- •I. Расспрос больного Жалобы больного.
- •Anamnesis morbi. История настоящего заболевания.
- •Anamnesis vitae История жизни.
- •II. Объективное обследование больного на момент курации.
- •III Исследование органов дыхательной системы.
- •III. Исследование органов сердечно-сосудистой системы.
- •Дополнительные исследования больного.
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ
ОБНИНСКИЙ ИНСТИТУТ АТОМНОЙ ЭНЕРГЕТИКИ –
Филиал Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования
«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»
(ИАТЭ НИЯУ МИФИ)
Медицинский факультет
Кафедра терапии
История болезни
по курсу гастроэнтерологии на тему:
«Хронический панкреатит»
Выполнил: студент 3 курса
группы ЛД-С1-09Б Куфин А.В.
Проверил: зав.каф.терапии
медицинского факультета,
профессор Вознесенский Н.К.
Обнинск 2012 г.
Общие сведения:
Епифанова Нина Степановна
60 лет, 1951г.
Русская
Средне-специальное образование
Пенсионерка
г. Белоусово, ул. Московская, д.91,кв. 28
Поступила 5.12.11г.
На момент поступления жалобы на загрудинные, давящие и сжимающие боли, проходящие в покое боли, иррадиирующие в левую руку, нижнюю челюсть слева и левую нижнюю подлопаточную область, возникшие на фоне психо-эмоционального состояния. Купировались нитроглицерином в течение 2-3 минут. Онемение левой руки и 4,5 пальцев. Одышка, возникающая при незначительной нагрузке (медленная ходьба, одевание, раздевание).
.
I. Расспрос больного Жалобы больного.
Основные жалобы: боль за грудиной боли давящего и сжимающего характера, проходящие в покое. Иррадиируют в левую руку, нижнюю челюсть слева и левую нижнюю подлопаточную область, возникшие на фоне психо-эмоционального состояния, длительностью около 15 минут, купируются нитроглицерином в течение 2-3 минут. Одышка возникает при незначительной нагрузке (медленная ходьба, одевание, раздевание).
Дополнительные жалобы: Онемение левой руки и 4,5 пальцев.
Общие: слабость, головные боли давящего характера, локализующиеся в затылочной области, возникающие при повышении АД, головокружение.
Anamnesis morbi. История настоящего заболевания.
Впервые загрудинные боли возникли 30.11.11 г. вследствие сильного психо-эмоционального состояния, связанное со смертью сына и несколькими госпитализациями дочери. Самостоятельно приняла 1 таблетку нитроглицерина и 30 капель корвалола. Боль купировалась нитроглицерином в течение 2-3 минут . Обеспокоенная случившимся, обратилась1.12.11г. в медицинский центр ООО «Здоровье семьи» к кардиологу по адресу: г.Обнинск, пр. Ленина д. 209, где ей сняли ЭКГ. Врач поставил предварительный диагноз на основание ЭКГ - ИБС: впервые возникшая стенокардия. ХСН0, АД 210/110 мм. рт. ст., ЧСС-76 уд/мин., гипертоническая болезнь II ст., II степени, риск - 4.
Назначил: Лизиноприл 20мг ежедневно утром и при давлении 160/90 мм. рт. ст. препарат коринфар разжевывать по 1 таблетке в день.
Рекомендовал стационарное лечение и дообследование в Терапевтическом отделении №2.КБ№8.
5.12.11г. поступила в КБ №8, ТО№2. Предполагает, что начало заболеванию положили расстройства психо - эмоционального состояния, связанные со смертью сына и несколькими госпитализациями дочери.
До возникновения приступа чувствовала себя удовлетворительно, связывая свое состояние с возрастом и расстройствами психо - эмоционального состояния. При появлении малейших болей, возникающих на фоне небольших физических нагрузок, принимала 1 таблетку панангина и 30 капель корвалола.
Anamnesis vitae История жизни.
Родилась в 1951г. в г. Белоусово. Росла в полной семье. Развивалась нормально, от своих сверстников не отличался. Закончила школу, техникум в п. Детчино и устроилась работать бухгалтером на птицефабрике в г.Белоусово. В 2006 году вышла на пенсию.
Жилищно-бытовые условия – нормальные. Имеет двоих детей.
Наличие вредных привычек отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощен
Перенесенные заболевания: язвенная болезнь желудка
Инфекционные заболевания: тяжелые инфекции отрицает, простуды, ОРВИ.
Венерические заболевания, СПИД, гепатит, туберкулез отрицает.
Наследственность не отягощена.
II. Объективное обследование больного на момент курации.
Данные физических (физикальных) методов исследования.
Общий осмотр больного:
1. Общее состояние: удовлетворительное
2. Сознание: ясное
3. Положение больного: активное.
4. Конституция: нормостеник.
5. Телосложение: правильное.
6. Рост в сантиметрах: 160 см.
7.Масса тела = 60 кг.
8. Индекс Кетле = 23,43.
9. Осанка правильная.
Осмотр кожных покровов.
1. Цвет: телесный.
2. Наличие патологических элементов на коже: не выявлено.
3. Депигментированные участки кожи отсутствуют.
4. Геморрагические явления: не выявлены.
6. Эластичность кожи: нормальная.
7. Сухости и шелушения не обнаружено.
9. Ногти: форма нормальная, без патологий.
10. Волосы: Поседение волос головы, волосы на теле не изменены.
Видимые слизистые (глаз, носа, губ).
1. Цвет: бледно-розовый.
2. Энантемы – не обнаружены.
Подкожная клетчатка.
1. Подкожно-жировой слой: развит умеренно.
2. Отеки отсутствуют.
3. Подкожные вены: Варикозное расширение вен нижних конечностей.
4. Жировики и другие подкожные опухоли и образования не обнаружены.
Лимфатические узлы.
1. Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (передние и задние), надключичные, подключичные, субпекторальные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные не пальпируются.
Костно-мышечная система.
1. Части скелета пропорциональны. Деформаций костей нет.
Мышцы:
1. Степень развития мускулатуры: нормальная
2. Тонус: нормальный.
4. Мышцы при ощупывании безболезненные. Уплотнений в мышцах не обнаружено.
Кости:
1. Утолщение периферических фаланг пальцев рук и ног не наблюдается.
2. Безболезненные при пальпации и поколачивании.
3. Неровностей надкостницы при пальпации не обнаружено.
Деформации суставов не отмечается.
Температура тела: 36.6оС