4. Проблемы медицинского страхования в россии и возможные пути их решения

Настоящее состояние отечественной системы обязательного медицинского страхования неизбежно заставляет задуматься о ее состоятельности и, как следствие, о возможности отказа от нее и перехода на иную систему финансирования отрасли.

Согласно действующему на сегодняшний день законодательству в РФ установлен страховой принцип финансирования медицинской помощи населению [11].

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является институтом социальной защиты населения, затрагивающим интересы всех граждан РФ. Уровень социального, экономического, правового и культурного развития общества и государства напрямую зависит от его показателей. В настоящее время функционирование системы обязательного медицинского страхования находится в зоне повышенного внимания органов государственного управления и общественности. Население должно быть уверено в том, что уровень медицинского обеспечения по ОМС будет обеспечивать достойный уровень жизни при реализации возможных социальных рисков. Анализ современного состояния системы и изучение основных методик по формированию источников его финансирования необходим для формирования транспарентного и эффективного организационно-финансового механизма ОМС. Настоящим итогом реформ в изучаемых сферах в России явилось становление бюджетно-страховой модели финансирования государственной системы здравоохранения. Характеристикой сложившейся системы являются множество слабо скоординированных друг с другом и управляемых по разным правилам источников выделяемых средств финансового обеспечения региональных систем здравоохранения.

Здравоохранение РФ представляет собой быстро развивающуюся отрасль, с прогрессивно растущей разницей между выделяемыми ресурсами и все возрастающими потребностями населения. Это приводит к удорожанию медицинских услуг, а, следовательно, к росту расходов на здравоохранение.

Итак, проблем медицинского страхования в России несколько:

1. Проблема политическая – существует политическое намерение реформировать медицинское страхование, высказываемое в ежегодных посланиях Президента Федеральному Собранию РФ. Решения по данной проблеме нет.

2. Проблема экономическая – как нами было оговорено уже ни один раз: отрасль медицинского страхования получает недостаточное финансирование. Возможное решение данной проблемы будет рассмотрено в данной главе.

3. Проблема социальная – вытекает, непосредственно, из проблемы экономической: недостаточность финансирования влечет за собой ухудшение качества предоставляемых медицинских услуг. Следовательно, решив проблему экономическую, можно повысить, как и качество предоставляемых услуг, так и удовлетворенность населения этими услугами.

Далее более подробно рассмотрим перечисленные проблемы и рассмотрим возможные пути, если не решения, то «смягчения» данных проблем.

Ранее существовавшие многоканальность финансирования здравоохранения и, соответственно, система бухгалтерской и статистической отчетности создавали препятствия для контроля качества оказания медицинской помощи, снижали финансовую прозрачность и управляемость отрасли здравоохранения. Все вышеперечисленные факторы затрудняли процесс финансового планирования и реализации территориальных программ государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи, включая территориальные программы обязательного медицинского страхования, приводя к неэффективному использованию финансовых ресурсов. При этом региональные социально-экономические особенности финансового обеспечения систем здравоохранения недостаточно учитывались территориальными программами обязательного медицинского страхования, что привело к принятию решения о переходе на преимущественно одноканальную схему финансирования лечебных учреждений, т. е. около 80 % всех затрат учреждения на оказание услуг в настоящее время финансируются из территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ТФОМС).

Немаловажное значение имеет и то, что возмещение части расходов муниципальных медицинских учреждений осуществляется из средств местных бюджетов, иными словами, в большинстве своем являются убыточными.

Другими словами, имеет место остаточный принцип финансирования системы здравоохранения и присущие ему недостатки, основным из которых является отсутствие необходимого объема финансовых ресурсов на ее поддержание и развитие, с другой стороны – при ограниченном финансировании создана затратная инфраструктура здравоохранения.

Ассигнование учреждений здравоохранения, в большинстве своем являющихся бюджетными, осуществляется из средств федерального бюджета, бюджета субъектов РФ и муниципальных органов местного самоуправления, обеспечивая оказание услуг, заложенных в программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и должно обеспечивать всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС.

Федеральный закон и законы субъектов РФ устанавливают распределение средств федерального и территориального фондов ОМС в соответствии с их бюджетами.

Однако при формировании бюджетов территорий на предстоящий финансовый год предусматривается ситуация нехватки средств ОМС для неработающего населения, и в случае необходимости осуществляется целевое финансирование из бюджета вышестоящих органов исполнительной власти.

В складывающейся ситуации Министерство здравоохранения планирует внедрить новую систему организации медицинской помощи, а также подключить дополнительные источники ее финансирования. Гражданам в дополнение к обязательной медицинской страховке, будет предложено докупить пакет услуг в виде полиса ОМС+. Предполагается, что обладателям такого полиса будут доступны повышенные в качестве сервисные услуги, чего не получит «бюджетный» больной, которого лечат по системе госгарантий.

Классический медицинский процесс в силу присущей ему системной организации принципиально не позволяет осуществить предикцию, превенцию и реализовать индивидуальный подход в лечении пациента. С этим обстоятельством связан системный кризис классической медицины, который проявляется не только излишним потреблением ею материального ресурса - бессмысленной материальной расточительностью, но, что важнее всего, никем не контролируемой, безответственной потерей ресурса человеческих жизней. Перманентный системный кризис современной медицины - следствие слабой структурированности системы медицинского процесса. Следующим необходимым шагом в развитии медицинского процесса, позволяющим революционно изменить систему здравоохранения, ее структуру и процесс, обеспечить ее измеримость, наблюдаемость, прогнозируемость и управляемость, иначе, реализовать в системе предикцию, превенцию, индивидуальный лечебный процесс, объективный контроль материального ресурса системы и ответственность за ресурс человеческой жизни, является переход к измеримому описанию объективного статуса пациента.

Схемы финансирования, перебор их вариантов для медицинского процесса не имели «революционного» эффекта. Что есть страхование: перераспределение средств в пользу нуждающихся за счет добровольных плательщиков. Чем это отличается от бюджетного финансирования? Те же злоупотребления и коррупция. Система способна потребить неограниченный ресурс, в том числе и ресурс человеческой жизни. Ведь отказ от оказания медпомощи или ее неполное оказание - бесконтрольное и безответственное потребление суверенного ресурса человеческой жизни.

Учитывая все вышесказанное, логично возникает вопрос: какой перечень услуг должен финансироваться за счет бюджета, ОМС, а какие услуги можно исключить из государственного финансирования и передать в сектор коммерческого страхования и прямой оплаты потребителями. В свою очередь обнажается следующая, не менее значимая для нашей страны проблема: слабая востребованность добровольного медицинского страхования (ДМС) на рынке даже несмотря на высокий уровень качества и сервиса оказываемых медицинских услуг.

Хотя в современных кризисных условиях даже данный вид страхования не способен в полной мере компенсировать недофинансирование отечественной системы здравоохранения и довести совокупные расходы на эти цели до уровня европейских стран.

Особое внимание в складывающейся ситуации следует уделить более высоким формам социальной защиты населения и регулирования системы финансирования здравоохранения.

Не первый год на разных уровнях идут разговоры о необходимости ведения соплатежей в здравоохранении. Логика понятна: в условиях дефицита финансовых средств, низких темпов экономического развития и т.д. обеспечить значительный рост финансирования здравоохранения невозможно. Политически сложно и уменьшать объем государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. В этих условиях возможной перспективой наряду с развитием платных медицинских услуг является введение соплатежей со стороны населения. И вот первый реальный шаг: в опубликованных Минфином России «Основных направлениях бюджетной политики на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» предложено ввести соплатежи на обязательное медицинское страхование неработающих [12].

Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения уплачиваются в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования страхователями для неработающих граждан — субъектами РФ.

Минимальный размер взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения установлен Федеральным законом от 30.11.2011 №354-ФЗ «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения» в размере 18 864,6 рубля [3].

Установленный тариф страхового взноса на ОМС неработающего населения в размере 18 864,6 рубля с учетом коэффициента дифференциации, а также положений Федерального закона № 326-ФЗ по расчету размера страховых взносов на ОМС неработающего населения, достигается с 2015 года. Кроме того, в 2017 году размер тарифа страхового взноса на ОМС неработающего населения будет проиндексирован по темпу роста инфляции.

Принимая во внимание недопущение сокращения объема иных расходов ФФОМС, не связанных с оплатой труда медицинских работников, которое может привести к снижению качества оказания бесплатной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, предусматривается увеличение доходной части бюджета Фонда путем установления тарифа страховых взносов с 2016 года в размере 5,1 % сверх предельной величины базы для начисления страховых взносов (в 2014 году — 624 000 рублей), что позволит минимизировать указанные риски.

Итак, финансовое обеспечение системы ОМС должно улучшиться. Это новый и положительный для системы здравоохранения момент.

При этом объем прав граждан в системе обязательного медицинского страхования не зависит напрямую от объема уплаченных страховых взносов и соответственно величины базы для начисления страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

В этой связи, утверждает Минфин России, установление тарифа страховых взносов на обязательное медицинское страхование сверх установленной предельной базы для начисления страховых взносов не повлечет за собой изменение обязательств государства в части ОМС и не приведет к возникновению дифференцированных прав граждан на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.

Однако данное предложение напрямую коснется бизнеса и любых работодателей, что закономерно рассматривается ими как негативный момент. Действительно, с социальной точки зрения, данное решение может рассматриваться как положительное, но с возможными негативными последствиями для части экономических субъектов.

Обеспечение расходных обязательств субъектов РФ, возникающих при осуществлении переданных полномочий по организации обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ, с целью выравнивания финансового обеспечения бюджетов ТФОМС для создания равных условий гражданам РФ на получение качественной медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, будет осуществляться путем предоставления субвенций из бюджета ФФОМС бюджетам ТФОМС.

В целом объем указанных субвенций бюджетам ТФОМС составит в 2015 году 1351,8 млрд. рублей, в 2016 году — 1588,6 млрд. рублей, в 2017 году — 1675,8 млрд. рублей.

За счет субвенций, предоставляемых из бюджета ФФОМС бюджетам ТФОМС, на осуществление переданных органам государственной власти субъектов РФ полномочий РФ в сфере ОМС планируется:

— увеличить финансовое обеспечение расходов, осуществляемых в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, включая уплату высокотехнологичной медицинской помощи;

— поэтапно повышать оплату труда медицинских работников, осуществляющих свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в целях реализации к 2018 году Указа Президента РФ от 7 мая 2012 г. №597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики».

Размер указанной субвенции включает, в том числе финансовое обеспечение денежных выплат медицинским работникам, ранее осуществляемых за счет средств федерального бюджета и бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, предусмотренных на следующие цели:

— оплата труда медицинского персонала в рамках финансового обеспечения оказания дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей);

— денежные выплаты медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медицинским сестрам скорой медицинской помощи;

— дополнительные стимулирующие выплаты врачам и среднему медицинскому персоналу, участвующим в 2011 и 2012 годах в реализации мероприятий региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ по внедрению стандартов медицинской помощи и повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами.

Описание субвенций подается Минфином России как нечто позитивное. На самом деле это не совсем так. С 2013 года изменился порядок финансового обеспечения части из перечисленных выплат (два первых из выше-приведенных пунктов), которые до этого в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» осуществлялись из средств федерального бюджета. Теперь эти направления проекта «Здоровье» финансируются за счет средств ОМС. Другими словами, не все средства, высвободившиеся после завершения программ модернизации, стали дополнительным источникам финансирования оказания медицинской помощи в системе ОМС — часть средств теперь направляется на возмещение тех сумм, которые до 2013 года поступали из федерального бюджета. Проще говоря, Минфин России сэкономил на этом, переложив свои обязательства на систему обязательного медицинского страхования.

В целях обеспечения сбалансированности финансовой системы обязательного медицинского страхования Минфином России предлагается введение соплатежей пациентов за часть видов медицинской помощи для всех неработающих граждан, определенных пунктом 5 статьи 1 0 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», кроме детей, пенсионеров и зарегистрированных безработных из расчета 18 % от тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения устанавливаются федеральным законом (18 864,6 рубля).

Это означает, что для получения медицинской помощи неработающие должны будут купить полис за свой счет. Напомним, что указанный пункт 5 статьи 10 Федерального закона № 326-ФЗ устанавливает, что к неработающим гражданам относятся:

а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

в) граждане, обучающиеся по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования;

г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством в центре занятости;

д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами 1 группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

ж) иные не работающие по трудовому договору, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

Следует отметить, что речь идет только о предложении — оно пока не подкреплено никаким нормативными документами и может быть снято в любой момент. Кроме того, сумма взносов относительно не велика — менее 3 400 руб. на человека в год.

Прежде всего, следует отметить, что Минфин России в последние годы является одним из самых реформаторских органов. Важно и то, что по понятным причинам с подобным заявлением не мог выступить Минздрав России.

Итак, в чем плюсы рассматриваемого предложения?

Конечно же, во-первых, это дополнительные средства в систему ОМС, которые лишними никак не назовешь.

Во-вторых, это экономический стимул к официальному оформлению трудовых отношений. Не секрет, что многие граждане, занимаясь частным бизнесом, являясь наемными работниками и т.д. никак не оформляют это. Соответственно работодатели в подобных случаях не уплачивают страховые взносы на обязательное медицинское страхование, а субъекты РФ, которые платят взносы за них как за неработающих, несут бюджетные потери. Сокрытие доходов (в том числе от налогообложения), неуплата взносов налицо.

Логика стимула для неработающего гражданина проста: обращаешься в службу занятости и тебя регистрируют как неработающего. Тогда ты не платишь эти взносы. Но если ты не хочешь работать и от предложенных вакансий отказываешься, рано или поздно тебе придется начать платить за себя взносы в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Поэтому необходима корректировка списка исключений — в частности, не целесообразно заставлять платить взносы студентов (особенно с учетом размеров их стипендий). Но эти вопросы решаемы.

Правда, на практике проблем будет гораздо больше — ведь работающий гражданин может перестать работать, но продолжать иметь полис обязательного медицинского страхования. Придется также решать вопросы и с возвратом средств, если оплачена годовая сумма, а гражданин устроился на работу и т.д. Механизм отслеживания статуса гражданина (работающий или нет) может оказаться чрезмерно громоздким и затратным.

Следует отметить еще один момент. Не трудно догадаться, что при успешной реализации предложений Минфина России размер страховых взносов может существенно повыситься с предлагаемых 18 % и в конечном счете дойти до 100 % установленной законом суммы страховых взносов на неработающее население (18 864,6 рубля).

Безусловно, необходим более углубленный анализ возможных негативных последствий реализации предложений Минфина России и выработка мер по их предотвращению. Тем не менее, в целом комплекс предложений Минфина России представляются логичными и оправданными. И рассматривать их нужно в комплексе, не вырывая из контекста только введение соплатежей.

С 1 января 2015 года страховые взносы в Фонд обязательного медицинского страхования в 5,1 % решено взимать со всех зарплат (пороговое значение было отменено), были повышены ставки платежей за пользование водными ресурсами и ряд других. Кроме того, нет четкой системы контроля за уплатой таких платежей, поскольку не все администрирует ФНС.

Численность лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, на 1 апреля 2014 года составила 143,8 млн. человек; в том числе 60 млн. работающих и 83,8 млн. неработающих граждан.

В 2013 году в среднем по РФ в систему ОМС поступило страховых взносов и налогов на одного застрахованного по ОМС 7 554,6 рублей, что на 1 027,5 рубля (15,7 %) больше, чем в 2012 году [18].

В 2013 году в сфере обязательного медицинского страхования участвовали 8 225 медицинских организаций, 67 страховых медицинских организаций (СМО) и 212 филиалов СМО.

Из общей численности застрахованных страховыми медицинскими организациями на долю 13 наиболее крупных страховых медицинских организаций приходится свыше 80,1 % застрахованных, из которых группой компаний «Росгосстрах» застраховано 20,8 млн. чел., что составляет от общей численности застрахованных (14,5 %), ЗАО МАСК «МАКС-М» застраховано 20,0 млн. человек или 13,9 %, СМК ОАО «РОСНО-МС» – 17,3 млн. человек (12,1 %).

В структуре поступлений средств обязательного медицинского страхования в СМО основную долю составляют средства, перечисляемые территориальными фондами обязательного медицинского страхования для оплаты медицинской помощи в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС. На эти цели в I полугодии 2014 года поступило 573,4 млрд. рублей или 93,5 % от общей суммы поступивших средств. На ведение дела поступило 6,5 млрд. рублей (1,1 %).

Новая система финансирования больниц по группам заболеваний спровоцировала искажение диагностики в сторону более выгодных тарифов. Врачи подтверждают, что манипуляции распространены, и уверяют, что иначе работать нельзя. Один из самых ярких примеров — профессиональные заболевания, которые не финансируются по обязательному медицинскому страхованию во всех регионах России, кроме Татарстана и Кировской области, где специализированные центры договорились с региональными фондами ОМС. Решением данной проблемы было бы отнесение этих заболеваний к списку социально значимых, лечение которых финансируется из бюджета.

Многие врачи, при лечении профессиональных заболеваний, считают не правильным, что по правилам ФОМС нельзя лечить одновременно несколько заболеваний, а профессиональные болезни редко возникают в одиночку.

Психиатрические клиники иногда предпочитают ставить пациентам диагноз «шизофрения», уменьшая количество диагнозов «расстройства личности» и других. Более тяжелым заболеванием легче объяснить госпитализацию и получить финансирование, считает он. Больница при этом почти не рискует: доказать, что у пациента не этот диагноз, а другой, почти невозможно.

Нынешняя система здравоохранения рассчитана на немобильное население и советские принципы организации общества [16]. В ней поликлиники не заинтересованы в пациентах и их удовлетворенности лечением.

Существующая архитектура ОМС осталась в советской шинели: она основана на приписном (в отношении пациентов) и распределительном (в отношении денег) принципах работы. В первичном звене пациент на год приписывается к поликлинике, которая получает деньги на год вперед за каждого прикрепленного. Минус для пациента в том, что, получив годовое финансирование на всех прикрепленных, поликлиника с финансовой точки зрения заинтересована, чтобы ни один пациент к ним не пришел (расходов будет меньше): деньги же уже получены. Нет готового образца, по которому можно было бы выстроить новую архитектуру ОМС в России.