Obschaya_khirurgia_shpory

4 Особенности течения травматического шока. Эректильная и торпидная фазы шока. Основные принципы лечения травматического шока. Шок ? остро возникшее критическое состояние организма с прогрессирующей недо¬статочностью системы жизнеобеспечения, обусловленное острой недостаточностью кровообращения, микроциркуляции и гипоксией тканей. Травматический шок возникает: а) в результате механической травмы (раны, переломы ко¬стей, сдавление тканей и др.); б) вследствие ожого

вой травмы (термические и хими¬ческие ожоги); в) при воздействии низкой температуры – холодовой шок; г) в ре¬зультате электротравмы – электрический шок. Патогенез: В развитии травматического шока основными патогенетическими моментами яв¬ляются болевой фактор и кровопотеря (плазмопотеря), которые и приводят к острой сосудистой недостаточности с расстройством микроциркуляции и развитием гипок¬сии тканей. Имеет значение не только общий объем кровопотери, но и скорость кровотечения. При мед¬ленной

кровопотере \ ОЦК на 20-30% вызывает заметное \ АД, а при быстрой кровопотере его снижение на 30% может привести к смерти. Уменьшение ОЦК (гиповолемия) – основное патогенетичес¬кое звено травматического шока. Фазы шока: 1 – Эректилъная фаза – корот¬кая, наступает сразу после травмы, хар-ся напряжением симпатико-адреналовой системы. Кожные покровы бледные, пульс частый, АД повышено, больной возбужден. 2 – Торпидная фаза – заторможенность, \ АД, нитевидный пульс. 4 степени торпидной фазы шока.

I степень – сознание сохранено, больной контактен, слегка заторможен. САД понижено до 90 мм рт. ст, кожные покровы бледные. При надавливании пальцем на ногтевое ложе восстановление кровотока замедлено. П степень – больной заторможен, кожные покровы бледные, холодные, липкий пот, цианоз ногтевого ложа, при надавливании пальцем кровоток восстанавливается очень медленно. САД понижено до 90?70 мм рт. ст. Пульс слабого наполнения, 110?120 в минуту, ЦВД понижено, Дыхание поверхностное Ш сте

пень – состояние тяжелое: он адинамичен, затор-можен, не реагирует на боль. Кожные покровы бледные, холодные, с синюшным оттенком. Дыхание поверхностное, частое. Пульс частый, до 130?140 в минуту. САД 70?50 мм рт. ст. ЦВД ~ О или отрицательное. Прекращается мочевыделение. IV степень – преагональное состояние: кожа и слизистые обо¬лочки бледные, с синюшным оттенком, дыхание частое, поверхностное, пульс час¬тый, слабого наполнения, САД ? 50 мм рт. ст. и ниже. Лечение: первая помощь: 1 – оста

новка кровотечения (наложением жгута, тугой повязки, пере¬жатием поврежденного сосуда), 2 – обеспечение проходимости дыхательных путей (повернуть голову пострадавшего набок, очистить полость рта, зпрокинуть его голову назад или вывести вперед нижнюю челюсть; возможно исполь¬зование воздуховода), 3 – трансфузионная терапия (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль), 4 – адекватное обезболивание (ненаркотические – анальгин, кеторол; и наркотические анальгетики – промедол, омнопон; закись

азота с О2 1:1), 5 – иммобилизация при переломах (шина), щадящая транспортировка. 14 Травматический пневмоторакс. Виды, клиника, диагностика, лечение. Пневмоторакс. Различают открытый, закрытый и клапанный пневмо¬торакс. При открытом пневмотораксе атмосферный воздух, проникая в плевральную полость, воздействует на обширные рецепторные зоны плев¬ры н усугубляет расстройства дыхания и кровообращения. Воздух посту¬пает в грудную полость до тех пор, пока не уравновесится давление в груд¬ной полости и внутри легкого. Это приводит к коллапсу легкого и значи-тельному

уменьшению дыхательной поверхности, а, следовательно, и Ж.Е.Л. Таким образом, в полости плевры устанавливается положительное давление, в то время как на стороне здорового легкого оно остается ниже атмосферного. Происходит смещение средостения в сторону непо¬врежденного легкого. При осмотре пострадавших с открытыми повреждениями грудной клетки определяется бледность или цианоз лица, чрезмерная подвижность или адинамия, одышка, слабость пульса. Пострадавшие обычно жалуются на

боли в области раны, усиливающиеся при глубоком вдохе. У них возникают одышка, чувство стеснения в груди, кашель, иногда кровохарканье. У паци¬ентов бывает встревоженный вид, пепельно-серого цвета лицо, иногда по¬крытое холодным потом, цианотичные губы. Дыхание поверхностное, уча¬щённое, неравномерное. Вдох прерывистый, сопровождается усилением бо¬лей в груди. При осмотре следует определить размеры кожной раны, её характер, степень зияния, выделение из раны крови или воздуха, нали

чие подкожной эмфиземы. Сильно расширенные вены шеи указывают на затруднение ве¬нозного тока к сердцу. Пульс становится слабым, аритмичным. Артериальное давление вначале повышается, затем падает, что является признаком нарас¬тающих гипоксии и шока. Грудная клетка на стороне поражения малопод¬вижна, межрёберные промежутки сглажены. Перкуторно определяется коро-бочный звук при отсутствии сопутствующего значительного гемоторакса. Дыхательные шумы резко ослаблены, иногда совсем не вы

слушиваются. Рентгенологически можно обнаружить спадение лёгкого, снижение подвиж¬ности купола диафрагмы, смещение и колебание средостения. При закрытом пневмотораксе все нарушения обычно значительно менее выражены. Количество воздуха, попавшее в плевральную полость, ос-тается неизменным в обеих фазах дыхания, а смещение и колебание средо¬стения незначительны. При отсутствии продолжающегося поступления воз¬духа он резервируется из плевральной полости в течение 5-7 дней. Клапанный

пневмоторакс протекает преимущественно по инспиративному типу и может быть наружным или внутренним. Наружный клапан¬ный пневмоторакс возникает тогда, когда мягкие ткани грудной клетки, через который проходит раневой канал, начинают действовать как клапан. При вдохе клапаны размыкаются, и воздух свободно поступает в плевральную полость. При выдохе края раны смыкаются и препятствуют выходу воздуха. Внутренний клапанный пневмоторакс чаще бывает при лоскутной ране лёгкого с одно

временным повреждением достаточно крупного бронха. 21 Клиника и диагностика переломов трубчатых костей. Открытые переломы. Первая помощь при переломах. Особенности переломов у детей. Клиника и диагностика переломов. Клиническая картина перелома складывается из местных симптомов, позволяющих в большинстве случаев распознать перелом клинически, не прибегая к дополнительным методам исследования. Характерными для пере¬лома являются: травма в анамнезе (механизм ее важно установить макси-мально точно), острое наруше

ние функции конечности сразу после травмы и в последующем, боль в момент травмы, деформация конечности в зоне пере¬лома, кровоизлияние, абсолютное укорочение конечности, локальная болез¬ненность при пальпации зоны перелома и при осевой нагрузке на сломанную кость, патологическая подвижность и костная крепитация (хруст), нарушение костной звукопроводимости. Из всех перечисленных симптомов 3 являются абсолютными призна¬ками перелома: характерная деформация, патологическая под

вижность и ко¬стная крепитация. Остальные симптомы являются относительными, так как могут наблюдаться и при других повреждениях. Абсолютные признаки пере¬лома отсутствуют при вколоченных переломах, однако наличие большинства относительных признаков обычно позволяет поставить диагноз и в этих слу¬чаях. Помимо клинических данных, необходимым компонентом диагностики переломов является рентгенография, так как только с помощью этого метода исследования можно получить точную

информацию о локализации, характе¬ре перелома, наличии и видах смещения отломков, Рентгенографию необходимо проводить в 2 стандартных проекциях -строгий прямой и строгий боковой снимки, включая оба прилегающих суста¬ва, дополняя исследование при необходимости специальными укладками. Открытыми называются переломы, сопровождающиеся нарушением це¬лости покровов (кожи или слизистой оболочки), т. е. такие, при которых рез¬ко возрастает опасность развития инфекции. Повреждение по

кровов мягких тканей в области перелома может быть вызвано тем же травмирующим аген¬том (пуля, осколок, острый предмет и др.), или может быть ре¬зультатом прокалывания их острыми костными отломками в момент перелома либо при транспортировке пострадавшего. Открытые переломы сопровождаются обширными повреждениями мягких тканей, повреждением сосудов и нервов, сухожилий что нередко осложняет процессы сращения костей.Первая помощь при переломах заключается в обязательной транс¬

портной иммобилизации с применением специальных транспортных шин или подручных средств, остановке кровотечения и профилактике инфекции при открытых переломах (наложение асептической повязки), обезболивание наркотиче¬скими или ненаркотическими анальгетиками. В зону иммобилизации должно быть вклю¬чено не менее 2 прилегающих к области перелома суставов, при этом следует по возможности придать конечности среднефизиологическое положение. Неправильное оказание первой помощи

увеличивает опасность разви¬тия осложнений, главными из которых являются: травматический шок, вто¬ричное кровотечение, вторичное смещение отломков и инфекция. 23 Консервативное лечение переломов: первая помощь, диагностика, обезболивание, репозиция, методы фиксации, особенности у детей. Консервативное лечение переломов. Поскольку все манипуляции в зо¬не перелома болезненны, проводят анестезию места перелома. Для этого в гематому в зоне перелома вводят 2% раствор новокаина в количестве не бо-лее 30 - 40 мл, предварительно опорожнив гематому через иглу. По показа¬ниям могут быть применены и другие виды обезболивания (проводниковая анесте

зия или наркоз). В соответствии с вышеуказанными принципами лечения переломов при наличии смещения отломков проводят закрытую репозицию. В зависи¬мости от локализации перелома репозиция может быть выполнена одномоментно вручную или с помощью аппаратов (главным образом при переломах костей предплечья и мелких костей кисти и стопы) или длительно с помо¬щью наложенного постоянного скелетного вытяжения, способствующего устранению смещения. Полнота репозиции обязательно кон

тролируется рентгенологически. Перелом без смещения отломков подле¬жит фиксации на весь период консолидации. Применяют 2 метода фиксации — гипсовые повязки и вытяжение. Гипсовые повязки различных конструкций фиксируют конечность в функционально выгодном положении. При наложении гипсовой повязки сле¬дует помнить, что нельзя накладывать глухую циркулярную повязку при свежем переломе, особенно после репозиции. Если такая повязка все же на¬кладывается, то она должна быть немедленно

рассечена по всей длине и фик¬сирована мягким бинтом без натяжения - в противном случае возможны тя¬желые расстройства кровообращения в конечности вследствие нарастания отека и усадки гипсовых бинтов при высыхании. Лонгетные и рассеченные циркулярные гипсовые повязки после ликвидации отека конечности заменя¬ют глухими циркулярными, которые сохраняют до периода формирования костной мозоли и консолидации перелома. В процессе лечения и при смене повязки проводят рентгенологиче

ский контроль положения отломков и раз¬вития костной мозоли. Средняя длительность фиксации — 3—6 недель при пе¬реломе небольших костей (предплечье, кисть, стопа) и 12-16 недель при пе¬реломе крупных костей (голень, бедро). Постоянное вытяжение применяют для репозиции и фиксации пере-ломов бедра, голени, плеча, костей таза и др. Наиболее часто применяют ске¬летное вытяжение. Для этого через кость (пяточную - при переломах костей голени, верхний метафнз большеберцовой кости - при переломах бед

ра) про¬водят спицу, за которую через систему блоков подвешивается груз, осущест¬вляющий вытяжение по продольной оси сломанной кости. Вытяжение спо¬собствует постепенной репозиции переломов, устраняя смещение отломков. В дальнейшем вытяжение выполняет функцию фиксации репонированного перелома. Лечение вытяжением проводят на специальных лечебных шинах (шина Белера - для нижней конечности, абдукционная шина — для лечения переломов плеча). Средняя величина груза на этапе по

степенной репозиции — 12-15% веса больного, с уменьшением его в 2 раза на этапе фиксации.










































1 Условия, влияющие на тяжесть повреждений. Классификация травм по социальным аспектам. Травма – внезапное воздействие на организм человека внешних факторов (механических, термических, электрических, лучевых), нарушающих анатомическую целост¬ность тканей, органов, систем или организма в целом и физиологические процессы, протекающие в них. Условия, влияющие на тяжесть повреждений: 1 – особенностью внешнего фактора, вызвавшего повреждение (объёмом,

массой, формой); 2 – механизмом повреждения (точкой приложения, направлением силы и ско-ростью воздействия); 3 – анатомо-физнологическими особенностями тканей и органов, подверг¬шихся внешнему воздействию (снижение пластических резервов кожи и потеря костной массы у лиц старческого возраста, степень заполнения со¬держимым полых органов, например, чаще повреждается наполненный мочевой пузырь); 4 – сопутствующими патологическими изменениями в травмированных ор

га¬нах или в организме в целом (стенознрованные пли расширенные сосуды, изменённые печень и селезёнка, очаговые деструктивные изменения в костях при хроническом остеомиелите пли метастазах опухоли); 5 – особенности окружающей внешней среды (высокая микробная обсеменённость воздуха при открытом переломе). Травматизм ? повреждения, закономерно повторяющиеся у опреде¬ленного контингента (социальных групп) населении за какой-то отрезок времени. Классификация

травматизма: 1 – Производственный: а) промышленный; б) сельскохозяйственный. 2 – Непроизводственный: а) бытовой; б) спортивный; в) транспортный; г) уличный; д) детский; е) умышленный. 3 – Военный: а) огнесрельные повреждения; б) закрытые повреждения.









































2 Понятие о травматизме. Теории травматизма. Виды травматизма. Особенности современного военного травматизма. Травма – внезапное воздействие на организм человека внешних факторов (механических, термических, электрических, лучевых), нарушающих анатомическую целост-ность тканей, органов, систем или организма в целом и физиологические процессы, протекающие в них. Травматизм ? повреждения, закономерно повторяющиеся у опреде¬ленного контингента (социальных

групп) населении за какой-то отрезок времени. Теории травматизма: 1 – Психосоматическая теория объясняет причины травматизма конституциональной предрасположенностью человека к травме. Эта теория играет роль при отборе контингента по ряду специальностей, связанных с высоким профессиональным риском. При приёме па такие работы с претендентами проводят специальный психологический пли тестовый контроль. 2 – Социальная теория объясняет причины травматизма социальными

усло¬виями, то есть особое внимание согласно ей необходимо уделять профилактике травматизма усилением охраны труда на производстве и соблюдению техники безопасности. Классификация травматизма: 1 – Производственный: а) промышленный; б) сельскохозяйственный. 2 – Непроизводственный: а) бытовой; б) спортивный; в) транспортный; г) уличный; д) детский; е) умышленный. 3 – Военный: а) огнестрельные повреждения; б) закрытые повреждения. Для военного травматизма характерны мин

но-взрывные травмы, огнестрельные раны (также огнестрельные ранения при использовании пуль со смещенным центром тяжести), ожоги.










































36 Острая ожоговая токсемия: основные клинические проявления, длительность течения и объективные критерии перехода в период септикотоксемии. Острая ожоговая токсемия — начинается с мо¬мента нормализации гемодинамики и продолжается в течение 10-15 дней. Клиническая интоксикация проявляется, прежде всего, расстройством функции ЦНС в виде за¬торможенности, адинамии, бреда, неадекватного поведения, а в тяжёлых случаях психомоторного возбуждения или развития ин¬

токсикационного делирия. Характерно повышение температуры тела до 39-40 С с незначительными суточными колебаниями. Од-новременно быстро нарастает клиническая картина токсического поражения сердца (глухость тонов, тахикардия, аритмия и склон-ность к гипотонии), печени (её увеличение, диспротеинемия и повышение уровня трансаминаз), почек (протеинурия, цилиндру-рия, микрогематурия). Септикотоксемия — начинается с момента нача¬ла отторжения некротического струпа и развития нагноения

ра¬ны. С началом этого периода совпадает появление гнойно-резорбтивной лихорадки, когда температура по утрам начинает снижаться на 1-2 С, а вечерами остаётся такой же высокой. В пе¬риод септикотоксемии усугубляются анемия и гипопротеинемия. Наиболее частым ослож-нением ожоговой болезни, развивающимся в этот период, являет¬ся ожоговое истощение. Период септикопиемии является, по су¬ти, сепсисом, поскольку всегда при наличии очага инфекции (ожоговая рана) при нём присутствуют не менее 2 симптомов

ССВР (синдром системной воспалительной реакции). Объектив¬ным подтверждением сепсиса является проникновение колоний микробов (стафилококк, синегнойная палочка) при поверхностных ожогах в разрушенные волосяные фолликулы









































37 Первая помощь ожоговым больным на месте повреждения и в лечебном учреждении. Местное лечение ожогов. Оказание первой помощи следует начать с прекращения дей¬ствия термического агента на кожу: вынесение пострадавшего из огня и удаление с поверхности его тела предметов, поддержи¬вающих нагревание тканей (одежда, украшения и др.). Важным является охлаждение обожжённых участков тела до комнатной температуры. Поражённые участки помещают под струю водо¬проводной воды, об

ложив их холодными предметами путём на-ложения пузырей со льдом или погружения их в холодную воду на 10 - 15 мин. Охлаждение уменьшает отёк, снижает боль, предупреждает поражение глубжележащих тканей. (Охлаждение поражённых участков при ожоговом шоке противопоказано). После освобождения повреждённых участков тела от одежды на¬кладывают асептические повязки. На месте оказания первой по¬мощи необходимо ввести анальгетики, а при наличии показаний (ожоговый шок П - Ш степеней) на

чать проведение противошо¬ковой терапии и в первую очередь адекватного обезболивания. Предпочтительно внутривенное введение наркотических анальге¬тиков. Первая врачебная помощь независимо от тяжести повреж¬дения заключается в ПХО ожоговой раны. Операция ПХО заключается в обработке кожи вокруг ожога раствором антисептика и туалете раны. Обработку ожоговой раны производят 0,5% раствором нашатыря или 3% перекиси водорода, удаляют отслоившийся эпидермис и инородные тела. При

ожоговом шоке ограничиваются наложением асептической повязки, а обработ¬ку раны проводят после выведения больного из шока.
















































































24 Оперативное лечение переломов: показания, обезболивание, методы остеосинтеза, достоинства и недостатки, осложнения. Оперативное лечение переломов, как и скелетное вытяжение позволяет одномоментно выполнить два основных принципа — репозицию и фиксацию отломков, однако часто требует превращения закрытого перелома в откры¬тый, что повышает риск развития осложнений. Важнейшие показания к оперативному лечению: а) открытые перело¬мы; б) переломы, осложненные повреждением ма

гистральных сосудов, нер¬вов и жизненно важных органов; в) ннтерпозпция; г) безуспешность закры¬той репозиции; д) переломы с большим диастазом отломков; е) некоторые отдельные виды переломов (медиальные переломы шейки бедра, поперечные диафизарные переломы бедра, плеча); ж) несросшиеся переломы, непра¬вильно сросшиеся переломы, ложные суставы и др. Из этих показаний только открытые переломы и переломы, осложнен¬ные повреждением магистральных сосудов, нервов и жизненно важных орга¬нов,

требуют неотложных операций. При этом в случаях открытых перело¬мов основной задачей операции является первичная хирургическая обработка раны с целью профилактики инфекционных осложнений и гемостаза; вмеша-тельство на самом переломе может и не выполняться или ограничиться толь¬ко кровавой репозицией. Поскольку все манипуляции в зо¬не перелома болезненны, проводят анестезию места перелома. Для этого в гематому в зоне перелома вводят 2% раствор новокаина в количестве не бо¬лее 30 - 40 мл,
предварительно опорожнив гематому через иглу. По показа¬ниям могут быть применены и другие виды обезболивания (проводниковая анестезия или наркоз). Виды оперативных вмешательств, выполняемых по поводу переломов: 1. Внеочаговый компрессионный остеосинтез – спицу проводят вне зоны перелома, используют аппарат Илизарова. Показания: сложные переломы трубчатых костей, выраженное смещение костных отломков, ложные суставы трубчатых костей. Достоинства: воздействие на кость вне зоны повреж

дения, больные могут передвигатся, удлиннение поврежденной конечности. Недостатки: сложность метода, повреждение сосудов, нервов, развитие инфекции. 2. Классический остеосинтез – соединение отломков вправленного пе¬релома различными способами и материалами, чаще всего металлическими. Применяют экстрамедуллярный остеосмнтез, при котором фиксирую¬щие конструкции (чаще всего различные пластины) накладываются на кость со стороны надкостницы и фиксируются к ней, и интрамедул

лярпый, выпол¬няемый путем введения штифтов в костномозговой канал. Кроме того, широ¬ко используют остеосинтез спицами и шурупами, вводимыми в кость в раз¬личных направлениях с целью фиксации костных фрагментов (особенно кос¬тей кисти и стопы). Достоинства метода – точная репозиция отломков. Недостатки: инвазивность, развитие инфекции. 3. Эндопротезпрование суставов — применяют при эпифизарных внут¬рисуставных переломах, прежде всего для лечения медиальных переломов шейки бед

ра. Метод позволяет быстро активизировать больных и нагружать сломанную конечность.














































































34 Ожоговый шок: особенности течения ожогового шока, классификация ожоговой шока по тяжести течения. Длительность течения ожогового шока и объективные критерии перехода в период острой ожоговой токсемии. Ожоговый шок – обусловлен нервно-рефлекторной и нейро-эндокринной реакциями, с появлением большого коли¬чества различных факторов воспаления, которые приводят к на-рушению центрального и периферического кровообращения, включая распространенные микро

циркуляторные расстройства, повышение проницаемости сосудистых и клеточных мембран и гиповолемию вследствие выхода плазмы из сосудистого русла с развитием интерстициального отека, а также плазмопотери через ожоговые раны. Ожоговый шок развивается при площади ожоговой поверхно-сти, как правило, превышающей 15%. Ожоговый шок по меха¬низму нарушения гемодинамики является гиповолемическим. Клиническими особенностями ожогового шока яв¬ляются пролонгированное течение его эректильной

фазы, что оп¬ределяет сравнительно устойчивую гемодинамику. Лечение ожогового шока: 1. борьба с афферентной импульсацией (болевой синдром) осуществляется применением морфиномиметиков (синтетические опиоиды) 2. Восполнение ОЦК. При стабильном артериальном давле¬нии должны преобладать кристаллоиды, а при снижении АД возрастает количество вливаемых коллоидов. По мере течения шока объём инфузионной терапии постепенно сокращается (в 2 раза во II сутки, в 3 раза в III сутки). Для

нормализации вод¬но-солевого обмена применяют раствор Рингера, лактосол и дру¬гие кристаллоиды. 3. Коррекция КЩС (бикарбонат натрия, трисамин).4. Восстановление энергетического баланса (глюкоза с инсу¬лином, жировые эмульсии). 5. Гормоны надпочечников (преднизолон, гидрокортизон). Основными критерия¬ми тяжести ожогового шока являются площадь и глубина повре¬ждения. I степень тяжести - ожоговая поверхность не более 20%, из них глубоких до 10%. Гемоконцентрация: Нв до 170 г/л, Ht до 50%.

Диурез ненарушен. II степень тяжести - ожоговая поверхность не более 40%, из них глубоких до 20%. Гемоконцентрация: Нв до 200 г/л, Ht до 70%. Почасовой диурез ниже 30,0. IIIстепеньтяжести— ожоговая поверхность более 40%, глу¬боких более 20%. Гемоконцентрация: Нв до 240 г/л, Ht до 80%. Наблюдается выраженная олигурия и возможна анурия (меньше50,0 мочи в сутки). Длительность ожогового шока от 2 до 72ч. Острая ожоговая токсемия — начинается с мо¬мента нормализации гемодинамики и продолжает

ся в течение 10-15 дней. Клиническая интоксикация проявляется, прежде всего, расстройством функции ЦНС в виде за-торможенности, адинамии, бреда, неадекватного поведения, а в тяжёлых случаях психомоторного возбуждения или развития ин¬токсикационного делирия. Характерно повышение температуры тела до 39-40 С с незначительными суточными колебаниями. Од¬новременно быстро нарастает клиническая картина токсического поражения сердца (глухость тонов, тахикардия, аритмия и

склон¬ность к гипотонии), печени (её увеличение, диспротеинемия и повышение уровня трансаминаз), почек (протеинурия, цилиндру-рия, микрогематурия).













































































19 Переломы: определение, травматическая характеристика, локализация, характер перелома, вид смещения отломков, осложнения. Перелом — это нарушение целости кости, остро возникающее под влиянием насилия или патологического процесса. По происхождению н причинам развития переломы могут быть врож¬денными (внутриутробными) и приобретенными. Последние подразделяют на трамватнческие и патологические, при которых ломается кость, поражен¬ная патологическим процессом, рез

ко снижающим ее прочность. Травматологическая характеристика переломов включает комплекс признаков, определяющих особенности клинического течения, диагностики, заживления (консолидации) и лечебной тактики: локализация перелома; характер перелома; наличие и виды смещения отломков; наличие местных и общих осложнений перелома. Локализация перелома. По локализации различают переломы диафизарные, метафизарные (околосуставные) и эпифизарные (внутрисуставные). Характер пере

лома. Включает в себя со¬вокупность особенностей линии и плоскости излома кости, зависящих от на¬правления и интенсивности внешнего насилия, вызывающего перелом, а также от особенностей строения сломанной кости и положения конечности в момент травмы. Различают переломы полные, при которых фрагменты полностью отде¬лены друг от друга, и неполные, при'которых между фрагментами сохраняет¬ся костная или надкостничная связь. К неполным переломам относятся надломы, трещины, дырчатые и

краевые переломы, переломы по типу “зеленой ветки” н поднадкостнпчные, встречающиеся в основном у детского контин¬гента населения. В зависимости от механизма травмы возникаютпереломы поперечные, косые, винтообразные (спиральные), отрывные, компрессионные, оскольчатые, вколоченные, сколоченные. Смещение отломков. Под смещением отломков понимают любое от-клонение дистального отломка относительно проксимального или относи¬тельно друг друга. Существует 4 вида смещения отломков:

1) в сторону (или боковое); 2) по длине (пли продольное), при котором отломки смещаются по длинной оси конечности с образованием диастаза или захождением друг за друга; 3) под углом, при котором продольные осп отломков образуют угол с вершиной в месте перелома; 4) по оси (ротационное) - поворот периферического отломка (а с ним н всего периферического отдела конечности) вокруг продольной оси. Осложнения перелома. Наиболее частым местным осложнением перелома является повреждение кожных по

кровов или слизистых в зоне перелома. Такой перелом называется открытым в отличие от закрытого, при котором целость покровов не нарушена. Повреждение кожных покровов в зоне перелома создает опасность эк¬зогенного ннфнцнровання с развитием гнойного процесса, что может привес¬ти к посттравматическому остеомиелиту. Серьезным местным осложнением свежего перелома является повреж¬дение магистральных сосудов и нервов конечности.














































































20 Основные этапы и источники регенерации кости при переломах. Нарушения регенерации, их причины и виды. Понятие о первичном и вторичном заживлении. Консолидация (срастание, заживление) переломов происходит путем регенерации костной ткани, при этом формируется костная мозоль, соеди¬няющая отломки. Регенерация костной ткани на месте перелома происходит из четырех источников, которыми являются: периост, гаверсовы каналы, эндост и параоссальные мягкие ткани. Соответственно этим

источникам регенерации различают параоссальную, периосталытую, интермедиарную и эндостальную мозоль. В процессе ликвидации острых воспалительных явлений в зоне перелома, рассасывания травматической гематомы, отека, некротических тканей происходит интен¬сивная пролиферация клеток камбиального слоя надкостницы. Образовавшаяся мягкотканная мозоль спаивает костные отломки, в нем происходит дифференцировка клеточных структур с образованием хондроидной и остеоидной тка

ни. Формирование первичной мягкой костной мо¬золи происходит в течение 3-6 недель с момента перелома. В дальнейшем происходит минерализация — кальцификация первичной мозоли. Процесс окостенения мозоли занимает 5-6 недель, он сопровождается архитектурной перестройкой мозоли с образованием остеонов, костных балок, формированием костномозгового канала и других эле¬ментов нормальной кости. Полное завершение регенерации происходит через 2-3 года. Формирование костной мо

золи происходит различно в зависимости от местных условий. При идеальном сопоставлении концов костных отломков и хорошей их. фиксации, исключающей какую-либо подвижность на месте пе¬релома, формирование мозоли происходит за счет элементов эндоста и га¬версовых систем практически без участия параоссальных тканей и периоста. Остеоидная ткань сразу превращается в костную, минуя стадию хряща. Та¬кое заживление перелома называется первичным и наблюдается в основном при оперативном

лечении переломовю. Более часто наблюдается другой вид сращения, когда в условиях не-полной репозиции и фиксации формирующаяся избыточная костная мозоль с преобладанием периостального и параоссалыюго компонентов проходит хрящевую стадию. Впоследствии хрящевая ткань замещается костной, избы¬точная мозоль рассасывается. Такой вид регенерации называется вторичным заживлением перелома. Нарушения регенерации кости имеют 3 формы:1. Замедленная консолидации —

существенное удлинение сроков обра¬зования костной мозоли. 2. Ложный сустав - дальнейшее превращение несросшегося перелома, заключающееся в формировании на месте перелома анатомических изменении, напоминающих сустав. 3. Неправильно сросшийся перелом - перелом, сросшийся с сохране¬нием неустраненного грубого смещения отломков, часто с тяжелой деформацией и нарушением функции конечности.

7 Осложнения, возникающие в отдаленные сроки после травмы. Травма – внезапное воздействие на организм человека внешних факторов (механических, термических, электрических, лучевых), нарушающих анатомическую целост¬ность тканей, органов, систем или организма в целом и физиологические процессы, протекающие в них. Повреждения могут быть осложненные и неосложненные. По времени развития осложнения могут быть: 1 – непосредственные (возникают в момент повреждения или в первые часы после него – шок, кровотечение, повреждение жизненно важных органов). 2 – ближайшие (возникают от неск часов до нескольких недель после травмы, причиной которых является местная гнойная инфекция – нагноение раны, перитонит, плеврит; или общая гнойная инфекци – сепсис, газовая гангрена, столбняк). 3 – поздние (появляются в отдаленные сроки и связаны с развитием хронической гнойной инфекцией – хронический остеомиелит, свищи). Остеомиелит – инф заб-е,
хар-ся воспалением костной ткани с вовлечением в пат процесс костного мозга, компактной части кости, надкостницы и окружающих мягких тканей. Патогенез: Открытый перелом кости с наличием размозженной, глубокой, сильно инфицированной раны > бурное нагноение в ней в ближайшие дни > переход гнойного воспаления на костную ткань в зоне перелома. Свищ – патологический ход в тканях, представляющий собой узкий канал, выстланный эпителием или грануляциями и соединяющий орган, естествен
ную или патологическую полость с поверхностью тела или полости между собой.
8 Сотрясение головного мозга: определение, классификация, клиника, лечение. К закрытым черепно-мозговым травмам относят повреждение мозга без нарушения целостности кожного покрова и случаи ранения мягких тканей головы без повреждения костей черепа. Различают сотрясение головного мозга, ушиб, сдавление мозга. Сотрясение головного мозга (commotio cerebri) – грубых анатомических изменений мозгового в-ва нет. Наблюдаются анемия мозга и точечные кровоизлияния на границе серого и белого в-

ва, нарушение микроциркуляции, отек мозга. Классификация: по степени тяжести – легкая, средняя тяжелая. Клиника: кратковременная потеря сознания (от нескольких секунд до нескольких минут), ретроградная амнезия (утрата памяти на события, предшествующие травме), рвота, которая возникает вскоре после травмы. Пульс и АД не меняется, симптомы раздражения мозговых оболочек и локального повреждения головного мозга отсутсвуют. Жалобы после восстановления сознания – головная боль, головокружение,

шум в ушах, бессонница, боль при движении глазных яблок, повышенная потливость. Лечение: консерваивное; проводят в стационаре; наблюдение за больным осуществляют в течение 10-12 дней, чтобы своевременно выявить другие возможные повреждения мозга, иногда протекающие под видом сотрясения. Назначают постельный режим на 5-7 дней, применяют успокаивающие, сосудорасширяющие, антигистаминные средства. При явлениях отека мозга проводят дегидратационную терапию.
25 Виды и принципы иммобилизации при переломах. Первая помощь при переломах заключается в обязательной транс¬портной иммобилизации с применением специальных транспортных шин или подручных средств, остановке кровотечения и профилактике инфекции при открытых переломах (наложение асептической повязки), а при возможности в объем первой помощи целесообразно включить обезболивание наркотиче¬скими или ненаркотическнми анальгетнками. Для транспортной иммобилизации

лучше всего использовать совре¬менные пневматические или пластиковые шины, которые хорошо моделиру¬ются на конечности, обеспечивают хорошую иммобилизацию и визуальный контроль состояния конечности. В зону иммобилизации должно быть вклю¬чено не менее 2 прилегающих к области перелома суставов, при этом следует по возможности придать конечности среднефизиологическое положение, при котором уравновешены силы тяги мышц-антагонистов, а также устранить видимое на глаз грубое ро

тационное и угловое смещение. Неправильное оказание первой помощи увеличивает опасность разви¬тия осложнений, главными из которых являются: травматический шок, вто¬ричное кровотечение, вторичное смещение отломков и инфекция.
46 Переломы позвоночника : виды, механизм травмы, клиника, диагностика, осложнения, лечение. Сдавление, по силе превышающее прочность кости, приводит к компрессионному перелому, примером которого может служить перелом тела позвонка при черезменном и очень быстром сгибании позвоночника, при падении на седалищьные бугры или на ноги. Клинические проявления делят на местные и общие. Местно отмечают боль, деформацию, нарушение функций. Из общих может наблюдать шок, обусловлен

ный сильными болями в области перелома. Осложнение. К ним относят: повреждение органов и тканей, расположенных вблизи органа, неправильное положение отломков(диспозиция), расположение между отломками мышцы или фасции (интерпозиция), сопутствующее заболевание нервной системы или нарушение обмена (сах диабет, сифилис, туберкулез), неправильное течение (недостаточная имобилизация или преждевременная ее отмена). Переломы позвоночника сопровождаются повреждением спин

ного мозга. Эти осложнения могут привести к парезам, параличам, нарушен трофики ткани. Лечение. Задачей первой помощи являются предупреждения смещения костных отломков и травмирование ими окружающих тканей. Эта задача решается применением транспортной имобилизации.


3 Классификация травм по виду повреждающего агента и по характеру повреждения. Травма – внезапное воздействие на организм человека внешних факторов (механических, термических, электрических, лучевых), нарушающих анатомическую целост-ность тканей, органов, систем или организма в целом и физиологические процессы, протекающие в них. Травматизм ? повреждения, закономерно повторяющиеся у опреде¬ленного контингента (социальных групп) населении за какой-то отрезок вре

мени. Классификация по виду повреждающего агента: механические, химические, термические, лучевые, огнестрельные, комбинированные. Виды механических травм: 1 – Закрытые (кожа и слизистые оболочки не повреждены), 2 – Открытые (повреждение слизистых оболочек и кожи; опасность инфицирования). 3 – Осложненные; 4 – Неосложненные. По времени развития осложнения могут быть: 1 – непосредственные (возникают в момент повреждения или в первые часы после него – шок, кровотече

ние, повреждение жизненно важных органов). 2 – ближайшие (возникают от неск часов до нескольких недель после травмы, причиной которых является местная гнойная инфекция – нагноение раны, перитонит, плеврит, сепсис). 3 – поздние (появляются в отдаленные сроки и связаны с развитием хронической гнойной инфекцией – хрон остеомиелит, свищи). В зависимости от характера повреждения: 1 – простые (повреждение одного органа или его части – перелом бедра. 2 – сочетанные (травма различ

ных анатомических струк¬тур при воздействии одного повреждающего агента – перелом трубчатой кости и ушиб головного мозга при механической травме). Также травмы: 1 – изолированные (при действии одного повреждающего фактора). 2 – комбинированные (возникают при одномоментном воз¬действии нескольких повреждающих факторов – перелом – механическое воздействие в сочетании с ожогом кожи – термическое воздейст¬вие). В зависимости от повреждения полых органов: 1 – проникающие (в по

лость груди, живота, черепа или сустава). 2 – непроникающие. Также травмы: 1 – прямые (возникают на месте приложения травмирующего фактора – переломы костей голени при ударе по голени). 2 – непрямые (возникают в области отдаленной от места приложения травмирующей силы – перелом позвоночника при падении на седалищные бугры). Также травмы: 1 – острые (при внезапном однократном воздействии травмирующего фактора), 2 – хронические (в результате длительного многократ

ного воздействия травмирующего агента – мозоли). Также травмы: 1 – одиночные, 2 – множественные (идентичные по¬вреждения одних и тех же анатомических структур – множествен¬ные переломы костей конечностей).
6 Закрытые повреждения мягких тканей: ушибы, рястяжения, разрывы. Определение, клиника, методы лечения. Ушиб (contusio) – закрытое механическое поврежедение мягких тканей и органов без видимого нарушения из анатомической целостности (в отличие от подкожных разрывов). Ушиб возникает в результате падения или удара, нанесенного тупым предметом. Ушибы мягких тканей могут быть: самостоятельным повреждением или наблюдаются одновременно с переломами, нанесенными тупым предме

том. Клиника: боль (обусловлена сдавлением нервных окончаний отеком или гематомой), припухлость, кровоизлияние (время его проявления зависит от глубины кровоизлияния), нарушения движений (усиливаются по мере нарастания отека и кровооизлияния, особенно при гемартрозах). Цвет кроподтека меняется вследствие распада Hb: красный > зеленый (5-6 день) > желтый. Лечение: давящая повязка, пузырь со льдом, затем тепловые процедуры для рассасывания гематомы, большие гематомы пунктируют через 5-7

дней, удаляют кровь и накладывают давящую повязку. Растяжения (distorsio) – закрытое механическое поврежедение связок, сухожилий и мышц при внезпном и сильном движении, превышающем пределы их эластичности, без нарушения их анатомической целостности. Чаще встречаются растяжения связок голеностопного сустава (подвертывание стопы), реже коленноо сустава. Клиника: локальная болезненность, припухлость, отек тканей, болезненность движения в суставе. Лечение: покой, давящая повязка, холод в

первые сутки, затем тепловые процедуры для рассасывания кровоизлияния. Разрыв (ruptura) – закрытое механическое поврежедение связок, сухожилий и мышц при внезпном и сильном движении, превышающем пределы их эластичности, c нарушением их анатомической целостности. Разрыв мышц – при чрезмерном их напряжении. Чаще повреждается двуглавая м-ца плеча, 4хглавая м-ца бедра и икроножная мышца. Клиника: в момент разрыв – боль по типу удара электрическим шоком. Функция мышцы полностью

утрачивается. На месте разрыва определяются впадина и гематома. Лечение: при неполном разрыве мышц – иммобилизация гипсовой лангетой в положении полного расслабления мышцы. Через 2-3 нед – массаж и лечебная физкультура. При полном разрыве мышц – оперативное лечение – сшивание мышцы с иммобилизацией конечности после операции на 2-3 нед. Разрыв сухожилий. Чаще – разрывы сухожилий кисти и пальцев, пяточного сухожилия. Клиника: боль и нарушение функции сустава (сгибание или раз

гибание – в зависимости от поврежденного сухожилия). При осмотре – припухлость, болезненность в месте разпрыва сухожилия. Лечениие: оперативное – сшивание сухожилия.
18 Вывихи: определение понятия, классификация, диагностика, лечение. Вывихом называют полное стойкое смещение суставных кон¬цов костей по отношению друг к другу, частичное смещение называют под-вывихом. Вывихи принято именовать по дистальной кости или по дистальному сегменту конечности, составляющими сустав (в плечевом суставе - вы¬вих плеча, в тазобедренном суставе - вывих бедра и др.). Вывихи со¬провождаются разрывом капсулы сустава и связочного аппарата с выхождением через

разрыв капсулы одной из суставных поверхностей. Различают врождённые вывихи, обусловленные нарушением развития суставных концов костей со смещением их суставных концов во внутриутробном периоде (врождённый вывих бедра и другие), и приобретённые. Приобретённые вывихи разделяют на травматические и патологические (опухоли, остеомиелит и туберкулёз).Клинические проявления вывихов: болевой синдром; деформация сустава вынужденное специфическое для каждого вывиха положение ко¬

нечности; отсутствие активных и резкое ограничение пассивных движении в конечности, при пассивных движениях возникает “пружинящая фиксация”, относитель¬ное укорочение конечности. Различают вывихи свежие (до 3 суток с момента повреждения), несве¬жие (от 3 суток до 3 недель) и застарелые (более 3 недель с момента вывиха). Если после вправления вывиха капсула сустава полностью не восстанавлива¬ется, то в последующем вывихи при незначительных провоцирующих факто¬рах могут легко повторять

ся (привычные вывихи). Лечение травматических вывихов складывается из 3 этапов: вправление вывиха, иммобилизация конечности и восстановление функции.Первая помощь при вывихе, , заключается в транспортной иммобилизации для предупреждения ос-ложнений вывихов и во введении аналгетиков для уменьшения болевого синдрома и для расслабления мышц, обеспечивающих движения в повреж¬дённом суставе.Вправление вывиха закрытым методом проводится при полном обезбо¬ливании и

максимальном расслаблении мышц. Миорелаксация снимает сокращение мышц и способствует быстрому и лёгкому сопоставлению суставных поверхностей. 2 основных принципа вправления вывихов: а) максимальная дистракция суставных концов приложением силы извне или под воздействи¬ем тяги веса конечности б) повторение движений конечности, совершаемых при вывихе, но в обратной последова¬тельности Иммобилизация осуществляется наложением гипсовой или мягкой по¬вязки сроком на 2-3 неде

ли.Восстановление функции активно начинают через 2-3 недели после по¬вреждения. Открытое вправление свежего вывиха проводится по следующим пока¬заниям: попадание в просвет сустава мягких тканей или костей, а также от-крытые вывихи. Оперативное лечение также показано при застарелых и при¬вычных вывихах.
12 Современные принципы диагностики и лечения черпно-мозговых повреждений. Травма – внезапное воздействие на организм человека внешних факторов (механических, термических, электрических, лучевых), нарушающих анатомическую целост¬ность тканей, органов, систем или организма в целом и физиологические процессы, протекающие в них. К закрытым черепно-мозговым травмам относят повреждение мозга без нарушения целостности кожного покрова и случаи ранения мягких тканей го

ловы без повреждения костей черепа. Различают сотрясение головного мозга, ушиб, сдавление мозга. Диагностика: 1 – Рентгеногарфия черепа в двух проекциях – позволяет выявить перелом кости, наличие вдавления костных отломков. 2 – Поясничная пункция – пункция подпаутинного пространства спиного мозга между остистыми отростками между 3-4 или 4-5 поясничными позвонками. Ее цель – выяснить характер цереброспинальной жидкости – наличия в ней крови, степень прозрачности; важное значение имеет повы

шение ликворного давления (в норме – 100-180 мм водного столба). При пункции берут 1-2 мл жидкости для лабораторного исследования – определения клеточного состава, уровня белка. 3 – Эхоэнцефалография – УЗ исследования головного мозга – позволяет определить наличие внутричерепной гематомы и смещение мозга, обусловленное гематомой. 4 – Ангиография – контрастное исследование сосудов мозга – используется в случаях когда другие методы не позволяют установить диагноз. Этот метод дает возмож

ность четко определить внутричерепную гематому. 5 – Пробная трепанация черепа – если все остальные методы не позволяют исключить внутричерепную гематому. Лечение: После того, как обеспечена проходимость дыхательных путей и налажено внутривенное вве¬дение лекарственных препаратов, главное внимание уделяют возможному внутреннему кровотечению. Часто бывает необходима искусственная венти¬ляция лёгких (ИВЛ), поскольку гипоксия существенно ухудшает состояние больных с черепно-

мозговой травмой. Линейные переломы черепа не требуют иммобилизации. При вдавлен¬ных переломах показано оперативное вмешательство. Для уменьшения гнпоксемии используют кислородные дыхательные смеси. Для купирования эпилептиче¬ских припадков вводят противосудорожные препараты (карбамазепин). Для уменьшения отёка мозга – осмотические диуретики (мочевина, маннитол), корригируют водно-электролитные нарушения. При возникновении возбуждения вводят нейролептнки (амн

назин, галоперидол). При открытой черепно-мозговой травме назначают антибиотики широкого спектра действия. Кроме того, при всех видах черепно-мозговой травмы на¬значают средства, улучшающие мозговое кровообращение и метаболизм, ноотропные средства (пирацетам, пентоксифиллнн, церебролизин). При подтверждении внутричерепного кровотечения целесообразно выполнение трепанации чере¬па, декомпрессии (удаление гематомы, вдавленых костных отломков) и остановки кровотечения.
29 Ожог дыхательных путей: клиника, диагностика, лечение. При вдыхании горячих газообразных веществ, раскален¬ного воздуха возможен термический ожог дыхательных путей. Осиплость голоса, по¬краснение слизистой оболочки рта с белесоватыми налетами и следами копоти ука¬зывают на ожоги дыхательных путей. Лечение. Для снятия болевого синдрома п/к вводят 1-2мл 1% рас-ра промедола, 1мл 0,1% рас-ра атропина. Для снятия интоксикации в/в капельно вводят 300мл 5% рас-ра глюкозы, 400мл гемодеза.

Назначают антибиотики, сердечные средства. Рекомендуется глотать кусочки льда, растительное масло, рыбий жир, несколько раз в день пить по 1 ст ложке 0,5% рас-ра новокаина, полоскание глотки дезинфицирующими растворами (фурацилин, риванол). При нарастании затруднения дых-я через гортань может потребыватся трахеостомия.
13 Переломы ребер: механизм травмы, клиника, диагностика, осложнения, лечение. При переломе рёбер больной жалуется на боли в месте перелома, усиливающиеся при дыхании, кашле. При осмотре часто выявляют подкож¬ные кровоподтёки, при пальпации отмечается резкая болезненность по ходу соответствующего ребра, костная крепитацию, боль в месте перелома при сдавлении грудной клетки в сагиттальном направлении. Лечение включает покой (лучше постельный режим), окснгеиотерапию, обезбо

ливание, физиотерапевтические процедуры, дыхательную гимна¬стику, антибиотикопрофилактику пневмонии. Очень эффективны спирт-новокаиновые блокады соответствующих межрёберных промежутков или паравертебральные блокады. Ушибы грудной клетки и переломы рёбер с повреждением лёгкого приводят к развитию осложнений: посттравматической (застойной или ателектаптческой) пневмонии, пневмоторакса и гемоторакса.




















10 Сдавление головного мозга. Виды травматических внутричерепных крово-излияний. Причины, клиника, лечение. К закрытым черепно-мозговым травмам относят повреждение мозга без нарушения целостности кожного покрова и случаи ранения мягких тканей головы без повреждения костей черепа. Различают сотрясение головного мозга, ушиб, сдавление мозга. Сдавление головного мозга (compressio cerebri) при травматических повреждениях определяется механическим уменьшением емкости

черепной коробки за счет костных отломков (при вдавленных переломах черепа), нарастающей внутричерепной гематомой, увеличения объема мозга вследствие его травматического отека при массивных ушибах. Наиболее частой причиной сдавления мозга являются внутричерепные кровоизлияния вследствие повреждения сосудов, вен мозговых оболочек, венозных синусов, диплоитических вен и образование гематомы. Виды гематом по локализации: 1 – Эпидуральная – скопление крови над твердой

мозговой оболочкой. 2 – Субдуральная – скопление крови под твердой мозговой оболочкой. 3 – Внутрижелудочковая – скопление крови в желудочках мозга. 4 – Внутримозговая – скопление крови в мозговой ткани. Для появления клинических симптомов сдавления мозга достаточно небольших количеств крови (30-40 мл). Клиника: Симптомы сдавления мозга проявляются не сразу, а через несколько часов или дней после травмы (светлый промежуток). Сразу же после травмы может быть кратко

временная потеря сознания, обусловленная сотрясением мозга, затем сознание восстанавливается, головная боль исчезает или уменьшается, потом она вновь нарастает, может стать невыносимой, одновременно появляются головокружение, тошнота, рвота. Дыхание учащается, пульс урежается, наполнение его хорошее, АД не изменяется или повышается, больной становится заторможенным, нарастает угнетение сознание, вплоть до комы. На стороне расположения гематомы отмечается расширение зрачка, на

противоположной – исчезают двигательные рефлексы, наступает паралич. Для внутрижелудочковых гематом характерно быстрое развитие мозговой комы (потеря сознания) с тяжелыми нарушениями сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, менингиальными симптомами, высокой t. Лечение: хирургическое – удаление костных отломков при вдавленных переломах, удаление гематомы и остановка продолжающегося кровотечения. При развитии отека мозга применяют дегидратационную

терапию (мочегонные средства). Проводят коррекцию ацидоза, назначают седативные средства. 31 Термические ожоги: классификация по глубине повреждений. Различные тактики местного лечения глубоких ожогов, их преимущества и недостатки. Глубину повреждения определяют в соответствии со ста-диями различных классификаций. Различают 4 степени глубины повреждения. I степень - поверхностное повреждение эпидермиса, клиниче¬ски проявляется гиперемией и отёком кожи. II степень- повреждение эпидермиса и частично подлежащего слоя (кариума), клинически проявляется, помимо ги

переми и отёка кожи, образованием пузырей, наполненных серозной жид¬костью. Дно ожоговой раны блестящее розовое влажное с повышенной болевой чувствительностью. III а степень - повреждение эпидермиса и подлежащей кожи до росткового слоя. Остаются жизнеспособными дериваты кожи (сальные и потовые железы, расположенные в подкожной жировой клетчатке). Эта степень повреждения клинически проявляет¬ся гиперемией и отёком кожи, пузырями с желтоватым желеоб¬разным содержимым. Дно пузыря –

розовое и влажное. Болевая чувствительность сохранена. III б степень – повреждение кожи на всю её толщу и деривато в кожи, клинически проявляется образованием пузырей с геморра-гическим содержимым или струпом бурого цвета. При вскрытии пузырей и удалении эпидермиса обнаруживают тусклое и бледное дно раны с мелкоточечными кровоизлияниями .Болевая чувствительность полностью отсутствует. IV степень – повреждение кожи и подлежащих тканей. Повреждение характеризуется

наличием плотного и тёмного струпа, а также нарушением функции подлежащих анатомических структур. Закрытый метод (лечение под повязкой) является более распространенным и имеет ряд преимуществ: с его помощью изолируют обожженную поверхность, создают оптимальные условия для местного медикаментозного лечения ожоговых ран, обеспечивают более активное поведение больных при значительных ожогах и их транспортировку. Недостатками его являются трудоемкость,

большой расход перевязочного материала и болезненность перевязок. Всех этих недостатков лишен открытый метод лечения. При нем ускоряется формирование на обожженной поверхности плотного струпа под влиянием высушивающего действия воздуха, УФ-облучения или смазывания веществами, вызывающие коагуляцию белков. Однако при этом методе лечения затрудняется уход за nocтpадавшими с обширными глубокими ожогами, возникает необходимость в специальном оборудовании (камеры, специальные

каркасы с электрическими лампочками), имеется повышенная опасность угрибольничной инфекции. 44 Ранний реактивный период отморожений: клинические проявления, местное и резорбтивное лечение в ранний реактивный период. Ранний реактивный период продолжается с момента появле¬ния признаков отморожения после прекращения действия холо¬дового фактора и до появления первых признаков некроза тканей. Продолжительность раннего реактивного периода составляет примерно 12 часов. В течение раннего реактивного периода отмечается отёк тка¬ней поражённого участка тела и нарушение

чувствительности от парестезии и зуда до полной анестезии. Больные жалуются на сильные боли в поражённом сегменте конечности. Кожные по¬кровы цианотичные, иногда гиперемированные. При 1 степени характерными признаками являются зуд и отсутствие чётких гра¬ниц поражения. При II, III и IV степенях появляются пузыри с белесоватым или геморрагическим содержимым. Лечение пациентов в реактивном периоде отморожения должно быть направлено на максимальное восстановление жизнеспособно¬сти тка

ней и формирование некроза по типу коагуляционного. 1.Основным патогенетическим направлением в лечении яв-ляются мероприятия, направленные на улучшение микроцирку¬ляции. К таким препаратам относят: инфузионные среды (реополиглюкин, реомакродекс), сосудорасширяющие средства (компламин, трентал, никотиновая кислота). 2 Антикоагулянтная и дезагрегантная терапия (гепарин, фраксипарин, клексан, аспирин, аспизол). 3 Меры по профилактике столбняка. 4 Анальгезирующая терапия. Местное лечение

начинают с туалета ран и при отморожениях I - II степени накладывают влажно высыхающие повязки с анти¬септиками. При наличии пузырей их срезают. На поражённые участки с явлениями формирования некроза с целью дегидрата¬ции применяют повязки со спиртом. Если не удаётся перевести влажную гангрену в сухую и наблюдается выраженная интокси¬кация и сепсис, то предпринимается ампутация поражённых сег-ментов конечностей в пределах здоровых тканей. В некоторых случаях, руководствуясь принципами

рационального протезиро¬вания, целесообразно ампутировать поражённый сегмент конеч¬ности в пределах здоровых тканей, не дожидаясь наступления демаркации. Если отсутствуют признаки отграниения некроза, то есть формируется влажная гангрена с явлениями сепсиса, то ставятся показания к ампутации конечности в пределах здоровых тканей. При полном отграничении сухого некроза производят некрэк-томию по линии демаркации с последующим лечением гранули¬рующей раны по общим принципам. По

верхностные струпы уда¬ляют, и очищенные раны закрываются самостоятельно, или про¬водят аутодермопластику. 28 Факторы, определяющие тяжесть ожогового повреждения. Комплексная оценка тяжести повреждения и прогноза: индекс тяжести повреждения (индекс Франко, возрастной индекс тяжести повреждения (правило сотни). Площадь ожоговой поверхности определяют в процентах ожоговой поверхности ко всей поверхности тела пострадавшего. Существует множество методов определения площади повреждённой кожи, однако наибольшее распространение получили бы¬стрые и простые. Метод. А Уол

леса “правило девяток”. При этом методе всю поверхность тела делят на части, каждая из которых является кратной 9%: голова и шея - 9%, грудь и живот - 18%, спина и по¬ясничная область - 18%, рука - 9%, нога - 18%, промежность и половые органы - 1%. Метод И. Глумова “правило ладони” (поверхность ладони по-страдавшего составляет 1% всей поверхности его тела). Индекс тяжести повреждения (ИТП) Франка. При подсчёте индекса Франка учитывается: а) площадь ожоговой поверхности (ожог I, II и III а

степени), выраженная в процентах; б) площадь ожоговой поверхности (ожог III б и IV степени), выраженная в процентах и умноженная на коэффициент 3; в) ожог дыхатель¬ных путей, составляющий 30 ед. индекса. Например: у постра¬давшего - ожог П - Ш б степени составляет 40%, причём ожог Ш б степени составляет 15%, а также имеется ожог дыхательных путей. Индекс Франка = (40-15) + (15x3) + 30 = 100 ед.Прогноз благоприятный, если ИТП < 30 ед. Прогноз относительно благоприятный, если ИТП = 31 - 60

ед. Прогноз сомнительный, если ИТП = 61 - 90 ед. Прогноз неблагоприятный, если ИТП > 90 ед. Возрастной индекс тяжести повреждения (ВИТП) - “правило сотни”. Учитывается возраст, так как по мере старения кожи снижаются её регенераторные возможности, и ожог представляет большую угрозу для жизни. Расчет ВИТП производят путём сло¬жения возраста и площади ожоговой поверхности в процентах. Например: пострадавшему 80 лет, а площадь ожоговой поверхно¬сти составляет 20%. ВИТП = 80 + 20 = 100 ед.

Прогноз благоприятный, если ВИТП < 60 ед. Прогноз относительно благоприятный, если ВИТП = 61-80 ед. Прогноз сомнительный, если ВИТП = 81 - 100 ед. Прогноз неблагоприятный, если ВИТП > 100 ед. При ожоге с небольшой площадью ожоговой раны поврежде¬ние протекает с преобладанием местного процесса, при повре¬ждениях более значительных по площади (более 15% при поверх¬ностных ожогах и более 10% при глубоких ожогах) развивается ожоговая болезнь.

9 Ушиб головного мозга (коммоционно – контузионный синдром): определение, клиника лечение. К закрытым черепно-мозговым травмам относят повреждение мозга без нарушения целостности кожного покрова и случаи ранения мягких тканей головы без повреждения костей черепа. Различают сотрясение головного мозга, ушиб, сдавление мозга. Ушиб головного мозга (contusio cerebri) – хар-ся нарушением целостности мозгового вещества на ограниченном участке. Повреждение вещества мозга может

быть в виде небольших кровоизлияний или размягчения, разрушения мозговой ткани. Клиника по степеням: 1 – легкая степень – потеря сознания до 1 часа, невыраженные нарушения иннервации в зависимости от места ушиба мозга. 2 – средняя степень – потеря сознания на несколько часов, четко выражены признаки локального повреждения мозга, преходящие нарушения функций жизненно важных органов, афазия (отсутствие речи), парезы (частичная утрата чувствительности и движений). 3 – тяжелая степень – потеря соз

нания или его угнетение продолжаются сутки и более, имеются выраженные признаки локального повреждения мозга, нарушения функции жизненно важных органов (сердца, легких) вследствие изменений в стволе мозга, признаки раздражения мозговых оболочек. Лечение: зависит от тяжести поражения. Постельный режим при легкой степени – в теч 2 недель, при средней тяжести – 3 недели, при тяжелой – 4 недели. Лечение консервативное. При явлениях отека мозга проводят дегидратационную терапию. Применение антибак

териальных средств (антибиотики) для предупреждения менингита, энцефалит. С диагностической целью используют поясничные пункции. При размозжении вещества мозга с развитием некроза появляется местный отек, который приводит к сдавлению мозга как при внутричерепной гематоме. В этих случаях показана операция – трепанация черепа с удалением некротизированной ткани мозга.
16 Проникающие и непроникающие ранения живота: определение, диагностика, принципы лечения. Проникающие ранения брюшной полости характеризуются повреждением брюшины и внутренних органов, а не проникающие ранения - без повреждения брюшины, и внутренних органов. Признаками проникающего ранения живота служат проявления внутрибрюшного кровотечения и постгравматического перитонита. Больные жалуются на боли в жи¬воте, жажду, общую слабость. Кожные покровы бледные, отмеча

ется тахикардия, пульс частый, слабого наполнения. Живот болезненный, брюшная стенка напряже¬на, определяются положительный симптом Щепкина—Блюмберга, высокий тимпа¬нит и исчезновение печеночной тупости при проникновении воздуха в брюшную полость. Если проникающее ранение сопровождается внутрибрюшным кровотече¬нием, в отлогих местах живота определяется укорочение перкуторного звука. Несом¬ненен диагноз проникающего ранения живота при выпадении в рану петли кишки,

сальника, выделении из раны кишечного содержимого, мочи, желчи. Диагностика: ПХО раны: 1. Ревизия раны. 2. Иссечение краев, стенок и дна раны. 3. Иссечение некрозов. 4. Остановка кровотечения. 5. Удаление инородных тел. 6. Восстановление анатомической целостности поврежденной ткани (не во всех случаях выполняется в полном объеме). Ранняя ПХО раны производится в срок до 24 часов с момента ранения и обеспечивает наиболее благоприятные условия для заживления раны, часто за¬канчивается наложение

первичных швов. Лечение: При закрытой травме – консервативное. Лечение: стабильная гемодинамика, стабильные показатели гемоглобина и гемотакрита, отсутствие поражения органов. Проникающие ранение живота нач сразу с лапоратомии. При всех остальных ранениях начинают с ПХО. При тяжелой кровопотери проводят интенсивную в/в инфузионную терапию, введение кровозаменителей и солевых растворов (5% раств глюкозы и рас-р дерроу и т.д).
























































35 Лечение ожогового шока. Лечение ожогового шока:1 Борьба с афферентной импульсацией (болевой синдром) осуществляется применением морфиномиметиков с учётом кон-ституциональных и возрастных особенностей пациентов. Широкое распространение получили синтетические опиоиды, отличи-тельной особенностью которых является их минимальное влияние на показатели центральной и периферической гемодинамики у пациентов с ожоговой травмой. Дополнительно используются транквилизаторы в не

больших дозах, нейролептики (в основном, дроперидол), ГОМК. Следует обратить особое внимание на приоритет в/в аналгетиков, что обусловлено имеющимися наруше¬ниями микроциркуляции у больных с ожоговым шоком. Хоро¬ший болеутоляющий и успокаивающий эффект оказывает ново¬каин, введенный внутривенно в количестве 200-400 мл,25%раствора. 2 Восполнение ОЦК. Ориентировочный объём инфузионных средств, требующихся пациенту при ожоговом шоке в первые су¬тки, рассчитывается по формуле,

предложенной в 1952 г Эвансом. V - 2 мл X площадь ожога в % Xмасса тела в кг + 2000 мл 5% р-ра глюкозы. Эта формулу применяют при ожогах менее 50% поверхности тела. В зависимости от тяжести и гемодинамических показателей применяют разное соотношение коллоидов и кристаллоидов. (В I сутки соотношение кристаллоидов и коллоидов составляет 2/1, а во вторые сутки 1/1). При стабильном артериальном давле¬нии должны преобладать кристаллоиды, а при снижении АД возрастает количество вливаемых кол

лоидов. По мере течения шока объём инфузионной терапии постепенно сокращается (в 2 раза во II сутки, в 3 раза в III сутки). Для нормализации вод¬но-солевого обмена применяют раствор Рингера, лактосол и дру¬гие кристаллоиды. 3Коррекция КЩС (бикарбонат натрия, трисамин). 4Восстановление энергетического баланса (глюкоза с инсу¬лином, жировые эмульсии). 5Коррекция калликреин-кининовой системы (ингибиторы протеолитических ферментов). 6Гормоны надпочечников преднизолон, гидрокорти

зон).7катетеризация мочевого пузыря и контроль диуреза, инфузионная тера¬пия через центральные или периферические вены.























































50 Первичная хирургическая обработка ран: определение, сроки, принципы, показания к первично-отсроченному шву и дренирование. Первичная хирургическая обработка раны. (ПХО) - первая по счету хирурги¬ческая обработка раны. Показание к ПХО - наличие случайной раны независимо от сроков ее возникновения. ПХО не выполняется в следующих случаях: а) ссадин, царапин, мелкие резанных и колотых ран; б) резаных ран лица и пальцев кисти при отсутствии некрозов. Противопоказание к ПХО - шок

или терминальное состояние раненого. Здесь следует отметить, что при шоке следует выполнять ПХО раны сразу же после выведения раненного из состояния шока (отсроченная ПХО), за исклю¬чением тех случаев, когда у раненого геморрагический шок и ПХО сочетается с остановкой кровотечения из крупных сосудов. Задачи ПХО раны: 1. Ревизия раны. 2. Иссечение краев, стенок и дна раны. 3. Иссечение некрозов. 4. Остановка кровотечения. 5. Удаление инородных тел. 6. Восстановление анатомической целостности по

врежденной ткани (не во всех случаях выполняется в полном объеме). Ранняя ПХО раны производится в срок до 24 часов с момента ранения и обеспечивает наиболее благоприятные условия для заживления раны, часто за¬канчивается наложение первичных швов. Отсроченная ПХО выполняется с 24 до 48 часов после нанесения раны. Рана обязательно должна быть дренирована, швы на нее не накладываются. Поздняя ПХО раны делается позже 48 часов на фоне развивающегося воспалительного процесса. Велика

вероятность нагноения раны. Рана не заши¬вается и обязательно дренируется. Первично-отсроченный шов накладывают в сроки до 5—7 дней после первичной хирургической обработки ран (до появления грануляций) при условии, что не про¬изошло нагноения раны. Отсроченные швы можно накладывать в виде провизорных. Операцию заканчивают накладыванием швов на края раны и затягивают их спустя несколько дней, если не произошло нагноения раны. Показания к дренированию раны: 1. Необходимость удаления

из полости раны отделяемого и продуктов тканевого распада. 2. Значительная обсемененность раны микрофлорой.

17 Закрытые повреждения живота: основные клинические синдромы, клиника, диагностика, лечение. Закрытые повреждения органов брюшной полости являются результа-том тупой травмы живота или нижней части грудной клетки. В зависимости от повреждённого органа различают синдром повреждения полых органов и синдром повреждения паренхиматозных органов. Синдром повреждения полых органов. В результате выхождения со¬держимого полых органов (кишечное содержимое, моча, газ) в свобод

ную брюшную полость развивается воспаление брюшины - перитонит. Больные жалуются на боли в животе, при пальпации выявляются сильные боли и на¬пряжение мышц передней брюшной стенки, отсутствует печёночная тупость. При обзорной рентгенограмме определяется свободный газ в брюшной по-лости. При повреждении мочевого пузыря возникают боли в нижней части живота. Мочеиспускание происходит малыми порциями и сопровождается резкой болезненностью. Общее состояние больных характери

зуется признаками интоксикации. Синдром повреждения паренхиматозных органов. Повреждения пе¬чени, почек и селезёнки сопровождается внутрибрюшным кровотечением. Ведущими симптомами являются общие проявления кровопотери (общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия). Отме¬чается вздутие живота незначительная болезненность при пальпации, перкуторное притупление. При обследовании, , выявляются свободпая жидкости при УЗИ и наличие крови в брюшной полости

при лапароскопии. Следует особое внимание обратить на подкапсульные разрывы парен-химатозных органов, когда на фоне светлого промежутка после повреждения в течение нескольких часов или дней наступает резкое ухудшение состояния, связанное с нарастанием подкапсульной гематомы, разрывом капсулы и про-фузньш кровотечением. Лечение. Оба синдрома являются показанием к экстренной операции. При повреждении полого органа его дефект ушивают или производят резек¬цию повреждённой части ЖКТ. При

повреждении паренхиматозного органа кровотечения останавливают пропитанием сосуда или удалением органа (почка, селезёнка).
26 Скелетное вытяжение в лечении переломов: техника, оснащение, показания и противопоказания, контроль лечения. Постоянное вытяжение применяют для репозиции и фиксации пере¬ломов бедра, голени, плеча, костей таза и др. Наиболее часто применяют ске¬летное вытяжение. Для этого через кость (пяточную - при переломах костей голени, верхний метафиз большеберцовой кости - при переломах бедра) про¬водят спицу, за которую через систему блоков подвешивается груз, осущест¬вляющий вытяжение по

продольной оси сломанной кости. Вытяжение спо¬собствует постепенной репозиции переломов, устраняя смещение отломков. В дальнейшем вытяжение выполняет функцию фиксации репонированного перелома. Лечение вытяжением проводят на специальных лечебных шинах (шина Белера - для нижней конечности, абдукционная шина — для лечения переломов плеча). Средняя величина груза на этапе постепенной репозиции — 12-15% веса больного, с уменьшением его в 2 раза на этапе фиксации. Реже применяют на

кожное вытяжение, при котором вытягивающий груз фиксируется к специальной манжетке из липкого пластыря или цинк-желатиновых бинтов, наклеенной на сегмент конечности дистальнее перело¬ма. Такое вытяжение выполняет только фиксирующую роль, так как не вы¬держивает большого груза, необходимого на этапе постепенной репозиции. Лечение вытяжением требует постоянного активного участия самого больного, поэтому оно противопоказано при всех состояниях, сопровождаю¬щихся нарушением соз

нания пострадавшего. Разновидностью скелетного вытяжения является компрессионпо-дистракционный внеочаговый остеосинтез с помощью аппаратов типа Илизарова, Гудушаури и др. позволяет выполнить одновременно постепенную репозицию и надежную фиксацию отломков с их дозированным сжатием специальными конструкциями, закрепленными на отломках с помощью про¬ведённых через них спиц по обе стороны перелома вдали от него. Метод по-зволяет максимально рано нагружать конечность, вы

полнять движения во всех суставах. С его помощью добиваются успешного лечения замедленной консолидации, несросшихся переломов, псевдоартрозов, травматического ос-теомиелита. 47 Раны: определение, классификация, клинические признаки. Особенности огнестрельных ран. Раны - различные механические повреждения тканей, сопровождающие¬ся нарушением целостности кожных и слизистых покровов. Основные признаки раны — боль, кровотечение, зияющий дефект кожи или слизистой. Кровотечение - обязательный признак раны. Классификация ранI. По обстоятельствам нанесения раны делят на: хирургические (операционные) и случайные (травматические). Отдельно выделя

ют бое¬вые раны, к которым относятся огнестрельные. П. В зависимости от вида ранящего агента и механизма ране¬ния: резаные, колотые, рубленые, ушибленные, размозженные, рваные, укушенные, огнестрельные. Некоторые раны могут иметь смешанный характер: колото-резаные, ушибленно-рваные и т. д. Отдельно выделяют отравленные раны. Ш. По характеру раневого канала раны различают: сквозные, ка¬сательные, слепые. IV. По отношению к полостям тела раны бывают: проникающие (с повреждением внутрен

них органов и без повреждения внутренних ор-ганов), непроникающие. V. В зависимости от обсемеиеиности раны микробной флорой и выраженности воспалительного процесса: асептические (чистые), бак¬териально загрязненные, инфицированные, гнойные. VI. В зависимости от анатомической локализации: раны голо¬вы, шеи, бедра и т.д. VII. В зависимости от количества ран: одиночные, множествен¬ные. Особенности огнестрельной ран, в отличие от других ран, выделяют 3 зоны повреждения.- 1)раневой канал, 2)зона прямого

травматического некроза, 3)зона молекулярного сотрясения. Раневой канал образуется вследствие разрушений тканей от непосредст¬венного воздействия на них ранящего снаряда, чаще бывает в виде ломаной ли¬нии, имеет чередование узких мест с широкими полостями, часто содержит инородные тела (ранящий снаряд, обрывки одежды или обуви, содержимое карманов и др.), значительно обсеменен микрофлорой. Ввиду быстро разви¬вающегося отека тканей узкие места раневого канала смыкаются, образуя замк¬нутые

полости и гематомы. При травме костей костные отломкн сами становят¬ся ранящими снарядами, при этом образуются дополнительные раневые кана¬лы, веерообразно отходящие от основного. Высок риск нагноения раны и раз¬вития анаэробной инфекции. Входное отверстие раневого канала всегда меньше выходного. 51 Современнее принципы лечения чистых и гнойных ран. Первичный и первично-отсроченный, вторичные швы. Сроки их наложения и показания. Первичный шов накладывают на рану в 1-е сутки после ранения. При определенных условиях первичным швом закрывают гнойные раны после вскрытая подкожных абсцессов, флегмон и иссечения некротизированных тканей, обеспечив в послеоперационном периоде хорошие условия для дренирования и длительного промывания ран антисептическими растворами и

растворами протеолитических фер¬ментов. Первично-отсроченный шов накладывают в сроки до 5—7 дней после первичной хирургической обработки ран (до появления грануляций) при условии, что не про¬изошло нагноения раны. Отсроченные швы можно накладывать в виде провизорных. Операцию заканчивают накладыванием швов на края раны и затягивают их спустя несколько дней, если не произошло нагноения раны. В ранах, зашитых первичным швом, воспалительный процесс слабо выражен, и заживление проис

ходит первичным натяжением. При первых признаках развития инфекции в ране необходимо частично или полнос¬тью снять швы. Заключительным этапом первичной хирургической обработки ран, отсроченным на некоторое время, является вторичный шов. Его накладывают на гранулирующую рану в условиях, когда опасность нагноения миновала. Сроки наложения вторично¬го шва — от нескольких дней до нескольких месяцев, после травмы. Применяют его для ускорения заживления ран. Ранний вторичный шов на

кладывают на гранулирующие раны в сроки от 8 до 15 дней. Края раны обычно подвижны, иссечение их не производят. Поздний вторичный шов накладывают в более поздние (спустя 2 нед) сроки, когда произошли рубцовые изменения в краях и стенках раны. Сближение краев, стенок и дна раны в таких случаях невозможно, поэтому производят мобилизацию краев и иссечение рубцовой ткани. При большом дефекте кожи делают пересадку кожи. Показаниями к применению вторичного шва являются нормализация

температу¬ры тела, состава крови, удовлетворительное общее состояние больного, а со стороны раны - исчезновение отека и гиперемии кожи вокруг нее, полное очищение от гноя и некротизированных тканей, наличие здоровых, ярких, сочных грануляций.






30 Термические ожоги: определение, классификация, способы определения величин ожоговой поверхности. Ожог — повреждение тканей, вызванное воздействием термической, хи¬мической, электрической, лучевой энергии. Классификация ожогов 1. В зависимости от причины возникновения: а) термические; б) химические; в) электрические; г) лучевые. 2. С учетом глубины поражения: I степень — поражение эпидермиса; II степень — поражение эпителия до росткового слоя; III степень — поражение дермы; Ша

— некроз эпителия и частично ростковой зоны с сохранением волосяных луковиц, сальных и потовых желез; Шб - некроз всей толщи дермы, росткового слоя, частично подкожной клет-чатки; IV степень — некроз всей толщи кожи и глубжележащих тканей. В основе повреждения тканей при ожогах лежит перегревание, обусловленное воздействием пламени, пара, кипятка, раскаленного металла и т.д. Степень перегре¬вания зависит от температуры травмирующего агента и времени его воздействия. Если перегревание тканей

наступает при температуре ниже 58 °С, наступает влажный некроз тканей, при более высокой температуре (выше 65 °С) – коагуляционный некроз. Термические ожоги кожи появляются при воздействии термических факторов и зависят от его продолжительности. Ожог возможен при длительном контакте тканей с термическим агентом невысоких температур. Так, дей¬ствие температуры 42 °С в течение 6 ч приводит к некрозу кожи. Термический агент, температура которого 50 °С, через 3 мин может выз¬вать некроз кожи. Эта

температура считается пороговой для эпидермиса; лейкоциты и остеобласты погибают при температуре 44—46 °С. Тяжесть ожога зависит от площа¬ди и глубины поражения. Оценка площади поражения. Правильная оценка способствует рациональному вы¬бору метода лечения. Из известных многочисленных схем и расчетов практическое значение имеют следующие: 1) правило “девяток”. Согласно этому правилу, площадь отдельных обла¬стей тела равна или кратна 9: голова и шея — 9%, верхняя конечность — 9%, пе

редняя поверхность туловища — 18%, задняя поверхность туловища — 18%, нижняя конечность — 18% (бедро — 9%, голень и стопа — 9%), наружные поло¬вые органы — 1%; 2) правило “ладони”, применяемое при ограниченных ожогах, особенно распо-ложенных в различных участках тела, для определения площади глубокого поражения на фоне поверхностных ожогов. Размер ладони взрослого челове¬ка составляет 1% от всей поверхности кожи.




33 Электротравма. Химические ожоги: этиопатогенез, особенности клиники и лечения. Электротравма - комбинированное повреждение, вызванное воздействием электрического тока. При оказании первой помощи пострадавшему необходимо в первую очередь освободить его от контакта с носителем тока. При наличии признаков клинической смерти незамедлительно проводят реанимационные мероприятия. На места контакта с но¬сителем тока (места входа и выхода тока) следует наложить асеп¬тические повяз

ки. Лечение. Местно проводят раннюю некрэктомию с после¬дующим наложением повязок с антисептиками и протеолитиче-скими ферментами. В качестве общего лечения на первых этапах проводят комплекс противошоковой терапии. Профилактически исследуют динамику изменений на ЭКГ. Под химическими ожогами понимают повреждения при воз¬действии химических веществ на кожу и слизистую, сопровож¬дающиеся омертвением тканей. К веществам, вызывающим такие повреждения, относят: концентриро

ванные кислоты и щёлочи, соли тяжёлых металлов и некоторые газы. При воздействии кислот и солей тяжёлых металлов происхо¬дит коагуляция белка, развивается коагуляционный (сухой) нек¬роз. В этих случаях быстро образуется плотный струп, препятст¬вующий глубокому проникновению химических агентов, и ожоги бывают поверхностными. При контакте со щелочами, из-за их свойства связываться с белком и омылять жиры, развивается колликвационный (влаж¬ный) некроз. Рыхлый струп не мешает про

никновению химиче¬ского агента вглубь, и развиваются глубокие ожоги. При химических ожогах, кроме местных и общих проявлений поражения покровных тканей, возможно токсическое поражение внутренних органов, особенно при поражении азотной кислотой, фенолом, солями ртути, соединениями фосфора. В первую оче¬редь токсическому воздействию подвержены печень и почки. Воз¬действие азотной кислоты приводит к образованию нитратов и нитритов, способствующих появлению в крови метгемог

лобина. Внешне химические ожоги сходны с термическими. Струп может приобретать различную окраску в зависимости от вещест¬ва вызывающего поражение. При оказании первой помощи главная задача состоит в удале¬нии химического вещества с поверхности тела. Производят про¬мывание зоны повреждения струёй воды в течение 10-15 мин с последующим наложением сухой асептической повязки. Даль¬нейшее лечение проводят по общим принципам лечения сухого или влажного некроза.




43 Дореактивный период отморожений. Оказание первой медицинской помощи в дореактивном периоде. Дореактивный период. Отморожение часто наступает совершенно незаметно, без резко выраженных субъективных ощущений. Дореактивный период по времени совпадает с длительно¬стью воздействия холодового фактора. Под действием охлажде-ния появляются интенсивные боли в местах повреждения и паре¬стезии, затем чувство онемения и, наконец, потеря чувствитель¬ности. Кожные покровы становятся

бледными. Лечение в дореактивный период. Чем скорее прекращают действие холода и восстанавливают кровообращение, тем меньше степень отморожения. При оказании первой помощи пользуются методами, которые обеспечивают быстрое восстановление кровообращения. Первая помощь по существу является лечением отморожений в дореактивном периоде. Пострадавшего переносят в теплое помещение. Согревают конечности (здоровую и отмороженную) в течение 40—60 мин в ванне, посте¬пенно повышая темпера

туру воды от 20 до 40 °С. Одновременно моют отмо¬роженные конечности с мылом и проводят массаж от периферии к центру, продолжаютийся до потепления и покраснения кожи. Пораженные и прилегаю¬щие участки кожи смазывают 5 % настойкой йода и покрывают спиртовой повязкой. Конечности придают возвышенное положение. Наряду с местными проводят общие мероприятия, направленные на улуч¬шение кровообращения: укутывание, грелки, горячий чай, горячая пища, сер¬дечные средства и др. При отсутст

вии условий для согревания в ванне отмороженный орган об¬тирают спиртом' или водкой, а затем производят активный массаж до восста¬новления кровообращения. Всем пострадавшим вводят противостолбнячную сыворотку и столбняч¬ный дяатоксин.





45 Поздний peактивный период отморожения: клинические проявления. Операции применяемые в позднем реактивной периоде. Показания к ранним операциям при отморожениях. Поздний реактивный период при отморожении III и IV сте¬пени продолжается с момента появления первых признаков нек¬роза и до полного его отграничения от здоровых тканей, то есть формирования демаркационного вала. В дальнейшем состояние пострадавшего переходит в новое качество - сухую гангрену (по-следствие от

морожения). Тактику лечения в реактивном периоде определяет сегментар¬ный уровень некроза тканей, в связи с этим оптимальным являет¬ся раннее выявление глубины и объёма некроза тканей. С целью уточнения этих параметров применяются разные методики, кото¬рые, взаимно дополняя друг друга, дают более чёткое представ¬ление о прогнозе течения.1 Тактильная и болевая чувствительность в поражённых уча¬стках, а также динамика изменения чувствительности позволяют ориентироваться в том, насколько активно

восстанавливается жизнеспособность поражённых сегментов в результате проводи-мого лечения. 2 Рентгенограмма поражённой конечности. Краевые некрозы и ограниченные костные просветления выявляются на рентгено-граммах к 7-8 дню. Демаркационная линия в мягких тканях рент¬генологически может быть определена к 14-15 дню. 3 Инфракрасная термография. Метод позволяет не только оп-ределить объём некроза, но и осуществлять термофизический контроль эффективности лечения. 4 Креатинкиназный

тест. Биохимическое определение креатинкиназы крови позволяет прогнозировать объём некроза тка¬ней, так как при III - IV степенях отморожения количественный уровень фермента остаётся на высоких цифрах.
































































5 Синдром длительного раздавливания: патогенез, периоды течения, лечение в зависимости от периода, отдаленные осложнения. Синдром длительного сдавления (краш-синдром, травматический ток¬сикоз) – патологическое состояние, обусловленное длительным (2 и более часов) сдавленней мягких тканей конечностей, в основе которых лежит ишемический некроз мышц. Патогенез: Синдром развивается после ликвидации сдавлення вследствие попадания в общий кровоток большого коли

чества продуктов распада повреждённых тканей. До освобождения и иногда в первые часы по¬сле освобождения от сдавления токсические продукты не попадают в крово¬ток, болевой синдром менее выражен и состояние пострадавших остаётся удовлетворительным. В клиническом течении различают 3 периода: 1 – период нарастания отёка и сосудистой недостаточности (1-2 суток). Возникают сильные распирающие боли в области повреждённой конечности. Быстро начинает развиваться отёк конечности, ко

торая приобретает багрово-синюшный оттенок. На конечности намечаются зоны некрозов, появляются пузыри с серозным и геморрагиче-ским содержимым, отмечаются признаки нарушения артериального кровооб¬ращения (тромбозы сосудов). У больных ухуд¬шается общее состояние, появляются слабость, озноб и лихорадка, тахикар¬дия и гипотония. В дальнейшем развивается гиповолемический шок (вследствие массивного отёка). 2 – период острой почечной недостаточности (1-2 недели). Возникает ост

рый некроз повреждённых мышц и расщепление мышечных молекул до миоглобина, оседающего в почечных клубочках. Развивается мембранозный отёк и нарушение процессов фильтра¬ции, что приводит к острой почечной недостаточности (уремии). Моча ста¬новится бурой с низким удельным весом, количество её резко уменьшается. В моче появляются: белок, эритроциты, цилиндры и миоглобин. В крови увеличивается концентрация мочевины и креаинина. Параллельно нарастает острая печёночная недостаточ

ность, появляется желтуха. Вследствие выде¬ления в кровь большого количества токсических продуктов повышается температура тела, развивается сердечно-сосудистая недостаточность. 3 - период выздоровления. Если функция печени и почек восстанавливаются, наступает постепенное выздоровление. Однако этот пе¬риод характеризуется поздними осложнениями: появляются обширные уча¬стки некроза мягких тканей, гнойно-воспалительные процессы, атрофия мышц и тугоподвижность в суставах. Лечение. Сразу

после освобождения от сдавлення накладывают эла¬стичный бинт и транспортную шину на конечность для ограничения поступ¬ления в кровоток токсических продуктов, после чего проводят протнвошоковые мероприятия: введение наркотических анальгетиков и инфузия объёмо-замещающих растворов. Конечность охлаждают льдом. Для улучшения мик-роциркуляции и снятия болевого синдрома целесообразно провести футляр¬ную новокаиновую блокаду. Параллельно проводится дезинтоксикационная терапия и хирур

гическая обработка ран и ссадин. При нарастающем отёке конечности для создания эффекта декомпрессии мышц является обоснован¬ной операция – лампасные разрезы с рассечением фасции. При явлениях на-растающей почечной недостаточности необходима полная санация конечно¬сти от некротических тканей вплоть до ампутации конечности.





























































15 Анатомия раны: входное отверстие, края, стенки, дно, содержимое, зоны ушиба и сотрясения. Раны – различные механические повреждения тканей, сопровождающие¬ся нарушением целостности кожных и слизистых покровов. Основные признаки рапы — боль, кровотечение м зияющий дефект кожи или слизистой. Кровотечение- обязательный признак раны. Анатомия раны включает следующие понятия: 1. Входное отверстие. 2. Края раны. 3. Раневой канал (полость раны). 4. Стенка раны (ранево

го канала). 5. Дно раны (для слепых ран). 6. Выходное отверстие (для сквозных ран). Содертжимое раны — 1) раневой экссудат, 2) сгустки кропи, 3) разрушен¬ные ткани, 4) микробные клетки, 5) инородные тела. Особенности некоторых ран: Резаная рана имеет ровные края, в стенках ее минимальное количество некротизированных тканей. Кровоснабжение стенок и дна раны не нарушено. Обсеменение микробной флорой незначительно. При колотых ранах отмечается несоответствие между небольшими раз¬мерами

входных ворот и тяжестью возможных повреждении важных анатоми¬ческих образований (сердце, аорта и т.п.), зияние раны отсутствует. Трудно проследить ход раневого канала. Наружное кровотечение минимально. Возможно, возникновение гематом ноходу раневого канала. Высок риск развития анаэробной инфекции. Рубленная рана имеет ровные края, часто сочетается с повреждением кос¬тей и внутренних органов. В тканях дна и стенок раны глубокие некрозы, кро¬воподтеки и кровоизлияния. U зоне раны на

рушение микроциркуляции крови. Реальна угроза нагноения раны. Ушибленная рана не имеет линейную форму и ровные края. Вокруг раны широкая зона размозження тканей с образованием глубоких некрозов, гематом и кровоподтеков. В тканях раны существенное нарушение микроцнркуляции крови вследствие быстрого тромбоза поврежденных сосудов. Часто значитель¬ное обсеменение микрофлорой. Реальна угроза развития тяжелого гнойного воспаления. Рваная рана по своим особенностям сходна с ушибленной, но от

личается от нее более значительным дефектом тканей и большой по площади отслойкой кожи, которая часто некротизируется. При разможенных (раздавленных) ранах трудно определить жизнеспо¬собность поврежденных тканей, имеется нарушение микроциркуляцнн крови. Рана часто сочетается с переломами костей в зоне сдавления, значительно об¬семенена микрофлорой. Размозженные ткани пропитаны кровью и содержат значительные участки некрозов. Укушенные раны схожи с раздавленными, но имеют менее

обширные некрозы и более значительно обсеменены микрофлорой. Костная ткань повре-ждается редко. В огнестрельной ране, в отличие от других ран, выделяют 3 зоны повреждения.- 1)раневой канал, 2)зона прямого травматического некроза, 3)зона молекулярного сотрясения. Раневой канал образуется вследствие разрушений тканей от непосредст¬венного воздействия на них ранящего снаряда, чаще бывает в виде ломаной ли¬нии, имеет чередование узких мест с широкими полостями, часто содержит инородные тела

(ранящий снаряд, обрывки одежды или обуви, содержимое карманов и др.), значительно обсеменен микрофлорой. Ввиду быстро разви-вающегося отека тканей узкие места раневого канала смыкаются, образуя замк¬нутые полости и гематомы. Входное отверстие раневого канала всегда меньше выходного.






























































40 Местное лечение при ожогах: открытый и закрытый методы. Современные средства для открытого лечения ожоговой раны. Для местного лечения ожоговых ран используют два метода: закрытый и открытый. Вначале производят первичный туалет ожоговой раны. Тампонами, смоченными 0,25% раствором нашатырного спирта, 3—4% раствором борной кислоты, бензином или теплой мыльной водой, отмывают от загрязнения кожу вокруг ожога, после чего ее обрабатывают спиртом. Удаляют обрывки

одежды, инородные тела, отслоившийся эпидермис; крупные пузыри надрезают и выпускают содержимое, мелкие чаще не вскрывают; отложения фибрина не удаляют, так как под ними происходит заживление раны. Очень загрязненные участки ожоговой поверхности очищают с помощью 3% раствора перекиси водорода. Ожоговую поверх- ность высушивают стерильными салфетками. Как правило, первичный туалет ожоговой раны выполняют после предварительного введения под кожу 1—2

мл 1% раствора промедола или омнопона. Закрытый метод (лечение под повязкой) является более распространенным и имеет ряд преимуществ: с его помощью изолируют обожженную поверхность, создают оптимальные условия для местного медикаментозного лечения ожоговых ран, обеспечивают более активное поведение больных при значительных ожогах и их транспортировку. Недостатками его являются трудоемкость, большой расход перевязочного материала и болезненность перевязок. Всех этих

недостатков лишен открытый метод лечения. При нем ускоряется формирование на обожженной поверхности плотного струпа под влиянием высушиваю- щего действия воздуха, УФ-облучения или смазывания веществами, вызывающие коагуляцию белков. Однако при этом методе лечения затрудняется уход за nocтpа- давшими с обширными глубокими ожогами, возникает необходимость в специальном оборудовании (камеры, специальные каркасы с электрическими лампочками), имеется повышенная опасность

угрибольничной инфекции. Каждый из методов имеет определенные показания, поэтому их следует не проти- вопоставлять, а рационально сочетать. Поверхностные ожоги II и Ша степени при открытом методе лечения заживают самостоятельно. Этот метод следует применять при ожогах лица, половых органов, промежности. Ожоговую рану при открытом способе лечения 3—4 раза в сутки сма¬зывают мазью, содержащей антибиотики (5—10% синтомициновая эмульсия) или антисептические средства (0,5% фурацилино

вая, 10% сульфамилоновая мази). При развитии нагноения целесообразно наложение повязок. При выявлении глубоких ожогов и образовании гранулирующих ран от открытого метода лечения также луч¬ше перейти к закрытому. В настоящее время с успехом применяют мафенид (сульфамилона гидрохлорид) в виде 5% водного раствора или 10% мази, особенно в случаях, когда микрофлора ожо¬говых ран нечувствительна к антибиотикам. Получают распространение препараты, содержащие серебро, и сульфаниламиды не

на гидрофильной основе (сульфадиазин серебра). Они оказывают выраженное антибактериальное действие, способствуют эпителизации в оптимальные сроки. При благоприятном течении ожоги II степени самостоятельно эпителизируются в течение 7—12 дней, Ш а степени — к концу 3—4-й недели после травмы.






























































27 Принципы лечения переломов трубчатых костей конечностей. Преимущества дистракционного аппарата. Особенности переломов у детей. Существует три метода лечения: консервативное лечение, скелетное вытяжение, оперативное лечение (остеосинтез). Консервативное лечение переломов. Поскольку все манипуляции в зо¬не перелома болезненны, проводят анестезию места перелома. Для этого в гематому в зоне перелома вводят 2% раствор новокаина в количестве не бо¬лее 30 - 40 мл, предварительно опорожнив

гематому через иглу. В соответствии с вышеуказанными принципами лечения переломов при наличии смещения отломков проводят закрытую репозицию. В зависи¬мости от локализации перелома репозиция может быть выполнена одномоментно вручную или с помощью аппаратов (главным образом при переломах костей предплечья и мелких костей кисти и стопы) или длительно с помо¬щью наложенного постоянного скелетного вытяжения, способствующего устранению смещения. Полнота репозиции обязательно кон

тролируется рентгенологически. Скелетное вытяжение. Постоянное вытяжение применяют для репозиции и фиксации пере¬ломов бедра, голени, плеча, костей таза и др. Наиболее часто применяют ске¬летное вытяжение. Для этого через кость (пяточную - при переломах костей голени, верхний метафиз большеберцовой кости - при переломах бедра) про¬водят спицу, за которую через систему блоков подвешивается груз, осущест¬вляющий вытяжение по продольной оси сломанной кости. Вытяжение спо¬собствует

постепенной репозиции переломов, устраняя смещение отломков. Оперативное лечение переломов, как и скелетное вытяжение позволяет одномоментно выполнить два основных принципа — репозицию и фиксацию отломков. Виды оперативных вмешательств, выполняемых по поводу переломов: 1. Внеочаговый компрессионный остеосинтез – спицу проводят вне зоны перелома, используют аппарат Илизарова. Показания: сложные переломы трубчатых костей, выраженное смещение костных отломков, ложные

суставы трубчатых костей. Достоинства: воздействие на кость вне зоны повреждения, больные могут передвигатся, удлиннение поврежденной конечности. Недостатки: сложность метода, повреждение сосудов, нервов, развитие инфекции. 2. Классический остеосинтез - соединение отломков вправленного пе¬релома различными способами и материалами, чаще всего металлическими. Применяют экстрамедуллярный остеосмнтез, при котором фиксирую¬щие конструкции (чаще всего различные пластины) накладываются

на кость со стороны надкостницы и фиксируются к ней, и интрамедуллярпый, выпол¬няемый путем введения штифтов в костномозговой канал. Кроме того, широ¬ко используют остеосинтез спицами и шурупами, вводимыми в кость в раз-личных направлениях с целью фиксации костных фрагментов (особенно кос¬тей кисти и стопы). Достоинства метода - точная репозиция отломков. Недостатки: инвазивность, развитие инфекции. 3. Эндопротезпрование суставов — применяют при эпифизарных внут¬рисуставных перело

мах, прежде всего для лечения медиальных переломов шейки бедра. Метод позволяет быстро активизировать больных и нагружать сломанную конечность. Преимущества дистракционного аппарата: воздействие на кость вне зоны повреждения, больные могут передвигатся, удлиннение поврежденной конечности. Недостатки: сложность метода, повреждение сосудов, нервов, развитие инфекции.





































39 Тактика, направленная на спонтанное отторжение некротических тканей при ожогах. Некролитические средства. Способы закрытия ожоговой раны. Ведение ожоговой раны на спонтанное отторжение нек¬ротических тканей вполне оправдано при обширных глубоких ожогах более 40% поверхности тела и при крайне тяжёлом общем состоянии больных. Пожилой и старческий возраст, тяжёлая со-путствующая патология делают оперативное вмешательство в ранние сроки невозможным. В этих случаях местное

лечение должно быть направлено на быстрое формирование сухого ожогового струпа, а также на профилактику инфицирования и углуб-ления ожоговых ран. Способствуют фор-мированию сухого струпа такие препараты, как 1% раствор йо-дипирона, йодовидона и “Наксол”. Для ускорения отторжения некротизированного струпа применяют химическую и биологи¬ческую некрэктомию с использованием протеолитических фер¬ментов (трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин и препа¬рат на мазевой основе — траваза),

40% салициловую мазь и 40% раствор бензойной кислоты. После ферментативного или химического расплавления стру¬па в дальнейшем он удаляется острым путём. В некоторых случа¬ях применяют некротомию — рассечение струпа на всю его глу¬бину, если струп охватывает значительную часть поверхности те¬ла. Некротомия предупреждает нарушение кровообращения в со¬ответствующем сегменте и ускоряет процессы отторжения некро-за. Эффективность некротомии оценивается по расхождению краёв

некроза на 1,5 — 2,0 см. Раннее иссечение некротических тканей с немедленным закрытием раны. Проводится в сроки от 3 до 5 дней. За 1 приём удаляются некротизированные ткани, составляющие не более 20% всей поверхности тела. Ранняя хирургическая некрэктомия с одномоментной аутодермопластикой позволяет полностью восстановить целостность кожных покровов уже через 3 недели после травмы на площади до 20% поверхности тела. Противопоказаниями крайней некрэктомии являются: а) со¬стояние ожо

гового шока; б) тяжёлые сопутствующие поражения центральной нервной системы, печени и почек; в) распространённые ожоги кожи лица и шеи с поражением органов дыхания; г) массивная раневая инфекция; д) старческий возраст. Преимущества тактики раннего иссечения некроза с закрытием раны: а) удалением некротической ткани устраняется ин-токсикация и причина развития патогенней микрофлоры; б) сни¬жается уровень плазмопотери; в) укорачивается течение Ожого-вой болезни, предотвращается разви

тие ее осложнений, ускоря¬ются сроки заживления ран и сроки стационарного лечения; г) создаются условия ранней активизаций больных; д) устраняется необходимость частых и болезненных перевязок; е) уменьша¬ется вероятность развития грубых рубцов. Закрытие ожоговой раны производится различными Спосо¬бами: 1.Аллопластика при временном закрытии раны. а) кожный трансплантат. б) оболочки эмбриона. в) коллагеновые плёнки. г) фибриновые плёнки. д) повязки с культивированными фибробластами. 2 Ксенопла

стика при временном закрытии раны (свиная кожа) 3 Временное закрытие ран синтетическими материалами а) однослойные плёнкообразующие синтетические мате¬риалы б) двухслойные синтетические материалы (“синтетическая кожа”). 4. Аутодермопластика при окончательном закрытии гранули¬рующей раны. а) пластика местными тканями. б) свободная кожная пластика. Оптимальным методом свободной кожной пластики является пересадка расщеп¬лённого лоскута, когда сосочковый слой частично ос

таёт¬ся на донорском месте и является источником регенера¬ции кожи. в) пастика кожи на питающей ножке итальянским ме¬тодом или мигрирующим стеблем. Кроме того, может быть применён кожный лоскут на сосудистой ножке с микрохирургической техникой.
11 Закрытая черепно - мозговая травма: классификация повреждений, закономерности развития травматического отека мозга, принципы лечения. К закрытым черепно-мозговым травмам относят повреждение мозга без нарушения целостности кожного покрова и случаи ранения мягких тканей головы без повреждения костей черепа. Различают сотрясение головного мозга, ушиб, сдавление мозга. Особенностью реакции мозга на травму является быстрое повышение ве-нозного давления с развитием отека и набу

ханием вещества мозга. Это при¬водит к повышению внутричерепного давления и серьезным нарушениям функ¬ции мозга. Сотрясение мозга развивается при действии на череп значительной силы в результате удара по нему каким-либо предметом или ушиба его во время па¬дения. Патолого-анатомическая картина: Развивается анемия моз¬га, выявляются мелкие, точечные кровоизлияния на границе белого и серого вещества, а также отек мозга. Клиническая картина: Потеря сознания, развивающаяся в мо¬мент травмы, является ос

новным симптомом сотрясения мозга. В зависимости от тяжести травмы потеря сознания может быть кратковременной (в течение нескольких минут) или продолжаться несколько часов и даже суток. Другой важный симптом – ретроградная амнезия, выражающаяся в том, что человек, придя в сознание, не помнит, что с ним происходило непо¬средственно перед травмой. По тяжести клинических проявлений различают три степени сотрясения мозга. При легкой степени потеря сознания продолжается всего несколь¬ко ми

нут. Отмечаются головокружение, головная боль, тошнота, шум в ушах. Средняя степень характери¬зуется более длит