Лицевая сторона

Форма РП/Доп № ___

№ № Регистра-

Входящий ционный

от _______ _______ _________ г. от _______ _______ _________ г.

В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОРГАН ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ

ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ

Бережковская наб., 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-5, 123995

ДОПОЛНЕНИЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ (Формы РП)

НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ

ПРОГРАММЫ ДЛЯ ЭВМ или БАЗЫ ДАННЫХ (отметить [X])

ПРАВООБЛАДАТЕЛЬ (ЗАЯВИТЕЛЬ(И)) ОГРН: ________________________________________________________

(для правообладателя- юридического лица)

Осипов Андрей Дмитриевич, г. Тольятти, 40 Лет Победы, д. 54, кв. 131

(Полное имя или наименование заявителя(ей), не указанного(ых) в графе 1 формы РП и его (их) место нахождения, включая указание страны)

НАЗВАНИЕ РЕГИСТРИРУЕМОЙ ПРОГРАММЫ ДЛЯ ЭВМ ИЛИ БАЗЫ ДАННЫХ (Указанного в графе 3 формы РП):

Результаты ЕГЭ 86 школы

(Дополнение к графе 9А Формы РП)

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ

Фамилия, Имя, Отчество: Осипов Андрей Дмитриевич

Дата рождения 25 число августа месяц 1996 год

Место жительства, включая указание страны, телефон:

Российская Федерация, г.Тольятти, Ул. 40 Лет Победы, д. 54, кв. 131, Тольятти, 445047

Краткое описание авторского вклада в регистрируемую программу для ЭВМ или базу данных:

Разработка структуры базы данных

При публикации сведений о государственной регистрации программы для ЭВМ или базы данных прошу: (отметить [X])

упоминать меня как автора под своим именем не упоминать меня как автора (анонимно)

упоминать меня как автора под псевдонимом ________________________________________________

Приведённые сведения верны. Автор: __________________________/ Осипов А.Д.

подпись Фамилия И. О.

(Дополнение к графе 9А Формы РП)

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ

Фамилия, Имя, Отчество:

Дата рождения число месяц год

Место жительства, включая указание страны, телефон:

Краткое описание авторского вклада в регистрируемую программу для ЭВМ или базу данных:

При публикации сведений о государственной регистрации программы для ЭВМ или базы данных прошу: (отметить [X])

упоминать меня как автора под своим именем не упоминать меня как автора (анонимно)

упоминать меня как автора под псевдонимом ________________________________________________

Приведённые сведения верны. Автор: __________________________/________________________________

подпись Фамилия И. О.