ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ

ОБНИНСКИЙ ИНСТИТУТ АТОМНОЙ ЭНЕРГЕТИКИ –

филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

(ИАТЭ НИЯУ МИФИ)

Медицинский факультет

История болезни

«Хронический холестатический гепатит»

Выполнила: студентка III курса, группы ЛД -3Б-09

Фокина О.И.

Проверил: заведующий кафедрой терапии, профессор

Вознесенский Н.К.

Обнинск 2011г.

Общие сведения о больном.

1. Подчерняев Евгений Олегович

2. Дата рождения:

3. 30.07.1961г.

4. Национальность : русский

5. Образование: высшее

6. Место работы :завод по производству профнастила

7. Занимаемая должность: инженер

8. г.Обнинск. ул. Курчатова 29. кв. 3

9. Дата поступления в пульмонологическое отделение КБ №8: 8.10.11

1.Данные расспроса больного

Жалобы при поступлении: на повышение температуры тела до 37,8°С, недомогание, озноб, головная боль, кашель с отделением большого количества зловонной гонойной мокроты желто-зеленого цвета, боль в нижней части левой половины грудной клетки, одышка смешанного характера, возникающая при умеренной физической нагрузке.

Основные жалобы: кашель с отделением большого количества зловонной гнойной мокроты желто-зеленого цвета, боль в нижней части левой половины грудной клетки, одышка смешанного характера, возникающая при умеренной физической нагрузке

Дополнительные жалобы: неприятный запах изо рта, болевые ощущения уменьшаются в положении лежа на здоровом боку, отделение мокроты уменьшается в положении полулежа.

Общие жалобы: повышение температуры тела до 38°С, недомогание, озноб, головная боль.

2.История настоящего заболевания.

Считает себя больным с 1.10.11. Заболевание началось с повышения температуры до 39 С и сухого кашля; через 4 дня начала отделяться мокрота в малых количествах, появилась одышка при физической нагрузке и болезненные ощущения в нижней части левой половины грудной клетки За медицинской помощью не обращался. Проводил лечение на дому. Принимал жаропонижающие и отхаркивающие средства. На фоне проведенного лечения положительной динамики в состоянии больного не наблюдалось. 8.10.11 с утра внезапно начала отделяться гнойная зловонная мокрота в больших количествах. Одышка стала нарастать. Болевые ощущения усилились. Температура тела снизилась до 37,8°С. По данному поводу обратился за медицинской помощью к участковому врачу поликлиники. Был направлен на госпитализацию в пульмонологическое отделение КБ№8.

Начало заболевания связывает с переохлаждением и аспирацией рвотных масс, произошедшей в бессознательном состоянии вследствие сильной алкогольной интоксикации 24.09.11.

3.История жизни.

Родился в Казахстане в городе Байконур. Родители военные. Там окончил среднюю общеобразовательную школу. В 1979 году переехал с семьей в Калугу. В 1980 году поступил в педагогический институт на инженерный факультет. В 1985 году семья купила квартиру в Обнинске и переехала из Калуги. Устроился работать на завод по производству профнастила.

В детстве часто болел простудными заболеваниями.

Семейное положение: женат.

Дети: Сын.

Жилищно-бытовые условия: хорошие

Вредные привычки: курение в течение 10 лет (1 пачка в день). В последние два года часто употребляет алкоголь.

Хронические заболевания: псориаз

Венерических заболеваний не имеет.

Операционных вмешательств не проводилось.

Наследственных заболеваний не имеет.

Аллергические реакции на перхоть животных и цитрусовые.

Общий осмотр больного.

Общее состояние: средней тяжести.

Сознание: ясное

Положение больного: активное

Конституция: гиперстеник

Телосложение: правильное, деформаций позвоночника, верхних и нижних конечностей не отмечается.

Рост в сантиметрах-177. Вес в килограммах-87. Антропометрический индекс Кетле: 28 –избыточная масса тела.

Кожные покровы:

Чистые, телесного цвета, сухие, наблюдается легкий цианоз губ. Видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розовые, умеренно влажные.

Подкожная клетчатка.

Подкожно-жировой слой: сильно выражен

Отеки не наблюдаются.

Подкожные вены: варикозное расширение вен в области нижних конечностей.

Трофических язв нет

Лимфатические узлы:

поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены с обеих сторон.

Мышечная система:

Мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус пониженный, мышечная сила ослаблена.

Температура тела 37,8°С

Состояние верхних дыхательных путей:

дыхание через нос свободное, голос ясный.

Осмотр и пальпация грудной клетки:

Статический осмотр.

Форма грудной клетки – гиперстеническая. Надчревный угол больше 90° . ребра расположены горизонтально. Надключичные ямки сглажены. Лопатки плотно прилегают к спине. Патологические изменения отсутствуют.

Динамический осмотр.

Тип дыхания: брюшной, глубина дыхания умеренная. Дыхание ритмичное, число дыхательных движений в минуту 23. Движения грудной клетки при дыхании: левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки: болезненность в нижней части левой половины грудной клетки. Усиление голосового дрожания в проекции нижней доли левого легкого(с IV по VI межреберье).

Перкуссия легких

Данные сравнительной перкуссии:

Правая половина грудной клетки: ясный легочный тон

Левая половина грудной клетки: в проекции верхней доли легкого – ясный легочный тон.

В проекции нижней доли легкого : притупленный тимпанический тон в V межреберьи.

Данные топографической перкуссии:

ширина полей Кренига : 7 см

верхняя граница легких: спереди – I ребро,

сзади – I грудной позвонок

линия	справа	слева
Парастернальная	6 ребро	-
Среднеключичная	6 ребро	-
Передняя подмышечная	7 ребро	7ребро
Средняя подмышечная	8 ребро	8ребро
Задняя подмышечная	9 ребро	9ребро
Лопаточная	10 ребро	10ребро
Околопозвоночная	11 ребро	11ребро

нижняя граница легких:

Аускультация легких.

Правая половина грудной клетки: везикулярное дыхание

Левая половина грудной клетки: ослабленное везикулярное дыхание, над нижней долей легкого в V межреберьи выслушивается амфорическое дыхание, влажные крупнопузырчатые хрипы. Бронхофония понижена.

Предварительный диагноз и его обоснование:

1. Полученные клинические данные указывают на поражение нижней доли левого легкого:

1. Основные жалобы: кашель с отделением большого количества зловонной гнойной мокроты желто-зеленого цвета, боль в нижней части левой половины грудной клетки, одышка при физической нагрузке.

Дополнительные жалобы: неприятный запах изо рта, болевые ощущения уменьшаются в положении лежа на здоровом боку, отделение мокроты уменьшается в положении полулежа.

Общие жалобы: повышение температуры тела до 38°С, недомогание, озноб, головная боль.

Данные анамнеза настоящего заболевания: Заболевание началось в связи с переохлаждением и аспирацией рвотных масс, произошедшей в бессознательном состоянии вследствие сильной алкогольной интоксикации 24.09.11.

Данные анамнеза жизни: указание на частые простудные заболевания в детстве, курение в течение 10 лет, злоупотребление алкоголем.

Данные объективного осмотра: при динамическом осмотре грудной клетки отмечается учащение дыхания до 23 дыхательных движений в минуту, наблюдается отставание левой половины грудной клетки в акте дыхания , при пальпации отмечается болезненность в нижней части левой половины грудной клетки и ослабление голосового дрожания.; при сравнительной перкуссии в проекции нижней доли левого легкого отмечается притупленный тимпанический тон, при аускультации над проекцией верхней доли левого легкого выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, над проекцией нижней доли выслушивается амфорическое дыхание, влажные крупнопузырчатые хрипы, снижение бронхофонии.

2. Характер течения заболевания: острое.

Из данных анамнеза настоящего заболевания клиническая картина нарастала остро: внезапное повышение температуры тела до 39°С,недомогание озноб, головная боль, одышка, болезненные ощущения в нижней части левой половины грудной клетки сухой кашель, впоследствии сменившийся продуктивным кашлем с отделением большого количества гнойной мокроты.

3. Наиболее выраженные признаки болезни: продуктивный кашель с отделением большого количества гнойной мокроты со зловонным запахом, одышка, болезненность в нижней части левой половины грудой клетки, высокая лихорадка.

4. Ведущий синдром:

Синдром полости в легком

Симптомы:

Жалобы : продуктивный кашель с отделением большого количества гнойной мокроты со зловонным запахом, отделение мокроты зависит от положения тела больного.

При осмотре: пораженная половина грудной клетки отстает в акте дыхания.

При пальпации отмечается болезненность на пораженной части грудной клетки и локальное усиление голосового дрожания.

При перкуссии : притупленный тимпанически тон над пораженной частью грудной клетки

При аускультации выслушивается амфорическое дыхание и влажные крупнопузырчатые хрипы над пораженной частью грудной клетки. Отмечается снижение бронхофонии.

Кластеры.

Кластер клинико-анамнестический: табакокурение в течение 10 лет, злоупотребление алкоголем.

Кластер воспалительной интоксикации: повышение температуры, недомогание, озноб. головная боль.

Кластер дыхательной недостаточности: одышка смешанного типа.

2.Обоснование предварительного диагноза

Клинические данные, полученные в ходе обследования больного, указывают на локальное увеличение воздушности легочной ткани, а именно на синдром полости в легком, который является ведущим при заболеваниях: абсцесс легкого, кавернозный туберкулез, рак легкого с распадом.

При кавернозном туберкулезе и раке легкого с распадом клиническая картина нарастает постепенно, признаки заболевания не проходят длительное время. У данного больного отмечается острое нарастание клинической картины, что характерно для острого абсцесса легкого.

Предварительный диагноз: Острый левосторонний нижнедолевой абсцесс легкого с прорывом в дренирующий бронх. Дыхательная недостаточность 2 степени.

План дополнительных исследований больного:

1.Лабороторные исследования:

Общий анализ крови:

Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Повышение СОЭ

Гемоглобин: 150 г/л

Эритроциты: 5,2* 10¹²

Лейкоциты:14*10⁹

1. Эозинофилы:4 %

2. Базофилы : 1:

3. Нейтрофилы :60%

4. Моноциты :7 %

5. Лимфоциты :28 %

Тромбоциты: 250 *10⁹

СОЭ: 16 мм/ч

Цветовой показатель: 0,87

Гематокрит: 0.42%

Анализ мокроты: мокрота трехслойная (легочный детрит, гной слизь). Обнаружение в мокроте бактериальной флоры.

2.Рентгенологическое исследование:

Обнаружение на рентгенограмме левого легкого в нижней доле в V межреберьи полости с горизонтальным уровнем жидкости.

3.Бронхоскопия: воспалительные изменения в стенке бронха, связанного с абсцессом.

План лечения:

Антибиотики (введение через катетер или бронхоскоп), бронхолитики ,отхаркивающие ингаляции, при неэффективности консервативного лечения- хирургическое вмешательство.