Ekzamen_zadania_otvety_1

3

У больного 56 лет, госпитализированного в стационар по поводу строго абсцесса средней доли правого легкого, несмотря на проводимое лечение, течение болезни приняло затяжной характер. Имевшаяся полость размером до 6 см в диаметре через 3 месяца после ее появления почти не уменьшилась в размерах. Общее состояние больного стало ухудшаться. Появился землистый цвет кожи, одутловатость лица, отеки нижних конечностей. Температура тела остается высокой и носит гектический характер.

1.Ваш диагноз?

2.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

3.Осложнения данного заболевания

4.Критерии эффективности консервативного лечения?

5. Рекомендуемое лечение?

Ответы:

1 - хронический абсцесс правого легкого 2 – кавернозная форма туберкулеза легких, рак легкого с распадом, ограниченная

эмпиема плевры, нагноившаяся киста легкого, эхинококкоз легких 3 – пиопневмоторокс с эмпиемой плевры, кровотечение, гангрена легкого, сепсис, амилоидоз

4 – полное опорожнение и уменьшение размеров полости абсцесса, отсутствие секвестров, уменьшение признаков гнойной интоксикации 5 – резекция легкого

II. Рентгенограмма

1. Определите объект съемки и примененную методику исследования?

2. Дайте анализ рентгенограммы?

3. Сформулируйте и объясните свое заключение?

III. Лабораторное исследование

Исследование кала

Консистенция	-	жидкий
Цвет	-	черно-коричневый
Реакция	-	нейтральная
Слизь	-	значительное количество
Бензидиновая проба	- слабо положительная

Рак ободочной

1.Оцените результаты исследования?

2.Объясните возможную причину патологических изменений и оцените их клиническое значение?

IV. Инструментальное исследование

Иллюстрация, протокол лапароскопии

1.Как можно интерпретировать данные исследования?

2.При каких заболеваниях можно наблюдать подобные изменения?

3.Сформулируйте и объясните свое заключение?

В А Р И А Н Т 24

I. Ситуационные задачи

1

У больного 58 лет, страдающего 10 лет язвой желудка, за последние 6 месяцев изменился характер болей. Они стали постоянными, утратили связь с приемом пищи. Одновременно исчезла изжога. Понизился аппетит. Стал худеть. Резко снизилась трудоспособность, появилась быстрая утомляемость, изменился психический статус. Исследование желудочного сока выявило ахилию.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Какой синдром описан в данном клиническом наблюдении

3.Какие исследования надо произвести для уточнения диагноза?

4.Какие исследования надо произвести для уточнения стадии заболевания?

5.Какой метод лечения Вы рекомендуете больному?

Ответы:

1 - малигнизация язвы желудка

2 – синдром малых признаков

3 - рентгенография желудка, ЭГДС с биопсией 4 – УЗИ брюшной полости, лапароскопия, КТ, ЯМР 5 - хирургический

2

Больному 36 лет, через 12 часов после ущемления косой паховой грыжи сделана операция. В грыжевом мешке оказались две жизнеспособные петли тонкой кишки, Операция закончена грыжесечением и пластикой пахового канала. На следующий день у больного развилась клиника перитонита

1. С каким видом ущемления столкнулся хирург?

2.Какая ошибка допущена им во время операции?

3.Механизмы и виды ущемления грыж?

4.Причина послеоперационного перитонита?

5. Лечебная тактика?

Ответы:

1 – ретроградное ущемление 2 – не была произведена ревизия прилежащих отделов тонкого кишечника

3 – по механизмам ущемления различают эластическое, каловое и смешанное, а по видам – пристеночное, ретроградное и ложное ущемление

4 – некроз петли кишки, находящейся в брюшной полости 5 – экстренная лапаротомия, резекция некротизированной кишки, санация и

дренирование брюшной полости.

3

У больной 27 лет, 10 месяцев назад появились умеренно расширенные поверхностные вены на левой голени в стороне от основных венозных магистралей. Пробы Троянова-Тренделенбурга и Пратта отрицательны

1.О чем свидетельствует отрицательный результат проведенных функциональных проб?

2. Какая стадия варикозной болезни имеется у больной?

3.Показания к хирургическому лечению варикозной болезни?

4.Виды операций и показания к ним?

5.Рекомендуемое лечение данной больной?

Ответы:

1 – об отсутствии патологического сброса крови из глубоких вен в поверхностные через сафено-феморальное соустье и перфорантные вены голени 2 – стадия компенсации 3 – наличие стадии суб- и декомпенсации кровообращения

4 – разобщение поверхностной и глубокой венозной системы осуществляется методами Троянова-Тренделенбурга, Кокетта и Линтона, а удаление вен производится по Бебкоку, Нарату и Маделунгу.

5 – склеротерапия или перивазальная электрокоагулчция

II. Рентгенограмма

1. Определите объект съемки и примененную методику исследования?

2. Дайте анализ рентгенограммы?

3. Сформулируйте и объясните свое заключение?

III. Лабораторное исследование

Исследование содержания глюкозы и α-амилазы крови

Показатель	При поступлении	Через 3 дня
Глюкоза, ммоль/л	5,8	14,5
α-амилаза, мг/(с·л)	19,7	2,2

1.Оцените результаты исследования?

2.Объясните возможную причину патологических изменений и оцените их клиническое значение?

IV. Инструментальное исследование

Иллюстрация, протокол УЗИ гепатопанкреатобилиарной зоны

1.Как можно интерпретировать данные исследования?

2.При каких заболеваниях можно наблюдать подобные изменения?

3.Сформулируйте и объясните свое заключение?

В А Р И А Н Т 25

I. Ситуационные задачи

1

У больной 47 лет при пальцевом исследовании прямой кишки на расстоянии 7 см от ануса на задней стенке ампулы было выявлено плотное образование размером около 6 см в диаметре с плотными валикообразными краями и изъязвлением в центре. На пальце следы крови и кровянисто-гнойных выделений.

1.Какое заболевание можно заподозрить?

2.Дифференциальный диагноз?

3.Какими специальными методами исследования Вы подтвердите диагноз и опре делите стадию заболевания?

4.Какое лечение Вы назначите больной?

5.Какие факторы определяют выбор метода операции?

Ответы:

1 – рак прямой кишки

2 – доброкачественные новообразования прямой кишки

3 – ректоскопия с биопсией, эндоректальное УЗИ, колоноскопия, лапароскопия, КТ, УЗИ, сцинтиграфия печени

4– брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки по Кеню-Майлсу

5– локализация опухоли, наличие осложнений или метастазов, общее состояние больного

2

Больной 29 лет переведен в хирургический стационар из терапевтического отделения, где многократно находился на излечении в течение последних 10 лет. Жалуется на интенсивные и упорные боли в эпигастрии справа от средней линии и в правом подреберье, которые появляются натощак и исчезают после приема пищи. Боли, как правило, иррадиируют в спину. Болевой приступ часто сопровождается рвотой. Обострения болезни за последние два года почти потеряли сезонность и приобрели постоянный характер, больной похудел.

Язык и слизистая оболочка рта больного имеют множественные дефекты и покрыты тонким беловатым налетом. В эпигастральной области видна значительная пигментация кожи. Выявляются также участки максимальной гиперстезии и отчетливой перкуторной болезненности на коже эпигастральной области. Тонким дуоденальным зондом определяется также усиленная ночная секреция. Кислотность желудочного сока повышена.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Какое осложнение основного заболевания, по всей вероятности, развилось у данного больного?

3.Какие методы Вы будете использовать для подтверждения диагноза?

4.С каким синдромом Вы будете проводить дифференциальную диагностику?

5.Какое лечение Вы назначите больному?

Ответы:

1 - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

2 - пенетрация язвы 3 – рентгенография желудка, ЭГДС, исследование желудочной секреции и эвакуации

4 - с синдромом Золлингера-Элиссона

5 - хирургическое

3

У больного, 49 лет, в течение 6 лет отмечается высокая перемежающаяся хромота, боли в мезагастрии, высокие цифры артериального давления. По поводу болей в животе обследовался в стационаре, но проведенные исследования (рентгенография желудка, гастродуоденоскопия, УЗИ гепатопанкреатобилиарной зоны, лапароскопия) патологии не выявили. Гипотензивная терапия эффекта не дала. АД держалось на цифрах 260/160 мм рт. ст.

Объективно: пульс 76 ударов в мин, ритмичный. АД 260/150 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, перистальтика отчетливая. Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в полном объеме. Пульсация артерий не определяется на всем протяжении обеих нижних конечностей

1.Предварительный диагноз заболевания?

2.Чем, вероятней всего, обусловлены боли в животе? 3.Чем обусловлена гипертония?

4.Необходимы ли какие-либо дополнительные исследования?

5.Каков оптимальный метод лечения?

Ответы:

1- атеросклероз аорты, синдром Лериша, стеноз устьев висцеральных ветвей аор-

ты

2 – стенозом чревной или верхней брыжеечной артерии

3 – стенозом печеночных артерий

4 – двухпроекционная аортография 5 – бифуркационное аорто-бедренное шунтирование с одновременной интимэкто-

мией из пораженных висцеральных ветвей аорты или их стентирование

II. Рентгенограмма

1.Определите объект съемки и примененную методику исследования?

2.Дайте анализ рентгенограммы?

3. Сформулируйте и объясните свое заключение?

III. Лабораторное исследование

Макроскопическое исследование мокроты

Количество	170 мл
Цвет	зеленовато-желтый
Консистенция	умеренно густая
Деление на слои	двухслойная:
	верхний – серозная жидкость
	нижний – зеленовато-желтоватая масса
Характер	гнойно-слизистая

1.Оцените результаты исследования?

2.Объясните возможную причину патологических изменений и оцените их клиническое значение?

IV. Инструментальное исследование

Иллюстрация, протокол лапароскопии

1.Как можно интерпретировать данные исследования?

2.При каких заболеваниях можно наблюдать подобные изменения?

3.Сформулируйте и объясните свое заключение?

В А Р И А Н Т 26

I. Ситуационные задачи

1

Больной 32 лет заболел внезапно, 3 часа назад, когда появились невыносимые постоянные боли по всему животу и где-то в глубине его. Тут же появилась многократно повторяющаяся рвота, которая быстро приобрела каловый запах.

Состояние больного крайне тяжелое. Беспокоен. Стонет. Мечется и кричит. Принимает вынужденное колено-локтевое положение. Черты лица заострены. Пульс— 120 ударов в 1 минуту, малый, нитевидный. АД — 80/50 мм рт. ст. Температура тела — 35,7°. Язык сухой, чистый. Живот правильной конфигурации, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий с незначительной локальной болезненностью в пупочной области. Перистальтика кишок не выслушивается. Определяется положительный симптом Обуховской больницы. Рентгенологическое исследование выявляет чаши Клойбера.

1.Ваш диагноз?

2.Дифференциальный диагноз?

3.Лечебная тактика?

4.Возможные причины заболевания?

5.Факторы, определяющие объем оперативного вмешательства?

Ответы:

1 – острая странгуляционная кишечная непроходимость

2– обтурационная кишечная непроходимость, острые нарушения мезентериального кровообращения

3– проведение противошоковых мероприятий и экстренная опера-

ция

4 – ущемление кишки, заворот, узлообразование в результате наличия грыж, спаек и сращений, врожденных анамалий кишечника и избыточной его мобильности 5 – жизнеспособность кишки, наличие или отсутствие перитонита

2

Больной 47 лет, обратился к врачу с жалобами на надсадный мучительный кашель с выделением скудной слизисто-гнойной мокроты с прожилками крови, одышку и боли в груди справа.

Заболел три месяца назад, когда у него после переохлаждения повысилась температура тела до 39°, появился кашель и боль в груди. Рентгенологически было выявлено небольшое затемнение в нижней доле правого легкого. Лечился амбулаторно антибиотиками по поводу пневмонии. Самочувствие больного не улучшалось, хотя температура тела больного почти нормализовалась. За это время потерял в весе 5 кг, появилась одышка, слабость и утомляемость. Рентгенологически определяется ателектаз нижней доли правого легкого.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Какими специальными исследованиями Вы уточните диагноз?

3.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

4.Какое лечение Вы будете рекомендовать больному?

5.Отчего зависит заболевания?

Ответы:

1 – центральный рак нижней доли правого легкого

2 – рентгенография с томографией органов грудной клетки в двух проекциях, КТ, бронхоскопия с биопсией

3– доброкачественные опухоли и туберкулез легких, гнойно-деструктивные заболевания легких

4– оперативное (удаление нижней доли правого легкого)

5– от гистологического строения опухоли и стадии заболевания

легких, абсцесс или гангрена легкого, доброкачественными опухолями легко),

3

Больной 32 лет доставлен в клинику с диагнозом желудочно-кишечное кровотечение. Накануне, за 8 часов до поступления в клинику, среди полного здоровья, внезапно почувствовал резкую общую слабость, головокружение, тошноту. Была однократная рвота ―кофейной гущей‖ и дегтеобразный стул.

Объективно: больной бледен, одышка до 28 дыханий в 1 минуту, пульс— 130 ударов в 1 минуту, ритмичный. АД—80/60 мм рт. ст. НЬ — 45 г/л. Живот не вздут, мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Как объективно оценить тяжесть кровопотери?

3.Какое исследование необходимо произвести для уточнения диагноза?

4.При диагностировании язвы желудка с высоким риском рецидива кровотечения какую лечебную тактику Вы выберете

5.Лечебная тактика при продолжающемся кровотечении?

Ответы:

1– желудочно-кишечное кровотечение

2– исследовать дефицит ОЦК

3– экстренную ЭГДС

4– срочное оперативное вмешательство

5– попытку эндоскопической остановки кровотечения

II. Рентгенограмма

1.Определите объект съемки и примененную методику исследования?

2.Дайте анализ рентгенограммы?

3. Сформулируйте и объясните свое заключение?

III. Лабораторное исследование

Исследование электролитов плазмы крови

Калий – 3,2 ммоль/л Натрий – 108 ммоль/л Хлориды – 87 ммоль/л

1.Оцените результаты исследования?

2.Объясните возможную причину патологических изменений и оцените их клиническое значение?

IV. Инструментальное исследование

Иллюстрация, протокол УЗИ брюшной полости

1.Как можно интерпретировать данные исследования?

2.При каких заболеваниях можно наблюдать подобные изменения?

3.Сформулируйте и объясните свое заключение?

В А Р И А Н Т 27

I. Ситуационные задачи

1

У больного 37 лет, страдающего в течение 8 лет язвой желудка, 3 месяца назад появилось чувство полноты, переполнения и распирания в подложечной области. Стал отмечать отрыжку тухлым. Затем появилась рвота с остатками старой пищи. Стал слабеть и худеть. Аппетит сохранился.

Объективно: истощен, кожа сухая, тургор понижен, язык суховат, обложен. Живот вздут в эпигастральной области, где видны контуры желудка и его перистальтика. Определяется ―шум плеска‖. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

При рентгенологическом исследовании желудок имеет форму чаши, наполненной барием, над которой видна более светлая тень. Эвакуация бария резко замедлена.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.С каким заболеванием Вы будете в первую очередь проводить дифференциальную диагностику?

3.Какие исследования помогут уточнить диагноз?

4.Укажите особенности предоперационной подготовки у данного больного?

5.Какие варианты оперативных вмешательств могут быть выполнены данному больному?

Ответы:

1 – стеноз выходного отдела желудка 2 – язвенный пилородуоденальный стеноз и рак антрального отдела желудка 3 – гастроскопия с биопсией

4 - инфузионная терапия под контролем показателей КЩС, электролитного и белкового состава плазмы крови, промывание желудка слабым раствором соляной кислоты, установка назоэнтерального зонда для энтерального питания, симптоматическая терапия

5 – при язвенном пилородуоденальном стенозе – резекция 2/3 желудка, при операбельном раке – субтотальная дистальная резекция желудка, при иноперабельной ситуации – формирование обходного гастроэнтероанастомоза с энтероэнтероанастомозом по Брауну

2

Больной, 50 лет, год назад перенесший инфаркт миокарда, поступил с жалобами на резкие боли в левой ноге, появившиеся внезапно за сутки до поступления.

Общее состояние средней тяжести. Кожный покров левой стопы и голени до верхней трети бледные с «мраморным рисунком», холодные на ощупь. Отека голени нет. Активные движения в суставах пальцев, голеностопном отсутствуют, пассивные сохранены, Пульсация определяется на бедренной артерии под паховой складкой, на подколенной и артериях стопы – отсутствует.

1.Какая степень ишемии тканей конечности у больного?

2.Какие факторы определяют степень выраженности ишемии?

3.Сформулируйте развернутый диагноз заболевания?

4.Как лечить больного?

5.Принципиальные особенности предлагаемого метода лечения?

Ответы:

1 - IIБ степень

2 – артериальный спазм, коллатеральное кровообращение, продолженный тромбоз, цетральная гемодинамика

3– постинфарктный кардиосклероз, мерцательная аритмия, эмболия левой бедренной артерии с ишемией тканей IIБ степени

4– показана экстренная эмболэктомия

5– доступ бнажение бифуркации бедренной артерии, поперечная артериотомия выполняется над бифуркацией, сосудистый катетер вводится поочередно в центральном направлении, затем в поверхностную и глубокую артерию бедра, добиваясь восстановление адекватного кровотока

3

У больного, 39 лет, страдающего запорами, в течение последнего месяца стали появляться сильные боли после дефекации кожный зуд в анальной области. При осмотре анальной области патологии не обнаружено. При аноскопии и ректоскопии, произвести которые удалось только после перианальной новокаиновой блокады, на задней стенке анального жома выявлена поверхностная рана 1,0 см Х 0,8 см, покрытая пленкой фибрина

1.Ваш диагноз?

2.С какими другими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

3.Нуждается ли больной в каком либо обследовании?

4.Рекомендуемое лечения?

5.Показания к оперативному лечению данного заболевания?

Ответы:

1- острая трещина прямой кишки