2

2. Ожирение - это заболевание, основой которого является нарушение обмена веществ, что приводит к избытку поступающей энергии с пищей по сравнению ее расходом и чрезмерном жировом отложении в организме человека. Нарушение энергетического равновесия является следствием повышенного аппетита или снижением физической активности человека, а чаще - обоими факторами одновременно.

3. Выделяют 2 типа пищевого поведения.

Экстернальный тип проявляется повышенной реакцией не на внутренние стимулы к приему пищи (уровень глюкозы в крови, наполнение желудка и другое), а на внешние стимулы - от вида доступной пищи до рекламы пищевых продуктов. Эта особенность лежит в основе переедания за компанию, перекусов на улице, покупки нерекомендованных продуктов и так далее.

При эмоциогенном пищевом поведении стимулом к приему пищи становится не голод, а эмоциональный дискомфорт: от плохого настроения, неудачи, обиды до скуки и одиночества. Указанная выше «диетическая депрессия» особенно характерна для людей, которые привыкли нормализовать любой эмоциональный дискомфорт приемом пищи («еда как лекарство»).

Диетотерапия при ожирении должна обеспечивать достаточный объем пищи, ее полноценность относительно содержания витаминов и минеральных веществ.

4. Диетотерапию ожирения следует начинать с усиления мотивации больного на уменьшение массы тела. Некоторые пациенты озабочены только своим внешним видом и не осведомлены о том, что ожирение, особенно абдоминального типа, является фактором риска развития и прогрессирования сахарного диабета и ряда других хронических заболеваний.

Большое значение имеет формирование стремления не к иллюзорным, а к реальным целям, то есть к постепенному снижению веса. Завышенные желания могут вызывать недовольство медленными темпами снижения массы тела. Далее может следовать отказ от дальнейшей диетотерапии. Поэтому больной должен заранее знать о том, что среднее снижение веса за месяц должно быть в пределах 2-4 кг.

Следующей задачей является формирование правильного пищевого поведения. При этом психотерапевтические рекомендации напрямую сочетаются с диетическими. Изолировать эти рекомендации нельзя, так как психотерапия направлена на улучшение переносимости диетотерапии и усиление ее эффективности.

5. На начальном этапе диетотерапии вместо одномоментного («с понедельника») перехода на «стандартную» диету надо лишь исключить из пищевого рациона 3 - 4 самых высококалорийных продукта, прежде всего, богатых насыщенными жирами. Далее ступенчато осуществляют переход к «стандартной», но не самой строгой по ограничению энергии диете (1500 - 1700 ккал).

Надо преодолеть привычный стереотип успокаиваться, принимая пищу. Для этого следует использовать отличные от приема пищи способы психической релаксации. Это могут быть физические нагрузки, аутогенная тренировка, музыка, вязание, прогулка, душ и так далее.

Следует соблюдать следующие правила пищевого поведения:

- стараться увеличивать длительность приема пищи, так как сигнал об утолении голода поступает в мозг только через 10 - 20 мин после начала еды;

- не отвлекаться во время еды на телевизор, чтение и прочее, чтобы не съесть лишнего;

- не есть на ходу, стоя, в спешке и тому подобное;

- отправив в рот небольшой кусок, надо положить ложку или вилку, тщательно прожевать пищу и до проглатывания ее не брать снова столовые приборы;

- лучше не есть в одиночестве, так как присутствие за Столом кого-нибудь напомнит о необходимости умерить излишний аппетит;

- покупать разумное количество продуктов и не готовить лишнее количество пищи;

- принимать пищу в комнате, а блюда заполнять на кухне, куда придется идти снова за добавкой. Очень важна поддержка в семье. При неконтролируемом пищевом поведении пациента желательно, чтобы дома не было продуктов, которые ему не рекомендованы.

Необходим отказ от голодания, применения модных, но мучительных диет, изнуряющих физических нагрузок. Следует помнить, что после голодания или полуголодных диет возрастет вероятность «диетической депрессии», срывов с последующими рецидивами ожирения.

6. Основным принципом диетотерапии при ожирении является понижение энергетической ценности пищи больного. Ограничения, в первую очередь, касаются простых углеводов, которые не содержат жизненно необходимых веществ и могут быть без угрозы здоровью полностью исключены из диеты больного. В случаях, когда больные не могут обойтись без сладостей, можно использовать заменители сахара - сорбит или ксилит (до 30г в день).

Однако успеха в лечении ожирения не всегда можно достичь, если вместе с запретом на простые углеводы, не уменьшить количество сложных углеводов, которые содержатся в картофеле, кашах, хлебобулочных изделиях и изделиях из теста.

Пищевые продукты, которые содержат достаточное количество белков (мясо, рыба, яйца, творог) следует употреблять в достаточном количестве. Белки нужны больному ожирением для синтеза ферментов, которые окисляют жиры в организме.

Доказано, что употребление достаточного количества жиров при ожирении позитивно влияет на снижение массы тела больных. Этот эффект достигается за счет стимуляции под воздействием пищевых жиров липолитических ферментов, которые способствуют окислению и тех жиров, которые уже накопились в организме.

7. Не меньшее значение в лечении больных ожирением имеет и соблюдение режима питания. Пищу следует распределять на 5 -- 6 приемов в течение дня. Таким путем достигается ослабление аппетита и легче проводится ограничение общего калоража пищи.

Завтрак, принимаемый перед уходом на работу, должен быть сытным. Поэтому утром рекомендуется кусок тощего мяса в холодном или горячем виде (100 г), или творог (200 г), или 2 крутых яйца.

Обед или ужин следует начинать с приема сырых овощей для подавления чувства голода. После обеда запрещается лежать, и рекомендуются небольшие прогулки. Тучным больным с явлениями сердечной слабости следует немного отдыхать до и после приема пищи. Ужинать надо за 2--3 часа до сна.

8. Супы разрешаются в ограниченном количестве (полпорции): мясные, рыбные и вегетарианские, нежирные с овощами и зеленью. Супы входят в общее количество жидкости.

При сочетании ожирения с подагрой исключаются мясные и рыбные супы, мясо и рыба даются в отварном виде, исключаются внутренние органы, а также бобовые растения, шпинат, щавель, спаржа, редис, несколько ограничивается общее количество белка.

Хлеб разрешается преимущественно ржаной или из муки грубого помола, желательно с отрубями.

Из круп предпочтение следует отдать гречке, предварительно поджаренной.

Особое внимание при ожирении следует обратить на зелень и овощи, которые должны составлять важную часть пищевого рациона, вносить разнообразие в питание и благоприятно влиять на опорожнение кишечника. Ценность овощей и зелени определяется и тем, что они при очень малой калорийности создают благодаря богатству водой и клетчаткой ощущение полноты в желудке и насыщения.

Картофель разрешается в очень небольшом количестве отварной или запеченный в золе или в виде пюре, заправленного мясным бульоном или снятым молоком. Следует учитывать, что картофель при сравнительно небольшой калорийности хорошо утоляет голод.

Вследствие низкого содержания поваренной соли и богатства солями калия некоторые овощи (картофель, капуста белая, брюссельская и т. п.) оказывают диуретическое действие.

Овощи и зелень благодаря наличию в них пищевых волокон способствуют опорожнению кишечника и выведению из организма холестерина.

Фрукты и овощи дают преимущественно в натуральном виде за исключением очень сладких сортов (сладкий виноград, финики, изюм и т. п.); компоты готовятся с сахарином.

Сливочное масло и сметана даются в небольшом количестве, преимущественно в блюда. Молоко также ограничивают. Лучше пользоваться снятым молоком или молочной сывороткой. Из молочных продуктов разрешается нежирный творог. Необходимо резко ограничить потребление яичных желтков, мозгов и внутренних органов -- как содержащих большое количество холестерина.

Из напитков разрешаются чай, кофе, чай с лимоном на сахарине. Рекомендуются соки - морковный, помидорный или ягодные и фруктовые (кроме сладкого винограда). Прием жидкости во время еды должен быть ограничен.

На фоне постоянного пищевого рациона, построенного так, как указано выше, следует обязательно включать раз в 7--10 дней так называемые разгрузочные дни. Последние особенно показаны при приостановке или замедлении снижения веса. Резкий переход на 1--2 дня на диету очень малой калорийности, бедную поваренной солью или лишенную ее, вызывает "перестройку" обмена и стимулирует мобилизацию и использование энергетических ресурсов запасного жира. Наступающий в эти дни повышенный диурез и улучшение опорожнения кишечника приводят к более или менее значительному понижению веса и способствуют выведению шлаков из организма. В результате больной чувствует себя бодрее, исчезает ощущение тяжести, и др.