заявление образец

Образец

Ректору Санкт-Петербургского политехнического университета Петра Великого

от

Фамилия, имя, отчество Иванов Иван Иванович

		(отчество указывается при наличии)
_______________________________________ Дата рождения 15 марта					1998 г.
Место рождения	Санкт-Петербург
______________________________________Гражданство				Россия
Документ, удостоверяющий личность Паспорт			Серия	4012 № 342078
Когда 21 апреля 2012 г.		кем выдан ТП №23 отдела УФМС России по СПб
и ЛО в Калининском р-не СПб
Код подразделения, выдавшего паспорт (для граждан РФ)				780-023

Место постоянного проживания 195297 Санкт-Петербург, ул. Брянцева, дом 12, корп. 2, кв. 264

(с указанием индекса и района)

______________________________________________________________________________________

Контактные телефоны (дом./моб.) [phone], [phone]

(для иногородних все городские номера указывать с кодом населенного пункта)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу допустить меня к участию в конкурсе по следующим направлениям подготовки (специальностям) в порядке их приоритета:

	Тип	Форма	Приоритет	Институт*	Код направления подготовки						Код	На базе	Жители Крыма
													На выделен-	Общий
		обучения (1, 2, 3 и т.д.)				(специальности)					профиля**	ПО***
													ные места	конкурс
				ИФНиТ	1	6	0	3	0	1
		Очная		ИММиТ	2	2	0	3	0	2
	Бюджет			ИКНТ	1	2	0	3	0	1
		Очно-
		заочная
				ИФНиТ	1	6	0	3	0	1
		Очная
	Контракт	Очно-
		заочная

Заочная

*Институт указывается аббревиатурой (ИСИ, ИЭиТС, ИММиТ, ИФНиТ, ИКНТ, ИПММ, ИЭИ, ГИ, ИВТОБ, ИМОП). **Поле Код профиля заполняется обязательно при проведении конкурсного отбора по отдельным профилям подготовки.

***На базе ПО – отметка отдельного конкурса для лиц, имеющих профессиональное образование (для выпускников техникумов, колледжей и вузов).

Окончил(а) в

2015 году образовательное учреждение ГБОУ СОШ №569

___________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование образовательного учреждения указывать в соответствии с нормативными документами. Если не в Санкт-Петербурге, то указать город)

___________________________________________________________________________________________________________________________________

Аттестат	/ диплом	Серия ____________________ № 07812000062976
21 июня 2015 г. ГБОУ СОШ №569
		(когда и кем выдан)
« 26 »	июня	2015 г. Абитуриент__________________ /	Иванов И.И.	/
		(Подпись поступающего)	(Фамилия И.О.)

страница 01 из 03

Имею результаты ЕГЭ и дипломы олимпиад школьников по следующим предметам:

	Результаты ЕГЭ		Буду сдавать	Диплом олимпиады школьников
Наименование предмета			экзамены
				№
	Балл	Год сдачи	СПбПУ*		Степень диплома
				олимпиады
Русский язык	67	2015
Математика	80	2015		30	III
Физика	88	2015		59	II
Иностранный язык
Информатика
Обществознание
История
Литература

*Основание для участия в экзаменах СПбПУ (для
категорий	абитуриентов,	предусмотренных
правилами приема на 2015 г.)			_________________________________________
Сведения о необходимости создания специальных			(указать какие)
условий проведения экзаменов (для поступающих			__________________________________
из числа лиц с ограниченными возможностями)
Имею индивидуальные достижения			1. Победитель "Политехнической
			(указать какие)

олимпиады" по физике

Документы, подтверждающие наличие индивидуальных достижений

Имею особые права на прием на обучение в пределах установленной квоты (дети-инвалиды, инвалиды I и II групп, дети-сироты и др.)

Документы, подтверждающие особые права при приеме на обучение в пределах установленной квоты

Имею преимущественное право зачисления (лица из перечня, приведенного в п. 35 Порядка приема)

Имею социальные льготы, не дающие особых прав при поступлении

2. ______________________________________

Диплом победителя олимпиады

(указать какие)

_______________________не имею______________________

(указать какие/ не имею)

---

____________________________________________________________не имею

(какие / не имею)

не имею

(какие / не имею)

В общежитии на время обучения: нуждаюсь , не нуждаюсь .
			Сведения о родителях
			МАТЬ			ОТЕЦ
Фамилия			Иванова			Иванов
	Имя		Анна			Иван
Отчество			Сергеевна			Александрович
Год рождения			1970			1965
Проживает			СПб, ул. Тимуровская 7, к.1, кв.34	СПб, ул. Тимуровская 7, к.1, кв.34
Место работы			ОАО "Светлана"			ООО "Юпитер"
Должность			специалист по кадрам		генеральный директор
Контактные телефоны			[phone]			[phone]
(для иногородних – с кодом населенного пункта)
« 26 »	июня	2015 г. Абитуриент__________________ /				Иванов И.И.	/
			(Подпись поступающего)			(Фамилия И.О.)

страница 02 из 03

Скопиями Лицензии на право осуществления образовательной деятельности, приложением к ней, Устава СПбПУ, Правилами приема и условиями обучения в данном образовательном учреждении ознакомлен(а):

Сфактом наличия/отсутствия (ненужное зачеркнуть) свидетельства о государственной аккредитации и приложением к нему по выбранному направлению подготовки (специальности), дающим право на выдачу документа государственного образца о высшем образовании ознакомлен(а):

______________

(Подпись поступающего)

______________

(Подпись поступающего)

Высшее образование данного уровня		______________
получаю впервые (Да /Нет):	Да
		(Подпись поступающего)
Заявления о приеме поданы мной не более чем в пять вузов:		______________
		(Подпись поступающего)
С датами завершения предоставления оригинала документа об образовании
при зачислении на места в рамках контрольных цифр ознакомлен(а):		______________
		(Подпись поступающего)
С датами завершения предоставления оригинала документа об образовании
при зачислении на места по договорам об оказании платных образовательных
услуг ознакомлен(а):		______________
		(Подпись поступающего)

С правилами подачи апелляции по результатам экзаменов СПбПУ ознакомлен(а):	______________
	(Подпись поступающего)
На обработку моих персональных данных согласен(на):	______________
	(Подпись поступающего)

С информацией об ответственности за достоверность сведений, указанных в заявлении, и за подлинность документов, подаваемых при поступлении ознакомлен(а): ______________

	(Подпись поступающего)
Подтверждаю подачу заявления о приеме на основании особого права
только в СПбПУ (для лиц, имеющих особые права при приеме):	______________
	(Подпись поступающего)

С положением о порядке предоставления общежития ознакомлен(а):______________________________

	(только для нуждающихся в общежитии – подпись)
С правилами предоставления особых прав и преимуществ при приеме
ознакомлен(а):	__________________
	(Подпись поступающего)
С положением о порядке зачисления в СПбПУ ознакомлен(а):	_________________
	(Подпись поступающего)

Возврат поданных оригиналов документов об образовании в случае не поступления (отметить только один способ из двух возможных):

- лично абитуриенту (при наличии документа, удостоверяющего личность, и расписки) или доверенному лицу (при наличии нотариальной доверенности и расписки) ,

- через операторов почтовой связи .
« 26 »	июня	2015 г.	Абитуриент__________________ /	Иванов И.И.	/
			(Подпись поступающего)	(Фамилия И.О.)

Подпись ответственного лица приемной комиссии __________________ / ______________________ /

(Подпись)

(Фамилия И.О.)

«______» ________________ 2015 г.

страница 03 из 03