ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ. Капустинский М.Н

лейкозном поражении поджелудочной железы, адиссоновой болезнью в результате поражения надпочечников, микседемой при поражении щитовидной железы и т. п.

Инфильтрация кожи (лейкемиды)

На коже - от темно-коричневых до красных образований на разных участках тела, с

интенсивным зудом.

2. Геморрагический синдром является важнейшим проявлением заболевания. Он обусловлен тромбоцитопенией, повышением проницаемости стенки сосудов, с дефицитом свертывающих факторов. Геморрагический синдром проявляется обширными внутрикожными кровоизлияниями, носовыми, желудочными, кишечными, почечными, легочными, маточными, внутрицеребральными кровотечениями.

А

Б

Рис. ОМЛ. Геморрагическая сыпь (по Хоффбранд В., Петтит Дж., 2007).А. Петехии верхней части груди. Б. Петехии крупным планом.

3.Анемический синдром - закономерно развивается у всех больных острым лейкозом, обусловлен резким сокращением красного кроветворного ростка в костном мозге, интоксикацией и кровотечениями. Выраженность анемии четко коррелирует со степенью пролиферации лейкозных клеток в костном мозге.

4.Интоксикационный синдром характеризуется выраженной общей слабостью, высокой температурой тела, потливостью (особенно ночью), головной болью, отсутствием аппетита, падением массы тела, атрофией мускулатуры, оссалгиями, тошнотой и рвотой.

5.Иммунодефицитный синдром (синдром инфекционных осложнений)

характеризующееся развитием различных инфекционно-воспалительных процессов, которые, как правило, принимают тяжелое течение, нередко развивается септическое состояние. Инфекционно-воспалителые заболевания, в первую очередь тяжелые пневмонии, часто приводят к гибели больных.

Однако следует учесть, что лихорадка может быть проявлением манифестации лейкоза. Лихорадка вследствие самого лейкоза (неопластическая лихорадка) отличается от инфекционно-воспалительной лихорадки следующими особенностями:

•температура тела ежедневно выше, чем 38,0°С;

•длительность лихорадки более 2 недель;

•отсутствуют клинические проявления инфекции;

•отсутствуют аллергические механизмы лихорадки;

•отсутствует положительная терапевтическая реакция на эмпирическую антибактериальную терапию;

•быстро исчезает после приема напроксена и других нестероидных противовоспалительных средств;

•посевы крови и мочи на бактерии, грибковую флору, вирусную инфекцию отрицательные;

•программное лечение острого лейкоза цитостатическими средствами вызывает стойкую нормализацию температуры тела.

Одной из важнейших особенностей острого лейкоза является достаточно быстрое и раннее метастазирование лейкозных клеток, что приводит к развитию внекостномозговых проявлений заболевания.

Терминальная стадия. В развитии лейкоза неизбежно наступает момент, когда все цитостатические средства оказываются неэффективными, и процесс прогрессирует на фоне терапии: нарастают гранулоцитопения, тромбоцитопения, появляются некрозы на слизистых. Понятие о терминальной стадии условно, оно отражает лишь современные терапевтические возможности и инкурабельный этап лейкоза.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Клинический анализ крови.

Основными изменениями клинического анализа крови при остром лейкозе

являются:
•	анемия (нормохромная, нормоцитарная, арегенераторная);
•	ретикулоцитопения;	|

•тромбоцитопения;

•изменение общего количества лейкоцитов — значительное увеличение количества лейкоцитов наблюдается у 15% больных острым лейкозом (более 100 х 109/л) за счет лейкозных клеток (лейкемическая форма лейкоза), у остальных больных количество лейкоцитов в периферической крови может оказаться увеличенным незначительно (сублейкемическая форма) или даже снижено (алейкемическая форма). Таким образом, при алейкемической форме лейкоза наблюдается синдром панцитопении;

•бластемия ;

•уменьшение количества зрелых нейтрофилов;

•феномен «лейкемического провала» - отсутствие (выпадение) промежуточных форм между бластными клетками и зрелыми нейтрофильными гранулоцитами, т.е. практически полное отсутствие юных, палочкоядерных лейкоцитов и малое количество сегментоядерных лейкоцитов. В ряде случаев возможно появление в периферической крови молодых клеток, но более зрелых, чем бласты (например,

промиелоцитов), однако их количество, а также количество следующих за ними более зрелых клеток, невелико и феномен «провала» сохраняется;

•исчезновение эозинофилов и базофилов (эозинофильно-базофильная

диссоциация);

•увеличение СОЭ.

2.Анализ пунктата костного мозга (миелограмма) — является обязательным

впостановке диагноза острого лейкоза. Следует подчеркнуть, что содержание бластных клеток в костном мозге являетеся решающим признаком в диагностике заболевания.

Для острого лейкоза характерны следующие данные миелограммы:

• количество бластов составляет 20% и более от числа всех клеток (в норме 1-2 %). Предлейкоз- 5-20% бластов;

• выраженная редукция эритроидного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков, что проявляется резким уменьшением количества соответствующих клеток.

3.Трепанобиопсия подвздошной кости производится, когда цитологический анализ миелограммы не позволяет с уверенностью поставить диагноз острого лейкоза.

В трепанате обнаруживаются характерные признаки: гистологическая картина характеризуется наличием недифференцированных бластных клеток; элементы гранулоцитарного ряда и эритробластного ростка бывают почти полностью вытеснены; резко уменьшено содержание мегакариоцитов, или они полностью отсутствуют; костные перекладины атрофичны и уменьшены в количестве.

4.Цитохимическое исследование препаратов стернального пунктата - имеет большое значение для определения различных вариантов острого лейкоза, что важно,

прежде всего, для выбора метода лечения. Цитохимические маркёрные реакции: реакция на миелопероксидазу, реакция на липиды с суданом чёрный, реакция на

хлорацетатэстеразу и -нафтилэстеразу (неспецифическая эстераза), реакция на сульфатированные мукополисахариды, реакция на кислую и щелочную фосфатазу. Все эти реакции при острых лимфобласных лейкозахотрицательны, при острых миелоидных лейкозахположительны. Реакция считается «+» - если она положительна

в3 и более %;

5.Иммунологические и цитогенетические методы исследования, выявление поверхностных клеточных антигенов позволяют дифференцировать различные варианты острого лейкоза.

КИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА.

ОСТРЫЙ МИЕЛОБЛАСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ (ОМЛ) наиболее распространенный вариант заболевания, у взрослых он выявляется в 50—60 % случаев. Возраст, почти половины, больных превышает 40 лет. Острый миелобластный лейкоз обычно начинается с гематологических нарушений. Слабость, утомляемость, бледность кожных покровов и другие признаки,

свойственные анемии, появление синяков на местах небольших травм, т. е. признаки тромбоцитопенического синдрома — вот те основные явления, которые наблюдаются в начале миелобластной формы острого лейкоза. Реже начало болезни проявляется признаками, связанными с угнетением гранулоцитарного ростка: ангиной, подъемом температуры, катаральными изменениями в носоглотке и т. п.

Тяжелое начало болезни с высокой температурой, некрозами в горле характерно для случаев с глубокой первичной гранулоцитопенией (ниже 0,75—0,5• 103' в 1 мкл крови). Аналогичная картина часто развивается в терминальной стадии болезни, когда в развитии гранулоцитопении не последнюю роль играют цитостатики. Заболевание характеризуется прогрессирующим течением, рано наступающей клинической декомпенсацией процесса.

0стрый миелобластный лейкоз характеризуется довольно малой выраженностью внекостномозговой пролиферации на протяжении значительной части болезни. Клиническое проявление внекостномозгового роста лейкемических клеток (увеличение лимфатических узлов, селезенки, печени, инфильтрация яичек, яичников, почек, кожи) при остром миелобластном лейкозе всегда означает поздний этап прогрессии. Увеличение селезенки при остром миелобластном лейкозе носит умеренный характер, часто в начале болезни ее пальпировать не удается. В некоторых случаях имеет место и резкое увеличение селезенки, достигающей своим краем уровня пупка. Печень также в большинстве случаев не обнаруживает значительного увеличения.

Гематологическая картина начала острого миелобластного лейкоза может быть различной. Алейкемические формы встречаются сравнительно редко, у большинства больных процент бластных клеток составляет 50-60% в гемограмме и 80-90% в пунктате костного мозга. Помимо бластных клеток в миелограмме, особенно в гемограмме, выявляются промeжyтoчные зpeлые формы гранулоцитов (промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты), что затушевывает феномен «провала», причем иногда в такой степени, что у некоторых больных до исследования пунктата костного мозга ставят диагноз хронического миелолейкоза.

Смерть больного может наступить на любой стадии процесса, на любом этапе прогрессии: и при исключительно костномозговом поражении — от глубокого угнетения кроветворения, и при распространении опухолевого роста на разные органы — в результате несовместимых с жизнью нарушений их деятельности. С другой стороны, частой причиной гибели больных является септицемия или другие инфекционные осложнения (пневмония, перитонит как следствие некротической энтеропатии, некрозы в горле и т. п.), обусловленные цитостатическим агранулоцитозом.

Прогноз при этой форме лейкоза зависит от возраста больного. У молодых пациентов он несколько лучше. Частота ремиссий составляет 60-80%, продолжительность ремиссии достигает 12-24 месяца. Продолжительность жизни больных может быть более 3 лет. До 10% больных всех возрастов выздоравливает.

ОСТРЫЙ ЛИМФОБЛАСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ (ОЛЛ) по клинико-

морфологическим характеристикам значительно отличается от группы миелобластных лейкозов. Этот вариант заболевания наиболее распространен

среди детей, преобладает в юношеском возрасте, у взрослых встречается реже - 25—30 % больных. ОЛЛ характеризуется умеренно прогрессирующим течением заболевания, сохранением относительно удовлетворительного состояния и самочувствия больных.

У половины больных (чаще, чем при других вариантах заболеваний) отмечается увеличение периферических лимфатических узлов, печени и селезенки. Гемморрагические проявления в виде мелкоточечных и пятнистых кожных кровоизлияний наблюдаются почти у половины больных, однако лишь в единичных случаях геморрагический синдром доминирует в виде маточных, носовых и кишечных кровотечений, кровоизлияний в мозг.

Язвенно-некротические изменения кожи и слизистых оболочек, гиперплазия десен и миндалин при ОЛЛ наблюдаются значительно реже, чем при других вариантах острого лейкоза. ОЛЛ отличается частотой специфических неврологических проявлений, наблюдаемых у 23— 30 % взрослых больных. При данном варианте острого лейкоза, так же как и при ОМЛ, у многих больных наблюдается анемия, однако степень анемизации умеренная. Нередко отмечаются тромбоцитопения, нормальный или не превышающий 50х109/л уровень лейкоцитов периферической крови. Как правило, выражена бластная трансформация костного мозга.

Прогноз. Без терапии клиническое течение острого лимфобластного лейкоза не имеет особенностей: нарастает угнетение нормального кроветворения, появляются инфекционные осложнения, геморрагии, прогрессирует анемия. До применения 6-меркаптопурина и преднизолона продолжительность жизни больных детей составляла 2-3 месяца, а взрослых — 2 месяца. В настоящее время ремиссии, полученные в результате проведения комплексной терапии, часты и длятся от нескольких месяцев до нескольких лет. Частота ремиссий у лиц старше 15 лет составляет 80 %. Если ремиссия у больного длится более 5 лет, то такого пациента можно считать излеченным. При остром лимфобластном лейкозе частота выздоровления – более 50%.

КЛИНИКО-ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ СТАДИИ ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА

В настоящее время выделяют следующие клинико-гематологические стадии острого лейкоза:

•первый острый период (первично-активная стадия, развернутая стадия);

•ремиссия (полная, неполная);

•рецидив (первый, второй и т.д.);

•терминальная стадия;

•выздоровление.

Логично было бы выделять также начальную стадию острого лейкоза, но своевременно ее диагностировать практически невозможно, учитывая отсутствие патогномоничных признаков заболевания в начальном периоде. Большей частью диагноз начальной стадии острого лейкоза ставится ретроспективно. Однако диагностика начального периода принципиально возможна при своевременном использовании полного анализа крови и стернальной пункции у больных с неясным

диагнозом и какими-либо неопределенными гематологическими сдвигами (анемия, лейкопения, тромбоцитопения и др.).

Первый острый период - период, охватывающий время от появления первых клинических признаков заболевания, установления диагноза, начала лечения до получения эффекта от цитостатической терапии. В этом периоде, как правило, имеются четко выраженная клиническая симптоматика острого лейкоза и гематологические его проявления.

Ремиссия - нивелирование патологических клинико-гематологических проявлений заболевания под влиянием цитостатической терапии, называемой терапией индукции. Различают полные и неполные ремиссии.

♦Полная клинико-гематологическая ремиссия характеризуется нормализацией клинической симптоматики (не менее 1 месяца), а также нормализацией показателей периферической крови (отсутствие бластов) и миелограммы (содержание бластных клеток менее 5%).

♦Неполная клинико-гематологическая ремиссия - достигнутое под влиянием цитостатической терапии состояние, при котором нормализуются клинический статус и гемограмма, но в миелограмме отмечается не более 20% бластов.

Т.О. критерии ремиссии:

-в костном мозге число бластных клеток не превышает 5%, представлены все линии кроветворения с нормальными признаками созревания (их соотношение приближается к норме), мегакариоциты обнаруживаются, клеточность костного мозга более 20%;

-в периферической крови - абсолютное число нейтрофилов более или равно 1,0×109/л, тромбоцитов более или равно 100×109/л, бластные клетки не обнаруживаются;

-отсутствуют экстрамедуллярные очаги лейкемического роста (включая отсутствие нейролейкемии). Указанные изменения должны наблюдаться в течение 1 мес. и более.

Следует отметить, что в случае, если в пунктате костного мозга содержится менее 5% бластных клеток, но выявляются клетки с палочками Ауэра, полную ремиссию не диагностируют.

Можно выделить также фазу клинико-гематологического улучшения — стадия,

индуцированная противолейкозной цитостатической терапией, характеризующаяся значительным уменьшением клинических проявлений заболевания и улучшением показателей периферической крови тем ни менее, при этом показатели миелограммы не соответствуют критериям полной или неполной клинико-гематологической ремиссии.

Выделяют 3 основных типа полной морфологической ремиссии (ПР):

цитогенетическая (ПРц), молекулярная (ПРм), с неполным восстановлением показателей периферической крови, когда количество нейтрофилов менее 1×109/л, тромбоцитов менее 100×109/л (ПРн).

▪ Цитогенетическая ремиссия - полная клинико-гематологическая ремиссия,

при этом с помощью стандартного цитогенетического исследования не выявляются исходные аномалии кариотипа; кариотип должен быть нормальным, а количество проанализированных метафаз - не менее 20.

▪Молекулярная ремиссия - это полная клинико-гематологическая ремиссия при отсутствии исходно определявшихся с помощью ПЦР молекулярных маркеров ОЛ (дважды проведенный анализ).

▪Частичная ремиссия – это состояние кроветворной ткани, которое не соответствует критериям полной ремиссии, однако регистрируется значительное снижение количества бластных клеток (более 50% от исходного, при этом их процент

впунктате костного мозга не должен превышать 25) и нормализация показателей периферической крови с незначительными отклонениями от необходимых параметров (не обнаруживаются бластные клетки, количество тромбоцитов не менее 50×109/л, но не более 100×109/л и т.д.).

Резистентная форма ОЛ - отсутствие полной ремиссии после завершения индукционной терапии (обычно это два курса химиотерапии при ОМЛ и 2 фазы индукции при ОЛЛ), а также если после первого индукционного курса количество бластных клеток в пунктате костного мозга составляет 5% и менее без полноценного восстановления показателей периферической крови и после проведения первого курса консолидации процент бластных клеток превышает 5%.

Целесообразно также охарактеризовать термин отсутствие эффекта от проводимой цитостатической терапии — это прогрессирование лейкозного процесса или получение результатов худших, чем при клинико-гематологическом улучшении и расценивается как первичная резистентность и является основанием для перехода к другой цитостатической программе.

Рецидив заболевания - возврат активной стадии лейкоза после полной клиникогематологической ремиссии в результате выхода остаточной лейкозной клеточной популяции из-под контроля проводимой в ремиссии поддерживающей и противорецидивной терапии.

Критерии рецидива.

Ранним считают рецидив, возникший менее чем через 1 год от момента достижения полной ремиссии, поздним - зарегистрированный через 1 год и более.

-увеличения количества бластов в миелограмме КМ более 10%;

-появление бластов в периферической крови, даже при нормальном их количестве в КМ;

-появление экстрамедуллярных очагов поражения (нейролейкемия, поражение яичек, увеличение селезенки и т. д.) даже при отсутствии изменений в крови и костном мозге.

Минимальная резидуальная болезнь, или минимальная остаточная болезнь-

те опухолевые бласты, которые остаются в стадии ремиссии, они временно не делятся, но если их не уничтожить вовремя, они начнут делиться и возникнет рецидив

заболевания.

Методы определения минимальной остаточной популяции лейкемических клеток

Метод	Количество	Порог	Пример
	анализируемых	чувстви-
	клеток	тельности, %
Проточная	10 000-50 000	5	Анеуплоидные
цитометрия с			клоны при ОЛЛ
определением
анэуплоидии
Стандартное	20-100	1-5	inv(16) при ОМЛ
цитогенетическое
исследование
Флюоресцентная	100-1000	1-5	Трисомия 8 при
гибридизация in situ			ОМЛ
Саузерен-блоттинг	1 000 000	1-2	Реаранжировка гена
(электрофорез ДНК)			Т-клеточного
			рецептора
Иммуноцитохими-	10 000-100 000	0,02	TDT-позитивный
ческое исследование			ОМЛ
(двойная метка)
Культуральные	1 000 000	0,005	Лейкемические
методы			колонии в костном
			мозге перед ауто-
			ТКМ
Мультипараметри-	50 000-1 000 000	0,001	Аберрантный
ческая проточная			иммунофенотип
цитометрия			CD13/CD34
Полимеразная	1 000 000	< 0,0001	CBFβ-MYH11 при
цепная реакция с			М4эо, PML-RARa
обратной			при
транскрипцией			промиелоцитарных
			ОЛ

Примечание: минимальная резидуальная болезнь, или минимальная остаточная болезнь - небольшая популяция опухолевых клеток, которая не может быть зафиксирована с помощью светового микроскопа, но обнаруживается с помощью более тонких методов исследования, позволяющих выявить одну лейкемическую клетку на 104-106 исследуемых (В.Г. Савченко, Е.Н. Паровичникова, 2007).

►Цитогенетический рецидив ОЛ констатируют при наличии в пунктате костного мозга митозов с хромосомными аберрациями, обнаруживающихся в дебюте заболевания, на фоне сохраняющейся клинико-гематологической ремиссии.

►Молекулярный рецидив - появление в костном мозге исходно определявшихся молекулярных маркеров ОЛ, обнаруженных в двух повторных анализах (проведенных с коротким интервалом времени), на фоне сохраняющейся

клинико-гематологической ремиссии. Важным и одним из самых точных способов оценки эффективности лечения ОЛ является построение кривых выживаемости больных, которым проводили ту или иную терапию. Чаще всего оценивают общую, безрецидивную, бессобытийную выживаемость и вероятность сохранения полной ремиссии (или обратный показатель - вероятность развития рецидива).

Терминальная стадия (рефрактерный рецидив) острого лейкоза — фаза заболевания, характеризующаяся тем, что терапевтические возможности контроля над лейкозным процессом полностью исчерпаны, и наступило необратимое тотальное угнетение нормального гемопоэза.

Выздоровлением считается полная клинико-гематологическая ремиссия, сохраняющаяся 5 и более лет.

Следует заметить, что рецидивы острого лейкоза могут возникать через 6-7 и даже 10-

15 лет.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциально-диагностические различия между острым лимфобластным и нелимфобластными лейкозами

Признаки		Острый	Острый
		лимфобластный	нелимфобластный
		лейкоз	лейкоз
			(миелоидный)
Наиболее часто поражаемый		Чаще болеют дети	Чаще	болеют
возраст			взрослые
Наличие кожных лейкемидов		+, более часто при		+
		остром
		нелимфобластном
		лейкозе
Увеличение	лимфатических	+, более часто при		+
узлов		остром
		нелимфобластном
		лейкозе
Лейкемическая	инфильтрация	+	+, более часто при
десен и язвенно-некротический			остром
стоматит			лимфобластном
			лейкозе
Нейролейкемия		+, более часто при		+
		остром
		нелимфобластном
		лейкозе
Лейкозная инфильтрация яичек		+, более часто при		+
		остром

				нелимфобластном
				лейкозе
Морфологические			особенности	Высокое ядерно-	Ядерно-
бластов				цитоплазматическое	цитоплазматическое
				отношение	отношение
				(цитоплазма узкая),	несколько меньше,
				отсутствие или	цитоплазма более
				единичные гранулы	широкая, в
				в цитоплазме,	цитоплазме
				базофилия	азурофильные
				цитоплазмы. Ядро	гранулы, палочки
				правильной формы,	Ауэра. Ядро
				складчатое, имеет	содержит много
				1-2 нуклеолы.	нуклеол (3-5)
Цитохимические			особенности	Отрицательная	Положительная
бластов				реакция на	реакция на
				миелопероксидазу,	миелопероксидазу
				положительная – на
				гликоген (в виде
				глыбок)
Наличие в		цитоплазме бластов		+	-
терминальной
дезоксинуклеотидилтрансферазы
(TdT)
Наличие		на	поверхности
бластов:
-	В-клеточных маркеров			+ (5%)	-
-	Т-клеточных маркеров			+ (25%)	-
-	общего	лимфобластного		+ (50-65%)	-
	лейкозного антигена

Существует ряд заболеваний, которые в силу сходства клинических и лабораторных признаков необходимо дифференцировать с острым лейкозом.

Лейкемические реакции – патологические изменения в общим анализе периферической крови, сходные с картиной крови при лейкозах, но не являющиеся проявлением пролиферации злокачественных бластных клеток. Для них характерно:

- наличие четкой связи с бактериальной или вирусной инфекцией;