ББК 65.9(2)271+51.1(2)* Г 67

Рекомендовано к печати

Ученым Советом медицинского факультета УлГУ (протокол №45 от 19 ноября 1997 г.)

Г 67 Горбунов В.И., Возженникова Г.В., Никифоров Д.А. Основы медицинского страхования: Учебно-методи­ческая разработка для студентов, субординаторов и вра­чей-интернов. — Ульяновск: УлГУ, 1998. 33 с.

ВВЕДЕНИЕ

Проблемы медицинского страхования в ближайшее время должны занять важное место в медицинском образовании.

Сама идея медицинского страхования не нова. Эта форма оплаты медицинских услуг широко используется во многих зарубежных странах. Да и в России она была использована до революции и во времена НЭПа.

В наше время идет постоянный рост цен на товары и услуги. Бюджетного финансирования здравоохранению ката­строфически не хватает, а большая часть населения не в со­стоянии оплатить реальную стоимость медицинской помощи. Страхование граждан в таких условиях призвано обеспечить доступность основных медицинских услуг для всего наееле-ния, явиться дополнительным источником финансовых средств, а также стать стимулом для повышения качества ме­дицинского обслуживания.

С введением в действие в 1991 году Закона "О медицин­ском страховании граждан в Российской Федерации" и Зако­на "О страховании" (1992 год) отечественная медицина постепенно выходит на качественно новый этап своего разви­тия.

Выпускник медицинского ВУЗа может выступать как представитель любого из субъектов медицинского страхова­ния: являясь гражданином (застрахованный), являясь членом или руководителем трудового коллектива, или самостоятель­но практикующим врачом (страхователь), работая в страховой компании (страховщик) и осуществляя медицинское обслу­живание застрахованных (исполнитель).

Успех в будущей профессиональной деятельности врача зависит от того, насколько полно и четко он усвоит свои права и обязанности в новой системе взаимоотношений.

Будущему врачу необходимы знания основ экономики и медицинского страхования, поскольку его материальное по­ложение, уровень доходов, будут находиться в зависимости от экономических показателей его деятельности, качества ока­зываемых им услуг.

Цель: Методическое пособие призвано помочь будущему врачу подувать представление об основах медицинского стра­хования, основных его формах, зарубежном опыте примене­ния этой системы оплаты медицинских услуг, ознакомить с документами, регламентирующими введение медицинского страхования ка территории Российской Федерации.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЗА РУБЕЖОМ

Появление обязательного медицинского страхования (ОМС) связано с развитием ремесленного производства в средневековой Европе. Ремесленники являлись группой на­селения, которая не могла обеспечить себя медицинской по­мощью путем ее частной оплаты ввиду роста стоимости ме­дицинских услуг и не могла рассчитывать на государственную и благотворительную помощь, так как не относилась к бед­нейшим слоям населения.

В XVII веке ремесленники в Германии организовали пер­вые страховые (больничные) кассы или фонды взаимопомо­щи, которые, помимо медицинского (больничного) страхова­ния ремесленников и членов их семей, осуществляли защиту и в других случаях, относящихся в наше время к системе со­циального страхования.

Медицинское страхование возникло как добровольное общественное страхование, а страховые кассы были обще­ственными организациями. Подобные страховые организации распространились в ХIХ веке в большинстве стран Европы.

Но наибольшее развитие они получили на своей истори­ческой родине, в Германии.

С развитием капитализма кассы ремесленников сменились страховыми больничными кассами наемных рабочих, сред­ства которых формировались из взносов рабочих и работода­телей. Больничные кассы остались по-прежнему обществен­ными организациями.

Управлялись больничные кассы общими собраниями чле­нов больничных касс, в состав которых входили представите­ли рабочих и предпринимателей, собрание избирало правле­ние, осуществляющее организацию работы кассы.

Опыт работы страховых больничных касс стал впоследст­вии, при правлении канцлера Отто Бисмарка, основой для создания системы государственного социального страхова­ния. Эта система в Германии была регламентирована тремя основными законами:

- 15 июля 1883 г. "Закон о страховании рабочих по случаю болезни";

- 6 июля 1884 г. "Закон о страховании рабочих от несчаст­ных случаев";

- 22 июня 1889 г. "Закон о страховании по инвалидности и старости".

Основными причинами принятия данных законов стали:

а) индустриализация и рост численности наемных рабо­чих;

б) обострение социальных проблем;

в) рост рабочего движения.

Законы о социальном страховании в Германии положили начало системе здравоохранения, получившей название "страховая медицина" или "Система Бисмарка", по имени канцлера Германии.

Система организации здравоохранения стала основываться на трех источниках финансирования: государственный бюд-

жет, обязательные взносы работников наемного труда и ра­ботодателей.

В большинстве стран Европы аналогичные законы были приняты в период с 1883 по 1912 годы,

В 1911 году в Германском рейхе были приняты "Правила государственного страхования". Они вошли в сводный "Закон о социальном страховании", включавший все виды страхования: на случай болезни, несчастного случая, инва­лидности, старости.

Действие этого закона прервала первая мировая война. Возродилось социальное страхование в Германии в трудные послевоенные годы в Веймарской республике и сохранилось даже в период фашизма. В это время приоритетными на­правлениями социального страхования стали стимулирование рождаемости и социальное обеспечение участников войны.

В послевоенные годы в ФРГ начала возрождаться тради­ционная система социального страхования. В середине 70-х годов до объединения Германии уровень социального страхо­вания был достаточно высок. С вхождением Восточных Зе­мель в состав ФРГ в области социального и медицинского страхования появились новые проблемы, связанные с опре­деленными экономическими трудностями и необходимостью распространения на Восточные Земли системы социального страхования и здравоохранения ФРГ.

Этапы развития медицинского и социального страхования в Германии до начала 50-х годов типичны и для многих дру­гих европейских стран.

Можно выделить три этапа в развитии медицинского стра­хования:

- ХVН-ХIХ вв. — возникновение и развитие добровольно­го медицинского страхования (ДМС) как общественного движения ремесленников и наемных рабочих, формирование страховых организаций трудящихся — больничных касс.

- 1883-1914 (1917) гг. — принятие страховых законов в большинстве стран Европы, формирование системы и орга­нов обязательного социального медицинского страхования.

- с 1917 года по настоящее время — развитие различных видов и форм организации медицинского страхования в со­ответствии с потребностями систем здравоохранения различ­ных стран.

Медицинское страхование в современных зарубежных системах здравоохранения

Прежде чем обратиться к современному опыту медицин­ского страхования в зарубежных странах, необходимо напом­нить, что в мире существует две основные формы финанси­рования здравоохранения:

1) западноевропейская (бюджетно-страховая) — основан­ная в значительной степени на общественных фондах страхо­вания;

2) американская (частная) — основанная преимуществен­но на самообеспечении населения в случае болезни.

Следует отметить, что на данный момент нет устоявшейся формы финансирования здравоохранения. Обе формы посто­янно реформируются. Такая страна как США, с традицион­ной либеральной экономикой, с широко развитым ДМС проводит реформу здравоохранения, в которой как один из вариантов усиления государственного контроля рассматри­вается возможность введения ОМС для обеспечения доступ­ности медицинской помощи всем группам населения.

Страны, имевшие в прошлом "страховую медицину", уси­ливают государственное влияние в здравоохранении, практи­чески их система здравоохранения становится государствен­ной (например, Италия).

Страны, имевшие жесткую государственную систему здра­воохранения (например, страны Восточной Европы), вводят медицинское страхование и частную оплату медицинских услуг. Даже такая страна как Англия, успешно развивавшая государственную систему здравоохранения, проводит ее ре­форму.

Расчеты зарубежных специалистов показывают, что в на­стоящее время система здравоохранения, основанная на ОМС ("страховая медицина"), является наиболее эффек­тивной с экономической точки зрения: она позволяет до­биться качественного медицинского обслуживания при срав­нительно меньших затратах. Тогда как в США на оплату ме­дицинских услуг требуется 14% валового национального про­дукта, экономически развитыми странами с системой "страховой медицины" при аналогичном качестве медицин­ских услуг тратится 6-8% валового национального продукта.

ЗАПАДНОЕВРОПЕЙСКАЯ МОДЕЛЬ

(бюджетно-страховая)

6 Западной Европе объем предоставляемых медицинских услуг не зависит от размера взносов в страховые фонды. В формировании этих фондов участвуют трудящиеся, предпри­ниматели и государство. Однако степень участия их различна. Здесь можно выделить две группы стран:

Первая группа стран, где основная часть этих фондов фор­мируется государством (50-90%). В Англии, Ирландии, Дании действуют государственные системы медицинского обслужи­вания, финансируемые из общих бюджетных поступлений.

В Италии, Швеции, Исландии, Финляндии медицинское обслуживание построено по принципу социального страхова­ния. Оно финансируется за счет целевых взносов на трехсто­ронней основе, с преобладанием государственных субсидий.

Преимущества: 1) Жесткая система финансирования яв­ляется регулирующим фактором стоимости медицинских услуг; 2) характеризуется самой высокой доступностью меди­цинской помощи.

Недостатки: 1) Из-за отсутствия дополнительных источ­ников финансирования медицинская служба по техническому оснащению и лекарственному обеспечению уступает службам стран со "страховой медициной"; 2) отличается консерватиз­мом, ке может быстро реагировать на вновь возникающие потребности общества в медицинском обслуживании; 3) бюджет здравоохранения находится в большой зависимос­ти от экономического состояния страны,

Вторая группа стран (ФРГ, Франция, Нидерланды, Бель­гия, Япония и др.), где общественные фонды здравоохране­ния формируются главным образом за счет взносов трудя­щихся и предпринимателей при минимальном финансовом участии государства. Но во всех странах эти фонды находятся под контролем государства.

Преимущества: 1) Так же, как и при государственной си­стеме финансирования гарантируются равные права для на­селения в оказании медицинской помощи; 2) обеспечивается стабильное финансирование медицины, так как ОМС являет­ся целевым налогом. Кроме того, ставки взносов на социаль­ное страхование в западных странах неуклонно растут; 3) страховые фонды формируются на децентрализованной основе, что дает возможность местным властям самостоя­тельно определять условия финансирования и размеры льгот, а также перераспределять средства в пользу отдельных про­грамм с учетом региональных особенностей; 4) так как пред­приятия принимают прямое участие в формировании страхо­вых фондов, то предприниматели материально заинтересова­ны в "здоровом работнике", потому что плохие условия тру­да, вредные производства повлекут за собой дополнительные

налоговые изъятия, штрафы и более высокую ставку страхо­вых взносов.

Недостатки: 1) Высокий уровень административно-хозяйственных расходов (особенно много тратится на доку­ментооборот и информатизацию); 2) недостаточная эффек­тивность регулирования цен в системе ОМС.

Существуют три наиболее типичные системы организации ОМС:

- децентрализованная — в Германии;

- централизованная — во Франции;

- смешанная — в Японии.

ГЕРМАНИЯ.

8,1% валового национальною продукта тратится на здра­воохранение. 90% населения охвачены ОМС. 10% охвачены только частным страхованием (это наиболее обеспеченные люди).

Финансирование здравоохранения обеспечивается на 60% взносами з фонды медицинского страхования, на 10% средствами частного страхования, на 15% — государственны­ми средствами и на 15% — личными средствами граждан.

Средний размер взносов на медицинское страхование 13% (по отношению к фонду заработной платы) — равными до­лями, по 6,5%, оплачивают работники и работодатели.

Обеспечение медикаментами за счет средств медицинского страхования.

ФРАНЦИЯ.

Организация ОМС отличается централизацией. ОМС воз­мещает застрахованному 75% затрат на медицинское обслу­живание. 25% расходов составляют личные расходы пациен­та, которые могут возмещаться при дополнительном страхо­вании, осуществляемом частными компаниями.

За счет средств ОМС возмещается 70-90% стоимости ме­дикаментов.

ЯПОНИЯ.

Расходы на здравоохранение составляют 6,6% валового национального продукта. Медицинское обслуживание фи­нансируется в основном за счет фондов страхования здоро­вья. В Японии существуют две основные системы страхова­ния здоровья:

- национальная система страхования — построенная по территориальному принципу;

- система страхования лип наемного труда — построенная по производственному принципу.

Национальная система страхования охватывает в основ­ном мелких собственников, членов их семей, инвалидов и других неработающих лиц, Взнос зависит от места житель­ства, дохода, стоимости недвижимого имущества, размера семьи. 40% составляют дотации государства.

Льготы для застрахованных максимально составляют 90% стоимости лечения (10% платят сами пациенты).

Льготы для иждивенцев не превышают 70% стоимости ме­дицинского обслуживания. Пребывание в больнице как самих застрахованных, так и их иждивенцев, страховые фонды оплачивают на 70%. Полностью за счет пациента оплачи­ваются медикаменты.

В системе страхования лиц наемного труда фонды образу­ ются за счет взносов застрахованных — 3,45% заработка, взнос предпринимателей — 4,62% заработка застрахованных. 16,4% расходов на пособие по временной нетрудоспособ­ ности покрывает государство.

АМЕРИКАНСКАЯ МОДЕЛЬ (частное финансирование здравоохранения)

Расходы на здравоохранение составляют 14% валового на­ционального продукта.

ДМС получило свое развитие в 30-е годы, когда были соз­даны две самые крупные страховые организации — "Синий крест" (в основном больничное страхование) и "Синий щит" (в основном амбулаторно-поликлиническая помощь).

В США более 1500 страховых компаний. Частным страхо­ванием охвачено более 80% населения.

В США четыре основных механизма финансирования здравоохранения;

Г) государственное финансирование — основная програм­ма МЕДИКЕЙД (медицинская помощь неимущим);

2) обязательное социальное страхование престарелых — программа МЕДИКЕР;

3) самовьплаты пациентов, обеспечивающие около 29% затрат на здравоохранение;

4) ДМС (даст до 32% финансирования здравоохранения).

Достоинства: 1) Сбалансированность спроса и предложе­ния на медицинские услуги (нет очередей); 2) широкий вы­бор спектра медицинских услуг по цене при достаточно вы­соком уровне качества; 3) высокая восприимчивость ЛПУ к новым технологиям; 4) высокие доходы медицинских работ­ников (в пятерке самых доходных профессий среди лиц наемного труда).

Недостатки: 1) До 15% населения страны остаются без страховки в связи с непосильно высокими страховыми взно­сами; 2) компании стараются не страховать бедных и боль­ных хроническими заболеваниями, страховка для них стано­вится недоступной; 3) высокая затратность здравоохранения; 4) гипердиагностика и гиперлечение; 5) невнимание к амбу-

латорно-профилактической помощи и профилактическому направлению.

ИСТОРИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ

Медицинское страхование в России в целом отражало ев­ропейские тенденции. Периоды развития;

1) Развитие фабрично-заводского страхования. Во второй половине XIX века, наряду с городской и земской медици­ной, существовала фабрично-заводская медицина, возникшая в связи с ростом рабочего движения. В 1866 году в связи с эпидемией холеры появилось "Высочайшее повеление", ко­торое обязывало хозяев фабрик и заводов отводить и обору­довать помещения для оказания медицинской помощи или строить больницы (из расчета 1 койка на 100 работающих) с бесплатным лечением. Фабрично-заводская медицина иол-ностью зависела от владельца предприятия.

2) Развитие больничных касс добровольного страхования. На­ряду с такой формой медицинского обслуживания получила свое развитие и общественная система страхования ремес­ленников и наемных рабочих.

Первая больничная касса на территории России была ор­ганизована в Риге в 1859 году при фабрике "П.Х.Розенкранц и К". С этого времени начинается распространение по всей России больничных касс как добровольного общественного движения.

3) Введение ОМС в царской России. В 1912 году 3-я Госу­дарственная Дума приняла страховые законы об обеспечении рабочих по случаю болезни. Органом проведения страхования являлась больничная касса, учреждаемая на каждом пред­приятии с числом работающих не менее 200 человек. Мелкие

предприятия могли организовать общие больничные кассы. Общее собрание, которое управляло больничной кассой, должно было состоять на 2/3 из рабочих и 1/3 из представи­телей предпринимателя. Взнос со стороны рабочего в полто­ра раза превышал взнос со стороны предпринимателя и в общей сложности составлял 3,3% по отношению к зарплате работников предприятия. Основная функция кассы — выдача пособий в случае болезни, увечий, родов, смерти. У члена больничной кассы имелось удостоверение, где перечислялись члены семьи, находящиеся на его иждивении. Врачи боль­ничных касс могли работать как семейные.

Кассы заключали договора с больницами и могли создать собственные больничные учреждения.

Первая кассовая больница была организована в России в 1914 году при Тульских медепрокатных и патронных заводах.

Первая мировая война прервала работу по реализации за­кона 1912 года, был несовершенен и сам закон, что явилось причиной включения вопросов социального страхования з программы многочисленных политических партий. В январе 1912 года ка Пражской конференции РСДРП была принята программа социального страхования.

4) 1917-1919 годы — период рабочей страховой медицины. После революции 1917 года начинается реализация програм­мы социального страхования, которая была принята больше­виками в 1912 году. Декретами 1917-18 годов больничным кассам были переданы все учреждения, оказывавшие меди­цинскую помощь рабочим. Финансирование всей деятель­ности кассы возлагалось на предпринимателя, а права управ­ления деятельностью касс предоставлялись рабочим.

Амбулатории и стационары больничных касс имели луч­шую материально-техническую базу, чем другие медицинские учреждения, были относительно самостоятельны, контроли­ровались Народным Комиссариатом труда.

В шале 1918 года был создан Народный Комиссариат здравоохранения, в подчинении которого находилась "советская медицина", созданная на основе городской и зем­ской медицины. Это привело к существованию двух парал­лельных систем здравоохранения. В 1919 году в соответствии с Постановлением Совнаркома РСФСР вся лечебная часть бывшых больничных касс была передана Наркомздраву РСФСР. "Рабочая страховая медицина" была ликвидирована и утверждена единая "советская медицина". Одновременно проходила реформа всей системы социального страхования, которая заменилась государственной системой социального страхования.

5) 1921-1929 годы — возрождение медицинского страхования в системе социального страхования в условиях НЭП. Появление в период НЭПа различных видов собственности на средства

производства потребовало новых подходов к социальному страхованию и медицинскому страхованию как одному из его видов. Постановлениями СНК 1921-23 годов были определе­ны страховые взносы работодателей по отдельным видам со­циального страхования. Целевой взнос на медицинское стра­хование составлял в этот период, в зависимости от вредности производства, 5,5-7% от фонда оплаты труда. Для государ­ственных учреждений — 3%, для государственных промыш­ленных предприятий — 4,5%. Кроме того, существовали ка­рательные и поощрительные тарифы на 25% выше или ниже нормальных. Они стимулировали работу по улучшению усло­вий труда, уменьшению опасности и вредности производства.

В этот период ОМС явилось реальным, дополнительным к государственному источником финансирования здравоохра­нения.

6) 1930-1991 годы — период исключительно государственной системы социального страхования. После ликвидации НЭПа произошло изменение системы социального страхования, ко-

торая стала исключительно государственной. При этом со­хранились лишь отдельные элементы медицинского страхо­вания в системе советского социального обеспечения под эгидой профсоюзов в форме санаторно-курортного лечения, диетического питания, финансирование санаториев-профи­лакториев и других профилактических мероприятий.

7) С 1991 года — период возрождения системы медицинского страхования. С началом перехода страны к рыночной экономике и плюрализму форм собственности на средства произ водства возникла необходимость реформы социального стра­хования и возрождения системы медицинского страхования,

28 июня 1991 года Верховный Совет РСФСР принял Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан РСФСР", предусматривающий введение в стране новой бюджетно- страховой модели здравоохранения.