Петя, 12 лет

Мать на всем протяжении беременности практически ежедневно употребляла спиртные напитки, вела аморальный образ жизни, была связана с криминальной группой. Когда мальчику было 1,5 года, исчезла, и до сих пор о ее судьбе ничего не известно.

Отец злоупотреблял алкоголем с подросткового возраста. Умер, когда ребенку было 4 года, после тяжелой черепно-мозговой травмы, полученной в состоянии алкогольного опьянения.

Ребенка воспитывает бабушка по линии отца. Оформлено опекунство.

Дед по линии отца умер год назад от сердечной недостаточности в состоянии алкогольного опьянения. Страдал хроническим алкоголизмом. До его смерти обстановка в доме была крайне неспокойной, т. к. дед скандалил, придирался к ребенку, не давал по ночам спать.

Бабушка не имеет образования, работала разнорабочей на заводе, в настоящее время на пенсии. Добрая, общительная, эмоциональная, живая, любознательная, несколько слабодушна. Тихая, немногословная, но очень активная и целеустремленная. Страдает ревматоидным полиартритом, гипертонической болезнью III степени.

Ребенок родился в срок, с весом 2900 г, ростом 47 см. Закричал сразу. На первом году жизни был очень беспокойным, кричал днем и ночью. Мало прибавлял в весе, так что в возрасте 1 года весил 8 кг. Наблюдался невропатологом. По его назначению получал массаж, успокаивающие микстуры, сосудистые препараты. Очень часто болел простудными заболеваниями. Самостоятельно пошел в 1 год1 мес., первые слова – в 1,5 года, простая фразовая речь появилась к 3 годам. После года стал лучше спать, прибавил в весе, но все-таки значительно отставал от своих сверстников и в весе, и в росте. Рос очень ласковым, нежным к бабушке и к отцу, ранимым, обидчивым. Тянулся к детям, не любил драться и не умел дать сдачи. Легко привык к детскому саду, там играл с детьми, был привязан к воспитателям, дружил в основном с девочками и спокойными мальчиками. По-прежнему был подвержен простудным заболеваниям, перенес корь, скарлатину, краснуху, ветряную оспу. Болел всегда с высокой температурой. Любил чтение книг, мультфильмы. с 4 лет в связи с косоглазием и астигматизмом был вынужден носить очки. Не переносил езды в автобусе на дальние расстояния, душного помещения, при хмурой, дождливой погоде становился вялым, слезливым. С 6 лет стал жаловаться на головные боли, которые иногда сопровождались рвотой. К 6 годам знал все буквы и цифры, к 7 годам научился читать, но стихи запоминал плохо. С первого класса (с 7,5 лет) стала заметной повышенная утомляемость ребенка, к 4 уроку становился медлительным, вялым, молчаливым, сразу же после школы ложился и засыпал на 1,5–2 часа. Уроки учил под контролем бабушки, при ее помощи. Был отвлекаем, во время приготовления домашних заданий находил себе другое развлечение, то и дело вскакивал, просил то есть, то пить, то в туалет. В связи с этим уроки учил очень долго, не успевал гулять. Был очень доверчив, верил в Деда Мороза, привидения, но его легко было переубедить, отвлечь. Страхов не было. Учился хорошо, в основном на «4» и «5», переживал, если не успел выучить урок или получил «3». Понимал задание не сразу, выполнял его медленно, так же медленно считал. Дети обижали, по-прежнему не мог дать сдачи, боялся старших мальчиков. При неудачах, обидах много плакал, с трудом успокаивался. Выглядел по сравнению со сверстниками очень маленьким. С 1 класса участились головные боли, стал жаловаться на боли в животе. Лечился гастроэнтерологом по поводу хронического гастрита.

На приеме: Маленького роста, выглядит на 8-9 лет. Отмечаются множественные признаки дисплазии: маленькие глаза, широкое переносье, вогнутое лицо, уши большие, расположены на разном уровне, одно торчит, другое прижато к черепу. Зубы неровные, выпирают передние верхние зубы. Незначительное сходящееся косоглазие. Речь чистая, грамотная. Легко вступает в контакт, доброжелателен, открыт. О себе и своей семье говорит откровенно: с явной неприязнью – о матери, с любовью – о бабушке, с сожалением – об отце. Обо всем говорит выразительно, страстно, живо. В школе ему неуютно, так как мальчишки его обижают, не хотят с ним дружить. Ласковый, доверчивый. Время проводит в основном с бабушкой, с ней и гуляет, и ходит в театр и в кино, хотя очень сожалеет, что у него мало близких друзей (только девочки). Без бабушки не может, хочет, чтобы она его встречала после уроков, очень скучает о ней (например, когда отдыхает в лагере). Любит читать, мастерить. В школе очень устает, к середине каждого урока перестает понимать объяснения учителя. Отмечает, что избегает ездить на машине, так как его тошнит. Головные боли возникают в основном при усталости, иногда длятся весь день и сопровождаются рвотой.

По заключению психолога: Интеллект – в пределах возрастной нормы, но отмечаются нарушения краткосрочной памяти, внимание неустойчиво, повышенная истощаемость, утомляемость, инертность психических процессов.

Получал курсовое лечение ноотропными препаратами, витаминами, микстурой с цитралью, сосудистыми препаратами. В процессе наблюдения практически исчезли головные боли, стал более собранным и самостоятельным, продолжал хорошо учиться.

В данном случае речь идет об алкогольном синдроме плода, выразившемся в диспластичности ребенка, косоглазии, выраженной задержке физического развития, в том числе значительной задержке роста, и признаках психического инфантилизма (зависимость, внушаемость, подчиняемость, детскость эмоциональных реакций). Признаки психоорганического синдрома в виде повышенной утомляемости, истощаемости, метеозависимости, снижения предпосылок интеллекта (памяти, внимания), чрезмерной подвижности создают основные сложности в обучении ребенка. При этом интеллект ребенка соответствует возрастной норме. Достаточно хорошая успеваемость и адаптация ребенка в школе обусловлены внимательным отношением бабушки, ее теплым участием, всесторонней помощью мальчику, тщательным соблюдением ею всех профессиональных рекомендаций, постоянной опорой на специалистов – врачей, психолога, коррекционного педагога. Мальчик нуждается в длительном наблюдении специалистов, постоянной поддержке и курсовом лечении. В этом случае, с условием воспитания в семье, социальный прогноз, вероятно, благоприятен.

Значительно хуже социальный прогноз у детей с остаточными явлениями раннего резидуально-органического поражения ЦНС, воспитывающихся в условиях сиротских учреждений. В отсутствие индивидуального подхода и постоянной квалифицированной медико-психолого-педагогической поддержки у детей с резидуально-органическим поражением ЦНС рано возникают школьная неуспешность и отвращение к учебе, что влечет за собой различного рода нарушения поведения.

Развитие патологических черт характера, как уже упоминалось в лекции о психопатиях, обусловлено сочетанием трех основных факторов: биологического (генетическая предрасположенность), резидуально-органического (интоксикации, кислородное голодание плода, родовые травмы, инфекционные заболевания, наркоз, повторные черепно-мозговые травмы) и социально-психологического (условия воспитания ребенка, психотравмирующие обстоятельства в течение жизни). Является очевидным, что на развитие детей–социальных сирот оказывают неблагоприятное влияние все перечисленные факторы. Практически каждый такой ребенок имеет наследственную отягощенность патологическими чертами характера, алкоголизмом, наркоманией, а иногда и манифестными душевными заболеваниями; большинство социальных сирот имеет, как было показано выше, признаки раннего резидуально-органического поражения ЦНС; условия их жизни в патологической семье, а потом – без семьи, в сиротском учреждении, причем далеко не всегда высокого качества, – также составляют значительную, а иногда, возможно, основную причину уродливого формирования характера.

Не описывая заново все формы личностных девиаций, отметим лишь, что наиболее распространенными среди детей-сирот и наиболее опасными в плане нарушения социальной адаптации являются патологические черты характера возбудимого, эпилептоидного и неустойчивого круга или их сочетания, выступающие в виде мозаичной психопатии. Предотвращение закрепления патологических черт характера является весьма трудной задачей даже при семейном воспитании, а в отсутствие индивидуального подхода и психологической поддержки становится почти неразрешимой проблемой. Важную коррекционную роль в некоторых случаях играют воспитатели, неофициально выбранные самим ребенком/подростком для индивидуального кураторства. Патологические черты характера являются той почвой, на которой легко возникают разнообразные нарушения поведения (особенно при невысоком интеллекте или его явном снижении), в виде уходов, побегов, бродяжничества, краж, сексуальной распущенности, ранней алкоголизации, употребления наркотиков, связи с асоциальной или антисоциальной компанией, криминальных актов.

Депрессивные состояния у детей-сирот чаще всего проявляются в рамках реактивного или невротического состояния, наступая вслед за острой психотравмой или на фоне пролонгированной (хронической) неблагоприятной ситуации. Чаще всего затяжное тусклое депрессивное состояние возникает в момент передачи ребенка в сиротское учреждение как реакция на утрату семьи или в связи с неблагоприятной обстановкой в замещающей семье из-за нарушения межперсональных отношений с приемной матерью или другими детьми. Роль острой психотравмы играют чаще всего такие обстоятельства, как повторный отказ от усыновления, смерть родной матери, разлука с братьями, сестрами (при их помещении в другое сиротское учреждение или другую замещающую семью) и т. д.

Приведенный ниже клинический случай иллюстрирует реактивную депрессию у ребенка младшего школьного возраста.

Саша, 12 лет

Воспитывается в приемной семье вместе со своим братом 14 лет. В приемной семье есть еще 8 воспитанников в возрасте от 11 до 17 лет. Отца не знал. Мать страдала хроническим алкоголизмом, пила ежедневно, не работала. В ее доме почти каждый день происходили пьяные оргии. Убежал из дома в возрасте 8 лет после того, как сожитель матери пытался убить его топором.

Сведений о раннем развитии нет. Когда появился в приемной семье, страдал ночным энурезом, отмечавшимся иногда по несколько раз за ночь. В течение 2 лет без специального лечения энурез почти исчез – наблюдается 1 раз в 2-3 месяца, в основном при большой эмоциональной нагрузке. В первый класс пошел в 8,5 лет. В начале обучения не мог справиться с заданиями, не запоминал стихов, путал и зеркально изображал буквы, с трудом научился читать. Уже со второго класса стал учиться значительно лучше, улучшилась память, стал более внимательным. Приемная мать характеризует мальчика как очень тихого, немногословного, неоткровенного, но очень отзывчивого, тонко чувствующего, нежного. Миролюбив, со всеми детьми в ровных хороших отношениях, но больше всего привязан к своему старшему брату. В школе устает, приходит оттуда бледным, вялым, хочет полежать. Во время выполнения уроков достаточно хорошо понимает 20-30 минут, после чего жалуется на головную боль, усталость, становится особенно тихим и отгороженным. Не переносит езды в автобусе, не может кататься на карусели – укачивает, иногда до рвоты. 2-3 раза в неделю жалуется на головную боль, головокружение.

Когда мальчику было 10 лет, погибла его мать (попала под машину). После известия о ее смерти в течение нескольких дней плакал, никого к себе не подпускал, неподвижно сидел в своем уголке, перебирал фотографии матери. С трудом засыпал, спал беспокойно, часто вскакивал с плачем. Стал иногда прогуливать школу, с трудом готовил домашние задания, жаловался, что у него «ничего не получается». Успеваемость снова снизилась. Выглядел еще более, чем раньше, замкнутым, отгороженным.

Психический статус (10 лет): Выглядит моложе своего возраста, диспластичен, бледен, синева под глазами. Поза неподвижная, ходит медленно, шаркая ногами. Выражение лица грустное, не реагирует на шутку. В начале беседы сидит отвернувшись, не смотрит в глаза. При упоминании о матери на глазах появляются слезы. На вопросы отвечает коротко, иногда односложно. Удалось выяснить, что настроение снижено, испытывает печаль, «так что даже сердцу больно», при этом показывает на грудь. Ничего не хочется делать, думает только о маме, мысли медленные, трудно соображать, иногда совсем не может учить уроки, отвечать у доски. Стал каким-то неуверенным, медлительным, все время хочется плакать. Постепенно, стал более доверчивым, сообщил, что думает, что мама может вернуться. Со страстью повторял: «Это может быть, может!». Считает, что она может попросить Бога, сказать, что у нее на земле остались два мальчика, и Бог ее отпустит, и она к ним придет и больше не будет пить. При этом показывает фотографию матери, следит за реакцией собеседника, спрашивает: «Правда, красивая?».

По назначению врача получал небольшие дозы транквилизаторов и антидепрессантов, но, к сожалению, нерегулярно. Настроение улучшилось только через 8 месяцев после смерти матери. Снова стал спокойным, доброжелательным, ласковым, хорошо учится, мечтает о поступлении в институт.

При описании депрессии у ребенка-сироты невозможно избежать упоминания анаклитической депрессии, общая характеристика которой была приведена в лекции о депрессивных состояниях. Депрессивное состояние, характерное для детей младенческого возраста, наступает как острая аффективная реакция на утрату матери. Как указывалось выше, в классических описаниях анаклитической депрессии отмечается, что при «возвращении» матери ребенку в течение 3 месяцев симптоматика полностью редуцируется и ребенок продолжает нормально развиваться. Если мать или лицо, ее замещающее, не возвращается к ребенку, наступает грубое искажение развития, вплоть до тяжелых форм умственной отсталости. Медицинские карты интернатных учреждений и социальные карты не содержат, как правило, никаких указаний на перенесенное в младенчестве депрессивное состояние в случае раннего отказа от ребенка, но есть основания считать, что многие случаи умственной отсталости и выраженных задержек психического развития у отказных детей-сирот являются результатом таких депривационных депрессий. Имеется ряд наблюдений за детьми, помещенными в дом ребенка не в младенческом, а в младшем дошкольном возрасте, и перенесшими состояния, во многом сходные с анаклитической депрессией, что позволяет думать о более широких возрастных границах ее возможного начала.

Полина, 4 лет 4 мес.

Родилась у юной 17-летней матери вне брака. В течение 1,5 лет воспитывалась ею и бабушкой, но затем в силу сложившейся семейной ситуации была передана на воспитание в дом ребенка. К 1,5 годам уверенно самостоятельно ходила, произносила отдельные слова: «мама», «баба», «дай», «ав-ав», любила рассматривать книжки с картинками, нерегулярно пользовалась горшком, пыталась самостоятельно есть ложкой. Была ласковой, веселой, хорошо спала и ела. В течение последующих 2 лет мать и бабушка ее навещали не чаще одного раза в месяц. Когда к ней приходили, оставалась безучастной, смотрела в сторону, не произносила ни слова, безразлично относилась к игрушкам, гостинцам. В основном сидела, ходила медленно, неуверенно. Перестала самостоятельно есть, но была опрятна днем и ночью. Стала очень часто болеть простудными заболеваниями. За 2 года, проведенных в доме ребенка, кроме частых ОРВИ, два раза болела острым отитом, ветряной оспой, корью, пневмонией. Почти не прибавляла в весе, что связывалось окружающими с ее болезненностью. В доме ребенка было отмечено отставание в психомоторном развитии.

Диагноз: Олигофрения?

В возрасте 3 лет 9 месяцев бабушка забрала девочку домой. Мать вышла замуж, родила другого ребенка и навещала нашу обследуемую по-прежнему очень редко. В первые же дни в семье обращали на себя внимание множественные лишние движения у ребенка: девочка качалась из стороны в сторону, стоя на ногах; перед засыпанием качалась лежа; почти постоянно сосала большой палец; крутила ручками перед лицом. Речи не было. Не могла одеваться, пользоваться ложкой, совсем не играла. Была тихой, молчаливой. Пугалась громких звуков, бытовых приборов, всего нового, в том числе и незнакомых людей. В таком состоянии была консультирована психиатром в Центре психолого-педагогической реабилитации и коррекции.

На приеме: Очень худенькая, с желтоватым цветом лица, под глазами темные круги. Глаза широко открытые, неподвижные. Морщинки вокруг глаз, между бровей, возле губ. Смотрит прямо в глаза врачу, но стоит в некотором отдалении, непрерывно качаясь из стороны в сторону, стоя на широко раздвинутых ногах. Периодически крутит пальцами перед глазами. Иногда вдруг появляется заинтересованность во взгляде, но в основном безучастна, совсем не говорит и не произносит звуков. Освоившись в кабинете, начинает трогать предметы, игрушки, гладит их, но не играет. Походка медленная, неуверенная, покачивается при ходьбе. Совсем не улыбается и не смеется. Не выполняет никаких инструкций. Постепенно сама приблизилась к врачу, дала себя обнять, прижалась головкой к плечу. Напряжения мышц не определяется.

Была направлена в Научный центр психического здоровья РАМН для обследования с целью исключения дегенеративного заболевания. Диагноз не подтвердился.

С тех пор по два раза в неделю посещает занятия дефектолога в коррекционном Центре. Получала ноотропные препараты. За эти месяцы постепенно становится все более активной, исчезли стереотипные движения, за исключением раскачивания из стороны в сторону на ногах, но и они стали непостоянными. Пытается есть самостоятельно. Начала играть в кубики, игрушечных человечков. Сначала стала повторять за бабушкой отдельные слова, совсем не используя активной речи. Затем стала произносить отдельные слова самостоятельно. В настоящее время произносит короткие фразы из 2-3 слов. Смотрит книжки с картинками, показывает на картинках животных, знает все цвета и отдельные буквы. Любит чтение сказок и простые мультфильмы. Стала быстрее, увереннее двигаться, походка устойчивая. В Центре бегает по коридору, смеясь, при встрече со знакомым выражение лица становится лукавым, иногда кокетлива, оживлена.

Настоящее наблюдение дает основание считать, что девочка перенесла длительную анаклитическую депрессию, клиническая картина которой выражалась в психосоматических расстройствах (потеря в весе, срыгивания, частые простудные заболевания), регрессе поведения и навыков, появлении стереотипий, безучастности, пугливости. После возвращения ребенка в семью при минимальном терапевтическом вмешательстве депрессивные расстройства и стереотипии постепенно проходят, ребенок становится все более живым, эмоциональным, приобретает утраченные навыки, хотя все еще не соответствует по развитию своему истинному возрасту. Таким образом, перенесенное состояние оказалось обратимым и расценено нами как депрессия утраты – анаклитическая депрессия. Вероятно, при продолжении воспитания в сиротском учреждении у девочки отмечалась бы достаточно выраженная интеллектуальная недостаточность.

Причины задержек психического развития и умственной отсталости, распространенной среди детей–социальных сирот, по существу совпадают с таковыми при раннем резидуально-органическом поражении ЦНС и дополняются рано перенесенными депривационными депрессиями. Впрочем, как отмечалось выше, диагноз умственной отсталости среди воспитанников сиротских учреждений ставится значительно чаще, чем подтверждается комплексным квалифицированным медико-психолого-дефектологическим обследованием. Об этом свидетельствует ряд сплошных обследований воспитанников вспомогательных интернатов для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. Так, при обследовании одного из московских интернатов для детей со сниженным интеллектом диагноз легкой умственной отсталости подтвердился лишь в 35% случаев. В остальных наблюдениях имели место остаточные явления резидуально-органического поражения ЦНС с задержкой психического развития (прежде всего обусловленной педагогической запущенностью в дошкольном и младшем школьном возрасте) и осложненные формированием патологических черт характера, эпилептиформным синдромом или неврозоподобной симптоматикой. Среди детей, воспитывающихся во вспомогательном интернате, отмечался также ряд случаев шизофрении, в основном в неактивном периоде, со сформировавшимся шизофреническим дефектом олигофреноподобного типа. У этих детей активный период болезни был уже завершен, и клиническая картина характеризовалась своеобразными личностными особенностями, в том числе эмоциональными изменениями, психическим инфантилизмом, снижением энергии, замкнутостью. По данным историй болезни и результатов опроса больных психическим заболеванием воспитанников, симптомы болезни относились в основном к дошкольному и младшему школьному возрасту. В этих случаях дети уже не требовали активного психотропного лечения, но имея сохранный или даже высокий интеллект, не могли реализовать свои способности и так и оставались навсегда с диагнозом умственной отсталости.

Как показывают динамические наблюдения, неблагоприятными факторами постинтернатной социальной адаптации, по-видимому, являются снижение активности, инициативы, эмоциональная нивелировка, чрезмерная открытость и доверчивость, а также (особенно) психопатические черты — возбудимость, неустойчивость, ранние сексуальные и патологические влечения (лживость, бродяжничество, воровство и т. п.), особенно при их сочетании с интеллектуальным снижением. В случаях пограничной психической патологии у воспитанников сиротских учреждений очень важным и прогностически благоприятным является правильное, целенаправленное, последовательное, вариабельное лечение в детском и пубертатном возрасте (ноотропные препараты, дегидратация, седативные травы, витамины, корректоры поведения), что позволяет купировать основные психопатологические расстройства к юношескому возрасту.

Между тем условия интернатского учреждения не позволяют проводить такое лечение, подкрепленное квалифицированной психологической поддержкой. Как правило, при декомпенсации, а в основном при усилении поведенческих расстройств ребенка стационируют в психиатрическую больницу, часто недостаточно обоснованно. Там он всесторонне обследуется и принимает лекарства, но после выписки не получает поддерживающей, профилактической или необходимой курсовой терапии или получает без учета изменившегося состояния однообразное лечение, рекомендованное врачами стационара. До сих пор в некоторых интернатных учреждениях бесконтрольно и необоснованно, часто без врачебного назначения детям производятся инъекции нейролептиков (как правило, аминазина) при нарушениях поведения и оппозиционных реакциях. Таким образом, ни о какой вариабельности и последовательности лечения в данном случае речи идти не может.

Значительно более благоприятный прогноз при пограничных психических расстройствах можно отметить у сирот, воспитывающихся в замещающей семье. Заинтересованные в высоком уровне социализации ребенка приемные родители соблюдают рекомендации врачей, психолога, дефектолога, стараются провести лечение амбулаторно, добиваясь улучшения самочувствия, настроения, успеваемости, поведения в домашних условиях и не прерывая школьного обучения.

Положительный опыт семейного воспитания двух мальчиков-сирот с признаками раннего резидуально-органического поражения ЦНС представлен в следующем наблюдении.

Семья Б.

Семья впервые консультирована психологом, психиатром и дефектологом на дому.

Отец – аудитор. Мать – переводчик, в настоящее время не работает в связи с необходимости ухода за малолетними детьми (двумя усыновленными мальчиками). Помощь в уходе за детьми оказывает няня, которая приходит на полдня. Семья живет в двухкомнатной малометражной квартире, дети имеют отдельную комнату с большим количеством игрушек, тренажерами, развивающими играми, книжками.

Ребенок Д., 8 лет

Мать тайно ушла из родильного дома на третий день после рождения ребенка. Известно, что имела место патология родов (раннее отхождение вод). Ребенок длительно находился в детском отделении родильного отделения, затем – в отделении патологии новорожденных, откуда был переведен в Дом ребенка. Усыновлен семьей Б. в возрасте 1 года 2 мес. Из амбулаторной карты при усыновлении: Энцефалопатия вследствие ранней резидуально-органической церебральной недостаточности. Гипертензионный синдром. Задержка психического развития. Рахит. Гипотрофия. Вальгус-стопа с иксобразным искривлением голеней.

К моменту передачи в семью не мог подняться на четвереньки, ползал на животе; не говорил даже отдельных слогов. В течение первых месяцев семейного воспитания и ухода значительно продвинулся в развитии: стал ходить с 1 года 6 мес., слоговая речь – к 2 годам, фразовая речь – к 2,5 годам.

Очень хорошо ел, не было никакой избирательности в еде. Хорошо спал днем и ночью, четко придерживался установленного режима. Редко и нетяжело болел. Рос очень ласковым, общительным, доброжелательным, «солнечным» – почти всегда пребывал в повышенном, благодушном настроении, всем был доволен, улыбчив. Отличался чрезмерной подвижностью. Легко переносил большие физические нагрузки, приспосабливался в любой ситуации. Каждое лето ходил с родителями в походы.

Детский сад стал посещать с 3,5 лет. К детскому саду привык быстро, с удовольствием играл с детьми, с ними не ссорился, привязался к воспитательницам. С этого времени еще более стали заметны двигательная расторможенность, неусидчивость, трудности сосредоточения. Очевидной стала повышенная утомляемость; не мог заниматься долго одним делом, что особенно сказывалось на подготовительных занятиях к школе. В группе был всегда раскованным, быстрым, настораживали дурашливость, чрезмерная, порой неадекватная веселость, громкий хохот. В рамках того же детского сада закончил «нулевой» класс. Был полностью подготовлен к школе: знал буквы, цифры, умел читать и делать элементарные вычисления.

Когда ребенку было 6 лет, в семье (по его в том числе настоянию) появился младший брат (усыновленный ребенок 2 лет), требовавший большого внимания со стороны всех членов семье, прежде всего матери. Старший мальчик стал раздражительным, часто мрачным, всем недовольным, нередко плакал. Перестал спать днем, плохо засыпал вечером, спал беспокойно. Иногда был капризным, плаксивым, отказывался заниматься. Младший «брат» первым начинал драться, и наш обследуемый ему отвечал тем же, не считаясь с возрастом ребенка. Стал говорить, что ребенок ему мешает, что он отбирает у него маму, просил «убрать» его, говорил, что «без него было лучше». С 7,5 лет пошел в первый класс, дружил с детьми, охотно шел в школу, но особого рвения к занятиям не проявлял. При приготовлении уроков отвлекался, был невнимателен.

Психический статус при первой консультации: правильного телосложения, по внутренним органам без патологии. Живые, адекватные мимика, жесты. Совершает множество лишних движений, очень подвижен, неусидчив. Истощаемое внимание. Интеллектуальное развитие и запас сведений соответствуют возрасту. В то же время крайне утомляем. Эмоционален, чрезмерно привязан к матери. Негативно относится к младшему брату, откровенно говорит, что его не любит, что он мешает, что они не могут «поделить маму». Постоянно хочется его побить. Не может избавиться от мысли, насколько было лучше, пока его не было. Признается, что часто бывает грустно, нередко плачет от обиды на младшего брата. Охотно рассказывает о своих друзьях, успехах в школе. Неуверен в себе, тормозим. Никаких страхов не испытывает, кроме одного – постоянно боится потеряться.

Диагноз: Реактивная депрессия у ребенка с церебрастеническим синдромом вследствие раннего резидуально-органического поражения ЦНС и с конституциональной гипертимией.

Рекомендовано: ноотропный препарат, антидепрессант, транквилизатор.

В процессе лечения стал более спокойным, лучше спал, перестал капризничать, реже плакал, снова стал много хохотать и дурачиться. Антидепрессант был вскоре отменен. Ноотропные препараты принимал периодическими курсами по 2 мес. с перерывом на 1 мес. Принимал также курсовое лечение микстурой с витаминами и сосудистыми средствами. Со временем стал по-доброму относиться к младшему брату, играл с ним, возился, беспокоился, когда тот заболевал. Снова стал прежним – веселым, доброжелательным, несколько дурашливым. Регулярно посещал прием психиатра.

Последний осмотр: выглядит соответственно паспортному возрасту. Легко вступает в контакт. Приветлив, доброжелателен. Эмоциональные реакции живые, адекватные. Настроение приподнятое, с удовольствием шутит, много смеется. Охотно рассказывает о своих друзьях, о младшем брате, о школе. Очень старателен в выполнении заданий. В то же время не уверен в себе, самооценка заниженная. Утомляем, истощаем.

Назначения: курсовое лечение ноотропными витаминными препаратами.

Ребенок Л., 3 лет 8 мес.

Мальчика нашли брошенным в подъезде в возрасте приблизительно 3 мес., после чего он находился сначала в больнице, а потом в Доме ребенка. С годовалого возраста появились приступы бронхиальной астмы. Отмечалась задержка психического и физического развития. В Доме ребенка очень часто болел простудными заболеваниями. Передан в семью Б. (усыновлен) в возрасте 1 года 9 мес. с диагнозами: бронхиальная астма, дисбактериоз.

К моменту усыновления говорил отдельные односложные слова: «ав», «бух», «да-да». Отличался чрезмерной подвижностью, неусидчивостью, бесстрашием, озорством. Очень быстро привязался к приемной матери. Не отпускал ее от себя. Как только она уходила, начинал кашлять, порой кашель не проходил до ее возвращения. Был чрезвычайно настойчивым, добивался того, чего хотел, любым путем – криком, плачем, лаской, обманом. В первое время ел чрезмерно много, но с течением времени аппетит стал избирательным, умеренным. Спал 2 часа днем, хотя всегда укладывался со скандалом. До 11-12 часов ночи ходил по кровати, пел песни. Во сне в первое время стучал ногами, качался вперед-назад, сосал палец. В дальнейшем последовательно исчезли стучание ногами, затем качание и сосание пальца. Из-за чрезмерной подвижности и отвлекаемости ребенка почти невозможно было занять, не умел самостоятельно играть. Предпочитал сидеть на руках и требовать то одно, то другое. Был очень капризным, требовательным, беспокойным, шумным, стремился привлечь к себе внимание всех окружающих. Требовал непрерывного развлечения и внимания. Отличался аккуратностью, педантизмом. Чаще всего действовал исподтишка, провоцировал на крик и драку старшего брата. Очень часто болел, хотя настоящих астматических приступов не было. Получал противоастматические препараты, проходил лечение дисбактериоза. Постепенно в процессе лечения нормализовались анализы, исчезли симптомы раздражения кишечника. Астматических приступов в течение всего времени пребывания в семье не было. В то же время настолько часто болел, что его невозможно было определить в детский сад.

Психический статус при первой консультации: выглядит несколько моложе паспортного возраста. Живая мимика, очень выразительные жесты, говорит простыми фразами, достаточно понятно. Особенно выразительной является пантомимика, с помощью которой становятся понятными любые его желания. Капризен, очень требователен, неспокоен, шумный, громкоголосый, назойливый. Все время тянется к матери, не хочет слезать с ее рук. Очень ласков, общителен. Охотно включается в игру с посторонним человеком. Стремится повторить движения, жесты, слова, игры брата. В то же время определенно имеет место задержка психического развития.

Диагноз: задержка психического развития вследствие раннего резидуально-органического поражения ЦНС и ранней эмоциональной депривации.

Лечение: нейролептический препарат, противоаллергические препараты.

В процессе динамического наблюдения и лечения стал значительно спокойнее, более покладистым, научился самостоятельно играть, хотя предпочитал, чтобы его занимали. Больше любил подвижные игры, возню, стал очень ловким, в основном бегал, лазал по двухэтажным кроватям, тренажерам, при этом обнаруживал смелость, отчаянность. В основном пребывал в приподнятом настроении, любил посмеяться, повозиться, похохотать. Легко усваивал цвета, буквы, счет. Начал играть с братом, значительно меньше его «задирал». По-прежнему был очень привязан к матери, порой не подпуская к ней старшего брата и не давая ей поговорить со взрослыми. Значительно меньше стал болеть, так что появилась возможность определить его в детский сад. Привык к детскому учреждению сразу, не плакал, играл с детьми, интересовался игрушками, занятиями. В последнее время стремится уйти с прогулки. Однажды ушел в школу к старшему брату и целый урок провел в его классе.

Последний осмотр: несколько повышенного питания, плотный, крепкий, сильный. Очень подвижный, ловкий, со стремительными движениями. Общителен, легко вступает в контакт, ласков даже с посторонними. Обаятелен, улыбчив. Настроение приподнятое. Уровень развития соответствует возрасту.

Лечение – нейролептический препарат и курсовое лечение (весной-осенью) ноотропными препаратами, витаминами, седативной микстурой.

В семье живут два усыновленные ребенка, каждый из которых имеет неблагополучный ранний анамнез – неблагоприятные беременность, роды (про второго ребенка таких сведений нет, можно только предположить), раннюю эмоциональную депривацию из-за того, что их обоих бросили биологические матери. Несмотря на то, что у обоих мальчиков имеют место так называемые остаточные явления резидуально-органической церебральной недостаточности, психопатологические признаки ее проявляются по-разному: у старшего отмечается выраженный церебрастенический синдром в виде утомляемости, истощаемости, раздражительности; постепенно формируются признаки повышенной чувствительности, неуверенности в своих силах; у младшего ребенка остаточные явления резидуально-органического поражения ЦНС проявляются в двигательной расторможенности, гиперактивности, шумливости, озорстве, затруднении в целенаправленных занятиях, даже в игре. Кроме того, младший ребенок с самого раннего возраста имеет тяжелое соматическое неблагополучие (бронхиальную астму, дисбактериоз, частые простудные заболевания) и постоянно требует повышенного внимания, а у старшего мальчика в ответ на появление в семье младшего ребенка, «отнимающего» у него мать, возникает депрессивное состояние. Своевременная и правильная диагностика психических нарушений у обоих мальчиков, постоянная поддержка матери психологом, регулярные занятия с коррекционным педагогом, курсовое поддерживающее лечение, назначенное психиатром, приводят к преодолению задержки психического развития у обоих детей, исчезновению депрессивной симптоматики у старшего ребенка и снижению гиперактивности и массивных психосоматических расстройств у младшего. Степень положительной динамики настолько велика, что каждая повторная комплексная консультация приносит удовлетворение всем специалистам и вызывает их огромное уважение, даже восхищение самоотверженностью приемной матери. Эмоциональное, чуткое, нежное, но целенаправленно настойчивое и умное ее отношение к детям в данном случае является определяющим в коррекционной работе с детьми. Конечно, оба ребенка и вся семья будут нуждаться в длительной поддержке и помощи специалистов, но ее главные трудности все же преодолены.

Впрочем, очевидно, что прогноз социальной адаптации приемного ребенка в будущем зависит в определяющей степени от особенностей замещающей семьи, в которой нередко психологические свойства матери или ее психические нарушения создают неразрешимые трудности для правильного воспитания детей, особенно если это касается детей-сирот, имеющих различного рода и уровня психическую патологию.

Вопросы, которые мы затронули, представляют лишь малую долю проблем сиротства, но и они остаются до настоящего времени не решенными. Система государственной поддержки детей–социальных сирот далека от совершенства. Разработанные и успешно осуществленные проекты в различных регионах России имеют локальный характер и в основном направлены лишь на одну из составляющих проблемы социального сиротства (какую?). Комплексная мультидисциплинарная (социально-медико-психолого-педагогическая) поддержка социальных сирот, несмотря на единодушное понимание ее необходимости, до сих пор крайне затруднена из-за недостатка средств, отсутствия необходимых специалистов и недостаточной их квалификации. Тем не менее, борьба с безнадзорностью, беспризорностью, социальным сиротством составляет сегодня приоритетную междисциплинарную проблему. В процессе ее решения, по нашему мнению, необходимо исходить из следующих приоритетных задач:

• Разработка системы профилактической помощи социально неблагополучной биологической семье для сохранения в ней детей.

• Организация реально функционирующей и эффективной системы семейного устройства детей-сирот с основным акцентом на раннее помещение в замещающую семью.

• Создание системы профессионального контроля и многофункциональной поддержки семьи, воспитывающей ребенка-сироту.

• Превращение интернатных учреждений в центры семейного устройства детей-сирот.

• Разработка противопоказаний для претендентов на роль патронатных воспитателей, приемных родителей, опекунов, усыновителей.

• Создание системы отбора и комплексной подготовки потенциальных замещающих родителей.

• Создание системы медико-психолого-социально-педагогического сопровождения выпускников детских домов и интернатов для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

• Широкое развитие социальной рекламы по проблеме социального сиротства для попытки привлечения кандидатов на роль замещающего родителя, привлечения волонтеров, средств, предоставления возможностей полноценного досуга, профессионального обучения и рабочих мест для выпускников детских интернатных учреждений.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. I Международный конгресс по детской психиатрии. - М., 2001.

2. II Международный конгресс «Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья». - Минск, 2003.

3. Дети России: насилие и защи­та. Мат-лы Все­российской на­уч.-практ. конф. - М., 1997.

4. Й. Лангмейер, З. Матейчик Психическая депривация в детском возрасте. – Прага, 1984.

5. М. Е. Проселкова. Особенности психического здоровья детей-сирот (возрастной и динамический аспекты). / Дис. … канд. мед. наук. - М., 1996.

6. Сироты России: право ребенка на семью. Мат-лы Общероссийской конф. - М., 2001.

7. Сироты России: проблемы, надежды, будущее. Мат-лы Все­российской на­уч.-практ. конф. – М., 1994.

8. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста / Под ред. С. Ю. Циркина. Изд. 2-е. – М., СПб, - Нижний Новгород - Воронеж - Ростов-на-Дону - Екатеринбург – Самара - Новосибирск – Киев - Харьков - Минск.: Питер. - 2004.

Вопросы: