13 Билет
СЕПСИС — это тяжелое инфекционное заболевание, вызываемое разными возбудителями и их токсинами, проявляющееся своеобразной реакцией организма с однотипной, несмотря на различие возбудителей, клинической картиной.
КЛАССИФИКАЦИЯ СЕПСИСА
1. Различают первичный и вторичный сепсис.
Первичный сепсис (криптогенный). Встречается относительно редко. Происхождение его не ясно. Предполагается связь с аутоинфекцией (хронический тонзилит, кариозные зубы, дремлющая инфекция).
Вторичный сепсис развивается на фоне существования в организме гнойного очага: гнойной раны, острого гнойного хирургического заболевания, а также после оперативного вмешательства.
2. По локализации первичного очага: хирургический, гинекологический, урологический, отогенный, одонтогенный сепсис и т. д.
3. По виду возбудителя: стафилококковый, стрептококковый, коли-бациллярный, синегнойный, анаэробный. Иногда выделяют грампроло-жительный и грамотрицательный сепсис.
4. По источнику: раневой, послеоперационный, воспалительный сепсис (флегмона, абсцесс, остеомиелит и т. д.), сепсис при внутренних болезнях (ангина, пневмония и др.).
5. По времени развития: ранний (до 10-14 дней с момента повреждения) и поздний (через 2 недели и более с момента повреждения).
6. По типу клинического течения: молниеносный, острый, подо-стрый, хронический сепсис.
Молниеносный сепсис характеризуется быстрой генерализацией воспалительного процесса, и уже в течение нескольких часов (12-24 часов) после повреждения можно выявить его клинические симптомы. Длительность течения составляет 5-7 дней, и чаще наступает летальный исход, даже при своевременном лечении.
Острый сепсис характеризуется более благоприятным течением, и клинические симптомы проявляются в течение нескольких дней. Длительность течения составляет 2-4 недели.
Под острый сепсис продолжается б-12 недель с благоприятным исходом.
Если не удается ликвидировать острый сепсис, то процесс переходит в хроническую стадию.
Хронический сепсис течет годами с периодическими обострениями и ремиссиями.
7. По характеру реакций организма: гиперергический, нормергичес-кий, гипергический сепсис.
8. По клинико-анатомическим признакам: септицемия (без метастазов) и септикопиемия (со вторичными метастатическими гнойными очагами).
9. По фазам клинического течения: фазы напряжения, катаболичес-кая, анаболическая, реабилитационная.
В фазе напряжения происходит включение функциональных систем и мобилизация защитных сил организма на внедрение микроорганизмов. Наступает стимуляция гипофизарной, а через нее — адреналовой системы.
Катаболическая фаза характеризуется дальнейшими нарушениями обменных процессов, повышается катаболизм белков, углеводов, жиров, наступают нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния.
Анаболическая фаза начинается с 10-12 дня и в этот период восстанавливаются, хотя и не полностью, все обменные процессы. Прежде всего идет восстановление структурных протеинов.
Реабилитационная фаза может быть длительной. В ней происходит полное восстановление всех обменных процессов.
ЭТИОЛОГИЯ
Наиболее распространенными являются стафилококки, стрептококки, синегнойные палочки, протей, анаэробная флора и бактероиды.
Патогенез общей гнойной инфекции определяется тремя следующими факторами:
■ микробиологическим — видом, вирулентностью, количеством и длительностью воздействия попавших в организм бактерий,
■ очагом внедрения инфекции — областью, характером и объемом разрушения тканей, состоянием кровообращения в очаге,
■ реактивностью организма — состоянием его иммунобиологических сил, наличием сопутствующих заболеваний основных органов и систем.
Рис. 12.14
Патогенез сепсиса
Входными воротами при сепсисе чаще являются повреждения кожи и слизистых оболочек. Первичным очагом инфекции является первый по времени участок поражения тканей инфекционным процессом с размножением микробов.
№2 ПРОБЫ НА ИНДИВИДУАЛЬНУЮ СОВМЕСТИМОСТЬ
Пробы на индивидуальную совместимость проводятся в процессе подготовки к гемотрансфузии. Ставят две реакции: пробу на индивидуальную совместимость по системе АВО и по резус-фактору. Предварительно для постановки реакций у реципиента из вены берут кровь, которую разделяют на сгусток и сыворотку (отстаиванием или центрифугированием).
а) Проба на индивидуальную совместимость по системе АВО
На белую поверхность (тарелку, пластинку) наносят крупную каплю (0,1 мл) сыворотки крови реципиента и маленькую капельку (0,01 мл) крови донора из флакона и смешивают их между собой, пери одически покачивая тарелку (пластинку). Реакция проводится при температуре 15-25°С, результаты оценивают через 5 минут: отсутствие агглютинации эритроцитов донора свидетельствует о совместимости крови донора и реципиента по системе АВО. Появление агглютинации указывает на их несовместимость — такую кровь данному больному переливать нельзя.
б) Проба на индивидуальную совместимость по резус-фактору
После того как установлена совместимость крови донора и реципиента по системе АВО, необходимо установить совместимость в отношении резус-фактора. Проба на совместимость по резус-фактору может быть проведена в одном из двух вариантов:
-проба с использованием 33% полиглюкина,
-проба с использованием 10% желатина.
В клинической практике наибольшее распространение получила проба с полиглюкином.
Проба с использованием 33% полиглюкина
Реакция проводится в центрифужной пробирке без подогрева в течение 5 минут. На дно пробирки вносят 2 капли сыворотки реципиента, 1 каплю донорской крови и 1 каплю 33% раствора полиглюкина. После этого содержимое перемешивают, наклоняя пробирку и вращая ее вокруг оси, распределяя содержимое по стенкам ровным слоем. Пробирку вращают в течение 5 минут, после чего добавляют 3-4 мл физиологического раствора и аккуратно перемешивают, 2-3 раза наклоняя пробирку до горизонтальной плоскости (не взбалтывая!). После этого оценивают результат: наличие агглютинации эритроцитов свидетельствует о несовместимости крови донора и реципиента по резус-фактору, такую кровь переливать нельзя. Равномерное окрашивание содержимого в пробирке, отсутствие реакции агглютинации указывает на совместимость крови донора и реципиента по резус-фактору.
Проба с использованием 10% желатина
На дно пробирки помещают 1 каплю эритроцитов донора, предварительно отмытых десятикратным объемом физиологического раствора, затем добавляют 2 капли подогретого до разжижения 10% раствора желатина и 2 капли сыворотки реципиента.
Содержимое пробирки перемешивают и помещают в водяную баню при температуре 46-48С на 10 минут. После этого в пробирку добавляют 6-8 мл физиологического раствора, перемешивают содержимое, переворачивая пробирку 1-2 раза и оценивают результат: наличие агглютинации свидетельствует о несовместимости крови донора и реципиента, ее переливание недопустимо.
Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным и в ней не наблюдается реакция агглютинации, кровь донора совместима с кровью реципиента по резус-фактору.
Для большей надежности рекомендуется контролировать результат под микроскопом при малом увеличении.
При совместимости крови донора и реципиента по системам АВО и резус-фактора можно приступать к дальнейшим операциям. Однако у некоторых реципиентов (при наличии неполных скрытых или блокирующих антител, низкой активности иммунных антител) указанные пробы не выявляют несовместимости. В этих случаях проводится индивидуальный подбор крови донора.
Индивидуальный подбор донорской крови необходим следующим группам реципиентов:
Изоиммунизированным предшествующими гемотрансфузиями или
беременностями.
Перенесшим гемотрансфузионное осложнение.
Нуждающимся в массивной гемотрансфузии.
При невозможности подобрать совместимую кровь обычными пробами на совместимость.
Индивидуальный подбор выполняется в специальных лабораториях, требует особого оснащения. При этом проводят более чувствительные пробы на совместимость (реакция агглютинации в солевой среде, непрямая проба Кумбса, проба на совместимость с желатином).
При переливании индивидуально подобранной крови врач, осуществляющий гемотрансфузию, обязан выполнить все описанные выше контрольные исследования, в том числе и пробы на индивидуальную совместимость.
БИОЛОГИЧЕСКАЯ ПРОБА
Существует большое количество второстепенных групповых систем, которые могут стать причиной развития осложнений. Для исключения этой возможности в начале гемотрансфузии проводится еще одна проба на совместимость — биологическая проба.
Вначале струйно переливают 10-15 мл крови, после чего трансфузию прекращают (перекрывают капельницу) и в течение 3-х минут наблюдают за состоянием больного. При отсутствии клинических проявлений реакции или осложнения (учащение пульса, дыхания, появление одышки, затрудненное дыхание, гиперемия лица и т. д.) вводят вновь 10-15 мл крови и в течение 3 минут снова наблюдают за больным. Так повторяют трижды.
Отсутствие реакций у больного после трехкратной проверки является признаком совместимости вливаемой крови и служит основанием для осуществления всей гемотрансфузии.
При несовместимости крови донора и реципиента во время биологической пробы поведение пациента становится беспокойным: появляется тахикардия, одышка, гиперемия лица, ощущение озноба или жара, стеснение в груди, боли в животе и очень важный признак — боли в поясничной области.
При появлении этих признаков кровь считают несовместимой и гемотрансфузию не проводят.
Классическая биологическая проба не проводится при переливании крови пациенту, находящемуся под наркозом (иммунные реакции замедленны, отсутствуют жалобы, недостаточно стабильны гемодинами- ческие показатели).
В таких случаях признаками несовместимости крови являются необоснованное снижение артериального давления, учащение пульса, возможно появление гиперемии кожи по ходу вены, в которую проводится переливание крови или изменение цвета кожных покровов лица и туловища больного. Вопрос о дальнейшей трансфузионной терапии решает анестезиолог вместе с оперирующим хирургом.
№3Травма живота
Классификация повреждений живота.
I. Закрытые повреждения:
• без повреждения органов брюшной полости — ушибы брюшной стенки;
• с внебрюшинным повреждением внутренних органов; чаще повреждаются двенадцатиперстная кишка, слепая, восходящая, нисходящая кишка, почки, мочевой пузырь;
• с повреждением органов брюшной полости:
• сопровождающиеся внутрибрюшным кровотечением при травме печени, селезенки, сосудов сальника, брыжейки кишечника;
• быстрым развитием перитонита (разрыв полых органов);
• сочетанные повреждения полых и паренхиматозных органов.
II. Открытые повреждения (резаные, колотые, огнестрельные):
• непроникающие;
• проникающие с повреждением внутренних органов и без повреждения.
Различают изолированные, сочетанные, множественные повреждения живота
Диагностика
• Физикальное исследование: отсутствие печёночной тупости при перкусии указывает на разрыв полого органа, притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости — на внутреннее кровотечение. • Обзорная рентгенография органов брюшной полости — полоска газа под диафрагмой может указывать на повреждение полого органа. • Исследование содержимого брюшной полости с помощью шарящего катетера показано при неинформативности физикального обследования (например, если больной без сознания) • Предварительно опорожняют мочевой пузырь (катетером) и желудок (путём введения назогастрального зонда) • Катетер вводят через разрез, сделанный по срединной линии живота ниже пупка. Вводя его в различные отделы брюшной полости, можно с помощью отсоса выявить наличие в ней крови, содержимого кишечника, каловых масс. • Очень информативна экстренная лапароскопия, уточняющая локализацию и характер повреждения. • При отсутствии убедительных данных и сохранении сомнений относительно повреждения органов брюшной полости оправдана диагностическая лапаротомия. • Некоторые дополнительные и специальные методы диагностики • Внутривенная пиелография помогает выявить одностороннюю задержку или отсутствие выделения мочи. Кроме того, хирургу необходимы сведения о работе почек у пострадавших с множественными массивными повреждениями органов брюшной полости • Ретроградная пиелография позволяет обнаружить разрыв мочеточника • Цистоуретерография — ценный диагностический метод при переломах костей таза и наличии кровотечения из мочеиспускательного канала • УЗИ помогает выявить повреждения паренхиматозных органов, наличие жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве.
Клиническая картина
• Открытые травмы: наличие раневого отверстия, выраженный болевой синдром, напряжение мышц брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины. При широком раневом канале из раны может выпадать сальник, поступать кишечное содержимое, моча. Клиническая картина зависит от повреждённого при травме органа — при повреждениях печени и селезёнки, брыжейки кишечника возникает профузное кровотечение с признаками острой кровопотери • При закрытых повреждениях дефекта кожи брюшной стенки нет. Часто возникают разрывы селезёнки с внутрибрюшным кровотечением (слабость, бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия, снижение АД, напряжение мышц брюшной стенки, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, симптом ваньки-встаньки — усиление болей при горизонтальном положении больного) — 35%, почек и мочевыводящих путей — 24%, печени — 18%, желудка — 10%, органов забрюшинного пространства — 10% и др.
Первая помощь заключается в следующем.
Обеспечить пострадавшему максимально удобное положение.
Положить холод на область живота.
При нарушении дыхания надеть кислородную маску.
Для оказания первой помощи важно правильно понять картину существующей травмы и только после этого можно сделать обезболивающий укол (за исключением наличия явных признаков проникающего ранения).
Срочно доставить пострадавшего в отделение.
Нельзя вправлять поврежденные органы, чтобы не усугубить состояние больного.
Если в результате травмы живота образовалась открытая рана, необходимо наложить стерильную повязку.
В результате сильной кровопотери у пострадавшего усиливается жажда, однако не рекомендуется давать ему питье.
При рвоте повернуть пострадавшего так, чтобы отхождение рвотных масс не затрудняло дыхание.
Нельзя давать больному лекарственные препараты для внутреннего приема.