особенности МСЭ

Особенности психодиагностики детей младшего дошкольного возраста при проведении медико-социальной экспертизы ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Краснодарскому краю» Минтруда России, г. Краснодар В общей численности лиц, признанных инвалидами впервые и повторно, дети младшего дошкольного возраста (3-4 лет) составляют в среднем около 14%. Экспериментально-психологическое обследование (ЭПО) детей дошкольного возраста в экспертных структурных подразделениях учреждения медико-социальной экспертизы (бюро, экспертных составах) непосредственно связано с определением возможностей в обучении с целью реализации психологического аспекта в индивидуальной программе реабилитации. Психологическое обследование должно быть всесторонним, проводиться в индивидуальном порядке посредством батареи методик, позволяющих увидеть и оценить уровень развития ребенка и его социальной адаптации. Оно включает в себя как изучение познавательных процессов, так и эмоционально-волевой сферы, особенности развития речи. По итогам обследования в бюро, экспертных составах формируется заключение психолога. По нашим наблюдениям, наиболее сложным этапом является оформление заключения по итогам ЭПО детей младшего дошкольного возраста. Существующие возрастные периодизации (Л.С.Выготского, Д.Б.Эльконина, Э.Эриксона, А.В.Петровского и др.) как объединяют, так и разграничивают особенности развития 3-летних и 4-летних детей. На этапе изучения документов психолог учреждения медикосоциальной экспертизы (МСЭ) часто сталкивается с описанием психологического статуса ребенка, которое не отвечает запросам медико-социальной экспертизы. Как правило, это психолого-педагогическая характеристика из детского дошкольного учреждения, информирующая в общих чертах о поведении ребенка в детском саду («бьёт детей», «на занятиях ведет себя спокойно» и т.д.) и не отражающая степень сформированности психических процессов. Между тем, психологу учреждения МСЭ необходимо в сжатый срок осуществить ряд традиционных задач. Особенности поведения, выполнения заданий, взаимоотношений с родителями или другими взрослыми в процессе ЭПО являются сами по себе диагностичными и отмечаются психологом в соответствующих разделах заключения. Остановимся на особенностях обследования психологами учреждений МСЭ детей 3-4 лет. На этапе беседы важно создать психологический комфорт для ребенка, учитывая, что к данному возрасту мотив общения с взрослым человеком остается несформированным. К тому же, дети, освидетельствуемые в учреждениях МСЭ, как правило, уже получили негативный опыт от посещения медицинских учреждений (воспоминания об исследованиях, необходимость прохождения неприятных медицинских процедур, прием неприятных на вкус препаратов, госпитальный синдром и пр.). Во время стандартизированной беседы оцениваются области психического функционирования: ориентация во времени, критичность, адекватность поведения и эмоциональных реакций в ситуации обследования. Рекомендуемая длительность ЭПО не должна превышать 20-30 мин. При этом разработать какой-либо стандарт проведения патопсихологического исследования можно лишь условно-схематически. На практике это всегда творческий нестандартный процесс, требующий от психолога высокопрофессионального владения набором диагностических методик, гибкой экспериментальной тактики, умения оценить результаты выполнения отдельных заданий в целостном контексте данных о ребенке, включая общее впечатление о его поведении в ходе ЭПО. Материал обследования должен соответствовать жизненному опыту ребенка, так как всякая высшая психическая функция проходит через внешнюю стадию развития (Л.С.Выготский, 1983). Известно, что дети дошкольного возраста не могут долго удерживать внимание на одном виде деятельности. При проведении ЭПО детям 3-х лет необходимо давать возможность переключиться на другие виды деятельности примерно после 10 мин. тестирования. В 4-летнем возрасте ребенок может удерживать внимание уже около 15 мин., после чего ему необходимо предоставить перерыв 5-10 мин. Поэтому, проводя обследование, необходимо выбирать компактные методики, предлагать разнородные задания без предъявления однотипных тестов, учитывая ограничения объема восприятия и внимания ребенка. Инструкция для маленьких детей подразделяется на отдельные пункты для ограничения объема слухового восприятия. Говоря об обследовании детей 3-4 лет, следует отметить, что ныне существующие стандартизированные комплексные методики психодиагностики дошкольников как бы обходят взятый нами во внимание период развития. Так, программа «ГНОМ» позволяет достаточно быстро и объективно проводить скрининг нервно-психического развития и его динамику у детей раннего возраста до 3-х лет. Методика Векслера, адаптированная к условиям нашей страны, предназначена для изучения интеллектуального развития детей от 5 до 16 лет. Вышеупомянутые тестовые методики занимают значительное количество времени. В связи с этим применяем следующие компактные методики

Методы диагностики, используемые при проведении ЭПО детей младшего дошкольного возраста

Методы диагностики внимания

1. Предлагается найти среди карточек с изображением знакомых ему объектов (30-40 шт.) карточку с аналогичным изображением. Для этого ребенка сначала спрашивают, что нарисовано на картинке, затем просят найти такую же картинку. Если он правильно выполняет задания, то пару картинок убирают и ему предлагают продолжить. В 3 года ребенок находит 5-6 изображений из 10. В 3,5 года - 8-10 изображений из 10, ищет, опираясь на словесное обозначение, поэтому могут иметь место специфические ошибки (когда ребенок подбирает, например, к изображенному на карточке яблоку - арбуз, назвав и то и другое яблоком). Легко выполняет задание. 2. Возможно применение корректурных проб (например, из «Альбома для нейропсихологичеокого обследования дошкольников» Ж.М Глозман, А.Ю. Потанина, А.Е. Соболева). Не проводится с учетом возрастных особенностей нервно-психического развития данной возрастной группы. Норма - 6 найденных за минуту правильных фигурок и не более 3 ошибок. Методы диагностики памяти

1. Выполнить несколько действий подряд: встать со стула, обойти стол кругом, взять книгу, подойти с ней к двери, постучать рукой в дверь, открыть ее и вернуться на мести. В 2,5 1Х>Да - выполняет 4- 5 действий. В 3.5 года - 5-6 действий. Выполняет все действия. 2. Способность рассказать, с кем он живет, что кушал на завтрак, любимые игры, а также знание своего имени и фамилии Повторить фразы: «Сегодня на улице много грязи и луж»; «Его зовут Ваней. Он учится в школе»; «Летом в лесу было много грибов и ягод», а затем повторить: 4-7-1; 3-8-6; 2-5-9 и 3-4-1-7; 6-1-5-8; 1-2-9-Ь. В 3 года - хорошо отвечает на вопросы, повторяет простую фразу из 6-7 слов и 3 цифры. Повторяет 4-5 цифр и сложные фразы. 3. Из 10 карточек с изображениями простых и знакомых предметов попросите его называть их. Если ребе- В 3,5 года - отгадывает 4- 6 карточек после 6 повторений, при последующих. Запоминает и отгадывает 7-8 карточек из 10. Ребенок затрудняется назвать какую-либо карточку, замените её. Расположив карточки в своей руке веером тыльной стороной к ребенку, скажите, обращаясь к нему: «Отгадай, какие у меня в руке карточки. Отгадаешь, я отдам их тебе». После того как ребенок попытается отгадать или отгадает несколько карточек, покажите ему оставшиеся карточки по одной и попросите его снова назвать их. Затем повторите процедуру отгадывания повторениях число отгадываемых карточек, как правило, сохраняется, хотя вместо одних изображений ребенок может припоминать другие 4 Показан ребенку набор карточек, где изображены одинаковые предметы, различающиеся размером, затем набор карточек, где изображено по одному кружку, котенку, мальчику и т.д., и карточек с несколькими кружками, котятами, мальчиками. Попросите показать вам карточку, где изображен только один кружок и т.д., и карточку, где много кружков, квадратиков и т.д. В 3 года - дифференцирует понятия «большой-маленький». Дифференцирует понятия «большой-маленький» и «один-много». Применение вышеназванных методик и быстрое ориентирование в основных возрастных особенностях развития детей значительно облегчает деятельность психолога, позволяет в сжатые сроки определить уровень и особенности формирования психических процессов. В качестве примера представляем ЭПО ребенка в возрасте 3 г.8 мес. Семья полная, мама не работает. Категория «ребенок-инвалид» с 2012 г. Клинико-функциональный диагноз: «Сахарный диабет, 1 тип, субкомпенсированный, с умеренным нарушением функций внутренней секреции». Установление контакта осложнено: ребенок плачет, просит маму и бабушку увести его из кабинета. При переключении внимания на игровую деятельность успокаивается, однако, в течение ЭПО остается на руках у мамы. Тревожен, капризен, склонен к эмоциональному манипулированию матерью, демонстративно выражая зависимость от неё. Речь плохо организована, дизартрична, периодически непонятна. Фразы простые. Жалобы, со слов мамы и бабушки, на тревогу, возникающую при любом физическом отдалении мамы от ребенка (кричит, плачет, пытается физически удержать её). Связывают данное поведение с эпизодом 6-мес. давности, когда маме на 3 дня надо было уехать из города и ребенок тяжело перенес её отсутствие. Детский сад не посещает (часто болеет ОРЗ), воспитанием занимаются мама и бабушка. Долго засыпает, отказывается спать днем. В течение дня (со слов родителей) смотрит мультфильмы (бесконтрольно), собирает пазлы, мозаику, гуляет. Познавательная деятельность не организована. Взаимоотношения с детьми не осложнены. Инструкции усваивает частично. Мотивация к деятельности невысокая, неустойчивая, требующая дополнительной стимуляции. В ходе работы ребенок заметно астенизируется, вплоть до невозможности усвоить инструкцию. Внимание неустойчивое, истощаемое. Мелкая моторика развита недостаточно: манипулирует предметами аккуратно, но неловко. Не умеет держать карандаш. Рисуночная деятельность представлена «каракулями», рисунок по образцу не выполняет, человека не рисует. Цветовой гнозис сформирован частично, в недостаточной мере: знает названия основных цветов, не всегда опознает их. В сторонах тела не ориентируется. Конструирует пирамиду частично методом проб. Конструирование на плоскости (картинка из 3 частей) затруднено. Несколько задержано формирование зрительно-вербальных функций: при опознании простых изображений часто допускает вербальные замены по типу перцептивно-близких («пальто-куртка», «курочка-петух», «цыпленок-голубь» и т.п.). При назывании картинок использует упрощенные слова: «кошка-киса», «свинья- хрюшка», переставляет слоги в словах. Классифицирует картинки («живое-не живое») с трудом, обобщающие понятия слабые; легко соглашается с ошибочными предложениями, недостаточно анализируя их. Со стороны мамы очевидна гиперопека: переживая за ребенка, постоянно контролирует, делает замечания, исправляет ответы. По результатам ЭПО выявлена недостаточность формирования психических процессов на фоне задержки речевой деятельности. Эмоциональная неустойчивость, обусловленная особенностями воспитания (эмоциональное слияние матери с ребенком, гиперопека). Рекомендовано: упорядочить режим дня (своевременный отход ко сну, сокращение активной деятельности в вечернее время, дозированный просмотр телевизора (по 10-15 мин.), организовать познавательную деятельность (развитие речи, расширение и упорядочивание представлений об окружающем, коррекция внимания), формировать мелкую моторику (рисование, самостоятельное надевание одежды, манипулирование мелкими предметами, массаж). Желательно определение ребенка в группу раннего развития с сопровождением специалиста логопеда. Рекомендована консультация детского невролога.

Медико-социальная экспертиза — определение в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма. Медико-социальная экспертиза (МСЭ) осуществляется исходя из комплексной оценки состояния организма на основе анализа клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических данных освидетельствуемого лица с использованием классификаций и критериев в порядке, определяемом Правительством РФ. МСЭ осуществляется Государственной службой МСЭ, входящей в систему (структуру) органов социальной защиты населения РФ. Решение органа государственной службы МСЭ является обязательным для исполнения соответствующими органами государственной власти, местного самоуправления, а также организациями независимо от организационно-правовых форм и форм собственности.

Определение инвалидности

Инвалид — лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеванием, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты. Признание лица инвалидом осуществляется в соответствии с «Положением о признании лица инвалидом», утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации (1996 г.) и «Классификациями и временными критериями, используемыми при осуществлении медико-социальной экспертизы», утвержденными постановлением Министерства труда и социального развития Российской Федерации и приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №1/30 (1997 г.). Основаниями для признания гражданина инвалидом, являются:

— нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами; — ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью); — необходимость осуществления мер социальной защиты гражданина в связи с наличием социальной недостаточности. Наличие одного из указанных признаков не является условием, достаточным для признания лица инвалидом.

Нарушение здоровья — физическое, душевное и социальное неблагополучие, связанное с потерей, аномалией, расстройством психологической, физиологической, анатомической структуры и (или) функции организма человека. «Классификация» выделяет четыре основные группы нарушения функций: — нарушения психических функций (восприятия, внимания, памяти, мышления, речи, эмоций, воли); — нарушения сенсорных функций (зрения, слуха, обоняния, осязания); — нарушения статодинамической функции; — нарушения функций кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции.

Ограничение жизнедеятельности — отклонение от нормы деятельности человека вследствие нарушения здоровья, которое характеризуется ограничением способности осуществлять самообслуживание, передвижение, ориентацию, общение, контроль за своим поведением, обучение и трудовую деятельность.

Социальная недостаточность — социальные последствия нарушения здоровья, приводящие к ограничению жизнедеятельности человека и необходимости его социальной защиты или помощи. Социальная недостаточность проявляется в невыгодном положении больного человека по сравнению с другими людьми, в полной или частичной утрате лицом способности или возможности выполнять обычную для него (с учетом возраста, пола, уровня образования и т.п.) роль в обществе. Основными видами социальной недостаточности являются: неспособность к самостоятельному проживанию, к поддержанию социальных связей, к социальной интеграции, к обеспечению экономической независимости (самостоятельности).

Лицу в возрасте до 18 лет при определении инвалидности устанавливается категория «ребенок — инвалид». Основанием для признания ребенка инвалидом является наличие значительных ограничений жизнедеятельности, приводящих к социальной дезадаптации вследствие нарушений здоровья, развития и роста ребенка, способностей к самообслуживанию, пере- движению, ориентации, общению, контролю за своим поведением, обучению, (игровой деятельности), трудовой деятельности в будущем.

Реабилитация инвалидов — система медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических мероприятий, направленных на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма. Целью реабилитации является восстановление здоровья, трудоспособности, личностного и социального статуса инвалидов, достижение ими материальной и социальной независимости, интеграции (или реинтеграции) в обычные условия жизни общества. В соответствии с классификацией ВОЗ, выделяют три основных вида (направления) реабилитации:

— медицинскую реабилитацию;

— профессиональную реабилитацию;

— социальную реабилитацию.

Медицинская реабилитация — комплекс лечебных мер воздействия, направленных на восстановление нарушенных или утраченных функций и здоровья больных и инвалидов. Цель ее — устранение или ослабление последствий болезни, травмы или увечья до полного или частичного восстановления или компенсации нарушений в психическом, физиологическом и анатомическом состоянии больного. Медицинская реабилитация инвалидов проводится в рамках программы обязательного медицинского страхования. Профессиональная реабилитация — система государственных и общественных мер, направленных на возвращение или включение инвалида в общественно-полезный труд в соответствии с состоянием его здоровья, трудоспособности, личными склонностями и желаниями. Система мер профессиональной реабилитации включает: медико-социальную (врачебно-трудовую) экспертизу; профессиональную ориентацию; подготовку инвалида к профессиональному труду (включая профессиональное обучение); подготовку производства к использованию труда инвалидов (с созданием соответствующих условий их трудовой деятельности); мероприятия по обеспечению занятости (трудоустройству) инвалидов; динамическое наблюдение и контроль рациональности трудоустройства; мероприятия по социально-трудовой адаптации (закреплению) инвалидов на производстве. Инвалиды в зависимости от степени выраженности ограничений в трудовой деятельности, могут продолжать работать в обычных или специально созданных производственных условиях. В обычных производственных условиях (на обычных предприятиях и обычных рабочих местах вместе со здоровыми работниками) осуществляется в основном трудоустройство инвалидов III группы: в новой профессии с выполнением работы в полном объеме; в прежней профессии с уменьшением объема работы или со снижением квалификации. В специально созданных условиях осуществляется в основном трудоустройство инвалидов I и II групп: на специальных рабочих местах; в спеццехах, спецучастках, на специализированных предприятиях, предназначенных для труда инвалидов; на дому.

В комплексе средств и методов социальной реабилитации выделяют следующие меры и услуги: социальная диагностика; консультирование по вопросам социально-бытовой и социально-средовой адаптации; правовая помощь; обучение инвалида основным социальным навыкам (личной гигиены, самообслуживания, передвижения, общения); социальный тренинг; обеспечение техническими средствами реабилитации и обучение инвалидов пользованию ими; приспособление жилых помещений и жилой обстановки, применительно к потребностям инвалида; социально-психологическая помощь и поддержка; обучение навыкам организации и проведения отдыха, досуга, занятий спортом и другими видами рекреационной деятельности.

Перечень документов, необходимых при обращении на МСЭ с целью

определения группы инвалидности (категории «ребёнок-инвалид»):

• Заявление гражданина (или его законного представителя);

• Паспорт или другой документ, удостоверяющий личность; гражданам с 14 лет паспорт (для лиц до 14 лет - свидетельство о рождении и паспорт одного из родителей или опекуна);

• Удостоверения (для льготной категории граждан);

• Направление из лечебного учреждения (Форма № 088/у-06); или Справка ЛПУ в случаях отказа в направлении гражданина на медико-социальную экспертизу; либо направление органа социальной защиты или органа пенсионного обеспечения;

• Медицинские документы (амбулаторная карта, выписки из стационаров с копиями , R-снимки и т.д.);

• Копия трудовой книжки, заверенная отделом кадров - для работающих (оригинал трудовой книжки для неработающих) граждан;

• Сведения о характере и условиях труда (для работающих);

• Характеристика образовательной деятельности учащегося (студента), направляемого на медико-социальную экспертизу;

• Справка об инвалидности при повторном освидетельствовании;

• Индивидуальная программа реабилитации (ИПР) с отметками о выполнении при повторном освидетельствовании.

Перечень документов, необходимых при обращении на МСЭ с целью

разработки (или коррекции) Индивидуальной программы реабилитации (ИПР):

• Заявление гражданина (или его законного представителя);

• Паспорт или другой документ, удостоверяющий личность; гражданам с 14 лет паспорт (для лиц до 14 лет - свидетельство о рождении и паспорт одного из родителей или опекуна);

• Справка об инвалидности;

• Направление из лечебного учреждения (Форма № 088/у-06); или Направление на МСЭ, выдаваемое органом социальной защиты;

• Медицинские документы (амбулаторная карта, выписки из стационаров, R-снимки и т.д.);

• Характеристика образовательной деятельности учащегося (студента), направляемого на медико-социальную экспертизу; сведения о характере и условиях труда (для работающих);

• Индивидуальная программа реабилитации (ИПР) с отметками о выполнении при повторном освидетельствовании. Разработки (коррекции) Программы реабилитации пострадавшего (ПРП):

• Заявление гражданина (или его законного представителя);

• Паспорт или другой документ, удостоверяющий личность;

• Справка о результатах определения степени утраты профессиональной трудоспособности;

• Направление из лечебного учреждения (Форма № 088/у-06);

• Медицинские документы (амбулаторная карта, выписки из стационаров, R-снимки и т.д.);

• Заключение врачебной комиссии ЛПУ о нуждаемости в медицинской реабилитации;

• Сведения о характере и условиях труда (для работающих);

• Программа реабилитации пострадавшего (ПРП) с отметками о выполнении при повторном освидетельствовании.