Гиляровский В.А. - Психиатрия

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

понимание речи шизофреника и то, что самые обыкновенные слова он часто употребляет в каком-то особом смысле, а нередко не останавливается и перед тем, чтобы придумать какое-нибудь новое слово. При этом, излагая свои мысли, больной часто прибегает к особенным интонациям, манерно произносит слова, делает много логических ударений иногда в таких местах, где им как будто не место. В случае, если описанные расстройства особенно сильно выражены, речь может представлять бессвязный набор слов, окрошку из слов (Wortsalat.)

Все эти особенности можно видеть и в письменной речи шизофреников, которая представляет даже известные преимущества для изучения, тем более что при этом может быть подвергнут анализу и почерк. Для последнего характерно отсутствие нажима, неясное выделение конца одного слова и начала другого, частое отсутствие соединительных штрихов между отдельными буквами, так что слово нередко представляется распавшимся на несколько обрывков; буквы угловаты, часто теснятся друг к другу, часто становясь слишком прямо, во многих случаях почерк мелкий. Почти всегда много подчеркиваний, росчерков.

Поведение больных шизофренией

Поведение в своих существенных чертах определяется особенностями шизофренической психики. Аутизм естественно ведет к стремлению изолировать себя от других, к замкнутости, к сведению до минимума контактов с окружающими. Больные избегают общества, очень много времени проводят у себя в комнате, иногда подолгу никуда не выходят из дому. При необходимости вступить с кем-либо в беседу сдержанны, несловоохотливы. На вопросы отвечают односложно, уклончиво. Даже в тех случаях, когда больные проявляют известную разговорчивость и как будто словоохотливость, эта общительность всегда носит внешний характер; более или менее свободно больные отвечают на вопросы о безразличных для них вещах, и лишь с трудом и не всегда удается получить какиелибо сведения, характеризующие их внутренний мир. Иногда больные совсем не отвечают на вопросы, совершенно замолкают, и никакими усилиями не удается добиться от них ни одного слова. В таких случаях обыкновенно приходится констатировать и общее ограничение движений, малоподвижность, пассивность поведения. Эта особенность нередко переходит в какое-то застывание с полной неподвижностью, сохраняемой в течение долгого времени. При этом приходится наблюдать и особенное состояние мускулатуры, при котором конечности и все тело неопределенно долгое время сохраняют приданное им положение (рис. 46).

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Рис. 46. Восковая гибкость кататоника.

Это явление, известное под именем восковой гибкости, не представляет обязательного признака всех случаев шизофрении, но там, где оно налицо, оно придает клинической картине очень характерный отпечаток. Оно обычно комбинируется с наклонностью больного принимать своеобразные позы и подолгу сохранять их без изменения (рис. 47).

Рис. 47. Вычурная поза шизофреника.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Нередко эти позы бывают странными, неудобными для самого больного, как будто вынужденными. Иногда же дело доходит до полного ступора с прекращением каких бы то ни было движений, с оцепенением всего тела в одном положении, из которого с трудом удается вывести или это оказывается даже совершенно невозможным. В таких случаях больные совершенно не отвечают на вопросы, ничем не реагируют на окружающее, не делают оборонительных движений. Иногда же под влиянием сильных внешних раздражений или без всякого толчка со стороны ступор прерывается и может перейти в кратковременную вспышку двигательного возбуждения, а потом устанавливается прежняя картина.

Восковая гибкость, застывание в одних и тех же позах относятся к числу явлений, которые особенно характеризуют так называемую кататоническую форму шизофрении. К ним принадлежат также негативизм, мутацизм, пассивная подчиняемость, стереотипия, эхолалия и эхопраксия. Негативизм — это стихийное стремление сопротивляться всяким воздействиям и делать как раз наоборот все, что ему предлагают; больного просят показать язык, позволить посмотреть глаза, он усиленно стискивает челюсти и зажмуривает глаза. Типично при этом, что при изменении направления воздействия в прямо противоположную сторону в том же смысле изменяется и противодействие. Например больной не хочет садиться на стул или отказывается войти в аудиторию, но если он сел или посажен насильно, он противится усилиям поднять его или стоит в дверях, отказываясь войти и в то же время противясь попыткам отвести его в палату. Очень часто дает положительные результаты опыт с подаванием руки: собеседник протягивает руку, чтобы поздороваться с больным; последний, не давая своей руки, усиленно прижимает ее к себе, но когда врач берет руку обратно, шизофреник протягивает свою руку и снова берет обратно, когда врач хочет ее взять, и так до бесконечности. Характерно, что в этих действиях нельзя усмотреть проявления каких-либо мотивированных решений или влияния эмоций. Это в особенности видно из тех случаев, когда больной, как испорченная заводная игрушка, механически проделывает как раз противоположное тому, что требуется. При мутацизме, который представляет явление очень близкое к негативизму, больной молчит, не отвечает совершенно на вопросы, но делает это не потому, что находится в состоянии ступора, исключающего возможность движений и в частности речи, или вследствие расстройств сознания и непонимания вопросов, а из своеобразного упорства и нежелания пойти навстречу собеседнику. Это видно из того, что больной иногда отвечает знаками или делает как раз обратное тому, о чем его просят. В полную противоположность негативизму при пассивной подчиняе-мости больной без всякого сопротивления и как будто без предварительной стадии хотя бы легкого обдумывания, как нужно реагировать, тотчас выполняет все требования и позволяет своему телу придавать какие угодно положения, не обнаруживая в то же время явлений восковой гибкости. Стереотипия типична не только для случаев, принадлежащих к кататониче-ской форме шизофрении, хотя именно здесь бывает выражена особенно резко. Она характеризуется наклонностью к повторению одних и тех же движений, фраз или отдельных слов. Например больной подолгу раскачивается всем телом взад и вперед, размахивает рукой, повторяя одни и те же движения, вертится вокруг оси, выкрикивает одно и то же слово. При эхолалии или эхопраксии больной повторяет в той же форме чужие слова или чужие движения. Поведение шизофреников представляет часто яркую картину импульсивности, совершения неожиданных действий, для объяснения которых нельзя указать какие-либо внешние моменты. Например лежащий без движения на постели больной вдруг вскакивает и начинает

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

разбрасывать постельные принадлежности или неожиданно набрасывается на своего соседа. Вообще поведение больного нередко производит впечатление насильственности, вынужденности. Иногда от больного удается получить объяснение, что он сделал то или иное движение под влиянием какой-то силы, с которой не мог бороться. В других случаях те или другие неожиданные поступки бывают вызваны галлюцинациями. Шизофреникам не чужды иногда и некоторые элементы навязчивости. Последние иногда заметны и в интеллектуальных процессах. Большей частью речь идет собственно не о навязчивых, а о не вполне развитых бредовых идеях; иногда можно проследить, что идеи, производящие впечатление навязчивых, с течением времени обрисовываются как определенный бред. Но иногда у шизофреников отмечаются идеи со всеми свойствами навязчивых, причем они сохраняют свои характерные свойства до самого конца. В таких далеко зашедших случаях навязчивые идеи естественно тонут в общей массе симптомов более тяжелого характера. Иногда навязчивость очень ясно отражается на поступках больных. В особенности часто приходится наблюдать движения, имеющие особое символическое значение, например защитного характера. Шизофренику кажется, что он убережет Себя от грозящего несчастья, если особенным образом прищелкнет пальцами, перевернет кругом стул, произнесет какое-нибудь магическое слово, повторит про себя какое-нибудь заклинание. С этой точки зрения нужно понимать многие странные действия больных, особенно жесты, иногда особенную манеру говорить. При малой доступности внутреннего мира шизофреника трудно сказать иногда, какие из этих странных движений и жестов могут считаться навязчивыми и какие являются определенно бредовыми. Сложность явлений увеличивается благодаря тому, что при архаистических тенденциях шизофренической психики, склонности к таинственности и мистицизму больные этого рода охотно верят в разные предрассудки, предсказания и приметы.

Поведение шизофреников находится в очень большой зависимости от их бредовых идей. Помимо стремления к изоляции, объясняемого по многих случаях желанием оградить себя от дурных и вредных влияний, идущих от окружающих, могут выступать и другие особенности, странности, нелепости поведения, иногда действия защитного характера, могущие перейти в нападение. Бред величия может отразиться в каких-нибудь горделивых позах, величественной осанке или специально придуманных и вычурных костюмах (рис. 48), в повелительном обращении с окружающими.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Рис. 48. Костюм больного с паранойяльным бредом величия.

В таких случаях особенно ясно может проявиться свойственная этим больным манерность, особая манера держать голову, ходить, особая напыщенность выражений. Бред преследования также может изменить поведение, причем характер его будет зависеть от содержания бреда. Бред отравления ведет к упорному отказу от пищи, дающему картины тяжелого истощения и вынуждающему кормление зондом. Нередко бывает так, что больной не ест в то время, когда обедают или ужинают все другие больные и когда его кормят, но съедает свой обед после, если оставить его на столе и сделать вид, что на больного не обращают внимания. Иногда больной, оставляя нетронутым свой обед, похищает еду других больных и съедает. В таких случаях больные упорно отказываются от больничных кушаний и питаются только тем, что приносят из дома, или едят только из рук людей, которым доверяют. Нередко больные не едят, будучи во власти запретительных галлюцинаций, и находятся под влиянием двух противоположных тенденций: инстинкта голода, который может быть очень силен, и страха ослушаться голоса, который нашептывает ему: «Не ешь, не ешь». Бывает так, что для самого больного насильственное кормление зондом оказывается вполне приемлемым выходом из положения, так как избавляет его от мучений голода и не делает его нарушителем обязательных для него приказаний. В одном случае упорного отказа от пищи, причем больной часто выкрикивал, что есть он не будет, он в то же время без всякого сопротивления позволял вводить зонд; замечено было кроме того, что заявления о том, что есть он не будет, становились особенно громки и настойчивы, когда приходило время обеда, так что больной как

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

будто сам напоминал, что пора приступать к кормлению; после кормления крики на некоторое время стихали.

Очень много странностей в поведении, нелепых и непонятных на первый взгляд действиях могут обусловить бредовые идеи физического воздействия. Так как чаще всего речь идет о действии электрического тока, радио, вообще различной энергии, для передачи которой и для воспринимания нужны, как известно в самых широких кругах, хорошие проводники, то делается очень много ухищрений для того, чтобы поставить себя в лучшие условия изоляции. Больной ставит особенным образом кровать, отодвигает ее от стены, переворачивает матрац, укутывает себя особенным образом. Одна больная для лучшей изоляции пользовалась резиновой подушкой и клала поверх матраца клеенку, которой отчасти обертывалась и сама; другой больной на ночь залезал в мешок, сшитый из плохих проводников. Особенно смущают больных электрические провода, металлические кровати. Одна больная обращалась к инженерам за советом, как лучше устроить изоляцию постели.

Под влиянием бредовых идей преследования возможны изменения поведения с появлением агрессивности и совершением иногда актов тяжелого насилия. Это делает шизофреников очень опасными в социальном отношении. Значительная часть всех нападений больных в больнице и преступлений, в которых оказываются виновными душевнобольные, относится именно к шизофреникам с бредом преследования. Иногда, покушаясь на убийство, больной пытается таким путем защитить себя от воображаемого врага, иногда выступает в качестве мстителя, иногда же объектом своего нападения делает лицо, не сделавшее ему никакого вреда, для того только, чтобы этим обратить на себя внимание и иметь возможность сообщить всем о тех преследованиях, которым он подвергается. Во многих случаях стремление больного наносить повреждения направляется на самого себя. Чаще всего это выражается в стремлении расцарапывать себе кожу, в особенности если на ней имеются какие-нибудь повреждения, кусать себе ногти до того, что на соответствующих местах образуются язвы, выщипывать и выдергивать себе волосы из головы, бороды, в области половых органов (трихотилломания). Могут быть нанесены и более серьезные повреждения. В редких случаях под влиянием галлюцинаций императивного характера или бредовых идей могут иметь место такие акты, как вырывание глаза, откусывание языка, отрезывание половых органов (рис. 49).

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Рис. 49. Шизофреник, подвергший себя оскоплению.

У одной больной кожа конечностей сплошь была покрыта рубцами от расцарапывают ее ногтями (рис.50).

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Рис. 50. Рубцы на конечностях от нанесения себе повреждений у шизофренички.

Не принадлежат к числу редких явлений и покушения на самоубийство. Они могут наблюдаться при вполне выраженной болезни, главным образом в состояниях депрессии, при наличности идей самообвинения или соответствующих галлюцинаций. Часто покушения на самоубийство возникают совершенно неожиданно и должны быть рассматриваемы как импульсивные действия. В особенности нередки покушения на самоубийство в начальных периодах болезни, когда очень живы эмоциональные расстройства и в особенности сильно выражена реакция на различные тяжелые переживания. Часто покушения на самоубийство, которые у шизофреников в большом числе случаев достигают намеченной цели, носят особенный характер по способу выполнения, очень большому упорству, с которым повторяются покушения, по нелепости выполнения, иногда по жестокости, заставляющей думать об очень большом стремлении к самоуничтожению, вызываемом резкими эмоциональными расстройствами или чрезвычайно упорными бредовыми идеями. В таких случаях нередко имеет место самосожжение, одновременное принятие большого количества различных ядов, нанесение себе большого количества мучительных ран и т. п.

Двигательные проявления шизофреников бывают особенно ярки во время возбуждения, которое может быть очень длительно или в виде отдельных более или менее коротких приступов. Оно характеризуется стихийностью, непонятностью мотивов, часто своей неожиданностью и очень большой силой. При этом оно не носит формы совершения каких-нибудь целесообразных актов, хотя бы и разрозненных, а состоит из отдельных движений, нередко судорожных, непонятных и с большой наклонностью к стереотипии. Впечатление бессмысленности, которое получается от возбуждения шизофреников, еще более

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

увеличивается от того, что движения нередко проделываются молча или с выкрикиванием отдельных слов. Если же двигательное возбуждение сопровождается и речевым, оно характеризуется теми же признаками бессмысленности, разорванности, бессвязности. Во время возбуждения больные нередко проявляют большую силу и иногда немалую ловкость, с которой проделывают различные акробатические штуки, встают на голову, вертятся колесом, делают громадные прыжки, выскакивают из форточек.

Эмоциональная сфера шизофреников

На эмоциональной жизни шизофреников можно в особенно ясной форме видеть основные черты психики больных этого рода. Прежде всего следует отметить, что их эмоциям не хватает живости, яркости, причем эти особенности, очень заметные уже в начале болезни, в дальнейшем развитии все усиливаются и дают вместе с общим психическим оскудением резкую картину вялости и безразличия. Но самое существенное все-таки заключается не в этих количественных изменениях, а в глубоких нарушениях качественного характера, в особенных сдвигах с нарушением равновесия. В этой области у шизофреников происходят постоянные колебания от одного полюса к другому, от состояния возбуждения и необычайной чувствительности до полной холодности.

Периодами бывают такие обострения чувствительности, что малейшее соприкосновение с действительностью кажется невыносимым («обнаженные нервы»), временами же приходится констатировать полную нечувствительность, неспособность к каким-либо переживаниям горя, радости, гнева и т. п. Эти свойства шизофренической психологии и обозначаются по предложению Кречмера, как психэстетическая пропорция.

Колебания аффективной сферы между обоими полюсами могут иметь место на протяжении очень короткого времени и в различных стадиях болезни но если иметь в виду все течение болезни от начала до конца, то нужно сказать, что эти колебания происходят не на одном и том же эмоциональном фоне. Схематически можно сказать, что в начале болезни та относительно постоянная средняя, от которой происходят колебания в ту и другую сторону, лежит ближе к гиперестетическому полюсу, с дальнейшим же течением она постоянно передвигается в противоположную сторону. Вместе с этим происходит все большее притупление аффективной сферы вообще доходящее в исходных стадиях болезни до полной эмоциональной тупости. В первые периоды болезни возможны проявления большой тоскливости с мыслями о самоубийстве, которые нередко приводят к серьезным попыткам лишить себя жизни. Но даже при наличии способности к глубоким чувствованиям в них приходится констатировать одну характерную особенность: подобно мышлению эмоции шизофреника как-то малопонятны и малодоступны для вчуствования другому человеку. Общее понижение тонуса эмоциональных проявлений более всего касается высших эмоции, причем и здесь характер наблюдаемых изменений соответствует основным моментам шизофренического расщепления. Аутизму в области эмоции соответствует то что преимущественное значение приобретают элементы, ближе всего касающиеся «я» пациента; отсюда преобладание эгоистических проявлений выражающихся в том, что для больного как бы перестают существовать окружающие, близкие, становятся безразличны их интересы, материальное

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

благополучие и даже самое существование. Амбивалентность очень свойственна и эмоциональным проявлениям. Соответственно этому все в окружающем вызывает двойственное отношение: притягивание и отталкивание расположение и отвращение. В противоречивых, колебаниях между теми я другими нередко выпадают или по крайней мере ослабляются положительные переживания и перевес оказывается на стороне отрицательных Это в особенности наблюдается в отношениях к наиболее близким, к родным; к ним предъявляется много несправедливых требований на них направляются раздражение, ничем не вызываемая ненависть и бредовые установки Неровности течения интеллектуальных процессов, неожиданным остановкам, случайным ассоциациям и импульсивности поведения соответствуют аналогичные особенности и в эмоциональной жизни. Ей не только не хватает плавности, закругленности, которую можно отметить у ци-клоидов и больных с циркулярным психозом, но даже можно сказать, что ее специфические черты — жесткая неподвижность и как бы полная остановка эмоциональных переживаний или неожиданные скачки и взрывы. Характерным также нужно считать несоответствие эмоции с содержанием сознания, вообще неадекватность их с интеллектом, это — одно из самых ярких проявлений интрапсихическои атаксии. Бредовые идеи величия не связаны в противоположность тому, что наблюдается у маниакальных больных, с повышением самочувствия: равно как и бред преследования с описанием мучений, которым будто бы подвергают пациента, не вызывает ни тоски пи тревоги и высказывается с видом полнейшего безразличия, иногда даже скуки. Эта неадекватность еще больше бросается в глаза, если принять во внимание состояние двигательной сферы, мимики и поведения. В этом отношении более всего сказывается амбивалентность и амбитендентность шизофреника, которая не дает возможности появиться какой-нибудь цельной и ясно выраженной реакции. Выразительные движения, жесты и мимика, однообразные, склонные к стереотипии и неяркие вообще, обычно не соответствуют тем переживаниям, которые в данное время нужно у них предполагать. В особенности типичны явления парамимии, выражающейся например в застывшей улыбке, с которой больные сообщают о переживаемых ими ужасах. Малая подвижность мимики, безжизненность и отсутствие внутреннего света, который так оживляет в норме лицо, делают лицо шизофреника похожим на какую-то маску.

Вместе с выявлениями психического оскудения все больше выступает изъянов и в эмоциональных переживаниях. Как на один из существенных признаков нужно указать на ослабление сексуального влечения. В мыслях шизофреника эротике уделяется очень много внимания, но она у них носит особый характер, v именно головной по преимуществу и питается больше сексуальными фантазиями, иногда с примесью известного количества извращений; нередко можно определенно говорить об особой сублимации сексуальной жизни шизофреника в смысле создания бредовых идей со специфическим содержанием, иногда с механизмами, которые устанавливает для генеза истерических расстройств фрейдовская школа. Несколько специфический характер носит и мастурбация у больных этого рода: она не является только простым удовлетворением физической потребности, а должна быть рассматриваема как своеобразный аутоэротизм, проявления которого, равно как и собственно нарциссизма, очень свойственны шизофреникам.

На смену нередко наблюдающейся в начале болезни повышенной стыдливости и конфузливости в дальнейшем всегда выступает утрата тонких эмоций, притупляется чувство такта, а еще дальше можно констатировать полное