательным периодом, в течение которого пациент искал, а иногда и находил подтверждение своим сомнениям относительно намерений психоаналитика или способности помочь ему; врач же особенно старался следить за своими внутренними ощущениями и реакциями, сознавая чувствительность пациента. Ошибки психоаналитика и неверное понимание подвергались честному обсуждению не только для того, чтобы прояснить их, но и для того, чтобы понять их восприятие пациентом. Психоаналитик отвечал на вопросы пациента о своем отпуске, декоре офиса, автомобиле и т. д., но если считал вопросы слишком личными или если ответ на них мог бы помешать психотерапии, то говорил пациенту об этом. Тот обычно улыбался и соглашался.

Эффект после первых шести месяцев такой работы выразился в постепенном ослаблении настороженности пациента. Он чувствовал большую уверенность в том, что психоаналитик не позволит себе выпадов против него, не попытается использовать его слова против него и доминировать над ним. Теперь он мог раскрывать перед психоаналитиком некоторые свои секреты, фантазии и болезненные воспоминания детства. Возросшее доверие к психоаналитику, основанное на опыте отношений с ним в процессе открытого исследования и понимания происходящих в рамках этого опыта событий, еще больше усилилось благодаря тому, что теперь пациент связывал свою недоверчивость с травмами и обидами, которые он вспомнил. Поскольку психотерапевтический подход не продуцировал материала, который выявил бы проекции и трансформации его травматических переживаний, психоаналитик довольствовался созданием связной картины его жизни вплоть до настоящего времени. Симптоматическое улучшение, возросшая уверенность в своих силах —все это дало возможность пациенту завершить диссертацию. Его отношения с женщинами стали свободнее и более близкими, и он, по всей видимости, намеревался жениться, когда психоаналитик говорил с ним в последний раз.

Эта терапия продолжалась три года и состояла из двух главных элементов. Первый —это то, что Бибринг (BibringE.,1954)называл “эмпирической манипуляцией”, при которой пациенту предоставляется возможность в рамках лечения и вне его получить новый опыт, способный оказать мутационный эффект. Это осуществимо при разрешающей, поощряющей атмосфере терапии и с помощью переноса. В данном случае перенос не анализировался, как при психоанализе, хотя опыт переноса обсуждался и использовался для того, чтобы прояснить способы, с помощью которых пациент может строить свои отношения с психотерапевтом и другими людьми.

Второй технически важный элемент — выяснение стереотипов поведения пациента и их происхождения от прошлых влияний, обусловленных развитием. Такая реконструкция отличается от проводимой при психоанализе тем, что в ней отсутствует параметр бессознательного конфликта и фантазии, явно интегрированной в этот конфликт. Тем не менее реконструкция может обеспечить ощущение постоянства и устойчивости и понимание себя, что оказывает стабилизирующий эффект.

На основании рассмотренных психоаналитических принципов и концепций психического функционирования и представленных клинических примеров Куртис дал некоторые основополагающие технические рекомендации для П. п.: 1)определи решающие динамические вопросы с целью локализации и ограничений предпринимаемых терапевтических действий; 2)не касайся аспектов личности, не имеющих близкого отношения к центральной проблеме; 3)фокусируй внимание на текущих взаимоотношениях пациента и защитных механизмах личности;4)поддерживай адаптивные навыки и ресурсы пациента; 5)создай устойчивую, восприимчивую атмосферу поддержки и уважения; 6)поощряй более адаптивные способы устранения болезненных симптомов посредством новых перемещений и идентификаций.

На этапе, когда пациент проявит стойкое улучшение, должен быть рассмотрен вопрос об окончании лечения. Ограниченные цели психотерапии требуют, чтобы регрессия к зависимости от психотерапевта контролировалась с помощью поддержки и поощрения у пациента стремления к самостоятельному поведению. Доказательства возросшей способности независимо функционировать должны быть признаны в качестве достижения, заслуживающего уважения, желание больного прекратить лечение обычно сопровождается тревогой, которая может быть снижена признанием и верой психотерапевта в способность пациента сохранять достигнутое улучшение.

См. Динамическое направление в психотерапии. Классический психоанализ.

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ОБЪЕКТНЫХ ОТНОШЕНИЙ ПО КЕРНБЕРГУ.Теория объектных отношений —общий термин, обозначающий специальный подход впсихоанализе,который рассматривает мета-психологические и клинические вопросы в свете динамики интернализованных объектных отношений. Утверждается, что фундаментальным мотивом жизни является потребность человека в установлении удовлетворяющих его взаимоотношений, и в этом смысле людей можно рассматривать как искателей объектов, которые обеспечат им желательные связи. С позиций этой теории психический аппарат зарождается на самых ранних этапах интернализации объектных отношений. Стадии развития интернализованных объектных отношений, а именно: стадии инфантильного аутизма, симбиоза, отделения-индивидуации, объектного постоянства, отражают самые ранние структуры психического аппарата. Раздельные элементы —представление о себе, об объекте и диспозиция аффекта, объединяющая их, —выступают в качестве основных субструктур этих ранних стадий развития; постепенно они формируются в более сложные структуры, такие как представление о реальном и идеальном Я, реальном и идеальном объекте. Этот период охватывает первые три года жизни и включает самые ранние субструктуры психического аппарата, которые постепенно дифференцируются и в итоге интегрируются в Я, Сверх-Я и Оно.

В концепции Джекобсона (Jacobson E.),Малер (MahlerM.S.), Кернберга (KembergО.F.) общим является положение о том, что самые ранние интернализованные процессы обладают диадными свойствами, т. е. Я-объектной полярностью, даже тогда, когда еще не произошла дифференциация представлений о собственном Я и объекте. По этому же признаку все дальнейшие стадии тоже означают диадные интернализации, т. е. интернализация объекта не только как интернализация представления об объекте, но и как интернализация отношения собственного Я с объектом. Исходя из этой позиции, Кернберг (1980)рассматривает элементы представлений о Я и об объекте, а также диспозицию аффекта, их объединяющую, как основополагающие строительные блоки, на которых зиждется последующее развитие интернализованных представлений о себе и об объекте, а позже всеобъемлющая трехсторонняя структура Я, Сверх-Я и Оно. Психоаналитическая теория объектных отношений является неотъемлемой частью современной эгопсихологии. Она представляет собой особый подход в рамках структурного направления, более тесно соединяющий структуру с эволюционными, генетическими и динамическими аспектами психического функционирования. Эта теория занимает промежуточную область между психоаналитической мета психологией, с одной стороны, и непосредственными клиническими формулировками в психоаналитической ситуации —с другой.

В рамках объектных отношений бессознательные интрапсихические конфликты всегда связаны с противоречивыми представлениями о себе и объекте. Эти конфликты, порождающие невротические симптомы и патологические черты характера, имеют динамическую структуру, т. е. их корни находятся в относительно перманентной интрапсихической организации, состоящей из конфликтных интернализованных объектных отношений. В процессе психоанализа развитие регрессивного трансферентного невроза активирует в переносесоставные элементы интернализованных объектных отношений, образующих часть структур Я и Сверх-Я, и подавляемых элементов интернализованных объектных отношений, ставших частью Оно.

Эдиповские конфликты, усугубленные психологическими объектными отношениями доэдиповского периода, способствуют созданию нереалистических проявлений переноса. Преобладание неполных, неинтегрированных представлений о собственном Я и объектах при доминировании ранних, примитивных форм психологической защиты также способствует созданию нереалистических проявлений переноса. Анализ характера непосредственного объектного отношения в конкретном переносе и защитных операций, связанных с отделением этого отношения от других, противоречащих объектных отношений, помогает психоаналитику прояснить значение переноса, защитных аспектов активированного объектного отношения, его мотивацию в защите пациента от противоречащего или противоположного объектного отношения и скрытый конфликт между примитивными эгоструктурами. Все защитные формы характера в действительности отражают активацию защитной констелляции представлений о себе и об объекте, направленной против внушающей страх, подавляемой само- и объектной констелляции. Например, чрезмерно покорный пациент может действовать под влиянием элемента, состоящего из собственного образа, охотно подчиняющегося сильному, покровительствующему родительскому образу. Однако этот комплекс представлений защищает его от подавляемого собственного образа гневно бунтующего против садистского и кастрирующего родительского образа.

Осознаниепациентом своего субъективного мира и его коммуникация могут быть размыты, искажены и большей частью недействительны в моменты выраженной регрессии, когда в переносе доминируют частично объектные отношения. В этом случае в аналитическом процессе на передний план, как отмечает Кернберг, выдвигается влияние психоаналитической обстановки, а субъективность в коммуникации пациента сменяется резкими искажениями в интеракциях с психоаналитиком, что затрудняет с его стороны сохранениеэмпатиик содержанию вербальной коммуникации пациента. Неспособность пациента слушать или взаимодействовать посредством вербальной коммуникации (возникают длительные периоды молчания пациента) может совпасть с полной утратой того, что до тех пор казалось благоприятной возможностью для интроспекции илиинсайта.Пациент не испытывает никаких эмоций (отражение выраженной фрагментации аффекта или субъективное ощущение пустоты) или переживает интенсивные аффекты. Регрессия в переносе может сопровождаться так же соматизацией или ипохондрическими тенденциями.

Особую важность при этом приобретает проецирование пациентом на психоаналитика отдельных аспектов собственного расщепленного Я. Психоаналитик, согласно Кернбергу, проявляя эмпатию посредством переходной (сменяющейся) идентификации с тем, как пациент ощущает себя и отражает представление о своем объекте, исследует те объектные отношения, которые преобладают в данный момент в вербальных и невербальных аспектах переноса, и характер представлений пациента о себе и объекте, которые тот проецирует на него. Эмпатия психоаналитика должна объединить частичный аспект образа Я и частичный аспект образа объекта, участвующие в данной интеракции, а также эмпатию по отношению к противоречивым аспектам интрапсихической жизни пациента.

Кернберг усиленно подчеркивает необходимость эмпатии для пациентов с сильной регрессией или выраженной психопатологией (включая так называемые пограничные расстройства личности). Одновременно он отмечает, что эмпатия —это предпосылка интерпретационной работы, а не замена ее. Диссоциированный или подавляемый материал, от которого пациенты пытаются защититься, клинически может выражаться различными способами: 1)он находится в состоянии вытеснения, и только косвенные его проявления могут присутствовать в содержании свободных ассоциаций пациента или в переносе; 2)он диссоциирован во взаимно противоречащих состояниях Я, которые осознаются поочередно; 3)он отражается исключительно в характере процессов взаимодействия в анализе, создании “непонятной” эмоциональной атмосферы, которая непосредственно не относится к субъективному переживанию пациента и должна диагностироваться при помощи эмпатического осознания психоаналитиком всей эмоциональной ситуации во время психоаналитического занятия. Это требует специальной “аналитической эмпатии” (при сохранении в целом технически нейтральной и интерпретационной функций психоаналитика), которая должна быть частью способности психоаналитика диагностировать все эти различные проявления бессознательных интрапсихических конфликтов в аналитической ситуации.

Главными психотерапевтическими задачами при пограничных расстройствах личности, указывает Кернберг, являются: трансформирование примитивных переносов в более развитые (что выражается в преобразовании диссоциированных или расщепленных объектных отношений в интегрированные объектные отношения); в связи с этим необходимо трансформировать эгоорганизацию с примитивными защитными формами, сконцентрированными вокруг расщепления, в интегрированное Я с защитными формами, сконцентрированными вокруг подавления; такая трансформация приведет к дифференциации Я, Сверх-Я и Оно как интегрированных структур. Этот лечебный процесс, осуществляемый средствами интерпретации и эмпатического осознания по мере чередования проявлений Я и объекта во взаимоотношениях с психотерапевтом, способствует началу проработки и разрешению примитивных констелляций защитных форм, характерных для пограничных расстройств личности.

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ. Согласно концепцииФрейда(FreudS.), бессознательному закрыт прямой доступ в сознание, у порога которого находится “цензура”. Но вытесненные влечения не лишаются своей энергии и потому постоянно стремятся пробиться в сознание. Они могут сделать это только частично, путем компромисса и искажения. Искаженные и замаскированные влечения, обманув бдительность “цензуры”, проникают в сознание, где остаются неузнанными и где их находит исследователь и подвергает анализу. Термин “анализирование” включает в себя четыре различные процедуры: 1)конфронтация — пациенту необходимо показать, что он избегает чего-то; он должен различать тот психический феномен, который является предметом анализа; 2)прояснение(кларификация) —помещение значимых деталей в четкий фокус; 3)интерпретация —преобразование неосознанных деталей в осознанные, при этом психоаналитик использует свое собственное бессознательное, своюэмпатиюи интуицию, так же как и свои теоретические знания; 4)тщательная проработка, комплекс процедур и процессов, которые имеют место послеинсайта;это психоаналитическая работа, открывающая путь от инсайта к изменениям и, как правило, требующая большого количества времени для того, чтобы преодолетьсопротивление,препятствующее тому, чтобы понимание привело к изменению, и для создания прочных структурных изменений.

Наиболее важная психоаналитическая процедура —интерпретация; все остальные подчинены ей теоретически и практически: это шаги, которые либо ведут к интерпретации, либо делают ее эффективной. Таким образом, П. м. сводятся к интерпретирующему (истолковывающему) анализу упомянутых выше компромиссных образований сознания.

Эти дериваты бессознательного проявляются в симптомах, сновидениях, идеях, а также в целом ряде очень распространенных обыденных жизненных явлений — обмолвках, описках, ошибочных действиях, забывании слов и имен и т. д. Им посвящена работа Фрейда “Психопатология обыденной жизни” (1901).В сновидении психоаналитик различает явное содержание —образы, взятые из впечатлений ближайшего дня, которые легко вспоминаются и рассказываются, и скрытые мысли, о существовании которых сознание часто и не подозревает.

Для проникновения в бессознательное психоаналитики используют процедуру свободных ассоциаций,или свободного фантазирования, которой придают большее значение, чем другим способам продуцирования материала в психоаналитической ситуации, и которая известна как фундаментальное правило психоанализа. Суть ее заключается в том, что надо ослабить все задерживающие и критикующие инстанции сознания. Пусть приходит в голову все, что угодно, самые нелепые мысли и образы, даже если это кажется бессмысленным, лишенным значения и не имеющим на первый взгляд отношения к делу. Пациенту следует говорить вслух даже такие вещи, которые он считает тривиальными, постыдными, невежливыми.

Такая работа встречает сильное сопротивление сознания; рождается какой-то внутренний протест: то кажется, что все понятно и не нуждается ни в каких объяснениях, то, наоборот, все настолько абсурдно и нелепо, что не имеет никакого смысла; наконец, приходящие в голову мысли и образы подавляются как случайные, не относящиеся к делу. Иными словами, пациент стремится сохранить точку зрения легального сознания. Однако при этом наличие сопротивления —очень важный источник анализа: там, где оно есть, там бесспорно есть и вытесненное “нецензурное” влечение. Анализ сопротивления —один из краеугольных камней психоаналитической техники.

Ценным источником материала для психоанализаявляетсяпереносна врача ранних детских чувств пациента. Анализ переноса и сопротивления стал центральным элементом психотерапевтического процесса.

В ходе психоанализа свободная ассоциация остается основным терапевтически ценным методом коммуникации для пациентов, а интерпретация —наиболее важным инструментом психоаналитика. Другие способы общения также встречаются во время курса, но они являются подготовительными или вторичными и не типичны для психоанализа.

ПСИХОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ МАИЕРА.Разрабатывалась Майером (Meyer А.) в 1930—1950гг., опубликована после смерти автора в 1957г. Представляет собой попытку преодоления негативных последствий специализации современных наук о человеке (в частности, медико-биологические, психологические, социальные). Такая специализация обусловливает в качестве первого шага коррекции требование установления типа, научной принадлежности проблемы (является она биологической, психологической или какой-либо другой) и дальнейшее ее рассмотрение в рамках соответствующей науки. По Майеру, это наиболее серьезное препятствие для развития всех наук, ставящих своей целью оказание помощи человеку.

Одно из основных понятий в системе Майера —паттерны, “пучки” наиболее тесно взаимодействующих психологических, физиологических и конституциональных факторов. В зависимости от характера связи с другими сторонами личности паттерны делятся на всеохватывающие (holergastic) и частичные (metergastic). Майер разработал оригинальную систему паттернов, являющуюся, по сути, новой нозологической системой психических заболеваний. Кроме того, создал систему диагностики -установление типа паттерна, а также описание важнейших паттернов с указанием их биологических, физиологических и других особенностей, в частности особенностей прошлого поведения и образа жизни носителя паттерна.

Цель психотерапевта —обеспечить органическое единство всех указанных подходов при рассмотрении каждой отдельной личностной проблемы.

ПСИХОГИГИЕНА.Область гигиены, разрабатывающая и осуществляющая мероприятия, направленные на сохранение и укрепление психического здоровья. Некоторые авторы, давая определение П., относят ее не только к гигиене, но и к психиатрии. Другие (например, В.К. Мягер, 1976) включают в задачи П. предупреждение возникновения и развития психических заболеваний, сближая П. и первичнуюпсихопрофилактику.Н.Д. Лакосина и Г.К. Ушаков (1976)выделяют П. в самостоятельный раздел медицинской науки. П. является комплексной дисциплиной, тесно связанной не только с психиатрией, но и с медицинской психологией, медицинской социологией, валеологией (Петленко В. П., 1997)и др.

П.как направление возникла на рубежеXIXи XXвеков. В России ее зарождение связывают с состоявшимся в 1887г. первым съездом отечественных психиатров, на котором И.П. Мержеевский, С.С. Корсаков, И.А. Сикорский обратились к психиатрам, врачебной общественности, а также ко всем передовым людям страны с идеями и программами предупреждения психических и нервных заболеваний.

В зарубежной литературе возникновение П. связывают с движением, основанным Биерсом (BeersM.). Этот страховой служащий, в течение двух лет находившийся в психиатрическом стационаре, опубликовал после госпитализации в 1908г. книгу “Разум, нашедший себя”, вызвавшую интерес во всем мире. Затем он создал психогигиеническое общество, много путешествовал, читая лекции и пропагандируя положения о необходимости совершенствования психиатрической помощи, пытаясь привлечь внимание общественности к проблемам, связанным с психическими болезнями. В Балтиморе был создан психиатрический госпиталь под руководством ведущего американского психиатра Майера (Меуег А.). В 1917г. психогигиеническое общество возникло в Канаде, в1918г. —во Франции. Вопросами П. занимались такие видные психиатры, как Крепелин (KraepelinЕ.), Форель (ForelА.), Блейлер (BleulerE.) и др.

Перед началом второй мировой войны во многих странах Европы и Америки уже существовали психогигиенические организации и общества, издававшие журналы, координирующие деятельность по изучению причин возникновения психических нарушений, внедряющие П. в медицинское и общее образование, осуществляющие санитарное просвещение населения. В послевоенные годы были созданы отдел психического здоровья при ВОЗ и Всемирная федерация психического здоровья. Во многих странах ведется преподавание П.

Поскольку с начала психогигиенического движения отдельные его задачи (в частности, связанные с распространением психологических знаний) среди населения уже осуществлялись, в последние десятилетия П. в большей степени ориентирована на решение социальных и экологических проблем, имеющих отношение к психическому здоровью.

Основной целью П. является сохранение психического здоровья, душевного равновесия. Поэтому среди ее направлений особое место занимает изучение факторов и условий среды, влияющих на психическое развитие и психическое состояние человека, и разработка мероприятий по их устранению или уменьшению в случае их патогенной роли. К таким факторам можно отнести все еще существующее неправильное отношение к лицам, страдающим психическими заболеваниями, злоупотребление лекарственными средствами, напряженные условия работы в некоторых видах деятельности, неблагоприятные экологические факторы и др. П. призвана помогать человеку избегать неблагоприятных воздействий, опасных для его психического здоровья, обучать его справляться с теми трудностями, которых не удалось избежать, используя для этого естественные, природные ресурсы или изменяя свое отношение к ним.

В П. выделяют несколько разделов и подразделов: возрастная П. (П. детства, П. подросткового, пожилого и старческого возраста); П. труда и обучения (П. производственного и умственного труда); П. быта; П. семьи и половой жизни; П. больного человека. В зависимости от изучаемой области П. опирается на те или иные дисциплины: педагогику, педиатрию, детскую и педагогическую психологию —П. детства; геронтологию, возрастную психологию, медицинскую психологию —П. пожилого и старческого возраста и т. д.

Важное место в разработке психогигиенических мероприятий занимают эпидемиологические транскультуральные исследования заболеваемости, микросоциологических, психологических и социально-психологических средовых факторов.

Психогигиеническое воздействие наряду с санитарным просвещением осуществляется с помощью диспансеризации больных и лиц с повышенным риском заболеваемости, находящихся в кризисных состояниях; обеспечения “гигиенической зрелости” коллективов; разработки оптимальных режимов труда и быта. Для решения психогигиенических задач все чаще привлекаются методы психотерапии, такие как аутогенная тренировка, биологическая обратная связь, позитивная, поведенческая, групповая психотерапия.

Развитие теории и практики П. потребовало новых форм ее организации.

Создаются специальные психогигиенические учреждения для лиц практически здоровых, но находящихся в кризисных ситуациях: медико-психологические семейные консультации, дневные и ночные санатории-профилактории при промышленных предприятиях, вузах и др. учреждениях, кабинеты психологической и психофизиологической разгрузки, кабинеты социально-психологической помощи, телефон доверияи др.

ПСИХОГИМНАСТИКА.Один из невербальных методовгрупповой психотерапии,в основе которого лежит использование двигательной экспрессии в качестве главного средства коммуникации в группе. П. предполагает выражение переживаний, эмоциональных состояний, проблем с помощью движений, мимики пантомимы. В основе П. лежит система приемов, разработанных чешским психологом Юновой (JunovaH., 1975),и невербальные методики, используемые вгруппах встреч.

П. позволяет пациентам проявлять себя и общаться без помощи слов; это метод реконструктивной психотерапии, цель которого —познание и изменение личности пациента. П. включает три части, характеризующиеся самостоятельными задачами и собственными методическими приемами, —подготовительную, пантомимическую и заключительную.

Задачи подготовительной части состоят: в уменьшении напряжения у участников группы, снятии страхов и запретов; в развитии внимания и чувствительности к собственной двигательной активности и активности других людей; в сокращении эмоциональной дистанции между участниками группы; в формировании способности выражать свои чувства, эмоциональные состояния, проблемы без слов и пони мать невербальное поведение Других людей. К упражнениям, направленным на развитие внимания и чувствительности, относятся гимнастика с "запаздыванием", передача ритма, движения или предмета по кругу и др. Уменьшению напряжения у участников группы могут способствовать такие упражнения, как мотивированный бег или ходьба, подвижные игры, двигательные импровизации. Для преодоления эмоциональной дистанции между участниками группы используются упражнения предусматривающие непосредственный контакт, парное взаимодействие, уменьшение пространственной дистанции, различные двигательные упражнения в кругу: “встретиться на мосту”, передать чувство по кругу, успокоить обиженного, войти в круг или выйти из него, обратить на себя внимание группы. На развитие способности самовыражения на невербальном уровне и понимания невербального поведения других людей направлены такие упражнения, как “разговор через стекло”, различные модификации “зеркала”, изображение тех или иных эмоциональных состояний, распознавание по невербальному поведению состояния других людей и др. Все перечисленные упражнения составляют подготовительную часть занятия, хотя на более поздних стадиях развития психотерапевтической группы могут нести и более важную содержательную нагрузку. В начале работы группы подготовительной части может отводиться больше половины времени всего занятия, а иногда и все занятие, поскольку напряжение, тревога, скованность пациентов, страх перед неформальными контактами в непривычной ситуации усиливаются и необходимы упражнения, направленные на преодоление именно этих явлений. В таком случае меньше времени выделяется и на обсуждение того, что происходило в группе, и ограничиваются только самым общим обменом впечатлениями.

Пантомимическая часть П. является наиболее важной и в зрелой психотерапевтической группе занимает большую часть времени. Пациентам предлагаются темы, которые они представляют без помощи слов. Темы могут предлагаться и психотерапевтом, и самими пациентами. Содержание тем для пантомимы не ограничено и может быть ориентировано как на проблемы отдельного пациента, так и на проблемы всех членов группы и группы в целом, т. е. касается межличностного взаимодействия. Чаще всего в пантомимической части П. используются: привычные жизненные ситуации (просьбы, требования, обвинения, ссоры, опоздания и др.); темы, относящиеся к проблемам конкретных пациентов (какой я есть, каким хотел бы быть, каким кажусь окружающим, я среди людей, моя семья, моя болезнь и др.); темы, отражающие общечеловеческие проблемы и конфликты, которые могут быть представлены и в символическом виде (преодоление трудностей, “запретный плод”, “перекресток”, болезнь, здоровье, счастье, тревога); темы, связанные с межличностными взаимоотношениями в группе (отношение к членам группы, групповой портрет или скульптура, воображаемые ситуации, в которые попадает группа). В ходе пантомимы широко используются вспомогательные приемы типа “двойников” или “зеркал”.Суть их состоит в предоставлении пациентам невербальнойобратной связи,что позволяет увидеть себя глазами других (если члены группы повторяют невербальное поведение игравшего пациента) и получить информацию о возможных вариантах (когда другие пациенты предлагают свои способы невербального поведения для только что представленной ситуации). После выполнения каждого пантомимического задания группа обсуждает увиденное. Прежде всего идет эмоциональный обмен собственными переживаниями, возникшими в процессе того, как пациенты выполняли задание или наблюдали за невербальным поведением других, своими ассоциациями, воспоминаниями, опытом; предлагается собственное понимание ситуации, анализируются взаимоотношения и взаимодействия участников группы. Материал, полученный в ходе выполнения пантомимических заданий, может быть использован и длягрупповой дискуссии.

Заключительная часть П. должна способствовать снятию напряжения, которое могло возникнуть в связи со значимостью пантомимы, и сильных эмоций, сопровождавших эту часть занятия, повышению сплоченности группы, росту доверия и уверенности. Здесь могут быть использованы упражнения из подготовительной части, главным образом те, которые позволяют пациентам пережить чувство общности.

ПСИХОДЕЛИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ.Метод предложен Саважем и др. (SavageCh.etal., 1964)и используется для вызывания у пациента особых состояний, способствующих решению им психологических проблем, лежащих в основе заболевания.

Метод основывается на одноразовом приеме психоделического средства (ЛСД в дозах от 400до 1500гамм), для того чтобы вызвать мистические, “трансцендентные” чувства: ощущение единства со всей Вселенной, непосредственное переживание абстрактных ценностей —истины, добра, красоты, при этом осуществляется попытка “выхода” пациента за пределы своей личности; глубокое переосмысление собственных проблем.

Сеанс проводится только в группе. Важную роль играет систематическая психотерапевтическая подготовка группы к нему в виде философски направленных бесед (чтение афоризмов, обсуждение вопросов жизни, смерти, мироздания и т. п.), а также воздействие на пациента в ходе сеанса (в частности, со стороны специально подготовленных, участвующих в заседании группы в качестве ее членов психотерапевтов).

Теоретическое обоснование и интерпретациялечебного действия П. п. чаще всего осуществляются на основе антропологической психотерапии. Утверждается, что люди пребывают в неподлинном мире, чужды истинным ценностям жизни, что заболевания возникают в связи с неспособностью обнаружить подлинный смысл мира и жизни. Интоксикация же создает уникальную возможность “прорыва барьеров” и достижения истинного понимания, обеспечивает способность в течение какого-то времени видеть мир без деформации.

Эффективность П. п., в том числе применительно к контингентам, плохо поддающимся воздействию других видов психотерапии (алкоголики, наркоманы, гомосексуалисты), подтверждалась неоднократно (Гроф -GrofS. и др.). В нашей стране

применение ЛСД в психотерапевтических целях запрещено.

ПСИХОДРАМА.Методгрупповой психотерапии,представляющий собой ролевую игру, в ходе которой создаются необходимые условия для спонтанного выражения чувств, связанных с наиболее важными для пациента проблемами.

П. как лечебный, психотерапевтический метод была создана и разработана Морено(MorenoJ.L.) на основе опыта его театрального эксперимента “спонтанного театра”, изначальная цель которого не была связана с психотерапией и заключалась в развитии и реализации творческого потенциала человека, его творческого Я в “театре жизни”. Внутри- и межличностные изменения, достигаемые участниками “спонтанного театра”,послужили основой для дальнейшего развития П. как лечебного, психотерапевтического метода.

Морено исходил из того, что человек обладает естественной способностью к игре и, исполняя различные роли, получает возможность экспериментировать с реалистичными и нереалистичными жизненными ролями, творчески работать над собственными проблемами и конфликтами. В ходе разыгрывания ситуаций возникают спонтанность, креативность, подлинная эмоциональная связь между участниками ситуации, катарсис,способствующие развитию творческой активности и достижениюинсайта.Все это создает благоприятную основу для творческого переосмысления собственных проблем и конфликтов, выработки более глубокого и адекватного самопонимания, преодоления неконструктивных поведенческих стереотипов и способов эмоционального реагирования, формирования нового, адекватного поведения и новых способов эмоционального реагирования.

Дальнейшие исследования в области П. подтверждают связь между психодраматическим разыгрыванием ролей и изменением поведения, отношений, установок, эмоционального реагирования. В качестве факторов, положительно воздействующих на изменение установок под влиянием психодраматического разыгрывания ролей, указывают: предоставление пациенту свободного выбора как относительно участия в психодраме, так и относительно роли;

вовлечение пациента в исполнительскую деятельность; появление возможности внести в игру собственные импровизации; получение пациентом положительного подкрепления по окончании действия. Отмечают также, что П. способствует преодолению защитных позиций пациентов, усиливает эмоциональную вовлеченность, помогает изучению собственных проблем, достижению катарсиса и инсайта.

Классическая процедура П. предполагает наличие следующих элементов:

1.Протагонист —пациент —субъект П., главный исполнитель, представляющий свои проблемы. 2.Терапевт (режиссер, фасилитатор) —тот, кто помогает пациенту исследовать свои проблемы. Функции терапевта заключаются в организации психодраматического действия, пространства, создании атмосферы доверия, стимулировании участников к спонтанности, подготовке протагониста и всей группы к ролевой игре (“разогрев”), выявлении проблем и переживаний пациента, комментировании, включении вспомогательных персонажей, организации обсуждения, эмоционального обмена, анализаинтерпретациипроисходящего.3.Помощники терапевта —котерапевт и пациенты, исполняющие вспомогательные роли и усиливающие функции терапевта. Эта категория обозначается так же, как “вспомогательные Я”. “Вспомогательные Я” могут олицетворять значимых для протагониста людей или части его собственного Я. Выделяют несколько основных функций "вспомогательных Я": сыграть роль, которая необходима протагонисту для реализации замысла; помочь понять, как протагонист воспринимает взаимоотношения с другими персонажами действия; сделать видимыми неосознаваемые протагонистом отношения; направлять протагониста в решении проблем и конфликтов; помочь протагонисту перейти от драматического действия к реальной жизни. 4.Зрители —остальные члены группы, не принимающие непосредственного участия в психодраматическом действии, но обсуждающие ситуацию после ее завершения не только относительно протагониста и участников психодрамы, но и применительно к самим себе. 5.Сцена — место, где разворачивается психодраматическое действие, жизненное пространство.

Процесс П. включает три основные фазы: инициальную, или подготовительную (“разогрев”); собственно драматическое действие; обсуждение (предоставление обратной связии эмоциональный обмен). В инициальной фазе происходит выбор протагониста, получение диагностического материала, предварительное обсуждение проблемы и самой ситуации с протагонистом, подготовка протагониста и других участников, организация пространства для психодраматического действия. Обычно в инициальной фазе проводится разминка, задачи которой в стимулировании спонтанности участников, ослаблении страха, тревоги и беспокойства, снятии защиты, создании соответствующей эмоциональной атмосферы. Для этого используются различные вспомогательные приемы: дискуссия, “живые скульптуры”, импровизации, разыгрывание сказок или фантастических ситуаций и пр. Вторая фаза —разыгрывание ролевой ситуации, или психодраматическое действие. В ходе ее пациент может достичь катарсиса и осознать свои истинные чувства, отношения, установки, проблемы и конфликты. Облегчить эти процессы помогает целый ряд приемов: “зеркало”, “двойники”, “другие Я”, монолог, диалог, построение будущего, проба реальности и др. Третья фаза —фаза обсуждения, или интеграции, —является завершающей. Начинается она обычно с высказываний пациентов, не принимавших непосредственного участия в психодраматическом действии, о своих впечатлениях, о собственных переживаниях, ассоциациях, мыслях, воспоминаниях, которые возникали у них во время разыгрывания ролевых ситуаций. Здесь также предоставляется обратная связь протагонисту, происходит анализ и интерпретация психодраматического действия.

Метод П.,ее различные приемы и процедуры используются не только в рамкахпсихоанализаи генетически связанных с ним концепций, так как интерпретация материала, а также цели отдельных процедур и ролевой игры могут соединяться с различными теоретическими ориентациями. В частности, психодраматические процедуры довольно широко применяются при проведении гуманистически-ориентированной психотерапии,гештальт-терапии,тренинговых методов.

Существует опыт использования различных вариантов П., отличающихся от классической процедуры, при работе одной психотерапевтической группы, при этом в каждом конкретном периоде групповой психотерапии П. выполняет различные функции. Одним из таких примеров является опыт работы клиники неврозов Института психиатрии и неврологии в Варшаве. В начале работы группы, уже на первом занятии, пациентам предлагается разыграть ролевую ситуацию на тему “Разговор со значимым для меня человеком”. П. выполняет в основном диагностическую функцию: группа получает первую информацию о сфере и характере трудностей пациента, о способе их переживания. Сам пациент имеет возможность познакомиться с методом, часто применяемым в дальнейшем, и получает от группы первую обратную связь об особенностях своего поведения, отмеченных коммуникативных трудностях. В дальнейшем по мере развития группы П. начинает решать более глубинные задачи и приближается к своему классическому варианту, предполагающему исследование проблемы, достижение инсайта и катарсиса. На последнем этапе работы П. носит скорее тренинговый характер и имеет своей целью помочь войти в реальные жизненные роли и ситуации.

Наиболее успешно П. может использоваться в комплексе с другими методами групповой психотерапии (в частности, с

групповой дискуссиейипсихогимнастикой),так как препятствует излишней рационализации, интеллектуализации, помогает пациенту выразить трудновербализуемые эмоции и способствует достижениюосознания.

П. как составная часть групповой психотерапии широко используется при лечении больных с нервно-психическими расстройствами и психосоматическими заболеваниями, в том числе в психотерапии детей и подростков, а также в семейной психотерапии.

ПСИХОИМАЖИНАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ШОРРА.Мысленное воспроизведение внутренних конфликтов человека и отреагирование подавленных эмоций, особенно чувства вины, через опосредованные образы.

Как только пациент определит зону конфликта, он несомненно обратится к специфическому психотравмирующему опыту. Ему придется столкнуться с бессознательной стратегией, используемой значимыми для него людьми, и собственной психологической защитой.Особенно сильно последняя проявляется при воспоминании такой психотравмирующей ситуации, как “день стыда в предыдущей жизни”. Шорр (ShorrJ.)полагал, что, до тех пор пока не отреагированы чувства в безопасной атмосфере психотерапевтического занятия, сдерживается личностный рост.

Вопрос психотерапевта “По поводу чего вы испытываете чувство вины?” требует от пациента определенной концентрации. Человек научается чувствовать вину в связи с определенными стандартами поведения; со временем это чувство становится фиксированным. Например, если в детстве мальчик спрашивает у матери, отчего у него такая длительная эрекция, а в ответ мать стыдит его, то во взрослой жизни чувство вины в большей степени будет связано с сексом.

Сфокусировав свои чувства, пациент с помощью воображения должен их отреагировать. Вот некоторые примеры:

1.Невозможный вопль — высказатьзначимому в твоей жизни лицу любую

эмоцию (психотерапевт разрешает все эмоции).

2“Я не... Я...!” —проективная методика позволяющая пациенту представить персону, с которой у него конфликт, и отстоять свои права (“Я не скотина, я человек, требующий к себе уважения!”).

3.“Твое лицо в моих ладонях —мое лицо в твоих ладонях” —пациента побуждают представить лицо человека, который вызывает у него напряжение (часто это мать или отец), а затем сказать что-либо ему и получить ответ.

По своим методическим приемам П. т. Ш. близка к гештальт-терапии.

ПСИХОКАТАРСИЧЕСКИЙ МЕТОД БРЕЙЕРА.Брейер (BreuerJ., 1842-1925),выдающийся венский врач, использовалгипноздля лечения моносимптомов при истерии —расстройств движения, речи, зрения, памяти и др. Находящемуся в состоянии гипнотического сна пациенту предлагалось вспомнить о событиях, которые предположительно вызывали тот или иной симптом. Брейер исходил из того, что аффективно окрашенные впечатления, в силу каких-то причин вытесненные из сознания, продолжают оказывать влияние на человека и могут патологически изменить его поведение. Чтобы добиться лечебного эффекта, нужен гипнотический сон, при котором возможно освобождение от травмирующих эмоций путемкатарсиса.Какие-то мысли или импульсы оказываются неприемлемыми для индивида, и их заместителями становятся симптомы при истерии. Если этим мыслям или импульсам дать возможность вновь появиться в сознании, наступает облегчение и заменявшие их симптомы либо исчезают, либо становятся менее резкими. Брейер назвал феномен избавления от симптома при воспоминаниях в состоянии гипнотического сна о психотравмирующей ситуации древнегреческим термином “катарсис” (при эмоциональном восприятии трагических спектаклей на сцене).

По утверждению Фрейда(FreudS.), Брейер дал ему ключ к пониманию истерии, сообщив о работе с Анной О., страдавшей истерическими расстройствами. В гипнотическом сне она вспоминала все, что забывала в состоянии бодрствования. После того как больная “разматывала нить в обратном направлении”, симптом исчезал, был, как говорили Брейер и Фрейд, отреагирован. Итогом обобщения подобных случаев явилась вышедшая в 1895г. книга Брейера, написанная совместно с Фрейдом, “Исследование об истерии”. От нее принято вести историю психоанализа.

ПСИХОКИБЕРНЕТИКА.Термин предложил Мальц (MaltzM.) для обозначения психотерапевтического подхода (который сам автор называет телеологическим) к изменению восприятия самого себя. Методика, с точки зрения автора, является аналогом “целенаправленного поведения механических систем” и представляет собой, по существу, вариант программы аутотренинга. Основная форма проведения —убеждениев сочетании с релаксационными упражнениями. Теоретической основой концепции П. является постулат, согласно которому в каждом человеке заложена “творческая система управления”, которая может быть использована как “механизм успеха”, а не как “механизм неудачи”. Новые стереотипы мышления, представления и воспоминания могут быть получены с помощью “встроенных сервомеханизмов” нервной системы. Пациент ориентируется на размышления о достижимой цели. Ожидаемые в процессе решения проблемы ошибки, как и во всех механических системах, сигнализируют о необходимости изменить линию поведения, что не должно, однако, сопровождаться существенными сознательными усилиями: процесс должен протекать скорее непроизвольно. Пациент должен использовать таким образом свое воображение в течение 30минут, в одиночестве, без внешних помех, находясь в состоянии мышечнойрелаксации,закрыв глаза и мысленно представляя себе сцены “адекватных, успешных, идеальных действий и реакций”. Предполагается, что позднее эта иная линия поведения обычно воплощается в реальных проблемных ситуациях “без активного старания”. Релаксационные упражнения в процессе визуализации должны помочь пациенту “дегипнотизироваться” от неверных представлений о своей неполноценности по сравнению с другими или о своем превосходстве над другими. Автор считает, что нет причин, по которым человеку нельзя было бы реализовать “силу разума, данную ему Богом”, для того чтобы изменить дисфункциональные когниции и дезадаптивное поведение, даже если это детерминировано бессознательными механизмами. Ошибки, совершенные в прошлом и настоящем, должны произвольно изгоняться из памяти, заменяясь воспоминаниями об успешном поведении. Необходимо анализировать причины, вызывающие угрызения совести и заниженную самооценку, выявляя их и подчеркивая их абсурдность. “Глупые” мысли и чувства должны отвергаться. Борьба с ложными представлениями и замена их разумными являются существенно важными для адаптации. Пациенту рекомендуют в течение рабочего дня находить время для того, чтобы расположиться в кресле, расслабиться и детально вспомнить ощущения, возникшие во время предшествовавших 30-минутных сеансов. Релаксационные упражнения сопровождаются стандартными формуламисамовнушения.Считается, что пациент приобретает привычку получать удовольствие от систематического размышления о приятных вещах. Задания могут носить характер прямого самовнушения, например: каждое утро во время завязывания шнурков на ботинках внушать себе необходимость начать день с оптимизмом, вести себя более весело и дружелюбно, предвосхищать успех. Формулы самовнушения, как правило, включают принятие самого себя, собственных несовершенств и недостатков и в то же время стремление к совершенствованию. Мальц разработал формулывнушения, специально ориентированные на преодоление усталости, дурных привычек, снятие чувства одиночества и достижение внутреннего душевного покоя. Автор утверждает, что при достаточно систематическом использовании методики положительных результатов можно достичь через три недели.

ПСИХОЛИЗ.Психотерапевтический метод, разработанный Лейнером (LeunerH.,1962).Предназначен для активизации и психотерапевтической переработки неосознаваемых пациентом переживаний, лежащих в основе заболевания.

В основе П. —интоксикация пациента галлюциногенами (психодислептиками, например ЛСД-25). В отличие отпсиходелической психотерапии,также основывающейся на применении этого средства, в П. используется многократная (обычно до 50раз) интоксикация нарастающими дозами препарата (от 25до200гамм).

Во время сеанса пациент находится в тихом, затемненном помещении в одиночестве. Под влиянием препарата происходит активизация и повторное переживание эмоционально значимых событий из его жизни (“активизация трансфеноменальных динамических систем” —по Лейнеру), ослабляются защитные механизмы психики, облегчается актуализация,осознаниеи отреагирование вытесненных психотравмирующих впечатлений. По мере прохождения курса актуализируются все более ранние переживания, вплоть до детских.

Имеются данные об эффективности П. при лечении неврозов.

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАЩИТА. Понятие П. з. приобрело существенное значение во всех направлениях психологии и психотерапии. При заболеваниях с биологическими механизмами развития болезнь всегда рассматривали как результат действия вредоносных факторов и механизмов “физиологической защиты”, направленных на восстановление нарушенного гомеостаза организма. Аналогично можно расценивать и механизмы П. з. Воспаление и боль, с одной стороны, являются адаптивными физиологическими реакциями, с другой — включаясь в патогенез болезни, играют и вредоносную роль (Иовлев Б. В., 1974)Механизмы П. з. также адаптивны и предохраняют сознание больного от болезненных чувств и воспоминаний, однако при проведении психотерапевтической работы создают определенные препятствия,сопротивлениепереработке психотравмирующего содержания переживаний.

Представления о П. з. первоначально формировались в рамках психоанализа. Концепция П. з. в виде классического психоаналитического подхода была представлена А. Фрейд (FreudА.) в книге “Эго и механизмы защиты” (1936).Согласно разработанной 3.Фрейдом(FreudS.) структуре личности, П. з. рассматривается как бессознательные, приобретенные в процессе развития личности способы достижения Я компромисса между противодействующими силами Оно или Сверх-Я, а также внешней действительностью. Механизмы П. з. направлены на уменьшение тревоги, вызванной интрапсихическим конфликтом, и представляют собой специфические бессознательные процессы, с помощью которых Я пытается сохранить интегративность и адаптивность личности. Эта концепция в рамках психоанализа подвергалась определенным изменениям. Согласно взглядам современного психоаналитика Бреннера (BrennerCh., 1981),П. з. является определенным аспектом мышления, отражающим взаимосвязи между Я и Оно. В зависимости от особенностей конфликтной ситуации (различное размещение ее на оси “удовольствие—неудовольствие”) Я может применять защитные механизмы как защиту при давлении влечений и для их удовлетворения. В защитных целях Я использует любую установку, восприятие, отвлечение внимания, смещение на побудители иного поведения и вообще “все, чтoесть под рукой”.

В основе современных представлений о механизмах П. з. доминируют познавательные теории Гжеголовской (GrzegolowskaH., 1981).Эти механизмы определяются как защитные переоценки (реинтерпретации), характеризующиеся изменением значения факторов эмоциональной угрозы, собственных черт и ценностей. В основе защитной деятельности, целью которой является снижение тревоги (психического дискомфорта) или повышение самооценки, лежит защита Я посредством искажения процесса отбора и преобразования информации. Благодаря этому сохраняется соответствие между имеющимися у больного представлениями об окружающем мире, себе и поступающей информацией.

В отечественной психологии и психотерапии понятие П. з. рассматривается как важнейшая форма реагирования сознания индивида на психическую травму (Бассин Ф. В. и др., 1975).При этом имеется в виду прежде всего защитная перестройка, происходящая в системах взаимосвязанных психологических установок и отношений, в субъективной иерархии ценностей, которая направлена на редукцию патогенного эмоционального напряжения, способствуя хотя и временному, но определенному лечебному эффекту и предотвращая дальнейшее развитие психологических и физиологических нарушений.

В личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, ТашлыковаП. з. понимается как система адаптивных реакций личности, направленная на защитное изменение значимости дезадаптивных компонентов отношений —когнитивных, эмоциональных, поведенческих —с целью ослабления их психотравмирующего воздействия на Я-концепцию больного. Такие негативные чувства, как тревога, страх, гнев, стыд и др., сама болезнь как эмоциональный стресс, вызывают в личности адаптивные процессы переоценки значения ситуации, отношений, представлений о себе в целях ослабления психического дискомфорта и сохранения соответствующего уровня самооценки. Этот процесс происходит, как правило, в рамках неосознаваемой деятельности психики с помощью целого ряда механизмов П. з., одни из которых действуют на уровне восприятия (например, вытеснение), другие —на уровне трансформации (искажения) информации (например, рационализация). Устойчивость, частое использование, ригидность, тесная связь с дезадаптивными стереотипами мышления, переживаний и поведения, включение в систему сил противодействия целям лечения делают такие защитные механизмы патологическими. Общей чертой их является отказ личности от деятельности, предназначенной для продуктивного разрешения ситуации или проблемы, вызывавших отрицательные, мучительные для индивида переживания.

Наиболее распространенные и важные механизмы П. з. могут быть представлены в виде нескольких групп. Первую группу составляют защитные механизмы, которые объединяет отсутствие переработки содержания того, что подвергается вытеснению, подавлению, блокированию или отрицанию. Вытеснение —активное недопущение в сферу сознания или устранение из нее болезненных, противоречивых чувств и воспоминаний, неприемлемых желаний и мыслей. Это наименее дифференцированный и нередко малоэффективный способ защиты, но в той или иной мере он присоединяется к действию всех других защитных механизмов. Человек легко может забывать некоторые вещи, особенно то, что снижает чувство собственной ценности как личности. Чаще этот механизм проявляется у людей с незрелым Я, истерическими чертами характера, у детей. Близкими к описанному способу защиты считаются механизмы перцептивной защиты (автоматические реакции невосприятия при наличии болезненного расхождения между поступающей и имеющейся информацией), подавление (более сознательное, чем при вытеснении, избегание тревожащей информации, отвлечение внимания от осознаваемых аффектогенных импульсов и конфликтов), блокирование (задержка, торможение —обычно временное —эмоций, мыслей или действий, возбуждающих тревогу), отрицание (непризнание, отвергание ситуаций, конфликтов, игнорирование болезненной реальности, фактов).

Вторая группа механизмов П. з. связана с преобразованием (искажением) содержания мыслей, чувств, поведения больного. Механизм рационализации проявляется в псевдообъяснении больным собственных неприемлемых желаний убеждений и поступков, интерпретации по-своему различных личностных черт (агрессивности как активности, безразличия как независимости, скупости как бережливости и т. д.) с целью самооправдания, так как осознание истинного их содержания может привести к снижению чувства собственной ценности, повышению тревоги и другим отрицательным переживаниям. При защитном механизме по типу интеллектуализации вступает в действие контроль над эмоциями и импульсами путем преобладания размышления, рассуждения по их поводу вместо непосредственного переживания. Характерным признаком является “объективное” отношение к ситуации, чрезмерно рассудочный способ представления и попытки решения конфликтных тем без ощущения связанных с ситуацией аффектов. Близким к описанному способу защиты является механизм изоляции, состоящий в интеллектуально-эмоциональной диссоциации, отделении эмоции от конкретного психического содержания, в результате чего представление или эмоции вытесняются или эмоция связывается с другим, менее значимым представлением, и тем самым достигается снижение эмоционального напряжения. Следующий в этой группе защитный механизм формирования реакции характеризуется совладанием с неприемлемыми импульсами, эмоциями, личностными качествами посредством замены их на противоположные (например, пациент с вытесняемой враждебностью по отношению к окружающим неосознанно принимает установку и поведение человека послушного и уступчивого). Механизм смещения проявляется в том, что реальный объект, на который могли быть направлены негативные чувства, заменяется более безопасным (например, сдерживаемая агрессия больного в отношении авторитетного лица перемещается на других, зависимых от него людей). В случае защитного механизма проекции происходит приписывание больным непризнаваемых собственных мыслей, чувств и мотивов другим людям. В отличие от механизма смещения при идентификации больной отождествляет себя с более сильной личностью, в частности имитируя агрессивную или дружелюбную манеру поведения в зависимости от ассоциируемых с этим человеком чувств страха или любви.

Третью группу способов П. з. составляют механизмы разрядки отрицательного эмоционального напряжения. К ним относится защитный механизм реализации в действии (actingout), при котором аффективная разрядка осуществляется посредством активации экспрессивного поведения. Этот механизм может составлять основу развития психологической зависимости от алкоголя, наркотиков и лекарств, а также суицидальных попыток, гиперфагии, агрессии и др. Защитный механизм соматизации тревоги или какого-либо отрицательного аффекта проявляется в психовегетативных и конверсионных синдромах путем трансформации психоэмоционального напряжения сенсорно-моторными актами. Некоторые авторы включают в защитную деятельность личности механизмы сублимации, преобразующей энергию инстинктивных влечений в социально приемлемую активность.

К четвертой группе могут быть отнесены механизмы П. з. манипулятивного типа. При защитном механизме регрессии происходит возвращение к более ранним, инфантильным личностным реакциям, проявляющимся в демонстрации беспомощности, зависимости, детскости поведения с целью уменьшения тревоги и ухода от требований реальной Действительности. С помощью механизма фантазирования (в функции манипуляции) больной, приукрашивая себя и свою жизнь, повышает чувство собственной ценности и контроль над окружением. Известен также защитный механизм ухода в болезнь, при формировании которого больной отказывается от ответственности и самостоятельного решения проблем, оправдывает болезнью свою несостоятельность, ищет опеки и признания, играя роль больного.

Общепринятой классификации механизмов П. з. до сих пор не существует, и список защитных механизмов может быть продолжен. Здесь же были представлены наиболее распространенные из них. Защитные механизмы в некоторой мере способствуют стабилизации Я личности больного, но приводят к неадаптивной ригидности его поведения, ограничивают возможности вскрытия и разрешения внутриличностного конфликта. В системе адаптивных реакций пациента механизмы П. з. тесно связаны с копинг-механизмами (механизмами совладания) как активными, преимущественно сознательными усилиями больного, направленными на овладение ситуацией или проблемой.

Знание и учет механизмов П. з. необходимы при проведении личностно- ориентированной психотерапии с целью повышения ее эффективности. Эти механизмы обнаруживаются при изучении стратегии поведения пациента в связи с болезнью, в трудных жизненных ситуациях. Особенности П. з. проявляются в период интенсивной психотерапевтической работы при обсуждении существенных проблем больного, анализе самооценки, прояснении неотчетливо выражаемых пациентом эмоций, конфронтации(сопоставление и демонстрация больному его противоречивых высказываний и поведения),осознании внутреннего конфликта при общении с психотерапевтом. Защитные механизмы пациента представляют собой один из источников сопротивления в процессе психотерапии. Сопротивление отражает наличие противоречивой мотивации к лечению: с одной стороны, сознательного стремления к выздоровлению, с другой —неосознаваемой потребности в сохранении заболевания, так называемой “условной желательности болезни”.Пациент оказывает сопротивление в определенные моменты психотерапевтического процесса, используя типичный для него стиль защиты, с помощью которого он избегает болезненных переживаний.

Важнейшим правилом психотерапевтической тактики при работе с защитными механизмами больного является признание врачом определенного положительного значения П. з., проявление уважения к личности пациента, осуществляющей центральную регулирующую функцию в системе психической адаптации. Следующим, также важным правилом является постепенная, пошаговая работа с выявлением, осознанием и истолкованием способа защиты. В моменты выраженного сопротивления пациента психотерапии психотерапевт может продемонстрировать очевидность этого защитного противодействия, а больной окажется в состоянии осмыслить и признать факт действия этих неосознаваемых им прежде сил. Только тогда можно приступить к истолкованию механизма проявления конкретного способа П. з., его адаптивных и дезадаптивных функций.

Психотерапевтическое воздействие при наличии П. з. может осуществляться на различных уровнях. Конструктивное изменение психотравмирующей жизненной ситуации, симптоматическое снижение тревоги, укрепление Я и повышение самооценки способствуют снижению дезадаптивной защитной деятельности пациента. Эмпатическое общение (сопереживание и эмоциональная поддержка)с больным также приводит к уменьшению его защитного сопротивления. При целенаправленной работе с механизмами П. з. происходит изменение нарушенных отношений личности, осознание и разрешение конфликта. В ходе психотерапии следует стремиться к замене примитивных, незрелых защитных реакций вытеснения более избирательными и сознательными адаптивными способами подавления и совладания. Тем самым достигается вербальный контроль, и пациент начинает использовать более совершенные, сознательные механизмы П. з. Раскрытие и переработка одних защитных механизмов (замещение, идентификация) проводится с целью укрепления Я пациента, других (рационализация, интеллектуализация, фантазирование, реализация в действии, вытеснение) —для обучения контролю и управлению ими, третьих (уход в болезнь, регрессия) —для их устранения.

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ

Направленное психологическое воздействие на определенные психологические структуры с целью обеспечения полноценного развития и функционирования индивида.

Существует несколько точек зрения на соотношение понятий “психологическая коррекция” и “психотерапия”. Одна из них заключается в признании полной идентичности этих двух понятий, однако при этом не учитывается, что П. к., как направленное психологическое воздействие, реализуется не только в медицине (где можно указать две основные области ее применения: психопрофилактикаи собственно лечение —психотерапия), но и в других сферах человеческой практики, например в педагогике. Другая точка зрения основана на том, что П. к. преимущественно призвана решать задачи психопрофилактики на всех ее этапах, особенно при осуществлении вторичной и третичной профилактики. Однако такое жесткое ограничение сферы применения П. к. представляется в определенной степени искусственным. Во-первых, в области неврозов полностью развести понятия “психическая коррекция” и “психотерапия”, “лечение” и “профилактика” не удается, так как невроз —это заболевание в динамике, где не всегда можно отделить состояние предболезни от собственно болезни, а сам процесс лечения в значительной степени включает в себя и вторичную профилактику. Во-вторых, в настоящее время в системе восстановительного лечения различных заболеваний все шире реализуется комплексный подход, учитывающий наличие в этиопатогенезе биологического, психологического и социального факторов, каждый из которых нуждается в лечебных или корригирующих воздействиях, соответствующих его природе. Если психологический фактор при том или ином заболевании выступает как один из этиологических, то его коррекция в значительной степени совпадает с содержанием психотерапии —одного из компонентов лечебного процесса. Определить общую схему соотношения П. к. и психотерапии вне конкретной нозологии практически невозможно. Значение психологического фактора в этиопатогенезе того или иного заболевания обусловливает направленность методов П. к. на решение собственно лечебных —психотерапевтических —задач и позволяет рассматривать методы П. к. как методы психотерапии. Задачи П. к. могут существенно варьироваться от направленности на вторичную и третичную профилактику основного заболевания и первичную профилактику возможных в качестве его последствий вторичных невротических расстройств при соматической патологии до практически полной их идентичности задачам психотерапии при неврозах (во всяком случае, в рамках различных личностно-ориентированных систем психотерапии). Следует также подчеркнуть, что как психотерапия, так и психопрофилактика не ограничивают свою практику лишь методами П. к., что еще раз указывает на разноуровневый, динамический характер соотношения задач и методов П. к., психотерапии и психопрофилактики, которые взаимопересекаются, но полностью не исчерпывают друг друга.

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ АДДИКТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ У ПОДРОСТКОВ.Аддиктивное поведение - вид нарушения адаптации в подростковом возрасте, который характеризуется злоупотреблением одним или несколькими психоактивными веществами без признаков индивидуальной психической или физической зависимости в сочетании с другими нарушениями поведения.

Аддиктивное поведение в психологическом плане -своеобразная регрессивная формапсихологической защиты,а в более широком, клиническом аспекте может быть отнесено к явлениям психического дизонтогенеза по типу диспропорционального (искаженного) развития.

Основная цель психокоррекционной работы - создание подросткам оптимальных условий для тренировки механизмов совладания в соответствии с местом наименьшего сопротивления каждого типа акцентуации характера. Наиболее эффективные формы психологической коррекции заключаются в проведении групповой психотерапиии в работе с родителями девиантных подростков. Групповая психотерапия решает следующие задачи: повышение самооценки; тренировка механизмов совладания с патогенными воздействиями, приходящимися на место наименьшего сопротивления каждого типа акцентуации характера; увеличение чувства ответственности за свое поведение; поиск путей для семейной реадаптации; расширение временной перспективы, разрушение инфантильной психологической защиты;

предотвращение десоциализации подростков. Иными словами, цель групповой психотерапии —научить подростка по-взрослому воспринимать окружающую жизнь и видеть пути своего развития.

Количество рецидивов в значительной степени определяется изменениями между семейными подсистемами. Работа с семьей подростка, употребляющего токсикоманические вещества, является важным компонентом психокоррекционной программы. Аддиктивное поведение может поддерживаться семьей: во-первых, оно может выполнять защитную функцию в плане укрепления стабильности семьи; во-вторых, может возникать под влиянием эмансипационных тенденций подростка; в-третьих, может компенсировать какие-либо блокированные потребности; наконец, может являться средством психологической защиты у инфантильной личности. Задача врача —выяснить значение “симптома” внутри семьи и попытаться оптимизировать ее функционирование.

ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ.Профессиональная помощь пациенту в поиске решения проблемной ситуации.

Профессиональное консультирование могут проводить психологи, социальные работники, педагоги или врачи, прошедшие специальную подготовку. В качестве пациентов могут выступать здоровые или больные люди, предъявляющие проблемы экзистенциального кризиса, межличностных конфликтов, семейных затруднений или профессионального выбора. В любом случае пациент воспринимается консультантом как дееспособный субъект, ответственный за решение своей проблемы. В этом основное отличие П. к. от психотерапии. От так называемой “дружеской беседы” П. к. отличается нейтральной позицией консультанта. Пользуясь трансактной терминологией, “дружеская беседа” проводится в позиции Ребенок—Ребенок, психотерапия —Родитель—Ребенок, а П. к. — в позиции Взрослый—Взрослый. Современная тенденция —стирание границ между психотерапией и П. к. В 40— 50-е гг. профессиональное консультирование зародилось и распространилось благодаря социальному запросу, обусловленному психологическим просвещением психотерапевтами, главным образом психодинамических направлений, и с опорой на опыт психотерапевтической практики (преимущественноклиент-центрированной психотерапии Роджерса(RogersС.R.)). Последние годы партнерский подход и опыт консультирования обогащают психотерапию.

Становление П. к. происходило практически одновременно во всех экономически развитых странах, поэтому трудно назвать пионеров. Но отчетливо выделяются три основных подхода в П. к.

1.Проблемно-ориентированное консультирование (consulting) направлено на анализ сущности и внешних причин проблемы, поиск путей разрешения. Подход аналогиченповеденческой психотерапии,зачастую подразумевает подключение к консультированию членов семьи пациента и организационную помощь ему и его семье.

2.Личностно-ориентированное консультирование (counseling) центрировано на анализе индивидуальных причин проблемы, генезе деструктивных личностных стереотипов, предотвращении подобных проблем в будущем. Подход аналогичен психодинамической психотерапии, консультант принципиально воздерживается от советов и организационной помощи.

3.Решение-ориентированное консультирование (solutiontalk) центрировано на выявлении ресурсов для решения проблемы. Наиболее ярким примером подобного подхода являетсякраткосрочная позитивная психотерапия.

Независимо от вышеприведенных концептуальных ориентации можно выделить основные цели и задачи П. к. и алгоритм технических этапов.

Цели и задачи П. к.:

1)эмоциональная поддержкаи внимание к переживаниям пациента;

2)расширение сознания и повышение психологической компетентности;

3)изменение отношения к проблеме (от “тупика” к “выбору решения”);

4)повышение стрессовой и кризисной толерантности;

5)развитие реалистичности и плюралистичности мировоззрения;

6)повышение ответственности пациента и выработка готовности к творческому освоению мира.

Технические этапы П. к.:

1)установление контакта профессионального консультирования;

2)предоставление пациенту возможности выговориться (в ряде случаев люди, впервые получившие возможность рассказать о своей проблеме, не прерываемые вопросами и советами, сами в процессе разговора начинают “видеть проблему по-другому и возможности ее решения”, могут остановить консультирование на этом этапе, будучи удовлетворенными его результатами);

3)предоставление пациенту эмоциональной поддержки и информации о позитивных аспектах его проблемной ситуации;

4)совместная с пациентом переформулировка проблемы;

5)заключение динамического контракта (обсуждение организационных аспектов и доли ответственности пациента и консультанта, выявление и коррекция нереалистичных ожиданий пациента);

6) формирование регистра возможных решений проблемы (консультант предлакает свой профессиональный и жизненный опыт только после того, как пациент сформулировал 2-3решения);

7)выбор оптимального решения из выявленного регистра с точки зрения пациента;

8)закрепление мотивации и планирование реализации выбранного решения; может осуществляться прямой поддержкой либо парадоксально -“критикой и сомнениями” консультанта;

9)завершение консультирования с предоставлением пациенту права повторного обращения при необходимости либо назначение катамнестической, поддерживающей встречи.

Опыт показывает, что такую программу удается реализовать в течение одной встречи, продолжающейся 2—3часа, или в курсе из2—5встреч по 1часу с интервалами от одного дня до 2 —3недель.

Может предлагаться семейное консультирование,аналогичноесемейной психотерапии.В этом случае вся семья рассматривается в качестве пациента, проблема —как коллективная, а решения принимаются с учетом мнений всех членов. Основное требование к консультанту -соблюдение нейтральности, независимость от различных семейных группировок.

П. к. может проводиться дистантно с помощью технических средств связи (телефон доверия).В большинстве случаев предъявляемая проблема маскирует индивидуальный или семейный кризис пациента, который и становится объектомпсихологической коррекции,требует учета и развития его мировоззрения(кризисная интервенция).

ПСИХООРТОПЕДИЯ.Понятие П. в отечественной литературе впервые встречается у В.А. Гиляровского(1926)в связи с созданием им в Донской невропсихиатрической лечебнице Москвы психоортопедического отделения.

Психоортопедическое отделение объединяло несколько групп больных неврозами, причем для каждой группы был разработан особый режим, при котором внимание пациентов весь день было занято и который должен был способствовать выявлению их наиболее здоровых сторон и нейтрализации всего болезненного. Тщательное формирование групп удовлетворяло и другому психотерапевтическому требованию —созданию среды, в которой находится больной. Сдвиг в установке на болезнь в индивидуальной работе врача с пациентом мог быть преуменьшен неподходящими впечатлениями или разговорами о болезни с другими больными. Поэтому в психоортопедическое отделение помещались только предварительно клинически исследованные больные, у которых не было невротических проявлений в виде выраженных припадков или значительной эмоциональной неустойчивости. Стиль работы психоортопедического отделения должен был способствовать максимальной установке на здоровье, с тем чтобы его режим как можно меньше напоминал бы о болезни. Пациентов предупреждали, что хотя лечащий врач будет оказывать им все необходимое внимание, их, однако, будут считать как бы здоровыми, т. е. обычные обходы с расспросами о болезни и выслушиванием жалоб исключались. Врачи этого отделения действительно уделяли больным много внимания, находясь в стационаре значительную часть дня. Но собственно для разговоров о болезни пациент пользовался теми часами, которые назначались для индивидуальныхпсихотерапевтических бесед.Остальное время было занято ручным трудом, физкультурой, в том числе эвритмической гимнастикой, общими беседами с врачами на различные темы, касающиеся нервно-психического здоровья, и др.

Таким образом, день больных был заполнен различными занятиями, что позволяло не только отвлечь их от мыслей болезненного характера, но и создать бодрое настроение, выявить наиболее здоровые стороны индивида и выработать навыки самодисциплины. Работа с пациентами, как отмечал В.А. Гиляровский, требовала перевоспитания, своего рода П., поэтому

считалось необходимым изменить сознание больного, его психические установки по отношению к окружающим, подавить в нем все болезненное и заменить его более здоровым мировосприятием. В связи с этим существенное значение придавалось внедрению в сознание пациентов таких представлений, которые могли бы укрепить их стремление к здоровой, деятельной жизни. Большое значение поэтому имело чтение жизнеутверждающей литературы. В частности, больным рекомендовалось заучивать стихотворения, “поскольку красивая поэтическая форма облегчает усвоение одетых в нее образов и проникающих все произведение настроений и несомненно приносит пользу”.Больные называли эти стихотворения “бодрящими”. Помимо содержания, придавалось значение ритмической форме произведений.

Таким образом, все эти компоненты составляли режим, который не только исключал возможность каких-либо вредных воздействий, но и являлся важнейшим фактором в общей работе по П. Создание более или менее однородных коллективов больных неврозами при значительной сознательности их в целом и при наличии в большинстве случаев вполне определенной установки считать себя именно членом коллектива естественно привело к необходимости реализации, помимо принципа “коллективной индивидуализации”, еще и принципа активного вовлечения в работу по П. всех больных уже в составе коллектива.

В эти же годы в психоортопедическом отделении Донской невропсихиатрической лечебницы под руководством В.А. Гиляровского разрабатывалась методика коллективной психотерапиибольных неврозами (Озерецковский Д. С.,1927).

ПСИХОПАНТОМИМА.Метод, основанный на невербальной активности пациентов. П. предполагает самовыражение пациентов и их взаимодействие без помощи слов через движения, жесты, мимику, прикосновения. Сочетание движения, жеста, мимики и осязания предоставляет более широкие возможности для выражения и передачи своих ощущений и намерений без слов. Пантомимические техники помогают пациенту в познании самого себя, мотивов и особенностей своего поведения содержания и интенсивности эмоциональных переживаний, способов реагирования в различных ситуациях, а также способствуют обучению новым формам поведения, особенно в области выражения своих эмоций в невербальной форме. Эти приемы также углубляют восприятие пациентами невербального поведения других людей. Особенно эффективной оказывается П., если человек испытывает трудности ввербализациииосознаниисобственных эмоций, а также при склонности к чрезмерной интеллектуализации. Часто пантомимические техники используются в качестве невербальнойобратной связи,предоставляющей пациенту непосредственную, не содержащуюинтерпретацииинформацию о том, как воспринимают его другие (например, прием невербального зеркала впсиходраме)и как реагируют на его поведение. П. как вид коллективного взаимодействия может способствовать формированию групповой сплоченности, созданию в группе теплой, раскрепощающей атмосферы взаимного принятия. В П. применяются различные технические приемы: моделирование ролей и позиций в разных ситуациях (в группе, в ближайшем окружении, в семье, в ситуациях конфликта, напряженности, неопределенности и пр.); пантомимические портреты других людей, семейный портрет, автопортрет; зеркало; выражение различных эмоций, разрешение конфликтов с помощью невербальных средств; невербальная ролевая игра и др. П. широко используется в процессегрупповой психотерапиии составляет содержательную частьпсихогимнастики.При этом пантомимические приемы носят различный характер (конкретные, абстрактные, фантастические) и тематически охватывают следующие области: типичные бытовые ситуации, общечеловеческие конфликты (внешние и внутренние), специфическую проблематику отдельных пациентов и интерперсональные отношения в группе. Кроме групповой психотерапии, П. применяется в качестве вспомогательного приема также в других психотерапевтических направлениях и методах (психодрама,гештальт-терапия, группы встреч, семейная психотерапия,психотерапия у детей и подростков и др.).

ПСИХОПРОФИЛАКТИКА.Область психиатрии, по данным же некоторых авторов —раздел общей профилактики. Разрабатывает и внедряет в практику меры по предупреждению психических заболеваний, их хронизации; способствует реабилитации психически больных. Понятие П. тесно связано с понятиемпсихогигиены,разграничение их (особенно психогигиены и первичной П.) довольно условно. Главным отличием, по мнению одних (Рохлин Л. Л., 1976),является разная направленность этих двух дисциплин: если “психогигиена главной целью имеет сохранение, укрепление и улучшение психического здоровья путем организации надлежащей природной и общественной среды, соответствующего режима и образа жизни, то П. направлена на предупреждение психических расстройств”. Другие авторы считают, что отличие психогигиены и П. —в объекте их исследования и практического применения: психогигиена направлена на сохранение психического здоровья, а П. “охватывает область субклинических и клинических нарушений” (Мягер В. К., 1976).

Проблемам П. в той или иной мере уделялось внимание с давних времен. Однако начало систематизированной психопрофилактической деятельности в отечественной психиатрии обычно связывают с именем И.П. Мержеевского, который на Первом съезде психиатров поднял вопрос о “социальной этиологии” психических заболеваний. Он указал на то, что нервные и психические болезни в большинстве случаев являются следствием неблагоприятных социальных условий, таких как войиы, экономические кризисы, банкротство, низкая культура, чрезмерные требования в школе, злоупотребление спиртными напитками и др. С.С. Корсаков выдвинул идею “государственной психиатрической профилактики”,которую считал разделом общественной психиатрии, и предложил ее программу, включавшую борьбу с эпидемиями, алкоголизмом, наркоманией, охрану здоровья детей и беременных женщин, разработку законодательства, регулирующего время труда рабочего, правильное воспитание и др. Прогрессивные идеи выдающихся отечественных психиатров актуальны и сегодня. П. выдвигает все новые задачи и привлекает к их решению ученых и практиков (Немчин Т. А., 1983; Курпатов В. И., 1994;Литвак М. Е., 1993; Ульянов И. Г., 1996).

Согласно классификации ВОЗ, выделяют первичную, вторичную и третичную П. Первичная П. включает мероприятия, предупреждающие возникновение нервно-психических расстройств, вторичная П. объединяет мероприятия, направленные на профилактику неблагоприятной динамики уже возникших заболеваний, их хронизации, на уменьшение патологических проявлений, облегчение течения болезни и улучшение исхода, а также на раннюю диагностику. Третичная П. способствует предупреждению неблагоприятных социальных последствий заболевания, рецидивов и дефектов, препятствующих трудовой деятельности больного. Роберте (RobertsС., 1968)считает, что первичная П. складывается из общих мероприятий, направленных на повышение уровня психического здоровья населения, и специфической части, которая включает раннюю диагностику (первичный уровень), сокращение числа патологических нарушений (вторичный уровень) и реабилитацию (третичный уровень). Существуют и другие взгляды на П.

Как и психогигиена, П. находится в тесной взаимосвязи с другими медицинскими и немедицинскими дисциплинами. В психопрофилактической деятельности принимают участие представители самых разных профессий —врачи, психологи, педагоги, социологи, юристы. Привлечение к разработке и осуществлению психопрофилактических мероприятий тех или иных специалистов и их вклад зависит от вида П. Так, для первичной П. особенно значимы психогигиена и широкие социальные мероприятия по ее обеспечению: борьба с инфекциями, травмами, патогенными воздействиями окружающей среды, вызывающими те или иные нарушения психики. К задачам первичной П. относятся также определение факторов риска —групп лиц с повышенной угрозой заболевания или ситуаций, также несущих в себе угрозу вследствие повышенного психического травматизма, —и организация психопрофилактических мер по отношению к этим группам и ситуациям. Здесь важную роль играют такие дисциплины, как медицинская психология, педагогика, социология, юридическая психология и др., позволяющие осуществлять превентивные меры в отношении семейных конфликтов, правильное воспитание детей и подростков, организационные и психотерапевтические мероприятия в остроконфликтных ситуациях(кризисная интервенция),профилактику профессиональной вредности, правильную профессиональную ориентацию и профессиональный отбор, прогнозирование возможных наследственных заболеваний (медико-генетическое консультирование). Во вторичной П. ведущую роль играет комплексная фармако- и психотерапия. При третичной П. основное значение приобретает социальная реабилитация.

Вторым важным моментом в дифференциации задач и методов П. могут являться особенности и вид психических расстройств, в отношении которых проводится психопрофилактическая работа: преимущественно функциональная или органическая природа психической патологии; реактивная или процессуальная форма течения; обратимость болезненных явлений; ведущее значение биологического или социального фактора. Учет перечисленных моментов требует дифференцированной П. с обращением внимания на нозологию психических расстройств. Л.Л. Рохлин отводит главную роль определению в каждом из них соотношения и ведущего значения биологического социального. Другие исследователи (Мягер В. К., 1985)подчеркивают неспецифичность первичной П., в которой раннее психологическое воздействие имеет значение для предупреждения любых заболеваний, в генезе которых существенную роль

играет эмоционально-аффективное перенапряжение.

При предупреждении расстройств психической деятельности, т. е. в комплексе психопрофилактических мер, следует учитывать как факторы окружающей среды так и этиологические и патогенные факторы, существующие в самом человеке, обусловленные его конституцией и преморбидными личностными особенностями. Здесь нужно иметь в виду три аспекта: а) личностный, б) характер интерперсонального взаимодействия и в) ситуационный —в их взаимосвязи. При разработке психопрофилактических мер должны учитываться и впоследствии при осуществлении использоваться защитные силы самого организма, сохранные стороны психики, которые следует стимулировать, усиливая сопротивление организма и личности болезни и компенсируя ее последствия.

Важную роль в развитии П. играют совершенствование структуры и увеличение числа практических психиатрических учреждений, прежде всего таких, как дневные стационары, ночные профилактории ,лечебно-производственные и трудовые мастерские, психиатрические отделения в соматических больницах,психотерапевтические кабинеты в поликлиниках, консультации по вопросам семьи и брака, кризисные центры, психологическая служба по телефону, различные формы клубной работы с больными, перенесшими нервно-психические заболевания, кабинеты психологической и психофизиологической разгрузки и кабинеты профотбора и профориентации на производстве. Большое значение имеет также совершенствование методов диагностики и лечения больных с начальными, легкими, ларвированными формами психических расстройств.

ПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ МЕТОД ОБЕЗБОЛИВАНИЯ РОДОВ.Представляет собой систему предупредительных мер против появления и развития болей при родах. Впервые И. 3.Вельвовкий и его коллеги ознакомили медицинскую общественность с этим методом в 1949г. Ведущим звеном предложенной психопрофилактической системы является предупреждение и устранение причин, вызывающих такие нарушения физиологического равновесия высших отделов нервной системы, при которых возникает боль. Рассматривая беременность и роды в свете нервизма, авторы представляли их как акты, определяемые цепью безусловных рефлексов, усложненных инстинктивной, а далее и условно-рефлекторной деятельностью, и руководимые корой в ее сложных соотношениях с подкоркой. Родовая боль с позиций кортиковисцерального направления может быть двух видов. Боль как сигнал ноцицептивного, т. е. вредоносного, свойства, условно названная “органогенной”. Раздражения, являющиеся только подпороговыми, но при известных обстоятельствах становящиеся болевыми (даже при отсутствии сигналов периферической органной ноцицептивности, т. е. когда процессы развиваются в “физиологическом диапазоне”), условно были названы “кортикогенной болью”. Кортикогенная боль возникает при определенном функциональном состоянии коры, например в случае изменения тонуса коры и возникновения в ней гипноидных фазовых состояний, особенно парадоксальной и ультрапарадоксальной фаз. Исходя из этого, авторы делают важный для построения профилактической системы вывод о том, что роды, как физиологический акт, и в нейродинамике не создают таких индукционных отношений, которые неизбежно вызывают переживание боли, т. е. боль при родах можно предупредить. В качестве основной задачи выдвигается устранение причин (отклонений или нарушений нормального физиологического течения беременности и родов), наличие которых может способствовать возникновению боли. Для недопущения “болевого озвучивания” подпороговых неболевых сигналов, их перехода в сверхпороговое положение и тем более для подавления болевых сигналов, по мнению авторов, необходимо, чтобы кора находилась в бодрствующем состоянии, при хорошем тонусе, со способностью к активному включению механизмов торможения. Такая позиция использования при психопрофилактике болей в родах закономерностей бодрого, а не тормозного состояния коры (как это имело место при гипносуггестии) определила смещение акцента на введение коры в активное состояние, повышение порога возбудимости, использование упражнений на тренировку активного торможения. Это был поворот от применявшихся ранее гипносуггестивных методов к использованию всего многообразия психотерапевтических приемов воздействия в условиях бодрого статуса коры пациента. Таким образом, главным отличием системы от применявшихся в акушерстве и гинекологии гипносуггестивных и медикаментозных методов обезболивания родов являлся ее психопрофилактический характер.

Система психопрофилактического обезболивания родов предусматривала комплекс мер и приемов, направленных на достижение следующих целей: 1)предупреждение нарушений физиологического течения беременности, раннее их диагностирование и своевременное лечение; 2)максимальное избавление женщин от ложных тревог, страхов и связанных с ними отрицательных эмоций; 3)ознакомление с основными физиологическими закономерностями родового акта, делающее его понятным для рожениц; 4)обучение на этой основе применению мер, способствующих физиологическому родоразрешению и активному поведению женщин в родах; 5)перестройка традиционных взглядов и представлений о неизбежности страданий в родах.

Для этого использовались такие медицинские и общественно-просветительские методы и мероприятия: 1)методика психопрофилактической подготовки беременной к родам в консультации, по возможности с первого ее обращения, с непременным усилением подготовки в последующие недели; 2)специальные формы патронажа, направленные на создание благоприятных психологических условий в ближайшей социальной среде (муж, мать и др.); 3)определенная психологическая тактика ведения беременных в консультации и особенно рожениц в стационаре;4)специальная тактика поведения персонала при руководстве родоразрешением в стационаре, основанная на сочетании современных методов акушерства с учетом психо- и нейродинамических закономерностей родового акта; 5)воспитание персонала учреждений родовспоможения в духе “стерильности слова и поведения” и построение режима этих учреждений, сочетающего принципы активирования и стимулирования личности роженицы с принципом защиты от ятрогений; 6)осуществление целенаправленного санитарного просвещения в обществе.

Таким образом, в системе психопрофилактики обезболивания родов тесно связаны и переплетены акушерско-гинекологические и общемедицинские мероприятия с психопрофилактическими и психогигиеническими, а также педагогическими и просветительскими. Наиболее специфичным элементом системы являются занятия по психопрофилактической подготовке беременных, направленные на то, чтобы предстоящие роды стали понятными для беременных; это позволит предупредить возникновение чрезмерных ориентировочных реакций во время родов и связанных с ними тревоги, страха, паники. Во время занятий беременных готовят к поведению и выполнению приемов, необходимых при родах (техника усиления родовых схваток, приемы обезболивания и др.). Когда в системе психопрофилактики обезболивания родов речь идет об управлении роженицей, то в первую очередь имеется в виду управление ее эмоциями и поведением. Первостепенным является обучение роженицы способам стимулирования тонуса коры головного мозга путем использования возбуждающих импульсов. Авторы предложили ряд двигательных приемов, которые действуют в качестве сенсомоторных раздражителей и могут быть связаны в сознании женщины с родовым актом и стимулированием динамических структур, относящихся к нему.

П. м. о. р. представляет собой настоящее обучение новым навыкам, осуществляемоев форме занятий, лекций, бесед со всеми атрибутами школьно-лекционного педагогического процесса: таблицами, рисунками, схемами, фотографиями и другими наглядными пособиями. Занятия должны начинаться с первого посещения консультации, а затем с 32-й недели беременности, проводятся1раз в неделю. Заканчивается обучение за 7-14дней до ожидаемого срока родов. Подготовка включает не менее шести занятий. Учебное занятие не только по содержанию, но и по форме изложения должно соответствовать уровню образования и общего развития беременной женщины.

Первое занятие проводится отдельно с каждой беременной. Индивидуальный характер его связан с необходимостью сбора анамнестических данных. Остальные занятия проходят в группах по 5—6человек с приблизительно одинаковым уровнем общих знаний по следующему плану: второе занятие —описание доношенной беременности, определение основных периодов родов; объяснение причин, вызывающих боли при родах, и способов их устранения; третье —подготовка к первому периоду родов (разъяснение течения и сущности родов и поведения роженицы); четвертое —подготовка ко второму и третьему периодам родов (разъяснение течения и сущности родов, поведения роженицы); пятое -обобщение материала третьего и четвертого занятий и тренировка навыков правильного поведения во время родов; шестое —ознакомление с процедурами и порядками родильных домов, с правилами отправлений ряда физиологических потребностей при родах. При повышенной тревожности у беременной количество занятий увеличивается. Для беременных с функциональными нарушениями нервной системы, с сопутствующими заболеваниями сердца, почек предлагается своя тактика и специфика занятий при сохранении общей, изложенной выше стратегии.

В систему психопрофилактического обезболивания родов авторы включают и психотерапевтические методы, но считают, что их необходимо применять только при наличии патологических состояний, которые выявляются в процессе психопрофилактической подготовки беременной к родам. Подчеркивается, что психотерапия включается в систему психопрофилактики не для “лечения болей в родах”, а, как “всякая другая терапия, применяется для лечения тех болезненных состояний, которые, предшествуя или сопутствуя родам, создают патофизиологические предпосылки как для отягощенного их течения, так и для возникновения в родах болевых ощущений”. Другими словами, психотерапия используется в системе не для лечения болей, а для их предупреждения.

П.м.о.р. (Вельвовский И. 3., 1963) нашел широкое применение не только в России, но и за ее пределами.

ПСИХОПУНКТУРА КАЛЕРА.Метод разработан немецким психиатром и психотерапевтом индонезийского происхождения Калером (CalehrH.). П. К. имеет двойственное значение. С одной стороны, метод предполагает воздействие на психику (“укол”) путем лечения тела, соматотерапию, например с помощью акупунктуры. С другой стороны, это вмешательство в душу (атму) или сердце, вызванноекатарсисом(отреагированием), который опосредован специфическим глубинно-психологическим, эзотерически-духовным тестом, названным автором Основным Эмоциональным Структурным Тестом (BasikEinotionalStructuringTest), сокращениеbest, играющим важную психотерапевтическую роль.BEST, по Калеру, открывает далеко идущие перспективы в диагностике и психотерапии, обнажая глубоко лежащий в человеке конфликт таким, каким он существует в нашем нацеленном на достижении обществе, в особенности в сфере повседневных интересов.

П. К. включает в себя широко распространенные знания транскультуральной психотерапии в соединении с акупунктурой, а также такие методы, как традиционная китайская медицина, аюрведа, йога, медитация, психоанализ,гомеопатия, гербология (лечение травами), психофармакология, биоритмология, антропософия, этнопсихиатрия,музыкотерапия, арттерапия,эрготерапия, ароматотерапия (лечение запахами), флауэртерапия (лечение цветами), литотерапия (лечение минералами), астрологическая терапия, парапсихология и др.,в интегрированной системе холистической концепции.

Современные психосоматические исследования в медицине направлены на решение естественно-научных задач. Для использования наиболее исчерпывающей терапии психогенных болезней, целиком ориентированной на человека, понимание взаимоотношений между психикой и телом, телом и психикой как гармонии и порядка —принцип Тао, Вед и Суфи —оказалось новым и важным как для эзотерически-духовного, так и для естественно-научного аспекта психосоматической медицины. Физический, психический и биографический опыт пациента, страдающего психогенным заболеванием, проходит стадию обогащения при включении знания психосоматического исследования. Результатом этого являются новые подходы в психотерапевтическом, соматотерапевтическом (акупунктура), медикаментозном лечении, арттерапии и т. д. психогенных болезней.

Психопунктурная терапия использует классическую акупунктуру как соматотерапию в соединении с Суфи-медитацией как психотерапией. Таким образом, пациент получает двойной эффект от лечения уже во время первого сеанса. Даже при отсутствии эффекта от акупунктуры, психопунктурная терапия может дать положительный результат. По Калеру, в этом случае психопунктура может оказывать терапевтический эффект через психоиммунную систему пациента, BESTпозволяет дать мантру (ключевое слово), в подборе которой Суб-эго индивида играет главную роль. Специально подобранная фоновая музыка вводится в занятие как неотъемлемая часть лечения пациента —музыкотерапия. Важную роль, с точки зрения Калера, здесь играет Супер-Эго.

По данным Калера, разработанный им метод может использоваться при психозах, неврозах, пограничном синдроме, токсикоманиях. Применяемый при лечении психодиагностический тест, созданный автором, прост, экономичен и эффективен. Его “проникающее в душу эмоционально-когнитивное воздействие делает его в психодиагностической и терапевтической практике более предпочтительным, чем другие известные психологические тесты” (Калер, 1994).

ПСИХОСИНТЕЗ.Начало концепции П. заложено в тезисах Ассаджиоли (AssagioliR.); автор представлен в 1910г. на соискание ученой степени доктора наук попсихоанализу.Он развивал свои идеи и соединял в практической деятельности различные приемы психотерапии, высказывая эти взгляды в лекциях, публикуемых статьях и брошюрах, одна из которых была издана на английском языке в 1927г. под названием “Новый метод лечения —психосинтез”.

В 1926г. в Риме Ассаджиоли основал Институт психосинтеза. Вторая мировая война прервала его деятельность, но с 1946г. лекции по П. читались в Италии, Швейцарии и Англии. В 1957г. в США была основана Ассоциация по исследованию психосинтеза, а во Флоренции (Италия) возобновил свою деятельность Институт психосинтеза. В 1959г. был создан Центр психосинтеза в Париже, а в 1965г. Индийский институт психосинтеза.

Слово П. и такое выражение, как “ментальный синтез”, использовались многими психологами и психиатрами. Только в области психотерапии следует выделить Жане (JanetP.), который говорил оsynthesementale. Начав с рассмотрения явлений психологического автоматизма, он обнаружил, что существует много видов психической деятельности, протекающей независимо от сознания панциента. Другие исследователи, в том числеФрейд(FreudS.), также отмечали синтезирующую функцию Я. Но они использовали этот термин только в плане лечения функциональной диссоциации, т. е. восстановления состояния, существовавшего перед диссоциацией вследствие психологической травмы или сильного конфликта.Юнг(JungС.G.) упоминал синтез, имея дело с трансцендентальной функцией, а Кречмер (KretschmerW.) и др. использовали слова “синтез”, “психосинтез”, “синтез бытия”, "синтетическая психотерапия"в более глубоком и широком смысле —как развитие цельной и гармоничной личности. Главной целью П. является гармонизация и объединение в единое целое всех качеств и функций человека, что требует конструктивного использования всех освобожденных и активизированных побуждений личности. В свою очередь, это рождает много проблем и психосинтетических задач; связанных с межличностными отношениями и специальной интеграцией (П. мужчины и женщины, П. человека с различными группами людей, П. между группами, П. между нациями, П. всего человечества).

П. разрабатывался и использовался главным образом в психотерапии, но его принципы и методы могут применяться и в других областях, в первую очередь в психологической или психической гигиене для предотвращения невротических и психологических нарушений, в области образования. Особенно полезно применение П. при обучении одаренных и сверходаренных детей, у которых сверхсознательные функции пробудились или пробуждаются и их активность необходимо направлять и интегрировать с действием других функций. Еще одна сфера применения П. -межличностные и межгрупповые отношения, требующие регулирования и гармонизации. Наконец, П. может использоваться человеком для самовосприятия, ускорения внутреннего роста исамоактуализации,что должно быть целью, внутренней потребностью, жизненной экзистенциальной необходимостью каждого. Таким П. должен заниматься, или, по крайней мере, пытаться серьезно заниматься, любой врач, общественный работник и педагог (включая родителей).

В основе П. лежит сознательное и целенаправленное использование самоидентификации или дисидентификации. Начинается оно с создания динамичного центра, на котором основан весь процесс синтезирования психологического многообразия в органическое целое. Самоидентификация является эффективным средством управления различными элементами личности и основана на фундаментальном психологическом принципе: “Над нами доминирует все, с чем наше Я идентифицировало себя. Мы управляем всем, от чего мы себя дисидентифицировали”.

Интересно, что каждый человек имеет определенный тип самоидентификации, и тем не менее очень немногие когда-либо спрашивали себя, что это на самом деле значит, как это наиболее сознательно осуществить и какие последствия это влечет. “Самоидентификация”, или “аутоидентификация”, —достаточно неопределенный термин, и поэтому следует выделять три его различных значения.

Первое значение: индивидуум идентифицирует себя с тем, что составляет для него высшую ценность и чему он придает наибольшее значение. Этот тип самоидентификации может быть, с одной стороны, доминирующей функцией или фокусом сознания, а с другой -главной функцией или ролью, играемой в жизни. Например, девушка, которая участвует в конкурсе красоты, идентифицирует себя со своим телом и его совершенством. В этом ее фокус и точка самоидентификации, она прилагает всевозможные усилия для улучшения и сохранения своего тела.

Спортсмен также идентифицирует себя со своим телом, но с иных позиций —с его мышечной силой и управляемостью.

Группа интеллектуалов идентифицирует себя с умом, с мощью своего мозга и рассматривает себя в основном как мыслителей. У других более заметна самоидентификация с ролью. Например, многие женщины идентифицируют себя с ролью матери, а потому действуют и живут только как матери. Этот тип самоидентификации не дает переживания чистого Я. Последнее, чувство собственной личности, тесно связано и почти сливается с фокусом оценки или ролью. Это приводит к тяжелым последствиям: 1)индивидуум не знает и не реализует себя на самом деле;2)идентификация с одной частью своей личности исключает или значительно уменьшает способность к самоидентификации с другими частями и составляет камень преткновения в П.; 3)отношение как к ролевому, так и к доминантному типу самоидентификации; сам жизненный процесс делает их поддержание невозможным, например старение прекрасной женщины, потеря силы атлетом, разрушение роли матери взрослением или смертью детей. Все это может привести к серьезному кризису: индивидуум чувствует себя потерянным, и это трагедия многих людей, которая зачастую приводит к крайнему самоотрицанию —самоубийству.

Второе значение, которое дают термину “самоидентификация”, —это внутреннее ощущение чистого самосознания независимо от любого содержания или функции его в смысле личности. Переживание чистого Я, самосознания своей личности, независимой от всего внешнего, не возникает спонтанно, а является результатом определенного внутреннего экспериментирования.

Третье значение “самоидентификации” —осуществление высшего, или духовного, Я. Оно отличается от переживания чистого Я, но неотделимо от него полностью, так как существует одно Я. Выделяют лишь различные уровни самоосуществления. Между самосознанием нормального уровня и полным духовным самоосуществлением имеются промежуточные стадии, или уровни.

Процесс достижения чистого самосознания на уровне личности не прямой. Здесь все время присутствует Я, но прямого осознания егоприсутствия нет. Поэтому необходимо устранение всех частичных идентификаций. Эту процедуру можно выразить одним словом —интроспекция, что означает направление умственного взора или наблюдательной функции ума на мир психологических фактов, психологических событий, которые мы можем осознавать.

С помощью интроспекции мы приобретаем более сфокусированное, ясное осознание того, что Джеймс (JamesW.) назвал потоком разума, непрестанно текущим в нас. Это именуют также и позицией внутреннего наблюдателя.

Первая область внутреннего наблюдения, или интроспекции, —это ощущения, возникающие в теле; вторая —калейдоскоп эмоций и чувств; третья —сфера умственной деятельности, ментального содержания.

На практике существует постоянное взаимодействие между ощущениями, эмоциями и умственной деятельностью. Различие обусловлено лишь фокусированием внимания наблюдателя. Имеется отличие между этими тремя взаимосвязанными областями психологической деятельности и наблюдателем как таковым. Объективное наблюдение спонтанно и неизбежно вызывает чувство дисидентификации от любого содержания этих областей. Напротив, осознается стабильность и неизменность наблюдателя, который начинает понимать, что он может не только пассивно следить, но и в разной степени влиять на спонтанный поток, последовательность различных психологических состояний. Таким образом, он осознает себя отличным, дисидентифицированным от психологического содержания. Иными словами, человек должен активно различать содержание поля сознания и его центр, то, что его творит, —Я. Здесь необходимо использовать метод последовательных дисидентификаций от различных групп или слоев этого содержания —физических, эмоциональных и ментальных —с учетом адаптации метода в терминологии и языке к культурному уровню пациента.

При лечении самоидентификация должна быть использована как можно раньше, так как это облегчает применение и усиливает действие всех остальных приемов. Методы самоидентификации являются основными не только в лечении П.; в образовании и интеграции личности они могут играть роль защитного механизма против постоянного избыточного потока влияний, внутренних и внешних, которые пытаются захватить Я и требуют идентификации. Эти приемы рассматривают также как часть повседневной духовной гигиены, поэтому самоидентификацию рекомендуют использовать в психотерапии как можно чаще, минимум 1раз в день.

П. может стать: 1)методом психологического развития и осуществления истинного Я (самоактуализации) для тех, кто отказывается быть рабом своих внутренних иллюзий или внешних влияний, кто не хочет пассивно подчиняться игре психологических сил и решил стать хозяином своей собственной жизни; 2)методом лечения психологических и психосоматических нарушений, когда причина беспокойства —бурный и осложненный конфликт между сознательными и бессознательными силами или когда нарушения обусловлены глубинными и мучительными кризисами (не вполне понимаемыми самим пациентом), часто предшествующими фазе самоактуализации; 3)методом интегрального обучения, который не только благоприятствует развитию способностей ребенка или подростка, но и помогает ему обнаружить и осознать свою истинную духовную природу и создать на ее основе гармоничную, целесообразно живущую личность.

П. рассматривают и как индивидуальное выражение более широкого принципа —общего закона межличностного и космического синтеза. С более исчерпывающей, всеобъемлющей точки зрения, всемирная жизнь сама по себе выступает для нас как борьба между разнообразием и единством -усиление и стремление к единению.

Выделяют личностный П. и духовный П. Личностный П. помогает избавиться от избытка энергии, высвобождаемой при исследовании бессознательного, и служит для управления избытком эмоциональной энергии, которая у многих людей составляет часть их натуры. Такой П. для многих пациентов является чрезвычайно желательным и вполне удовлетворительным достижением, превращая их в гармоничные личности, приведшие в порядок свой внутренний мир и отношения с обществом людей, к которому они принадлежат и которому приносят пользу.

Духовный П. —более широкий и высокий тип П. по сравнению с личностным и ориентирован на людей, которые не могут быть удовлетворены достижением последнего, хотя другим и это может казаться значительным успехом.

В нашей стране П. как метод лечения и профилактики нервно-психических расстройств до недавнего времени практически не применялся, подобно другим психодинамически-ориентированным методам психотерапии.

ПСИХОТЕРАПЕВТ.Это подготовленный специалист, умеющий диагностировать и лечить заболевания, преимущественно психогенного происхождения, целенаправленно применяя в качестве лечебного средства психологическое воздействие. Из-за специфики психотерапии он в той или иной мере привносит в лечебный процесс своеобразие своей личности, собственной системы ценностей, предпочитаемых теоретических ориентаций и психотерапевтических технологий. Для разных направлений психотерапии характерны различные акценты в оценке значимости личностных качеств П. или психотерапевтических приемов для эффективности лечения. Это различие обнаруживается при сопоставлении клиентцентрированной, поведенческой рационально-эмоциональной ,психодинамической психотерапии.

Вклиент-центрированной психотерапии Роджерса(RogersС.R. 1951)П. взаимоотношениях с пациентом является искренним, подлинным (аутентичным), стремится сохранять безусловную положительную позицию по отношению к больному, принимая (акцептируя) его с уважением как личность, включающую отдельные слабости и недостатки. При этом П. должен быть эмпатичным, способным вчувствоваться во внутренний мир пациента, уловить и вербализовать те эмоции, которые тот еще только начинает осознавать. Конечно, это идеальная модель поведения специалиста, в действительности чаще наблюдается лишь определенное приближение к ней. Большое значение придается более полному выражению чувств П. в лечебном процессе как фактору, усиливающему его эффективность. Повышение личностной включенности в процесс взаимодействия с пациентом составляет важную задачу П.

Противоположным является поведение П. в ходе поведенческой психотерапии.В этом случае врач, как правило, директивно управляет лечебным процессом и добивается желаемых целей, используя определенные психотерапевтические приемы. Важными свойствами П. является профессиональная манипуляция процессом взаимодействия с пациентом, умение поощрять и подкреплять его полезные реакции, убеждать и скрыто внушать. Вместе с инструкциями он дает советы и рекомендации, выступает в роли учителя.

Стиль работы П. в ходе рационально-эмоциональной психотерапииопределяется необходимостью активного сотрудничества пациента по типу партнерства на всех стадиях психотерапии. Установлению оптимального взаимодействия помогают такие характеристики П., как способность кэмпатии,дозируемая открытость, умение сосредоточиться на конкретной проблеме и не уходить при необходимости от конфронтации. Взаимоотношения временами могут приобретать образовательный характер по типу учебного союза “учитель-ученик”.

Особенности личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова диктуют П. активный, но гибкий стиль

поведения, преимущественно с эмпатическим подходом, при котором удается избежать крайностей директивного и недирективного стилей.

В психодинамической психотерапии в соответствии с особенностями аналитической ситуации П. занимает позицию эмпатической объективности, сдержанности и нейтралитета. Термин “нейтралитет” не подразумевает безразличие, пассивность, он используется для описания общего отношения П. и включает в себя профессиональный кодекс, т. е. уважение к индивидуальности пациента, его праву быть хозяином своей жизни, не допускать, чтобы в нее вторгались или ее нарушали бы собственные предпочтения и потребности аналитика (Грин-сон —GreensonR.R., 1965).В ходеклассического психоанализаповедение П. определяется утверждениемФрейда(FreudS.), что аналитик подобен экрану или зеркалу по отношению к пациенту, отражает его проявления и не вносит собственных чувств и личностных ценностей, а также соблюдает “технический нейтралитет”, чтобы предотвратить возможность переносных эротических притязаний на него больного.Контрперенос включает собственные чувства аналитика, его отношение притязаний к пациенту и является, согласно Фрейду, помехой в практической работе П., будучи проявлением его бессознательных потребностей и конфликтов. По мнению современных психоаналитиков, контрперенос — полезный практический инструмент анализа иосознанияП. своих реакций;

он обеспечивает дополнительные возможности для распознавания бессознательных процессов пациента. В психоаналитической психотерапииот врача требуется создание лечебного альянса, или рабочего союза, с пациентом, отражающего реальные рациональные и нерегрессивные отношения. Ваналитической психологии Юнга(JungC.G.) решающую роль в успехе психотерапии играют не столько узкоспециальные знания П., сколько степень его развития как личности. По этой причине Юнг первым ввел обязательный учебно-тренировочный анализ для всех желающих профессионально заниматься аналитической психологией. Он настаивал на необходимости рационального, разумного контакта между аналитиком и пациентом. Однако врач, стремящийся к пониманию больного, приближается в процессе анализа к своему собственному бессознательному и сталкивается с тем, что превращает его в “раненого целителя”. Юнг был одним из первых, кто использовал контрперенос как терапевтический инструмент, он считал его важным источником информации для П. Аналитик способен настроиться на внутренний мир пациента в такой степени, что начнет чувствовать или вести себя в манере, которую позднее может осознать как продолжение внутрипсихических процессов последнего, спроецированных на него.

П. необходимо знать свои коммуникативные особенности, способы преодоления трудностей в жизни, свои проблемы. Нередко бессознательная потребность врача в подчинении и одобрении со стороны пациента, чрезмерное стремление руководить им и опекать его, нетерпимость к противодействию, негативным реакциям или агрессивности больного затрудняют установление надлежащего контакта. Отрицательно на ход психотерапии может влиять заниженная самооценка П., неуверенность, пассивность, поиск признания. Кроме того, сам процесс психотерапии может быть источником психологического дискомфорта для специалиста. С одной стороны, он не должен вовлекаться в переживания больного, чтобы объективно оценивать ситуацию, а с другой —следует быть открытым для его чувств, чтобы понять его. Врач обязан сохранять самообладание при отрицательных реакциях пациента по отношению к нему. П., как полагают психоаналитики, может освободиться от собственных неадекватных эмоциональных реакций и от неосознаваемой тенденции удовлетворять свои фрустрированные потребности (например, трудности выражения агрессии, потребность в признании, в удовлетворении сексуальных импульсов и т. д.) в общении с пациентами только с помощью длительного аналитического тренинга в качестве пациента.

В других направлениях психотерапии получили широкое признание различные тренинговые методы подготовки и совершенствования П. Интерперсональный вариант тренинга для П. ориентирован прежде всего на углубление осознания каждым участником путей формирования и развития группы, своего функционирования в ней, особенностей эмоциональной коммуникации с другими людьми, а при необходимости —и на изменение соответствующих аспектов своего восприятия, переживания и поведения. Терапевтический тренинг является формой кратковременной групповой психотерапии, предоставляющей участникам возможность анализа и коррекции своих эмоциональных проблем, освоения при решении этих проблем отдельных психотерапевтических приемов. Вбалинтовских группахП. проясняет собственные чувства, стереотипы поведения и “белые пятна”, которые препятствовали и мешали ему в понимании и разрешении сложной ситуации при лечении пациента, в установлении эффективной коммуникации с ним. При этой форме тренинга речь идет не об изменении личности П., а о необходимой трансформации его профессионального Я. Этой же цели могут достигать котерапевтическая (совместная психотерапия с опытным П.) и супервизорская (надзор опытного П.) модели подготовки П. В процессе тренинга существенное место занимают такие дисциплины, как психиатрия и медицинская психология.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ БЕСЕДА.Основной метод получения (и обмена) информации, источник и способ познания иосознанияпсихологических явлений на основе вербального (словесного) общения между психотерапевтом и пациентом.

П. б. в соответствии с поставленными задачами выполняет различные функции: коммуникативную, диагностическую, информативную и лечебную. П. б. может быть по направленности содержания свободной (по типу исповеди) и структурированной конкретными ее задачами.

П. б. имеет ряд стадий: установление контакта, сбор анамнестических сведений и диагностика, определение динамики проявлений болезни в процессе лечения, психотерапевтические воздействия, оценка успешности хода психотерапии и итог поставленных и решенных в беседе задач. Уже во время первой беседы важны полное эмоционально положительное принятие пациента, внимательное и терпеливое вслушивание во все то, что он говорит. Если пациент высказывает ошибочные суждения, не следует демонстрировать явное несогласие или тотчас опровергать их. Психотерапевт остается искренним, но не пытается заставить пациента сразу принять его точку зрения. Эмпатический подход психотерапевта позволяет пациенту почувствовать себя свободнее, у него появляется доверие к врачу и ощущение того, что он понят; пациент более непринужденно высказывает свои переживания, сомнения и мысли, не боясь критики и осуждения.

Психотерапевт является важнейшим источником сведений, нужных больному, особенно на первом этапе лечения. Эти сведения касаются характера, причин и прогноза заболевания, методов лечения и перспектив выздоровления. Для психотерапевта весьма существенно как можно раньше выяснить все особенности собственной “концепции” болезни пациента, его представление о ее причинах и влиянии на жизненную ситуацию. С учетом этих данных и особенностей личности больного психотерапевт излагает пациенту свое понимание болезни и обсуждает с ним методы лечения. Эффективность П. б. может снижаться вследствие того, что предоставляемый пациенту материал слишком сложен для его понимания. Пациент запоминает лишь часть содержания беседы и нередко неправильно ее интерпретирует. Иногда способ постановки вопросов пациенту таков, что в самом вопросе содержится внушаемый ответ, или больной сообщает лишь те сведения, на которые своими прямыми вопросами направляет его врач, и в результате остаются невыясненными существенные области переживаний. П. б. является клиническим. методом и в то же время имеет экспериментальный аспект. На протяжении ее психотерапевт делает для себя определенные предположения, а затем проверяет их на основании анализа полученного материала, воздействуя на пациента и учитывая его реакции на ответы. Для психотерапевта важно путем обратной связи добиться согласованной направленности, взаимопонимания в обсуждаемых вопросах.

Следующим элементом П. б. является обсуждение динамики проявлений болезни, коррекции неадекватной “концепции” болезни пациента, помощь в понимании им связи психогенных факторов и проявлений заболевания, усиление мотивации к активному участию в психотерапии. После уяснения больным связи между симптоматикой и психологическими факторами, участвующими в развитии заболевания, в содержании бесед происходят существенные изменения. Их предметом становятся уже не симптомы, а психологические проблемы, переживания и отношения личности. Особенности отношения пациента к психотерапевту, его поведение во время П. б. могут стать психотерапевтической “мишенью” для модификации некоторых конкретных дезадаптивных стереотипов общения больного с другими людьми. Существенным элементом П. б. является обсуждение с пациентом его усилий, трудностей и успехов в поэтапном (в соответствии с согласованными задачами) изменении прежних, болезненных способов переживания и поведения.

Выше были описаны наиболее общие особенности (функции, структура, элементы) П. б., независимо от конкретной формы психотерапии. Существуют, однако, специфические черты П. б. при различной ее направленности, в частности психоаналитической психотерапии и клиент-центрированной психотерапиикак наиболее типичных форм “психотерапии беседой”. Своеобразие П. б. в рамкахпсихоанализаопределяется соблюдением психоаналитиком правила “эмоционального нейтралитета” (избегание влияния со своей стороны на эмоции пациента, сохранение позиции “зеркала перед глазами пациента”), использованиемсвободных ассоциацийпри получении материала для анализа, егоинтерпретацией,а также феноменамисопротивления, переноса и контрпереносаво взаимоотношениях врача и пациента. Основной задачей психоаналитика в П. б. является выявление переживаний, вытесненных в бессознательное, и помощь восознанииих пациентом, заостренное внимание к бессознательному, прежде всего к сексуальному (и агрессиивному) и “инфантильному” в содержании беседы.

При клиент-центрированной психотерапии П. б. проходит в атмосфере глубоко личного контакта при соблюдении психотерапевтом особых условий ("триада Роджерса"):безусловного положительного принятия, эмпатического понимания и конгруэнтности в отношении пациента. При этом во время бесед пациент поощряется ко все более свободному выражению своих переживаний, их полному осознанию и включению в концепцию Я с целью ее конструктивной реорганизации. Существенным является также более полное выражение чувств самим психотерапевтом, его личностная включенность в П. б.

Заключительной стадией П. б. является подведение итогов. Важно точно сформулировать достигнутое и наметить следующие этапные задачи лечения, конкретизировав участие пациента.

Степень адекватности самовосприятия психотерапевта влияет на особенности восприятия и оценки им П. б. в целом. Согласно Салливану(SullivanH.S.), психотерапевт как “участвующий наблюдатель” должен постоянно сознавать влияние своего поведения на весь ход П. б. Для эффективного управления П. б. психотерапевту важно не только учитывать собственные коммуникативные стереотипы и потребности, но и понимать и контролировать свои чувства, возникающие в процессе общения с пациентом.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ГРУППАТак называется малая целевая группа, относительно немногочисленная общность пациентов, находящихся между собой в непосредственном личном общении и взаимодействии, созданная для достижения определенныхпсихотерапевтических целей.

На практике число членов П. г. колеблется от 3до 30человек. Возможно создание малых П. г. (до 10человек), средних (от 11до 20человек) и больших (от 21до 30человек). Классическая П. г. находится на границе малой и средней и насчитывает обычно от 8до12участников.

Классификация П. г. чаще всего основывается на критерии состава. При этом учитывается не только (и не столько) численный состав, сколько принцип однородности —неоднородности (гомогенности —гетерогенности). Проблема однородности —неоднородности охватывает такие параметры, как нозология, пол, возраст, образование, социокультуральный уровень, синдромология, личностные особенности, основные типы конфликтов и пр. В настоящее время отмечается большое число сторонников однородности группы по нозологии. Вместе с тем имеются многочисленные данные, свидетельствующие об эффективности неоднородных в нозологическом отношении П. г.

Проблема однородности —неоднородности других переменных широко дискутируется в литературе. Сторонники неоднородности состава П. г. полагают, что в такой группе возможна более глубокая психотерапия, так как одна из важнейших ее задач заключается вконфронтациипациента, имеющего узкий диапазон поведенческих и эмоциональных стереотипов, с альтернативным поведением и реакциями. Разнородность группы способствует столкновению многих способов реагирования, дает пациенту возможность научиться различать оттенки в отношениях между людьми, учит терпимо, лояльно относиться к противоположным реакциям, чувствовать себя безопасно в непривычной среде, среди иных людей. Отмечают и такие преимущества разнородных групп, как более эффективноенаучение,всесторонняя “проверка действительностью”, быстрое формирование группового “переноса”, облегчение процесса создания группы.

Приверженцы однородных групп отмечают такие их особенности, как более быстрая взаимная идентификация, ускорение инсайта;уменьшение длительности лечения; быстрее возникает взаимнаяэмпатия, катарсис,уменьшаютсясопротивлениеи проявления деструктивного поведения, реже формируются подгруппы. Подчеркивается, что оптимальный состав П. г. должен быть таким, чтобы ее члены, несмотря на различия, могли вести между собой дискуссию. В целом можно сказать, что более глубинная психотерапия предполагает большее разнообразие в составе групп. Так, при лечении больных неврозами особенно эффективными оказываются группы, разнородные по полу, возрасту, симптоматике, личностным проблемам, конфликтам и ряду других характеристик. При лечении крайних возрастных контингентов группы, как правило, являются однородными (дети, подростки, пожилые люди).

П. г. подразделяются на открытые и закрытые группы, т. е. периодически обновляющиеся или имеющие постоянный состав участников.

В групповой психотерапииП. г. — это малая группа, в которой в лечебных, психотерапевтических целях используетсягрупповая динамика.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НЕВРОЗАМИ ПО КРАТОХВИЛУ.Кратохвил (KratochvilS., 1964) —известный чешский психотерапевт, руководитель созданного им психотерапевтического отделения неврозов в Кромержиже (Чехия). Разработанная им система в качестве главных терапевтических факторов включает: комплексное воздействие управляемого терапевтического коллектива на больного в интеллектуальной сфере (осознание пациентом значения психогенных факторов и собственной роли в возникновении конфликтов, в некоторых случаях с включением анализа переживаний раннего детства), эмоциональной сфере (эмоциональное отреагирование, поддержка со стороны группы и эмоциональная коррекция отношений) и в области поведения(.релаксацияв формеаутогенной тренировки,тренинг навыков более адекватного межличностного поведения и контроля над отдельными симптомами). Кроме того, подчеркивается значение ряда суггестивных факторов, проявляющихся как косвенно —путем влияния на ожидания пациентов атмосферы отделения со своим климатом и своими ритуалами, так и непосредственно —с помощью использования на отдельных коллективных сеансахвнушенияв бодрствующем или гипнотическом состоянии, направленного на закрепление достижений патогенетического анализа или прямо на устранение симптомов. В созданном Кратохвилом отделении 28больных неврозами (мужчин и женщин); лечение продолжается 6недель; каждую неделю выписывается 4—6пациентов и принимается такое же количество новых. Контакт больных с внешним миром, в особенности с привычной для них средой, ограничивается, чтобы стимулировать быстрое включение в коллектив. Отделение с утра до вечера работает в организованном режиме,групповая терапияосуществляется в условиях совместной деятельности, куда входят труд, занятия спортом и прикладными искусствами, развлечения и пр. Собственногрупповая психотерапияпроводится ежедневно в течение полутора часов; в рабочие дни — в двух отдельных группах по 14больных, в субботу и воскресенье —со всеми пациентами вместе. Во время групповой психотерапии обсуждается поведение “здесь и теперь”, его естественные последствия в настоящее время и связь с “там и тогда” в жизни пациента. Специальные занятия с использованиемпсиходрамы, психопантомимы,проективнойарттерапиии др. дополняют дискуссионные формы.

Штат отделения состоит из врача, психолога, среднего медицинского персонала (пять женщин и двое мужчин) и арттерапевта. От организованного таким образом терапевтического сообщества ожидается, что каждый пациент достигнет инсайта,по возможности обретет корригирующий эмоциональный опыт и будет испытывать и тренировать новые, более адаптивные формы поведения.

Будучи известным теоретиком и практиком в области групповой психотерапии и одновременно специалистом в области гипноза,Кратохвил не исключал применения в дополнение к групповой психотерапии индивидуальнойгипнотерапии.Однако анализ этого материала показал, что традиционный гипноз с трудом вписывался в систему личностно-ориентированной психотерапии. Пациенты, получавшие индивидуальную гипнотерапию, обычно приостанавливали свои усилия в группе, ожидая терапевтического эффекта в большей степени от гипнотических воздействий и гипнотерапевта, чем от самих себя, что резко снижало их активность на занятиях. Более того, менее подготовленные к групповым занятиям члены рассматривали гипнотерапию как метод, предоставляемый лишь “привилегированным” пациентам, и высказывали пожелание, чтобы их также лечили гипнозом. В случае отказа они чувствовали себя отверженными, лишенными важного лечебного средства и предоставленными “только” самим себе. Это противоречило основному теоретическому принципу терапевтического сообщества, в котором от пациента ожидается мобилизация его собственных усилий и сотрудничество с остальными участниками для достижения лучшего понимания себя и своих межличностных отношений. Поэтому индивидуальная гипнотерапия обычно исключалась из терапевтической системы.

Возник вопрос о разработке таких гипнотерапевтических приемов, которые были бы совместимы с принципами групповой психотерапии и доступны для всех членов группы не нарушали ее сплоченности, а, напротив, способствовали ей. При проведении таких занятий возникало две проблемы: 1)группа состоит из пациентов с различной подверженностью гипнозу, поэтому занятия должны быть интересны и полезны не только для гипнабельных, но и для малогипнабельных больных; 2)в группу входят пациенты с различными симптомами и проблемами, и формирование лечебных внушений должно быть адекватным для всех участников.

Такой общей цели соответствует разработанная Кратохвилом методика групповой гипнотерапии с применением стимулирующих воображение терапевтических внушений.

Курс гипнотерапии состоит из продолжающихся 30минут занятий 3—4раза в неделю, открытых для всех членов обеихпсихотерапевтических группво второй половине срока госпитализации. В течение 6-недельного лечения проводится 10 гипнотерапевтических сессий. Пациентов, сидящих по кругу, как при обычной групповой психотерапии, просят смотреть на точку фиксации, роль которой выполняет маленький яркий шарик, подвешенный в центре на уровне их голов. Гипнотерапевт, стоящий за кругом, проводит серию внушений, приглашающих расслабиться, закрыть глаза, достигнуть состояния гипнотической гипервнушаемости. Тех, у кого глаза не закрылись спонтанно, в конце концов просят закрыть их по своей воле. Затем переходят к терапевтическим внушениям, включающим приятные сцены символического освобождения от симптомов. Каждый участник может либо впасть в состояние гипнотического транса, либо преднамеренно следовать внушениям, используя свое воображение.

Для поддержания привлекательности и интереса этой процедуры на каждом занятии разработана серия сцен для последовательного их внушения: “Оставить симптомы под деревом”, “Бросить симптомы вниз с обзорной башни”, “Растворить симптомы в стакане с водой”, "Утопить симптомы в реке", “Сжечь симптомы на костре”.Ниже в качестве примера приводятся две сцены.

1.“Оставить симптомы под деревом”. Сейчас начнется интересная, приятная прогулка. Вы идете в лес. Вы смотрите вокруг, наблюдаете за птицами. Вы даже можете увидеть белку или зайца. Вы испытываете спокойствие и удовольствие. В конце концов вы садитесь под деревом и отдыхаете. Вам хорошо и удобно, и вы с оптимизмом думаете о своей будущей жизни. И вам приходит в голову мысль, что можно оставить все невротические симптомы, которые беспокоили вас в последнее время, здесь, в лесу, под этим деревом. Вы начинаете убирать их из своего тела и сознания. Вы видите отверстие между корнями дерева, куда можно их затолкать. Вы начинаете складывать все ваши неприятные симптомы, от которых вы хотели бы избавиться, в это отверстие. Вы берете эти симптомы в руки. Вы убираете их со всех частей вашего тела и из головы. Вы снимаете все свои боли, тревоги, депрессии, неудобные привычки или позиции и складываете их туда. А потом вы ощущаете полную свободу от них. Вы расслабляетесь на какое-то время и затем готовитесь к возвращению из леса. Вы оставили свои симптомы под тем деревом и медленно идете, возвращаясь в свое отделение с удивительным чувством, полные энергии, уверенности в себе и в счастливом и успешном будущем. Вы готовы вернуться в свое нормальное состояние. Вы почувствуете значительное улучшение —ощущение свежести, прилив сил и оптимизма.

2.“Утопить симптомы в реке”. На этот раз вам предстоит приятная прогулка по реке в лодке. Лодка надежна, река спокойна, погода отличная. Вы садитесь в эту манящую лодку и медленно гребете по направлению от берега. Лодка слегка покачивается, и это вселяет в вас чувство покоя и комфорта. Вы наслаждаетесь солнцем и красивыми окрестностями. Вы ощущаете свободу от всех своих тревог и забот. И тогда вы решаете снять со своего тела и сознания остатки ваших невротических симптомов и бросить их в воду. Вы начинаете делать это решительно и активно. Вы бросаете в воду все, что еще беспокоило вас, вызывало напряжение и дискомфорт. Вы наблюдаете, как течением уносит ваши симптомы от лодки. Они уплывают дальше и дальше, исчезая вдали. Они никогда не вернутся. Они тонут в реке. А вы возвращаетесь на берег, освеженные и сильные. У вас такое ощущение, что теперь вы крепко держите жизнь в своих руках, что вы выиграли, что вы обязательно победите свои симптомы и дурные привычки, свой невроз. С каждым днем вы чувствуете себя лучше и лучше.

Предлагаемые Кратохвилом приемы сходны с “умственными играми” (Мастерс, Хьюстон —MastersR.,HoustonJ., 1972)и с внушаемыми образами, которые описывают Крогер и Фецлер (KrogerW.S.,FezlerW.,1976).Однако между ними есть и значительные расхождения. Первые два автора используют директивную гипнотическую фантазию или направленное воображение для приобретения опыта, расширяющего диапазон мышления, а вторые два —для тренинга специфических физических ощущений, что может положительно влиять на некоторые симптомы в ходе индивидуальной психотерапии.Кратохвил же применяет их для символического удаления симптома при активном участии фантазии пациентов.

По мнению Кратохвила, групповые гипнотерапевтические приемы способствуют удовлетворенности пациентов лечением, более быстрому уменьшению симптомов и росту их готовности к самостоятельной воспитательной и терапевтической работе без нарушения основного группового терапевтического процесса.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ТРИАДА БЕХТЕРЕВА.Метод лечения больных алкоголизмом, который включаетубеждение, гипнотерапиюи самоутверждение. Термин П. т. Б. предложен Г.В. Зеневичем и С.С. Либихом (1965). В.М. Бехтеревсчитал, что “метод лечения одновременно убеждением, гипнотическим внушением и самоутверждением приводит к наилучшим результатам без всяких других лечебных процедур”. Предложенная им форма массового лечения алкоголиков состояла в следующем. Лица, страдающие алкоголизмом, собирались к определенному времени в зале и размещались на креслах и скамьях, расставленных в ряды таким образом, чтобы между ними можно было свободно проходить для проверки гипнотического состояния пациентов. Затем больным в возможно сжатых, но ярких образах, с использованием рисунков и таблиц описывали весь вред, который приносит злоупотребление спиртными напитками умственной и телесной сферам организма, указывали на общее понижение жизнедеятельности организма, приводящее к сокращению жизни. После того как, по словам В.М. Бехтерева, это убедительное наставление (а оно должно быть именно убедительным, иначе не воздействует на слушателей) закончено, он обращался к пациентам со следующими словами: “Все вы пришли сюда для того, чтобы избавиться от своего болезненного недуга, и теперь, когда вы представляете весь вред, который приносят вам спиртные напитки, вы еще более укрепляетесь в мысли о необходимости отказаться навсегда от алкоголя” и затем вселял в них уверенность, что они могут восстановить свое здоровье, но для этого необходимо совершенно прекратить употребление спиртных напитков. Последнее же достигается с помощью гипнотическоговнушения.После разъяснения сущностигипнозаВ.М. Бехтерев просил всех закрыть глаза и сосредоточиться на мысли о сне. Затем делалось общее внушение наступления лечебного сна. Для проверки гипнотического состояния В.М. Бехтерев проходил между рядами пациентов, вызывал каталепсию у каждого больного поодиночке и оставлял в каталептическом состоянии на время всего сеанса, пока проводилось общее внушение против пьянства. По пробуждении, уже в бодрствующем состоянии, давалась соответствующая инструкция по осуществлению самовнушения (самоутверждения), которое необходимо проводить у себя дома много раз вечером перед засыпанием, уже лежа с закрытыми глазами, а также утром до вставания с посте ли. Этим заканчивался сеанс, а следующий проводился через неделю. В каждом сеансе, продолжающемся 20—30мину, участвовали 50-100человек, страдающих алкоголизмом.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ЦЕЛЬ.

Цель -такой мотивационный фактор, при котором осознается результат поведения. Для достижения П. ц. психотерапевт должен каждый раз убеждаться в наличии у пациента мотивации, четко формулировать П. ц., анализировать причины, побуждающие пациента к лечению, владеть психотерапевтическими методами, корректировать психотерапию. Организация и эффективность психотерапии зависят, помимо первоначального состояния пациента, от совпадения целей его и лечащего врача. Строгое определение целей психотерапевтического воздействия (почему и для чего) способствует отбору и построению содержания (что), организации психотерапевтической помощи (как), выбору метода (с помощью чего). Если принять во внимание, что в логическом смысле средства достижения цели могут быть определены как достаточные, избыточные или противоречивые и других форм не имеют, то у психотерапевта проблемы с пациентом могут возникнуть по следующим причинам: 1)по крайней мере, некоторые из средств, необходимых для достижения П. ц., отсутствуют, вследствие чего проведение психотерапии на данном этапе оказывается невозможным (например, отсутствие мотивации или низкий интеллект пригрупповой психотерапии); 2)используемый психотерапевтический прием является избыточным, а поэтому затрудняет поиск средств, необходимых и достаточных для достижения П. ц. (например, использование конфронтации в первой фазегрупповой динамики или аутогенной тренировки дляпациентов с ипохондрическим синдромом); 3) избранные методы психотерапии заключают в себя логические противоречия, чем закрывают пути к достижению П. ц. (например, использованиегипнозадля пациента с органическим поражением центральной нервной системы).

Таким образом, само по себе определение П. ц. делает ее более понятной и эффективной. Чаще всего анализ П. ц. проводится в когнитивной психотерапии.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ЭКСПЛОРАЦИЯ.Это действие, которым пациент в ходе психотерапии сообщает о себе то, о чем, как правило, умалчивает, выявляет обычно скрываемые отношения. П. э. представляет собой комплекс многоуровневого целенаправленного самораскрытия (самопроявления,самодемаскировки), который называют также транспарентизацией (от англ.transparent— ясный, отчетливый).

Основной и самый легкий тип самораскрытия —это изложение фактической информации о себе: описание своих переживаний, воспоминаний или собственный анализ. В зависимости от тона изложения иногда различают “историю из жизни”, излагаемую безличностно, рационально, с определенным отчуждением, и “случай из жизни”, рассказанный с чувством, с акцентом на эмоциональной стороне пережитого. Впсихотерапевтической группеэта первая фаза самораскрытия, являющаяся необходимой предпосылкой для проведения любой динамически-ориентированной психотерапии, имеет форму так называемой биографической трибуны: одна встреча, занятие группы может быть посвящено событиям жизни одного пациента.

Пределы безболезненного самораскрытия для разных лиц различны. На одном полюсе находится человек, охотно излагающий подробности своей личной жизни даже случайным попутчикам в поезде, на другом —строго контролирующий себя интроверт, которому становится не по себе даже при вопросе о возрасте или профессии. В ходе психотерапии эта граница постепенно сдвигается, пациент с облегчением освобождается от одной “тайны” за другой. Записи в дневниках пациентов, проходящих психотерапию, свидетельствуют о том, что уже после анализа биографического материала они испытывают чувства успокоения, высвобождения, а иногда замечают и некоторые положительные изменения.

Следующим шагом на пути к П. э. может быть откровенный рассказ о внутренних позициях, об отношении к самопониманию, эмоциях, о фантазиях, снах, планах на будущее (у некоторых пациентов эти области могут быть составной частью так называемых проблем). Обычно обнажение сфер внутреннего мира бывает сопряжено с большим чувством робости, стыда, чем сообщение о фактах внешней жизни. Преодоление страха перед самораскрытием и переживание его последствий может породить сильное чувство высвобождения, что составляет часть терапевтической ценности всего процесса П. э. Другим важным элементом является фактор объективизации. При самораскрытии в процессе психотерапии ряд моментов может быть впервые точно сформулирован, а тем самым осознан и внутренне пережит. В ходе их объективизации пациент рассматривает их глазами психотерапевта (или участников психотерапевтической группы), через призму предметного описания, т. е. без кататимного устранения их значения (кататимный —связанный с состоянием, при котором отмечается преобладание низших, более элементарных функций, сочетающееся обычно с заторможенностью речи). Некоторые авторы полагают, что вне П. э. вообще нет иного пути самопонимания, кроме самораскрытия перед другим человеком.

Самое главное содержание П. э. составляет так называемая “область проблем”. Сюда относится то, что причиняет человеку боль, что не решено до конца, переживания, связанные с чувством вины, факты, которых человек стыдится, то, что его мучит, вызывает чувство неуверенности, то, чего он боится, т. е. все то, что психотерапевт (в отличие, скажем, от невропатолога) видит за невротическими расстройствами или нарушениями поведения, которые считает психогенными. Существует широкий спектр подобных проблем —от навязчивых идей до трудностей в отношениях с женой (мужем). Практически каждый человек сталкивается с проблемами такого рода, однако есть различия в их интенсивности, а также в том,

насколько легко удается рассказывать о них в ходе терапии. Самораскрытие идет, как правило, по системе, которую называют “чисткой луковицы”: от внешних и менее гнетущих субъективных проблем к более горячим точкам. Уже сам факт, что некоторые проблемы считают столь интимными, что говорить о них бывает трудно, свидетельствует об их серьезности и ключевой роли в общем состоянии человека (проблемы, расположенные близко к центру “луковицы”).

Постороннему наблюдателю трудно бывает понять, почему с данным обстоятельством связаны такие эмоциональные нагрузки и почему так нелегко рассказывать о нем. В этом различии между переживанием и взглядом со стороны и заключается одна из причин, по которой будущему психотерапевту важно бывает испытать основные методы психотерапии сначала на самом себе. Процесс самораскрытия составляет первостепенный элемент всех динамически-ориентированных систем психотерапии; очищающий и освобождающий эффект самораскрытия —основа психотерапевтической роли религиозной исповеди. Потребность в выборочном самораскрытии испытывает практически каждый человек. Она проявляется, например, в желании иметь друга, которому можно довериться, в необходимости выговориться перед кем-нибудь в минуты жизненных кризисов. Самораскрытие в психотерапевтической группе бывает более трудным, зато его освобождающее действие более отчетливо, а П. э. более совершенна, чем в индивидуальной психотерапевтической беседе, где откровенность адресована одному лицу, жившему в ином мире и относящемуся часто к другому поколению. Иногда транспарентизацию считают схемой поведения, присущей здоровой личности, а способность к ней входит в число требований, которым должен удовлетворять хороший психотерапевт. Нечто подобное содержалось уже в акцентировании конгруэнтности психотерапевта в концепцииРоджерса(RogersС.R.) -быть самим собой, в разных ситуациях поступать последовательно и аутентично. Так иногда транспарентизация становится противоположностью неаутентичности, ригидности социальных ролей, позы, стремления импонировать, компенсировать чувство неполноценности. Никто не требует, чтобы психотерапевт каждому рассказывал о своих глубоких личных проблемах, но он должен уметь говорить о них и говорить так, чтобы его тревога, порождаемая самораскрытием, была как можно меньше заметна. Для этого необходимо определенное доверие к себе. По данному вопросу идут споры, и впсихоанализе,например, обязательной является совершенно иная модель психотерапевта —он должен быть скорее сдержанным, чем спонтанным и открытым (см. Самораскрытие психотерапевта перед пациентом).Что же касается требования П. э. пациента в ходе психотерапии, то оно представляется очевидным и бесспорным. Некоторые авторы видят причинную связь между неврозом и нарушением способности к самовыражению: пациенты —это люди, которые не раскрылись своему окружению оптимальным способом. Здоровая личность обладает способностью к транспарентизации в отношении хотя бы одного близкого человека.

Основное терапевтическое воздействие П. э. сводится к катарсису,содержащемуся в самом факте откровенного рассказа, и объективизации, сопутствующей упорядочиванию (структурированию) излагаемого материала, составляющего основу сообщения о себе. Кроме того, достоинство П. э. как процесса заключается в том, что она ведет к развитию личности в направленииаутентичности,повышает порог ранимости. Человек, научившийся понимать себя, получает в свое распоряжение энергию, раньше тратившуюся на создание того представления о себе, которое должны были иметь о нем другие, а также поглощавшуюсясамоконтролем.П. э. в группе приносит всем ее членам облегчающее переживание универсальности — осознаниятого, что те же тайны и проблемы, которые беспокоят меня, присущи и остальным. Самораскрытие является обязательным предварительным условием для проведения любой динамически-ориентированной психотерапии.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КАБИНЕТ.П. к. является основным структурным подразделением психотерапевтической службы, формой организации психотерапевтической помощи.

В условиях этапной (ступенчатой) психотерапевтической помощи больным с пограничными нервно-психическими расстройствами П. к. организуются на различных этапах. Первичным звеном являются П. к. территориальных поликлиник, участковых больниц, специализированных лечебно-профилактических учреждений. В территориальных поликлиниках П. к. организованы с 1986г. на основании приказа МЗ РСФСР № 903 от 19декабря 1986г. В задачи П. к. в поликлиниках входит: проведение консультативных мероприятий по направлению участковых врачей и врачей-специалистов поликлиники; отбор для психотерапевтического лечения в условиях П. к. пациентов с неосложненными формами неврозов, другими пограничными состояниями и психосоматическими заболеваниями при создании комплексных терапевтических и реабилитационных программ; направление больных для лечения в П. к. психоневрологического диспансера или другого специализированного учреждения. Одновременно с этим П. к. осуществляет внедрение принципов медицинской деонтологии,психогигиеныипсихопрофилактикив работу всего персонала лечебно-профилактического учреждения

П. к. второго звена психотерапевтической помощи традиционно создаются в районных, городских, областных психоневрологических диспансерах. Они имеют широкую специализацию, оказывают помощь пациентам, направленным из территориальных поликлиник и специализированных лечебно-профилактических учреждений. В настоящее время в П. к. этого уровня в условиях динамического наблюдения осуществляется более тщательная диагностика, дифференцирующая неврозы и дру

гие формы пограничных состояний и инициальные формы психических заболеваний. Здесь же применяются практически все существующие методы и формы психотерапии больных, страдающих тяжелыми и затяжными формами неврозов с выраженными психопатологическими нарушениями, осуществляется поддерживающая психотерапия,мероприятия по ресоциализации и адаптации больных, страдающих другими пограничными состояниями и психическими заболеваниями.

В П. к. прием ведет психотерапевт, привлекая при необходимости медицинского психолога для участия в медико-психологическом обследовании и психотерапевтических мероприятиях. П. к. обеспечивает техническую возможность проведения необходимых диагностических и терапевтических мероприятий. Для этой цели материально-техническое оснащение П. к. предполагает наличие специально оборудованных помещений. Оформление помещений проводится с учетом особенностей контингентов больных, психологического воздействия элементов дизайна, создающего непринужденную обстановку, уют и комфорт. Рекомендуется располагать П. к,в нескольких помещениях, пространственно отдаленных от остальной территории лечебно-профилактического учреждения, на базе которого разворачивается психотерапевтическая служба. Значительно облегчают организацию психотерапевтического приема раздельные вход и выход, что способствует обеспечению анонимности посещений. Хорошие условия работы кабинета обеспечиваются такой организацией территории, при которой в П. к. имеются своя приемная комната, кабинет врача-психотерапевта, помещение дляиндивидуальной психотерапии,комната для групповых занятий, кабинетповеденческой психотерапии (гипнотарий).Предназначение помещений различно, а пространственное разделение разных форм работы значительно увеличивает эффективность проводимых мероприятий. Собственная приемная комната позволяет пациенту с первых минут пребывания в П. к. настроиться на иной, по сравнению с общемедицинским, характер отношений между посетителями и медицинскими работниками. Созданию общего контекста начала психотерапевтического воздействия помогает специальное оформление приемной комнаты, в которой могут находиться книга отзывов пациентов, завершивших лечение, квалификационные удостоверения психотерапевтов, цитаты, выдержки из популярной психотерапевтической литературы и др. В кабинете психотерапевта, в котором начинается общение, заполняется первичная и иная медицинская документация, уточняются ожидания пациента, касающиеся лечения методами психотерапии. Здесь может находиться рабочее место среднего медицинского работника, оказывающего помощь врачу в оформлении медицинской документации.

Переход в другое помещение для проведения индивидуальной психотерапии подчеркивает смену нормального стиля медицинского врачебного приема на неформальный стиль психотерапевтического взаимодействия. Разделение помещения П. к. на кабинет приема и кабинет психотерапевтической работы становится более актуальным при ориентации на современные, гуманистические варианты психотерапии, предполагающие партнерские взаимоотношения между пациентом и врачом-психотерапевтом. Это особенно важно на начальных этапах лечения, когда решается вопрос в выборе модели психотерапии, стиля поведения врача. Наличие отдельного кабинета для групповых занятий отражает тенденцию современной психотерапии, предполагающую сочетание различных методов и форм воздействия, а в условиях поликлиники способствует также интенсификации лечебного процесса.

Представляется важным выделение помещения для симптоматической психотерапии(суггестивной, поведенческой и др.), которая в силу своей специфичности предполагает усиление терапевтического результата с помощьюкосвенноговнушениявсевозможных эффектов (цвето-, аудио- и видеовоздействие и др.).

Такие кабинеты оснащаются мягкой мебелью, креслами с высокими спинками для участников психотерапевтического сеанса, цветоустановками, позволяющими менять цвет и интенсивность освещения, стереофоническими аудиосистемами для создания необходимого звукового фона (специально разработанные программы классической и “трансовой” музыки, звуки природы), слайдопроекторами для демонстрации изображений, видеосистемами. В последнее десятилетие в кабинетах симптоматической психотерапии находят применение лазерные установки, различные имитационные приборы для кодирования, воздействия на центральную нервную систему. Наиболее ярким отражением такой тенденции является создание кабинетов, оснащенных так называемым пультом психотерапевта, управляющим центром на основе персональных ЭВМ.

Организация работы П. к. определяется условиями деятельности лечебно-профилактического учреждения, на базе которого он функционирует. Наиболее частой формой организации потока пациентов являются листы самозаписи или талонная система, в некоторых случаях запись осуществляется по телефону. Выделяется время для работы с первичными пациентами и для повторных встреч. Техническую документацию ведет средний медицинский работник. Принятые в поликлинической сети на основании приказа МЗ РСФСР № 903нормативы приема 2,5 человека в час в настоящее время пересматриваются в сторону увеличения времени приема. Из деонтологических соображении и в целях обеспечения анонимного обращения может создаваться и собственная картотека персональных документов (амбулаторных карт, амбулаторных историй болезни и др.).

Специализированную помощь оказывают П. к., созданные на базе профильных лечебно-профилактических учреждений. Например, П. к. в кардиологических диспансерах и центрах специализируются на оказании помощи больным с сердечно-сосудистой патологией, П. к. в гастроэнтерологических центрах —с патологией желудочно-кишечного тракта, П. к. на базе физкультурных диспансеров осуществляют психологическую подготовку спортсменов, в П. к. наркологических диспансеров проводится анонимное лечение зависимости от алкоголя, табака и токсических веществ.

В организации психотерапевтической помощи в настоящее время наблюдаются тенденции к расширению возможностей психотерапевтической и медико-психологической служб путем создания П. к., не входящих в государственные и муниципальные системы здравоохранения. Организация и методика работы традиционных П. к. в учреждениях санаторной сети практически не отличаются от муниципальных. Растет число П. к. в образовательных учреждениях, на промышленных предприятиях и т. п. Разновидностью П. к. на промышленном предприятии являются кабинеты психологической разгрузки,работа которых в большей мере ориентирована на решение психогигиенических задач. Наблюдается увеличение числа П. к. частнопрактикующих врачей.

Еще одну современную тенденцию можно проследить на примере объединения П. к. в территориальные психотерапевтические диспансеры и психотерапевтические центры, которые берут на себя функции координации деятельности психотерапевтической службы, и П. к., работающих на базе различных лечебно-профилактических учреждений. Позитивной стороной процесса интеграции П. к. в центры является возможность оказания более квалифицированной помощи за счет деятельности целого коллектива психологов и психотерапевтов, а также специализация П. к. и создание, например, детского, подросткового П. к., П. к. для людей пожилого возраста, семейно-супружеской психотерапии, групповой психотерапиии др. В психотерапевтических центрах имеются лучшие условия для повышения квалификации работающих в них специалистов.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КЛУБ.

В связи с тем что в течение 1—2-месячного обычного пребывания пациента в специализированном отделении неврозов (пограничных состояний) не всегда удается выполнить весь комплекс лечебно-реабилитационных задач, существуют различные формыподдерживающей психотерапиипосле выписки больного из стационара. Это могут быть группы амбулаторной поддерживающей психотерапии при том же отделении или в том же учреждении, в котором находился на лечении больной неврозом. Одной из таких форм поддерживающей психотерапии является “клуб бывших пациентов”.

Задачей “клуба бывших пациентов” является продолжение начатой в стационаре психотерапевтической работы с целью возможно более полной социально-трудовой реабилитации больных. В условиях клуба сохраняется тесный контакт между больными и врачом-психотерапевтом, который осуществляет все необходимые мероприятия по разрешению имеющихся у пациентов трудностей, конфликтных ситуаций, по перестройке нарушенных отношений личности, продолжая эту работу с учетом особенностей клиники, патогенеза, целей и задач, а также результатов психотерапии, проводившейся на предшествующих этапах лечения.

В “клубе бывших пациентов” в зависимости от характера и клинической картины заболевания могут применяться различные психотерапевтические методики: рациональная психотерапияво всем многообразии ее форм и приемов, активирующая психотерапия,гипнотерапия, аутогенная тренировка,различные формыгрупповой психотерапии,а также общеоздоровительные мероприятия, такие как дыхательная гимнастика, культурно-массовая работа и др. Члены “клуба бывших пациентов” избирают совет клуба, который оказывает помощь психотерапевту в проведении всех реадаптационных мероприятий. Занятия с больными проводятся во внерабочее время 1 раз в неделю. По данным В.А. Киселева(1974),эффективность поддерживающей психотерапии в условиях “клуба бывших пациентов” подтверждается значительным сокращением периода временной нетрудоспособности по невротическому заболеванию среди членов клуба (более чем на треть), а также уменьшением числа приемов у врача психотерапевтического кабинета. “Клуб бывших пациентов” может рассматриваться как звено в социально-трудовой реабилитации больных неврозами и другими пограничными состояния-ми, которое используется лишь в течение определенного времени, начиная с выписки пациента из стационара до стабилизации нервно-психического состояния и полного восстановления трудоспособности “Клуб бывших пациентов” представляет интерес и как центр психопрофилактической, медико-педагогической работы не только с больными пограничными состояния-ми, но и людьми, их окружающими. Участие больных в работе “клуба бывших пациентов” осуществляется в течение периода (от нескольких месяцев до года), определяемого психотерапевтом, исходя из клинических особенностей заболевания и реадаптационных показаний. Само название “клуб бывших пациентов” содержит психотерапевтический компонент. Тем самым подчеркивается, что речь идет о людях, практически здоровых, а не о больных, не о лечении, а о закреплении результатов лечебно-восстановительной терапии, проведенной ранее.

Психотерапия в психиатрических клубах —неотъемлемый компонент поддерживающего лечения также психически больных. Эти клубы осуществляют свою работу на основе взаимодействия с другими учреждениями, что выражается в последовательном проведении психофармакотерапии и других видов биологической терапии и в систематической поэтапной психо- и социотерапии, направленной как на самого пациента (оказаниеэмоциональной поддержки,поощрение квербализациисвоих эмоций, уменьшение тревоги и напряженности, повышение социального опыта и др.), так и на гармонизацию окружающей больного среды -семейных отношений, условий быта и производства.

Клубы могут организовываться при различных психотерапевтических учреждениях, психоневрологическом диспансере или психиатрическом стационаре. В терапевтических клубах для психически больных осуществляются различные виды индивидуальной (рациональная психотерапия, поведенческие приемы) и групповой психотерапии.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КОНТАКТ.Все психотерапевтические направления подчеркивают значение П. к. между врачом и больным не только для создания оптимальных условий лечения, но и как инструмента психологического влияния, способного приводить к позитивным переменам в чувствах, отношениях и поведении пациента.

П. к. содержит следующие лечебные компоненты: удовлетворение ожиданий и потребностей, выслушивание (отреагирование или “вентиляция” эмоционального напряжения), эмоциональная поддержка, обратная связь,при раскрытии своих мыслей, переживаний и поведения. П. к. формирует на основе развития взаимопонимания коммуникации междупсихотерапевтом и пациентом. Важнейшей задачей врача при этом является создание устойчивых доверительных отношений с больным. Психотерапевт проявляет уважение к пациенту как личности, принимает его без морального осуждения и критики, проявляет желание помочь ему.

Взаимопонимание между психотерапевтом и пациентом, необходимое для оптимального П. к., достигается обоюдными вербальными и невербальными средствами коммуникации. Невербальное поведение врача (мимика, жесты, интонации) нередко оказывается для пациента более значимым, чем его высказывания. Для понимания невербального поведения важен учет таких его признаков, как Дистанция между собеседниками, направленность корпуса тела, степень контакта взглядом, обращенность корпуса и др. Теплое, эмпатическое отношение психотерапевта к пациенту выражается короткой дистанцией между ними, прямым контактом взглядом, улыбкой, обращенностью позы к пациенту, свободным и ненапряженным положением рук, доброжелательными и уверенными интонациями голоса и др. Сдержанное, эмоционально нейтральное, а иногда и “холодное” отношение психотерапевта к пациенту проявляется в направленности взгляда и корпуса в сторону, в небрежности позы, наличии “преграды” (стола) между ними, отсутствии улыбки, скованности в положении тела и рук (барабанит пальцами по столу), в невыразительных и официальных интонациях голоса и др. Аналогичные признаки невербального поведения отмечаются у пациента при его положительном или отрицательном отношении к психотерапевту. При хорошем П. к. пациент в невербальной связи стремится к синхронности: телодвижения больного, положение рук, кивки головой, движения век, дыхание и т. д. координируются со звуками и содержанием речи психотерапевта. Продолжительность, темп и громкость речи, частоту пауз он также синхронизирует с вербальным поведением психотерапевта. Невербальный аккомпанемент открытого словесного выражения эмоционального отношения друг к другу нейтрализует, подчеркивает их или производит противоположное воздействие.

В различных психотерапевтических направлениях отмечаются своеобразные акценты на главном лечебном механизме П. к. В психоанализецентральным механизмом П. к. являетсяпереносиконтрпереноскак проявление активизированных в психоаналитической ситуации детских и неизжитых эмоциональных отношений к родителям. Предполагается, что пациент вновь попадает в зависимость, теперь уже к психоаналитику, и в результате проработки возникшего невроза переноса освобождается от этой зависимости. Вклиент-центрированной психотерапиисоздание эмпатической коммуникации позволяет избежать переноса, и благодаря особым терапевтическим условиям П. к.(триада Роджерса)появляется возможность нового понимания себя и своей жизни, ответственного и самостоятельного решения возникающих проблем. Лечебным механизмом П. к. при проведенииличностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Т ашлыковаявляется выявление и анализ, в условиях доверительности, эмоционально теплого общения, основного стереотипа в системе отношений личности пациента, нарушающего его самооценку и межличностное функционирование. Своеобразием отличается подход к пониманию П. к. на основетрансактного анализа. Поведение пациента отражает в каждый момент общения с психотерапевтом одну из сторон его Я: взрослого Я, родительского Я и Я ребенка. Так, если психотерапевт, вместо того чтобы искать причины нарушения пациентом лечебных предписаний, ограничивается критикой или морализированием, пациент реагирует страхом и покорностью или возмущается “наставлением” психотерапевта. В этом случае П. к. строится по типу “Родитель—Ребенок”.

После установления первоначального П. к. между психотерапевтом и пациентом процесс общения приводит к созданию определенных взаимоотношений, которые сохраняются в ходе психотерапии или изменяются на разных ее этапах. В.А. Ташлыков (1984)выделяет два основных типа ролевого взаимодействия в П. к.: руководство и партнерство. Руководство как выражение авторитета (власти) специалиста отражает традиционную медицинскую модель отношений “врач—пациент”, при которой врач доминирует, занимает ведущую, активную позицию, берет на себя ответственность за решение основных задач в период лечения, а пациент остается подчиненным, сравнительно малоактивным, пассивным объектом терапии. Такой психотерапевт наделяется “магическими” качествами, и больные особенно восприимчивы к его суггестивным влияниям. Социально незрелым пациентам с выраженной зависимостью при слабой мотивации к лечению этот тип контакта полезен, особенно на первом этапе лечения. В амбулаторных условиях при отказе психотерапевта от руководства в отношениях с указанными больными они стремятся прервать лечение и найти другого врача, удовлетворяющего их потребность в зависимости. Психотерапевт

при этом применяет методы психотерапевтического воздействия, содержащие успокоение, разъяснение, убеждение, внушение,вселяет надежду, дает советы, рекомендации. П. к. отражает не только социальную (руководство и партнерство), но и эмоциональную дистанцию (эмпатический и эмоционально нейтральный подходы). Психотерапевтическое руководство в сочетании с эмоциональной поддержкой позволяет пациентам посредством подражания и идентификации лучше усваивать воздействие психотерапевта и тем самым вырабатывать более адекватные установки и формы поведения. Недостатком этого типа П. к. является низкая активность и ответственность больного, а также нередкозависимость от психотерапевта. Наибольшую неудовлетворенность исопротивлениепациентов вызывает руководство при эмоционально нейтральном подходе врача. Партнерство как модель неавторитарного сотрудничества, лечебного союза предполагает активное участие больного в психотерапевтическом процессе, развитие ответственности и самостоятельности, умение делать выбор между альтернативными решениями. Психотерапевт эмпатическим подходом создает безопасную атмосферу общения, в которой пациент может свободно говорить о тягостных переживаниях и выражать свои чувства.

Отрицательные результаты психотерапии, ее неэффективность, уход больного от психотерапевта часто обусловлены неправильным выбором П. к., ригидным поведением врача и его психотерапевтической некомпетентностью, личной несовместимостью пациента и психотерапевта, отсутствием согласия и понимания между ними, невыполнением больным рекомендаций по лечебному режиму и образу жизни и т. д. С этой точки зрения психотерапевтический контрактпредставляется наиболее гибким среди различных типов П. к., так как в его основе лежит взаимно согласованное психотерапевтом и пациентом понимание болезни и лечения.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КОНТРАКТ.В различных моделях взаимоотношений “пациент-психотерапевт” находят отражение особенности социальных взаимодействий людей в тот или иной период общественного развития, в частности такие их содержательные характеристики, как доминирование-подчинение, независимость -зависимость,дружелюбие — враждебность, степень ответственности и самостоятельности и др. В зависимости от задач лечения, коммуникативных стереотипов врача и больного, потребностей пациента и возможностей врача формируются основные модели психотерапевтического контакта по типу руководства (авторитарного сотрудничества) или партнерства (неавторитарного терапевтического союза).

В условиях платной медицинской помощи ожидания и требования пациента возрастают, а некоторые параметры указанных моделей взаимоотношений, в частности ответственность, директивность, эмпатичность, искренность психотерапевта, подвергаются определенным испытаниям. Для оптимального решения этих проблем и индивидуализации психотерапии возможно заключение так называемого П. к. или “контрактная (договорная)” модель взаимоотношения “психотерапевт —пациент”. С одной стороны, П. к. соответствует духу частного предпринимательства, рыночных отношений спроса и предложения, этике купли-продажи, а с другой —он позволяет структурировать и контролировать лечебный процесс обоими его участниками. Понятия “контракт” и “искусство врачевания” кажутся малосовместимыми. Однако структура П. к. может быть наполнена духовным, творческим, личностно-интимным содержанием.

Психотерапевт и пациент могут с большим удовлетворением и мотивацией приступить к лечению на основе соглашения (контракта, договора) относительно общего понимания болезни и стратегии лечения. Это соглашение определяется нередко уже в течение первой беседы, хотя, может быть, и не в прямои форме. При этом имеются в виду и вопросы структуры контракта: степень подчинения пациента психотерапевту и характер эмоциональной дистанции между ними. Врач с учетом потребностей и возможностей больного, а также задач терапии прогнозирует выраженность эмпатической коммуникации, а также определяет оптимальный уровень власти в отношении больного, т. е. какой объем ответственности за ход и результаты лечения каждый из них будет нести. В условиях платного лечения пациент, выбирая психотерапевта, как бы “нанимает” его. Он полагает, что заключение контракта гарантирует ему квалифицированную помощь, удобство и доступность (четкое расписание посещений), право прервать курс лечения и найти другого психотерапевта, и ожидает, что психотерапевт будет согласовывать с ним важнейшие шаги в ходе лечения. Последний предъявляет пациенту требование сотрудничать в процессе терапии, выполнять соответствующие лечебные рекомендации и правила, вести здоровый образ жизни.

При партнерском типе поведения психотерапевта от пациента ожидается активное участие в психотерапии, ответственность, самостоятельность; при руководстве как авторитарной модели —участие пациента уже в планировании лечения ограниченно. Между тем П. к. требует согласования с пациентом лечебного плана, обсуждения и принятия общего понимания болезни, целей терапии, ее методов, частоты посещений, длительности и предполагаемых результатов лечения. Пациент имеет возможность совместить условия лечения, ожидаемые результаты и его стоимость, принять решение о “заключении контракта”. Психотерапевт, исходя из своих возможностей и предпочтений, прогноза успешности терапии, приходит к решению о принятии пациента на лечение, он может предложить пациенту заключить контракт на 3 — 5посещений, после чего при наличии взаимной удовлетворенности ходом лечения оно продолжается.

П. к. может быть рассмотрен с позиций оценки его психотерапевтической полезности. Основными сферами действия его лечебных механизмов являются: когнитивная, эмоциональная и мотивационно-поведенческая. В когнитивной сфере важно предоставление пациенту информации, необходимой для сознательного и активного его участия в терапии. Одной из причин недостаточного доверия больного может быть игнорирование психотерапевтом его концепции болезни, отсутствие согласованности в их представлениях о ней. При руководящем стиле психотерапевт задает много прямых вопросов, порой не дает пациенту возможности до конца высказаться, перебивает его; при П. к. в случае партнерского разделения ответственности психотерапевт предоставляет пациенту эти возможности. Что касается учета при П. к. лечебных механизмов в эмоциональней сфере, то пациент нередко нуждается не только в конкретной помощи и душевной опоре, но и в своеобразном дружеском отношении. Необходимо умение слушать пациента, чтобы понимать, о чем наиболее существенном он хотел бы говорить, что в данный момент более всего его тревожит. Взаимопонимание между психотерапевтом и пациентом, важное для оптимального П. к., достигается обоюдным влиянием вербальных и невербальных средств коммуникации. Невербальное поведение психотерапевта (мимика, жесты, интонации голоса) обычно оказывают на пациента не меньшее влияние, чем его слова. Является ли истинной эмпатическая коммуникация при П. к.? Пациент стремится определить, действительно ли психотерапевт болеет за свою работу, искренне ли хочет помочь ему. Его неуверенность может вызываться отчасти существующим неравенством даже при партнерском типе взаимоотношений. Психотерапевт как специалист обладает большим авторитетом (властью), чем папиент, что создает возможности для злоупотребления ею. Поэтому врач должен обладать творческим авторитетом, формировать такую атмосферу, при которой асимметрия взаимоотношений не ущемляла бы больного, а предоставляла возможность выработки конструктивных навыков уверенного общения с авторитетными лицами. Психотерапевт регулирует взаимоотношения таким образом, чтобы контакт был эмоционально теплым и тесным но не приобретал свойств симбиозного или фамильярного характера. Объединение понятий контракта (договор, соглашение, купля-продажа) и эмпатической коммуникации может вызвать сомнение. Однако развитое систематической подготовкой и тренингомв области психотерапии такое ролевое поведение в практической деятельности (и в условиях платной медицинской помощи) постепенно становится частью личности психотерапевта. Лечебные механизмы П. к. в мотивационно-поведенческой сфере заключаются в выяснении ожиданий пациента относительно лечения, характера мотивации к лечению, отношения к методам терапии. Обсуждение и согласование с пациентом задач психотерапии позволяет оптимизировать его мотивацию к лечению.

Психотерапевт может предложить три целевые стратегии психотерапии: 1)реконструкция внутреннего мира личности пациента —коррекция неадекватных, самофрустрирующих стереотипов переживания и поведения, а также выработка новых, более зрелых и конструктивных способов восприятия, переживания и поведения; 2)реконструкция связей пациента с ближайшим социальным окружением, решение актуального жизненного конфликта, улучшение межличностного функционирования;3)непосредственное воздействие на симптомы болезни с помощью суггестии и тренинга. Если первая стратегия требует длительной, глубокой и трудной, но дающей кардинальные и стабильные результаты психотерапевтической работы, то третью можно осуществить за короткое время и достаточно эффективно, но она часто приводит к временным и нестабильным результатам. При П. к. пациент должен иметь право самостоятельно принять решение, как тратить свое время, силы и деньги для борьбы с болезнью, выбрать с помощью психотерапевта соответствующую стратегию психотерапии.

Врачу следует знать и контролировать свои коммуникативные особенности, способы преодоления трудностей в жизни, потребности и проблемы. Неосознаваемая потребность психотерапевта в одобрении со стороны пациента, чрезмерное стремление руководить им и опекать его, нетерпимость к противодействию, негативным реакциям, критике и агрессивности со стороны больного затрудняют установление надлежащего контакта. В условиях платной медицинской помощи при П. к. некоторые пациенты могут прямо или косвенно заявить психотерапевту о несоответствии затраченных денежных средств результатам лечения. Врачи, имеющие выраженную потребность в признании собственного совершенства, “всемогущества” (“Я должен любого вылечить”), не осознающие и не контролирующие ее, могут испытывать хронический стресс, фрустрировать себя и пациентов.

П. к. направлен на повышение эффективности лечения, творческий рост психотерапевта, большую свободу для пациента в выборе врача, повышение престижа здоровья. В условиях действия новых механизмов хозяйствования в здравоохранении в нашей стране необходим эффективный контроль стоимости и качества психотерапевтической помощи. Механизмы такого контроля могут действовать через больничные кассы. Независимые ассоциации психотерапевтов должны способствовать усилению контроля за соблюдением врачебной этики и качеством работы.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО.Вид (тип, форма) психотерапевтического воздействия, который характеризуется определенными целями и соответствующим им выбором средств воздействия (методов), называется психологической интервенцией, или П. в.

Термин П. в. может обозначать конкретный психотерапевтический прием (разъяснение, уточнение, стимуляция, вербализация, интерпретация, конфронтация, научение, тренинг,совет и пр.), а также более общую стратегию поведения психотерапевта, тесным образом связанную с теоретической ориентацией (прежде всего, с пониманием природы того или иного расстройства и целями и задачами психотерапии).

Александрович (AleksandrowiczJ.W.) считает понятие П. в. одной из плоскостей термина “психотерапевтический метод”. Наряду с пониманием метода как конкретного психотерапевтического приема (беседа, ролевая игра, тренинг и пр.), как условий, в которых протекает процесс психотерапии (амбулаторные, стационарные, семейные методы), как того или иного инструмента воздействия (индивидуальные и групповые методы), он также рассматривает психотерапевтический метод как П. в. и выделяет два его основных типа: директивное и недирективное.

Термин П. в. (интервенция) связан также с понятием “клинико-психологическое вмешательство” (клинико-психологическая интервенция). Шмидхен и Бастин (SchmidtchenSt.,BastineR.) выделяют три основные цели клинико-психологической интервенции в соответствии с различными фазами развития психических расстройств: профилактика, терапия и реабилитация. Клинико-психологическая интервенция, осуществляемая в целях терапии и реабилитации, является психотерапевтической интервенцией и соответствует термину “психотерапия”. Сходной точки зрения придерживаются Перрец и Бауманн (PerrezM.,BaumannU.). Они подразделяют все виды интервенций (вмешательств), используемых в медицине, на четыре группы: медикаментозные, хирургические, физикальные и психологические. Психологические интервенции, в свою очередь, делятся на педагого-психологические, организационно-психологические и клинико-психологические. Перрец и Бауманн выделяют также основные характеристики клинико-психологических интервенций: 1)методы —психологические средства, которые основаны на чувствах и поведении и протекают в контексте взаимоотношений и взаимодействий между нуждающимся в помощи и оказывающим помощь; типичными психологическими средствами являются беседа, тренировка (упражнения) или межличностные взаимоотношения как фактор влияния и воздействия; 2)функции —укрепление здоровья, профилактика, лечение (терапия); реабилитация; клинико-психологические интервенции, выполняющие функцию терапии и частично реабилитации, являются, по сути, психотерапевтическими интервенциями; 3)цели —целевая ориентация на достижение определенных изменений; клинико-психологические интервенции могут быть направлены как на более общие, отдаленные цели (макрорезультат), так и на конкретные, более близкие цели (микрорезультат), однако всегда психологические средства воздействия должны четко соответствовать целям воздействия; 4)теоретическая обоснованность —обоснованность клинико-психологических интервенций с точки зрения определенных психологических теорий, научной психологии; 5)эмпирическая проверка, в особенности изучение эффективности; 6)профессиональные действия —клинико-психологические интервенции должны осуществляться в профессиональных рамках, т. е. профессионалами. Авторы подчеркивают, что три последние характеристики являются существенными для разграничения клинико-психологических интервенций и иных существующих в настоящее время воздействий, которые либо базируются на обыденной психологии, либо не имеют в своей основе никакой теории, а также не подвергаются эмпирической проверке.

Исходя из понимания П. в. как общей стратегии поведения психотерапевта, непосредственно связанной с теоретической ориентацией, можно выделить три основных его типа, соответствующих основным направлениям в психотерапии: психоаналитический, поведенческий и опытный (гуманистический), каждый из которых характеризуется собственной концепцией здоровья и болезни, терапевтическими целями, плоскостью вмешательства и соответствующими приемами и средствами вмешательства.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОПОСРЕДОВАНИЕ И ПОТЕНЦИРОВАНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ. В широком понимании —усиление эффективности биологической терапии, к которой в первую очередь относятся фармакологические средства, физиотерапия, другие физико-химические факторы, имеющие целью непосредственное воздеиствие на мозговую ткань (электросудорожная терапия и др.).

Сложность вопросов П. о. и п. б. т. определяется степенью разрешения одной из труднейших проблем современной психотерапии и психологии в целом —соотношения психологического и биологического в человеке. Как известно, современное состояние психологических, филососфских и медицинских наук однозначного ответа на этот вопрос не дает.

В механизмах П. о. и п. б. т. представлены психологические явления различного уровня. К ним в первую очередь относятся макропсихологические процессы и процессы массовых коммуникаций. Это тенденции общественного сознания, культуральные особенности, коллективные и групповые верования, а также такие явления, как мода и психологические аспекты действия средств массовой информации. В последнее время все активнее в процессы лечения вмешивается реклама, и ее воздействия нельзя не учитывать.

Помимо макропсихологических, на П. о. и п. б. т. влияют также микросоциальные процессы, относящиеся к малым группам, в первую очередь реальным, в которые включен пациент. На этом уровне особое значение приобретает характер взаимодействия в терапевтической диаде “врач—больной”. Сложность и многоплановость процесса терапевтической коммуникации известна. Так, например, обсуждение с пациентом планируемого лечения в значительной мере повышает его эффективность и снижает частоту и выраженность негативных эффектов биологической терапии.

Индивидуально-психологические эффекты П. о. и п. б. т. в современной психотерапии изучены в большей степени и описываются в первую очередь через процессы косвенного (опосредованного, вооруженного) внушения и планебо-эффекты.

Однако П. о. и п. б. т. может рассматриваться и как самостоятельный психотерапевтический подход. А.Т. Фила (1975)указывает основные его принципы: учет оценочных суждений больного о том лечении, которое врач намерен ему назначить; учет мнения пациента о препарате;формирование эмоционального положительного отношения больного к предстоящему лечению; формирование реакции ожидания лечебного действия препарата; потенцирование лечебного эффекта как врачом, так и остальным медицинским персоналом, принимающим участие в лечении больного; дезактуализация возможных побочных явлений, связанных с приемом препарата; аксиологическая переориентация значимости для больного побочных действий препарата; коррекция эгротогении; формирование лечебной перспективы в связи с проводимой терапией.

В работах И. 3.Вельвовского (1966)и Д.А. Бершадского (1971)приведены обоснования и конкретные методики опосредования и потенцирования лечебных воздействий, в первую очередь физиотерапии, бальнеотерапии, лечебной физкультуры в санаторно-курортных условиях.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ.Специализированное учреждение (подразделение стационара), предназначенное для проведения лечения преимущественно методами психотерапии.

П. о. организуются при краевых, областных, городских психиатрических больницах, крупных психоневрологических диспансерах, реже —в общесоматических стационарах. Эти отделения выступают в качестве одного из звеньев ступенчатой системы психотерапевтической помощи. По своей организации и целям оказания помощи П. о. характеризуются режимом, не повторяющим режим спокойных отделений психиатрических больниц, и предназначаются для оказания помощи больным неврозами и другими пограничными состояниями. Основной контингент

П. о. —главным образом пациенты с выраженными невротическими, нейровегетативными расстройствами, тяжелыми форами неврозов с хроническим течением, осложненными другой патологией, больные, для которых повседневное социальное окружение является постоянным источником декомпенсации, что делает проведение амбулаторной психотерапии затруднительным или даже невозможным (Карвасарский Б. Д., 1990).

Расположением П. о. определяется специфика направляемых для лечения пациентов. Так, в П. о. для соматических больных основную часть пациентов составляют лица, страдающие соматическими заболеваниями, обычно с так называемыми функциональными наслоениями, а в П. о. при психиатрических больницах —лица с малопрогредиентными формами психической патологии, неврозоподобными формами органической патологии центральной нервной системы. Вариантом П. о. являются отделения, специализирующиеся на оказании помощи при психосоматических заболеваниях, однако они не получили значительного распространения.

Стационарная психотерапия в условиях П. о. отличается от амбулаторной своими специфическими особенностями, среди которых можно выделить следующие. Доминирующее значение личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыковаопределяется в этих случаях контингентом больных. Смягчение и ликвидация симптоматики рассматриваются как дополнительные задачи, подчиненные основной цели психотерапии. Такая ориентация стационарной психотерапии диктуется самой логикой отбора пациентов и преобладанием больных с тяжелыми формами невротических и других пограничных нервно-психических расстройств. Условия специализированного отделения предоставляют возможность значительной интенсификации лечебного процесса по сравнению с амбулаторным. Пребывание больного в П. о. в течение суток позволяет организовать распорядок дня так, чтобы все проводимые мероприятия обладали психотерапевтическим потенциалом. В условиях отделения стирается грань между психотерапевтическими и социотерапевтическими воздействиями, максимально стимулируется активность самих пациентов, повышается эффективность как специфических, так и неспецифических видов психотерапии за счет формирования психотерапевтического климата. В П.о. возможно создание терапевтического сообщества —особого социума, ориентированного на решение терапевтических задач. Позитивный эффект достигается благодаря максимальному использованию терапевтической роли межличностного взаимодействия персонала отделения и больными, включая формирование органов самоуправления пациентов (“советов больных” и т. п.), способствующих самоорганизации и вовлечению максимального числа больных в деятельность, направленную на активное преодоление заболевания. Однако создание психотерапевтической среды в П. о. возможно лишь при условии реорганизации и социальной подготовки медицинского персонала.

Еще один фактор, значительно усиливающий эффективность психотерапии в П. о., —это использование специализированных режимов. При условии значительного улучшения состояния больного, в целях пробного практического разрешения актуальных производственных и бытовых проблем, намеченных в процессе психотерапии, его переводят на более свободный режим. Своевременное изменение режима пребывания пациента в П. о. способствует восстановлению утраченных в период болезни и нахождения в стационаре социальных связей и служит профилактикой явлений “госпитализма”.

Специфика П. о. может быть реализована полностью при наличии необходимой материально-технической базы. Существующие П. о. рассчитаны на 30—50 коек. Отделение обслуживают опытные врачи-психотерапевты, медицинские психологи, социальные работники, специалисты по арттерапии,лечебной физкультуре и др., средний и младший медицинский персонал. Желательно расположение П. о. за пределами основных корпусов лечебно-профилактических учреждений, по возможности за городом. В дополнение к помещениям терапевтического назначения (кабинеты для индивидуальной психотерапии, комнаты для проведения поведенческой игрупповой психотерапии,кабинет психодиагностики, мастерские для арттерапии, видеолаборатории) в П. о., как в хорошем санатории-профилактории, должны быть небольшие палаты со всеми бытовыми удобствами, актовый и спортивный залы, библиотека, кафе, помещения для общения пациентов. Важным фактором неспецифической психотерапии является дизайн интерьера и функциональное использование территории вокруг отделения.

В качестве варианта организации стационарной психотерапевтической помощи может выступать полустационарное отделение в двух формах: дневной и ночной стационары. От П. о. их отличает режим частичной госпитализации, что предполагает направление в них пациентов с более легким течением заболевания.

ПСИХОТЕРАПИЯ(от греч.psyche-душа иtherapeia— лечение). В настоящее время не является однозначно понимаемой областью научных знаний и практических подходов, а представляет собой всего лишь их сочетание и частично взаимодействие и отличается различными психологическими, медицинскими, антропологическими, социоэкономическими, экологическими и философскими установками и чрезвычайно широким спектром применения. В общих чертах Бастин (BastineR., 1982)определяет П. как особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при решении возникающих у них проблем или затруднений психического характера. Подчеркивая многоплановость П., Ледер (Leder.S., 1993)указывает на возможные представления о психотерапии:

1)как о методе лечения, влияющего на состояние и функционирование организма в сферах психической и соматической деятельности; 2)как о методе оказания влияния или воздействия, приводящем в движение процесснаучения; 3)как о метод инструментальной манипуляции, служащей целям социального контроля;4)как о комплексе явлений, происходящих в ходе взаимодействия и общения людей. Первое определение основывается на медицинской модели, второе связано с психологическими концепциями, третье — ссоциологическими, четвертое — с философией.

Впервые термин П. введен в конце XIXв. Тьюком (TukeD. Н.). В опубликованной им в 1872г. книге “Иллюстрации влияния разума на тело” одна из глав так и названа: “Психотерапия”. Общеупотребительным термин П. становится только в 90-х гг. XIXв. в связи с развитием техникигипноза;П., рассматриваемая как часть медицины, претендует на оплату расходов по лечению больных через органы здравоохранения и медицинские страховые компании.

Результатом такого понимания П. в современной немецкоязычной литературе стало часто используемое определение, данное Штротцка (StrotzkaН. Н., 1982): “Психотерапия —это взаимодействие между одним или несколькими пациентами и одним или несколькими психотерапевтами (прошедшими соответствующее обучение и подготовку) с целью лечения нарушений поведения или болезненных состояний (преимущественно психосоциальной природы) психологическими средствами (в том числе путем коммуникации, как вербальной, так и невербальной), с применением доступных больным приемов, с вполне определенной целью и на основе теории нормального и аномального поведения”. В англоязычной литературе термин П. также имеет медицинское, но еще более узкое значение. Это понятие Употребляется для обозначения методов лечения, не использующих приемыпсихоанализаи отличающихся от психоаналитических способов терапии отказом от попыток исследования глубинных слоев психики сольного. Для П. с применением техник и приемов работы с глубинными слоями психики используется термин “психоанализ”.

Однако термин П. не стал чисто медицинским понятием. Психотерапевты, не являющиеся врачами по образованию или роду деятельности, выдвигают иную —философскую и психологическую —модельП., которая основана на первичном значении этого слова —“исцеление душой”. Основная цель этого подхода не излечение от психических расстройств, а помощь в процессе становления сознания и личности, при которой психотерапевт предстает спутником больного, его другом и наставником. Условиями, необходимыми для успешной деятельности психотерапевта, являются не столько наличие у него специального (медицинского) образования, позволяющего ставить правильный диагноз и назначать тот или иной метод лечения, сколько безоценочное отношение к пациенту и принятие его таким, каков он есть, сострадание и сочувствие к нему, а также искренность и честность поведения. Следствием такого понимания П. является распространение ее методов в различных областях в педагогике, социальной работе, прикладной психологии и пр.

Об этом свидетельствует содержание Декларации по П., принятой Европейской ассоциацией психотерапии в Страсбурге 21октября 1990г. Согласно этой декларации: 1)П. является особой дисциплиной из области гуманитарных наук, занятие которой представляет собой свободную и независимую профессию; 2)психотерапевтическое образование требует высокого уровня теоретической и клинической подготовленности; 3)гарантированным является разнообразие психотерапевтических методов; 4)образование в области одного из психотерапевтических методов должно осуществляться интегрально; оно включает теорию, личный терапевтический опыт и практику под руководствомсупервизора, одновременно приобретаются широкие представления о других методах;5)доступ к такому образованию возможен при условии широкой предварительной подготовки, в частности, в области гуманитарных и общественных наук.

Трудности с определением предмета П. требуют от авторов описания границ этого понятия через внешние признаки психотерапевтического процесса. Под последним понимается, например, заведомо планируемое и отличающееся заранее заданной структурой действие, при котором благодаря целенаправленным усилиям психотерапевта и пациента должны наступать конструктивные изменения в процессах переживания событий, в поведении и социальных контактах пациента. При таком рассмотрении П. отличается от других методов лечения по крайней мере тремя особенностями: 1)при ее проведении применяются психологические средства изменения личности, связанные с использованием основ психологии (в отличие от используемых в медицине, фармакологии, педагогике, социологии и юриспруденции);2)применяются эти средства и методы профессионально, т. е. подготовленными специалистами и персоналом, действующим осознанно и целенаправленно, умеющим научно обосновывать свои действия, воспроизводить их в ходе П. с различными пациентами и оценивать их; 3)с помощью П. лечат лиц, страдающих расстройствами психики (Бастин —BastineR.,1978;Линзенхофф, Бастин, Коммер — LinsenhoffA.,BastineR.,KommerD.,1980).

В русскоязычной литературе более принятым является определение П. как системы лечебного воздействия на психику и через психику на организм больного. И следовательно, будучи методом лечения, П. традиционно входит в компетенцию медицины (Карвасарский Б. Д., 1985).Разрабатывая содержание и границы П., разные авторы подчеркивают интегративный ее характер, включение в ее научный и практический аппарат и в методологию современных достижений в первую очередь психологии и медицины, а также философии, социологии. Психотерапевтическое лечение специфично, основано на психических (психологических) методах воздействия на клинические феномены и отчасти на страдание и поэтому становится точкой пересечения ряда областей знания: медицины, психологии, социологии, педагогики и др. Происходит экспансия П. во вне-клиническую среду (реадаптация и реабилитация после пребывания в лечебном учреждении,кабинеты социально-психологической помощии семейных отношений и др.). П. находит возрастающее признание в общей медицине. В то же время (фактически в условиях превращения ее в самостоятельную дисциплину) в ней, как это нередко наблюдалось в истории науки, практика опережает теоретическое знание.

Психологические методы воздействия в П. включают в первую очередь языковое общение, которое, как правило, реализуется во время специально организованной встречи психотерапевта с пациентом или группой пациентов. В последнее время большое значение уделяется и средствам невербальной коммуникации. В общем виде в психологический инструментарий П. входят такие средства и формы воздействия, которые могут влиять на интеллектуальную деятельность пациента, на его эмоциональное состояние и поведение.

Учитывая все многообразие концепций, подходов, методов, организационных моделей, социокультуральных феноменов, можно говорить о существовании П. в трех основных сферах общественного сознания:

1)академической, которая предполагает разработку научно обоснованных подходов на базе научного мировоззрения;

2)альтернативной, которая основывается на различных исторически обусловленных эзотерических учениях и религиозных системах; 3)интуитивной, которая является результатом влияния первых двух на обыденное сознание большинства общества и выражается в явлениях психологической культуры, в отношении к существующей практике оказания психотерапевтической помощи, в общественном мнении, а также в практике бытовой П. и помощи в решениях психологических (психических) затруднений. Существование П. в трех указанных сферах определяет процессы ее научного и практического развития, причем если П. в академической и альтернативной сфере является поставщиком моделей, концепций, практических подходов, то П. в интуитивной сфере общественного сознания определяет признание той или иной концепции в обществе, формулирует общественный заказ, стимулирует развитие одних и тормозит развитие других (см. Понятие прогресса в психотерапии).Так, сочетание ряда социокультуральных факторов способствовало активному распространению психоанализа в Европе в концеXIX —начале XXв.,а также всплеску интереса к П. в альтернативной сфере.Алътернативная психотерапиятакже способна к формированию течений и методов (например, активно развивающегося в последнее время направления христианской П.,П.,основанной на практике дзэн, и др.), а также приемов практической работы.

Существование различных моделей П. определяется воздействием разнообразных социокультуральных, экономических и других факторов, оказывающих влияние на развитие П. в современном мире, и заостряет вопрос о социальной релевантности целевых установок в П., о ее нормативном аспекте. Развиваясь, основные модели П. влияют на создание новых и совершенствование существующих психотерапевтических методов, методических приемов и форм организации П. Проблема профессиональной ответственности психотерапевта, осуществляющего комплекс диагностических, психотерапевтических, психопрофилактических и психогигиенических мероприятий, становится особенно актуальной в связи с расширением сети психотерапевтических кабинетов,привлечением к этой работе все большего числа специалистов. Однако, несмотря на очевидный интердисциплинарный характер П. (Карвасарский Б. Д., 1982;Хидаш -HidasG.,1976;Кратохвил -KratochvilS„ 1976;Кат-ценштейн —KatzensteinA., 1980,и др.), она, конечно, является лечебной медицинской дисциплиной, а учет и разработка ее клинических основ приобретают сегодня по-прежнему первостепенное значение (см.Интердисциплинарный характер психотерапии).Это не исключает использования психотерапевтических методов (соответствующим образом модифицированиых) также для решения психогигиенических, психопрофилактических, психокоррекционных и иных задач.

Одной из косвенных причин существования различных моделей и методов П. является отсутствие достаточно убедительных критериев большей эффективности одних методов по сравнению с другими. Диапазон их очень широк: разговорная П.и другие психотерапевтические подходы гуманистической ориентации, большое число поведенческих приемов,психодрама,разные школы психоанализа и т. п. Всего в настоящее время насчитывается более 400самостоятельных методов П. Если бы они претендовали только на лечение определенных патологических состояний, с этим можно было бы согласиться: они дополняли бы друг друга. Но, к сожалению, это не так. Каждый психотерапевтический подход претендует на эффективность при лечении почти во всех областях психопатологии, хотя в большинстве случаев их теоретические основы и методы несовместимы. Уникальная для системы практического здравоохранения ситуация относительно П. состоит в том, что больной обращается к врачу за помощью, а выбор терапии зависит не от диагноза или других объективных характеристик состояния пациента, а от того, к какой школе П. причисляет себя врач, и даже когда терапия оказывается не эффективной, пациент не переводится к психотерапевту другой ориентации. В связи с этим большое значение на современном этапе развития П. имеет поиск, исследование общих факторов психотерапевтического воздействия, что позволит существенным образом приблизиться к определению эффективности психотерапевтических методов, которая применительно к большинству из них до настоящего времени либо не исследовалась вовсе, либо не доказана. В этом смысле представляют интерес попытки выделенияобщих факторов П.К основным из них Мармор (МагшогJ., 1978)относит:

1)хорошие отношения и сотрудничество между психотерапевтом и пациентом —исходная предпосылка, на которой строится П.; 2)ослабление напряжения на начальной стадии, основанное на способности пациента обсуждать свою проблему с лицом, от которого он надеется получить помощь;

3)познавательное обучение за счет информации, получаемой от психотерапевта;

4)оперативная модификация поведения больного за счет одобрения или неодобрения со стороны психотерапевта и повторяющегосякоррективного эмоционального опы-

тав отношениях с врачом; 5) приобретение социальных навыков на модели психотерапевта; 6)убеждениеивнушение, явное или скрытое; 7) усвоение или тренировка более адаптивных способов поведения при условииэмоциональной поддержкисо стороны психотерапевта.

При современном уровне развития медицины, широком использовании П. в соматических клиниках определяющим становится принцип интеграции собственно психотерапевтических, психологических, социотерапевтических и биологических воздействий в системе лечения больного. Только учет этой тенденции обеспечит дальнейшее адекватное развитие теории и практики П. как общемедицинской специальности.

Ведущие тенденции развития П. в полной мере отражают общенаучное содержание понятия интеграции. С одной стороны, это тенденция к выделению П. в самостоятельную область медицины, прежде всего из психиатрии, с другой — интегративные тенденции, активное использование в своем становлении не только медицинских, но и психологических, педагогических и других наук, а также интеграция в лечебной практике различных психотерапевтических направлений, подходов, методов и технических приемов.

Основная трудность интегративного движения в П. заключается в особенностях ее развития на современном этапе. В то время как в клинике внутренних болезней, хирургии и других областях медицины дифференциация происходила на базе уже сложившихся в теоретическом и практическом отношениях медицинских дисциплин, в П. она осуществляется в условиях, по сути, лишь начинающейся разработки ее научных основ (методов, механизмов лечебного действия, эффективности и др.). Не успев оформиться в самостоятельную область медицины, П. практически уже распалась на множество субспециальностей.

С учетом основных факторов П. вне конкретных ее направлений и форм можно выделить формирующиеся модели интегративной П.: гуманистическую, инструментально-интеракционную и инструментально-техническую (Ташлыков В. А., 1992). В гуманистической модели интегративной П. решающим фактором ее действенности может быть признана эмпатическая коммуникация “психотерапевт-пациент”. В инструментально-интеракционной модели предпочтение также отдается не техническим приемам, а использованию взаимоотношений “психотерапевт — пациент” как лечебного инструмента, однако психотерапевт занимает более активную позицию и берет на себя определенную долю ответственности и инициативы. Инструментально-техническая модель П. интегративного типа, по сравнению с предыдущей, характеризуется дальнейшим возрастанием активности психотерапевта во взаимоотношениях с пациентом, более структурированным процессом П.; в ней существенное значение придается использованию разнообразных технических приемов и методов П. В этом случае с пациентом обсуждаются альтернативные формы лечения, согласовываются цели П. и ее методы, лечебный план, длительность и предполагаемые результаты терапии (см.Интегративная психотерапия).

Выбор конкретного метода П., постановка и реализация психотерапевтических целейи задач в случае медицинской ее модели определяются взаимовлиянием конкретных клинических показателей больного и болезни, особенностями его личности и других психологических характеристик, уровнем социально-психологической адаптации пациента, синтезированными в многомерном диагнозе, а также структурно-организационной формой проведения П.

Значительное число методов и методик П., разнородные принципы классификации, многозначность понятий затрудняют оценку эффективности ее методов, определение показаний и противопоказаний к П., соотношения П. и других видов лечения. Общепризнанным является применение П. при широком круге расстройств. В первую очередь это касается невротических состояний и других пограничных расстройств психогенной этиологии, некоторых форм психосоматических нарушений, реакции дезадаптации, кризисных состояний. П. применяется также у пациентов с личностными нарушениями, психическими расстройствами на этапах формирования медикаментозной ремиссии, с алкогольной и другими формами зависимости. Хотя П. используется при широком круге заболеваний, этиопатогенетическое значение она приобретает преимущественно при психогениях, возникновение и течение которых обусловливается психическими (психологическими) факторами. В этой группе заболеваний П. может выступать в виде единственного метода лечения или включаться в систему комплексного лечения.

В русскоязычной литературе все большую популярность в отношении назначения П. завоевывает представление о трех уровнях ее проведения: 1) профессиональная П. осуществляется врачом-психотерапевтом, который является лечащим врачом и самостоятельно ведет пациента; 2) П. как вспомогательный метод может проводиться как психотерапевтом-профессионалом, так и узким специалистом; 3) П. в общемедицинской практике проводится всеми врачами, что позволяет реализовать биопсихосо-циальный подход в медицине. Четкое определение уровня проведения П. способствует обоснованному формулированию ее целей и задач, при этом как недооценка, так и переоценка возможностей П. негативно сказываются на эффективности лечения и имидже психотерапевта и психотерапевтической службы.

В академической П. распространена точка зрения о целесообразности разграничения всего многообразия методов психотерапии. При этом, как указывает Ледер, используются такие термины, как сдерживающая и освобождающая, поддерживающая и интегративная, симптоматическая и каузальная, поверхностная и глубинная, познавательная и эмоциональная, механистическая и гуманистическая, динамическая, поведенческая, эмпирическая П. и др.

Не существует единой общепринятой классификации методов П. Попытку проаналиизировать все многообразие значений, которых используется понятие метода П.,

сделал Александрович AleksandrowiczJ. W., 1979): 1) методы, имеющие характер техник; 2) методы, определяющие условия, которые способствуют достижению и оптимизации целей П.; 3) методы в значении инструмента, которым мы пользуемся в ходе психотерапевтического процесса; 4) методы в значении терапевтических интервенций (вмешательств).

Различаются методы П., раскрывающие причины конфликтов, и методы, не раскрывающие их (имеются в виду различные позиции психотерапевтов в отношении неосознанных комплексов и конфликтов). Методы, раскрывающие причины конфликтов, в основном идентичны психоанализу или методам, ориентированным на психоанализ; они предполагают, что важную роль играет бессознательная составляющая личности. Широко распространено разграничение “большой” и “малой” П. К первой относят методы психоанализа и близких к нему школ, ко второй — рациональную П.(беседы с больным), а также способы, основанные на внушении и релаксации.В зависимости от условий, в которых проводится П., и врачебной подготовки психотерапевта различают П., проводимую врачом-специалистом, и П., осуществляемую домашним врачом и интернистом общего профиля; кроме того, различают П., проводимую в амбулаторных условиях, и П., осуществляемую в условиях стационара (последняя предполагает характерные условия лечения и применение определенных методов воздействия). На практике имеет также значение отличиегрупповой П.от индивидуальной (Исурина Г. Л., 1995), поскольку каждая из них связана с определенными предпосылками в отношении показаний, подготовки психотерапевта и техники проведения сеансов (см. Классификация методов психотерапии).

Ни один из существующих методов не является самым лучшим, разные методы преследуют разные цели и применимы не ко всем больным, а к определенным группам пациентов. Их выбор зависит от психотерапевта — от его личности, уровня подготовки и теоретической ориентации. В отечественной литературе использование понятий метода, методики, формы, приема, техники П. носит преимущественно субъективный характер, что не могло не отразиться на их систематике. Положение ухудшалось слабой информированностью и идеологической ориентацией отечественной П., и поэтому в классификационные схемы не включались многие методы, широко применяемые во всем мире. В.Е. Рожнов (1983)разделял П. на общую и частную, или специальную. Общая П. включает комплекс психических воздействий на больного, направленный на повышение его сил в борьбе с болезнью, на создание охранительно-восстановительного режима, исключающего психическую травматизацию и ятрогению. При этом П. является вспомогательным средством, создающим общий фон, на котором применяются другие виды лечения (медикаментозное, физиотерапевтическое и пр.). В 1985г. Б.Д. Карвасарский уже подразделял П. на: 1)методы личностно-ориентированной П.; 2)методы суггестивной П. и 3)методы поведенческой (условно-рефлекторной) П.

Несмотря на различные классификационные деления, принято рассматривать П. как симптомо- и личностно-ориентированную. К первой традиционно относят гипнотерапию, аутогенную тренировку, различные виды внушения исамовнушения и др. П., ориентированная на значительные личностные изменения, базируется на основных течениях современной психологии, и соответственно этому выделяются динамическое, поведенческое и гуманистическое направления. (См. Гуманистическое (экзистенциально-гуманистическое, опытное) направление в психотерапии, Динамическое направление в психотерапии, Поведенческая психотерапия.)

В последнее время в России отмечается все большая интеграция П. в здравоохранение, складываются основные системы оказания психотерапевтической помощи, предусматривающей развитие трех основных форм организации психотерапевтического обслуживания: 1)психотерапевтический кабинет, 2)психотерапевтическое отделение; 3)психотерапевтический центр. Совершенствование оказания психотерапевтической помощи предполагается на основе разработки специальных медицинских технологий, позволяющих с привлечением гибкой управленческой структуры и координации значительно повысить качество психотерапевтического обслуживания, преодолеть свойственную организации П. раздробленность и дезинтегрированность учреждений и врачей, оказывающих психотерапевтическую помощь (Назыров Р. К., 1995;Ересько Д. Б., Кондинский А. Г. 1995).Однако системы последней нуждаются в хорошо подготовленных специалистах. Для этого в 1995г. (впервые в России) Федеральным центром по П. Министерства здравоохранения были разработаны требования к образовательному стандарту, определяющему минимальные сроки установленных видов подготовки исупервизии,с переходом в системе образования психотерапевтов от преимущественно информационного обучения к более совершенным формам: навыковое обучение; обучение на уровне клинического применения П.; обучение, учитывающее индивидуальные особенности личности психотерапевта.

Достижения психотерапевтической науки очевидны. В качестве наиболее важных событий для России в области П. последних двух десятилетий можно отметить преодоление собственной ограниченности и начало активного сотрудничества с психотерапевтическими центрами многих стран. В деятельность российских психотерапевтов практически в полном объеме вошли все известные в мировой П. методы и подходы; активно совершенствуется психотерапевтическая наука, намечаются первые и вполне отчетливые шаги в развитии других (кроме Санкт-Петербургской) школ П., с собственной методологией и практикой. Несомненным успехом в области П. явилось введение в конце 90-х гг. преподавания П. и медицинской психологии в медицинских вузах, движение к совершенствованию П. за счет использования при оказании психотерапевтической помощи бригадных форм работы с участием врача-психиатра, врача-психотерапевта, медицинского психолога и специалиста по социальной работе.

Важным событием стало и возникновение большего числа профессиональных сообществ врачей-психотерапевтов. Ближайшими задачами являются дальнейшее развитие образования в области П., введение барьера для проникновения в П. неподготовленных специалистов, создание условий для сотрудничества между представителями врачебной и психологической П., для серьезных и фундаментальных разработок в П. и смежных с ней научных областях.

ПСИХОТЕРАПИЯ В ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ.Комплекс психотерапевтических мер, направленных на восстановление и активизацию телесных, психических и социальных функций, навыков и возможностей, а также на решение конкретных проблемных ситуаций, с которыми пациент пожилого возраста не может справиться самостоятельно.

Использование психотерапевтических методов в геронтологической практике связано с отходом в последний период от дефицитарной модели старения, согласно которой этот процесс является общим снижением интеллектуальных и эмоциональных возможностей. В настоящее время старение рассматривается как фаза жизни, протекание которой многофакторно обусловлено прошлым, настоящим и ориентацией на будущее и которая проявляет себя “как биологическая, финансово-экономическая, эпохальная и экологическая судьба” (Лер — LehrU., 1972,1979).Поведение человека пожилого возраста определяется не столько объективными моментами ситуации, сколько формой и характером их субъективного восприятия и переживания. При разработке психотерапевтических программ необходим детальный анализ конкретной ситуации и ее когнитивного содержания, а также многосторонняя ориентация мер вмешательства (медицинские, психологические, социальные, экологические и др.). Специфичным в построении психотерапевтических программ является принцип активации и реактивации ресурсов пациента, так как невостребованные функции угасают. При этом необходимо внимательно следить за мерой “напряжения” функций, поскольку равно опасно как их недостаточное напряжение, так и перенапряжение.

Симптомы и личность пациента определяют стратегию психотерапевтического воздействия, а также выбор применяемых психотерапевтических методов и приемов. В наименьшей степени для понимания старости и лечения старческих нарушений, по мнению Розе (RoseH. К., 1987),подходят глубинно-психологические и психоаналитические методы психотерапии. В последнее время наиболее интенсивно развиваются поведенческие формы иподдерживающая психотерапияпожилых. Лер отмечает, что в специальных заведениях для пожилых пациентов усиливается нежелательное поведение (как, например, социальное иждивенчество при одевании, умывании, питании, передвижении, в связи с чем снижается самостоятельность и растет зависимость пожилых людей). С целью преодоления этих явлений используется, в частности, такой метод поведенческой психотерапии, какоперантное обусловливание. Его применение предполагает специальную подготовку итренингмедицинского персонала, который должен научиться находить индивидуальные позитивные стимулы для пациента, определять частные цели и поощрять их достижение. Элементарные обучающие процессы помогают пациенту вести себя адекватно постоянно меняющимся требованиям окружающей среды. Часто способность старых людей к обучению недооценивается, тогда как в большинстве случаев в результате тренинга они не только восстанавливают утраченные функции и навыки, но и вырабатывают новые. Все тренинговые программы строятся с учетом еще имеющейся у пациента продуктивности.

Психотерапия в геронтопсихиатрических клиниках и специальных заведениях для пожилых людей отличается по возможностям, объему, постановке задач и методическим подходам, что связано с особенностями психических нарушений у людей пожилого и старческого возраста, а именно с биологическими процессами, лежащими в основе большинства этих заболеваний. Почти при всех психозах позднего возраста (Тибилова А. У., 1991)психогенному фактору принадлежит роль пускового механизма, либо вторично декомпенсирующей причины, либо патопластического фактора. Иными словами, в силу объективных причин (многофакторность патогенеза и биоредуктивная основа большинства психозов —известная стертость дифференцированности причинно-следственных связей и повышенный риск психической декомпенсации в старости) вычленение психических, а следовательно, и личностно-психологических и социальных факторов в развитии заболевания часто невозможно, что создает трудности для проведения психотерапии. Вместе с тем психическое заболевание почти всегда (за исключением глубокого слабоумия) опосредовано личностью больного, что, в частности, выражается реакцией на болезнь, перемену обстановки, ожидания, связанные с лечением и перспективой после выписки из больницы. Несоизмеримо большее значение, по сравнению с собственными проблемами, связанными с болезнью, для пожилых людей, находящихся в стационаре, приобретают вопросы непосредственного окружения в палате, взаимоотношений с медицинским персоналом, выбор лечащего врача, возможность принятия самостоятельных решений относительно ношения больничной одежды, участия в различных мероприятиях (групповых, развлекательных и пр.). Психотерапия должна включать как общепсихотерапевтические подходы, так и специальные методы психотерапии. К первым относятся: создание терапевтической среды, атмосферы доверия, сотрудничества с обслуживающим персоналом, выработка положительной установки к методам лечения и непосредственному окружению в палате, повышение психической и социальной активности. Вся обстановка, организационная структура, процессы взаимоотношений в стационаре должны быть направлены на обучение утраченным в течение болезни будничным функциям и навыкам, на восстановление способности к решающему поведению пациента в рамках его возможностей. К организации среды некоторые авторы относят также меры, возвращающие или стимулирующие чувствительность: визуальные (цветовое оформление помещений, частая смена настенных украшений), акустические (музыкальные программы, самодеятельность), меры, направленные на оживление обоняния и вкуса. Сама смена пространственной среды может способствовать возрастающей стимуляции в психофизической и социальной сферах.

Изучение отношения больного к терапевтической среде, проводившееся в течение нескольких лет в клинике гериатрической психиатрии Института им. В.М.Бехтерева (Тибилова А. У., 1991) показывает, что отношения с персоналом и в целом возможность лечения в условиях клиники реабилитационного профиля оцениваются больными положительно. Показательно, что из многих личных и профессиональных характеристик врача и медицинской сестры больные отдают предпочтение их эмпатическим качествам, т. е. привлекательности, способности к сопереживанию, сочувствию. Отношение пожилых больных к разного рода восстановительным (психо- и социокорригирующим и активирующим) методам, приемам и к лекарственной терапии оказывается различным. У многих больных при общем положительном отношении к проводившимся восстановительным мероприятиям все же преобладает установка на лекарственные препараты, что, по-видимому, зависит от пассивной позиции и укоренившегося традиционного представления пожилых людей о лечении. Как правило, больные, находясь в стационаре, высоко оценивают возможности широких внебольничных социальных контактов и развлекательных мероприятий (частые свидания с родственниками и друзьями, клубные встречи с выписанными больными, домашние отпуска, посещения кинотеатра, экскурсии по городу, участие в сеансахмузыкотерапии,в литературных вечеpax, коллективных просмотрах слайдов т. д.).

В гериатрических клиниках и специальных заведениях для пожилых людей (домах престарелых, дневных стационарах клубах пожилых) применяются также групповые психотерапевтические методы.

Целью групповой психотерапиилиц пожилого возраста являются привлечение их к социальному взаимодействию, повышение самооценки, усиление независимости, ориентация на реальность и постоянно меняющуюся действительность. Используются различные групповые техники:групповая дискуссия,музыкальная терапия, танцевальная терапия,психогимнастикаи др. В то же время, как указывает Розе, длительное пребывание пожилых людей в стационарах нежелательно, так как может вновь привести к пассивности и зависимости. Помещение их в дома престарелых должно осуществляться лишь в крайних случаях, так как излишняя регламентация, а порой и нелепые, необоснованные порядки этих учреждений могут лишь усилить дефекты, вызванные процессом старения. Поэтому наиболее эффективной для этих пациентов является помощь, осуществляемая дневными стационарами, учреждениями, обеспечивающими патронаж, социально-психиатрическое обслуживание, что позволяет им оставаться в своих квартирах.

Большинство исследователей и практиков подчеркивают необходимость включения в психотерапевтические меры воздействия на лиц пожилого возраста семейной психотерапии.Психотерапия и консультации родственников, обсуждение с ними проводимых и планируемых мероприятий повышают их эффективность и делают более стабильными достигнутые результаты психотерапевтических воздействий. Большое значение семейная психотерапия имеет Для послевыписной медико-социальной адаптации больных и вторичнойпсихопрофилакпикис учетом роли внутрисемейных отношений в жизни пациентов, особенно если речь идет о страдающих слабоумием или больных с затяжным течением функциональных психозов, сопровождающихся поведенческими расстройствами. Семейные отношения изменяются в той или иной степени у всех пожилых больных с психикими заболеваниями, но более значительно - у лиц со слабоумием. У них преобладают столкновения, связанные со стремлением родственников к отказу от больного из-за его тяжелого психического состояния и необходимости постоянного ухода. У больных с функциональными психозами чаще встречаются конфликты, в основе которых лежит переживание больным снижения или утраты лидирующей роли в семье или болезненное чувство своей ненужности, помехи близким, приводящие к самоизоляции. Коррекция отношения к больному со стороны членов семьи и его собственного отношения к ним зависит как от клинических особенностей заболевания, так и от установки семьи на разрешение конфликта и, нередко, материально-бытовых условий. Позитивный результат возможен лишь в том случае, когда путем семейной психотерапии удается выработать у родственников больного сочувствие к нему, понимание его состояния и причин, вызвавших поведенческие расстройства (при бредовых и депрессивных состояниях) или примирение с ситуацией (придеменции). Влияние коррекции семейных отношений на уровень послевыписной семейной адаптации больных с функциональными психозами в позднем возрасте, как правило, оказывается выше, но и у них полного разрешения конфликтов достичь почти не удается, отношение к больному остается настороженным с тенденцией к изоляции в семье (Данилов Ю. М., 1984).

В целом психотерапия больных психозами в позднем возрасте оценивается как перспективный метод в комплексе с лекарственной терапией (Кильгольц —KielholzP.,1977;Карасу -KarasuT. В., 1982,и др.).

ПСИХОТЕРАПИЯ В МЕДИЦИНЕ КАТАСТРОФ.Психогенные расстройства при стихийных бедствиях и массовых катастрофах занимают особое место в связи с тем, что могут одновременно возникать у большого числа людей, внося дезорганизацию в общий ход спасательных и восстановительных работ. Этим определяется необходимость оперативной оценки состояния пострадавших, прогноза выявляемых расстройств, а также проведения всех возможных (в конкретных экстремальных условиях) лечебных мероприятий.

Под экстремальными условиями в этих случаях понимают ситуации, опасные для жизни, здоровья и благополучия значительных групп населения, обусловленные стихийными бедствиями, катастрофами, авариями, применением противником в случае войны различных видов вооружения. Любые экстремальные воздействия расцениваются как катастрофические тогда, когда они приводят к значительным разрушениям, вызывают смерть, ранения и страдания большого числа людей. Всемирная организация здравоохранения определяет стихийные бедствия (катастрофы) как ситуации, характеризующиеся непредусмотренной серьезной и непосредственной угрозой общественному здоровью.

Психопатологические расстройства в экстремальных ситуациях имеют много общего с клиническими нарушениями, развивающимися в обычных условиях. Однако есть и существенные различия (Александровский В. А., 1993).Во-первых, вследствие множественности внезапно действующих психотравмирующих факторов в экстремальных ситуациях психические расстройства одномоментно возникают у большого числа людей. Во-вторых, клиническая картина в этих случаях не носит строго индивидуального, как при обычных психотравмирующих обстоятельствах, характера и сводится к небольшому числу достаточно типичных проявлений. Особенностью является также и то, что, несмотря на развитие психогенных расстройств и длящуюся опасную ситуацию, пострадавший человек вынужден продолжать активную борьбу с последствиями стихийного бедствия (катастрофы) ради выживания и сохранения жизни близких и всех окружающих.

Реактивные состояния, развивающиеся при стихийных бедствиях и катастрофах, относятся к большой группе психогенных расстройств, среди которых выделяют невротические и патохарактерологические реакции, неврозы и реактивные психозы.

Острые и сильные травмирующие воздействия обычно связаны с ситуациями катастроф, стихийных бедствий, при которых возникает страх за свою жизнь и за здоровье и жизнь близких людей. Одна из главных характеристик таких травм состоит в том, что они неактуальны для личности и не связаны с особенностями преморбида. Ситуация испуга затрагивает преимущественно эмоциональную сторону и сопровождается интенсивной личностной проработкой, реакция возникает как бы рефлекторным путем.

В зависимости от клинической картины психогенные расстройства могут быть разделены на две группы —с непсихотической симптоматикой (психогенные реакции и состояния) и с психотическими расстройствами (реактивные психозы).

Все пациенты с психотическими расстройствами после оказания им первой врачебной помощи направляются в медицинский отряд и по возможности эвакуируются. Пострадавшие с психогенными расстройствами, нуждающиеся в отсроченной медицинской помощи, помещаются в учреждения, развернутые в районе катастрофы (специализированные психиатрические отделения, больницы, госпитали и др.).

С момента начала спасательных работ наряду со скорой и неотложной психиатрической помощью, оказываемой преимущественно специализированными и достаточно мобильными психиатрическими бригадами, рекомендуется организовать психиатрические (психотерапевтические) кабинеты или отделения в развертываемых в зоне катастрофы или стихийного бедствия поликлиниках и стационарах, куда могут обратиться как пострадавшие, так и, в случае необходимости, участники спасательных и восстановительных работ. Эти подразделения выполняют функции отделении для диагностики и кратковременного лечения (на протяжении нескольких дней) лиц с пограничными формами психических расстройств. При этом необходимо предусмотреть возможность как полной, так и час тачной госпитализации лиц, нуждающихся в психиатрической (психотерапевтической) помощи.

По мере разрешения опасной для жизни ситуации и снижения вероятности развития реактивных психозов все более важной становится организация психотерапевтической работы среди населения, в лечебных учреждениях пострадавшего района, а также в местах эвакуации. К этой работе необходимо привлекать врачей территориальных психоневрологических и общемедицинских учреждений.

При реакциях адаптации и многих начальных невротических расстройствах целью любых психиатрических и медико-психологических воздействий является профилактика (первичная и вторичная) психической дезадаптации, психических и психосоматических заболеваний. Специального лечения у специалиста при этом не требуется: его консультация необходима лишь для дифференциально-диагностической оценки состояния. В этих случаях наряду с устранением дополнительных травмирующих воздействий могут использоваться психокоррекция, когнитивно-поведенческая и некоторые другие виды психотерапии. Иногда необходимы кратковременный отдых, физиотерапия, рефлексотерапия. По специальным показаниям назначаются препараты группы адаптогенов, актопротекторов и ноотропов, оказывающие в рассматриваемых случаях патогенетическое лечебно-профилактическое действие, а также транквилизаторы и психостимуляторы.

При невротических реакциях основной целью лечения является купирование тревожного напряжения и страха, приспособление человека к жизни и деятельности в условиях сохраняющейся психогении. Для этого используют транквилизаторы, антидепрессанты с универсальным успокаивающим действием и психотерапию. Наиболее эффективным психотерапевтическим методом в этих случаях является, как показывает опыт, когнитивная психотерапия.Метод учитывает особенности состояния пострадавших, испытывающих потребность рассказать об обстоятельствах катастрофы, наиболее страшных и значительных для них сценах и событиях. Активные расспросы, доброжелательное и внимательное выслушивание, "проговаривание" наиболее неприятных переживаний позволяет уменьшить аффективное напряжение, структурировать эмоции и активизировать целенаправленную деятельность пострадавших.

При относительной стабилизации ситуации психиатрическая и медико-психологическая помощь оказывается главным образом тем, кто за ней обращается. В этот период к работе привлекаются территориальные звенья специализированной психиатрической помощи (стационары, диспансеры, психотерапевтические кабинетыи др.). Затяжные реактивные психозы требуют стационарного лечения.

В психотерапевтической работе с пострадавшими при катастрофах и стихийных бедствиях, находящимися в состоянии психической дезадаптации, могут применяться методы двух классов: личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова, и с преимущественно симптоматической направленностью .

Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова используется в индивидуальной и групповой формах. Ее общая цель —изучение личности пациента (включая процесс самопознания), осознание и коррекция нарушенных отношений больного и обусловленных ими неадекватных эмоциональных и поведенческих реакций, затрудняющих его полноценное психологическое и социальное функционирование.

Еще одна группа методов, направленных на устранение явлений психической дезадаптации, имеет своим основанием симптоматические психотерапевтические воздействия (суггестивная, поведенческая психотерапияи др.). К ним относятся преждевсего внушение и самовнушение:внушение наяву, в состоянии наркотического и гипнотического сна; методы самовнушения включаютаутогенную тренировкув ее многочисленных вариантах,самовнушение по Куэ и др.

Единым принципом проведения психотерапии в случаях психической дезадаптации пострадавших при стихийных бедствиях, клинически выражающейся в различных формах пограничных нервно-психических и психосоматических расстройств, является дифференцированное сочетание методов преимущественно симптомо-, личностно- и социоцентрированной направленности.

При невротических реакциях и других расстройствах невротической природы применяются различные формы индивидуальной и групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова преимущественно краткосрочного характера, реализующие в полном объеме этиопатогенетический подход к пониманию и устранению причин и механизмов психической дезадаптации.

Для смягчения и ликвидации невротических расстройств используются гипноз, аутогенная тренировка, поведенческие методы и др. С помощью гипносуггестии можно воздействовать практически на все симптомы невротического регистра (тревога, страх, астения, депрессия, нейровегетативные, нейросоматические и другие расстройства) .

При невротических нарушениях могут быть использованы различные виды гипносуггестивной психотерапии: метод мотивированных внушений Н.В. Иванова, имеющий не только симптоматическую, но и патогенетическую направленность; вариант разработанной В.Е. Рожновым эмоционально-стрессовой психотерапии, методика нейролингвистического программированияи др.

Метод аутогенной тренировки наиболее показан при расстройствах неврастенического круга (общеневротическая симптоматика, нейровегетативные и нейросоматические синдромы при более высокой эффективности в случае преобладания симпатического тонуса; нарушения сна, особенно засыпания; состояния тревоги и страха, нередко выраженные фобии и т. д.).

Метод наркопсихотерапиис целью снятия зафиксированных истерических моносимптомов, для осуществления суггестивных воздействий при фобических расстройствах с последующими функциональными тренировками.

Поведенческие методы весьма результативны при лечении прежде всего обсессивнофобических расстройств. Методы угашения страха в патогенной ситуации г помощью специально разработанной системы функциональных тренировок оказываются эффективными в комплексе лечебно-восстановительных воздействий у этих больных даже при затяжном, неблагоприятном течении болезни.

Рациональная психотерапияшироко используется самостоятельно либо в сочетании с другими методами. Методика адресуется к логическому мышлению пациента, в качестве лечебных факторов выступают авторитет врача,убеждение переубеждение, разъяснение, одобрение, отвлечение и др.

Неразрывная динамическая взаимосвязь факторов биологической, психологической и социальной природы в механизмах психической дезадаптации у пострадавших во время стихийных бедствий и катастроф определяет комплексный характер воздействий для ее преодоления.

ПСИХОТЕРАПИЯ В НЕВРОЛОГИИ.

В обширной литературе по психотерапии указания на целесообразность применения психотерапевтических методов при органических заболеваниях нервной системы встречаются у В.М. Бехтерева (1954),Шильдера (SchilderP., 1938),а также в работах более позднего периода (Давиденков С. Н., 1956;Платонов К. И., 1962;

Карвасарский Б. Д., 1980;Яцков Л. П.,1981,и др.).

В связи с трансформацией клинической картины нейроинфекций все чаще встречаются такие формы поражений центральной нервной системы, которые при незначительной выраженности неврологических нарушений характеризуются, как правило, затяжным, многолетним течением и терапевтической резистентностыо. В этих условиях нарушения корковой нейродинамики органическим процессом вторичная невротизация в качестве реакции личности на основное заболевание и сопутствующие психогении во многих случаях

становятся неизбежными спутниками органического патологического процесса. Широкое внедрение в клиническую практику электрофизиологических, контрастных рентгенологических исследований, компьютерной томографии и др. значительно облегчило диагностику стертых, невыраженных форм ряда органических заболеваний нервной системы. В связи с этим чаще, чем прежде, появляется возможность в каждом случае правильно оценить соотношение органического и невротического компонентов при данном заболевании и соответственно этому определить место сомато- и психотерапии в наиболее рациональном лечебно-восстановительном комплексе. Диагностические трудности, недооценка невропатологами методов клинико-психологического исследования нередко приводят к неправильной интерпретациинервно-психических нарушений при органических заболеваниях. Невротические синдромы, обусловленные психогенией, рассматриваются как проявления деструктивного процесса, вследствие чего возможна переоценка роли соматотерапии и игнорирование или недооценка методов психотерапии. Это тем более необходимо подчеркнуть, что, помимо лечебного значения, применение психотерапии в этих случаях оказывается полезным для дифференциально-диагностического отграничения органических поражений от нарушений, возникающих психогенно. Однако возможны и ошибки другого рода, когда при неврозоподобных дебютах органических поражений нервной системы (рассеянный склероз, опухоли головного мозга и др.) устранение психотерапевтическими приемами сопутствующих Функциональных нарушений приводит к запоздалой, несвоевременной диагностике.

Об эффективности гипнотерапииу хорошо поддающихсягипнозубольных, направленной на ослабление таких чисто органических проявлений, как парезы, параличи, дизартрия, интенционное дрожание, нарушения мышечного тонуса, фантомные боли и др.,свидетельствуют исследования К.И. Платонова (1962),а в последние годы —и других авторов. Ссылаясь на собственные наблюдения, известный отечественный психотерапевт К.И. Платонов отмечал ослабление свежих и застарелых органических парезов и параличей различной этиологии под влиянием тренировочных упражнений по лечебной физкультуре, проводимых в состоянии гипнотического сна. При этом ускорялся процесс восстановления движений в пораженной конечности. На возможное нейрофизиологическое объяснение эффективности гипнотерапии при органических заболеваниях нервной системы указывал еще В.М. Бехтерев. В1911г. он писал, что “...при всяком органическом заболевании нервной системы имеются расстройства, обусловленные сопутствующими функциональными изменениями соседних или более удаленных участков нервной системы”,и что поэтому появляется возможность “некоторого влияния гипнотических внушений на нервные поражения органического происхождения”. На регресс не только субъективных жалоб, но и объективных неврологических симптомов при гипнотерапии больных с поражениями нервной системы травматического, сосудистого, инфекционного, токсического генеза указывал И.И. Шогам (1981).Автор полагал, что в этом случае психотерапевтическое воздействие реализуется через неспецифические структуры лимбико-ретикулярного комплекса, влияющего на функциональное состояние нервной системы на разных ее уровнях опосредованно через речевые (второсигнальные) неокортикальные зоны. Подчеркивалась большая эффективность гипнотерапии при стволовых диэнцефальных формах органических заболеваний головного мозга. При очаговых поражениях мозга, сопровождающихся, например, спастическими гемипарезами, поданным автора, можно уменьшить их клинические проявления —несколько повысить мышечную силу, уменьшить тонус, восстановить в известной мере чувствительность и др. —в частности, путем мобилизации резервных компенсаторных возможностей со стороны неспецифических структур лимбико-ретикулярного комплекса. На эффективность гипнотическихвнушенийу больных паркинсонизмом, объясняемую особой ролью неспецифических систем мозга в патогенезе заболеваний и преимущественно нейродинамическими нарушениями, лежащими в основе симптомообразования при данном органическом заболевании, указывал В.Л. Голубев (1975).Гипнотерапия, а также все другие видысуггестивной психотерапиимогут успешно применяться для снятия неврозоподобной симптоматики непсихогенной природы при органических заболеваниях нервной системы. Эффективность этих методов при нарушении сна и аппетита, ухудшении настроения, расстройстве памяти, внимания, снижении умственной работоспособности хорошо известна.

При проведении психотерапии в общем комплексе лечебных мероприятий (дегидратационной, рассасывающей, противовоспалительной терапии) существенное значение имеет период пребывания больного в стационаре. Несомненное психотерапевтическое значение для больного приобретает сам факт установления у него определенного заболевания после тщательно проведенного обследования. Основными задачами психотерапии на данном этапе являются убеждениебольного в больших компенсаторных возможностях нервной системы, активизация личности на преодоление болезненных нарушений и приспособление к условиям жизни. С этой целью могут быть использованы, помиморациональной психотерапии,все формы суггестии, включая гипнотерапию, наркогипнотерапию и др. Большое значение имеет психотерапия в группе, особенно в форме “лечебной перспективы”. Применение этой методики целесообразно, так как установление диагноза органического заболевания головного мозга, как правило, пугает больных. Необходимо дать им возможность убедиться в перспективности для них проводимой терапии. Для этого в группу приглашают пациентов со сходными болезненными нарушениями, закончивших лечение с благоприятными результатами, хорошей социальной и трудовой реадаптацией после него.

Одной из основных целей использования психотерапии в комплексном лечении больных с органическими заболеваниями центральной нервной системы является устранение невротического компонента, обусловленного реакцией личности на болезнь часто в связи с ятрогениями, а также в вил' более сложных сопутствующих психогений. У некоторых больных возникновение невротических расстройств обусловливается патологической реакцией на поражение нервной системы, а переживание болезни приобретает характер психогении вследствие их личностных особенностей (тревожная мнительность, ипохондричность). Генез этих вторичных невротических симптомов в клинике органических поражений головного мозга, особенно при энцефалитах с поражениями межуточного мозга, тесно связан прежде всего с генерализованными системными нарушениями сенсорной сферы. Для этих больных характерны сенестопатии, частые нарушения телесной и особенно висцеральной схемы тела, яркие психосенсорные расстройства. Эти ощущения больные переживают особенно остро и тяжело, и у них появляется убежденность в реальности жизненной катастрофы, которая может возникнуть в любой момент вопреки заверениям врача. Нередко больные полностью углубляются в переживания, связанные с пугающими телесными ощущениями, сосредоточивают на них все свое внимание и оказываются выключенными из обычного круга семейных и социальных проблем (Лещенко А. Г., 1966).Реакцией на эти расстройства, как правило, являются невротические страхи “сойти с ума”, кровоизлияния в головной мозг, возникновения опухоли. Отмечаемая многими авторами ипохондрическая настроенность больных с указанными заболеваниями сопровождается стойкой фиксацией на своих ощущениях, чрезмерной заботой о своем здоровье и нередко ятрогенно подкрепляется диагностическими ошибками. При лечении больных с невротической фиксацией органических нарушений существенное значение имеет косвенная психотерапия, в частности, в виде психотерапевтического опосредования и потенцирования различных видов биологической терапии. О целесообразности чрезпредметного (косвенного) психотерапевтического эффекта известно давно (Бехтерев В. М., 1911; Платонов К. И., 1925,и др.).

Важную роль психотерапия приобретает в комплексном лечении больных, у которых затяжное, длительное течение органического заболевания нервной системы становится фактором, способствующим возникновению более сложных психогений, выявляющихся лишь при глубоком изучении истории развития больного и формирования его отношений к окружающей действительности. Как отмечал В.Н. Мясищев (1960),при деструктивных поражениях болезненно измененный мозговой субстрат характеризуется снижением сопротивляемости и выносливости, поэтому ситуация, незначительная для здоровой нервной системы, является в этих условиях декомпенсирующей. Подобные больные, будучи в основном “органиками”, склонны к рецидивам заболевания и декомпенсации по психогенному пути и хорошо восстанавливаются при разрешении ситуации с помощью психотерапии. При этом нередки случаи, когда тот или иной неблагоприятный фактор в жизни больного приобретает патогенное значение лишь после перенесенного органического заболевания нервной системы. При органических заболеваниях со значительно выраженными невротическими нарушениями психотерапию желательно проводить в стационаре, где для этого имеются благоприятные условия (длительный и постоянный контакт врача с больным, что необходимо для систематическойиндивидуальной психотерапии,возможность проводитьгрупповую психотерапиюи различные виды так называемойсоциотерапии).Психотерапевтическое значение имеет сам факт поступления больного с органическим заболеванием нервной системы в стационар для тщательного обследования, а также лечебная атмосфера отделения или клиники. После выписки должна проводитьсяподдерживающая психотерапия,которая в тяжелых случаях длится в течение нескольких месяцев, а иногда и лет. При отсутствии достаточных возможностей с этой целью может быть использован метод заочной психотерапии путем переписки.

В широкой врачебной практике нередко встречаются больные, которым с самого начала ставится правильный диагноз органического заболевания нервной системы, однако часто даже длительное, многолетнее лечение оказывается в этих случаях недостаточно эффективным. При клинико-психологическом изучении больного выявляется невротическая и ипохондрическая реакция и фиксация основных болезненных симптомов. Только тщательное выяснение истории жизни больного, особенностей его личности позволяет понять содержание этой фиксации и выявить те психогенные факторы, которые ее обусловливают.

Одним из основных и наиболее адекватных методов восстановительного лечения в этих случаях является психотерапия в ее различных формах и прежде всего в виде личностно-ориентированной психотерапии.

В ряде работ отмечается эффективность различных видов психотерапии — рациональной, в форме суггестии,наркопсихотерапиии пр. —в комплексе лечения неврологических больных для устранения вторичных невротических и неврозоподобных расстройств на фоне инфекционных, сосудистых, травматических заболеваний нервной системы. А.Т.Филатов и Е.Б.Федосов (1980) приводят данные о психотерапевтическом лечении больных с травматическими повреждениями позвоночника и спинного мозга, страдающих вторичными невротическими и неврозоподобными расстройствами и неврологическими нарушениями, характерными для этой группы больных (нарушения функций кишечника, мочевого пузыря, расстройства движения и чувствительности). Использовались различные виды психотерапевтического воздействия. Эффективность гипнотерапии и других видов психотерапии у больных с поражениями нервной системы на спинальном и периферическом уровнях объясняется участием в механизмах их компенсации церебральных структур, в особенности неспецифических структур лимбико-ретикулярного комплекса; имеют значение и нисходящие корригирующие влияния лимбической системы на функциональное состояние спинальных и периферических образований, включая их моторные, сенсорные, вегетотрофические проявления. Л.П. Яцковым(1981)длительная амбулаторная психотерапия (до 80—100сеансов) применялась у больных с отдаленными последствиями церебрально-органической патологии и наличием невротических и неврозоподобных расстройств. Автор указывает на различную эффективность психотерапии в зависимости от синдромальной структуры нервно-психических нарушений. Менее эффективной оказалась психотерапия у больных с ипохондрическим и сенестоцефалгическим синдромами. Целесообразность проведения психотерапии у больных с вторичными невротическими и неврозоподобными расстройствами при остеохондрозе шейного и других отделов позвоночника отмечал Д.Л. Буртянский(1982)и др.

В системе лечения неврологических больных широкое распространение получает аутогенная тренировка.Обзор исследований по применению этой методики в клинике нервных болезней приведен в монографии А.Г. Панова и др.(1980).В работе подчеркивается, что аутогенная тренировка более адекватна при восстановительной терапии остаточных явлений органических заболеваний центральной нервной системы, прежде всего для устранения широкого круга функциональных расстройств невротического и неврозоподобного характера. Заслуживают особого внимания данные об использовании аутогенной тренировки с целью расслабления отдельных мышечных групп при таких терапевтически резистентных формах заболеваний, как спастическая кривошея, лицевой параспазм и др. Возрастает число примеров лечения нервно-психической патологии с использованием принципабиологической обратной связи. Этот метод дает хороший терапевтический результат при лечении церебрального арахноидита с преимущественно судорожным синдромом, у больных с последствиями травм позвоночника и спинного мозга, при активной восстановительной терапии больных с постинсультными двигательными нарушениями. Многочисленная литература посвящена использованию этого метода при лечении мигрени.

Накапливается опыт проведения групповой психотерапии при различных заболеваниях нервной системы. Групповая психотерапия больных, страдающих сосудистыми заболеваниями, описана И.М. Вишем, В.Я. Романюком (1981),С.Ю. Мышляевым (1994)и др. На первых занятиях рассматривались особенности заболевания (течение, прогноз); в дальнейшем обсуждались проблемы, волнующие обычно таких пациентов, —необходимость и пути повышения их эмоционально-волевой и социальной активности, коррекция установок и отношений к различным социально-бытовым условиям, адекватное отношение к симптомам заболевания, противодействие их возникновению. Обсуждались проблемы, связанные с возвращением больных в семью (здесь важна исемейная психотерапия),подготовкой к выходу на пенсию и, в связи с этим, к новому укладу жизни. При соответствующих показаниях групповую психотерапию можно сочетать с гипнотерапией и другими видами психотерапии в той же группе. Авторы отмечают также, что при проведении психотерапии у больных с сосудистыми заболеваниями нервной системы необходимо учитывать их повышенную ранимость и лабильность психики; неосторожное поведение психотерапевта может привести к ятрогениям и дидактогениям.

Т.Д. Демиденко (1982),О.А. Балунов, Т.Д. Демиденко, О.Г. Садов и др.(1966)разработали методы психотерапии постинсультных больных. Объектом лечебного воздействия являлись реактивно-личностные наслоения (снижение самооценки, потеря веры в выздоровление), особенно выраженные у больных с тяжелыми дефектами двигательных, сенсорных и других функций. Лечени осуществлялось в малых группах и включало различные формы рациональной психотерапии -групповые занятия с использованием приемов “психотерапевтического зеркала”, “коррекции масштаба переживания”, “лечебной перспективы”, музыко-терапии, способствующих выработке адаптивных установок и мобилизации собственной активности больных. Существенное место отводилось элементампсихогимнастики, двигательной терапии,наиболее адекватным для решения задач эмоциональной и моторной активации больных. С целью опосредованного воздействия на локальный дефект использовались различные игровые методики и специальные приемы идеомоторной тренировки. Большое значение приобретала семейная психотерапия —разъяснительная работа с родственниками больного с целью их ориентации на адекватное отношение к пациенту и его заболеванию, а также обучение навыкам ухода за больными. Особенностью занятий по групповой психотерапии с больными, перенесшими инсульт, является участие в них (помимо психотерапевтов) медицинских сестер. Вгрупповых дискуссиях(30-минутные занятия 5раз в неделю) коррекции подвергаются неверные представления пациентов о параличе, проблемы выздоровления и предупреждения повторных инсультов. Перед выпиской психотерапевтические усилия направляются на то, чтобы снять тревогу и избавить от тягостных мыслей, связанных с боязнью больных лишиться заботы, вселить уверенность в скором улучшении состояния. В.М. Шкловский и др. (1981)указывают на эффективность групповой психотерапии в системе реабилитации больных с последствиями инсульта и нейротравмы. Для восстановления коммуникативной функции речи у больных с афазией проводилась логотерапия, сочетающая логопедические и другие групповые формы работы: занятия с использованием методов собственно групповой психотерапии; занятия по восстановлению речи растормаживающего и стимулирующего характера, занятия с использованием дифференцированных методик, применяемых в практике индивидуального обучения; занятия по востановлению речи клубного типа и в процессе трудовой деятельности. В настоящее время групповая психотерапия включается в комплекс лечебно-восстановительных воздействий при самых различных неврологических заболеваниях, с ее помощью решаются в основном те же задачи, которые указаны выше. Групповая психотерапия оказывается полезной и в случаях длительной инвалидизации пациентов. Описан опыт работы с больными, страдающими хронической прогрессирующей формой нервно-мышечной дистрофии. Психотерапия, имевшая своей целью уменьшение зависимости, предотвращение ухода от социальной деятельности, изоляции и отчуждения пациентов, проводилась1раз в неделю по 1,5часа. После 9-месячных занятий отмечено терапевтически благоприятное изменение установок и функционирования членов группы (Бэйракал -BayrakalS., 1975).

Нужно подчеркнуть роль психотерапии в системе восстановительного лечения больных эпилепсией, учитывая большое медико-социальное значение этого заболевания. Психотерапия при эпилепсии (Громов С. А., 1987)направлена на решение ряда задач, возникающих при лечении и других органических заболеваний, —закрепление и потенцирование эффекта биологической терапии, укрепление веры больного в успех лечения (в чем особенно нуждаются страдающие этим заболеванием), коррекция отношений больных и перспектив их будущей жизни в условиях болезни, усвоение более адекватных, адаптивных форм поведения. Хотя нет убедительных данных о возможности с помощью психотерапии воздействовать на судорожные припадки, однако смягчение аффективной напряженности, общий седативный эффект психотерапии повышают порог судорожной возбудимости, в ряде случаев уменьшая частоту припадков. Подчеркивается неимперативный, в большей мере разъяснительный характер суггестивных воздействий. Применяются также методы групповой психотерапии.

Для проведения поддерживающей психотерапии у больных с органическими заболеваниями нервной системы могут использоваться клубные формы работы. В клубах бывших пациентов проводятся лечебные реадаптационные мероприятия не только с больными, но и с их близкими, в частности с семьей.

В связи с включением в штаты восстановительных неврологических отделений психологов возрастает их роль в проведении психотерапии. Психотерапевтическое значение имеет уже сама демонстрация больному в процессе психологического исследования сохранности у него психических функций, наличия резервов для противодействия болезни. С психотерапевтической же целью может использоваться ознакомление больных с позитивной динамикой под влиянием лечения изучавшихся психологических показателей.

ПСИХОТЕРАПИЯ В ОНКОЛОГИИ. В этиопатогенезе опухолевых болезней существенную роль играют психические факторы, поэтому значение психотерапии в комплексе мер по повышению неспецифической сопротивляемости организма признается многими исследователями.

Как считают В.Е. Рожнов и А.К. Мацанов (1979), в одних случаях у больных с опухолевой патологией психотерапия используется лишь для создания благоприятной психологической обстановки, при этом могут проводиться индивидуальные и групповые психотерапевтические беседы сбольными; в других случаях широкий арсенал психотерапевтических методов может быть направлен на решение лечебнореабилитационных задач, содержание которых определяется этапом болезни, ее выраженностью и прогнозом.

В период онкопрофилактики может применяться аутогенная тренировка,методыповеденческой психотерапии.В начальный, диагностический период, когда больные испытывают тревогу и страх, целесообразнарациональная психотерапия, направленная на успокоение больного, его активирование, формирование более адаптивного отношения к болезни и лечению. В тяжелых случаях рекомендуетсягипнотерапия.В период сложных переживаний онкологических больных перед операцией также считается показанной рациональная психотерапия, приемысамовнушения,направленные на устранение страха, вселение уверенности в успех лечения.

В послеоперационный период психотерапевтические задачи определяются состоянием больного и дальнейшим лечением. С больными, получающими лучевую терапию, психотерапевтические мероприятия, направленные на коррекцию эмоционального состояния, устранение побочных эффектов лечения, проводятся индивидуально и в группе. Помимо указанных выше, используются такие приемы, как “психотерапевтическое зеркало”, “лечебная перспектива”, “анонимное обсуждение”. В запущенной стадии этих заболеваний применяются методы психотерапии, способствующие ослаблению болей, улучшению сна, включающие как важный компонент эмпатическое, сопереживающее отношение к больному, вселение надежды.

Знание психического состояния онкологических больных (Герасименко 3. Н. и др., 1983; Гнездилов А. В., 1995) до и после операции, особенностей их “внутренней картины болезни”, психологических защитных механизмов, процесса формирования “синдрома изоляции” позволяет также использовать отдельные элементы личностно-ориентированной групповой психотерапиикак в лечении этих больных, так и в психопрофилактической работе с ними.

Вашон и Лиалл (VachonM.L.,LyallW. А., 1976), обобщая свой многолетний опыт работы с больными раком, в качестве одной из форм групповой психотерапии указывают одночасовые ежедневные занятия, на которых члены группы обеспечивают взаимную моральную поддержку, делятся собственным опытом адаптации к своему заболеванию и нахождения альтернативных путей преодоления эмоционального напряжения и проблем, вызванных болезнью. Описаны попытки проведения групповой психотерапии даже с безнадежно больными пациентами с метастатической карциномой (Ялом, Гревес -YalomI.D.,GreavesС., 1977). Психотерапия проводилась ежедневно в течение 90 минут в группе из 6- 7 пациентов. Авторы считают, что такая форма работы - эффективное средство, поддерживающее пациентов и позволяющее им преодолевать стресс путем совершенствования адаптации к эмоциоанальньм расстройствам, сопровождающим заболевание. Открытаяконфронтация со смертью позволяет пациенту ориентироваться не на прошлое или будущее, а на настоящее — на “жизнь”, а не на “смерть”; уходит страх быть униженным, попасть в трудную ситуацию, поскольку “рак излечивает неврозы”. Подчеркивается сложность роли психотерапевта, необходимость интеграции в ситуацию умирающего больного, умение не отделять больных от себя — не разделять понятия Я и Вы.

Группы поддержки больных и их семей, ранняя психиатрическая помощь, отмечает Петерсон (PetersonL., 1981), могут существенно снизить риск возникновения выраженных и не поддающихся коррекции психологических и психопатологических реакций на заболевание раком.

Aйзенк (EysenckН.J., 1993) также убедительно подтвердил роль психотерапии в онкологии. Исследования проводились с учетом копинг-механизмов пациентов и включали индивидуальные и групповые формы поведенческой психотерапии и копинг-тренировки. Под наблюдением находилось 100 человек; это были здоровые люди, по результатам специальных психологических исследований предрасположенные к заболеваниям либо раком легкого, либо ишемической болезнью сердца. Испытуемые были распределены на 50 пар, состоявших из лиц одного пола и возраста. Далее методом случайного выбора одного из пары направляли в психотерапевтическую группу, с другими же психотерапевтические занятия не проводились. Через 13 лет в контрольной группе от рака легкого умерло 16 человек, в экспериментальной (в которой проводилась психотерапия) — ни одного. В контрольной группе заболели Раком легкого 21 человек, в экспериментальной — 13. Смертность по другим причинам составила в контрольной группе 13 человек, в экспериментальной - 5. Исследования подтвердили эффективность психотерапии в профилактическом плане. Был рассмотрен также вопрос о возможности продления жизни неизлечимым онкологическим больным с помощью психотерапевтических методов. Двадцать четыре таких больных были разделены попарно. С одним пациентом из пары проводилась поведенческая психотерапия, другой пациент получал лишь общепринятое лечение. Средняя продолжительность жизни (с момента наблюдения) составила у первых более пяти лет, у вторых — более трех лет. Близкие результаты были получены при поведенческой терапии женщин в терминальной стадии рака молочной железы. По мнению авторов, физиологические процессы в организме находятся под выраженным влиянием психологических воздействий (в стрессовых ситуациях, в частности, повышается содержание кортизола в крови, что оказывает негативное влияние на деятельность иммунной системы).

Особые условия работы в онкологической клинике требуют специальной подготовки врачей и среднего медицинского персонала. Уайз (WiseТ., 1977) описывает опыт групповой работы в форме семинара для врачей и медицинских сестер. Основное внимание было уделено чувству озабоченности и тревоги, возникающему при работе с раковыми больными; приемам работы с умирающими; пониманию группой того, что она трудится в сложнейшей области медицины. Уайз подчеркивает эффективность использованной формы обучения.

См. Психотерапия образами терминальных онкологических больных.

ПСИХОТЕРАПИЯ В САНАТОРНОКУРОРТНЫХ УСЛОВИЯХ.Важным звеном лечебно-реабилитационных мероприятий в нашей стране является санаторно-курортный этап, так как больные, нуждающиеся в психотерапии, составляют значительный процент лиц, направляемых в санаторий. И. 3. Вельвовским (1968), А.Т. Филатовым (1972) разработаны научно-организационные основы психотерапевтической помощи больным в санаторно-курортных условиях и создана психотерапевтическая служба в санаториях, получившая широкое распространение:психотерапевтических кабинетови отделений в санаториях в настоящее время насчитывается уже более трехсот.

В психотерапевтических кабинетах санаториев в основном используются рациональная психотерапияи суггестивные методы воздействия, обычно с применением современных радиотехнических средств.

Относительно короткие сроки пребывания больного в санатории, большее число обслуживаемых больных требуют, с одной стороны, приспособления существующих методик психотерапии к условиям курорта и, с другой, определенной тактики ведения больных психотерапевтом (активный характер психотерапии, обязательное сочетание ее с курортными факторами, психотерапевтическое потенцирование и опосредование последних). Лечение должно начинаться в первые же дни после поступления пациента в санаторий, чему помогает экспресс-диагностика с использованием стандартизованных и экономичных с точки зрения затрат времени и труда клинико-психологических методик.

Психотерапевтический кабинет санатория представляет собой центр не только психотерапевтической, психопрофилактической и психогигиенической работы, но и деонтологического воспитания всего персонала санатория.

Основной тенденцией развития курортной психотерапии применительно к различным контингентам больных является специализация ее по отдельным группам заболеваний и санаторному этапу их реабилитации. Так, например, в кардиологических санаториях для больных, перенесших острый инфаркт миокарда, организованы реабилитационные отделения, в которых предусмотрена ставка врача-психотерапевта. В будущем планируется организация специализированных санаториев для больных с неврозами и другими пограничными состояниями, в лечении которых психотерапии принадлежит важная роль. Психотерапия на санаторном этапе становится весьма эффективным компонентом лечебно-реабилитационных мероприятий у лиц с ампутационными дефектами верхних и нижних конечностей, у спинальных больных и др.

Основной задачей санаторной психотерапии в настоящее время является более широкое использование адаптированных для санаторно-курортных условий современных форм групповой психотерапии функциональных тренировок, поведенческих приемов и др.

Внедрение методов групповой психотерапии в практику работы санаторных учреждений имеет принципиальное значение Во-первых, санатории сегодня располагают наибольшим числом хорошо оборудованных психотерапевтических кабинетов, и во-вторых, интеграция групповой психотерапии в работу этих кабинетов позволит значительно расширить спектр применяемых в них методов (в большинстве санаториев до настоящего времени используются преимущественно гипнотерапия, аутогенная тренировкаи другие суггестивные методы).

Опыт групповой психотерапии в санаторной практике в нашей стране пока невелик. Н.К. Липгарт, А.Л. Гусов, А.В. Криничанский и др. (1980), рассматривая некоторые особенности проведения групповой психотерапии в комплексе санаторно-курортного лечения, предлагают учитывать следующее: пациенты не должны рассчитывать на разрешение всех проблем и конфликтов; группа может помочь лишь начальному формированию их адаптивного поведения (для чего желательно быстрое включение пациентов в работу группы) и концентрации их на своих проблемах; пациенты должны сознавать ответственность за свою психотерапевтическую активность, исходя из принципа “Человек является творцом собственной судьбы”; с групповой психотерапии должен быть полностью снят налет таинственности; внимание пациентов в процессе занятий концентрируется на их актуальных проблемах и кризисах, текущих намерениях и планах; занятия в психотерапевтической группе —важный метод лечения, из чего вытекает ответственность каждого члена группы за участие в общей работе; методики, направленные главным образом на выявление взаимоотношении в группе, в этих условиях малопродуктивны.

Началу групповой психотерапии предшествуют беседы с отдельными пациентами с целью подготовки их к участию в работе группы и создания мотивации на этот чаще всего неизвестный им вид психотерапии. Этому же служит и общая беседа с членами группы с элементами рациональной психотерапии — освещается роль психического фактора в происхождении, течении, излечении (или компенсации) заболевания. С учетом обычного срока пребывания в санатории (24 дня) более целесообразна работа в открытой психотерапевтической группе, состав которой частично обновляется за счет вновь поступающих пациентов. Занятия проводятся ежедневно по полтора часа.

Из большого арсенала методов групповой психотерапии для санаторных условий целесообразно отобрать те, которые позволяют с первых занятий заинтересовать, объединить пациентов, повысить их эмпатический потенциал, а также дают возможность получить материал для самопознания и развития групповой дискуссии. Это прежде всегопсихогимнастика, проективный рисунок,методика разыгрывания ролевых ситуаций и др. Уместно также использовать, в особенности для фокусирования внимания на отдельных, более трудных пациентах, такие приемы, как “психотерапевтическое зеркало”, “коррекция масштаба переживания”, “лечебная перспектива”,конструктивный спор.

В отличие от техники проведения групповой психотерапии в отделениях неврозов, при работе в санаторно-курортных условиях в большей мере планируется содержание каждого последующего занятия, а также предполагается более активная позиция психотерапевта. При разумном сохранении принципа свободного, ничем не ограничиваемого выражения своих эмоций, отношений и установок удается уменьшить напряженность в группе с первых же занятий, в результате чего деятельность группы приобретает более целенаправленный характер.

Работа группы строится с учетом биографической, тематической и интеракционном ориентации занятий. Выбор методики каждого занятия определяется конкретной ситуацией в группе (уровнем ее развития, степенью сплоченности и взаимопонимания). На первых занятиях целесообразнее использовать невербальные методы; с них можно начинать и последующие занятия, переходя к дискуссии и постепенно увеличивая время ее проведения. Такие методики, как психогимнастика и другие невербальные приемы, способствуют сплочению группы, установлению эмоционального взаимопонимания, стимулируют заинтересованное, направленное общение.

В санаторных условиях в процессе групповой психотерапии шире могут использоваться музыкотерапия, библиотерапия.С музыкотерапии в рецептивном ее варианте может начинаться занятие (“музыкальная разминка”): в этом случае в течение 5—7 минут прослушивается музыкальное произведение с последующим переходом к обычной работе. Это значительно повышает эмпатический потенциал как отдельных участников, так и всей группы в целом.

Особенностью работы группы в санаторно-курортных условиях, по мнению Н.К. Липгарт и др. (1980), является также необходимость оценки терапевтического эффекта каждого занятия, для чего используются как субъективный отчет больных, так и наблюдения лечащего врача.

Наконец, важнейшим условием успеха групповой психотерапии в санаторной практике являются высокая профессиональная подготовка психотерапевта, его опыт, тактичность, наблюдательность, скорость реагирования на события в группе, умение быстро и точно их интерпретировать. Принято высоко оценивать профессиональные возможности психотерапевтов, работающих в курортных условиях, их владение методами гипноза,аутогенной тренировки и др. Нет сомнений и в их способности эффективно использовать также методы групповой психотерапии, позволяющей решать не только чисто лечебные задачи, но и вопросыпсихогигиены,ипсихопрофилактикина курортах.

ПСИХОТЕРАПИЯ ВО ВТОРОЙ ПОЛОВИНЕ ЖИЗНИ.Это различные формы психотерапии (индивидуальная, семейная, групповая), учитывающие особенности пациентов старше 40 лет. Этот возрастной период, называемый в литературе второй половиной жизни (Колер —KohlerCh., 1968) и характеризующийся началом психического и физического старения, многие авторы рассматривают как кризисный. О “кризисе середины жизни” писал, например,Юнг(JungС.G.). Вступление в этот период связано с повышенным риском заболеваний. Значительную часть функциональных психических расстройств, которыми впервые заболевают пожилые люди, составляют депрессивные состояния, реакции отказа, невротические нарушения. К патогенетическим факторам, наряду с биологическими предпосылками (большая подверженность болезням с хроническим течением, способствующим общему упадку психофизической активности, снижение физического тонуса, снижение обмена, дисбаланс биогенных аминов и др. (Тибилова А. У., 1988), относят также социальные, социально-психологические и психологические факторы, такие как неустойчивая работоспособность, нарушения в семейной жизни, страх перед физическими и душевными сбоями, нежелание стареть, трудность психологической адаптации к изменению привычных условий и привычного окружения, повышающаяся потребность в достижении успеха (Тибилова А. У., 1988; Колер, 1968; Конечный —KonechnyR., 1974, и др.). У людей этой возрастной группы часто возникают многочисленные физические и психические симптомы. Во время приема врач может наблюдать все оттенки их предъявления от обычного описания жалоб до ипохондрической фиксации. При диагностически-терапевтических действиях по отношению к этим больным особое внимание следует уделять пониманию психосоциальной ситуации пациентов этой возрастной группы. На способ переживания начала старения влияют индивидуальные психологические особенности пациента и его предшествующий жизненный путь, в связи с чем важно определить, какие невротические проявления вызваны собственно началом старения, а какие формировались уже ранее, на протяжении предшествующих десятилетий. Но в то же время существует ряд характерных для этого периода жизни событий, способствующих возникновению психического напряжения, знание которых позволяет предупреждать психические расстройства. Среди этих событий важная роль принадлежит изменению профессиональной ситуации. Снижение работоспособности и адаптации к постоянно меняющимся требованиям и условиям, трудности в приобретении новых знаний и овладении стремительно поступающей новой научно-технической информацией приводят к снижению самооценки, особенно у лиц с нарушенной ранее самооценкой в процессе их личностного развития. Компенсация нарушенной самооценки происходит либо путем целеустремленного решения профессиональных задач при чрезмерных энергетических затратах, либо возникновением симптомокомплекса, “оправдывающего” утрату пациентом прежней работоспособности. Как отмечает Аккерманн (AckermannF., 1960), нарушенная самооценка у пациентов в четвертом десятилетии жизни может поддерживаться позитивными переживаниями отдельных социальных успехов и взлетов, но параллельно создается нестабильность индивидуальной оценочной структуры. Особенно это относится к тем, кто до середины жизни был весьма работоспособен, активен, решал профессиональные задачи, требующие многообразных новых знаний и нестандартных подходов.Конфронтациятаких пациентов со снижением своей работоспособности зачастую вызывает у них невротическую симптоматику, которая может расширяться до выраженного состояния невротического страха и депрессивной клинической картины. Наряду со снижением работоспособности у лиц этого возрастного периода Шульте (SchulteW., 1956) отмечает формирование самообвинения в упущенных возможностях, Конечный указывает на утрату смысла жизни (жизненную фрустрацию поФранклу(FrankiV. E., 1990). Снижение самооценки, нарастающая неуверенность проявляются у этих пациентов не только в профессиональной сфере, но и в общении с другими людьми как в домашнем окружении, так и на работе. Как правило, степень своего старения человек оценивает, исходя из постоянного опыта общения с молодыми людьми, из межличностных реакций своего окружения. Опасения получить негативные оценки от окружающих в связи с потерей подвижности интеллекта, снижением концентрации внимания, сужением круга интересов, непониманием молодыми людьми проблем старения приводят к уменьшению социальных контактов. Компенсаторное социальное поведение, выражающееся в подчеркнутой авторитарности в присутствии лиц молодого возраста, чрезмерные ссылки на жизненный опыт — почти боязливо оберегаемое, по словам Колер, богатство старости — заостряют порой только начинающийся конфликт с окружением.

В литературе, посвященной психотерапии второй половины жизни, подчеркивается значительное преобладание среди пациентов этого возраста лиц женского пола, причиной чего является более выраженная эмоциональность, психосексуальность, отсутствие смысла жизни вследствие ограниченного круга интересов (Ясперс — JaspersК., 1948; Штерн -SternE., 1955, Колер, 1968, и др.). Колер отмечает, что формирование так называемых специфических женских личностных характеристик обусловлено не только биологическими причинами, но и социальными условиями. Социально-экономическая зависимость, неравенство с мужчиной в общественной и профессиональной сфере тормозят развитие зрелой личности. Инфантильность личностной структуры усложняет конструктивное разрешение конфликтных условий, возникающих у женщин в середине жизни. Выросшие дети, надоевшее однообразие домашних обязанностей, сужение сферы внесемейных интересов, снижение сексуальной привлекательности и оценки себя как "собственно женского существа" переживаются женщиной как существование в вакууме и сопровождаются нарастанием чувства беззащитности, возникновением невротической симптоматики, депрессивными колебаниями настроения.

Психотерапевтическая работа с пациентами второй половины жизни осуществляется с учетом описанных особенностей. Уже на этапе сбора анамнестических данных следует избегать фиксации внимания пациента на необратимых психосоматических процессах, связанных с началом старения. Сообщения психотерапевта о старческих симптомах или проявлениях, при недостаточных ссылках на сохранные силы пациента, могут оказаться ятрогенными. Опрометчивые замечания врача, сделанные пациентке, вступившей в климактерический период, и указывающие на связь ее состояния с гормональными сдвигами, зачастую формируют у нее впечатление фатальной предопределенности и пассивное поведение и создают почву для дальнейшего роста невротической симптоматики. Наряду с анализом актуальных индивидуальных конфликтных ситуаций в задачи психотерапии входит также обсуждение переживаний, связанных с ожиданием грядущей старости. Так, Колер считает важным формирование у пациента понимания возможности избежать “экзистенциальной неуверенности”, которая могла у него сформироваться в течение раннего периода жизни рядом со стареющими родственниками и знакомыми. По мнению автора, следует направлять пациента на создание новых ценностных ориентации, стимулировать интерес к выполнению различных социально-профессиональных задач, поддерживать его активное поведение. Урегулированная, соответствующая образовательному уровню и актуальной работоспособности профессиональная деятельность принимает роль стабилизатора психического состояния пациентов этой возрастной группы. Профессиональная деятельность, включающая, как правило, коммуникативный фактор, противодействует также склонности этих пациентов сокращать социальные контакты. Проблемы межличностного взаимодействия могут наиболее эффективно решаться в процессе групповой психотерапии.Втерапевтической группесоздается социальная ситуация, в которой пациенты этого возраста без ущерба для своей самооценки могут испытать готовность молодых к помощи.Групповая динамикапозволяет пациенту увидеть различные варианты проявления своей личности в межличностных взаимодействиях. Новый опыт помогает конструктивно управлять межличностными отношениями адекватными поставленным задачам способами. Групповые ситуации, представляющие модельные ситуации жизни, показывают пациенту, что конфликт поколений, квалифицированный им прежде как фатальный, может быть разрешен. Принятие женщинами-пациентками, социальный опыт которых ограничивался привычными рамками домашних обязанностей, новых для них социальных ролей в процессе различных форм групповой психотерапии способствует повышению самооценки и самосознания. Для таких пациенток полезным может быть сочетание групповой исемейной психотерапии.Понимание обоими супругами с помощью психотерапевта связи проблематики пациентки с развитием невротической симптоматики в большинстве случаев помогает найти адекватные пути ее устранения.

ПСИХОТЕРАПИЯ ЗАИКАНИЯ.Применению психотерапии в лечении заикания традиционно всегда придавалось большое значение. Для этого могут быть использованы различные формы психотерапевтического воздействия: рациональная и суггестивная психотерапия (гипнотерапия, внушениев состоянии бодрствования,самовнушение, аутогенная тренировка)игрупповая психотерапия.

Страх, сильное волнение, неуверенность в своих силах, вне зависимости от того, возникают ли они задолго до начала высказывания или нет, всегда дезорганизуют речь, мышление заикающегося, изменяют его поведение, доставляют тяжелые душевные переживания. Именно поэтому в основе психотерапии должны лежать медико-психологические мероприятия, направленные на перестройку нарушенных отношений личности и воздействующие на эмоциональную сферу больного.

В процессе психотерапии больных с заиканием важное место отводится угашению отрицательных эмоций и воспитанию положительных эмоций, обладающих большими компенсаторными свойствами стимулирующими нервную систему к преодолению трудностей в сложном процессе овладения навыками правильной, плавной, слитной речи и правильного поведения.

После подробного предварительного ознакомления с особенностями личности больного и психотравмирующими обстоятельствами следует установить, какие виды психотерапии и в какой последовательности необходимо применить в каждом конкретном случае. Обычно сочетаются рациональная психотерапияи различные суггестивные методы, наиболее эффективным в системе психотерапевтических мероприятий при лечении заикания являются методы групповой психотерапии.

Основной задачей личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыковаявляется перестройка нарушенных отношений личности с окружающей средой. В ходе психотерапевтических бесед выясняются причины возникновения и развития синдрома страха и других невротических проявлений у больных с заиканием. Этими причинами могут быть неправильное воспитание в детстве, психотравмирующие ситуации в семье, во время учебы и работы. Психотерапевтические беседы проводятся на протяжении всего курса лечения заикания. В процессе психотерапии следует добиваться ясного понимания больным всех обстоятельств, послуживших источником речевых нарушений, и в особенности тех психологических факторов, которые во многом способствуют усилению речевого дефекта.

Кроме личностно-ориентированяой психотерапии широко применяются суггестивные методы воздействия в состоянии бодрствования, которые способствуют устранению отдельных симптомов заболевания и улучшают общее состояние больного. При этом следует учитывать роль эмоционального фактора. Сильное эмоциональное напряжение используется при лечении как заикания, так и тяжелых зафиксировавшихся болезненных проявлений, таких, например, как мутизм.

Для устранения заикания широко используются одномоментные способы суггестивного воздействия. “Снятие заикания” проводится одномоментно, а достигнутые результаты закрепляются в ходе последующих логопедических и психотерапевтических занятий (см. Директивное групповое воздействие наяву Дубровского, Императивное внушение наяву на фоне сильного эмоционального напряжения при заикании по Шкловскому).

При лечении заикания применяется гипнотерапия, в том числе для достижения катарсиса(Розен —RosenН., 1953; Ливингуд —LivingoodF., 1958). Из отечественных авторов гипнотерапию при заикании использовали Ю.А. Поворинский (1950), Д.Я. Венгеровский (1955), В.М. Шкловский (1975, 1994) и др. Внушение в гипнозе, подкрепленное логопедическими занятиями ипсихотерапевтическими беседами,способствует устранению страха речи, который является одним из патогенетических факторов заикания. Гипнотерапия в части случаев является хорошей подготовкой к проведению сеанса внушения в состоянии бодрствования. Сеансы гипнотерапии проводятся обычно с группой больных (8—10 человек) в специально оборудованном помещении. Во время внушения в гипнозе, кроме формул общеуспокаивающего характера, особое внимание уделяется нормализации эмоционально-волевой сферы и функционирования артикуляционно-голосового и дыхательного аппарата.

Методика самовнушенияпри заикании принципиально соответствует предложенной Куэ (Coue, 1929) иВ.М. Бехтеревым (1911), но так же, как и аутогенная тренировка, модифицируется с целью лечения логоневроза. Сеанс самовнушения проводится следующим образом: заикающийся устраивается в удобном положении с закрытыми глазами и повторяет в утвердительной форме:"Я говорю хорошо, свободно, плавно и слитно, не разрывая слова и фразы, точно так, как я произношу ряд звуков “АОУИ”; я плавно и слитно произношу всю фразу, точно такк, как я произношу ряд цифр:

“1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10”. Страха речи больше нет. Я везде и всюду чувствую себя уверенно и спокойно” и т. п. При проведении самовнушения следует добиваться, чтобы сеанс не сводился к пассивному проговариванию формул, а отражал бы активное стремление больного представить себя хорошо говорящим. Пациент должен научиться вызывать у себя представление о том, как он разговаривает без заикания дома, в учебном заведении, на работе и в других ситуациях. Самовнушение рекомендуется проводить 2—3 раза в день. Последний сеанс осуществляется перед сном, когда имеются более благоприятные условия для его проведения и реализации.

При лечении заикания широко используется аутогенная тренировка. О положительном эффекте ее сообщают многие авторы. Применяя аутогенную тренировку, больные с заиканием стремятся добиться расслабления мышц артикуляторно-голосового аппарата, снять чувство общей скованности, напряжение в области диафрагмы и судорожные приступы в конечностях. Аутогенная тренировка активирует самостоятельную работу проходящего курс лечения, так как внимание заикающихся концентрируется не только на определенных, поставленных перед ними задачах (расслабление отдельных мышечных групп, ликвидация судорог, сопутствующих движений), но и на практических способах их разрешения, что имеет большое психотерапевтическое значение. Кроме того, аутогенная тренировка важна как один из приемов, которым заикающиеся овладевают в стенах медицинского учреждения, а затем используют в самостоятельной работе для профилактики рецидивов. Сеансы аутогенной тренировки рекомендуются на самых ранних этапах лечения, так как этот метод требует длительного времени для получения необходимого эффекта.

Ниже приводятся основные упражнения, которые могут использоваться при проведении аутогенной тренировки для устранения заикания у взрослых (Шкловский В. М„ 1994).

1-е упражнение, подготовительное, общее расслабление. Больной сидит на стуле, голова опущена на грудь, глаза закрыть!, предплечья рук на бедрах. Больной проговаривает про себя, вначале вслед за проводящим сеанс, а затем самостоятельно формулу “Я совершенно спокоен”.

2-е упражнение — ощущение тяжести в одной руке. “Моя правая рука отяжелела (у левши — левая). Моя левая рука отяжелела” .

3-е упражнение — ощущение тяжести в обеих руках. “Обе руки отяжелели”.

4-е упражнение — переход к ощущению теплоты. “Правая рука теплая (у левши — левая). Левая рука теплая”.

5-е упражнение — ощущение теплоты в обеих руках. “Обе руки теплые”.

6, 7, 8, 9-е упражнения аналогичны предыдущим — ощущение тяжести и теплоты в ногах.

10-е упражнение — “Сердце бьется спокойно, равномерно”.

11-е упражнение — “Я дышу совершенно спокойно”.

12-е упражнение — “Мышцы груди, живота, диафрагмы расслаблены.

13-е упражнение — “Мышцы лица расслаблены”.

14-е упражнение — “Нижняя челюсть свободно опускается вниз”.

15-е упражнение — “Язык становится совершенно свободным, мягким”.

16-е упражнение — “Я говорю легко, свободно, без всякого напряжения”. (Можно еще более конкретизировать речевую ситуацию.)

Сеансы проводятся 3 раза в день. Длительность сеанса в начале занятий аутогенной тренировкой — 10—12 минут. Сеанс оканчивается вскидыванием рук со сжатыми кулаками, глубоким вдохом и открыванием глаз. Третий, последний сеанс больной может проводить в постели вечером, без открывания глаз, что позволяет после сеанса аутогенной тренировки спокойно уснуть.

На освоение первого и второго упражнения затрачивается примерно 1—2 недели, после чего можно переходить к следующему упражнению. В этот период время тренировки доводится до 10—15 минут. Постепенно длительность сеанса увеличивается до 20-40 минут. Такова примерно схема проведения сеансов аутогенной тренировки.

Взрослые больные, страдающие заиканием, по степени дезорганизации систем отношения личности приближаются к невротикам (Шкловский В. М., 1976). Уже этот фактор определяет адекватность личностно-ориентированной групповой психотерапии в работе с данным контингентом и показания к ее применению Специфические черты психотерапевтической группы заикающихся, требующие модифицированных форм работы, состоят в следующем.

1. Длительность заболевания и связанные с ней особенности личностной реакции на дефект речи (история заикания — это история жизни).

2. Отсутствие у больных осознания и понимания связей между системой отношений личности и заболеванием, т. е. восприятие заикания как чистого дефекта речи.

3. Внешнее сходство предъявляемых больными жалоб. На этой основе в психотерапевтической группе создается устойчивая псевдосплоченность, позволяющая участникам избежать конфронтации со своими личностными проблемами и конфликтами. Псевдосплоченность поддерживается относительной половой и возрастной гомогенностью групп заикающихся.

4. Наличие у большинства больных фиксации на дефекте речи, переоценки его тяжести, роли дефекта в коммуникативных неудачах и своей интерперсональной проблематике. Потребность в общении заменяется потребностью в монологической речи, и вся ситуация общения (в том числе в психотерапевтической группе) строится, исходя из того, какговорится, т. е. из субъективно значимого признака.

5. Низкая коммуникативная компетентность заикающихся, определяющая их спонтанное взаимодействие в группе. Больные с заиканием не осознают роли невербального поведения в коммуникативном акте, у них нет установки на партнера, им незнакомо ощущение “коммуникативного удовольствия”, и в целом они понимают общение как монологическое говорение, вне форм диалога и полилога. Мимика и пантомимика заикающегося отражают, как правило, реакцию не на партнера по общению, а на собственные ощущения, связанные с речевыми трудностями, т. е. носят аутокоммуникативный

характер.

6. Стереотип сформировавшихся ожиданий в отношении предстоящего лечения, понимаемого почти исключительно в аспекте логопедической коррекции. Данный стереотип поддерживается прежним опытом лечения, в том числе в группе. У пациентов имеется четкое представление о функции группы в лечении и о роли ведущего (врача, психолога). Группа понимается как пассивная аудитория, необходимая для отработки навыков публичной речи, а ведущий - как абсолютный лидер, взаимодействие с которым носит чисто дидактический характер. Отношения с другими пациентами воспринимаются как малозначимые и находятся на периферии внимания.

Специфические черты контингента больных с заиканием делают неэффективным и в ряде случаев невозможным использование принятых форм групповой психотерапии. Обычные начальные шаги при работе с невротиками — сравнение жалоб и проблем отдельных больных, предоставление им полной самостоятельности в общении, создание напряжения за счет специально организованной неопределенности — неадекватны для групп заикающихся. В дискуссии происходит подмена содержательной стороны любого вопроса спектром переживаний речевой несостоятельности и “совместного” неуспеха обсуждения. Любые осложнения в групповой дискуссии, которые могли бы быть связаны с конфликтностью, напряженностью или значимостью обсуждаемого, автоматически относятся на счет техники речевого общения.

Таким образом, использование в лечебных целях всего объема взаимодействия и взаимоотношений участников группы невозможно без дополнительной работы, направленной на коммуникативную сферу и коррекцию навыков общения.

При личностно-ориентированной групповой психотерапии дополнительным специфическим аспектом в лечении больных заиканием становится реконструкция механизмов общения и формирование навыков овладения больными формой и сущностью правильного коммуникативного поведения. Психотерапевтическая группа создает наилучшие возможности для моделирования подлинной атмосферы устной коммуникации, введения элементов речевой и языковой игры, тренировки разных составляющих коммуникативного акта, достижения успешности в общении и эффекта “коммуникативного удовольствия”. Психотерапевтическая группа представляет собой одновременно среду развертывания различных коммуникативных проявлений и средство воздействия на них.

Специфическими задачами групповой психотерапии при заикании являются:

1) актуализация максимума различий в коммуникативном поведении пациентов, их индивидуализация в глазах группы; 2) создание структуры диалогического общения в группе, привлечение внимания к различным характеристикам взаимодействия с партнером и постепенное формирование нового понимания целей и ценностей общения; 3) преодоление тенденции избирательного и неадекватного восприятия и построения конкретных коммуникативных ситуаций на основе фиксации на дефекте речи, в частности изменение представлений о роли невербальных составляющих в общении; 4) изменение стереотипа восприятия группы пациентов как аудитории и ведущего как формального и абсолютного лидера.

Методы групповой психотерапевтической работы с больными, страдающими заиканием, подробно изложены в работе В.М. Шкловского, Л.М. Кроля и Е.Л. Михайловой (1985).

Наиболее эффективно применение описанных выше методов психотерапии в комплексной медико-психологической системе лечения.

ПСИХОТЕРАПИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ.Реабилитация является системой государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов (детей и взрослых) в общество и к общественно полезному труду. Реабилитация представляет собой сложный процесс, в результате которого у пострадавшего формируется активное отношение к нарушению его здоровья и восстанавливается положительное восприятие жизни, семьи и общества.

Концепция реабилитации включает и профилактику, и лечение, и приспособление к жизни и труду после болезни, и личностный подход к больному человеку. В настоящее время принято различать медицинскую, профессиональную и социальную реабилитацию.

Реабилитация психически больных (Кабанов М. М., 1978; Воловик В. М., 1979;

Кабанов М. М., Вайзе - WeiseК., 1980, Вид В. Д., 1993, и др.) имеет свои особенности, которые связаны в первую очередь с тем обстоятельством, что при психических заболеваниях, как ни при каких других, серьезно нарушаются социальные связи и отношения. Личность больного в целом, его социальные связи страдают с самого начала психического заболевания, личность, а не только отдельные функции (моторные, речевые и др.), на нарушения которых уже вторично больной может дать и, как правило, дает реакцию. Снятие и коррекция личностной реакции происходят в зависимости от успеха “основного” комплекса мероприятий, направленных на восстановление (реституцию) или компенсацию нарушенных функций. Реабилитация психически больных понимается как их ресоциализация, как восстановление (сохранение) индивидуальной и общественной ценности больных, их личного и социального статуса. Основой всех реабилитационных мероприятий, всех методов воздействия является апелляция к личности больного. Реабилитация, по мнению М.М. Кабанова (1985), имеет свои основные принципы (партнерство, разносторонность усилий, единство психосоциальных и биологических методов воздействия, ступенчатость прилагаемых усилий, проводимых воздействий и мероприятий) и этапы (восстановительная терапия, реадаптация, реабилитация в собственном смысле этого слова). Таким образом, реабилитация представляет собой одновременно цель — восстановление или сохранение статуса личности - процесс (имеющий нейрофизиологические и психологические механизмы) и метод подхода к больному человеку.

Наиболее адекватно целям реабилитации, направленным на восстановление личного и социального статуса больных путем опосредования через личность лечебно-восстановительных воздействий и мероприятий, служит психотерапия. Изменение проявлений и течения психических заболеваний в сторону их смягчения и значительное расширение возможностей психофармакологического лечения способствовало возрастанию роли и повышению эффективности психотерапевтического воздействия. При этом “точкой приложения” психотерапии, в отличие от биологических методов лечения, является не сам патологический процесс (хотя его зависимость от эмоциональных факторов и деятельности индивида бесспорна), а личность пациента и система его отношения к действительности. В этом (если исключить различия в структуре личности и психофизиологической реактивности) кроется общее и отличительное в психотерапии больных неврозами и психически больных. В первом случае она нацелена в большей мере на причину болезненного состояния, в последнем — на соучаствующие факторы и повышение адаптивных возможностей. Однако и там и здесь решаются сходные задачи реорганизации отношений и укрепления социальных позиций личности. Целесообразность применения при психических заболеваниях различных форм психотерапии (рациональной, суггестивной и др.) не вызывает сомнений. Однако групповая психотерапия во всех ее многочисленных вариантах рассматривается как наиболее адекватный метод реабилитации (ресоциализации) больных не только неврозами, но и психозами. Всебольшее распространение групповых форм психотерапии связывается, в частности, с растущим пониманием роли межличностных отношений как в развитии неврозов, Других пограничных форм нервно-психической патологии, некоторых форм психозов, так и в их лечении. В условиях группы осуществляется одновременное влияние на все основные компоненты отношений - познавательный, эмоциональный и поведенческий; достигается более глубокая перестройка важнейших свойств личности, к которым относятся сознательность, социальность и самостоятельность. Групповая психотерапия больше, чем какой-либо другой метод психосоциального воздействия, способствует восстановлению системы отношений больных с микросоциальным окружением, приведению ценностных ориентации в соответствие с образом жизни, т. е. решению тех первоочередных задач, без которых невозможно успешное социальное функционирование пациентов. Можно выделить два вида групповых методов психотерапии исоциотерапиив реабилитации психически больных.

1. Терапевтические процедуры, направленные на социальное поведение больного, его коммуникабельность, способность к самореализации, разрешению психологических и преодолению социальных конфликтов. Они проводятся, во-первых, в психотерапевтических группах, в которых изменение нарушенных способов поведения и переживания становятся непосредственно предметом обсуждения и сознательной рефлексии. Это группы, фокусированные на конфликтной проблематике больного (разговорные группы и группы проблемных дискуссий). Во-вторых, терапевтические группы, в которых взаимодействия между пациентами опосредованы совместной деятельностью и переживанием (занятия художественным творчеством, совместное прослушивание музыки и т. п.). Это группы, использующие тренировочные техники, игровые и творческие формы занятий (психомоторные, коммуникативные, группы арт- и музыкотерапии).Творческая организация свободного времени наряду с трудом также рассматривается как средство формирования личности. В-третьих, здесь должен быть упомянут бифокальный терапевтический подход, при котором объектом психокоррекционной работы наряду с больным становятся члены его семьи(семейная психотерапия).

2.Оптимальная организация социальной структуры коллектива пациентов, имеющая в основе так называемые средовые группы: совет и собрания больных, функциональные группы, коллективные экскурсии, клуб пациентов и т. п. Эти социально-терапевтические группы, ориентированные на социальную активацию больных и их приобщение к жизни в обществе, способствуют тренировке общения и прививают пациентам навыки адекватного поведения в семье и на работе. Они обеспечивают корригирующий социальный климат, позволяющий заново пережить межличностные связи.

Разграничение групповых методов носит в известной мере условный характер, что можно, в частности, проследить на примере коммуникативных групп. Активация и восстановление нарушенного общения больных в этих группах, с одной стороны, требуют тренировки и преодоления неуверенности в себе, с другой — выявления и разрешения личностной проблематики, затрудняющей эффективную реализацию функции общения.

С косвенной (невербальной) терапией в условиях совместной деятельности непосредственно смыкается терапия занятостью. Уже в занятия пантомимой могут включаться вербальные компоненты. Такое же промежуточное значение занимает методика психотерапевтического рисунка. С помощью этих методов пациент получает возможность выражения своих переживаний, зачастую трудных для воспроизведения.

Вопрос о соотношении индивидуальной и групповой психотерапии может решаться по-разному в сторону интенсивности той или другой. Индивидуальная работа с больным важна для выявления его основной внутри- и межличностной проблематики, формирования мотивации к эффективному участию в групповых занятиях, коррекции реакций на ситуации группового взаимодействия. Во всех этих случаях она служит ценным дополнением групповой психотерапии и социотерапии и необходимой предпосылкой их продуктивности.

В зависимости от стадии развития, типа течения и формы психического заболевания меняется соотношение сомато-биологических (собственно процессуальных) и индивидуально-психологических факторов в формировании картины болезни, по-разному ущемлены способности больного к самореализации и к установлению адекватных и межличностных отношений. Соответственно должно меняться не только место психосоциальных методов в структуре восстановительного лечения, но и сами методы, так же как и те конкретные задачи, которые при этом ставятся. Так, например, в препсихотическом периоде шизофрении, на выходе из затяжного депрессивного состояния, в периоде становления ремиссии личностные реакции и изменение системы отношений к действительности (в том числе и вызванные порочными формами психологической компенсации) могут определять состояние и особенности социальной адаптации пациентов. Психотерапевтическое вмешательство приобретает в подобных случаях патогенетический характер и требует включения методов, способствующих раскрытию и осознаниюбольными сущности и источников конфликта, с одной стороны, и поиску путей его рационального разрешения — с другой. Иными словами, необходимо достижение тех же целей, что и в психотерапии неврозов, с той лишь разницей, что оно не устраняет процессуальной основы болезни. Групповая психотерапия больных с выраженными проявлениями дезинтеграции личности, сниженной психофизиологической и психосоциальной толерантностью на поздних этапах развития процесса имеет иную направленность.

Все это определяет необходимость дифференциации задач групповой психотерапии и соответствующих им методов и од новременно служит основанием для комплексного избирательного использования различных приемов. Выделены несколько уровней такого рода задач: 1) эмоциональная стимуляция, социальная активация и налаживание коммуникаций; 2) выработка адекватных стереотипов поведения в трудных ситуациях, тренировка общения и повышение социальной уверенности; 3) формирование правильного представления о болезни и нарушениях поведения, коррекция установок и отношений и оптимизация общения; 4) раскрытие содержательной стороны психологического конфликта перестройка системы отношений и нахождение адекватных форм психологической компенсации. Наряду с этими общими задачами в ходе психотерапии могут решаться и другие, более частные. Их конкретизация требует многомерного учета сомато-биологического, психологического и социального компонентов функциональной недостаточности и ее динамики, в связи с которой могут меняться первоначально сформулированные задачи психотерапии.

Лечебные цели психотерапевтической работы достижимы лишь тогда, когда в достаточной мере учитывается активность патологического процесса, психическое состояние больного, его личность, особенности его непосредственного социального окружения, его доступность санации и индивидуальные жизненные условия, которые в совокупности определяют его реальные возможности. В зависимости от этого должен решаться, особенно в группе психотических больных, непростой вопрос о допустимой глубине вмешательства в сферу значимых отношений и о перестройке неэффективных, но сложившихся форм психологической компенсации. Практика дает немало примеров срыва адаптации и обострения болезненного состояния (вплоть до появления суицидальных тенденций) при неразумном вскрытии и обсуждении пcиxoлoгических проблем, имеющих неразрешимый для пациента характер.

Таким образом, психотерапия и социотерапия (так же, впрочем, как фармакотерапия, трудовая терапия, терапия занятостью и др.) не могут рассматриваться альтернативно в системе реабилитации психически больных. Они составляют единый комплекс психосоциальных методов,сочетанное применение которых на клинически дифференцированной основе является решающей предпосылкой достижения эффективного социального и трудового восстановления пациентов и оптимизации их личностного развития. Можно говорить лишь о смещении акцента в сторону психотерапии на различных этапах реабилитации.

Широко распространено мнение, что применительно к неврозам проблемы реабилитации как таковой не существует, так как психотерапия по своим целям идентична реабилитации и с ее помощью можно решить весь комплекс реабилитационных задач. Справедливо это положение лишь по отношению к личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыхова,в особенности групповой ее форме, направленной на реконструкцию нарушенных отношений личности, а вместе с тем и на восстановление здоровья и полноценного социального функционирования больного. Здесь действительно психотерапия и реабилитация сливаются в единый процесс. Однако поскольку в реальной практике помощь больным неврозами оказывается зачастую путем применения одних лишь симптоматических методов, то при тяжелых, затяжных формах неврозов и невротических развитиях вопросы реабилитации приобретают особое значение и должны быть постоянно в поле зрения врача.

Описанные выше общие принципы реабилитации больных с нервно-психическими заболеваниями и роль в ее осуществлении методов психотерапии оказали существенное влияние в последние десятилетия на разработку и внедрение реабилитационных программ практически во всех областях медицины. Цели, задачи и конкретное их содержание определяются особенностями клинических проявлений болезни, ее течением, прогнозом, соотношением биологических, психологических и социальных механизмов в возникновении и развитии патологических расстройств.

См. также Психотерапия при соматических заболеваниях. Психотерапия в неврологии, Психотерапия в геронтологической практике.

ПСИХОТЕРАПИЯ И РЕЛИГИЯ. Со времен первобытного общества медицина и религия были связаны между собой, поскольку во многом именно страдание (болезнь) сформировало у человека религиозное чувство, мысль о Боге. Боги посылают болезнь, и только они могут избавить от нее. Посредником между больным и Богом в эпоху первобытных культур являлся жрец или шаман. Весь жизненный уклад народов, находящихся на низших ступенях общественного развития, их обычаи, ритуалы, приемы воспитания давно уже стали предметом пристального внимания этнологов, психиатров, психотерапевтов и ученых других специальностей и могут служить примером влияния шамана как представителя религии на психическое здоровье своих соплеменников. Изучение традиционных ритуальных празднеств, а также приемов, используемых шаманами в примитивных культурах в самых различных частях света, показало, что за внешне дикой и нелепой формой, в которой они осуществляются, скрывается глубокое содержание, имеющее не только психотерапевтическое, но и психопрофилактическое значение, причем последнее, по-видимому, даже чаще, чем первое.

Современная психотерапия лишь недавно оценила достоинства групповых методов, а между тем в культурно отсталых обществах коллективный характер психотерапевтической практики является едва ли не самой главной отличительной чертой (Семичов С. Б., 1975). На сеанс камлания к шаману, кроме самого пациента, собираются все его домочадцы и другие члены сообщества. Они не просто присутствуют в качестве зрителей, но активно вовлекаются в терапевтический процесс, усваивают толкования шамана, который путем суггестии, оперируя приемами из народного эпоса, добивается перестройки взаимоотношений между членами семьи, предписывает всем и каждому нормы поведения, формирует новую систему ценностей. Более того, так как “злые духи” иногда наказывают не самого виновного, а его родственников и соплеменников, то это значит, что все находятся в ответе друг за друга, и поэтому выздоровление каждого становится делом, в котором все кровно заинтересованы. Ярко выраженный групповой характер носят и различные ритуальные торжества, обычно знаменующие вступление человека, группы лиц или всей общины в какой-то ответственный, кризисный период жизни (церемонии инициации подростков, свадьбы, оргиастические праздники, начало охоты или войны и т. д.).

Важной особенностью психотерапии в широком понимании этого термина в первобытном обществе является то, что представления о болезнях как результате магического воздействия, используемые шаманом в его толкованиях, понятны окружающим, так как полностью соответствуют их уровню развития, собственной картине мира, что делает людей восприимчивыми к психотерапевтическому влиянию. Другой характерной чертой является значительная эмоциональная вовлеченность в терапевтический процесс всех участников, которые отдаются ему полностью, нередко доходя до экстаза. Наконец, третья особенность состоит в отсутствии какого-либо скепсиса: как шаман, так и все остальные участники охвачены фанатичной верой в успех всего мероприятия. Полное совпадение ожиданий шамана и пациентов — одна из отличительных черт подобного партнерства. Все это — и общая для всех участников группы система ценностей, и эмоциональная вовлеченность, и вера в успех — рассматривается и современной психотерапией как необходимые условия, во многом определяющие ее результативность. А высокая степень эффективности магической практики вряд ли вызывает сомнения. В силу того что в первобытном обществе психическое не противопоставляется соматическому, психотерапевтический, “медико-психологический” подход имеет место и при соматических заболеваниях, причем и здесь он оказывается весьма результативным. Одна из причин результативности психотерапии шамана в том, что он чаще имеет дело с теми соматическими заболеваниями, при которых диапазон функциональных нарушений достаточно широк.

В ряду ритуальных праздников, имеющих психопрофилактическое значение, описаны такие, во время которых периодически допускается отступление от некоторых общепринятых правил общежития и свободное выражение эмоций, не сдерживаемое запретами, действующими в другое время. Обычаи, санкционирующие такую непосредственную реализацию желаний, расцениваются современными исследователями как выполняющие функцию “целебного регресса”. В особо критические для общины периоды совершается обряд “изгнания зла”, когда люди вооружаются палками и с воодушевлением, объединившись, гонят воображаемого злого духа, сбрасывая его с обрыва, в воду и т. д. В результате достигается сплочение всего коллектива, а заодно “изгоняются” подавленные тревога и гнев, после чего “люди дышат легче, спят спокойнее и становятся здоровее”. Нередко отдушиной, способом отреагирования нежелательных эмоций служат ритуалы, во время которых участники выступают в чужой роли, надев маски и т. д. Все эти обычаи трактуются современными исследователями как своеобразные формы катарсиса, илиотреагирования. Однако существуют также ритуалы, назначение которых состоит в том, чтобы, напротив, повышать толерантность к фрустрации, воспитывать сдержанность. К таковым в известной мере может относиться и процедура исповеди и прощения. При этом исповедь адресуется не столько к шаману, сколько к потерпевшим соплеменникам больного. Сюда же можно отнести и обычай укладывать подростков, проходящих инициацию, в одну постель с женщинами, где они обязаны соблюдать сдержанность.

Своеобразным обычаем, широко распространенным среди многих примитивных народов, является ритуал “козла отпущения”. Во время этой церемонии, совершаемой, например, в период засухи, голода или эпидемии, “козел отпущения”, которым может оказаться либо животное (обезьяна, корова), либо даже человек, берет на себя всю вину, все злодеяния соплеменников и приносит себя в жертву. Ритуал “козла отпущения”, так же как исповедь, способствует снижению уровня тревожности, усиливая “психологические защитные механизмы”.

Особый психотерапевтический прием представляет собой так называемое “исцеление через посвящение”, когда пациент обнаруживает в себе призвание целителя и в процессе последующего обучения, а затем самостоятельной практики постигает механизмы собственного первоначального заболевания. Психотерапевтическим приемом, недавно открытым исследователями у маори, народа Новой Зеландии, явилась практика временного отшельничества, абсентеизма, к которой туземцы издавна прибегают для восстановления здоровья в состоянии упадка.

То, что ритуалы встречаются во всех примитивных культурах и обычно носят групповой характер, безусловно, свидетельствует о жизненно важном значении и того и другого для существования коллектива. Смысл приуроченности обрядов к особо ответственным моментам в жизни человека (например, при вступлении в новую социальную роль) состоит в сведении к минимуму глубины и продолжительности внутреннего конфликта, связанного с таким важным шагом. Роль группы в данном случае заключается в том, что она освобождает человека от груза принятия решения. После психологической обработки индивид возрождается и вступает в ином качестве в совершенно новую жизнь. Коллективный характер ритуалов усиливает чувство безопасности каждого человека через отождествление с группой, включающей не только живых, но также и умерших и обожествленныxпредков.

Все это указывает на то, что в первобытных культурах существовало определенное “понимание” механизмов возникновения нарушений психического здоровья и были известны способы его поддержания и укрепления. Религия в этом играла ведущую роль.

В дальнейшем сформировались два противоположных подхода к объяснению происхождения болезней и их лечению. Приверженцы первого стремились объяснить причину болезни с эмпирически-рациональных позиций и применять соответствующие каузальные виды терапии. Апологеты религиозно-магического подхода искали причины патологии в сверхъестественных силах и применяли иррациональные лечебные методы, которые основывались на бессмысленных, псевдонаучных гипотезах. Оба этих подхода противостоят друг другу до сих пор. Жители и городов, и деревень зачастую больше верят собирателю трав и колдуну, чем имеющему надлежащее образование врачу, потому что первые рассматривают свои лечебные функции как искусство, а не как науку. Одаренный целительской силой шаман сравнивается с получившим медицинское образование психиатром по конечному результату: шаман иногда при лечении психозов (например, психогенной природы) достигает больших успехов. В течение столетий люди населяли мифы, сказания, религиозные верования существами, которые обладают сверхъестественной силой и всегда влияют на воображение человека и его фантазии.

Источники магического мышления (Кочова — KocovaZ., Гауснер —HausnerМ., 1979) различны, а именно: бегство из реальности в вымышленную жизнь; богатая фантазия; жажда необычных, сверхъестественных переживаний и впечатлений; стремление к объяснению различных феноменов; ложная интерпретация ранних периодов развития человечества; страх перед сверхъестественными силами и желание заручиться их защитой; объяснение различных явлений влиянием воздействий со стороны человека; стремление достичь счастья с помощью магии и сохранить его для себя; стремление познать будущее и обеспечить себе благополучие в делах и избежать несчастья; прорицательство с истолкованием символов счастья и предостережения; колдовство — создание символов власти, которые могли бы изменить жизненный путь колдующего в его пользу, а врагов покарать и уничтожить; стремление к бессмертию, к вечной молодости или хотя бы к долгой жизни; надежда на необычное, сверхъестественное разрешение проблем; тенденция к претворению в жизнь преданий и вымыслов, а также к внедрению их в сознание детей; стремление к справедливости, вознаграждению добрых и наказанию злых либо здесь, на земле, либо после смерти; корыстолюбие и умышленный обман.

Проявлению магического мышления способствуют следующие переменные: психические и психопатологические процессы; врожденные эйдетические способности; внушениеи внушаемость; некритичность и легковерность; переоценка традиций и традиционного мышления и верований; нарушения памяти; мечты наяву и их случайные совпадения с реальными событиями; поверхностное мышление; кататимное и аналогизирующее мышление, неадекватная мыслительная символика, суждения постфактум и на основании отдельных, единичных фактов, эмоциональные, а не объективные аргументы; нарушения ориентировки в представлениях о ценностях, ошибочная переоценка.

Как указывалось выше, элементы групповой психотерапиисуществовали уже в примитивных древних обществах, и при их изучении подчеркивается значение обычаев и ритуалов. В настоящее время их исследованием занимаются не только этнология и этнография, но также социология, культурантропология, психология, психиатрия, психотерапия и другие научные дисциплины. Показано, что примитивное общество представляло собой первую модель психотерапевтического сообщества, а многие лечебные факторы и технические приемы, использовавшиеся в нем для укрепления психического здоровья, осознанно или неосознанно применяются и в современной психотерапии. В 80-х гг. нынешнего столетия в Чехословакии для лечения психозов использовались некоторые из подобных методов психотерапевтического воздействия:социодрамав рамках ритуальных праздников; психодрама и психомелодрама при психозах; театр кукол (марионеток) при психозах (смЭтнотерапия Гауснера и Кочовой).

Вопросов соотношения П. и р. касались в своих работах многие известные исследователи: Юнг(JungС.G.),Мей (MayR.),Фромм(FrommЕ.),Франкл (FranklV. Е.) и др. По мнению последнего, религия — это один из феноменов с которым сталкивается психотерапия. В принципе для психотерапии религиозность и атеизм — сосуществующие феномены, и психотерапия обязана занимать по отношению к ним нейтральную позицию. Психотерапия должна применяться по отношению ко всем больным, верующим или неверующим, любым психотерапевтом вне зависимости от его мировоззрения. Другими словами, для психотерапии религия может быть лишь предметом, но не почвой, на которой она стоит. Считая этой почвой медицину, Франкл полагает, что ее необходимо разграничивать с теологией.

Цель психотерапии — исцеление души, цель же религии — спасение души. Если, однако, религию, согласно ее исходной направленности, мало волнуют и заботят такие вещи, как выздоровление или предупреждение болезней, тем не менее — не намеренно — она оказывает психогигиеническое и даже психотерапевтическое действие. Это происходит благодаря тому, что она дает человеку беспрецедентную возможность, которую он не в состоянии найти где-либо еще: возможность укрепиться, утвердиться в трансцендентном, в абсолютном. В психотерапии также можно зафиксировать аналогичный непреднамеренный побочный эффект, поскольку в отдельных случаях отмечается, что пациент в ходе психотерапии возвращается к давно утраченным источникам изначальной, подсознательной, вытесненной религиозности. Однако, хотя такое и случается, психотерапевт не вправе ставить себе такую цель. Ведь в этом случае о объединяется с пациентом на почве общей веры и действует исходя из этого, но при этом с самого начала обращается с ним не как с больным.

Религию в психотерапии необходимо учитывать по одной простой причине: логос в логотерапш,по Франклу, подразумевает смысл. Человеческое бытие всегда стремится за пределы самого себя, всегда устремляется к смыслу. Тем самым главным для человеческого бытия является осуществление смысла. Если психотерапия будет рассматривать феномен веры не как веру в Бога, а как более широкую веру в смысл, то в принципе она вправе включить феномен веры в сферу своего внимания и заниматься им.

ПСИХОТЕРАПИЯ И ФАРМАКОТЕРАПИЯ.Все более широкое признание в медицине и здравоохранении биопсихосоциальной модели болезни заостряет вопрос о соотношении биологических (прежде всего фармакологических), психологических и социальных воздействий в системе лечения различных заболеваний.

В самом общем плане можно говорить о двух предпосылках широкого и действенного применения психотерапии. Во-первых, это прямое использование ее лечебного эффекта при обширном круге заболеваний, в этиопатогенезе которых психологическому фактору принадлежит определяющая (неврозы) или весьма существенная роль (другие пограничные нервно-психические расстройства, психосоматические нарушения). Во-вторых, ее лечебно-профилактическое значение с учетом психосоциальных реакций на соматические, психические и другие болезни и их последствия, влияния специфических сомато-психических расстройств на психологическое функционирование индивида, его поведение и пр.

Однако наряду с методами психотерапии при указанных расстройствах широко применяются и фармакологические, в особенности психотропные средства. Это объясняется, с одной стороны, несомненными успехами фармакологии, а с другой — невозможностью в настоящее время удовлетворить потребность в квалифицированной психотерапевтической помощи всех, кому она показана и для кого может быть эффективной, прежде всего из-за больших затрат времени. Напротив, лекарственные препараты широкодоступны, отличаются высокой избирательной активностью и быстротой действия.

С тезисом о том, что использование фармакологических препаратов при ряде заболеваний, в особенности при неврозах и других пограничных с ними нервно-психических и психосоматических расстройствах, является капитуляцией психотерапевта перед больным, в настоящее время согласны далеко не все специалисты. Исследование, проведенное членами Американской психоаналитической ассоциации, показало, что 60% врачей для лечения части своих пациентов наряду с психоанализомприменяют лекарства.

Хотя фармакотерапию и продолжают рассматривать как основной фактор медико-биологического вмешательства, подчеркиваются ее прямые и опосредованные психотерапевтические эффекты. Фармакотерапия содействует психотерапевтическому процессу через реализацию своей специфической биологической активности. Последняя может быть полезной при установлении контакта с больным, для укрепления терапевтической связи, демонстрируя пациенту компетентность врача. Путем ослабления симптомов фармакотерапия может устранить преграды на пути эффективного терапевтического общения, увеличивая степень свободы при изучении пациентами скрытых психологических конфликтов. Лекарственная терапия путем разрушения симптоматических барьеров может способствовать усилению психологических изменений и интеграции нового понимания в повседневную жизнь.

Фармакотерапия воздействует на пациента также посредством плацебо-эффекта. Однако в данном случае речь идет не о традиционном его понимании. Шапиро и Моррис (ShapiroA.,MorrisL., 1978) рассматривают в качестве плацебо-эффекта любую фармакотерапию или компонент терапии, которые намеренно применяются из-за их неспецифического психологического, психофизиологического эффекта или из-за их предполагаемого эффекта, но без целенаправленного влияния на механизмы болезни. Хотя лекарства, несомненно, применяются против специфических нарушений, они не всегда эффективны, так как диагностические показания не вполне ясны или точны. В тех случаях, когда фармакологическое воздействие не приводит к желаемому симптоматическому облегчению, эффект плацебо от применяемых лекарств может быть использован для дальнейшего терапевтического процесса. Например, переговоры с пациентом о значении лекарства могут заложить основание, на котором строится терапевтическая связь.

Как отмечает Бейтман (BeitmanВ.D., 1981), фармакотерапия может усилить реакциипереносааналогично тем, которые имеют место без лекарственной терапии. Требование пациента о назначении медикамента может выявить лежащие в глубине зависимые или иные переносные взаимоотношения точно так же, как переговоры о лекарствах могут способствовать выявлению характерных особенностей, имеющих место при других межличностных отношениях. Лекарственные предписания могут помочь в понимании ключевых динамических процессов, относящихся^сопротивлению, переносу, контрпереносу,и в целом содействовать изменениям в процессе работы.

Ниже рассматриваются особенности соотношения психотерапии и фармакотерапии при трех группах заболеваний — неврозах, психосоматических расстройствах и психозах с учетом различной представленности в их патогенезе биологических и психосоциальных воздействий и той роли, которую приобретает в их лечении современная психофармакологическая терапия.

Последовательное рассмотрение неврозов как основной группы психогенных заболеваний определяет и ведущий метод их лечения, а именно каузальную психотерапию,в то время как фармакотерапия, в том числе с помощью психотропных средств, оказывает при неврозах преимущественно симптоматический эффект. Действие этих препаратов развертывается на относительно более низких уровнях механизмов развития невротических состояний, пока еще далеких от тех, к которым, по сути, и обращена личностно-ориентированная психотерапия.

Хотя психотропные средства воздействуют скорее на эмоциональное состояние и лишь опосредованно через него - на патогенные обстоятельства и личность, тем не менее существует ряд положительных сторон их действия, о которых уже говорилось выше. В отличие от сторонников тезиса о капитуляции перед больным неврозом в случае активного использования психотропных средств, их противники, не противопоставляя психотерапии фармакотерапию, видят основное назначение последней в том, что она “открывает двери для психотерапии”. Даже кратковременное симптоматическое улучшение состояния в начале лечения способствует психотерапии, в частности повышая веру больного в выздоровление. Психотропные средства, оказывая нормализующее влияние на эмоциональную сферу больных, создают условия для быстрого включения и более конструктивного участия индивида в разрешении психотравмирующих ситуаций, вызвавших невротическую декомпенсацию и поддерживающих ее. Таким образом, система психотерапевтических и фармакотерапевтических воздействии может служить той основой, которая обеспечит наилучшие условия для устранения невроза, соотношение же этих компонентов должно определяться с учетом конкретных обстоятельств. Чем более выражены в сложном патогенезе невроза биологические механизмы, тем большее значение приобретает фармакотерапия. Вместе с тем, при всей важности и перспективности биологических видов лечения, последние, особенно при неврозах развития, уступают психотерапии, решающей стратегические задачи достижения более длительного и устойчивого терапевтического результата. Это не исключает того положения, что при достаточном знании

патогенеза невротического состояния и целенаправленном применении психотропных средств для воздействия на те или иные его звенья действие фармакологических веществ, по крайней мере в отношении отдельных симптомов и синдромов, может приближаться к патогенетическому.

Необходимо указать на ряд общих особенностей действия психотропных средств при неврозах (Тупицын Ю.Я., 1973; Карвасарский Б. Д., 1990; Александровский Ю. А., 1993). В связи с задачами лечебной практики представляется важным рассмотрение высокой чувствительности больных неврозами к психотропным средствам в двух планах — биологическом и психологическом. Повышенная чувствительность лиц, страдающих истерией, неврастенией и другими формами неврозов, к химическим, а также физическим раздражителям вследствие нарушения при неврозах кортико-гипоталамо-гипофизарных связей хорошо известна. С одной стороны, это обстоятельство диктует необходимость установления оптимальной дозировки психотропных средств, начиная с самых минимальных доз, что особенно существенно при назначении производных фенотиазина: левомепромазина (тизерцина), тералена, френолона и др. С другой стороны, врач должен детально знать психические и соматовегетативные сдвиги, вызываемые применяющимися психотропными средствами, с тем чтобы заранее предупредить о них больного и избежать его негативных психологических реакций. Упущение из виду этого обстоятельства нередко “компрометирует” психотропные препараты, что создает серьезные психотерапевтические трудности для их применения, в том числе и в тех случаях, когда назначение их безусловно показано.

Проведение сочетанной психотерапии и фармакотерапии у больных неврозами требует учета как положительных, так и возможных отрицательных аспектов их взаимодействия (Полторак С. В.,

1996). Фармакотерапия может оказывать неспецифическое воздействие, косвенно потенциирующее психо-социотерапевтические мероприятия. Психотропные препараты, уменьшая аффективные и сенсорные расстройства, способствуют успокоению больного, повышению его веры в правильность диагноза и терапии, установлению оптимального контакта с врачом. Кроме того, ослабление интенсивности симптоматики позволяет врачу в процессе психотерапии сосредоточить внимание пациента на обсуждении его невротических проблем, а не симптомов болезни. Реакция больного на фармакотерапию часто становится тонким индикатором эмоциональных взаимоотношений его с психотерапевтом. Пациент может подавлять в себе неудовлетворенность врачом, но она проявится в характере не свойственного данному препарату побочного действия или даже в восприятии пациентом седативного средства как стимулирующего и наоборот.

В клинике неврозов необходимо учитывать исходную установку больного на фармакотерапию. Некоторые считают лекарственные средства, особенно новейшие, обязательным условием своего выздоровления. Отрицательное отношение других обусловлено рядом причин: отсутствием результата от применявшихся ранее препаратов, боязнью побочных действий, даже минимальных изменений самочувствия, вызванных лекарствами. Нередко источником негативного отношения больных неврозами к лекарственным препаратам является неправильная информация, полученная от других пациентов, среднего медицинского персонала или при чтении аннотаций, на основании чего делается вывод, что психотропные средства применяются только при психозах — шизофрении, маниакально-депрессивном психозе и других психических заболеваниях. Адекватная психотерапевтическая коррекция, нередко с компонентами прямой или косвенной суггестии, является непременным условием последующего эффективного использования психотропных средств в общем комплексе лечения больных неврозами. Характер установки больных относительно психотерапии и фармакотерапии зависит также от типа внутренней картины болезни (Ташлыков В. А., 1986). При сомато-центрирован

ном типе (представления больного сосредоточены на предполагаемых им соматических или церебральных причинах его болезни) пациент выше оценивает фармакотерапию, чем психотерапию. У пациентов с психоцентрированньм типом внутренней картины болезни (происхождение невроза связывается больным с психической травматизацией) психотерапия рассматривается ими как ведущий метод лечения. Установка на фармакотерапию, как правило, сочетается со склонностью больных избегать ответственности и самостоятельности в разрешении своих трудностей, она может быть обусловлена такими личностньми позициями больных неврозами, как автономность и нежелание выносить на обсуждение свои внутренние проблемы, а также их стремление к проведению эффективной краткосрочной терапии. Задача психотерапевта — не следуя предпочтениям больных в отношении того или иного метода лечения, вместе с тем учитывать особенности этих установок в своей терапевтической тактике. Седативньш и миорелаксирующий эффекты психотропных препаратов могут быть использованы при гипнотерапии и аутогенной тренировке.

При проведении комплексной терапии неврозов, особенно их затяжных форм, врач нередко оказывается в затруднительном положении. В его поведении в противоречие могут вступить роли “психотерапевта” и “фармакотерапевта”. Необходимость снятия остроты эмоционального реагирования пациентов в условиях проведения групповой психотерапиипри раскрытии эмоциональной проблематики членов группы приводит к установке врача на отказ от активного применения психотропных средств. В то же время выраженность тревоги, фобических переживаний вегетативных кризов диктует необходимость использования современных психотропных средств и вегетативных гармонизаторов с учетом их высокой избирательной эффективности. В этих условиях выбор транквилизаторов с ограниченным седативным действием становится актуальным и позволяет избежать указанных затруднений.

Широкий диапазон современных психотропных средств и методов психотерапии дает возможность оптимально сочетать их в зависимости от клинической формы невроза, целей терапии и организационных форм лечебной помощи. Так, в психотерапевтическом кабинетеобщесоматической поликлиники и психоневрологического диспансера определяющее значение имеют кратковременность и интенсивность психотерапии и практически всегда — сочетание психотерапии с биологической терапией, прежде всего с психотропными средствами. В стационарной комплексной терапии тяжелых, затяжных форм неврозов с частой декомпенсацией больных (при наличии не только субъективно, но и объективно трудной жизненной ситуации) современные психотропные средства часто приобретают важное значение.

Хотя вопрос о совместимости психотерапии и современных психотропных средств все еще дискутируется, в целом отмечается тенденция к более активному дифференцированному применению их в клинике неврозов. Устранение с помощью фармакологических средств ведущих симптомов невроза, даже при сложных личностно обусловленных расстройствах, может, с одной стороны, привести к таким изменениям отношений с окружающей средой, которые повлекут за собой конструктивные сдвиги в первоначальной конфликтной ситуации, а с другой — обусловить изменение самовосприятия, самооценки больного, что в конечном счете будет способствовать восстановлению нарушенной психодинамики при неврозах.

Выбор психотропного препарата в клинике неврозов производится с учетом характера ведущего синдрома, типа и этапа невротического состояния. В целом при остро возникающих, эмоционально насыщенных и мало связанных с личностью больного невротических проявлениях можно достичь больших терапевтических результатов, чем при вялотекущих, менее аффективно заряженных, длительных невротических состояниях, при которых отмечается “сплав” невротического с личностью больного, его отношениями, установками, тенденциями. Из

всех основных психофармакологических средств — нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов, психостимуляторов — при неврозах наиболее широкое применение получили транквилизаторы, в основном производные бензодиазепина:

диазепам (седуксен, валиум, апаурин, реланиум, сибазон), хлордиазепоксид (либриум, элениум, напотон), нитразепам (эуноктин, радедорм, могадон), оксазепам (тазепам, адумбран, нозепам), медазепам (рудотель, нобриум), лоразепам (ативан), феназепам, тофизопам (грандаксин). В лечебной практике используются также транквилизаторы, не являющиеся производными бензодиазепина, такие как мепротан (мепробамат, андаксин), триметоксазин (триоксазин), клобазам (фризиум), амизил (бенактизин), мебикар, фенибут и др. Под влиянием транквилизаторов в первую очередь уменьшается эмоциональная возбудимость и аффективная насыщенность невротических переживаний, нормализуется процесс засыпания и вегетативные функции, затем ликвидируются депрессивные расстройства, раздражительность и т. д. Помимо транквилизаторов, при неврозах используются средства психостимулирующего (сиднокарб), нейролептического (так называемые малые нейролептики: френолон, тиоридазин (меллерил, сонапакс, терален) и антидепрессивного действия (антидеп-рессанты-седатики: амитриптилин и др.). Традиционно при неврозах применяются лекарственные препараты общеукрепляющего действия (фитин, кальция глицерофосфат, липоцеребрин, глюкоза, инсулин, витамины), седативного (бромиды, валериана), стимулирующего (женьшень, пантокрин, китайский лимонник, элеутерококк, алоэ, ФИБС), вегетативные “гармонизаторы” (беллоид, беллатаминал). Арсенал этих федств постоянно пополняется: так, в последние годы при неврозах стали широко применяться церебролизин, ноотропы — аминалон, пирацетам (ноотропил), пиридитол (энцефабол), фенибут и др. Применяя транквилизаторы, необходимо

помнить о побочных явлениях и

осложнениях (Александровский Ю.А.,

1993). К их числу относятся, во-первых, миорелаксация, атаксия и связанные с ними жалобы на вялость, слабость, сонливость, неточность моторных реакций и др., затрудняющие выработку необходимой ответственности и активное участие в системе психо- и социотерапевтических мероприятий, во-вторых, вероятность психологического привыкания к “защитному” анксиолитическому действию, опасение его лишиться и страх перед “жизнью без таблеток”; в-третьих, появление в редких случаях физической зависимости от транквилизаторов; в-четвертых, “парадоксальный” психотропный эффект — усиление тревоги, страха и психоаналептического действия.

Соотношение психо- и фармакотерапии при психосоматических заболеваниях (гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальной астме и др.) определяется ролью биологических и психосоциальных факторов в их этиопатогенезе (Губачев Ю.М., Стабровский Е. М., 1981;

Карвасарский Б. Д., Губачев Ю. М., 1981). Представляет интерес соотношение психотерапевтических и лекарственных воздействий при трех вариантах участия психического фактора в развитии данных заболеваний: “ситуационном” (первично-психогенном), “личностном” и “психопатологическом”, описанных Ю.М. Губачевым.

При “ситуационном” варианте в центре психотерапии — особенности механизмов психологической защиты,выработка оптимальных форм реагирования в конфликтных ситуациях, характеризующихся абсолютной или относительной неразрешимостью. В связи со сложностью овладения оптимальной стратегией реагирования, требующей длительного психотерапевтического воздействия, целесообразно на первых этапах лечения смягчить патогенное действие эмоционального стресса с помощью психофармакологических средств, увеличивающих адаптационные ресурсы нервной системы. Однако недостаточность фармакологической коррекции эмоцио-

нальных расстройств, нежелательность и даже вред длительной редукции эмоциональной сферы требуют проведения дополнительных мероприятий, обеспечивающих защиту вегетативных систем вегетотропными средствами, блокирующими передачу избыточной импульсации на рецепторные аппараты внутренних органов. При втором, “личностном”, варианте длительный гипертрофированный или извращенный тип психологического реагирования дисгармоничной личности является причиной развития хронического эмоционального стресса, роль которого в патогенезе психосоматических расстройств является общепризнанной. Наряду с личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапией Карвасарского, Исуриной, Ташльжова,а также психотерапией когнитивно-поведенческого плана таким больным показана психотропная и вегетолитическая медикаментозная терапия, смягчающая психоэмоциональное перенапряжение. При “психопатологическом” варианте важным элементом терапии является дифференцированная с учетом регистра психических расстройств психофармакотерапия; цели, задачи и приемы психотерапевтических воздействий в этом случае определяются с учетом таковых при психических заболеваниях.

Нейролептические средства при психосоматических заболеваниях (препараты фенотиазинового ряда: аминазин, трифтазин, тизерцин, эглонил и др.) следует назначать в условиях психомоторного беспокойства, наблюдающегося при остром инфаркте миокарда, церебральных сосудистых расстройствах и заболеваниях, приводящих к развитию острой гипоксии, а также при выраженном страхе и аффективной напряженности. Препараты этой группы потенцируют действие наркотиков, снотворных и анальгетиков, адренолитические, холинолитические и антигис-таминные свойства, а также способность блокировать центральные механизмы лихорадочной реакции. Транквилизаторы, не оказывая антипсихотического действия, отличаются высокой степенью активности по отношению к симптомам психической

дезадаптации (чувство страха, тревоги, психической напряженности). Представляют интерес данные об антигипоксическом действии препаратов бензодиазепинового ряда (Закусов В. В., 1976). Антидепрессанты и психостимуляторы показаны больным с депрессивными и астено-депрессивными расстройствами, они устраняют или снижают степень выраженности депрессивного аффекта, оживляют интеллектуальную деятельность, повышают работоспособность, снимают чувство усталости и пр.

Следует трезво оценивать возможности различных средств лечения на разных этапах становления психосоматической патологии. В функциональной, начальной стадии заболевания психотерапия и психофармакотерапия выполняют функцию основных, а нередко — и единственных методов лечения. Формирование органического соматического дефекта создает условия для аутокинеза патологического процесса и ограничивает эффективность психотропной терапии, сводя ее к сдерживанию дальнейшего развития болезни. Психотерапевтические воздействия в этом случае играют симптоматическую роль. Это значит, что они в большей степени направлены непосредственно на функциональные “наслоения”, на динамические симптомы и в меньшей степени на патогенетические механизмы развития болезни. При решении вопроса о применении психофармакологических средств при психосоматических заболеваниях для коррекции личностных реакций, уменьшения тяжести эмоциональных расстройств и npофилактики дезадаптационных нарушении психической деятельности в условиях, требующих напряжения, необходим тщательный выбор психотропных препаратов, а также четкое определение их оптимальных доз (Александровский Ю.А., 1976,

Райский В. А., 1988, и др.).

Проблема соотношения фармакотерапии, выступающей в качестве ведущего метода лечения при эндогенных психозах, и психотерапии приобретает все большее значение по мере развития реабилитационного направления в психиатрии (КабановМ.М., 1985, и др.).

Благодаря фармакологическому ослаблению психотических симптомов, дезактуализации бредовых и других психопатологических образований удается быстрее установить терапевтическую связь с пациентом. Укрепление подобной связи, перерастание ее в психотерапевтический контакт с больным способствует созданию у пациента правильного отношения к лекарственным средствам. Известно, что настороженное, а подчас и негативное восприятие больными используемой терапии, возникшее на фоне каких-либо побочных эффектов фармакологических воздействий, в дальнейшем может зафиксироваться и явиться причиной негативной установки на фармакотерапию вообще, что затрудняет проведение лечения в целом и поддерживающей терапии в особенности.

В настоящее время многими специалистами разделяется положение о том, что методами психотерапии можно стабилизировать антипсихотическое действие психофармакологических средств, упрочить их противорецидивный эффект, а также в случае уменьшения эмоционально-аффективного напряжения психотических пациентов методами психотерапии снизить дозировки психотропных препаратов.

Р.Я. Вовин и И.О. Аксенова (1982) обращают внимание, что при терапевтически резистентных затяжных депрессивных состояниях, помимо истинной резистентности, связанной с индивидуальными особенностями фармакокинетики (всасывание, распределение, метаболизм, выделение), а также особенностями психопатологического процесса, существенное значение в некоторых случаях могут приобретать тормозящие влияния личностнопсихогенных образований. Эти больные нуждаются в одновременно проводимой квалифицированной психотерапии.

Следует указать также на дополнительный диагностический аспект соотносительной эффективности фармако- и психотерапии при нервно-психических заболеваниях. В клинике нервных болезней на этот Факт обратил внимание известный психотерапевт

К.И. Платонов. Выраженная эФфективность нейролептиков и антидепрессантов у больных с такими распространенными психопатологическими синдромами, как тревожно-депрессивные и обсессивно-фобические, при их резистентности к другим видам лечения, включая психотерапию, должна настораживать в отношении эндогенной природы заболевания.

См. Психотерапия при психозах, Психотерапия при соматических заболеваниях.

ПСИХОТЕРАПИЯ КРИЗИСНЫХ СОСТОЯНИЙ.Основная методикакризисной интервенции.Чаще применяется индивидуальная форма, но могут использоваться и семейная и групповая формы. Первичная “скорая” медико-психологическая помощь и социотерапия (см. Кабинет социально-психологической помощи, Телефон доверия),купирующие депрессивные и суицидальные реакции, реакции “бегства в алкоголизацию”, позволяют собственно кризисной психотерапии ориентироваться на перестройку мировоззрения пациента в сторону его большей реалистичности и пластичности, готовить пациента к конструктивному преодолению последующих жизненных кризисов. Примерами П. к. с. являются аксиопсихотерапия (Ларичев В. П., 1983) и профилактически-ориентированная патогенетическая психотерапия (Бараш Б. А., 1985).

Аксиопсихотерапия ставит перед собой следующие задачи: 1) предотвращение фиксации когнитивной установки безвыходности и отсутствия смысла жизни;

2) личностный рост пациента, повышающий кризисную и фрустрационную толерантность; 3) коррекция аксиопсихологической парадигмы путем использования приемов переориентации — знака значения, переакцентировки, актуализации и дезактуализации ранга индивидуального значения в ценностной иерархии пациента.

Профилактически-ориентированная патогенетическая психотерапия также может быть отнесена к эмоционально-когнитивным методам. Базируется она на принципах краткосрочности (интенсивности, фокусировки), реалистичнос-

ти, интегративности (пластичности, личностной включенности) психотерапевта и симптомо-центрированного контроля; использует парадоксально-шоковые приемы (“все гораздо хуже”, “уход в другую жизнь”, “предсмертный договор с психотерапевтом” и др.), анализ причин кризиса, поиск “забытых в прошлом” потребностей и интересов пациента и путей их актуализации в ситуации блокирования “единственной цели жизни”. Цель ее — преодоление сверхценного эгоцентризма и однонаправленного программирования жизни, косвенное научение конструктивному рационально-эмоциональному сопротивлению последующим жизненным кризисам.

П. к.с. ориентирована на людей без выраженной психопатологии, имеющих достаточную, но блокированную жизненную энергетику (силу Я), находящихся обычно в состоянии декомпенсации акцентуаций характера и психосоматических страданий, и предотвращает психопатизацию и наркотизацию пациента, хронизацию его психосоматических расстройств, возможную манифестацию психотической патологии и суицидального поведения.

ПСИХОТЕРАПИЯ ЛИЧНОСТНО-СРЕ-ДОВОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ПО СОЛОЖЕНКИНУ.Система личностносредового взаимодействия состоит из четырех элементов: “реальные” личность и среда (“реальное” личностно-средовое взаимодействие), “идеальные” личность и среда (“идеальное” личностно-средовое взаимодействие). Последнее является системообразующим фактором, обусловливающим саморазвитие системы и запускающим механизмы психической адаптации, благодаря которым функционируют все элементы системы (СоложенкинВ.В., 1989).

Личностно-средовое взаимодействие является адаптационным процессом, протекающим на трех уровнях: социальном, интрапсихическом и биологическом. Критерием эффективности системы является самоактуализация как трансформация “реального” личностно-средового взаимодействия на пути к “идеальному”. Поскольку дистанция между ними всегда сохраняется, механизмы психической адаптации “сглаживают” чрезмерную выраженность тех маркеров, которые свидетельствуют о нарушении гомеостаза. Такими маркерами являются: на социальном уровне — дефицит социального одобрения или угроза порицания, на интрапсихическом — снижение самоуважения, на психофизиологическом — тревога. Поэтому первый принцип психотерапии в рамках концепции личностно-средового взаимодействия — ориентация психотерапевтических воздействий на повышение уровня социального одобрения, самоуважения, что в свою очередь, снижает интенсивность функционирования негомеостатических механизмов психической адаптации, и прежде всего — психологической защиты.Основными регуляторами личностно-средового взаимодействия являются: контроль, открытость — закрытость, проекция — интро-екция и механизмы психической адаптации, которые в условиях патологии направлены на удержание ригидных, дезадаптивных форм функционирования этих регуляторных механизмов.

Динамика психотерапевтического процесса включает: 1) диагностику различных форм обращения за помощью и заключение психотерапевтического контрактана базе принятия данных форм обращения за помощью как основного вида взаимодействия психотерапевта и пациента; это дает возможность больному и врачу оставаться на позиции субъекта контроля, не разрушая взаимодействия; 2) принятие модели личностно-средового взаимодействия пациента с сохранением права психотерапевта на предъявление других моделей, ведущих, на его взгляд, к оптимизации личностно-средового взаимодействия данного пациента; 3) восстановление нарушенных элементов личностно-средового взаимодействия (таких как аутокоммуникация — психическая и телесная, коммуникация со средой), включающих экспрессивные и импрессивные комоненты; 4) принятие больным альтернативных видов личностно-средового взаодействия; перестройка аутокоммуникации, личностно-средовой коммуникации делает возможным изменение контракта, и основиыми мишенями психотерапии становятся регуляторные механизмы личностно-средового взаимодействия и механизмы психической адаптации.

В условиях соматического заболевания предметом психотерапевтического взаимодействия становится содержание психических механизмов типов взаимодействия с болезнью и основных механизмов психической адаптации.

“Мишени”	Техники
	1 этап
Дисгармоничный контроль над средой Освоение адекватной коммуникации
Средовая коммуникация	(“Эхо”, “Нарисованный диалог”, Кон
	структивный спор); тренинг сенситивности;
	техники группового общения (“Пор
	трет инопланетянина”, “Тренинг социаль
	ной чувствительности”) и др.
Дисгармония самоконтроля	Техники на самораскрытие (“Тур инфор
	мации о себе”, “Кто ты”, “Кто кого зна
	ет”, “Вопросник самораскрытия”); пси
	ходрама,ролевые игры,групповые дис
	куссии,психогимнастические упражнения.

	2 этап
Представления о значимости психологических факторов	Групповая дискуссия, проективный рисунок.
	3 этап
Психологический образ Я,	Психодрама; самораскрытие (“Имя при
рефлексия, алекситимия	лагательное”, “Семейные фотографии”,
	“Инвента”); эмоциональное самовыра
	жение (“Молекулы”, “Этюды сопри
	косновения и экспрессии”), психопантомима
	(“Язык тела”), ЭРВО (эмоцио
	нальные реакции и вовлеченность).
	4 этап
Открытость — закрытость	Корригируется в процессе групповой
	динамики,если она протекает успешно.
	5 этап
Нормативность	Групповая дискуссия, психодрама (“Место
	под солнцем”, “Путевка в санаторий или дом
	отдыха”, “Запретный плод” и т. п.).

Выше приводится ориентировочная схема этапов психотерапевтического воздействия и применяемых техник при дисгармоничных типах личностно-средового взаимодействия в соответствии с выделенными автором “мишенями”.

При успешной коррекции дисгармоничных типов личностно-средового взаимодействия у больных с кардиоваскулярной патологией (прежде всего гипертонической болезнью) в случае необходимости групповая психотерапия может быть дополнена различными методами психической саморегуляции (аутотренинг, нервно-мышечная релаксацияи др.).

П. л.-с. в. п. С. психосоматических больных является трудоемким и длительным процессом, поскольку попытки проведения упрощенных экспресс-методов вмешательства приводят к усилению негомеостатичных механизмов психической адаптации и способствуют фиксации дисгармоничных типов личностно-средового взаимодействия из-за нарастания аффективного напряжения.

Психотерапевтический процесс представляет собой систему работы с индивидуальной мифологией пациента, тесно связанной с макросоциальными мифами, что во многом определяет не только стратегию, но и тактику, в частности выбор “языка” взаимодействия и разнообразие психотерапевтических техник, эклектичность которых нейтрализуется за счет функционирования в рамках единой концепции.

ПСИХОТЕРАПИЯ МИРОСОЗЕРЦАНИЕМ ПО МАРЦИНОВСКОМУ.Метод психотерапии, разработанный немецким врачом Марциновским (MarcinowskiJ., 1913). Сам автор определил свой метод как “просветительно-воспитательное лечение”,суть которого состоит в формировании у пациентов целительного идеалистического миросозерцания с целью “создания личности сильной, внутренне свободной и независимой от своей участи... преисполненной высоких и чистых идеалов и нравственных требований”. В основе описательной концепции П. м. п. М. лежит представление о целебном влиянии личностной одухотворенности и схваченности идеалами в истинно идеалистически-философском понимании. В процессе психотерапевтического воспитания пациент поднимается в душе над своей страдающей, обремененной проблемами личностью, начинает видеть себя частицей более важного чем отдельная личность, целого, частицей человечества, всего живого и вообще всей Природы. В результате духовного миросозерцания открывается и индивидуальный смысл жизни отдельной личности -части процесса природного движения. Он заключается в признании идеи мирового (вселенского) развития (в котором законы природы лишь средство) и покорном принятии своего предназначения быть достойным и посильным вкладом в этот процесс. И когда одухотворенный и чувствующий себя “живым выражением общей божественной мысли не для того, чтобы потеряться в ее беспредельности, но для того, чтобы найти себя в ней в более чистом и освобожденном виде”, пациент возвращается к решению своих реальных проблем, он перестает мерить свое страдание “меркой собственных близоруких решений”. В состоянии такой одухотворенности исчезают раздражительность, нервность, тревожность и “все телесное улаживается само собой”. Таким образом, смысл теоретической концепции П. м. п. М. состоит в возвращении личности страдающего пациента в лоно общечеловеческих и духовных ценностей черезосознаниесвоей индивидуальности и приобщенности к процессу мирового движения, а также самоценности своего существования. Марциновский признавал необходимость духовного целительства личности, однако различие религиозного деятеля и психотерапевта видел в том, что для последнего религиозная идеология является лишь средством для приобщения к духовным идеалам и не служит какой-либо определенной религии. Признавая существование Бога, автор считал, что тот не так “мелочен, чтобы требовать веры в себя в виде какой-то определенной религии”. Он предлагал психотерапевту при работе с верующими пациентами “уметь с одинаковой горячностью говорить... на языке христианства и свободомыслия, на языке учений древней Индии” Последствием такого эмоционального взаимодействия пациента и психотерапевта становится теплая и открытая атмосфера, располагающая пациента к доверительному общению и готовности получить от врача критику некоторых своих представлений, от которых он сам и страдает, и дойти вместе с ним до “того единого целого, что все ищут и благодаря чему могут быть устранены все раздоры и ссоры”.

Какой-либо последовательности в решении указанных задач и реализации целей не предполагается. Психотерапия строится на эмоционально насыщенных беседах, в ходе которых психотерапевт постепенно продвигает пациента в сторону принятия духовных идеалов и развития способности к миросозерцанию. Содержанием бесед могут быть сравнение личных переживаний и желаний с более глобальными процессами (в семье пациента, обществе, человечестве и природе) и интроспекции, способствующие раскрытию реальных затруднений и критике представлений пациента, лежащих в их основе. Психотерапевт в П. м. п. М. является активной действующей фигурой, использующей для аргументации широкий запас знаний и личного опыта; он, по сути, выступает как представитель более общего и глобального, по сравнению с отдельной личностью, сообщества, и конфронтацияс пациентом осуществляется им с этих позиций.

Сравнивая П. м. п. М. с некоторыми современными психотерапевтическими подходами, можно увидеть нечто общее и с гуманистической школой, и с экзистенциальным подходом в психотерапии. Важным элементом П. м. п. М. является описание особенностей работы с верующими пациентами.

ПСИХОТЕРАПИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ зависимости. Лекарственная зависимость развивается при повторном периодическом или длительном применении препаратов, наносящих вред принимающему его лицу, а нередко и обществу. У такого индивида появляются непреодолимое желание или потребность принять препарат, а в случае воздержания от него наступает болезненное состояние (синдром отмены, или абстиненция).

Лекарственная зависимость включает три основные составляющие: 1) эмоциональная (психическая) зависимость, которая появляется вначале и характеризуется общей эмоциональной лабильностью при воздержании от приема препарата; 2) физическая зависимость, которая следует за эмоциональной и проявляется в нарушениях физиологического состояния при воздержании от приема препарата; 3) толерантность, развивающаяся по отношению ко многим препаратам, в том числе и не вызывающим зависимости.

Попытки дифференцировать длительное регулярное применение препаратов без медицинских показаний на две категории (наркоманию и привыкание) оказались безуспешными. Наркоманию определяли как состояние, при котором желание принять препарат непреодолимо и сопровождается психической и физической зависимостью, оно губительно как для личности, так и для общества. Привыкание к препарату описывали как желание, при котором зависимость носит психический характер, что вредно только для конкретного лица. Но различия оказались несущественными, так как разграничить просто желание и непреодолимое желание часто невозможно, а отсутствие выраженной физической зависимости характерно для пристрастия к таким стимуляторам центральной нервной системы, как кокаин и амфетамин (фенамин), т. е. средствам, вызывающим наркоманию; к тому же вред, наносимый отдельной личности, трудно отделить от угрозы для всего общества.

Экспертный комитет ВОЗ по проблемам лекарственной зависимости предложил объединить определением “лекарственная зависимость” как наркоманию, так и привыкание. Различные формы лекарственной зависимости имеют общие проявления. Важными детерми

нантами развития зависимости являются особенности личности и социально-экономические условия, а также сам препарат и его доступность. Зависимость не представляет собой проблемы преимущественно фармакологической, так как нередко больные наркоманией заменяют предпочитаемое средство другим. Согласно рекомендации ВОЗ, лекарственную зависимость дифференцируют по принадлежности ее к ряду типов: морфиновому, барбитуратному, кокаиновому, алкогольному, никотиновому, смеси препаратов (например, барбитуратно-фенаминовая смесь, героино-кокаиновая смесь и др.).

Психотерапию проводят дифференцирование с учетом типа лекарственной зависимости, отражающим динамику развития ее основных компонентов (скорость формирования психической и физической зависимости от препарата), и личностных особенностей больных. При “больших наркоманиях” целесообразно применение гипносуггестивной методики в сочетании с глубокой психотерапией (Рожнов В. Е., 1979). Однако, по мнению автора, здесь недостаточно одного лишь внушения,основным средством становится “перевоспитывающая корректировка личности”. В случаях привыкания к снотворным средствам (барбитуромании) В.Е. Рожнов рекомендуетгипнотерапиюпо предложенной им методике удлиненных сеансов (1—1,5 часа);

полезна гипнотерапия и для устранения расстройств сна, которые развиваются на фоне лишения пациентов снотворного. Аутогенная тренировкапри “больших наркоманиях” малоэффективна, хотя у больных с барбитуратными наркоманиями этот вид терапии дает в отдельных случаях положительные результаты. Транквилизирующие приемы аутогенной тренировки, нормализуя сон, оказывают “замещающее” снотворное действие. Однако у некоторых наркоманов аутогенная тренировка провоцирует состояния, сходные с наркотическим опьянением, и обусловливает тягу к наркотику (“псевдоабстинентные кризы”, по И.Н. Пятницкой, 1966).

Всевозрастающее внимание к личности наркомана, роли наркотика в его жизни

и понимание того, что лекарственная зависимость является часто выражением личностных проблем пациента, обусловливают более активное использование групповой психотерапиив системе лечения наркомании. Такой метод лечения показан лицам, страдающим от лекарственной зависимости разных типов, особенно из-за постоянного чувства психического дискомфорта и наличия аффективных нарушений, которые не связаны непосредственно с состоянием абстиненции. Но контакт с этими больными, как правило, затруднен с самого начала, так как, опасаясь лишиться препарата (наркотика), они скрывают сам факт привязанности к нему. Положительный эффект групповой психотерапии больных с лекарственной зависимостью отмечен многими авторами. Но из-за указанных выше особенностей поведения наркоманов, при наличии выраженной недоверчивости пациента и затруднениях при налаживании контактов, групповой психотерапии нередко предшествуетиндивидуальная психотерапияв качестве подготовительного этапа к работе в группе.

При лечении хронического никотинизма (табакокурения) как одного из типов лекарственной зависимости широко применяют различные методы аверсивной терапии,способствующие выработке условного рефлекса отвращения с помощью различных веществ (апоморфина, эметина, нитрата серебра, медного купороса и др.). В методике А.К. Поплавского (1959) заметная роль отводится гипносугтестивному воздействию. После погружения пациента в гипнотический сон ему внушается связь тошнотно-рвотной реакции и сильного кашля с табачным дымом; после этого пациенту предлагают курить в гипнотическом состоянии. В результате лечения у части пациентов вырабатывается непреодолимое отвращение к курению. Для более дифференцированной психотерапии (в связи с большим медико-социальным значением проблемы хронического никотинизма) целесообразно различать два основных типа курения; 1) нефармакологический, его описывают в двух формах (психосоциальнои, которая отражает стремление пациента

самоутверждению, достижению социального доверия, признания; и сенсорно-моторной, когда процесс курения приносит удовлетворение курильщику), и 2) фармакологический, он выделяется в трех формах (потворствующей, с целью получить удовольствие; седативной, для облегчения состояния при стрессе; стимулирующей, для сохранения концентрации внимания в напряженной ситуации). Учет специфических особенностей основных типов курения позволяет более эффективно, чем в случае аморфных представлений о никотинизме, осуществлять психотерапевтическое воздействие. Достаточно адекватна система стрессорно-аверсивной терапии (Андрух Г. П., 1979). В ее основе лежит трансформация условного рефлекса патологического влечения к никотину в естественный защитно-оборонительный условный рефлекс отвращения к нему. Эта переделка осуществляется путем аверсионного воздействия на первую сигнальную систему и психотерапевтического стрессорно-аффективного воздействия на вторую сигнальную систему пациента. Основное значение имеет стрессорно-аверсивная терапия, но играет роль и предшествующая психотерапевтическая подготовка (индивидуальная психотерапия, рациональная психотерапия в группе, гипнотерапия, аутосуггестия и др.).

В последние десятилетия, с внедрением в психотерапию современной видеотехники, лечение больных с лекарственной зависимостью можно проводить путем моделирования у них на основе видеозаписи новых форм поведения, которые исключают применение препаратов без медицинских показаний.

ПСИХОТЕРАПИЯ ОБРАЗАМИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ.Метод разработан Бансоном (BahnsonС. В.) как вспомогательный в общем комплексе психологической помощи больньм в конечной стадии раковых заболеваний и делает возможным интенсивное воздействие на психофизиологические реакции

больных при наличии панических состояний и болевых синдромов, которые не удается снять медикаментозными средствами.

Метод основан на изученной автором специфике психодинамического статуса терминальных больных, вынужденных существовать в условиях постельного режима, т. е. ограниченном пространстве, испытывающих интенсивные боли, в предвидении надвигающейся смерти. При этом меняются состояния сознания, мир предстает с совершенно другими приоритетами. То, что прежде было несущественно, становится вдруг важнейшим, на поверхность сознания всплывают давно забытые события и кажутся гораздо более современными, чем актуальное жизненное пространство. Как и при деменциях позднего возраста, переживание центрируется на воспоминаниях о детстве и давнем прошлом. Полностью изменяется восприятие времени, обычно исчезает его линейность. Обостряется метафоричность восприятия и мышления, больные в большей степени сосредоточены на своих сновидениях и фантазиях, приобретающих характер реальности. Усиленный интерес к будущей жизни чаще выражается различными метафорами и символами. Масштабы времени и пространства в существенной мере теряют реальный и практический характер.

Такие изменения в сознании больных, как правило, совершенно непонятны для обслуживающего персонала, который трактует их как проявления спутанности. В то же время понимание их позволяет психотерапевту проникнуть во внутренний мир больного, в котором важнейшие сообщения часто “переодеты” в метафоры и символические образы. Заранее подготовленные картинки с такими возможными образами не лучший инструмент для эксплорации больных (такая модификация предлагается некоторыми американскими авторами). Оптимальным решением является мысленный зрительный образ, вырастающий из бессознательных переживаний больного, который расшифровывается психотерапевтом. Если при проработке сновидений, фантазий и “бессмысленных” сообщений пациента значимый образ находится психотерапевтом, то дальше он может с ним активно работать. С помощью неглубокого гипнозаили даже в состоянии

бодрствования на фоне уже существующего жизненного сознания, с использованием своих собственных направленных ассоциаций, психотерапевт погружает больного в положительно эмоционально окрашенные и избавляющие от мучений состояния. Действенность этого погружения определяется не случайным характером и индивидуальной значимостью для больного найденного образа.

Многие часто используемые образы находятся в тесной связи с архетипическими картинами Юнга(JungС.G.). На начальных этапах психотерапии часто используются надындивидуальные образы (пляж на берегу красивого озера, горный луг летом). К индивидуальным особенностям приближает детская комната в родительском доме. Из мира животных пациенты часто предпочитают дельфинов, с которыми путешествуют в подводном царстве. Продуцируемые больными образы могут принимать неприятный, агрессивный характер (змеи, драконы, хищные растения), что позволяет добиться катарсического эффекта.

Наиболее действенным психотерапевтическим фактором метода является, как подчеркивает автор, не столько суггестивно успокаивающий больного образ, сколько психологическая поддержка, которую оказывает психотерапевт благодаря той интимности общения и взаимопонимания, которая достигается при нахождении эмоционально значимых для больного образов.

ПСИХОТЕРАПИЯ, ОСНОВАННАЯ НА ТЕОРИИ КОНФЛИКТОВ ХАЛЛА, МИЛЛЕРА, ДОЛЛАРДА.Конфликт с позицийбихевиоризмаможно определить как одновременное возбуждение двух конкурирующих тенденций реагирования (например, приближение и избегание или два различных способа приближения). Халл (HullС.L., 1943) и его последователи Миллер (MillerN. Е., 1944) и Доллард (DollardJ.A. — Доллард, Миллер, 1950) различают 3 основные формы конкурирующих поведенческих реакций: 1) конфликт типа “приближение—приближение”;

2) конфликт типа “избегание—избегание”; 3) конфликт типа “избегание—приближение”. Последняя форма особенно часто была предметом экспериментального изучения; одни работы были основаны на идеях Фрейда(FreudS.), в основе других лежали павловские методы выработки условных рефлексов и необихевиористские теории Халла. Некоторые исследования второй группы касаются так называемого экспериментального невроза.

Поведение избегания и приближения изучалось школой Халла в плане определения градиента этих процессов. Наиболее известными являются работы Миллера (1944,1959), в основу которых были положены исследования конфликтной ситуации в экспериментах на крысах.

Крысы получали пищу, а затем во время еды подвергались удару тока. Сила тока и степень голода были различными у разных групп животных. Исследовались формы движений крыс при приближении к пище. В целом было установлено, что место остановки животного определяется относительной силой двух потребностей. Чем сильнее голод и слабее ток, тем ближе подходит животное. Конкуренция двух реакций возрастает вместе с силой потребностей. С помощью этого метода Миллеру удалось экспериментально показать приемлемость тезиса Фрейда о том, что отчетливо выраженные проявления страха и избегания могут служить признаком сильных тенденций к приближению.

Доллард и Миллер (1950) стали применять свои концепции и данные в психотерапевтической практике, пытаясь разработать синтетический метод психотерапии, соединяющий бихевиоризм и психоанализ.Ориентируясь на их идеи, Мартин (MartinD. G., 1975) и Перрец (РегrezM., 1975) стремились дать объяснение невротическим расстройствам, обусловленным конфликтами, и соответственно способу их психотерапии. Рассматривались двуполярные модели, в основе которых лежит конфликт “приближение —избегание”, в этом случае невротическое поведение сохраняется, поскольку существует механизм подавления негативных эмоций,

такрх как страх, тревога и др. Угрожающий психике раздражители устраняются так быстро, что переобучение не успевает произойти. Мартин (1975) в контексте психотерапии занимался конфликтами, которые поддерживаются внутренними раздражителями, возникающими в процессе мышления, представлений и переживаний. Целью психотерапии являлось преодоление (разрешение) конфликтов, что в ходе психотерапии обеспечивалось 2 параллельными процессами: 1) “стремление к приближению” повышалось при помощи положительных вербальных, а также адекватных эмоциональных стимулов, таких как душевное тепло, понимание, принятие больного таким, каков он есть;

2) наряду с этим возникающие у больного страхи подавлялись, что приводило к ослаблению “стремления к избеганию”.

Предполагалось, что успешно проводимый процесс психотерапии позволит ослабить конфликт как раз в точке пересечения соответствующего градиента “приближения—избегания” и создаст импульс в направлении преодоления конфликта. Описанные модели являлись, однако, в известной мере умозрительными. Перрец был одним из тех, кто предложил план возможной экспериментальной проверки данной модели.

ПСИХОТЕРАПИЯ ПОСРЕДСТВОМ УБЕЖДЕНИЯ ДЕЖЕРИНА.По своим целям, задачам и технике проведения сближается с личностно-ориентированной психотерапией. Дежерин (DejerineJ., 1912) подчеркивал необходимость каузального терапевтического вмешательства при лечении функциональных нарушении. Психотерапия, по его словам, должна быть направлена на устранение не только симптомов и проявлений болезни, но и причин, т. е. на весь “психический фон”, “психическую конституцию больного”, “нравственный фон”, который позволил им установиться. Такую функцию психотерапии не могут осуществлять суггестивные (особенно — гипносуггестивные) методы, которые отвергаются Дежерином по соображениям морального и социального характера. В то же время он

не разделял и точку зрения Дюбуа (DuboisP.), противопоставляярациональной психотерапии,как чисто интеллектуальной, психотерапию убеждением, в которой центральное место отводится эмоциональному компоненту, так как, по его мнению, “нет рассуждения, оказывающего действительное влияние, без доверия, основанного на чувстве”. Рассуждение само по себе индифферентно и становится фактором энергии, источником усилий лишь в том случае, если сопровождается эмоциональным воздействием.

Цель психотерапии убеждением Дежерин видит в том, чтобы объяснить больному причины его симптомов и расстройств и вызвать у него доверие к себе, “пробудить различные элементы личности”, которые способны стать отправным пунктом для ее реконструкции. Не исключая, а, напротив, активно используя в психотерапии логические доказательства, рассуждения, Дежерин в то же время делает акцент на том, что врач не навязывает их больному, а лишь предлагает “обдумать и понять”. Роль врача (личность которого, согласно Дежерину, имеет необычайно важное значение в психотерапии убеждением) заключается в призыве, побуждении, направлении и вместе с тем в понимании, принятии и уважении пациента. Таким образом, убеждениене ограничивает личность, а дает ей возможность развиться в условиях освобождения от всех стесняющих влияний.

Психотерапия убеждением направлена на выполнение двух главных задач: 1) осуществление освобождающего действия;

2) восстановление, реконструирование личности больного. П. п. у. Д., проводимая в виде бесед врача и больного, может быть дополнена такими вспомогательными методами, как изоляция, покой, усиленное питание.

ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ АЛКОГОЛИЗМЕ.Психотерапия в настоящее время считается основным методом лечения больных алкоголизмом (Рожнов В. Е., 1975; Филатов А. Т., 1979, и др.). Значителен вклад в лечение алкоголизма с помощью психотерапии отечественных ученых прошлого — А.А. Токарского (1896), И.В. Вяземского

(1904) и особенно В.М. Бехтерева,развившего предложенный И.В. Вяземским метод коллективной гипнотерапии алкоголиков. В лечебную триаду В.М. Бехтерева, принципиально сохранившую свое значение до настоящего времени, входилоубеждениев состоянии наяву, мотивированное внушение в состояниигипноза,продолжающее темы психотерапевтических бесед с больными,самовнушениеи самоутверждение пациента (см. Психотерапевтическая триада Бехтерева).

Из различных вариантов коллективной психотерапииалкоголиков, широко использовавшейся В.М. Бехтеревым, наибольшее признание в настоящее время получил метод В.Е. Рожнова (1982), разработанный автором па основе концепции эмоциональпо-стрессовой психотерапии (см. Коллективная эмоционально-стрессовая гипнотерапия Рожнова).Гипнотическому воздействию здесь также предшествуют психотерапевтические беседы, лечебное влияние которых закрепляется в гипнозе (последний проводится по предложенной автором методике удлиненных — не менее 1—1,5 часа — сеансовгипнотерапии).В состоянии гипноза вырабатывается условно-рефлекторная тошнотно-рвотная реакция на вкус и запах алкоголя. В.Е. Рожновым также предложена и реализована в практических условиях методика лечения больных алкоголизмом в системе психотерапевтических заводских профилакториев.

В основе многих методик лежит выработка аверсии к запаху, виду, вкусу алкоголя и даже 'его словесному обозначению. Обычная цель аверсивной терапииалкоголизма — добиться полного отказа от алкоголя посредством выработки тошнотно-рвотной реакции на него путем приема его в сочетании с фармакологическими препаратами, вызывающими рвотную реакцию (апоморфин, эметин, отвар баранцаидр.), с препаратами, приводящими к задержке дыхания или в сочетании с болезненной электростимуляцией. Еще в 1915 г. В.М. Бехтерев предлагал примешивать к алкогольным напиткам вещества, вызывающие отвращение, подчеркивая условно-рефлекторную сущность методики. В 1933г. на

основе этой идеи И.Ф. Случевским и А.А. Фрикеном была предложена методика, в которой прием алкоголя сочетался подкожными инъекциями апоморфина. Предлагались и другие методы, основанные на выработке условной тошнотно-рвотной реакции в ответ на запах и вкус алкоголя. В методике Н.В. Канторовича (1929) прием алкоголя сочетался с болевым воздействием электрокожных раздражителей. А.М. Иванов и соавторы (1975) описывают вариант этой методики, когда аверсия к алкоголю вырабатывается путем сочетания действия синусоидального модулированного тока с видом, запахом, вкусом и словесным обозначением алкогольных напитков. Электроды при этом накладывают на переднебоковые поверхности шеи. Выработке отрицательного условного рефлекса способствует применяемая врачом императивная суггестия или же потенцирующая и опосредующая психотерапия.

Существуют и другие методы аверсивной терапии, используемые при лечении алкоголизма, — вербальная аверсивная терапия, которая заключается в том, что воображаемое потребление алкоголя с помощью словесного внушения сопровождается рвотной реакцией.

До настоящего времени продолжаются попытки использования в терапии алкоголизма аутогенной тренировки.Целью ее является нормализация вегетативных нарушений и снятие эмоционального напряжения. Аутогенная тренировка может способствовать закреплению аверсивной реакции, поэтому используется как важный компонент терапии алкоголиков в качестве активного метода саморегуляции, самокоррекции и самовоспитания (Филатов А. Т., 1979).

Для устранения чувства страха, напряженности и неуверенности в себе, которые обычно испытывают лица, страдающие алкоголизмом, в состоянии абстиненции (в том числе и достаточно длительной), используются методы поведенческой терапии - систематическая десенсибилизацияи др.

При лечении алкоголизма применяются также и другие методы поведенческой

психотерапии.К ним относится, в частности, тренировкасамоконтроля.В качестве такой методики можно рассматривать применявшуюся в 50-х гг. попытку обучения пациентов контролируемому употреблению алкоголя. Пациент обучался определять уровень алкоголя в крови по появляющимся у него на лице пятнам или чувству оцепенения. У него была возможность сравнивать свое самочувствие с записанной на видеомагнитофоне реакцией. Применялся также электрошок, когда пациент пил чересчур большими глотками, большими порциями или когда содержание алкоголя в крови превышало определенный уровень. Другие поведенческие методы, состоящие в обучении альтернативному поведению (работа над снижением позитивной ценности пития и тренировка супружеской пары), находят применение в большинстве терапевтических программ. В последние годы в психотерапии больных алкоголизмом используются также технические подходынейролингвистического программирования.

Большая часть методов терапии больных алкоголизмом (гипнотерапия, апоморфинотерапия, аутотренинг и др.) применяется в группах, что способствует повышению эффективности лечебного воздействия.

Основной тенденцией развития психотерапии алкоголизма на современном этапе, как отмечают Б.М. Гузиков (1982), Б.М. Гузиков, Риббшлегер (Ribbschla-gerM.), О.Ф. Ерышевидр. (1989), является ее эволюция от гетеро- и аутосуггестивных воздействий, направленных на выработку отвращения к алкоголю, от разъясняющей терапии в группах к глубокому анализу личности больного, системы его ценностных отношений, имеющему своей целью повышение социально-психологической адаптации пациента и в результате этого — отказ его от употребления алкоголя. Учитывая роль психосоциальных факторов в возникновении, течении, компенсации и декомпенсации алкоголизма, важнейшее место в его комплексном лечении следует отвестигрупповой психотерапии.Нежелание человека, страдающего алкоголизмом, признать себя больным, некритичность, невозможность правильно оценить отрицательное влияние пьянства на личную и семейную жизнь, социальные отношения, производственную деятельность, отсутствие установки на полное воздержание от употребления алкоголя, неспособность пациента самостоятельно выработать правильный путь трезвеннической жизни, неадекватное представление о себе рассматриваются в качестве основных объектов воздействия групповой психотерапии при алкоголизме.

В исследованиях отечественных авторов, как и во многих зарубежных работах, подчеркивается, что групповая психотерапия при алкоголизме обычно включена в более широкую программу лечебно-восстановительных воздействий: купирование похмельного синдрома и последствий интоксикации путем использования медикаментозных и общеукрепляющих средств, индивидуальная психотерапия (рациональная, гипноз и др.), поддерживающая психотерапия,трудотерапия, культурно-развлекательные мероприятия и т. п. (ЗобневВ. М., 1981, Мейроян А. А., 1981, Бокий И. В., Цыцарев С. В., 1982; Мелик-Парсаданов М. В., 1983, и др.). Что касается форм групповой психотерапии, то при алкоголизме основу ее составляют дискуссионные (недирективные) варианты с частым использованием дополнительных технических приемов (пантомима, разыгрывание ролевых ситуаций,проективный рисуноки др.).

Дифференцируя цели групповой психотерапии при алкоголизме на задачи первого (изменение отношения к болезни, преодоление алкогольной анозогнозии) и второго этапов (коррекция интрапсихических и межличностных проблем), И.В. Бокий и С.В. Цыцарев для их решения привлекают различные методики. Вначале это дискуссионные формы психотерапии (в том числе биографически-ориентированные занятия), лекции и др., затем наряду с дискуссией используются проективный рисунок, разыгрывание ролевых ситуаций, пантомима, поведенческие приемы. Сочетание последних, по мнению авторов, является более адекватным для воз-

действия на механизмы психологической защиты,анализа истинных мотивов поведения, идентификации больными своих эмоциональных состояний, выделения способов межличностного поведения, повышения адекватности представления о себе.

Особенностью групповой психотерапии при алкоголизме является наличие в ней выраженного компонента рациональной психотерапии.

Направляемое психотерапевтом взаимодействие пациентов в группе, способствуя улучшению взаимоотношений между ними, создает наиболее благоприятные условия для обсуждения истории жизни пациентов, нахождения путей разрешения конфликтных ситуаций как связанных, так и не связанных с алкоголизмом. Важным элементом психотерапевтической тематики является формирование соответствующего реагирования пациента на возможные рецидивы болезни, т.е. готовности быстрого установления контакта с лечебными учреждениями. При необходимости на последних занятиях обсуждаются перспективы дальнейшего общения больных друг с другом, их встречи в клубе пациентов, лечившихся от алкоголизма, в летнем лагере и т. д. Сеансы групповой психотерапии проводятся 2—4 раза в неделю по 1,5 — 2 часа в группах по 7—9 человек. Некоторые авторы считают предпочтительными закрытые группы, включающие пациентов с разными клиническими проявлениями алкоголизма, отличающихся по возрасту, профессии, образовательному уровню, с различными сроками алкогольной зависимости. Работа в гомогенных группах — рабочих, лиц с техническим или гуманитарным образованием, людей, близких по возрасту, — менее эффективна. Занятия проводятся одним или двумя психотерапевтами (в качестве котерапевтаможет выступать врач-нарколог или психолог). Важным показателем к групповой психотерапии является наличие у пациентов мотивации к выздоровлению и особенно к участию в работе группы. Основными противопоказаниями могут быть явно негативное отношение больного к групповой психотерапии, выраженные симптомы деградации личности.

Необходимо подчеркнуть, что эффективность групповой психотерапии при алкоголизме тесно связана с семейной психотерапией,выступающей в качестве важного дополнения к ней и проводимой обычно с самого начала лечения больного (психотерапия супружеских пар, в группах жен, мужья которых страдают алкоголизмом, и др.). При этом задача семейной психотерапии — выявление основных конфликтов супругов, реконструкция семейных отношений, адаптация семьи к режиму трезвости, укрепление установок больного на трезвость. Фридман и др. (FriedmanV.et.al., 1976) исследовали 100 жен алкоголиков с целью выяснения их роли в выработке положительной мотивации к лечению у их мужей. Обнаружена статистически значимая зависимость между степенью активности отношения жен к лечению и терапевтическим эффектом при алкоголизме. Одновременно установлено, что в тех семьях, где жены привлекались к психотерапии, в особенности групповой, отношения значительно улучшились.

Опыт двухлетней работы с тремя группами супружеских пар (44 человека), проводимой врачом и психологом, обобщен в публикации В.М. Зобнева и Т.Г. Рыбаковой (1979). Супружеская психотерапия начиналась после завершения стационарной групповой психотерапии пациентов и выписки их из клиники. В качестве основы для создания групп поддерживающей психотерапии рассматривалось желание супружеской пары сохранить семью и участвовать в лечении. Занятия проводились 1 раз в неделю в первые 3 месяца, далее 2 раза в месяц в 1-й год работы и 1 раз в месяц на 2-м году психотерапии. Каждое занятие продолжалось 3—4 часа; психотерапия с группами дополнялась клубными

формами работы.

Преемственность между групповой и семейной психотерапией, добровольность участия в рамках различных организационных форм (в амбулаторных, полустационарных и стационарных условиях), адекватность целей, задач и видов психотерапии этапам лечения - важные предпосылки эффективности всей системы лечебно-восстановительных воздействий при алкоголизме.

Опубликованные работы по психотерапии При алкоголизме отражают ее особенности для различных категорий пациентов. Вслучае групповой психотерапии пожилых алкоголиков отмечается менее интенсивная групповая динамика,пациенты более зависимы от активности психотерапевта, положительные терапевтические результаты наблюдаются на более поздних стадиях лечения, для включения группы в активную деятельность требуется гораздо больше времени. Установлено, что терапевтически эффективнее группы, составленные из пациентов, начавших злоупотреблять алкоголем под влиянием психотравмирующих обстоятельств в зрелом возрасте. При групповой психотерапии женщин, страдающих алкоголизмом, прежде всего приходится учитывать заинтересованность пациенток в разрешении таких проблем, как социально-психологическая изолированность, нарушения женской роли, трудности в общении с противоположным полом, в воспитании детей и др. При этом вопросы, связанные с преодолением алкогольной анозогнозии, сохраняя свое значение, отступают на второй план. Подчеркивается специфика отношений между психотерапевтом и группой пациенток: особое значение здесь приобретает наличие у психотерапевта достаточно выраженной эмпатии, отказ от осуждающих моральных оценок и пр.

Большое влияние на формирование ремиссии оказывает участие в движении самопомощи, религиозное мировоззрение. Часть исследователей подчеркивает тесную связь между прекращением потребления алкоголя и участием в собраниях групп Анонимных Алкоголиков.

Сравнение видов и методов лечения демонстрирует лишь несущественные различия в их результативности. По мнению большинства ученых, наибольший эффект достигается, когда терапия учитывает индивидуальные качества и потребности пациента, а также сопровождается поддержкой

после лечения. Немалое значение имеет интенсивность и качество терапевтических сеансов.

Осмысление разнообразных концепций о причинах возникновения зависимости от алкоголя приводит к осознаниютого, что для лечения, а прежде всего “упорядочения” отдельных плоскостей, на которых формируется болезнь, необходим многопрофильный коллектив профессионалов. В нем наряду с врачом должны быть представлены психологи или соответственно подготовленные специалисты в области педагогики, ресоциализации, социологии, семейных отношений, отдыха и здорового образа жизни, социальные работники, духовные лица. Особая роль отводится инструкторам, которыми становятся чаще всего люди, не пьющие несколько лет, в прошлом страдавшие алкоголизмом. Эти инструкторы, пройдя соответствующую подготовку, благодаря личному опыту являются наиболее полезными особенно на первом этапе лечения, когда преодолевается алкогольная анозогнозия (комплекс отрицания). Благодаря им процесс выработки реалистического взгляда на болезнь происходит быстрее и эффективнее. Будучи живым примером выздоровевшего пациента, они вселяют в больных и коллег по коллективу надежду на успех.

Программа выздоровления рассчитана на несколько месяцев и даже лет. Ее началом являются интенсивные, структурированные, проводимые в стационарных условиях в течение нескольких недель занятия. Стационарное лечение зависимых от алкоголя лиц, в отличие от госпитального лечения других заболеваний, не рассчитано только на тяжелых, так называемых безнадежных больных. Стационарные условия позволяют повысить интенсивность занятий и в короткое время добиться того, на что в амбулаторных условиях требуются многие месяцы. Второй этап — это поддерживающая терапия, осуществляемая в амбулаторных условиях. В диспансерах, располагающих только амбулаторными программами терапии, процесс выздоровления проходит гораздо медленнее из-за низкой интенсивности занятий. Очень ценным дополнением ко всем формам терапии является участие в собраниях групп Анонимных Алкоголиков, чле-

нов их семей в собраниях Аль-Анон (для лиц, связанных эмоционально с алкоголиками) и Аль-Атин (для детей алкоголиков). Для части пациентов полезны контакты с Клубом абстинентов, располагающим квалифицированной терапевтической помощью.

Кроме названных методов лечения зависимых от алкоголя лиц, существуют программы лечения, направленные на воспитание, образование, просвещение окружающей пациента среды, на выработку более рационального поведения в случаях нарушения ремиссии и быстрое обращение за помощью.

См. также Массовая эмоционально-эстетическая психотерапия алкоголизма Григорьева, Сообщество Анонимных Алкоголиков (АА) и его программа "12 шагов", Стрессопсихотерапия алкоголизма (“кодирование”) Довженко.

ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ НЕВРОЗАХ И ДРУГИХ ПОГРАНИЧНЫХ СОСТОЯНИЯХ.Наиболее распространенное представление о неврозах как психогенных расстройствах, в механизмах развития, компенсации и декомпенсации которых определяющая роль принадлежит психическому фактору, объясняет адекватность и широкое распространение различных форм психотерапии прежде всего при этой группе заболеваний. Само же содержание психотерапии при неврозах, ее цели и задачи различны и определяются той концепцией, которой придерживается психотерапевт.

В отечественной литературе последнего периода наибольшее число работ посвящено психотерапии неврозов, опирающейся на принципы патогенетической концепции, основанной на психологии отношений (Мясищев В. Н., 1960; Карвасарский Б. Д., 1990). Согласно этой концепции, невроз представляет собой психогенное (как правило, конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, возникающее в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека. Психологический конфликт при этом рассматривается с позиций диалектического единства объективных и субъективных факторов его возникновения и развития, его социальной, нейрофизиологической и психической природы. Основная цель психотерапии — изменение нарушенной системы отношений больного, коррекция неадекватных эмоциональных реакций и форм поведения, необходимой предпосылкой которой является осознание больным причинно-следственных зависимостей между особенностями его системы отношений и заболеванием. Это, в свою очередь, требует от психотерапевта глубокого и всестороннего изучения личности больного, эмоционального реагирования, знания индивидуального своеобразия его мотиваций, структуры и функционирования системы отношений и, следовательно, важнейшего звена этиопатогенетических механизмов возникновения и сохранения патологического состояния.

В последние десятилетия отмечается смещение акцента с индивидуальной психотерапииневрозов к разработке системыгрупповой психотерапии,которая позволила бы более эффективно восстанавливать нарушенные отношения личности, играющие роль в патогенезе неврозов, и перестраивать их путем воздействия на все основные компоненты отношения — познавательный, эмоциональный и поведенческий.

Вопросам личностно-ориентировамной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова, возникшей на основепатогенетической психотерапии Мясищева,посвящены многочисленные работы его учеников и последователей (Либих С. С., 1974;

Мягер В. К., 1976; Исурина Г. Л., 1983;

Ташлыков В. А., 1984; Карвасарский Б. Д., 1985; Александров А. А., 1992; Абабков В. А., 1993; Тупицын Ю. Я., 1993, и др.). В этих работах освещены основные аспекты психотерапии неврозов с позиции указанной концепции; место ее в системе лечебных воздействий при неврозах, проблема соотношения осознаваемых и неосознаваемых форм психической деятель ности в психотерапии; взаимоотношения

врача и больного, соотношение личностноориентированной и симптоматической психотерапии при неврозах; критерии и методы оценки эффективности психотерапии.

Опыт групповой психотерапии неврозов обобщен В.А. Мурзенко (1975), Е В.Кайдановской (1982), Г.Л. Исуриной (1983), А.П. Федоровым, Э.Г. Эйдемиллером (1984) и др. Применению психотерапии при неврозах посвящены многочисленные работы представителей психодинамической, экзистенциальной и других школ (Карпова Э. Б., 1979; Липгарт Н. К., Подкорытов В. С, Сухоруков В. И., 1979; Петровский А. В., Туревский М.А., 1979; Бакирова Г.Х., 1983;

Слуцкий А. С., Цапкин В. Н., 1985; Голынкина Е. А., 1991; Простомолотов В. Ф„ 1989;

Менделевич В. Д., 1991; Ялов А. М., 1992;

Чехлатый Е. И., 1994; Никольская Е. Б., 1995; Морено - MorenoJ.L., 1965; Хек -HоckК., 1976;Ледер -LederS., 1976; Кратохвил —KratochvilS., 1978; Александрович -AleksandrowiczJ.W., 1983; Томэ, Кёхеле -ThomaН.,KacheleН., 1988).

При неврозах используется широкий спектр форм групповой психотерапии:

групповая дискуссия, психодрама,пантомима,психогимнастика, проективный рисунок, музыкотерапия, двигательная терапияи др. Психотерапия проводится как в открытых, так и в закрытых группах численностью 25—30 (большие группы) или 8—12 человек (малые группы). Чаще всего организуются группы, гомогенные в этиопатогенетическом отношении (определяющая роль психогенного фактора в развитии заболевания) и гетерогенные в прочих (форма невроза, пол, возраст, синдром). Реже объединяются в группы больные с аналогичными симптомами (чаще с фобиями), в которых тренирующие, применяемые в реальных проблемных ситуациях терапевтические методы центрированы на симптом. Практически вряд ли можно говорить о противопоказаниях к групповой психотерапии для больных неврозами, хотя и существует ряд определенных требований по подбору и комплектованию группы (например, не рекомендуется включение в одну группу более 2—3 больных с истерической или ананкастической акцентуацией характера, тяжелой обсессивной симптоматикой и т. д.; из больных моложе 18 и старше 50 лет более целесообразно создавать гомогенные по возрасту группы). Частота групповых занятий может быть различной — от одного раза в неделю до ежедневных — и определяется возможностями и направленностью учреждений. Оптимальная длительность занятия 1—1,5 часа. Рассматривая механизмы лечебного действия групповой психотерапии при неврозах, большинство авторов в качестве основного указывают наобратную связьиликонфронтациюучастников группы со своими проблемами и своим поведением.

В то время как личностно-ориентированная психотерапия наиболее полно реализует этиопатогенетический подход к пониманию и устранению причин и механизмов развития неврозов, другие методы, используемые при неврозах, основаны на симптоматических психотерапевтических воздействиях, т. е. направленных в большей мере на смягчение или ликвидацию невротической симптоматики.

С помощью гипнотерапииможно воздействовать практически на все симптомы при неврозах, касающиеся как основных психопатологических их проявлений (страх, тревога, астения, депрессия), так и других невротических синдромов (нейровегетативные и нейросоматические, двигательные и чувствительные расстройства и т. д.). При неврозах могут быть использованы различные виды гипнотерапии:мотивированное внушение по Иванову,имеющее не только симптоматическую, но и в известной мере патогенетическую направленность; удлиненная гипнотерапия В.Е. Рожнова (1979); длительный гипноз-отдых К.И. Платонова(1962). Могут быть использованытакже фракционный гипноз, ступенчатый активный гипноз по Кречмеруи др. Терапевтический эффект от суггестивных воздействий в гипнозе может быть получен во всех 3-х его стадиях — сомнолентности, гипотаксии исомнамбулизме.Гипнотерапия при неврозах может проводиться в форме индивидуального и кол-

лективного гипноза (точнее, гипноза в группе). Авторы, применяющие гипнотерапию, практически едины в том, что она наиболее показана при истерическом неврозе и в меньшей степени при неврастении и неврозе навязчивых состояний. Подчеркивая хорошо известную высокую лечебную эффективность гипнотерапии даже при длительных истерических конверсионных моносимптомах, следует указать, что при целевом, особенно рентном характере симптома она чаще оказывается безрезультатной, ее эффективность целиком определяется уста-. новкой на излечение.

Метод аутогенной тренировкинаиболее показан при неврастении (общеневротическая симптоматика; нейровегетативные и нейросоматические синдромы при более высокой эффективности в случае преобладания симпатического тонуса; нарушения сна, особенно засыпания, состояния тревоги и страха, нередко выраженные фобии в особенности при сочетании аутогенной тренировки с условно-рефлекторными методами;

сексуальные нарушения и т. д.). В меньшей степени этот метод показан больным с выраженными астеническими, ипохондрическими, обсессивно-фобическими расстройствами и с истерическим неврозом. Г.С. Беляев (1971) отметил хорошие терапевтические результаты применения аутогенной тренировки в амбулаторной практике (стабилизация ремиссий и предупреждение рецидивов неврозов).

В последние годы при лечении больных неврозами получает распространение методика биологической оратной связи. Применение установки биологической обратной связидля достижения глубокой телесной и психическойрелаксациипозволяет во много раз сократить время овладения аутогенной тренировкой и существенно повысить ее эффективность. Вместе с тем результаты лечения этим методом больных неврозами достаточно противоречивы. При его использовании необходимо учитывать такие психологические факторы, как повышение самооценки пациента,самовнушение,плацебо-эффект и др.

Можно согласиться с А.М. Свядощем (1982) в том, что внушениев бодрствующем состоянии показано при всех формах неврозов. Реализуется оно преимущественно у людей с хорошей внушаемостью и конечно, в значительной мере зависит от степени авторитетности врача. Если прямое внушение эффективно в большей степени при лечении истерических неврозов токосвенное внушениеможет быть с успехом использовано и при других формах неврозов.

Метод наркопсихотерапиииспользуется с целью снятия истерических зафиксированных моносимптомов, для осуществления суггестивных воздействий при фобических расстройствах с последующими функциональными тренировками (ходьба, поездки и т. д.), а также при других невротических нарушениях. Курс лечения может состоять из 10—20 процедур, проводимых ежедневно или через день. Из близких к наркопсихотерапевтическим методам при неврозах может использоваться метод применения газовой смеси кислород + закись азота. Методика эффективна при неврозах с фобической, ипохондрической и депрессивной симптоматикой. При фобиях на фоне действия и последействия закиси азота проводят функциональные тренировки, осуществление которых облегчается в этих условиях и особенно результативно в связи с эйфоризирующим и седативным эффектом газовой смеси. Наркопсихотерапия может выступать в качестве одного из вариантов так называемой абреактивной психотерапии. Следует присоединиться к точке зрения Кратохвила (1976), что при неврозах конфликтогенной природы методы отреагирования являются лишь симптоматическими, так как, уменьшая эмоциональное напряжение, они никогда не устраняют причин, которые вызвали невроз, и могут поддерживать его существование в дальнейшем.

Поведенческие методы,включенные в систему личностно-ориентированнои психотерапии, весьма результативны при лечении прежде всего обсессивно-фобических

расстройств (Якубзон А. М., 1989), в особенности изолированных невротических монофобий. Методы у гашения страха в патогенной ситуации с помощью специально разработанной системы функциональных тренировок (Танцюра М. Д., 1956; Асатиани Н. М., 1979) оказываются эффективными в комплексе лечебно-восстановительных воздействий у больных неврозом навязчивых состояний даже при затяжном неблагоприятном его течении.

Рациональная психотерапияшироко используется при лечении неврозов самостоятельно либо в сочетании с другими методами, а также с целью подготовки, например, к групповой психотерапии. Метод адресуется к логическому мышлению пациента, в качестве лечебных факторов выступают авторитет врача,убеждение,переубеждение, разъяснение, одобрение, отвлечение и др. Таким образом изменяют неадекватное отношение больного к заболеванию, разъясняют ему сущность невроза (Панков Д. В., 1979).

Выше были перечислены основные методы психотерапии, применяемые при неврозах. Для лечения этой группы заболеваний могут с успехом использоваться и другие известные методы психотерапии:

катарсическая психотерапия, библиотерапия, арттерапияи т. д. Наряду с общими целями и задачами, решаемыми при психотерапии неврозов (как психогенных заболеваний, имеющих общую природу), своеобразие клинического их проявления требует известной индивидуализации лечения, предпочтительного использования при различных невротических формах и синдромах тех или иных методов психотерапии.

С учетом роли семейных конфликтов в этиопатогенезе и течении неврозов в качестве одной из специфических форм психотерапии в их комплексном лечении применяется семейная психотерапия (Мишина Т. М., 1983; Эйдемиллер Э. Г., ЮстицкийВ. В. - Justickis V. V., 1990;

Рихтер - Richter Н. Е., 1970; и др.). Она представляет собой процесс группового воздействия, направленного на изменение межличностных отношений и имеющего

своей целью устранение эмоциональных нарушений в семье или их компенсацию. В процессе психотерапии каждый конфликт анализируется с учетом истории семьи, ее прошлого опыта, психологических особенностей ее членов и пр.

Роль психотерапии при акцентуациях характера и психопатиях определяется значением психогенных факторов в динамике состояния больного. Чем больше их удельный вес в декомпенсации пациента по сравнению с биологической недостаточностью, тем большего успеха можно ожидать от психотерапии (Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1980;ЛичкоА.Е., 1985; Семке В. Я., 1992, 1996). До последнего времени существует точка зрения об ограниченной эффективности психотерапии при психопатиях. Однако, как отмечает А.Е. Личко (1979), она может быть несомненно полезной при психопатиях как сама по себе, так и в качестве метода, подготавливающего почву для педагогических воздействий. Психотерапевтический подход, начиная с установления первых же контактов с пациентом, должен ориентироваться на тип психопатии. Так, при преобладании гипертимных проявлений пациент идет на контакт, если чувствует доброжелательное отношение к себе, интерес к своим проблемам; при аффективной неустойчивости предпочтительнее директивный стиль психотерапии и т. д. В последнее время при психопатиях все чаще применяется групповая психотерапия, и многие авторы подчеркивают, что она позволяет пациентам лучше оценить свои реакции на жизненные трудности, выявить индивидуально-непереносимые ситуации, способствующие декомпенсации, продемонстрировать реакции группы на их поведение;

конфронтацияэтих больных с лицами, имеющими аналогичные проблемы, позволит сделать первых более восприимчивыми к лечению и добиться большей их социализации, нивелировки характерологических девиаций. По мнению Лион и др. (LionJ.etal., 1977), главное, чего позволяет добиться групповая психотерапия, это научить предвидеть последствия своего поведения и корректировать его в конкретных условиях. Рекомендуется проводить лечение пациентов с психопати-

ями в малых группах (лучше всего объединяя их с больными неврозами и другими пограничными состояниями). Применяются дискуссионные формы и иные техники.

Психотерапия в настоящее время используется также в работе с делинквентными подростками. В формировании делинквентного поведения подростков существенную роль играют психопатии и акцентуации характера (Личко А.Е., 1985). Э.Г. Эйдемиллером и В.В. Юстицким (1982) представлен опыт работы с делинквентными подростками с гипертимными, эпилептоидными, истероиднымии неустойчивыми типами акцентуаций характера и психопатий. В качестве основных психотерапевтических принципов авторы отмечают: 1) необходимость реализации и активизации позитивных свойств личности делинквентного подростка и 2) противодействие негативным качествам с переключением активности подростка на иные социально приемлемые цели. На основе своего опыта авторы дают рекомендации по использованию форм и техник, адекватных для различных акцентуаций (“психотерапия увлечениями” — при гипертимном типе отклонения характера, недирективная психотерапия — у эпилептоидов, рациональная психотерапия, библиотерапия, методика разыгрывания ролевых ситуаций — у неустойчивых и т. п.). Работа С.А. Кулакова (1989) также посвящена перспективам использования групповой психотерапии у подростков с пограничными психическими расстройствами, прежде всего с ситуационно-обусловленными нарушениями поведения на фоне акцентуации характера. На основании собственных исследований и данных зарубежных авторов рассматриваются цели, задачи, показания к групповой психотерапии, подбор пациентов в группы и их типы, групповой процесс и динамика, формы проведения занятий, механизмы лечебного действия групповой психотерапии уданного контингента пациентов. Групповая психотерапия направлена на повышение самооценки, тренировку механизмов купирования патогенных воздействий, приходящихся на область наименьшего сопротивления каждого типа акцентуации характера, на усиление чувства ответственности за свое поведение, поиск путей для семейной реадаптации, расширение временной перспективы, разрушение неадекватных механизмовпсихологической защиты.

Большой интерес представляет опыт использования при психопатиях “клинической психотерапии творчеством” (бурно М. Е., 1989). Терапия творческим самовыражением, глубоко индивидуализированная, основанная на тонком знании особенностей психопатической личности, ее структуры, клинического состояния, включает в себя создание творческих произведений (на занятиях живописью, скульптурой, художественной фотографией), общение с природой и др. М.Е. Бурно указывает на три лечебных фактора при психотерапии данным методом: 1) возвращение собственной индивидуальности, 2)катарсис,3) возникновение контактов, общение с другими людьми благодаря своему творчеству. Психотерапия осуществляется в индивидуальной, чаще в групповой форме. По данным автора, особенно показана она пациентам с психастенической, истерической и некоторыми другими видами психопатий и акцентуаций характера.

Важное значение при психопатиях приобретает семейная психотерапия (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий, 1990, и др.). Э.Г. Эйдемиллер выделяет две фазы психотерапевтического процесса: регистрирующую (получение сведений о больном и его семье, для чего используются как клинический метод, так и специальные психологические исследования) и реконструктивную. Психотерапевтическая работа осуществляется в форме индивидуальных и групповых занятий. Автором описывается тактика семейной психотерапии при акцентуациях характера, патохарактерологических развитиях и психопатиях. Методы индивидуальной и групповой психотерапии достаточно перспективны при акцентуациях характера и психопатиях. Вопросы их дифференцированного применения в зависимости от характера нарушений, выбор оптимальных сочетаний психотерапевтических приемов и другие вопросы нуждаются в дальнейших исследованиях.

Психотерапия при ситуационных реакциях получает широкое распространение при работе с лицами, оказавшимися

в кризисных ситуациях. Целью терапевтической кризисной интервенции(по Хефнеру —HafnerH., 1974) является активное преодоление измененной жизненной ситуации; для проведения терапевтической интервенции необходимы немедленная клиническая и психологическая диагностика, освобождение от эмоциональной нагрузки, переработка лишь актуальной проблематики, доверие к пациенту и понимание его. Наряду с краткосрочной интенсивной индивидуальной психотерапией, адекватной задачам, вытекающим из кризисной ситуации, в частности сопровождающейся суицидальной попыткой, описаны различные методы групповой психотерапии (Мягер В. К., Самохина Т. В., 1979; Мягер В. К. и др., 1981; Конончук H. В. и др., 1982; Фарбероу —FarberowN.L., 1976). Показаниями к групповой психотерапии суицидентов служат реально возникшая изоляция или субъективное чувство одиночества, проблемы с установлением межличностных контактов или неудовлетворенность ими, трудность аффективногосамоконтроля,чувство собственной неполноценности, заниженная или неадекватная самооценка. Указанные проявления сопровождаются несоответствующими, отвергаемыми обществом формами поведения. Суициденты обычно включаются в состав уже работающей группы больных неврозами, преневротическими состояниями и лиц с трудностями общения, составляя до 30% от общего количества (10—12 человек). Занятия проводятся один раз в неделю, используются вербальные и невербальные методики. Суициденты принимают также участие в работе клуба бывших пациентов. Фарбероу описывает различные методы групповой психотерапии в работе с суицидентами:dropingroup(“забежать в группу”), краткосрочная послекризисная группа (2 занятия в неделю в течение 2 месяцев), долгосрочная групповая психотерапия, из которых лишь последняя имеет своей задачей достижениеинсайтаи позитивные

личностные изменения. Работа Е.Ю. Собчик (1988) посвящена пациенткам в возрасте от 40 до 50 лет, пережившим ситуацию распада семьи по инициативе супруга. Все они в момент обращения находились в состоянии дезадаптации, которая по степени выраженности приближалась к уровню психопатических реакций. При психологическом исследовании установлены заострение тех или иных черт характера и избирательная уязвимость в отношении патогенных воздействий, вследствие чего формировались однотипные поведенческие реакции. Описаны особенности групповой психотерапии применительно к пациенткам двух групп: с преобладанием стенических и гипостенических черт. Повторное исследование показало позитивные сдвиги в случае применения методик “жизненный путь”, “интерперсональная диагностика” и др.

Исходя из приведенных данных об основных направлениях действия разных методов психотерапии, можно считать, что в схематическом плане значимость и соотношение биологических, психологических и социальных воздействий при пограничных психических расстройствах (в свою очередь, определяемых соотношением биологических, психологических и социальных звеньев их патогенеза) могут быть представлены следующим образом: устранение или смягчение их клинических проявлений на начальном этапе лечения с помощью оптимального сочетания биологических и психосоциальных воздействий — осознание пациентом психосоциальных механизмов болезни и реконструкция нарушенных отношений личности в процессе индивидуальной и особенно групповой психотерапии — восстановление полноценного социального функционирования на заключительном этапе лечения при доминирующей роли собственно социально-педагогических воздействий.

ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ ПСИХОЗАХ.

Психотерапия, особенно адекватная в случае психогенных расстройств, прежде всего в групповых ее формах, применяется также

при психических заболеваниях эндогенного характера. На значение психотерапии в лечении психозов указывали такие известные отечественные психиатры, как С.С.Корсаков (1911), Ю.В. Каннабих (1934), в более позднее время С.И. Консторум (1962), М.М. Кабанов (1985), В.Д. Вид (1991), Т.Б. Дмитриева, Б.С. Положий (1994), А.А. Чуркин (1995), Б.А. Казаковцев (1996) и др. Основная литература по данной проблеме посвящена психотерапии при шизофрении и эндогенных депрессиях (Горелик Б. М., 1982; Холмогорова А. Б., 1993; Мазо Р. Е. и др., 1995). При этих заболеваниях психотерапию обычно включают в систему биологического лечения и социально-реабилитационных воздействий. Отечественные и другие авторы, рассматривающие шизофрению как органический мозговой процесс или признающие ее генетическую обусловленность, вместе с тем отмечают, что ее клиническая картина не только складывается из симптоматики, определяемой самим патологическим процессом, но и включает в себя в большей (например, при малопрогредиентных формах шизофрении) или меньшей степени различные феномены личностнопсихологической природы. Психотерапия показана при малопрогредиентной шизофрении; при более злокачественных формах она используется главным образом в период ремиссии и становления ремиссии, а также при постпроцессуальных состояниях с относительно неглубоким дефектом (резидуальная шизофрения). Методы, содержание психотерапии определяются своеобразием фаз, форм и типов течения заболевания. Большое значение приобретает правильный учет соотношения психотерапевтической тактики и биологической терапии в системе восстановительного лечения пациентов с эндогенными психозами.

Основными задачами психотерапии при шизофрении являются: предотвращение изоляции больных в обществе и аутизации; социальная активация и смягчение реакций больных в ответ на ситуации, связанные с болезнью и лечением; формирование критического отношения к болезни и дезактуализация психотических переживаний; потенцирование антипсихотического действия биологических методов лечения; подготовка больных к выписке и профилактика явлений внутрибольничного госпитализма, который нередко наблюдается в современных реабилитационных отделениях для психически больных. Большинство психиатров, признающих психогенетическую природу шизофрении, неправомерно придают психотерапии ведущее значение в лечении этого заболевания. Широкому распространению индивидуальной аналитической психотерапии препятствовали ее трудоемкость, длительность и высокая стоимость, поэтому гораздо чаще используются групповые формы психотерапии -групповой психоанализ, психодрама,недирективная, поведенческая,рациональноэмоциональная психотерапияи др. (Славсон —SlavsonS.R., 1947; Фромм-Райхманн —Fromm-ReichmannF., 1958;

Энке - EnkeH., 1966; Фулке -FoulkesS.H., 1966; Шиндлер -SchindlerR., 1967). В отечественной литературе также представлен разнообразный опыт применения психотерапии при шизофрении. В.М. Воловик (1980) и его сотрудники в известной мере условно и схематически выделяют несколько уровней задач и соответствующих им формгрупповой психотерапии при малопрогредиентных формах шизофрении. Решение задач первого уровня (стимулирование эмоциональности, социальная активация и налаживание коммуникаций) осуществляется с помощью групп творческой активности(арттерапия, музыкотерапия, проективный рисунокидр.), с помощью психомоторики, пантомимы, простых форм коммуникативно-активирующей терапии (литературный пересказ, свободная импровизация диалогов и их обсуждение). Для решения задач второго уровня (выработка адекватных форм поведения, тренировка общения и повышение уверенности в себе) используются, наряду с указанными выше, методы функциональной

тренировки поведения. Третий уровень задач (достижение правильного представления о болезни и нарушениях поведения, коррекция установок и отношений и оптимизация общения) требует привлечения

более сложных вариантов коммуникативной психотерапии и проблемно-ориентированных дискуссий. Наконец, четвертому уровню задач (раскрытие содержательной стороны конфликтных переживаний, перестройка системы отношений и нахождение адекватных форм психологической компенсации) в большей мере соответствует методика свободных вербальных дискуссий. Согласно авторам, различные формы могут применяться последовательно, одновременно или избирательно, что определяется всей совокупностью клинических, психологических и социальных представлений о больном и болезни.

Дальнейшим развитием указанных выше положений явилась разработанная В.Д. Видом (1991) раскрывающая реконструктивная психотерапия больных малопрогредиентной шизофренией с определением ее мишеней и типов вмешательства. К числу мишеней психотерапевтической коррекции при данном заболевании автор относит искажения восприятия важнейших мотивационных структур, основные дезадаптивные психологические установки, феномены нарушения внутренней картины болезни. В качестве основных типов вмешательства в раскрывающей реконструктивной психотерапии указываются эмоциональная поддержка,стимуляция, совет, разъяснение, уточнение,конфронтация,объективация,интерпретация.Дана содержательная характеристика каждого из указанных феноменов. Разработанный метод может использоваться в индивидуальном и групповом вариантах.

Лечение больных шизофренией может осуществляться в терапевтических группах, в которых участвуют пациенты, страдающие другими психозами и пограничными состояниями (включая больных неврозами), что позволяет использовать стимулирующую роль непсихотических пациентов в группах, неоднородных по нозологическому составу, а также по возрасту, полу, образованию, продолжительности болезни и психотерапевтическому опыту. Численность группы 6-14 человек (Вайзе-Weise К, 1980).

Поскольку важной клинико-экономической задачей является максимальное сокращение времени пребывания больного в отделении, во многих случаях целесообразной оказывается краткосрочная психотерапия,ставящая перед собой реалистические и скромные цели, в частности разъяснение пациенту причин и механизмов ухудшения его состояния и оказание помощи в приобретении нового опыта, который позволит ему лучше справиться с трудной ситуацией в будущем. Поведение психотерапевта в подобных группах больных психозами должно быть более активным и директивным, чем в группах больных неврозами, открытым, с четким модулированием своих эмоций и рефлексии (Дамбровский и др. —DabrowskiS.et.al., 1979). И другие авторы также указывают на то, что в группах больных шизофренией и иными психозами психотерапевт должен взять на себя большую ответственность за события, происходящие в группе, и подчеркивают предпочтительность его активной позиции.

Представляет интерес опыт лечения больных хроническими психозами, длительно пребывавших в закрытых психиатрических стационарах, методом групповой психотерапии вне стен больницы, например в парках (подвижная психотерапия). Больных просят вести себя таким образом, чтобы их поведение не давало оснований окружающим видеть в них пациентов психиатрической больницы. Подобная форма групповой психотерапии весьма эффективна, так как выявляет у больных дополнительные возможности изменения своего поведения.

Что касается групповой психотерапии пациентов с острыми психотическими состояниями, то эффективность ее сомнительна, а у вновь поступивших в стационар больных результаты негативны.

Литература, посвященная применению индивидуальной и групповой психотерапии при эндогенных депрессиях, противоречива и во многом определяется теоретическими позициями, касающимися механизмов развития заболевания. В то время

как исследователи, признающие соматогенную природу эндогенных депрессий, весьма скептически рассматривают возможную эффективность психотерапии при этих заболеваниях, психиатры психодинамической, экзистенциальной и других ориентации, напротив, считают ее необходимой, а некоторые авторы — и ведущим методом лечения (Бенедетти — BenedettiG., 1946, Беллак и др. -BellackA.S.,et.al., 1981). Возрастающий интерес к групповой психотерапии депрессивных состояний в настоящее время объясняется, во-первых, увеличением числа таких больных и, во-вторых, патоморфозом заболевания, увеличением числа стертых, атипично протекающих депрессивных расстройств, характеризующихся затяжным, часто неблагоприятным течением. При определении целей групповой психотерапии депрессивных больных обычно подчеркивается, что, хотя психотерапия не приводит к снятию эндогенной симптоматики, группа способствует возникновению у пациентов чувства принадлежности и безопасности, изменению представлений о неповторимости и исключительности их заболевания, уменьшению в связи с этим напряженности, перестройке отношения к своей болезни, укреплению веры в успех лечения, повышению самооценки, выработке более адекватных жизненных планов (Днепровская С. В., 1975). Групповая психотерапия (различные вербальные и невербальные приемы) при эндогенных депрессиях обычно сочетается с биологической терапией и проводится после снятия острой депрессивной симптоматики. Различно отношение к обсуждению в группе вопросов, связанных с суицидальными тенденциями у больных. Одни авторы полагают, что таких пациентов не следует включать в группу из-за того, что эти тенденции могут усилиться. Другие считают это и возможным, и необходимым, поскольку суицидальные тенденции часто бывают скрыты и работа в группе их выявляет.

Вопрос о показаниях и противопоказаниях к групповой психотерапии для больных психозами разными авторами решается по-разному. Существует мнение, что не должно быть никаких ограничений

для участия пациентов в группе, и в то же время указывается, что предварительный отбор необходим, не рекомендуется включать в группу острых психотических больных с выраженной степенью слабоумия рессивности, тревожности и т. п. В некоторых работах говорится о том, что окончательное решение о включении больного в психотерапевтическую группу можно принять, лишь проведя его через первичную, “вестибюльную” группу. Этой же цели служат так называемые “оценочные” группы, с помощью которых определяют характер и степень выраженности психопатологических расстройств, собственные цели и программу лечения больного, этап и тип лечения, показанный данному пациенту. В течение 8—10 занятий психотерапевт получает информацию, позволяющую ему выбрать наиболее адекватную тактику дальнейшего лечения. Основной задачей предварительного этапа групповой психотерапии является определение способности пациента к межличностному функционированию.

Говоря о прогнозе психотерапии в психиатрической клинике, Вайзе (WeiseН., 1979) отмечает, что если успех ее в решающей степени зависит от того, насколько дифференцирование удалось при диагностике определить исходную ситуацию пациента, индивидуальные условия жизни, возможности, социальное положение, особенности его личности, то перевод психотерапевтической работы в повседневную жизнь (а таково важнейшее условие ее эффективности) зависит от структурно-организационных рамок, в которых психотерапия осуществляется. Психотерапию, начатую в стационаре, необходимо продолжать, и достаточно длительное время, в амбулаторных условиях (дневные и ночные лечебные учреждения, клубные формы, “защищенные” учреждения для работы и жилья и т. д.).

См. Раскрывающая реконструктивная психотерапия больных малопрогредиентной шизофренией Вида.

ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.В настоящее время отмечается все большая интеграция психотерапии в соматической медицине. Объектом психотерапевтических воздействий становятся различные заболевания и прежде всего так называемые психосоматические расстройства. Вместе с тем, как отмечает один из видных представителей психосоматической медицины Стоквис (StokvisВ.), “успехи психотерапии в психосоматике производят не столь уж радужное впечатление. Нет смысла их приукрашивать: во многих случаях результаты удручающе мизерны, а нередко и вовсе равны нулю”. Зарубежные ученые подчеркивают, что соматические, в том числе психосоматические, пациенты являются малоперспективными для психотерапевтического воздействия, особенно дляпсихоанализа(Сифнеос —SifneosP.E., 1973). Пытаясь объяснить трудности в использовании психотерапии при лечении соматических больных и считая, что основной из них является сложная природа психосоматических заболеваний, Карасу (KarasuТ. В., 1979) конкретизирует некоторые из этих трудностей. К их числу он относит: роль собственно соматических (биологических) механизмов и их проявления; личностные характеристики, представления и защитные механизмы пациента, имеющие прямое отношение к лечебной мотивации и поведению во время лечения (например, выраженноесопротивлениепациента, отрицание им роли психологических механизмов болезни и Др.); негативное значение контрпереносных реакций у самих интернистов и психотерапевтов. Все это приводит к тому, что эффективная психотерапия таких пациентов становится трудноосуществимой, если не сказать — неосуществимой, задачей.

Приходится учитывать также общее отношение к психосоматической проблематике в медицине. Психосоматика, достаточно разработанная и разрабатываемая на теоретическом уровне, пока не приобрела популярности в здравоохранении и медленно внедряется в жизнь, практику обслуживания больных. Для рядового интерниста встреча с психосоматикой лишь краткии эпизод, не оказывающий влияния

на его текущую работу: он не разбирается в ней и не понимает связанных с ней выгод; психосоматику не удается завоевать авторитет и в силу того, что ему кажется, что этот авторитет уже приобретен (Фланнери — FlanneryJ., 1976).

Однако психотерапия, если ставить перед ней реалистические цели, оказывается несомненно полезной при различных соматических расстройствах. Направленная на восстановление тех элементов системы отношений пациента, которые определяют возникновение участвующего в этиопатогенезе заболевания психического стресса либо развитие в связи с последним невротических “наслоений”, психотерапия способствует уменьшению клинических проявлений заболевания, повышению социальной активации больных, их адаптации в семье и обществе, а также повышает эффективность лечебных воздействий биологического характера. В связи с этим следует заметить, что, поскольку наиболее распространенной в настоящее время является медицинская модель заболевания, согласно которой лечение осуществляется прежде всего с помощью лекарств и процедур, широкие возможности предоставляет использование психотерапевтического опосредования и потенцирования воздействий биологической природы лекарственных, диетических, физических и др. (Карвасарский Б. Д., Губачев Ю. М., 1981).

При лечении соматических заболеваний широко применяются различные методы психотерапии: гипнотерапия, аутогенная тренировка, внушение и самовнушениеи др. Есть данные о положительных результатах использованияповеденческой терапииу больных с психосоматическими заболеваниями. Основным в этом случае является преодоление зафиксированных реакций тревоги. С помощью указанных методов можно воздействовать на психопатологические нарушения — страх, астению, депрессию, ипохондрию, а также на нейровегетативные и нейросоматические функционально-динамические расстройства (со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, желудочно-кишечной и других систем).

Существенным стимулом к продолжающимся попыткам эффективного использования психотерапии в соматической клинике явилось развитие различных форм личностно-ориентированной, в том числе и групповой, психотерапии. Это находит отражение не только в зарубежной литературе, психодинамически- и экзистенциально-ориентированной, но и в работах авторов хотя и отрицающих психогенез этих заболеваний, но в то же время признающих важную роль в их происхождении психосоциальных факторов. Объектом групповой психотерапиипри этом, как и психотерапевтических воздействий в целом, являются психологические факторы патогенеза заболевания (интрапсихический конфликт; механизмы психологической защиты; “внутренняя картина болезни”, в том числе патологическая реакция личности на заболевание; система значимых отношений больного, включая нарушенные в результате заболевания социальные связи пациента). Наибольший интерес в настоящее время представляют попытки применения групповой психотерапии при собственно психосоматических заболеваниях, а также вопросы соотношения ее с различными видами симптоматической психотерапии.

Обширная литература посвящена психотерапии при гипертонической болезни (Варшавский К. И., 1973; Буль П. И., 1974; Куликов П. Г., 1992). При лечении таких больных с помощью гипнотерапии, наряду с уменьшением невротических и неврозоподобных нарушений, отмечалось снижение или даже нормализация артериального давления. Подчеркивается целесообразность длительного лечения. Так, П.И. Буль (1974) рекомендует после массированного курса гипнотерапии (25—30 сеансов, проводимых через день) постепенно удлинять интервалы между сеансами, проводя их сначала через 2—3 дня, затем через 5, через 7, а потом и через 10 дней. Если зависимость эффективности гипнотерапии больных гипертонической болезнью от ее длительности, по данным автора, выступала достаточно явно, то глубина гипнотического сна и продолжительность его имели относительно меньшее значение. Кроме того, при лечении гипертонической болезни используется аутогенная тренировка, частота применения которой в санаторно-курортном лечении больных объясняется тем, что с помощью этого метода удается достичь быстрого парасимпатического эффекта. Широко применяется при лечении гипертонической болезни метод биологической обратной связи,а также другие методырелаксациии психологического воздействия. Рассматривая цели и задачи психотерапии при гипертонической болезни, один из видных специалистов в этой области Катценштейн (KatzensteinA., 1979) отмечает, что психотерапия при этом не должна ограничиваться освоением лишь методов релаксации, что ее следует направлять также на изменение неправильных позиций в отношениях больного к разным сферам жизни, используя различные формы групповой психотерапии, что содержанием психотерапевтической работы с больными должны быть психотерапевтические воздействия, имеющие симптомо-, личностно- и социо-центрированную направленность.

Психотерапия становится существенным компонентом лечения на всех этапах восстановительной терапии пациентов с ишемической болезнью сердца, в том числе постинфарктных больных. Внезапность возникновения болезни и психологическая неподготовленность к ней вызывают панический страх у пациента. Каждый диагностический или терапевтический акт в кардиологическом отделении должен иметь психотерапевтическое опосредование. Информация о тяжести состояния должна учитывать личностные особенности больного и по возможности быть исчерпывающей, чтобы предупредить неправильную или некомпетентную интерпретацию состороны окружающих больного лиц (возможность эгротогений и других ятрогенных воздействий). При ишемической болезни сердца, протекающей с приступами стенокардии, показана гипнотерапия. Курс лечения состоит из 10 - 20 сеансов, которые проводятся через день по 40 минут. Внушение строится не только в императивном тоне, но и в виде разъяснения иубеждения.

Большое количество работ посвящено применению при ишемической болезни сердца, включая постинфарктный период, аутогенной тренировки. В.С. Юрданов (1977), В. П.Зайцев (1979) создали ее вариант, наиболее адекватный для больных, перенесших инфаркт миокарда. Из традиционной методики аутогенной тренировки были, в частности, исключены такие приемы, как “тяжесть”, “сердце”, “дыхание”, и такие условия ее проведения, как поза “кучера”, положение лежа, сопровождавшиеся нежелательными явлениями. В то же время были введены новые упражнения (“легкость в теле”, “тепло и свобода в груди” и др.) и элементы (например, “открытые глаза”), изменена последовательность освоения приемов аутогенной тренировки. Аутогенная тренировка оказывается полезной также на санаторном этапе восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца. Для устранения нарушений сердечного ритма (нередко в виде пароксизмальной тахикардии — наиболее частого осложнения в постинфарктном периоде) используется саморегуляция сердечного ритма с помощью методики биологической обратной связи. На поздних стадиях восстановительного лечения пациентов с ишемической болезнью сердца, в том числе больных, перенесших инфаркт миокарда, показана групповая психотерапия. Занятия проводятся в группах (по 12—14 пациентов), при формировании которых учитывается возраст и образование (группы по возможности однородные). Используются дискуссионные и другие формы психотерапии. В настоящее время самостоятельное значение приобретает разработка системы профилактики ишемической болезни сердца и вторичной профилактики инфаркта миокарда путем преодоления стереотипов поведения и вредных привычек, на значение которых в происхождении этого заболевания указывается в многочисленных исследованиях. Это так называемые факторы риска — поведенческий тип А, курение, избыточная масса тела, гиподинамия и др., для устранения и предупреждения которых используются методы психотерапии: индивидуальные и групповые занятия, направленные на обучение мышечному расслаблению; упражнения на ритмичное дыхание;

физические упражнения, способствующие мышечной релаксации, специальные занятия, на которых обсуждаются психологические причины избыточной массы тела, в частности роль эмоциональной напряженности и тревожности, и создается или подкрепляется мотивация для снижения избыточной массы тела.

Одним из заболеваний, относящимся к основной группе психосоматической патологии, является бронхиальная астма. При всей сложности ее патогенеза в значительной части случаев важное место в нем занимает нервно-психический фактор (зависимость приступов от психоэмоциональных воздействий, времени суток, определенной обстановки и др., т. е. наличие условно-рефлекторного механизма возникновения приступов). Поэтому при бронхиальной астме, особенно с учетом терапевтической резистентности ее у ряда больных, показана психотерапия либо самостоятельно, либо в системе комплексного лечения. Применение гипнотерапии у больных бронхиальной астмой позволило не только подтвердить эффективность этого метода при данном заболевании, но и выработать определенные показания к направлению больных на гипнотерапию: 1) отсутствие острых инфекционных процессов в органах дыхания (лечению гипнозомдолжны подвергаться только те больные, у которых инфекционные очаги ликвидированы, а астматические приступы тем не менее продолжают возникать); 2) достаточная внушаемость игипнабельностьбольного, а также желание лечиться гипнозом; 3) отчетливый психический компонент в патогенезе и течении заболевания; 4) наличие у больного условно-рефлекторного механизма возникновения повторных приступов (Буль П. И., 1974). Введение психотерапии в систему лечебно-восстановительных мероприятий при бронхиальной астме способствует не только улучшению состояния больных, но и профилактике рецидивов, так как восстановление нарушенных отношений пациентов и полноценности их социального функциони-

рования выступает в качестве важного звена предупреждения дистрессов, нередко играющих существенную роль в возникновении и течении бронхиальной астмы. С этой целью применяются различные методы психотерапии: гипнотерапия, аутогенная тренировка, рациональная психотерапия (индивидуальная и в группе пациентов), групповая психотерапия(Филиппов В. Л., 1979). В психотерапии больных бронхиальной астмой важное значение приобретает воздействие на алекситимический радикал в структуре преморбидной личности, а также на вторичную психопатологическую симптоматику, обусловленную заболеванием.

Для больных бронхиальной астмой со стереотипным протеканием приступов удушья или с затрудненным дыханием, нередко обусловленными отрицательным воздействием на больного поведения членов семьи, существенное значение наряду с суггестивным и поведенческим методами имеет семейная психотерапия.Не сводя сложный многофакторно обусловленный этиопатогенез бронхиальной астмы к нарушению одних лишь внутрисемейных отношений, как это нередко представляется в психосоматической литературе, отечественные авторы (Куприянов С. Ю., 1983, и др.) справедливо отмечают, что семейная психотерапия создает условия для замены патологических психологических защитных механизмов на более зрелые и конструктивные и в этом плане выступает как важный элемент личностно-ориентированной психотерапии при бронхиальной астме.

Обширная литература посвящена применению гипнотерапии, аутогенной тренировки, групповой психотерапии и других методов при желудочно-кишечных заболеваниях, прежде всего при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

В последнее время внимание исследователей все больше привлекают психологические аспекты ревматоидного артрита и возможность использования и эффективность психотерапии при этом заболевании. Известно, что тяжелые стрессовые воздействия сопровождаются подавлением иммунокомпонентной системы, в то

время как стабилизация психического состояния приводит к позитивным сдвигам в ней. В психотерапии ревматоидного артрита применяются методы саморегуляции (биообратная связь по температуре или электрической активности мышц в сочетании с релаксационными упражнениями) и различные поведенческие подходы, конечная цель которых сводится к обучению пациентов лучше справляться с болью.

Не касаясь многих других соматических заболеваний, при которых психотерапия уже сегодня становится важным компонентом комплексного лечения следует указать на использование ее при восстановительной терапии кардиохирургических больных (Лауринайтис -LaurinaitisE., 1983, и др.), больных с почечным гемодиализом и при трансплантациях почек (Коркина М. В., Цивилько М.А.,1980).

Решающее значение при включении в систему лечения приобретает правильное соотношение личностно-ориентированной и симптоматической психотерапии, определение целей, задач и выбор конкретных психотерапевтических техник с учетом соотношения клинических, психофизиологических и психологических механизмов психосоматического расстройства и его специфики на различных этапах лечения.

См. также Психотерапия в онкологии, Психотерапия при хронических заболеваниях , Телесно-ориентированная психотерапия, Терминальная психотерапия.

ПСИХОТЕРАПИЯ СЕКСУАЛЬНОЙ ДИСГАРМОНИИ СУПРУЖЕСКОЙ ПАРЫ.Одно из направлений супружескогопсихологического консультирования ипсихологической коррекциис целью устранения нарушений во взаимоотношениях между супругами в сексуальной

сфере. В современной литературе встречается 2 близких понимания сексуальной дисгармонии: 1) под сексуальной (супружескосексуальной) дисгармонией (дисгамией) понимается первичное рассогласование во взаимодействии по одному или нескольким основным брачным факторам — физиологическому, материальному, культурному. сексуальному, психологическому, “когда силы, разрушающие союз, преобладают над силами сплачивающими” (Васильченко Г. С., Дейнега Г. Ф., 1990); при определении сути сексуальных дисгармоний отмечается, что полное отсутствие сексуальной патологии у одного или обоих супругов, так же как отягощенность нескольких составляющих сексуальной функции у каждого из них, для диагностики дисгармонии не имеет принципиального значения;

2) более “психологизированное” определение сексуальной дисгармонии — комплекс последствий в виде различных сексуальных нарушений, возникающих в результате ошибок в подборе партнера (Имелинский -ImielinskiK., 1982).

При несомненных различиях между этими понятиями супружеских дисгармоний общим является представление о функциональном характере нарушений в сфере взаимодействия супругов, сочетающихся с сексуальными расстройствами либо протекающих без них. В этом смысле термин “сексуальная дисгармония” отражает сложности самого характера семейно-супружеских отношений, которые, за редким исключением, являются особенностью конкретной сексуальной пары, и в определенной мере дополняет понятие “сексуальные нарушения” (см. Психотерапия сексуальных нарушений),отражающее клиническую и вместе с тем индивидуальную сторону сексуальной проблематики людей.

Единой и общепринятой классификации сексуальных дисгармоний нет. В.В. Кришталь (1984) выделяет следующие виды дисгармоний: 1) социальнопсихологическая дезадаптация супружескои пары; 2) социально-поведенческая дезадаптация; 3) дезинформационно-оценочный вариант дезадаптации;

4) дисгармония в результате расстройства мужской потенции; 5) дисгармония в результате фригидности.

Наиболее общие принципы динамики супружеских дисгармоний характеризуются двумя основными тенденциями (Васильченко Г. С., Дейнега Г. Ф., 1990): 1) при любом их варианте без эффективной помощи с течением времени нарушаются как межличностные отношения, так и сексуальное взаимодействие; 2) если дисгармония начинается с нарушения межличностных отношений, то вовлечение сексуальной сферы и распад брачного союза происходят намного быстрее, чем при чисто сексуальном рассогласовании. В связи с тем что дисгармонии являются нарушениями, касающимися сложнейших аспектов взаимоотношений между супругами, и в конечном счете приводят к нарушениям в сексуальном функционировании супружеской пары, правомерен предложенный Мастерсом и Джонсон (MastersW.H.,JohnsonV. Е., 1970) парный подход к диагностике и лечению сексуальных нарушений, получивший развитие в нашей стране (Кришталь В. В., Агишева H. К., 1986; Винокуров Б. Л., Эскузян Ф. Ф., 1993). В основе его лежит системно-структурный анализ и формирование терапевтической и реабилитационной программы при сексуальных дисгармониях, включающей различные индивидуальные, семейные и групповые терапевтические методы.

Психотерапия при сексуальных дисгармониях супружеской пары, по сути дела, является главным методом лечения, особенно на первых этапах, когда собственно сексуальные нарушения у партнеров часто выражены нерезко. Особенности выбора стратегии и тактики проведения психотерапии определяются, с одной стороны, коммуникативными нарушениями, а с другой — наличием или отсутствием сексуальных нарушений у партнеров, этапом дисгамии. В литературе указывается на возможность использования различных психотерапевтических подходов, в том числе динамических, поведенческих, гуманистических, когнитивных и др., а также разных вариантов семейно-супружеского консультирования при сексуальных дисгармониях супружеской пары. Существенное место занимает так называемая супружеская психотерапия,в осно-

ве которой лежит уже указанный выше структурный подход, предполагающий психотерапевтическую направленность на супружескую пару как единое целое.

Психотерапия, как правило, начинается с тщательного выяснения взаимоотношений супругов, особенностей их личности, представлений о сексуальной жизни, истории формирования семьи. При психотерапии сексуальной дисгармонии целесообразно использовать рекомендации В.Д. Мягер и Т.М. Мишиной (1976), касающиеся направленности психотерапевтических мероприятий: от обсуждения внешних проявлений конфликта к пониманию истинных его причин и формированию новых установок и стереотипов реагирования. Большинство авторов отмечают сравнительно высокий удельный вес рациональной психотерапиипри сексуальной дисгармонии супружеской пары, особенно на ранних этапах ее развития при условии отсутствия сексуальных и невротических нарушений. Во многих случаях повышение сексуальной компетенции супружеской пары,осознаниеуникального характера супружеских отношений, повышение исследовательского и творческого интереса к партнеру и возможностям сексуального взаимодействия способствуют преодолению сексуальной дисгармонии.

Психотерапия супружеской дисгармонии проводится в несколько этапов: первый этап — информирование и разъяснение с целью повышения уровня культуры отношений супружеской пары, второй — активное взаимодействие с парой с применением разных видов психотерапии с целью изменения установок супругов; третий — оптимизация отношений супругов в соответствии с их изменившимися представлениями, при этом применяется поведенческая психотерапияи сексуальный тренинг; на четвертом, последнем этапе проводитсяподдерживающая психотерапия.

В последние годы с развитием во многих регионах служб семьи возможности оказания квалифицированной помощи значительно возросли. В специализированных центрах активно внедряются новые методы работы: современные варианты семейно-супружеского консультирования, группы сексуального развития, сексологические семинары, тренингис целью повышения сексуальной компетенции и др.

В более сложных случаях, особенно при выраженных личностных конфликтах супругов, показана семейно-супружеская психотерапия в различных ее вариантах. При дисгамии, обусловленной неврозом, сексуальными и другими расстройствами, проводится также психотерапия основного заболевания.

Си. Психотерапия сексуальных нарушений, Семейная психотерапия, Супружеская психотерапия.

ПСИХОТЕРАПИЯ СЕКСУАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ.Очень важна в лечебной практике, поскольку почти при всех видах сексуальных нарушений психологические факторы этиопатогенеза играют ведущую роль (Васильченко Г. С., 1980, и др.). В настоящее время П. с. н. основывается на научно обоснованных подходах, позволяющих осуществлять воздействие на различные стороны психологической составляющей сексуальных расстройств и сексуальных дисгармоний. При этом доля психотерапии в комплексном лечении сексуальных нарушений различна в зависимости от их генеза. Она становится ведущим методом при нарушениях психогенной этиологии, а при расстройствах соматогенной природы выступает в качестве одного из компонентов комплексного лечения. Например, при сексуальных нарушениях, обусловленных невротическим состоянием с синдромом ожидания неудачи, используется широкий арсенал психотерапевтических методик, а применение транквилизаторов патогенетически малооправданно, в то время как при нарушениях, вызванных инволюционными процессами, ведущим фактором лечения становится применение адаптогенов и других фармакологических препаратов в сочетании с психотерапией.

Особенности П. с. н., к которым относятся комплексный характер психотерапевтического воздействия, деонтологическая направленность лечения и его щадящий характер, облигатно-индивидуальный характер планирования и осуществления терапевтических программ, учет структурносиндромологического подхода, включение в индивидуальную психотерапиюспецифического варианта парной сексуальной терапии, определяются современным пониманием сексуальных расстройств как нарушения единственной в человеческой природе парной функции. Возникновению сексуальных нарушений способствуют сочетания различных этиологических моментов - наличие основного заболевания, неблагополучие в интимном взаимодействии, что, в свою очередь, определяется психологическими и социально-психологическими причинами, культуральными особенностями, уровнем личной культуры и осведомленности и др. По мнению Г.С. Васильченко (1983), задачи сексолога не сводятся к решению чисто медицинских проблем, поскольку любое сексуальное проявление реализуется лишь в рамках межличностного взаимодействия сексуальных партнеров, традиционной формой которого является брачный союз. Эта особенность сексуальных нарушений обусловливает их понимание в контексте ведущих аспектов брака. На основе исходного положения о полифункциональности брачного союза выделяется 5 ведущих брачных факторов: физические, материальные, культурные, сексуальные и психологические (Васильченко Г. С., Решетник Ю. А., 1978). Другие авторы выделяют несколько уровней сексуального взаимодействия партнеров (физиологический, эротический, интуитивный, чувственный, вербальный, ценностный) и факторы сексуального приспособления (чувство любви, взаимная сексуальная привлекательность, соответствие сексуальных шифров, сексуальная культура) (Имелинский -ImielinskiK., 1986). Рассматривая современную семью, Э.Г. Эйдемиллер (1990) отмечает важность таких элементов, как функции семьи, ее структура и динамика. Многомерное взаимодействие брачных партнеров, определяющее их интимное благополучие, в полной мере учитывается парным подходом к диагностике и лечению сексуальных расстройств, предложенным Мастерсом и Джонсон (MastersW. Н.,

JohnsonV.E., 1970). Этот подход в последнее десятилетие получил развитие и в нашей стране. В.В. Кришталь (1985), Б.Л. Винокуров (1993) разработали системный анализ сексуальных дисгармоний, который принципиально соответствовал структурному анализу (Васильченко Г. С., 1977).

Несмотря на значительные положительные сдвиги в теоретико-методологическом понимании сексуальных нарушений, разработка эффективных психотерапевтических подходов и развитие организационных форм в сексологии до настоящего времени во многом основываются на достижениях в области психотерапии неврозов (Иванов Н. В., 1966; Либих С. С., 1982; Варшаловская E. Б., 1985; СвядощА. М., 1991; Винокуров Б. Л., Эскузян Ф.Ф., 1993; Либих С. С., Михайлова Н. А., 1995; Кратохвил — KratochvilS., 1987, и др.). В большинстве руководств по сексологии, по существу, приводится лишь перечень психотерапевтических подходов и методов, эффективных, с точки зрения авторов, при сексуальных нарушениях, но данные об эффективности психотерапии чаще всего не содержат сексологической специфики. Признается важным использование в сексологии практически всех существующих методов психотерапии, ее основных направлений и форм (индивидуальной, семейно-супружеской, групповой) при доминировании индивидуальных подходов. Среди конкретных методов выделяютсярациональная психотерапия, гипнотерапия, аутогенная тренировка, поведенческая психотерапия. Обращает на себя внимание более частое использование в отечественной психотерапии сексуальных нарушений поведенческих и гипносуггестивных подходов. Они видоизменяются в соответствии с задачами психотерапии и имеют свою специфическую направленность. Так, например, при проведении рационально-разъяснительной психотерапии в случае мастурбации рекомендуется: 1) сообщить пациенту церковно-догматическую основу представлений о вреде онанизма; 2) рассказать о частоте мастурбации у мужчин и женщин; 3) привести данные об отсутствии вреда от онанизма;

4) зафиксировать внимание пациента на

том, что гораздо больший вред имеет представление о последствиях мастурбации, чем сама мастурбация; 5) указать, что мастурбация в некоторых случаях используется с лечебной целью (Кочарян Г. С., Кочарян А. С., 1994). В рамках рациональной психотерапии широко применяется так называемый информационно-разъяснительный метод, задача которого — повышение уровня культуры межличностных отношений супругов, в целом сексологических знаний. Существенное значение этот метод имеет у пациентов с тревожно-мнительными, инертно-импульсивными личностными радикалами. Рациональный подход в психотерапии ориентирован на логическое мышление, психотерапевт помогает пациенту выявить иррациональные формы мышления (мифы, которые приводят к нарушению супружеских отношений), что способствует практическому решению актуальных проблем, возникающих в семье. Среди технических приемов этого направления известны “соматизация” (Дворкин Э. М., 1979), снижение ранга значимости сексуальных расстройств, “сопоставление по контрасту”, “психотерапия с учетом механизма проекции”, “сопоставление по аналогии” (Кочарян Г. С., 1990).

Косвенное внушениеприменяется в целях потенцирования действия различных лечебных факторов (фармакологических препаратов, физиотерапевтических процедур и др.). Потенцировать можно не только физические, химические, биологические лечебные воздействия, но и сами методы психотерапии, а также лечебный процесс в целом, что имеет значение в практике лечения сексуальных расстройств. Косвенный психотерапевтический эффект достигается внешней атрибутикой (внешний облик врача, лечебного учреждения и т. д.), поведением персонала (положительным отношением к компетентности лечащего врача, доброжелательностью к пациентам), отношением лечащего врача к больному (выписывание “дефицитного лекарства”, назначение физиотерапевтических процедур,рекомендация санаторно-курортного лечения). При назначении адаптогенов (женьшень, пантокрин, китайский лимонник и др.) подчеркивается, что они обладают как стимулирующим, так и тонизирующим действием, что позволяет укрепить сексуальную потенцию, усилить желание и яркость оргастических ощущений и т. д. Воздействие горячих влагалищных душей и тазовых ванн, грязелечения, вагинальной диатермии при фригидности может быть потенцировано указанием на то, что эти процедуры приводят к массивному притоку крови к половым органам способствующим повышению их чувствительности и увеличению уровня сексуальной возбудимости. Л Д-терапия (локальная декомпрессия) при различных формах сексуальных расстройств оказывается более эффективной при наличии психотерапевтического опосредования и потенцирования (Мушер Г. Я., 1988). При сексуальных расстройствах, а также при вторичных невротических проявлениях, обусловленных реакцией личности на сексуальное расстройство, широко применяется гипносугтестивная психотерапия в различных ее вариантах: гипносуггестивное программирование, гипносуггестивное моделирование, гипнокатарсис, гипнотическое состояние используется и в диагностических целях. Имеются данные о применении в сексологиипсихоаналитической психотерапии, когнитивной психотерапии, супружеской психотерапии, нейролингвистического программирования.

Наибольшая сексологическая специфика отмечается в интегративных моделях психотерапии, разработанных специально для лечения сексуальных нарушений. Это сексуальная терапия по Мастерсу и Джонсон, эмоциональный тренинг (Рамсей — RamsayP.W.), психотерапия с включением специальных вспомогательных приемов, например “запретный плод” по Леонгарду (LeonhardК.), “медовый месяц” по Имелинскому и др. В системе лечения сексуальных расстройств существенно положение о том, что симптомы психосексуальных нарушений являются результатом непосредственно действующих ментальных и эмоциональных процессов, а также проявленийпсихологической защиты(Каплан -KaplanH.S., 1979). В соответствия с этой многофакторной моделью неосознанные сексуальные конфликты, негативные сообщения о сексуальной сфере, неврозы, корни которых находятся в раннем психосексуальном развитии пациента, образуют глубинную этиологическую структуру в сексологической симптоматике пары. Смещение ценностных ориентации женщин в сторону маскулинности, а мужчин в сторону фемининности, подкрепляемое системой мифов (женских, мужских, супружеских), может быть причиной сексуальных расстройств. Поскольку сексуальная дисгармония пары в своей основе полиэтиологична, а круг проявлений включает различные вторичные невротические реакции супругов на свою неполноценность и неполноценность другого супруга, современная П. с. н. представляет собой систему мероприятий с соблюдением этапности, последовательности в ее реализации, комплексности, сочетания индивидуальной игрупповой психотерапиипреемственности в лечении больных.

См. Психотерапия сексуальной дисгармонии супружеской пары.

ПСИХОТЕРАПИЯ УВЛЕЧЕНИЯМИ ПО СКРОЦКОМУ.Метод, разработанный Ю.А. Скроцким (1978) для работы с подростками, страдающими психопатией. Другое название метода — хобби-терапия. При разработке метода автор опирался на нейропсихологический анализ поведения с учетом побуждающего влияния на него мысленных моделей (образов) и на управление уже мотивированным поведением путем создания программ действия (планов) (Миллер, Галантер, Прибрам —MillerG.A.,GalanterE.,PribramК. Н., 1965). В представлении автора, адаптивное влияние на поведение подростка с психопатией часто оказывают его увлечения. В связи с этим главной целью метода является подготовка подростка к формированию его интересов и будущих увлечений. Смысл ее состоит в формировании в сознании подростка действующего образа, основанного на прошлых, настоящих и будущих увлечениях.

П. у. п. С. проводится в виде нескольких бесед (чаще 8-10, по 1 -3 раза в неделю),содержанием которых становятся увлечения подростка. В ходе бесед, протекающих в атмосфере “спокойной заинтересованности”, все более углубленно обсуждаются прошлые, настоящие и будущие увлечения подростка, при этом психотерапевт предлагает темы обсуждения и варианты “полезных” увлечений, способствует все большей активности подростка в беседах. На заключительных этапах психотерапии составляется план реализации намеченных увлечений.

По мнению автора, эффективность метода обусловлена тем, что при последовательном обсуждении возможных увлечений у подростков формируется неудовлетворенность своей жизнью и увлечениями и возникает желание совершенствоваться.

П. у. п. С. может быть отнесена к когнитивно-поведенческой психотерапиии способствует адаптации подростков-психопатов.

ПСИХОТЕРАПИЯ У ПОДРОСТКОВ.

Комплекс психотерапевтических и педагогических мероприятий, направленных прежде всего на предотвращение десоциализации подростка, под которой понимают различные нарушения поведения (токсикоманическое, избегание контактов, суицидальное), на повышение самооценки, изменение неадекватного уровня притязаний, устранение искаженного образа Я, создание широкой временной перспективы (Кондрашенко В. Т., 1988; Эйдемиллер Э. Г., Кулаков С. А., 1990; Попов Ю. В., 1994).

В подростковом возрасте на ослабленную часто с детства центральную нервную систему неблагоприятно влияют неправильное семейное воспитание и стрессовые факторы внешней среды, в результате чего обостряется тенденция личности к примитивной психологической защите,выражающейся нередко в реакциях активного и пассивного протеста.

Наиболее трудными для общения подростков являются следующие области:

1) интимность: знакомство с людьми, особенно противоположного пола, общение с людьми; 2) уверенность: умение постоять за свои права; 3) пребывание в центре внимания: выступление перед публикой, разговор,

интервью; 4) адекватное поведение в незнакомой или неформальной обстановке;

5) страх провала или отвержения, связанный с понижением или нарушением самооценки; 6) столкновение со стрессом, агрессией и др.

В беседе с пациентом необходимо выяснить наличие наиболее часто встречающихся в подростковом возрасте противоречий и конфликтов между:

— стилем воспитания и реальными потребностями подростка;

— выполнением всех работ за ребенка с детства и требованием от него самостоятельности в подростковом возрасте;

— требованием взрослыми уважения к себе и отказом в этом подростку;

— постоянными упреками, подозрениями в неблаговидных поступках как проявлением проекции родителями собственных нежелательных качеств на подростка и отсутствием реальной помощи ему;

— использованием любого проступка как предлога для конфликта вместо обсуждения;

— несоответствием уровня притязаний подростка его реальным возможностям.

Выделяется ряд факторов, способствующих деформации мотивационной сферы и вследствие этого десоциализации подростка:

— сфера жизни, в которой сложились конфликтные отношения (семья, школа, среда неформального общения);

— условия микросреды, способствующие десоциализации подростка (неправильное семейное воспитание в виде эмоционального отвержения, потворствующей или доминирующей гиперпротекции, личностные психологические проблемы родителей, проблемы отношений в учебном коллективе, социометрическое положение “звезды” или “козла отпущения” и т. д.);

— индивидуальные особенности личности подростка, предрасполагающие к появлению девиаций поведения (отставание в интеллектуальном развитии, психический инфантилизм, акцентуация характера);

— мотивационные конфликты (содержание их см. выше);

— мотивы отклоняющегося поведения (реакции протеста на требования микросоциального окружения, эгоцентрическая тенденция привлекать к себе внимание через симптом или поведение);

— целевые установки отклоняющегося поведения, проявляющиеся в виде определенных социальных ролей (роль организатора, лица, использующего ситуацию в своих интересах);

— специфика эмоционального реагирования на конфликтную ситуацию (невротизация, депрессия, тревога, подавление эмоций, агрессия). Постоянные отрицательные эмоции со стороны значимого для подростка окружения являются сильным раздражителем, подавляющим способность адекватно реагировать в реальной ситуации, формирующим низкую самооценку и ведущим к инфантилизации личности.

О низкой самооценке могут свидетельствовать: частые самокритичные высказывания типа “Я никогда не выучу этот предмет...”, негативные ожидания в отношении соперничества: “Зачем волноваться? У меня все равно нет шансов”;

критическое отношение к успехам других: “Он тупой, просто ему повезло”;

нежелание признавать свою оплошность или вину: “Я не виноват, что...”; склонность подчеркивать недостатки других:

“Его не любят за то, что он выскочка”;

неспособность принять похвалу: “Вы на самом деле думаете по-другому”; отрицательное отношение к школе и учителям:

низкая мотивация, отказ от попыток добиться чего-либо самому; плохая социальная адаптация, застенчивость и повышенная чувствительность к критике, особенно со стороны взрослого; неспособность некоторых молодых людей заводить друзей и поддерживать дружеские связи.

Успех психотерапевтической работы зависит от осознанияподростком того, какие из его отношений вступили в противоречие, от возвращения ему эмоционального благополучия, оказанияэмоциональной поддержки,качественного изменения уровня притязаний в соответствии с его реальными возможностями, повышения

его самооценки, устранения искаженного восприятия образа Я.

Многие из названных проблем лучше решаются в процессе групповой психотерапии.Однако некоторые пациенты категорически отказываются от работы впсихотерапевтической группе,и тогда следует обратиться к методаминдивидуальной психотерапии,помогающей пациенту приобрести навыки поведения в проблемных ситуациях. Одним из таких методов являетсякогнитивно-поведенческая психотерапия.При работе с подростками этот метод включает в себя: 1) ориентацию: попросить подростка понаблюдать, в каких обстоятельствах возникает та или иная проблема, а также принять проблему как часть “повзросления” и составную часть жизни; 2) определение и формулирование проблемы, постановку конкретных целей; 3) генерализацию альтернатив: что можно сделать в этой ситуации? 4) принятие решений, выбор наиболее понравившегося решения (подросток, страдающий фобией, может избавиться от нее этим методом, если составит собственный сценарий); 5) разучивание самоутверждений. Для подростка, страдающего фобией, это можно представить следующим образом:

— подготовка к ситуации, в которой возникает страх. Что ты должен делать? Ты можешь придумать план для борьбы с ним? Просто посиди и подумай, что надо делать в этом случае. Это лучше, чем если тебе станет страшно. Не волнуйся — волнение никому не помогает;

— конфронтациясо стрессором. Не бойся — ты можешь с ним встретиться. Ты можешь себя заставить сделать это. Ты можешь устранить свой страх. Один шаг каждый день — и ты с ним справишься. Это тревога, как сказал доктор, и ты ее можешь чувствовать. Это напоминание для занятий дыхательными упражнениями. Расслабься — ты контролируешь себя. Дыши глубже - ты абсолютно спокоен;

- взаимодействие с чувствами, переполняющими подростка. Когда появляется страх, просто подожди. Сосредоточься на настоящем. Что тебе нужно сделать? Обозначь свой страх цифрами от 0 до 10 и

подожди, пока он изменится. Тебе следует подождать, пока твой страх уменьшится. Не пытайся устранить страх совсем — просто сделай его управляемым;

— подкрепляющие самоутверждения. Это помогает, делай это. Подожди, пока не скажешь психотерапевту об этом. Это не так плохо, как ты ожидал. Это проклятые мысли — вот в чем проблема. Когда ты контролируешь их, страх уменьшается. Становится лучше раз от раза. Ты должен быть доволен своими успехами. Ты добился их.

Нередко первой встрече с психотерапевтом предшествует длительное внутрисемейное напряжение по поводу возникших отклонений в поведении. У родителей формируется своя концепция болезни, возникают вопросы, требующие немедленного ответа. Первая встреча с врачом — это и первый этап лечения, что следует осознавать, поскольку от этого зависит успех всех дальнейших психокоррекционных мероприятий.

Первый контакт с родителями может дать информацию о том, как подросток ведет себя в семье, кто из членов семьи больше всего обеспокоен его поведением и какие изменения могут произойти у членов семьи, если поведение подростка вдруг станет упорядоченным. Важно определить границы между семейными подсистемами. Если родители включаются в конфликты между братьями и сестрами, или подросток поддерживает одного из враждующих супругов, или бабушка объединяется с подростком против родителей, — все это является фактором риска, поддерживает эмоциональное напряжение в семье.

После проведения семейной диагностики можно решать, кого пригласить на следующую беседу и каким способом попытаться гармонизировать имеющиеся нарушения.

Ведение беседы врачом преимущественно в диагностическом аспекте, схематизация, отсутствие интереса к личности родителей или к ребенку вызывают недоверие со стороны пациентов. Если же психотерапевт излишне настойчив в требовании ответов на свои вопросы, может возникнуть сопротивлениесо стороны родителей. Основное правило при ведении беседы — предоставить возможность высказываться спонтанно,

учитывая потребности родителей в данный момент. Родители, которые сами обращаются за советом, делают со своей стороны все, что могут, в воспитании ребенка. Исходя из собственного опыта, у них складываются определенные представления о стиле воспитания. Попытка открыто критиковать родителей, говорить о том, что именно их позиция поддерживает и закрепляет девиантное поведение подростка, приводит к сопротивлению и потере контакта с ними. Члены семьи на когнитивном уровне иногда могут согласиться с тем, что их супружеский конфликт формирует симптом у ребенка, но на эмоциональном уровне эта информация не принимается. Более эффективным может стать конфронтация с фактом. Например, мать без особых оснований запрещает 15-летнему подростку заниматься каратэ. Задача психотерапевта — показать, что неуважение к интересам подростка приведет к реакции протеста, которая может выразиться в появлении навязчивых движений и привести к потере эмоционального контакта с сыном.

Индивидуальная психотерапия с подростком состоит из взаимообусловливающих и взаимодополняющих упражнений из различных психотерапевтических систем, использование которых зависит от опыта и предпочтений подросткового психотерапевта. Но необходимо подчеркнуть ряд принципов построения любой психотерапевтической программы, независимо от имеющейся у подростка патологии:

1) обучение отдельным психологическим понятиям, необходимым для успешной социализации (общение, характер, темперамент, личность, воля); психодиагностика (осуществляемая самим психотерапевтом) и анализ основных психологических характеристик личности подростка;

2) блок “разминок” и психогимнастических упражнений, направленный на снятие эмоциональных зажимов, свободное проявление эмоций, спонтанное поведение;

3) установление различного по степени сложности вида коммуникаций на эмоциональном, поведенческом и когнитивном уровне с использованием игровых методов;

4) распознавание, анализ, моделирование эмоциональных состояний в разных ролевых ситуациях с использованием технических и дидактических средств;

5) обучение обратной связичерез вербальные и невербальные упражнения-

6) проигрывание разнообразных ролевых ситуаций для обучения адекватному поведению в конфликтных обстоятельствах во многих сферах социальной жизни;

7) анализ различных ситуаций и обучение адекватному поведению в семейных подсистемах;

8) упражнения на развитие когнитивных структур, логики мышления;

9) домашние задания на закрепление полученных навыков для переноса в микросреду, освоение ряда психотехнических приемов (оперантная программа).

Исходя из этого могут быть сформулированы основные принципы работы подросткового психотерапевта:

1) принятие подростка таким, какой он есть;

2) использование на протяжении всего курса положительного подкрепления и выявление позитивных сторон личности подростка;

3) работа с подростком в ролевой позиции “Взрослый—Взрослый”;

4) вступление в контакт с подростками через свойственные им способы общения — речь, мимику, жесты;

5) эталонное поведение (умение воспроизводить любые упражнения и игры, быть образцом мужского и женского поведения в группе в зависимости от своего пола);

6) обобщение происходящего на занятии;

7) поиск и предоставление информации для работы с проблемной ситуацией;

8) использование подсказки, различных приемов и игровых средств для стимуляции спонтанной активности.

См. Групповая психотерапия подростков.

РАЗГОВОРНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. (Gesprachspsyhotherapie от нем. Das Gesprach — разговор, беседа). 1. Термин, которым в Германии обозначаетсяклиент-центрированная психотерапия. Боммерт (BommertH.) указывает, что конкретно описать и проанализировать Р. п. невозможно, так как она не является единой, целостной, сформированной концепцией, но ее можно представить в рамках основных положенийРоджерса(RogersС.R.). Боммерт определяет Р. п. как планомерную, систематическую и селективную форму вербальных и невербальных коммуникаций и социальных интеракций между двумя (психотерапевтом и пациентом) или более людьми. Цель их — уменьшение переживаемых пациентом психических нарушений, которое наступает вследствие новой ориентации пациента в своих переживаниях и своем поведении за счет дифференциации образов Я и расширения пространства взаимодействия на базе основных знаний научной психологии, особенно педагогической и социальной. Подчеркивается, что дальнейшее развитие Р. п. связано со значимостью для ее теории и практики как естественно-научных, так и гуманистически-феноменологических представлений.

2. Недирективная психотерапия, принадлежащая к гуманистическому направлению и имеющая в своей основе идеи и представления, во многом совпадающие с важнейшими подходами клиент-центрированной психотерапии Роджерса. Основные принципы Р. п. разработаны в Германии Таушем (TauschR.) и Хельмом (HelmJ.).

Согласно представлениям Тауша, пациент обладает способностью понять и самостоятельно изменить те стороны своей личности и своего поведения, которые препятствуют самоактуализации. Реализация этих способностей пациента становится возможной в том случае, если психотерапевт не навязывает пациенту своего видения, понимания,интерпретацийи гипотез, а старается понять его на основевербализацииего эмоциональных состояний и переживаний. С помощью психотерапевта пациент сам может справиться с существующими проблемами, конфликтами и трудными ситуациями, и те способы перестройки, изменений, которые он находит самостоятельно, с точки зрения Тауша, являются более адекватными и конструктивными, приносят больше удовлетворения, повышают уверенность в себе, степень самоуважения и самооценку, что в конечном счете и способствует становлению зрелой, самоактуализирующейся личности.

Основными понятиями в системе Р. п. являются: самоэксплорация (степень ее определяет, в какой мере пациент включает в беседу свое собственное поведение и личные эмоциональные переживания, раздумывает над ними или делает из них выводы для себя); вербализация (описание эмоциональных переживаний пациента психотерапевтом, вскрытие экстернального и интернального содержания его высказываний); положительная оценка и эмоциональная теплота (признание пациента как личности, забота о нем как о самостоятельном человеке, готовность принять участие в его переживаниях); самоконгруэнтность (совпадение словесной аргументации с внутренним состоянием психотерапевта), самовыражение (высказывания психотерапевта, в которых он передает свои собственные, относящиеся к актуальной ситуации психотерапии переживания).

Хельм в качестве основных терапевтических переменных Р. п. выделяет:принятие или безусловную положительную оценку, эмпатиюили вербализацию содержания эмоциональных состояний и переживаний, собственную конгруэнтность или истинность поведения психотерапевта. Реализация этих основных терапевтических переменных означает для Хельма: 1) настоящее эмоциональное увлечение и вовлеченность психотерапевта в психотерапевтическую ситуацию, его понятность как человека для пациента; 2) создание безопасной атмосферы как предпосылки к восприятию, принятию и изменению несовместимых ранее чувств, желаний и потребностей пациента; 3) ориентацию всех действий психотерапевта на внутренний мир пациента, на сообщаемое им содержание.

Представители Р. п. считают, что основная цель психотерапевта заключается в вербализации, отражении чувств и переживаний пациента, которые не должны выходить за рамки их содержания, что различные интерпретации со стороны психотерапевта, построение гипотез недопустимы. В соответствии с этим подготовка психотерапевтов в Р. п. предусматривает в качестве одного из важнейших элементов последовательное обучение различным уровням вербализации.

Р. п. реализуется преимущественно в индивидуальном варианте. Групповая психотерапия также может осуществляться на основе этой концепции, однако имеет при этом свою специфику. Так, Хельм считает, что фаза конфронтациичленов группы с психотерапевтом (вторая фаза групповой психотерапии) вызывает чрезмерную фрустрацию пациентов, а потому поведение психотерапевта должно быть направлено не на усиление ее, а на устранение. Основным содержанием этой фазы должно быть стремление членов группы к внутренней согласованности, к исследованию Мы-группы, преодолению негативных чувств и развитию близости между ее участниками.

РАППОРТ(от франц.rapport- связь, сообщение). Словесный контакт гипнотизирующего с гипнотизируемым, находящимся в гипнотическом состоянии.

Р. с гипнотизируемым может быть изолированным (реагирование только на слова гипнотизера) или обобщенным (генерализованным) (когда любой из присутствующих при гипнозе может установить с гипнотизируемым речевой контакт). При изолированном Р. у гипнотизируемого имеется тонко дифференцированная условная реакция не только на слова, но и на тембр голоса, интонацию гипнотизирующего. Словесным внушениемсостояние изолированного Р. может быть распространено на другое лицо (явление передачи Р.).

Р. может быть и несловесным (например, в случае гипнотерапии глухонемых). Об этом свидетельствуют эксперименты по гипнотической индукции иноязычных студентов (Эриксон —EricksonМ. Н.). В технике гипнотической индукции Эриксон в качестве важного элемента Р. рассматривает “физиологическое присоединение” (в частности, синхронизацию дыхания).

См. Эриксоновский гипноз.

РАСКРЫВАЮЩАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ МАЛОПРОГРЕДИЕНТНОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ ВИДА.Метод, разработанный В.Д. Видом (1991, 1993), явился результатом обобщения опыта многолетнего лечения и исследования данного контингента больных психиатрической клиники.

Типы вмешательства в Р. р. п. б. м. ш. В. разрабатывались и основывались на

представлениях о мишенях психотерапии у больных малопрогредиентной шизофренией. В качестве таковых В.Д. Видом

рассматриваются: 1) искажения восприятия важнейших мотивационных структур;

2) основные дезадаптивные психологические установки; 3) феномены нарушения внутренней картины болезни; 4) наиболее типичные проявления дезадаптивных психологических установок в поведении больных; 5) непосредственные проявления дезадаптивных психологических установок больных в ходе психотерапии.

Ниже приводятся основные типы вмешательства в Р. р. п. б. м. ш. В.

1. Эмоциональная поддержка.Это высказывания, отражающие ободрение, сочувствие, сопереживание, готовность эмоционального принятия больного, помощи ему. Основная функция — поддержание удовлетворительного терапевтического контакта. Эмоциональная поддержка может использоваться не только как инструмент для установления контакта, но и как средство регулирования содержательной стороны поведения больного. Избирательное подкрепление определенных высказываний может способствовать самораскрытию больного. Коррекция дезадаптивных психологических установок ставит перед эмоциональной поддержкой дополнительную задачу снижения возникающего при этомсопротивлениябольного психотерапевтическому вмешательству. Этому могут способствовать следующие характеристики эмоциональной поддержки: оправдание трудностей, встречаемых больным в терапии, необходимостью избавления от страданий, потребностью решить жизненные проблемы, реализовать положительные перспективы, сообщение больному уверенности в том, что врач не возлагает на него вину за появление проблем и конфликтов; подчеркивание неуникального, общечеловеческого характера обнаруживаемых у больного дезадаптивных психологических структур; готовность принять проявления сопротивления

больного психотерапевтической коррекции и убедить его в том, что оно не снижает общего положительного отношения к

нему, оценки его личности в целом и готовности помочь, так как носит закономерный, непредосудительный и общечеловеческий характер; смягчение несогласия с позицией больного и возникающего при этом напряжения юмором, менее конфронтативной формой частичного согласия типа “да, но...”.

2. Стимуляция. Это побуждение к размышлениям в каком-то определенном направлении, поиску решения определенных задач и высказываниям различного функционального значения. Основная цель — максимальная мобилизация самостоятельной когнитивной деятельности больного, его самораскрытия, активного участия в решении проблем. В работе с больными шизофренией, в отличие от больных с неврозами, стимуляция более интенсивна в силу большей пассивности и заторможенности таких пациентов. В то же время оптимальная стимуляция больных (в особенности в направлении раскрытия значимых переживаний, сопровождаемых страхом негативной оценки окружающих) не должна восприниматься ими как нечто угрожающее, ее следует соразмерять с их сниженными энергетическими и психическими возможностями. Стимуляция чаще (но не обязательно) строится в форме вопроса. В структуре стимулирующего высказывания может программироваться не только функциональное значение ответа, но и его конкретное содержание. Если психотерапия проводится в группе, то существенную роль играет так называемая непрямая стимуляция, когда врач использует высказывания других членов группы для коррекции направления обсуждения.

3. Совет. Прямое руководство, предложение конкретного варианта поведения, конкретное указание в директивной форме — самый простой и распространенный, хотя и далеко не самый действенный, вариант вмешательства. На этапе коррекции дезадаптивных психологических установок используется редко из-за возможного усиления регрессивных тенденций больных. Однако этот прием совершенно необходим после преодоления дезадаптивных психологических установок, на этапе

совершенствования проблемно-решающего поведения, когда вмешательства носят преимущественно тренировочный, психопедагогический характер. Среди решаемых здесь задач рекомендации по оптимальному быто- и трудоустройству, помощь в нахождении “социальной ниши”, обеспечивающей защиту от социальных стрессоров, в поиске внепрофессиональной занятости, облегчающей установление социальных связей и получение внутренней удовлетворенности;

сюда относится также нахождение остаточных резервов в сохранившихся социальных навыках, обучение и тренировка коммуникативных приемов, которыми больной не владеет. Чрезвычайно важным является научениепациента своевременному распознаванию надвигающегося рецидива, с одной стороны, и в то же время игнорированию отдельных, затрудняющих адаптацию психопатологических проявлений или даже симулятивному поведению во внетерапевтических ситуациях — с другой. По внутренней структуре дидактические призмы имеют разную степень сложности и предусматривают разные уровни сотрудничества больного с врачом в процессе научения. Гибкое использование отдельных вариантов с учетом возможностей пациента позволяет добиться большего терапевтического успеха: простой совет — указание о том, что надо сделать, без разъяснений, как именно это надо делать; подробная инструкция по выполнению сложных образцов поведения с указанием последовательности выполнения отдельных этапов, конкретных ролевых приемов, привязанных к возможным вариантам ситуаций; предложение больному нескольких альтернативных вариантов поведения, один из которых он может выбрать самостоятельно; обучение больного типовым проблемно-решающим алгоритмам, выводящим на многофункциональные формы поведения, пригодные для решения и других сложных задач.

4. Разъяснение, уточнение. Основная цель — повышение точности понимания

сути получаемого от больного материал, исключение возможных параллельных истолкований смысла, устранение недостаточной смысловой связанности сообщаемой информации. Здесь возможны также насыщение суждений, сделанных ранее в более общей форме, конкретными деталями, примерами, иллюстрациями и резюмирование — сжатое воспроизведение смысла изложенного ранее более пространно или менее последовательно. Границы применения уточнений — осознаваемые содержания переживаний, не подвергшиеся искажению защитными психологическими процессами, но в то же время и не представляющиеся еще больному достаточно определенными, ясными и увязанными в общий жизненный контекст. В этом смысле наиболее употребительным вариантом уточнения является так называемое фокусирование — фиксация внимания больного на еще не вербализованных компонентах содержания проблемных переживаний с целью их последующей вербализации. По существу фокусирование представляет собой осторожное нащупывание границ, за которыми воспринимаемая информация начинает подвергаться искажениям, а попытки коррекции наталкиваются на сопротивление больного и требуют использования уже других инструментов.

5. Конфронтация.Главная цель — возвращение в сознание больного информации, подвергшейся избирательной фильтрации дезадаптивными психологическими установками, демонстрация признаков наличия интрапсихических конфликтов и связанных с ними психологических процессов, искажающих восприятие реальности. Конфронтация — это сообщение не столько сути информации, сколько связанного с ней значимого переживания, в противном случае она плохо фиксируется в сознании. При использовании конфронтации не следует жалеть усилий, чтобы убедить больного в том, что сообщение ему информации, с которой он, как правило, не согласен, ни в коей мере не означает враждебности по отношению к нему врача, преподносящего эту информацию.

Применяя конфронтацию, необходимо следить за степенью внутреннего неприятия больным суждений врача, болезненных для него, и за его готовностью с ними согласиться. Наиболее часто используются такие приемы конфронтации: выявление внутренней противоречивости высказываний больных, их несоответствия реальности, несовпадения его действительной линии поведения с той, которую он декларирует; выявление психосоциальной обусловленности дезадаптивного поведения, внутреннего дискомфорта, симптомов по временной связи их проявления (исчезновение, изменение интенсивности) с определенными стрессовыми ситуациями; выявление неосознаваемых конфликтных отношений по чрезмерности или заниженности адекватной по содержанию эмоциональной реакции на ситуацию сравнительно с нормативной: обнаружение при дезадаптивных психологических установках (типа односторонней биологической модели болезни и экстернализации причин дезадаптации) игнорируемых больным дефектов проблемно-решающего поведения, в том числе и в преморбиде, вне симптомов или мнимых стрессоров, на которые ссылается больной; обнаружение безосновательного недовольства, внутреннего дискомфорта вне действия социальных стрессоров, выпадения из репертуара больного поведения, направленного на получение удовлетворения без видимых к тому препятствий, т. е. признаков неосознаваемых интрапсихических конфликтов.

Материалом для конфронтации является и поведение больного непосредственно в ходе психотерапии. Он содержится в проявлениях сопротивления, все варианты которого обычно не осознаются или искаженно воспринимаются больными.

6. Объективация. Успех коррекции дезадаптивных психологических установок зависит от полноты выявления ведущих неосознаваемых компонентов переживаний и поведения, их конкретизации, вербализации и показа больному их несоответствия объективной действительности. Это — основная цель объективации представлений больного, достигаемая с помощью трансперсональной проекции. Общим для этой группы приемов является перенесение субъективных представлений больного на аналогичные представления врача или других членов психотерапевтической группыс целью их последующего сравнения между собой и вскрытие расхождений: сопоставление представления больного о себе, его самооценки с тем, каким его видит врач или другие члены психотерапевтической группы; сопоставление оценки больным степени реалистичности представлений о себе и об окружающих с их оценкой врачом или другими членами психотерапевтической группы; сопоставление видения больным его реальной жизненной ситуации с ее оценкой врачом или другими членами психотерапевтической группы; сопоставление взаимооценки, субъективных представлений больного о том, каким его видят значимые лица социального окружения, с тем, как видят эту взаимооценку врач или другие члены психотерапевтической группы; сопоставление видения больным значимых лиц своего социального окружения с объективной оценкой этих лиц врачом или другими членами психотерапевтической группы.

1) Приемы объективации представлений больного с помощью моделирования. Общим для этой группы приемов является манипулирование содержательными компонентами переживаний и поведения больного (сопоставление их друг с другом и аналогичным материалом у других, гипотезы относительно того, как бы они выглядели при определенных изменениях внешней ситуации) с целью обнаружить скрытые психологические дефекты:

пересмотр актуальных ситуаций обыденной жизни больного, сравнение их друг с другом, выделение группы ситуаций, в которой можно предположить влияние на поведение больного феноменов дезадаптивных психологических установок; сравнение ситуаций обыденной жизни больного, в которых обнаружены проявления дезадаптивных психологических установок, наложение их друг на друга с целью выявления общего стержневого механизма психологической дисфункции; моделирование в психотерапевтической ситуации (“здесь и те-

перь”) реального поведения больного в ходе его конфликтного или потенциально конфликтного общения со значимыми для него лицами социального окружения (“там и тогда”) (часто для этого используется призма психодраматического импровизированного взаимодействия в заданных условиях, например с так называемой сменой ролей, когда больному предлагается самому показать, как ведут себя окружающие); сопоставление феноменов дезадаптивных психологических установок, выявляемых у других членов психотерапевтической группы и легче распознаваемых больным со стороны, с этими же проявлениями в аналогичных ситуациях у него самого, что им чаще не осознается; перемещение внутреннего взгляда больного на ситуацию дезадаптации, его искаженной оценки происходящего в ней, в иную ситуацию, условия которой усиливают ошибки в переработке информации, не осознаваемые больным в актуальной ситуации, доводя их до видимого ему абсурда (прием часто используется для демонстрации больному дефектов “внутренней картины болезни”, нереалистичности идеальных представлений); при субъективной невозможности для больного самому сформулировать неясные для него компоненты значимых установок и переживаний — предъявление ему серии предположительных вербализованных вариантов (“опознанные” больным варианты составят более точную общую картину его субъективных представлений — принцип фоторобота); символическая реализация идеальных представлений (“перемещение внутреннего взгляда больного в гипотетические социальные ситуации, в которых его идеальные представления оказались бы реализованными; появление соответствующего эмоционального отклика и его интенсивность могут определить истинность идеалов, их соответствие собственным зрелым потребностям больного); при экстернализации причин дезадаптации — визуализация поведения больного при гипотетическом удалении мнимого стрессора, препятствия (прием позволяет выявить истинные причины дезадаптации,

срабатывающие и в отсутствие стрессора, на который ссылается больной); визуализация поведения больного при гипотетическом перемещении его в ситуацию, которой он ранее избегал (прием позволяет больному видеть отрицаемые им дефекты функционирования и защитный характер избегания потенциально опасных ситуаций); при отрицании больным чрезмерности его эмоционального реагирования на действие социального стрессора — видоизменение ситуации, нейтрализующее действие психологической защитыи чрезмерность реакции (прием позволяет больному увидеть существование дезадаптивной психологической установки и оказывается более действенным, когда в аналогичных ситуациях с нормативным реагированием больного специфическое видоизменение обстановки включает влияние дезадаптивных психологических факторов и вызывает видимую больному эксцессивность реагирования); при недостаточности жизненного материала для выявления действия дезадаптивных психологических установок импровизированное поведение больного в специально смоделированных, гипотетических ситуациях с действием в них предположительных стрессоров или представления больного о поведении других лиц в таких ситуациях (позволяет увидеть скрытые дефекты его проблемно-решающего поведения);

при экстернализации больным причин дезадаптации со ссылкой на неудовлетворение осознаваемых им и на самом деле непричастных к социальной дезадаптации потребностей — гипотетическое перемещение его в ситуации, в которых эти потребности оказывались бы удовлетворенными (сохраняющийся дискомфорт помогает больному увидеть неосозиававшуюся ранее потребность, являющуюся истинной причиной дезадаптации); при наличии несовместимых друг с другом потребностей и неосознании одной из них гипотетическое перемещение больного в ситуацию, в которой неосознаваемая потребность оказалась бы удовлетворенной (появление отсутствовавшей ранее эмоциональной удовлетворенности позволяет больному

увидеть неосознававшийся ранее мотив);

гипотетические перемещения больного в ситуации, аналогичные жизненным обстоятельствам, вызывавшим состояние социальной дезадаптации перед поступлением (поведение в них больного позволяет оценить прогресс, достигнутый им в ходе лечения, и его готовность к выписке).

2) Приемы объективации при сопоставлении с социокультуральными нормами: коррекция субъективных представлений больного сообщением данных о нормативном функционировании психики человека, адаптивных процессах психологической зашиты, возможностях проблемно-решающего поведения; коррекция представлений больного с помощью информации о нормах межличностных отношений; нормативное разграничение инфантильного и зрелого поведения человека в конкретных обстоятельствах;

нормативное разграничение инфантильных и зрелых компонентов в актуальном поведении взрослого человека; определение чуждости или соответствия потребностей, элементов поведения зрелым структурам личности, нормативные определения чувства вины и ответственности;

сопоставление актуального поведения больного с гипотетическим поведением нормативного, социально адаптированного человека с целью выявления ресурсов проблемно-решающего поведения.

7. Интерпретация.В широком смысле слова интерпретация — это разъяснение значения поведения или переживания больного, однако такое определение не дает полного представления о значении этого приема. Интерпретация — это важнейшее заключительное и связующее звено в работе с неосознаваемыми компонентами переживаний больного, делающее возможной реализацию достигнутой психологической коррекции в новом, адаптивном рисунке поведения больного. Конфронтация, восстанавливая объективное видение реальности, отвечает на вопрос: что произошло? Объективация убеждает больного в достоверности полученной им реальной картины. Интерпретация же призвана ответить на вопрос:

почему это произошло? Без ответа на него в

дальнейшем невозможен успешный контроль продуктивного поведения и предотвращение имевшихся искажений переработки информации. Конфронтация совмещает осознаваемую больным информацию о реальности с ранее отфильтрованной неосознаваемой, а интерпретация приводит этот совмещенный комплекс во взаимосвязь с бессознательными установками и мотивами, возникающими в актуальной жизненной ситуации, переводя мнимую логику субъективного видения мира при действующих дезадаптивных психологических установках через фазу конфронтации в объективную логику полного видения реальности. Интерпретация придает самооценке больного временное измерение, представляя собой поиск общего знаменателя между его поведением в прошлом, настоящем и в отношениях с врачом; она исследует происхождение искажений реальности и цели, достигаемые при этом дезадаптивными психологическими установками.

Временной аспект интерпретации безусловно важен для обеспечения целостности объяснения всей картины больным, но в то же время его практическое значение не следует абсолютизировать. При работе с больными шизофренией, в отличие от больных с неврозами, в интерпретации нуждаются не столько события, происходившие в прошлом в ходе общения больного со значимым окружением, сколько эмоциональные реакции, сопровождавшие эти события и оказавшиеся условно-рефлекторно зафиксированными в современном его поведении. В этом смысле решающей для успеха данного приема является его эмоциональная опосредованность. Чисто интеллекту ализированное, свободное от эмоций понимание больным происходящего никогда не ведет его к продуктивному поведению. Интерпретация будет успешна лишь в том случае, если гипотезы врача о причинах дезадаптации окажутся полиостью подтвержденными процессом объективации. Интерпретация должна иметь оптимальную глубину (т. е. степень расхождения между гипотезами объяснения самого больного и врача не должна быть чрезмерной) и

быть своевременной (т. е. обеспеченной готовностью больного принять и интегрировать ее, что, в свою очередь, связано с успешностью преодоления сопротивления больного психотерапевтической коррекции). Кроме того, чтобы больной воспринял интерпретацию, она должна быть созвучной его жизненному опыту, культурным особенностям его среды происхождения и не превышать его когнитивных возможностей усвоения.

Интерпретативная работа повторяется многократно на серии аналогичных ситуаций как из прошлого больного, так и из его текущей повседневной жизни. Основная цель этого этапа — научить больного самостоятельно распознавать дезадаптивные психологические установки в типовых ситуациях их проявления, так как по мере углубления осознания снижается вероятность их срабатывания в дальнейшем.

В.Д. Вид акцентирует внимание на том, что арсенал инструментальных приемов психотерапевта есть лишь средство успешной реализации его общего клинического опыта, овладение различными приемами — лишь часть подготовки и не должно становиться самоцелью. Больного нельзя лечить с помощью “рецептурного справочника” отдельных психотерапевтических приемов. Индивидуализация задач на основе диагностики на психопатологическом, психологическом и социальном уровнях, точная оценка ресурсов и возможностей больного, гибкий подбор наиболее адекватных методов в их правильном сочетании с медикаментозными и другими вмешательствами — такова основа эффективного проведения психотерапии.

РАЦИОНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ.

Термин Р. п. используется большинством авторов для обозначения метода психотерапии, связанного с именем Дюбуа (DuboisP.,1912).

Р. п. - метод, в котором используется логическая способность пациента проводить сопоставление, делать выводы, доказывать их обоснованность. В этом смысле Р.п. противоположна суггестии, которая внедряет информацию, новые установки,

предписания, минуя критичность человека “Рациональной психотерапией я называю ту, которая имеет своей целью действовать на мир представлений пациента непосредственно и именно путем убедительной диалектики” - так определяет Р. п. ее основоположник Дюбуа. Основная мишень воздействия Р. п. - искаженная “внутренняя картина болезни”, создающая дополнительный источник эмоциональных переживаний для больного. Снятие неопределенности, коррекция противоречивости, непоследовательности в представлениях пациента, прежде всего касающихся его болезни, — таковы основные звенья воздействия Р. п.

Изменение неправильных представлений больного достигается определенными методическими приемами, однако существенное качество Р.п.— построение их на логической аргументации — прослеживается во всех ее модификациях и отличает ее от других методов психотерапии.

В зависимости от степени директивности психотерапевта выделяются различные варианты Р. п. При одних пациент подводится к определенному запрограммированному результату, при этом психотерапевт проявляет высокую активность в аргументации, опровергая неправильные доводы больного, побуждая его сформулировать нужные выводы. Значительную роль в такой ситуации может сыграть методика сократовского диалога,при которой вопросы задаются таким образом, что предполагают только положительные ответы, на основе которых больной уже сам делает выводы. Ярким представителем директивной Р. п. был сам Дюбуа. Другие представители Р. п., обращаясь к логическому мышлению пациента, значительную роль отводят также отреагированию, поведенческому научению. В этом случае Р. п. может приближаться к дидактике, что нашло отражение в терминепсихагогика,предложенном Кронфельдом (KronfeldА., 1927) для своего варианта Р. п. Основными формами и в некотором смысле

этапами Р. п. являются:

1) объяснение и разъяснение, включающие истолкование сущности заболевания, причин его возникновения с учетом возможных психосоматических связей, до этого, как правило, игнорируемых больным и

не включаемых во “внутреннюю картину болезни”; в результате реализации этого

этапа достигается более ясная, определенная картина болезни, снимающая дополнительные источники тревоги и открывающая пациенту возможность более активно самому контролировать болезнь;

2) убеждение —коррекция не только когнитивного, но и эмоционального компонента отношения к болезни, способствующая переходу к модификации личностных установок больного;

3) переориентация — достижение более стабильных перемен в установках больного, прежде всего в его отношении к болезни, связанное с изменениями в системе его ценностей и выводящее его за пределы болезни;

4) психагогика — переориентация более широкого плана, создающая позитивные перспективы для пациента вне болезни.

Р. п. может проводиться в форме как индивидуальной, так и групповой психотерапии.В последнем случае могут быть использованы особые приемы, повышающие активность больных и их мотивацию к лечению (см. Анонимное обсуждение и психотерапевтическое зеркало по Либиху).

Р. п. не утратила своего значения и в настоящее время. В качестве одного из элементов она входит практически во все виды психотерапии, без нее затруднительно начало любого ее вида. Успех Р. п. зависит от учета индивидуальных установок больного и его возможностей, от последовательной, систематической работы с ним.

РАЦИОНАЛЬНО-ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ Психотерапия. Одно из двух основных направленийкогнитивной психотерапии,разработанное Эллисом (EllisA.) в 50-е гг.

В Р.-э. п. выделяется 3 ведущих психологических аспекта функционирования человека: мысли (когниции), чувства и поведение. Эллис подчеркивает необходимость дифференцировать 2 типа когниций. Дескриптивные когниции содержат информацию о реальности, о том, что человек воспринял в мире; их можно было бы назвать чистой информацией о реальности. Оценочные когниции отражают отношение к этой реальности; для их обозначения Эллис использовал термин belief— убеждение, вера (В). В Р.-э. п. предполагается, что дескриптивные когниции обязательно соединены с оценочными когнициями связями разной степени жесткости. С точки зрения Р.-э. п., не объективные события сами по себе вызывают у нас позитивные или негативные эмоции, а наше внутреннее восприятие их, их оценка. Мы чувствуем то, что думаем по поводу воспринятого. Расстройства в эмоциональной сфере, ряд психопатологических симптомов являются результатом нарушений в когнитивной сфере (таких как сверхгенерализации, ложные выводы и жесткие установки). Эти нарушения в когнитивной сфере Эллис назвал иррациональными установками (IB). С точки зрения Эллиса, это жесткие связи между дескриптивными и оценочными когнициями типа предписания, требования, обязательного приказа, не имеющего исключений; они носят абсолютистский характер. Поэтому обычно иррациональные установки не соответствуют реальности как по силе, так и по качеству этого предписания. Если иррациональные установки не реализуются, они приводят к длительным, неадекватным ситуации эмоциям, затрудняют деятельность индивида, мешают достижению целей. У нормально функционирующего человека имеется рациональная система оценочных когниции (RB), которую можно определить как систему гибких связей между дескриптивными и оценочными когнициями. Эта система носит вероятностный характер, выражает скорее пожелание, предпочтение определенного развития событий, поэтому приводит к умеренным эмоциям. Хотя иногда они и могут носить интенсивный характер, однако не захватывают индивида надолго и поэтому не блокируют его деятельность, не препятствуют достижению целей. Возникновение психологических проблем у пациента связано с функ-

ционированием иррациональных установок. Однако Р.-э. п. сфокусирована не на генезе иррациональных установок, а на том, что поддерживает и укрепляет их в настоящем. Работа психотерапевта, придерживающегося Р.-э. п., сводится сначала к опознанию иррациональных установок, затем к конфронтациис ними и пересмотру их, закреплению функционирования рациональных (гибких) установок. Человек, пересмотревший иррациональные установки, характеризуется адекватностью эмоционального реагирования в плане частоты, интенсивности и длительности негативных его проявлений.

Р.-э. п. показана прежде всего пациентам, способным к интроспекции, анализу своих мыслей. Она предполагает активное участие пациента на всех этапах психотерапии, установление с ним отношений, близких к партнерским. Этому помогает совместное обсуждение возможных целей психотерапии, проблем, которые хотел бы разрешить пациент (обычно это симптомы соматического плана или хронического эмоционального дискомфорта). Начало работы включает информирование пациента о “философии” Р.-э. п. (эмоциональные проблемы вызывают не сами события, а их оценка), о последовательных этапах восприятия события человеком: А_о-> А_с->В (включающая какRB, так иIB) -> С, где А_о— объективное событие (описанное группой наблюдателей), А_с— субъективно воспринятое событие (описанное пациентом), В — система оценки пациента, предопределяющая, какие параметры объективного события будут восприняты и будут значимы, С — эмоциональные и поведенческие последствия воспринятого события, в том числе и симптоматика.

Дескриптивные когниции, как уже отмечалось, соединены с оценочными когнициями связями разной степени жесткости от исключающих какие-либо варианты, протекающих по типу рефлекса, при которых отношение к событию уже предопределено и можно говорить о наличии у пациента иррациональной установки, до многовариантных, когда при принятии решения о действии осуществляется анализ альтернативных вариантов, хотя он может протекать неосознанно, и тогда можно говорить о наличии рациональной установки. Цель Р. -

э. п. - перевод пациента в проблемной ситуации с иррациональных установок на

рациональные. Работа строится с учетом схемы А, В, С. Первый этап - кларификация, прояснение параметров события (А) в том числе параметров наиболее эмоционально затронувших пациента, вызвавших у него неадекватные реакции. Фактически на этом этапе происходит личностная оценка события. Кларификация позволяет пациенту дифференцировать события, которые могут и не могут быть изменены. При этом цель психотерапии — не поощрение больного к уходу от столкновения с событием, не изменение его (например, переход на новую работу при наличии неразрешимого конфликта с начальником), а осознание системы оценочных когниций, затрудняющих разрешение этого конфликта, перестройка ее и только после этого — принятие решения об изменении ситуации. В противном случае пациент сохраняет потенциальную уязвимость в сходных ситуациях. Следующий этап — идентификация следствий (С), прежде всего аффективных воздействий события. Цель этого этапа — выявление всего диапазона эмоциональных реакций на событие. Это необходимо, поскольку не все эмоции легко дифференцируются человеком, некоторые подавляются и поэтому не осознаются из-за включения рационализации, проекции, отрицания и некоторых других механизмов защиты. У одних пациентов осознание и вербализация испытываемых эмоций затруднены из-за словарного дефицита, у других — из-за поведенческого дефицита (отсутствие в его арсенале поведенческих стереотипов, обычно связанных с умеренным проявлением эмоций; такие пациенты реагируют полярными эмоциями, например или сильной любовью, или полным отвержением). Вторичный выигрыш от болезни также может исказить осознание испытываемых эмоций. Для достижения цели этого этапа используется ряд приемов: наблюдение за экспрессивно-моторными

проявлениями при рассказе пациента о событии и предоставление обратной связи

психотерапевтом, говорящим о своем восприятии характера эмоциональной реакции у пациента; высказывание предположений о чувствах и мыслях у типичного индивида в подобной ситуации (обычно такое высказывание помогает пациенту осознать неосознаваемые эмоции). В некоторых случаях можно использовать приемы усиления из арсенала гештальт-терапии (усиление отдельных экспрессивно-моторных проявлений с осознанием языка тела и др.). Выявление системы оценочных когниций (как иррациональных, так и рациональных установок) облегчается, если два предшествующих этапа реализованы полноценно; вербализации же их помогает ряд технических приемов: фокусировка на тех мыслях, которые приходили пациенту на ум в момент столкновения с событием; высказывание психотерапевтом гипотетических предположений типа “У меня в такой ситуации возникли бы следующие мысли”;

вопросы с проекцией в будущее время, например: “Предположим, что произойдет самое худшее, что же это будет?” и др. Выявлению иррациональных установок помогает анализ используемых пациентом слов. Обычно с иррациональными установками связаны слова, отражающие крайнюю степень эмоциональной вовлеченности пациента (ужасно, потрясающе, невыносимо и Др.), имеющие характер обязательного предписания (необходимо, надо, должен, обязан и др.), а также глобальных оценок лица, объекта или события. Эллис выделил 4 наиболее распространенные группы иррациональных установок, создающих проблемы: 1) катастрофические установки, 2) установки обязательного долженствования, 3) установки обязательной реализации своих потребностей, 4) глобальные оценочные установки. Цель этапа реализована, когда в проблемной области выявлены иррациональные (а их может быть несколько) установки, показан характер связи Между ними (параллельные, артикуляционные, иерархической зависимости), делающей понятной многокомпонентную реакцию индивида в проблемной ситуации. Выявление рациональных установок также необходимо, поскольку они составляют ту позитивную часть отношения, которая в последующем может быть расширена.

Следующий этап — реконструкция иррациональных установок. К нему следует приступать, если пациент легко идентифицирует иррациональные установки в проблемной ситуации. Реконструкция установок может протекать на когнитивном уровне, на уровне воображения, а также на уровне поведения — прямого действия. Реконструкция на когнитивном уровне включает доказательство пациентом истинности установки, необходимости сохранения ее в данной ситуации. Обычно в процессе такого рода доказательств пациент еще более отчетливо видит негативные последствия сохранения данной установки. Использование приемов вспомогательного моделирования (как бы другие решали эту проблему, какие установки они имели бы при этом) позволяет сформировать на когнитивном уровне новые рациональные установки. При работе на уровне воображения пациент вновь мысленно погружается в психотравмирующую ситуацию. При негативном воображении он должен максимально полно испытать прежнюю эмоцию, а затем попытаться уменьшить ее уровень, осознать, за счет каких новых установок ему удалось достигнуть этого. Погружение в психотравмирующую ситуацию повторяется неоднократно. Тренировка может считаться эффективно проведенной, если пациент уменьшил интенсивность испытываемых эмоций с помощью нескольких вариантов установок. При позитивном воображении пациент сразу представляет проблемную ситуацию с позитивно окрашенной эмоцией. Реконструкция с помощью прямого действия является подтверждением успешности модификаций установок, проведенных на когнитивном уровне и в воображении. Иногда можно начинать реконструкцию сразу на уровне поведения, при этом работа с пациентом напоминает систематическую десенсибилизацию(постепенное приближение к реальной ситуации опасности с осознанием включения иррациональной установки, торможение ее реализации в поведении, пе

ревод своего поведения на другую рациональную установку). Техника моделирования, демонстрация другим участникам группы различных вариантов поведения в проблемной ситуации существенно ускоряет модификацию установок. Реже прямые действия реализуются по типу методик наводнения или парадоксальной интенции (см. Методика наводнения, Парадоксальная интенция Франкла).

Важным этапом Р.-э. п. являются самостоятельные задания, способствующие закреплению адаптивного поведения. Они также могут проводиться на когнитивном уровне, в воображении или на уровне прямых действий. Эффективность психотерапии оценивается с учетом всей информации о продвижении пациента в терапевтическом направлении.

Сравнение Р.-э. п. и когнитивной психотерапииБека (BeckА. Т.) показывает близость их теоретических позиций и используемых приемов, однако Р.-э. п. в целом отличается большей структурированностью теоретических понятий и этапов последовательной работы с пациентом.

РЕЛАКСАЦИЯ(от лат.relaxatio- расслабление). Термином Р. обозначается состояние бодрствования, характеризующееся пониженной психофизиологической активностью, которое ощущается либо во всем организме, либо в любой его системе (Эверли, Розенфельд —EverlyG.S.,RosenfeldR., 1985). Чаще всего используются такие методы аутогенной (самостоятельно вызываемой) Р., какнервно-мышечная Р., аутогенная тренировка, медитация, контроль дыханияи различные формыбиологической обратной связи.

Поведенческие аутогенные методы Р. широко практиковались в восточных культурах. На Западе эти методики стали изучаться и использоваться относительно недавно.

Применение поведенческих релаксационных методик оказалось эффективным при устранении стресса и его клинических проявлений. Последовательное овладение пациентом общими навыками

Р. имеет терапевтическое значение при стрессовых состояниях по нескольким причинам.

1. Р. может вызвать на определенное время трофотропное состояние. Пocлeднее характеризуется общим понижением психофизиологической активности, его можно назвать гипометаболическим состоянием бодрствования. Это состояние общей Р. опосредовано парасимпатической нервной системой. Глубокая Р. обладает терапевтическим эффектом вследствие того что она: а) является с физиологической точки зрения полной противоположностью симпатической стрессовой реакции; б) способствует, по-видимому, нормализации психофизиологического функционирования организма.

2. Постоянное практическое применение (1—2 раза в день в течение нескольких месяцев) этих методов может привести к понижению активности лимбической и гипоталамической областей. Этим можно объяснить то, что пациенты, занимающиеся Р. в течение нескольких месяцев, сообщают об уменьшении у них общей тревожности, что является своего рода профилактической антистрессовой тенденцией. На клиническом уровне это означает снижение предрасположенности испытывать чрезмерное психологическое и физиологическое возбуждение в стрессовой ситуации.

3. Часто отмечаются сдвиги в структуре личности пациентов, использующих релаксационные методы в течение продолжительного времени. Согласно научным данным, эти сдвиги способствуют укреплению психического здоровья. Самым заметным является повышение степени интернальности в поведении, развитие более адекватной самооценки. Хотя результаты этих исследований имеют предварительный характер, они представляют интерес для психотерапии, а также для охраны психического здоровья.

Большое влияние на исход лечения оказывают индивидуальные особенности пациентов. Наиболее перспективной областью исследований в плане поиска специфических переменных, которые могли бы

рассматриваться в качестве предикторов эффективности Р., является изучение структуры личности, однако общепризнанных результатов пока не было получено. Отдельные релаксационные методы пригодны не для всех пациентов. Отбор методик может проводиться на основе теоретических и практических знаний психотерапевта, а также информации, полученной от пациента. Еще до начала психотерапии можно обеспечить пациенту возможность выбора предпочтительной для него методики путем простого метода проб и ошибок.

До последнего времени считалось, что Р. представляет собой совершенно безопасную форму терапевтического вмешательства. Однако по мере роста популярности этих методов был установлен ряд негативных побочных эффектов. Обобщив научные исследования и клинические наблюдения, Эверли и Розенфельд (1985) описывают пять основных типов побочных эффектов, которые могут возникнуть при обучении поведенческой Р.

1. Утрата контакта с реальностью. Этот тип нарушения характеризуется развитием острых галлюцинаторных состояний (как слуховых, так и зрительных) и бреда (обычно параноидного типа). Могут возникать также деперсонализация и необычные соматические ощущения. Поэтому больным с аффективными психозами или психозами с нарушениями мышления не рекомендуется использовать методики, вызывающие глубокую Р. Необходимо также уделять особое внимание пациентам, склонным к чрезмерному фантазированию, так как глубокая Р. может обострить их состояние.

2. Реакции на лекарственные препараты. Индуцирование у пациента трофотропного состояния может усилить действие любого лекарственного препарата или Другого химического вещества. Особое внимание надо обращать на больных, принимающих инсулин, седативно-снотворные или сердечно-сосудистые препараты.

В таких случаях систематическое применение Р. может в конечном счете привести

к устойчивому снижению доз принимаемых препаратов.

3. Панические состояния. Панические реакции характеризуются высоким уровнем тревоги, связанной с ослаблением поведенческого контроля при Р., проявляются в частичной утрате чувства безопасности, а в некоторых случаях и в появлении сексуально окрашенных эмоций. При работе с такими пациентами желательно использовать конкретный релаксационный метод (например, нервно-мышечную релаксацию или биообратную связь), а не более абстрактный подход (такой как медитация).

4. Преждевременное высвобождение вытесненных представлений. Нередко в состоянии выраженной Р. в сознание пациента проникают глубоко вытесненные мысли и эмоции. Хотя в некоторых психотерапевтических школах такие реакции рассматриваются как желательные, они могут быть восприняты пациентом как носящие деструктивный характер, будучи неожиданными или слишком интенсивными для того, чтобы конструктивно работать с ними на данном этапе терапевтического процесса. Прежде чем применять релаксационные методики, психотерапевт может проинформировать пациента о возможности появления таких представлений. Он также должен быть готов оказать помощь пациенту, если подобные явления возникнут.

5. Чрезмерное трофотропное состояние. В некоторых случаях применение релаксационных методов в терапевтических целях может вызывать чрезмерное снижение уровня психофизиологического функционирования пациента. В результате этого могут наблюдаться следующие феномены. 1) Состояние временной гипотензии. Прежде чем применять релаксационные методики, психотерапевту следует знать, каково артериальное давление пациента в состоянии покоя; если оно ниже 90/50 мм рт. ст., должны быть приняты меры предосторожности. Головокружение и обморок можно предотвратить, если предложить пациенту открыть глаза, потянуться и оглядеть комнату при первых признаках головокружения. Необходимо также попросить его подождать 1—3 минуты, прежде

чем вставать после сеанса Р. 2) Состояние временной гипогликемии. Глубокая Р. оказывает на некоторых людей инсулиноподобное действие и может вызвать у них гипогликемическое состояние, если пациент предрасположен к реакции такого рода или если он не поел в этот день как следует. Это состояние может продолжаться до тех пор, пока пациент не примет пищу.

Методы Р. широко используются ввиду их эффективности и кажущейся простоты применения. Хотя нежелательные побочные эффекты наблюдаются редко, эти методы не являются абсолютно безопасными. Поэтому психотерапевту следует со всей ответственностью подходить к их применению. Это означает, что он должен быть осведомлен о мерах предосторожности и возможных нежелательных побочных эффектах. Работа Луте (LutheW., 1969) представляет собой исчерпывающую трактовку этого вопроса.

РЕФЛЕКСИВНОЕ СЛУШАНИЕ(reflectivelistening). По своему содержанию Р. с. включает способность реагирования на другого человека возникновениемэмпатии. Роджерсом(RogersС.R.) и другими авторами эмпатия рассматривается как важный элемент психотерапевтического взаимодействия, как сложнейший способ восприятия того, что один человек находится рядом с другим, как человеческая способность, базирующаяся на наиболее поздно вовлекаемой части мозга и действующая как сила, уравновешивающая выраженные эгоцентрические стремления. Подход к изучению эмпатии основывается на анализе или учете вербальной экспрессии, и нет прямого способа измерения того, насколько глубоко человек чувствует переживания другого. При всей важности возникающих при этом телесных ощущений они, однако, трудноизмеримы. Отмечено некоторое сходство между эмпатическими взаимоотношениями и теми состояниями, которые возникают во времямедитации. Роджерс приводит свидетельства того, что способность к эмпатии не связана с профессиональной академической или практической подготовкой.

Р. с. изучалось и преподавалось не только в контексте психотерапии. Родители обучались этому как средству поддержания открытых и доверительных отношений с собственными детьми. Отмечено, что у более эмпатичного учителя студенты в большей степени вовлечены в учебный процесс. Слушание всегда включает в себя переживание особого отношения к говорящему, принятие того содержания, которое пытается постичь, осознать говорящий. Слушающий поддерживает говорящего в его стремлении со всех сторон рассмотреть, проанализировать ситуацию и принять решение, но сам при этом не торопится с советами и предложениями, как и что сделать в определенных положениях и ситуациях. Как неоднократно высказывался Роджерс, слушающий не диагностирует и не оценивает. Цель Р. с. - находиться в мире чувств другого, а не вовлекать его в свой собственный мир. Иными словами, это такой способ пребывания с другим человеком, который приносит пользу последнему. В чем она заключается? Предполагается, что чувства и мысли говорящего в процессе слушания могут изменяться таким образом, что он сможет решить свои проблемы, пережить инсайт,снять внутреннее напряжение, найти ответы на свои вопросы и преодолеть собственную противоречивость.

Концепция изменения личности Гендлина (GendlinЕ. Т.) дает определенную основу для таких ожиданий и предположений и разъясняет характер процесса слушания подобного рода. Его работы проливают свет на “объект” слушания, но не на то, что именно прослушал индивид, а на природу тех личностных процессов, которые стимулируются подобным способом. Согласно Гендлину, “bodilyfeltsense” (телесное чувствование) является основным материалом личности. Это телесное чувствование является более полным, чем то, что человек воспринимает сознательно. Оно включает в себя все то, что ощущает человек в данный момент, даже если это неясно и сублимировано. “Bodilyfeltsense” говорящего является постоянно изменяющимся, а не статичным объектом, которому внимает слушающий. Р. с. включает перспективу взаимодействия, позволяющего другому собеседнику испытать и почувствовать свою способность решать проблемы, идентифицируя собственную часть вклада, вносимую им в создание межличностных трудностей, укрепляя при этом самоуважение и не преуменьшая значения собственных переживаний и потребностей. Взаимоотношения, которые включают компоненты оценки, диагностики и совета, продуцируют, как правило, противоположный эффект, т. e. останавливают описанные выше процессы. Работы Гендлина содержат гипотезу, согласно которой слушающий помогает другому в личностном плане, позволяет эмоционально раскрыться в сторону приобретения дальнейшего внутреннего опыта и таким образом стимулирует процессы изменения, а не фиксации опыта.

Термин Р. с. является не самой удачной метафорой, поскольку в полной мере не описывает процесса понимания и вхождения в контакт с другим человеком. Если в процессе взаимодействия возникает эмпатия, то это следует рассматривать в качестве события, в центре которого находится зарождение интимных взаимоотношений.

РЕФРЕЙМИНГ.Название группы методикнейролингвистического программирования,предложенных основоположниками этой психотехнологии Гриндером (GrinderJ.) и Бендлером (BandlerR.), образовано от английского словаframe(переформирование) и отражает психологические цели методики — изменение отношения.

Предположение о психотерапевтическом эффекте Р. строится на гипотезе субъективности отношения человека к событиям окружающего мира, симптоматике, поведению людей. Любое происходящее событие многоаспектно и предполагает множественность описания с разных точек зрения (понятие точки зрения

в нейролингвистическом программированиипонимается дословно, как и большинство терминов, предложенных для описания психологического состояния человека;

разница в отношении к событию может быть обусловлена видением его с точки зрения пациента, его партнера по конфликту, сторонних наблюдателей происходящего). Многоаспектность действительности предполагает рассмотрение любого факта под таким углом зрения, что ранее неблагоприятное воздействие приобретает благоприятное значение (становится ресурсным для личности, на языке нейролингвистического программирования. Страх, например, как симптом является неблагоприятным проявлением, но его положительное влияние заключается в том, что он препятствует нежелательному поведению и тем самым способствует физической или социальной безопасности. В определенной мере Р. обеспечивает нахождение позитивного смысла любых событий и согласуется с концепцией позитивной психотерапии по Н. Пезешкиану и X. Пезешкиану(PeseschkianN.,PeseschkianH.)

Выделяется несколько вариантов Р., число их все время увеличивается, что объясняется авторами концепции нейролингвистического программирования необходимостью постоянного пополнения методического арсенала вследствие “гибели методик” — снижения эффективности при частом использовании на определенной территории, а также непрерывным совершенствованием нейролингвистического программирования за счет изучения алгоритмов успешных действий психотерапевтов-профессионалов и стратегий по решению задач. К вариантам Р. относятся: Р. содержания (описанный в двух основных видах — Р. смысла и Р. контекста), шестишаговый Р., Р. переговоров, семишаговый Р. (вариант шестишагового Р., проводящийся в трансовом состоянии) и др. Большинство перечисленных видов Р. предполагают два основных способа поведения. При первом из них, процедурном, психотерапевтические занятия проводятся как процедура Р. с четкой поэтапной (пошаговой, на языке нейролингвистического программирования) структурой и фиксацией каждого шага. Второй вариант предполагает маскировку техники под обычную психотерапевтическую беседу,которая для пациента выглядит как последовательная постановка вопросов психотерапевтом.

Р. содержания — единственный вариант этого класса методик, для эффективного проведения которого требуется понимание содержания заявленной проблемы. Примером Р. содержания (Р. смысла) может служить занятие, описанное Сатир (SatirV.). Проблема пациентки-домохозяйки заключалась в переживаниях по поводу следов на ковре в гостиной. Увидев их, пациентка сердилась на близких. Предположение психотерапевта о возможности проведения процедуры Р. содержания строилось на том, что больная видела только негативную сторону события: следы на ковре означали (имели смысл), что она плохо справляется с домашними обязанностями;

пациентка не замечала, однако, более важного для нее позитивного значения следов на ковре. Техника проведения была построена следующим образом. После повторной жалобы на неприятные переживания по поводу следов на ковре пациентке было предложено представить, что ковер гладкий и чистый, а после радостного сообщения женщины об улучшении состояния последовала такая фраза: “И подумайте, что это значит, - это значит, что ВЫ СОВЕРШЕННО ОДНА”. Эффект в данном примере был обусловлен нахождением и сообщением пациентке другого, более значимого, позитивного смысла ее прошлых переживаний. Раньше реальное событие (в данном примере следы на ковре) имело смысл — “Я плохая хозяйка”, после процедуры Р. стало означать — “Я имею близких, которые меня любят”. Авторы методики подчеркивают, что нахождение позитивного смысла не является логическим процессом и имеет только индивидуальное значение для конкретного человека, в связи с чем Р. в определенном смысле может быть описан как своеобразные техники директивного внушениянового индивидуального смысла событий. Подтверждением этой точки зрения является и требование авторов об обязательном условии эффективного проведения подобных процедур при особом состоянии сознания пациентов — транс с наличиемраппорта.Показателем эффективности Р. содержания является фрейм-реакция описываемая как резкое изменение эмоционального состояния в сторону улучщения (при позитивном Р. содержания) или ухудшения настроения (при негативном Р. содержания, проводимом с цельюосознанияпациентом возможных негативных последствий его поведения, подтвержденное изменением невербального поведения.

Р. переформирования поведения (шестишаговый рефрейминг) является основной моделью решения невротических проблем. Процедура переформирования строится на гипотезе возможного разведения в сознании пациента негативного и позитивного смысла невротического поведения. После осознания позитивного смысла невротического симптома “части личности”, ответственной за позитивное поведение, предлагается другой способ действий из числа новых вариантов поведения, “более эффективных”, чем симптом, и не имеющих неприятного эмоционального компонента. Условием эффективного проведения процедуры шестишагового Р. является создание специфического контекста терапевтической беседы. На этапе формирования контекста (пресубпозиции, на языке нейролингвистического программирования) пациенту, по существу, навязывается точка зрения о позитивном значении всех функций организма. В некоторых случаях этот этап психотерапии занимает в несколько раз больше времени, чем сама пошаговая техника. Речь идет об искреннем признании пациентом того факта, что невротический симптом может иметь определенное позитивное значение и является основой терапевтического эффекта этого варианта Р. С целью облегчения осознания и преодоления эффекта психологической защиты вводится допущение, что позитивное намерение невротического поведения формируется не самим пациентом, а “частью его личности”, ответственной за какую-либо функцию в организме. Такое понимание причин невротического поведения позволяет получить два дополнительных терапевтических эффекта. С одной стороны, происходит дистанцирование от выгоды невротического поведения, так или

иначе частично осознаваемое пациентом, а с другой — снижается интенсивность мотивационной конфронтациис симптоматикой, что предполагает вариант преодоления локального невротического конфликта. Пресубпозиция начинается с поиска позитивного намерения различных функций организма, в некоторых случаях делается упор на выявление позитивного намерения социально отвергаемого поведения. Фокусом выявления этого намерения может быть боль в различных ситуациях, страх и пр.

На втором этапе, после создания необходимого интенсивного контекста психотерапевтической встречи, проводится процедура Р.

К числу терапевтических эффектов при использовании этой методики относятся активизация личности самого пациента для поиска альтернатив невротическому поведению, создание их когнитивных моделей, актуализация творческой составляющей личности по преодолению болезненных проявлений, переход от безуспешной борьбы с симптоматикой к осознанному построению индивидуального плана преодоления симптомов. По сути дела, в приведенной модели задействуются все основные стороны личности: когнитивная — понимание вторичной выгоды симптоматики; эмоциональная — снижение эмоционального напряжения и формирование уверенности в выздоровлении за счет ощущения управляемости своим состоянием; поведенческая — формирование модели будущего альтернативного поведения. При этом методика является достаточно компактной и, как правило, проводится в одну сессию.

К недостаткам Р. можно отнести схематичность и сложность исполнения. Сравнение процедур Р. и некоторых технических приемов позитивной психотерапии позволяет говорить об их генетической близости, а ориентация на формирование поведенческих альтернатив — о сходстве Р. споведенческойпсихотерапией.Следует также отметить, что психотерапевтический подход, аналогичный Р., был известен до нейролингвистического программирования (Эриксон -EricksonМ. Н.) и др.

РОДЖЕРСКарл Рэнсом (RogersС.R., 1902—1987). Получил образование в университете Висконсина (1924), Теологической семинарии и Колумбийском университете; степень магистра присвоена в 1928 г., доктора — в 1931 г. Создал психотерапевтическую систему, уступающую по популярности толькопсихоанализу Фрейда(FreudS.). Его метод психотерапии, называемый по-разному: недирективное консультирование, недирективная психотерапия,клиент-центрированная психотерапия,личностно-центрированная психотерапия, широко используется психотерапевтами в Америке и Европе.

Для метода Р. характерен неавторитарный подход к пациенту, которого он называет клиентом, подчеркивая его равенство с психотерапевтом.

Психотерапевтический метод Р. концентрируется на субъективном или феноменологическом опыте пациента. Р. считал, что люди обладают тенденцией ксамоактуализации,которая способствует здоровью и росту. Психотерапевт действует как помощник в устранении эмоциональных блоков или препятствий к росту и способствует большей зрелости и усвоению нового опыта. С устранением препятствий высвобождаются силы роста и открывается путь для самолечения.

Р. начал свою карьеру в Институте детского воспитания в Нью-Йорке в 1927 г. Через год поступил на кафедру изучения детей Общества по предотвращению жестокого обращения с детьми в Рочестере, штат Нью-Йорк. С 1940 г. — профессор психологии в университете штата Огайо. Работая там, привлек внимание к своей системе, особенно после издания в 1942 г. книги “Консультирование и психотерапия: новые концепции в практике”. С 1945 г. в Чикагском университете был исполнительным секретарем в консультационном центре. После Чикаго Р. возвратился в свою almamater— университет Висконсина. В 50-х гг. известность Р. растет. В 1951 г. он издает книгу “Клиент-центрированная терапия: современная практика, смысл и теория”, а через 10 лет — следующую: “Становясь личностью: взгляд терапевта на психотерапию”.

P. занимал пост президента Национального исследовательского совета Американской психиатрической ассоциации и президента Американской психотерапевтической академии. С 1966г. Р, работал в Центре по исследованию человека, в создании которого принимал участие.

РОЛЬ КАТАМНЕЗА В ПСИХОТЕРАПИИ(catamnesis, от греч.katamnemo-nеnо —запоминать).Совокупность сведений о состоянии больного и дальнейшем течении болезни после установления диагноза и выписки из стационара или завершения лечения. Термин “катамнез” предложил немецкий психиатр Хаген (На-genW.). Различают ближайший катамнез (сбор сведений через несколько недель или месяцев) и отдаленный (получение сведений через год). В психиатрии при сборе катамнеза пользуются данными, полученными в беседе с больным во время катамнестического осмотра (в стационаре, амбулаторно, на дому), а также сведениями, полученными от родных, знакомых, сослуживцев, из различных медицинских документов, в случае надобности —при проведении повторных лабораторных (в том числе психологических) исследований.

Катамнез используется для подтверждения установленного диагноза, изучения динамики заболевания, сравнения непосредственных и отдаленных результатов лечения. Большое значение катамнестический метод имеет при оценке эффективно различных видов психотерапии, прежде всего личностно-ориентированных. Это относится и к личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Кар васарского, Исуриной, Ташлыковапри неврозах, где степень клинического улучшения и его устойчивость во многом определяются дополнительными (помимо собственно клинического) психологическими критериями степеньюосознанияпациентом психологических механизмов своей болезни, степенью изменения нарушенных отношений личности, степенью улучшения социального функционирования пациента (Федоров А. П.1977;Кайдановская Е. В., 1982,Карвасаркий Б. Д., 1990).Достигаемые в ходеличностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии личностные изменения, связанные с перестройкой нарушенной системы отношений больного неврозом, ведут в катамнезе к устойчивому и часто возрастающему клиническому улучшению через реализацию этих изменений в реальной жизни пациента, что находит свое отражение в повышении социально-психологической адаптированности больных неврозами.

Метод катамнеза не только позволяет более объективно оценивать эффективность непосредственных и отдаленных результатов различных видов психотерапии, но и адекватно решать вопросы о целесообразности проведения поддерживающей психотерапии.

САЛЛИВАНГарри Стэк (SullivanН.S.,1892—1949).Родился в Нью-Йорке. В начале своей профессиональной деятельности в качестве психиатра работал с больными шизофренией, позднее —с пациентами, страдающими неврозами. Основатель так называемой Вашингтонской психиатрической школы. Автор нескольких книг. В монографии “Концепция современной психиатрии” (1947)обобщил некоторые свои идеи о взаимосвязи межперсонального поведения и патологии. После смерти С. его ученики и коллеги опубликовали рукописи и заметки С., которые при жизни не были изданы, в книге “Межличностная теория психиатрии”(1953).Эти работы представляют собой отдельные доклады, в которых взгляды С. не систематизированы, Сложный язык значительно отличает их от рассчитанных на более широкий круг читателей публикацийФромма(FrommЕ.) иХорни (HomeyК.).

Основное значение трудов С. состоит в акцентировании внимания на межличнос-тных отношениях. Болезнь и здоровье, норма и патология в работах С. понимаются в контексте отношений между людьми. Возникновение патологии во многом обусловлено нарушением межличностных отношений, и, следовательно, целью терапии является их восстановление, приводящее к излечению. В последних своих докладах С. практически отказался от диагностических категорий и постановки клинического диагноза. Взгляды С. во многом определили формирование динамического направления в американской психиатрии. Акцентируя важность межличностного взаимодействия, стремясь понять роль искаженных контактов пациента, С. обосновывал терапевтическую необходимость коррекции межличностного взаимодействия в диаде “врач—больной”. Эта коррекция практически осуществляется в рамках взаимообучения на модели реальной ситуации общения.

См. Интерперсональная психотерапия Салливана.

САМОАКТУАЛИЗАЦИЯ.Стремление человека к наиболее полному выявлению и развитию своих возможностей, к актуализации собственного личностного потенциала. Термин С. является центральным для гуманистической психологии, рассматривающей личность как уникальную целостную систему, представляющую собой не нечто заранее данное, а открытую возможность С., присущую только человеку. Потребность в С. выступает как высшая человеческая потребность, главный мотивационный фактор. Одним из основателей гуманистической психологии Маслоу (MaslowА. Н.) была предложена иерархическая модель мотивации, включающая следующие фундаментальные потребности: 1-й уровень —физиологические потребности (пища, вода, сон и пр.); 2-й уровень —потребность в безопасности (обеспеченность, стабильность, порядок); 3-й уровень —потребность в

любви и принадлежности (семья, дружба); 4-й уровень —потребность в уважении (самоуважение, признание); 5-й уровень —потребности С. (развитие способностей). Согласно этой концепции, высшие потребности могут направлять поведение человека лишь в той степени, в какой удовлетворены более низшие: движение к высшей цели —к С., психологический рост не могут осуществляться, пока индивид не удовлетворит более низшие потребности, не избавится от их доминирования, которое может быть обусловлено ранней фрустрацией той или иной потребности и фиксацией индивида на определенном, соответствующем этой потребности, уровне функционирования. В общем виде в рамках гуманистического направления невроз и психологическая неприспособленность рассматриваются как следствие невозможности С., результат блокирования этой потребности, которая может быть обусловлена, в частности, неудовлетворенностью предшествующих в иерархии фундаментальных потребностей и неадекватностью образа Я. В соответствии с этим основной задачей психотерапии гуманистического плана является помощь человеку в становлении самого себя в качестве самоактуализирующейся личности.

САМОАНАЛИЗ.Анализ индивидом собственных поступков и переживаний, или рефлексия (от позднелат.reflexio —обращение назад, отражение), является неотъемлемой частью психотерапевтического процесса. Психотерапия, как система лечебного воздействия на психику и через психику, направлена на изменение всех основных компонентов отношений личности: когнитивного, эмоционального и поведенческого. Особую роль когнитивного компонента отмечают многие авторы. Только осознанные изменения в психике больного гарантируют, по их мнению, эффективность психотерапевтических воздействий и стабильность их результатов. Очевидно, что осмыслению предшествует процесс С. Первая беседа врача с пациентом, которой в литературе по психотерапии придается особое значение, направлена на установление контакт больным, составление представления о нем об особенностях его личности. По сути, во время первых встреч психотерапевт знакомится с С. пациента, так как его обращению к врачу, как правило, предшествуют попытки анализа собственного психического состояния. В большинстве случаев в рассуждениях и оценках больного таятся заблуждения и ошибки, ведущие его в тупик, самостоятельно выбраться из которого он н в состоянии. Перед психотерапевтом стоит задача направить С. пациента по психотерапевтически продуктивному пути. На первых занятиях врач не только знакомится с больным, но и составляет представление о причинах его заболевания. Иногда, по словам В.Н. Мясищева (1958),это весьма затруднительно, и в таких случаях пациент должен играть активную роль, а врач при выявлении причин болезни в значительной мере опирается на его С.

Удельный вес С, в процессе психотерапии неодинаков в различных ее методах. В суггестивной психотерапииС. играет второстепенную роль. Но и здесь он является необходимым звеном при знакомстве с пациентом, при подготовке больного к применяемым методикам, в беседах междусеансамивнушения,в оценке результатов внушения (Лебединский М. С., 1959).Существенно более важное место С. занимает в поведенческой иличностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова, где активность пациента приобретает особое значение. Разная степень активности больного в психотерапевтическом процессе зависит не только от индивидуального содержания переживаний, мотивов, поступков пациента, но и от применяемого психотерапевтического метода.

В рациональной психотерапииДюбуа (DuboisP.), сущностью которой является логическое переубеждение пациента, обучение его правильному мышлению (поскольку, согласно Дюбуа, психогения —это следствие ошибочных суждений, обусловленных недостатком верной информации), предметом анализа становятся логические построения, конструкции, поиск логических ошибок.

в психоанализе Фрейда(FreudS.), способствующем переходу бессознательных вытесненных из сознания, представлений в сознание, психотерапевт направляет внимание больного не на реальность, не на актуальную ситуацию, а на переживания раннего детства, на сексуальные влечения. Вытесненные из сознания и проявляющиеся в свободныхассоциацияхпациента, в сновидениях, описках, оговорках, они становятся предметом работы психоаналитика. Подразумевается, что пациент по-новому оценит события своей жизни, осознает роль давно пережитого и вытесненного, что и приведет к выздоровлению.

Целью клиент-центрированной психотерапииРоджерса (RogersС.R.), недирективной по своему характеру, является увеличение конгруэнтности пациента, открытости опыту, повышение уровня реалистичности и объективности восприятия себя и окружающих. Психотерапевт лишь создает доброжелательную обстановку, пациент же сам формулирует свои проблемы и ищет выход из неблагоприятных ситуаций. С. здесь направлен на чувства, выражение которых в процессе психотерапии становится все более свободным, на распознавание и дифференцирование своих чувств и восприятий, включающих собственное Я, окружающих лиц и взаимоотношения между ними.

В патогенетической психотерапии Мясищеваи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова, целью которых являетсяосознаниепациентом противоречивых потребностей и мотивов, нарушенных отношений, приведших к невротическому срыву, и в итоге —регуляция потребностей, формирование сознательного отношения и разрешение психотравмирующей ситуации, задача психотерапевта состоит в том, чтобы направить С. пациента не только на его субъективные переживания и оценки, но также и на внешние условия его социальной среды, ее особенности, взаимоотношения с окружающими его людьми.

Первостепенную роль С. играет в разговорной психотерапииТауша (Tausch R.), направленной на понимание и самостоятельное изменение пациентом тех сторон своей личности, которые препятствуют са-моактуализации.Характерное понятие в системе разговорной психотерапии —са-моэксплорация (Хельм —HelmJ., 1978), т. е. мера, в какой больной включает в беседу свое собственное поведение и свои личностные эмоциональные переживания, анализирует их и делает на этой основе выводы для себя. Основная задача психотерапевта здесь заключается ввербализации,отражении переживаний и чувств пациента, которая не должна выходить за рамки их осознания, что способствует активной роли больного в психотерапевтическом процессе. Вгештальт-терапии Перлса(PerisF. S.),целью которой является увеличение личностного потенциала, мобилизация собственных ресурсов пациента, на первый план выступает переживание контакта с самим собой, повышение степени осознания различных установок и способов поведения и мышления, которые закрепились в прошлом и сохраняют устойчивость, а также осмысление их значения и функции в настоящем. Задача психотерапевта состоит в создании ситуаций для проведения пациентом поиска и эксперимента, в котором он сам проверяет, что может быть для него ценным и подходящим, а что вредит. Анализ переживаний основан на принципе “здесь и теперь” — больного просят анализировать, что он в настоящее время делает, чувствует, что с ним и вокруг него происходит в данную минуту, делая акцент на осмыслении того, “что и как” происходит.

В трансактном анализе Берна(BerneЕ.), направленном на помощь больному в удовлетворении потребности в оптимальном контакте, психотерапевт знакомит пациента с основными понятиями трансакт-ного анализа (3состояния Я: Родитель, Ребенок, Взрослый), объясняет механизмы поведения и его расстройств. В процессе психотерапии больной обучается самостоятельно анализировать ситуации с позиций Взрослого, т. е. проверять и оспаривать иррациональные и чрезмерные требования Ребенка и Родителя, предвидеть по

следствия ошибочных шагов, а также рационально решать проблемы, с которыми сталкивается в жизни.

В поведенческой психотерапии,основное внимание которой сосредоточивается на обучении пациента новым, более адекватным нормам поведения, предметом С. больного являются его связи с социальной средой преимущественно на уровне поведения.

В групповой психотерапииС. пациентов имеет сложный характер. Содержанием его становятся не только собственные переживания и поступки каждого участника группы, но также и его взаимоотношения с другими членами коллектива и главным образом то, каким, как ему кажется, его видят эти другие. Таким образом, С. в групповом процессе —своеобразное двойное зеркальное отражение индивидами друг друга, взаимоотражение, содержанием которого является субъективный внутренний мир партнера по общению, который, в свою очередь, отражает внутренний мир самого рефлексирующего.

По ходу С. пациент сталкивается со значительными трудностями, но они имеют и свое позитивное значение. Прибегнуть к С. как к одному из видов самопомощи в нашем собственном развитии —это путь далеко не легкий. От индивида он требует большой решимости и самодисциплины. В этом отношении С. не отличается от других житейских ситуаций, которые способствуют личностному росту. Ибо мы становимся сильнее, только преодолевая трудности, стоящие на нашем пути.

САМОВНУШЕНИЕ.С., или аутосуггес-тия, —это процессвнушения,адресованный самому себе. С. позволяет субъекту вызывать у себя те или иные ощущения, восприятия, управлять процессами внимания, памяти, эмоциональными и соматическими реакциями.

Сущность С., по И.П. Павлову,заключается в концентрированном раздражении определенной области коры головного мозга, которое сопровождается сильнейшим затормаживанием остальных отделов коры, представляющих коренные интересы всего организма, его целости и существования. В исключительных случаях при С даже уничтожение организма может происходить без малейшей физической борьбы с его стороны. Действие С., согласно теории А.А. Ухтомского, объясняется концентрированным раздражением определенного участка коры, т. е. возникновением доминанты на фоне сниженного коркового тонуса. При таком состоянии коры над реальным воздействием среды превалируют второсигнальные следовые процессы.

В.Н. Куликов (1974)отмечает, что С формируется в филогенетическом и онтогенетическом планах на базе внушения. Сначала в процессе интерпсихических отношений между людьми складывается ге-теросуггестия, а затем способность индивида внушать другим людям интериоризует-ся, становится интрапсихической способностью личности. Это положение основывается на учении о происхождении психических функций Л.С. Выготского и его учеников —А.Н. Леонтьева и др.

Высказывается предположение, что аутосуггестия базируется на механизмах обратной афферентации и опережающего отражения (Бернштейн Н. А., 1961;Анохин П. К., 1975,и др.).

В разработку метода лечебного С. внесли вклад отечественные исследователи. В 1881г. И.Р. Тарханов опубликовал результаты одного из первых научно достоверных наблюдений о влиянии С. на непроизвольные функции организма. Я, А. Боткин в1897г. предложил обучать больных сознательному использованию С. для предупреждения и преодоления невротической фиксации симптомов соматических заболеваний.В.М. Бехтерев (1911),рекомендуя лечить С. в состоянии бодрствования, считал, что “наиболее подходящим временем для С. является период перед засыпанием и период, следующий за пробуждением”. Он полагал, что “для каждого отдельного случая должна быть выработана определенная формула С., которая должна произноситься от своего имени, в утвердительной форме и в настоящем, а не будущем времени”. Произносить формулы С. следует вполголоса “по нескольку раз... и притом с полным сосредоточением”. В.М. Бехтерев ценил эффективность С. при неврозах, а также включил его в систему лечения алкоголизма в качестве третьей части триады (см. Психотерапевтическая триада Бехтерева).

Одним из наиболее популярных приемов аутосуггестии считается методика С. по Куэ.С. является основой (или одним из существенных механизмов лечебного действия) различных методов психотерапии:аутогенной тренировки, биологической обратной связи, медитации, йоги, релаксации.

С. успешно применяли многие отечественные и зарубежные психотерапевты. Н.В. Ивановым (1959)разработана методика мотивированного С., предназначенная для лечения больных алкоголизмом. После беседы об алкоголизме психотерапевт погружает группу в 10—15человек вгипноз и проводит мотивированное лечебное внушение. Первые сеансы, которые проводятся2раза в неделю, успокаивают, вселяют уверенность. С 5 —6-го сеанса больным предлагается систематически 2раза в день на2—3минуты волевым усилием концентрированно сосредоточить внимание на круге мыслей о том, что теперь решение длительно сохранять воздержание станет постоянным качеством: “Я сумею сказать себе активно и повелительно „нет" в любой соблазняющей обстановке”.

И.К. Шхвацабая и др. (1983)для коррекции невротических расстройств у больных гипертонической болезнью предложили методику, основанную главным образом на лечебном действии С. Вначале пациенты обучаются запоминанию комплекса ощущений (“образа релаксации”), испытываемых во время занятий аутогенной тренировкой. Далее упражнения строятся таким образом (самостоятельно или в группе), чтобы связать “образ релаксации” с визуальным символом, в качестве которого используется правильная геометрическая фигура с центром симметрии(“фигура релаксации”). В ситуациях эмоционального психического напряжения больиой воспроизводит в течение 1 —2минут “образ релаксации”, вспоминая или представляя себе “фигуру релаксации”.

Лечение С. почти не имеет противопоказаний. Даже в тяжелых случаях истерии, когда разъяснение не помогает, а гипноз и аутогенная тренировка не дают достаточного эффекта и могут сопровождаться осложнениями, больной в предчувствии надвигающегося припадка с помощью С. (“Не должно случиться припадка!”) может “отодвинуть” или не допустить его.

САМОВНУШЕНИЕ ПО БЕХТЕРЕВУ. ОписаннаяВ.М. Бехтеревымв 1890— 1892гг.,эта методика относится ксуггестивной психотерапиии представляет собой оригинальный прием самовнушения, производимого в состоянии легкого гипнотического сна (в начальных стадияхгипноза).

Лечение проводится амбулаторно. Больной, погруженный в состояние легкого гипнотического сна, трижды произносит слова самовнушения, направленного на устранение основного симптома болезни. При последующих сеансах добавляются самовнушения, направленные на устранение других болезненных нарушений. В дни между сеансами больной должен систематически повторять формулу внушения, по возможности “воспроизведя в памяти ту обстановку, в которой производилось внушение”.

Позднее, в 1911г., В.М. Бехтеревым была описана методика самовнушения, осуществляемого перед естественным сном или сразу после пробуждения. Для этой методики формула самовнушения вырабатывается соответственно конкретному случаю, произносится от первого лица, в утвердительной форме и в настоящем, а не в будущем времени. Этот прием автор рассматривал скорее как вспомогательный при лечений методом внушения, но в ряде случаев считал его эффективным и при самостоятельном применении.

Метод самовнушения в начальных стадиях гипноза оказался эффективным при неврастении, истерии, затяжных постинфекционных астенических состояниях.

САМОВНУШЕНИЕ ПО КУЭ.Широкое распространение среди приемовсамовнушенияполучила методика французского аптекаря Куэ (CoueЕ., 1857-1926),названная им “школой самообладания путем сознательного самовнушения”. Нередко целебное действие разных лекарств, которые он продавал в своей аптеке, он не мог обосновать физиологически и объяснял “силой воображения” больных. Он стал учиться техникевнушенияигипнозау Льебо (LiebaultА. А.) и Бернгейма (ВеrnheimН.), а в 1910г. открыл в Нанси собственную клинику, где лечил по своей методике. 06этой методике он читал лекции на родине и в Англии, которые позднее издал небольшой книгой. Куэ заметил, что даже довольно внушаемый человек невосприимчив к внушению, если противится ему и не претворяет его в самовнушение. Главный тезис неонансийской школы, во главе которой стояли Куэ и Бодуэн (Ваи-douinCh.): нет внушения, есть только самовнушение. Куэ стал учить своих пациентов, называя их “учениками”, поскольку не был врачом, сознательно пользоваться самовнушением, этой “врожденной силой природы”. Прежде всего (что представляется чрезвычайно важным для терапевтического успеха) он убеждал “ученика” в силе самовнушения несколькими приемами: выпрямившись, вообразив себя доской, сохранив подвижность лишь в голеностопных суставах, “ученик” внушал себе падение назад, вперед (“Я падаю назад”, “Я падаю вперед”); скрестив пальцы рук, внушал себе, что не может “разжать” руки (“Я не могу, я не могу”); внушал себе, что не может разжать кулак. Всюду в данном случае, как полагал Куэ, “внушение руководителя только возбуждает самовнушение”. Когда “ученик” убеждался, какая самовнушающая сила содержится в нем, он, по словам Куэ, “уподоблялся обработанному полю, на котором семя может взойти и произрастать; до того он был похож на необработанную почву, на которой семя не взошло бы”. Затем “ученику” предлагалось закрыть глаза, чтобы не отвлекали окружающие предметы, и в случае, например, “болезни живота” внушать себе, шевеля губами, внятно, чтобы слышались слова, что у него будет спокойный, глубокий сон без тяжелых сновидений и каждое утро будет стул, хороший аппетит. При всякой болезни, утром, сразу как проснулся, и вечером, в постели, с закрытыми глазами сосредоточившись на том, что говорить, Куа рекомендовал внушать себе: “С каждым днем во всех отношениях мне становится все лучше, лучше”. Внушать без усилия, без раздумья, по-детски, машинально, “как молитву”. При этом хорошо перебирать узлы бечевки (сколько слов, столько узлов). Куэ лечил пациентов с самыми различными заболеваниями. “Применение самовнушения не заменяет медицинского пользования, —замечал он, —но является ценным вспомогательным средством как для больного, так и для врача”.

Методику Куэ развил и аргументировал Бодуэн, исходивший из предположения, что поведением человека управляют воображение и подсознательные влечения. При мысленном повторении одних и тех же фраз автоматически возникает внутреннее сосредоточение, действующее на бессознательное. Практически Бодуэн рекомендовал, как считает М.Е. Бурно (1974),учить больных погружаться в самогипноз для того, чтобы проводить самовнушение именно в момент пробуждения или перед самым засыпанием. Погружению в самогипноз способствует сосредоточение внимания на каком-то объекте (пламя свечи в темноте),на какой-то мысли, достаточно яркой, чтобы не удерживать на ней внимание насильно, на монотонных звуках (тиканье часов), на коротких фразах, обобщающих цель самовнушения. Теоретически эффект внушения (самовнушения) Бодуэн объяснял, пользуясь специальной идеомоторной моделью —“внедрением” терапевтического приказа в подсознательное, которому гораздо легче управлять телесными движениями, чем сознанию. Когда внимание утомляется долгим сосредоточением на чем-то (не видим больше то, на что смотрим, не слышим то, что слушаем), наступаетрелаксация(освобождение от умственного напряжения), могущая перейти в сон. Релаксация способствует “обнажению” подсознательного, и теперь легко “втолкнуть” в подсознательное терапевтический приказ. Куэ и Бодуэн расширяли роль самовнушения далеко за рамки медицинской практики, старались создать систему совершенствования общества, полагая, что самовнушение может изменить мировоззрение людей. Самовнушение по Куэ—Бодуэнyприобрело в 20-е гг. широкую популярность. В нашей стране “куэизм” подвергалсякритике в связи с тем, что он игнорировал нозологические особенности заболевания и личность больного.

Положительной стороной работ Куэ и его последователей была пропаганда активных методов психотерапии и корригирующего самовнушения. Куэ способствовал утверждению активной роли пациента в лечебном процессе и развитию идей тренировки и обучения в психотерапии. Он показал также целесообразность положительного самовнушения взамен отрицательного (“Я здоров” вместо “Я не болен”). Благодаря этим положительным сторонам метод С. п. К. был одобрительно встречен В.М. Бехтеревым.

САМОКОНТРОЛЬ.Это процессы, посредством которых человек оказывается в состоянии управлять своим поведением в условиях противоречивого влияния социального окружения или собственных биологических механизмов, в частности при склонности к навязчивым влечениям, подверженности импульсивным порывам и сильной зависимости от внешних влияний.

Исследователи последних лет понятие С. применяют к ситуациям, в которых человек пытается изменить первоначальные мотивы своего поведения (контролируемое поведение), приводящего к конфликтным или нежелательным последствиям, при этом стремятся трансформировать те переменные, от которых функционально зависит это поведение. На действия такого индивида могут оказывать влияние изменения окружающей среды, биологические сдвиги, самопоощрение и самонаказание и др., причем таким образом, что изменяется вероятность появления контролируемого поведения. С. определяется как специфическое поведение индивида в конфликтной ситуации, влияющее на те события или действия, которые приводят к конфликту. Но понятие С. не может быть наполнено одним поведенческим содержанием. Необходимо также знание из предыдущей жизни индивида об имеющихся у него возможностях выбора в данной ситуации. Пациентов надо обучать ряду приемов, которые помогают изменить окружение или собственное поведение в различных конфликтных ситуациях.

Поведенческий аспект предполагает, что С. является переходным процессом, пригодным для ограниченного набора ситуаций, имеет неоднозначную эффективность и зависит от биологических и психических свойств субъекта, а также от влияния социальной среды. Выделяют 2вида С. К первому относится поведение индивида, направленное на преодоление влечения к непосредственно действующему успокоительному средству или привлекательному внутреннему или внешнему раздражению для избежания долговременных отрицательных последствий, например в случае курения, воровства, нарушения социальных запретов, сексуального и агрессивного влечения. Второй вид С. —это стремление терпеливо пережить, преодолеть неприятную, тягостную ситуацию для достижения долговременного положительного эффекта, например при необходимости переносить боль во время медицинского вмешательства, выполнении скучной работы, оказании помощи другим и т. п.

Выделяют следующие компоненты С.: 1 )индивид должен взять ответственность по изменению ситуации, поскольку перемена может привести к явно положительным для него последствиям, при этом ее достижение через контролируемое поведение рассматривается как желаемая и оправданная цель; 2)он должен следить за своим поведением и владеть им в конфликтных ситуациях; 3)он должен соотносить свое поведение на данный момент с определенным критерием, который выступает как цель изменения поведения;4)индивид должен оценивать успех или неудачу в достижении этого критерия с помощью самопоощрения или самокритики.

Процесс С. заканчивается при стабилизации альтернативного поведения, важной в конфликтных ситуациях, например когда бывший курильщик спокойно реагирует на влечение к табаку или на запах и вид сигареты. При изменении поведения с помощью самоуправления для ослабления напряженности важна поддержка извне, усиливающая положительную мотивацию в достижении цели посредством С. Поскольку С. представляет только одну детерминанту конфликтного поведения, его эффективность определяется как биологическими изменениями, так и изменениями окружающей обстановки. Например, утомление, воздействие лекарственных и наркотических средств, а также влияние друзей или другого социального окружения иногда меняют вероятность контролируемости поведения.

Самоконтролируемое поведение различается длительностью, т. е. периодом времени, когда приходится действовать под строгим С. Если решение принято, за ним следуют события, которые могут уже не контролироваться принявшим решение лицом. Так, например, обстоит дело с решением подвергнуться операции, отправиться в центр противонаркотической и противоалкогольной реабилитации, взвалить на себя общественные обязанности. Такое решение, пусть даже на время, выводит индивида из конфликтной ситуации. Контролируемое поведение действует при этом только до принятия данного решения.

При устойчивом С. индивид непрерывно находится в конфликтной ситуации и ему приходится выдерживать контролируемое поведение достаточно долгое время, чтобы уменьшить вероятность срыва контролируемых действий. Так, к примеру, необходимо вести себя человеку при прохождении курса похудания, подавлении агрессивных эмоций и действий в обстановке враждебности или при напряженной психотерапевтической программе.

Варианты базовой поведенческой модели С. различаются в основном ролью, которая отводится познавательным факторам, действующим опосредованно по отношению к факторам внешним. Некоторые авторы подчеркивают важное значение процессов познавательного плана (логических), таких как внимание, предвидение различных последствий поведения, решение проблем или разработка планов и стратегий. Другие же решающим считают последовательность вновь усвоенных оперативных образов поведения. При сугубо поведенческом подходе обе концепции отвергаются с аргументацией, что всякое поведение можно свести к контролю переменных окружающей среды. Последние исследования подчеркивают сложность концепции С. и предлагают изучать влияние на его эффективность следующих факторов: готовность человека к столкновению с различными контролируемыми образами поведения; масштабы поддержки социального окружения для обеспечения самоконтролируемого поведения; мотивация достижения поставленной цели; значение контролируемого поведения и достижение способности к самоуправлению для повышения самооценки; взаимоотношения и взаимовлияние факторов окружающей среды и биологических факторов.

Исследования показали, что в процессе контроля за поведением важную роль играют обязательства индивида, постановка целей, самонаблюдение и самоподкрепление. Помимо управляемой извне программы модификации поведения, решающее значение имеет то обстоятельство, что пациент должен почувствовать себя способным к С. и ответственным за процесс перемен. В клинической практике успешно зарекомендовали себя следующие приемы С.: самонаблюдение, договор с самим собой, самоподкрепление, самопоощрение и самокритика, самостоятельный контроль стимулов, самостоятельная мобилизация и релаксация,методика скрытой настройки. Методы С. используются для терапевтических целей при психозах и неврозах взрослых, а также детей и подростков. Некоторые компоненты С. были успешно интегрированы в программу лечения детей с эмоциональными нарушениями и взрослых с психическими расстройствами. Кроме того, методы С. нашли клиническ применение при лечении психосоматических расстройств, депрессий, панических и фобических состояний, нарушений работоспособности, никотинизма, алкоголизма и булимии. Методы С. используются также для снижения утомляемости пациентов при лечении, формировании мотивации и для закрепления терапевтических успехов после окончания лечения.

САМОМОДЕЛИРОВАНИЕ НА основе ВИДЕОЗАПИСИ.Применяется в 2 вариантах: программы занятий для самомоделирования (аутоэкземплификации) составляются преимущественно самими пациентами, непосредственно участвующими в отборе видеосюжетов, в сотрудничестве с психотерапевтом или психотерапевтом самостоятельно. Достоинство первого варианта состоит в том, что самомоделирование выполняет одновременно 2функции: пациенты незаметно для себя вовлекаются в то, что фактически и является целью и содержанием лечебной процедуры. Этот прием помогает преодолетьпсихологическую защитупациентов, снижающую эффективность самомоделирования. Первый вариант можно назвать активным, второй —пассивным. В числе недостатков пассивного варианта следует отметить исключительно монопольный характер отбора психотерапевтом адаптивных образцов поведения пациента. Психотерапевт в таком случае вынужден руководствоваться лишь собственными представлениями о наиболее целесообразных (адаптивных) способах поведения своих больных. Этим могут быть обусловлены возможные искажения в структуре самовосприятия пациента.

Основные различия между самомоделированием и видеообратной связью (см. Видеообратная связь в психотерапии)сводятся к следующему: 1)при самомоделировании отбираются только положительные примеры (лучшие образцы собственного поведения) для побуждения пациента к повторению аналогичных успешных действий и акцептации соответствующих поведенческих стереотипов при видеообратной связи нет отмеченных ограничений; 2)при самомоделировании уровень стресса от первичного знакомства больных с собственным изображением (отражением на мониторе своего поведения) минимизирован за счет демонстрации каждому пациенту лишь вариантов его успешной деятельности; при видеообратной связи эмоционально-аффективные реакции больных в аналогичных ситуациях значительно интенсивнее. Они проявляются в различных вегетативных реакциях (покраснение или побледнение кожных покровов, усиленное потоотделение, слезливость, парэстезии), в ощупывающих жестах (потирание ладонью лица, шеи или волосистой части головы), а также в демонстративном поведении (закрывание глаз, опускание головы, отворачивание головы и корпуса в сторону или внезапные резкие выходы из кабинета во время сеанса). Совокупность перечисленных реакций принято называть видеошоком.

В структуре моделирования и самомоделирования основополагающая категория —пример. К основным характеристикам примера, отличающим его от других средств воздействия, относят: явность, очевидность, большое количество связей с другими, возможность сравнения, убедительность воздействия, множественность критериев.

САМОРАСКРЫТИЕ ПСИХОТЕРАПЕВТА ПЕРЕД ПАЦИЕНТОМ(self-disclosure). Прием,описанный в 1958г. Джурар-дом (JourardS. М.), заключается в раскрытии психотерапевтом своей личности перед пациентом. Степень раскрытия может быть различной: от сообщения о себе отдельных демографических данных до полного самораскрытия, включая даже не связанные с процессом психотерапии переживания и проблемы.

Каждый поступок психотерапевта содержит в той или иной мере элемент самораскрытия. Важно эффективно использовать психотерапевтическое воздействие для реализации различных способов как преднамеренного, так и непроизвольного раскрытия. Вейнер (WeinerM.F., 1972)

приводит классификацию типов самораскрытия в зависимости от определяющего аспекта: 1)чувства —в данном контексте они означают эмоциональную реакцию “здесь и теперь” на конкретного пациента или событие (например: “Вы мне нравитесь”); 2)аттитюды (к определенным явлениям) —повторяющиеся чувства в аналогичных ситуациях (“Мне нравятся блондинки”); 3)мнения —суждение о пациенте или явлении (“Вы можете нравиться”);4)формулировки —обоснование суждения о пациенте в связи с его биографией (“Вы нравитесь потому, что...”); 5)ассоциации —мысли, возникшие в связи с обсуждаемым моментом (“Ваш поступок (или внешность) вызвал у меня воспоминание о...”);6) фантазии —более сложные формы ассоциаций (“Мысленно я представляю вас и его (ее) и то, как вы встречаетесь после этой беседы и обсуждаете... ” ); 7 )пережитый опыт —реально обоснованная ассоциация, связанная с затронутой темой (“Это напоминает мне то, что я пережил...”); 8)тело —мимика, жесты, телодвижения как невербальные типы самораскрытия, сопутствующие словам или заменяющие их; 9)история (“Я родом из Нью-Джерси”); 10)отношение к окружающим(“Я реагирую так же, когда моя жена... ” ); II)окружающие (“Моя жена...”).

Управляемое самораскрытие имеет место, когда психотерапевт выступает в качестве модели поведения для пациента. Самораскрытие может быть полезным и в случае признания психотерапевтом своих ошибок в применении тех или иных приемов, если это было замечено пациентом. Однако чрезмерное увлечение самораскрытием может причинить ущерб процессу психотерапии. Самораскрытие психотерапевта противопоказано, если оно несвоевременно, в частности если Я больного является недостаточно зрелым или если у больного негативное эмоциональное отношение к психотерапевту. В этих случаях пациент может использовать раскрытие врача для его дискредитации как сопротивлениепсихотерапии.

Самораскрытие психотерапевта может быть применено с учетом соответствующей потребности пациента в определенный момент и в условиях контролируемой спонтанности. С помощью самораскрытия психотерапевт может успокоить и эмоционально поддержать, внушить и интерпретировать, создать чувство взаимопонимания, предоставить пациенту модель собственного поведения для идентификации.

С. п. п. п. используется для углубления психологического контакта с пациентом на относительно поздних этапах психотерапевтического процесса. Для оценки степени самораскрытия психотерапевта в психотерапевтическом отношении с определенным пациентом разработаны специальные психодиагностические инструменты. Наиболее известен опросник Джурар-да (1958).

САМОУПРАВЛЯЕМАЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ГРУППА(self-helpgroup,consciousness-raisinggroup). Группа, проводящая занятия без руководителя-профессионала.

Можно выделить 3типа С. п. г.:1.Группы, возглавляемые лидером-непрофессионалом, претендующим на роль психотерапевта и учителя-гуру. Нередко занятия в таких группах сопровождаются негативными эффектами для участников, в том числе и для лидера. В нашей стране игнорированиегрупповой динамикив таких группах зачастую сочетается с некритичным использованием восточно-ориентированных приемов.

2.Группы с лидером-непрофессионалом или без лидера (liderlessgroup), не ставящие перед собойпсихотерапевтических целейи объединенные общей проблемой. Типичным примером являются организации “Анонимных алкоголиков”. Подобные группы могут объединять женщин с трудностями в семейных отношениях или эмигрантов с проблемами адаптации. Они эффективно выполняют функцию социотерапевтических клубов и групп поддержки, могут способствовать психопрофилактической подготовке или развитию общегуманистических ценностей участников (типичный пример —групповые встречи).

Интересным примером реализации дрихопрофилактических целей являются группы ко-консультирования (co-consul-ting).Зародившиеся в США по инициативе менеджера Джекинса (JackinsН.), в настоящее время сообщества ко-консультантов-непрофессионалов существуют в 65 странах. Обучение ко-консультированию проводится в группе в течение 10недель, в дальнейшем формируются пары, встречающиеся регулярно каждую неделю несколько лет. Во время встреч партнеры попеременно в течение часа выступают в качестве ко-консультанта. Применяемые катарсические и парадоксальные гештальт-приемы способствуют эмоциональной разрядке и переоценке жизненных стереотипов и событий прошлого.Интерпретации и советы не используются. Центральная гуманистическая идея ко-консультирования может быть иллюстрирована цитатой из Джекинса: “Каждый человек в любой момент прошлого всегда делал все, что от него зависело, и поэтому не заслуживает ни упреков, ни обвинений ни от кого, включая самого себя”.

3.Перемежающиеся встречи (alternatemeeting,coordinatedmeeting) —планируемые или регулярно включаемые в расписание работыпсихотерапевтические группывстречи без психотерапевта, перемежающиеся с встречами, проводимыми им. Такой порядок встреч, как существенный элементгрупповой психотерапии,был впервые предложен Волфом (WolfА.). Надо отметить, что большинство отечественныхгрупповых психотерапевтов настороженно относятся к встречам группы без их участия и скептически —к опыту работы групп без профессионального ведущего.

СВОБОДНЫЕ АССОЦИАЦИИ.Свободное ассоциирование —одна из основных процедурпсихоанализа.С. а, —это представления, мысли, воспоминания, которые возникают спонтанно, без напряжения и сосредоточения.

В общем виде ассоциации —это связь между психическими явлениями, при которой актуализация (восприятие, представление) одного из них влечет за собой появление другого. Традиционная ассоциативная школа исходила из того, что связи между отдельными элементами сознания, психическими “атомами” возникают в силу частоты повторения, смежности во времени и пространстве, т. е. зависят не от внутренних тенденций психической деятельности, а от внешних обстоятельств. ДляФрейда(FreudS.) ассоциации выступают не как проекция объективной связи вещей, а как симптомы мотивационных установок личности; он искал в ассоциациях смысловое содержание. Для смыслового содержания определяющим служит отнесенность к реальным объектам, к внешним ситуациям; порядок и связь идей, как писал Спиноза, соответствуют порядку и связи вещей. Однако задача, которую стремился решить Фрейд, обратившись к методу С. а., состояла в том, чтобы выяснить, чему соответствуют эти ассоциации не в мире внешних объектов, а во внутреннем мире субъекта, т. е. Фрейд пытался найти в ассоциациях смысловое содержание, но не предметное, а личностное, стремился найти ключ к бессознательному. Первоначально в качестве способа вскрытия бессознательного пациента Фрейд использовалгипноз,однако в дальнейшем по ряду причин (непродолжительность эффекта, особенности ситуации гипноза с четкими командами врача, блокирующими спонтанность, невозможность анализасопротивленияи пр.) отказался от него и заменил методом С. а. Техника свободного ассоциирования основывается на 3 предположениях: 1)все направления мысли имеют тенденцию приводить к тому, что имеет значение; 2)потребности пациента в психотерапии и понимание того, что его лечат, поведут его ассоциации в направлении значимого, за исключением того случая, когда действует сопротивление (которое проявляет себя во время сеанса в невозможности свободно ассоциировать и указывает на вытесненные влечения и травматические переживания); 3)сопротивление сводится к минимуму за счетрелаксациии значительно усиливается за счет сосредоточения. Свободное ассоциирование является основой психоаналитического процесса, по сути дела представляющего собой С. а. и анализ психоаналитиком реакций сопротивления ипереноса.Основное правило, которое должен выполнять пациент, поощряемый инструкцией психоаналитика, заключается в том, что он должен стремиться к открытости, сообщать, свободно высказывать свои мысли, представления, чувства, ожидания, воспоминания и факты, не пытаясь в это время сосредоточиться, не контролируя и не оценивая их, вне зависимости от того, что они могут казаться ему незначимыми, бессмысленными, нелепыми, постыдными и пр. Обстановка психоаналитического сеанса создается таким образом, чтобы способствовать свободному ассоциированию, максимально вызывать к жизни подавленные когда-то переживания и воспоминания. Пациент находится в пассивном положении, как правило, лежит на кушетке и не видит врача, а воздействия окружающей среды сводятся к минимуму. Однако С. а. не являются свободными и непосредственными в полном смысле слова, так как, с одной стороны, они могут быть обусловлены терапевтической ситуацией, личностью психоаналитика и взаимоотношениями с ним, а с другой —сам процесс предполагает не только свободное ассоциирование пациента, но иинтерпретациюполученного материала психоаналитиком (и последующие ассоциации пациента могут быть ответом на это вмешательство) и собственное исследование своих ассоциаций пациентом. Таким образом, в процессе свободного ассоциирования пациент выполняет 2функции: свободное ассоциирование и рефлексию, иными словами, он является одновременно и субъектом и объектом собственного опыта, т. е. позволяет своим мыслям и воспоминаниям свободно приходить в один момент и анализирует, исследует их в другой.

СЕКТОРНАЯ ТЕРАПИЯ ДОЙЧА.Основным принципом предложенной Дой-чем (DeutschF., 1949)модели психотерапии с ограниченными целями является работа над неосознаваемыми факторами, влияющими на реальные аспекты, а не саму ситуацию. Психотерапия фокусируется на ограниченных аспектах всей проблемы с целью достижения адаптации пациента в тех сферах жизни, с которыми он до этого не мог совладать. Используются искусственно вызванный положительныйпереноси ассоциативный анамнез вместосвободных ассоциаций.Психотерапевт, разговаривая с больным, сосредоточивается преимущественно на симптомах и конфликтах, выделяет ключевые слова и фразы сказанные пациентом и отражающие его базисные проблемы, подхватывает некоторые из них, использует их в беседе и наблюдает за реакцией больного. Эти ключевые слова и фразы, примененные врачом в качестве стимулирующего материала обычно вызывают ответную реакцию в форме свободных ассоциаций. Задача психотерапевта —направлять эти ассоциации и поддерживать их постоянство. С помощью подобных приемов симптомы и актуальные конфликты приводятся в связь с более глубоко лежащими проблемами. Постоянныеконфронтациипсихотерапевта в какой-то мере служат целям, на которые обычно направленыинтерпретации:оживляются воспоминания, при этом привычные ассоциативные цепочки разъединяются и заменяются новыми. С помощью такой беседы психотерапевт направленно учит больного проводить различия между прошлым и настоящим его Я, стимулируя его к коррекции своих защитных установок.

СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ.Особый вид психотерапии, направленный на коррекцию межличностных отношений и имеющий целью устранение эмоциональных расстройств в семье, наиболее выраженных у больного члена семьи (Мягер В. К., Мишина Т. М„ 1976).

В последней четверти XIXв. возникло учение о “семейной диагностике” и “семейном лечении” (Маляревский И. В.,1886;Смит -SmithZ., 1890)различных психических расстройств. Подлинным основоположником С. п. в России и одним из первых в мире был И.В. Маляревский в 1882г. в Санкт-Петербурге он основал врачебно-воспитательное заведение для психически больных детей и подростков персонал которого уделял большое внимание диагностике взаимоотношений в семьях психически больных, роли дисгармоничного воспитания в формировании тех или иных проявлений душевных болезней. С родственниками больных детей проводилось “семейное воспитание” —прообраз современной С. п.

Потребность населения в С.п. возрастала во всех странах мира, особенно начиная с середины 40-х гг. XXв., после завершения второй мировой войны (Шпигель, Белл -SpiegelJ.P.,BellN.W„ 1959),aв СССР -в 70-е гг. и после 1990г. (Мягер В. К., 1976;Эйдемиллер Э. Г., 1994). В настоящее время выделяют несколько основных направлений в С.п.: психодинамическое (Мягер В. К., Мишина Т. М.,1976;Костерева В. Я., 1979;Трегубов И. Б.,1987;Бабин С. М., 1996;Акерманн, Франклин —AckermannN.W.,FranklinP.F.,1985),системное и стратегическое (Эйдемиллер Э. Г., 1990, 1994;Чаева С. И., 1992; Хэйли —HaleyJ,, 1976;Минухин, Фишман -MinuchinS.,FishmanН. С., 1981; Палаццоли и др. —PalazzoliМ.S.etа1.,1981;Бурнгам -BumhamG.,1991),aтакже эклектическое (Эйдемиллер Э. Г., 1980; Захаров А. И., 1982).

Исторически первым в С. п. было психодинамическое направление, выросшее, как считают на Западе, из анализа Фрейдом(Freud S.)случая “маленького Ганса” (Сакамото -Sakamoto J., 1967). Известно, что отец Ганса вел дневник и писал Фрейду письма, в которых сообщал о процессе интерпретаций переживании сына, страдающего навязчивым страхом перед лошадьми, а в ответ получал советы по проведению этой работы. Были сформулированы основные признаки психодинамического подхода: анализ исторического прошлого членов семьи, их неосознаваемых желаний, психологических проблем и взаимных проекций, пережитых на ранних этапах онтогенеза и воспроизводимых в актуальном опыте. Задачей психотерапии являлось достижениеинсайта —осознание того, как нерешенные в прошлом проблемы влияют на взаимоотношения в семье в данный момент и как из этого нарушенного контекста отношений возникают невротические симптомы и неконструктивные способы адаптации к жизни у некоторых ее членов. В настоящее время такой подход, требующий больших усилий как со стороны психотерапевта, так и со стороны членов семьи, огромных затрат времени, считается экономически менее целесообразным, но высокоэффективным.

Как показал состав участников 2-й международной конференции (Краков, 1990),3-го (Юваскюля, 1991)и 6-го (Иерусалим, 1992)международных конгрессов по С. п., представителей психодинамического направления было 25%,а сторонниковсистемной семейной психотерапии —около 60%от общего числа участников, Представители эклектического направления соединяют в психотерапевтической работе с семьями различные по лечебным механизмам методы:гипноз, аутогенную тренировку, медитацию,домашние задания по модификации поведения, анализ иинтерпретациювзаимоотношений,групповые дискуссиии др.

В ходе С. п., продолжительность которой может колебаться от нескольких недель до нескольких лет, выделяют ряд этапов. Длительность С. п. обусловливается тяжестью психических расстройств у “носителя симптома”, выраженностью межличностных конфликтов в семье, мотивацией членов семьи к достижению терапевтических изменений. Когда участники психотерапии спрашивали у Сатир (Satir V.):“Сколько будет длиться семейная психотерапия?”, она отвечала: “Для того чтобы определить, в чем заключается ваша проблема, потребуется от 3до 6сессий продолжительностью в 1 час, а дальше вы сами решите, достаточно этого для вас или захотите продолжать работать со мной”. Вначале С. п. проводится с частотой 1—2сеанса в неделю, а затем встречи происходят 1раз в 2недели, а далее — 1раз в 3недели.

Часто в С.п. выделяются 4этапа (Эйдемиллер Э. Г., 1976;Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий-JustickisV.V. ,1989): 1)диагностический (семейный диагноз), 2)ликвидация семейного конфликта, 3)реконструктивный, 4)поддерживающий. Под семейным диагнозом понимается типизация нарушенных семейных отношений с учетом индивидуально-личностных свойств членов семьи и характеристик болезни одного из них (Мишина Т. М., 1983).Диагностика семейных отношений осуществляется в процессе присоединения к семейной группе психотерапевта, выдвигающего и проверяющего проблемные диагностические гипотезы. Особенность процедуры семейной диагностики заключается в том, что она носит сквозной характер, т. е. сопровождает С. п. на всех этапах и предопределяет выбор психотерапевтических техник. Другая особенность диагностики семейных отношений заключается в стереоскопическом ее характере. Это означает, что в случае, если информация о происходящем получена от одного из членов семьи, на односторонних встречах, то она должна быть сопоставлена с информацией от других членов семьи и тем впечатлением, которое сложилось у психотерапевта на основании расспроса и наблюдения за поведением участников процесса психотерапии (“семья глазами ребенка”, “семья глазами родителей”, “семья глазами психотерапевта”, “какие мы на самом деле”). На втором этапе в ходе односторонних встреч психотерапевта с пациентом и членами его семьи осуществляется выявление икларификацияистоков семейного конфликта и ликвидация его посредством эмоционального отреагирования каждого члена семьи, вовлеченного в конфликт, в результате установления адекватного контакта с психотерапевтом. Психотерапевт помогает участникам конфликта научиться говорить на языке, понятном всем. Кроме того, он берет на себя роль посредника и передает в согласованном объеме информацию о конфликте от одного члена семьи к другому. Невербальный компонент этой информации может быть транслирован психотерапевтом на сеансе совместной встречи, для чего используется прием “робот-манипулятор”. Выслушав противоречивое сообщение участника сеанса, психотерапевт переводит его на язык жеста, а экспрессивность жеста соотносит с сенситивностью и толерантностью участников. Таким образом, на этой стадии ведущими оказываются следующие психотерапевтические методы: недирективная психотерапия, нацеленная в основном навербализациюнеосознаваемых отношений личности, а также специально разработанные методы воздействия членов семьи друг на друга (попытка установить контакт и добиться эффекта влияя в иерархизированном порядке на различные стороны личности участников (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В. В., 1990) На этапе реконструкции семейных отношений осуществляется групповое обсуждение актуальных семейных проблем либо в отдельно взятой семье, либо в параллельных группах пациентов со сходными проблемами и их родственников. В этих же группах проводится ролевой поведенческий тренинг и обучение правиламконструктивного спора.На поддерживающем этапе, или этапе фиксации, в естественных семейных условиях закрепляются навыки эмпатического общения и возросший диапазон ролевого поведения, приобретенные на предыдущих этапах, заслушиваются ответы о динамике внутрисемейных отношений, проводятся консультирование и коррекция приобретенных навыков общения применительно к реальной жизни.

Выделение этапов позволяет структурировать процесс С. п., обосновывает последовательность применения тех или иных психотерапевтических методов в зависимости от целей и объема диагностических сведений. По Э.Г. Эйдемиллеру, В.В. Юстицкому, понятие “этап С. п.” и выбор адекватной ему психотерапевтической методики —взаимосвязанные между собой явления. К психотерапевтическим приемам, наиболее часто применяемым в С. п., относятся следующие (Мишина Т. М.,1983): 1)эффективное использование молчания, 2)умение слушать, 3)обучение с помощью вопросов, 4)повторение (резюмирование), 5)суммарное повторение, 6)уточнение (прояснение) и отражение аффекта,7)конфронтация, 8)проигрывание ролей,9)создание “живых скульптур”, 10) анализ видеомагнитофонных записей (Перец—PerrezМ., 1979).Сторонники расширенного понимания содержания С. п. считают, что любое индивидуальное психотерапевтическое воздействие на членов семьи, преследующее цель позитивного рдияяия на семью в целом, можно расценивать в качестве одного из вариантов с, п. (Бах, Шольц —BachО.,ScholzМ.,1980;Кратохвил —KratochvilS., 1985).Это допущение оказывается справедливым, если выслушивая пациента и выдвигая гипотезу о семейном диагнозе, психотерапевт мыслит категориями целостной семейной структуры и, “следовательно, предварительно оценивает, как то или иное воздействие отражается на семейных взаимоотношениях в целом” (Столин В. В., 1981). Кроме того, смысл принципа системности проявляется в свете идеи о “круговой причинности” в семье, т. е. о взаимодетерминированности личности и межличностных отношений, согласно которой стиль общения, характер взаимодействия, тип воспитания, с одной стороны, и личностные особенности членов семьи, с другой, образуют замкнутый, постоянно воспроизводящийся гомеостатический цикл (Андольфи —AndofiМ., 1980).С. п. является попыткой разрушения этого цикла и создания конструктивных альтернатив семейного функционирования.

СЕМЕЙНОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ. С. к, является разновидностьюсемейной психотерапии,имеющей свои отличительные признаки, границы и объем интервенции. С, к. развивалось параллельно с семейной психотерапией, и они взаимно обогащали друг друга.

С. к, ставит своей целью совместное с консультантом изучение запроса (проблемы члена (членов) семьи для изменения ролевого взаимодействия в ней и обеспечения возможностей личностного роста. Принципиальное отличие С. к. от психотерации заключается в отказе от концепции болезни, в акценте на анализе ситуации, аспектов ролевого взаимодействия в семье, в поиске личностного ресурса субъектов консультирования и обсуждении способов разрешения ситуации —“веера решений”. Многообразие приемов и методов С. к. обусловлено различными теоретическими концепциями, среди которых ведущими в настоящее время являются•когнитивно-поведенческая психотерапия, в том числерационально-эмоциональная психотерапия,системное и эмпирическое направления (Минухин —Minuchin S., Сатир —Satir V.и др.). Э.Г. Эйдемиллер (1994)приводит основные принципы и правила С. к.

1.Установление контакта и присоединение консультанта к клиентам. Достигается с помощью соблюдения конструктивной дистанции, помогающей оптимальному общению, приемов мимезиса, синхронизации дыхания консультанта и “заявителя” проблемы, использования предикатов речи, отражающих доминирующую репрезентативную систему того, кто сообщает о семейной проблеме.

2.Сбор информации о проблеме клиента с использованием приемов метамоде-лирования и терапевтических метафор. Субъективизациипсихотерапевтической целиспособствуют такие вопросы: “Чего вы хотите?”, “Какого результата вы хотите достигнуть?”, “Пожалуйста, попробуйте сказать об этом без отрицательной частицы „не", терминами положительного результата”.

3.Обсуждениепсихотерапевтическо-го контракта.Эта часть С. к. признается многими специалистами как одна из самых важных. Обсуждается распределение ответственности: консультант обычно отвечает за условия безопасности С. к. и технологии доступа к разрешению проблемы клиента, а последний —за собственную активность, искренность, желание изменить свое ролевое поведение и др. Затем участники С. к. договариваются о продолжительности работы (в среднем общее его время 3—6часов) и длительности одного сеанса. Обсуждается периодичность встреч: обычно вначале 1раз в неделю, далее 1раз в 2—3недели. Важной стороной в С. к. является обсуждение условий оплаты либо предоставление клиенту информации о том, сколько С. к. может стоить, если осуществляется в бюджетном муниципальном

учреждении, так как это способствует усилению мотивации клиентов к терапевтическим изменениям. Необходимо также оговорить возможные санкции за нарушения сторонами условий контракта.

4.Следующий шаг в процедуре С. к. — уточнение проблемы клиента с целью максимальной ее субъективизации и определение ресурсов семьи в целом и каждого ее члена в отдельности. Этому помогают вопросы типа: “Как раньше вы справлялись с трудностями, что вам помогало?”, “В каких ситуациях вы были сильными, как вы использовали свою силу?”

5.Проведение собственно консультации. Необходимо укрепить веру клиентов в успешность и безопасность процедуры консультирования: “Ваше желание осуществить изменения, ваш прежний опыт, активность и искренность в сочетании с желанием консультанта сотрудничать с вами, его профессиональные качества и опыт будут надежной гарантией успешности работы”. С участниками консультирования обсуждают положительные и отрицательные стороны сложившихся стереотипов поведения, например, с помощью таких вопросов: “Что, по вашему мнению, самое плохое в сложившихся обстоятельствах?”, “Что самое хорошее в обсуждаемой ситуации?” Осуществляется совместный поиск новых шаблонов поведения —“веера решений”. Консультант предлагает следующие вопросы: “Чего вы еще не делали, чтобы решить проблему?”, “Как вели себя значимые для вас люди, оказавшись в сходной ситуации? А вы так смогли бы поступить?”, “Что вам поможет совершить такой же поступок?” Можно использовать приемы визуализации: клиенты, находясь в трансе (а этому способствует “точное следование по маршруту проблемы заявителя”), создают образ новой ситуации и фиксируют возникающие при этом кинестетические ощущения.

6.Этот шаг С. к. называется “экологической проверкой” (Бендлер, Гриндер — BandlerR.,GrinderJ., 1995).Консультант предлагает членам семьи представить себя в сходной ситуации через 5—10лет и исследовать свое состояние.

7.Приближаясь к завершению С к консультант предпринимает усилия по “страхованию результата”. Это связано с тем, что иногда клиенты нуждаются в действиях, помогающих им обрести уверенность при освоении новых шаблонов поведения. Они могут получить от консультанта какое-нибудь домашнее задание и приглашение прийти на повторную консультацию спустя какое-то время для обсуждения полученных результатов.

8.В ряде случаев необходимо провести процедуру “отсоединения”. Она может произойти автоматически при сравнении клиентами заявленной цели и обретенного результата, но иногда консультант вынужден стимулировать отсоединение (Эйдемиллер Э. Г., 1994;Хэйли -HaleyJ., 1976). Хэйли с этой целью часто использует “парадоксальные задания”, точное выполнение которых приводит к прямо противоположному результату. К примеру, молодым супругам, которые консультировались по поводу того, как выражать свои чувства —открыто или сдерживать их, было предложено такое задание: “На протяжении недели ссорьтесь по одному часу в сутки с целью проверки своего эмоционального реагирования”. При этом Хэйли учитывал человеческую природу: никто сознательно не будет делать себе и другому что-то во вред. У супругов, которые попробовали выполнять это задание и бросили его, наоборот, укрепилось желание ценить друг друга, и они приняли решение отказаться от услуг “странного” консультанта.

В настоящее время С. к. является наиболее востребованным населением России видом психотерапевтической помощи. Помимо здравоохранения, семейные консультанты появились в системе образования в психологических центрах, непосредственно в школах, в консультациях, деиствующих в системе министерства социальной защиты и комитетов по охране семьи детства, а также в других учреждениях.

СЕМЕЙНЫЕ МИФЫ.Термин, предложенный Феррейрой (FerreiraA.J., 1966), означает определенные защитные механизмы, используемые для поддержания единствaв дисфункциональных семьях. Синонимами С.м. являются понятия “верования”, “убеждения”, “семейное кредо”, “родевые экспектации”, “согласованная защита”, “образ семьи, или образ мы”, “наивная семейная психология” и др. (Эйдемил-дер Э. Г., Юстицкий В. В. —Justickis V. V., 1990).

С. м. исследуются клиническим и экспериментально-психологическим методами в рамках психоаналитического понимания защитных механизмов, теории ролевого взаимодействия, когнитивной психологии и когнитивно-поведенческой психотерапии. Т.М. Мишина (1983)первой ввела понятие “образ семьи, или образ "мы"”, под которым имела в виду целостное, интегрированное образование —семейное самосознание. Одной из наиболее важных функций семейного самосознания является целостная регуляция поведения семьи, согласование позиций отдельных ее членов. Адекватный образ “мы” определяет стиль жизни семьи, в частности супружеские отношения, характер и правила индивидуального и группового поведения. Неадекватный образ “мы” —это согласованные селективные представления о характере взаимоотношений в дисфункциональных семьях, создающие для каждого члена семьи и семьи в целом наблюдаемый публичный образ —С. м. Цель такого мифа —закамуфлировать те неудовлетворенные потребности, конфликты, которые имеются у членов семьи, и согласовать некие идеализированные представлениядруг о друге. Для гармоничных семей характерен согласованный образ “мы”, для Дисфункциональных —С. м.

Под С. м. многие авторы понимают определенное неосознаваемое взаимное соглашение между членами семьи, функция которого состоит в том, чтобы препятствовать осознаниюотвергаемых образов (представлений) о семье в целом и о каж-дом ее члене. Выделяются такие мифы, как “проекция”, “отказ”, “расщепление”, некоторые когнитивные селективные сценарии, описанные в “наивной семейной псиихологии”, определенного содержания С. м., которые особенно часто встречаются в дисфункциональных семьях современной России (Мишина Т. М., 1983;Эйде-миллер Э. Г., 1994).Механизмпсихологической защиты —“расщепление” выступает в 2формах. Первая встречается, когда супруги имеют сходные личностные проблемы. При этом “отвергаемые стороны” представлений о себе каждого из супругов проецируются ими за пределы семьи и солидарно не принимаются обоими супругами. Например, супруги с вытесняемыми сексуальными импульсами, испытывающие неосознаваемое беспокойство в связи со своими сексуальными потребностями, склонны создавать миф “мы чистые, идеальные люди”,а других людей считать грязными, распущенными и распространять эту оценку на моральные устои всего общества. При второй форме расщепления речь идет о ситуации, когда один из супругов ищет в другом те качества индивида, которые бессознательно воспринимаются им как символ подавленных аспектов собственной личности. Суть взаимного запретного соглашения состоит в том, что каждый из партнеров неосознанно поддерживает в своем супруге проявление тех качеств, которые он как бы не признает в себе. Из-за этого вместо гармоничного согласия, в частности по вопросам сексуальной приемлемости, у одного из партнеров возникает стремление поощрять другого партнера на те формы поведения, которые он сам боится реализовать. В этой ситуации поиск путей к удовлетворению своих сексуальных потребностей сопровождается переживанием неуверенности, тревоги и вины.

Когнитивные аспекты восприятия членами семьи, создание согласованных представлений о семейном функционировании, базирующихся на когнитивных семейных сценариях, с помощью которых поддерживается семейное единство, рассматриваются в рамках когнитивной психологии и когнитивно-поведенческой психотерапии (Эллис -EllisA. 1977, 1981,и др.). Когнитивные семейные ситуации —довольно долго существующий, динамичный и рези-стентный к интерференции образец дея-

тельности или реагирования у лиц в определенном семейном контексте. Он развивается сам благодаря дифференциации и интеграции уже имеющихся элементов (установок, предписаний и убеждений,эмоционально-поведенческих реакций и др.) и может быть актуализирован по потребности при меняющемся характере взаимодействий двух индивидов, личности и требований, семьи и среды.

По Э.Г. Эйдемиллеру (1995),наиболее частыми в дисфункциональных семьях являются следующие С. м.: “Мы такая отличная семья, но другим не дано этого понять”, “Он такой поганец (о своем ребенке), что не стоит нашей заботы”, “Он очень чувствительный (ребенок, больной член семьи) и требует особого отношения; мы живем для него”. Подобные С. м., предъявляемые окружающим (учителям, знакомым, психотерапевту), предполагают и определенную структуру семейных ролей: “семья с кумиром”, “семья с больным членом”, “козел отпущения” и др. В основе этих мифов лежат неосознаваемые эмоции, определенным образом соединяющие членов семьи: вина, эмоциональное отвержение, страх перед ответственностью выступать в определенной семейной роли. Адекватный образ “мы” способствует целостной регуляции поведения членов (элементов) в динамичной системе семейного контекста, а неадекватный принимает форму С. м., способствующую поддержанию дисфункциональных отношений в семье, в результате чего потребности ее членов в росте и изменении, всамоактуализациии кооперации оказываются неудовлетворенными, а семья в целом ригидно воспроизводит свой прошлый опыт, мало учитывая изменения в большой системе —обществе.

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ.Наряду с каузальной (причинной, патогенетической) психотерапией С. п. является неотъемлемой частью индивидуальных психотерапевтических программ. К С. п. относятся направления, методы и формы, ориентированные на устранение и ослабление симптоматики заболевания. Этим С. п. отличаетсяочличностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыков позволяющей наиболее полно реализовать каузальный подход к пониманию и ликвидации причин и механизмов болезни.

По целям проведения С. п. может быть ориентирована на ключевой симптом заболевания, на улучшение общего состояния пациента, на установление контроля над физиологическими функциями и управление ими, на оптимизацию поведения. Другие виды С. п. предполагают большую центрированность ее методов на различные сферы личностного функционирования например С. п., направленная на когнитивный компонент отношений, в большей степени затрагивающая эмоциональные процессы, влияющие на поведение.

К С. п., предполагающей активизацию когнитивного компонента личности, можно отнести рациональную психотерапию, целью которой является логическое переубеждение пациента, а также различные варианты разъяснительной психотерапии (Давиденков С. Н., 1956).

К группе методов С. п.,центрированных на эмоциональной стороне личности, можно отнести различные вариантыкатарсичес-кой психотерапии,методикивнушения наяву и в гипнотическом состоянии, гипносуггестивнуюэмоционально-стрессовую психотерапию Рожнова(Рожнов В. Е.,1985)и др.

К методам, направленным на изменение поведения, относятся различные варианты поведенческой психотерапии,некоторые методикиаутогенной тренировки,тренингбиологической обратной связи,поведенческое моделирование с использованием видеообратной связи, техникинейролинг-вистического программированияи др.

Выбор методики С. п. определяется особенностями личности пациента, его мировоззрением и предпочтениями, внутренней картиной болезни, характером течения заболевания, а также этапом его развития, возможностями психотерапевтической службы, содержанием индивидуальной психотерапевтической программы.

При неврозах С. п. проводится в сочетании с личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапией Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова, что отражает, янтегративный характер современной психотерапии, когда оба подхода взаимно дополняют друг друга.При других пограничных состояниях, также алкогольной зависимости С. п.,из-за неясности патогенеза этих заболеваний, зачастую является значимым направлением психотерапии и может сочетаться с биологической терапией и другими мероприятиями.

Все более важную роль С. п. играет при лечении психических заболеваний, задачей ее в этих случаях является стабилизация ремиссии, содействие в реабилитации пациентов.

СИНТЕТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Понятие, которое встречается в психотерапевтической литературе, в частности в книге “Психотерапия” известного чешского психотерапевта Кратохвила (KratochvflS.,1987).Он сближает это понятие с комплексной,интегративной психотерапией,подчеркивает его значение в эмпирическом и научно-познавательном планах. Эмпирический подход вытекает из практики психотерапевтической деятельности, использующей в лечении пациента все доступные знания разных школ. Научный подход стремится к синтезу уже существующих и научно разрабатываемых методов психотерапии. Здесь мы встречаемся с рядом гипотез: 1 )при всех подходах есть общий изначальный фактор, который следует выявить и синтетически квалифицировать; 2)при различных подходах могут быть и разные изначальные факторы, которые могут привести к одной цели разными путями; 3)существуют различные изначальные факторы, которые необходимо учитывать в исследовании определенных признаков и проблем у конкретного пациента, но которые малопригодны в других случаях, когда требуется выявление и учет иных факторов. Эти 3гипотезы друг друга не исключают. Разработка понятия С. п. требует опоры на знание основных неспецифических признаков, имеющихся в различных психотерапевтических направлениях. В описании их Кратохвил ссылается на работу Франка(FrankJ.D., 1973).Последний указывает4таких признака:

1.Взаимоотношения пациента и психотерапевта в контексте диадных отношений. Важной чертой их является вера пациента в знания психотерапевта и в его возможность помочь ему. Пациент должен верить, что психотерапевт заботится о нем и о выполнении стоящих перед ним задач. Это не обязательно “согласие” врача с пациентом, а скорее намерение психотерапевта оказывать помощь пациенту независимо от состояния последнего. Психотерапевт должен внушить больному уверенность в том, что он справится со своими проблемами и что он (психотерапевт) принимает пациента таким, каким он может стать.

2.Раздел терапии, направленный на усиление ожиданий пациента. Лечебные процедуры проводятся в специальных помещениях, в местах, имеющих “подлинную ауру”, “провоцирующую” пациента на активизацию терапевтического сотрудничества с психотерапевтом. Пациент волен выражать свои чувства, эмоционально участвовать в лечебной процедуре, он должен постоянно быть уверен в том, что его никто не принуждает к тому, что он будет делать во время лечения.

3.Разъяснение понятий “здоровье” и “болезнь”, “нормальное” и “болезненное состояние”. Эти разъяснения помогают пациенту разобраться в своих симптомах. Такой вид помощи с позиций “философии жизни” квалифицируется как частично оптимистический, а не как ведущий к деморализации больного.

4.Подход к теории. Некоторые подходы детально направляют деятельность пациента, другие поощряют его инициативу. Хорошо, если пациент признает свои ошибки и постарается их исправить, что потребует от него определенных усилий и обязательств. Активное участие психотерапевта и пациента в этом процессе служит основой их отношений и влияния врача на лечебный процесс. Их деятельность при каждом подходе может быть специфически разной, однако функции их неизменны.

Указанные 4признака психотерапии, по Франку, влияют на пациента несколькими путями: 1)усиливают стремление кнаучениюна когнитивном и бытовом уровнях, способствуют детальному объяснению затруднений; психотерапевт (а в группе — и ее члены) служит образцом альтернативных способов преодоления проблемы, а пациент познает различия собственных результатов и реальности, своей деятельности и деятельности других, своей оценки других людей и их оценки себя; 2)увеличивают надежды на улучшение, в том числе и у психотерапевта в отношении своего метода; 3)закладывают основы успеха, который возрастает в зависимости от способности каждого справиться со своей проблемой; 4)помогают преодолеть деморализующее влияние посторонних. То обстоятельство, чтообщие факторы психотерапииобусловливают эффективность разных ее форм, не означает, по Франку, что все формы психотерапии взаимозаменяемы. Одни подходы эффективнее применительно к одним пациентам, другие — к другим. Он считает, что представители различных школ должны продолжать разрабатывать собственные взгляды и гипотезы, сколь эклектичными они бы ни казались. Способности и работа психотерапевта помогут пациенту обрести уверенность в себе, что зависит и от возможностей последнего к овладению нужной схемой и приемами.

Отмечаемое многими авторами отсутствие существенных преимуществ в эффективности психотерапии, осуществляемой представителями разных направлений с помощью различных методов, позволило Люборски идр. (LuborskyL.et. а1., 1975)оценить этот факт словами “Алисы в Стране Чудес” Л. Кэрролла: “Все выигрывают, и каждый заслуживает награды”.Но сказанное выше не означает, что нет путей усиления психотерапевтического воздействия на пациента с учетом особенностей его личности и клинических проявлений заболевания. Так, исследования Ледера (LederS., 1992)показали, что у больных экспериментальных групп, где дополнительно к стандартной терапевтической программе (индивидуальная игрупповая психотерапия, социотерапия)применялись также гипнозили медитация(у пациентов с доминирующими соматическими симптомами), педагогическая ролевая терапия и тренировка социальных навыков (у пациентов с доминирующими поведенческими нарушениями) иповеденческая психотерапия(у пациентов с доминирующими психическими симптомами), отмечалась большая степень симптоматического улучшения, чем у пациентов которых лечили только по стандартной терапевтической программе.

Примерами реализации С, п. являются мультимодальная психотерапия Лозаруса(LazarusА. А., 1976),теория Гарфилда (Garfield S. L., 1980),изложенная в его книге “Эклектический подход”, и др.

Рассматривая понятия “синтетическая психотерапия”, “интегративная психотерапия”, “эклектическая психотерапия”, “комплексная психотерапия”, следовало бы вспомнить высказывание В.Н. Мяси-щева (1973),касающееся его отношения к психотерапевтической полипрагмазии: “Мы присоединяемся к тем психотерапевтам, которые говорят о комплексном методе лечения неврозов, но решительно отмежевываемся от неразборчивого пользования этим термином. Так, признавая значение психофармакологии и других средств лечебной химии, а также сил природы, считаем их вспомогательными и категорически возражаем против подмены ими психотерапии, что, к сожалению, нередко делается. Основа психотерапии —знание личности и ее отношений как внутренних условий невротической декомпенсации, ее слабых, уязвимых мест, определяющих и непреодолимую для нее к моменту декомпенсации сторону внешних условий; правильное решение вопроса о направлении, способах и наиболее эффективных методиках психотерапии мы ищем в познании личности и ее онтогенеза”.

СИНТЕТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПО КРЕЧМЕРУ.Разработана в 60-х гг. В. Кречмером (KretschmerW.), сыном выдающегося немецкого психиатра и медицинского психолога Э. Кречмера (KretschmerЕ.). Данный подход (Бурно М. Е., 1995), продолжая традиции учения Э. Кречмера о характере, синтезирует в себе идеи некоторых религиозных и мистических учений(йога,санхья, дзэн), эмпирические психотерапевтические подходы(внушениев состоянии бодрствования,гипнози др.), идеи немецких просветителей и культурологов (эстетическое воспитание Гёте—Шиллера, мифология в понимании Шеллинга), глубинную психологию Новалиса и Каруса.

В основе теоретической концепции С. п. п. К. —единство биологических, психологических и духовных процессов, определяющих “индивидуальную структуру динамического развития характера”. Согласно этому помощь врача-психотерапевта должна соответствовать данной триединой структуре и простираться от устранения болезненных симптомов до подготовки к пониманию смысла жизни. В то же время указанные процессы имеют свою динамику, организацию и развиваются по собственным законам. Так, природное в человеке (биологическое) тесно связано с телесными и психофизиологическими особенностями, определяется научно обоснованными закономерностями и оказывает значительное влияние на психологические процессы, которые, в частности, выражаются в характерологической динамике. Духовное (личностное, метафизическое) — это то, что “преступает” биологические и психологические законы и не зависит ни от строения тела, ни от душевных свойств человека. В С. п. п. К. духовное имеет религиозный или философско-нравственный смысл. Естественно, что такое рассмотрение духовных процессов требует привлечения религиозных и философских систем, определяющих внепсихологические процессы божественной природы.

Важнейшими предпосылками С. п. п. К. являются, во-первых, вера психотерапевта в стихийную божественную силу, заключению в духовном движении человека; во-вторыx, обращение к творческой и свободной личности пациента, который может либо осознать свое духовное предназначение, либо препятствовать его проявлениям; в-третъих, признание культурно-исторического контекста, “общественно-культурного пространства”, которое, с одной стороны, представляет собой продукт деятельности человека, а с другой —может влиять на процессы обретения иосознанияпредназначения человека. Автор подчеркивает значение привлечения культуры, без серьезного воздействия которой на пациента достижение терапевтического эффекта невозможно. Кречмер полагает, что человек начинает жизнь и действует как индивидуальная телесно-душевная организация, на уникальное развитие которой влияют (хотя и не определяют его) социальные процессы (законы, социальные и нравственные нормы) и наследственно-биологические факторы. В концепции патологии Кречмера взаимосвязаны биологические и социально-психологические (эквивалентом последнего в С. п. п. К. является духовное в социокультуральном понимании) начала человека. Невротические и некоторые психотические расстройства, в том числе расстройства при шизофрении, объясняются существованием “основной биологической проблемы” — нарушением в соотнесенности процессов биологического и духовного (социального) созревания. В С. п. п. К. разработана типология задержек биологического и духовного созревания. Так, причиной невротического конфликта и невротического поведения, обусловленного им, может явиться противоречие между непомерно задержанной на инфантильном уровне личностью и биологически зрелыми инстинктивными проявлениями, например нарушение отношений в семье у человека, который в биологическом плане стремится к полноценной сексуальной жизни, но в семье играет роль ребенка по отношению к своей жене. В этом понимании невротического конфликта С. п. п. К. значительно расходитсяс психоанализом, который в приведенном примере будет искать динамические причины такой дисгармонии. Психотерапевт, проводящий С. п. п. К., попытается найти “индивидуальную структуру” проблемы и дисгармонии в созревании, поскольку лишь исходя из характера может быть понятно проблемное поведение человека, а не наоборот. Характер как психологическое образование в

такой трактовке становится главным объектом анализа и терапии. Характер развивается в борьбе воли человека с обстоятельствами жизни, но в определенной мере обусловлен биологическими причинами и наследственностью. Задача психотерапевта —определить удельный вес этих факторов и их соотношение для обоснования и выбора соответствующих методов лечения (психофармакологические препараты, физические упражнения, упражнения, развивающие психику, гипноз, глубинный анализ характера и др.).

Психологическая терапия (терапия, направленная на изменение патологического характера) преследует 3основные цели:1)освобождение характера, 2)компенсацию характера, 3)динамическое развитие характера. В первом случае (например, при значительной личностной незрелости) необходимы мероприятия, позволяющие освободить человека от трудной проблемной ситуации либо от чуждых ему целей и установок. Во втором случае психотерапия ориентирована на компенсацию имеющихся неисправимых характерологических особенностей у зрелой личности и часто направлена на осознание этих особенностей. Самое сложное —динамическое развитие характера. В зрелом возрасте, у полностью сложившейся личности, естественное развитие характера уже завершилось, остается только выравнивать уже сформированную структуру, способствовать ее более полной адаптации в различных ситуациях (брак, работа). Это возможно через осознание своей специфики и развитие возможностей к трансцендентальному преодолению психофизиологических особенностей и биологических закономерностей. Осознание в С. п. п. К. включает и эмоционально-волевой компонент, который в результате развития может привести к “душевной интеграции” —к процессу творческого развития, внеопытного продвижения в духовном росте с учетом своих биологических и психо-физиологических особенностей, с использованием всего “общественно-культурного пространства” личности. В конечном итоге успех или неуспех психотерапии определяется возможностью с помощью творческих усилий преодолеть психофизиологические особенности и способствовать обретению человеком его естественно-исторической сущности. “Общественно-культурное пространство” обусловливает направление движения личности и цели психотерапии Например, в беседе с психотерапевтом у пациента может обнаружиться тяга к художественному творчеству или литературе религии или науке, изобретательству либо альтруистические тенденции. Благодаря этому проснувшемуся интересу к неизвестным областям жизни и непроявленным возможностям, пациент именно там может увидеть перед собой будущие горизонты и направления личностного роста —инстинктивные, метафизические и личностно-продуктивные, и задача психотерапии в такой ситуации, с одной стороны, способствовать пробуждению этих тенденций, а с другой -помочь в постановке и достижении индивидуально-личностных целей, продвижение к которым и приведет к гармонизации личности, более полному и равновесному созреванию и в конечном итоге —к “развитию характера” и преодолению болезненных проявлений.

Описанные цели не могут быть достигнуты простым применением каких-либо технических приемов, поэтому в С. п. п. К. психотерапевтическое воздействие основывается на интуиции. Предполагается, что психотерапевт владеет различными психотерапевтическими приемами и опирается на некоторые психолого-динамические правила и категории. Пациент должен осознать и пережить, как его природно-биологические способности сначала раскрываются, дают импульс психологическим процессам, а затем вливаются в нравственное

и эстетическое творчество.

Сопровождают этот процесс движения 3основных взаимодополняющих подхода.

1)упражнения —физические и психологические тренировки, духовная и социальная практика, гипноз и внушение;2)самопознание -анализ характерологических проявлений и особенностей; 3) положительные переживания и творчеств . Последнему придается большое значение, и этот аспект психотерапии подробнее разработан в С. п. п. К. Он включает всебя: 1 )свободное фантазирование в бодрствующем состоянии, при этом разбуженные побуждения сообщают о себе в фантазиях и фантастических картинах, которые затем обсуждаются; 2)вспоминание радодщых событий из прошлой жизни, особенно из детства; 3)изобразительное творчество,обеспечивающее личностный рост в процессе занятий; 4)созерцание произведений искусства; 5)музыку и пение, особенно народных песен, что является постоянной частью жизни пациентов; 6)поэзию (особенно большое значение, наряду с чтением стихов про себя, отводится декламации, во время которой пациент духовно растет, постигая человеческие идеалы и проникаясь ими); 7)танец, как культуральная форма самовыражения, имеющий несколько терапевтических функций: экстатические переживания, отреагирование, суггестивный компонент, символическое проявление коллективных и индивидуальных тенденций и др.; 8)проигрывание драматических произведений, способствующее развитию ряда человеческих способностей —от тренировки межличностного общения до переживания важнейших метафизических категорий и духовных состояний (предлагается ставить с участием пациентов написанные ими пьесы, отдельные акты сценических драматургических произведений, сказки и баллады); 9)ориентацию пациента на постоянное совершенствование в осознании положительных переживаний и в творчестве, “чтобы выразить себя и сделать полезное людям”.

Кречмер рассматривает в качестве основы разработанного им метода воздействия, сочетающие в себе медикаментозные средства и различные виды психотерапевтических подходов, свободных от каких-либо “искусственно изолированных” методик. С. п. п, К. обращена к реальному пациенту, к различным его сторонам —биологическим, психологическим и духовным.

СИСТЕМА ПСИХОКОРРИГИРУЮЩИХ ВОЗДЕЙСТВИЙ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ СООБЩЕСТВЕ ЛЕДЕРА.Ледер (LederS.), известный польский психотерапевт, внес существенный вклад в развитие теории и практики психотерапии, в особенностигрупповой психотерапии и терапевтического сообщества при неврозах.

В центре терапевтической системы Ле-дера —целесообразность дифференцированной оценки причин и механизмов возникновения невротических расстройств у каждого отдельного пациента и вытекающая из этого необходимость применения индивидуализированных лечебных воздействий в комплексной системе терапии, Различные сочетания биологических, психологических и социокультуральных факторов в этиопатогенезе неврозов создают множество вариантов, которые невозможно объединить в одну обязывающую схему прежде всего потому, что они возникают на основе различных личностных структур с разными конституциональными характеристиками. Следствием такой установки явился принцип применения в рамках терапевтического сообщества таких форм лечения,каксоциотерапия,трудовая, спортивная, двигательная, музыкальная, хореографическая, художественная, тренинговая и фармакологическая терапия, сочетаемых с психотерапией в узком смысле, в которой разные методы групповой психотерапии (дискуссионные группы, психодрама-пантомима и др.) играют важную роль. Воздействие на сознание пациента, модификация его интеллектуального и эмоционального отношения к самому себе, к своему окружению, своим потребностям и изменение его мышления, переживаний и поведения —все это, по мнению Ледера, не может осуществляться только или даже преимущественно путем словесного влияния. Необходимо одновременное воздействие общественной практикой, испытание и освоение новых познавательных и поведенческих схем первоначально внутри группы, потом в привычных для пациента условиях. Это является одним из обоснований наличия и использования разных психотерапевтических структур — стационарных, дневных и ночных отделений, амбулаторной, групповойи семейной психотерапии,лечебно-трудовых мастерских, клубов бывших пациентов и т. д. Рациональная форма психотерапевтического воздействия связана с наличием системы, предусматривающей определенную целевую установку при использовании различных структур и разных, логически взаимосвязанных методов и мероприятий.

В устранении невротических расстройств в разработанной Ледером и его коллегами системе ведущую роль играют процессы пассивного и активного научения. Для большинства пациентов более эффективным, по сравнению с пассивным (передача больным неврозами готового знания), является проблемное научение: создание проблемных ситуаций, постановка их перед пациентами, побуждение к самостоятельному анализу, поиск идей (стратегий) для решения проблем, их верификации в деятельности, особенно в сфере социально-эмоциональной интеграции в отношениях с другими людьми.

Эти теоретические установки способствовали развитию прежде всего различных форм групповой активности в малых и больших группах, что облегчалось организацией жизни в клинике, созданной Ледером в Варшаве, на принципах терапевтического сообщества. Система последнего основывалась на равной, общей ответственности и активности больных, побуждала пациентов принимать участие в достижении общих целей, в установлении норм, принятии решений в условиях свободного обмена информацией, при отсутствии жесткой иерархии и автократического контроля. Навыки, приобретенные пациентами в процессе активного научения, с главными механизмами в виде познавательного научения, социального обусловливания и моделирования в значительной степени переносятся на внетерапевти-ческие ситуации, т. е. используются для решения проблем, возникающих в условиях повседневной нормальной жизни.

При приеме пациентов в клинику, кроме диагностических критериев, учитываются также возраст (17—55лет), интеллект, мотивация, продолжительность болезни и др. Интеллектуальный уровень не является решающим фактором при отборе на лечение, хотя значительное снижени интеллекта рассматривается как противо показание. Наличие мотивации к лечению психотерапевтическими методами очев важно для его успеха, однако этот критерий требует гибкой оценки: мотивация может радикально изменяться в ходе лечения, известны также трудности оценки этой переменной. В стационарном отделении 32 койки (16женщин и 16мужчин), дневной стационар рассчитан на 15мест. Персонал клиники состоит из врачей-психиатров, психологов, специалистов по трудовой музыкальной,двигательной терапии ц медсестер. Больные и персонал подразделены на терапевтические коллективы, которые состоят из 2врачей, 1психолога 1 медсестры и IIпациентов. Члены терапевтического коллектива выполняют различные роли и функции, взаимно дополняющие друг друга. Лечащий врач ответствен за терапию в целом и проводит ее в индивидуальном порядке; психолог являетсягрупповым психотерапевтом,медсестра и врач принимают попеременно участие в занятиях группы; все специалисты совместно анализируют происходящее в группе. В дискуссиях о проблематике пациента, которого представляет коллективу и руководителю клиники лечащий врач, участвуют психолог и медсестра. Психолог формулирует гипотезы о механизмах развития нарушений, характеризует личность больного и выражает свое мнение относительно предложенного плана лечения; если нужно, проводит экспериментально-психологические исследования, которые предоставляют дополнительный материал для постановки медико-психологического диагноза, и руководит тренинговой терапией; при необходимости вместе с социальным работником устанавливает контакт с семьей, местом работы или другими элементами общественной среды пациента. Трудотерапевты (педагог и художник) большую часть дня проводят с пациентами, организуют разного рода занятия живописи, скульптуре, ручным работам, игры, руководятарттерапией,участвует в еженедельных танцевальных вечерах, скурсиях за город, посещениях кино, ов музеев. Характер терапии занятостью устанавливается для отдельных пациентов индивядуально. Роль медсестры включает наряду с уходом (который иногда необходим, например при наличии функциональных параличей у некоторых пациентов) постоянный контакт с больными, передачу членам терапевтического сообщества сделанных при этом наблюдений и, что не менее важно, оказание психотерапевтического воздействия на больных. Музыко-терапевт 1раз в неделю руководит музыкальным сеансом в каждой группе. Специалист по двигательной терапии также 1 раз в неделю проводит 2-часовые занятия по танцам и ритмике в каждойпсихотерапевтической группе.Отдельные терапевтические воздействия дополняют друг друга, что осуществляется путем систематического обмена наблюдениями и информацией между сотрудниками клиники.

После поступления в клинику пациент определяется в одну из трех психотерапевтических групп, которые состоят из 6женщин и 5мужчин. Все группы участвуют в еженедельном заседании терапевтического сообщества и ряде других мероприятий. В рамках социотерапии пациенты тренируются в выполнении функций, которые соответствуют их общественным ролям. Это функции дежурного, члена совета больных и др. В каждой группе проводится 1раз в неделю художественная терапия —рисование на заданную тему с последующим обсуждением, 1раз —рецептивнаямузыкотерапия,попеременно 1раз в неделю — психодраматические и психопантомимические занятия. Психодраматические методики применяются и вгрупповых дискуссиях,которые проходят 3раза в неделю по 1—1,5часа. Так как наряду с групповыми занятиями осуществляетсяиндивидуальная психотерапия,перед ними ставятся специфические цели: используя механизмы функционирования малых групп, выявить неадекватные отношения пациентов, обусловленные их патологическими межличностными установками, и корригировать их. Хотя каждый пациент включается в упомянутый комплекс лечебных методов (за исключением фармакотерапии,гипноза, аутогенной тренировки, которые применяются в тех случаях, когда имеются соответствующие показания), существуют различия в способе индивидуальной психотерапии, в объеме воздействия групповой психотерапии, трудовой, тренинговой и двигательной терапии. Решение о виде психотерапии принимается с учетом диагноза, возраста, мотивации и др.

Интегрирующая психотерапия используется у пациентов с невротическими и личностными нарушениями, хорошими “резервами” и соответствующей мотивацией. Она опирается главным образом на такие приемы, как стимулирование интерпрета-ции,формулировка альтернативных гипотез, предоставление информации, реже — отдельные внушенияиубеждения,и ориентируется не на непосредственное устранение симптоматики, а на достижениеинсай-таи следующую за этим перестройку личности,

Что касается поддерживающей психотерапии,применяемой по отношению к пациентам со значительными органическими изменениями, с чрезмерно выраженной симптоматикой или лицам пожилого возраста, то ее задачей является в первую очередь обеспечениеэмоциональной поддержкии чувства опоры.

Проводимая в клинике психотерапия преследует 3типа целей: максимальная цель заключается в реконструкции личности при одновременном достижении инсайта, более скромная —в значительной ре-ориентации при неполном инсайте и широком элиминировании симптомов, третья — в частичной реориентации без достижения инсайта и при сохранении ряда симптомов.

В комплексной системе лечения роль фармакотерапии ограниченна. Основная ее цель —убедить пациента, что медикаменты имеют вспомогательное значение и нередко могут затормозить лечебный процесс, поэтому в ходе первых двух недель больные не получают никаких лекарств, лишь небольшому числу пациентов с явными показаниями в течение некоторого времени их пребывания в клинике дают фармакологические средства.

Определенным обобщением всех терапевтических воздействий является проводимое раз в неделю собрание всего терапевтического сообщества. В них участвуют все пациенты и весь персонал; задача их — обмен информацией, стимулирование коммуникации и взаимодействия с целью решения проблем, которые возникли в течение недели или могут иметь значение в будущем и касаются форм общения коллектива, его структуры и целей, которых необходимо достичь. Для развития теоретических знаний, практического опыта, эмоционального самоконтроляперсонала, оптимального выполнения им ролей и способности ксамоанализуи самопознанию применяются следующие методы коллективной работы: 1) общие дискуссии о ходе индивидуальной и групповой психотерапии, в частности с использованием аудиовизуальных средств, чтения протоколов и т. д.; 2) общий анализ отдельных пациентов и процесса их лечения; 3) дискуссия об исследовательских работах коллектива, анализ литературы, обсуждение проблем, возникающих у персонала; 4) сопоставление собственного опыта и впечатлений с опытом и впечатлениями периодически пребывающих в клинике практикантов. Эти формы обучения делают излишним личныйтренингпсихотерапевтов, требуемый психоаналитиками, в частности и потому, что все сотрудники клиники участвуют в группахлабораторного тренинга,организуемого секцией психотерапии.

Анализ многолетнего опыта функционирования описанной системы позволил Ледеру сформулировать некоторые вопросы, требующие решения: 1) не является ли описанная система более утонченной, скрытой формой манипулирования пациентами и воздействия на них, а если так — выгодно и желательно ли это? 2) применяемые методы не отвечают чаще всего ожиданиям и установкам пациентов, поэтому часть из них покидает клинику преждевременно; другим же в первое время их пребывания в клинике необходимо говорить главным образом о целесообразности и эффективности применяемых методов, что увеличивает продолжительность лечения; 3) у некоторых пациентов при применении иных терапевтических методов в случае пребывания в системе, организованной по-другому и с другой структурой, вероятно, последовало бы более быстрое симптоматическое улучшение, особенно уменьшение степени беспокойства и напряжения; 4) среди персонала отмечается тенденция к продлению пребывания пациентов в клинике, что, по всей вероятности вызвано нереальными ожиданиями достиг жения дальнейших личностных изменений у некоторых пациентов путем более длительного воздействия психотерапевтического сообщества; 5) работа в организованной таким образом клинике предъявляет персоналу значительные эмоциональные требования, что не всегда оправдывается достигаемыми результатами; 6) в настоящее время отсутствуют объективные методы и измерительные инструменты, с помощью которых можно было бы доказать более высокую эффективность примененной организации и методик. Ледер полагает, однако, что возникшие вопросы являются стимулом к поиску новых экспериментальных и объективных методов для определения более точных показателей развития эффективных терапевтических приемов, дифференциации терапии и оценки ее эффективности при неврозах.

СИСТЕМАТИЧЕСКАЯ ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ.Предложенная Вольпе (WolpeJ., 1952), является исторически одним из первых методов, положившим начало широкому распространениюповеденческой психотерапии.Разрабатывая свой метод, автор исходил из следующих положении.

Неадаптивное поведение человека, в том числе невротическое, включающее интерперсональное поведение, в значительной своей части определяется тревогой и поддерживается снижением ее уровня. Действия, совершаемые в воображении, можно приравнять к действиям, совершаемым человеком в реальности. Воображение в с стоянии релаксациине является исклюнием из этого положения. Страх, треввога могут быть подавлены, если объединить во времени стимулы, вызывающие страх, и стимулы, антагонистичные страху. Произойдет противообусловливание — не вызывающий страх стимул погасит прежний рефлекс. В экспериментах на животных таким противообусловливающим стимулом является кормление. У человека одним из действенных стимулов, противоположных страху, является релаксация. Поэтому, если обучить пациента глубокой релаксации и в этом состоянии побудить его вызвать в воображении стимулы, обусловливающие все большую степень тревоги, произойдет десенсибилизация пациента и к реальным стимулам или ситуациям, вызывающим страх. Такова была логика обоснования этого метода. Однако эксперименты, основанные на двухфакторной модели избегания, показали, что механизм действия С. д. включает и столкновение с ситуацией, прежде вызвавшей страх, реальное тестирование ее, помимо противообус-ловливания.

Сама методика относительно проста: у человека, находящегося в состоянии глубокой релаксации, вызываются представления о ситуациях, приводящих к возникновению страха. Затем посредством углубления релаксации пациент снимает возникающую тревогу. В воображении представляются различные ситуации от самых легких к трудным, вызывающим наибольший страх. Процедура заканчивается, когда самый сильный стимул перестает вызывать у пациента страх.

В самой процедуре С. д. можно выделить три этапа: овладение методикой мышечной релаксации, составление иерархии ситуаций, вызывающих страх; собственно Десенсибилизация (соединение представлений о ситуациях, вызывающих страх, с релаксацией).

Тренировка мышечной релаксации по методике прогрессирующей мышечной релаксации Джекобсона(JacobsonE.) проводится в ускоренном темпе и занимает около 8-9 сеансов.

Составление иерархии ситуаций, вызывающих страх. В связи с тем что у больного могут быть различные фобии, все ситуации, вызывающие страх, делятся по тематическим группам. Для каждой группы пациент должен составить список от самых легких ситуаций до более тяжелых, вызывающих выраженный страх. Ранжирование ситуаций по степени испытываемого страха желательно проводить вместе с психотерапевтом. Обязательным условием составления этого списка является реальное переживание пациентом страха в такой ситуации, т. е. она не должна быть воображаемой.

Собственно десенсибилизация. Обсуждается методика обратной связи —информировании пациентом психотерапевта о наличии или отсутствии у него страха в момент представления ситуации. Например, об отсутствии тревоги он сообщает поднятием указательного пальца правой руки, о наличии ее — поднятием пальца левой руки. Представления ситуаций осуществляются согласно составленному списку. Пациент воображает ситуацию 5—7 секунд, затем устраняет возникшую тревогу путем усиления релаксации; этот период длится до 20 секунд. Представление ситуации повторяется несколько раз, и, если у пациента тревога не возникает, переходят к следующей, более трудной ситуации. В течение одного занятия отрабатываются 3—4 ситуации из списка. В случае появления выраженной тревоги, не угасающей при повторных предъявлениях ситуации, возвращаются к предшествующей ситуации. При простых фобиях проводится 4—5 сеансов, в сложных случаях — до 12 и более.

В настоящее время показаниями для использования методики С. д. при неврозах являются, как правило, монофобии, которые не могут быть десенсибилизированы в реальной жизни из-за сложности или невозможности найти реальный стимул, например страх полета в самолете, поездки в поезде, боязнь змей и др. В случае множественных фобий десенсибилизация осуществляется по очереди применительно к каждой фобии.

С. д. менее эффективна, когда тревога подкрепляется вторичным выигрышем от болезни. Например, у женщины с агорафобическим синдромом, со сложной домашней ситуацией, угрозой ухода из дома мужа страх подкрепляется не только уменьшением его, когда она остается дома, избегает ситуаций, в которых он появляется, но и тем, что она удерживает мужа дома с помощью своей симптоматики, получает возможность видеть его чаще, легче контролирует его поведение. В этом случае метод С. д. эффективен только при сочетании его с личностно-ориентированными видами психотерапии, направленными, в частности, на осознаниебольной мотивов своего поведения.

Десенсибилизация invivo(в реальной жизни) включает только два этапа: составление иерархии ситуаций, вызывающих страх, и собственно десенсибилизацию (тренировка в реальных ситуациях). В список ситуаций, вызывающих страх, включаются только те из них, которые могут быть многократно повторены в действительности. На втором этапе врач или медицинская сестра сопровождает больного, побуждает его усиливать страх согласно списку. Следует при этом отметить, что вера в психотерапевта, чувство безопасности, испытываемое в его присутствии, являются противообусловливающими факторами, факторами, повышающими мотивацию к столкновению со стимулами, вызывающими страх. Поэтому эта методика оказывается эффективной только при наличии хорошего контакта психотерапевта с больным.

Вариантом методики является контактная десенсибилизация, которая чаще используется при работе с детьми, реже — со взрослыми. Здесь также составляется список ранжированных по степени испытываемого страха ситуаций. Однако на втором этапе, кроме побуждения психотерапевтом пациента к телесному контакту с объектом, вызывающим страх, присоединяется еще и моделирование (выполнение другим пациентом, не испытывающим данного страха, действий согласно составленному списку).

Еще одним вариантом десенсибилизации для лечения детей является эмотивное воображение. При этом методе используется воображение ребенка, позволяющее ему легко отождествлять себя с любимыми героями и разыгрывать ситуации в которых они участвуют. Психотерапевт при этом направляет игру ребенка таким образом, чтобы он в роли этого героя постепенно сталкивался с ситуациями, вызывавшими ранее страх. Методика эмотивного воображения включает 4 стадии.

1. Составление иерархии вызывающих страх объектов или ситуаций.

2. Выявление любимого героя (или героев), с которыми ребенок легко бы себя идентифицировал. Выяснение фабулы возможного действия, которое он в образе этого героя хотел бы совершить.

3. Начало ролевой игры. Ребенка просят с закрытыми глазами вообразить ситуацию, близкую к повседневной жизни, и постепенно вводят в нее его любимого героя.

4. Собственно десенсибилизация. После того как ребенок достаточно эмоционально вовлекается в игру, в действие вводится первая ситуация из списка. Если при этом у ребенка не возникает страха, переходят к следующим ситуациям и т. д.

Методика, подобная эмотивному воображению, может быть использована и invivo.

СИСТЕМНАЯ СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ.Подсемейной психотерапией традиционно принято понимать комплекс психотерапевтических приемов и методов, направленных на лечение пациента (в отечественной литературе устойчиво используется термин “пациента, в западной — “первичный”, или “идентифицированный пациент”, т. е. носитель симптома) в семье и при помощи семьи, а также на оптимизацию семейных взаимоотношений.

В настоящее время одним из наиболее широко представленных, перспективных, экономически целесообразных, терапевтически эффективных направлений в семейной психотерапии принято считать С. с. п. (Ватцлавик, Бивин, Джексон - WatzlawickР.,BeavinJ. Н.,JacksonD.D., 1967 Сельвини-Палаццоли -Selvini-PalazzoliM.S., 1978; Хэйли -HaleyJ., 1980; Баркер -BarkerPh., 1981; Николc - NicholsM.P., 1984; Бурнгам -BurnhamG., 1991). В рамках интегративного метода, каким является С. с. п., семья рассматривается как целостная система. Подобно всем живым системам семья стремится как к сохранению сложившихся связей между элементами, так и к их эволюции. В живой системе, которая формируется и сохраняется благодаря эффекту обмена энергией и веществом в неравновесных условиях, колебания, как внутренние, так и внешние, помогают достичь нового уровня сложности, дифференцированное. Таким образом, перефразируя положения классической термодинамики и системного подхода, можно сказать, что семья как живая система обменивается информацией и энергией с внешней средой (Пригожин —Prigoginel., 1991; Минухин —MinuchinS., 1974; Фишман —FishmanН. С., 1981). Колебания, внутренние и внешние, обычно сопровождаются реакцией, возвращающей систему в ее устойчивое состояние. Но когда колебания усиливаются, в семье может наступить кризис, трансформация которого выведет систему на новый уровень функционирования. Вот почему перед психотерапевтом встает задача подключиться к системе, уловить ее колебания, затем совместно усилить их, для того чтобы дать импульс к изменениям и вызвать фрустрацию с терапевтической целью. На всем протяжении своего существования семья проходит через естественные “кризисы развития” (Каплан —CaplanG., 1964): вступление в брак, отделение от родительской семьи, беременность матери, рождение ребенка, поступление ребенка в дошкольные и школьные учреждения, подростковый период в жизни ребенка, окончание им школы и выбор своего пути, разрыв с родителями, уход на пенсию и т. д. Именно на этих этапах семья оказывается неспособной решать новые проблемы старыми способами, и это вызывает необходимость усложнять приспособительные реакции. Семья выполняет свои функции с помощью определенных механизмов — структуры семейных ролей, подсистем и границ между ними. Структура семейных ролей предписывает членам семьи, что, как, когда и в какой последовательности они должны делать, вступая в отношения друг с другом. Повторяющиеся взаимодействия приводят к установлению определенных стандартов — “стандарты взаимодействий”, па Минухину (1974), а стандарты, в свою очередь, определяют, с кем и как вступать во взаимодействие. В нормальных семьях структура семейных ролей целостная, динамичная и носит альтернативный характер. В случае невозможности удовлетворить потребности в рамках сложившейся структуры члены семьи предпринимают поиск альтернативных вариантов семейных ролей. В 66% семей, в которых проживали подростки с пограничными нервно-психическими расстройствами, либо отмечалась структура жестко фиксированных, патологизирующих семейных ролей, либо ее отсутствие как таковой. Патологизирующими семейными ролями (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В. В. —JustickisV. V., 1990) считаются такие, которые в силу своей структуры и содержания оказывают психотравмирующее воздействие на членов семьи.

Семейные подсистемы — это более дифференцированная совокупность семейных ролей, которая позволяет избирательно выполнять определенные семейные функции, обеспечивать жизнедеятельность семьи. Член семьи может быть участником нескольких подсистем — родительской, супружеской, детской, мужской, женской и др. Одновременное функционирование в нескольких подсистемах обычно малоэффективно. Когда мать ругает сына за плохую оценку, полученную в школе, и при этом замечает: “Это потому, что твой отец — рохля и не хочет показать, что такое настоящий мужчина”, то она неосознанно начинает функционировать сразу в двух подсистемах — родительской и супружеской. Такое поведение приводит к тому, что ни сын, ни муж не воспринимают критику в свой адрес, но предпринимают меры, иногда сообща, чтобы защититься от нее. Границы между подсистемами — это правила, определяющие, кто и каким образом выполняет семейные функции. В нормальных семьях они четко очерчены и проницаемы. При жестких границах коммуникация между подсистемами затруднена, не происходит обмена информацией; при размытых — стрессы, переживаемые в одних подсистемах, легко иррадиируют и на другие.

Основными принципами работы Миланского института семейных исследований, основанного в 1967 г. Сельвини-Палаццоли, являются: 1) выдвижение терапевтических гипотез; 2) циркулярность; 3) нейтральность; 4) позитивное истолкование симптомов или проблем пациента и его семьи. До первой семейной сессии психотерапевты, входящие в терапевтическую группу, выслушав членов семьи, выдвигают ряд гипотез о парадоксальности взаимоотношений в семье, приводящей к формированию у одного из ее членов симптомов болезни. Циркулярность понимается как в этиопатогенетическом (“принципы круговой причинности”), так и в практическом плане. Участников психотерапии опрашивают по кругу, если пациент, к примеру, говорит: “Когда моя мать хмурится, у меня падает настроение”, то врач спрашивает у других членов семьи: “А что вы чувствуете, когда мать хмурится? А вы сами, мама?” Психотерапевт сохраняет принимающую нейтральную позицию по отношению ко всем членам семьи. Симптоматика пациента рассматривается как способ приспособления, поэтому задачей психотерапии становится поиск других путей адаптации для пациента. Исходя из этого, в С. с. п. выделяют следующие этапы:

1. Объединение психотерапевта с семьей, присоединение его к предъявляемой ею структуре ролей: 1) установление конструктивной дистанции — свободное расположение членов семьи; 2) присоединение через синхронизацию дыхания к тому члену семьи, который заявляет проблему; 3) приемы “мимезиса” (Минухин, 1974), прямое и непрямое отражение позы, мимики и жестов участников психотерапии; 4) подключение по просодическим характеристикам речи к заявителю проблемы, идентифицированному пациенту (скорость, громкость, интонации речи); 5) использование психотерапевтом в своей речи предикатов, отражающих доминирующую репрезентативную систему заявителя проблемы и других членов семьи; 6) отслеживание глазодвигательных реакций участников психотерапии с целью верификации соответствия словесно предъявляемой проблемы глубинным переживаниям; 7) сохранение семейного статус-кво, т. е. той структуры семейных ролей, которую демонстрируют психотерапевту. При этом возможно наличие явного лидера, являющегося инициатором обращения и заявителем проблемы; он может прикрываться молчанием и невербально давать знать кому-то из членов семьи, чтобы он играл роль “транслятора”, который и говорит от имени семьи. В каждом из этих случаев психотерапевт, осуществляя присоединение сохраняет предъявляемую структуру ролей вплоть до его завершения.

2. Формулирование терапевтического запроса: 1) инициатор обращения предъявляет психотерапевту, как правило, манипулятивный запрос, который сводится к следующему: “У моего ребенка имеется симптом. Мой ребенок плохо учится. Мой ребенок непослушный. Сделайте так, чтобы он был другим”. Такие формулировки позволяют инициатору обращения дистанцироваться от осознаваемого или неосознаваемого чувства вины, снять с себя ответственность за происходящее в семье и перенести ее на ребенка и психотерапевта; 2) приемы метамоделирования и психотерапевтические метафоры помогают перевести запрос с поверхностного, манипулятивного уровня на уровень осознанияродителями себя как неэффективных в родительской роли; 3) исследование членами семьи себя как неэффективных родителей способствует осознанию своей неэффективности как супругов; 4) параллельно с формулированием запроса психотерапевт исследует ресурсные состояния отдельно взятых членов семьи и их как системы:

“Был ли в вашей жизни момент, когда вы вместе добились успеха? Как вы это делали?” Э.Г. Эйдемиллером разработана технология формулирования терапевтического запроса: XR®UR®ZR, где X -уровень манипулятивного запроса,U- уровень осознавания себя как неэффективных родителей,Z- уровень осознаваняя своей некомпетентности как супругов,R— ресурсные состояния отдельных ее членов и семьи как системы. На этапе формулирования терапевтического запроса важным является исследование целей, которые поставлены каждым членом семьи и которых они хотят достичь в ходе психотерапии. В этот момент необходимо перевести психотерапевтическую работу из плоскости изучения прошлого в плоскость “здесь и теперь”. Экскурс в прошлое осуществляется лишь для обнаружения ресурсных состояний членов семьи. Формулирование целей каждого члена семьи приводит к формированию цели семьи как единого, целостного организма.

3. Реконструкция семейных отношений: 1) работа психотерапевта способствует установлению границ между подсистемами, усилению функционирования одних и реципрокно связанному с этим ослаблению функционирования других подсистем. Ранее супруги в основном неосознанно смешивали родительский и супружеский контексты, что приводило их, с одной стороны, к неудовлетворенности супружеством, а с другой — к появлению проблем или симптомов у ребенка. Разделение супружеского и родительского контекстов в процессе психотерапии способствует повышению их эффективности и компетентности и как супругов, и как родителей. Прародители учатся распознавать границы своей подсистемы, качество ее функционирования и мотивы, по которым они несогласованно пересекали внутренние границы; 2) в С. с. п. на всем протяжении присутствуют сбалансированность в исследовании негативного и позитивного опыта, двухуровневая обрат-ная связь,психоскульптурирование, семейнаяпсиходрама.

4. Завершение психотерапии и отсоединение: 1) сигналом к завершению психотерапии является достижение сформулированных целей; 2) соблюдение оговоренного временного контекста. После этапа присоединения (как правило, 1—2 сеанса иродолжительностью по 2 часа) уча-стники психотерапии обговаривают время, необходимое для достижения терапевтических изменений. Минимальное время для реконструкции семейных отношений — 6 часов (4 сессии), максимальное время С. с. п. — 16 часов (8 сессий); 3) экологическая проверка — создание членами семьи образа своего будущего. На последнем занятии членам семьи предлагается представить себя в ряде ситуаций в будущем: их взаимодействие, что при этом получается и что не получается. Последующее обсуждение позволяет определить наиболее эффективные способы использования ресурсных состояний.

СКИННЕРБеррес Фредерик (SkinnerВ.F., 1904—1990). Известный психолог, лидер современногобихевиоризма. С.родился в 1904 г. в Саксуэханне, штат Пенсильвания, США. Окончил Гамильтон-колледж в 1926 г. Степень доктора философии получил в 1931 г. в Гарвардском университете. С 1948 г. — профессор Гарвардского университета, член Национальной академии наук.

С. выдвинул концепцию оперантного научения, согласно которой организм приобретает новые реакции, благодаря тому что сам подкрепляет их, и только после этого внешний стимул вызывает реакции. У И.П. Павлова,идеи которого оказали влияние на С., реакция возникает в ответ на стимул, т. е. условный или безусловный раздражитель; в “скиннеровском ящике” животное сначала производит реакцию, а лишь затем она подкрепляется.

Начиная с 1930 г. С. изучал оперантное поведение животных и предложил ряд оригинальных приборов и методик. Называя вербальное поведение сугубо человеческим, т. е. имеющим специфические свойства, С. считал возможным распространить на человека методы, примененные в экспериментальном исследовании на животных, не подвергая их существенной модификации (“Наука и поведение человека”, 1953). Взгляды на природу процесса научения были перенесены затем с лабораторных условий и воплотились в концепции программированного обучения (“Технология обучения”, 1968), охватывающего усвоение речи, обучение в школе. Начиная с 50-х гг. методы оперантного бихевиоризма раслространились на психотерапевтическую практику(поведенческая психотерапия).

В дальнейшем С. разработал идеи управления поведением и создал технологию поведения, целью которой являлось разрешение социальных проблем и переустройство общества путем модификации поведения человека средствами внешнего контроля. Этому посвящена его книга “По ту сторону свободы и достоинства” (1971), которая была подвергнута критике в разных странах, в том числе и в нашей. Данная концепция получила название социального бихевиоризма.

В 70-е гг. вышли труды С., обобщающие прежние его идеи: “О бихевиоризме” (1974), “Автобиография: в 2-х т.” (1976). Ряд методов поведенческой психотерапии — позитивное подкрепление,у гашение, некоторые аверсивные приемы — основаны на моделиоперантного обусловливания.

СКРЫТОЕ ОБУСЛОВЛИВАНИЕ.Мысленное представление целевого поведения, помогающее пациенту изучить реакцию среды на него и натренировать эмоциональный ответ, чтобы в реальной обстановке не возникло психотравмирующей ситуации. Метод применяется для лечения фобий, повышенной тревожности, неуверенности в себе. В процедурах С. о. пациенту предлагается представить то поведение, которое он считает нежелательным, затем его последствия или уменьшение негативных последствий такого поведения. Существует несколько разновидностей процедур С. о.: скрытая сенситизация (Каутела —CautelaJ.R., 1967), скрытое подкрепление (Каутела, 1970), скрытая изоляция (Каутела, 1970), скрытое отрицательное подкрепление (Каутела, 1976), скрытое моделирование (Бандура —BanduraA., 1970). Они являются аналогамиоперантного обусловливания таких приемов, как наказание, положительное подкрепление,игнорирование,отрицательное подкрепление и др., лишь воспроизводимых мысленно.

СНОВИДЕНИЯ И РАБОТА С НИМИ В ПСИХОТЕРАПИИ.Еще в глубокой древности сновидениям придавали особо значение, что отразилось в многочисленных историях, мифах и сказках. Изучение сновидений с научной точки зрения началось лишь в XX в. ДоФрейда(FreudStкрупные исследования проблемы сновидений проводили (на это, в частности, указывает В.М. Лейбин, 1990) Шуберт (SchubertG., 1814 — “Символизм сновидений”) и Шернер (SchemerR., 1861 -“Работа сновидений”). В физиологических концепциях отмечалось, что все особенности сновидений вытекают из хаотической деятельности мозга, погруженного в сон и реагирующего в этом нейродинамическом состоянии на различные внешние и внутренние раздражители. Психологические теории объясняли сновидения как продолжение дневной психической деятельности во время сна вплоть до трактовки сновидений как освобождения души от оков чувственного мира, из-под гнета внешней природы.

Проблемой сновидений серьезно интересовался Крепелин (KraepelinE.). Под его руководством была подготовлена диссертация “Исследование глубины сна” (1890), а в 1910 г. Крепелин представил работу о структурных изменениях речи во сне. В отечественной психиатрии систематическое научное изучение сновидений длительное время не предпринималось. Важный вклад в эту проблему внес В.Н. Касаткин (1967, 1983), представивший описание феноменологии сновидений, в частности при различных нервно-психических нарушениях. В работах М.И. Рыбальского (1983, 1989) приводится психопатологический анализ сновидений у психически больных.

Особое значение в изучении сновидений приобрела известная книга Фрейда “Толкование сновидений” (1900), в которой он впервые изложил целостную научную теорию возникновения сновидении, и биологическую, психологическую и социальную сущность. Фрейд раскрыл адаптивный смысл биологической функции сна для человека как способа восстановления психического равновесия через катарсическое действие сновидений, способствующих разрядке нереализованных дефективно заряженных желаний, заменяющих действие.Психоанализ,в отличие от искусства толкования сновидений в древности, не сосредоточен на предвидении будущего, а стремится раскрыть прошлое с целью более глубокого понимания проблем человека в настоящем. На основе онтогенетического подхода Фрейд вначале сосредоточил внимание на анализе сновидений ребенка как более доступных и простых. В результате их изучения он пришел к выводу о том, что “сновидение — это как бы неизжитое желание”.

При попытке понять смысл сновидения, объяснить его Фрейд применил разработанный им метод свободных ассоциаций.При анализе необходимо разложить сновидение на элементы, с тем чтобы пациент мог отдаться свободным ассоциациям по каждому элементу сновидения. Во время анализа собираются воедино мысли, которые возникают при свободном ассо-циировании в отношении каждого из элементов сновидения при соблюдении определенных правил: а) не обращать внимания на явное содержание — оно не является препятствием для анализа; б) анализировать каждый элемент сновидения, не связывая его сразу с другими или со всем сновидением; ждать, пока скрытое не возникнет в сознании. Фрейд относит само сновидение к явному содержанию, а материал в результате анализа — к содержанию скрытому. Процесс переработки скрытого содержания в явное он назвал работой сновидения.

Работа сновидения по превращению мыслей в образные ситуации проводится посредством драматизации, а по преобразованию связных, явных мыслей и образов в бессвязные осуществляется с помощью механизма сгущения (наложение друг на друга различных составных частей приводит к выдвижению на первый план общих элементов и взаимному уничтожению контрастирующих деталей). Сновидения посредством сгущения создают смешанные лица, образы и композиции, и лишь с помощью анализа можно отыскать эти составные черты, слитые в одном объекте. Как от каждого элемента сновидения идут нити ко многим скрытым мыслям, так и каждая скрытая мысль сновидения выражается обыкновенно не одним, а несколькими элементами сновидения. Наряду с драматизацией и сгущением третьим существенным механизмом работы сновидения Фрейд называл смещение, или переоценки, психических ценностей. В результате работы смещения волнующий материал превращается в нейтральный, интересный — в безразличный. При смещении акцента с главного на второстепенное важнейший скрытый элемент представляется в явном содержании сновидения весьма отдаленными и незначительными намеками. Следующим механизмом работы сновидения является вторичная обработка, проявляющаяся в перегруппировке и связывании элементов явного сновидения в более или менее гармоничное целое. Значительно реже отмечается так называемая истолковывающая переработка, делающая сновидение понятным, как бы хорошо сочиненным. Логические отношения между скрытыми мыслями в сновидении выражаются различными средствами. Сновидение соединяет все части скрытых мыслей в общую ситуацию, оно выражает логическую связь сближением во времени и пространстве. Прямое превращение во сне одного предмета в другой указывает, по мнению Фрейда, на отношение причины к следствию. Противоречащие друг другу представления выражаются во сне преимущественно одним и тем же элементом. Противоположность двух мыслей и инверсия проявляются в сновидении через последовательное превращение одной части сновидения в свою противоположность. Переживание в сновидении затрудненного движения выражает противоречие между импульсами. В работе сновидения используются отношения подобия и общности как опорные пункты для сгущения сна и связи в новое единство всего, что обнаруживает такое согласование. Нелепость в сновидении означает противоречие, насмешку, издевку в скрытых мыслях. Повторяющиеся сновидения часто отражают какое-то фрустрирующее событие. Связь содержания сновидения с реальными событиями вытесняется из сознания.

По существу, все сновидения представляют собой, как полагает автор психоанализа, детские сны, работают над инфантильным материалом, над детскими душевными движениями и при помощи детских психических механизмов. С точки зрения исполнения желании сновидения бывают трех родов. Во-первых, сновидения, представляющие вытесненные желания в незамаскированном виде; это преимущественно детские сновидения, они редко встречаются у взрослых. Во-вторых, большинство сновидений, которые выражают вытесненные желания в замаскированном виде. В-третьих, сновидения, представляющие вытесненные желания, но без или с недостаточной маскировкой их. Так называемые страшные (кошмарные) сновидения изображают откровенное исполнение вытесненного желания. Так как сновидению при этом не удается “исполнить” желания спящего, то часть мучительного аффекта сновидения сохраняется в его явном содержании. Иногда до полного осуществления дело не доходит, так как человек просто пробуждается, т.е. цензура сновидения использует вместо искажения последнее оставшееся в ее распоряжении средство — прервать сон под влиянием нарастающего страха перед напором бессознательных желаний. Бывают и ясные сновидения со страшным содержанием, но без чувства страха. Однако они представляют хорошо замаскированное исполнение вытесненных желаний.

Толкование сновидения, т. е. обнаружение скрытых мыслей в явном содержании сна, осуществляется с помощью ассоциативной техники и знаний о символике сновидений. Постоянное (повторяющееся) отношение между элементом сновидения и его значением Фрейд называл символическим, а самый элемент сновидения — символом, соответствующим бессознательной мысли сновидения. Однако он подчеркивал, что символическое толкование может быть только дополнением ассоциативной техники. В сновидении образно выражаются только определенные элементы скрытых мыслей. Психоаналитику важно не вложить в чужое сновидение свой собственный смысл. Фрейд выделил четыре вида взаимоотношений между элементами сновидения и их действительным значением: часть вместо целого, намек, олицетворение и символика. Фантазия взрослых сновидениях располагает необъятным символическим материалом ассоциаций и воспоминаний. Количество объектов, изображаемых символически в сновидениях, невелико: человеческое тело в целом, родители, дети, братья и сестры, рождение, смерть нагота и др. Элементы сексуальной жизни — гениталии, половые процессы и сношения — изображаются при помощи разнообразной и богатой символики.

В соответствии со взглядами Фрейда сновидение является искаженным представлением (репрезентацией) скрытого несовместимого желания, не согласующегося с сознательной установкой, в силу чего оно цензурируется, т. е. искажается так, чтобы сознание его “не узнало”. Работа сновидения — это процесс отбора, сгущения, искажения, трансформации, инверсии, перемещения, наглядного изображения мыслей и высказываний, символизации, вторичной обработки и других модификаций первоначального желания. Сновидение представляется “царской дорогой” (viaregia), большой дорогой, связывающей подсознательную жизнь с сознательной.

Методика анализа сновидений совпадает с психоаналитической. Во время анализа связываются воедино “случайные” мысли, которые возникают в процессе свободного ассоциирования по каждому элементу сновидения при соблюдении основного правила психоанализа. В контексте психоанализа психотерапевт помогает пациенту интерпретировать сон, чтобы облегчить ему обнаружение бессознательного материала. Прежде всего важно развить способность больного использовать компоненты сновидения как отправную точку длят относительно свободного ассоциирования. В начальной фазе интерпретации сновидений психотерапевт обычно ко центрирует внимание на поверхности пережитого пациентом, на так называемы “остатках дня”, недавних событиях, послуживших материалом для явного содержания сновидений. Это позволяет больному узнать, что сновидения можно исследовать и пытаться понять. По мере осознавания пациентом действия механизмовсопротивления,защиты ипереносаон обретает способность раскрывать все более бессознательные значения сновидения, отражающие вытесненные желания и страхи. Некоторые сновидения вообще не поддаются полной интерпретации во время лечения. Так как они проистекают из совокупности еще не знакомого до этого момента психического материала, то понять их можно только по окончании лечения.

Значительный вклад в изучение сновидений и в дело их использования в психотерапии внес Юнг(JungС.G.). Он отверг теорию сновидений Фрейда как исполнения желаний, выделяя вместо этого функцию компенсации в бессознательных процессах и теологический характер последних. Каузальная точка зрения Фрейда на сновидение, по мнению Юнга, ведет к единообразию смысла и интерпретации, фиксированному значению символа, в то время как теологическая точка зрения “постигает в образе сновидения выражение измененной психологической ситуации и не признает фиксированного значения символа”. В широком смысле Юнг определяет сновидение как “спонтанное самоизображение действительной ситуации в бессознательном, представленное в символической форме”.

Юнг считал комплексы (отколовшиеся образования личности) “архитектором сновидений и царской дорогой к бессознательному” . Он уделял особое внимание сновидениям в случаях возникновения затруднений в ходе аналитической психотерапии. По мнению Юнга, если достаточно долго и основательно размышлять над содержанием сновидения, то всегда что-то обнаружится для понимания проблем пациента. Нередко сновидения обращены к прошлому и напоминают о забытом и утраченном. В этом случае они могут помочь преодолеть застой, продемонстрировать возможности развития личности, сно-видения могут также указывать на про-блемные, конфликтные текущие жизненные ситуации, которые в таком аспекте никогда не воспринимались сознанием данного пациента. Юнг считал, что сновидение ничего не скрывает — мы просто не понимаем его языка непосредственно. При анализе сновидений он использовал филологический метод и логический принцип, называемый амплификацией (расширением), т. е. поиск параллелей. С помощью амплификации происходит увязывание личностного контекста сновидений с универсальными образами. Амплификация предполагает использование исторических, мифических и культурных параллелей, для того чтобы прояснить метафорическое содержание символов сновидения. Этот подход к интерпретации сновидений позволяет сновидцу понять как уникальность проявлений бессознательного, так и его универсальный смысл, увидеть свою личность как синтез индивидуального и коллективного начал. Поэтому Юнг считал осведомленность в вопросах психологии первобытных народов, мифологии, археологии и сравнительной истории религий важной для психотерапевта, так как в этих областях находятся аналогии, которыми можно обогатить идеи пациентов. Психоаналитик старается помочь больному разобраться в действенных моментах его сновидений и сделать для него ясным общий смысл содержащихся в них символов. Если сновидение основано на личностном материале, то и ассоциации носят индивидуальный характер, но если сон мифологичен по структуре, то его язык универсален и любой интерпретатор может использовать параллели для конструирования текста. Когда в сновидениях проявлялись архетипические фигуры, Юнг объяснял пациенту, что его случай не уникален и его психика функционирует на уровне, близком к общечеловеческому. Психическое страдание нередко изолирует человека от общества, и здесь немалую роль играет понимание или, как считал Юнг, вера в то, что конфликт не индивидуальная трагедия, а одновременно страдание всех, общая ноша времени. Эта точка зрения поднимает человека над собой и объединяет со всем человечеством. Возведение болезни на общий, более высокий и безличный уровень имеет значительный лечебный эффект.

Юнг подчеркивал, что сновидения являются своеобразным творением бессознательного и их нельзя истолковывать только в качестве симптома вытеснения. Он полагал, что сны являются каналами связи с бессознательной стороной психики, они передаются символическим языком, но совсем не обязательно обусловлены желаниями или представляют тот или иной способ скрыть неприемлемое. Чаще всего сновидения дополняют сознательную дневную жизнь, компенсируя ущербные проявления индивида. В ситуации невротического расстройства сновидения могут предупреждать о “сходе” с правильного пути. Юнг предпочитал анализировать не единичные сновидения, а серии их, так как это позволяет выделить устойчивые информативные признаки. Обычно он спрашивал пациента о каждом элементе сновидения: “Каким образом эта вещь могла возникнуть в поле вашего сознания?” или “А каковы ваши ассоциации с... (например, с этим домом)?” Юнг часто предлагал больным нарисовать то, что явилось им во сне или в фантазии, считая, что материальное оформление образа вынуждает к длительному рассмотрению его во всех деталях, благодаря чему он может полностью проявить свое воздействие.

Таким образом, интерпретация сновидений по Юнгу (Сэмуэлс, Шортер, Плаут - SamuelsA.,ShorterВ.,PlautF., 1994) включает следующие положения: 1) интерпретация должна привнести нечто новое в сознание, но не повторяться и не морализировать; она может уловить компенсаторно-психологическое намерение процесса сновидения; 2) интерпретатор должен принимать во внимание личный контекст жизни индивида и его психобиографического опыта; эти факторы наряду с влиянием его социального окружения (которое иногда называют коллективным сознанием) выявляются путем ассоциации; 3) символическое содержание сна — вне зависимости от его сюжета — становится более ценным, если сравнивается с типичными культурными, историческими мифологическими мотивами; они обогащают личный контекст сновидения и связывают его с “коллективным бессознательным”; подобные сравнения подразумевают трудоемкую работу по амплификации-4) интерпретаторам следует “оставаться верными образу сна”, держаться как можно ближе к содержанию сновидения; ассоциация и амплификация рассматриваются как способы придания изначальному образу большей живости, значения и доступности; тем не менее образ сна принадлежит самому сновидцу и его следует соотносить с его собственной психической жизнью; 5) основной критерий “плодотворности” интерпретации — делает ли она возможным сдвиг в позициях сознания сновидца. Кроме того, Юнг считал, что большинство снов может интерпретироваться на субъективном уровне (подразумевается “глубина”, или уровень, интрапсихического изменения личности) или на объективном уровне (предполагается выход на поверхностный уровень, в мир реальных жизненных событий).

В связи с появлением новых возможностей представляет интерес работа со сновидениями в психодраме.Если психоанализ различает две категории сна, т. е. явное и скрытое содержание сновидения по Фрейду или значение сновидения на объективном и субъективном уровнях по Юнгу, то в психодраме принимается во внимание третья категория — экзистенциальное содержание сновидения, или содержание действия поМорено(MorenoJ.L.). В нем скрытое и явное содержания сновидения совпадают. При психодраматической переработке сновидения оно не истолковывается на уровне рационального, а проясняется в процессе игры благодаря мореновскому синтезу действия и речи, пред-сознательного и сознательного в близком ко сну, но все же сознательном психическом состоянии пациента. Все толкования исходят от самого протагониста, но к ним он подводится не через размышление, а непосредственно путем спонтанного действия и эмоционального переживания образов сновидения. Лейтц (LeutzG. А., 1994) пишет, что, опираясь на свой огромный опыт психодраматической работы со сновидениями, Морено утверждал следующие постулаты: 1) человек глубже всего способен почувствовать нечто на уровне психодраматического действия, потом на уровне реальности и только затем — на вербальном уровне непсиходраматической психотерапии; 2) “вызывание” и осознавание в процессе психодрамотерапии важных событий из прошлого и настоящего, сновидений и фантазий находится в прямо пропорциональном отношении с глубиной переживания, которой пациент достигает в психотерапии; 3) психотерапевтического изменения личности и стойкого исцеления можно достичь только на уровне действия. При психодраматической работе со сновидениями ведущий просит протагониста представить на сцене, например, в соответствии с содержанием сновидения, реальную спальню. Там, где стоит его кровать, протагонист ложится на пол. Сцена слегка затемнена. Протагонист закрывает глаза. Он сосредоточивается на приснившемся образе и описывает увиденное. “Сновидца” просят изобразить сон на сцене. Пациент выбирает из группы тех участников, которые будут действующими лицами его сновидения, затем расставляет на сцене воображаемые декорации и приступает к воспроизведению сна в психодраме. Сновидение или его продолжение в виде сна наяву может выйти на уровень реального или оставаться в символической форме. После воспроизведения сна осуществляется ролеваяобратная связьпротагониста и партнеров. Они описывают чувства, пережитые ими в процессе изображения персонажей из сновидения. Психодраматическая работа со сновидением состоит из трех частей: воспроизведения самого сна, его продолжения и спонтанной актуализации латентного желания, или обращения необратимого события.

Преимущество психодраматической работы со сновидениями по сравнению с психоанализом заключается в возможности символической драматизации продолжения сновидения, которое обычно прерывается в кульминационной точке конфликта или затруднительного положений. Для протагониста это психодраматическое продолжение представляет собой полемику со скрытым образом сновидения, которая почти всегда приводит к разрешению конфликта, пережитому в эмоциональном действии.

В отличие от психоанализа, в гештальт-терапиисновидения не интерпретируются — они “проигрываются” и используются для интеграции личности.Перле(PerlsF.S.) считал, что различные части сна являются фрагментами личности. Для того чтобы достичь интеграции, необходимо их совместить, снова признать своими эти спроецированные, отчужденные части личности и скрытые тенденции, которые проявляются в сновидении. С помощью проигрывания объектов сна, отдельных его фрагментов может быть обнаружено содержание сновидения через его переживание, а не посредством анализа. Каждый элемент сновидения рассматривается как потенциальный источник содержания, связанного с определенным аспектом реального существования пациента. Сущность работы над сновидением состоит в оценке его как актуального, а не прошедшего явления и как формы действия, а не основы для интерпретации. Поскольку идентификация представляет собой противоположность отчуждению, отождествление с отдельными элементами сновидения благоприятствует наиболее полному контакту с отделившимися фрагментами собственной личности, способствует их ассимиляции и, таким образом, приводит к росту интеграции личности.

В ситуации, когда сновидения больного бедны, его можно научить видеть сны в гипнотическом трансе или — с помощью постгипнотического внушения —во время нормального сна. Посредством внушения содержание сна можно связать с теми или иными общими или частными проблемами. Если желаемого удается добиться хотя бы однажды, обычно оказывается, что пациент обретает способность видеть сны и внегипноза.Гипноз можно использовать также для воспроизведения забытых элементов сна, выяснения деформаций, цель которых состоит в сокрытии значения сна (“вторичная обработка”), и для того, чтобы облегчить пациенту постижение (через значение снов) его отношения к другим людям и компонентам его повседневного бытия. Гипноз может спонтанно актуализировать те сны, которые оказались забытыми, поэтому он показан больным, которые не могут запомнить свои сны. Сновидения в гипнотическом состоянии бывают спонтанными и отражают неосознаваемые установки, воспоминания, чувства и конфликты. Они также могут раскрыть пациенту значение пережитого в гипнотическом состоянии, а также деформацию его отношения к психотерапевту, обусловленную тем, что он путает последнего с авторитетными лицами из собственного прошлого.

Таким образом, различия в понимании сновидений представителями разных направлений доказывают сложность и многосторонность этого удивительного феномена человеческой психики, необходимость дальнейшего его изучения и раскрытия возможностей использования в психотерапии.

СОКРАТОВСКИЙ ДИАЛОГ.В предисловии к своей книге “Психоневрозы и их психическое лечение” Дюбуа (DubiosP., 1912) писал: “...рациональная психотерапия представляет собой "перевоспитание", с помощью которого "нужно" развить и укрепить ум больного, научить его правильно смотреть на вещи, умиротворить его чувства, меняя вызвавшие их представления. Для этого нет другого средства, кромеубежденияпосредством диалектики, которое можно было бы назвать сократовским методом”.

С. д. можно даже представить в виде своеобразной интеллектуальной борьбы, в ходе которой корригируются непоследовательные, противоречивые и бездоказательные суждения больного. Психотерапевт постепенно, шаг за шагом подводит пациента к необходимому и запланированному выводу. В основе этого процесса лежит логическая аргументация, составляющая суть методики С. д. Во время беседы психотерапевт задает вопросы пациенту таким образом, чтобы тот давал лишь положительные ответы, на основе чего пациент подводится к принятию суждения, которое в начале беседы не принималось, было непонятным или неизвестным.

Обосновывая эффективность психологических воздействий, в основе которых лежит убеждение, Кречмер (KretschmerE. 1928) вслед за Дюбуа характеризовалметоды переубеждения посредством диалектики, настойчивого уговаривания и доказательства с выдвижением убедительных логических доводов как “метод древнего Сократа”. При ноогенных неврозах Франкла(FranklV. E.), связанных с утратой смысла жизни, в процесселоготерапии также используется методика С. д., позволяющая подтолкнуть пациента к открытию им для себя адекватного смысла жизни. Большую роль при этом играет личность самого психотерапевта, однако навязывание им своего понимания смысла жизни недопустимо.

Среди методик эмоционально-стрессовой психотерапии В.E. Рожнов (1989) называет рациональную психотерапиюв виде С. д. Во время эмоционально насыщенной беседы врач умело поставленными вопросами подводит больногок осознанию необоснованности своих опасений. Стойкий психотерапевтический эффект в немалой степени связан с тем, что пациент полагает, будто он сам пришел к новым для себя суждениям и выводам, и они соответствуют его системе личностных установок.

Г.Б. Геренштейн в своей книге “Введение в практическую психотерапию” (1927) приводит пример психоаналитического лечения, где в беседах с пациенткой описывал фрагмент разговора, который вполне может отразить прием С. д. В нем врач пытается убедить больную, что невротический симптом исчезнет после того, как она осознает его смысл. “Скажите, — говорю я ей, - к какому разряду жизненных явлений вы относите наши, например, сновидения — сознательных или бессознательных?” — “Ну конечно бессознательных”. — “Так. А вам снят кошмарные сновидения?” — “Как же, я иногда так мучаюсь во сне”. - “То есть как это вы мучаетесь?” — “А очень просто: мне бывает иногда так тяжело и я так кричу от боли, что просто задыхаюсь и просыпаюсь вся в поту”. - “И все это от сновидения, обусловленного игрой бессознательного?” - “Ну да”. - “Ну, вообразите теперь, что я, врач, наблюдаю, как вы страдаете от такого кошмарного сновидения, когда вы мечетесь, кричите от боли, задыхаетесь и т. п., что я, по-вашему, должен был бы сделать: впрыснуть вам морфий или положить компресс на сердце?” — “Да просто меня разбудить”. — “А для чего же вас будить?” — “А для того, чтобы мне стадо понятно, что это был сон”. — “Так вот что! Значит, для того чтобы освободить вас от страданий, обусловленных бессознательным, вы предлагаете вас разбудить, то есть подвергнуть их контролю сознания, и тогда, поняв, что это только кошмарный сон, вы от этих страданий избавитесь. Точно так же и здесь, поскольку вы не понимаете, откуда у вас это... вы и страдаете, как от кошмарного сна; лишь только вы поймете, какими мотивами оно обусловлено, — вы от него избавитесь. Допускаете это?” — “Да, теперь для меня ясно”.

Описанный выше пример показывает, что С. д. может быть элементом различных личностно-ориентированных психотерапевтических методов, задачей которых является вовлечение пациента в сотрудничество и расширение сферы его сознания.

СОМАТО-ОРИЕНТИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПО МАУРЕР.Разработана Маурер (MaurerI.,1986) -директором Института сомато-ориентированной психотерапии в Цюрихе. Под этим методом автор понимала интегративный психотерапевтический подход, в котором учитываются не только психосоциальные и личностные факторы, но и телесная форма функционирования человека.

Целью метода является развитие адекватного осознанияпациентом реальности, самосознания и самопонимания, а также осознания взаимосвязей между его духовной и соматической сферами. При проведении С.-о. п. п. М. большое значение придается способности психотерапевта к многомерному мышлению, целостному восприятию поведения больного на его психологическом, социальном, экологическом, соматическом и трансцендентном уровнях, умению устанавливать эмпатическую коммуникацию и находить общий язык в речевом взаимодействии с пациентом. В процессе С.-о. п. п. М. выделяется ряд этапов: установление эмоционального контакта; интеграция в сознании психотерапевта разрозненных впечатлений; осознание им того состояния пациента, которое должно быть достигнуто в результате психотерапевтических воздействий; непосредственная переработка больнымпсихотерапевтических вмешательств;интеграция переработанного материала в собственное содержание психики пациента; осуществление пациентом спонтанных действий, связанных с уже приобретенной в результате психотерапии новой ориентацией в собственной личности и жизни.

В системе психотерапевтических приемов С.-о. п. п. М. используются внутренние диалоги, психогимнастика, релаксация имедитация,тренировка в общении,двигательная терапияи др. Специфическим приемом С.-о. п. п. М. является применение визуальных изображений рисунков (соматографии — изображения собственного тела и тимографии — проекции глубинного психического содержания — как метода актуализации и осознания пациентом внутренних психических состояний, отражающих взаимосвязь личностной и соматической сфер). Тем самым достигается осознание и контроль пациентом соматически и сенсорно обусловленных чувств, связанных с его заболеванием. Рекомендуется использовать этот метод в рамках индивидуальной, групповой и семейной форм психотерапии.

Основу теоретических предпосылок С.-о. п. п. М. составляет эклектический подход, сочетающий главным образом модели психоаналитической и экзистенциальной психотерапии.Механизмы развития психических расстройств трактуются в рамках психодинамической и гуманистической теорий личности, дополнением к которым является представление о целостности психофизиологической организации человека и о целостном понимании симптоматики. Опыт применения С.-о. п. п. М. позволяет считать ее вполне релевантной в системе лечения больных с пограничными психическими расстройствами и соматическими жалобами.

Этот подход к целостному пониманию больных и их психотерапии в некоторых аспектах сходен с принципами и техническими приемами разрабатываемой в нашей стране интегративной личностно-ори-ентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Таш-лыкова,особенно в отношении больных с так называемыми “органными” неврозами и психосоматическими расстройствами. По отношению к пациентам с соматической концепцией во “внутренней картине болезни” наиболее эффективен специфический психотерапевтический подход, учитывающий при выборе методов психотерапии и ее проведении единство психической и соматической сфер функционирования больных, приобретение ими умения противодействовать замыканию переживаний на соматической сфере. С учетом доминирующего у этих пациентов кинестетического способа восприятия и переработки информации при психотерапевтических воздействиях важен акцент на телесном Я, а также активное использование невербальных методов психотерапии.

СОМНАМБУЛИЗМ(от лат.somnus-сон,ambulo— ходить). Снохождение (лунатизм), совершение последовательных действий в состоянии глубокого сна илигипноза.

С. может быть патологической формой сна, сопровождающейся двигательными проявлениями, а также наиболее глубокой степенью гипнотического состояния. Сомнамбулическая стадия гипноза характеризуется, как правило, амнезией и выполнением не только гипнотических, но и постгипнотических внушений (см. Постгипнотическая суггестия).Она вызывается примерно у 10% всех гипнотизируемых. С помощью гипнотическихвнушенийв этой стадии можно вызвать у гипнотизируемого галлюцинации, заставить выполнять его различные действия в соответствии с внушенной ситуацией, отвечать на вопросы добиться потери чувствительности кболевым раздражителям, выключения функции любого анализатора (внушить глухоту, слепоту, утрату обоняния, вкуса).

Как редкое осложнение гипнотерапии встречается спонтанный С. Он развивается преимущественно у истерических лиц и проявляется потерейраппортагипнотизирующего с гипнотизируемым, у которого наблюдается сомнамбулическое состояние с галлюцинациями и сложными формами поведения.

СОМНОПСИХОТЕРАПИЯ ПО ПЕРЕЛЬМУТЕРУ.Суггестивный метод, заключающийся в том, чтовнушениеили беседа проводятся с больным, находящимся в состоянии глубокого медикаментозного сна. Глубиной сна этот метод отличается отнаркогипноза,наркосуггестии и наркоанализа. Факт внушения больной забывает. М.М. Перельмутер (1949) исходит из положения, сделанного им на основании клинических наблюдений, что возможен контакт с лицами, находящимися в состоянии, имеющем все признаки бессознательного. Даже факт амнезии, по мнению автора, не может свидетельствовать определенно, категорично, находился ли человек в бессознательном состоянии или в состоянии измененного сознания.

Наркотический сон вызывается гексеналом (10 мл 10% раствора внутривенно), выбор которого обосновывается его безопасностью при медленном внутривенном введении, исключительно быстрым наступлением сна, чрезвычайно сходного со сном физиологическим. Больному, находящемуся в состоянии глубокого наркотического сна, делаются внушения различного содержания (например, бездеятельным — читать, работать; беспокойным -вести себя спокойно; отказывающимся о еды — есть самостоятельно и т. д.). Внушение относится лишь к одному действию или к подавлению, торможению одного

действия, стремления, влечения. Суггестия проводится в императивной форме и в форме рационального, мотивированного внушения. Курс включает 3—5 сеансов сомнопсихотерапии.

Метод применялся при лечении шизофрении, реактивных состояний, психопатий, циркулярного психоза.

СООБЩЕСТВО АНОНИМНЫХ АЛКОГОЛИКОВ (АА) И ЕГО ПРОГРАММА "12 ШАГОВ".Сообщество АА возникло после встречи в г. Акроне, штат Огайо (США), двух “безнадежных” — биржевого маклера Билла (Уильям Гриффит Вильсон, 1895—1971) и хирурга Боба (Роберт Хальбрук Смит, 1879—1950). Билл прошел курс лечения уже в десятках наркологических заведений, а Боб не мог больше оперировать. Благодаря Сообществу АА оба они отказались от алкоголя до конца жизни.

Датой рождения Сообщества АА принято считать 10 июня 1935 г. В 1953 г. Сообщество АА насчитывало 111 000 членов, объединенных в 5000 групп (в основном в США и Канаде), однако в 1988 г. оно охватывало уже 1,7 млн человек (свыше 83 000 групп) практически во всех странах мира. Гербом Сообщества АА является круг и вписанный в него треугольник. Круг означает всемирное значение Сообщества АА, стороны треугольника символизируют выздоровление, единство и помощь.

Предлагаемая Сообществом АА программа выздоровления изложена в “12 шагах”. Для поддержания единства Сообщества АА служат 12 традиций. Основная существенная информация о Сообществе АА содержится в так называемой “Преамбуле АА”: “Анонимные Алкоголики являются сообществом мужчин и женщин, которые делятся друг с другом своим опытом, силой и надеждой с целью решить свою общую проблему и помогать другим выздороветь. Единственным условием членства является желание бросить пить. В Сообществе АА нет членских взносов и билетов. Оно само обеспечивает себя путем добровольных взносов. Сообщество АА не связано ни с какой сектой, с вероисповеданием,

партией или организацией; оно не вступает ни в какие полемики, не занимает никакой точки зрения в каких бы то ни было спорах. Нашей первейшей целью является сохранение трезвости и помощь другим алкоголикам в ее достижении”.

Первое знакомство с содержанием “12 шагов” может вызвать подозрение, что тебя пытаются заманить в какую-то организацию или секту. Так могут рассуждать только те, кто знаком с программой поверхностно и потому не знает, что от членов Сообщества АА никто не требует признания одной-единственной концепции Бога (“силы большей, чем мы сами”). При более внимательном изучении содержания “12 шагов” легко можно заметить, что любой член Сообщества АД сам определяет свою “Высшую силу”, т. е. Бога, “как он Его понимает”, и никто из остальных членов не вправе что-либо диктовать. Один из основателей сообщества АА, Билл, в книге под названием “АА достигают зрелости” по этому вопросу писал: “Атеистам и агностикам скажи четко, что они вовсе не обязаны принимать Бога в нашем понимании. Пусть вместо Бога признают какую-либо свою разумную правду. Самое важное, чтобы все они поверили, что существует какая-то сила более великая, нежели они сами”. Программа практически доступна для любого алкоголика, невзирая на его возраст, образование, общественное положение, религию. Она позволяет взглянуть на суть болезни (зависимости) и на самого себя, проанализировать свои межличностные контакты, помогает познать и обогатить потенциальные возможности собственного Я, а также дает ориентиры для достижения трезвости. Трезвость в Сообществе АА понимается значительно шире, чем сама абстиненция, поскольку она подразумевает другой, измененный способ мышления, восприятия себя и других, а также способность зрело и “трезво” жить и функционировать. Сформулированные в “12 шагах” цели реализуются отдельными членами групп по-разному, а “шаги” лишь предлагают очередность анализа собственных переживаний и опыта и достижения перемен. То, что происходит с человеком, добросовестно выполняющим программу “12 шагов”, весьма тождественно происходящему с ним во время психотерапевтического процесса (Воронович — WоronowiczB. Т., 1990, 1992). Обязательные нормы, формы работы и языковые обороты заметно разнятся между собой, но тем не менее процесс самопознания и знакомства со своими проблемами, проявление готовности к личностным изменениям и самих изменений поведения очень сходны. Рассмотрим под этим углом зрения отдельные шаги.

1-й шаг — “Мы признали свое бессилие перед алкоголем, признались в том, что потеряли контроль над своей жизнью” — является началом всех действий, способствующих прекращению алкоголизации. Подчеркивается необходимость признания собственного бессилия по отношению к алкоголю и неизбежность своей капитуляции, без чего не может начаться процесс выздоровления. Это очень важный шаг, ибо только осознаниесвоего бессилия и потери контроля над собственной жизнью, а такжеубеждениев окончательном поражении могут вызвать у алкоголика потребность обратиться за помощью.

2-й шаг — “Мы пришли к убеждению, что только Сила, более могучая, чем наша собственная, может вернуть нам здоровье” — призывает к умалению своего Я, ибо вера в “Силу более могучую” несовместима с чувством собственной исключительности, своего всемогущества. Опора на “Силу более могучую” осуществляется посредством как признания существования Бога (“как мы Его понимаем”), так и обращения за помощью к другому человеку (к терапевту, супругу, спонсору Сообщества АА) или коллективу, 2-й шаг позволяет алкоголику избавиться от чувства “центра мироздания” и связанных с ним гнетущих обязанностей.

3-й шаг — “Приняли решение перепоручить нашу волю и нашу жизнь Богу, как мы Его понимаем” — это начальный шаг, поскольку он опирается на действия, ограничивающие собственную волю и чувство силы. В трудные моменты жизни поддержкой для лиц, прорабатывающих этот шаг, может служить молитва о душевном покое “позаимствованная” членами Сообщества АА у римского императора Марка Аврелия: “Боже, дай мне разум и душевный покой принять то, что я не в силах изменить, мужество — изменить то, что могу и мудрость — отличить одно от другого”

4-й шаг — “Глубоко и бесстрашно оценили себя и свою жизнь с нравственной точки зрения” — это призыв взглянуть на себя честно, без обмана, отмечая как свои недостатки, так и достоинства, осознавая причины происшедшего. Добросовестный и искренний анализ (“с нравственной точки зрения”) дает верный диагноз ситуации, что, в свою очередь, позволяет предпринять меры, направленные на достижение желаемых изменений.

5-й шаг — “Признали перед Богом, собой и каким-либо другим человеком истинную природу своих заблуждений” — можно сравнить с исповедью, освобождающей человека от чувства одиночества, позволяющей надеяться на прощение со стороны другого человека и тем самым примирение с самим собой. Избавление от чувства изоляции и вины и вместе с тем обретение реалистичного образа самого себя — вот очередные действия по пути к достижению состояния внутреннего покоя, дающего возможность выздоровления (трезвости).

6-й шаг — “Полностью подготовили себя к тому, чтобы Бог избавил нас от всех наших недостатков” — предлагает приготовиться к дальнейшим изменениям. Готовность к избавлению от всех своих слабостей является условием совершенствования. Однако совершенство для большинства людей недостижимо. Тем не менее можно стремиться к заданной цели, постоянно самосовершенствуясь .

7-й шаг — “Смиренно просили Его исправить все наши недостатки” — создает фундамент полной капитуляции, подготовка к которой проводилась ранее. Особо подчеркивается необходимость смирения (не смешивать с унижением) и изменения жизненных условий. Многолетний опыт показывает, что ни один алкоголик не способен сохранить трезвость, забывая о чувстве смирения.

8-й шаг — “Составили список всех тех, кому мы причинили зло, и преисполнились желанием загладить свою вину перед ними”.

9-й шаг — “Лично возместили причиненный этим людям ущерб, где только возможно, кроме тех случаев, когда это могло повредить им или кому-либо другому” — это шаг конкретных действий, которые позволяют упорядочить свои отношения с окружающими. Предлагается произвести огромную работу в эмоциональной сфере, без чего невозможно собственное перерождение и изменение отношений с другими людьми. Составление списка тех, кому мы причинили зло, и возмещение причиненного ущерба позволяет в конечном счете избавиться от чувства вины и согласиться с последствиями имевшей место ранее несправедливости. Совершение этого акта, как и при психотерапии, позволяет продолжать процесс выздоровления.

10-й шаг — “ Продолжали самоанализ,и когда допускали ошибки, сразу их признавали” — учит подводить итоги, ежедневно отмечать свои как хорошие, так и слабые стороны характера, признаваться в них, исправлять их “на ходу”. Шаг предохраняет от возврата к старым представлениям и поведению, которые могли бы затормозить процесс выздоровления и спровоцировать возврат к употреблению алкоголя.

11-й шаг — “Стремление путем молитвы и размышления углубить соприкосновение с Богом, как мы Его понимаем, моление лишь о знании Его воли, которую нам следует исполнить, и о даровании силы для этого” — в очередной раз укрепляет смирение и довершает капитуляцию, а также подчеркивает “духовный” аспект программы.

12-й шаг — “После духовного пробуждения мы старались донести смысл наших идей до других алкоголиков и применять эти принципы во всех наших делах” — является допингом для тех, кто, будучи трезвым, живет “новой жизнью”. Они понимают, что для закрепления временного успеха необходимо делиться своим опытом с другими. “Нести послание” путем оказания помощи другим дает удовлетворение и одновременно воспитывает чувство уважения к самому себе, без чего алкоголик не в состоянии достичь полной трезвости.

Нетрудно заметить, что 1-й шаг способствует замене образа человека, контролирующего количество выпитого алкоголя, на образ личности, которая это делать не в состоянии. Поскольку опыт многочисленных проб самостоятельного решения алкогольной проблемы учит, что возврат к здоровому образу жизни без внешнего воздействия невозможен, необходимым является поиск Высшей Силы, которая могла бы в этом помочь (2-й шаг). Очередным действием должно быть согласие воспользоваться этой помощью (3-й шаг). Следующие действия — это анализ ситуации, вызывающей страх и чувство вины (4-й шаг). Затем следует поделиться своими проблемами с Высшей Силой и с другими людьми, т.е. избавиться от чувства одиночества и получить надежду на прощение (5-й шаг). После соответствующей подготовки (6-й шаг) следует обращение к Высшей Силе с просьбой о помощи в совершении перемен (7-й шаг). Составление списка обиженных (8-й шаг) позволяет исправить и забыть содеянное зло (9-й шаг), 10-й шаг — это совет систематического повторения 4-го и 5-го шагов для сохранения эмоционального равновесия, что обеспечивает непрерывность процесса выздоровления. Во время прорабатывания 11-го шага укрепляется фундамент, заложенный в 3-м, т. е. вера в помощь Высшей Силы. 12-й шаг — это венец всех пройденных шагов, он воспевает жизнь и бескорыстное даяние.

Программа Сообщества АА “12 шагов” определяет направление и этапы процесса психотерапии и, подобно ей, позволяет устранить признаки болезни, а также добиться положительных изменений в состоянии здоровья и поведения при помощи психологических средств.

Наиболее компетентными людьми в этой области являются специально подготовленные терапевты-консультанты, бывшие алкоголики, не употребляющие алкоголь в течение нескольких лет и являющиеся членами Сообщества АА.

Программа “12 шагов” после небольшой адаптации нашла применение в сотнях других групп самопомощи. В мире существуют, например, группы Анонимных наркоманов (с 1953 г.), Анонимных азартных игроков (с 1957 г.), Анонимных обжор (с 1960 г.), Анонимных лиц с эмоциональными проблемами (с 1971 г.), Анонимных должников (с 1976 г.), Анонимных кокаинистов (с 1982 г.), Анонимных никотинистов (с 1985 г.), а также группы Взрослых детей алкоголиков (с 1984 г.). Кроме того, существуют группы Анонимных астматиков, Страдающих мигренью, Суицидентов, людей, имеющих семейные проблемы, и т. п. Эти факты однозначно говорят об универсальности и популярности программы “12 шагов”.

СОПРОТИВЛЕНИЕ.В психотерапии процессосознанияпричинно-следственных связей, конструктивное изменение личностных позиций и установок, а также отказ от старых и выработка новых форм поведения сопровождаются определенными трудностями, противодействием, сопротивлением пациента. С. — общепризнанный клинический феномен, сопутствующий в той или иной степени проведению любого вида психотерапии. Впсихоанализеипсихоаналитической психотерапиинаиболее важным комплексом динамических процессов признаются разнообразные проявления С.

Фрейд(FreudS.) рассматривал С. как противодействие, которое неосознанно оказывает пациент попыткам восстановления в его сознании “вытесненного комплекса”. С. имеет основу в личности пациента в виде самоподавляющих и защитных сил, которые поддерживают и сохраняют невротическое функционирование. В традиционном понимании С. выявляется в психотерапии по мере того, как психотерапевтическое влияние начинает противодействовать защитной организации личности или разрушать ее и высвобождать подавляемые импульсы. По мнению Фрейда, механизмы защиты, направленные против испытанной когда-то опасности, вновь повторяются в виде С. выздоровлению во

время лечения, т. е. Я пациента относится к самому выздоровлению как к новой опасности. Анализ С. в значительной мере рассматривался А. Фрейд (FreudA., 1936) как анализ тех аспектов защиты, которые способствуют патологическому исходу конфликтов пациента. Анализ защиты через анализ С. начинает играть все большую роль в технике проведения психоанализа

В 1939 г. Дойч (DeutschН.) предложила 3 вида С.: 1) интеллектуальные, или интеллектуализирующие, С.; 2) С.- переносы, 3) С., которые возникают как следствие потребности пациента защитить себя от воспоминаний о событиях, пережитых в детстве. Однако С. не является синонимом защиты. Если защитные механизмы рассматриваются как неотъемлемая часть психологической структуры пациента, то С. представляет собой попытку защитить себя от угрозы своему психологическому равновесию, возникшей в результате психоаналитического лечения.

Гринсон (GreensonR.R., 1967) считает, что С. поддерживает статус-кво в отношении невроза и противостоит аналитику, самому процессу психоанализа и разумному Я пациента. Обзор психоаналитической литературы по проблеме С. (Сандлер, Даре, Холдер -SandlerJ.,DareCh.,HolderA., 1993) показывает возрастающее значение умения аналитика в разнообразных формах С. обнаружить малейшие его признаки.

По мере развития психоанализа С. стало рассматриваться как направленное не только против возврата угнетающих воспоминаний, но и против осознания безотчетных неприемлемых импульсов. Фрейд уже оценивал С. не как полное подавление неприемлемого психического содержания, а как причину искажения бессознательных импульсов и воспоминаний, в результате чего они появляются в свободных ассоциацияхпациента в “маске”. По аналогии с “цензором” в сновидениях С. имеет своей целью помешать неприемлемым мыслям, чувствам или желаниям стать сознательными.

С. присутствует в процессе всего лечения. Фрейд придавал значение связи между переносоми С. Так называемое трансферентное С. рассматривалось им как наиболее сильное препятствие на пути психоанализа. В психоанализе выделены следующие источники С.: 1) С.-подавление, отражающее потребность пациента защитить себя от болезненных импульсов, воспоминаний и ощущений. Чем больше вытесненный материал приближается к сознанию, тем больше возрастает С., и задача психоаналитика состоит в том, чтобы с помощьюинтерпретацийспособствовать переходу этого материала в сознание в форме, переносимой для пациента; 2) С.-перенос, выражающее борьбу против инфантильных импульсов, которые возникли как реакция больного на личность психоаналитика. Это сознательное утаивание пациентом мыслей о психоаналитике, бессознательные трансферентные переживания, от которых больной пытается защититься. В этом случае задача психоаналитика также состоит в том, чтобы своим вмешательством способствовать переводу содержания переноса в сознание в приемлемой для пациента форме; 3) С.- выгода — результат вторичных преимуществ, предоставляемых болезнью. Нежелание пациента расстаться с ними (использование положения больного для удовлетворения своих потребностей) во время лечения и составляет сущность этой формы С.: 4) С.-Оно — представляет собой С. инстинктивных импульсов любым изменениям в их способе и форме выражения. Этот вид С. требует для своего устранения “проработки”, в процессе которой необходимо обучение новым паттернам функционирования; 5) С.-Сверх-Я , или С., обусловленное чувством вины больного или его потребностью в наказании. Например, пациент, испытывающий острое чувство вины из-за желания быть самым любимым сыном и оттеснить своих братьев и сестер, может сопротивляться любой перемене, грозящей повлечь за собой ситуацию, в которой он может преуспеть больше, чем его соперники; 6) С., возникающее в результате неправильных действий психоаналитика и ошибочно выбранной тактики; 7) С., связанное^стем, что изменения, происходящие в психике пациента в результате лечения, вызывают сложности в отношениях с людьми, значимыми в его жизни, например в семье, в основе которой был невротический выбор супруга; 8) С., возникающее из-за боязни закончить лечение и потерять в результате этого возможность общаться со своим психоаналитиком. Такая ситуация может возникнуть, когда пациент попадает в зависимость от психоаналитика и начинает считать его лицом, занимающим в его жизни большое место; 9) С., связанное с угрозой, которую психоанализ создает самооценке пациента, например в случае появления у него чувства стыда, вызванного воспоминаниями переживаний раннего детства; 10) С. из-за необходимости отказаться от осуществляемых в прошлом способов адаптации, в том числе от невротических симптомов; и наконец, С., связанное с попытками изменить проявления называемого Райхом (ReichW.) “защитного панциря характера”, т. е. “фиксированных черт характера”, которые остались даже после исчезновения породивших их первоначальных конфликтов.

В условиях психоаналитической терапии врач постоянно прилагает усилия для вскрытия и разрешения самых разнообразных видов С. Первые признаки С. могут проявиться в том, что пациент начинает опаздывать или забывать назначенное время встреч либо заявляет, что ему ничего не приходит в голову при предложении заняться свободным ассоциированием; С. может выразиться в банальности ассоциаций и воспоминаний, в рациональности рассуждений при отсутствии аффекта, в атмосфере скуки, в отсутствии мыслей или в молчании. Важно сразу показать пациенту, что у него имеются малоосознаваемые внутри-личностные силы, противодействующие анализу. Естественно, психотерапевт не говорит пациенту прямо, что тот сопротивляется или же не хочет выздоравливать, а показывает лишь отдельные его действия, направленные против анализа. Такой подход позволяет пациенту начать противодействие собственному С.

Наряду с вышеописанными очевидными С. в лечебной практике встречаются и другие его формы. Слабо проявляющиеся С. могут выражаться, например, в форме согласия со всем тем, что говорит психоаналитик, в предоставлении описания сновидений или фантазий, которыми, как кажется пациенту, врач особо интересуется и др. С. может проявиться даже через “бегство к здоровью”, и пациент прерывает курс лечения под предлогом того, что симптомы заболевания, по крайней мере на данный момент, исчезли.

На ранних стадиях психотерапии С. пациента может быть связано с установлением власти, контроля психотерапевта в лечебной ситуации. В ходе аналитической терапии развитие “трансферентного невроза” сопровождается проявлениями “трансферентного С.”, которое отражает позитивное или негативное эмоциональное трансферентное отношение пациента к аналитику. Пациент с эротическим переносом стремится к удовлетворению своих желаний вместо того, чтобы работать в направлении инсайта,или проявляет С. для того, чтобы избежать в таком переносе сильного сексуального влечения. Ощутив фрустрацию в своих переносных влечениях, пациент может испытывать ненависть к врачу и желание унизить его, вместо того чтобы сотрудничать с ним и понять источники своей агрессии.

В психоанализе и психоаналитической терапии С. преодолевается с помощью интерпретации и проработки. В случае психоаналитической терапии, основанной на эгопсихологической теории, ставятся задачи частично разрешать некоторые и подкреплять другие С. с последующей частичной интеграцией ранее подавлявшихся импульсов в систему взрослого Я. В результате этого может произойти некоторое увеличение силы и гибкости Я, что создаст возможность более эффективного подавления резидуальных, динамически бессознательных импульсов и изменения импульсивно-защитной конфигурации. Это увеличивает адаптивные — в противоположность дезадаптивным — аспекты личности. Дальнейшее развитие психоаналитической техники способствовало тому, что анализ С. расширился до детального анализа функции С. патологических черт характера. Многие виды С. исходят из характерологической структуры пациента.

Райх связывал феномен С. с так называемой “телесной броней” и поэтому полагал, что его можно ослабить с помощью методик прямого телесного воздействия. В трансперсональной психотерапииГрофа (GrofS.) специальной техникой для мобилизации энергии и преобразования симптомов переживания в условиях сильного С. является использование психоделических препаратов или немедикаментозные подходы (биоэнергетические упражнения, рольфинг и другие методы подобного рода). В традиционнойгипнотерапии С. преодолевается погружением в глубокое гипнотическое состояние, а в эриксоновской модели гипнотерапии С. применяется для индукции гипнотического транса и терапевтической его утилизации.

Перле(PerisF. S.) отмечал проявление С. в невербальном поведении и с целью его преодоления использовал прием “преувеличения”, при котором происходит ослабление С. и осознание подавленных переживаний (например, по указанию врача пациент крепче сжимает руки и осознает подавленный прежде гнев в связи с излагаемой им ситуацией).

В личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, ТатлыковаС. оценивается как реальный клинический факт. Представляя собой своеобразный психологический защитный механизм, С. обычно отражает реакцию пациента на болезненное для него прикосновение к зачастую глубоко скрытым или скрываемым им тягостным переживаниям, а также на перестройку, реконструкцию нарушенных отношений. С. выражается в общении с врачом в различных формах — в уклонении от обсуждения наиболее важных проблем и переживаний, в молчании, в переводе разговора на другую тему, в неясности формулировок проявлений своего заболевания, в отрицательных реакциях на те или иные методы лечения, в юморе, а иногда даже в излишней податливости и согласии с высказываниями врача без должной их переработки и т. д.

Выраженность С., противодействие психотерапевтическому влиянию в процессе лечения может изменяться. Оно повышается при несовместимости установок больного и психотерапевтического стиля врача, при явном игнорировании устойчивых ожиданий пациента, преждевременной интерпретации, чрезмерных требованиях от него откровенности или активности. Суть всей работы над С. состоит в том, чтобы помочь пациенту осмыслить и преодолеть свои неосознаваемые усилия вовлечь психотерапевта в “невротические маневры” и в конечном итоге победить и избежать его влияния. Наряду с интерпретацией полезным может быть эмпатическое вмешательство, позволяющее пациенту не только ограничивать С., но и в более оптимальных условиях осознавать его.

СОЦИАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ.Задача С. п. — с помощью психотерапевтических воздействий не только лечить болезни, осуществлять психогигиенические и психопрофилактические мероприятия, но и улучшить социальное поведение индивида. При этом не делаются различия между психически больными, преступниками, лицами с отклонениями в поведении и т. д. Методы психотерапии рассматриваются как адекватные способы коррекции всех форм отклонений и делинквентного поведения.

Интерес к С. п. возрастает по мере все большей интеграции психотерапии в различные области медицины и социальной практики человека. Если иметь в виду такое понятие, как уровни системы интеграции, то можно говорить об интеграции психотерапии в общество, в медицину, в лечение болезни с учетом ее биопсихосоциальной сущности и др.

Не вызывает сомнений наличие тесной связи между “социальным” и “медицинским” (в том числе психическим) здоровьем общества. Пример тому — нынешняя ситуация в нашей стране. Значительная общественно-политическая трансформация общества у многих людей вызывает чувство неуверенности, неопределенности, незащи-щенности, растерянности, ощущение потери опоры, что выражается в напряженности, а часто и агрессивности. На этом фоне возрастает значение психотерапевтической службы, ее интеграции в общественную жизнь, что вызвано ростом нервно-психической напряженности здорового населения, увеличением частоты пограничных нервно-психических расстройств. Одновременно наблюдается усиление “магического настроя”, всплеск интереса к мистике, оккультизму, возникновение альтернативной психотерапиив невиданных ранее масштабах. Одна из наиболее популярных ее разновидностей —телевизионная психотерапия(с учетом возможностей передачи информации одновременно десяткам миллионов людей). В странах западного типа эту функцию выполняет церковь, стремящаяся к гармонизации общества, преодолению в нем кризиса веры и укреплению взаимопонимания.

Говоря об интеграции психотерапии в общество, можно вспомнить уже имеющие свою историю попытки решить его социальные проблемы с помощью поведенческойи несколько позже — гуманистической психотерапии.

Наиболее ярким примером С. п. является проблема “модификации поведения” путем использования прежде всего поведенческих методов психотерапии, наиболее полно разработанная в трудах Скиннера (SkinnerВ. F.), особенно в его известной книге “По ту сторону свободы и достоинства” (1971). Однако и до работ Скиннера отрицание Уотсоном (WatsonJ. В.) и другими бихевиористами таких понятий, как психические процессы, сознание, мышление, и понимание ими поведения как определяемого исключительно внешними условиями означало перечеркивание и отрицание творческого, самостоятельного начала в человеке и в результате приводило к заключению, что поведением можно руководить и манипулировать. Для этого более всего подходил специально подготовленный психотерапевт, исполняющий функции “социального инженера” и являющийся источником наказаний и поощрений.

Перенаселение и угроза голода, не устраненная опасность ядерной войны, загрязнение окружающей среды, агрессивность, преступность и другие проблемы человечества — это реальность. Несмотря на значительные достижения в этой области, положение, по Скиннеру, становится все хуже, и мы с разочарованием обнаруживаем, что сама технология оказывается все более несостоятельной. Социальное зло порождено самим поведением людей и нашей неспособностью эффективно на него воздействовать. Ответственность за катастрофические последствия стихийного развития общества Скиннер возлагает на индивидуализм. Отстаивая свою свободу и достоинство, индивидуалист отказывается действовать ради других. Он не обеспокоен тем, выживет или нет его цивилизация, и ему безразлично, как долго она будет существовать после него. Он непоколебим в своих эгоистических убеждениях и поведении и не поддается каким-либо рациональным доводам о благе грядущих поколений. Индивидуализм, эгоизм личности, считал ученый, в конечном счете подрывает сами основы цивилизации. Автор разрабатывал идею управления поведением и создал технологию поведения, целью которой является разрешение социальных проблем путем модификации поведения человека средствами внешнего контроля.

Если иллюзорный, механистический характер взглядов Скиннера вызвал резкую критику и у нас, и в западных странах, то возложение экзистенциально-гуманистическими психотерапевтами на человека всей ответственности за свое благополучие, их утверждение, что человек “держит судьбу в собственных руках”, вполне отвечают социальным нормам современного западного общества. Упор в экзистенциально-гуманистических концепциях психотерапии на выработку у индивида аутентичных установок и контактов с окружающими его людьми в условиях повседневной жизни, при наличии фрустрирующих ситуаций, ситуаций неискренней и условной коммуникации чаще всего приводит лишь к видимости зрелости, к разочарованию и “псевдоинтеграции”. Возникает иллюзия возможности решить все проблемы современного человека с помощью психотерапии (Ледер — LederS., 1990).

Однако сохранения нервно-психического здоровья не удается достичь только путем все большего охвата населения теми или иными формами психотерапии. Решение проблем по линии “человек—общество” лежит в иных плоскостях, чем это предлагается в экзистенциально-гуманистической психотерапии, прежде всего в реализации морально-этических ценностей общества, воспитательно-педагогических систем социальных мер государства, направленных на улучшение жизненных условий и др.

Вместе с тем, как отмечает Ледер, во многих развитых странах в определенных кругах значительно возрастают ожидания относительно роли и возможностей психотерапии. Не находя ответов на вопросы, вызванные развитием цивилизации и обострением социально-политических, экономических и национальных противоречий в религии и идеологии, люди ищут их в сфере иррационализма или психологии. Учитывая эти ожидания и потребности, многие психотерапевты выдвигают цели, которые не совпадают с целями оказания помощи больным, а касаются совершенствования личности, межчеловеческих отношений, семейных, микро- и макросоциальных структур. Психотерапию действительно можно использовать для достижения ложных целей, применяя методы, не отвечающие общественным нормам и требованиям, она становится, таким образом, еще одним инструментом управления людьми даже вопреки их воле. Однако психотерапия может играть также и важную положительную роль — с ее помощью можно не только уменьшить страдания, но и способствовать совершенствованию социального окружения человека, разрешению им проблемы смысла жизни.

СОЦИАЛЬНОЕ НАУЧЕНИЕ.Термин, введенный представителямибихевиоризмаи обозначающий приобретение организмом новых форм реакций путем подражания поведению других живых сушеств или наблюдений за ним. С. н. объясняется при этом исходя из основных понятий

бихевиоризма (стимул, реакция, подкрепление) и экспериментально изучается на животных.

С. н. у человека — это путь приобретения им общественно-исторического опыта через усвоение содержательных компонентов человеческого поведения (побудительно-мотивационных и операциональных). Реализуется оно в двух основных направлениях — приобретение организмом новых форм реакций: 1) путем подражания (так же как и у животных) поведению других людей; 2) путем представления внешних влияний и ответных реакций на них символически, в виде “внутренней модели внешнего мира” (Бандура — ВаnduraА.). Последнее сопряжено непосредственно со значением знаков, усвоенных в прошлом опыте индивида, т. е. обусловливается ранее использованной им структурой знакового обучения. С. н. в первом варианте практически полностью сводится к процессу подражания, но следует учитывать, что на разных этапах индивидуального развития человека за внешне сходными явлениями подражания скрыты различные психологические механизмы. В младенческом возрасте подражание движениям и звукам голоса взрослого представляет собой попытки установить первый “содержательный” контакт. Подражание в дошкольном возрасте — путь проникновения в смысловые структуры человеческой деятельности. Оно проходит ряд ступеней и преобразуется вместе с изменением основного занятия этого возраста — сюжетно-ролевой игры: первоначально ребенок подражает наиболее открытым для него сторонам взрослой деятельности, моделируемой в игре, и лишь постепенно — тем сторонам, которые реально отражают смысл ситуации. Подражание в подростковом возрасте направлено на внешнюю (а иногда и внутреннюю) идентификацию себя с некоторой конкретной значимой для подростка личностью либо с обобщенным стереотипом поведенческих и личностных характеристик. Подражание у взрослых выступает элементомнаученияв некоторых видах профессиональной деятельности (спорт, искусство и др.).

С. н., основанное на “внутренней модели внешнего мира”, по сути, представляет собой сенсорное научение на когнитивном уровне, которое перерастает в познание существенных объективных свойств реальности, их классификацию в категориях опыта человечества и обобщение обнаруженных связей с помощью языка. Поскольку познанные связи закрепляются в языке, то такое научение превращается в знаковое обучение.

Сущность знакового научения — в формировании у обучающегося информационных отношений типа “предмет-знак—значение”. Содержание знакового научения включает отражение и закрепление информационных отношений, характеризующих реальный мир и целесообразную деятельность людей, в знаках и их значениях.

Предпосылкой знакового научения человека является способность абстрагирования действий от условий, в которых эти действия совершаются, а также возможность абстрагирования самих информационных отношений, существенных для тех или иных сторон общественной практики.

Условиями знакового научения являются создание и использование соответствующего языка, понятного обучающимся, а также построение таких структур учебных материалов, которые решают проблемы посильности и доступности обучения, т. е. обеспечивают оптимальные соотношения составляющих новой и релевантной учебной информации.

Основой знакового научения являются не ассоциации, не отбор и выделение значений, а деятельность по формированию информационных отношений, кодированию, переработке и хранению учебных материалов.

Механизмы формирования информационных отношений при знаковом обучении могут быть описаны с помощью теории поэтапного формирования умственных действий. На первом этапе знакового обучения важные признаки предмета предъявляются ученику в знаковой, материализованной форме, а операции по выделению этих ориентиров осуществляются в форме предметных действий по правилам ведения и исключения знаковых выражений педагогической семиотики, т. е. идет процесс кодирования учебной информации. На втором этапе материализованные ориентиры предметных операций убираются и заменяются речевыми обозначениями и действиями, т. е. преобразуется материал знаков учебной информации. На третьем этапе словесные действия заменяются мыслительными операциями, опять преобразуется материальный носитель знаков, происходит перекодирование и сверка учебной информации. Знаковое научение принципиально отличается от сенсорного и моторного тем, что обучающее воздействие на организованную систему оказывает не изучаемый предмет и его свойства, а искусственно созданный знак изучаемого предмета. При этом организованная система реагирует не на свойства предмета — знака, не на его материал, а на то, что он означает, т. е. на информационные отношения, передаваемые с помощью знака. Информационные отношения — это уже совершенно иные отношения по сравнению с ассоциативными связями типа “вещь—вещь”, “свойство—свойство", “вещь — действие”, “свойство — действие” и т. д. Информационным отношением является отношение “предмет—знак—значение” , возникшее в результате познавательной деятельности и вне ее объективно не существующее. Информационные отношения нельзя ни обнаружить, ни усвоить с помощью ассоциаций, поскольку они не основаны на физической смежности их составляющих. Значение, являясь психической категорией, не находится в физическом времени и пространстве. Здесь нет ни логической смежности, так как знаки (например, слова) не являются ни видом, ни родом того, что они обозначают, ни психической смежности, т. е. нет сходства и различия ее отдельных элементов. Нет, наконец, здесь и функциональной смежности, поскольку данный знак, в том числе слово, не является ни причиной, ни следствием, ни целью, ни свойством обозначаемого предмета. Поэтому информационное отношение “предмет—знак—значение” отражает не ассоциативную связь, а смысловую. Смысловая связь может быть полностью описана структурой поля функционирования знаков (знаковой ситуацией) так как является одной из составляющих семантического механизма, присущего только информационным процессам.

Знаковое научение, как процесс понимания информационных отношений, не находит удовлетворительного объяснения ни с позиций ассоциативных теорий обучения, ни с позиций бихевиоризма, гештальт-психологии и психоанализа.Ответ на вопрос о том, как в процессе обучения формируются информационные отношения, как обучающийся усваивает учебный материал, дает теория познания: человек обнаруживает и закрепляет информационные отношения только через практику, через свою активную деятельность. Первые попытки описания механизма принадлежат Н.И. Жинкину, который для психологического анализа феномена понимания значения знаков использует идею логической семантики, в частности различение смысла (содержания) и значения (денотата). Рассматривая эту проблему, Б.В. Бирюков показывает, что в объяснении акта понимания чисто логические теории семантики знаковых выражений выполняют лишь вспомогательную функцию. “Феномен речевого общения людей — процессы их языковой коммуникации, особенно коммуникации интеллектуальной, — определяется пониманием человеком сообщений. Но феномен понимания не может быть описан средствами одной лишь логики или логической семантики (хотя логико-семантические исследования тут весьма полезны). Здесь необходима более широкая точка зрения семиотики, действующей совместно с психологией”.

Установление информационных отношений не имеет ничего общего и с “инсайтом” (“озарением”) немецкого психолога Кёлера (KohlerW.), утверждающего, что после множества неудачных попыток установить информационные отношения обучающегося внезапно “озаряет”, наступает “инсайт”, в результате которого вдруг целиком реализуется правильное действие.

Это действие закрепляется с первого раза и затем всегда верно используется в подходящих ситуациях.

Установление информационных отношений не объясняется и теорией некоторых американских психологов, утверждающих, что одновременно с научением всегда идет отучение. Каждое сочетание какого-либо стимула с новой ответной реакцией разрушает связь этого стимула с реакциями, образовавшимися в предыдущих попытках, поэтому мы заучиваем то последнее, что делаем в данной ситуации, а от всего остального отучаемся. Следовательно, попытки и упражнения нужны не для научения, а для отучения.

Утверждения гештальт-психологии о том, что информационные отношения прямо “усматриваются” человеком благодаря работе врожденных механизмов мозга, которые по своим законам организуют поток ощущений, поступающий от органов чувств, и преобразуют его в соответствующие структуры, никак не могут пояснить понимание значения знаков. Ведь “усмотрение” может обнаружить лишь такие отношения, которые отражаются в структуре ощущения, а информационные отношения ни физической, ни психической смежностью не обладают и поэтому в структуре ощущений непосредственно не отражаются. “Усмотрение” невидимого, обнаружение информационных связей, которые не даны непосредственно в ощущениях, является результатом познавательных действий обучающегося.

Рассмотренные варианты С. н., т. е. основанные преимущественно на подражании и на реализации в первую очередь когнитивных процессов, условно можно разделить на низший и высший уровни научения. Принципиальным отличием высшего уровня С. н. является его знаковый характер, что делает этот вид научения исключительно человеческим.

СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ТРЕНИНГ.Один из методов активного обучения и психологического воздействия, осуществляемого в процессе интенсивного группового взаимодействия и направленного на повышение компетентности в сфере общения.

В отечественной литературе авторы, освещающие теоретические и практические проблемы С.-п. т., используют этот термин очень широко и обозначают им, по сути, целую отрасль прикладной социальной психологии. Рассматривая С.-п. т. как “психологическое воздействие на уровне группы в рамках оказания помощи психически здоровым людям” (Петровская Л. А., 1982), они относят к нему тренинг сенситивности,группы личностного роста и др., т. е. личностные тренинговые группы. Такое расширение понятия С.-п. т. если и оправдано методологически (всякий групповой процесс является социально-психологическим феноменом, методические и технические приемы заимствуют друг у друга различные видытренинговых групп),то вряд ли целесообразно, поскольку вносит терминологическую путаницу. Устоявшийся у нас в стране термин С.-п. т. введен немецкими психологами для обозначения программ, направленных на приобретение социально-психологического опыта и повышение социально-психологической компетентности в процессе группового взаимодействия. Групповые методы такой ориентации имеют и другие названия: активная социально-психологическая подготовка, активное социальное обучение,лабораторный тренинги др. Общая цель С.-п. т. — повышение компетентности в сфере общения — конкретизируется различными решаемыми в его процессе задачами. В зависимости от приоритета задач, на которые направлен С.-п. т., он может приобретать различные формы. Все многообразие этих форм условно можно разделить на 2 больших класса: 1) ориентированные на приобретение и развитие специальных навыков, например умение вести деловую беседу, разрешать межличностные конфликты и др.; 2) нацеленные на углубление опыта анализа ситуаций общения, например коррекция, формирование и развитие установок, необходимых для успешного общения, развитие способности адекватно воспринимать себя и других людей, анализировать ситуации группового взаимодействия.

Процесс приобретения новых навыков и опыта осуществляется при активном участии членов группы. Принцип активности, реализующийся в С.-п. т., предполагает не усвоение готовых знаний и приемов, а самостоятельную выработку более эффективных навыков общения. Другой важный принцип С.-п. т. — принцип обратной связи,на котором строится приобретение нового перцептивного, эмоционального и когнитивного опыта. В практике С.-п. т. эмпирически выделены условия, являющиеся необходимой предпосылкой конструктивной обратной связи, например описательный, а не оценочный характер обратной связи, ее неотсроченность, специфичность, релевантность потребностям и получающего и отправляющего, реализация ее в контексте группы. С.-п. т. проводится в группах по 8—12 человек под руководством психолога, прошедшего специальную подготовку. Обычно цикл занятий рассчитан на 30—50 часов, однако продолжительность его можно варьировать в зависимости от характера решаемых задач. В то же время опыт показывает, что непродолжительные занятия (менее 20—24 часов) не позволяют в полной мере реализовать оптимальную программу С.-п. т. и снижают его эффективность. Занятия могут проводиться с интервалами в 1 — 3 дня (со средней продолжительностью каждого занятия 3 часа). Но более эффективной формой организации работы является "марафон"(несколько занятий подряд по 8—10 часов). В процессе С.-п. т. применяются различные методические приемы:групповая дискуссия(базовый методический прием), ролевые игры, невербальные методики и др. Использование в ходе занятий видеозаписи существенно повышает эффективность С.-п. т., предоставляя участникам наряду с обратной связью, полученной от других членов группы, объективную обратную связь.

С.-п. т. получил широкое распространение в первую очередь как составная часть подготовки специалистов различного профиля — руководителей, педагогов, врачей, психологов, работников торговли и др. Подготовка специалистов в области психотерапии, предполагающая использование активных методов обучения в групповых формах, также включает С.-п. т. Компетентность в общении является одним из существенных компонентов успешной профессиональной деятельности психотерапевта Умение установить эмоциональный контакт организовать пространство общения идентифицировать эмоциональное состояние по экспрессивным характеристикам поведения, создать благоприятный “климат общения” , выслушать и понять пациента, контролировать собственное экспрессивное поведение (позу, мимику, жестикуляцию), аргументирование высказать свою точку зрения, разрешать конфликтные, проблемные ситуации — таков неполный перечень необходимых психотерапевту навыков. Овладение ими и приобретение опыта более эффективного их применения на практике и является задачами С.-п. т. для психотерапевтов. На групповых занятиях с помощью ролевых игр могут выявляться и анализироваться ошибки, допускаемые в общении с пациентом, приобретается опыт ведения клинической беседы, осуществляется коррекция эмоционального состояния. Не менее важная задача С.-п. т., проводимого в системе подготовки психотерапевтов, — выявление поведенческих стереотипов, свойственных участникам группы. Очевидно, что стереотипы, затрудняющие успешное общение, мешают профессиональной деятельности психотерапевта, однако и стереотипы, в обычном общении способствующие успеху, должны быть отрефлексированы, так как в профессиональной деятельности могут оказаться нежелательными. Наряду с осуществлением специфических для С.-п. т. задач в таких группах, как и при ведении тренинговых занятий других типов, в процессе непосредственного группового взаимодействия приобретаются знания в области психологии личности, группы, общения, взаимоотношений, складывающихся между людьми, развиваются способности адекватно и полно воспринимать себя и других людей, повышается чувствительность к групповым процессам и вырабатываются навыки использования этого опыта в своей профессиональной деятельности.

СОЦИОДРАМА.Специальный видпсиходрамы,предложенный такжеМорено (МогепоJ.L.). С. направлена на раскрытие, анализ и переработку индивидуальных представлений и межличностных отношений. Предмет же С. — отношения между различными группами людей и коллективные представления.

При создании методов психодрамы и С. автор исходил из того, что каждый человек имеет свой “частный мир” с присущими ему личными ролями. Однако эти “частные миры” содержат общие, совпадающие элементы, которые могут рассматриваться в качестве коллективных. Каждая роль представляет собой сочетание, комбинацию личных и коллективных элементов. Хотя психодрама направлена на раскрытие и проработку личных элементов, личных ролевых конфликтов, индивидуальных представлений и особенностей, внутриличностной проблематики пациента, она может быть центрирована не только на протагонисте (индивиде), но и на коллективе. В таком случае она обращена к проблематике, затрагивающей всех членов группы, созвучной их личному опыту (например, какие-либо конкретные аспекты семейных взаимоотношений участников группы), либо к межличностным эмоциональным отношениям между членами группы и возникающим в связи с этим общим проблемам, т. е. к проблемам группы (например, неблагоприятной групповой динамике). С.же не ограничивается проблемами отдельного человека или конкретной группы (психотерапевтической, психодраматической). Она обращена к проблемам, порожденным тем или иным социумом, той или иной культурой и характерным для значительного числа людей, больших групп (социальных, этнических и пр.), и направлена на раскрытие коллективных элементов роли, ролевых конфликтов, представлений, опыта, отношений между различными группами людей. В Центре ее внимания находятся коллективные ролевые паттерны, репрезентирующие коллективные представления и опыт, переживания, обусловленные различными социокультуральными особенностями и проблемами (социальными, этническими, расовыми, профессиональными, половыми, этическими и пр.). Морено писал, что “С. обращается к глубинным социальным реальностям, еще не приукрашенным искусством и не выхолощенным интеллектуализацией” .

В техническом плане С. принципиально не отличается от психодрамы. Можно указать на такие ее особенности, как значительно большее количество участников, четкую направленность и ориентацию на группу, а также возникновение в ходе С. таких специфических феноменов, как коллективная идентификация (в отличие от идентификации между зрителями — участниками группы и актером-протагонистом в психодраме) и коллективный катарсис (в психодраме индивидуальный и групповой). В процессе проведения С. предоставляется возможность исследования распространенных ролевых конфликтов, обусловленных социокультуральными факторами, а также различных причин одного и того же коллективного феномена, который рассматривается с разных точек зрения, в разных ситуациях, что способствует осознаниюи проработке коллективных представлений, опыта и ролевых конфликтов и в конечном счете возникновению взаимопонимания между различными группами людей. Морено полагал, что С. “открывает двери к новым когнитивным и экспериментальным возможностям преобразования, к социодраматическому тренингу спонтанности и креативности и прокладывает пути к переустройству общества”.

СОЦИОТЕРАПИЯ.Понятие С. в литературе многозначно. Одни авторы используют его как синонимтерапии средой,другие понимают под этим терапевтическую активность социальных работников и социальных терапевтов, третьи — совокупность терапевтических приемов из области терапии занятостью, трудотерапии и реабилитации. Основой всех концепций С. является представление о том, что социальное окружение в больнице и дома имеет важнейшее значение для течения психических заболеваний и что социальные мероприятия могут влиять позитивно и негативно на симптоматику болезни (Кабанов М. М., 1985). Социотерапевтические концепции при этом весьма разнообразны: от простого требования человечности и дружественности терапевтической среды до комплексной системы терапевтического сообщества (Джонс —JonesМ., 1959; Хейм —HeimЕ., 1984). Взлет С. в 70-е гг. нашего столетия связан с многочисленными клиническими наблюдениями, психологическими исследованиями и экспериментальными данными, выявившими отрицательную сторону длительной госпитализации, включающей в себя в той или иной степени элементы депривации и приводящей к явлениям “госпитализма”.

Проведение С. включает в себя реализацию следующих условий: образование по возможности “нормальной”, дружеской и открытой больничной среды; организацию более гибкого неизбежного ограничения свободы; структурирование и организацию дня, проведенного в психиатрическом учреждении (время занятости и досуга отличаются друг от друга); предоставление возможности встреч в неформальных и терапевтических группах; ориентацию пациентов на внешний мир; обеспечение контактов с родственниками; предоставление регулярных отпусков и прогулок. Пациент должен быть мотивирован по возможности на самообслуживание, при этом приходится считаться с тем, что его помощь требует больше времени и не так эффективна, как он того желает. Кроме того, выделяют специфические мероприятия, основанные на концепции С.: трудотерапия, терапия занятостью, реабилитация, домашние тренировки и др.

С. способствует усилению интереса пациента к нормальному, здоровому, ко всему, что не связано с болезнью. В той мере, в какой пациент узнает и проверит свои реакции на неопределенные, неформальные, общие ситуации, предполагающие обыденные, определенные, банальные реакции, в той мере состоится С. С., психотерапия и соматотерапия не исключают, а дополняют друг друга. При этом С., как правило, общая, трудновыделяемая основа лечения, в то время как психотерапия и соматотерапия специфичны в своих методах и определяются характером болезни и теоретическими концепциями.

СТРЕСС И ЕГО ПРЕОДОЛЕНИЕ (КОПИНГ) ПО ЛАЗАРУСУ, МЕЙХЕНБАУМУ, ПЕРРЕЦУ.Переживание стресса и управление им относятся к центральным, ключевым явлениям многих человеческих проблем внутри и вне области психопатологии. Под психическим стрессом понимается несоответствие между нагрузкой и имеющимися в наличии ресурсами, сопровождаемое такими эмоциями, как страх, гнев, удрученность и т. д. Вызванные или подавленные в связи с этим реакции, помогающие восстановить равновесие — копинг (coping— совладание), могут быть в той или иной мере соответствующими, т.е. адаптивными. Они считаются адаптивными, если содействуют достижению равновесия и в дальнейшем способствуют уменьшению или устранению вредных побочных воздействий (Перрец —PerrezМ., 1988). Курение как реакция на стресс, так же как и неконтролируемый выплеск гнева, служит примером несоответствующего средства для преодоления нагрузок (даже если это непосредственно эффективно), прежде всего из-за продолжительных социальных последствий. К центральной характеристике психологического профилактического или терапевтического копинг-вмешательства относится то, что предотвращаемые или преодолеваемые психические проблемы в полном смысле могут рассматриваться как проблемы переживания и переработки стресса. Коттон (CottonG., 1990) считал, что для такого вмешательства прежде всего подходят: 1) пациенты, которые хотят улучшить свое здоровье с профилактической целью, не имеющие при этом серьезных проблем; 2) пациенты, которые страдают от перегрузок и у которых в зависимости от обстоятельств наблюдаются хроническая подавленность, депрессивное настроение, страх; 3) пациенты, у которых развились вегетативные соматические нарушения, связанные с переживаниями и переработкой стресса.

О профилактических вмешательствах для соответствующего влияния на нагрузку говорят, например, когда рассматривается вопрос, можно ли смягчить самоиндуцированные стрессоры путем снижения производственной перегрузки (Перрец, 1990). Психологическая профилактика с целью укрепления здоровья при наличии стресса была разработана главным образом применительно к больным с коронарными сердечными заболеваниями, в большинстве случаев в рамках концепции так называемого поведения типа А.

Важнейшие цели профилактического вмешательства для улучшения поведения в стрессовых условиях могут быть систематизированы по местонахождению источника стресса (вызванного самой личностью, вне личности), по известным важным для адаптации признакам стрессоров или по структурам задач, внутренне присущих ситуации перегрузки (копинг-задачи — coping-tasks). Прежде всего это: 1) влияние на внутренние контролируемые эмоциональные стрессоры; 2) влияние на внутренние контролируемые когнитивные стрессоры; 3) влияние на внешние контролируемые когнитивные стрессоры; 4) влияние на неконтролируемые стрессоры; 5) влияние на многозначность. Перрец и Райхертс (PerrezМ.,ReichertsМ., 1992) попытались сформулировать правила (условно-нормативные рекомендации) преодоления стресса и обосновать их эмпирически, а также рекомендовали поведение с учетом стрессорных признаков (например, контролируемость) и цели (например, решение проблемы).

При воздействии на угнетающие эмоции важную роль играет способность к релаксации.Возможность расслабляться, субъективно и психологически влиять на мышечный тонус является важнейшим условием снятия возбуждения, вызванного страхом и гневом. Для этого лучше всего подходит методпрогрессирующей мышечной релаксации Джекобсона,широкое применение нашли такжеаутогенная тренировкаи методымедитации.Для изменения неконтролируемого выражения гнева были разработаны поведенческие и когнитивные терапевтические приемы. При способности самостоятельно подавить гнев могут быть показанытренинги самоутвержденияи методы достижения социальной готовности.

Обременяющие когниции также связаны с эмоциями, точнее, порождают их и могут привести к неблагоприятным последствиям. Поэтому изменение дисфункциональных когниций или построение функциональных когнитивных реакций там, где таковые отсутствуют, является обязательным компонентом каждого профилактического тренинга,направленного на улучшение поведения в условиях стресса. Там, где дисфункциональное преодоление стресса вызвано некомпетентностью обращения с поддающимися влиянию и решаемыми проблемами, что часто наблюдается у депрессивных пациентов, необходимо усилить способность адекватного воздействия на контролируемые ситуации, например с помощью тренинга социальной компетентности, тренинга самоутверждения или коммуникативного тренинга. Недостаток профессиональной компетентности обычно не является предметом профилактического психологического вмешательства.

Если причина нагрузки неконтролируема и носит хронический характер, то в определенных случаях целесообразно избегать стрессоров, обходить их. Поэтому пациент должен научиться уклоняться от не поддающихся воздействию стрессоров, уходить от них, например, если это возможно, поменять место работы или не думать о событиях, на которые повлиять невозможно. Лазарус (LazarusR.S., 1983) в этой связи говорит о “benefitsdenial” (“пользе от отказа”). Для ситуаций, в которых нерегулируемые стрессоры невозможно обойти, адекватным способом преодоления является их переоценка, придание им нового смысла. У людей с ограниченной возможностью переоценки нужно заново сформировать способность к преодолению, например с помощью методов когнитивного переструктурирования илирационально-эмоциональной психотерапииЭллиса (EllisA., 1984). Поведение типа А характеризуется обычно недостаточным умением влиять на нерегулируемые стрессоры.

Многозначность, частый отягчающий признак стрессоров, требует при определенных условиях адаптивной реакции в виде ее сокращения с помощью поиска информации. Это имеет смысл только тогда, когда информация может быть полезна для решения проблемы, например когда перед неизбежной операцией пациент обдумывает все возможные побочные действия и факторы риска. Адекватный подход к многозначности основывается на способности перед поиском информации оценивать потенциальную пользу ее или вред, а также на толерантности к многозначности.

В условиях жизни при наличии стресса терапевтические (в том числе и профилактические) вмешательства для подавления его требуют рациональных действий, которые предусматривают следующие процессы: 1) анализ проблемы (диагностическая фаза); 2) обдумывание средств и путей решения проблемы; 3) осуществление вмешательства; 4) непрерывные усилия по оптимизации вмешательства.

Цель диагностики состоит в описании и объяснении проблемы. Сначала рассматриваются ведущие стрессоры и реакции на них на уровне: 1) поведения (активное влияние на стрессор, или пассивность, или побег и т. д.); 2) когниций (вид самокоммуникации в стрессовых ситуациях); 3) эмоций (какие типичные стрессовые эмоции проявляются); 4) возможных психологических реакций, если это кажется целесообразным и технически осуществимым (имеется яркий психологический образец). В качестве других параметров представляют интерес частота, интенсивность и продолжительность стрессоров, а также копинг-реакций. Следующая задача состоит в функциональном анализе стрессового поведения, его условий и психических и соматических воздействий. Пациент при этом должен быть в состоянии устанавливать связи. В качестве диагностических методов используются интервью, анкеты, систематическое самонаблюдение и возможные психологические измерения.

После диагностической фазы определяются далекие и близкие цели вмешательства и методы их достижения. Разделение целей и методов продумывается так, чтобы терапевтическая работа была мотивированной для пациента, а это значит, что определенный успех должен быть в какой-то мере терапевтически запрограммирован. Вмешательство предусматривает в качестве первого шага в терапевтических сеансах умственную тренировку или ролевую игру, сопровождающиеся домашними задания^ ми. На более поздних фазах терапевтическая работа концентрируется на использовании опыта, приобретенного в повседневных ситуациях. Ее необходимо контролировать разными методами и по возможности непрерывно, чтобы можно было быстро обнаружить ухудшение или отсутствие положительного результата и изменить характер действий в адаптивном направлении. Эта адаптация при определенных обстоятельствах требует проведения новой диагностической фазы для лучшего анализа проблемы.

В качестве методов стрессового вмешательства, по Коттону (1990), могут быть названы те, которые позволяют без ущерба здоровью и гибко перерабатывать нагрузки, а также сокращать ненужные нагрузки или избегать их. Различаются следующие формы терапии: 1) индивидуальная, 2) групповая, 3) библиотерапия. Спомощью последней стремятся улучшить поведение в условиях стресса через информацию и программы упражнений посредством коммуникативного воздействия книги. Наряду с социальной формой вмешательства могут быть использованы и когнитивно-поведенческие или физиологические. К физиологическим вмешательствам Дороги и Коттон (DorothyH.G.,CottonG., 1990) относят, например,биологическую обратную связь, к когнитивным — самовербализационный тренинг, к поведенческим — тренинг компетентности (skill-training). Почти все методы вмешательства при стрессах не были разработаны специально для этого, а я пользовались и в других терапевтических целях. Неудивительно поэтому, что речь все время идет о поведенчески-когнитивнйо технологии, имеющей значение для регулирования поведения.

Дисфункциональная обработка нагрузки обычно автоматизирована и поддерживается комплексными внутренними я/или внешними факторами, их усиливающими, например типичные реакции раздражительности, курение, депрессивное поведение как реакции на стресс. Адаптивные поведенческие привычки, которые следует заново выработать и довести до автоматизма, обычно представляют собой очень важную поведенческую цель, для реализации которой в большинстве случаев недостаточно знаний и мотивации, необходимо включение большого количества мотивирующих факторов, способствующих поддержанию целесообразного поведения.

Для формирования нового желаемого поведения нужно выполнить ряд условий. Блёшль (BloschlL. О., 1981) называет следующие: 1) формируемое поведение должно быть четко определено: каково исходное положение? Каковы конечные цели? (например, точное установление частоты курения, определенных физических нагрузок и причин для этого поведения или выяснение частоты, качества и интенсивности стрессоров и реакций на них); 2) разделение целей поведения на частичные или этапные; 3) выбор и использование эффективных усилителей, которые последовательно применяются для целевого поведения (в качестве усилителей годится все, что достаточно мотивировано для создания и укрепления новых привычек, т. е. социальные и материальные усилители, первичные и вторичные усилители. Незначительная эффективность усилительной программы, как правило, указывает на использование неподходящего усилителя и/или на установление слишком высоких этапных целей); 4) планирование поддерживающей помощи, предусматриваемой терапевтами, куда входят поведенческие контракты и подключение посредников (членов семьи или других близких, поддерживающих вмешательство или оказывающих практическую помощь, облегчающую образование новых привычек); 5) планирование постепенного “высвечивания” методических приемов, к чему относится пошаговое введение искусственного усиления в естественное, предусмотренное развитие.

При образовании привычек через усилительные программы поддержкой могут оказаться так называемые поведенческие контракты или контингентные договоры—соглашение, в которое вступают пациент с психотерапевтом для достижения поведенческой цели. Описан ряд правил и принципов, оказавшихся полезными при таких договорах: конечная цель этих поведенчески-психологических стратегий мотивирования должна постоянно находиться под самоконтролем;цели поведения необходимо разделить на небольшие “шаги”, а условия для награды должны быть ясными и привлекательными; переход от терапевтически контролируемых к контролируемым пациентами вмешательствам происходит посредством пошаговой передачи ответственности за выполнение договора под самоконтроль. О достижении цели самоконтроля говорит способность заключать поведенческие договоры с самим собой, когда поведенческие альтернативы содержат в себе конфликты для личности, что нормально при замене поддерживаемого самим пациентом или усиленного извне поведения, ведущего к риску.

Как методический элемент самонаблюдение (self-monitoring) играет важную роль в различных, обусловленных стрессом профилактических и терапевтических вмешательствах. Изменение поведения, ведущего к риску, или дисфункционального копинга предполагает тщательное самонаблюдение. Оно помогает самоосознанию проблематичного поведения с количественных и качественных точек зрения (описательные функции), с тем чтобы пациент выучил условия дискриминации, предопределяющие поведение, ведущее к риску, например типичную чувствительность, которая связана с потребностью к курению. Подобная информация вносит вклад и в анализ условий, которые контролируют поведение, ведущее к риску (условно-аналитическая функция). Следующая функция самонаблюдения состоит в развитии эффектов вмешательства.

На начальной стадии очень поучительным может быть самонаблюдение незначительной степени структурирования — записи в дневнике о событиях и проблемах поведения, связанных с ними. Несколько более высокая степень структурирования — умение запротоколировать разговоры с самим собой, самоинструкции и мысли в течение определенного промежутка времени, которые или предшествуют проблематичному поведению, или следуют за ним (как это, например, требуется для когнитивного и поведенческого анализа при изменении дисфункциональных самоинструкций или когниций). Протоколирование наблюдений, в том числе и непрерывный графический (для наглядности) перенос частот и всяческих изменений, само по себе имеет терапевтическую ценность, хотя только самонаблюдение обычно не создает длительных новых привычек. Курильщику можно, например, каждый раз, выкуривая с удовольствием сигарету, протоколировать время, обстоятельства, социальную ситуацию и эмоциональную чувствительность перед курением, во время и после него. Для точного охвата всех признаков рекомендуется систематический процесс самонаблюдения высокой степени структурирования. Он регулирует условия записи и подлежащие наблюдению признаки с помощью категорий, системы знаков или шкалы рейтинга. Высокоструктурированное самонаблюдение может быть облегчено вспомогательными электронными средствами. Перрец и Райхертс (1989) разработали процесс самонаблюдения за переживанием нагрузок и их переработкой с помощью компьютера, позволяющего точно запротоколировать важные для здоровья психические признаки переживания стресса. Самонаблюдение является центральным элементом и для терапии самоуправления. Эта терапия исходит из того, что личность должна быть способна самостоятельно стремиться к цели и влиять на свое поведение. Саморегулирование поведения осуществляется через процессы, которые “вводятся в действие самой личностью и поддерживаются ею” (Кэнфер и др. — KanferF.H.etal., 1991), т. е. через когнитивные способы поведения — планирование, мышление, самокоммуникацию т. д. Таким образом, это внутриличностные, подверженные осознанному регулированию (саморегулированию) процессы, в отличие от факторов окружающего мира или биохимических процессов внутри организма. При саморегулировании иначе, чем при автоматизированном поведении, происходит контролируемая переработка информации. Терапия самоуправления отталкивается от того, чтобы проявить этот контроль, как минимум, на переходную фазу для создания новых, доведенных до автоматизма способов поведения. Самоконтроль понимается как особый случай саморегулирования, когда поведенческие альтернативы находятся в конфликте. Кэнфер и др. (1991) называют следующие основные цели самоконтроля: 1) научиться управлять собственным поведением в определенных ситуациях (например, в конфликтных) для достижения личных целей; 2) научиться распознавать специальные физиологические виды возбуждения и эмоции (например, страх, боль), воздействовать на них или по возможности избегать их; 3) научиться влиять на когнитивные (представляемые) процессы (например, недооцененные мысли) и приводить их в соответствие с собственными представлениями о цели. Вмешательство включает в себя 7 фаз, во время которых пациент максимально активен: 1) создание благоприятных рабочих условий; 2) стремление к значительному изменению мотивации и выбору начальных областей изменения; 3) анализ поведения и разработка функциональной условной модели; 4) объединение целей вмешательства; 5) планирование и проведение специальных методов, 6) определение прогресса; 7) оптимизация успеха, мероприятия, предотвращающие возвращение назад, и завершение вмешательства. К специальным методам саморегулирования относятся: изменение разговоров с самим собой (Мейхенбаум -MeichenbauMD., 1973), коррекция и поддержание поведения посредством самовыработанных стимулов и усилителей (в частности, путем самоштрафования, например прием тетурама при алкоголизме) и договоров с самим собой.

Понятие “самоинструкция” (или “самовербализация”) означает, что речь может быть осознанно использована как средство планирования и регулирования профилактического поведения, связанного со здоровьем. Самоинструкции могут быть исследованы на предмет их влияния на ошибочное поведение. Дисфункциональное поведение может возникнуть в результате: а) недостатка самоинструкций и б) несоразмерных, неправильных самоинструкций. Самовербализации, примененные при тренинге импульсивных детей, имели своей целью описать способы поведения, понять требования к задачам и пошагово управлять поведением и контролировать его. Самоинструкциями возводится мост между готовностью к определенному поведению и его осуществлением. В тренинговой программе участники разрабатывали примеры для самоинструкций в различных повседневных ситуациях, вызывающих трудности. Модифицированные самоинструкции помогают научить участников различать проблемное и эмоционально-ориентированное разрешение задач, что является, согласно Новако (NovakoR.W., 1976), эффективнейшим компонентом программы вмешательства. Посредством внутренних монологов, инструкций, направленных на себя, создается ощущение личного контроля. Если позитивные самоинструкции должны обусловить конструктивные поведенческие решения, предшествующим становится анализ поведения, ведущего к риску. Если личность распознает, что предварительные инструкции усиливали поведение, ведущее к риску, то можно применить альтернативные самоинструкции, обусловливающие здоровое поведение. Способом поведенческого и когнитивного анализа дисфункциональных самоинструкций служит прежде всего самонаблюдение с незначительной, а позднее и с высокой степенью структурирования. Модификация несоразмерных самоинструкций требует ментального тренинга с помощью когнитивного переструктурирования (Бек -BeckА. Т., 1976). Психотерапевт помогает обдумать желаемое поведение и потренироваться в ролевой игре. Пошаговая трансформация в реальность осуществляется в большинстве случаев в виде ступенчатых домашних заданий. Самоинструкции представляют сегодня центральную составную часть когнитивно-ориентированной модификации поведения, в особенности при скрытых поведенческих побуждениях, когнитивном переструктурировании и различных методах разрядки. Использование самоинструкций было позднее интегрировано в концепцию иммунитета к стрессу и методику прививки против стресса (Мейхенбаум, 1985,1991).

Для изменения относящегося к стрессу копингового поведения применяются и другие методы, эффективность которых частично проверена. Прежде всего это способы разрядки, контроль стимулов, различные формы скрытого обусловливания или биологическая обратная связь и др. Обычно в терапии применяются несколько методов по отдельности или комплексно.

СТРЕССОПСИХОТЕРАПИЯ АЛКОГОЛИЗМА (“КОДИРОВАНИЕ”) ДОВЖЕНКО.Суггестивный метод лечения больных алкоголизмом, сущность которого состоит в создании стойкой психологической установки на длительное воздержание от алкоголя, которая создается путем применения комплекса психотерапевтических приемов и подходов, “материализованных посредством физиогенных (стрессовых) воздействий, направленных на активизацию эмоциогенных механизмов мозга” и инстинкта самосохранения (Довженко А. Р., 1982).

Применение метода предусматривает определенную этапность. На первом, вводном этапе формируется и укрепляется установка на лечение; доверие к методу; убежденность больного в безусловно положительном результате лечебного эффекта. Для решения этой задачи применяется косвенное (опосредованное) внушение,используются механизмы психической индукции и сенсибилизации. Задачи второго этапа — актуализация инстинкта самосохранения, снятие “анозогнозической инертности”, формирование “культа личности” врача-психотерапевта, иллюстрация его “исключительных волевых способностей”, объяснение механизма положительного эффекта проводимой терапии, подготовка больных к следующему этапу лечения. На этой стадии проводятся групповые занятия в течение 1,5—2 часов с последовательным применением ряда психотерапевтических приемов, осуществляемых на фоне гипноидных (фазовых) состояний. На передний план выступаетрациональная психотерапия(мотивированное внушение). Семантическим ядром методики является формула внушения, заключающаяся в том, что “не твоя (больного), а моя (психотерапевта) воля избавляет тебя от недуга”. По мнению А.Р. Довженко, устранение фиксации личности на борьбе с желанием выпить приводит к дезактуализации этого желания, полному исчезновению влечения к алкоголю. Кульминационные смысловые моменты завершаются эмоционально-волевыми императивными внушениями с элементами драматизации, ритуальными действиями. Больным внушается также, что направленными усилиями врача с помощью “гипнотических и физиогенных” воздействий у них в мозгу формируется устойчивый очаг возбуждения нервных клеток, который с момента “кодирования” блокирует влечение к алкоголю на длительные сроки — 1 год, 5, 10, 25 лет и более. На многочисленных примерах из практики врача-психотерапевта, в наглядно-конкретной, эмоциональной форме с элементами драматизации раскрываются возможные негативные последствия нарушения больным режима трезвости. Третий этап — процедура “кодирования” — длится 2—3 минуты. “Кодирование” представляет собой императивное внушение, осуществляемое на фоне физио-генных воздействий, называемых автором “материализацией внушения”. К физио-генным воздействиям относятся: зрительная депривация (одномоментное принудительное закрывание глаз ладонью врача) и воздействие на вестибулярный аппарат (резкое насильственное забрасывание головы назад); затем кратковременное раздражение тройничного нерва в точках выхода (энергичное пальцевое давление точках Балле в течение 2—5 секунд до появления болевых ощущений); несколько секунд спустя — орошение зева и глоточного пространства больного, находящегося в положении с широко открытым ртом струёй препарата плацебо, что сопровождается различными вегетативными нарушениями. Эти физиогенные воздействия значительно усиливают, по мнению А.Р. Довженко, психотерапевтический эффект предшествующих этапов.

Автор метода объясняет формирование отрицательного эмоционального отношения к алкоголю следующим нейрофизиологическим механизмом. В эмоциогенных системах мозга формируются сильные и стойкие очаги возбуждения. Возбуждение возрастает, когда к нему присоединяется возбуждение, возникающее в тех же отрицательных эмоциогенных системах мозга вследствие воздействия ряда “возмущающих” факторов: зрительной депривации (“стресс ожидания”), болевого воздействия на точки Балле (эмоции боли), орошение зева препаратом плацебо (эмоции дискомфорта), резкого забрасывания головы (вестибулярный стресс) и др. В результате появляется сильный и постоянно подкрепляющийся очаг возбуждения в отрицательных эмоциогенных системах мозга, который вступает в конкурентные взаимоотношения с патологической интеграцией влечения к алкоголю и по механизмам доминанты блокирует его.

СТРУКТУРАЛИЗМ ЛАКАНА.Структурализм как общеметодологическое течение исходит из представления о преобладании, преимуществе структурного измерения в любых явлениях окружающего мира и, следовательно, из примата структурного анализа как метода познания природы и общества. В социальных феноменах структурализм в противовес своему непосредственному предшественнику и антиподу — экзистенциализму — и другим субъективистским течениям пытается отыскать нечто объективное, не подверженное субъективным влияниям и изменениям. Такую объективность структурализм усматривает в структурах: они не зависят от сознания, воплощают устойчивый момент действительности и дают тем самым возможность научного исследования. В социологии структурализм снимает важнейшую проблему взаимодействия между субъективным и объективным, ограничиваясь анализом структур, применительно к которым субъективное выступает только как эпифеномен. Объективность в социальной среде, по мнению адептов структурализма, представлена языком, в котором структуры существуют и функционируют изначально и формируются независимо от воли и желания людей. Таким образом, на практике структурный анализ в социологии — это поиск аналогий со строением языка во всех сферах культуры и социальной среды. Метод структурного анализа в социологии и генетически, и содержательно связан с методами структурной лингвистики, семиотики и описывающими их разделами математики. Старшее поколение представителей структурализма (Леви-Стросс —Levi-StraussC., Лакан —LacanJ.) использует структурный метод в этнографии ипсихоанализе.Для Леви-Стросса исследование систем родства, мифов, ритуалов, масок как особого рода языка становится средством постижения в многообразии, казалось бы, несходных явлений общих структур человеческого духа.

В истоках работ Лакана выявляется ряд связанных друг с другом факторов, сделавших возможным коренной пересмотр теории Фрейда(FreudS.). Отправным моментом явилась радикальная критика “американизированного” адаптивного психоанализа. Лакан был одним из тех, кто отчетливо и очень рано увидел глубокую связь Эго-психологии с “американским образом жизни”, с идеологией человеческих отношений, с “человеческой инженерией”. Отсюда его постоянный лозунг “Назад, к Фрейду”, отражающий самую суть его позиции. Чтобы вернуться к Фрейду,. Лакан использовал средства анализа, представленные в его распоряжение как Уже сформировавшимися, так и находившимися еще в стадии становления областями знания. К первым относятся словарь гегелевской диалектики и данные антропологии XIX в., ко вторым — антропологический структурализм (отталкивавшийся от изучения структур родства и соссю-ровской лингвистики и использованный Лаканом задолго до фазы особенно интенсивного развития этого направления в 60-х гг.), формализованные системы, логика, теория игр, топология.

С. Л. можно охарактеризовать двумя высказываниями, каждое из которых связано с понятием бессознательного и его отношением к языку и к понятию субъекта:

— бессознательное структурировано как язык;

— бессознательное субъекта — это речь Другого.

“Бессознательное структурировано как язык”. Анализ истерии показал, что функции языка подтверждают существование бессознательного, вызывающего психосоматические расстройства. Заслуга Лакана состоит в том, что он установил взаимосвязь между обнаруженными Фрейдом специфическими формами языка и категориями лингвистики, с одной стороны, и такой древнейшей языковедческой дисциплиной, как риторика, — с другой. В лингвистике возникло понятие означающего, в риторике — понятие буквы. Оба эти понятия оказываются включенными в сложную сеть взаимосвязей, образуя специфические структуры, позволяющие предположить существование определенной организации и в бессознательном.

Лакан заимствовал у Соссюры (SaussureF.) и впоследствии значительно изменил формулу знака, используемого в языке: отношение между означающим и означаемым, между компонентом знака, явственно зримым, ощутимым, материальным, и компонентом, который только обозначен, выступает лишь как намек и может даже отсутствовать вовсе. У Соссюры эта формула имела следующий вид: — , где S — означающее,as— означаемое. Для Лакана эта формула соответствует формуле вытеснения: черта, разделяющая две части знака, является выражением барьера вытеснения. Означаемое уподобляется, следовательно, вытесненному, всегда отсутствующему, ускользающему от припоминания и выражаемому при помощи означающего, которое отражает структурированность языка. Означающее, будучи графически изображенным, — это материальная реальность, о характере и силе воздействия которой можно судить по фактам, описанным Кляйн (KleinM.). Лакан называет буквой эту “локализованную структуру означающего”. В таком названии нет ничего удивительного, ибо бессознательное действительно познается лишь через букву. Так, прибегая к различного рода иносказательным смыслам, Лакан показывает сцепления, взаимосвязи слов, образующие структуру языка. Он отмечает два характерных свойства этой структуры, которая: 1) “сводится к дифференцированным, не поддающимся дальнейшему разложению элементам”; 2) “образуется на основе законов, придающих ей скрыто упорядоченный характер”. Лакан устанавливает, что две основные формы риторики — метафора и метонимия — подобны описанным Фрейдом основным законам сновидения — конденсации и смещению.

“Бессознательное структурировано как язык”, т. е. характеризуется строгой связанностью своих элементов, отделенных друг от друга “проблемами”, играющими столь же важную роль, как и “полные” слова. Психоаналитик слушает все, учитывая основное правило, которое освобождает рассказ от ограничений, налагаемых на него социальными условностями.

Любой перерыв в рассказе, независимо от того, происходит он по вине пациента или психоаналитика, интерпретирующего этот рассказ или прерывающего сеанс анализа, — все это пример “пунктуации” (еще один грамматический термин, вошедший в словарь психоанализа). Эффекты языка оттеняются “пунктуацией”, которая, отражая временные связи и умение психоаналитика, становится, как говорит Лакан, важным средством регуляции переноса. Лечение состоит в выявлении временных зависимостей, образующих структуру языка: от одного означающего к другому, через интервалы, выполняющие функцию “пунктуации” всего рассказа или отдельных ассоциаций слов, постепенно все более отчетливо вырисовывается структура языка - это речь Другого, дополнительный плацдарм бессознательного.

Каковы возможности психоанализа если бессознательное — это речь Другого? Задачей психоанализа является установление правильных отношений субъекта к этому Другому, т. е. установление этих отношений на основе культурных (символических) и субъективных (воображаемых) детерминирующих факторов. Если вспомнить формулу Фрейда: “Где было Id, там будет Эго”, звучащую в переводе Лакана как: “Где былоId, должно быть Эго” то нетрудно понять, что Лакан устанавливает разграничение, которое не было проведено Фрейдом, — разграничение между Я субъекта и Я его рассказа: первое остается иллюзорной защитой, второе знает, что такое реальность и каковы налагаемые ею ограничения. Различие между ними — это фундаментальное различие между незнанием иосознаниемэтого незнания, причем последнее никогда не устраняет первого: “Чтобы исцелить от душевного недуга, нужно понять смысл рассказа пациента, который всегда следует искать в связи Я субъекта с Я его рассказа”.

И еще одна формула, кажущаяся туманность которой является следствием двусмысленности и неясности самого психоанализа: “Субъекта побуждают заново родиться (в сеансе психоанализа), чтобы узнать, хочет ли он того, чего желает”. Психоанализ ведет от незнания к распознаванию — к распознаванию субъективной структуры, остающейся неизменной до тех пор, пока неизменна реальность историческая, социальная и культурная. Вот как определяет Лакан цели психоанализа: “восстановление символического ряда, основными составляющими которого являются:

— история жизни, переживаемая как процесс;

— подчинение законам языка, единственно способным обеспечить сверхдетерминированность;

— игра интерсубъективного, посредством которой истина входит в реальное”.

Все это в совокупности позволяет Лакану наметить основные направления подготовки аналитика.

История жизни индивида, рассматриваемая в ее связях с культурными факторами; история, которая раскрывается в условиях психоанализа только на основе языка и через него; история, в которой устанавливается трудная связь между самыми волнующими переживаниями субъекта, с одной стороны, и наиболее, казалось бы, безразличным индивидуальным и коллективным прошлым — с другой, — все это делает для Лакана неустранимой функцией психоанализа исследование культурных и социальных факторов.

Структурализм как общеметодологическое течение исходит из примата структуры над функцией в любых явлениях окружающего мира, в том числе и в социальных процессах. В то же время в социологии структурализм снимает важнейшую проблему взаимодействия между субъективным и объективным, ограничиваясь анализом структур, применительно к которым субъективное выступает только как эпифеномен. Метод структурного анализа в социологии и генетически, и содержательно связан с методами структурной лингвистики, а С. Л. имеет глубокие корни еще и в психолингвистике. В нашей стране лингвистика, и особенно психолингвистика, подобно генетике и кибернетике, многие годы считалась буржуазной лженаукой, и потому С. Л. не получил у нас до настоящего времени соответствующего развития.

СТРУКТУРНАЯ ИНТЕГРАЦИЯ РОЛЬФ.Метод структурной интеграции, называемый “рольфинг” по имени его автора Рольф (RolfI., 1975), является в основном физическим вмешательством, используемым для психологической модификации личности. Исторически рольфинг, как и другие приемы телесной терапии, связан с терапевтическими методами Райха (ReichW.).

Цели телесной терапии отличаются от лежащих в основе физических занятий человека, посвятившего свою жизнь спорту.

Хотя совершенные физические качества заслуживают одобрения и вносят свой вклад в психическое здоровье, энтузиасты физической подготовки в большинстве случаев рассматривают свое тело как объект восхищения. Телесные терапевты ставят акцент на знакомстве с телом, подразумевающем расширение сферы осознанияиндивидом глубоких организмических ощущений, исследование того, как потребности, желания и чувства кодируются в разных телесных состояниях, чем подчеркивают важность физических привычек как ключа к психологической диагностике.

По мнению Рольф, хорошо функционирующее тело остается прямым и вертикальным с минимумом затрат энергии, несмотря на силу тяготения, но под влиянием стресса оно может приспосабливаться к последнему и искажаться. Наиболее сильные изменения происходят в фасции — соединительной оболочке, покрывающей мышцы. Обычно она довольно эластична, но под воздействием напряжения укорачивается, кроме того, в ней могут происходить и биохимические изменения.

Целью С. и. Р. является манипулирование мышечном фасцией и ее расслабление, с тем чтобы окружающая ткань могла занять правильное положение. Процесс терапии основан на глубоком массаже с помощью пальцев, суставов пальцев и локтей. Этот массаж может быть очень болезненным. Чем сильнее напряжение, тем сильнее боль и тем больше необходимость в подобном манипулировании. Вследствие взаимосвязи фасций всего тела напряжение в одной области оказывает выраженное функциональное компенсаторное влияние на другие области.

Процедура рольфинга состоит из 10 основных занятий, во время которых происходит реорганизация движения в суставах. Как и в терапии Райха, основное значение для общего здоровья имеет таз.

Определенные виды эмоциональных проблем часто связаны с конкретными областями тела. Например, у человека, который, если говорить образно, “идет на цыпочках по жизни” или, наоборот, “впечатывает пятки”, как бы сопротивляясь давлению со стороны других, могут быть проблемы с пальцами ног или плохо распределенный вес тела. Массаж соответствующей области тела ослабляет напряжение и ведет к эмоциональной разрядке.

Поскольку процедура рольфинга связана с болью и возможностью структурных повреждений тела, ее должны проводить только опытные специалисты. Метод особенно эффективен в тех случаях, когда “мышечная броня” и напряжение достигают значительной степени; но может находить применение и в тех видах психотерапии, которые преимущественно ориентированы на сознание, а не на тело.

СТРУКТУРНАЯ СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ МИНУХИНА.Структурная модель Минухина (MinuchinS.) основана на том, что гомеостаз семейной структуры автоматически поддерживается за счет многократно повторяющихся стереотипов взаимодействия. Взаимоотношения в семье подчиняются законам циркулярной каузальности. Поэтому психотерапевтическая коррекция внешнего рисунка отношений между членами семьи и закрепление нового, не ведущего к болезненным расстройствам, стереотипа являются условиями достаточными для нормализации поведения и состояния отдельного члена семьи, делая излишним индивидуальную коррекцию его психических механизмов. Симптомы считаются лишь признаками дисфункциональности.

Психотерапия сосредоточена не на биографически раннем жизненном опыте в его отражении на позднейшем поведении больного, а на его актуальном коммуникативном поведении. Целью становится не столько достижение инсайта,сколько выявление взглядов членов семьи на реальную ситуацию в ней, изменение коммуникативных стереотипов, за которым должна последовать перестройка всей системы внутрисемейных отношений. Психотерапевты осуществляют активный контроль над семьей и руководят ее иерархической структурой. Постоянно составляется “план положения”, “карта”, в рамках которой определяются роль и властные полномочия каждого члена семьи, границы подсистем (с учетом поколения, пола, интересов, функций), пути избегания конфликтов, формирования коалиций. Согласно концепции Минухина границы между семьей и ее социальным окружением определяются семьей через сообщаемую своим членам “матрицу идентичности” за счет переживания равновесия принадлежности и обособленности. Четкость границ между подсистемами формирует индикатор интактного функционирования семьи. Особое значение принадлежит супружеским или родительским системам.

В качестве примеров психотерапевтических приемов, используемых Минухиным, можно привести “подражание” (“присоединение”) и “предписание”. В первом случае психотерапевт “присоединяется” например, к отцу и имитирует его поведение, манеры и стиль общения. Во втором конфликт выносится на занятия и члены семьи демонстрируют, как у них все происходит, после чего психотерапевт определяет пути модификации их взаимодействий и создания структурных изменений (часто используются прием “зеркала” и видеозапись).

С. с. п. М. создавалась, по мнению Леви (LevyD., 1993), в контексте особой лечебной практики Минухина. Он работал обычно с семьями национальных меньшинств и семьями с низкими доходами, когда проведение инсайт-ориентированной психотерапии было затруднено.

СТУПЕНЧАТЫЙ АКТИВНЫЙ ГИПНОЗ ПО КРЕЧМЕРУ.Методика психотерапии, объединяющаяаутогенную тренировку с гипнотерапией.Предложена Кречмером (KretschmerE.) в 1949 г. Тренировочные упражнения нарелаксациюи фиксацию при этом методе ограничивают роль собственно суггестивных факторов. Сеанс психотерапии начинается аутогенной тренировкой, после чего осуществляется гипнотизация пациента. Методика С. а. г. п. К. может быть рекомендована для малогипнабельных лиц.

СУГГЕСТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ (от лат.suggestio— внушение). Этот терм объединяет группу методов, в основе которых в качестве ведущего лечебного фактора выступаетвнушениеилисамовнушение. Внушение реализуется в состоянии бодрствования, гипнотического сна(гипнотерапия),наркотического сна(наркопсихотерапия).Из методов самовнушения наиболее известнысамовнушение по Куэ, аутогенная тренировка, биологическая обратная связь.

СУГГЕСТОПЕДИЯ.Метод обучения, предложенный еще в 50-х гг. болгарским исследователем Лозановым (Лозанов Г.) и вызвавший довольно широкие отклики — от безоговорочно одобряющих до заостренно критических. В настоящее время дискуссии по поводу суггестопедического подхода стали редкими и потеряли прежнюю напряженность, хотя дальнейшая разработка методических основ педагогической суггестологии и применение последней в учебных заведениях и исследовательских лабораториях Болгарии, нашей и других стран продолжается. Это говорит, по-видимому, о том, что удалось выявить в С. некоторые наиболее характерные и не вызывающие возражений концептуальные элементы. Вероятно, сказался и практический эффект, оправдывающий в определенных случаях суггестопедический подход.

С помощью С. даже в ее узком понимании (как педагогики, опирающейся только на неосознаваемые каналы связи “личность—среда”) учебный процесс может быть описан далеко не полностью и средствами, которые и сами являются продуктом учения как сознательного присвоения (“социального наследования”) человеческой культуры. И тем более неадекватным было бы понимание С. в широком смысле — как педагогики, которая использует суггестивные приемы в обучении, поскольку тогда самим этим термином перечеркивается то единство осознаваемого и неосознаваемого, за которое так ратует суггестология, и неоправданно выпячивается его “суггестивный компонент”. Но несмотря на теоретический тезис о единстве осознаваемого и неосознаваемого в психике и практическую его реализацию при обучении, в С. сознание характеризуется чисто негативно — “как мнимая крепость осознаваемой активности”, как “антисуггестивные барьеры”, препятствующие “директивному” (прямому) проникновению в психику суггестивных воздействий и т. п. Причем в качестве “антисуггестивных барьеров” рассматриваются “сознательное критическое мышление” и “этические принципы личности”. Основных принципов С. 3: 1) принцип радости и ненапряженности; 2) принцип единства “осознаваемое—неосознаваемое”; 3) принцип суггестивной взаимосвязи “учитель—учащийся”. Вопреки фактическому положению вещей, продолжает утверждаться следующее: “Суггестопедия избегает поведенческой псевдоактивности, которая, с одной стороны, утомляет, а с другой — не ускоряет усвоения нового материала. Она рассчитана на внутреннюю активность — на активность, которая проистекает от хорошо мотивированного положительного отношения к конкретному учебному процессу”. Проблема построения “конкретного учебного процесса” и “суггестивная мотивация положительного к нему отношения” — это хотя и связанные, но все-таки разные задачи, и возможности суггестологии не отменяют проблемы построения адекватной психологической теории учения и, что особенно важно, не заменяют ее. Достижения суггестологии, вскрывающие резервы личности, далеко не исчерпывают всех ее возможностей, следовательно, сама С. может пониматься двояко: либо как педагогика, основанная только на суггестологии, либо как педагогика, которая использует достижения суггестологии для оптимизации процесса обучения и воспитания. В последнем случае называть такую педагогику С. было бы ошибочно. Поскольку суггестология занимается неосознаваемой активностью, то первое данное выше понимание С. означало бы отказ от изучения сознания как высшей формы отражения действительности. В концепции С. по этому поводу нет однозначного разъяснения: с одной стороны, признается, что для мобилизации резервной активности человека важны не суггестивные факторы (“псевдопассивность”,релаксация, гипноз)сами по себе, что “решающее значение” имеет авторитет мотивации, которую они несут, с другой же — утверждается, что идеальным направлением суггестивного потока на неосознаваемую психическую активность был бы путь субсенсорной стимуляции, что, конечно, сразу снимает вопрос о какой бы то ни было сознательной деятельности.

Существует ряд других трудностей, ставящих под сомнение возможности чисто суггестивной педагогики.

Первая трудность чисто суггестивного подхода к обучению связана с проблемой соотношения осознаваемого и неосознаваемого в гипнозе. Хотя ведущая роль неосознаваемых моментов в поведении кажется бесспорной, появляются данные, ставящие такую точку зрения под сомнение. Уже давно было доказано, что сомнамбулы не выполняют инструкций гипнотизера, противоречащих их нравственным убеждениям.В работе О.К. Тихомирова, В.Л. Райкова, Н.А. Березанской (1975) по исследованию “творческого мышления” и “обучению творческой деятельности (рисование) в гипнозе” констатировалось: “Воспроизведение конкретных знаний лимитируется как характером внушенного образа, так и прошлым опытом самого испытуемого... Условием изменения личности (системы ценностей, мотивов) является наличие известной системы знаний испытуемого о внушаемом образе... Если этих знаний недостаточно, его поведение становится пассивным, настороженным, растерянным... Если же знаний достаточно, то испытуемый находится в состоянии подъема, действует активно, эмоционально”.

Гипнотическое внушениеусиливает возможность реализации не просто “резервов психической активности”, а уже имеющегося у человека запаса знаний и умений, присущих внушаемому образу. Гипноз выступает как вторичный стимулятор “активного творческого процесса и обучения”, оказывающий как положительное, так и отрицательное влияние на личность в силу того, что он не только раскрывает ее возможности, но и подавляет их, компенсируя, правда, достаточно богатыми возможностями внушенной (другой) личности. Последнее таит в себе опасность “конформистского” понимания обучения, против чего выступает и С и теория поэтапного формирования новых действий и понятий, придающая решающее значение сознательности учения.

Вторая трудность чисто суггестивного подхода связана с ролью “темных, инстинктивных тенденций” в обучении. Даже согласившись с наличием у индивида таких тенденций, невозможно отводить им сколько-нибудь значительного места в психической жизни культурного человека, поскольку появление сознания и изготовление орудий на определенном этапе биологической эволюции привели к тому, что инстинкты “потеряли свои приспособительные функции”; появилась “социальная форма наследования”, и именно она “стала формировать биологию человека” (Дубинин Н. П., 1975).

Третья трудность обусловлена ролью суггестивного начала во вторично автоматизированных действиях. Во-первых, такие действия до автоматизации проходят стадию сознательных. Во-вторых, даже будучи автоматизированными, они сознательно управляются вышележащим уровнем (“этот уровень определяется как ведущий для данного движения ... и независимо от высоты осознается только ... ведущий уровень”, — писал в отношении “уровневого построения движений” Н.А. Бернштейн). Эти положения тем более справедливы для собственно психических действий.

Четвертая трудность такого понимания С. сопряжена с проблемой интуиции как “неосознаваемого канала связи между личностью и окружающим миром”. Интуиция определяется как “вторично автоматизированное действие”, как “случайный перенос решения”, как “инсайт”, “озарение”, т. е. высшее проявление человеческого духа, его творческого начала. Но во всех этих представлениях существенно одно общее: человеческая интуиция — это некоторое вторичное образование по отношению к той сознательной деятельности, которая ее формирует, воспитывает, подготавливает.

И наконец, пятая трудность чисто суггестивного подхода к обучению связана с эмоционально-мотивационными воздействиями на личность. Во-первых, само по себе повышение мотивации не должно быть самоцелью, речь может идти только об оптимуме мотивации для той или иной деятельности. Во-вторых, возможно различное понимание мотива: 1) как некоторого состояния (само по себе оно осознается) или 2) как человеческого чувства, “опредмеченной потребности”, т. е. не просто “приятное (или неприятное) переживание”, а “переживание по поводу чего-то”. Именно в этом заключается решение проблемы единства интеллектуальной и аффективной сфер личности — в нахождении “личностного смысла”, который обеспечивает истинную сознательность выполняемой деятельности.

С учетом отмеченных выше неосознаваемых каналов связи “личность—среда” следует признать, что они являются не такими уж неосознаваемыми. Неосознаваемые явления надо исследовать в единстве с осознаваемыми, но не до конца ясны генезис неосознаваемых явлений в поведении человека, структура и взаимосвязи этого “сознательно неосознаваемого” единства. Только осмыслив становление и соотношение того и другого в деятельности, можно говорить об их роли в процессе обучения.

Хотя притязания С. на “новое направление в педагогике” могут показаться несколько преждевременными, экспериментальные приемы, найденные в ее творческом поиске, заслуживают внимания, а полученные результаты должны быть интерпретированы в теории поэтапного формирования новых умственных действий и понятий, для того чтобы приблизиться к общей психологической теории обучения.

СУПЕРВИЗИЯ.Один из методов подготовки и повышения квалификации в области психотерапии; форма консультирования психотерапевта в ходе его работы более опытным, специально подготовленным коллегой, позволяющая психотерапевту (супервизируемому) систематически видеть, осознавать, понимать и анализировать свои профессиональные действия и свое профессиональное поведение. С. направлена на психотерапевтический процесс и имеет своей целью развитие знаний, навыков и умений, способствующих совершенствованию профессиональной деятельности психотерапевта. В процессе С. психотерапевт получает возможность рефлексировать и интегрировать свои личные способы реагирования, объективные знания, субъективный опыт и конкретные психотерапевтические ситуации для совершенствования своей психотерапевтической работы. В ходе С. психотерапевт может осознать, как он работает, находясь в данной психотерапевтической ситуации и являясь при этом конкретным человеком со своими собственными способами поведения и непосредственным субъективным опытом, а также с определенными профессиональными знаниями, навыками, умениями и опытом.

С. осуществляется супервизором — специально подготовленным психотерапевтом, который наблюдает за ходом психотерапевтического занятия, а затем обсуждает с супервизируемым определенные аспекты психотерапевтического процесса. Супервизор может присутствовать на занятии, но обычно он располагается за специальным экраном либо использует для анализа и последующего обсуждения подробную запись психотерапевтического занятия, сделанную сразу по его окончании супервизируемым, а также аудио- и видеозаписи.

С. не является учебным процессом в собственном смысле слова или формой организации обучения и тренинга,где опытный психотерапевт выступает в роли посредника принаученииметодам и приемам. Такая направленность С. не соответствует ее принципиальным целям и может возникнуть лишь тогда, когда супервизируемый явно недостаточно подготовлен и теоретически, и практически. В этом случае С. может превратиться по сути дела в семинарское занятие. В процессе С. взаимоотношения между супервизором и супервизируемым носят иной характер, чем в процессе обучения между обучающимся и его более опытным коллегой: в последнем случае прямые директивные указания и вмешательства играют более существенную роль, чем в С.

С. также не решает задачи психотерапии самого обучающегося психотерапевта. Многие авторы полагают, что личностные проблемы супервизируемого, касающиеся его частной жизни, не являются сферой С. или являются только в той степени, в какой влияют непосредственно на его профессиональную деятельность. Переработка этих проблем в ходе С. допустима только в том случае, если они тесно переплетены с профессиональной деятельностью супервизируемого. С. отличается по своим подходам от балинтовских групп,где основное внимание сосредоточено на взаимоотношениях “врач—пациент”. С. не является способом контроля за профессиональной деятельностью психотерапевта, а представляет собой обучение посредством консультирования. Материалом для консультирования в процессе С. являются главным образом: 1) проблемы самопонимания и самовосприятия (собственные личностные особенности и способы поведения и реагирования и их влияние на профессиональную деятельность, отношение к себе в профессиональной деятельности); 2) теоретические знания и профессиональные действия(осознание того, какие теоретические, практические и личностные установки и особенности определяют позицию психотерапевта в его профессиональной деятельности, почему используются или не используются те или иные теоретические и методические подходы), процесс самостоятельного развития теоретических знаний и практических приемов; 3) взаимоотношения с другими людьми (прежде всего с участниками С.); 4) формальные и организационные вопросы психотерапевтической практики (место психотерапии в системе лечения, взаимоотношения с коллегами и вышестоящими лицами); 5) отношения с пациентом (проблемы обособления, изоляции, зависимости, перекоса и ряд других, характерных для супервизируемого аспектов его профессиональной деятельности).

С. может осуществляться в индивидуальной и групповой формах. Индивидуальная С. предполагает работу с одним супервизируемым. Важным условием в индивидуальной С, является высокая степень идентификации и непосредственная включенность супервизора в работу супервизируемого. При этом, однако, существует опасность возникновения зависимости супервизируемого от супервизора, что предъявляет к последнему определенные требования в плане следования конкретным задачам С. как формы консультирования в целях o6учения и, что особенно нужно иметь в виду при обсуждении более личных, глубинных проблем супервизируемого. Групповая С предполагает работу одного супервизора одновременно с несколькими супервизируемыми (обычно 4—7 человек). Преимущество этой формы в том, что в группе представлен более широкий опыт психотерапевтической практики, имеетсяобратная связь,а это способствует развитию действенной профессиональной идентичности. Положительно влияет на групповую форму С. совместимость личных и профессиональных проблем ее участников с актуальной групповой ситуацией игрупповой динамикой.Вариантом групповой С. является работа в так называемых неструктурированных группах, в которых супервизируемые попеременно выступают в роли супервизора. Такие взаимные консультации в кругу коллег предполагают достаточный опыт практической работы и высокую степеньсамоконтроляее участников.

С. используется в процессе подготовки и повышения квалификации индивидуальных, групповых и семейных психотерапевтов в различных психотерапевтических направлениях и школах.

СУПЕРВИЗОР.Специально подготовленный психотерапевт, осуществляющийсупервизию.Основная функция С. заключается в консультировании обучающегося психотерапевта, предоставлении ему возможности рефлексировать свои профессиональные действия и свое профессиональное поведение. Содержание работы С. определяется пониманием супервизии как формы консультирования и соответственно позиции С. как позиции консультанта, отличающейся от позиции учителя, контролера. Важной проблемой для С. является проблема соблюдения дистанции с супервизируемым, которая должна определяться исходя из задач супервизии. В ряде стран существует система подготовки С. в специальных школах, а также система подготовки С. второго порядка (С. для С.)

СУППОРТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Часто описывается как особый вид поддерживающейпсихоаналитической психотерапии,хотя это понятие имеет и более широкое значение — психотерапия различных направлений поддерживающего характера.

В отличие от других видов психоаналитической терапии, которые ориентированы на изменения, С. п. стремится помочь пациенту восстановить его оптимальный уровень функционирования в прошлом, принимая во внимание все ограничения, связанные с заболеванием, способностями, биологическими данными и жизненными обстоятельствами (Урсано и др. — UrsanoR.J.etal., 1991). С. п. предоставляет поддержку и помощь личности такой, какая она есть. В этом случае отсутствует глубокий анализ личностных проблем. С. п. часто носит вспомогательный характер, содействуя другому, основному лечению.

Пациенты, с которыми проводится С. п., разделяются на 2 категории: 1) хорошо адаптированные к жизни, но состояние здоровья которых пошатнулось из-за каких-то чрезвычайных жизненных ситуаций; 2) страдающие серьезными психическими заболеваниями или имеющие хронические проблемы в связи со значительным дефицитом в функционировании Я. Совершенно здоровый пациент может в какой-то момент пострадать от избытка нахлынувших чувств, но не утрачивает своих психических функций и способен со всем этим справиться после восстановления душевного равновесия и восполнения резервов психической энергии. Большинство пациентов, которым пришлось испытать тяжелую психическую травму (война, землетрясение, катастрофы, несчастные случаи на дорогах), подпадают под эту категорию и возобновляют свое нормальное функционирование после курса С. п. Наиболее подходящими для С. п. пациентами являются индивиды с хроническими психическими расстройствами, лишенные способностей, необходимых для улучшения в рамках психотерапии, ориентированной на изменения. Такой пациент страдает от неадекватного восприятия реальности, слабого контроля за своими импульсами, ограниченных межличностных отношений, недостаточной либо избыточной эмоциональности и от тенденции выражать конфликты вовне. Кандидаты для такой психотерапии не получают значительного облегчения только от одного понимания своих проблем либо потому, что не способны мыслить психологическими категориями, либо потому, что не умеют применять и обобщать полученные знания. Обычно они используют примитивные защитные механизмы, такие как расщепление, проективную идентификацию и отрицание, что приводит их к восприятию окружающего мира как враждебного, не позволяющего чувствовать себя в безопасности. Иногда конфликты пациента носят хронический характер и вынуждают окружающих к реципрокным ответным действиям. Таким образом, возникают трудности при поддержании терапевтического альянса; психотерапевту может понадобиться активное вмешательство, для того чтобы продемонстрировать пациенту свою заинтересованность и его безопасность. В связи с этим диагностика и регулирование переносаиконтрпереносаявляются основными задачами для эффективной С. п.

Психотерапевт не должен забывать, что существуют вмешательства, альтернативные С. п., когда дело касается пациента с ярко выраженными Я-дефицитами. Советы, реабилитационные программы, манипуляции с окружением — таковы способы эффективного вмешательства, если С. п. не показана. Кроме того, в этом случае может оказаться эффективным медикаментозное лечение. Однако при хронических заболеваниях без психотерапии ни медикаментозное лечение, ни межличностные или социальные вмешательства не приведут к желаемому успеху. Напротив, все это можно эффективно осуществлять через психотерапевтическую работу.

Для С. п., как и для всех прочих видов психоаналитически-ориентированной психотерапии, важное значение имеет глубинное понимание пациентом истории своего развития и стиля защиты. Только вооружившись необходимыми знаниями, психотерапевт может точно оценить создавшийся терапевтический альянс, понять, где и каким образом усилить защитные механизмы больного, осознать, когда и каким образом работать с переносом. Укрепление хороших рабочих взаимоотношений с пациентом — это первоочередная задача в С. п. Постоянная, предсказуемая доступность психотерапевта составляет суть терапии и является новым опытом в жизни больного. В силу того, что контакт в С. п. создается не благодаря наблюдению передачи пациентом своих чувств в каждый момент терапии или своего отношения к психотерапевту, как это происходит в долговременной (раскрывающей) психодинамической психотерапии, взаимоотношения с психотерапевтом здесь совершенно иные. Поведение последнего имеет более директивный характер. Рабочие отношения, доверие и чувство безопасности возникают из понимания психотерапевтом сложных чувств пациента в каждый момент терапии. Когда больной прибегает к проекции и начинает описывать подстерегающие его опасности опытный врач чувствует растущую внутри пациента агрессию и стремится найти то, что может оказаться каким-то неисполненным агрессивным желанием или активацией какого-то деструктивного порыва, возникшего в ходе идентификации с ненавистным родителем. Способность специалиста оказать поддержку основывается на понимании им нынешнего конфликта больного, состояния его защит и переноса. Вооружившись такими знаниями, психотерапевт может предпринять вмешательство через выражение чувств, охвативших пациента, но в измененной, приглушенной форме, через признание успехов последнего и обеспечение “поддерживающей обстановки”, благодаря которой пациент может отложить или подавить свою реакцию, что замедляет снижение его социальной активности.

Технические приемы С. п. незначительно отличаются от приемов, используемых в психоаналитической психотерапии. Однако в последней эта часть работы обычно выполняется пациентом в одиночку после идентификации невротического элемента который является причиной его слабости. В С. п. психотерапевт помогает пациенту не упустить какую-то важную деталь (“Я думаю, мы не упомянули о том, что вы не хотите ехать домой к матери из-за нежелания ее разочаровать. Мы знаем, как вы себя плохо из-за этого чувствуете”) и приступает к рассмотрению вариантов, после того как они были соответствующим образом определены: “Да, конечно, отказ от поездки к ней домой плохо на вас скажется, если вы полагаете, что это ее расстроит; но, с другой стороны, вы почувствуете, что лучше контролируете ситуацию с работой, принимаете решения, которые необходимы для вашей семьи”. Хотя интерпретацияне является основой С. п., она все же присутствует в этом виде лечения. Интерпретации в С. п. отличаются тем, как и сколь часто они даются, и предварительной работой с пациентом, необходимой для того, чтобы он был способен их услышать, использовать и получить поддержку.

Медикаментозное лечение может быть важным аспектом С. п. Изучение чувств пациента и его отношения к медикаментозному лечению может помочь в выполнении предписаний врача. Когда пациент осознает, что ему удалось разделить с кем-то свои проблемы, он чувствует себя в значительно большей безопасности. Невротические или психотические конфликты могут приводить к прекращению приема лекарств, что должно вовремя подвергаться тщательному исследованию в контексте поддержки.

С. п. является самой распространенной из всех используемых моделей психоаналитически-ориентированной психотерапии при шизофрении. Ее рассматривают, в частности, как стратегию выбора во всех случаях острой фазы процесса. В остром периоде заболевания основной проблемой больного является совладание с продуктивной психотической симптоматикой, поэтому прежде всего раскрываются и поощряются спонтанно находимые самим больным наиболее адаптивные его варианты. Однако главная стратегия совладания в остром периоде — активное и грамотное участие пациента в процессе медикации (Вид В. Д., 1993). С целью решения коммуникативных проблем используется следующая типовая последовательность приемов психотерапии: 1) соотнесение видения больным ситуации с реальной действительностью, коррекция искажений; 2) улучшение социальной перцепции, расширение видения и точности опознания важнейших параметров У социального контекста; 3) формулирование проблем межличностных отношений, ранжирование их приоритетности; 4) идентификация дефекта общения, его психодраматическая демонстрация; 5) формулирование альтернативных вариантов поведения, способов решения проблем и выбор оптимального варианта на основе имеющихся коммуникативных ресурсов и предвосхищения возможных последствий; 6) планирование выполнения проблемно-решающего поведения, демонстрация моделей поведения, отработка их с больным; 7) итоги выполнения, эмоциональное подкрепление достигнутого успеха, анализ новой стратегии поведения и переход к воспроизведению его в реальной жизненной обстановке.

В более широком контексте целью С. п. является смягчение неблагоприятного эмоционального реагирования больных, повышение доверия к врачу, совершенствование социальной адаптации больных за счет улучшения когнитивной дифференцированности, социальной перцепции, коммуникативного и проблемно-решающего поведения (Карасу - KarasuТ. В., 1980; Шульц -SchulzG., 1980; Уинн -WynneL. С., 1980). Важными элементами С. п. в этом плане являются совет, эмоциональная стимуляция, разъяснение,убеждения,действия в социальном окружении, ролевойтренинги др.

См. Копинг-механизмы (механизмы совладания), Поддерживающая психотерапия.

супружеская ПСИХОТЕРАПИЯ. Особая форма психотерапии, которая ориентирована на супружескую пару, призвана помочь ей преодолеть семейные конфликты и кризисные ситуации, достигнуть гармонии во взаимоотношениях, обеспечить взаимное удовлетворение потребностей (Кратохвил —KratochvilS., 1985), называется С. п.

Работа проводится либо с супружеской парой, либо с одним из партнеров, который пришел на прием к психотерапевту. При этом варианте С. п. с врачом обсуждаются не проблемы “другого” супруга, а лишь те мысли, чувства, переживания, которые есть у заявителя проблемы по поводу его (ее) супружества.

С. п. выступает в двух формах: как самостоятельный метод и как этап семейной психотерапии.В последнем случае супруги в процессе семейной психотерапии начинают осознавать, что неадаптивное поведение ребенка является следствием нарушений семейного контекста из-за некомпетентности их как родителей, которая обусловлена чувством неудовлетворенности супружескими отношениями. В такой ситуации семейный психотерапевт задает участникам психотерапии вопрос: “Как вы предпочитаете решать эту проблему — вместе или родители будут посещать одни занятия вдвоем, а на других вы будете присутствовать все?” В настоящее время в С. п. наиболее распространены динамический, поведенческий и гуманистический подходы.

При динамическом подходе супружеская дисгармония рассматривается с точки зрения внутренней мотивации поведения обоих партнеров. Прослеживается динамика межличностных отношений и ее связь с динамикой психических процессов. Основной предпосылкой психотерапевтических перемен является осознаниеучастниками психотерапии связи между детерминантами поведения индивидов — их мотивами, с одной стороны, и особенностями контекста отношений, который они выстраивают, реализуя свои мотивы, — с другой.

Целью поведенческого подхода в С. п. является прежде всего изменение поведения партнеров, при этом используются методы обусловливания и обучения, что обеспечивает: 1) управление взаимным положительным поведением супругов; 2) приобретение необходимых социальных знаний и навыков, особенно в области общения и совместного решения возникающих проблем; 3) выработку и реализацию супружеского соглашения о взаимном изменении своего поведения. Поведенческое направление в С. п. в настоящее время наиболее распространено во всех странах мира. Самые популярные его формы — заключение супружеских контрактов, коммуникативные тренинги,в частности в формеконструктивного спора,приемы решения проблем и др.

В основе контракта лежит письменное соглашение, в котором супруги четко определяют свои требования в терминах поведения и взятые на себя обязательства. При формулировании требований рекомендуется использовать следующий подход: переход от общих жалоб к их конкретизации, далее от спецификации жалоб — к положительным предложениям, затем от положительных предложений — к договору с перечислением обязанностей каждого из супругов.

Методики, составляющие “Технику решения проблем” (Шиндлер и др. — SchindlerL.etal., 1980) и “Руководство по решению проблем” (Кратохвил, 1991), являются простыми в использовании и достаточно эффективными при разрешении супружеских конфликтов. Авторы предлагают вести работу в несколько этапов.

1) Супруги заявляют проблему в конкретных терминах поведения (вместо “мне недостает внимания” следует сказать, какое внимание вам необходимо, что должен делать супруг, чтобы у вас было ощущение, что он проявляет внимание, “сколько раз в день, в неделю он будет делать...”.

2) Партнеры рассказывают о том, какие чувства испытывает каждый, говоря о своей проблеме.

3) Психотерапевт предлагает супругам найти друг в друге что-то хорошее, за что их можно похвалить. Первое условие решения проблемы — оба партнера предлагают свои варианты, не критикуя их. Второе условие — из всех вариантов отбираются наиболее разумные, и они последовательно обсуждаются. Супруги определяют, “чего бы хотелось достигнуть в идеале” и “что могло бы удовлетворить в реальности”. Третье условие — соглашение партнеров должно быть четким, конкретным и контролируемым. Психотерапевтам, руководствующимся “Техникой решения проблем”, рекомендуется посвящать каждую сессию решению отдельной проблемы и стремиться, чтобы обсуждение ограничивалось 10—20 минутами.

В настоящее время многие специалисты используют в своей работе интегративный подход, сочетая чаще всего методы когнитивно-поведенческой и системной психотерапии.

В гуманистическом подходе к психологической коррекциисупружеских отношений ведущими являются представления о том, что в основе гармоничного брака лежат открытость,аутентичность,толерантность потребность в самовыражении, принадлежности другому и независимое развитие личности каждого. Сатир (SatirV., 1988) сравнивала гармоничный брак с вальсом — танцем, в котором каждый партнер, совершая движение, принадлежит другому, в то же время оставаясь самим собой. Гуманистический подход (Роджерс —RogersС.R., 1972; Н. 0'Нейл и Г. 0'Нейл -O'NeilN..O'NeilG., 1973) развился в противовес как динамическому, который излишне ориентирован на влияние исторического прошлого супруга и его родительской семьи, так и поведенческому подходу, слишком манипулятивному. Были сформулированы принципы открытого брака, создающего наиболее благоприятные условия для личностного роста партнеров: 1) принцип реальности, “здесь и теперь”; 2) уважение к личной жизни партнера; 3) открытое общение -не “читать” мысли другого, а открыто говорить о своих чувствах и желаниях; 4) подвижность в исполнении семейных ролей — пробовать менять роли, независимо от того, какими традиционно они считаются — мужскими или женскими; 5) равноправие, 6) доверие; 7) аутентичность — знать себя, знать себе цену и ценить право другого жить согласно своим представлениям; 8) открытое партнерство — каждый имеет право на собственные интересы и увлечения. В С. п. гуманистического направления психотерапевт создает условия, в которых супруги стремятся квербализациисвоих чувств тем самым к улучшению взаимопонимания.

ТЕЛЕВИЗИОННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Традиционное применение суггестивных методов психотерапии с использованием телевизионной техники для распространения влияния психотерапевта на максимально большое число людей одновременно (на население города, области, целых регионов, всей страны).

Одной из причин возникновения Т. п. является стремление современных экстрасенсов (конца XX в.) применять телевизионную технику в качестве основного инструмента для непосредственного влияния на пациентов своей особой энергией прямо с телеэкрана или распространения экстрасенсорного воздействия и на” неодушевленные предметы, например, в форме “заряжения” (снабжения “лечебной энергией”) воды, мазей, фотографий и многих других предметов, выставленных во время сеансов перед экраном телевизора. В последующем “заряженную” воду и другие предметы рекомендуется использовать в качестве аналогов лекарственных препаратов от разнообразных недугов, а многочисленные предметы после передачи в них космической энергии целесообразно зачислить, как утверждают экстрасенсы, в разряд излечивающих амулетов.

В былые времена позиции ортодоксальных психиатров не позволяли им рассматривать применение телевидения для Реализации своих трюков экстрасенсами иначе как проявление в лучшем случае чудачества отдельных лиц. А состояние психического здоровья последних неизменно вызывало обеспокоенность у врачей-специалистов.

Но в последнее десятилетие наметилась тенденция к намеренному и целенаправленному использованию телевидения для формирования у огромной массы людей убежденияв том, что посредством телевизионной техники во время трансляции лечебно-оздоровительных сеансов народных целителей (экстрасенсов, магов различного толка, чудотворцев и приравненных к ним) запускаются в действие внутренние резервные механизмы организма (внутренняя “аптечка”) у всех желающих освободиться от своих недугов. Именно эти механизмы избавляют пациентов даже от тяжелых, а порой и от неизлечимых заболеваний.

Необычайно широкую популярность в стране с 1988 г. приобрела Т. п., проводимая А.М. Кашпировским и А.В. Чумаком. Ее успех был подготовлен всеми сенсационными феноменами предшествующих лет, названными парапсихологическими и противопоставляемыми достижениям официальной науки и культуры. Медицинское применение их обещало быстрый, легкодостигаемый успех в диагностике и лечении многих болезней. Т. п. по поддержке органами массовой информации, наглядности и доступности для населения могла считаться апофеозом некритичного поклонения целителям.

Идея использования средств связи для психотерапии, в том числе в анестезиологии, не нова. Они применялись по мере развития техники. Еще Г. Распутин по телефону внушениемснимал царевичу Алексею боли от вызываемых гемофилией гематом. Радио-, магнитофонные и грамзаписи психотерапевтических сеансов использовались в медицине и ранее. Телевидение в этих целях одним из первых применил П.И. Буль в 60-е гг. Предшествовало этому способу заочной визуальной психотерапии гипнотизирование с помощью фотографии и письма, к чему обращался ещеВ.М. Бехтереви др. Обезболивание вгипнозеимеет полуторавековую историю и неоднократно обсуждалось на международных конгрессах.

Рассматривая суггестивные телесеансы и случаи их отрицательного влияния на психику реципиентов, следует прежде всего учесть морально-этическую сторону происходящего. Возражение вызывает следующее: 1) проводимое телецелителями безудержное саморекламирование при прямом или косвенном опорочивании других методов лечения признается безусловно недопустимым международным кодексом медицинской этики; 2) обращение к массовому сознанию, к недифференцированным механизмам регулирования поведения (прямое внушение истерических расстройств ради зрелищности и усиления психологического прессинга), принижение рационального отношения к происходящему; 3) отрицание основополагающего принципа медицины — необходимости индивидуального подхода к больному и лечению; 4) закамуфлированное внушение выгодных целителю идеалистических представлений (“промывание мозгов”), что подтверждается положением о том, что “видеозапись не имеет лечебного эффекта” и, следовательно, сама телепередача несет в себе нечто, непередаваемое материальным копированием, а также заявлениями о возможности исцеления отсутствующих во время сеанса больных родственников. Все это породило парапсихологические спекуляции, объясняющие эффект особыми телепатическими способностями и “подкачкой” больных энергией мирово-то пространства; 5) “панацейный” характер проводимой Т.п., легкомысленная “торговля надеждой”; 6) сознательное замалчивание неудач, отрицание своей вины в них с перекладыванием ответственности за это на других; 7) пренебрежение интересами пациентов при осложнениях, трудности их устранения.

Эти и некоторые другие особенности методики массового психологического воздействия на людей в медицине считаются нарушением основных этико-деонтологических норм. Именно несоблюдение медицинской морали делает телесеансы пагубными для психики отдельных пациентов. Привлеченные умело нагнетаемым ажиотажем, попав в ситуацию грубого эмоционально-стрессового воздействия истерической эпидемии, люди с наклонностью к психическим аномалиям в ряде случаев вместо облегчения испытывали ухудшения самочувствия.

Т. п. не следует рассматривать только в рамках индивидуально-психологического воздействия, ее надо изучать как феномен социальной психологии. Это ответ на наши собственные подсознательные потребности в утешении, в той психотерапии, к которой обращается масса людей, не состоящих на учете в психоневрологических учреждениях, но в то же время испытывающих психологический дискомфорт и потому подсознательно ищущих, кто у нас эту функцию выполняет.

В классическом обществе западного типа эту функцию осуществляла церковь. Чрезмерная технизация медицины требует, чтобы каждый врач в какой-то степени владел методами психотерапии, мог понять состояние больного и умел помочь ему преодолеть недостаток взаимопонимания и кризис веры.

Период социального кризиса, когда старые рациональные кумиры и ценности уже подверглись эрозии, но еще не ясно, что их заменит, обусловливает резкое усиление у абсолютного большинства людей чисто эмоциональной тяги к преодолению психологического дискомфорта.

Когда-то мы говорили, что у нас не может быть “психического заражения”, не может быть “феномена толпы”, внушения. Сейчас мы сталкиваемся с явлениями массового психического заражения и внушения. Это актуализирует проблемы изучения реального состояния сознания, как индивидуального, так и общественного. И здесь, вероятно, скажется существование неизжитых стереотипов массового авторитарного сознания. Когда существует стремление к патернализму, неизбежно рождается желание перенести свои ожидания на того, кто мог бы нас утешить, избавить от одиночества, беспомощности перед непонятными сторонами жизни. Тогда и появляется “феномен ожидания чуда”: откуда-то должна быть помощь. А поскольку эта потребность не удовлетворена, возникают явления мифологического авторитарного плана.

Т. п. можно рассматривать в качестве одного из возможных вариантов так называемой альтернативной психотерапии.

ТЕЛЕСНО-ОРИЕНТИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ.Группа методов психотерапии, ориентированных на изучение тела,осознаниепациентом телесных ощущений, на исследование того, как потребности, желания и чувства проявляются в различных телесных состояниях, и на обучение реалистическим способам разрешения дисфункций в этой области. Большинство известных подходов Т.-о. п. зародились и развивались вне группового движения в психотерапии, однако в последнее время Т.-о. п. применяется преимущественно в групповых формах. Т.-о. п. имеет определенное сходство сгештальт-терапиейпоскольку также фокусируется на взаимоотношениях между руководителем группы и отдельным участником, а затем обращается к поощрению и поддержке другими участниками. Наиболее известными видами Т.-о. п.являются биоэнергетический анализ Лоуэна(LowenA., 1972), метод Фельденкрейса (FeldenkraisМ., 1972) метод Александера (AlexanderF. М., 1932),структурная интеграция Рольф (RolfI., 1976) ипервичная терапия Янова (JanovA., 1972), которые генетически связаны с работами Райха (ReichW., 1949)(см. Характерологический анализ Райха).Райх полагал, что механизмыпсихологической защитыи связанное с ними защитное поведение способствуют формированию “мышечной брони” (или “брони характера”), выражающейся в напряжении различных групп мышц, стесненном дыхании и пр. Противостоять психологическим защитным механизмом можно путем модификации телесного состояния и бездействия на напряженную область. Им были созданы методики для уменьшения хронического напряжения в каждой группе мышц; с помощью физических воздействий высвобождаются завуалированные эмоции и чувства.

В последний период методики Т.-о. п. становятся составными частями интегративных подходов, использующихся в психотерапии психосоматических расстройств и направленных на преодоление определенных преморбидных качеств личности пациента с психосоматическими нарушениями, к которым относится, в частности, высокий уровень алекситимии (Крылова Г. С., 1992). Основой для разработки этих методик и подходов является биопсихосоциальная концепция пограничных нервно-психических и психосоматических расстройств (Кремлева О. В., Лозовой В. В., 1995).

В традиционных подходах Т.-о. п. разработан ряд понятий, к числу которых относятся “энергия”, “мышечная броня”, “почва под ногами”.

Понятие “энергия” имеет важнейшее значение для Т.-о. п. Ученик Райха — Лоуэн изучает тело с учетом его энергетических процессов и описывает его как “биоэлектрический океан” химического и энергетического обмена (Келеман — KelemanS., 1975). В понимании Лоуэна биоэнергетические нарушения способствуют невротическим расстройствам, а их устранение приводит к выздоровлению (см. Биоэнергетика).

Разрабатывая концепцию “мышечной брони”, телесно-ориентированные психотерапевты отмечают, что мышечное напряжение связано с различными ситуациями и психологическими травмами, переживаемыми людьми. Формирование характера и “мышечной брони” диалектически взаимосвязано, тело и психика в этом процессе непрерывно взаимодействуют. Примером такого единства является стремление маленького мальчика удержаться от плача: он стискивает зубы, сдерживает дыхание и напрягает мышцы живота и шеи. Это первая стадия при формировании “брони характера”. Позднее психотравмирующие моменты могут вызывать автоматическое торможение естественных двигательных и голосовых компонентов ответных реакций и становятся бессознательными. На основании изучения подобных мышечных проявлений Райх описывает 7 кругов формирования “мышечной брони”. Лоуэн в книге “Физическая динамика структуры характера” (1996) описывает 9 типов характера: оральный, мазохистический (1-й и 2-й), истерический (1-й и 2-й), фаллически-нарциссический, пассивно-женственный, шизофренический, шизоидный. Истерический и фаллически-нарциссический характер у женщин Лоуэн относит к ригидному типу.

В понятии “почва под ногами” имеется в виду не только реальная физическая опора, но и метафорическое выражение фрейдовского принципа реальности: “Чем прочнее человек ощущает свей контакт с почвой (реальностью), тем крепче он держится за нее, тем большую нагрузку он может вынести и тем лучше управляет чувствами” (Лоуэн, 1975). Иметь “почву под ногами” — значит быть в энергетическом контакте с почвой, обеспечивать ощущение стабильности и уверенности. Биоэнергетический терапевт Келеман в понятие “почва под ногами” включает связь с эмоциональными потребностями, течением организмической энергии, физическими и физиологическими процессами (Келеман, 1975). В Т.-о. п., наряду с приемами, использующимися в индивидуальной и групповой психотерапиидругих направлений, имеется несколько часто применяемых психотерапевтических процедур, влияющих на дыхание и способствующих пониманию своего телесного состояния и напряженных поз, а также двигательные упражнения, физический контакт между участниками группы.

Дыхательные упражнения являются классическими элементами Т.-о. п. Они включают задержку дыхания, расслабленное или полное дыхание, способствующие разрядке сдерживаемых чувств.

Участники групп Т.-о. п. обычно надевают легкую спортивную одежду, например шорты. В некоторых группах поощряется и полное раздевание. Типичным упражнением является демонстрация собственного тела перед зеркалом. Затем участники группы описывают тело человека стоящего перед ними. На основании полученных описательных характеристик руководитель и члены группы могут сделать выводы о “броне характера” каждого участника, блокировках спонтанного течения энергии, а также соотнести эти выводы с теми проблемами, которые возникают у участников группы. Таким образом, на протяжении всех занятий не прекращаются попытки соотнесения телесного состояния с обсуждаемыми психологическими темами. Мышечное напряжение определяется с помощью фиксации напряженных поз тела и упражнений, способствующих появлению напряжения. Основной напряженной позой в Т.-о. п. является арка — прогиб назад. При этом упражнении выявляются участки тела, склонные к чрезмерному мышечному напряжению и проявлению физической ригидности.

Двигательные упражнения, по мнению телесно-ориентированных психотерапевтов, способствуют возврату пациентов к примитивному эмоциональному состоянию, первичной природе человека. Одним из базовых физических упражнений при проведении Т.-о. п. является брыкание. Участники имитируют протестующие действия маленького ребенка, который ложится на спину, сучит ногами, колотит руками по полу н вертит головой из стороны в сторону. Физические движения сопровождаются выкриками “Нет!” или “Я не буду!”, и таким образом пациент получает доступ к заблокированным эмоциям гнева и ярости. Другие участники помогают каждому пациенту высвобождать указанные эмоции. Они могут активно стимулировать этот процесс, например утверждением “Да!”, если участник говорит “Нет!”, или “Ты будешь!”, когда пациент выкрикивает “Я не буду!”. Таким образом группа взаимодействует с главным участником, поощряя более полное высвобождение эмоций. Кроме брыкания, используются другие физические движения, такие как удары по матрасу или стулу. Применяются также упражнения, способствующие выражению негативных эмоций по отношению к другим участникам групповых занятий. Проявление негативных чувств, таких как гнев, страх, грусть, ненависть, почти всегда предшествует выражению положительных эмоций. По мнению телесно-ориентированных психотерапевтов, негативные чувства скрывают глубокую потребность в положительном контакте и успокоении. Утверждается также, что сильное высвобождение негативных аффектов может приводить к позитивным личностным изменениям (Олсен — OlsenP., 1976). В телесно-ориентированных группах чаще всего идут дальше эмоциональной разрядки и используют вновь возникающие чувства для взаимодействия с другими, для поискаобратной связии вербальной работы над своими реакциями.

Большинство групп Т.-о. п. включают физический контакт в групповое взаимодействие. В ортодоксальной телесной терапии Райха для поощрения эмоциональной разрядки используют мышечный массаж. К пациенту прикасаются, осуществляя щипковые и давящие действия, чтобы помочь ему сломать “мышечную броню”, двигаются вниз по телу, достигая последнего круга, расположенного на уровне таза. Похожие на массаж действия применяются и в других телесных подходах для успокоения и поддержки пациента.

К Т.-о. п. относится метод Фельденкрейса. Суть его состоит в формировании лучших телесных привычек, в восстановлении естественной грации и свободы движений, в утверждении образа Я, в расширении самосознания и развития способностей человека (Фельденкрейс, 1972). Автор утверждает, что деформированные паттерны мышечных движений приобретают застойный характер, становятся привычками, действующими вне сознания. Упражнения применяются для снижения избыточного напряжения при простых действиях, например при стоянии, и для высвобождения мышц с целью использования их по назначению. Для облегчения осознаниямышечных усилий и плавности движений внимание пациента акцентируется на поиске лучшего положения, соответствующего его врожденной физической структуре. В этой методике определенное место занимают упражнения по дзюдо, которыми Фельденкрейс владел в совершенстве.

Другим подходом, подчеркивающим функциональное единство тела и психики и ставящим акцент на исследовании привычных поз и осанки, а также на возможности их улучшения, является метод Александера. Австрийский актер, он после ряда лет профессиональной деятельности потерял голос, что явилось для него настоящей трагедией из-за потери трудоспособности. Наблюдая за своими действиями в процессе речи, Александер обратил внимание на привычку запрокидывать голову назад, всасывая воздух и фактически сжимая голосовые связки, и попытался избавиться от неправильных движений и заменить их более подходящими. В результате он создал метод обучения интегрированным движениям, основанный на уравновешивании взаимодействия головы и позвоночника; начал обучать других своему методу и благодаря своей настойчивости смог вернуться в оперу. Метод Александера направлен на использование привычных телесных поз и их совершенствование, что помогает пациенту создать правильные соотношения между различными частями тела и способствует улучшению состояния и устранению различных симптомов. Как правило, терапия начинается с легкого надавливания на голову, при этом мышцы задней части шеи удлиняются. Пациент делает головой легкое движение вверх, голова как бы приподнимается, и таким образом создаются новые соотношения между весом головы и тонусом мышц. Далее продолжаются легкие манипуляции в движении, в положении сидя, при вставании. В результате возникает сенсорное переживание “кинестетической легкости”, при котором пациент внезапно чувствует себя невесомым и расслабленным. Кроме упражнений подобного типа, метод Александера включает также коррекцию психологических установок и устранение нежелательных физических привычек. Ведущий дает команды типа “Уроните голову”, “Освободите руки”, а участники группы сознательно репетируют новые телесные состояния.

Физическому контакту большое внимание уделяется и в другом методе Т.-о. п. — в структурной интеграции Рольф, называемой также “рольфинг”. В основе этого метода лежат представления о том, что хорошо функционирующее тело с минимумом затрат энергии остается прямым и вертикальным, несмотря на влияние силы тяготения. Под влиянием стресса это положение искажается, а наиболее сильные изменения происходят в фасциях и соединительных оболочках, покрывающих мышцы (Рольф, 1976). Терапия состоит из глубокого массажа с помощью пальцев, суставов пальцев и локтей. Этот массаж может быть очень сильным и болезненным. Чем больше напряжение мышц, тем сильнее боль и тем более необходимы упражнения. Процедура рольфинга включает 10 основных занятий, в ходе которых тело массируется в определенной последовательности, начиная с грудной клетки. Как и в терапии Райха, в общем состоянии организма большое значение придается тазовому отделу.

Первичная терапия Янова сходна с методиками, направленными на высвобождение негативных эмоций. Янов считал, что главной причиной невротического поведения являются заблокированные, болезненные эмоции и единственным методом лечения может служить повторное переживание этих негативных чувств. Первичная терапия объединяет ассоциативные цепи воспоминаний из далекого прошлого с мобилизацией энергетического потока в настоящем, использует словесную конфронтацию и дыхательные методики (Браун - BrownM., 1973).

ТЕЛЕФОН ДОВЕРИЯ.Форма психопрофилактической работы, социально-терапевтической помощи, адресованной лицам, находящимся в кризисных состояниях. Появление современных Т. д. (“психотерапевтических телефонных линий”, “линий помощи”, “горящих линий”)связано с именем Вараха (VarachCh., 1977). В 1953 г. в Лондоне возникла первая такая линия — “линия доверия”. Впоследствии похожие станции были созданы во многих западных странах, а затем в США, Польше, Чехословакии, России. На сегодняшний день Международная Федерация станций телефонной помощи насчитывает в мире сотни таких пунктов. Эти службы обеспечивают лицам, находящимся в кризисной ситуации, немедленную связь по телефону с сочувствующим анонимным слушателем, владеющим особой техникой работы с пациентом по телефону. Обычно это специалисты-психиатры, психотерапевты, психологи. В некоторых зарубежных кризисных центрах к такой работе привлекаются добровольцы-непрофессионалы. Однако ряд специалистов считает принципиально недопустимым создание “любительских” разновидностей службы Т. д. (Лежепекова Л. Н. и др., 1983). Фарбероу и др. (FarberowN.L.etal., 1966) называют следующие качества, необходимые персоналу, работающему с Т. д.: активность в поддержании веры в смысл жизни со ссылкой на собственный пример абонента; умение авторитетным действием снять состояние разлада у абонента; конструктивность — способность привлечь к лечению других работников. Общение по Т. д. требует от персонала жизненной определенности, точности, знаний, опыта, а также особых голосовых интонаций, понимающего подхода, сочувствия, но ни в коем случае не проявления жалости к абоненту. Большинство авторов отмечают, что, кто бы ни работал у Т.д., перед ним стоит одна цель — помочь абоненту в соответствии с характером его затруднений и в случае необходимости обеспечить дальнейшую помощь.

Первоначально службы телефонной помощи организовывались как центры по предупреждению суицидов. В настоящее время Т. д. выполняет всё растущее количество “кризисных услуг” и используется лицами, переживающими любой вид эмоционального кризиса: проблемы, связанные с семейной жизнью, адаптацией к новым условиям, беременностью, абортами, школьными конфликтами и т. д.

Психотерапевтический подход, неотъемлемый от любой формы практической деятельности в области психопрофилактики,приобретает исключительно важное значение применительно к особенностям деятельности Т. д. Потенциальную ценность для психопрофилактической работы имеет большая часть психотерапевтических методов, однако психотерапевтический процесс в условиях “кризисной помощи” очень своеобразен. Обычно называют 3 особенности, отличающие его от традиционных видов психотерапии: 1) наличие временны х ограничений; 2) постоянная направленность на одну проблему; 3) активная позиция психотерапевта. Если очной консультации по поводу той или иной психологической кризисной ситуации обычно предшествует определенный промежуток времени, прошедший с момента ее возникновения, то большинство обращений к Т. д. происходит непосредственно в состоянии психологического кризиса. В этом смысле Т. д. условно можно определить как неотложную психопрофилактическую помощь, предназначенную для экстренного использования в случаях, не терпящих отлагательств. Если абонент находится в состоянии депрессии и существует опасность суицида, консультант обычно занимает более активную, директивную позицию, зачастую применяет авторитетные высказывания. Некоторые авторы отмечают, что успех в предупреждении самоубийства и потенциальная победа проявляются в распознавании смены баланса настроения абонента между желанием жить и желанием умереть. Иную тактику выбирает, как правило, консультант при кризисных взаимоотношениях в семье, на работе. В этом случае беседа ведется недирективно, консультант и абонент сообща обсуждают проблему, ведут ее анализ, ищут поиск решений, однако психотерапевт ни в коем случае не дает прямых советов, что Должен делать абонент. А.Г. Амбрумова и А.M. Полеев (1988) выделяют в первом терапевтическом контакте по Т. д. несколько последовательных этапов. Начальный этап — установление контакта, когда на первый план выступает эмоциональное принятие пациента. Второй этап — интеллектуальное овладение ситуацией — складывается из структурирования ситуации, раскрытия связи ее со всем контекстом жизненного пути, “снятия остроты”, “терапии успехами и достижениями” и т. д. Третий этап — планирование действий, необходимых для преодоления критической ситуации. Четвертый этап — активная психологическая поддержка. Л.Н. Лежепекова с соавт. (1983) отмечают, что постоянным компонентом, а иногда и единственным содержанием психотерапевтических бесед является их седативная направленность, создающая необходимый конструктивный фон для становления и развития позитивного интерперсонального контакта.

Важными преимуществами телефонной помощи являются ее быстрая досягаемость в ночное и дневное время (служба Т. д. работает круглосуточно), несмотря на географическое положение, и ее максимальная анонимность. Кроме того, ей свойственны: 1) элиминированность, “неявность” психотерапевтического характера телефонной помощи, что у большинства лиц в суицидоопасном состоянии повышает чувство безопасности и самооценку; 2) возможность прервать контакт в любой момент, что очень привлекательно для некоторых категорий обратившихся, в особенности для тех, кто чувствителен к психологической безопасности; 3) “эффект ограниченной коммуникации”, связанный с тем, что общение осуществляется по единственному, акустическому каналу, что усиливает вербализациюпереживаемой ситуации, эмоционального состояния, планов, намерений, а это, в свою очередь, способствует аффективному отреагированию, уменьшает чувство тревоги. Этот эффект обладает еще одним важным следствием: отсутствие зрительного восприятия дает возможность в определенной степени идеализировать психотерапевта, что повышает эффективность психотерапии; 4) “эффект доверительности” : свойство телефонной связи — звучащие в непосредственной близости голоса абонента и консультанта — способствует быстрому формированию доверительной беседы.

Однако существуют и известные неудобства и “подводные камни” телефонной службы: помехи и шум, возникающие от неисправности аппарата, могут нарушить или затруднить действие слов консультанта; психотерапевт лишен такой важной стороны информации, идущей от пациента, как невербальная, что значительно затрудняет его работу; возможность в любую минуту прервать разговор (являющаяся, как указывалось выше, преимуществом для абонента) усложняет работу консультанта (так, молчание, которое имеет свое значение при беседе с глазу на глаз, может быть воспринято как незаинтересованность в беседе при телефонном разговоре и тем самым может стать причиной его окончания). Это предъявляет повышенные требования и к технической оснащенности станций Т.д., и к квалификации ее работников.

По мнению ряда авторов (Амбрумова А.Г., 1963; Лежепекова Л. Н., Маслов А. С., 1985), целесообразно включение станций Т. д. в общую сеть психопрофилактической помощи, обеспечивающую контакты со всеми входящими в нее службами.

ТЕЛЕФОННЫЙ ГИПНОЗ.Является одной из разновидностейгипнотерапиис помощью средств связи (телефона, радио, телевидения и т. п.). О возможности гипнотизации на расстоянии писалиВ.М. Бехтерев,К.И. Платонов, А.Н. Слободяник. Т. г. может использоваться, когда пациент достаточно гипнабелен и предыдущее применение гипнотерапии было эффективным, а непосредственный контакт с больным затруднен. Известно, что еще Г. Распутин по телефонувнушениемснимал царевичу Алексею боли от вызываемых гемофилией гематом. Т. г. использовался при лечении в барокамере больных бронхиальной астмой (Буль П. И. и др., 1964). Радиотелефоны, установленные в кабинете гипнотерапии позволяли во время коллективных сеансов передавать каждому больному индивидуальные формулы внушения. Т. г. применялся также для устранения осложнений гипнотизации. Так, П.И. Буль после демонстрации возможностейгипнозапо телевидению (см. Телевизионная психотерапия)вынужден был у ряда лиц уже по телефону снимать последствия, возникшие при выполнении теста сцепленных пальцеврук.

ТЕОРИЯ ПОЛЯ ЛЕВИНА.Левин (LewinК., 1890—1947), германо-американский психолог, известен своими исследованиями в области потребностей, воли, аффектов, демократического управления в группах.

Левин исходил из положения, что основой человеческой активности в любых ее формах являются потребности (квазипотребности). Образующиеся в актуальной ситуации в связи с принятыми намерениями, целями, они и направляют активность человека. Потребность создает в личности систему напряжения, стремящуюся к разрядке, в которой и заключается, по Левину, удовлетворение потребности. Разрядка потребности осуществляется в определенной ситуации, называемой Левином психологическим полем. Каждая вещь в психологическом поле характеризуется не по своим физическим свойствам, а по отношению к потребности субъекта, которая и обусловливает то, что один предмет обладает побудительной силой, притягивает к себе, имеет положительную валентность, а другой не обладает такой побудительной силой и имеет отрицательную валентность. Таким образом, предметы поля представляют собой положительно и отрицательно заряженные валентности по отношению к потребности. Избыток положительных валентностей “поля признаков” может привести к описанному Левином “феномену пресыщения”. В ситуации, когда невозможно прекратить действие, вызвавшее пресыщение, легко возникает негативная эмоция, агрессия.

В связи с проблемой потребностей Левин изучал целеобразоваиие и целенаправленное поведение, ввел в психологию комплекс важнейших понятий, характеризующих поведение и связанных с достижением целей: целевая структура и целевые уровни индивида, в том числе реальные и идеальные цели, уровень притязаний, поиск успеха и стремление избежать неудачи, — послуживших фундаментом для изучения невротических конфликтов.

Работы Левина оказали большое влияние и на развитие психотерапии. Его исследования в области групповой динамикиспособствовали развитиюгрупповой психотерапии,а также положили начало движению Т-групп (групптренинга).

ТЕРАПИЯ МОДЕЛИРОВАНИЯ ПО БАНДУРЕ.В основе данного подхода лежат принципы модификации поведения, разработанные Бандурой (BanduraA., 1969) и Кендаллом (KendallP. С., 1981).

Бандура разрабатывал проблемы социального научения,модификации поведения, агрессии и самоэффективности. Наиболее известные его работы “Социальное научение и развитие личности” (издана совместно с Уолтером —WalterR.), “Принципы модификации поведения”, “Агрессия: анализ с позиций социального научения” и “Теория социального научения” (опубликована в 1977г.).

Основное положение концепции социального научения Бандуры заключается в обучении и усвоении различных форм поведения через наблюдение. Разработке концепции способствовали работы Мида (MeadG. Н.) по имитации голоса и жестов; анализ процесса имитации и подражания Миллера (MillerN. Е.) и Долларда (DollardJ. А.), а также исследования Моурера (MowrerО. Н.) по знаковому обучению и обучению через вознаграждевие. Традиционные взгляды на социальиое поведение сводились в основном к тому, что личностные изменения и изменения в окружающей среде происходят неэависимо от результатов поведения. В работах же Бандуры было показано, что существуют реципрокные отношения междуповедением, личностными изменениями и изменениями в социальном окружении. Бандура утверждал, что человек не просто движим внутренними силами, но и сам закладывает, определяет условия для изменений в своей среде; он не только подвержен влияниям, но и сам способен оказывать влияние. Он считал, что обучение человека различным формам поведения в огромной степени включает моделирование, наблюдение и имитацию. Бандура обосновал положение о том, что любая деятельность, в том числе и поведение человека, опосредуется символической репрезентацией событий окружающей среды. Без символизации трудно объяснить высокую степень гибкости человеческого поведения. Поведенческие изменения активно опосредованы через когнитивные компоненты,осознание.Человек способен регулировать свое поведение благодаря наблюдению и осознанию собственного поведения. Регулятором поведения является также критика.

Разработанный Бандурой подход имел в высшей степени важное значение для развития новых форм психотерапевтического вмешательства. Новым для психотерапевтов явился поиск интегративных приемов работы путем сочетания механизмов оперантного и классического обусловливания сподчеркиванием важности когнитивных механизмов в регуляции поведения.

Бандура и его последователи существенную роль в обучении или открытии нового адаптивного поведения придавали моделированию. Через моделирование и подкрепляемое участие пациенты овладевают новыми навыками и умением справляться со своими страхами, на которых они сосредоточены. В классических сериях обучения Бандура демонстрирует, например, как через наблюдение за моделями поведения в реальной жизни или отраженными в фильме можно вовлечь пациента в процесс взаимодействия или общения с объектами и ситуациями, которые прежде вызывали страх. Если последствия моделируемого поведения награждаются, то “ученик” может заменить неадаптивное поведение. Так, психотерапевт, с помощью психодрамыпобуждая пациента вести себя более уверенно или сам показывая приемы уверенного поведения, помогает ему перенести этот опыт в реальную среду. Если с первого раза пациент не приобретает такой опыт, то психотерапевт предлагает ему несколько раз “проиграть” трудную для него ситуацию, пока не будет достигнут уверенный результат. Опытный партнер уже является для пациента хорошей моделью, объектом для подражания или идентификации. Даже прием “двойника” классической психодрамы может рассматриваться как моделирование “изнутри”. В Т. м. п. Б. могут быть использованы такие технические приемы, как рассказ пациента о психотравматичном опыте с одновременным включениемтренингасамоинструкций, запись альтернативного решения проблемы на психотерапевтическом занятии, обмен ролями с психотерапевтом и др. Важнаобратная связьпосле перенесения опыта, полученного на психотерапевтическом занятии, в реальную микросреду.

В последующем Бандура разрабатывал положение о том, что как психотерапевтическая реакция, так и реакция избегания в процессе наблюдения за моделями поведения осуществляется через усиление чувства самоэффективности. Индивид развивает повышенную перцепцию способности справляться со специфическими ситуациями. Это, в свою очередь, уменьшает болезненные ожидания, способствующие развитию тревоги и страха, ведущих к защитному невротическому поведению.

ТЕРАПИЯ, ПОСТРОЕННАЯ НА МЕТАФОРАХ.Эмпирический подход в психотерапии и прикладной психологии (психокоррекции), использующий метафору как основное лечебное (психокоррекционное) средство. Терапия с использованием метафор не представляет в настоящее время научно обоснованной концепции, а развивается как система эмпирических техник, применяемых при разных психотерапевтических подходах. Психотерапевты, обосновывающие необходимость эмплицитного использования метафор в психотерапии, в частности Гордон (GordonD.), автор книги “Терапевтические метафоры: оказание помощи другим с использованием зеркала”, отмечают, что в истории развития культуры метафоры использовались как приемы, при помощи которых развивались и передавались идеи Шаманы, древние философы, проповедники — все они в сходной манере интуитивно сознавали и применяли силу метафоры. Начиная с известной аллегории о пещере Платона, с проповедей Будды и Христа и заканчивая Зигфридом Вольтера и учением Дона Хуана, метафора всегда выступала как средство изменения идей и воздействия на поведение.

Истории в той или иной форме использовались людьми как средство передачи важной культуральной, социальной или этической информации от предыдущих поколений к последующим. Поэмы Гомера были связаны с важными уроками для современников относительно того, “как следует себя вести” в сложных обстоятельствах. Гомер учил читателей и напоминал им, как нужно обращаться с близкими и чужими людьми, как встречать опасности и преодолевать трудности и пр. В русских народных сказках представлен ценнейший опыт общения и взаимодействия старших и младших, богатых и бедных, умных и глупых, опыт разрешения труднейших загадок, которые порой ставит перед человеком жизнь. Хотя содержание этих произведений различно, существенной смысловой разницы между историями об Одиссее или Алисе в Зазеркалье, между опытом общения Карлоса Кастанеды с Доном Хуаном и Ивана-дурака с Коньком-Горбунком нет; во всех описываются реальные или выдуманные персонажи, сталкивавшиеся с проблемами, для решения которых им необходимо умение использовать свои индивидуальные возможности. Параллели между этими приключениями и мириадами проблем, с которыми люди сталкиваются в жизни, очевидны. Решения, наиденные Одиссеем, могут быть неприемлемыми для некоторых людей, однако остается фактом то, что он часто находил выход из ситуаций, хорошо знакомых многим из нас. Приходилось ли нам чувствовать себя между Сциллой и Харибдой, когда нужно было принимать конкретное частное решение, или же привлекательными прекрасными сиренами, о которых нам каким-то образом известно, что рано или поздно они нас погубят? Нет ли в нашем прошлом опыта о нашей личной ахиллесовой пяте? Подобные параллели между мифами и баснями, с одной стороны, и человеческим опытом — с другой, настолько очевидны и настолько распространены, что в конце концов они проникли в язык как идиомы. В той или иной форме каждый из нас ежедневно имеет дело с ящиком Пандоры, со змеем-искусителем, спящими красавицами, с прекрасными принцами, царевнами-лягушками.

В различных психотерапевтических подходах современной психотерапии с той или иной мерой осознанности метафоры используются как психотерапевтические приемы. В широком смысле под терапией посредством метафор можно понимать применение в контексте терапевтического взаимодействия (изложение психотерапевтом или совместное составление с пациентом или группой пациентов) истории, обладающей важным качеством: в ней содержатся советы или поучительные сообщения о способах решения какой-то специфической проблемы. Некто сталкивается с определенной проблемой и преодолевает сложности либо препятствия. Способ, при помощи которого герой истории решает свою проблему, в аналогичной ситуации может подсказать решение и другим людям. Если какой-либо конфликт, описываемый в данной истории, напоминает нам аналогичный из нашей собственной жизни, рассказ становится для нас более значимым. Слушая анекдот или сказку, вы можете испытывать определенные ощущения, связанные с идентификацией различных персонажей с людьми или событиями, которые непосредственно вам знакомы. При подобных ассоциациях вполне вероятно, чтoвы почувствуете особый интерес к тому, как завершается данная история. Источником таких ощущений могут быть эпические поэмы, новеллы, стихи, сказки, басни, притчи, песни, фильмы, анекдоты, шутки, сплетни и пр. Когда какая-либо история предъявляется слушателю (в психотерапии—пациенту) с намерением оказать помощь в разрешении психологически трудной ситуации (и когда пациент подразумевает такое намерение), эта история становится метафорой. Психотерапевтическую метафору в литературе определяют как способ решения психологической проблемы через термины, принадлежащие к другой области. Таким образом, психотерапевтическая метафора представляет собой новеллистический способ презентации психологических затруднений и способов их разрешения. При исследовании “сборников метафор”, таких как мифология, религия, литература, научная фантастика, газетные публикации, попкультура и пр., создавалась концепция метафоры как многоуровневого источника рассмотрения “старых проблем под новым углом зрения” . Аналогичные взгляды по этому вопросу многократно высказывали и другие философы и психологи:Фромм(FrommE.) в книге “Забытый язык”, Кемпбелл (СаmpbellJ.) — в “Герое с тысячью лиц”, Беттелхайм (BettelheimВ.) — в “Законах магического”, Бендлер, Гриндер (BandlerR.,GrinderJ.) — в “Структуре магии”.

Рассматривая с этих позиций процесс динамической психотерапии, можно увидеть в приемах интерпретацииэлементы метафорического содержания.Рациональная психотерапияпредполагает разъяснение пациенту причины заболевания на языке концепции, которой владеет психотерапевт. В современных подходахкогнитивной психотерапиипризнается, что какая-либо проблема может рассматриваться как обобщенное выражение некоего принципа функционирования когнитивных структур, и работа с конкретной ситуацией (часто не самой травматичной) предполагает, что после ее проработки черезмеханизм научения пациент преодолевает целый ряд проблем, имеющих сходные формальные характеристики (Бек -BeckА. Т., 1970). Следовательно, и здесь видны элементы метафорического содержания.

Из современных психотерапевтических подходов более осознанное применение метафор предполагает позитивная психотерапия по Н.Пезешкиану и Х.Пезешкиану (PeseschkianN.,PeseschkianH.). Выделяется специальный этап психотерапии, во время которого для демонстрации пациенту относительности страдания и для снижения значимости привычных долженствующих паттернов поведения психотерапевт обращается к метафоре, по отдельным формальным признакам сходной с предъявляемой проблемой.

Однако во всех указанных подходах применение метафор является интуитивным процессом и либо используются уже готовые метафорические элементы, либо они выступают в качестве таковых случайно. В Т. п. н. м. разрабатываются подходы к применению в психотерапевтической практике более сложных метафор, которые конструируются осознанно, под конкретный случай и конкретную терапевтическую ситуацию.

Существует понятие формальной метафоры — специально созданные для пациента истории, в которых не имеют значения форма, действующие лица и пр., а важно, чтобы метафора сохраняла в себе отношения, имеющие место в проблемной ситуации пациента; этим создаются предпосылки для решения данной проблемы. Эффективная метафора, в отличие от формальной (структурно-эквивалентной проблемы), имеет также и специфические характеристики. К ним относится достаточность метафоры, т. е. добавляются необходимые “модальные тонкости”, увеличивающие ее значимость, использование различных систем репрезентации — визуальной, аудиальной и тактильной. Другим отличием эффективной метафоры от формальной является расширение и гиперболизация и персонажей, и действий. Третьим преимуществом эффективной метафоры является требование к ее законченности, т. е. презентация проблемы на различных уровнях — вовлеченные лица, динамика ситуации, лингвистические особенности, модели коммуникации, системы репрезентации, применение субмодальных элементов. Выделяют также естественные метафоры (применяемые психотерапевтом) и сконструированные (созданные психотерапевтом). Признанным мастером применения естественных метафор в психотерапии считается Эриксон (EricksonМ. Н.). Его ученики К. Лэнктон и С. Лэнктон (LanktonС.,LanktonS.) свою книгу “Волшебные истории: ориентированные на цель метафоры при лечении взрослых и детей” посвятили использованию сконструированных для разных лечебных целей метафор.

При конструировании метафор учитывается заказ пациента. На следующем этапе выбираются персонажи, имеющие проблемную ситуацию, аналогичную реальной, и вступающие во взаимодействие, сходное с взаимодействием реальных участников проблемной ситуации. На этапе кульминации в метафоре проигрывается конфликтная составляющая реальной ситуации и обозначается безвыходность последней. На заключительном этапе формулируется выход из проблемной ситуации, который и должен нацелить пациента на решение реальной проблемы. Необходимым требованием к формулированию выхода из имеющихся трудностей является сходство выхода с поведением, демонстрировавшимся пациентом в других ситуациях, обобщенность рекомендаций, что дает пациенту возможность воспользоваться своими уникальными средствами и опытом. Выход в метафоре в большей степени представляет собой побуждение к решению проблемы, чем способ решения проблемы, и одновременно формирует оптимистический взгляд на наличие самой возможности преодоления ситуации. Этим терапевтическая метафора значительно отличается от совета, который содержит рекомендации к разрешению ситуации с позиции опыта самого психотерапевта.

Ниже приводится пример из книги “Терапевтические метафоры: оказание помощи другим с использованием зеркала”. В ходе семейной психотерапииобсуждалась проблема благополучной семьи, в которой отец много времени тратил на работу и часто приходил домой поздно. Сын попал в неприятную историю, а мать, пытаясь сгладить ситуацию, покрывала сына и не сообщала о его неприглядном поступке отцу. Отец все же узнал о случившемся, пришел в ярость и ушел из дома. Семья переживает кризис. Психотерапевт рассказал следующую историю. На корабле была некогда дружная команда — капитан, 1-й помощник и юнга (в обсуждаемой ситуации — отец, мать и сын). Капитан часто закрывался в рубке и занимался планированием маршрута корабля (отец часто приходил поздно). Юнга по неопытности поставил не те паруса, и корабль сбился с курса (сын попал в неприятную историю, и в семье возник конфликт), 1-й помощник поправляет юнгу и скрывает этот эпизод от капитана (мать покрывает сына). Капитан узнает, что были поставлены не те паруса, и приходит в ярость, поскольку его не известили об этом, и уходит в рубку (отец узнает о случившемся и уходит из дома). Далее в метафоре в обобщенной форме сообщается, что вся команда вместе с капитаном все-таки находит выход из трудной ситуации (фактически создается мотивация к совместному решению проблемы с участием всей семьи). Такая концовка была предложена психотерапевтом, так как предполагалось, что не так важен конкретный способ решения проблемы, сколько совместное участие в ее решении. В результате отцом и другими членами семьи была предпринята совместная успешная попытка разрешения конфликта.

ТЕРАПИЯ ПРЯМОГО АНАЛИЗА ГРИНВАЛЬДА.Психотерапевтическая система здравого смысла, разработанная Гринвальдом (GreenwaldН., 1967), председателем программы гуманистической клинической психологии Интернационального университета США, бывшим президентом Национальной психологической ассоциации. В сфере его интересов главным образом активные формы психотерапии, изучение и применение юмора в терапевтических ситуациях, создание и синтез различных форм психотерапии. Наиболее известен как автор Т. п. а. Эта психотерапевтическая система включает в себя элементыпсихоанализа,различные модификации бихевиоральной терапии и других научных направлений, являясь, таким образом, эклектичной. Согласно Гринвальду, нормальный, хорошо приспособленный индивид без труда может принять оптимальные, правильные решения личностных вопросов, которые определяют поведение, но могут привести в будущем и к проблемам. Задачу психотерапевта автор видит в помощи пациенту стать более разумным, для того чтобы принимать правильные решения.

Терапевтический процесс очень прост и логичен. Сначала достигается ясная формулировка проблемы, существующей в настоящий момент, анализируются особенности прошлых решений, исследуются источники и причины неудачных решений, принятых ранее, проверяются альтернативные решения относительно результатов, имеющихся в настоящий момент, обсуждаются поведенческие ситуации. В дальнейшем исследуются будущие проблемы, и, наконец, через некоторое время после начала • психотерапии, осуществляется оценка качества жизни.

ТЕРАПИЯ РЕАЛЬНОСТЬЮ ПО ГЛАССЕРУ(realitytherapy). Психотерапевтический подход, развитый Глассером (GlasserW., 1961), основной целью которого является активизация у пациента “чувства реальности” и помощь ему в преодолении разрыва между его планами и их осуществлением в реальной жизни.

При использовании данного подхода отказываются от многих понятий, так или иначе “объясняющих” расхождение между планами индивида, касающимися его будущих поступков, и их реализацией (“неосознаваемые мотивы”, “защитные механизмы” и т. п.). Не данные механизмы ослабляют чувство реальности, а, напротив, ослабление последнего и приводит к возникновению указанных психических явлений. Результатом ослабления у индивида чувства реальности оказывается прежде всего понижение у него чувства ответственности перед самим собой за результаты своих действий. Индивид ощущает себя не причиной того, что с ним происходит, а лишь “игрушкой в руках судьбы”, в результате чего нарушается отношение к будущему, планированию своих действий. Психотерапевт помогает пациенту осознать свои желания, сформулировать цели и наметить планы. Они совместно обсуждают ход их реализации, однако никогда не касаются причин невыполнения тех или иных планов (полагают, что эти причины хорошо известны пациенту), отказываются также от психотерапевтического диагноза, так как это привело бы к перенесению ответственности за невыполнение планов на диагностированные нарушения. Не анализируется и прошлое пациента (оно уже не может быть изменено и, следовательно, вне власти пациента). Опыт практического применения метода показал, что он наиболее эффективен при работе с пациентами, имеющими осознаваемые психологические и иные проблемы, а также при работе с делинквентными подростками. Менее эффективен он при наличии у пациентов неосознаваемых конфликтов.

ТЕРАПИЯ СРЕДОЙ(от франко-англ.milieutherapy— лечебное воздействие среды, лечение средой). Использование терапевтического потенциала взаимодействия больного с окружением, средой. Под средой имеют в виду все, что окружает пациента в стационаре (вещи, люди, процессы, события) и является неотъемлемым фактором больничного содержания, лечения в реабилитации.

Создатель системы социальных воздействий, метода работы с больными, который теперь называется социотерапией,Симон (SimonH., 1927), обосновывая свою позицию, исходил из положения, что приспособление к среде является основным принципом жизни. Оно требует от каждого индивида постоянной мобилизации всех сил и способностей. При излишне щадящем режиме ослабленные, но все же имеющиеся у больного силы бездействуют, что приводит к их дальнейшему ослаблению и патологической адаптации. Для того чтобы избежать дополнительного вреда от неблагоприятной среды психиатрического учреждения, необходимо все окружение больного организовать таким образом, чтобы оно как можно больше приближалось к “нормальному”. Общая цель Т. с. — максимализация адаптивных возможностей психически больного — подчинена общей цели реабилитации — восстановлению личного и социального статуса пациента (Кабанов М. М., 1985; Бурковский Г. В., 1984). Понятие Т. с. трактуется в литературе двояко. В широком смысле — это сочетание самых различных мероприятий и воздействий на больного: географическое расположение больницы, ее архитектура, внутренняя структура, комфорт в отделениях и палатах, режим “открытых дверей”, организация (желательно самими пациентами) кафе, пунктов продажи, парикмахерских, совместные развлечения, различные виды занятости и пр. В ином смысле — это скорее характер складывающихся и определенным образом направляемых взаимоотношений больного с окружающими его людьми — персоналом, другими пациентами, семьей. В этом смысле понятие Т. с. приближается к концепции терапевтического сообщества (therapeuticcommunity).

В зависимости от базисных концепций формируются соответствующие модели Т. с.

1. (Социо)-терапевтическое сообщество, основателем которого следует считать Джонса (JonesМ., 1959). В основе концепции терапевтического сообщества лежит утверждение, что противодействие болезненному процессу, а также восстановление и развитие способностей пациента к адаптивному поведению в здоровом обществе возможно путем такой организации отношении между врачами, медицинским персоналом и больными в совместной деятельности, которая обеспечивает оптимальное использование их терапевтических способностей (Джонс, 1966; Плёгер -PloegerA., 1972). Исходная модель Т. с., по Джонсу, предполагает, таким образом, изменение, реформирование социальной структуры психиатрического стационара. Джонс, а позднее и другие авторы описали основные принципы формирования процессов среды: демократизация — отказ от традиционных, статусных различий, облегчающий открытую коммуникацию; участие пациентов в терапевтическом процессе — пациенты выступают в качестве терапевтов друг другу; разделение ответственности за социальное функционирование отделения; формирование новых социальных ролей у медперсонала и пациентов и др. В данной модели функционирования среды предусматривались ежедневные собрания всех участников терапевтического процесса для обсуждения вопросов лечения, еженедельные конференции персонала для разбора затруднений в его работе и регулярные встречи пациентов в малых группах для анализа их личностных проблем.

2. Психоаналитическое психотерапевтическое сообщество. Согласно этой концепции, психоаналитическое учреждение представляет собой “терапевтическое поле” (по Левину — LewinК.), которое должно реализовать социальную жизнь пациентов с помощью деятельности малых и больших групп. При этом общество рассматривается здесь в меньшей степени как местотренингасоциальных взаимодействий, а главным образом как сцена, на которой осознаются и прорабатываются невротические проявления. Модификация невротического реагирования в соответствии с требованиями реального жизненного пространства, приобретение опыта искренних и легких социальных отношений и воздержанности от чрезмерных претензий дают возможность для стабильной жизни в реальном мире и усилению Я-функций. Важный вклад в формирование этой концепции сделал Кернберг (KernbergО.F., 1981), который перенес психоаналитическую теорию “связи с объектом” на психиатрический стационар. Динамические интеракции между индивидами, группой и стационаром рассматриваются и интерпретируются как открытая система. Вследствие этого психоаналитически-ориентированная Т. с. устанавливает взаимосвязь закрытой системы интрапсихического болезненного процесса с поведением в группе и обществе. Одновременнокак психодинамический процесс понимаются терапевтические трансферные (переносные) отношения с руководителем (преимущественно с врачом), а также другие взаимовлияющие интеракции тесного взаимодействия.

3. Теория научения. В соответствии с этой теорией модель Т. с. строится на различных приемах вмешательства и коррекции нарушенного поведения. Одной из таких методик, впервые примененных к госпитализированным хроническим больным, является методика подкрепления(поощрения) “экономической” стимуляцией. Отдельные, социально одобряемые поступки этих больных вознаграждались пластиковыми деньгами, которые впоследствии заменяются на необходимые или желаемые акции (еда, прогулка, разговор и др.). Айллон (AyllonT., 1965), Ферветер (Fair-weatherG.W., 1969) описывали целые группы пациентов, которых удалось таким образом соориентировать на внешние требования и вернуть к жизни вне психиатрического стационара. Позднее были определены принципы построения модели Т. с., исходя из теории научения (Пол и др. —PaulG.L.etal). Эти принципы формулировались как “законы”: закон участия (новым способам поведения тем лучше можно обучиться, чем больше и чаще они используются самостоятельно), закон эффективности (новые способы поведения тем чаще применяются, чем они эффективнее) и др. Программасоциального научения,разработанная этими авторами, содержит также различные приемы модификации поведения.

4. Интегративная модель. Критическая реакция на концепцию терапевтического сообщества как на идеалистически-утопическую впоследствии распространилась и на практически-технические аспекты терапии, построенной в соответствии с этой теорией. Сформировались взгляды хотя и поддерживающие принципиальные позиции Т. с., но предъявляющие требования к их дальнейшей разработке и развитию. Так, Гандерсон (GundersonJ.G., 1978) отмечал, что тот или иной тип среды (“контроль”, “поддержка”, “структурирование”, “активное участие”) может иметь свои преимущества и недостатки для различных популяций пациентов. Другие авторы указывали, что потребности в среде у отдельных пациентов различны на разных этапах болезни и в соответствии с этим должны определяться типы среды: структурирующая — в кризисной фазе болезни, уравновешивающая — в острой фазе, воодушевляющая (одобряющая) — на стадии реабилитации, рефлексирующая — в интенсивной стационарной психотерапии, заботящаяся — в лечении хронических больных. Эти типы Т. с. позволяют осуществлять оперативное вмешательство, руководствуясь групповыми принципами (участие, коммуникация, социальное научение и др.).

Таким образом, в подходе к организации Т. с. в настоящее время существуют 2 основные тенденции. Первая направлена на отказ от универсальной модели среды и создание системы специализированных терапевтических сред, обеспечивающих переход больного из одной среды в другую по мере изменения его психопатологического и личностного статуса. Вторая, противоположная тенденция состоит в разработке гибких, пластичных, полифункциональных сред, объединяющих в себе достоинства самых разнообразных видов лечения. Эффективность Т. с. обеспечивается различными факторами: 1) демократической выработкой решений и распределением ответственности; 2) ясностью терапевтических программ, ролей и лидерства; 3) высоким уровнем взаимодействия между персоналом и пациентами; 4) малым размером отделений; 5) позитивными ожиданиями персонала; 8) высоким моральным уровнем персонала; 7) практической проблемной ориентацией лечебного коллектива.

ТЕРАПИЯ ТВОРЧЕСКИМ САМОВЫРАЖЕНИЕМ БУРНО.Разработана М.Е. Бурно (1989, 1990) и предназначена главным образом для пациентов с дефензивными расстройствами без острых психотических нарушений (т. е. с тягостным переживанием своей неполноценности).Это довольно сложный, долгосрочный (2—5 лет и более) метод. М.Е. Бурно (1993) предложил также методику краткосрочной терапии творческим рисунком

Название Т. т. с. Б. указывает на связь этого метода с терапией творчеством (creativetherapy,artstherapy), но одновременно автор отмечает и его своеобразие: 1) проникнут тонким клиницизмом, т. е. сообразуется с клинической картиной и проявляющимися в ней защитными силами пациента; 2) направлен на обучение больного приемам целебного творческого самовыражения с осознанием общественной полезности своего труда и своей жизни в целом. Цель метода — помочь больному раскрыть свои творческие возможности вообще, и прежде всего в своей профессии. Метод — практическое выражение концепцииэмоционально-стрессовой психотерапии Рож-нова,возвышающей, одухотворяющей личность, обращенной к духовным ее компонентам.

Т. т. с. Б. возникла на базе многолетней работы автора с пациентами, страдающими психопатией и малопрогредиентной шизофренией с дефензивными проявлениями (пассивно-оборонительным реагированием, тревожным переживанием своей неполноценности). Имеется также опыт ее использования при алкоголизме, семейных конфликтах, как в лечебных, так и в психогигиенических и психопрофилактических целях.

Основные приемы Т. т. с. Б.: 1) создание творческих произведений (сочинение рассказов, рисование, фотографирование, вышивание и др.) на уровне возможностей больного с целью выражения особенностей его личности; 2) творческое общение с природой, в процессе которого пациент должен стараться почувствовать, осознать, что именно из окружающего (ландшафт, растения, птицы и др.) ему особенно близко и к чему он равнодушен; 3) творческое общение с литературой, искусством, наукой (речь идет об осознанных поисках среди различных произведении культуры близкого, созвучного больному); 4) коллекционирование предметов, соответствующих или, напротив, несоответствующих индивидуальности пациента, с целью познания им особенностей собственной личности; 5) погружение в прошлое путем общения с предметами своего детства, рассматривания фотографий родителей, предков, изучения истории своего народа или человечества в целом для более глубокого осознаниясобственной индивидуальности, своих “корней” и своей “неслучайности” в мире; 6) ведение дневника или иного рода записей с включением в них элементов творческого анализа тех или иных событий, произведений искусства и науки; 7) переписка с врачом, письма которого носят психотерапевтический характер; 8) обучение “творческим путешествиям” (в том числе прогулкам по улицам или за город) с целью выявления отношения больного к окружающему и формирования его способности к анализу этого отношения на основе познания собственной личности; 9) обучение творческому поиску одухотворенного в повседневном, необычного в обычном.

Перечисленные методики в процессе лечения часто переплетаются между собой в соответствующей индивидуальной и групповой разъяснительно-воспитательной работе психотерапевта. Реализуются они в условиях психотерапевтической обстановки—в специальной гостиной, которая освещена неярким светом, где тихо играет музыка, подается чай и имеется возможность показывать слайды, демонстрировать работы больных.

Т. т. с. Б. проводится в 2 этапа, 1-й этап — самопознание, в процессе которого больной изучает особенности собственной личности и болезненных расстройств (на основе посильного исследования других человеческих характеров и пр.). Продолжительность этого этапа —1—3 месяца. 2-й этап — познание себя и других с помощью указанных выше методик: продолжительность его - 2—5 лет.

Бурно рекомендует следующие формы работы: 1) индивидуальные беседы (первые ^l~•2года от 2 раз в неделю до 1 раза в 2 месяца, а потом еще реже ); переписка врача^сбольным (от нескольких писем в месяц до нескольких в год, в которых обсуждаютсявопросы, имеющие отношение к творчеству пациента и его болезненным переживаниям); 2) домашние занятия больных (изучение художественной и научной литературы), создание творческих произведений и др.); 3) вечера, собранияпсихотерапевтической группы(по 8—12 человек) в психотерапевтической гостиной с чтением вслух написанных больными произведений, демонстрацией слайдов, обсуждением работ пациентов (2 раза в месяц по 2 часа). На одном и том же этапе лечения могут сочетаться различные психотерапевтические приемы Т. т. с. Б. с другими видами психотерапии и лекарственными средствами.

Подчеркивая клиническую ориентацию своего метода, автор дает рекомендации относительно ее ведущей направленности при различных видах психопатий и малопрогредиентной шизофрении с дефензивными проявлениями. Так, психастенические психопаты в соответствии со своими особенностями обычно нуждаются в достаточно подробной научно-лечебной информации, астенические психопаты — в проявлении искренней врачебной заботы, циклоидные личности — в ободряющих, юмористически-оживляющих воздействиях, в вере в своего врача. Шизоидным личностям следует помочь применить свойственную им аутистичность в разного рода полезных занятиях (математике, философски-символическом художественном творчестве и пр.). При лечении больных с эпилептоидной психопатией особое внимание должно быть обращено на нравственную реализацию дисфорической напряженности; одобряя честность и бескомпромиссность таких пациентов, необходимо дружески подсказывать им, что в жизни они добьются гораздо большего, если постараются быть более снисходительными к человеческим слабостям других. Больным с истерическим складом личности следует помочь найти признание со стороны других людей в условиях, когда им предоставляется возможность для чтения вслух, участия в самодеятельных спектаклях, создании художественных произведений, но одновременно важно подводить их к пониманию необходимости дифференцировать эту деятельность с поведением в обыденной жизни (учить хотя бы “играть” скромность). В психотерапевтической работе с больными малопрогредиентной шизофренией с дефензивными проявлениями необходимы мягкая активация их возможностей, побуждение к творчеству как при индивидуальной работе, так и в группах (на базе сложившегося эмоционального контакта больного с врачом).

Особого внимания заслуживают указания автора о том, что недостаточно, а порой и вредно просто призывать пациентов рисовать, фотографировать или писать. Важно постепенно подводить их к этим занятиям, побуждая собственным примером, примером других пациентов, используя взаимный интерес членов психотерапевтической группы к творчеству друг друга, а также обсуждая вопрос о созвучии их переживаний содержанию создаваемых ими произведений или произведений известных живописцев и писателей.

Несколько практических советов:

1. Попросить пациента почитать вслух в группе рассказ-воспоминание, например о детстве в деревне; пусть при этом он покажет сделанные им теперь слайды тех трав и цветов, что росли в его деревне в детстве; пусть покажет свои, хотя и неумелые, но трогающие искренностью, рисунки-воспоминания деревенских пейзажей, дома, в котором жил; пусть включит магнитофонную запись пения птиц, которых слышал там, и т. д. Пациенты вместе с психотерапевтом стараются проникнуться всем этим, но не для того, чтобы оценить литературное или художественно-фотографическое умение (здесь не литературный кружок, не изостудия!), а для того, чтобы почувствовать в творческом самовыражении пациента его духовное, характерологическое своеобразие, сравнить со своими особенностями, рассказать и показать в ответ что-то свое на эту же тему, подсказать друг другу возможные, свойственные каждому способы творческого (а значит, и целебного) самовыражения.

2. На экране в сравнении — слайды: древнегреческая Кора и древнеегипетская Нефертити. Пациенты стараются “примерить” свое видение мира к синтонному видению мира древнегреческого художника и аутистическому — древнеегипетского. Где больше созвучия с художником? Не просто — что больше нравится, а где больше меня, моего характера, моего мироощущения. Посмотреть, поговорить о том, как два этих мироощущения продолжаются в картинах известных художников всех времен, в поэзии, прозе, музыке, кинематографии, творчестве участников группы; в чем сила и слабость каждого из этих мироощущений; в чем, в каких делах обычно счастливо находят себя в жизни различные синтонные и артистические люди; чем отличаются от них во всем этом психастенические пациенты и т. д.

3. Если впервые появившемуся пациенту поначалу трудно творчески выразить себя, можно попросить его принести в группу несколько открыток с изображением созвучных ему картин художников или любимых животных, растений; можно предложить прочитать в группе вслух стихотворение любимого поэта, включить музыкальное произведение, которое по душе (т. е. как бы про него, как бы он сам написал, если б мог).

4. Психотерапевт участвует в группе собственным творчеством, открывая пациентам свою личность (характер). Например, он показывает на слайде, как сам невольно “цепляется” фотоаппаратом за зловещие облака, символически-аутистически выражая свои переживания; или, если он синтонен, демонстрирует слайды с изображением природы, то, как естественно растворяется он в окружающей действительности, не противопоставляя себя полнокровию жизни; или, рассказывая о творческом общении с природой, показывает, как он сам чувствует, понимает свою особенность, душевно общаясь с созвучным ему цветком (“мой цветок”), как именно это общение с цветком (в том числе фотографирование его, рисование, списывание в записной книжке) подчеркивает его своеобразие.

5. Не следует загружать неуверенных в себе пациентов отпугивающим энциклопедическим обилием информации — минимум информации, максимум творчества.

6. В процессе творческого самовыражения надо помочь пациентам научиться уважать свою дефензивность. Она является не только слабостью (излишняя тревожность, непрактичность, неуклюжесть и т. д.), но и силой, выражающейся прежде всего в так необходимых в наше время тревожно-нравственных размышлениях и переживаниях. Эту свою “силу слабости”, которой наполнена и удрученная сомнениями дюреровская меланхолия, важно и полезно применить в жизни. Следует помогать пациенту становиться более полезным обществу, не ломая себя, не пытаясь искусственно превращать себя в свою “смелую”, “нахальную” противоположность (к чему поначалу так стремятся многие дефензивные больные).

Так, например, в группе творческого самовыражения общими усилиями показываем “современному Гамлету”, что за его житейской непрактичностью, нерешительностью стоит бесценная нравственная щепетильность, способность философски, остроумно осмыслять действительность и рассказывать многим людям о них самих и дивной диалектике жизни так, как сами они не смогли бы. Осознав, что храбро-агрессивные, практические дела не есть его удел, что, возможно, дефензивными переживаниями в соответствующей обстановке мучились бы и Дарвин, и Толстой, и Чехов, дефензивный пациент станет уважать это свое “дарвинское, толстовское, чеховское”. Утверждаясь в истинной своей ценности, он скорее научится решительнее заниматься необходимым практическим делом.

Можно привести пример, как пациент, одаренный математик, но робкий, рассеянный, физически хрупкий, неловкий, буквально истязал себя на уроках физкультуры сложными упражнениями, до слез презирая свою слабость, непрактичность. Будучи студентом, он продолжал “ломать” себя, занимаясь альпинизмом, и вскоре погиб, сорвавшись в пропасть. По-видимому, с помощью Т. т. с. Б. он смог бы прочувствовать и осознать, что его телесную хрупкость, неловкость можно даже уважать как неотъемлемую часть душевно-телесной конституции, без которой не было бы егоматематического дара. Автор метода М.Е. Бурно подчеркивает, что в этом он видит отличие подлинно клинической психотерапии, индивидуализирующей каждый случай, от психологическо-ориентированной, при которой могла бы возникнуть ситуация превращения Гамлета в нерассуждающего храбреца (хотя бы по мнению группы).

Т. т. с. Б. может применяться как в стационаре, так и амбулаторно, в условиях поликлиники, а также диспансера, в клубах трезвости, в кабинетах эстетотерапии (в санаториях), при работе с группами риска (страдающие алкоголизмом). Кроме того, этот метод может занять существенное место в системе реабилитации психически больных. Т. т. с. Б. противопоказана лицам с тяжелой депрессией с суицидальными мыслями. В этом случае в обстановке одухотворенного творчества может даже углубиться чувство тоскливой безысходности, отдаленности от людей.

ТЕРАПИЯ ФИКСИРОВАННЫХ РОЛЕЙ КЕЛЛИ.Келли (KellyG. А.) - автор оригинальной концепции личности и нового метода ее исследования. Монография Келли “Психология личных конструктов” вышла в свет в США в 1955 г. В этой книге он предложил и развил психотерапевтический подход, названный им терапия фиксированных ролей, в рамках которого возможны как изучение личностных проблем пациентов, так и достижение терапевтически важных изменений.

Теоретической основой Т. ф. р. К. является представление о том, что каждый человек обладает уникальной, свойственной только ему, иерархически организованной системой личных конструктов, которая определяет его поведение и позволяет ему прогнозировать будущие события. С точки зрения Келли, психологические процессы, возникающие при психотерапии, сходны с теми, которые свойственны формальному научному исследованию. Психотерапевт помогает пациенту сформулировать “теории”, вывести и проверить специфические гипотезы, связанные с ними, оценить результаты своих экспериментов и пересмотреть свои теории в свете новых результатов (Келли считал, что пациент способен к самостоятельной интерпретации этих результатов).

Пациент рассматривается как основной исследователь в этом процессе, хотя и психотерапевт участвует в нем как активный сотрудник. По известному определению, в психотерапии личных конструктов модель отношений между так называемым психотерапевтом и так называемым пациентом напоминает отношения студента, занятого исследовательской деятельностью, и его научного руководителя. Предметом изучения является система личных конструктов пациента, и психотерапевт помогает пациенту в обучении, фокусировке на исследовании и экспериментировании со своим Я (системой личных конструктов). В целом роль психотерапевта с точки зрения теории личных конструктов заключается в том, чтобы помогать пациенту экспериментировать с собственным конструированием событий, не навязывая (объясняя, предъявляя) ему реальность.

Одно из сформулированных Келли положений — следствие социальности человека — гласит, что “в той степени, в которой человек способен воссоздавать способы конструирования, используемые другим человеком, он способен участвовать в социальном процессе, включающем другого”. Это, а также определение роли как образа действий, осуществляемого с учетом понимания точки зрения другого человека, послужило основой экспериментальной процедуры, которую Келли развил для активирования личностных изменений. Новую форму психотерапии он рассматривал не как лечение, а как исследовательский проект, в котором главным исследователем является сам пациент, полностью осознающий его цели и задачи.

Келли считал, что человек играет роль лишь в том смысле, что в своем поведении он руководствуется предвидением того, каким образом другой человек конструирует события. Для осуществления Т. ф. р. К. необходимо именно такое понимание роли как психотерапевтом, так и пациентом. Т. ф. р. К. заключается в том, что пациенты с помощью психотерапевта активно экспериментируют с принимаемыми ролями гипотетических персонажей. Существенной особенностью психотерапии является осуществление ролевой игры не в кабинете, а в реальной жизни.

Психотерапия начинается с написания пациентом небольшого сочинения — характеристики самого себя с точки зрения человека, который хорошо знает пациента Изучив ее, психотерапевт готовит другое сочинение — характеристику гипотетического персонажа, чью роль пациент будет разыгрывать. Затем пациента просят попытаться вообразить, например, что он сам на время уехал в отпуск, и перевоплотиться в нового персонажа; представить себе во всех подробностях, что бы тот мог говорить, думать, чувствовать и даже какие бы он мог видеть сны. Пациент и психотерапевт встречаются регулярно во время ролевой игры для планирования экспериментальных ситуаций и оценки результатов. В конце психотерапии пациент встречается с врачом, “вернувшись” в свое прежнее Я, для того чтобы обсудить приобретенный опыт. Для получения первоначальной характеристики больного психотерапевт просит написать ее в форме пьесы, где пациент был бы главным действующим лицом. Такая форма выбрана, чтобы образ, создаваемый пациентом, был цельным, а не просто представлял бы собой перечень хороших и плохих личностных характеристик. Цель этого задания — выяснить, как пациент структурирует свой образ Я в рамках своей системы личных конструктов, или “имплицитной теории личности”. Прежде чем приготовить сценарий разыгрываемой роли, психотерапевт анализирует характеристику пациента в плане основных факторов, которые тот использовал для самоописания. Важно определить, как пациент учитывает свои жизненный опыт в попытках поддержать Я-концепцию и как он видит развитие своего Я в будущем. Кроме того, необходимо понять, какой смысл вкладывает пациент в используемые им слова.

Предлагаемая роль должна включать минимум одну характеристику, противоположную самоописанию пациента. Она может быть выбрана на основе подразумеваемой самим пациентом полярности, например: в самоописании пациент использует конструкт “осторожный”, а на противоположном полюсе — “агрессивный”. Либо, как рекомендует Келли, можно предложить характеристику, которая никогда даже не приходила в голову пациенту и которую ему будет нелегко интегрировать в существующую у него систему конструктов. По мнению автора метода, пациенту может быть полезно исследовать последствия неизвестного ему до того поведения, сыграв роль, созданную на основе этого нового конструкта.

Келли настаивал, что предлагаемая роль должна разыгрываться именно при условии понимания роли в свете теории личных конструктов. Пациент действует в рамках роли с учетом взглядов других людей. Он концентрирует внимание не только на поведении окружающих, но и на различии точек зрения.

Психотерапевт исходит из того, что цель ролевой игры не в “искоренении” личности пациента и замене ее новой личностью. Он не должен допускать прямой критики или сомнений в целостности личности пациента — он должен относиться к ней с уважением. Ключевым моментом в понимании смысла эксперимента является то, что разыгрываемая роль относится к гипотетической личности, созданной как противоположность личности пациента. Исполняя ее, пациент проверяет гипотезу, сформулированную им совместно с психотерапевтом. Личность самого пациента, по мнению Келли, есть также не более чем гипотеза. Однако, поскольку пациент никогда не предполагал, что ей существуют альтернативы, ему трудно согласиться с тем, что его личность — это гипотетический конструкт. Все, что он, как правило, испытывал, это различные последствия свойственного ему поведения. Принимая новую, придуманную роль, пациенту легче рассматривать ее в качестве гипотезы.

Во время “репетиций” психотерапевт может играть роли значимых людей в окружении пациента или обмениваться ролями с самим пациентом. Келли находил этот обмен ролями особенно важным, считая, что это позволяет пациенту пытаться реконструировать взгляды других людей, что является необходимой предпосылкой успешного ролевого взаимодействия. Психотерапевт старается показать пациенту, как частные гипотезы могут быть использованы в качестве основы для структурирования взаимодействий между ним и другими людьми и для интерпретациирезультатов этого взаимодействия. Разыгрывая возможные ситуации со значимыми людьми, пациент начинает постепенно осознавать, что он может успешнее экспериментировать с межличностными отношениями, используя свое собственное поведение как “независимую переменную”, т. е. что его поведение может выступать как переменная в любой ситуации, которая потенциально находится под его контролем и может систематически управляться. Постепенно, с приобретением новых навыков, пациент может обнаружить, что он способен вызвать у своего социального окружения именно те реакции, которые он и намеревался. Если учитывать, что единственной независимой переменной у “ученого” во всех экспериментальных ситуациях является его собственное поведение, то можно определить пациента в Т. ф. р. К. как главного исследователя в бесконечной программе, в которой он продолжает ставить при помощи собственного поведения все новые и новые вопросы.

В конце психотерапии, которая продолжается 1 —2 недели, пациенту разрешается вернуться к свойственному ему прежде ролевому поведению. Психотерапевт передает ему ответственность за оценку приобретенного им опыта и за то, что он впоследствии предпримет с учетом этого нового опыта. Келли утверждал, что пациент не должен пытаться играть предложенную ему роль и в дальнейшем, даже если эксперимент был очень удачным. Заданием для него становится постепенное конструирование своей собственной личности в новых и новых сериях экспериментов, которые могут продолжаться всю жизнь.

ТЕРМИНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Психотерапия пациентов, умирающих от неизлечимой болезни или по причине старости. В качестве таковых заболеваний сегодня выступают прежде всего рак и СПИД, которые воспринимаются многими людьми как процессы, неминуемо ведущие через увядание и боль к смерти. Эмоциональные нагрузки, которые испытывают умирающие больные, определяются в первую очередь их личностными особенностями, а также мыслями о боли и возможной медленной и мучительной смерти.

Основная мишень Т.п.— страх пациента перед стремительным и неотвратимым завершением жизни. Особенно выраженный страх может обусловливаться неизбежностью рискованного оперативного вмешательства, что нередко усиливается тревогой психотерапевта, вызванной беспомощностью перед лицом фатального прогноза заболевания. В больнице пациентом одновременно занимаются лечащий врач, медсестры, консультанты, социальные работники и др., и тем не менее он чувствует себя одиноким. Чтобы достойно или относительно спокойно, рассудительно встретить приближающуюся смерть, больному необходимы родственники и врачи, которым он может доверять. У постели умирающего не следует вести беседы (даже шепотом), содержание которых не всегда в достаточной мере понятно, что может усиливать его тревогу и неуверенность в благополучном исходе заболевания. Типичная ошибка в общении с умирающими или неизлечимо больными — сознательное или неосознанное стремление окружающих избегать с ними лишних контактов. В этих случаях внутреннее состояние родственников и медперсонала характеризуется неуверенностью, а врач, чтобы поддержать свой имидж (внешнюю собранность), использует маску трезвой деловитости. Кроме того, у психотерапевта есть небезосновательные опасения чрезмерной идентификации себя с неизлечимо больным и его родственниками, а постоянно поднимаемый пациентом вопрос о прогнозе воспринимается специалистом как конфронтацияс ним или вызов собственному бессилию исмерти. Поэтому больные с тяжелыми или неизлечимыми заболеваниями в процессе лечения и ухода нередко “теряются” персоналом, что в подавляющем большинстве случаев не дает медицинским работникам “ощущения успеха”. Отличительная особенность работы специалистов с умирающими — страх перед неизлечимыми болезнями (например, раком), основанный на представлениях об их контагиозности. Если это избегание начинает распространяться на окружение больного, оно может привести к его социальной изоляции и стигматизации, что, естественно, снижает эффективность специализированной медицинской помощи. Другой помехой в проведении адекватной психотерапии умирающим выступает высокий уровень притязаний некоторых специалистов, ориентированных в своей деятельности на обязательное излечение пациентов. Следует помнить, что во многих случаях достаточно лишь присутствовать у постели тяжелобольного или умирающего, чтобы помочь ему успокоиться.

Важным элементом Т. п. является сообщение диагноза. Искренность в беседах с больным — основной закон Т.п. Это касается не только различных врачей, занимающихся умирающими, но и родственников, обслуживающего персонала и священнослужителей. В наше время существует тенденция к разъяснению больному сути его заболевания, но оно должно проводиться осторожно, индивидуально, с учетом того, что пациент действительно хочет знать. Сообщить диагноз по возможности должен лечащий врач. Однако возражения против осторожного, адекватного ситуации разъяснения тяжелобольному или умирающему причин и особенностей его состояния (проводимого не однократно, а в ходе ряда бесед) еще высказываются отдельными специалистами. Они утверждают, что больные либо не заинтересованы в подобной информации, либо в результате это может привести к суициду. Но исследования многих авторов опровергают представление о том, что осведомленность может спровоцировать суицид: хотя суициды у неизлечимо больных регистрируются чаще, чем в нормальной популяции, они не являются следствием знания диагноза и прогноза. Сообщение диагноза пациенту является важным и для врача. С одной стороны, сокрытие правды означает признание тотальной безнадежности и терапевтического бессилия. С другой — при раннем обнаружении тяжелого, возможно даже неизлечимого, заболевания иначе не добиться сотрудничества с пациентом при необходимости оперативного вмешательства или лечения специфическими методами (например, радиотерапией и цитостатиками). Одновременно с сообщением диагноза следует сформировать в сознании пациента лечебную перспективу, сделать по возможности терапевтическое предложение или подчеркнуть в разговоре с ним обнадеживающие данные обследования. Тем самым врач обещает больному не оставлять его наедине с болезнью и поддерживает его ощущение собственной ценности. Это помогает при необходимости мобилизовать еще сохранившиеся соматические и психические резервы пациента.

Врач, как сопровождающий партнер, облегчает больному путь через отвергание, надежду и безнадежность. Эти чувства часто внезапно сменяются у пациента, но могут и сосуществовать, вызывая неуверенность и вынуждая к поиску ориентира. Опыт открытого партнерства может быть здесь большим, возможно, до того недостававшим жизненным опытом, который при все большем уходе в себя может наконец привести к примирению с мыслью о смерти. И тогда смерть может стать личной задачей, а не “конечным результатом болезни”.

Эффективность Т. п. во многом зависит от умелого использования специалистом (по ходу ее проведения) помощи семьи. Врачу необходимо также разобраться, какое значение имеет страдание для больного и для его родственников, какие силы здесь действуют как до, так и, в особенности, во время заболевания и после возможной смерти пациента. Если эти силы распознаются специалистом, их можно успешнее использовать в процессе психотерапии. Часто родственники сами просят врача не сообщать больному диагноз неизлечимого заболевания, и это приводит к различным уровням информации для членов семьи и больного. В итоге пациент оказывается в изоляции. Чтобы семья была вместе с больным, родственники должны владеть информацией в том же объеме, что и он. В контакте с такой семьей можно стремиться к мобилизации резервов семейной группы, содействия психологической переработке скорби у больного и его близких.

В контексте Т. п. одновременно применимы следующие меры: 1) выработка положительного переноса врамках стабильных отношений с врачом; 2) обеспечение постоянной доступности психотерапевта в случае необходимости; 3) использование возможностей для вербализации ипохондрических представлений, чувств и фрустрационной агрессии больного; 4) психологическая поддержка в качестве дополнительного фактора программы соматической терапии; 5) усилия в направлении “третьей реальности”, т. е. иррациональности, религии и т. д.

Современные организационные формы для проведения Т. п. представлены хосписом, специализированными отделениями или центрами для лечения больных СПИДом, геронтологическими отделениями в многопрофильных и психиатрических больницах. Т. п. проводят в стационаре и на дому, в последнем случае эту форму психотерапии в основном могут осуществлять специально подготовленные медсестры или социальные работники.

ТРАНСАКТНЫЙ АНАЛИЗ.Создателем Т. а. является американский психиатрБерн(BerneЕ.). Согласно его концепции, человек запрограммирован “ранними решениями” в отношении жизненной позиции. Он проживает свою жизнь по “сценарию” , написанному при самом активном участии его близких, прежде всего родителей, принимает решения в настоящем, основанные на стереотипах, которые когда-то были необходимы для его психологического выживания, но теперь чаще всего бесполезны. Основная цель психотерапевтического процесса — реконструкция личности на основе пересмотра жизненных позиций,осознаниянепродуктивных стереотипов поведения, мешающих принятию адекватных настоящему моменту решений, формирование новой системы ценностей, исходя из собственных потребностей и возможностей.

Т. а. включает в себя: 1) структурный анализ — анализ структуры личности; 2) анализ трансакций — вербальных и невербальных взаимодействий между людьми; 3) анализ психологических игр — скрытых трансакций, приводящих к желаемому исходу (выигрышу); 4) анализ сценария (скрипт-анализ) — индивидуального жизненного сценария, которому человек невольно следует.

Структура личности характеризуется наличием трех состояний Я: Родитель (Экстеропсихе), Ребенок (Археопсихе), Взрослый (Неопсихе). Подчеркивается, что Я-состояния — это не роли, исполняемые людьми, а феноменологические реальности, поведенческие стереотипы, провоцируемые актуальной ситуацией. Родитель — это информация, полученная в детстве от родителей и других авторитетных лиц, это наставления, поучения, правила поведения, социальные нормы, запреты — информация из категории, как нужно и как нельзя вести себя в той или иной ситуации. С одной стороны, это набор полезных, проверенных временем правил, с другой — вместилище предрассудков и предубеждений. Родитель может выступать в виде Контролирующего Родителя (запреты, санкции) и Заботящегося Родителя (советы, поддержка, опека) . Диагностировать состояние Родителя можно по таким высказываниям, как “я должен”, “мне нельзя”. К другим вербальным характеристикам относятся поучающие, оценивающие, поддерживающие или критические замечания типа “всегда”, “никогда” , “прекрати это”, “ни за что на свете”, “итак, запомни”, “сколько раз я тебе говорил” , “я бы на твоем месте”, “милый мой”, “бедняжка”, “какой вздор”. Физическим признаком Родителя является нахмуренный лоб, поджатые губы, качание головой, “грозный вид”, “указующий перст” руки, постукивание ногой, руки на бедрах, руки, скрещенные на груди, вздохи, поглаживания другого по голове и т. п.

Ребенок — это эмотивное начало в человеке, которое может проявляться в двух видах. Естественный Ребенок включает в себя все импульсы, присущие ребенку: доверчивость, нежность, непосредственность любопытство, творческую увлеченность, изобретательность. Благодаря этим чертам Естественный Ребенок приобретает большую ценность, независимо от возраста человека: он придает человеку обаяние и теплоту. Однако Естественный Ребенок не только обаятелен, но и капризен, обидчив легкомыслен, снисходителен к себе, эгоцентричен, упрям и агрессивен. Адаптированный Ребенок — это та часть личности, которая, желая быть принятой родителями и боясь отвержения, не позволяет себе поведения, не соответствующего их ожиданиям и требованиям. Для Адаптированного Ребенка характерна повышенная конформность, неуверенность, особенно при общении со значимыми лицами, робость, стыдливость. Разновидностью Адаптированного Ребенка является Бунтующий (против Родителя) Ребенок, иррационально отрицающий авторитеты, нормы, нарушающий дисциплину.

Ребенок диагностируется в Т. а. на основании высказываний, выражающих чувства, желания, опасения: “я хочу”, “я не хочу”, “я боюсь”, “меня злит”, “я ненавижу”, “мне все равно”, “какое мне дело”. К невербальным характеристикам относятся дрожащие губы, слезы, “надутый вид”, потупленный взор, хныкающий голос, пожимание плечами, размахивание руками, выражение восторга.

Взрослое Я-состояние — это способность индивида объективно оценивать действительность по информации, полученной в результате собственного опыта, и на основе этого принимать независимые, адекватные ситуации решения. Если Родитель — это преподанная концепция жизни, а Ребенок — концепция жизни через чувства, то Взрослый — это концепция жизни через мышление, основанная на сборе и обработке информации. В теории Фрейда

(FreudS.) Взрослому соответствует Я. Подобно тому как Я у Фрейда является ареной, на которой происходят баталии между вытесненными чувствами Оно и социальными запретами Сверх-Я, Взрослый у Берна играет роль арбитра между Родителем и Ребенком. Роль Взрослого сводится не к подавлению того и другого и возвышению над ними, а к изучению информации, записанной в Родителе и Ребенке. Анализируя эту информацию. Взрослый решает, какое поведение наиболее соответствует данным обстоятельствам, от каких стереотипов необходимо отказаться, а какие желательно включить. Так, на вечеринке уместно поведение, диктуемое Детским Я-состоянием, а неуместно морализирование Родителя на тему аскетического образа жизни. Именно в этом ключе необходимо понимать девиз Т. а.: “Будь всегда Взрослым”. К Взрослому пациенту обращается психотерапевт в процессе работы с ним.

При взаимодействиях (трансакциях) людей могут включаться различные Я-состояния. Различают дополнительные, перекрестные и скрытые трансакции. Дополнительными называются трансакции, соответствующие ожиданиям контактирующих людей и отвечающие здоровым человеческим отношениям. Такие взаимодействия не конфликтогенны и могут продолжаться неограниченное время. Стимул и ответная реакция при таком взаимодействии изображаются параллельными линиями. Примером трансакции “Взрослый—Взрослый” может служить беспристрастный разговор с целью получить информацию: “Вы не слышали, какая погода ожидается завтра?” — “Обещают дождь”. Типичный разговор между двумя Родителями, обремененными предрассудками, звучит примерно так: “Нынешняя молодежь думает только о развлечениях”. — “Еще бы! Ведь они живут на всем готовом!” Взаимодействие “Родитель — Ребенок” может быть проиллюстрировано следующим диалогом между супругами: “Что-то мне нездоровится сегодня. Кажется, у меня температура”. — “Тогда ложись в постель, я приготовлю тебе чай с лимоном и дам аспирин”.

Конфликтогенной способностью обладают перекрестные трансакции. В этих случаях на стимул дается неожиданная реакция, активизируется неподходящее состояние Я. Классическим является пример Берна “Запонки”. Муж не может найти запонки и спрашивает у жены: “Ты не знаешь, где мои запонки?” Это вопрос Взрослого, ждущего информации, и параллельный дополнительный ответ был бы таким: “Посмотри в верхнем ящике гардероба”. Однако если у жены тяжелый день, то она может сказать: “Куда положил, там и возьми”. Стимул исходит от Взрослого, но жена вернула ответ от Родителя. Стимул и реакция пересеклись. Коммуникация прекращается: муж и жена больше не могут говорить о запонках, сначала они должны выяснить, почему он никогда не кладет вещи на свои места. Если бы ответ жены исходил от Ребенка (“Вечно я у тебя во всем виновата!”), образовался бы тот же тупик. Такие перекрестные трансакции начинаются взаимными упреками, колкими репликами и заканчиваются хлопаньем дверью и громким выкриком: “Это все из-за тебя!” (название одной из психологических игр, описанных Берном).

Скрытые трансакции отличаются от предыдущих тем, что включают более двух состояний Я, так как сообщение в них маскируется под социально приемлемым стимулом, но ответная реакция ожидается со стороны эффекта скрытого сообщения, что и составляет суть психологических игр. Когда продавец машин, улыбаясь, говорит своему клиенту: “Это наша самая великолепная спортивная модель, но она, наверное, слишком дорога для вас”, то его слова могут быть восприняты как Взрослым, так и Ребенком клиента. Когда их слышит Взрослый, ответ может быть таким: “Да, вы правы, учитывая то, сколько я получаю”. В то же время Ребенок может ответить: “Я беру ее — это как раз то, что я хочу”. Наиболее тонкие обманные ходы строятся с учетом человеческой потребности в признании.

Психологическая игра представляет собой серию следующих друг за другом дополнительных скрытых трансакций с четко определенным и предсказуемым исходом. Это набор трансакций со скрытой мотивацией, серия ходов, содержащих ловушку, подвох. В качестве выигрыша выступает какое-либо определенное эмоциональное состояние, к которому игрок бессознательно стремится. Это далеко не всегда позитивное чувство, удовольствие или радость, чаще это неприятные ощущения, которые для игрока являются “любимыми” и которые он “коллекционирует”. Например, в игре “Ударь меня” один из участников пытается вызвать у своего партнера неуважительную к себе реакцию. В книге Берна “Игры, в которые играют люди” (1964) описываются десятки игр. Их исполняют из Родительского состояния Я, когда повторяют игру родителей; из Взрослого Я-состояния, когда они сознательно рассчитаны; из Детского Я-состояния, когда они основаны на ранних переживаниях, решениях и психологических позициях, которые ребенок занял в отношении себя и других в детстве.

Понятие психологической позиции является одним из основных в Т. а. Известным пропагандистом Т. а. стал психиатр Харрис (HarrisТ. А.) благодаря своей книге “Я о'кей — ты о'кей” Название книги выражает позицию, которой человек должен добиться в процессе Т. а. Харрис различает 4, а Инглиш (EnglishF.) — 5 основных позиций.

Первая позиция: “я о'кей — ты о'кей”. Эта позиция полного довольства и принятия других может быть определена как гармоничная, или симбиотическая, и соответствует положению эмбриона в чреве матери, который находит себя и свое окружение благополучным (о'кей). Позиция может поддерживаться между младенцем и матерью, однако если ребенок застревает на ней, полагая, что он всю жизнь будет оставаться самой важной персоной, то со временем возникнут разочарования и отрицательные переживания.

Вторая позиция: “я не о'кей — ты не о'кей”. Если ребенок в начале своей жизни окружен вниманием, теплом и заботой, а затем, в силу каких-то жизненных обстоятельств, отношение к нему радикально меняется, то он начинает ощущать себя неблагополучным (не о'кей). Жизнь утрачивает позитивные аспекты. Сохранение такого положения может подействовать деструктивно и привести к убеждению: “Жизнь ничего не стоит”.

Третья позиция: “я не о'кей — ты о'кей”. Очень скоро ребенок начинает переживать, что он маленький, беспомощный зависит от взрослых; он ощущает себя менее ценным, чем окружающие его взрослые. Это может измениться только в том случае, если самооценка ребенка будет повышаться. Если же этого не происходит то такое состояние фиксируется, что в конце концов приводит к осуществлению сценария, в котором главную роль играют депрессия, резигнация и чувство неполноценности: “Моя жизнь ничего не стоит”.

Четвертая позиция: “я о'кей — ты не о'кей”. Если ребенка “не поглаживают”, плохо с ним обращаются, то он приходит к заключению: “Только я один могу защитить себя, только я один хороший, а другие — плохие”. Осуществление жизненного сценария на основе этой позиции может привести к криминальной ситуации: “Ваша жизнь немногого стоит”.

Пятая позиция: “я о'кей — ты о'кей”. Это реалистическая позиция. Она не основывается на ранних детских решениях, а выбирается осознанно. К ней человек приходит через жизненный опыт, посредством переоценки ценностей, через мораль и философию. В этой позиции никто не проигрывает, а каждый по-своему приходит к своей победе: “Жизнь стоит того, чтобы жить”.

Психологические позиции возникают не только в отношении себя и других, но и в отношении другого пола. Приняв психологическую позицию, личность старается укрепить ее, чтобы стабилизировать самооценку и сохранить свое восприятие окружающего мира. Психологическая позиция становится жизненной позицией, исходя из которой играют в игры и осуществляют жизненный сценарий. Например, женщина, которую в детстве третировал отец-алкоголик, принимает 2 позиции: “Я ничего не стою” (я не о'кей) и “Мужчины — это животные, которые будут обижать меня” (мужчины не о'кей). Исходя из этого, она выбирает людей, которые играют определенные роли, соответствующие ее жизненному сценарию. Так, она выходит замуж за “животное”, к тому же алкоголика. В дополнение к этому на людях она играет в игру “Насильник”: привлекая мужчину беседой, пытается его соблазнить; если же он не поддается на это, она с возмущением отвергает его, еще раз убеждаясь, что “мужчины — это животные, которые хотят обидеть” ее (коллекционирование “любимых чувств”).

Сценарий — это жизненный план, напоминающий спектакль, который личность вынуждена играть. Он зависит от позиций, принятых в детстве, и записывается в детское Я-состояние через трансакции, происходящие между родителями и ребенком. Игры, в которые играют люди, являются частью сценария. Осознав свои позиции и игры, личность может понять свой жизненный сценарий. Анализ его является основной целью Т. а. По Берну, почти вся человеческая деятельность запрограммирована жизненным сценарием, начинающимся в раннем детстве. Первоначально сценарий пишется невербально (позиции, принимаемые в детстве — “я о'кей”, “я не о'кей”, — записываются невербально), затем дети получают от родителей вербальные сценарные сообщения, которые могут относиться к общему жизненному плану (“ты станешь знаменитым”, “ты неудачник, ты никогда ничего не достигнешь”), а могут касаться различных сторон жизни человека: ребенку предписывается профессиональный сценарий (“ты настоящий артист”), сценарий относительно своего пола и женитьбы-замужества (“ты такой хилый, ты никогда не станешь настоящим мужчиной”, “не рассчитывай со своими данными выйти замуж”), относительно образования, религии, спорта, увлечений и т. п. При этом родительские сценарные сообщения могут быть конструктивными, деструктивными (в крайних случаях — ведущими к самоубийству) и непродуктивными. По Берну, в каждом Ребенке скрывается “принц” или “принцесса”, но уже в самом начале жизни некоторые дети получают от значимых для них людей сообщения, содержащие в той или иной форме пренебрежение, что и вынуждает детей действовать ниже своих реальных способностей. Они становятся “лягушками”, вместо того чтобы быть “принцами”, которыми рождены (“принц” и “лягушка” — аналогии, взятые Берном из сказки о “Царевне-лягушке”).

Т. а. — это интеракционная психотерапия, которая проводится в групповой форме. Пациентов обучают основным понятиям Т. а., пониманию механизмов поведения и их расстройств. Психотерапевт и пациенты пользуются при этом доской и мелом. Целью работы является осознание членами группы того, в пределах какого Я-состояния они обычно функционируют (структурный анализ). Развивая это осознание, пациенты исследуют раннее программирование, послания (сообщения), которые они получали от родителей, и свои ранние решения в отношении собственного достоинства (“я о'кей”, “я не о'кей”) и жизненной позиции. Главная цель Т. а., по Rи М. Маклюр Голдинг (McClureGouldingR.,McClureGouldingМ.), состоит в пересмотре ранних решений. Авторы отвергают представление Берна о том, что мы пассивно следуем сценарию и являемся жертвами раннего обусловливания, и полагают, что решения принимаются нами в ответ на реальные и воображаемые родительские послания и таким образом мы сами изначально создаем свой сценарий. Если было принято раннее решение, то с помощью различных психотерапевтических приемов члены группы могут заново пережить сцены раннего детства, оживить ситуации, в которых они приняли определенное пораженческое решение относительно себя и своей жизни, и в конце концов могут принять новое решение на интеллектуальном и эмоциональном уровне. Авторами развит модифицированный вариант Т. а., сочетающий свои принципы и приемы сгештальт-терапией, психодрамойи модификацией поведения. Несмотря на то что трансактная группа является интеракционной и работа в ней должна приводить к интеллектуальному и эмоциональномуинсайту,большой акцент делается на рациональном подходе. Руководитель группы выступает в большей степени как учитель, часто использует дидактические подходы, чтобы помочь пациентам испытать инсайт и установить контроль над своей жизнью. Конечной целью Т. а. является достижение автономии личности, что помогает определить свою собственную судьбу, принять ответственность за свои поступки и чувства.

В основе практики Т. а. лежит контракт, в котором оговариваются условия лечения. Психотерапевтический контрактвключает цели, поставленные пациентом перед собой, и пути, по которым эти цели будут достигаться; сюда вносятся предложения психотерапевта по лечению и список требований к пациенту, которые он обязуется выполнять. Пациент решает, какие убеждения, эмоции и стереотипы поведения он должен изменить в себе, чтобы достигнуть намеченных целей. После пересмотра ранних решений пациенты начинают думать, вести себя и чувствовать по-другому, стремясь приобрести автономию.

Т. а. может использоваться при лечении неврозов в широком возрастном диапазоне. Менее эффективно его применение для лечения психотических больных, а также больных с тяжелыми хроническими формами неврозов. Сильной стороной Т. а. является установление общего языка с пациентом, что облегчает формирование психотерапевтического контакта(Лычагина Л.И., 1983).

ТРАНСОВЫЕ МЕТОДЫ.Психотерапевтические приемы, использующие измененные (расщепленные) состояния сознания (транс) в лечебных и/или профилактических целях.

Утилизироваться могут спонтанные трансовые состояния (самовнушение по Куэ),искусственно вызванные самим индивидом(аутогенная тренировка, медитация)или наведенные психотерапевтом(гипноз, эриксоновский гипноз, нейролингвистическое программирование, методики визуализации),в том числе и с помощью психоделических психофармакологических препаратов(наркопсихотерапия психоделическая психотерапия).Трансовые расщепленные состояния сознания могут целенаправленно создаваться как подготовительный шаг для последующего психокоррекционного вмешательства (гипноз) либо могут являться “сопутствующим продуктом” психотерапевтических приемов (приемы визуализации, некоторые упражнения изгештальт-терапии).

Состояния транса повышают доступ к неосознаваемой информации, прерывают старые и формируют новые условные связи, интенсифицируют интуитивные (ранее неосознаваемые) формы познания мира и переработки информации. Возможности, открываемые трансовыми состояниями сознания, могут использоваться для самопознания (медитация), самовнушенияили лечебноговнушенияпсихотерапевта, перепрограммирования, активизации саногенных ресурсов пациента. Известны коллективные формы применения Т. м., но в последние десятилетия подчеркивается большая эффективность их применения виндивидуальной психотерапии.

Т. м. показаны при невротических нарушениях, используются при лечении наркомании и алкоголизма и с очень большой осторожностью — при психотических расстройствах.

ТРАНСПЕРСОНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ.Психотерапевтический подход, возникший на основе эмпирического опыта нетрадиционных и эзотерических учений, акцентирующих внимание на так называемых феноменах измененного состояния сознания (таких как “мистический опыт”, “космическое сознание”, “экстаз”, медитативные состояния и др.), а также теоретических представлений, традиционных для западноевропейской психотерапии психоаналитической ориентации. Термины “трансперсональная психология” и “трансперсональная психотерапия” были предложены в 60-х гг. Грофом (GrofS.), считавшим, что структура бессознательного в психоаналитическом понимании не исчерпывается только биографическим уровнем (определяемым событиями жизни человека), который использовалФрейд (FreudS.), а включает в себя и перинатальный уровень (историю рождения человека), а также собственно трансперсональный уровень, внеиндивидуальное содержание которого определяется всей человеческой культурой и историей и даже процессами и закономерностями неживой природы. Т. п. основывается на представлении о возможности использования глубинного потенциала трансперсопального уровня психики для личностного роста и оздоровления за счет реализации неудовлетворенных и нереализованных “запретных” желаний человека, преодоления негативных последствий перинатального периода жизни, психотравмирующих событий, освобождения глубинных потенциалов.

Практически все варианты Т. п. включают 3 основных этапа: 1) обсуждение с пациентом трансперсональных феноменов и их значимости в жизни конкретного человека с целью обесценивания его проблем, снижения остроты актуальных переживаний, достижения другого способа понимания ситуации путем переключения фокуса внимания больного на высшие, духовные категории; 2) использование различных технических приемов, обеспечивающих возникновение измененных состояний сознания, с целью переживания специфических, по мнению Грофа, “трансперсональных феноменов”. Измененные состояния сознания в практике Т. п. могут быть достигнуты с помощью галлюциногенов (мескалина, ЛСД и ее аналогов, кетамина, эфедрина), специальных дыхательных техник, различных приемов медитации,визуализации абстрактных понятий. Этот этап является основным, поскольку именно он создает условия для переживания транс-персонального опыта и реализации оздоровительного потенциала трансперсональных феноменов; 3)осознаниепроблем иа основе трансперсонального опыта, полученного на первых 2 этапах Т. п., и выбор новых поведенческих паттернов. Этот ^ап Т. п. реализуется в процессе общения^спсихотерапевтом и психологом, реже —во взаимодействиях группы пациентов, одновременно проходящих Т. п. Разрешение проблем через осознание на этом уровне существенно отличается от процесса осознания в динамической психотерапии. Понятию “осознание” в Т. п. эквивалентен термин “открытие” пациенту сути и смысла его предназначения, обсуждение имеющихся проблем на “более высоком” уровне, чем обычная аналитическаяинтерпретация.

Трансперсональный психотерапевтический подход до середины 80-х гг. XX в. сравнительно мало был знаком специалистам в области психотерапии (Колосов В. П., 1995), культивировался узким кругом психотерапевтов при явном неодобрении официальной медицины. Трансперсональные явления большинством психиатров и психологов расценивались либо как психопатологические проявления, либо как специфические эффекты духовной практики в рамках эзотерических религиозных учений (например, в буддизме, даосизме и др.), не имеющих отношения к медицине.

В европейской психотерапии возникновение трансперсонального подхода, и Т. п. в частности, в большей степени связывается с работами Грофа по ЛСД-терапии (конец 70-х гг.), а после запрета на эксперименты с ЛСД и ее аналогами — с голотропной терапией(середина 80-х гг.). В российской психотерапии опыт использования Т. п. невелик и основывается преимущественно на применении голотропной психотерапии с конца 80-х гг. Из оригинальных методик Т. п., созданных в России, можно указать так называемую аффективную контратрибуцию, применяющуюся в комплексном лечении хронического алкоголизма и неврозов.

См. Метод аффективной контратрибуции Гриненко и Крупицкого при лечении алкоголизма.

ТРАНСЦЕНДЕНТАЛЬНАЯ МЕДИТАЦИЯ.Методикамедитации,получившая название Т. м., была завезена в США индийским йогом Махариши Махеш Йоги и стала широко распространяться в этой стране с 1961 г. Середина 60-х — середина 70-х гг. — период наибольшего интереса к Т. м.

Т. м. — это модифицированная мантра-медитация, приспособленная к западной культуре. Теоретической основой ее является учение адвайта веданты Шанкарачарьи, в свое время возродившее индуизм в Индии в условиях господствовавшего тогда буддизма. Целью исповедующего его и вступившего на этот путь является объединение ума ищущего с бесконечным сознанием; на начальном этапе — освобождение от двойственности сознания, которая считается главной причиной страданий человека.

Техника Т. м. — это приемы концентрации внимания — практика дхианы. Методику Т. м. отличает простота и относительная легкость выполнения. Для начинающего самое важное — не касаться интеллектуальной области вообще, не думать (Роббинс, Фишер — RobbinsL,FisherD., 1972). Первичный курс обучения Т. м. не требует овладения специальными позами, особой аскетической подготовки и проводится сидя на стуле или лежа. После вступительных лекций желающие дальше заниматься Т. м. приходят для “посвящения”, принося с собой определенный набор предметов. Фактически “посвящение” является традиционной индуистской церемонией поклонения богам, включая и обожествление гуру через приношения. Таким образом, ничего не подозревающий ученик входит в индуистскую религиозную обрядность. В последующем Т. м. проводится регулярно 2 раза в день по 20 минут. Ученик медитирует, непрерывно повторяя мантру (санскритское слово или отдельные слоги слова), давая уму полную свободу. Обычно ощущения и переживания учеников на первых порах контролируются учителем. При проведении Т. м. рекомендуется избегать больших усилий в концентрации внимания. При отвлечении от мантры ученику советуют мягко возвратить свой ум к мантре, т. е. пассивная концентрация считается предпочтительнее активной.

Концентрация на мантре (объекте внимания), выход за пределы объекта концентрации, достижение более тонких состояний мысли, пока она не достигнет своего источника, — вот основные этапы, которые проходит занимающийся Т. м. При последовательной тренировке ученик довольно быстро выходит на особый уровень сознания — состояние Т. м., которое описывается как состояние полного удовлетворения, блаженства, абсолютного осознания сущего. В последующем ставится цель — использовать Т. м. как средство управления чувствами, умом при сохранении активного образа жизни. Достигается это путем чередования периодов нормальной деятельности с периодами медитации. Эффекты медитации у неовладевшего высшими ступенями стираются в повседневной жизни, поэтому заниматься Т. м. следует регулярно. Достижение более высоких ступеней Т. м. (состояния космического сознания, божественного сознания, состояния “единства”) возможно лишь после нескольких лет упражнений в Т. м. и требует использования более сложных приемов, В обычных публикациях по Т. м. об этих приемах даются только отрывочные сведения.

После почти 10-летнего бума интерес к Т. м. стал резко снижаться. В значительной степени это было связано с тем, что религиозными конфессиями был осознан небезразличный характер отношения к ним Т. м. В 1978 г. Федеральный суд США вынес решение, согласно которому Т. м. является по своей сути религиозным течением и поэтому не должна преподаваться в общественных учебных заведениях.

Т. м. используется в психотерапии как один из методов психической саморегуляции для снятия тревоги и напряжения, для достижения большей личностной гармонии. Исследования Т. м. выявили тенденцию к нормализации обмена веществ, снижению частоты дыхания, сердечного ритма и артериального давления. В отличие от ряда других методов медитации, Т. м. сопровождается релаксацией с преобладанием когнитивных, а не соматических эффектов и тем самым показана при симптомах когнитивной тревоги, например в случае навязчивых беспокойных мыслей, затрудняющих засыпание.

ТРЕНИНГ(от англ.train— тренировать, тренироваться). В психотерапии Т. -- это совокупность психотерапевтических, психокоррекционных и обучающих методов, направленных на развитие навыков самопознания и саморегуляции, общения и межперсонального взаимодействия, коммуникативных и профессиональных умений.

В настоящее время термин Т. используется для обозначения широкого круга методик, базирующихся на различных теоретических принципах. Единой классификации Т. не существует. Выделяют Т., направленные на развитие навыков саморегуляции, коммуникативные Т., тренинговые подходы, стимулирующие личностный рост, обучающие Т.

К группе Т. саморегуляции относятся:аутогенная тренировкав различных вариантах, тренингбиологической обратной связи.Данные методы направлены на развитие способности контроля и управления физиологическими функциями, на оптимизацию эмоционального состояния и снижение психологического напряжения.

К группе коммуникативных Т., или Т. коммуникативных умений, относятся преимущественно групповые варианты поведенческого и социально-психологического Т.Они проводятся в целях формирования и совершенствования общей коммуникативной готовности личности (например, для людей, испытывающих жизненные трудности, связанные с общением). Различия между поведенческим и социально-психологическим Т. условны. Известным критерием для разграничения этих близких технологий совершенствования навыков коммуникации могут быть их разные целевые установки. Например, в клинике неврозов для коррекций личностных нарушений типа ограничительного поведения с целью более полной реадаптации больных с затяжными неврозами и невротическим развитием оправданно применение термина“поведенческий Т.”,как отражающего терапевтическую направленность коммуникативной коррекции. Термин “социально-психологический Т.” более уместен при работе со здоровыми людьми с целью формирования или развития коммуникативных навыков. Методика проведения указанных Т. может быть различной, но обязательно включает в себя два компонента: ролевую игру игрупповую дискуссию.Социально-психологический Т. составляют блоки различных коммуникативных умений, например, умения, необходимые в начале общения (при вступлении в контакт), для прерывания контакта, умения и навыки психологического аргументирования, активного слушания, выявления скрытого намерения партнера по общению и др. Методика проведения поведенческого Т. строится также на принципах воссоздания субъективно сложных для участников группы Т. ситуаций через разыгрывание ролевых игр и групповую дискуссию.

Приведем одну из наиболее распространенных методик поведенческого Т. Участники группы отбираются до начала занятий по следующим критериям: 1) эффективное прохождение основного курса психотерапии; 2) наличие показаний для проведения поведенческого Т., что определяет лечащий врач; 3) необходимый уровень мотивации для участия в группе поведенческого Т. В группе одновременно могут заниматься 8—12 человек, однако состав ее и количество пациентов не регламентируются так жестко, как при групповой психотерапии,число участников колеблется от 3 до 18—20. Практически более оправданно создание открытой группы поведенческого Т., поскольку основная ее ориентация на формирование моделей более адаптивного поведения не требует учета динамики малой группы, и даже наоборот, уход пациентов, преодолевших поведенческие трудности, и появление новых предоставляет участникам возможности более точного формулирования собственных целей, создает образ лечебной перспективы. Занятие начинается с разминки, включающей упражнения коммуникативной, поведенческой и эмоциональной направленности. Затем проводится групповая дискуссия для определения цели занятия. Из предложенных участниками ролевых ситуаций выбирается одна или две, наиболее значимые для всех участников группы. После групповой дискуссии психотерапевт (тренер) предлагает ролевую ситуацию, которая разыгрывается участниками по очереди. В конце занятия проводится групповая дискуссия с целью рефлексии эффективности участия членов группы в ролевой ситуации. Возможно повторение наиболее сложной ситуации и дискуссии. Вопрос о завершении занятий в группе решается индивидуально каждым пациентом совместно с психотерапевтом. Проведение Т., как видно из описанной методики, при всей внешней простоте требует большого опыта работы с группами, хороших навыков организации коммуникативного Т., психотерапевтических занятий, поскольку, несмотря на поведенческую ориентацию этого Т., возможны обострения невротического состояния, в связи с чем желательно проведение поведенческого Т.групповыми психотерапевтами .

К группе Т., стимулирующих личностный рост, относятся тренинговые занятия, имеющие различные теоретические основы и направленные преимущественно на развитие отдельных сторон личности участников Т. (самопонимание, навыки социальной перцепции, осознавание смыслов, развитие стратегии личностного развития и др.). Понятие личностного роста нельзя определить однозначно из-за значительных различий в концепциях личности. Т. личностного роста — это собирательное понятие, обозначающее развитие личности с точки зрения разных концепций. Каждый современный тренинговый метод, имеющий личностную ориентацию, характеризуется собственной методологией развития личности. Поэтому можно выделить Т. личностного роста динамической, гуманистической, когнитивной и другой ориентации. К Т. личностного роста динамической ориентации в этом смысле могут быть отнесены психодраматические группы. Т. личностного роста гуманистической направленности объединяет группы встреч Роджерса(RogersС.R.), группы гештальт-ориентацииПерлса(PerisF.S.), группы экзистенциального Т., а также социально-психологический Т., направленный на развитие социальной перцепции и базирующийся на теоретических подходах отечественной социальной психологии (Петровская Л. А., 1989). Т. когнитивной ориентации проводится в группах и направлен на развитие прежде всего когнитивного компонента самопознания, осознавание неадаптивных стереотипов поведения. Большое значение в этом случае имеет работа с языком участников, для чего используется видеообратная связь и другие технические приемы. Одним из подходов к реализации личностного роста в процессе Т. является проведение тематического Т., т. е. фокусирование внимания группы на какой-либо теме, которая для всего цикла занятий является сквозной. Методика проведения такого варианта когнитивного Т. личностного роста напоминает тематические дискуссии. Темы могут касаться профориентации (для подростков или безработных), национального самосознания, профессиональных особенностей и интересов, смысла жизни и др.

Обучающие Т. также представляют собой сборную группу и направлены на совершенствование в первую очередь навыков, необходимых для профессий, где определяющим фактором является эффективность общения. Программа таких Т. формируется в соответствии с заказом конкретной группы. Это может быть, например, лабораторныйТ. для психотерапевтов, направленный на отработку навыков работы с пациентами, методический Т. для профессионалов, работающих с группами (методический Т. для тренеров, работающих с группами социально-психологического Т., методический Т. для групповых психотерапевтов и др.). Направленность такого варианта Т. может быть и тематической: Т. переговорного процесса, Т. для управленческого персонала и пр.

При всем разнообразии Т. и различии их теоретической базы можно выделить некоторые основные приемы, или процедуры: основные методические приемы ролевой игры и групповой дискуссии могут быть дополнены различными вариантами упражнений невербальной коммуникации, упражнениями для работы с языком, тренировкой определенных навыков, видеообратной связью и др.

Значение Т. как особого явления в мире психотерапии, психокоррекции и прикладной психологии постоянно возрастает, поскольку эффективность Т. различных направлений по сравнению с другими подходами обучения и совершенствования навыков уже доказана практикой.

ТРЕНИНГ ПОВЫШЕНИЯ ЧУВСТВА УВЕРЕННОСТИ В СЕБЕ.Один из психотерапевтических методов, примыкающих кповеденческой психотерапии. Фенстергейм (FensterheimH.), автор книги “Не говори "да", когда хочешь сказать "нет"”, поведенческий психотерапевт и психолог, считает, чтотренинг,способствующий повышению чувства уверенности в себе, основывается на 2 предпосылках: 1) то, что вы делаете, служит основанием для развития вашей Я-концепции, ваше самоутверждение определяет ваше самоуважение и 2) поведение состоит не из изолированных событий, а из взаимодействующих между собой и образующих паттерны психологической организации. Лазарус (LazarusА. А.) утверждает, что уверенное поведение воплощает “эмоциональную свободу”, позволяющую человеку отстаивать свои права.

Цели тренинга: 1) повышение осведомленности о правах личности; 2) умение различать неуверенность, уверенность и агрессивность; 3) обучение вербальным и невербальным навыкам.

Последний пункт включает умение сказать “нет”, попросить об одолжении или обратиться с просьбой, выразить позитивные или негативные чувства, вступить в разговор, поддержать и окончить его.

Тренинг начинается с определения тех специфических ситуаций, в которых пациент обычно ведет себя неадаптивно, т. е. неуверенно либо агрессивно. Нет доказательств существования обобщенной личностной черты — уверенности, но есть большое количество опросников, помогающих оценить реакции пациента в различных ситуациях. Среди них опросник уверенности Вольпе— Лазаруса (WolpeJ. —LazarusА. А.) и др.

Если нужно оценить поведение пациента в трудной ситуации, то ему предъявляют аудио- или видеозапись такой ситуации и оценивают его реакцию на нее. Можно провести ролевую игру неконструктивного поведения (взаимодействия). Если пациент чувствует себя неуверенно или ведет себя агрессивно при любых обстоятельствах, то тренинг сочетают с другими, более общими видами терапии. Если же пациенту необходимо повысить чувство уверенности лишь в некоторых специфических ситуациях, то этот метод применяется изолированно. Часто пациенты сопротивляются тренингу из-за культурных, семейных или религиозных запретов на уверенное поведение. Это требует внимательного отношения, и для большей эффективности тренинга необходимы соответствующие его модификации.

Не существует единой программы данной формы тренинга. Курс занятий определяется, как правило, личными предпочтениями психотерапевтов. Тем не менее следующие 5 процедур обычно используют для повышения уверенности: 1) приобретение ответа (обучение реагированию) — увеличивает уверенность при помощи моделирования (как открытого, так и скрытого) и инструктирования; внимание уделяется как вербальному, так и невербальному компоненту уверенного поведения; 2) воспроизведение ответа — вызывает новую ответную реакцию с помощью ролевой игры, репетиции поведения и тренировки; 3) совершенствование ответа — оттачивает и закрепляет новые формы поведения при помощи соответствующей обратной связи,критики и руководства; 4) когнитивное переструктурирование — бросает вызов иррациональным убеждениям, которые мешают проявлению большей уверенности в себе, предлагая новую информацию, повышающую уверенность; 5) генерализация опыта — попытка ввести новые формы поведения в реальную жизнь и применить их в разнообразных ситуациях.

Этот метод (чаще — групповой) используется до тех пор, пока пациент не достигнет необходимого уровня уверенности.

Ранние формулировки теоретической основы тренинга включали либо подавление вызывающего тревогу ответа, либо отсутствие навыка (Вольпе, Лазарус). Впоследствии исследования показали также важность когнитивных факторов и факторов переработки информации в порождении неуверенного поведения. Примером могут служить иррациональные убеждения, излишне строгие эталоны для самооценки, ошибочные ожидания относительно последствий уверенного поведения.

Исследователи, работающие в данной области, в последнее время стали уделять внимание различиям в чувстве уверенности у мужчин и женщин, генерализации уверенности после тренинга, различению уверенности и агрессивности. В работах, сопоставлявших индивидуальные различия с уверенностью, изучался уровень тревоги пациента и чувство вины по поводу уверенного поведения.

ТРЕНИНГ САМОУТВЕРЖДЕНИЯ. Один из методовповеденческой психотерапии,близкий к тренингу уверенности в себе. Возник на базеусловно-рефлекторной терапии Сэлтера(SalterA.).

Автор предположил, что у индивидов, неуверенных в себе, заторможенность возникает в процессе научения,когда их наказывают за нежелательное, неадаптивное поведение. Оценка сильных и слабых сторон навыков уверенности в себе обычно производится на ранних стадиях развития группы. Быть уверенным в себе — значит уметь определять и выражать свои желания, потребности, любовь, раздражение, критику. Пациенту предлагается: 1) составить подробный список социальных ситуаций, при которых он испытывает страх или проявляет недостаточную уверенность в себе; 2) разработать программу, в которой упражнения разделялись бы по степени трудности (хорошо бы составить картотеку, чтобы ситуации были записаны на отдельных карточках); в дальнейшем наметить несколько вариантов возможного разрешения ситуаций; 3) в каждой ситуации определить одну или несколько альтернативных поведенческих реакций, которыеотражают обдуманную уверенность в себе и с помощью которых можно преодолеть страх; обсудить предложения с психотерапевтом; 4) упражняться в новых способах поведения, которых ранее не было в поведенческом репертуаре и которые прорабатываются мысленно; 5) повторять запланированные начинания в изменении поведения по степени трудности, поделить роль с одним из партнеров или тренироваться перед зеркалом; реакции, которые не возникали до сих пор, необходимо закрепить, прочувствовать, а затем перенести в критическую ситуацию; 6) не застревать на определенном поведении; существует возможность прореагировать агрессией в критической ситуации, несколько отличной от смоделированной; 7) справляться с эпизодами страха или тревоги при социальных контактах (обучениерелаксации,тренингу самоинструкций); попросить партнера рассказывать о производимом впечатлении, особое внимание обращать на невербальное поведение; 8) сознательно просматривать отдельные ситуации из плана, постоянно упражняться на практике; не приступать к другой ситуации, пока не приобретен навык в разрешении предыдущей; 9) постоянно закреплять успех через повторение.

Т. с. разделяется на 2 ступени: первая охватывает работу в среде (просьба-требование, отказ при столкновении со сложными ситуациями на улице, в магазине и т.д.); вторая—умение защищать себя (уверенное “да”, “нет” авторитетному лицу, отстаивание собственной точки зрения, критика своего начальника). Заключительный этап тренинга — обучение защите от агрессии других. Группы Т. с. связаны с иными психокоррекционными группами. Уверенное поведение ведет к повышению самооценки, уверенные ответы составляют один из вариантов коммуникации, который помогает участникам в достижении “взрослого” поведения и самоактуализации .

Используется Т. с. для лечения больных неврозами, тормозимыми психопатиями и подростков с различными нарушениями поведения.

ТРЕНИНГ СЕНСИТИВНОСТИ.Одна из форм группового динамического тренинга. Термин “сенситивность” в данном контексте понимается как способность предсказывать мысли, чувства и поведение другого человека, как способность воспринимать, понимать, запоминать и структурировать социально-психологические характеристики других людей или группы и на основании этого прогнозировать их поведение и деятельность.

Смит (SmithH., 1973) выделяет четыре вида сенситивности: наблюдательская сенситивность (способность наблюдать, т. е. видеть и слышать другого человека и запоминать при этом, как он выглядел и что говорил), теоретическая сенситивность (способность применять различные теории дляинтерпретациии прогнозирования поведения, чувств и мыслей других людей), номотетическая сенситивность (способность понимать типичного представителя той или иной социальной группы и использовать это понимание для прогнозирования поведения людей, принадлежащих к данной группе), идеографическая сенситивность (способность понимать своеобразие данного человека).

Термин Т. с. используется в литературе достаточно широко и может обозначать разнообразные виды группового тренинга. Так, Рудестам (RudestamК., 1982) рассматривает Т. с. как разновидность Т-групп, имеющую своей целью общее развитие индивида посредством выявления жизненных ценностей человека и усиления чувства самоидентичности. С точки зрения Рудестама, Т-группы различаются между собой по целевому назначению: одни из них ориентированы на развитие умений, способствующих повышению эффективности организационной деятельности, другие — на формирование межличностных отношений и изучение процессов, происходящих в малых группах. Для групп сенситивности улучшение группового функционирования и развитие личностных умеиий являются вторичными по отношению к общему развитию личности. Однако и в таком коллективе сохраняется контекст понимания группового процесса, что является отличительной чертой всех типов Т-групп.Роджерс(RogersС.R.) считал термин Т. с. более общим по отношению к термину “Т-группы”. Выделяя две основные формы групповой работы (Т. с. и группы организационного развития), он относил к Т. с. Т-группы игруппы встреч. Некоторые авторы относят к Т. с. также и так называемые группы организационного развития, отмечая при этом, что группы могут различаться в зависимости от того, что является целью работы и находится в центре внимания — организационные структуры или индивидуальное развитие. В рамках такого подхода Т. с. может быть ориентирован, например, на конфликты между служащими и руководителями, на поиск путей их разрешения для снижения напряжения и отчужденности и повышения продуктивности совместного труда. В таких группах целью является тренинг эффективной групповой деятельности в противоположность авторитарному управлению, а также замена фасадного ролевого поведения открытостью и искренностью.

В качестве основной задачи Т. с. большинство авторов рассматривает и совершенствование способности человека понимать других людей. Л.А. Петровская (1982), анализируя зарубежную литературу, указывает, что обычно выделяют два уровня целей: непосредственные и метацели, или цели более высокого уровня. К последним относят: 1) формирование у индивида духа исследования, готовности экспериментировать со своей ролью; 2) развитие аутентичностив межличностных отношениях; 3) расширение межличностного сознания (т. е. знания о других людях); 4) выработка способности вести себя с окружающими в сотрудничающей, а не авторитарной манере и пр. К непосредственным целям относят: рост самосознания участников, связанный с получением сведений о том, как другие воспринимают поведение каждого; обострение чувствительности к групповому процессу, поведению других, связанное прежде всего с восприятием более полного ряда коммуникативных стимулов, получаемых от других (обычно, формулируя эту цель, используют понятиеэмпатии):понимание условий, которые затрудняют или облегчают функционирование группы; развитие диагностических учений в межличностной сфере; развитие умений успешно вмешиваться во внутригрупповые и межгрупповые ситуации; обучение тому, как учиться.

Ю.Н. Емельянов (1985) выделяет следующие задачи Т. с.: 1) повышение уровня самопонимания и понимания других; 2) чувственное понимание групповых процессов, познание локальной структуры; 3) развитие ряда поведенческих навыков. Иногда в качестве основной цели выделяют обучение и тренинг возможностей, усиливающих социальную компетенцию. В самом общем виде цели Т. с. могут быть определены как обострение чувствительности к групповым процессам, к собственной личности и другим людям. Повышение восприимчивости к групповым процессам, к собственной внутренней жизни и внутренней жизни других людей, к своим и чужим ролям, позициям и установкам, воспитание открытости, искренности и спонтанности осуществляется при Т. с. за счет использования межличностного взаимодействия и межличностных взаимоотношений, анализа группового процесса, таких феноменов, как групповые цели и нормы, роли, групповая структура, проблемы руководства и лидерства, групповые конфликты и групповое напряжение и т. д. В этом отношении Т. с. имеет много общего с групповой психотерапией,однако, в отличие от нее, практически полностью ориентирован на ситуацию “здесь и теперь”, исследование группового процесса, того, как человек действует в коллективе, в чем состоит его влияние на других и как можно улучшить то, что он делает.

Т. с. находит широкое применение в подготовке специалистов в области психотерапии, в частности при обучении групповых психотерапевтов.Использование этой формы тренинга позволяет развивать у будущих врачей чувствительность к групповому процессу, способность к его более адекватному пониманию и использованию в ходе групповой психотерапии, умение оценивать отношения, установки, психологические проблемы и внутренниеконфликты людей на основании анализа межличностного взаимодействия, а также способствует углубленному пониманию собственной личности, собственных установок, позиций, отношений, потребностей и мотивации. При подготовке психотерапевтов Т. с. может быть направлен как на решение отдельных задач (например, только на повышение чувствительности к групповым процессам или на становление более глубокого и адекватного самопонимания), так и на реализацию в процессе занятий более широких возможностей, предоставляемых данной формой тренинга.

ТРЕНИНГОВАЯ ГРУППА.Группа, в которой проводитсятренингкакой-либо определенной ориентации илигрупповая психотерапия.Состав Т. г., особенность происходящих в ней процессов, цели и методика работы зависят от исходной теоретической позиции, принципов и критериев выделения отдельных теоретических категорий.

В современной теории Т. г. сосуществуют различные подходы, исторически развивавшиеся по нескольким направлениям. Можно указать три основных.

Первое и самое раннее связано с опытом проведения психотерапии с группой пациентов. Это полумагические опыты Месмера(MesmerF. А., 1734—1815), который проводил процедуру “передачи лечебных флюидов” группе пациентов, страдающих различными соматическими и психическими заболеваниями. Более осознанное использование групповых эффектов для усиления воздействияиндивидуальной психотерапииприписывается в современной литературе Пратту (PrattJ.), бостонскому врачу, работавшему в 30-е гг. XX в. Практика группового психоанализа была использована ученикомФрейда (FreudS.)Адлером(AdlerА.) и последователями Уэндером (WenderL.), Шильдером (SchilderP.) и Барроу (BurrowТ.). Последний ввел термин “групповой анализ”. Морено (MorenoJ.L.) в 1932 г. термином “групповая психотерапия” назвал групповую работу пациентов, проходящих психодраматическую терапию. Позднее подобный подход использовали и психотерапевты других направлений, в частностиПерле(PerisF.S.), работая с гештальт-группами.

К эмпирическим попыткам психотерапевтов применять групповые формы проведения психотерапии присоединились психологи, занимавшиеся проблемами социальной психологии, что можно рассматривать в качестве второго направления в развитии Т. г. Приоритет в изучении специфических процессов взаимодействия участников групп в современной литературе отдается Левину (LewinК.), разработавшему “теорию поля”. Левин и его сотрудники сосредоточили внимание на изучении поведения малых групп. Под малой группой в социальной психологии понимается такая относительно небольшая группа, участники которой находятся в непосредственном личном общении и взаимодействии. С этого момента понятие Т. г. прямо связано с понятием “малая группа”. С некоторыми оговорками можно считать, что практически любой вариант групповой работы, предполагающий интеракционное взаимодействие участников, будь тосоциально-психологический тренингили групповая психотерапия, проводится именно в малых группах. С точки зрения социальной психологии малая группа для таких целей — уникальный объект. С одной стороны, она включает разных людей и тем самым расширяет возможности использования технологий, развивающих способности межличностного взаимодействия (группа как модель микросоциума), с другой — такая группа вполне управляема. В силу ее “промежуточного положения” в ней сосуществуют процессы диадного взаимодействия и почти все значимые эффекты социального плана. Впоследствии веским аргументом в пользу большей эффективности групповых занятий в психотерапии по сравнению с индивидуальными стало открытие того факта, что практически все социальные воздействия на конкретную личность опосредуются малыми группами, в которые данная личность включена. Это выявило новые возможности проведения психотерапии, позволившие оказывать психотерапевтическую помощь без отрыва человека от его реальных микросоциальных связей. Дальнейшее развитие теории малых групп помогло определить эффекты влияния Т. г. на участника. В современной социальной психологии разрабатываются следующие аспекты группового влияния: влияние (взаимовлияние) участников группы, т. е. специфические эффекты, обусловленные составом Т. г., целями, особенностями ролевого взаимодействия и процессом формирования групповых норм, поведением лидера группы (легитимного и неформального),групповой динамикой.Отдельно разрабатываются вопросы групповой этики и психологического риска для участников Т. г.

Подбор пациентов при любом варианте тренинга — важный аспект, зачастую определяющий эффективность и последствия участия в работе Т. г. В зависимости от целей проведения и концептуальной базы различают Т. г.: по возрастному признаку (Т. г. для детей, подростков, взрослых, людей пожилого возраста), по клиническим характеристикам (Т. г. для больных неврозами, больных психическими заболеваниями в состоянии ремиссии, кризисных пациентов и суицидентов и др.), по профессиональному признаку (при проведении обучающих и коммуникативно-ориентированных Т. г.), по социальному статусу (в некоторых случаях оправданно проведение обучающего и коммуникативного тренинга для руководителей определенного уровня) и по другим признакам. Общими принципами отбора для любых Т. г. являются показания для участия в Т. г. и личная мотивация участников.

Цели Т. г. могут быть различными: обучение навыкам саморегуляции, развитие общих коммуникативных возможностей и обучение специальным коммуникативным навыкам, личностный рост участников. Цель проведения Т. г. — не просто декларация направленности, но и в существенной мере процесс организации группового контекста. Важность постановки цели Т. г. в первую очередь определяется сосуществованием различных моделей психотерапии, которые имеют разные цели и задачи, но зачастую используют сходные технические приемы. В качестве примера важности постановки цели для формирования направленности группового процесса в Т. г. может служить применение групповой дискуссии(приема, использующегося практически во всех без исключения Т. г. разной направленности) в социально-психологическом тренинге для рефлексии эффективности коммуникативной стратегии участников группы и в личностно-ориентированном тренинге с целью рефлексии эмоциональных причин неадаптивного поведения.

Существует множество описательных подходов, классификаций групповых ролей, из которых можно выделить два основных. Представители первого подхода считают, что групповые роли распределяются на ранних стадиях формирования группы, развиваются, но в различных группах и стадиях групповой динамики обнаруживают сходство. Другие утверждают, что специфические групповые роли существуют скрыто внутри группы, составляют внутреннюю групповую суть и не проявляются до тех пор, пока не возникнет необходимая ситуация, требующая актуализации определенной роли, и какой-либо участник не примет ее на себя. Отражением последнего подхода является и точка зрения о том, что групповая роль возникает на этапе разрешения группового противоречия как некая тенденция группового сознания. Чаше других в классификациях приводятся следующие групповые роли: лидер, звезда, помощник психотерапевта, “козел отпущения”, моралист и т. д. Характер проявления групповых ролей, их интенсивность, гибкость ролевого поведения отдельных участников определяются нормами поведения, принятыми в группе. Наличие адекватных норм и их динамика на начальных этапах Т. г. способствуют формированию общего группового контекста и направленности группы (например, искреннему выражению чувств, взаимодействию друг с другом на основе личных желаний, высокому уровню самораскрытия и др.). Важное значение для Т. г. имеет позиция и роль руководителя группы что также зависит от целей и задач Т. г. однако общим принципом является требование высокого профессионального уровня психотерапевтов и психологов, ведущих группу, способностей к гибкому ролевому поведению и возможности к свободному от роли общению и поведению.

Групповая динамика анализируется различными исследователями группового процесса. Многие авторы описывают так называемые фазы групповой динамики, но в социальной психологии разделяется мнение о последовательной смене фаз (Беннис — BennisW., Шеппард —ShepardН., 1974). Как правило, выделяются: фаза ориентировки и зависимости, фаза напряжения и агрессии, фаза формирования рабочей группы, фаза рабочей группы. Такая тенденция динамики свойственна в полной мере группам тогда, когда ведущие психотерапевты или психологи “не останавливают” групповую динамику. По этой классификации группа движется от состояния зависимости от формального лидера, черезконфронтациюи возможность отвечать за качество принимаемых решений к решению индивидуальных и групповых целей, от жесткого (привычного) ролевого поведения к гибкому ролевому поведению, к открытому аутентичному (безролевому) поведению. Групповая динамика свойственна всем свободно развивающимся группам, однако не во всех вариантах ориентации Т. г. считается полезной. Кроме указанного, можно отметить и другие варианты развития группы и поведения участников. Примером иной формы динамики является процесс развития саморефлексии исамоанализа,ассоциативного и образного осмысления собственных целей и экзистенциального опыта в группах так называемого экзистенциального тренинга (Кочюнас —KociunasR., 1991).

Третьим направлением в развитии Т. г. можно считать недирективный подход Роджерса(RogersС. R.) и его последователей, считавших, что терапия или консультирование, центрированное на клиенте, имеют дело главным образом с наблюдающимися в данный момент ситуативными конфликтами. Поведение руководителя является либеральным, не директивным, направленным на взаимодействие участников группы. Роджерс рассматривал руководителя группы как равного партнера для других участников, формирующего спонтанное взаимодействие “я —ты”,не обремененное традиционными правилами и ограничениями. Новаторство этого подхода заключалось в использовании группового опыта для разрешения трудностей отдельных участников (так называемые-“группы встреч”).

В современных Т. г. в том или ином виде сосуществуют указанные подходы, в разной мере акцентируя основные тенденции, что позволяет условно разделять их по направленности терапии: терапия в группе, терапия группы и терапия группой.

Таким образом, Т. г. — это сложный и многообразный феномен, для адекватного использования возможностей которого необходим большой групповой опыт и специальная подготовка руководителей Т.г.

См. также Лабораторный тренинг, Обучение в области психотерапии. Тренинг.

ТРИАДА РОДЖЕРСА.Роджерс(RogersС. R.), авторклиент-центрированной психотерапии,указывает на необходимые условия успешного психотерапевтического процесса, которые в целом достаточны независимо от частных характеристик самого пациента. Среди них он называет 3 условия, относящиеся к личности психотерапевта.

1. Психотерапевт конгруэнтен в отношениях с пациентом.

Конгруэнтность, или подлинность, психотерапевта означает необходимость правильной символизации психотерапевтом его собственного опыта. Под опытом понимаются как неосознаваемые события, так и феномены, представленные в сознании (все, что потенциально доступно сознанию) и относящиеся к определенному моменту, а не к некоторой совокупности прошлого опыта. Открытость опыту означает, что каждый стимул, внутренний или из внешней среды, не искажается защитным механизмом (как относительно эмоциональной окраски, так и относительно воспринимаемого значения). Форма, цвет или звук из окружающей среды, или следы памяти из прошлого, или висцеральные ощущения, страх, наслаждение, отвращение и т. д. — все это вполне доступно для индивидуального сознания. Осознание —это символическая репрезентация, не обязательно в виде вербальных символов, некоторой части опыта.

Когда Я-переживание (т. е. информация о воздействии сенсорных или висцеральных событий в данный момент) символизируется правильно и включается в Я-концепцию (представление о себе самом) , тогда возникает состояние конгруэнтности Я и опыта. У личности, открытой для опыта, Я-концепция символизируется в сознании вполне конгруэнтно с опытом. Если психотерапевт переживает угрозу или дискомфорт в отношениях, а осознает лишь принятие и понимание, то он не будет конгруэнтен в данных отношениях и психотерапия не будет полноценной. Не следует ожидать от психотерапевта, чтобы он всегда был конгруэнтной личностью. Достаточно, чтобы каждый раз при непосредственных отношениях с определенным индивидом он целиком и полностью был бы самим собой, со всеми присущими ему переживаниями данного момента, правильно символизированными и интегрированными.

2. Психотерапевт переживает безусловную положительную оценку по отношению к пациенту.

Обычно в определение положительной оценки входят такие понятия, как сердечность, расположение, уважение, симпатия, принятие и др. Безусловно положительно оценивать другого — значит оценивать его позитивно, независимо от того, какие чувства вызывают определенные его поступки. Поступки могут оцениваться по-разному, но принятие, признание индивида не зависят от них. Психотерапевт ценит личность пациента в целом, он в равной мере чувствует и проявляет безусловную положительную оценку как тех переживаний, которых боится иди стыдится сам пациент, так и тех, которыми тот доволен или удовлетворен.

3. Психотерапевт эмпатически воспринимает пациента.

Обладать эмпатией —означает воспринимать субъективный мир, охватывающий весь комплекс ощущений, восприятии и воспоминаний другого, доступных сознанию в данный момент, воспринимать правильно, с присущими эмоциональными компонентами и значениями, как если бы воспринимающий сам был этим другим человеком. Это значит — ощущать боль или удовольствие другого так, как чувствует это он сам, и относиться, как он, к причинам, их породившим, но при этом ни на минуту не забывать о том, что это “как если бы” (если это условие утрачивается, то данное состояние становится состоянием идентификации) . Знания субъективного мира пациента, полученные эмпатически, приводят к пониманию основы его поведения и процесса изменения личности.

При отсутствии этих трех условий психотерапевтический процесс не может быть полноценным.

Каждый психотерапевт отвечает этим условиям до некоторой определенной степени, и, как замечает Роджерс, “одни несовершенные люди способны оказывать психотерапевтическую помощь другим, также несовершенным людям”; однако чем более выражены эти условия, тем более успешным будет психотерапевтический процесс и тем более значительной будет степень происходящей при этом интеграции личности.

УБЕЖДЕНИЕ.Представляет собой применяемый в психотерапии метод психологического воздействия на сознание пациента посредством изменения его прежних суждений. У. составляет основурациональной психотерапии.Коррекция неадекватного восприятия болезни осуществляется преимущественно с помощью У. Психотерапевт в соответствии с поставленной задачей производит отбор фактов и их логическое упорядочивание, с тем чтобы подвести пациента к нужным выводам. В беседе с больным он рассматривает и тщательно анализирует все объективные и субъективные данные, раскрывая пациенту действие механизмов возникновения и развития расстройств. Вслед за этим психотерапевт переходит к У., добиваясь изменения отношения пациента к болезни и лечению.

В рациональной психотерапии Дежерина (DejerineJ.), в отличие от Дюбуа (DuboisP.), У. основано в большей мере на эмоциональном, чем на интеллектуальном воздействии. В его психотерапии рассуждения приобретают действенную силу, если сопровождаются эмоциональным влиянием. Логические доказательства врач предлагает пациенту для обдумывания, переживания и принятия.

Невозможно отделить от У. сугтестивный элемент, связанный с авторитетной личностью врача и влияющий на эффективность У. В.М. Бехтерев(1911), описывая метод “лечения перевоспитанием”, считал .полезным сочетание У. ивнушения,особенно для больных со слабо развитой критикой, в частности для детей, с целью укрепления воли и формирования новых ассоциаций. Он подчеркивал важность привития больному с помощью У. более высоких нравственных взглядов для укрепления Я пациента или переориентации на другие цели и виды деятельности.

Моральное У. является в той или иной степени составной частью любой формы психотерапии, даже если психотерапевтом оно не декларируется и не осознается. Психотерапевт сознательно или невольно обучает пациента конструктивному образу жизни, т. е. убеждает его принять личную ответственность за собственные поступки и активную роль в управлении своей жизнью, и в целом передает ему свою философию зрелого, независимого и ответственного человека.

Переубеждение (персуазия) — процесс замены (изменения, переделки, трансформации) ранее сформированного убеждения новым под влиянием дополнительной или разъясняющей информации, полученной из разных источников и в различных ситуациях. Переубеждение в психотерапии имеет целью последовательное и направленное формирование убеждений, изменяющих в терапевтическом направлении представления пациента о механизмах его заболевания, его лечении и прогнозе.

Следует отметить, что хотя У. как метод преимущественно рациональной психотерапии приводит к расширению информационной стороны сознания, к укреплению некоторых личностных установок или коррекции ошибочных взглядов, но он недостаточно эффективен при решении задач изменения личности, реконструкции нарушенных ее отношений, послуживших источником патологических расстройств.

См. Рациональная психотерапия. Сократовский диалог.

УПРАВЛЕНИЕ ФАНТАЗИЯМИ В ГИПНОТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ ПО МЮЛЛЕРУ-ХЕГЕМАННУ.Мюллер-Хе-геманн (Muller-HegemannD.) известен как автор модификацииаутогенной тренировкиШульца (SchultzJ. Н.). В системе построения занятий он в большей мере, чем Шульц, использовал образные представления, одновременно снижая удельный вес внутренней речи. Мюллер-Хегеманн (1978) рекомендует использовать прием “управления фантазиями”, который состоит в тем, что пациенту, находящемуся в состоянии гипнотического погружения, предлагают образно воспроизвести в сознании травмирующую ситуацию и мысленно ее преодолеть. В ходе гипнотических сеансов путем направления фантазийных образов в нужное русло достигается предварительное разрешение травмирующей ситуации в воображении пациента. Этот метод, по мнению автора, может оказаться эффективным даже при тяжелых обсессивных и фобических неврозах, резистентных к другим психотерапевтическим методам.

Методика близка многочисленным приемам использования в психотерапии воображения пациента. В.С. Лобзин (1986) предложил метод зрительной репродукции воспоминаний с их вербализациейпри некотором управлении пациентом восприятием образов в состоянии аутогенного расслабления. Он также упоминает об использовании подобных методов в гипнотическом или наркотическом сне А.М. Свядощем (1982). Близки к психотерапевтическому приему “управления фантазиями”кататимные образные переживания по Лейнеру.Можно также упомянутьпроекцию во времени по Лазарусу.Пациент вводится в гипнотическое состояние, и далее психотерапевт помогает ему создать в воображении будущую жизнь, наполненную приятными событиями.

УСЛОВНО-РЕФЛЕКТОРНАЯ ТЕРАПИЯ СЭЛТЕРА.Основателем разделаповеденческой психотерапии,который сейчас носит название“тренинг самоутверждения”,считается Сэлтер (SalterA.). Опираясь на учениеИ.П. Павлова оклассических условных рефлексах, используя прежде всего представления о возбуждении и торможении применительно к поведению, в своей книге “Условно-рефлекторная терапия” (1949) Сэлтер предложил программу для работы с пациентами, обладающими довольно ограниченным репертуаром стереотипов поведения и поэтому испытывающими чувство неполноценности, имеющими трудности в реализации своих обычных желаний, характеризующихся дефицитом спонтанности в выражении чувств.

Его программа “экспрессивного тренинга” включала несколько последовательно реализуемых задач: 1) обучение эксплицитному (внешнему) выражению чувств, особенно связанных с областями интерперсонального взаимодействия; 2) обучение согласованности внутреннего субъективного восприятия эмоций и их внешнего, мимического и пантомимического, выражения; 3) закрепление новых стереотипов поведения с получением дифференцированной обратной связи(информации) от окружающих; 4) обучение использованию местоимения “я” при высказывании своих желаний с принятием большей ответственности и осознанием ее; 5) тренинг усиления способности к спонтанности и гибкости в поведении как в условиях группы, так и в реальной жизни; 6) обучение использованию самоподкрепления в виде самоодобрения и самопохвалы.

Метод Сэлтера начал применяться почти через 10 лет после его опубликования. Толчком для этого явилась другая программа работы с такого рода пациентами, предложенная Вольпе (WolpeJ.), который опирался на свое понимание механизмов действиясистематической десенсибилизации.С его точки зрения, причиной неуверенности индивида является социальный страх, который должен стать основной мишенью воздействия. Страх преодолевается с помощью новых стереотипов поведения — поведения самоутверждения. В дальнейшем осуществляется закрепление их в более сложных условиях. Вэтом тренингеиспользовались следующие приемы: 1) вербальное информирование и инструктирование, позитивное одобрение поведения самоутверждения; 2) поведенческие упражнения различной степени трудности; поэтапное выполнение пациентом упражнений для усвоения навыков прямого выраже-ния своих чувств, желаний; 3) принятие новой философии жизни — философии активного отношения к ней; 4) закрепление новых стереотипов поведения вне терапевтического кабинета.

Другой известный представитель поведенческой психотерапии, Лазарус (LazarusА. А.), рассматривал тренинг самоутверждения как способ преобразования агрессии, направленной на себя, в агрессию, направленную на других, но в социально приемлемой форме, приобретение пациентом “социальной компетентности”. Достижение последней, с его точки зрения, состоит в умении выражать свои желания, требования, просьбы, в способности сказать “нет”, внешне проявлять в поведении позитивные и негативные чувства, начинать, поддерживать и заканчивать беседу, не поступаясь своими интересами.

Таким образом, тренинг самоутверждения может использовать разные стратегии в зависимости от теоретических установок авторов. Однако эти различные подходы объединяет несколько общих аспектов, прорабатываемых всеми ими.

1. Концепция Я. Негативная концепция Я, сложившаяся в онтогенезе, часто предопределяет неудачный результат действия (эффект ожиданий по Бандуре (BanduraA., 1977). Поэтому тренинг самоутверждения обязательно должен включать когнитивную перестройку. Пациенту следует научиться распознавать автоматические мысли (типа “Это у меня не получится”, “Это мне не удастся” и др.), самопрограммирующие его, и заменить их на позитивные. В некоторых случаях возможен этап усвоения когниций, девальвирующих значимость неудачных действий. Изменение когнитивного компонента самооценки требует и изменения оценки реакции окружающих на поведение пациента, приобретения способности дистанцироваться от ситуации действия.

2. Социальная компетентность включает повышение способности к социальной дискриминации, приобретение большей гибкости в понимании контекста действия, расширение репертуара поведенческих реакций. Достижение социальной компетентности осуществляется с помощью увеличения числа вариантов восприятия ситуации, при этом особое внимание обращается на первые действия в ситуации (выбор первого шага).

3. Работа по торможению страха строится на разрушении стереотипа избегания опасной ситуации и выработке активного поведения преодоления.

Поскольку тренинг самоутверждения связан со взаимодействием, то он осуществляется, как правило, в группе. При проведении тренинга нужно исходить из принципа достижения максимально эффективного стереотипа.

ФАЗЫ РАЗВИТИЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ГРУППЫ.Это этапы группового процесса, характеризующиеся специфическими видами активности и взаимодействия участников группы и выполняющие различные функции.

Специфический фазный характер процесса групповой психотерапии,который обнаруживается на уровне как общегрупповых переменных, так и индивидуально-психологических показателей, признается психотерапевтами-практиками и исследователями групповой психотерапии. Существование различной периодизации группового процесса определяется разными теоретическими ориентациями, схемами наблюдения и параметрами, исследование которых послужило основанием для выделения определенных Ф. р. п. г. Однако на описательном уровне у большинства авторов обнаруживается больше сходства, чем различий, что позволяет говорить об относительно едином понимании процесса групповой психотерапии.

Первая Ф. р. п. г. представляет собой период образования группы как таковой и совпадает с поступлением пациентов в клинику и их адаптацией к новым условиям. Пациенты имеют различные установки и ожидания относительно лечения: более или менее реалистические, оптимистические или пессимистические, направленные на выздоровление или амбивалентные, но практически для всех вначале характерны преувеличение роли фармакотерапии и симптоматических методов лечения,отсутствие адекватных представлений о психотерапии вообще и групповой психотерапии в частности, стремление перенести ответственность за процесс и результаты лечения на психотерапевта, непонимание значения собственной активности в достижении положительных результатов лечения, ожидание от врача директивного поведения в роли руководителя. Эти установки проявляются в надежде на различного рода направляющие инструкции психотерапевта, пациенты ждут от него указаний, руководства, активных действий. Типичны также приписывание психотерапевту роди учителя, вера в “магию белого халата”. Больные говорят о своих симптомах и самочувствии, пытаются обсуждать общие или малосущественные проблемы. Несоответствие поведения психотерапевта ожиданиям пациентов вызывает у последних беспокойство, которое накладывается на индивидуальную тревогу и напряжение, связанные с началом лечения, отрывом от привычной обстановки, страхом перед неизвестной формой лечения, наличием симптоматики (а иногда и с ее усилением в этот период), а также с внутриличностными и межличностными проблемами. Все это вместе создает в группе высокий уровень напряжения, что является характерной чертой первой Ф. р. п. г. Иногда в этой фазе может наблюдаться период, обозначаемый как псевдосплоченность и представляющий собой псевдотерапевтическую, неконструктивную активность пациентов. Псевдосплоченность чаще реализуется в 3 основных вариантах. Первый может быть обозначен как “мы очень хорошие”. Такая ситуация складывается, если группа состоит из достаточно активных пациентов, имеющих сходный довольно высокий социальный статус и считающих интеллектуальные компоненты психотерапии очень важными. В группе, состоящей из таких пациентов, период знакомства, занимающий, как правило, первое занятие, иногда растягивается на несколько сеансов и превращается в длительный рассказ каждого, направленный на “драматизацию” объективной жизненной ситуации, утрированное подчеркивание “объективных” причин своего заболевания, обвинения окружающих, перенесение на них ответственности за “все беды”. Тогда иллюзия “уникальности собственных страданий” сменяется ощущением “уникальности страданий собравшихся в группе людей”, которые, будучи “честными, искренними, порядочными, справедливыми, ответственными, чувствительными” гораздо сильнее, чем все другие — “толстокожие как слоны, безответственные”, мучаются от несправедливости и несовершенства человеческой жизни и отношений. На этом фоне и формируется псевдосплоченность, препятствующая выработке психотерапевтических норм и дальнейшему развитию группы в терапевтическом направлении. В данном случае можно говорить, что основой псевдосплоченности является “псевдоэмоциональная поддержка”. Второй вариант псевдосплоченности может сформироваться на основе “научности”. Это наблюдается, если группа, безрезультатно требуя от психотерапевта теоретических обоснований, сама (обычно при наличии пациентов, профессионально причастных к медицине, психологии, физиологии, педагогике) начинает выдвигать и обсуждать концепции, касающиеся стресса, механизмов невротических расстройств, особенностей человеческой психики и общения и т. д. И наконец, третьим вариантом псевдосплоченности может являться ситуация “козла отпущения”, на котором длительное время неконструктивным образом концентрируется внимание группы. Такая роль чащевсего отводится пациенту, резко отличающемуся своим поведением от других членов группы (например, пациент — представитель “молодежной культуры”). Этот феномен можно обозначить как псевдоконфронтацию.

В группе, развитие которой характеризуется наличием периода псевдосплоченности, обычно все заканчивается взаимными советами, которые каждый из членов группы слышал в своей жизни много раз и не раз имел возможность убедиться в их абсолютной бесполезности. Такая группа неизбежно разочаровывается в избранной позиции и начинает понимать ее непродуктивность. Задача психотерапевта в этот период заключается в том, чтобы помочь группе вскрыть подлинный смысл происходящего, ее конфликтогенность и непродуктивность, защитный характер, сходность с позициями пациентов в реальной жизни. Выход из такой ситуации сопровождается новым повышением напряжения в группе, обусловленным осознанием неконструктивности сложившейся ситуации и ощущением исчерпанности собственных возможностей ее разрешения. Формально псевдосплоченность — негативное явление, так как замедляет процесс выработки групповой культуры, однако ее наличие может сыграть важную положительную роль, поскольку группа приобретает первичный опыт анализа и переработки возникающих трудных ситуаций. Независимо от наличия или отсутствия псевдосплоченности первая Ф. р. п. г. в целом характеризуется пассивным, зависимым поведением пациентов и высоким уровнем напряжения в группе. В литературе эта фаза чаще всего получает такие названия, как “фаза ориентации и зависимости”, “фаза псевдоинтеграции”, “фаза пассивной зависимости”, “фаза напряжения”, “фаза поиска смысла”, “фаза регрессивности”, “фаза неуверенности”.

Вторая Ф. р. п. г. также характеризуется высоким уровнем напряжения, но, в отличие от первой фазы, где напряжение сопровождается пассивностью пациентов, здесь поведение их становится более активным, аффективно заряженным, со скрытой или явной агрессией по отношению к психотерапевту. Происходит борьба за лидерство, место в группе, обостряются внутригрупповые конфликты, четко распределяются роли, растет сопротивление.Важной составляющей этой фазы является наличие у пациентов агрессивных чувств к психотерапевту, который воспринимается либо как непрофессионал, либо как холодный, безразличный человек, не желающий помочь группе и демонстрирующий свою оторванность, отстраненность от нее. Однако группа далеко не всегда и не сразу открыто проявляет свои чувства к психотерапевту, поскольку рассматривает его как формального лидера, официальное лицо, стоящее вне критики, выражать агрессивные чувства к которому запрещено. В таком случае в качестве объекта приложения агрессивных чувств может избираться один из членов группы либо сам метод как бы безотносительно к психотерапевту. Главными темами в этот период являются открытое выражение чувств к психотерапевту, обсуждение актуальной ситуации в группе, сопоставление взглядов и позиций ее участников, в частности касающихся ожиданий пациентов и дальнейшего функционирования группы. Помочь выйти из этой ситуации может только открытаяконфронтациягруппы с психотерапевтом, а по сути — со своими собственными чувствами, так как открытое выражение чувств в отношении психотерапевта, с одной стороны, является предпосылкой для развития истинной сплоченности, а с другой — уже в этот период создает благоприятные условия для вскрытия и анализа многих значимых для пациентов проблем, таких как поиск поддержки, зависимость и самостоятельность, подчинение и доминирование, ответственность, соперничество, взаимоотношения с авторитетами (в том числе и с родителями), атрибутирование негативных эмоций и т. д. Многие из этих проблем переносятся больными на психотерапевта, и выход на них и частичная их переработка могут быть осуществлены уже на этой фазе за счет анализа взаимоотношений с психотерапевтом. В группе, прошедшей фазу псевдосплоченности, конфронтация с врачом, открытое выражение эмоций происходят более спонтанно и интенсивно. Возможно, это связано с уже имеющимся опытом анализа групповой ситуации, выражения негативных чувств без “катастрофических” последствий, а также с более высоким уровнем напряжения в группе, так как у пациентов возникает ощущение, что психотерапевт не только сам ничего не предлагает, но и не поддерживает, а, напротив, критикует их начинания.

По этой фазе развертывается широкая дискуссия, суть которой заключается в том, что, по мнению ряда авторов, конфронтация группы с психотерапевтом является чрезвычайно травматичной для пациентов, влечет за собой непомерный рост напряжения, усиливает тревогу, поэтому прямой конфронтации следует всячески избегать. Спонтанная конфронтация группы с психотерапевтом далеко не всегда носит выраженный характер, при этом если психотерапевт занимает позицию внимательного, доброжелательного, понимающего консультанта, недирективно направляющего активность группы, то конфронтации можно вообще избежать. Однако указанная позиция психотерапевта, адекватно понимаемая и принимаемая пациентами, формируется лишь в процессе групповой динамики,по мере развития и структурирования группы. Как бы правильно ни вел себя психотерапевт, его поведение из-за специфики групповой психотерапии (как метода, где основным инструментом воздействия выступает не столько психотерапевт, сколько группа) первоначально всегда будет расходиться с ожиданиями пациентов. В этой фазе речь идет не столько о конфронтации с психотерапевтом, сколько о конфронтации пациентов со своими собственными ожиданиями, чувствами, конфликтами и проблемами. Опыт показывает, что попытки избежать эту фазу, игнорируя указанные явления, приводят к снижению психотерапевтического потенциала группы, активности, спонтанности и самостоятельности пациентов, искажению группового процесса и превращению его в лучшем случае виндивидуальную психотерапиюв группе, а также к директивной позиции психотерапевта. Кроме того, при этом часто провоцируется преждевременная, психотерапевтически бесполезная (а иногда и вредная) концентрация внимания группы на одном из участников (поиски “козла отпущения”). Конфронтация с психотерапевтом более эффективна для развития группы (и менее травматична для пациентов), так как способствует выработке групповых норм в более сжатые сроки, позволяет группе приобрести за счет психотерапевта опыт преодоления сложных ситуаций и страха перед негативными эмоциями. Именно выражение и вербализация негативных эмоций представляют для пациентов особую трудность, блокируют их, так как больные боятся превратиться из субъекта агрессии в ее объект. Поэтому гораздо менее травматичным для пациентов является приобретение опыта на материале, где объектом негативных чувств является психотерапевт, который к тому же способен продемонстрировать конструктивный путь выхода из подобной ситуации. Напряжение в этой фазе должно полностью контролироваться психотерапевтом и определяться как общегрупповой ситуацией, так и индивидуальными особенностями членов группы и самого психотерапевта, а также его профессиональным опытом. От степени интенсивности фазы и конструктивности ее переработки во многом зависит дальнейший психотерапевтический потенциал группы. Недостаточная проработанность этой фазы, атем более ее игнорирование существенно влияют на ход группового процесса и периодически могут блокировать групповую активность, особенно при появлении в группе новых, более сложных и напряженных проблем. Завершением этого периода считают открытое выражение чувства к психотерапевту и анализ их причин. В литературе эта фаза обозначается как “фаза растормаживания агрессивности”, “фаза борьбы”, “фаза конфликта между членами группы и формальным лидером”, “фаза бунта в отношении психотерапевта”.

Третья Ф. р. п. г. характеризуется процессом структурирования группы, консолидацией ее норм, целей и ценностей. Проявляются активность, самостоятельность и ответственность каждого члена за себя самого, других участников и группы в целом. Формируется групповая сплоченность — важнейшее условие эффективности психотерапевтической группы.Совместная деятельность по разрешению кризисной ситуации, в которой большинство пациентов испытывали похожие чувства и которую решали сходным путем, совместная выработка групповых норм делают для пациента более естественным процесс принятия “групповой культуры”. Таким образом, у больного развивается чувство принадлежности к группе, ответственность за ее работу. В ответ пациент получает признание группы, что оказывает влияние на степень самоуважения и принятия пациентом самого себя. В свою очередь это повышает привлекательность группы для каждого отдельного пациента и способствует дальнейшему развитию групповой сплоченности. В литературе эта фаза называется “фазой развития сплоченности”, “фазой развития сотрудничества”, “фазой выработки групповых норм”, “фазой взаимного распределения функций”.

Четвертая Ф. р. п. г. представляет собой фазу активно работающей группы. Возникшие в предыдущей фазе сплоченность, заинтересованность участников друг в друге, эмоциональная поддержка,искренность, спонтанность создают возможности для развития процесса, направленного на решение собственно психотерапевтических задач. Для этого периода характерно принятие решений и использование приобретенного опыта во внеклинических ситуациях. В литературе эту фазу обозначают как “рабочую фазу”, “фазу развития”, “фазу целенаправленной деятельности”, “фазу изменения отношений и установок”, “фазу выработки новых ценностей”.

В зависимости от специфики конкретной группы указанные фазы могут иметь различную продолжительность, однако в целом первые две занимают обычно от 20 до 30% времени работы психотерапевтической группы.

ФАКТОРЫ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ ПСИХОТЕРАПИИ.Ответить на вопрос о том, какие факторы определяют лечебное действие того или иного метода психотерапии — значит приблизиться к управлению процессом психотерапии. Для выделения наиболее значимых Ф. л. д. п. использовались три подхода: исследование представлений пациентов о том, чем помог им данный метод психотерапии; исследование оценок психотерапевтов, проводящих лечение; исследование заключений независимых экспертов, не вовлеченных в психотерапевтический процесс.

Выделение тех или иных факторов в значительной степени определяется теоретическими взглядами исследователей. Поэтому в рамках каждого из основных направлений подчеркивается роль различных Ф. л. д. п. Основные Ф. л. д. п. целесообразно рассмотреть в соответствии с тремя важнейшими планами функционирования человека: эмоциональным, познавательным (когнитивным) и поведенческим.

Преимущественно с эмоциональной сферой связаны такие факторы, как безусловное принятие, толерантность, интерес, симпатия, забота, групповая сплоченность, катарсис,переживание сильных эмоций, проявление интенсивных личных чувств, альтруизм,коррективный эмоциональный опыт, перенос,идентификация.

В этой же плоскости, но с ориентированностью в будущее, находятся такие факторы, как вера, надежда, которые выражают частично осознанную возможность достижения цели. Внушениеи поддержание надежды, веры в выздоровление имеют место при всех видах психотерапии. В качестве основного механизма лечебного действия они выступают при использовании прямых суггестивных внушений,плацебо-терапиии некоторых других. Появление и укрепление веры у пациента в успешность психотерапии неразрывно связано с верой психотерапевта в себя и в эффективность применяемого им метода. Способность врача с первых встреч “заразить” больного уверенностью, привить ее часто предопределяет успех последующих действий специалиста. Вера в выздоровление и возникновение положительной перспективы, появление надежды неотделимы друг от друга и обращены прежде всего к “здоровой” части личности.Наличие в группе больных с хорошими результатами от проведенного лечения, находящихся на разных этапах его, усиливает действие этих факторов (при групповой иколлективной психотерапии,групповых формахгипноза, аутогенной тренировки и др.). Появление перспективы становится новым мотивом, помогающим продолжать лечение и преодолевать трудности.

Преимущественно к когнитивной сфере относятся такие Ф. л. д. п., как получение новой информации, советы и рекомендации, интеллектуализация, обратная связь,самоэксплорация,конфронтация, тестирование реальности, универсальность(осознаниеи ощущение общности). В эту группу входят механизмы лечебного действия, которые в значительной степени снижают уровень неопределенности представлений пациента о своей болезни, личностных проблемах, ближайших целях и задачах, что приводит к дистанцированию от значимых переживаний, которые послужили источником декомпенсации, обесцениванию их. Происходит расширение образа Я за счет включения в него прежде отвергаемых его аспектов: представления о себе, своем поведении, целях, способах их реализации. В некоторых видах психотерапии изменения в этой плоскости являются определяющими — в рациональной, групповой и коллективной психотерапии,когнитивной психотерапии, рационально-эмоциональной психотерапии, личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова и др.

К поведенческой сфере могут быть отнесены такие Ф. л. д. п., как межличностное научение, имитационное научение (подражание), десенсибилизация, экспериментирование с новыми формами поведения, приобретение навыков социализации. Научениев широком смысле при разных формах психотерапии происходит как прямо — через инструкции, рекомендации, команды, советы, так и косвенно — путем наблюдения, моделирования, явного 'и неявного использования поощрения и наказания (чаще в форме социального неодобрения, неприятия). Групповые формы психотерапии для реализации научения предоставляют большие возможности. Группа позволяет пациенту исследовать особенности межличностных взаимодействий, вычленить в них конструктивные и неконструктивные элементы, приносящие удовлетворение или вызывающие негативные переживания, выбрать адекватные стереотипы поведения в соответствии с собственными целями и с учетом ожиданий других.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ АБРЕАКЦИЯ.Предполагает использование медикаментозных средств для достижениякатарсиса(эфир, амитал-натрий и пр.). В период, когда лекарство начинает действовать, пациент поощряется к погружению в психотравмирующую ситуацию как можно с более сильным эмоциональным реагированием (он может кричать, браниться, плакать и т. д.). Ф. а. более эффективна при неглубоком уровне вытеснения, обычно отмечаемом в случаях недлительных травматических неврозов.

ФИЛОСОФСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПО СААКЯНУ.Философская психотерапия по Саакяну (SahakianW.S., 1976) -это система, использующая представления, установки, убеждения, мировоззрение (философию жизни) человека как средство изменения, контроля или совладания с его психологическими или эмоциональными проблемами и, следовательно, влияния на его поведенческие стереотипы, психологическое и эмоциональное состояние.

Автор исходит из теоретической предпосылки, что на поведение и эмоциональное состояние человека не влияет его жизненный опыт и относительно мало влияет собственно психотравмирующий фактор. Состояние человека определяется исключительно тем, что он думает об этом факторе. Коррекция этих представлений и является основой практического применения методики.

Саакян считает причиной того, что индивид становится жертвой своего прошлого опыта и своих комплексов, лишь его веру в то, что поведение неизбежно детерминировано прошлым опытом. Если человек перестанет верить в это, он ощутит внутреннее раскрепощение, позволяющее ему свободно выбирать из тех возможностей, которые доступны реализации. Эмоциональное напряжение в принципе вызывает не трагедия, происшедшая с человеком, а установка на нее, философская интерпретация или представления, связанные с ней. Именно представления обладают силой обусловливать состояние индивида. Предлагаемая Саакяном психотерапия имеет целью корректировать представления человека о своих проблемах. Автор исходит из того, что новые представления, полученные в ходе психотерапии, должны обусловливать дальнейшее поведение больного.

В психологическом обосновании своего метода Саакян опирается на феноменологические теории личности таких авторов, как Роджерс(RogersС.R.) иФранкл (FranklV.E.).

Вот наиболее существенное из предлагаемых психотерапевтических вмешательств: больному рекомендуют игнорировать угрожающий объект, поскольку не он представляет собой первичный или прямой источник дискомфорта; объясняют, что первичным источником является собственно попытка преодоления или совладания с объектом, вызывающим напряжение. Что нужно сделать — это убрать не сами по себе симптомы, а то эмоциональное напряжение, которое возникает при борьбе с симптомами. В ситуации, когда человек не в состоянии освободиться от страдания, он может изменить свое отношение к нему. Эмоции пациента начинают контролироваться сами собой, как только его философский взгляд на жизнь меняется и он начинает принимать ситуацию, в которой находится.

Как видим, основным философским источником, на который опирается автор в формулировании своих психологических подходов, является философия стоиков.

ФЛЭШ-ТЕРАПИЯ ПО БАЛИНТУ. МетодикаБалинта(BalintM.) представляет собой оригинальный прием интенсификациипсихоаналитической психотерапии.Разрабатывая краткосрочные модели психотерапии, Балинт обнаружил, что определить фокус вмешательства можно не только с помощью классической так называемой “детективной” техникипсихоанализа,при которой на фоне сформировавшегосяпереносаисопротивлениябольных фокус постепенно “выкристаллизовывается” из общего материала эксплорации. Фокус может быть также определен при правильной “настройке” (tuning-in) психотерапевта на проблематику пациента, ведущей к молниеносному появлению “ага”, названному Балинтом “flash” (англ. вспышка). Переживание “флэш” не только помогает врачу быстрее найти основное направление психотерапии. Испытанные психотерапевтом при “флэш” тип реакции и конфигурация эмоций должны затем в соответствующих ситуациях адекватным образом формулироваться для больного, что создает для него и психотерапевта новые установки и ожидания. Формируется новая реальность для переживаний пациента, помогающая ему оставить прежние патогенные стереотипы поведения.

Методика Ф.-т. п Б., по замыслу автора, должна охватывать всю проблематику больного и его защитные психодинамические механизмы. Остается, однако, открытым вопрос, насколько прием “флэш” может реально изменить характер поведения пациента в конфликтных ситуациях без интенсивной проработки проблемного материала. Балинт не столько описывает оригинальную методику психотерапии, сколько вновь открывает и систематически исследует давно используемый специалистами процесс интуитивного мышления. В отличие от традиционной, классической процедуры, сопровождающейся на значительном протяжении психотерапии формированием регрессивной, зависимой от психотерапевта позиции больного, прием “флэш” при правильном выполнении не инфантилизирует пациента, создает более благоприятные предпосылки для усиления его Я и, повышая свободу выбора, лучшие возможности для его переориентировки. В силу этого, по мнению Балинта, методика в особенности показана в работе с алекситимичными больными, что имеет особое значение для психосоматической медицины.

Автор сомневается в возможности рационального обучения врачей этому методу. Он полагает, что длительные занятия в балинтовских группахспособствуют общему усилению интуитивности мышления психотерапевта и, соответственно, увеличивают его возможности проводить флэш-терапию.

ФОКАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПО МАЛАНУ.Концепция, разработанная Маланом (MalanD. Н., 1963), отражает как давние, так и современные тенденции сторонников психоанализа создать различные варианты краткосрочной психодинамически-ориентированной психотерапии. Еще Френч (FrenchТ. М.), стремясь к повышению эффективности и одновременно экономичностипсихоаналитической психотерапии,предпринял попытку разработать проблему актуальных, или “фокальных”, конфликтов, предполагая, что устранение подобного конфликта будет сопровождаться положительными изменениями в состоянии пациента.

Этот подход, более тщательно разработанный в дальнейшем Маланом, перенося акцент в процессе психотерапии на фокальную тему, являлся одновременно уходом от анализа переживаний раннего детства, лежащего в основе классического психоанализа.Уже после Малана Сифнеос (SifneosP.E., 1979) предложил близкую к Ф. п. п М. концепцию краткосрочной динамически-ориентированной психотерапии, которая была противопоставлена суппортивной (поддерживающей) психотерапии.

Общей целью Ф. п. п М. является исключение из психотерапевтического процесса факторов, определяющих длительность лечения, уход от “безвременности” классического психоанализа путем переноса внимания на все более отдаленные от младенческого возраста переживания пациента.

В основе Ф. п. п М. лежит представление, часто опирающееся на высказывания пациентов о том, что их расстройство вызвано конфликтом. Терапевтическая значимость “фокуса” определяется совместно психотерапевтом и пациентом и требует ответа на следующие вопросы: стоит ли остановиться на данном конфликте с целью последующей его переработки, нужно ли его модифицировать или сформулировать заново. Избирательная настройка на фокальную тему, рассматриваемую с разных сторон, сопровождается отвержением всех других возможных тем. Малан на основании своего опыта утверждал, что опора на еще доопытную обусловленность актуально протекающих межличностных процессов не только не чужда идее ускорения и сокращения времени терапии, но даже содействует этому. “Переносные указания” в особенности плодотворны, если они попадают на “линии связи” между порождающими отношениями прошлого и отношениями, актуальными для излечения. В системе Ф. п. п М. важным моментом является преодоление негативных эмоций (агрессия, печаль и др.), связанных с предполагаемым окончанием лечения.

Поскольку оба партнера в ходе лечения должны войти в глубокий терапевтический контакт, чтобы по возможности легче перенести неизбежно возникающее напряжение, по мнению Беккера (BeckerА. М., 1982), можно ожидать усиления процесса обучения и обретения способностей преодоления социальных конфликтов и их расширения на другие объективные обстоятельства жизни пациента. Сифнеос в такой терапии видит большую самостоятельность пациента в определении своих проблем, в выборе направления их разрешения, что может смягчить более авторитарную позицию психотерапевта в классическом психоанализе.

Показания и прогноз эффективности Ф. п. п М. определяются рядом факторов: наличием гипотезы о существовании какого-либо фокального конфликта у данного пациента; его желанием и способностями к сотрудничеству в условиях интерпретирующего конфронтационного процесса, который неизбежно сопровождается эмоциональным напряжением. Ответ на эти вопросы может быть получен лишь на основании интерпретацииматериала первых(пробных) сеансов психотерапии. Мотивация к излечению во многом определяется также характером патологического расстройства, связанными с ним страданиями и отсутствием ярко выраженного вторичного выигрыша от болезни, для которого типична связь между проявлениями болезни и социальным функционированием пациента.

С учетом указанных прогностических факторов Малан считал фокальную терапию показанной даже больным с относительно длительными и тяжелыми расстройствами, при которых ведущая роль всегда (или чаще всего) отводилась классическому психоанализу.

При описании основных механизмов лечебного действия фокальной психотерапии обычно подчеркивается роль коррективного эмоционального опыта Александера(AlexanderF.G.), интенсивных процессов прочувствования и понимания, или “настройки на одну волну”, которыеБалинт(BalintМ.) описывал как “вспышку” между пациентом и психотерапевтом, а также процессов “самоисследования” и “опытного самопознания”Роджерса(RogersС.R.).

Обосновывая эффективность фокальной психотерапии, Малан большое значение придавал “энтузиазму психотерапевта” в качестве существенного неспецифического фактора.

По мнению Беккера, важнейшую роль в Ф. п. п М. играет вводимый в психотерапевтический процесс с самого его начала фактор “временных рамок”, который интенсифицирует постановку терапевтических целей, разработку плана терапии, даже если вначале речь идет лишь о предположениях и намерениях. Здесь видны существенные различия с бесконечным или имеющим открытое и неопределенное завершение психоанализом. На второй план в этих условиях отходит вопрос, следует ли проводить от 10 до 40 психотерапевтических занятий, как предлагал сам Малан, или 20, как считал Сифнеос.

По данным многих авторов, из всех психоаналитических методик именно фокальная психотерапия часто дает наибо-

лее убедительные результаты. Краткость и четкая целевая ориентация делают ее к тому же более доступной для контролируемых эмпирических исследований, чем в случаях применения психоанализа.

ФРАКЦИОННЫЙ ГИПНОЗ.Методика гипнотизации, проводимой дробным (фракционным) способом. Предложена Фогтом (VogtО.) в конце прошлого века. Ф. г. позволяет добиться более глубоких стадийгипноза(досомнамбулизма)путем обсуждения с пациентом его ощущений, действия гипноза, устранения настороженного, боязливого отношения к методу. С этой целью гипнотизацию проводят многократно в течение одного сеанса. Через каждые 3—5 минут гипнотизируемого выводят из гипнотического состояния, проводится обсуждение, а при следующей гипнотизации используется отчет пациента для достижения более глубокой степени гипноза. Ф. г. может быть рекомендован для малогипнабельных лиц или пациентов, настороженно относящихся к гипнозу.

ФРАНКЛВиктор Эмиль (FranklV.E., 1905 г. р. ). Родился в Вене — родине двух школ психотерапии(Фрейда — FreudS. иАдлера —AdlerА.). В течение нескольких лет Ф. являлся активным членом Общества индивидуальной психологии, которое покинул в 1927 г. после критических выступлений в адрес некоторых ее положений. Впоследствии практически во всех его трудах встречались и Фрейд, и Адлер как явные или неявные оппоненты.

Получив в 1930 г. степень доктора медицины, Ф. продолжал работать в клинической психиатрии. Уже к концу 30-х гг. в статьях, опубликованных им в различных медицинских журналах, можно найти формулировки всех основных идей, на основе которых в дальнейшем выросло здание его теории — логотерапии и экзистенциального анализа.

Рядом с датами 1942—1945 гг. в биографии Ф. стоит короткая строчка: пребывание в нацистских концлагерях. Опыт этих страшных лет и смысл, извлеченный из него, он описал в книге “Психолог в концлагере” (1946), вышедшей затем на разных языках общим тиражом 2,5 млн. экземпляров. Именно там получил проверку и подтверждение его взгляд на человека. В нацистском лагере можно было наблюдать, что те, кто знал, что есть некая задача, которая ждет своего решения и осуществления, были в большей степени способны к выживанию. Когда Ф. забрали в Освенцим, его рукопись, уже готовая к публикации, была конфискована, и “только глубокое стремление написать эту рукопись заново помогло выдержать зверства лагерной жизни”.

В 1946 г. Ф. стал директором женской неврологической больницы, с 1947 г. преподавал в Венском университете. В 1949 г. получил степень доктора философии, возглавил Австрийское общество врачей-психотерапевтов. С 1955 г. Ф. — профессор неврологии и психиатрии женского университета.

Конец 40-х гг. отмечен всплеском творческой активности Ф.: одна за другой появляются его философские, психологические, медицинские книги. Издание его трудов на английском языке принесло ему всемирную известность. Школу Ф. стали называть Третьей венской школой психотерапии.

В это время он много ездил по миру и был одним из тех, кто констатировал в 50—60-е гг. все более широкое распространение в обществе утраты людьми смысла жизни. Ему удалось понять психологические корни этого явления и дать ответ на многие вопросы, пришедшие с новой эпохой. “Каждому времени требуется своя психотерапия”, — писал Ф. Созданная им логотерапия помогает человеку в поисках смысла жизни; она отвечает на запросы времени, а потому может помочь как больным, так и здоровым людям. Как одно из влиятельных направлений современной психотерапии, она противостоит, с одной стороны, ортодоксальному психоанализу,а с другой —поведенческой психотерапии.

Основанное на философии человеческой ответственности мировосприятие Ф. назвал трагическим оптимизмом: “Несмотря на нашу веру в потенциал человека, мы не должны закрывать глаза на то, что человечные люди являются и, быть может, всегда будут оставаться меньшинством. Но именно поэтому каждый из нас чувствует вызов присоединиться к этому меньшинству. Дела плохи. Но они станут еще хуже, если мы не будем делать все, что в наших силах, чтобы улучшить их”.

ФРЕЙДЗигмунд (FreudS., 1856-1939). Выдающийся врач и психолог, основательпсихоанализа.Родился Ф. в моравском городе Фрейбурге. В 1860 г. семья переехала в Вену, где он с отличием окончил гимназию, затем поступил на медицинский факультет университета и в 1881 г. получил степень доктора медицины.

Ф. мечтал посвятить себя теоретическим исследованиям в области неврологии, но был вынужден заняться частной практикой в качестве невропатолога. Его не удовлетворяли используемые в то время для лечения неврологических больных физиотерапевтические процедуры, и он обратился к гипнозу.Под влиянием врачебной практики у Ф. появился интерес к психическим расстройствам функционального характера. В 1885 —1886 гг. он посещал клинику Шарко (CharcotJ. М.) в Париже, где гипноз применялся при исследовании и лечении истерических больных. В 1889 г. — поездка в Нанси и знакомство с работами другой французской школы гипноза. Эта поездка способствовала тому, что у Ф. сложилось представление об основном механизме функциональных психических заболеваний, о наличии психических процессов, которые, находясь вне сферы сознания, оказывают влияние на поведение, причем сам пациент об этом не знает.

Решающим моментом в становлении оригинальной теории Ф. был отход от гипноза как средства проникновения к забытым переживаниям, лежащим в основе неврозов. Во многих и как раз наиболее тяжелых случаях гипноз оставался бессильным, так как встречал сопротивление,которое не мог преодолеть. Ф. был вынужден искать другие пути к патогенным аффектам и в конце концов нашел их в толковании сновидений, свободно всплывающих ассоциаций, малых и больших психопатологических проявлений, чрезмерно повышенной или пониженной чувствительности, двигательных расстройств, оговорок, забывании и т. п. Особое внимание он обратил на феноменпереносабольным на врача чувств, имевших место в раннем детстве по отношению к значимым лицам.

Исследование и интерпретациюэтого разнообразного материала Ф. назвал психоанализом — оригинальной формой психотерапии и методом исследования. Ядро психоанализа как нового психологического направления составляет учение о бессознательном.

Научная деятельность Ф. охватывает несколько десятилетий, в течение которых его концепция претерпевала существенные изменения, что дает основания для условного выделения трех периодов.

В первый период психоанализ в основном оставался методом лечения неврозов с отдельными попытками общих заключений о характере душевной жизни. Не утратили своего значения такие работы Ф. этого периода, как “Толкование сновидений” (1900), “Психопатология обыденной жизни” (1901). Основной побудительной силой поведения человека Ф. считал подавленное сексуальное влечение — “Три очерка по теории сексуальности” (1905). В это время психоанализ начал приобретать популярность, вокруг Ф. сложился кружок из представителей разных профессий (врачей, писателей, художников), желавших изучать психоанализ (1902). Распространение Ф. фактов, полученных при изучении психоневрозов, на понимание душевной жизни здоровых людей было встречено весьма критически.

Во втором периоде концепция Ф. превратилась в общепсихологическое учение о личности и ее развитии. В 1909 г. он читал лекции в США, вышедшие затем как полное, хотя и краткое, изложение психоанализа — “О психоанализе: пять лекций” (1910). Наиболее же распространенной работой являются “Лекции по введению в психоанализ”, первые два тома которых представляют собой запись лекций, прочитанных врачам в 1916—1917 гг.

В третьем периоде учение Ф. — фрейдизм —претерпело существенные изменения и получило свое философское завершение. Психоаналитическая теория стала основой для понимания культуры, религии, цивилизации. Учение об инстинктах было дополнено идеями о влечении к смерти, разрушению — “По ту сторону принципа удовольствия” (1920). Эти представления, полученные Ф. при лечении неврозов военного времени, привели его к выводу о том, что войны являются следствием инстинкта смерти, т. е. обусловлены природой человека. К этому же периоду относится описание трехкомпонентной модели личности человека — “Я и Оно” (1923).

Таким образом, Ф. разработал ряд гипотез, моделей, понятий, запечатлевших своеобразие психики и прочно вошедших в арсенал научного знания о ней. В круг научного анализа были вовлечены феномены, которые традиционная академическая психология не привыкла принимать в расчет.

После оккупации Австрии нацистами Ф. был подвергнут преследованиям. Международный союз психоаналитических обществ, уплатив фашистским властям в виде выкупа значительную сумму денег, добился разрешения на выезд Ф. в Англию. В Англии его встретили восторженно, но дни Ф. были сочтены. Он умер 23 сентября 1939 г. в возрасте 83 лет в Лондоне.

ФРЕЙДИЗМ.Использование созданнойФрейдом(FreudS.) психоаналитической теории для понимания психосоматических, социально-психологических и исторических процессов, религиозных и философских представлений, художественного творчества и т. д.

В стремлении к созданию универсальных психоаналитических концепций Фрейд расширил клинический материал, полученный в ходе психоаналитической терапии пациентов с неврозами, изучением истории человечества и его культурного наследия, стремясь в мифах, обычаях, исторических событиях, памятниках литературы и искусства найти подтверждение основных положений психоанализа.Выводы, сделанные из клинической работы с больными неврозами, Фрейд распространил на социальные, исторические и культурные процессы общества, проводя параллель между индивидуальным развитием невротической личности и социально-психологическими закономерностями развития общества.

Основополагающую роль в формировании Ф. сыграла работа Фрейда “Тотем и табу: психология первобытной культуры и религии” (1913). В ней он дал психоаналитическую интерпретацию проблемы возникновения запретов (табу) и тотемистической религии, рассмотрел вопрос о появлении морали и религии, переходе от доисторического стада к человеческому обществу, одновременно пытался исторически обосновать одно из центральных понятий психоанализа — эдипов комплекс. В дальнейшем в работах “Будущее одной иллюзии” (1927) и “Моисей и монотеизм” (1939) он проводит аналогии между индивидуально-психологическим развитием больного неврозом и стадиями развития человеческого общества. С точки зрения Фрейда, в тотемистической религии находит отражение эдипов комплекс, тотем является символом-заместителем убитого и съеденного праотца, вина за убийство которого сохраняется в бессознательном. Из тотемизма Фрейд выводил все религии, прежде всего иудаизм и христианство. Он выдвинул 2 концепции понимания религии. Первая изложена в работе “Навязчивые действия и религиозные обряды” (1907), где он определил невроз как “индивидуальную религиозность, религию как всеобщий невроз навязчивых состояний”. Фрейд понимал религию как психологический защитный механизм, обеспечивающий трансформацию бессознательных влечений в различные формы религиозных верований и обрядов. Перевод бессознательных влечений в социально приемлемую форму с отсроченностью удовлетворения желаний снижает силу внутриличностного конфликта. Вторую версию возникновения религии Фрейд представил в работе “Будущее одной иллюзии” (1927), в основе которой — взгляд о беспомощности человека перед силами природы. В стремлении снизить тревогу перед непонятным человек пытается одушевить природу, “очеловечить” ее. Религиозные обряды поклонения, жертвоприношения направлены на компенсацию его слабости. Понимая религиозные учения как невротическое наследие, Фрейд считал, что психоаналитическая процедура дает возможность устранить религиозные представления из сознания человека.

Первая попытка создания “исторического психоанализа” относится к совместной работе Фрейда с Буллити (BullittW.), в которой он применил метод анализа бессознательного на примере президента США В. Вильсона. Стремясь описать психоаналитическую картину истории, он опирался на гипотезы Ч. Дарвина о примитивной человеческой орде, управляемой жестоким отцом, Р. Смита — о возникновении тотемизма. Основываясь на опыте работы с детскими неврозами страха, Фрейд объяснял процесс становления психической жизни примитивного человека, образование табу, возникновение анимизма и тотемизма. Вслед за Фрейдом его ученики широко использовали практику психоаналитических трактовок биографии выдающихся личностей, мифов и сказок. Абрахам (AbrachamК.) и Ранк (RankО.) проанализировали мифы о Прометее, Одиссее, Изиде и Озирисе; Штекель (StekelW.) с психоаналитических позиций рассмотрел жизнь Христа, описал личность Дон Жуана, Казановы, Мессалины; Джонс (JonesЕ.) исследовал личность Лун Бонапарта; Закс (SacksH.) и Ранк провели психографический анализ ряда выдающихся философов, в том числе Платона, Спинозы, Декарта, Канта, Спенсера.

Возникновение культуры и готовность к творчеству понимались Фрейдом как проявление сублимации первоначально сексуальных стремлений, что он и изложил в работе “"Культурная" сексуальная мораль и современная нервозность” (1908). С помощью понятия “сублимация” (процесс, ведущий к разрядке энергии инстинктов в неинстинктивных формах поведения) Фрейд пытался вывести высшие психические функции из низших, объяснить, не отказываясь от пансексуализма, такие явления, как художественное творчество, научная деятельность, философское познание истины. Психоаналитическая интерпретациялитературы и искусства связана прежде всего с механизмом преобразования внутрипсихических конфликтов, детских комплексов, невротических симптомов в художественное творчество. Сублимация рассмотрена Фрейдом как основной путь разрешения психических конфликтов, которые могут привести к неврозу. В процессе творческой деятельности происходит перевод бессознательных желаний в символические формы. Искусство, по Фрейду, функция сублимирования бессознательных влечений, направленная на гармонизацию принципов “реальности” и “удовольствия” путем вытеснения из сознания социально неприемлемых импульсов. Фрейд отталкивался от идеи эдипова комплекса, в котором исторически “совпадает начало религии, нравственности, общественности и искусства”. Исходя из этого, он пытался через психоаналитическое прочтение раскрыть содержание художественных произведений: “Короля Лира”, “Гамлета”, “Ричарда III”, “Макбета” В. Шекспира, “Росмерсхольма” Г. Ибсена, “Братьев Карамазовых” Ф.М. Достоевского. Фрейд назвал Гамлета “всемирно известным невротиком” и пытался раскрыть его внутренний мир под углом зрения эдипова комплекса и болезненных нарушений психики; он проанализировал творчество и жизнь Леонардо да Винчи (1912). По мнению Фрейда, культура призвана способствовать ослаблению агрессивных человеческих инстинктов. Когда ей это удается, агрессия может стать частью внутреннего мира человека и ведет к неврозу. Возникает проблема “коллективных неврозов”. Фрейд видел в психоанализе средство лечения социальных болезней общества, мечтал иметь “в качестве пациента весь род людской”.

ФРОММЭрих (FrommE., 1900-1980). Философ и социолог, автор концепциигуманистического психоанализа.Ф. получил философское образование в Гейдельбергском и Мюнхенском университетах Германии, специализируясь по социальной психологии. Закончил Берлинский психоаналитический институт и с 1925 г. работал психоаналитиком-практиком. В 1925—1932 гг. — сотрудник Института социальных исследований им. В. Гёте во Франкфурте-на-Майне. Испытал сильное влияние франкфуртской школы с ее леворадикальной социально-философской направленностью. Ф. стремился к синтезу марксистских идей спсихоанализоми экзистенциализмом, проявлял интерес к религиозной проблематике, в 1930 г. опубликовал статью “Христианская догма”, в которой пытался объединить марксистскую социологию с психоанализом. В 1933 г., после прихода к власти нацистов, эмигрировал в США, преподавал в Колумбийском, Нью-йоркском и Мичиганском университетах. С 1951 г. жил в Мексике; умер в Муральто (Швейцария).

Ф. рассматривал человека как социальное существо, анализировал влияние на человеческую психику социокультурных факторов, господствующих в обществе, выступал как критик капиталистического общества. В 1941 г. вышла книга Ф. “Бегство от свободы”, в которой он излагал основные положения своей социальной философии, анализируя существование человека в рамках западной цивилизации. Дальнейшее развитие эти идеи получили в работах “Человек для самого себя” (1947), “Здоровое общество” (1955), “Современный человек и его будущее: социально-психологическое исследование” (1960), “Искусство любви” (1962), “Картина человека у Маркса: из важнейшей части ранних писем Карла Маркса” (1963), “Сердце человека” (1964), “Революция надежды” (1968) и др. В последних работах — “Анатомия человеческой деструктивности” (1973) и “Иметь или быть?” (1976) — социальная философия, концепция гуманистического психоанализа Ф. приобрели окончательный вид. Он предложил основанную напсихоанализе теорию реформации общества и достижения социализма. Ф. оценивал человеческие поступки и массовые общественно-политические движения как “механизмы бегства от действительности которые являются движущими силами нормального поведения человека”. Бессознательные “механизмы бегства”, находящиеся в более глубоких слоях личности, включают мазохистические и садистические устремления, уход от мира, разрушение и автоматическое подчинение.

Ф. не делал различий между больным неврозом и здоровым человеком: “Феномены, которые мы наблюдаем у больных неврозами, в принципе не отличаются от таковых у здоровых людей”.

С 50-х гг. в творчестве Ф. возникла вторая тема — гуманистическая религия. Основные ее положения изложены в работе “Психоанализ и религия” (1950), дальнейшее развитие получили в книгах “Дзэн-буддизм и психоанализ” (1960) и “Вы будете как боги: радикальная интерпретация Ветхого Завета и его традиции” (1966).

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ РАЗРЯДКА ПО ФУКС.Психотерапевтический метод, разработанный Фукс (FuchsM., 1984) для лечения сомато-функциональной и психосоматической патологии. В его основе лежит восстановление нарушенного при некоторых расстройствах дыхательного ритма.

С помощью психотерапевта, а затем и самостоятельно больной приспосабливается к правильному дыханию. В индивидуальной работе с пациентом психотерапевт навязывает ему (вначале надавливанием на грудную клетку по соответствующей инструкции) ритм углубленного выдоха. В процессе обучения приему Ф. р. п. Ф. в случае бронхиальной астмы пациент приобретает умение управлять своим дыханием и снимать психическое напряжение. Применение Ф. р. п Ф. приводит к восстановлению равновесия между внутренним напряжением и разрядкой, к нормализации вегетативных нарушений. Психотерапевт использует групповые психотерапевтические беседы сцелью совместного поиска способов улучшения нарушенных функций. Ф. р. п Ф. представляет собой комплекс активных гетеро- и аутосуггестивных упражнений и упражнений в разрядке (снятие напряжения, отдых) с последующим расслаблением и регулированием телесных функций. Полезность методики во многом определяется активизацией участия пациента в психотерапевтическом процессе. Фукс указала на его эффективность при рядепсихосоматических расстройств, при речевых нарушениях, нарушениях сердечного ритма.

Теоретически метод обосновывается психоаналитическим подходом к пониманию механизмов психосоматических расстройств. Метод Ф. р. п Ф., основу которого составляет обучение ритмизированному дыханию, близок к таким широкоизвестным методам релаксации,какаутогенная тренировка

ХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ РАЙХА.Райх (RеiсhW., 1897-1957) -австрийский психиатр, представитель социологизированногопсихоанализа.Пытался соединить психоанализФрейда (FreudS.) с социально-экономическим учением К. Маркса, считал, что психоанализ в форме социальной психологии может определить связи между экономическим базисом и надстройкой. Объединение психоаналитической теории Фрейда с экономической теорией К. Маркса отражается во втором названии его концепции — сексуально-экономическая концепция психологии.

Райх предложил собственную структуру личности, состоящую из трех автономно функционирующих уровней. “Поверхностный уровень” — это “притворно-социальный уровень”, который образуют под воздействием социальных ценностей общества социально одобряемые формы межличностных коммуникаций. “Промежуточный уровень” представляет собой разнообразные “вторичные импульсы”, включающие агрессивно-садистические и либидонозные влечения; его называют “антисоциальным уровнем”. Третий уровень — “биологическое ядро”, или “глубинный уровень”, состоит из “природно-социальных импульсов”, имеющих подлинно человеческий характер. На этом уровне человек является эмоционально здоровым, гармоничным, способным на искреннюю любовь.

По мнению Райха, под влиянием социального устройства буржуазного общества природно-социальные импульсы трансформируются на втором уровне структурной организации личности в агрессивные тенденции. Их блокировка и маскировка на поверхностном уровне личности в виде социальной конформности ведут к формированию невротического характера, который предохраняет от наказания, исходящего от внешнего социального мира, с одной стороны, и служит преградой для свободного проявления природно-социальных импульсов индивида — с другой. Таким образом, Райх видит непосредственную причину возникновения невротического характера в социокультуральных условиях существования индивида в обществе. Невроз и невротический характер являются патологией существования человека в конкретно-исторических социальных условиях. Это положение предопределено представлением Райха о социальной обусловленности невроза. В понимании проблемы лечения неврозов он вышел за рамки индивидуальной психотерапиии пытался разрешить ее социальными мерами. Так, в конце 20-х гг. он создал в Вене несколько психотерапевтических клиник, рассчитанных на широкие слои общества.

Райх считал необходимой “сексуальную революцию”, так как полагал, что сексуальность обусловливает не только индивидуально-личностную жизнь человека, но и общественный прогресс в целом. Авторитарное общество подавляет естественное проявление сексуальности у людей, искажая тем самым понимание человеческой любви. Возникающие агрессивные вари-

анты поведения, формирование невротического характера, социальная апатия ведут к усилению реакционных тенденций в обществе. Именно “сексуальная революция” способна разрушить буржуазные принципы морально-этического регулирования сексуальной жизни человека; она направлена на его внутренний мир, призвана помочь осознанию негативных сторон подавления природных влечений буржуазной культурой, раскрепостить жизненные силы человека. “Сексуальная революция” ведет к саморегулированию, ориентированному на естественные проявления человеческой любви. Под понятием “моральность” Райх понимал все то, что способствует гармонии между человеком и культурой, личностью и обществом. В 50-х гг. Райх стал рассматривать “оргонную энергию” как космическую субстанцию. “Сексуально-экономическая” терапия Райха направлена на создание предпосылок для осуществления естественно-природных отношений между полами и развития подлинно человеческой способности к любви, что “зависит как от социальных, так и от психических условий”.

Райх посвятил ряд работ изучению неврозов и биологической энергии человеческого организма. Он расширил теорию, либидо Фрейда, включив в нее все основные биологические и психологические процессы; рассматривал удовольствие как свободное движение энергии из сердцевины организма к периферии и во внешний мир. Райх считал, что характер человека включает постоянный паттерн защит. Сначала он описывал этот паттерн в психологических терминах, затем стал связывать различные формы характерных сопротивлений соспецифическими паттернами мускульного панциря. Хронические мышечные зажимы блокируют 3 основных эмоциональных состояния: тревожность, гнев и сексуальное возбуждение. Он пришел к выводу, что мышечный и психологический панцирь — одно и то же: “Панцирь характера оказывается функционально тождественным с перенапряжением мышц, мышечным панцирем. Эта функциональная тождественность означает нечто иное, как тот факт, что мышечные паттерны и черты характера служат одной и той же функции в психическом аппарате: они могут влиять друг на друга и заменять друг друга. По существу они не могут быть разделены; по функции они тождественны”. Хронические напряжения блокируют энергетические потоки, лежащие в основе сильных эмоций. Защитный панцирь не дает человеку переживать сильные эмоции, ограничивая и искажая выражение чувств. Эмоции, блокированные таким образом, никогда не устраняются, потому что не могут полностью проявиться. Эти блоки (мышечные зажимы) искажают и разрушают естественные чувства, в частности подавляют сексуальные чувства, мешают полноценному оргазму: “Неврозы — это результат застоя сексуальной энергии”. По Райху, полное освобождение от заблокированной эмоции происходит только после ее глубокого переживания: “Ликвидация сексуального застоя посредством оргастической разрядки устраняет любые невротические проявления”.

Райх считал, что мышечный панцирь представляет собой 7 основных защитных сегментов, состоящих из мышц и органов соответствующих функций. Эти сегменты образуют ряд из 7 горизонтальных колец, находящихся под прямым углом к позвоночнику. Основные сегменты панциря располагаются в области глаз, рта, шеи, груди, диафрагмы, живота и таза. Терапия Райха состоит прежде всего в распускании панциря в каждом сегменте, начиная с глаз и кончая тазом. Каждый сегмент более или менее независим, с ним можно работать отдельно. В распускании панциря используются 3 типа средств: 1) накопление в теле энергии посредством глубокого дыхания; 2) прямое воздействие на хронические мышечные зажимы посредством давления, пощипывания и т. д.; 3) открытое рассмотрение совместно с пациентом сопротивлений и эмоциональных ограничений, которые при этом выявляются. Райх подчеркивал важность освобождения, расслабления мышечного панциря в дополнение к аналитической работе с психологическим материалом. Он рассматривал ум и тело как нерасторжимое единство. Его научные интересы перемещались от аналитической работы, опирающейся исключительно на словесный язык, к исследованию как психологических, так и соматических аспектов характера и характерного панциря и далее к акценту на работе с мышечным защитным панцирем, направленной на обеспечение свободного протекания биологической энергии. Райх стремился к распусканию защитного панциря, блоков чувствования, которые искажают психологическое и физическое функционирование человека; рассматривал терапию как средство восстановления свободного протекания энергии через тело посредством систематического освобождения блоков мускульного панциря, поэтому и назвал свой метод лечения неврозов “биофизической оргонной терапией”.

Разработанные Райхом методики дыхания, эмоционального раскрепощения, усиления напряжения в заблокированных областях тела легли в основу созданных его учениками биоэнергетики (см. Биоэнергетический анализ Лоуэна)иструктурной интеграции Рольф —системы, стремящейся вернуть телу правильное положение и правильные линии посредством глубоких и часто болезненных вытягивании мускульных фасций, сопровождаемых прямым воздействием. Можно сказать, что Райх явился пионером в области психологии тела и ориентированной на тело психотерапии.

См. также Телесно-ориентированная психотерапия.

ХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ХОРНИ.Будучи одной из наиболее ярких представителейнеопсихоанализа, Хорни (Ногпеу К., 1895—1952) формировалась в традициях учения Фрейда (FreudS.). Как и Фрейд, она подчеркивала важную роль бессознательных конфликтов. Вместе с тем концепция Хорни отличалась от ортодоксального психоанализа, который она нередко критиковала по нескольким направлениям, в частности в связи с обсуждением вопросов, касающихся женской сексуальности. Одно из принципиальных отличийконцепции Хорни заключалось в уменьшении значенияlibido, другое — в отрицании представления о том, что люди мотивированы преимущественно врожденными и запретными инстинктами, которые в конечном итоге сводятся к инцесту и глобальной деструкции. От Фрейда Хорни отличает также акцент на социальные, а не биологические детерминанты формирования здоровой и невротической личности.

Каждый человек, с точки зрения Хорни, обладает собственным личностным потенциалом развития, конструктивная реализация которого позволяет индивиду достигать цели, добиваться успехов, преодолевать трудности и постепенно становиться тем, кем он может и хочет стать. Психопатологические расстройства возникают только в том случае, если силы, способствующие позитивному росту и развитию, блокируются внешними социальными факторами. В ребенке, растущем в здоровой социальной среде, развивается чувство принадлежности к безопасному и обучающему окружению. Ребенок, родители или воспитатели которого не способны проявлять любовь, заботу и уважение к его индивидуальности, становится человеком, постоянно испытывающим чувство тревоги, воспринимающим мир как недружественный и враждебный. В этом случае здоровое стремление к самоактуализациизамещается всепоглощающим стремлением к безопасности — основной невротической потребности. Хорни особо подчеркивала важность выделения концепции базисной тревоги. Это чувство тревоги, беззащитности ребенка, рождающееся из состояния изоляции и беспомощности в потенциально враждебном ему мире. Базисную тревогу нельзя считать наследственной, генетически обусловленной, она всегда представляет собой продукт культуры и воспитания. Тревога такого рода становится основой для возникновения более поздних личностных нарушений. Невротическое стремление к безопасности достигается гипертрофией одного из трех типов защитных реакций: беспомощности, агрессивности и отгороженности. Если человек предпочтительно использует один из типов защиты, почти полностью игнорируя остальные, то формируется один из трех типов характера: ищущий любви, доверия, расположения других людей (движение к людям); агрессивный, враждебный (направление потребности — движение против людей); обособленный, независимый (направление потребности — движение от людей).

Невротический защитный механизм беспомощности выражается в слишком сильном стремлении к протекции, поддержке, защите и в преувеличенном, можно сказать, притворном стремлении соглашаться с желаниями других (ориентация взаимодействия в обществе — движение к людям). Невротический защитный механизм враждебности основан на убеждении,что в жизни действует закон джунглей, где выживает сильнейший. Тот, кто подчеркивает в своем поведении такую жизненную ориентацию, считает других враждебными и лицемерными, отрицает теплые, спонтанные отношения между людьми, предпочитая различного рода манипулирование ими. Он убежден, что настоящих привязанностей не существует (ориентация в обществе — движение против людей). Защитный механизм ухода, отгораживания выражается в отказе от интимных, дружеских и просто бытовых контактов с другими (ориентация в обществе — движение от людей).

В то время как здоровый человек предпочитает свободно общаться, сближаться с окружающими, лишь иногда идти против них или уходить от контактов с ними в зависимости от обстоятельств, невротик решает проблему общения всегда негибким способом. Он выбирает один из типов коммуникации, тогда как в действительности они не исключают друг друга. В ситуации, когда значение двух возможных, но не реализуемых ориентации на взаимодействие преуменьшается или полностью игнорируется, создаются условия для вытеснения их на бессознательный уровень, где и разворачивается конфликт между ними и доминирующей ориентацией.

Другой тип невротического внутриличностного конфликта, особо выделяемый Хорни, касается сферы идеализированного образа собственного Я. Люди, страдающие под гнетом собственной невротической структуры личности, не только подавляют свои проблемы, конфликты потребностей, но и не осознают свои недостатки и слабости, которые, возможно, смутно чувствуют (предчувствуют) и даже презирают. Обычно у них формируется сознательный образ самих себя, в котором все позитивные, социально одобряемые черты представлены в сильно преувеличенном виде. Это, в свою очередь, усиливает доминирующее невро тическое решение проблемы. Идеализиро ванный образ самого себя заставляет чело века ставить перед собой практически недостижимые цели и задачи, пред определяющие неизбежное поражение, которое, в свою очередь, усиливает недовольство собой, может вызвать даже презрение к себе, увеличивая конфликт между реальным Я и мощным и грозным идеализированным его образом. Создается замкнутый круг, в котором постоянно циркулирует стремление соответствовать, поддерживать этот “славный” образ путем достижения нереалистичных, а значит, и недостижимых целей.

Безжалостные внутренние требования, терзающие невротика, Хорни называет “тиранией долга”. Такой человек искренне считает, что он должен быть головокружительно успешным, невероятно точным, всегда и только любящим, абсолютно неэгоистичным, должен иметь особую работу, необыкновенного партнера, самых лучших детей и т. д. Системы таких императивов настолько доминируют в сознании невротика, что заслоняют или даже стирают настоящие и здоровые желания до такой степени, что несчастный не различает, в чем он в действительности нуждается и что он просто должен делать в жизни.

По мнению Хорни, только психоанализ, возможно в форме самоанализа,может помочь человеку преодолеть сильное и болезненное стремление к недостижимым целям и заменить их деятельностью, приносящей удовлетворение и радость самореализации.

Цель психотерапии Хорни видит в необходимости помочь больному неврозом осознать свой “идеализированный образ” и его функции, тем самым показав, что подобные попытки разрешения конфликта не приводят к желаемому результату. В процессе аналитической работы она стремится путем раскрытия Идеализированного Я помочь пациенту в его подлинно человеческом развитии, в развертывании его тенденций к самореализации, к переориентации мыслей, чувств и жизненных планов. Осознаниебольным различных факторов своего существования должно быть действительным знанием, что достигается посредством эмоционального переживания. Аналитическую работу Хорни дополняетпсихосинтезом,пробуждением у пациента конструктивных сил, стремления к саморазвитию. Самореализация означает готовность к глубокому переживанию своих желаний и чувств, к выявлению своего предназначения в жизни и принятию ответственности как за себя, так и за других людей, к установлению дружеских, эмоционально окрашенных межличностных связей. В целом психотерапия служит устранению разрыва между Реальным Я человека и его Идеализированным Я, образующимся в процессе невротического развития личности. Цель психотерапии по Хорни можно выразить, перефразируя слова Фрейда: “Там, где было Идеализированное Я, должно быть Реальное Я”.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ В ГИПНОЗЕ.Использование состояния гипнотического сна при хирургических вмешательствах нашло широкое отражение в работах К.И. Платонова (1957) и П.И. Буля (1974). Сам термин“гипноз”был введен во врачебную практику английским хирургом Брэдом (BraidJ.) в XIX в. Известно о применении гипноза при различных хирургических операциях в период отсутствия эффективного наркоза. Так, Клокэ использовал гипноз для анестезии при удалении рака грудной железы; Вард применил этот метод при ампутации бедра. Элиот произвел более 300 хирургических операций под гипнозом. В 50-х гг. XIX в. Фай с успехом пользовался гипнозом для обезболивания при операциях на матке. Гипнотическое обезболивание широко применялось в Индии. Так, хирург Эсдейль в течение 6 лет произвел более 600 больших хирургических операций, используя для обезболивания гипноз. Эти данные были подтверждены специальной комиссией, назначенной правительством.

В России первое применение гипноза для обезболивания осуществил П.П. Подъяпольский (1915); на Украине этот метод впервые был использован при хирургических вмешательствах в гинекологической практике и в хирургической клинике А.П. Николаевым, К.И. Платоновым и И. 3. Вельвовским (1923). Операции проводились хирургами при содействии врачей-гипнологов. С.М. Берг (1926) первым из русских хирургов самостоятельно применил гипноз для обезболивания. Множество операций было проведено под гипнозом, который вызывал П.И. Буль.

В 1962 г. в Вене состоялся Международный конгресс анестезиологов, в рамках которого проводился симпозиум по применению гипноза и внушениядля обезболивания операций в хирургической, акушерскогинекологической, отоларингологической и стоматологической клиниках, что свидетельствует о широких возможностях данного метода. Гипноз использовался также в пред- и послеоперационном периодах (Свядощ А. М., 1937; Гуревич Г. М., Мастбаум А. И., 1952).

В 80-е гг. внимание к использованию гипноза в хирургической практике было привлечено вновь полостными операциями, проводившимися при участии врача-психотерапевта А.М. Кашпировского, который состояние гипнотического сна вызывал, находясь непосредственно у операционного стола или на большом расстоянии — с помощью телевидения.

Несмотря на успешное использование гипноза для обезболивания в хирургии, широкого применения он не нашел прежде всего потому, что вызвать потерю чувствительности, тем более полную, можно лишь у небольшой части больных. Но этот способ следует иметь в виду, когда противопоказан лекарственный наркоз. Более широко может быть использован так называемый гипнонаркоз, когда одновременно с внушением дается небольшая доза наркотических средств (как показывает опыт, при такой методике она может быть снижена на 70— 80%).

Известный хирург А.Н. Бакулев еще в 1951 г. высказал сожаление о том, что “кратковременный период увлечения гип-нонаркозом предан забвению и этот поистине физиологический метод воздействия на психику хирургического больного оставлен в зачаточной фазе своего развития”.

ХОРЕОТЕРАПИЯ (choreotherapy, dance and movement therapy). Использование танца, пластики и ритмики в лечебных и профилактических целях. Развитие современной X. с 30-х гг. связывается с именем Чейз (ChaseМ.), автора соответствующей главы в книге Морено ( Могепо J.L.), посвященной групповой терапии. X. может выделяться в качестве одного из направленийарттерапии,составного элемента активной музыкотерапии(Менегетти —Meneg-hettiТ. и др.) или как одна из форм терапии физической активностью (Славсон —SlavsonS.R., Шиффер -SchifferМ.).

Основные задачи, изолированно или комплексно решаемые в процессе X.: 1) терапия занятостью и повышение двигательной активности; 2) коммуникативный тренинг и организация социотерапевтического общения; 3) получение диагностического материала для анализа поведенческих стереотипов пациента и его самопознания; 4) раскрепощение и рост пациента, поиск аутентичных путей развития. В зависимости от концептуальной ориентации конкретного хореотерапевта акцентироваться могут отдельные задачи: 1 и 2 — при поведенческой, 3 — при психодинамической и 4 — при гуманистической ориентации психотерапевта.

Разминочные упражнения, предваряющие занятия X., имеют физический (“разогрев”), психический (идентификация с чувствами) и социальный (установление контактов) аспекты. Обычная продолжительность занятия — 40—50 минут. Занятия могут быть ежедневными (в стационарных условиях), еженедельными на протяжении нескольких месяцев или лет,в профилактических целях возможно проведение одноразовых танцевальных марафонов.Оптимальный количественный состав группы X. — 5—12 человек на одного хореотерапевта.

Дискутируется вопрос о характере музыкального сопровождения занятий X. Одни хореотерапевты предпочитают стандартные магнитофонные записи народной и/или профессиональной танцевальной музыки, другие — собственное (или своих ассистентов) импровизированное музыкальное сопровождение. Во всех случаях подчеркивается, что индивидуально-культуральная значимость предлагаемой музыки для пациента не должна перекрывать значимости и удовольствия собственной двигательной активности, поэтому лучше использовать незнакомые группе мелодии, умеренную громкость звучания и физиологически ориентированные ритмы, способствующие формированию трансовых состояний сознания.

В процессе психодинамической X. выделяются (Лумсден — LumsdenМ.) стадии развитияпсихотерапевтической группы,которые психотерапевтами других ориентации рассматриваются как различные организационные формы упражнений: 1) индивидуальная — анализ пространственных, временных, энергетических, гармонических характеристик движения пациентов и такого аспекта, как “сдерживание—разрешение”; 2) дуэт — анализпереносаиконтрпереноса;3) трио и квартет — анализ инцестуозных тенденций и динамического отвержения на модели “отец-мать—ребенок”; 4) групповая, соответствующая психодраматическому подходу; 5) межгрупповая, социодраматическая; 6) социальная, реализуемая в массовых танцевальных ритуалах и фестивалях.

X. может использоваться в качестве вспомогательного или основного метода психотерапии в группах детей и подростков, в санаторно-курортных условиях, при коррекции дисгамий в супружеских парах, для социально-психологического и двигательного тренинга людей с нарушениями слуха и зрения или постпсихотическим дефектом. В нашей стране X. применяется

редко в связи с разрушением культуры народного танца и профессионализацией хореографии.

ХОРНИКарен (HorneyК. 1885-1952). Видный представитель культурно- и социологически-ориентированногопсихоанализа.Работала практикующим психоаналитиком в Берлине. Находилась под влиянием марксистской теории. В 1932 г. переехала в США, где организовала Американский психоаналитический институт. Автор книг “Новые пути в психоанализе” (1939), “Невротическая личность нашего времени” (1937), “Самоанализ” (1942), “Наши внутренние конфликты” (1945), “Неврозы и развитие человека” (1950). В своей концепции бессознательного X. заменила фрейдовское либидо двумя иными механизмами: анксиозностью (страхом) и перфекционизмом (стремлением к совершенству). Источник невроза X. видит в конфликте общественных устремлений человека с враждебными ему условиями социальной среды. Анксиозность приводит к неверию в свои силы, чувству собственной неполноценности. Перфекционизм побуждает к преодолению страха и обеспечивает свободу и уверенность. Однако тенденция к совершенствованию увеличивает зависимость человека от других членов общества. X. делает вывод, что повышение требований общества к индивиду увеличивает стремление последнего к совершенствованию, а это приводит к его порабощению социальными условиями, поэтому “различие между больным неврозом и нормальным человеком чисто количественное”.

См. Характерологический анализ Хорни.

ЧИКАГСКАЯ ШКОЛА.Разрабатывает психоаналитический подход к психосоматическим расстройствам, подчеркивая значение эмоциональных факторов в возникновении соматического заболевания и особую роль в создании терапевтической программы.

Термин “психосоматический” принадлежит профессору психиатрии Лейпцигского университета Хайнроту (Heinroth J.), который ввел его в научный обиход в 1818 г. Интерес к проблеме психосоматических соотношений проявляли видные философы прошлого: Сократ, Платон, Декарт, Лейбниц, Бэкон и др. Платон писал: “Лечение многих заболеваний неизвестно врачам, потому что они игнорируют целое, которое должны также изучать. Частям не может быть хорошо, если не хорошо целому”. Роль психики, особенностей характера больного человека подчеркивали также Сократ и Гиппократ.

Психосоматическая медицина исторически и географически имеет 2 источника. Первый — изучение роли психосоциальных факторов в патогенезе заболеваний, проводимое в Германии после первой мировой войны, второй связан с психиатрически-психоаналитическим направлением в США, на возникновение которого решающим образом повлияли выехавшие из фашистской Германии психоаналитики.

Психосоматическое движение началось в Германии и Австрии в 20—30-х гг. нашего столетия как реакция на технизацию медицины и опиралось на работы Ч. Дарвина, К. Бернара, В. Кэннона о специфичности эмоционального выражения, характере сомато-вегетативных изменений в организме при реакциях бегства и борьбы и т. д. Второе направление — исследования И.П. Павлова,третье — трудыФрейда (Freud S.),который в своих работах никогда не использовал термин “психосоматическая медицина”. Его личный вклад ограничен концепцией конверсионных нарушений, т. е. символического значения телесных изменений при конверсионной истерии. Разработка психосоматической теории,основанной на психоаналитическом подходе, принадлежит его коллегам. Гроддек (Groddeck G.W.)в дискуссиях с Фрейдом доказывал, что органические заболевания в конечном счете имеют психологическую природу. Он полагал, что телесное заболевание связано с Оно, с “силами, которые руководят нашей жизнью, пока мы думаем, что мы руководим ими”. Ференци (Ferenczi S.)разработал близкую этому концепцию “символического языка органов” и использовалпсихоанализкак средство понимания болезни и метод ее лечения. Соматическая болезнь в егоинтерпретации —это трансформация нереализованной сексуальной энергии в нарушение функций вегетативных систем по механизму истерической конверсии в соответствии с фантастической эротической символикой. Дойч(Deutsch F.)разработал концепцию органных неврозов, в которой важное значение придает слабости органа, обусловленной предшествующим болезненным процессом. Эта концепция близка к идееАдлера (AdlerА.) о миэлодисплазии (1905), или неполноценности органа как выражении его конституциональной слабости. Один из пионеров психосоматического движения в США Джеллиффе (Jelliffe S.Е.) не видел границ между неврологией, психиатрией и психоанализом. В “Очерках психосоматической медицины” (1934) он определил свои взгляды как “психосоматический монизм”. В 1931 г. Витковер(WittkowerЕ. D.)опубликовал книгу “Воздействие эмоций на соматические функции”, а в 1935 г. вышла книга Данбар (Dunbar F.)с близким названием — “Эмоции и соматические изменения”, в которой она стремилась показать связь между определенными личностными особенностями и характером телесного заболевания. С 1939 г. под ее редакцией стал издаваться журнал “Психосоматическая медицина”. Данбар обобщила 20-летний опыт работы психиатра в больнице общего профиля в книге “Психосоматический диагноз” (1948), в которой закончила разработку концепции “профиля личности”, считая, что эмоциональные реакции являются производными от личности больного и это позволяет предполагать развитие определенных соматических заболеваний в зависимости от профиля личности. Ею выделены коронарный, гипертонический, аллергический и склонный к повреждениям типы личности. Данбар так выразила свое отношение к психосоматическому подходу: “Некоторые думают, что психосоматическая медицина как специальность имеет дело лишь с известной группой болезней, как, например, дерматология или офтальмология. Но фактически прилагательное „психосоматический" указывает на концептуальный подход к человеческому организму со всеми его болезнями. Быть может, эта точка зрения более существенна для оценки одних заболеваний, нежели других, но, вообще говоря, не должно быть прежней дихотомии „психики" и „соматики". Психосоматический подход — стереоскопический, он содержит в себе и физиологическую, и психологическую технику. Он может быть применим ко всем болезням”.

С начала 40-х гг. вышел ряд книг под одним названием — “Психосоматическая медицина”. Холлидей (Halliday J.,1943) сделал попытку очертить границу психосоматических синдромов и их взаимосвязи. Он считал, что психосоматическими заболеваниями следует обозначать лишь такие, природа которых может быть понята только тогда, когда установлено несомненное влияние эмоционального фактора на физическое состояние. Он относил к ним нейродермит, люмбаго, мигрень, хорею, пептическую язву, колиты, гипертонию, бронхиальную астму, дисменоррею, экзему, псориаз, нейроциркуляторную астению. Холлидей писал: “Психосоматическая концепция заставляет думать, исследовать, направляет действие”.

Необходимость синтетического подхода к больному сформулировал Майер (Меуег А.), глава американской психиатрии в 40—50-х гг.: “Настоящий период в развитии психиатрических знаний характеризуется выдвижением на первый план человеческой личности, на ней сосредоточена вся медицинская мысль современности”.

Наиболее заметной фигурой в психоаналитической трактовке психосоматической проблемы является Александер (Alexander F. G.).Он приехал в США из Германии сложившимся психоаналитиком, в 1939 г. основал Чикагский психоаналитический институт, где положил начало первым систематическим исследованиям психосоматических взаимоотношений в психоаналитическом аспекте. Он изучал роль психических факторов в этиопатогенезе желудочно-кишечных, дыхательных, а потом и сердечно-сосудистых расстройств. В 1934 г. Александер сформулировал принципы, которые легли в основу концепции специфичности:

1. Психические факторы, вызывающие соматические расстройства, имеют специфическую природу и включают определенное эмоциональное отношение пациента к окружению или к собственной личности. Правильное знание этих причинных факторов может быть приобретено в ходе психоаналитического лечения.

2. Сознательные психологические процессы пациента играют подчиненную роль в причинах соматических симптомов, пока такие сознательные эмоции и тенденции могут быть свободно выражены. Подавление эмоций и потребностей вызывает хроническую дисфункцию внутренних органов.

3. Актуальные жизненные ситуации пациента обычно оказывают только ускоряющее воздействие на расстройства. Понимание причинных психологических факторов может основываться лишь на знании развития личности пациента, так как только оно может объяснить реакцию на острую травмирующую ситуацию.

В отличие от Данбар, Александер подчеркивал значение психодинамического конфликта как более важного в природе психосоматического расстройства, чем личностный профиль. По Александеру, 3 фактора: унаследованная или рано приобретенная органная или системная недостаточность, психологические паттерны конфликта и формируемая в раннем детстве защита, актуальные жизненные ситуации — важны в этиологии психосоматических расстройств.

Чикагский психоаналитический институт под руководством Александера, используя психоанализ как терапевтический подход, проводил разнообразные исследования дыхательной системы (бронхиальная астма, сенная лихорадка), сердечно-сосудистой системы (гипертензия, мигрень), эндокринно-метаболических расстройств (диабет, гипогликемия), кожных болезней (экзема, нейродермит и др.), заболеваний суставов и скелетной мускулатуры (ревматоидный артрит). Было установлено, что при ряде заболеваний сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, эндокринной, мышечной и кожной систем физиологические ответы на различные эмоциональные напряжения были индивидуально постоянны и различны у каждой группы заболеваний. Кроме того, вегетативные дисфункции, возникающие при внутреннем эмоциональном конфликте, коррелировали со специфическими физиологическими ответами. В своей книге “Психосоматическая медицина” (1950) Александер определял специфичность как“физиологические ответы на эмоциональные стимулы, нормальные или болезненные, которые разнятся природой эмоционального состояния. Эти вегетативные ответы на различные эмоциональные стимулы отличаются качеством эмоций”. К моменту выхода этой книги Александера было выделено 6 специфических психосоматических заболеваний: язва двенадцатиперстной кишки, ревматоидный артрит, язвенный колит, бронхиальная астма, нейродермит и гипертензия. Исследование тиреотоксикоза в дальнейшем завершилось присоединением седьмого заболевания к “Проекту психосоматической специфичности”. В работе Александера, Френча (FrenchТ. М.) и Поллока (Pollock G. H.)утверждается: “В целом наш длительный статистический анализ указывает, что могут быть совершенно достоверны различия между семью специфическими заболеваниями на основе психологических образцов, связанных с каждым из них” (1968). За год до смерти Александер писал: “Я полагаю, что в некоторых случаях психологические факторы могут быть этиологически более важны, в других — менее. Моя точка зрения состояла только в том, что они заметно присутствуют в специфических расстройствах при семи заболеваниях, сущность которых была исследована Ч. ш.”. Практическая ценность исследований Александера заключается в том, что если специфические психологические особенности характерны для определенных заболеваний, то это даст возможность ранней диагностики соматического поражения по психологическим характеристикам пациента. Дальнейшие исследования Поллока показали, что пациенты с характерными психодинамическими констелляциями и уязвимостью соматической системы или органа обладают высоким риском развития специфического соматического заболевания. Продолжаются поиски корреляций между специфическим эмоциональным конфликтом и соматическим заболеванием. Сохраняется также тенденция рассматривать психосоматическую болезнь как выражение заболевания структуры Я. Если в ходе жизни чувство Я и чувство реальности человека не получают полного развития, ему приходится переадаптироваться к требованиям внешнего мира или к состоянию отгороженности от многих сфер жизни. Индивидуум с психосоматическим заболеванием реагирует на трудности в социальной, профессиональной, личной ситуации бегством в ложную идентичность. Таким образом он стремится уйти от реального, актуального вопроса “кто я?”, заменяя его симптомо-ориентированным вопросом “что со мной, чем я страдаю?”. Другими словами, вопрос о его собственной идентичности заменяется вопросом о симптоме, который представляет интернализованный образ матери раннего детства, поскольку она была способна реагировать по-матерински только тогда, когда ребенок был болен.

Наряду с исследованиями Чикагского психоаналитического института, завершившимися выделением группы специфических психосоматических заболеваний, существует и другая точка зрения, согласно которой психосоматическая медицина рассматривается как личностно-ориентированный подход ко всем заболеваниям. В книге “Психосоматическая медицина” (1943) Вейс, Инглиш (Weiss E., EnglishО. S.)писали: “Близок день, когда окончательно исчезнут в диагностике выражения "или— или" — функциональное или органическое, — а на смену им придут "как много того или другого", эмоционального или соматического. Такова истинная психосоматическая концепция в медицине”.

ЭГО-АНАЛИЗ КЛЯЙН.Вариантпсихоаналитической психотерапии,отражающий модификации ее теоретических концепций и техники применения и стремящийся к “расширению Эго”.

Теоретические взгляды Кляйн (KleinМ.) наиболее близки к психологии объектных отношений (см. Неопсихоанализ).Кляйн использовала идеиФрейда (Freud S.)об объектах, вине, тревоге, фантазиях, инстинкте смерти и переработала их в теорию ранней агрессивности. Она вновь подчеркнула важность изучения этапа раннего развития, а также открыла возможность психоаналитической работы с больными психозами. Игровая техника, которую она разработала для лечения детей, выявила богатый внутренний мир ребенка, населенный фантастическими объектами и людьми. Кляйн описала базисные бессознательные фантазии, тревоги и защитные механизмы. Ее понимание ранних базисных механизмов открыло ученикам и сотрудникам (Сегал — SegalН., 1986) путь для анализа пограничных случаев и больных психозами. Кляйн установила, что при лечении детей аналитику передается отношение пациента не к реальным родителям, а к интернализованным фантазийным фигурам, внутренним родителям. Исходя из этого, она подчеркивала важность ранних интернализованных объектных отношений при нормальном и патологическом развитии детей и взрослых. Она верила, что образование Супер-Эго начинается намного раньше, чем обычно думают, и что агрессивные побуждения приводят кконстелляциям, описанным как параноидно-шизоидная и депрессивная позиции, а также к маниакальной защите против тревоги. Эти две позиции представляют собой концептуальное развитие фиксированных онтогенетических моделей инстинктивных фаз Фрейда. Кляйн заменила концепцию стадий на концепцию, согласно которой объектные отношения и вышеуказанные позиции приводят к смешиванию влечений, защитных механизмов и отношений к объектам, выраженному в аффективно окрашенном поведении. Поскольку параноидно-шизоидная и депрессивная позиции могут рассматриваться как фазы развития, термин “позиция” подчеркивает, что описываемые феномены являются не просто проявлением текущей стадии, а скорее специфической формой объектных отношений, тревог и защитных механизмов, которые существуют на протяжении всей жизни. Депрессивная позиция никогда полностью не замещает параноидно-шизоидную; достигнутая интеграция никогда не бывает полной, и защита против депрессивного конфликта приводит к регрессии до параноидно-шизоидной позиции; таким образом, индивид все время может колебаться между этими двумя позициями (Сегал, 1973). Формулировки Кляйн критиковались, так как, будучи выраженными в теоретических терминах, они в действительности смешивают клинические идеи с теоретическими. Особые возражения встретило предположение Кляйн о том, что в отношении негативногопереносаи агрессивно-деструктивных побуждений пациента, как ребенка, так и взрослого, можно и следует предпринимать действия немедленно после их проявлений, не подвергая риску развитие терапевтического союза. Полемика затрагивала также вопросы: о врожденном инстинкте смерти; об обширных врожденных знаниях, относящихся к неонатальному периоду; о преувеличении значения интрапсихического развития в течение первого года жизни при относительном пренебрежении к более позднему развитию Эго и Супер-Эго; о технических приемах, используемых при всех уровнях патологии и фокусирующихся почти исключительно на переносе, в то время как реальности придается минимальное значение; о поспешных и глубинныхинтерпретацияхбессознательных фантазий при игнорировании анализа характера; о том, что игра ребенка может считаться эквивалентом свободныхассоциацийвзрослого пациента.

Идеи Кляйн в значительной степени соответствовали тому, что развивал Джонс (JonesЕ.), особенно идея о важности прегенитальной и врожденной детерминант в противоположность стрессогенному влиянию среды, раннему развитию женской сексуальности, а также роли агрессии при тревоге. Согласно Кляйн, либидинозный объект является хорошим или плохим (в общем смысле), однако эта оценка окончательно за ним не закрепляется. Если хороший объект находится вовне и ребенок, чтобы овладеть им, стремится к внешнему миру, отодвигая на задний план все остальное, например собственное тело, выступающее в таком случае в качестве плохого объекта, то возникает невротизирующая ситуация. Если же хороший объект локализуется внутри и именно здесь ребенок пытается его найти, наблюдается психотическое бегство от действительности, разрыв с реальностью. Всякое же страдание взрослого, с точки зрения Кляйн, является повторением тех “безмерных” страданий, через которые прошел ребенок, безмерных потому, что ребенком вновь переживается вся история цивилизации.

Кляйн оказала влияние на практику детского психоанализа. Она ввела элементы игры в широком смысле слова (рисование, моделирование, конструирование изготовление различных поделок) и использовала.их для создания переноса. Она считала, что ребенок слишком рано начинает испытывать на себе сильное давление со стороны Супер-Эго, которое нужно ослабить, чтобы помочь ребенку выдержать его. Агрессивность, фантазии, добро и зло создают особый мир детского воображения, решительно опровергающий мифические представления о невинном ребенке. По мнению Кляйн, психоанализ детей должен иметь адаптивную, педагогическую направленность либо приносить успокоение и освобождение от страхов. В отношении взрослых пациентов Кляйн считала, что ее метод лечения гораздо ближе к модели Фрейда, чем к модели Эго-психологов. Возможно, по этой причине она так и не оставила законченного описания своих технических приемов, и ее ссылки на них рассеяны в клинических материалах и сосредоточены лишь в одной книге за 1961 г. Более подробно об этом сообщают ее последователи, в частности Сегал, которая в 1964 г. дала общее описание концепций Кляйн и представила клинический материал, иллюстрирующий ее методические подходы, а в 1967 г. опубликовала заключение о методике Кляйн. Психоаналитики этого направления строго придерживаются классической психоаналитической обстановки и работают с материалом пациентов исключительно посредством интерпретаций, по большей части — интерпретаций переноса. В отличие от Эго-психологического подхода, подчеркивающего важность как поверхностной, так и глубинной интерпретации материала, как анализа защитных форм, так и анализа содержания, последователи Кляйн говорят о важности рассмотрения бессознательных интрапсихических конфликтов на уровне самой глубокой активирующей тревоги пациента в данный момент. Интерпретация с учетом максимальной бессознательной тревоги пациента означает очень раннюю интерпретацию глубинного бессознательного материала. На практике это интерпретация примитивных фантазий и защитных форм, относящихся к двум ранним позициям развития с самого начала лечения. Из взглядов Кляйн следует, что все тревожные ситуации, через которые проходит ребенок, вызовут реактивацию тревоги преследующего и депрессивного содержания, поскольку в процессе переноса появятся примитивные защиты, сюжеты и страхи.

Так как концепция Кляйн соединяет посредством психопатологии параноидно-шизоидную и депрессивную позиции, клинические синдромы неврозов, патологию характера и большие психозы, считается, что самый глубокий уровень бессознательной тревоги во всех случаях представляет психотическая тревога; другими словами, бессознательные конфликты, защитные формы и тревога, характерная для шизофрении, паранойи и маниакально-депрессивного психоза, имеют место во всех случаях. Предполагается универсальное существование психотических и непсихотических аспектов в личности. Данная концепция психопатологии способствовала тому, что психоаналитики этой школы применяли одну и ту же психоаналитическую методику в отношении пациентов всех уровней психопатологии (за исключением органически обусловленных расстройств) без учета (в практических целях) тяжести психопатологии. Использование немодифицированной психоаналитической методики к пациентам с тяжелыми формами патологии характера, пограничными состояниями и психозами позволило психоаналитикам этого направления получить клинический материал, подтверждавший, по их мнению, основные теоретические концепции о соотношении между упомянутыми двумя самыми ранними стадиями развития и всеми видами психопатологии. Представители школы Кляйн, рассматривая параноидно-шизоидные и депрессивные черты, акцентируют важность интерпретации как негативных, так и позитивных аспектов переноса с учетом обеих этих позиций. Сама Кляйн подчеркивала значение тщательных исследований очень ранних защитных форм и конфликтов в начальной и завершающей стадиях психоанализа и указывала на важность достаточной проработки двух позиций развития как на предпосылку успешного завершения психоанализа.

См. Психоаналитическая психотерапия объектных отношений по Кернбергу.

ЭГО-АНАЛИЗ А. ФРЕЙД.Раннийпсихоанализпреимущественно был сосредоточен на психологии Ид (Оно), связанных с ним конфликтах и в меньшей мере касался Эго (Я) как части личности, ее самости(self).Разработка представления о защитных механизмах способствовала смещению фокуса психоаналитических исследований. В 1939 г. Хартманн (HartmannН.) опубликовал статью под названием “Эго-психология и проблема адаптации”, в которой проводилась мысль о том, что адаптивная психология может опираться лишь на решающую роль в функционировании личности Я, которое должно занять место Оно. У Хартманна Я становится центральной инстанцией.

Дочь Фрейда (Freud S.)А. Фрейд(FreudА.) в своей работе “Эго и механизмы защиты” (1936) обратила внимание на то, что теория психоанализа длительное время неправомерно признавалась и понималась лишь как психология бессознательного, и это определение “немедленно утрачивало претензии на точность, как только его применяли к психоаналитической терапии”.

Психотерапевтический метод, по мнению А. Фрейд, с самого начала и до конца имеет дело с Я и его отклонениями, в то время как рассмотрение и исследование бессознательного является лишь средством для достижения конечной цели. Последняя при аналитической терапии также непосредственно связана с Я и заключается в коррекции отклонений и восстановлении целостности Я. Эти разработки сделали психоаналитическую теорию более открытой для психосоциальных исследований и имели своей целью повышение требований к психоанализу как обшей психологии человека.

Центром исследований А. Фрейд стало Я субъекта как опосредующее звено, через которое можно уточнить и расширить значение 2 других образований личности: Оно и Сверх-Я. Воссоздание сложной картины взаимосвязей всех уровней личности обеспечивается уникальной способностью Я к самонаблюдению. Если отношения между Я и Оно благоприятны, то инстинктивные импульсы беспрепятственно прокладывают себе дорогу наверх, а Я лишь выполняет функцию наблюдателя, не вмешиваясь в сам процесс и не искажая его. При конфликтных отношениях между этими образованиями процесс взаимосвязей между ними отражается Я гораздо менее определенно. Эти соотношения наиболее ценны для психоанализа, так как отражают взаимодействия, обусловленные защитными мерами со стороны Я. На рассмотрение и ретроспективную реконструкцию защитных механизмов и направлен Э-а. А.Ф. Существенное место в исследованиях А. Фрейд отводится особенностям приспособления детей к требованиям внешнего мира. Ею были отмечены определенные параллели между защитными мерами Я против внешней и внутренней опасности. Вытеснение, например, освобождает от инстинктивных производных. Отрицание способствует “уничтожению” угрожающих стимулов окружения. Защитный механизм формирования реакции предохраняет Я от воспроизведения вытесненных импульсов, а фантазии, в которые включена реальность, обеспечивают защиту от воздействия извне. Торможение импульсов сходно с запретами, благодаря которым личность избегает неприятностей, исходящих из внешнего мира. Интеллектуализация инстинктивных импульсов аналогична, по мнению А. Фрейд, настороженности Я по отношению к внешним опасностям. Остальные защитные действия заключаются в самих побудительных стремлениях и, с точки зрения автора, подобны действиям Я, направленным на реконструкцию внешних условий. А. Фрейд полагала, что аналитическая терапия детей ставит такие ситуационные проблемы, которые имеют очень мало общего с практикой лечения взрослых. Многие работы А. Фрейд посвящены пониманию и преодолению конфликтов у детей.

ЭГО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ ГИЛЛА, СТОУНА, БИБ-РИНГАи др. Психоаналитическое исследование механизмов защиты исопротивления, переносови производных влечений у пациентов с выраженной характерологической патологией и пограничной личностной организацией показало, что структурные характеристики личности больных с пограничными заболеваниями не позволяют применять психоаналитическую модель психоаналитической психотерапии, если эту модель не модифицировать (Кернберг — KernbergО. F.,1980). Позиция технического нейтралитета, занимаемая аналитиком, использованиеинтерпретацийв качестве основного психотерапевтического инструмента и систематический анализ переноса, будучи определяющими компонентамипсихоанализа,в случаепсихоаналитической психотерапиидолжны быть модифицированы с учетом одной или всех трех указанных технических составляющих психоанализа.

Эго-психологическая теория психоаналитической психотерапии, предложенная Гиллом (GillМ., 1954), Стоуном (Stone L., 1954), Бибрингом (Bibring E.,1954) и др., заложила основы для развития психоаналитической психотерапии и ее методических подходов. Она фокусируется, в отличие от психоанализа, на некоторых ограниченных задачах с частичным разрешением бессознательных конфликтов и последующей частичной же интеграцией ранее подавленных импульсов в систему взрослого Я. В результате увеличивается сила и гибкость Я. Это создает возможности для более эффективного подавления резидуальных, динамически бессознательных импульсов и изменения защитного функционирования, что приводит к усилению адаптивных аспектов поведения и структуры характера пациента.

В концепции переноса, изложенной в книге Стоуна “Психоаналитическая ситуация” (цит. по Гринсону — Greenson R.R., 1994), уже не ставится акцент на регрессивном его аспекте, а подчеркивается важность развития “зрелого, обдуманного переноса”, т. е. “рабочего альянса”. Концепция необходимости вознаграждений, ограниченные терапевтические цели аналитика, внимание к различным сосуществующим отношениям аналитика и пациента (невротические реакции и невротические отношения к аналитику — все это представляется значительным вкладом в теорию и технику психоанализа. Важным новшеством в концепции сопротивления ипсихологической защитыявляется рассмотрение Гиллом иерархии защит с учетом нижнего (неосознаваемые и автоматические, как правило патогенные) и более высокого уровней (осознанные и адаптивные).

По мнению Бибринга, такие неаналитические психотерапевтические вмешательства, как катарсис,суггестия и манипуляция, могут стать важной частью психоаналитической психотерапии. Следует добавить к этому так называемую частичную интерпретацию, означающую как предварительный ее характер, ограниченный сознательными и предсознательными сферами, так и полную интерпретацию отдельных интрапсихических “сегментов”, при том что остальные остаются нетронутыми. Эффект этих приемов в строгом смысле будет все-таки “аналитическим”, т. е. раскрывающим, по крайней мере частично, бессознательные мотивы и конфликты. Прямое содействие абреакции позволяет выразить в терапевтической ситуации сдерживаемые или подавляемые эмоции, снижая тем самым интрапсихическое напряжение, когда врач выступает в роли терпимой и эмпатической “родительской фигуры”, а также посредством других переносов, приносящих удовлетворение.Внушение(в том числе гипноз), советы могут быть эффективными благодаря переносным чувствам прямой поддержки и власти со стороны значимой “родительской фигуры”, подкреплению адаптивного разрешения интрапсихических конфликтов, снижению напряжения Сверх-Я (путем его экстернализации и в процессе модификации личности), а также приему ускорения процессов идентификации с активными и поддерживающими установками психотерапевта по отношению к пациенту.

Лечебными механизмами всех этих психотерапевтических приемов, воздействующими на пациента в психоаналитической ситуации, являются коррективный эмоциональный опыт;конкретные, приносящие удовлетворение переносы, символически осуществляемые в процессе вмешательств психотерапевта и выражающиеся в суггестии, манипуляции (например, создание для пациента более благоприятного социального окружения, абреакции; разъяснения, интерпретации и самое важное — активизация у больных процессов идентификации с помощью всех этих вмешательств: адаптивные Я-идентификации с психотерапевтом непосредственно увеличивают силы пациента.

Объединяя приемы, применяемые в психоаналитической психотерапии, Эго-психо-логия определяет две главные модальности лечения (Гилл, 1954): 1) экспрессивная психоаналитическая психотерапия, использующая исследование, раскрытие, инсайт; 2)поддерживающая психотерапия.В качестве главных инструментов экспрессивной психоаналитической психотерапии используются прояснения и интерпретации. Интерпретируются частичные аспекты переноса, и психотерапевт активно отбирает такие переносы для интерпретации в свете конкретных целей лечения. Соблюдается технический нейтралитет, а систематический анализ всех случаев переноса или систематическое разрешение невроза переноса с помощью лишь интерпретаций не предпринимается. В поддерживающей психоаналитической психотерапии частично используются разъяснения и абреакции, но главные ее инструменты — суггестия и манипуляция. Поскольку поддерживающая психотерапия все-таки означает, что психотерапевт полностью осознает перенос и управляет им, внимательно учитывает сопротивления переноса как часть своей методики в подходе к проблемам характера и их связи с жизненными трудностями пациента, то речь идет о психоаналитической психотерапии в широком смысле. В данном случае можно говорить о типе сопротивления, выделенном Фрейдом (Freud S.),“сопротивление—перенос”. Под сопротивлением переноса понимают использование переноса в качестве сопротивления припоминанию прошлого и др. Однако в чисто поддерживающей психотерапии перенос не интерпретируется, а применение суггестии и манипуляции полностью исключает технический нейтралитет психотерапевта.

Показаниями для психоаналитической психотерапии могут быть “слабые случаи”, при которых “большая хирургия” психоанализа неоправданна, и выраженные нервно-психические заболевания (тяжелая характерологическая патология и др.), где психоанализ скорее противопоказан. Для последней категории больных описанный подход Эго-психологической теории психоаналитической психотерапии далеко не всегда является эффективным.

Дальнейшим шагом по пути модификации психоаналитических техник является третий психоаналитический подход (в дополнение к классическому и современному, Эго-психологическому) — психоаналитическая теория объектных отношений.

См. Психоаналитическая психотерапия объектных отношений по Кернбергу.

ЭГО-ПСИХОЛОГИЯ (ПЕРСОНОЛО-ГИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ).Направлениепсихоанализа,представители которого (в отличие от ортодоксального психоанализа, рассматривающего инстинкты, влечения как доминирующую часть личности) считают, что наиболее важную и независимую роль в функционировании личности играет Я, которое осуществляет борьбу с влечениями, регулирует взаимоотношения личности со средой и при этом является автономным образованием с определенными структурами и защитными механизмами. В персоналистской теории считается, чтопсихологическая защита—это следствие противоречий в структуре Я. Целью защитного процесса является согласование между реальным содержанием сознания и Я-концепцией. В англоязычной литературе это направление определяется как Эго-психология. Понятие “конфликт”, характерное для классическогопсихоанализа,в Эго-психологии может заменяться понятием “диалог индивида со средой”. Среда рассматривается при этом как ближайшее окружение индивида. Процесс развития Я сводится к адаптации. Главными представителями Эго-психологии являются А. Фрейд (FreudА.), Хартманн (HartmannН.), Эриксон (Erikson E.).

Для Эго-психологии характерно стремление к самостоятельности и стабильности личности. Ее сторонники пытаются преодолеть расщепленность человеческой индивидуальности, характерную для теории Фрейда (Freud S.).Они придают Я некоторые структурные характеристики, снабжают его механизмом ориентации в среде (перцепции), построения понятий, а также управления двигательными актами. Предполагается, что функции Я не зависят от влечений, они автономны. Влечения запускают в ход аппарат Я, т. е. процессы восприятия, памяти, действия, однако не определяют характер их функционирования. Источником энергии для этих аппаратов либо являются они сами, либо возможно переключение первичной энергии влечений на нужды Я (Ярошевский М. Г., 1974).

Новая ориентация психоанализа, получившая наибольшее признание в США, помогала пациенту адаптироваться, обеспечивала ему хорошее самочувствие, укрепляла его защитные механизмы, формировала сильное Я, способное противостоять различным угрозам.

Развитие теоретических положений Эго-психологии принадлежит Хартманну, а также Крису (KrisЕ.), Ловенштейну(Loewenstein R.).В 1939 г. Хартманн опубликовал статью “Эго-психология и проблема адаптации”. В ней говорилось, что адаптивная психология может основываться лишь на признании решающей роли Я, которое должно занять место Оно. Я стало в теории Хартманна центральной инстанцией, состоящей из 2 компонентов. Одна часть Я независима, не является следствием конфликта между Оно и Сверх-Я и формируется постепенно, следуя за этапами организаций психики. Это “автономное Я”, которое нужно укреплять, чтобы помочь пациенту противостоять трудностям, возникающим при контакте с внешним миром. Наряду с этим Я выступает носителем “нейтрализованной” энергии, являющейся результатом уничтожения агрессивности влечениями либидо. Хартманн преобразовал Я в нейтральную инстанцию. Он создал концепцию о врожденных корнях развития Я, существующих независимо от инстинктивных влечений в форме “аппаратов первичной автономии” перцепции, мобильности и памяти. Со временем эти физиологические задатки начинают регулироваться психическими процессами, они не развиваются на почве внутреннего конфликта, а скорее служат целям адаптации и овладения, однако могут участвовать в инстинктивных и конфликтных процессах, как, например, в случае, когда визуальное восприятие сексуализируется, что ведет к истерической слепоте. Эти первичные автономные функции являются филогенетическими гарантами координации в отношении “среднего ожидаемого окружения”. С течением времени другие функции Я, имеющие отношение к конфликту и защите, могут подвергнуться изменению путем десексуализации и автоматизации, т. е. могут утратить инстинктивное качество и стать полезными в адаптивном смысле. Они носят название вторичных автономных функций. Как первичные, так и вторичные автономные функции обеспечивают фундамент относительной автономии Я от влечений и тем самым служат адаптивным целям. Вместе с Крисом и Ловенштейном Хартманн работал над использованием некоторых идей о расширенном взгляде на Я в психоаналитическом лечении. Крис создал концепцию регрессии на службе Я, которая нашла применение в изучении творчества в искусстве и литературе. Такие бессознательные силы могут генерировать творческие идеи и формироваться под интегративным контролем Я.

Работа А. Фрейд “Это и механизмы защиты” (1936) явилась значительным вкладом, который помог консолидировать прогрессивные идеи — предвестники понятия об адаптивных функциях Я. В этой книге она разработала концепцию специфических защит, дополняющих основноймеханизм подавления, подчеркнула значение аффектов и показала отношение между ответными реакциями на внешнюю опасность и защитными формами против внутренней инстинктивной опасности. А. Фрейд указала на 9 защитных механизмов: регрессию, подавление, реактивное образование, изоляцию, уничтожение, проекцию, интроекцию, обращение против себя, реверсию; кроме того, выделила еще один, переходный, — сублимацию. Она полагала, что психоанализ детей ставит такие ситуационные проблемы, которые не имеют ничего общего с практикой лечения взрослых. А. Фрейд обосновывала, по существу, “квазиморальное” лечение, заостряя существующие у ребенка трудности и вызывая у него чувство виновности, чтобы доступными для него путями реализовать эквивалент желания, побуждающий взрослого прибегать к психоанализу. Она полагала, что Сверх-Я маленького ребенка еще малоэффективно, а психоанализ слишком быстро привел бы к удовлетворению его желаний. Будущая же его, взрослая жизнь не сулит подобных быстрых удовлетворении, поэтому нужно укреплять Сверх-Я ребенка, готовить его к тому, чтобы в дальнейшем он мог успешно противостоять неудовлетворенным желаниям.

Третий из главных представителей этого направления, Эриксон, много лет работал над сближением культуральных влияний и индивидуальной психологии.Начав с положений теории либидо, он изучал сложное взаимодействие социальных и культуральных форм с силами становления зрелости, раскрывающимися в индивиде. Эта эпигенетическая концепция развития подчеркивает значение специфической для каждой фазы эволюционной задачи и врожденной координации со “средним ожидаемым окружением”. В противоположность тезису психоанализа об антагонизме личности и общества Эриксон подчеркивал биосоциальную природу и адаптивный характер поведения личности, центральным, интегративньм качеством которой является психосоциальная идентичность. Субъективно переживаемая как “чувство непрерывной самотождественности”, психосоциальная идентичность базируется на принятии личностью целостного образа себя в единстве с ее многообразными социальными связями. Изменение социокультуральных условий существования личности ведет к утрате прежней и необходимости формирования новой идентичности. Возникающие на этом пути личностные затруднения могут привести к тяжелому неврозу (“потеря себя”). На основании этого Эриксон делал вывод об обусловленности массовых неврозов глубокими потрясениями в жизни общества на поворотах истории (войны, революции и т. д.). Смысл психотерапевтической работы усматривался в возвращении пациенту утраченного чувства идентичности. Им были выделены 8 стадий человеческой жизни: 1) доверие—недоверие (1 год); 2) самостоятельность — нерешительность (2—3 года); 3) предприимчивость и чувство вины (4—5 лет); 4) умелость и неполноценность (6—11 лет); 5) идентификация личности и путаница ролей (12—18 лет); 6) близость и одиночество (начало зрелости); 7) общечеловечность и самопоглощенность (зрелый возраст); 8) цельность и безнадежность (после окончания основной работы жизни).

С точки зрения Эго-психологии индивид рассматривается с позиций способности к адаптации, испытанию реальностью, к защите и их использованию в клинической ситуации и жизни вообще, для того чтобы обратить внимание на внутренний мир побуждений, чувств и фантазий и внешний мир реальных требований. Способности к адаптации, испытанию реальностью и защите в своем эволюционном развитии рассматриваются как медленно достигаемые и формируемые со временем. В то время как исторически большинство Эго-концепций развивались из психологии влечений — конфликтов и оставались тесно связанными с ней посредством концепций защиты от влечений, работа Хартманна (1939) перенесла акцент на адаптацию к “среднему ожидаемому окружению”. Концепция развития функционирования Я использовалась также для выделения понятия “дефект Я”. Поскольку взрослые (и старшие дети) имеют способности к адаптации, испытанию реальностью и защите, которых у детей младшего возраста нет можно допустить их возникновение на промежуточной стадии. То, что развивается с трудом или путем, отклоняющимся от нормы, неудачи развития в сфере адаптивных способностей могут рассматриваться как “дефект Я”, например аффективная вспышка, неспособность к отдалению импульсов и контролю над ними, неудачи в достижении постоянства. Такие дефекты связаны с конфликтом; конфликт может влиять негативно, и они в любом случае будут включены в фантазии индивида и его опыт и, следовательно, станут элементами конфликта, выполняя многочисленные функции (Валдер — Waelder R.,1930), но при этом они могут быть с успехом (с рабочей, клинической точки зрения) приняты во внимание как дефекты — неспособность к адаптации.

Эти концепции, сгруппированные под общим названием Эго-психологии, оказали огромное влияние на направление развития теории и практики психоанализа. В последние годы они подверглись нападкам как слишком биологические и механистические, недостаточно уделяющие внимания смысловой стороне и внутреннему опыту. Кроме того, акцент на психической энергии и ее сложной изменчивости, по мнению многих психоаналитиков, слишком отдаляет Эго-психологию от клинических феноменов. В настоящее время наблюдается тенденция скорректировать этот акцент за счет контракцента на субъективном опыте, смысле и эмпатической интеракции. Вклад Эго-психологии в психоанализ был очень важным, так как она дала много полезных концепций, например таких как первичная и вторичная автономность Я, изменение функции, обоснование теорий объектных отношений и адаптации, врожденные социальные способности и взаимосвязь индивидуального развития с окружением (Куртис - Curtis H.С., 1991).

ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ.Собирательное понятие для обозначения психотерапевтических подходов, в которых делается упор на “свободную волю”, свободное развитие личности, осознавание ответственности человека за формирование собственного внутреннего мира и выбор жизненного пути (Коэн, Смит —Cohen A. M., Smith R. D.,1976).

Термин происходит от позднелатинского existentia —существование. В известной мере все психотерапевтические подходы Э. п. имеют генетическое родство с экзистенциальным направлением в философии — философией существования, возникшей в XX столетии как следствие потрясений и разочарований, вызванных двумя мировыми войнами.

Идейным истоком экзистенциализма явилось учение Кьеркегора (Kierkegaard S.) феноменология — философия жизни. Различают религиозных экзистенциалистов: Ясперс (JaspersК.), Марсель (Маrsel G.О.), H.А. Бердяев, Л.И. Шестов и атеистических экзистенциалистов: Хайдеггер (HeideggerM.), Сартр (Sartre J.-P.), Камю (CamusА.). Центральное понятие учения — экзистенция (человеческое существование) как нерасчлененная целостность объекта и субъекта; основные проявления человеческой экзистенции — забота, страх, решимость, совесть, любовь. Все проявления определяются через смерть — человек прозревает свою экзистенцию в пограничных и экстремальных состояниях (борьба, страдание, смерть). Постигая свою экзистенцию, человек обретает свободу, которая и есть выбор своей сущности.

Границы Э. п. точно не определены, и в литературе существует несколько вариантов ее понимания. В узком смысле термин Э. п. обычно упоминается, когда речь идет об экзистенциальном анализе Франкла (Frankl V. E.,1961). Иногда выделяют экзистенциально-гуманистическое направление, крупнейшим представителем которого называют Мея (May R.).

В более широком смысле под Э. п. понимается гуманистическое направление в психотерапии в целом.

Часто в Э. п. включают дазайнанализ (анализ бытия, анализ существования)Бинсвангера (Binswanger L.).Несмотря на использование синонимических слов вназваниях обоих указанных направлений, образ мышления и состав понятий различны. В последнее время разрабатываются и современные подходы в рамках Э.п., которые включают индивидуальные и групповые лечебные и коррекционные технологии.

ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНЫЙ ПСИХОАНАЛИЗ САРТРА.Жан-Поль Сартр(Sartre J.-P., 1905 -1980) родился в Париже. Философские взгляды сложились под влиянием феноменологии Гуссерля (Husserl E.)и экзистенциализма Хайдеггера(Heidegger M.).Сартр оставил обширное литературно-философское наследие, включающее работы “Трансцендентность Я” (1934), “Экзистенциализм — это гуманизм” (1946), “Ситуации” (в 6-ти т., 1947— 1964). Он — лауреат Нобелевской премии по литературе (1964), от которой отказался.

Ядром антропологии Сартра является понятие свободы, которую он определяет как выбор своего бытия: человек таков, каким он себя свободно выбирает. Свобода выражается в возможности выбирать свое отношение к данной ситуации. Таким образом, понятие свободы сводится к отношению субъекта к независимому от него окружению. Объективная ситуация не сама по себе ограничивает или подавляет свободу, а лишь в той мере, в какой она переживается как ограничение. Поскольку препятствие определяется тем, чего мы хотим, достаточно отказаться от своего стремления, и данная ситуация перестает быть препятствием. Задача заключается не в том, чтобы изменить мир, а в том, чтобы изменить свое отношение к нему. Человек, по формуле Сартра, “осужден быть свободным”.

Свобода предполагает независимость по отношению к прошлому, отрицание его, разрыв с ним. Будущее, а не реальное настоящее служит критерием свободы. Свобода обеспечена только выбором цели и не нуждается в достижении последней.

Учение о человеческой свободе предопределяет характер экзистенциальной этики. Человек — единственный источник, критерий и цель нравственности. Моральные ценности, как все вообще ценности, лишены объективного критерия. “Моя личная свобода является единственной основой ценностей... Бытие ценностей держится на мне”. В качестве основополагающего критерия нравственности выдвигается аутентичность,т. е. соответствие сознания человека именно его собственному, “подлинному” сознанию. Это и выражено в “категорическом императиве” Сартра: пользуясь своей свободой, будь самим собой. Аутентичность означает свободное становление, отрицание любой наличной действительности, спонтанный выход за собственные пределы, полноту ответственности за свои действия. По мнению Сартра, “неподлинно существующий” человек пребывает в “дурной вере”, у него нечистая совесть, так как он перекладывает ответственность за свои поступки на природные или социально-исторические закономерности. Таким образом, “подлинное существование” понимается как результатосознанияиндивидуумом своей жизненной ситуации и ответственного к ней отношения. Мораль Сартра “знает одну-единственную обязанность — готовность сознаться, готовность отвечать за все”.

Для Сартра “отношение” — это отношения Я как субъекта к себе, другим Я и к окружающей среде, это “отношения”, которые связывают его “через внутреннее с внутренним других”. Сердцевина их индивидуалистична: личность первична, система общественных отношений вторична — она сводится к межиндивидуальным отношениям. Для Сартра личность социологически первична, социальный ансамбль вторичен, их взаимосвязь основана на принципе: “Вся историческая диалектика покоится на индивидуальной практике”. Поэтому любые формы социального существования, подчинение “диктатуре публичности”, коллективные действия являются неаутентичными.

Таким образом, основные положения экзистенциалистской философии Сартра включают учение о свободе, подлинности и неподлинности человеческого существования. Эти идеи легли в основу экзистенциально-гуманистической психотерапии.

ЭКЛЕКТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Наличие к настоящему времени в мире многочисленных (более 400) форм и методов психотерапии ставит в затруднительное положение практика-психотерапевта. Все большее количество психотерапевтов используют разнородные психотерапевтические методы, не обращая внимания на их теоретическое обоснование. Более трети американских психотерапевтов относят себя к эклектикам, причем не менее половины из них ранее следовали психоаналитической ориентации (Бейтман и др. — BertmanВ. D. et al.,1989). Свидетельством утраты прежде негативного ореола понятия “эклектик” является выход в последнее десятилетие международного “Журнала интегративной и эклектической психотерапии” , а также организация Международной академии эклектических психотерапевтов.

Использование термина Э. п. преимущественно ограничивается техническим, внетеоретическим синтезом психотерапевтических методов. Концептуальный синтез приемов различных теоретических ориентации относится к понятию интегративной психотерапии.Независимо от теоретических взглядов психотерапевт тщательно изучает клиническую картину заболевания и связанные с ним психосоциальные факторы. Задачи Э. п. определяются с учетом индивидуальных особенностей психопатологии, проблем и личности отдельного больного, а также оптимальной пригодности к тем или иным терапевтическим воздействиям. В лечебной практике теоретические вопросы психотерапии уступают место необходимости решать конкретные проблемы клинической реальности. Соответствующее сочетание различных методик психотерапии с позиций Э. п. и представляет собой новый метод лечения для каждого пациента.

Одной из наиболее существенных причин все более широкого распространения Э. п. является неудовлетворенность практиков односторонностью и ограниченностью какого-либо одного направления психотерапии. Психотерапевт-эклектик, в зависимости от характера патологии, потребностей и возможностей пациента, использует методы различных направлений психотерапии, добиваясь позитивных изменений в симптоматике, внутреннем мире и поведении больного. Запросы сторонников Э. п. все полнее удовлетворяются благодаря растущему числу новых психотерапевтических методов. Получившие распространение методы поведенческой психотерапиив последнее время на практике все чаще сочетаются с психодинамическими, когнитивными и другими приемами.Конфронтацияи конкуренция последователей различных форм психотерапии все более сменяются терпимостью, взаимным принятием и попытками использовать некоторые принципы и технические приемы друг друга. В частности, психоаналитик при необходимости может эмпатически взаимодействовать с пациентом вопреки традиционному эмоциональному нейтралитету, поведенческий же психотерапевт может придавать значение интрапсихической динамике (например, анализируя имеющиеся данные, обратить внимание на сновидения пациента) и т. д.

Современная тенденция к развитию краткосрочных форм психотерапии отвечает интересам психотерапевта-эклектика. В условиях предположительно единственной встречи психотерапевт использует технический прием, наиболее подходящий именно для данного пациента, например суггестию, совет или интерпретацию.Одной из негативных сторон Э. п. может быть недостаточно обоснованная многократная смена психотерапевтических методов в процессе лечения одного пациента. Поиск наиболее эффективного метода, новые попытки привлечь в курс лечения приемы различных психотерапевтических направлений нередко приводят к разочарованию и фрустрации как пациента, так и психотерапевта. Важнейшим условием их эффективности при использовании любых методов психотерапии является развитие оптимального взаимоотношения “психотерапевт — пациент”.

ЭКЛЕКТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ ТОРНА.В ее основе — широкомасштабная попытка интеграции важнейших направлений психотерапии. Изложенаона в работах Торна (Thorne F.С.) 1950-1967 гг.

Автор системы исходил из того, что существующие психотерапевтические подходы не столько различны по отношению к единому объекту — человеческой личности, сколько концентрируются на разных аспектах личности, занимаются разными проблемами. С этим связывается и различие в методах психотерапии.

Торн пытался интегрировать, уточнить и систематизировать каждый подход и установить их соотношение. Интеграция была осуществлена путем: 1) выявления системы постулатов, явно или неявно лежащих в основе всех современных психотерапевтических направлений (автор выдвинул 97 постулатов, касающихся природы человека, сущности нарушений и их коррекции); 2) уточнения круга и характера проблем, на которые преимущественно направлены усилия каждой из важнейших психотерапевтических школ (на этой основе разработана классификация личностных нарушений, включающая 11 групп, в том числе органические дефекты, личностно-конституционные дефекты, нарушения, связанные с дефицитом самоконтроля,нарушения Я-концепции); 3) разработки методов интеграции этих проблем, в особенности при работе с индивидуальным пациентом (в частности, Торном разработаны так называемые “уравнения связи” между разными нарушениями, отражающие концепции различных исследователей; так, уравнение 8 отражает важнейшие постулаты ученияАдлера (Adler A.), a именно интеграцию двух нарушений Я-концепции: низкая самооценка + недостаток уверенности в себе = неэффективная деятельность = комплекс неполноценности); 4) систематизации существующих психотерапевтических методов и их соотнесения с выделенными проблемами (так, определяя в качестве одного из нарушений недостаток способности выражения своих эмоций, Торн систематизирует 12 приемов, направленных на его коррекцию; в случае “психологического сопротивления эмоциональным контактам” он описывает 5 способов коррекции и т. п.).

Практическая психотерапевтическая работа с пациентом, проводимая Торном и его учениками, характеризуется стремлением точно установить тип проблемы, которую необходимо разрешить, готовностью быстро и гибко менять подход, органической включенностью психотерапевтических методик, предложенных самыми различными направлениями.

ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА.Один из важнейших механизмов лечебного действия в психотерапии, составная часть корригирующего эмоционального переживания.

Э. п. для пациента — это принятие его психотерапевтом (группой), признание его личностной, человеческой ценности и значимости независимо от того, какими качествами он обладает, болен он или здоров. Пациент принимается психотерапевтом (группой) таким, каков он есть на самом деле, признается как самостоятельная личность со своими мыслями, опытом и переживаниями, хотя, оставаясь самим собой, он может отличаться от других. Э. п., не отрицая конфронтациии критики, имеет для пациента огромное значение, так как возникающая благодаря ей атмосфера взаимной заинтересованности, доверия и понимания создает необходимые предпосылки для ослабления защитных механизмов, преодоления тревоги и страха. Э. п. играет чрезвычайно важную роль в процессе переработки содержанияобратной связи, в становлении адекватного самопонимания, что предполагает прежде всего усвоение пациентом новой информации о себе, часто не соответствующей собственным представлениям. Эмоционально неблагоприятное отношение к себе, непринятие себя препятствуют адекватной переработке содержания обратной связи, обостряют действие защитных механизмов. Э.п., означающая для пациента принятие его психотерапевтом (группой), приводит к тому, что он начинает принимать себя (механизм, описанныйРоджерсом — RogersС. R.,виндивидуальной психотерапии,когда безусловное принятие пациента врачом приводит к безусловному принятию пациентом самого себя), у него повышается степень самоуважения. В такой ситуации сопоставление неадекватных позиций, отношений, установок с реальной действительностью снижает возможность дополнительной травматизации, так как пациент уверен в искреннем, теплом отношении со стороны психотерапевта (группы).

Иногда Э.п. рассматривают как неспецифический фактор психотерапии, наличие которого лишь создает условия, необходимую атмосферу для собственно психотерапевтического процесса. Однако такое представление не учитывает, что Э.п. оказывает непосредственное корригирующее воздействие на одну из важнейших сторон личности — на представление о себе и самооценку, преобразование которых в позитивном направлении является одной из важнейших задач личностно-ориентированной психотерапии.

При анализе групповой психотерапии имеются попытки вычленить внутри Э. п. более конкретные ее составляющие. В качестве таковых указываются групповая сплоченность, или “групповое сцепление”, и надежда, или “внушение надежды”. “Групповое сцепление” рассматривается как фактор, аналогичный отношениям “врач—пациент” в индивидуальной психотерапии; его можно описать как привлекательность группы для ее членов, чувство принадлежности, доверие, принятие группой, чувство Мы, как результат всех сил, побуждающих члена группы оставаться в ней, или силы притяжения, действующей со стороны группы на ее члена. Вторая составляющая — надежда — выступает какосознаниевозможности достижения цели и изменений. Пациенты видят положительные преобразования, происходящие с другими, что позволяет им преодолеть собственную неуверенность и поверить в то, что группа может им помочь.

ЭМОЦИОНАЛЬНО-СТРЕССОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РОЖНОВА.Воздействие на эмоциональную сферу больного и использование ее в психотерапевтическом процессе относится к глубокой древности и описывается в трудах Гиппократа, Авиценны и др. Умение вызвать у больного смех, поднять настроение рассматривалось как мощный лечебный фактор.

Эмоциональная психотерапия берет свое начало с конца 80-х гг. прошлого столетия с работ Дежерина (Dejerine J.), обратившего внимание на то, что “в нравственной области никакая идея не воспринимается холодным путем”, т. е. без эмотивной опоры, которая и делает ее вполне убедительной. Большой вклад в разработку эмоциональной психотерапии внес А.И. Яроцкий (см.Арететерапия Яроцкого).Одним из теоретических оснований Э.-с. п. Р. явилась концепция Селье (Selye H.,1936) о стрессе и генерализованном адаптационном синдроме как универсальной форме ответа организма на различные по своему характеру раздражители. Развитие этой концепции привело к взгляду на психогенные раздражители (в тех случаях, когда они обладают большой интенсивностью и являются сверхсильными) как на проявление стресса особого плана, а именно — эмоционального. Эмоциональный стресс по отношению к организму и личности может приобретать различные качества — как болезнетворные, приводящие к тяжелым психогенным или психосоматическим нарушениям (в таком случае, по терминологии Селье, говорят о дистрессе), так и стимуляционно-активирующие, лечебные.

Такой взгляд на эмоциональный стресс позволил В.Е. Рожнову (1971) создать методику коллективной эмоционально-стрессовой гипнотерапии больных, страдающих хроническим алкоголизмом, а в дальнейшем Э.-с. п. Р. (1979). По В.Е. Рожнову, психотерапевтический процесс может рассматриваться как активное лечебное вмешательство, цель которого (подобно хирургической операции) — произвести в душе больного на предельно высоком эмоциональном уровне пересмотр, а в ряде случаев и радикальное изменение отношения к себе, своему болезненному состоянию и окружающей микро- и макросоциальной среде. Э.-с. п. Р. адресуется как к сознанию больного, так и к сфере его предсознательного и психического бессознательного, а точнее говоря, к той системе взаимопотенцирующего синергизма сознания и бессознательного, которая и составляет психику каждой конкретной личности во всех сложностях ее духовной жизни. Лечение осуществляется методом укрепления и выработки идейных позиций и интересов больного человека.

Принципиально важным является положение Э.-с. п. Р. о саногенном воздействии стресса. Изард (IzardС. Е., 1980) справедливо считает, что понятия положительного и отрицательного применительно к эмоциям требуют уточнения. Такие эмоции, как гнев, страх и стыд, по его мнению, нельзя безоговорочно относить к категории отрицательных, или плохих. Гнев иногда прямо связан с приспособительным поведением и еще чаще — с защитой и утверждением личностной целостности. Изард считает, что есть эмоции, способствующие психологической энтропии, и эмоции, облегчающие конструктивное поведение. Ф. 3. Меерсон (1981) подчеркивает, что патогенное значение стресса необоснованно преувеличивается, заслоняя от внимания исследователей его функцию как важного звена адаптации. Он показывает, что нарушение гомеостаза не может однозначно трактоваться в качестве патогенного начала, и допускает возможность стресс-синдрома как сложившегося в процессе эволюции необходимого неспецифического звена более сложного целостного механизма приспособления к окружающей среде, т. е. в его положительном для организма значении.

Теоретические предпосылки Э.-с. п. Р. могут быть с успехом реализованы и при групповой психотерапии.Более того, в силу действия дополнительных и весьма активных форм психического влияния (общая цель, взаимнаяобратная связь,сопереживание и др.) возможность возникновения особого эмоционально-стрессового состояния психики и эффективность его саногенного воздействия при групповой психотерапии может быть значительно усилена. Такие саногенные факторы эмоционально-стрессовой психотерапии, как “увлеченность, достигшая степени схваченности”, “мобилизация сил высшего эмоционального накала” и др., с большей эффективностью могут быть использованы при групповой психотерапии, чем при индивидуальной. Многочисленные примеры из обычной жизни и даже из истории движения масс убедительно свидетельствуют в пользу более эффективного решения этих задач с группой единомышленников (Рожнов В. Е., Слуцкий А. С., 1988).

Эмоционально-стрессовые факторы в групповой психотерапии обладают рядом специфических особенностей. В первую очередь это относится к целенаправленному использованию таких динамических процессов, как групповая напряженность и сплоченность. В групповой динамике данные процессы могут выступать по отношению друг к другу как силы антагонистические и как силы синергические. Одной из особенностей групповой Э.-с. п. Р. является создание в группе оптимального уровня напряжения (с учетом клинических особенностей членов группы, фазы ее развития и т. п.), превращение групповой напряженности из силы деструктивной (способной привести к распаду группы) в фактор, обладающий высоким психотерапевтическим потенциалом, способствующий развитию качественно нового уровня консолидации группы и глубинной позитивной личностной перестройке ее членов, формирующий у них навыки конструктивного разрешения интерперсональных конфликтов. Групповая напряженность в психотерапевтическом процессе может выступать в качестве важного психодиагностического средства, выявляя типичные индивидуальные способы реагирования членов группы на стрессовые ситуации (тревога, агрессивность, различные формыпсихологической защиты),и, кроме того, может служить терапевтической моделью трудных для них реальных жизненных ситуаций. Однако конструктивные возможности групповой напряженности реализуются только в том случае, если в группе развивается процесс консолидации ее членов, формируется ее сплоченность, создается атмосфера эмпатического взаимопонимания и безопасности, в которой открыто выражаются как положительные, так и негативные чувства. Только в этих условиях могут быть найдены пути эффективного разрешения внутригрупповых конфликтов, многие из которых не только возникают как следствие психологической несовместимости отдельных членов группы, но и обусловлены их клиническими особенностями, дезадаптивными стереотипами их интерперсонального поведения.

Большое значение факторам групповой напряженности и сплоченности, коррективного эмоционального опытав психотерапевтическом процессе придают Хек(HockК.,1976) и Кратохвил (Кratосhvil S., 1976), которые в своих работах высказывают ряд положений, тесно перекликающихся с концепцией Э.-с. п. Р.

ЭМПАТИЯ.Понимание эмоционального состояния другого человека посредством сопереживания, проникновения в его субъективный мир.

Термин Э. появился в английском словаре в 1912 г. и был близок понятию “симпатия”. Возник на основе немецкого слова einfuhling(дословное значение — проникновение), примененного Липпсом(LippsТ.) в 1885 г. в связи с психологической теорией воздействия искусства. Самое раннее определение Э. содержится в работеФрейда (Freud S.)“Остроумие и его отношение к бессознательному” (1905): “Мы учитываем психическое состояние пациента, ставим себя в это состояние и стараемся понять его, сравнивая его со своим собственным”.

Ряд авторов сопоставляли Э. с другими близкими ей процессами. В отличие от интуиции как непосредственной перцепции идей, Э. включает чувства и мысли (Бода-лев А. А., Каштанова Т. Р., 1975). Э. отличают от идентификации, которая является бессознательной и сопутствует процессу взаимоотношений “психотерапевт — пациент” . Э. может быть сознательной и предсознательной и возникает в ответ на непосредственную интеракцию. Следует различать жалость (“мне жаль вас”), симпатию (“я сочувствую вам”) и Э. (“я — с вами”). Э. как одна из характеристик психотерапевта (триада Роджерса)приклиент-центрированной психотерапииявляется важным условием для конструктивных изменений личности.

Существует широкий диапазон проявлений Э. На одном полюсе этого континуума находится позиция субъективного включения психотерапевта в мир чувств пациента. Важно не только знание врачом эмоционального состояния больного, но и в определенной степени переживание его чувств. Такую Э., основанную на механизмах идентификации и проекции, называют аффективной, или эмоциональной, Э. Другой полюс занимает позиция более отвлеченного, объективного понимания врачом переживаний больного без значительного эмоционального вовлечения. Если в основе развития Э. лежат интеллектуальные процессы (например, аналогия), то она определяется как когнитивная Э. При использовании предсказаний эмоциональных реакций пациента проявления Э. относятся к предикативной Э.

Клиент-центрированные психотерапевты расширили представление об Э. понятием “точной Э.”, которое содержит больше чем только способность психотерапевта к проникновению во внутренний мир пациента. “Точная Э.” включает способность понять актуальные чувства и вербальное умение передать это понимание ясным для пациента языком. Э. входит в более широкий круг личностных характеристик психотерапевта, отражающихся в его общении с пациентом. Оценка Э. оказалась тесно связанной с такими характеристиками врача, как профессиональное искусство, теплота, доброжелательность, надежность, жизненный опыт, сила, искренность и др. Эмпатическое понимание не является результатом интеллектуальных усилий. Э. психотерапевта зависит от доступности и богатства его собственного опыта, точности восприятия, умения настроиться, слушая пациента, на одну эмоциональную волну с ним. Многие авторы считают Э. генетически детерминированным свойством, усиленным или ослабленным жизненным опытом индивида. Различные тренинговые методы повышают эмпатическую способность психотерапевта, умение более эффективно применять ее в общении с пациентом. Искусство использования Э. заключается в оптимальной синхронизации намерений психотерапевта и ожидаемого эффекта. Возможно ошибочное применение Э. Сюда относятся “эмпатическая слепота” (неосознаваемое неприятие психотерапевтом тех чувств, которых он избегает в самом себе), неконтролируемое использование Э. (в художественной литературе образцом такого типа Э. является поведение князя Мышкина в “Идиоте” Ф.М. Достоевского), манипулятивное применение Э. (когда она выступает в виде скрытого убеждения,уговаривания,внушения).

Многочисленные исследования показали положительную корреляцию между оценкой пациентами Э. психотерапевта и успехом лечения при различных видах психотерапии, особенно клиент-центрированной психотерапии.

ЭМПИРИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ВИТАКЕРА.Разработана американскими психотерапевтами Витакером и Малоном (WhitakerС. A., MaloneТ. Р., 1953-1963).

Основные положения концепции — это представление об исходной враждебности индивида к реальной действительности, увеличении возможностей выбора при освоении этой действительности как ведущего процесса, примиряющего индивида с реальностью и являющегося основой его индивидуального развития и сутью его психического здоровья. Причина же психических расстройств и болезни — как раз в ограничении указанных возможностей.

В противоположность когнитивным учениям о психотерапии, эффективный человеческий выбор рассматривается здесь как явление, преимущественно осуществляемое на подсознательном уровне. В основе концепции — буддистское представление о выборе, совершаемом зрелым человеком. Это mushin(без мысли), т. е. выбор, совершаемый интуитивно, а не на основе рационального суждения, неизбежно учитывающего лишь определенные, достаточно узкие аспекты реальности и личности. Задачу психотерапии авторы видят в развитии способности к такому, соответствующему указанному, буддистскому представлению, выбору.

В противоположность психоанализу неосознаваемость значительной части психических процессов, в том числе участвующих в осуществлении выбора, авторы концепции рассматривают не как недостаток, а как естественное, установленное природой состояние. В соответствии с этим задачей психотерапии является неосознаниенеосознанных процессов, а создание условий для их эффективного функционирования.

Воздействие на подсознание, его “обучение” осуществляется в ходе социализации в результате взаимоотношений между родителями и детьми. Эти взаимоотношения — сложный комплекс взаимных представлений, вовлекающий как осознаваемые, так и неосознаваемые процессы с обеих сторон. Процесс психотерапии, по мысли авторов, с необходимостью адекватен указанным отношениям. В ходе психотерапии происходит закономерное поэтапное изменение взаимоотношений, в определенной мере повторяющее стадии социализации, а каждый из этапов играет свою специфическую роль в “лечении”, “расковывании” подсознания. Так, пациент в ходе психотерапии проходит последовательно роли взрослого, подростка, ребенка — ребенка, подростка, взрослого, каждая из которых необходима для коррекции его способности к выбору.

С позиций данного подхода авторами проведены исследования и обобщения своего практического опыта при лечении шизофрении и развитии психотерапевтических отношений.

ЭМПИРИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ГЕНДЛИНА.Предложенный Гендлином(Gendlin E.Т., 1978) метод психотерапии — это пациент-центрированная психотерапия, получившая известность как метод “фокусировки” и имеющая преимущества перед предложенной им ранее методикой сочувственного понимания. В 1953 г. Гендлин посещал курсыРоджерса (RogersС. R.)в Чикагском университете, однако не для того, чтобы стать психотерапевтом, а для изучения с философских позиций взаимосвязи между переживаниями и представлениями, используя психотерапевтическую практику как философско-эмпирическое “поле для исследований”. Его концепция включает размышления о непосредственных личных переживаниях пациента, его физическом состоянии и самочувствии, телесных контактах, о его речи и изменениях личности. Теоретические понятия автора и разработанная в дальнейшем психотерапевтическая практика находятся в постоянном взаимодействии.

“Фокусировка” включает в себя активное направление внимания больного на актуальные внутренние состояния и процессы, в которых могут присутствовать сопутствующие им глубинные эмоции и смутные аспекты реальных физических переживаний. Пациенту предлагается сконцентрировать свое внимание и память на этом смутном, диффузном, рассеянном чувстве, •яз. осознаниии осмыслении значения пережитого, на так называемом “прочувствованном значении”. Проделав несколько психологических шагов, преодолев ряд психологических барьеров, больной должен вербализовать эти чувства, т. е. ясно выразить, назвать то, что до сих пор присутствовало в его подсознании лишь как некое смутное ощущение или чувство. Таким образом, “фокусировка” — это предложение осмыслить и выразить пережитое, исходящее от психотерапевта и доведенное до пациента путем выработки стимулов к этому действию. Первый этап “фокусировки” может быть успешным только в том случае, если пациент на предыдущем сеансе психотерапии уже смог в значительной степени реализовать способность ксамоанализу,в частности сумел уделить внимание разбору своего физического и эмоционального состояния, а также эмоциональных переживаний, имевших место в прошлом. “Фокусировка” может использоваться как способ преодоления психических преград в сознании больного, мешающих неспособному к самоанализу человеку осознать и осмыслить свои переживания и чувства.

Метод “фокусировки”, как указывает Вильчко (Wiltschko J.,1995), не является простым сочетанием какой-либо известной методики, например пациент-центрированной психотерапии, с “фокусировкой”, это также неразговорная психотерапия,дополненная инструкциями и упражнениями по “фокусированию”. Метод Гендлина придает психотерапии иное качество, атмосферу, вдохновение, когда весь психотерапевтический процесс пронизан теми представлениями, которые развил Гендлин в своем учении о личных переживаниях и их практическом воплощении в психотерапии.

ЭРИКСОНОВСКИЙ ГИПНОЗ.Современное направление в психотерапии, разрабатывающее новые формы наведения и использования гипнотического транса. Основатель этого направления американский психотерапевт Эриксон (EricksonМ. Н., 1901 —1980) может считаться “духовным отцом” новой волны в психотерапии 70 — 80-х гг. (позитивная психотерапия,нейролингвистическое программирование).

Наиболее часто цитируемые высказывания Эриксона: “Каждый клиент знает способ решения своей проблемы, даже в том случае, когда ему кажется, что он не знает” (принцип опоры на ресурсы клиента) и “Надо встретить клиента там, где он находится” (принцип подстройки к клиенту).

Э. г. вобрал весь положительный опыт классического гипноза,но качественно от него отличается. В приведенной на стр. 700 таблице представлены основные различия.

Эриксон был практиком, избегающим теоретизирования. Его опыт обобщен и описан учениками и последователями. Выделяют приемы и вербальные паттерны наведения гипнотического транса, их разнообразие позволяет методом перебора и комбинации подстраиваться к индивидуальным особенностям пациента.

Приемы наведения транса: 1) словесная подстройка и ведение — вербализациянаблюдаемых двигательных и вегетативных реакций пациента; 2) невербальная подстройка и ведение — синхронизация дыхания, ритма речи и раскачиваний психотерапевта с ритмом дыхания пациента; в дальнейшем обратным образом дыхание пациента может переводиться на более редкий ритм; 3) последовательное наложение сенсорно-репрезентативных систем (“вы чувствуете...”, “отчетливо слышите мой голос...”, “перед вашим мысленным взором...” и т. д.); 4) воспроизведение предшествующего транса — воссоздание и закрепление воспоминаний трансовых состояний, возникавших в естественных условиях (например, при езде в транспорте), другой вариант — методика “якоря”; 5) методика “якоря” — на первом сеансе гипноза формируется условная связь трансового состояния сознания с каким-либо внешним стимулом, в дальнейшем достаточно воспроизведения стимула (определенный звук, прикосновение психотерапевта, усаживание в кресло и т. п.) для наведения транса; 6) описание обычно наблюдающихся реакций при погружении в транс (именно это мы чаще всего и делаем); 7) рычажное наведение — пациенту предлагают вытянуть руку перед собой и связывают постепенное опускание руки с погружением в транс; 8) разрыв шаблона — целенаправленно прерываемое автоматизированное действие ведет к шоковому трансу (любимый прием из нейролингвистического программирования: психотерапевт протягивает руку к пациенту приветственным жестом, побуждая его к ответному автоматизированному движению, но до того как рукопожатие произойдет, отводит свою руку); 9) методика перегрузки базируется на том, что человек не может одновременно сознательно воспринимать более 7±2 единиц информации, при “перегрузке” возникает трансовое состояние сознания; возможен вариант хаотичной одномоментной загрузки нескольких сенсорно-репрезентативных систем (пациента просят последовательно отнимать от 343 по 7, представить какой-нибудь образ, внимательно слушать инструкции психотерапевта, который одновременно медленно поворачивает пациента вокруг оси). Другой вариант: в быстром темпе подаются инструкции, отличающиеся, а порой и исключающие друг друга, приводящие пациента в шоковое замешательство, после чего формулировки становятся более упорядоченными и способствуют установлениюраппорта.Интересным вариантом перегрузки является “двойное наведение”, заимствованное из латиноамериканской магии; 10) двойное наведение - 2 котерапевта, расположившись по обе стороны от пациента, одновременно производят вербальное наведение транса, причем контексты их высказываний то сближаются, становясь параллельными, то расходятся; при слаженной работе котерапевтов состояние транса возникает через 1—2 минуты.

Дифференциальные критерии	Классический гипноз	Эриксоновский гипноз
Атрибуция лечебного воз	Метод и конкретный пси	Саногенные ресурсы паци
действия	хотерапевт	ента
Стратегия взаимоотноше	Пациент настраивается на	Психотерапевт готовится
ния приемов гипноза-	работу с данным психоте	работать с данным пациен
психотерапевта— пациента	рапевтом в рамках предпо	том, подстраивает для него
	читаемых им приемов	приемы
Гипнабельность	Считаются негипнабельны-	Все пациенты считаются
	ми 5 — 20% пациентов	гипнабельными, негипна-
		бельность расценивается
		как проявление методичес
		кой ригидности психотера
		певта и необходимости под
		бора других приемов гип
		нотизации
Параллельно возникаю	Воспринимаются как по	Эксплуатируются для рас
щие трансовые состояния	меха, преодолеваются	крепощения интуиции и
сознания самого психоте		эмпатии психотерапевта,
рапевта		подстройки к пациенту и
		для повышения сенсорной
		восприимчивости; конт
		роль над ситуацией предо
		ставляется котерапевту-на-
		блюдателю
Лечебные формулировки	Четкие и рациональные (хотя гипнотические вну	Расплывчатые, с высокой разрешающей возможнос
	шения адресуются бессоз	тью подключения субъек
	нательному) с акцентиро	тивной реальности пациен
	ванием на симптоме	та, и оставляющие простор
		для “самодеятельности”
		его саногенных ресурсов
Нозологические и личност	Имеются	Практически отсутствуют;
ные противопоказания		сам пациент решает, какие изменения и в каком объе
		ме должны происходить

Речевые паттерны гипнотизации: 1) каузальная пресубпозиция — высказывание о предполагаемой желательной реакции, не подлежащее сомнению, например основанное на рекомбинации причинно-следственных связей: “Не хотели бы вы опустить руку, когдастанете погружаться в состояние транса?” (вытянутая рука, естественно, через некоторое время начнет опускаться, и пациент получил “объективное подтверждение” того, что он уже погружается в транс); 2) пресубпозиция псевдовыбора: “Может быть, вы удивитесь тому, какая половина вашего тела начнет расслаблятьсяпервой —праваяилилевая” (выделенные слова, символизирующие вероятностный пространственно-порядковый разброс, маскируют однозначную суггестию процесса релаксации); 3) пресубпозиция пропущенного условия: “Вы можетепродолжить расслабляться” (подразумевается,что релаксацияуже происходит); 4) встроенные приказы: “Вы итеперь хотите закрывать глазана огромное значение состояния транса?” (значимые слова могут выделяться интонацией, паузами, жестами); 5) негативные приказы: “Не старайтесь полностью погрузиться в приятные телесные ощущения (отрицание непосредственно неприложимо к первичным (правополушарным) переживаниям, в отличие от математических и языковых символов, и требует ихвоссоздания);6) разговорные постулаты: “Могли бы вы закрыть глаза?” (подобные вопросы формально ориентированы на ответы “да — нет”, но стереотипно вызывают ответныедействия); 7)синтактическая расплывчатость: “Скоро вы окончательно осознаете, что сидите в удобной позе, слушаете звук моего голоса и... начинаете погружаться в глубокий транс” (естественно, пациент осознает, что слышит голос психотерапевта, но в связи с расплывчатостью синтактических границ фразы может “осознавать” и погружение в транс); 8) семантическая расплывчатость — в четвертом пункте утилизируется прямой смысл слов “закрывать глаза”, включенных во фразу в переносном смысле. Выражения с семантической расплывчатостью выделяются в нейролингвистическом программировании в качествеметамоделей:“В состояниигипнозавы хотите получитьнекие новые опыт изнания,которые помогутвамнаучиться находитьрешенияваших жизненныхтрудностей.И это удается вам”. В приведенной фразе использованы номинализации (гипноз, опыт, знания, решения, трудности), неопределенные глаголы (научиться, удается) и неопределенные референтные индексы (некие, это), позволяющие пациенту наполнять их любым желательным для него субъективным содержанием. Надо отметить, что если в нейролингвистическом программировании выделяемые искажения метамодели используются для диагностики и коррекции искажений речевых структур, спецификации и прояснения переживаний пациента, то модель Эриксона целенаправленно использует подобные речевые искажения для наведения транса; 9) прозрачные метафоры — желательные реакции пациента могут приписываться неодушевленным предметам или другим людям, но пациент принимает их в свой адрес, например: “Книга, которую вы держите в руках,понимает основные установкичитателей, желающих овладеть навыкамиэриксоновского гипноза”;10) заключение метафоры в кавычки. В качестве примера использования этого приема Бендлер и Гриндер (Bandler R., Grinder J.)в книге “Трансформация” приводят фразу Эриксона, адресованную им одному из своих учеников: “Вы несможете заниматься гипнозом,пока не изучите методики наведения транса”. Благодаря этому многие читатели смоглипомогать людям,хотя не все механизмы гипноза им были понятны.

Большинство гипнотерапевтов, пользующихся описываемым методом, считают состояние гипнотического транса основным лечебным фактором, ведущим механизмом самоизлечения пациента при условии мотивации его к достижению поставленной цели и помощи гипнотерапевта в наведении и сохранении достаточной глубины и продолжительности транса, поэтому в процессе использования транса, в отличие от классического гипноза, крайне редко применяются симптомо-центриро-ванные лечебные формулировки (которые в отдельных случаях могут даже способствовать ятрогенной дополнительной фиксации симптома). Предполагается, что наведение трансового состояния сознания — содействие “доступу” сознательных установок на излечение к бессознательным саногенным ресурсам, формированию новых условных связей. Используемые лечебные формулировки принципиально базируются на семантической расплывчатости, позволяющей пациенту наполнять их любым субъективно полезным для себя содержанием. Типичный пример: “Находясь в состоянии транса, вы обучаетесь новому полезному опыту... ”

Доступу к полезному интуитивному опыту пациента могут способствовать специфические технические приемы идентификации с “образом достижения” (пациента просят представить самого себя после достижения поставленной цели или человека, который может быть для него имаготерапевтическим примером, а затем вчувствоваться и запомнить переживания и действия этого воображаемого человека в трудной для пациента ситуации). Той же цели служит прием “кладовая ресурсов”: “Вы открываете дверь, и перед вами просторная комната... Постарайтесь быть внимательным: в комнате могут находиться предметы, а возможно, и люди, которые могут помочь в достижении вашей цели. Будьте внимательны и запомните то, что может быть полезным для вас. Оставайтесь в этой комнате столько времени, сколько необходимо, а когда почувствуете, что приобрели достаточный для вас опыт, дайте мне знак, медленно подняв правую руку”.

Прием “путешествие во времени” (или “хрустальные шары”) способствует доступу к саногенным интуитивным ресурсам и патогенетическим инсайтам.После того как пациента попросили представить себе “образ достижения” и ввели в состояние транса, ему предлагают вообразить 7 хрустальных шаров, расположенных по дуге, и себя, желающего достичь своей цели, — вцентральном шаре; постепенно передвигаться вправо, от шара к шару, следуя регрессирующим воспоминаниям о событиях в прошлом, имеющих отношение к достижению поставленной цели. После сравнения пациентом 4 первых образов и выявления важных для него сходств и различий ему предлагают представить: себя в крайнем левом шаре в образе достижения, в шестом шаре — образ того, как именно была достигнута поставленная цель, а в седьмом — что он делал несколько раньше, чтобы достигнуть своей цели. Процедура — пошаговая, переход к каждому последующему шагу совершается только по получении заранее оговоренного сигнала пациента о выполнении предыдущей инструкции (кивок головой, поднятие руки и т. п.). Завершается прием предложением пациенту соединить все 7 шаров (радугой или золотой лентой) и забыть пережитое в трансе, если его сознание не хочет об этом знать.

<<< < Предыдущая 12 / 42 3 4 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

#
06.02.20151.42 Mб106Istoria_Yar_kraya_do_20veka_Selivanov.doc
#
04.12.20185.36 Mб50Istoricheskoe_kraevedenie_Selivanov.doc
#
23.12.20183.12 Mб20Istorija_predprinimatelstva.doc
#
06.02.201570.14 Кб16Itogi_Grazhdanskoy_Voyny.doc
#
26.08.201948.64 Кб5Jahresbericht 2011.doc
#
20.03.20165.71 Mб28Karvasarsky_-_Entsiklopedia_psikhoterapii.doc
#
06.02.2015498.69 Кб15Katalog_Hudozhestvennoe_tvorchestvo_PDD.doc
#
06.02.201541.47 Кб15Kharakter.doc
#
26.09.201954.09 Кб2kharakteristika_epokhi_vozrozhdenia.docx
#
26.09.2019155.65 Кб3kharakteristika_russkoy_filosofii.doc
#
06.02.2015200.7 Кб33khODNEV (1).doc