0

При наличии косоглазия величину косящего глаза простым способом определяют по методу Гиршберга. При этом врач, приложив зеркало офтальмоскопа к нижнему краю своей глазницы, с расстояния 30-35 см наблюдает за положением световых рефлексов на роговицах глаз обследуемого. При возможности пациент смотрит на зеркало офтальмоскопа. При этом на не косящем глазу световой блик будет смещен от центра роговицы в сторону, противоположную направлению косоглазия: при сходящемся косоглазии – кнаружи, при расходящимся – кнутри. При средней ширине зрачка (3,5 мм) совпадение светового рефлекса с его краем соответствует углу косоглазия в 15, если рефлекс расположен на радужке у края зрачка - 20, при его положении на середине между краем зрачка и лимбом – 25-30. Рефлекс на лимбе бывает при отклонении глаза на 45. Рефлекс на склере наблюдается при отклонении глаза, достигающем 60. Более точно угол косоглазия определяют на периметре, синапртофоре или другими методами. Для выявления скрытого косоглазия (гетерофории) наблюдают за движением глаза, выключенного из акта бинокулярного зрения. С этой целью ребенку, смотрящему прямо перед собой, закрывают один глаз ладонью. При наличии скрытого косоглазия глаз за ладонью отклонится кнутри или кнаружи. Если открыть глаз, то отклоненный глаз быстро возвращается в исходное положение.

Осмотр конъюнктивы верхнего века у старших детей и взрослых производят следующим образом. Выворот верхнего века. Исследуемому предлагают смотреть вниз. Большим пальцем левой руки слегка приподнимают верхнее веко. При этом его край отодвигается от глазного яблока, имеется возможность видеть состояние конъюнктивы и склеры в зонах, закрытых обычно верхним веком. Указательным и большим пальцами правой руки захватывают край, в том числе и ресницы верхнего века. При этом указательный палец находится сверху, большой снизу. Верхнее веко правого глаза захватывают на границе средней и внутренней его трети, а на левом глазу – средней и наружной. Захваченное веко оттягивают книзу, отодвигая в тоже время от глазного яблока. Концом большого пальца левой руки, поставленным ребром, или концом стеклянной палочки надавливают на веко над верхним краем хряща, который контурируется примерно в 10-12 мм от края века. Одновременно правой рукой край века перемещается кверху по направлению к краю глазницы. При таких манипуляциях верхнее веко поворачивается задней поверхностью кпереди. В этот момент большой палец левой руки освобождают из-под повернутого века, так как он уже мешает закончить поворот последнего. Большим пальцем левой руки перехватывают и удерживают за ресничный край вывернутое веко, прижимая его край к верхнему костному краю глазницы (рис. 1.).

Определение внутриглазного давления

(офтальмотонометрия)

Пальпаторное измерение внутриглазного давления

Для пальпаторного исследования внутриглазного давления (ВГД) нужно посадить исследуемого перед собой, положить ему руки на лоб со стороны исследуемого глаза так, чтобы лба касались три последних пальца, а указательные пальцы лежали на верхнем веке закрытого глаза рядом не касаясь друг друга. Ощущение дающее представление о твердости глаза, получается тогда, когда одним пальцем производится небольшое надавливание на глаз. При этом толчок передается другому пальцу, и он ощущается тем отчетливее, чем резче производится надавливание на глаз. Надавливание необходимо производить попеременно то одним то другим пальцами, не отнимая их от века.

При пальпаторном исследовании внутриглазного давления у больного полезно для сравнения произвести такое же исследование у заведомо здорового человека. Практически любой человек в возрасте до 40 лет имеет нормальное внутриглазное давление.

Рис. 3. Пальпаторное определение величины

внутриглазного давления.

Нормальное ВГД обозначается как Т _n. Если давление понижено, то его обозначают той же буквой со знаком (-) и цифрой, показывающей степень снижения: Т_-1; Т_-2; Т_-3, а если повышено, то со знаком (+) и теми же цифрами: Т₊₁; Т₊₂; Т₊₃.

Если глаз при ощупывании кажется чуть-чуть мягче, чем у человека с нормальным давлением, то ставят знак Т_-1, если намного мягче - Т _-2, если же при пальпации со стороны глаза не ощущается никакого сопротивления пальцам, глаз кажется мягким, «как кисель», ставят знак Т _-3.

Аналогичным образом квалифицируется и повышение внутриглазного давления. Если глаз кажется незначительно тверже, чем нормальный - Т₊₁, если ощущается отчетливая разница между исследуемым глазом и нормальным - Т_+2, и, наконец, если глаз так тверд, что его буквально не удается сдавить тверд как, «как камень» - Т₊₃.

Исследование угла передней камеры

Информацию об этом угле получают при исследовании с помощью гониоскопа и щелевой лампы.

Метод гониоскопии известен с 1898 года (Trantas). В России наиболее популярными являются гониоскоп Ван-Бойнингена (четырехзеркальная линза) и гониоскоп Гольдмана (трехзеркальная линза).

Техника гониоскопии проста. После инстилляционной анестезии роговицы дикаином 0,5%, контактную поверхность гониоскопа приводят в соприкосновение с роговицей исследуемого глаза. В этой позициии гониоскоп удерживают рукой на протяжении всего исследования. Наблюдение ведут, как правило, через микроскоп щелевой лампы. Осветитель микроскопа наводится на одно из зеркал гониоскопа и при этом мы осматриваем область угла противоположную используемому зеркалу. Для оценки степени ооткрытия угла используются определенные ориентиры. Это корень радужной оболочки, передняя поверхность цилиарного тела, склеральная шпора, "заднее пограничное кольцо Швальбе", трабекулярная зона (в проекции шлеммова канала), переднее пограничное кольцо Швальбе.

Угол может быть различным по ширине и по профилю. Существует несколько систем, определяющих степень ширины угла. Всем им свойственна известная степень условности. В отечественной офтальмологии получила распространение схема Ван-Бойнингена. Угол широкий- видны все указанные выше образования. Угол средней ширины – видны указанные выше образования без передней части цилиарного тела и склеральной шпоры. Большая часть трабекулярной зоны открыта. Узкий угол – большая часть трабекулярной зоны закрыта корнем радужной оболочки, но часть его доступна наблюдению. Угол закрыт – корень радужной оболочки доходит до уровня склеральной шпоры.

Упрошенный способ определение ширины угла передней камеры по "феномену внутреннего преломления" предложил М.В.Вургафт. Исследование проводится в темной комнате. Пациент и врач располагаются друг против друга, Исследующий, удерживая рукой настольную лампу, помещает ее с височной стороны исследуемого глаза на уровне его горизонтального меридиана в 10-1б см от глаза вровень с вершиной роговицы. Затем лампа медленно перемещается кзади. В определенный момент, когда лучи света падают на роговицу под критическим углом, на склере в области лимба с носовой стороны появляется яркое свечение круглой формы диаметром 1,5-2 мм. Такое свечение бывает при широком и, реже, при средней ширине угла передней камеры. В других случаях свечение менее яркое. В виде полоски размером 0,5-1 мм, чаще встречается при средней ширине угла передней камеры. В третьих случаях неяркое свечение в зоне лимба удается вызвать лишь при условии, когда обследуемый отклоняет глаз кнутри. В этом случае бывает узкий угол передней камеры. В тех случаях, когда не удается вызвать свечение в зоне лимба ни при каких положениях глаза, угол передней камеры закрытый, реже узкий.

Определение функций органа зрения Определение остроты зрения

0 состоянии зрительных функций у новорожденных судят по прямой и содружественной реакциях на свет, общей двигательной реакции ребенка на яркий свет. Для этого глаз ребенка освещают достаточным по силе источником света. В качестве такого источника следует использовать свет электрического офтальмоскопа или другой яркий источник света. Пучок света, отраженный от зеркала офтальмоскопа, в силу малой мощности может не вызвать реакции зрачка новорожденного. Поэтому реакцию зрачка на свет следует вызывать несколько раз, чтобы быть уверенным в наличии рефлекторного ответа на применяемый раздражитель.

В возрасте 2-3 недель ребенок реагирует поворотом головы в сторону ярких предметов, появившихся в его поле зрения. Он может кратковременно следить за движением этих предметов. В 1-2 месяца ребенок достаточно длительно фиксирует обоими глазами движущийся предмет, смыкает веки при быстром приближении к глазу яркого предмета. Он активно реагирует на грудь матери.

В возрасте 2-5 месяцев у ребенка можно исследовать предметное зрение. Для этого следует пользоваться ярко-красным шариком диаметром 40 мм, подвешенным на нитке на фоне окна. Ребенка постепенно подносят к шарику и отмечают расстояние, с которого он начинает следить за ним глазами или тянется к нему рукой. Во время исследования рекомендуется слегка раскачать шарик. Если ребенок реагирует на шарик с расстояния 5 м, то острота зрения равна) 0,18; с 4 м – 0,15; с 3 м – 0,11; с 2 м 0 0,07; с 1 м – 0,03.

При исследовании детей в возрасте 6-12 месяцев можно пользоваться аналогичной методикой, но применяют шарик диаметром 7 мм. Если ребенок начинает следить за шариком с расстояния 5 м, то острота зрения равна примерно 1,0; с 4 м – 0,8; с 3 м – 0,6; с 2 м – 0,4; с 1 м – 0,2; с 50 см – 0,1.

Для определения остроты зрения у детей в возрасте 1-2 лет рекомендуется проба с белыми шариками диаметром 40; 30; 22; 15; 7 мм. Ребенка с повязкой на одном глазу вводят в светлую комнату длиной не менее 5 м. На полу комнаты с промежутками в 1 м начертаны дуги. На дуге с отметкой 5 м находится белый шарик диаметром 40 мм. Ребенку показывают аналогичный шарик вблизи и просят его принести шарик лежащий на полу на отметке 5 м. Если ребенок не справляется с этой задачей, то шарик кладут на отметку 4 м, 3 м и так далее, пока он не будет обнаружен. Если ребенок находит шарик диаметром 40 мм с расстояния 5 м, его заменяют шариком меньшего диаметра и так далее. Об уровне остроты зрения судят на основании данных, представленных в таблице.

Острота зрения при определении с помощью шариков

Диаметр шарика мм	Острота зрения при расстоянии до шарика
	1 м	2 м	3 м	4 м	5 м
40	0,03	0,07	0,11	0,15	0,18
30	0,05	0,1	0,15	0,2	0,24
22	0,07	0,13	0,2	0,26	0,33
15	0,1	0,2	0,3	0,4	0,5
7	0,2	0,4	0,6	0,8	1,0

Исследование зрения у детей в возрасте 3-7 лет осуществляют по детской таблице. В нее включены знаки, знакомые детям по книгам и игрушкам. Предварительно ребенка знакомят с этими знаками с близкого расстояния. Вначале ребенку предлагают посмотреть таблицу двумя глазами. Когда он начинает ориентироваться, проверяют зрение на лучшем глазу, а затем на худшем. При исследовании одного глаза другой закрывают.

Остроту центрального зрения у школьников определяют так же, как у взрослых, используя специальные таблицы. Эти таблицы разработали С.С.Головин и Д.А.Сивцев, взяв за основу предложение Снеллена (1862 г.) строить знаки таблицы таким образом, чтобы с определенного расстояния деталь знака (штрих) различались под углом зрения в одну минуту, а вся буква была видна под углом зрения в 5 минут.

Таблица для определения остроты зрения состоит из 12 рядов специально подобранных знаков, которые называются оптотипами. Левая половина таблицы строится из знаков в виде незамкнутых колец (Кольца Ландольта). Знаки первого сверху ряда таблицы при нормальном зрении видны с расстояния 50 м. Каждый последующий ряд букв и колец в два, три, четыре и т.д. раза меньше знаков первого ряда. Знаки десятого ряда видны человеком с нормальной остротой зрения с расстояния 5 м, а знаки самого мелкого, 12-го ряда таблицы с расстояния 2,5 м.

В таблице у каждого ряда справа нанесена цифра, указываю­щая остроту зрения глаза, рассматривающего этот ряд с расстоя­ния 5 м. Слева на таблице против ряда знаков указано расстояние, с которого этот ряд должен различаться глазом, если его острота зрения равна 1,0.

Таблицу для определения остроты зрения помещают в специ­альный осветитель, представляющий собой открытый спереди ящик, боковые стенки которого облицованы зеркалами. Поверхность таб­лицы освещается лампой в 40 вт, закрытой со стороны исследуемо­го щитком. Нижний край осветителя должен находиться на уровне 1,2 м от пола. Расстояние между исследуемым и осветителем 5 м. Общее освещение помещения, где производится исследование зрения должно быть не ниже 100 люкс на высоте 0,8 м от пола. В приспособленных условиях, когда нет осветителя, таблицу располагают против окна. Исследуемого усаживают спиной к нему.

Исследуется зрение каждого глаза отдельно, начиная с пра­вого глаза. Не исследуемый глаз при этом закрывают щитком из бе­лого, непрозрачного, легко дезинфицируемого материала. Во время исследования глазные щели обоих глаз должны быть открытыми. Прищуривание глаз не допускается.

Оптотипы на таблицах показывают указкой, конец которой располагают под экспонируемым знаком, но так, чтобы между ними ос­тавался достаточный промежуток. Длительность экспозиции каждого знака до 2-3 секунд. Целесообразно вначале исследуемому предъ­явить знаки 10-го рада таблицы. Если они не различаются глазом, предъявляются крупные знаки, начиная с первого ряда. При разли­чении всех знаков 10-го ряда следует предъявить знаки 11-го ря­да, а при свободном их различении - и знаки 12-го ряда. Остроту зрения оценивают по тону ряду, где были правильно названы все знаки. Допускается неправильное распознавание одного знака в ря­дах, соответствующих остроте зрения 0,3-0,6 и двух знаков в ря­дах 0,7-1,0 но тогда после записи остроты зрения в скобках пишут слово "неполная".

Если острота зрения, исследуемого меньше 0,1, то определяют расстояние, с которого он различает оптотипы 1-го ряда. Вместо этих оптотипов можно использовать пальцы руки на темном фоне. Остроту зрения при этом вычисляют по формуле: Vis. = d/D , где d - расстояние, с которого исследуемый различает оптотип, а D - расстояние, с которого должен разли­чаться этот оптотип при нормальном зрении. При остроте зрения ниже 0,01 для её характеристики указывают, с какого расстояния глаз различает пальцы, например: V = счету пальцев на расстоя­нии 10 см. При невозможности различать пальцы, расположенные пе­ред лицом, определяют способность ощущать свет. Пользуются для этого офтальмоскопом, направляя на исследуемый глаз пучок света с разных сторон. Для этой цели может быть использовано устрой­ство типа карманного электрического фонаря.

Если исследуемый видит свет и правильно определяет, его нап­равление, то остроту зрения оценивают равной светоощущению с правильной проекцией и обозначают сокращенно V= 1/~ p.l.c. При неправильном определении глазом направления света хотя бы с одной стороны, острота зрения оценивается как светоощущение с неправильной светопроекцией и обозначается V = 1/~ p.l.c. В этом случае для передачи более точной информации о состоянии ощущения света можно дополнительно провести 2 взаимно перпендикулярные пересекающиеся линии под углом 45° к горизонтали. В полученных квадрантах знаком "+" обозначают сторону, о которой пациент правильно воспринимает свет, знаком "-" - сторону, с которой свет правильно не воспринимает. Запись будет выглядеть таким образом V OD= 1/~ p.l. inc. N + - , что означает: правый глаз не воспринимает света с височной стороны.

Если исследуемый не ощущает света, его острота зрения равна нулю (V=0).

Различают относительную и абсолютную оcтроту зрения. Под относительным зрением понимают зрение глаза, не корригированного очковым стеклом. Абсолютная острота зрения - зрение с коррекцией.

В амбулаторных картах или других документах должны быть отражены сведения как об относительной, так и об абсолютной остро­те зрения каждого глаза в отдельности. Наряду с этим указываются тип и степень клинической рефракции, а также знак и сила оптического стекла, с которым получается абсолютное зрение. Запись имеет вид: VOD =0,1 RH 3,0 D Vis. abs. с + 3,0 D = 1,0. В последнее время выпускается проекторы оптотипов, позволяющие ускорить процесс исследования остроту зрения.

Для ориентировочного исследование остроты зрения в домашних условиях, если там нет таблицы, можно использовать изготовленный врачом оптотип. Изготовить оптотип не сложно. Для этого необходимо иметь лист бумаги из тетради в клетку. Величина клетки примерно соответствует II ряду таблицы Головина-Сивцева. В клетке следует нарисовать оптотип в виде буквы "Ш", причем толщина элементов буквы и промежутков между ними должны быть одинаковыми. Изготовленный оптотип предъявляется обследуемому ребенку с разных расстояний, поворачивая его свободными концами вверх, вниз, вправо, влево. При этом спрашивают обследуемого, куда повернуты свободные концы фигуры. Если ребенок правильно узнает положение оптотипа с расстояния 3,3 м, то острота зрения равна 1,0, с 2 м - около 0,6, с I м - около 0,3, с 0,6 м - около 0,15.

В настоящее время все более широкое распространение получают проекторы оптотипов с дистанционным управлением, которые значительно упрощают работу врача. Помимо проверки остроты зрения с помощью этих приборов можно уточнить оси астигматизма, провести четырехточечный тест и др. Принципы проверки остаются теми же, что и на обычных приборах.