Реанимация

Реанимация - система мероприятий, направленных на восстановление жизнедеятельности организма и выведение его из состояния клинической смерти. Включает в себя искусственную вентиляцию лёгких (искусственное дыхание) и непрямой массаж сердца. Решение о начале реанимации пострадавшего принимается при отсутствии реакции на раздражители и отсутствии видимого дыхания в течение.

Клиническая смерть — это последний этап умирания. Клиническая смерть уже не является жизнью, но ещё не является смертью. В биологическом смысле это состояние напоминает анабиоз, хотя и не идентично этому понятию. Клиническая смерть является обратимым состоянием и сам по себе факт прекращения дыхания или кровообращения не является доказательством наступления смерти.

К признакам клинической смерти можно отнести:

1. Отсутствие дыхания.

2.Отсутствие сердцебиения.

3.Генерализованная бледность или генерализованный цианоз.

4.Отсутствие реакции зрачков на свет.

Биологическая смерть (или истинная смерть) представляет собой необратимое прекращение физиологических процессов в клетках и тканях.

К ранним признакам биологической смерти относятся:

1.Отсутствие реакции глаза на раздражение.

2.Помутнение роговицы, образование треугольников высыхания.

3.Появление симптома «кошачьего глаза»: при боковом сдавлении глазного яблока зрачок трансформируется в вертикальную веретенообразную щель.

Методы оказания неотложной помощи.

Оказание помощи. 1. Если пострадавший в сознании, необходимо встать позади него и попросив наклонить туловище вперед под углом 30-45°, ладонью не сильно, но резко 2-3 раза ударить его между лопатками. Если это не помогло, то необходимо использовать другой, более эффективный метод. Необходимо подойти к пострадавшему со стороны спины, обхватить его руками так, чтобы сложенные «в замок» кисти рук находились на средней линии живота (на его верхней части — эпигастральная область), резко и сильно надавить 2-3 раза назад и вверх. При этом инородное тело удаляется из дыхательных путей. В случае отсутствия эффекта манипуляцию следует повторить.

2. Если пострадавший находится в бессознательном состоянии, его следует уложить животом на согнутое колено, опустив голову как можно ниже. Ударить 2-3 раза ладонью между лопатками достаточно резко, но не очень сильно. При отсутствии эффекта манипуляцию повторяют.

Реанимацию включает комплекс мероприятий; основными являются искусственная вентиляция легких — ИВЛ, восстановление кровоснабжения мозга, которое обеспечивается прямым или непрямым массажем сердца, электрическая дефибрилляция, а также ряд других, в том числе и лекарственная терапия. Реанимация может быть ограничена и каким-либо одним мероприятием — напр., немедленным восстановлением проходимости верхних дыхательных путей при острой асфиксии, когда деятельность дыхательного центра еще не успела прекратиться и адекватное дыхание восстанавливается спонтанно сразу же после устранения обструкции верхних дыхательных путей, или электрической дефибрилляцией сердца при остром возникновении фибрилляции желудочков у больного, находящегося на мониторном наблюдении. Импульс электрического тока, пропущенный через сердце в первые 10— 20 секунд после остановки кровообращения, может прекратить фибрилляцию, а ритмичная деятельность сердца и дыхания в последующем восстанавливаются спонтанно. При развитии полной поперечной блокады сердца и очень медленном ритме сокращения его желудочков, не обеспечивающем ткани необходимым количеством оксигенированной крови, кардиостимуляция относится к реанимационным мероприятиям, так как именно с ее помощью восстанавливают кровообращение, обеспечивающее жизнедеятельность организма. После клинической смерти реанимация не может быть ограничена лишь методами восстановления сердечной деятельности и дыхания; в постреанимационном периоде (смотри ниже) для полного восстановления всех функций организма, и прежде всего функций центральной нервной системы, требуется применение методов интенсивной терапии. Таким образом, реанимация — это не только временное замещение и восстановление жизненно важных функций организма, но и последующее управление ими до того момента, пока восстановится полноценная ауторегуляция.

Методы реанимации стали быстро развиваться с 40-х гг. 20 в., однако попытки оживления умершего человека предпринимались людьми с древних времен, о чем свидетельствуют наскальные изображения, возраст которых исчисляется тысячелетиями. Еще во 2 в. до н. э. в Древней Греции Асклепиад применил трахеотомию при абсцессе горла, угрожавшем удушьем. Работы Гиппократа, А. Цельса в области патологической физиологии дыхания способствовали развитию дыхательной реанимации. В 16 в. Парацельс с целью восстановления угасающего дыхания вставлял в рот спасаемого трубку, соединяя ее с мехами, нагнетающими воздух, а А. Везалий (1543 г.) подробно описал свои наблюдения о раздувании легких животного через соломинку, вставленную в трахею. В этих же опытах он установил, что прекращение искусственного дыхания ведет к постепенному ослаблению сердечной деятельности и к остановке сердца, которую может предотвратить возобновление искусственного дыхания. В 1775 г. Дж. Гунтер рекомендовал проводить искусственное дыхание мехами для оказания помощи при утоплении.

Интубация трахеи для дыхательной реанимации новорожденных была предложена Пью (В. Pugh) в 1754 г., а в 1788 г. Кит (Ch.К. Kite) сконструировал интубационную трубку для дыхательной реанимации взрослых. Методы ручной искусственной вентиляции легких стали использоваться позже, чем методы вентиляции с помощью мехов. Впервые ручная искусственная вентиляция легких была описана в 1833 г. Холлом (М. Hall), а способ Сильвестра (Н.R. Silvester, 1858 г.) и другие, предложенные несколько позже, широко использовались почти до середины 20 в.

Реанимация сердца отстала от реанимации дыхания более чем на тысячелетие. Мерцание желудочков сердца описал в 16 в. А. Везалий, а У. Гарвей в эксперименте на голубях возбуждал прекратившуюся деятельность сердца, прикасаясь к нему пальцем. Прямой массаж сердца на собаке впервые продемонстрировал в 1874 г. Шифф (М. Schiff), а норвежский врач Игельсруд (К. Igel-srud) в 1901 г. впервые успешно провел оживление организма человека с помощью этого метода. В 1892 г. Маасе (F. Maass) описал успешную реанимацию двух детей с помощью непрямого массажа сердца.

Однако затем непрямой массаж сердца не применялся вплоть до 1960 г., когда американские ученые Коувенховен (W.В. Kouwenhoven), Джуд (J.R. Jnde) и Никкербоккер (G.G. Knickerbocker) вновь внедрили его в догоспитальную клиническую практику. Электрическая дефибрилляция впервые была продемонстрирована в 1899 г. Прево (J.L. Prevost), а химическая с помощью хлорида калия — д'Аллюэном (М. d'Halluin) в 1904 г. Многие русские ученые, и прежде всего П.В. Посников, С.Г. Зыбелин, описавший еще в 1766 г. методику искусственного дыхания изо рта в рот, Е.О. Мухин, А.М. Филомафитскийу а затем А.А. Нулябко, Н.П. Кравков, Ф.А. Андреев, С.И. Чечулин, С.С. Брюхоненко и другие, своими работами внесли существенный вклад в изучение проблемы оживления организма.

В СССР становление реаниматологии и совершенствование ее методов неразрывно связаны с деятельностью В.А. Неговского и его учеников. Основными элементами комплексного метода реанимации, предложенного В.А. Неговским, являются искусственная вентиляция лёгких и внутриартериалыюе нагнетание крови. Этот метод уже применялся для спасения раненых во время Великой Отечественной войны. Весомый вклад в изучение фибрилляции желудочков сердца и разработку совершенных методов дефибрилляции внес Н.Л. Гурвич.

Показанием к проведению реанимации является внезапное прекращение сердечной деятельности (в результате острого нарушения коронарного кровообращения, рефлекторной остановки сердца у больных во время оперативных вмешательств, поражения электрическим током и других) и дыхания (в результате удушения, аспирации инородных тел, слизи или рвотных масс, утопления, поражения молнией или электрическим током, передозировки лекарственных средств и другого).

Клинический опыт показал, что наиболее успешной реанимация бывает в тех случаях, когда массаж сердца начинают немедленно после прекращения самостоятельной сердечной деятельности или в течение первых 3 минут клинической смерти. Случаи оживления после более длительных сроков клинической смерти (свыше 8 мин.) с последующим полноценным восстановлением функций мозга чрезвычайно редки и известны как казуистические. Тем не менее наличие даже единичных подобных наблюдений делает обоснованными и обязательными мероприятия по оживлению и при столь продолжительных сроках клинической смерти. Если же продолжительность последней достоверно неизвестна, реанимационные мероприятия должны быть начаты и могут быть прекращены только после того, как по ходу их проведения окажется очевидной их бесперспективность.

Фактор времени является определяющим для успеха реанимации. Поэтому во всех без исключения ситуациях реанимация должна быть начата в минимальные сроки после появления показаний. Это требование является строго обязательным. Немедленно начатый непрямой массаж сердца любым обученным человеком, даже не имеющим значительного опыта проведения реанимации, может создать более полноценный кровоток в организме оживляемого пациента, чем массаж, проводимый специалистом, но начатый спустя 3—4 минуты после наступления клинической смерти.

Статистические данные показывают, что при наступлении внезапной смерти у пациентов с различными нарушениями коронарного кровообращения, в том числе и с инфарктом миокарда, но находящихся в специализированных кардиологических реанимационных отделениях под мониторным наблюдением, эффективность электрической дефибрилляции, непрямого массажа сердца, искусственной вентиляции легких и других реанимационных мероприятий бывает очень высокой, достигая 96%. Напротив, при наступлении внезапной смерти у этой же категории больных, находящихся вне реанимационного отделения, а тем более во внебольничных условиях, эффективность реанимации не превышает нескольких процентов. Объясняется это чаще всего отсутствием в непосредственной близости от пострадавшего лиц, владеющих приемами первичной сердечно-легочной реанимации. Все виды реанимационных мероприятий и интенсивной терапии на догоспитальном этапе обеспечивает бригада скорой медицинской помощи (по возможности специализированная).

Если продолжительность клиниче¬ской смерти невелика, умирание не было длительным и истощающим компенсаторные возможности организма, реанимационные мероприятия проведены квалифицированно, в полном объеме и отсутствуют необратимые повреждения жизненно важных органов, то восстановление сердечной деятельности происходит в течение нескольких минут и даже секунд после начала реанимации. Иногда фибрилляция желудочков сердца, приведшая к прекращению кровообращения, не устраняется одним или несколькими разрядами дефибриллятора, хотя массаж сердца проводится эффективно. В таких случаях реанимационные мероприятия следует проводить до тех пор, пока не удастся устранить фибрилляцию желудочков и предупредить повторное ее возникновение. При появлении признаков неэффективного кровотока (отсутствие пульсации сонных артерий, синхронной с ритмом массажа, максимальное расширение зрачков, отсутствие или исчезновение появившихся на первых этапах реанимации самостоятельных дыхательных движений) и невозможности быстрого их устранения, дальнейшее проведение реанимации становится бесперспективным.

При заведомо большом сроке клинической смерти (более 8 мин.), а также наличии у больного необратимых повреждений жизненно важных органов реанимацию проводить не следует.

Эффективное проведение искусственного дыхания — экспираторного (изо рта в рот или в нос) — невозможно без предварительного восстановления и постоянного контроля проходимости верхних дыхательных путей. При западении языка ее восстанавливают путем максимального запрокидывания головы больного назад или с помощью специальных воздуховодов, вводимых в полость рта. Если эти приемы неэффективны и свободное прохождение воздуха в верхних дыхательных путях отсутствует, то причиной непроходимости может быть аспирация инородного тела. Возможна также аспирация рвотных масс, особенно у больных со спутанным сознанием или находящихся в коматозном состоянии. Разработаны эффективные методы само- и взаимопомощи, направленные на извлечение инородных тел из верхних дыхательных путей.

Проведение искусственного дыхания: изо рта в рот через марлевую маску

При проведении экспираторного искусственного дыхания (рис. 1) оказывающий помощь после каждого вдувания воздуха в рот или нос пострадавшему следит за движениями его грудной клетки. Отсутствие заметных на глаз движений грудной клетки свидетельствует о неэффективности искусственного дыхания, обусловленной непроходимостью верхних дыхательных путей в результате неустраненного западения языка, наличия инородного тела в верхних дыхательных путях, отсутствия герметичности в системе «легкие оказывающего помощь — легкие пострадавшего», недостаточного объема вдуваемого воздуха. Указанные причины должны быть немедленно устранены. Повышению эффективности экспираторного дыхания способствует использование специальных воздуховодов, препятствующих западению языка и обеспечивающих хорошую герметичность во время искусственного дыхания, а также позволяющих проводить его, не прикасаясь непосредственно ко рту или носу пострадавшего.

Проведение искусственного дыхания: изо рта в рот с помощью S-образного воздуховода

Эффективность кровотока, создаваемого непрямым массажем сердца, периодически контролируют (не реже одного раза в 1 минуту) путем определения пульсации общей сонной артерии пострадавшего, наличие которой и соответствие ритму массажа указывает на восстановление кровотока по магистральным артериям головы. Сужение зрачков вскоре после начала массажа сердца является вторым благоприятным признаком восстанавливающегося мозгового кровообращения. Третьим признаком эффективности массажа сердца является появление у пострадавшего самостоятельных вдохов. Эффективность массажа сердца обеспечивается правильным приложением силы рук массирующего строго на нижнюю половину грудины и смещением грудины по направлению к позвоночнику не менее чем на 4—6 см, что способствует опорожнению полостей желудочков сердца.

Проведение непрямого массажа сердца: у взрослого

Ритм массажа должен обеспечивать до 60 сжатий сердца в 1 минуту для достаточного объемного кровотока.

Отсутствие эффекта от непрямого массажа сердца может зависеть от атонии миокарда вследствие позднего начала сердечной реанимации. При атонии миокарда сжатые извне желудочки сердца не восстанавливают спонтанно свой первоначальный объем и не наполняются в достаточной степени кровью из вен. Массаж такого «пустого сердца не может обеспечить достаточный кровоток. Диагностировать атонию миокарда можно с некоторой степенью вероятности по отсутствию признаков эффективного кровотока, несмотря на, казалось бы, правильное проведение массажа сердца в течение примерно одной минуты. Для борьбы с атонией миокарда используют внутрисердечное введение (с помощью шприца с длинной иглой) 1 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида и (или) 5 мл 10% раствора хлорида кальция. Если реанимация производится в больнице и у больного ранее была катетеризирована верхняя полая вена через подключичную или внутреннюю яремную вены, то эти лекарственные средства целесообразно ввести через катетер.

Прямой трансторакальный массаж сердца, проводимый одной или двумя руками (рис. 4 и 5), обеспечивает более эффективный кровоток, чем непрямой массаж сердца, позволяет непосредственно контролировать тонус миокарда и принимать немедленные меры к его медикаментозному повышению. Однако в связи с необходимостью торакотомии прямой массаж сердца в настоящее, время применяется лишь в, случаях остановки сердца во время проведения операций на органах грудной полости.

Во время проведения сердечно-легочной реанимации может возникнуть резкая брадикардия, которая препятствует восстановлению адекватного кровотока. В таких случаях применяют 0,1% раствор атропина; для устранения метаболического ацидоза, закономерно развивающегося во время клинической смерти, используют 4,5—8,4% раствор гидрокарбоната натрия. Дозировка препарата в каждом случае индивидуальна и определяется показателями кислотно-щелочного равновесия.

Гипоксия миокарда является наиболее частой причиной фибрилляции желудочков и если она продолжается длительно, то электрическая дефибрилляция бывает неэффективна. Поэтому электрическая дефибрилляция должна быть произведена в течение первых 20—30 секунд после возникновения фибрилляции желудочков, пока миокард еще имеет необходимый запас кислорода. Если фибрилляция будет устранена в эти сроки (1—2-я стадии фибрилляции по электрокардиограмме), то способность сердца к сокращению восстанавливается. Предварительный массаж сердца и искусственное дыхание проводить в таких случаях не требуется. Дефибрилляция, проведенная в более поздние сроки (3 — 5-я стадии фибрилляции по электрокардиограмме), может лишь устранить фибрилляцию, но не приведет к возобновлению ритмичной сердечной деятельности. Предварительное проведение в таких случаях непрямого массажа сердца и искусственного дыхания позволяет восстановить циркуляцию оксигенированной крови по коронарным артериям и энергетические ресурсы миокарда. После этого дефибрилляция становится целесообразной и эффективной. Внутрисердечное введение растворов адреналина гидрохлорида и кальция хлорида (как и при атонии миокарда) способствует более быстрому переходу фибрилляции из 3—5-й стадии в 1 — 2-ю стадию.

Прогноз восстановления функций головного мозга после сердечно-легочной реанимации, проведенной в связи с клинической смертью, основан на комплексе неврологических симптомов, которые обнаруживаются еще во время нарушенного сознания. Получили распространение различные шкалы комы, основанные на клинических (шкала Глазго), клинико-физиологических (шкала Шахновича) признаках. Наиболее информативными для установления благоприятного прогноза комы являются открывание глаз в ответ на звук и боль, выполнение инструкций, отсутствие мидриаза, мышечной гипотонии, нарушений дыхания. После клинической смерти с последующей сердечно-легочной реанимации в ряде случаев на фоне проводимой искусственной вентиляции лёгких и восстановленной сердечной деятельности вследствие отека и прекращения кровообращения наступает смерть мозга. Главным критерием для ее распознавания является прекращение рефлекторной деятельности ствола мозга — прекращение собственного дыхания, отсутствие реакции зрачков на свет, неподвижность глазных яблок, отсутствие глоточного рефлекса, рефлексов с трахеи, окуловестибулярных и окулоцефалических рефлексов, атония, арефлексия.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра медицины катастроф

Сообщение на тему:

Реанимация

Выполнила: студентка 2 курса

Группы ОС-206

Шарапова Галина

Научный руководитель:

Марина Владимировна Дробышевская

Екатеринбург 2014