Билет № 57 Задача №1

Больная 24 лет. Жалобы: головная боль, тошнота, резчайшая слабость, бо­ли в суставах. Больна 3 года. Заболевание началось с высокой температу­ры, появления эритематозной сыпи на туловище и конечностях и макрогематурии. Спустя год возник артрит, появилось генерализованное увеличение лимфатических узлов. Больная находилась на стационарном лечении по по­воду выраженных болей в области сердца, где был распознан перикардит. Последнее ухудшение в течение двух месяцев. Объективно: состояние средней тяжести. Питание пониженное. Кожные покровы сухие. Пальпируются увеличенные лимфатические узлы размерами до 1 см в диаметре. Суставы не изменены. При пальпации мышц бедер от­мечается болезненность. Дыхание везикулярное. Сердце расширено в попе­речнике, тоны глухие, систолический шум на верхушке. Пульс - 108 в ми­нуту, ритмичный. АД - 150/90 мм рт. ст. Печень выступает из-под края ре­берной дуги на 1.5 см. Селезенка не пальпируется. Анализ крови: Hb - 72 г/л, лейк. – 4,1х10⁹/л, СОЭ - 56 мм/час. Анализ мочи: уд. вес - 1015, белок – 1,2%, эр. - 40 в п/зр, гиалиновые ци­линдры.

ВОПРОСЫ: Возможные причины изменений сердца? Как объяснить изменения мочи? Как подтвердить диагноз? Тактика лечения?

Миокардит или выпот в перикарде.

Волчаночный нефрит (диффузно-пролиферативный).

Иммунологическое исследование: антинуклеарный фактор, АТ к 2х спиральной ДНК, АТ к Sm ядерному белку, АТ к РНК полимеразе, LE-клетки.

ГКС (преднизолон и метипред – доза зависит от активности: 10 мг/сут, 40 мг/сут, 1 мг/кг в сутки и пульс-терапия); цитостатики (циклоспорин, азатиоприн, метотрексат); аминохинолиновые препараты ( делагил, плаквенил - при минимальной активности); НПВС (для купирования общих симптомов); плазмаферез; гемодиализ (при ХПН).

Задача №2

Больной 26 лет поступил с жалобами на перемежающую хромоту (дистанция безболевой ходьбы ≈150 метров), похолодание конечностей, парастезии стоп, облысение голеней. Болен около 6 месяцев, до этого перенес нервное потрясение, много курит. При обследовании: пульс на бедренных и подколенных артериях несколько ослаблен, аускультативно шум не выслушивается. Проба Оппеля - 30 сек. На термограммах: тепловая "ампутация" пальцев стоп. На ангиограммах: стенозирование дистальных участков артерий голеней.

ВОПРОСЫ: Ваш предположительный диагноз? Круг дифференциальной диагностики? План дополнительного обследования? Тактика лечения?

Атеросклероз сосудов нижних конечностей. Стеноз артерии голеней стадия IIB.

Круг диф. диагностики: Облитерирующии тромбангиит, варикозная болезнь нижних конечностей, ПТБ

ОАК, Б\Х крови, ультразвуковая допплерография, ИФА, ТЛА (выполнена ).

Оперативное лечение зндовазальное вмешательство стентирование артерии голени

Задача №3

Повторнородящая, 30 лет, поступила в родильный дом с регулярными схватками. В анамнезе двое срочных родов и искусственный аборт. Данная беременность протекала без осложнений, роды срочные. Состояние удовлетворительное. АД 120/70 мм рт. ст., пульс 76 уд/мин. Пастозность стоп и голеней. Масса 75,2 кг, рост 165 см. Живот овоидной формы, ВДМ 32 см, ОЖ 100 см. Положение плода продольное, над входом в малый таз предлежат ягодицы, в дне матки определяется головка. Сердцебиение плода 136 уд/мин, ясное, ритмичное, справа на уровне пупка. Размеры таза 25-28-31-20 см. При ультразвуковом исследовании подтверждено ягодичное предлежание плода, предполагаемая масса плода 3300,0. Проведена КТГ плода – 8 баллов. Родовая деятельность развивалась хорошо и через пять часов от момента госпитализации излились воды в умеренном количестве, густо окрашенные меконием. Сердцебиение плода 150 уд/мин, ясное, ритмичное. Схватки потужного характера. Влагалищное исследование: открытие полное, предлежат ягодицы, межвертельная линия в левом косом размере.

ВОПРОСЫ: Диагноз? Какова дальнейшая тактика ведения родов?

Диагноз: II период II срочных родов при доношенной беременности. Чистоягодичное предлежание плода. Выход мекония в околоплодные воды. Вторичная слабость родовой деятельности (слабость потуг). Тактика: Учитывая слабость потуг, отсутствие гипоксии плода (ЧСС 160 ударов в минуту, наличие мекония в околоплодных водах во II периоде родов при тазовом предлежании допустимо и не свидетельствует о гипоксии плода) Продолжить роды через естественные родовые пути с родоусилением и мониторированием ЧСС плода. При появлении признаков гипоксии, роды закончить операцией экстракцией плода за тазовый конец (паховый изгиб) с переходом на классическое ручное пособие

Декан лечебного факультета, профессор О.И. Лебедев