Оценка состояния основных органов и систем организма.

Важно знать состояние основных жизненно важных систем. Лечить больного, а не болезнь — один из важнейших принципов медицины. М.Я.Мудров: «Не должно лечить болезнь по одному только ее имени, а должно лечить самого больного: его состав, его организм, его силы».

При этом действия врача можно разделить на 3 этапа:

1. Предварительная оценка проводится лечащим врачом и анестезиологом на основании жалоб, объективного статуса и данных физикального обследования пациента (осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация).

2. После предварительной оценки необходимо провести стандартный минимум обследования:

• клинический анализ крови + время свертывания,

• биохимический анализ крови,

• группа крови и резус-фактор,

• общий анализ мочи,

• ККФ (давность не более 1 года),

• ЭКГ,

• заключение терапевта,

• для женщин - осмотр гинеколога.

3. Дополнительное обследование проводится тогда, когда у пациента имеются отклонения от нормы результатов лабораторных исследований.

В результате проведенных исследовании выявляются сопутствующие заболевания, которые в той или иной степени могут служить противопоказаниями к выполнению операций.

Абсолютные противопоказания:

• геморрагический шок при продолжающемся кровотечении;

• острый инфаркт миокарда;

• острый инсульт.

Относительные противопоказания:

• сердечно-сосудистая система: ГБ, ИБС, сердечная недостаточность, аритмии;

• дыхательная система: бронхиальная астма, хронический бронхит, дыхательная недостаточность;

• почки: хронический пиелонефрит или гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность;

• печень: гепатиты и циррозы, печеночная недостаточность;

• диабет, ожирение, анемия, лейкозы.

Наличие противопоказаний к операции не означает, что хирургический метод лечения применять нельзя. В настоящее время развитие хирургии, анестезиологии, реаниматологии, привело к тому, что оперативное вмешательство используется все чаще, в том числе и при наличии целого ряда противопоказаний.

Подготовительный этап.

Выделяют 3 основных вида предоперационной подготовки: психологическая, общесоматическая, специальная.

Психологическая подготовка.

Большую роль играет психологический настрой пациента перед операцией Врач должен «заразить» больного определенным оптимизмом, сделать пациента своим соратником в борьбе с болезнью и сложностями послеоперационного периода. Это достигается путем помещения пациента в палату с выздоравливающими больными, устранением страха перед операцией в процессе беседы; врачу следует делать акцент на уверенность в благоприятном исходе лечения. Замечательный терапевт Г.А.Захарьин писал: «Следует помнить, что больные вообще находятся в угнетенном настроении духа. Для самого успеха лечения врач должен ободрить больного, обнадеживать выздоровлением».

Огромную роль в психологической подготовки играет морально-психологический климат в отделении. Предоперационный период является моментом самого широкого применения деонтологии. Хирург В.Н.Шамов указывал на 2 случая самоубийства в результате расстройства психики у больных, связанных с переживаниями перед операцией. Поэтому таким лабильным больным наиболее часто применяют седативные препараты, транквилизаторы, антидепрессанты. Задачей врача и всего медперсонала является максимальное устранение моментов, дополнительно раздражающих больного.

Много лет дискутировался вопрос о том, следует ли говорить больному, когда будет операция или не предупреждать заранее о дне и часе операции. Большинство склоняется за предупреждение сообщения. Неожиданное объявление ведет к более значительным волнениям. Большое значение имеют взаимоотношения хирурга с родственниками. Они должны носить доверительный характер, ведь именно близкие люди, как никто другой, могут влиять на настрой пациента, а кроме того, оказывать ему чисто практическую помощь (пример, когда родственники не знают даже о тяжести заболевания).

Доставка больного в операционную должна быть без спешки, на каталке. В операционной должна быть тишина, крики и споры недопустимы. Больной не должен видеть отходы операций, кровавые тампоны и т.д. Не желательно, чтобы в операционном зале было более 2-х столов.

Общесоматическая подготовка.

Задача общесоматической подготовки - добиться компенсации нарушений функции органов и систем, возникших в результате основного и сопутствующих заболеваний, а также создание их функционального резерва.

Так, при гипертонии проводится гипотензивная терапия, при наличии анемии возможна гемотрансфузия. Важным моментом общесоматической подготовки является профилактика эндогенной инфекции. Для этого необходимо выявление очагов инфекции и их санация.

У больных с остеомиелитами в предоперационном периоде обязательна санация зубов и полости рта (инфекция при кариесе оседает в длинных трубчатых костях).

Специальная подготовкапроводится не при всех оперативных вмешательствах.

Примером специальной подготовки могут служить операции на толстом кишечнике. Специальная подготовка здесь необходима для уменьшения бактериальной загрязненности кишки и заключатся в бесшлаковой диете, выполнении клизм и назначении антибактериальных препаратов. Подготовка начинается за 5-6 дней до операции. Больной принимает легко усваиваемую пищу (молочно-растительную), получает антибиотик типа канамицина или колими-цина, которые подавляют патогенную флору кишечника, сульфаниламидов (сульфосал азин). При варикозной болезни, осложненной трофической язвой, в предоперационном периоде требуется специальная подготовка, направленная на уничтожение на дне язвы некротических тканей и бактерий, а также на уничтожение воспалительных изменений кожи и индурации тканей. Больные проходят курс физиотерапии (кварц, поляризующая светотерапия), перевязки с антисептиками и водорастворимыми мазями (левомеколь, левосин) в течение 7-14 дней, а затем выполняется комбинированная венэктомия.

При стенозе привратника промывание желудка перед операцией проводят в течение 3-5 дней.

Непосредственная подготовка больного к операции.

Перед плановой операцией накануне больной должен принять душ или вымыться в ванне, сменить нательное белье; кроме этого осуществляется смена постельного белья. Бритье предполагаемого операционного поля осуществляется утром в день операции медицинской сестрой, чтобы мелкие ссадины не инфицировались.

Для профилактики аспирации перед плановой операцией больному объясняют, чтобы с утра он не ел и не пил, а накануне мог ужинать в 17⁰⁰-18⁰⁰. Если же операция экстренная, то необходимо промыть желудок с помощью толстого желудочного зонда.

При обычной предоперационной подготовке желудочно-кишечного тракта очистительная клизма делается накануне вечером и утром за 2-3 часа до операции. Если больной перед операцией не смог помочиться, то необходимо катетеризация мочевого пузыря. Для профилактики ряда осложнений и создания наилучших условий для течения анестезии больному выполняется премедикация: промедол с димедролом.

Степень риска операции и наркоза.

I. Плановая операция:

Степень риска	Баллы	Характеристика
1	1,5	практически здоровые пациенты
2	2-3	легкие заболевания без нарушения функций
3 (значительная)	3,5-5	тяжелые заболевания с нарушением функций
4 (высокая)	5,5-8	тяжелые заболевания, которые в сочетании с операцией или без нее угрожают жизни больного
5 (крайне-высокая)	8,5-11	можно ожидать смерти больного в течение 24 часов после операции или без нее

П. Экстренная операция:

Степень риска	Характеристика
6	больные 1-2	категорий, оперируемые в	экстренном порядке
7	больные 3-5	категорий, оперируемые в	экстренном порядке

Предоперационный эпикриз отражает степень готовности пациента к операции и качество проведенной предоперационной подготовки.

Предоперационный эпикриз включает в себя следующие разделы:

• Обоснование клинического диагноза.

• Показания и противопоказания к операции.

• План операции.

• Вид обезболивания.

• Степень риска операции и наркоза.

• Согласие больного на операцию.