IV. Лабораторные (иммунологические, биохимиче­ские) методы

1. Неинвазивный тест определения секреции кислоты в желудке с помощью метода сканирования с примене­нием Те.

2. Определение в крови концентрации большого и ма­лого гастрина..

3. Иммунофлюоресцентный метод определения попу­ляции клеток, секретирующих гастрин.

4. Радиоиммунологическое определение уровня пепсиногена.

5. Определение содержания Т- и В-лимфоцитов в пе­риферической крови.

Консервативное лечение, как основной метод лечения неосложненных форм язвенной болезни, к сожале­нию не всегда эффективно. Длительное изучение (от 17 до 27 лет) отдаленных результатов консервативного ле­чения показывает, что хорошие результаты получают только у 33% больных с язвенной болезнью желудка и у 21% больных с дуоденальной язвой. Перфорация на­блюдалась у 5,6% больных с язвой двенадцатиперстной кишки. Оперативному лечению за период наблюдения подвергались 39% больных с дуоденальными язвами и 22% с желудочными. Показаниями к оперативному вмешательству у 75% больных были постоянные симптомы язвенной болезни, обусловливающие нетрудоспособность , больных, несмотря на проводимое консервативное лече­ние. У 25% больных показаниями к операции явились . стеноз привратника, кровотечение или подозрение на малигнизацию.

В вопросах консервативной терапии больных язвен­ной болезнью в настоящее время удается проследить несколько тенденций.

С одной стороны, остается распространенным комп­лексное лечение заболеваний с использованием широко­го арсенала лекарственных препаратов, включая парентеральное введение витаминов группы В, оксиферрискарбона, экстракта алоэ, анаболических стероидов. Та­кого рода полифармация, во-первых, лишает врача воз­можности решить, какой, из препаратов дает лечебный эффект; во-вторых, она чревата самыми разнообразны­ми аллергическими проявлениями, столь распространен­ными в современных условиях.

С другой стороны существуют сторонники монотера­пии мощными средствами прицельно-клеточного дейст­вия, целенаправленно действующими на нарушение функции желудка—образование соляной кислоты, пеп­сина, слизистых веществ. Лечебная эффективность тако­го рода лечебных препаратов (цимитедин, биогастрон, антипепсины, синтетические простогландины) достаточ­но высока.

Наряду с этим арсенал лечебных воздействий суще­ственно расширился в связи с развитием технических возможностей: применяется гипербарооксигенотерапия, предположительно влияющая на микроциркуляторные нарушения в слизистой оболочке, особенно при длитель­но незаживающих язвах; лазерорефлексотерапия; пере­менное магнитное поле.

Одним из существенных недостатков консервативно­го лечения больных язвенной болезнью является отсут­ствие индивидуальной терапии, при которой учитыва­лись бы возраст, стадии болезни; пол, выраженность болевого синдрома, диспепсических расстройств, уровня желудочной секреции. Язвенная болезнь является цик­лически протекающим заболеванием, при котором симп­томы обострения спонтанно- исчезаютчерез 8—12 не­дель: Поэтому следует весьма осторожно оценивать результаты лечения различными средствами в так называемых открытых наблюдениях. Именно по мнению мно­гих исследователей-гастроэнтерологов разных стран, столь высок процент заживления язв при использовании плацебо; это позволяет заявлять, что плацебо относится к наиболее дешевым, безопасным и эффективным сред­ствам лечения язвенной болезни.

В последние годы накоплен большой клинический материал, позволяющий существенно пересмотреть дие­тические рекомендации и доказать почти абсолютно идентичную эффективность лечения при соблюдении строгих диетических ограничений и без таковых. Спра­ведливо рекомендуют прибегать к сугубо индивидуаль­ной диете с исключением тех продуктов, которое усили­вают боли и вызывают диспепсические расстройства. Диета больных язвенной болезнью должна быть полно­ценной и дифференцированной в фазу обострения, не­полной или полной ремиссии.

Больным язвенной болезнью необходимо дифферен­цирование рекомендовать стационарное лечение. Несом­ненно, что при язвах желудка больные любого возраста подлежат госпитализации для длительного наблюдения, уточнения диагноза и определения тактики дальнейше­го лечения. В то же время молодые люди с легкими формами дуоденальных язв могут лечиться амбулаторно и лишь при отсутствии улучшения направляются в ста­ционар. Экономическим эффектом такого дифференци­рованного подхода будет служить обоснованное и столь необходимое удлинение сроков лечения в стационаре больных с дуоденальными язвами средней степени тя­жести и с тяжелым, осложненным течением.

Минеральные воды являются прекрасными природ­ными антацидами, нейтрализующими соляную кислоту в желудке, однако мнение об их тормозящем действии на желудочную секрецию из двенадцатиперстной кишки не подтвердились. Их следует назначать после еды, при этом продлевается буферная активность пищи и созда­ются длительные периоды сохранения высоких показа­телей рН в просвете желудка, что обеспечивает опреде­ленный покой в гастродуоденальной зоне.

Зарубежные гастроэнтерологи на основании много­летних наблюдений рекомендуют в качестве эффектив­ного средства лечения язвенной болезни у пожилых больных применение рентгенотерапии—облучение ко­бальтом с двух полей в течение 8—10 сеансов. При этом стойко подавляется секреторная активность же­лудка, резко уменьшается потребность в антихолинэргических и антацидных препаратах. Результаты лечения близки к таковым у хирургов при селективной ваготомии. В отечественной гастроэнтерологии пока опыта подобной терапии нет.

Нередко при лечении больных язвенной болезнью возникает необходимость в помощи психиатра или квалифицированного психоневролога, так как именно у этих больных нередко развиваются тяжелые неврологи­ческие сдвиги с ипохондрическими или депрессивными проявлениями, требующимифармакологической коррек­ции психотропными средствами, малыми транквилизато­рами, а при выраженных депрессивных состояниях — антидепрессантами. С другой стороны, у пожилых лю­дей иногда возникает необходимость дифференцировать эндогенное психическое заболевание, протекающее с так называемыми сенестопатиями (“странные”, иногда жгу­чие, тягостные, необычные и неприятные для больного ощущения в эпигастрии) и соматическое заболевание с атипичным болевым синдромом. Следует помнить и о возможности маскированных депрессий с сенестопатиями на фоне уже имеющейся язвенной болезни, что еще больше затрудняет трактовку болевых ощущений и так­тику лечения.

Таким образом, любой вид консервативной терапии язвенной болезни преследует две цели: купировать симп­томы обострения и способствовать стойкому заживле­нию язвы, то есть предотвращать рецидивы. Мы наме­ренно достаточно широко осветили вопрос о консерва­тивной терапии язвенной болезни, так как знание этого вопроса преследует две цели: во-первых, дать хирургам информацию с чисто академической точки зрения и, во-вторых, предоставить возможность использовать- часть этих методов лечения в предоперационном периоде.

Выбор показаний к оперативному лечению язвенной болезни является основным вопросом в хирургическом лечении этого заболевания.

По данным М. И. Кузина ежегодно производится бо­лее 70000 резекций желудка. Изучение отдаленных ре­зультатов показывает, что у 10—40% больных возни­кают различные нарушения пищеварения и обмена ве­ществ: демпинг-синдром, агастральная астения, анемия У 0,5—1,0% оперированных больных возникают пептические язвы. Отсюда понятна важность правильного установления показаний к хирургическому лечению яз­венной болезни.

Различают абсолютные и относительные показания к оперативному лечению. К абсолютным показаниям, от­носят: перфорацию, органический стеноз привратника и деформации желудка с нарушением эвакуации, подозре­ние на малигнизацию желудочной язвы, продолжаю­щиеся или рецидивирующие кровотечения. К. относитель­ным показаниям относят: каллезные язвыс выражен­ным перивисцеритом, пенетрирующие язвы, не имею­щие явной тенденции к заживлению, повторно кровото­чащие язвы, язвы большой кривизны, задней стенки и кардии, неуспех консервативной терапии в течение 3— 5 лет, резкое ограничение или потеря трудоспособности.

Клиника госпитальной хирургии, имея солидный опыт в обследовании и лечении язвенной .болезни, дета­лизирует показания к резекции желудка следующим об­разом (В. В. Кулемин):

1. Основными показаниями в хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки являются ее осложнения, прогрессирующий характер течения заболевания и наличие анатомических предпо­сылок к развитию язвенной болезни.

2. Наиболее строгие показания к резекции желудка должны быть у лиц молодого возраста и у женщин в детородном периоде.

3. У больных с длительным анамнезом и малой эф­фективностью консервативного лечения критерием по­казаний к операции может служить отсутствие положи­тельного результата при интенсивной терапии в предопе­рационном периоде с использованием частичного парен­терального питания в сочетании с анаболическими сред­ствами и ГБО.

4. В пятом десятилетии жизни, при отсутствии эффекта от консервативной терапии, у больных с язвенной : болезнью желудка целесообразно расширение показа­ний, как пути профилактики осложнений, а также учи­тывая высокий риск оперативного лечения в последую­щем пожилом возрасте.

Эти показания к резекции требуют расшифровки. При решении вопроса о показаниях к операции особое внимание уделяется прогрессирующему течению язвен­ной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;' это, прежде всего, кровотечения, тем более повторные и быв­шие в анамнезе. К группе больных “повышенного ри­ска” относим больных после ушивания перфоративной язвы без тенденции к заживлению. У них нередкосо временем выявляется пенетрация и формируется сте­ноз. Поэтому таким больным целесообразно выполнение резекции желудка через год после ушивания или при сохранившейся или возникшей вновь язве.

Прогрессирующим течением и отсутствием склонно­сти к заживлению отличаются множественные и сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, что так же является показанием к резекции желудка.

Прямым показанием к хирургическому лечению кли­ника рассматривает язвенную болезнь при хроническом нарушении пассажа через двенадцатиперстную кишку на почве артериомезентериальной компрессии. Язвенная болезнь при этом выступает как проявление декомпен­сации функции двенадцатиперстной кишки и имеет ме­ханическую природу, устранить которую можно лишь хирургическим путем, сочетаярезекцию желудка с декомпрессией двенадцатиперстной кишки.

Хирургическое лечение длительно болеющих, при отсутствии вышеуказанных проявлений прогрессирующе­го течения язвенной болезни, сдержанное. У таких боль­ных нами принята методика интенсивной предопера­ционной подготовки, включающей коррекцию белковой недостаточности (частичное парентеральное питание, анаболические средства), в сочетании с гипербарической оксигенацией. Только при отсутствии терапевтического эффекта эти больные оперируются.

Предоперационное обследование больных включает общепринятые методы и специальные, направленные на выяснение состояния желудочной секреции, выявления предрасположенности к развитию демпинг-синдрома и ряд других. Предоперационное изучение желудочной секреции по фазам особенно важно для выбора способа резекции. Особенности первой фазы изучаются с помо­щью пробы с инсулином, второй — с гистамином. Воз­можно применение медикаментозной ваготомии для ис­следования ночной секреции, выполняемой при помощи максимального гистаминового теста на фоне атропина и, ганглиоблокатора. Для выяснения предрасположенности к возникновению демпинг-синдрома используется инт-раеюнальное введение 150 мл 50% глюкозы (экспери­ментальный демпинг-синдром).

Следовательно, клиницист в настоящее время распо­лагает возможностью выбора индивидуальной операции в каждом случае за исключением экстренных вмеша­тельств.

Определенного внимания заслуживает оценка общего состояния больного. Так, у больных с осложненными формами язвенной болезни установлено существование прямой зависимости между нарушениями белкового обмена и возникающими послеоперационными осложне­ниями, частота которых колеблется от 0,5 до 12,8%, а летальность после плановых резекций составляет 5%, возрастая при экстренных резекциях до 8%.

Кафедра госпитальной хирургии на протяжении мно­гих лет занимается изучением патофизиологических из­менений у больных язвенной болезнью (В. В. Кулемин, Е. Л. Перская, Е. А. Сидорова, А. А. Чейда). Разрабо­таны методы определения возникающих нарушений и их лечебной коррекции. У больных язвенной болезнью вы­полняются определения основных четырех компонентов состава тела, которые позволяют объективно оценить состояние питания по белковому, водному, энергетиче­скому и минеральному обменам. Показано, что метабо­лические нарушения у больных язвенной болезнью, свя­заны с неполным хроническим голоданием, что проявля­ется снижением содержания общего белка тела, умень­шением содержания резервного жира, преимуществен­ной дегидратацией одного или всех водных разделов, расходами солей из костной ткани. Итак, белково-волемические нарушения при осложненной язвенной болез­ни характеризуются гипопротеинемией, гипоальбуминемией, гипогемоглобинемией и различными формами дисгидрии. В дальнейшем изучению был подвергнут мета­болизм альбумина с помощью радиометрии всего тела, позволяющей получить данные о поведении радиоактив­ного альбумина в крови и внесосудистом пространстве. Полученные данные свидетельствуют об изменении ско­рости синтеза и катаболизма альбумина, что в после­дующем вызывает снижение количества альбумина в пространствах его распределения, более выраженного во внесосудистом пространстве.

Полученные данные позволили разработать, внед­рить и рекомендовать в практику схемы предоперационной подготовки, которая у 20% больных оказалась на­столько эффективной, что они выписались из клиники без операции.

Больным без выраженных расстройств эвакуации па­рентеральная терапия проводилась в течение 10— 12 дней белково-анаболическим комплексом: гидролизат козеина—500,0 мл в сочетании с 500,0 мл 20% раство­ра глюкозы—через день 5 раз (козеин содержит 29 г чистого белка, его усвоение происходит за счет энергии введенной глюкозы); инсулин — 20 ед. подкожно, по 10 ед. до и после введения глюкозы; метиландростен-диол—0,02 мг 2 раза в день подязык или ретаболил 50 мг внутримышечно (1 инъекция в 2—3 недели). Эти препараты, являясь анаболическими гормонами, улуч­шают усвоение белка, введенного парентерально и с пищей, уменьшают катаболические процессы. Раствор Рингера 500,0 мл—внутривенно через день для коррек­ции нарушений водно-солевого баланса; витамин С— 1,0 мл, витамин B₁ 5% — 1,0 мл, B₆ 5% —1,0 мл, B₁₂ — 200 г внутримышечно ежедневно—для улучшения про­дукции ферментов и синтеза белка: АТФ—1,0 мл вну­тримышечно ежедневно для улучшения обменных про­цессов.

У больных с нарушениями эвакуации к указанному комплексу добавлялись для улучшения процессов мик­роциркуляции и ликвидации белково-волемических на­рушений 5 и 10% растворы альбумина, протеина, нативной плазмы, сложных растворов солей и глюкозы.

Больным с желудочно-кишечными кровотечениями применялась гемостатическая терапия, переливание кро­ви и эритроцитарной массы под контролем динамики содержания эритроцитов, гемоглобина и ОЦК.

Такая коррекция белково-волемических нарушений у больных язвенной болезнью в предоперационном пе­риоде привели к тому, что количество послеоперацион­ных осложнений снизилось с 11,4% до 3%, а послеопе­рационная летальность—с 8,2% до 2,9%, что несомнен­но связано с улучшением репаративных процессов.

Клиника госпитальной хирургии не является пропа­гандистом ваготомий и дренирующих операций, но осве­тить этот раздел необходимо. Новая волна увлечения ваготомиями, экономными и дренирующими операция­ми у нас в стране пришлась на 60—70-е годы и особен­но бурно обсуждалась на XXIX Всесоюзном съезде хи-рургов (Киев, 1974). Первые операции на блуждающих нервах при язвенной болезни желудка относятся к -1911 году; в последующие годы появлялись единичные сообщения о. стволовых ваготомиях. Затем интерес к ним снизился и широкое распространение, особенно за рубежом, ваготомия вновь получила с 1943 года (Дрегстед), но результаты одной ваготомии не принесли удовлетворения, и тогда ее стали сочетать с дренирую­щими операциями — пилоропластикой, антрумэктомией, гастродуоденостомией, а самастволовая ваготомия по­степенно уступила место селективной в связи с небла­гоприятными последствиями трункулярной ваготомии (нарушения моторики, рецидивы язв, кровотечения). Сущность селективной проксимальной ваготомии (тер­мин, введенный в 1957 г.) заключается в денервации только тела и дна желудка, продуцирующих соляную кислоту, и сохранении вагусной иннервации антрального отдела.

В нашей стране пропагандистами селективной прок­симальной ваготомии стали А. А. Шалимов, В. С. Маят, В. С. Савельев, М. И. Кузин, Ю. М. Панцырев. Очень резко и отрицательно к ваготомиям относился один из корифеев желудочной хирургии А. А. Русанов. В реше­ниях Киевского съезда рекомендовалось продолжить изучение функциональных и морфологических наруше­ний после ваготомии, отработку показаний к выполне­нию операций, а в случаях их применения, выполнение только в высококвалифицированных и специализирован­ных клиниках и НИИ.

В 1983 году VI Всероссийский съезд хирургов (г. Во­ронеж) вновь возвращается к проблеме ваготомии и дренирующих операций, оценивает отдаленные резуль­таты и дает рекомендации по применению этих опера­ций (показания к ним приведены в соответствующих лекциях).

Оценка отдаленных результатов ваготомии в сочетании с дренирующими операциями позволяет считать эти операции обоснованным методом лечения осложнен­ных пилородуоденальных язв. Среди осложнений ваго­томии отмечаются рецидивы язв, демпинг-синдром, диаррея.

О выборе и технике различных хирургических посо­бий (резекция желудка, ушивание перфоративной язвы, ваготомия) будет говорится в последующих лекциях, посвященных осложнениям язвенной болезни.

Возника­ющие ошибки можно сгруппировать следующим обра­зом:

1. Недостаточная ревизия органов брюшной полости . (оставление одной из язв при двойной локализации;

оставление единственной язвы; незамеченная при реви­зии аденома поджелудочной железы; не выполненная коррекция хронической дуоденальной непроходимости).

2. Ошибки при резекции желудка в виде оставления секретирующей зоны малой кривизны, то есть выполне­ние резекции желудка в объеме менее 2/3 желудка.

3. Ошибки при наложении гастроэнтероанастомоза — неверный выбор петли тонкой кишки, деформация соустья.

4. Неправильная фиксация анастомоза в окне бры­жейки поперечно-ободочной кишки—фиксация петли кишечника, неполное обшивание культи желудка.

Несмотря на то, что техника операций на желудке и двенадцатиперстной кишке детально разработана (прошло более 100 лет со дня выполнения Т. Бильротом первой резекции), применяются сшивающие аппараты, синтетические клеющие средства, дополнительно выпол­няются профилактические операции, тем не менее ослож­нения после операции встречаются довольно часто и до­статочно тяжелые, нередко приводящие к смерти боль­ного. Осложнения могут быть ранними и поздними.

К ранним осложнениям относятся: недостаточность желудочно-кишечного анастомоза, культи двенадцати­перстной кишки, повреждение внепеченочных желчных протоков, кровотечение в просвет органа или в свобод­ную брюшную полость, нарушения моторно-эвакуаторной функции культи желудка, послеоперационный пан­креатит, перитонит, кишечная непроходимость.

К поздним осложнениям принято относить: эррозии и изъязвления желудочно-кишечного тракта, непроходи­мость анастомоза и кишечника, межкишечные и поддиафрагмальные абсцессы, послеоперационные грыжи.

Наконец, как и при всех операциях, возможны посленаркозные и связанные с операционной травмой ослож­нение: шок, ателектаз легкого, пневмонии, тромбэмболии различной локализации.

Большая часть возникающих послеоперационных осложнений требует для своей коррекции выполнения неотложных релапаротомий. Можно прогнозировать их частоту, так как частота неотложных релапаротомий довольно Закономерно совпадает с числом первичных операций в соотношении 1:15. Неотложные релапаро­томий требуют при их выполнении очень высокойква­лификации хирурга, поскольку летальность при них ко­леблется от 23,5% до 71,2%. Неслучайно В. Оппель эту главу хирургии называл “несчастиями в хирургии”.

Располагая собственными клиническими данными о 1185 резекциях желудка, мы отметили, что частота не­отложных релапаротомий составила 5,7%, что соответ­ствует данным других авторов, у которых эта цифра колеблется от 0,5 до 6,7%- Причинами неотложных ре­лапаротомий, а следовательно, и причинами возникно­вения осложнений является множество факторов: воз­растание хирургической активности, расширение объема операций, увеличение заболеваемости, дефекты опера­тивной техники, прогрессирование основного заболева­ния, выжидательной тактикой при неясном диагнозе, поздней госпитализацией, изменение возрастных контингентов больных и, как не странно, прогрессом в хи­рургической оснащенности. Общая летальность после неотложных релапаротомий колеблется от 23,5 до 71,2% (по нашим данным 38,4%), но при отдельных видах осложнений она колеблется в еще больших диапазонах и достигает более высоких цифр.

Отсюда понятна актуальность ранней диагностики послеоперационных осложнений и своевременность вы­полнения повторной операции. В то же время, неотлож­ная релапаротомия не носит еще характера рассчитан­ной тактики, а “хирургу не всегда легко решиться на эту операцию без больших надежд на благоприятный исход. Упущенное же время обратно пропорционально проценту выздоровления” (С. Кривошеев, С. Рубашов). Трудности распознавания осложнений в раннем после­операционном периоде также обусловлены достаточно большим количеством причин: отсутствием четких кри­териев “нормы и патологии” послеоперационного перио­да, затушевыванием клинических проявлений осложне­ний, проводимым лечением; малой информативностью, а зачастую и необъективностью клинико-лабораторных методов; наличием психологического барьера, который трудно переступить лечащему врачу.

Как и осложнения послеоперационного периода, так и выполнение неотложных релапаротомий, чаще отмечаются у больных, оперированных по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки — 8,7 %, язвенной болезни желудка—3,9% и после ушивания прободных язв желудка—5,4% от общего числа операций при этих заболеваниях. |

Расхождение швов желудочно-кишечного анастомоза является не частым (0,4%), но очень опасным ослож­нением. Причины возникновения этого осложнения за­ключаются в следующем: непрочно наложенные швы на культю желудка, редко наложенные швы, воспалитель­ные и дистрофические изменения стенки желудка, моторно-эвакуаторные нарушения, ошибки в наложении анастомоза. Мы в клинике этого осложнения не наблю­дали. Тем не менее, необходимо отметить, что чаще все­го расхождение швов наблюдается на стыке швов обеих стенок желудка и кишки, в верхнем углу анастомоза. Профилактикой этого осложнения является тщательное наложение швов в этом месте с применением методики С. Юдина с инвагинацией угла по малой кривизне с по­мощью потягивания за свободный конец внутренней кетгутовой нити и последующим наложением серо-серозных швов, укрытием верхнего угла и линии швов с помощью приводящей петли.

Расхождение швов гастроэнтероанастомоза проявля­ется перитонитом. При распознавании осложнения, ле­чение его заключается в релапаротомии, ушивании саль­ником имеющегося дефекта, дренировании брюшной по­лости трубкой и тампоном. В ряде случаев дефект в анастомозе можно превратить в гастростому на кате­тере.

Частота недостаточности швов культи двенадцати­перстной кишки встречается намного чаще — от 0,1 до 4,4% (по нашим данным 1,6%). В каждом седьмом слу­чае расхождения швов культи двенадцатиперстной киш­ки наступает летальный исход (50—80% по данным ли­тературы, у нас — 68 %).

Причины возникновения этого осложнения подразде­ляются в зависимости от ряда факторов на следующие:

1. Анатомические: короткий верхний горизонтальный отдел двенадцатиперстной кишки, близкое расположе­ние протоков.

2. Патологические: общие (анемия, дегидратация, гипопротеинемия, истощение) и локальные (рубцовые и воспалительные изменения стенки двенадцатиперстной

кишки и окружающих тканей; глубокая пенетрация в печеночно-двенадцатипврстную связку, поджелудочную железу; гигантские или множественные язвы; отек тка­ней; непроходимость приводящей петли, приводящая к повышению давления в культе).

3. Технические: мобилизация культи свыше 2 см; перевязка крупных сосудов, питающих культю, девитализация тканей культи жомами и зажимами; недостаточ­ное наложение швов; расположение тампонов и дренажей вблизи культи; применение нерациональной мето­дики в соответствующем случае.

Приведенные выше причины несомненно были учте­ны в клинике при выборе способа укрытия культи: ис­пользовался механический шов с дополнительными уз­ловыми швами, двухрядные узловые швы, атипичное ушивание, метод улитки С. Юдина, укрепление линии шва участком свободного или “на ножке” сальника. С целью предупреждения развития несостоятельности культи при “трудных язвах” и неуверенности в надеж­ном закрытии культи, применялись профилактические меры в виде трансназального дренирования приводящей петли через анастомоз, дренирование подпеченочного пространства, резекция желудка на длинной петле. Очень сдержанно клиника относится к резекциям “на выключение”.

Клинические проявления несостоятельности могут быть разными. В одних случаях имеет место бурное на­чало с клиникой разлитого перитонита, когда нет от­граничивающих спаек, возникает картина, напоминаю­щая перфорацию полого органа. В других случаях не­состоятельность проявляется образованием инфильтрата в правом подреберье с последующим прорывом гнойни­ка либо в брюшную полость, или наружу; то есть воз­никает дуоденальный свищ. Возможен третий вариант благоприятного течения инфильтрата с его рассасыва­нием.

Накопленный клиникой опыт позволяет рекомендо­вать следующую линию поведения. В случаях диагно­стики несостоятельности швов культи и нарастания перитонеальных явлений показана релапаротомия. Обез­боливание общее. Доступ через старую рану с хорошей санацией брюшной полости растворами антисептиков. При наличии явного дефекта в области ушитой культи через него в просвет вводят .резиновую трубку соответствующего диаметра, снаружи окутанную сальником. Трубку герметично укрепляют в контрапертурной ране. К зоне культи двенадцатиперстной кишки подводят перчаточно-марлевые тампоны и перчаточно-трубчатый дре­наж, вводимые через дополнительные разрезы; выпол­няется активная аспирация дуоденального содержимого. Заслуживает внимания наложение еюностомы по Майдлю для полноценного энтерального питания больного. Одновременно проводится полноценная интенсивная те­рапия, подавление секреции поджелудочной железы (эфедрин, атропин, бикарбонат натрия). Хороший эф­фект получают при введении трасилола через свищ и внутривенно капельно 2 раза в день. Постоянно должна проводиться терапия, направленная на борьбу с мацера­цией кожи: частые (3—4 раза в день) перевязки, защи­та кожи различными мазями, пастами, маслами, при­сыпками. Иногда хорошим эффектом обладает рентге­нотерапия.

Возможно возникновение другой ситуации при пов­торном вмешательстве, когда явного дефекта обнаружить не удается, а попытка хорошей ревизии чревата опасными последствиями в виде кровотечения и генера­лизации гнойного процесса. В этих случаях необходимо ограничиться тампонированием и дренированием брюш­ной полости через контрапертуры, установив трубку в физиологическом положении, позволяющей ей в после­дующем улавливать изливающуюся желчь и дуоденаль­ное содержимое. Во всех случаях оперирования через 2—3 дня дуоденальный свищ неизбежно открывался и в повязке появлялось отделяемое двенадцатиперстной кишки.

Лечение несостоятельности швов культи двенадцати­перстной кишки, а другими словами, дуоденального сви­ща, требует от врача терпения и упорства, использова­ния всех известных способов лечения. Только в этом случае и при своевременной диагностике возможен ус­пех.

Повреждения внепеченочных желчных протоков воз­можны при выраженном спаечном процессе, больших язвенных инфильтратах и низко расположенных дуоде­нальных язвах, при которых затруднена мобилизация двенадцатиперстной кишки. Возможны следующие виды . повреждений желчных протоков (Е. В. Смирнов): сдавление или прошивание общего желчного протока, пристеночное ранение протока, поперечное пересечение про­тока. Самое главное в этой ситуации не просмотреть ранения протока и предпринять все возможное для его распознавания. Поэтому нужно при подозрении на трав­му протоков выполнить инструментальную ревизию про­тока после холедохотомии, провести пробу с метиленовой синькой, введенной в желчный пузырь, и проконт­ролировать ее ход; выполнить операционную холангиографию.

Сдавление или прошивание протока проявляется на­растающей механической желтухой. Нет необходимости заниматься поисками причин возникновения и диффе­ренцировать ее с паренхиматозной, а тщательно проана­лизировать ход операции при укрывании культи двенад­цатиперстной кишки, как возможный путь развития желтухи. Оптимальным сроком для повторной операции считается 10—12 день после первой операции. Возмож­но выполнение таких типов операций, как холецистоеюностомия, холецистодуоденостомия, холедоходуоденостомия, направленных на восстановление оттока желчи в кишечник.

При пристеночном ранении протока производится ушивание его с подведением к месту ранения дренажа. Если ранение достигает половину диаметра протока, то лучше ушить его на скрытом транспапиллярном дренаже.

В случаях поперечного пересечения протока восста­новление его возможно применением следующих опера­ций: восстановление целостности протока на дренаже или без него; пересадка желчного протока в желудок или двенадцатиперстную кишку; наложение обходных анастомозов после перевязки обоих концов поврежден­ного протока — холецистогастростомия или холецисто­дуоденостомия.

Кровотечение после резекции желудка может быть в просвет желудочно-кишечного тракта и в свободную брюшную полость. Частота его составляет 2%. Мы наблюдали кровотечение у 0,8% больных. Чаще отмечает­ся кровотечение в просвет органов. Оно может происхо­дить из плохо лигированных или не дотированных со­судов культи желудка или кишки в области анастомоза, сосудов культи двенадцатиперстной кишки, оставшейся язвы при резекции на выключение, и из незамеченной язвы при сочетанных язвах.

Кровотечение в брюшную полость бывает в результате соскальзывания лигатур с сосудов, из спаек и оставленного дна пенетрирующей язвы; паренхиматоз­ным (незамеченная травма печени, селезенки).

Кровотечение обычно возникает в первые 24 часа и проявляется соответствующей клиникой кровотечения: кровавой рвотой при кровотечении в просвет желудка — при внутреннем или скоплением крови в свободной брюшной полости — при интраперитонеальном кровоте­чении. Одновременно с этим наблюдается учащение пульса и падение артериального давления. При функцио­нирующей дренажной трубке диагноз поставить не труд­но. Своевременно предпринятая релапаротомия с реви­зией и остановкой кровотечения, как правило, приносят успех. Основные характерные признаки внутрибрюшного кровотечения: более темный цвет крови свидетельст­вует о кровотечении из паренхиматозного органа, ярко-красный цвет—о повреждении артерии. Источник кро­вотечения труднее определить, когда крови немного, иособенно, когда речь идет о гематоме, которую не хоте­лось бы трогать. Лигирование гематомы “в массе” — ошибочное действие. Нужно настойчиво искать кровото­чащий сосуд, потому что опасность не в гематоме, а в маскирующем ее повреждении. Тщательно, иногда с рас­сечением серозного покрова над гематомой, опорожня­ется и промывается ее полость и на глаз производится остановка кровотечения.

Кровотечение в просвет органов из шва анастомоза довольно легко подтвердить введением в просвет куль­ти желудка обычного зонда: вытекание крови подтвер­дит диагноз. Истинная величина кровопотери при этом может быть больше, так как быстро образуются сгустки. Установив предположительный источник кровотечения, диагностику и лечение проводят одновременно, что поз­воляют современные средства, в частности фиброгастро-скопия. Культя желудка отмывается от крови и сгуст­ков холодным или горячим физиологическим раствором. Если источником кровотечения являются сосуды линии шва анастомоза, то возможно выполнение нескольких манипуляций: электрокоагуляции, аппликации и местных инъекций лекарственных препаратов, эмболизация со­суда. При кровотечениях из экстрамуральных сосудов глубоких и пенетрирующих язв окончательная останов­ка кровотечения методом электрокоагуляции недоста­точна и методом выбора должна быть экстренная опе-рация. Параллельно с этими лечебно-диагностическими мероприятиями применяется общая гемостатическая те­рапия и переливание крови. Контролем за гемостазом служит количество отделяемой крови через назогастральный зонд. При кровопотере 500 мл в час или при продолжении кровотечения на фоне выполняемых ука­занных выше лечебных процедур, когда не прекращается кровавая рвота, нарастает анемия, падает артериаль­ное давление, необходимо выполнить релапаротомию. Операция выполняется под общим обезболиванием и одновременным восполнением кровопотери. Доступ че­рез операционную рану. Культя желудка открывается (параллельно линии анастомоза) продольной, высоко проходящей гастротомией. Прежде всего нужно обеспе­чить хорошую видимость: эвакуировать сгустки и кровь, промыть культю теплым физиологическим раствором и после этого приступить к ревизии зоны анастомоза, ос­мотром кардии, свода и культи желудка. Стенку культи лучше выпячивать рукой, при этом источник кровотече­ния иногда обнаруживается в незамеченном ранее поли­пе, варикозных узлах, язве пищевода или культи же­лудка. При кровотечении из линии шва выполняют по­вторный гемостаз с помощью наложения швов. Обычно этого бывает достаточно для остановки кровотечения. К ререзекции культи и наложению нового анастомоза прибегают чрезвычайно редко. В случаях диффузного кровотечения при эррозивном гастрите культи показана ваготомия.

При подозрении на кровотечение из отводящей петли тонкой кишки источник кровотечения обнаруживается энтеротомией. Выпячивая стенку кишки изнутри с по­мощью прикрепленного к зажиму тампона можно обна­ружить источник кровотечения.

В худшей ситуации оказываются и больной, и хирург при возникновении кровотечения из оставленной или не выявленной язвы двенадцатиперстной кишки. Это кро­вотечение бывает неожиданным и интенсивным, а пер­вым проявлением его. может быть дегтеобразный стул. Возникает кровотечение через несколько суток после резекции. В этом случае показана неотложная релапаротомия, так как повторные переливания крови успеха не приносят, являясь по существу лишь опасной отсроч­кой операции. Под общим наркозом и при непрерывном переливании крови открывают брюшную полость первоначальным доступом. При подтверждении кровотече­ния (переполненная культя кишки) выполняют либо дуоденотомию, что лучше, либо открывают культю. При появлении обильного и интенсивного кровотечения, воз­никающего после туалета культи, вводят в кратер язвы палец, останавливая кровотечение и ожидая выравни­вания кровяного давления. После этого приступают к тщательной обработке язвы. Небольшую язву можно ушить “матрацным” или “крестовидным” швом. Часто источником кровотечения в дне язвы является желудочно-двенадцатиперстная или поджелудочно-двенадцатиперстная артерия. Если попытки прошить их в ране не удаются, то необходимо прибегнуть к перевязке их сна­ружи. Полезно при этом перевязать желудочную и пра­вую желудочно-сальниковую артерию. Повторное закры­тие культи двенадцатиперстной кишки или ушивание дуоденотомической раны всегда бывает трудным и не­прочным. Поэтому обязательным является введение в отводящую петлю трансназального зонда для отсасыва­ния содержимого и предупреждения гипертензии. К куль­те кишки обязательно подводят улавливающий дренаж, выводимый через контраппертуру.

Послеоперационное ведение больного требует при­стального внимания для исключения возможности по­вторного кровотечения (контроль за количеством отде­ляемого из назогарстрального зонда), адекватного воз­мещения потерь крови и жидкостей организма. После гиповолемического шока контролируют через каждые шесть часов количество мочи (пузырь катетеризуется). В связи с возможностью развития синдрома ДВС про­водятся профилактические мероприятия. Исходы по­вторных чревосечений не очень благоприятны, особенно в случаях кровотечений из дуоденальных язв. Мы по­теряли трех из восьми больных при своевременно пред­принятой релапаторомии.

Нарушения эвакуации содержимого желудка после резекции могут зависеть от развития воспалительного процесса как в самом анастомозе, так и в окружности его. Образующийся при этом воспалительный инфильт­рат сдавливает анастомоз или отводящую петлю, что приводит к нарушению эвакуации желудочного содер­жимого. Часто такой инфильтрат возникает в остатках большого сальника. По сведениям отечественных и зарубежных хирурговчастота анастомозитов колеблется в пределах от 1 до 10%.

Причинами возникновения анастомозитов служат многие факторы, среди которых выделяют инфекцию ра­ны, травматизацию тканей в зоне анастомоза, склон­ность организма к гиперпластическим процессам, непе­реносимость шовного материала (в большей степени кетгут). Все же ведущим моментом является техника наложения шва на “губы” анастомоза. Накладывая швы на ткани кишки и желудка, необходимо стремить­ся захватывать как можно меньше тканей при наложе­нии погружных швов; выполнять наложение гемостати-ческого шва на сосуды подслизистого слоя; избегать из­лишней частоты накладываемых швов; применять тон­кий шелк для серозно-мышечного шва. Более физиоло­гичным является применяемый и у нас в клинике шов с узелками нитей, располагающимися внутри просвета. В процессе заживления любого анастомоза швы проре­зываются в просвет его; при шве с узелками внутри прорезывание происходит значительно лучше. В этом и заключается преимущество этой методики.

Большое значение о профилактике анастомозита имеет способ резекции желудка. Более 10 лет клиника применяет резекцию желудка с наложением термино-латерального горизонтального желудочно-еюнального анастомоза на короткой, петле. Преимущества этой опе­рации (К. Г. Комарчев) заключается в четком дозиро-вании ширины анастомоза (2—2,5 см), арефлюксном характере его, что обеспечивает порционное опорожне­ние культи желудка. В случаях трудного закрытия куль­ти двенадцатиперстной кишки, в целях ее декомпрессии, как средство профилактики несостоятельности швов культи, дополнительно накладывается соустье по Брау­ну. Ближайшие и отдаленные сравнительные данные подтверждают большую физиологичность этой методики резекции желудка при язвенной болезни.

Отек тканей в области анастомоза в первые 2—3 дня после операции развивается почти всегда в ответ на травму как проявление фазы гидратации. В выражен­ных случаях отек анастомоза в сочетании с гипотонией культи и подавленной секрецией ведет к резкому нару­шению эвакуации, застою содержимого, продолжаю­щимися от 3 до 5 дней. Затем с уменьшением отека, восстановлением тонуса, застой уменьшается и в большинстве случаев отек себя ничем не проявляет, так как захватывает только слизистую, и вскоре исчезает. Если же воспалительный отек распространяется со слизистой на мышечную и серозную оболочку, то возникает анастомозит (7—10 сутки после операции) и в дальней­шем—инфильтрат, который и является наиболее частой причиной непроходимости анастомоза.

Клинически анастомозит проявляется болями в эпигастральной области, чувством переполнения, тяжести и рвотой обильными количествами желудочного содержи­мого с примесью желчи или без нее. Рвоты приносят кратковременное облегчение, но повторяются много­кратно в течение суток. При осмотре больного опреде­ляется запавший ниже пупка и вздутый в эпигастрий живот, выражен шум плеска, иногда пальпируется ин­фильтрат. При фиброгастроскопии соустье резко суже­но, спазмировано; края его отечны, гиперемированы. Рентгенологически культя желудка расширена, барий совсем не проходит или проникает в незначительных ко­личествах в тонкую кишку и может задерживаться в культе на несколько суток.

При возникновении анастомозита проводится энер­гичное протйвопоспалительное лечение: антибиотики, атропин, супрастин, хлористый кальций внутривенно, но­вокаин внутривенно и внутрь, смесь спирта с глицери­ном, согревающие компрессы и диатермия на брюшную стенку. Обязательной является постоянная эвакуация желудочного содержимого из культи желудка, количе­ство которого при нормальном послеоперационном пе­риоде на третьи сутки не превышает 500 мл, а на пя­тые—100 мл, тогда как при нарушении эвакуации ко­личество его достигает 2—3 литров. Отсюда необходи­мость адекватной коррекции потерь электролитов (осо­бенно калия), белков, жидкости. В связи с этим важно правильно и рационально питать больного естественным путем. В клинике используют для этого следующую ме­тодику. При проведении фиброгастроскопии через при­бор проводится тонкий ниппельный хлорвиниловый зонд на 40—50 см через анастомоз в отводящую петлю и через него осуществляется капельное введение жидкости и питательных продуктов (бульон, молоко). Оральный конец дренажа выводится трансназально и фиксируется пластырем. Наряду с этим проводится промывание куль­ти желудка раствором ромашки с добавлением адреналина, вводятся кортикостероиды к области анастомоза. Кортикостероиды применяются и парентерально. При отсутствии эффекта от указанной терапии показано при­менение рентгенотерапии с облучением зоны анастомоза по 50—100 рад 2 раза в неделю. Великолепным деиствием при анастомозите обладает гипербарическая оксигенация, выполняемая больным в течение 10—12 дней. Приведенный комплекс консервативной терапии обычно приводит к излечению больного.

При прогрессировании инфильтрата и неуспехе кон­сервативной терапии и динамическом рентгенологиче­ском подтверждении нарушения пассажа по абсолют­ным показаниям предпринимается операция, которая обычно заключается в наложении нового гастроэнтероанастомоза.

Нарушения эвакуации из культи желудка могут быть вызваны и органическими причинами, возникающими в результате изменившихся анатомических взаимоотноше­ний в результате операции, а также ошибками опера­тивной техники. К ним относятся различного рода внут­ренние ущемления: в неполностью ушитом отверстии брыжейки поперечноободочной кишки петли тонкой или толстой кишки, соскальзывание культи желудка и ущем­ление ее в отверстии мезоколон. Клинически эти ослож­нения проявятся картиной высокой кишечной непрохо­димости: болями в эпигастральной области, рвотой со­держимым желудка и желчью; иногда может опреде­ляться шум плеска и неподвижное болезненное образо­вание в брюшной полости. Лечение только оперативное и заключается в освобождении ущемленного органа и повторной тщательной фиксации культи желудка в от­верстии мезоколон. Профилактика внутренних ущемле­ний заключается в тщательном ушивании образовав­шихся после операций щелей и карманов за приводя­щей петлей, между брыжейками петель анастомоза и в брыжейке поперечной ободочной кишки.

Тяжелым послеоперационным осложнением резекций желудка является послеоперационный панкреатит, на­блюдаемый в 0,6—6,2%; у нас 0,9% больных также име­ли такое осложнение. Основными причинами развития панкреатита считают травму поджелудочной железы, сосудистые нарушения, застой в желчных и панкреати­ческих протоках и культе двенадцатиперстной кишки, асептическое или микробное поражение брюшины, окружающей железу. Клиника такого панкреатита отлича­ется своеобразием, поскольку он возникает на фоне дру­гих послеоперационных нарушений (атония культи же­лудка, парез кишечника), которые и маскируют начало панкреатита. Болевой синдром менее выражен, локали­зуется он в верхней половине живота, иррадиирует в поясничную область. Болям предшествует повторная рвота.

При объективном обследовании отмечаются явления пареза кишечника, небольшая ригидность мышц брюш­ной стенки. Часто на первый план выступают явления сосудистой недостаточности (частый пульс плохого на­полнения) и общая интоксикация. В крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофилезом. Важным признаком явля­ется повышение уровня диастазы в моче. Помогает диаг­ностике определение диастазы в отделяемом из брюш­ной полости, содержание которой бывает повышено рань­ше и выше, чем уровень диастазы в моче.

Лечение послеоперационного панкреатита проводится так же, как и острого, и направлено на создание функционального покоя поджелудочной железе и инактивацию ее ферментов, борьбу с болью, явлениями шока и инфекцией. В последние годы при лечении послеопера­ционных панкреатитов стали применять гипотермию и рентгенотерапию на область поджелудочной железы. При безуспешности консервативной терапии, появлении признаков перитонита предпринимается оперативное ле­чение. Операция заключается в ревизии органов брюш­ной полости, удалении некротически измененных тканей и секвестров, санации и введении в область поджелу­дочной железы новокаина с антибиотиками и подведе­нии ниппельного дренажа под капсулу поджелудочной железы для введения новокаина, антибиотиков и инги­биторов протеаз.

Результаты лечения этого осложнения остаются не­удовлетворительными: 75—85% больных погибают, у нас в клинике летальность составила 55%.

К другим осложнениям, которые возникают после резекции желудка, относят непроходимость кишечника, образование межкишечного и поддиафрагмального абс­цессов. Течение и лечение этих осложнений уже рас­сматривались раньше.

Перитонит—самое грозное осложнение после опера­ций на желудке. Перитонит является самой частой причиной неотложных релапаротомий, составляя 57,5%, при этом в 66,2% перитонит вторичный, а в остальных—про­должающейся. Мы отметили развитие перитонита после резекций желудка у 42% больных. Перитонит является и основной причиной смерти больных. Лечение перито­нита мы рассмотрим в соответствующей лекции.

Заслуживает внимания изучение проблемы язвенной болезни у лиц пожилого, и старческого возраста. До 20% болеющих язвенной болезнью имеют возраст старше 60 лет. Факт меньшей поражаемости пожилых наводит на мысль о возможности у них своеобразного течения заболевания, в то же время с возрастом случаи язвен­ной болезни учащаются; более чем у 30% больных это заболевание развилось после 60 лет. В связи с этим различают “старую” многолетнюю язву, возникшую в "более молодом возрасте, и “старческую”, возникшую впервые.

Особое место в патогенезе “старческой” язвы отво­дится сосудистому фактору. Атеросклеротические изме­нения сосудов питающих стенку желудка и двенадцати­перстной кишки, на фоне сниженной ее сопротивляемо­сти обусловливают развитие местных трофических рас­стройств, имеющих место как в зоне язвы, так и за ее пределами.

Меняется и соотношение язв как по локализации у лиц старческого возраста, так и в зависимости от пола. Если общее соотношение мужчин и женщин обычно рав­но 5:1, то среди лиц пожилого и старческого возраста число женщин увеличивается—3:1. В более молодые годы превалирует дуоденальная язва, тогда как у пожи­лых — желудочная.

Сведения о клинической картине язвенной болезни у пожилых больных противоречивы. Остаются неполно­стью решенными вопросы хирургической тактики у этой группы больных и ее осложнениях (Н. И. Бойцов). Од­нако повседневная клиническая работа показывает, что основные клинические проявления язвенной болезни встречаются у большинства пожилых больных и вряд ли нужно их выделять в особую группу. Но знание своеобразия течения и особенностей клиники язвенной болезни у лиц пожилого и старческого возраста безус­ловно необходимо каждому врачу. Укажем ряд особен­ностей клинической картины язвенной болезни у лиц по­жилого и старческого возраста: короткий желудочный анамнез, стертость клинической картины (нерезко вы­раженный болевой синдром, часто не имеющий зависи­мости от приема пищи, отсутствие периодических обост­рении, отсутствие сезонности, более выраженные диспеп­сические нарушения); значительные размеры язвенного дефекта; гипоацидные состояния; меньшая склонность к заживлению язв; наклонность язв к осложнениям и ре­цидивам; увеличение числа “немых” язв, проявляющих себя кровотечением или перфорацией; возрастные опас­ности малигнизации язв; наличие разнообразных сопут­ствующих заболеваний, требующих лечения лекарствен­ными препаратами, усугубляющими течение язвенной болезни (салицилаты, глюкокортикоиды).

Наиболее частыми и опасными осложнениями язвен­ной болезни у пожилых больных бывает гастродуоденальное кровотечение. Клиника его мало чем отличает­ся от таковой у молодых больных и проявляется теми же симптомами. У части больных за несколько дней до появления кровотечения наблюдалось усиление болей в эпигастрии (симптом Бергмана), которые уменьшались или прекращались с началом кровотечения. Чаще кро­вотечение возникает из язв желудка, вблизи расположе­ния крупных артериальных стволов, что делает малове­роятной самостоятельную остановку кровотечения и рез­ко снижает эффективность консервативной терапии.

Стеноз также осложняет течение язвенной болезни у стариков, часто сочетаясь с язвенным кровотечением или пенетрацией язвы. С возрастом частота стеноза снижает­ся, так как язвенная болезнь у больных после 60 лет чаще осложняется кровотечением или перфорацией.

Клинические проявления прободной язвы у стариков - также имеют свои особенности. Осложнение это встре­чается значительно реже, чем кровотечение, но отлича­ется увеличением числа женщин с этой патологией. Пер­форируют чаще язвы, локализующиеся в желудке. Ост­рое начало характерно для больных с длительным яз­венным анамнезом. При объективном обследовании не всегда отмечается напряжение мышц живота, болевой синдром не резко выражен, боли не имеют определенной локализации. Почти у всех больных выявляется симп­том раздражения брюшины. Снижение болевой чувстви­тельности объясняется, в первую очередь, понижением кислотности желудочного содержимого и отсутствием обжигающего действия его на брюшину. Печеночная тупость бывает сглаженной или отсутствует у большинст­ва больных, равно как и рентгенологическое выявление свободного газа в брюшной полости.

Клиническая картина пенетрирующей язвы у боль­ных пожилого и старческого возраста сопровождается, как это обычно и бывает, неукротимыми жестокими бо­лями, которые теряют свою периодичность и являются почти постоянными. Эти больные имеют, как правило, длительный язвенный анамнез, многократно лечились консервативно с незначительным эффектом и очень лег­ко соглашаются на операцию.

Язвенная болезнь с затяжным течением у больных старше 60 лет требует онкологической настороженности, так как перерождение язвы в рак у пожилых людей на­блюдается в 8 раз чаще, чем в молодом возрасте. Разви­тие опухолевого процесса наблюдается на почве хрони­ческой каллезной язвы. Клиническая симптоматика малигнизированной язвы у пожилых больных имеет чер­тырака желудка.

Опыт многих хирургов, и наш в том числе, показы­вает, что резкого уменьшения как общей летальности, . так и послеоперационной можно добиться путем умень­шения экстренных операций у пожилых и увеличения плановых, хорошо продуманных и производимых после полноценной предоперационной подготовки. Поэтому по­казания к плановым операциям у больных пожилого и старческого возраста должны быть расширены. Как и при язвенной болезни вообще, так и при язвенной бо­лезни у пожилых и стариков, в частности, имеются аб­солютные и относительные показания к операции. Мето­дом выбора обезболивания нужно считать применение эндотрахеального наркоза (эфирно-кислородный с за­кисью азота), с миорелаксантами и проведением управ­ляемого дыхания.

Противопоказанием к плановым операциям следует считать сердечно-легочную недостаточность III—IV сте­пени, нарушения мозгового кровообращения, перенесен­ный инфаркт миокарда, старческий маразм, наличие стойких параличей и парезов. Число таких больных до­стигает 15—20%.

Операцией выбора у пожилых больных остается ре­зекция не менее 2/3 желудка при кровотечении, стенозе привратника и, в редких случаях, перфоративной язве.

Схема предоперационной подготовки, выработанная в клинике, оправдывает себя и в группе больных старше 60 лет, нужно только более индивидуально подходить к объему вводимых препаратов.

В послеоперационном периоде важное место должна занимать профилактика пневмоний, тромбозов и эмбо­лий, легочно-сердечной недостаточности, которые явля­ются наиболее частыми осложнениями, достигая 40,5%.

Обращает на себя внимание несколько иная струк­тура послеоперационных хирургических осложнений. На первом месте среди причин, приводящих к повторным вмешательствам и летальным исходам, стоит кровотече­ние из области анастомоза или в свободную брюшную полость—6%, в то время как перитонит составляет меньше 2%. Поэтому при выполнении резекции желуд­ка у лиц старше 60 лет особое внимание должно быть обращено на тщательное выполнение гемостаза, так как даже из мелких склерозированных артерий возникают профузные кровотечения.

Общая послеоперационная летальность у лиц стар­ше 60 лет составляет 15,3—22,8%; при плановых вмеша­тельствах— 13,7—15,8%; при экстренных— 18,7—26,9%.

Резекция желудка является далеко не безразличным для организма вмешательством. Если учесть, что в на­шей стране ежегодно выполняется более 70 000 резек­ций, то даже при самой высокой квалификации хирур­гов, применении щадящих методов, полноценной ком­пенсации в послеоперационном периоде число постгастрорезекционных расстройств достигает значительных цифр, составляя 5—10% и давая высокий процент инвалидлзации и потери трудоспособности: инвалиды II группы составляют 14%, ограниченно трудоспособные (инвалиды III группы) —37%.

Интерес к вопросам патогенеза, лечения и профилак­тики патологических синдромов после резекции желудка не ослабевает до настоящего времени. Изучаются изме­нения ОЦК, обмена серотонина и брадикинина, функ­ции надпочечников, функциональные изменения в цент­ральной нервной системе.

Классификация постгастрорезекционных синдромов претерпевает изменения с момента первого описания (1907 год) патологического состояния после резекции желудка и до настоящего времени каждая из них пол­ностью не отражает возникающих изменений. Не претендуя на полноту охвата всех болезненных состояний после резекции желудка, кафедра госпитальной хирургии пользуется следующей рабочей классификацией: