Лямблиоз

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Ярославская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Н.Н. Благова, Е.С. Алешковская, Т.А. Когут

Лямблиоз

Ярославль 2013

В учебно-методическом пособии представлены вопросы этиологии, эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики лямблиоза.

Пособие предназначено для студентов V и VI курсов медицинских ВУЗов. В качестве дополнительного источника информации может быть использовано врачами-интернами и ординаторами, слушателями факультета последипломного образования, инфекционистами, педиатрами, гастроэнтерологами, терапевтами.

Учреждение-разработчик – Ярославская государственная медицинская академия.

Учебное пособие подготовили:

Кандидат медицинских наук доцент Н.Н. Благова

Кандидат медицинских наук ассистент Е.С. Алешковская

Кандидат медицинских наук ассистент Т.А. Когут

Под общей редакцией заведующего кафедрой инфекционных болезней с эпидемиологией, член-корр. РАЕН, профессора Н.А. Благова.

Рецензенты:

Заведующий кафедрой микробиологии с вирусологией и иммунологией, доктор медицинских наук профессор В.А. Романов.

Доцент кафедры педиатрии ИПДО ЯГМА кандидат медицинских наук

Л.Г. Емеличева.

Рекомендовано к изданию проблемной комиссией «Инфекционные и паразитарные болезни» протокол № 15 от 8.06.2012 г.

Разрешено к печати Центрально-координационным методическим советом и редакционно-издательским советом академии (протокол № 4 от 21.02.2013г).

Ярославская государственная медицинская академия

2

Содержание

Введение………………………………………………………………………..4

Этиология………………………………………………………………………5

Эпидемиология………………………………………………………………...7

Патогенез……………………………………………………………………….9

Морфология…………………………………………………………………...12

Классификация………………………………………………………………...13

Клиническая картина………………………………………………………….14

Лямблиоз у детей……………………………………………………………....17

Диагностика…………………………………………………………………....22

Лечение…………………………………………………………………………26

Профилактика……………………………………………………………….....32

Тестовый контроль…………………………………………………………….34

Ситуационные задачи………………………………………………………....36

Список литературы……………………………………………………………39

3

Введение

Лямблиоз является одним из самых распространенных и часто встречающихся протозоозов, протекающим как в виде скрытого заболевания, так и в виде манифестных форм с преимущественным поражением тонкого кишечника. Лямблиоз распространен повсеместно, причем зараженность детей лямблиями, особенно в раннем и школьном возрасте, в несколько раз превышает соответствующие показатели у взрослых. В большинстве стран, в том числе и в России, случаи лямблиоза подлежат обязательной регистрации.

Вотчетной статистике данное заболевание проходит под шифром А07.1.

ВРоссийской Федерации ежегодно регистрируется более 130 тысяч случаев клинически явного лямблиоза, причем 70% из них приходится на детей младше 14 лет. Инфицированность лямблиями в детских коллективах может достигать 50-80%. Заболеваемость составляет в целом 95,0 на 100000 населения, а среди детей – 350,0 на 100000. В различных регионах распространенность этой инвазии может варьировать в зависимости от особенностей санитарно-бытовых условий и возможностей диагностики. В Ярославской области в 2012 году зарегистрировано 1028 случаев лямблиоза, относительный показатель заболеваемости 77,07 на 100 000 населения. Среди детей в возрасте до 14 лет зарегистрировано 738 случаев лямблиоза. Можно предположить, что высокая заболеваемость последних лет связана с улучшением диагностики заболевания вследствие внедрения в практику новых лабораторных методов исследования.

Спорными остаются критерии выздоровления при лямблиозе. Их нечеткость связана с прерывистым выделением цист во время болезни, наличием «немых» промежутков. Снижение иммунологической защиты не позволяет сформироваться стойкому иммунитету, что приводит к высокому риску реинфицирования.

Среди научных исследователей, изучающих данную проблему, не сформированы стандарты лечения лямблиоза у детей и взрослых. Ограничен выбор специфических антипротозойных, малотоксичных препаратов для монотерапии заболевания. Трудности в лечении возникают при появлении форм паразитов, устойчивых к применяемым лекарственным средствам. Большинство авторов рекомендуют комплексное этиопатогенетическое этапное лечение, включающее детоксикацию, улучшение моторики ЖКТ, элиминацию возбудителя и его продуктов жизнедеятельности, усиление иммунологической защиты, коррекцию дисбиоза.

4

Этиология

Лямблиоз - протозойное заболевание с различными вариантами течения: бессимптомным и манифестным, со спонтанной элиминацией паразитов или элиминацией, наступающей только после специфической терапии; возможно длительное персистирование паразитов, часто трудно поддающееся специфической терапии.

Возбудитель лямблиоза Lamblia intestinalis (синонимы: Giardia lamblia, Giardia intestinalis, Giardia duodenalis) - широко известный протозойный организм. Существует около 40 видов лямблий. Классификация их до конца не сформирована. Помимо человека, этот вид лямблий может быть обнаружен у различных млекопитающих: собак, кошек, овец, крупного рогатого скота, медведей, барсуков и др., а также птиц и рептилий. Некоторые из животных, вероятно, являются резервуаром этой инфекции для человека. Впервые этот возбудитель был обнаружен в фекалиях человека с диареей и описан А.В. Левенгуком в 1681 году. А впоследствии более подробно – в 1859 году патологоанатомом Харьковского университета, профессором Д. Лямблем.

Жизненный цикл лямблий включает существование паразита в виде вегетативной стадии - трофозоит и стадии - цист. После того как цисты проглочены, они без изменения минуют желудок и только в верхнем отделе тонкого кишечника под воздействием дуоденального содержимого высвобождаются подвижные формы трофозоитов, способные к дальнейшему существованию, размножению и расселению в тонком кишечнике. При определенных условиях часть трофозоитов теряет свою характерную форму, округляется, покрывается оболочкой, вновь образуя покоящуюся стадию цисты. Цикл заканчивается, когда зрелые цисты попадают с фекалиями во внешнюю среду, уже способные заражать другого хозяина (рис. 1).

Рис. 1 Жизненный цикл лямблий

5

Трофозоит – крупный (12х8 мкм) подвижный одноклеточный организм грушевидной формы, содержит два ядра и 4 пары жгутиков: передние, боковые, центральные и хвостовые. Передний конец тела закругленный, задний – заостренный. По средней линии тела проходят две опорные нити, которые делят клетку на симметричные, одинаковые по строению половины. Процесс синтеза веществ у лямблий происходит в эндоплазматическом ретикулуме. Вентральная поверхность приспособлена для прикрепления к ворсинкам щеточной каймы тонкого кишечника. Особенности строения аппарата центральных жгутов связаны с функционированием его как "насоса", откачивающего жидкость из-под купола присасывательного диска. Дорсальная поверхность выпуклая и шероховатая. Цитоплазматическая мембрана по краям уплощается, превращаясь в тонкую полоску с булавовидными выростами, также обеспечивающими прикрепление трофозоита. Таким образом, лямблии обладают весьма надежным механизмом закрепления на щеточной кайме тонкого кишечника: захват микроворсинок отогнутыми краями присасывательного диска и "приклеивание" к поверхности микроворсинок с помощью микровыростов цитоплазматической мембраны. Описанные механизмы позволяют лямблии как противостоять моторной функции кишечника, так и, удерживаясь на субстрате, осуществлять процессы питания и деления.

Цисты – образования овальной формы (14х10 мкм): незрелые – двуядерные, зрелые – четырехядерные. Оболочка отстает от протоплазмы и отчетливо выражена. Под микроскопом кроме ядер обнаруживается сложно свернутый жгутиковый аппарат лямблий (рис. 2).

Трофозоит

Двухядерная циста

1 – ядро

2 – аксостиль

3 – присасывательный диск

4 – жгутики

Рис.2 Трофозоит и циста лямблий

6

Устойчивость во внешней среде

Цисты лямблий устойчивы и способны сохраняться во внешней среде до 60 - 70 дней при условии увлажнения. Оптимальными являются температура 2 - 6°С и относительная влажность воздуха 80-100%. В водопроводной и прудовой воде цисты лямблий выживают в течение 1-3 месяцев при температуре воды от 4 до 20 °С. В сточной воде в летнее время цисты лямблий выживают до 3-4 месяцев. На продуктах питания цисты сохраняются жизнеспособными несколько часов, а при большой влажности продукта и до нескольких суток. Кипячение приводит к мгновенной гибели цист, при температуре 55°С цисты погибают через 5 минут. Высушивание на воздухе в течение 24 ч приводит к полной гибели цист лямблий. Концентрации хлора, рекомендуемые для бактериального обеззараживания воды, неэффективны по отношению к цистам лямблий. Они отличаются высокой кислотоустойчивостью, устойчивостью к щелочам и дезинфицирующим средствам. Водный раствор лизола и нафтализола в 5% концентрации убивает цисты в фекалиях через 30 мин, 2% раствор лизола – в течение 1 часа. Пищевой уксус убивает их в течение 5-10 мин.

Вегетативные формы быстро погибают во внешней среде (в течение 30-60 мин).

Эпидемиология

Лямблиоз относится к контагиозным протозоозам. Источником инвазии являются больные и носители Lamblia intestinalis. Особенно опасен больной в период стихания диареи, когда начинают выделяться цисты. Заражающая доза составляет порядка 10-100 цист. Попадание в пищеварительный тракт человека от 1 до 10 цист лямблий может приводить к развитию инвазии у 10

– 30% людей. Период выделения у человека цист начинается в среднем на 9- 12 сутки после заражения и может длиться многие месяцы. Периоды выделения чередуются с периодами затихания процесса, при этом продолжительность пауз между выделением цист может составлять от 1 до 17 суток. Наиболее опасен, как источник инвазии, больной в период стихания диареи, так как именно в это время начинают выделяться цисты возбудителя. В одном грамме фекалий может содержаться до 20 млн. инвазионных цист.

Факторами передачи возбудителя являются - грязные руки, вода, пища, содержащие цисты лямблий. Весьма опасны в плане инфицирования вредные привычки – сосание пальцев, обгрызание ногтей. Насекомые (мухи, тараканы, мучные хрущаки, навозные жуки) также могут способствовать распространению цист лямблий. Механизм передачи инвазии - фекальнооральный. Пути передачи – контактно-бытовой, водный, пищевой.

Основным путем передачи считается водный. До 30% манифестных форм связано с данным путем передачи. Реализуется через водопроводную воду,

7

воду открытых водоемов, бассейнов. Водные вспышки могут возникать при попадании в питьевую воду сточных вод.

Контактно-бытовой путь реализуется чаще всего в детских коллективах, где факторами передачи могут выступать предметы быта: посуда, бельё, игрушки, полы и др. Во дворах источником инфицирования следует считать песочницы, поверхности аттракционов на детских игровых площадках. В сельской местности фактором передачи может быть почва, удобряемая свежими необезвреженными фекалиями.

Пищевой путь осуществляется при попадании цист лямблий в готовый продукт с грязных рук работников пищеблоков, при употреблении немытых овощей и фруктов, особенно зелени.

Восприимчивость людей к заражению различна. Ведущая роль в формировании устойчивости к инфицированию лямблиями отводится барьерной функции слизистой оболочки тонкой кишки, состоянию местного и активности клеточного иммунитета, нормальной перистальтике органов ЖКТ, высокой кислотности желудочного сока. Отмечается высокая устойчивость к лямблиозу больных с целиакией, которые имеют низкую интенсивность пристеночного пищеварения.

Иммунитет при лямблиозе ненапряженный и нестойкий, сохраняющийся в течение 2 месяцев после выздоровления.

Сезонность наиболее выражена в весенние месяцы (апрель - май), а также летом.

Инвазии предшествует снижение резистентности слизистой оболочки тонкой кишки, нарушение ее защитных свойств. Существенное повреждающее действие на слизистую оболочку могут оказать ксенобиотики: консерванты, красители, некоторые вкусовые добавки, входящие в состав низкокачественных пищевых продуктов. Риск инвазии выше у лиц, перенесших операции по резекции желудка или холецистэктомию. Частота лямблиоза у детей в возрасте до 9 лет в 2-3 раза превышает таковую у взрослых. Дети начинают заражаться с 3-месячного возраста. Более высокий для них риск заражения объясняется отсутствием естественной иммунизации, высоким уровнем пристеночного пищеварения. Мальчики поражаются в 2-3 раза чаще, чем девочки. Зараженность лямблиями женского населения старше 16 лет превышает частоту инвазии у мужчин, и наиболее резкие различия с преобладанием зараженности женщин отмечаются в возрасте 28-37 лет.

8

Патогенез

Входными воротами инфекции являются верхние отделы тонкой кишки. На одном квадратном сантиметре слизистой оболочки может находиться до 1 млн. лямблий. В течение своей жизни лямблии многократно прикрепляются и открепляются от стенки кишечника, вызывая механические повреждения, воздействуя на нервные окончания стенки кишки. Кроме того, внедряясь в глубину ткани они оказывают непосредственное цитопатическое воздействие на кишечный эпителий, вызывая воспалительный процесс.

Т-лимфоциты стимулируют пролиферацию кишечного эпителия в криптах, повышают слизеобразование в бокаловидных клетках. Повышается продукция простогландина Е, нарушающая образование секретина, холецистокинина и панкреозимина, обусловливает нарушение двигательной функции кишечника, желчного пузыря и протоков.

Изменение клеточного биохимизма в слизистой оболочке приводит к нарушению микробиоценоза кишечника; особенно возрастает количество аэробной микрофлоры. Имеются данные о симбиозе лямблий с грибами рода

Candida и с Helicobacter pylori.

Вследствие токсического действия лямблий понижается активность ферментов (лактазы, амилазы, фосфатазы и др.) нарушается расщепление углеводов до моносахаридов, снижается всасываемость жиров, белков, витаминов (особенно жирорастворимых и группы В), уменьшается концентрация аскорбиновой кислоты и каротина в сыворотке крови.

Концентрированная желчь оказывает губительное действие на лямблии, многими авторами отрицается возможность их жизнедеятельности в желчных протоках и желчном пузыре. Поэтому сами лямблии не могут быть причиной тяжелых нарушений функции печени и холецистохолангитов. Вероятнее всего, нейрогуморальные нарушения, формирующие висцеровисцеральные связи, возникающие в ответ на механическое раздражение стенок кишечника лямблиями, приводят к дискинетическим нарушениям двенадцатиперстной кишки, которые передаются на желчные пути, вызывая холестаз. В то же время низкая концентрация желчи, обильная углеводная пища, недостаток белка могут стимулировать их развитие и размножение. Жизнедеятельность лямблий в кишечнике хозяина зависит от интенсивности мембранного пищеварения. Это подтверждается фактом преобладания лямблий у детей и молодых животных, а также особенностью распределения возбудителя в кишечнике, обусловленной градиентом пищеварительной активности. Лямблии преобладают в верхней части кишечника со

9

скоплением у основания ворсинок в сравнении с дистальным отделом кишечника, где они смещены к апикальной части ворсинок.

Участие лямблий в аллергическом поражении слизистой может быть обусловлено повреждением кишечной стенки, усилением ее проницаемости для антигенов и гиперпродукцией IgE. Возникает иммунное воспаление по типу реакции гиперчувствительности замедленного типа. Выраженные аллергические проявления могут быть связаны также с непосредственным антигенным воздействием продуктов метаболизма лямблий.

Несмотря на разнообразии генотипов лямблий, практически все виды могут вызывать сдвиг соотношения Th1/Th2 клеток в направлении, благоприятном для их выживания. Способность молекулярной структуры белков паразита воспроизводить структуру ряда иммунорегуляторных белков хозяина, снижение синтеза защитных иммуноглобулинов из-за нарушения всасывания белков, использование цитокинов хозяина в качестве ростовых факторов – эти механизмы истощают систему иммунной защиты слизистых оболочек, противодействуют иммунной системе человека, позволяют паразитам выживать в организме хозяина и приводить к хронизации процессов в желудочно-кишечном тракте.

По данным ряда авторов, изменения в иммунной системе больных лямблиозом характеризуются лейкопенией, снижением CD7, CD3, CD4клеток. Уровень IgG при лямблиозе в 1,5 раза ниже нормы, снижается концентрация IgA. Наблюдается тенденция к снижению фагоцитарной активности нейтрофилов. Клеточный и гуморальный иммунитет при лямблиозе сохраняется в течение 2-6 месяцев после излечения, иногда дольше.

Последовательность развития основных звеньев патогенеза при лямблиозе представлена в схеме 1.

10