Avtorskiy_vzglyad_doktora_M_Solomonova_na_probl

Данная статья представляет авторский взгляд доктора М. Соломонова на проблему сломанных инструментов с биологической точки зрения. Автор создал схему принятия клинического решения на основе следующих факторов:

1.Зуб витальный или инфицированный

2.Начальная или конечная стадия чистки каналов

3.Инструмент сломан до или после изгиба

На основании этой схемы доктора могут принять решение не удалять инструмент, пытаться обойти его или пытаться удалить сломанный инструмент.

Ключевые слова: сломанный эндодонтический инструмент, клиническaя тактика, методика By pass.Сломанный инструмент в канале является, к сожалению, осложнением эндодонтической практики.Исследования показывают, что отлом стальных инструментов происходит от 1 до 6 % случаев [1].

Рис.1 Сломанный инструмент в мезиальном канале

С появлением никель титановых вращающихся инструментов возник маркетинговый миф о их устойчивости к поломкам вследствие их гибкости. Однако практическая деятельность эндодонтистов всего мира, к сожалению, опровергла данное утверждение. Даже у опытных эндодонтистов отлом никель-титановых инструментов колеблется от 0.5% [рис.2] до 5%[3] случаев.

Рис. 2 Сломанный Никель Титановый инструмент за изгибом в мезиальном канале

Более того, если проблему отламывания стальных инструментов можно решить, наблюдая за признаками усталости метала и изъятием таких инструментов из использования, то с никель-титановыми инструментами доктора столкнулись с ситуацией, при которой инструмент может ломаться без появления признаков усталости металла[4,5].

Рис.3 На поверхности НТ инструмента после отлома нет признаков какой либо деформации

Это происходит либо вследствие отлома из-за усталости металла на изгиб, либо изза металлургического дефекта[6,7]. Поэтому даже одноразовое использование НТ инструментов не предотвращает отломы полностью. Единственное решение по предотвращению перелома инструмента - это прекращение клинической работы. Все инструменты ломаются....

В процессе клинической деятельности доктора сталкиваются с ситуацией, когда они могут обнаружить сломанный инструмент в канале от предыдущих лечений, либо сами ломают инструмент в канале.

На сегодняшний день под влиянием маркетингового давления (рис. 4) и при наличии определенного инструментария и оборудования доктора автоматически начинают попытку удаления сломанного инструмента.

Разберем данную проблему с различных точек зрения:

1. Сломанный инструмент и провал эндолечения

Причиной периапикальных процессов является инфекция корневых каналов[8].Сломанный инструмент сам по себе, естественно, воспалительный процесс не вызывает.

Исследования показали, что СИ является причиной провала эндодонтического лечения лишь в 0.96% случаев[9]. Часто мы видим старые эндолечения со сломанными инструментами без каких либо признаков периапикалъного воспаления (рис.5,6).

Влияние сломанного инструмента на прогноз будет зависеть от нескольких параметров:

Зуб витальный или инфицированный

На какой стадии инструментации и чистки канала инструмент сломался[10].

2. Процедура удалению сломанного инструмента

Процедура связанна с созданием прямого доступа к инструменту с помощью модифицированного гейтс глиддена и использования ультразвуковых насадок [11].

Некоторые техники рекомендуют дополнительное использование хватающих инструментов как IRS, Masserannkit, STN и др. [12].

Данная процедура связанна с потерей дентина корня, и поэтому может привести к таким осложнениям как перфорация [13] и вертикальной трещине корня из-за ослабления стенки корня вследствие потери дентина.

Рис. 6 Два сломанных инструмента в средней части канала

Рис. 7 После удаления сломанных инструментов стенки корня истончены и ослаблены, в одном из участков корень

Именно дентин обеспечивает прочность зуба и его потеря увеличивает деформацию корня [14]. Вертикальный перелом корня ответственен за 11% провалов эндодонтического лечения [15].

3. Инструмент сломался в апикальной части канала за изгибом

В такой ситуации ни одна техника, как правило, не эффективна [16].

4. Методика Bypass

Процедура прохождение рядом со сломанным инструментом.Такая процедура позволяет нам очистить канал апикалъно и тем самым решить проблему инфицирования [17].

Рис. 8 Диагностический снимок. Периапикальный процесс на М и Д корнях, в одном из М каналов сломанный инструмент.

Рис. 9 Снимок определения рабочей длинны. Виден By Pass сломанного инструмента

Рис. 10 Снимок в конце первого посещения. Из каналов удален старый пломбировочный материал. Сломанный инструмент не удален

Рис. 10а Снимок по окончанию эндодонтического лечения. Гибридный метод конденсации

Рис.11 Снимок наблюдению через 6 месяцев. Практически полное исчезновение периапикальных

Цель данной статьи классифицировать клинические ситуации с отломанным инструментами и дать докторам алгоритм действия.

1. Витальные зубы (подготовка к протезированию и пульпиты)

Отлом инструмента за изгибом канала в его апикальной части.Прогноз хороший. Нет смысла в попытке извлечения инструмента.

Рис.12 Диагностический снимок 48 зуба с необратимым пульпитом вследствие глубокого кариеса

Рис.13 Снимок определения рабочей длины

Рис.14 Снимок после завершения эндодонтического лечения

Данное решение применимо только при соблюдение современных стандартов эндодонтии: работа с коффердамом, ирригации гипохлорида натрия и чистке коронкового кариеса до начала обработки каналов.

2. Витальные зубы (подготовка к протезированию и пульпиты)

Отлом инструмента в корональной части канала с прямым доступом.Извлечение инструмента.

Рис. 15 Снимок после экстирпации, в процессе которой инструмент сломался в дицтобукальном корне

Рис. 16 Инструмент удален системой

Рис.17 Снимок по завершению пломбировки каналов

3. Витальные зубы (подготовка к протезированию и пульпиты)

Отлом инструмента в средней части или апикальной части канала без изгиба.Пытаться сделать Bypass ( удаление инструмента не обязательно).

Рис.18 Диагностический снимок 47 зуба.

Рис. 19 Снимок определения рабочей длинны. By pass сломанного инструмента

Рис.20 В процессе расширения каналов сломанный инструмент был извлечен из канала

Рис. 21 Снимок по окончанию эндодонтического лечения

4. Инфицированный зуб.

Отлом произошел в конечной стадии формирования и чистки каналов. Нет необходимости в удаление сломанного инструмента.

Рис.22 Диагностический снимок с гуттаперчей в свищевом ходе. Периапикальные поражения на М и Д корнях

Рис. 23 Снимок рабочей длины

Рис.24 Снимок по окончанию пломбировки каналов. Стрелкой обозначен сломанный НТ инструмент в Мезиобукальном канале

Рис.25 Наблюдение через 6 месяцев. Полное исчезновение периапикальных процессов. Нормальный контур периодонтальной щели восстановления

5. Инфицированный зуб

Отлом инструмента произошел в начальных стадиях формирования и чистки каналов.

1.Попытка пройти рядом со сломанным инструментом (Bypass).

Рис.26 Диагностический снимок. Сломанные инструменты в мезиальных каналах. Периапикальный процесс на М и Д корнях заходящий в район фуркации

Рис.27 Снимок рабочей длинны. Сломанный инструмент обойден

Рис.28 Снимок по окончанию эндодонтического лечения.Сломанный инструмент виден в канале

Рис.29 Наблюдение через 6 месяцев.Уменьшение периапикального процесса

2.Eсли Bypass не удался и инструмент отломался до изгиба - попытка удаления инструмента.

Рис.30 Диагностический снимок 37 зуба.СИ в апикальной части канала частично выходит в периапикальную область.У пациентки непроходящая чувствительность при жевании

Рис.31 Снимок после извлечения СИ .Использовалась техника Гейтс Глидден и ультразвуковые насадки

Рис. 32 Снимок после завершения пломбировки дистальных каналов

3. Если попытка Bypass не удалась и в течение часа опытный доктор не смог удалить инструмент[18], либо инструмент сломался за изгибом и попытка удаления опасна с точки зрения ослабления корня и перфораций, выполняется внутриканальное вложение на основе Ca(OH)2 на срок от 2 дo 4 недель[19,20].

Пломбировка каналов и наблюдение через 6 и 12 месяцев. Если периапикальный процесс увеличивается, то принимается решение об апикалъной хирургии или удаление зуба.