NeuroIntCare_Burdeko2014

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН Отделение реанимации и интенсивной терапии

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ

С НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

(Пособие для врачей)

Под редакцией И.А.Савина, М.С.Фокина, А.Ю.Лубнина

Москва 2014

ББК 67.4+54.5 УДК 616-089.5:61:34 А16

ISBN 978-5-91722-091-8

А16 Рекомендации по интенсивной терапии у пациентов с нейрохирургической патологией. Пособие – М: НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН/

ООО "ИПК "Индиго", 2014 – 168 с.

ISBN 978-5-91722-091-8

© НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, 2014

©Коллектив авторов, 2014

©ООО «ИПК «Индиго», изд-во, 2014

©ООО «МД», 2014

Редакторы:

Савин Иван Анатольевич

Фокин Михаил Станиславович

Лубнин Андрей Юрьевич

Список авторов:

Абрамов Темур Абрамович

Горячев Александр Станиславович Ершова Ольга Николаевна

Крылов Кирилл Юрьевич

Курдюмова Наталья Вячеславовна

Лубнин Андрей Юрьевич Маркина Мария Сергеевна

Ошоров Андрей Васильевич

Подлепич Виталий Вячеславович

Попугаев Константин Александрович Полупан Александр Александрович Табасаранский Тогрул Фикретович Троицкий Алексей Петрович Савин Иван Анатольевич

3

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АВМ –артериовенозная мальформация

АГ – ангиография

АД – артериальное давление

АДГ – антидиуретический гормон

АКТГ – адренокортикотропный гормон

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ – аспартатаминотрансфераза АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

БН – бульбарные нарушения

БТП – болюсная тест-проба

ВЭН – водно-электролитные нарушения

ВЧГ – внутричерепная гипертензия

ВЧД – внутричерепное давление

ВУО - вариабельность ударного объема ГГТП - гамма-глутамилтранспептидаза

ГКС – глюкокортикостероидные гормоны

ГОС – генерализованный отечный синдром ГЭБ - гемато-энцефалический барьер

ДЗЛК – давление заклинивания легочных капилляров

ДН – дыхательная недостаточность

ДП – дыхательные пути

ЖК – желудочное кровотечение

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ЗЧЯ – задняя черепная ямка

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИОКДО – индекс общего конечно-диастолического объема

ИПП – ингибитор протонной помпы

4

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИПСС – индекс периферического сосудистого сопротивления

ИСМП – инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи

ИТ – интенсивная терапия

ИЭВЛЖ – индекс экстравазации легочной жидкости

КДО – конечно-диастолический объём

КОС – кислотно-основное состояние

КТ – компьютерная томография

КФК - креатинфосфокиназа

КФК-MB – МВ-фракция креатинфосфокиназы ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ЛГ – лютеинизирующий гормон

ЛСК – линейная скорость кровотока

МНО – международное нормализованное отношение

МРТ – магнитно-резонансная томография

НВД – наружный вентрикулярный дренаж

НД – несахарный диабет

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

НМГ – низкомолекулярные гепарины

НН – надпочечниковая недостаточность

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

ОПСС – общее периферическое сопротивление сосудов

ОЦК – объем циркулирующей крови

ПБН – псевдобульбарные нарушения

ПДТ – пункционная дилятационная трахеостомия

ПГБ – послеоперационная головная боль ПИ - пульсативный индекс

ПТИ – протромбиновый индекс

5

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

САК – субарахноидальное кровоизлияние

СВ – сердечный выброс

СЗП – свежезамороженная плазма

СКТ – спиральная компьютерная томография

СП – судорожный припадок

СТГ – соматотропный гормон

СЯ – стресс-язва

ТБД – трахео-бронхиальное дерево

ТГВ – тромбоз глубоких вен

ТТГ – тиреотропный гормон

ТЭ – тромбоэмболические осложнения

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

УИ – ударный индекс

УЗДГ – ультрозвуковая допплерография

УО – ударный объём сердца

ФВ – фракция выброса

ХСО – хиазмально-селлярная область

ЦВД – центральное венозное давление

ЦНС – центральная нервная система

ЦПД – церебральное перфузионное давление

ЧДД – частота дыхательных движений

ЧН – черепные нервы

ЧМТ – черепно-мозговая травма

ЧСС – частота сердечных сокращений

ШИ – шунт-инфекции

ШКГ – шкала ком Глазго ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия

ЭКГ – электрокардиография

6

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЭС – эпилептический статус ЭТТ - эндотрахеальная трубка

ЭЭГ – электроэнцефалография

AVdO2 – артерио-венозная разница по кислороду

BUN (blood urea nitrogen) тест, измеряющий азот мочевины крови

CBF (cerebral blood flow) – объемный мозговой кровоток

СРМ (central pontine mielinolysis) – синдром миелинолиза моста

CPP (cerebral perfusion pressure) – церебральное перфузионное давление

CSW (cerebral salt wasting) – центральный сольтеряющий синдром

ICP (intracranial pressure) – внутричерепное давление

РаСО2 – парциальное давление СО2 в артериальной крови

PiCCO – метод гемодинамического мониторинга, калибруемый по результатам измерений с помощью транспульмональной термодилюции

PSV – режим ИВЛ, в котором пациент дышит самостоятельно с поддержкой давлением

PtBrO2 – парциальное давление кислорода в мозговой ткани

SIADH (syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion) – синдром неадекватной секреции вазопрессина

SIMV+PS – режим ИВЛ, в котором принудительные вдохи чередуются со спонтанными

SpO2 – насыщение гемоглобина кислородом

SvjО2 – насыщение гемоглобина кислородом в луковице яремной вены

TWB (total body water) – общее содержание воды в организме

7

ВВЕДЕНИЕ

«Тост на охоте должен быть кратким, как команда, как выстрел, иначе времени на отдых не останется» Генерал Булдаков

(из кинофильма «Особенности национальной охоты»)

ВВЕДЕНИЕ

Этот сборник рекомендаций – обобщение коллективного опыта нашего отделения. Создание сборника рекомендаций позволило нам в сжатом виде представить знания и навыки, необходимые начинающему нейрореаниматологу. Очевидно, что медицина – это древнейшее искусство, и за тысячелетия опыт человечества в решении таких задач, как нормализация артериального давления или коррекция водно-электролитных нарушений, громаден. Такое необъятное количество информации может дезориентировать молодого специалиста. Погружение в узкую проблему может отнять всё свободное время с минимальным практическим результатом на выходе. Международные «Guidelines» обобщают доступный в научной литературе опыт с точки зрения доказательной медицины, помогают сориентироваться в проблеме, но часто не позволяют сделать окончательный выбор в пользу той или иной схемы терапии или лечебной методики. Сборник рекомендаций – это информация о том, как мы в настоящее время лечим нейрореанимационных пациентов и чему учим клинических ординаторов и курсантов постдипломного повышения квалификации. Особенность данного сборника заключается в том, что все его разделы подготовлены практическими врачами, лично и непосредственно проводящими лечение пациентов.

Пособие состоит из 18-ти глав, первые 16 из которых посвящены общим вопросам, а 2 последние касаются частной патологии. Каждая глава составлена по принципу раскрывающегося списка. Также в текст включены таблицы и схемы, которые облегчают восприятие материала.

8

1. ОБХОД-ОБСУЖДЕНИЕ И ОФОРМЛЕНИЕ ПЕРЕВОДА ПАЦИЕНТОВ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ

Ежедневный обход-обсуждение состояния пациентов в отделении нейрореанимации

Цели проведения обхода:

•оптимизация проводимой интенсивной терапии;

•сокращение времени для принятия клинических решений;

•повышение безопасности пациента.

Состояние пациента оценивается по стандартной схеме:

Оценка неврологического статуса:

•общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика, менингеальные знаки;

•наличие седации и ее степень;

•психический статус (находится ли пациент в делирии, депрессии);

•ликворное давление и позиция вентрикулярного или люмбального дренажей;

•данные дополнительных методов исследования (лучевой диагностики, нейровизуализации, электрофизиологических методик);

Оценка параметров гомеостаза:

•концентрации основных электролитов плазмы крови;

•концентрация гемоглобина;

•уровень маркеров воспаления;

•концентрация глюкозы крови.

Контроль инфекционных осложнений:

•длительность установки центрального венозного катетера;

•контроль состояния вентрикулярного дренажа;

•клинический и биохимический анализы спинномозговой жидкости;

9

1ОБХОД-ОБСУЖДЕНИЕ И ОФОРМЛЕНИЕ ПЕРЕВОДА ПАЦИЕНТОВ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ

•данные аускультации легких и рентгенографии грудной клетки;

•состояние мочевого катетера и клинический анализ мочи;

•установление факта кишечной дисфункции;

•обсуждение результатов посевов крови, мокроты, мочи;

•выявление очага инфекции;

•обсуждение назначения схемы антибиотикотерапии;

•необходимость экстракорпоральных методов детоксикации.

Параметры ИВЛ:

•необходимость продолжения искусственной вентиляции легких;

•эффективность протекции дыхательных путей;

•решение о наложении трахеостомы;

•проявления дыхательной недостаточности, состояние газообмена.

Параметры системной гемодинамики:

•результаты проводимого мониторинга, включая данные инвазивного мониторинга;

•оценка волемического статуса (включает объем потребленной и выделенной жидкости);

•установление «коридора» артериального давления.

Состояние ЖКТ и адекватность проведения энтерального пи-

тания:

•эффективность энтерального питания;

•регулярность физиологических отправлений.

Состояние органов мочевыделения:

•определение готовности пациента к самостоятельному мочеиспусканию.

В результате анализа полученной информации:

•Определяется необходимость пребывания пациента в отделении реанимации.

•При дальнейшей необходимости пребывания пациента в реанимации выделяется ведущий симптомокомплекс («рабочий» диагноз).

10