То же можно сказать о влиянии переменных социального неблагополучия на такой показатель внутренних условий развития, как СДВГ. Этот синдром значимо чаще наблюдался именно у подростков, проходивших лечение в психиатрической клинике: 40 случаев по сравнению с двумя и семью случаями в группах нормы и риска. И на этот показатель психических девиаций (шкала XIV) значимо влияли факторы «жестокое обращение с подростком» и «алкоголизация в семье».
Фактор «криминализация» в семье определял развитие оппозиционного поведения (шкала XVI) и злоупотребления курением (XIX), но не делинквентное
117
поведение; он свидетельствовал скорее о сдвиге индивидуальной вариабельности поведения в сторону общего радикала, приближающего подростков к группе риска.
Смерть одного из родителей определяла значимые эффекты нарушения социализации у подростков и усиления уровня психотической тревожности (шкала VII).
Нарушенная родительская практика (лишение родительских прав) прямо вела к усилению индексов психотических расстройств (шкала III — «психозы»), психосоматических расстройств (шкала XIII), злоупотребления наркотиками (шкала XX) и максимальной выраженности поведенческих расстройств (шкала XVI), принимающих статус делинквентности.
Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о необходимости выдвижения таких типов объяснительных гипотез, в которых была бы представлена многозначность опосредствующих связей внешних и внутренних условий психического дизонтогенеза, соответствующая эмпирически установленным эффектам.
Социальная дезадаптация, как показали наши данные, также закономерно усиливается под воздействием факторов жестокого обращения, нарушенных отношений в семье и смерти родителей.
Любопытным является тот результат, что условия семьи влияют на показатель
118
проблем мышления. Скорее следовало бы ожидать нарушений в виде СДВГ, но именно этот показатель оказался вне значимых эффектов рассмотренных переменных, как и показатели агрессии, замкнутости, соматизации и тревожности по Т.Ахенбаху.
Представим в качестве примера более подробное распределение показателей по первым двум переменным внешних условий.
Табл. 5 позволяет увидеть различия в условиях семейного окружения подростков в разных группах. Более двух третей детей из группы 1 живут в условиях ненарушенного семейного окружения, в то время как в группах риска и психиатрических пациентов — менее одной трети. Так же показательны и результаты, приведенные в табл. 6. Не сталкивались с жестоким обращением 96 % подростков группы 1. Испытывала жестокое
119
обращение, причем в основном вне семьи, пятая часть подростков из группы 2 и треть — из группы 3.
Как видно из табл. 4, именно фактор «жестокое обращение» определил наибольшее число значимых эффектов по шкалам K-SADS, т.е. симптомов психотического уровня, а также влиял на показатели психологического неблагополучия, связанные с проблемами социализации подростка и развитием у него делинквентного поведения (по шкалам Т.Ахенбаха).
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
Наши результаты в целом подтверждают ряд эмпирических гипотез, обсуждаемых обычно при сопоставлении показателей поведенческих проблем и психологических свойств ребенка, свидетельствующих о его эмоциональных и внутриличностных проблемах или коморбидных изменениях. Однако полученные для российских выборок данные не вполне соответствуют описанным зарубежными авторами схемам.
Как отмечал П.Фрик, при увеличении показателя поведенческих проблем повышается и уровень тревожности ребенка [9]. Это касалось клинических выборок, т.е. психиатрических пациентов. В нашем исследовании шкалы неспецифических страхов, социофобий и сверхтревожности значимо влияли в качестве факторов внутренних условий на показатель делинквентного поведения (по Т.Ахенбаху) и психопатического поведения (по П.Фрику), но некоторые индексы тревожности (VI, VIII) в целом понижались в группе психиатрических пациентов. По шкалам агорафобии и специфических страхов (VII), а также свертревожности (VIII) показатели подростков из группы риска не отличались значимо от показателей в психиатрической выборке. Таким образом, коморбидные изменения тревожности не столь однозначно направлены и, как следует из наших результатов, в свою очередь могут рассматриваться как внутренние детерминанты поведенческих расстройств. Мы показали, что именно снижение показателей сверхтревожности связано с нарастанием индексов делинквентного поведения в группах российских подростков, причем показатели делинквентного поведения по обеим примененным методикам прямо отражали эффекты нарушений социальных условий развития или психического статуса подростка. Фактор жестокого обращения определял показатели по обеим шкалам.
Однако другие внешние влияния на показатели оппозиционного и делинквентного поведения отличались, как отличались и влияния со стороны внутренних условий психического здоровья или неблагополучия. Это позволяет считать наши результаты свидетельствующими в пользу того, что разные каузальные связи психологических особенностей подростков — со стороны коморбидных свойств — определяют развитие этих двух форм поведенческих расстройств.
Использованные нами методики в целом подтверждают необходимость разведения психологических показателей расстройств, имеющих более близкие — непосредственные — или более дальние — через ряд других переменных — связи с факторами внешних условий и внутренних переменных (как сложившихся на данный момент внутренних условий развития поведенческих отклонений).
Существенной характеристикой исследования стал его эпидемиологический статус, предполагающий достаточно большой состав групп при использовании внешнего критерия их различения. В других — зарубежных — исследованиях одними методиками охватывались большие нормативные выборки (исследования Т.Ахенбаха), другими — меньшие по объему (Р.Баркет и У.Майерс
120
применили стандартизованное интервью K-SADS-E к 25 пациентам психиатрической клиники [7]). На сопоставление нормы и психотических изменений при поведенческих расстройствах у психиатрических пациентов ориентирована книга П.Фрика [9]. Сопоставление трех групп испытуемых позволило нам различать вклад в поведенческие расстройства разных психологических условий — непсихотического и психотического генеза и показать их разную подверженность воздействию факторов, отражающих неблагополучие внешнего окружения.
Интересным является тот полученный нами результат, что переменные внутренних условий, диагностируемые с помощью клинически ориентированного интервью (методика K-SADS), оказывали значимое влияние только на три показателя ориентированной на нормативное распределение признаков методики Т.Ахенбаха: проблемы социализации, мышления и делинквентного поведения. Это позволяет рассматривать названные симптомы как говорящие о наибольшем влиянии психического неблагополучия на девиации поведения в подростковом периоде развития личности.
Показатель «трудности социализации» тесно связан с особенностями социального познания, обнаруживающего у подростков с расстройствами поведения то, что клиницистами называется дефицитарностью: невозможностью пошаговой, последовательной интерпретации подростками получаемой в социальных контактах информации, трудностями раскодирования социальных намеков, продумывания возможных вариантов ответов при принятии решений, склонностью к агрессивному реагированию и принятию в качестве агрессивных на самом деле нейтральных или неопределенных схем поведения партнеров [9], [11]. Ряд авторов связывают такую дефицитарность с семейным неблагополучием, когда угрожающая и оскорбительная семейная обстановка способствует формированию образа мира как в целом угрожающего (социального) окружения. Такая позиция переносится подростком из семьи на другие межличностные взаимодействия. Дети с «психопатическими» — бездушно-неэмоциональными чертами — склонны к другому механизму: инструментальной агрессии, когда нет дефицита понимания межличностной или иной социальной ситуации, а агрессия есть средство достижения определенной цели — материальной (деньги) или социальной (доминирование).
Обратим также внимание на тот факт, что показатель социальной дезадаптации подростка (в таблицах — проблемы «социализации» по Т.Ахенбаху) испытывал бόльшее влияние со стороны факторов внешних условий, чем переменных психического неблагополучия, из которых только сверхтревожность (шкала VIII) значимо влияла на этот показатель.
Итак, кроме способствования механизмам агрессии нарушения социализации связаны и с особенностями понимания, что закономерно выводит в качестве сопутствующих психологических переменных «проблемы мышления». Низкий интеллект называется в качестве диспозиционального фактора, и в зарубежной, и в отечественной литературе связываемого с риском антисоциального поведения. В эмпирических исследованиях это подтверждается только для некоторых групп риска. Так, если поведенческие расстройства начинают проявляться в подростковом возрасте, интеллект оказывается более высок, чем при их начале в детском возрасте [9]; нарушения принимают формы оппозиционного поведения. Кроме того, подростки с делинквентным поведением моложе 13 лет, когда асоциальность принимает форму правонарушений, но без эмоциональной уплощенности и присутствия психопатических черт, могут демонстрировать даже более=121= низкие показатели интеллекта, чем подростки из психиатрической выборки [8]. Подростки из группы риска с эмоциональными расстройствами и выраженными психопатическими чертами, напротив, могли не отличаться по уровню интеллекта от контрольной группы (нормы). Это согласуется с описаниями психопатических личностей, отмечающими, что с интеллектом у них все в порядке, а разграничение психопатических и непсихопатических вариантов антисоциального поведения связано с оценкой личностных установок, но не трудностей осмысления подростком последствий тех или иных действий.
Специальных методик по измерению уровня интеллекта мы не использовали, однако состав наших групп позволяет сделать косвенные выводы. То обстоятельство, что дети из группы риска в основном сталкивались с трудностями в обучении и не смогли учиться в обычной школе, а состав психиатрической выборки был смешанным, но достаточно большое число случаев было связано с диагнозом умственной отсталости, говорит о несомненно более низком уровне интеллекта в группах 2 и 3. Учтем также различие групп по показателю «психопатия» — он более высок именно для группы риска. Таким образом, на поведенческие расстройства в группе риска в большей степени влияло именно сочетание низкого интеллекта и психопатических черт, в то время как в психиатрической выборке — психотические факторы, отразившиеся в шкалах K-SADS.
По фактору же «оппозиционное поведение» группы 2 и 3 значимо не отличались. Это вновь подтверждает необходимость различать внутренние каузальные факторы развития протестного поведения, не направленного на деструктивные действия и причинение вреда другим, и делинквентного поведения, для которого обе направленности вполне характерны.
Так же неоднозначно выглядят наши данные и относительно влияния факторов внешних и внутренних условий на индекс агрессии. Что оказалось неожиданным, так это отсутствие влияния переменных внешних условий на показатели агрессии и тревожности, измеренные по методике Т.Ахенбаха. Другими словами, связи поведенческих расстройств с этими коморбидными личностными свойствами являются более опосредствованными, чем это отражено в психологической литературе.
Тот факт, что на показатель психопатических свойств (по методике П.Фрика) влияли индексы тревожности и оппозиционного поведения (диагностируемые с помощью полустандартизованного интервью), но не факторы внешних условий, также свидетельствует об опосредствующем статусе личностных особенностей как внутренних условий развития подростка. Нарушения социальной экологии, факты жестокого обращения выступают дистрессорами, значимо сказывающимися на показателях психологического неблагополучия, обнаруживаемого клинически ориентированной методикой K-SADS, но не проявляются столь явно в показателях методики, ориентированной на вариабельность соответствующих признаков (относимых к коморбидным изменениям личности) в норме (методика Т.Ахенбаха).
ВЫВОДЫ
1. Поведенческие расстройства у подростков имеют разный генез: они связаны как с психотическими факторами, так и с внешними условиями развития, определяющими психические девиации.
2. Из факторов внешнего (социального) неблагополучия факты жестокого отношения (насилия) оказали наибольшее воздействие на показатели внутреннего психологического неблагополучия подростков.=122=
3. Факторы семейного неблагополучия дифференцированно влияли на психологическую и психотическую симптоматику, а также обусловливали нарушения социализации подростков, развитие у них оппозиционного и делинквентного поведения, а также нарушения мышления и внимания (СДВГ).
4. Факторы внутренних условий, представленные индексами психотических симптомов (по K-SADS), существенно определяли сдвиги показателей психологических проблем и поведенческих расстройств, диагностируемых нормативно ориентированной методикой Т.Ахенбаха.
5. Продемонстрированы аспекты конвергентной валидности вербальных методик K-SADS и check-list Т.Ахенбаха и преимущества каждой из них в выявлении девиаций в психическом развитии подростков.
1. Булотайте Л.И. Психологическая склонность к алкоголизации у подростков из семей больных алкоголизмом // Психопатические расстройства у подростков. Л.: Ин-т им. В.М.Бехтерева, 1987. С. 77–80.
2. Гиндикин В.Я., Гурьева В.А. Личностная патология. М.: Триада-Х, 1999.
3. Личко А.Е. О различиях в подходе к проблеме психопатий у подростков в современной советской и американской психиатрии // Психопатические расстройства у подростков. Л.: Ин-т им. В.М.Бехтерева, 1987. С. 109–119.
4. Подростковая судебная психиатрия / Под ред. В.А.Гурьевой. М.: ГНЦ СиСП им. В.П.Сербского, 1998.
5. Собкин В.С., Кузнецова Н.И. Российский подросток 90‑х: движение в зону риска. М., 1998.
6. Шульга Т.И., Олиференко Л.Я. Психологические основы работы с детьми «группы риска» в учреждениях социальной помощи и поддержки. М.: Изд-во УРАО, 1997.
7. Burket R.C., Myers W.C. Axis I and personality comorbidity in adolescents with conduct disorder // Bull. Am. Acad. Psychiatry Law. 1995. V. 23. N 1. P. 73–95.
8. Christian R. et al. Psychopathy and conduct problems in children: II. Subtyping children with conduct problems based on their interpersonal and affective style // J. Am. Acad. Child and Adolescent Psychiatry. 1997. V. 36. P. 233–241.
9. Frick P.J. Conduct disorders and severe antisocial behavior. N.Y.: Plenum Press, 1999.
10. Kiddie-SADS — Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School Aged Children (6–18 Years).
11. Matthys W. et al. Differences between conduct disordered and normal control children in tendencies to escalate or neutralize conflicts when interacting with normal peers // Child Psychiatry and Hum. Devel. 1995. V. 26. N 1. P. 29–41.
=122=
Поступила в редакцию 31.III 2000 г.
1 1 Работа с испытуемыми в условиях психиатрических учреждений (группа 3) проводилась медицинским психологом А.П. Корниловым.