Принципы лечения острого аппендицита. Осложнения, диагностические и тактические ошибки

Врач любой специальности должен диагностировать острый аппендицит как можно раньше, то есть тогда, когда воспалительный процесс ограничивается только червеобразным отростком, а не тогда, когда возникает гнойный экссудат, фибринозные налеты или, что еще хуже, развивается перитонит; следовательно, до момен­та возникновения осложнений острого аппендицита.

К осложнениям острого аппендицита относятся: аппендикулярный инфильтрат, локальные абсцессы в брюшной полости, разлитой гнойный перитонит, септи­ческий тромбофлебит брыжеечных и воротной вен (пилефлебит) и другие. В такой последовательности мы их и рассмотрим.

Аппендикулярный инфильтрат в структуре ослож­нений острого аппендицита составляет от 1,2 до 37%. Истинная частота аппендикулярного инфильтрата оче­видно выше, так как “рыхлые” аппендикулярные ин­фильтраты оперируются, но не всегда описываются в протоколе операции. Одной из ведущих причин обра­зования инфильтрата является поздняя обращаемость больных; 98% больных обращаются за медицинской помощью спустя сутки и более. Соотношение мужчин и женщин с аппендикулярным инфильтратом примерно одинаковое. Хирургическая активность при аппендикулярном инфильтрате достигает 82,9%, при этом у 99,3% больных выполняется аппендэктомия. Это подчеркивает дифференцированный подход к лечению аппендикуляр­ного инфильтрата—разумное применение активно-вы­жидательной тактики с использованием консервативно­го и хирургического лечения. Цифры летальности при аппендикулярном инфильтрате высоки и колеблются от 4,3 до 9,3%, что не может не держать хирургов в постоянном напряжении при диагностике острого аппен­дицита и искать новые пути к улучшению диагностики и лечения аппендикулярного инфильтрата.

Под аппендикулярным инфильтратом следует пони­мать конгломерат прочно спаянных между собой петель толстой и тонкой кишки, большого сальника, парие­тальной брюшины, реже и. других органов. В центре конгломерата находится деструктивно измененный от­росток, гнойный выпот, фибрин. Образованием инфильт­рата организм защищается от перитонита, но в то же время затушевывается основная клиническая картина, создаются трудности для диагностики и выполнения экстренной аппендэктомии.

Существует довольно удобная клиническая класси­фикация аппендикулярного инфильтрата, которая во многом определяет тактику лечения:

1. Рыхлый аппендикулярный инфильтрат без приз­наков разлитого перитонита.

2. Рыхлый аппендикулярный инфильтрат с призна­ками разлитого перитонита.

3. Плотный аппендикулярный инфильтрат без приз­наков разлитого перитонита.

4. Плотный аппендикулярный инфильтрат с призна­ками разлитого перитонита.

5. Периаппендикулярный абсцесс.

Типичная клиническая картина аппендикулярного инфильтрата складывается из следующих компонентов: пациенты жалуются на незначительные боли в правой нижней половине живота; в анамнезе перенесенный, чаще всего 6—10 дней назад, болевой симптомокомплекс, укладывающийся в клинику острого аппендицита. Эти боли могут периодически усиливаться, сопровож­даясь тошнотой и рвотой, ознобами. Отмечается суб­фебрилитет, но возможен и гектический характер тем­пературы; в крови—лейкоцитоз со сдвигом лейкоци­тарной формулы, влево, ускоренная СОЭ. Основа для диагноза—характерные объективные признаки: при пальпации, чаще в нижней половине живота, рядом с крылом подвздошной кости обнаруживается плотный, неподвижный, мало или умеренно болезненный, с чет­кими контурами, гладкой поверхностью, чаще овальной формы, больших размеров (8 х 10 см) инфильтрат. На­пряжение мышц обычно отсутствует или выражено слабо, равно, как и симптом раздражения брюшины. Остальные отделы живота спокойны.

Почему возникают ошибки в диагностике аппенди­кулярного инфильтрата? Первая причина — наи­более опасная для больного — необнаружение инфильт­рата в животе. В. большинстве своем она связана с тем, что больные впервые обращаются к участковому вра­чу; это так называемая группа “температурящих боль­ных”, которые не фиксируют свое внимание на болях в животе, они говорят о них вскользь. В связи с этим терапевт основное внимание уделяет осмотру зева, лег­ких, а живот осматривает поверхностно. Поставив оши­бочный диагноз простудного заболевания, врач прово­дит лечение в условиях поликлиники.

При пальпации живота невозможно обнаружить инфильтрат, если он расположен в малом тазу. Здесь необходимо дополнительное ректальное и вагинальное исследование.

Трудно пальпировать инфильтрат у больных с боль­шим животом, выраженной подкожно-жировой Клет­чаткой.

Вторая группа причин ошибок в диагностике связана с тем, что обнаруживаемая “воспалительная опухоль” в тазу может быть признаком других заболе­ваний. Тазовое расположение аппендикулярного ин­фильтрата может вызвать расстройства со стороны органов малого таза (матки с придатками, мочевого пузыря, прямой кишки) и симулировать другую патоло­гию. Клинические проявления аппендикулярного ин­фильтрата во многом схожи с воспалением придатков матки, кисты яичника, опухоли этих органов. Особые трудности возникают при образовании инфильтратов вокруг труб. Здесь важен тщательно собранный гинеко­логический анамнез, вагинальное исследование. В сомнительных случаях показана противовоспалительная терапия, во многом сходная с таковой для аппендику­лярного инфильтрата.

Урологическая патология в виде поясничной эктопии правой почки; увеличенный, напряженный, болезненный мочевой пузырь при хронической задержке мочи; опухо­ли этих органов имеют много схожих черт с инфильт­ратом, Специальное и рентгенологическое исследования позволят исключить аппендикулярный инфильтрат.

Опухоли слепой кишки и смещенной вправо сигмы похожи на аппендикулярный инфильтрат. Длительность заболевания два-три месяца и больше; отмечается не­устойчивый стул, периодическое вздутие живота и ане­мия будут говорить в пользу опухоли. Ирриго- и фиброколоноскопия помогут в диагнозе. В трудных случаях проводится противовоспалительная (в течение недели) терапия. При отсутствии эффекта от терапии, диагноз удается установить только оперативным вмешательст­вом.

Допускаются ошибки в диагностике аппендикуляр­ного инфильтрата при пальпации живота. Обнаружен­ный аппендикулярный инфильтрат принимается за на­пряжение мышц передней брюшной стенки; в то же время отличить их несложно. Нужно методично осмот­реть весь. живот и при аппендикулярном инфильтрате четко выявится его край. В то же время при ограничен­ном напряжении мышц брюшной стенки медленной, настойчивой пальпацией можно глубоко проникнуть в брюшную полость, чего нельзя сделать при аппендику­лярном инфильтрате.

Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование. Это обусловливает своеобразие хирургической тактики, которая принципиально является консервативно-выжи­дательной. Таким образом, операция противопоказана при спокойном течении инфильтрата, когда при динами­ческом наблюдении установлена явная тенденция к рас­сасыванию.