Гиляровский В.А. - Психиатрия

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

является головная боль, которая принадлежит к числу постоянных явлений. Чаще всего больные жалуются на тупую, упорную и глубоко сидящую, настолько интенсивную головную боль, что она вызывает в них отупение, а иногда доводит до бешенства. В других случаях она носит характер мигрени или напоминает собой невралгию. Иногда боли ремитируют; в общем они не связаны с местом опухоли. При заболеваниях у детей головная боль не представляет такого постоянного явления, так как здесь может иметь место увеличение размеров черепа вследствие расхождения швов. Иногда наблюдаются боли в конечностях, не связанные с какими-либо, местными изменениями, а зависящие только от наличия опухоли в мозгу («центральные боли»). Головокружение не представляет такого постоянного явления. Очень характерным симптомом нужно считать тошноту и рвоту, которые в данном случае не находятся ни в какой связи с приемами пищи и чаще всего наблюдаются натощак, иногда при изменении положения головы. К числу нередких симптомов опухоли мозга относятся судорожные припадки, которые обычно наблюдаются не в начале, а во второй половине болезни; очень часто они носят характер эпилептических, иногда похожи на petit mal, но очень часто отмечаются преобладание судорог на одной стороне и после-припадочные явления выпадения, которые указывают на органический характер заболевания. Очень постоянно общее оглушение, которое с дальнейшим течением болезни все усиливается и переходит в состояние сонливости или даже спячки. Больной с трудом понимает обращенные к нему вопросы и с трудом на них отвечает. С этим стоит в связи общее замедление психических процессов, расстройство усвоения и способности запоминания. Расстройство памяти может достигать очень больших размеров, напоминая типические картины амнестического (корсаковского) симптомокомплекса.

Если головные боли и вообще симптомы повышенного внутричерепного давления не особенно выражены, то в некоторых случаях клиническая картина может напоминать паралич помешанных, тем более, что могут наблюдаться и зрачковые симптомы и расстройство речи. Вообще психические изменения в первом периоде болезни представляют своеобразные явления раздражения, к которым нужно отнести и известную грубую шутливость (Witzelsucht), а во втором—все более выдвигаются на первый план симптомы ослабления интеллекта. Так как очень часто речь идет о субъектах среднего возраста или уже пожилых, то в клинической картине могут быть заметны симптомы, зависящие от различных случайных экзогений, например алкоголизма, травм головы, а иногда примешиваются явления артериосклероза.

К числу общемозговых явлений принадлежит набухание сосков зрительного нерва, которое отмечается приблизительно в 50 % всех случаев. С этим находится в связи и более или менее значительное ослабление зрения. Повышенным внутричерепным давлением нужно объяснить и нередко наблюдающийся экзофтальм, иногда только на одной стороне.

Что касается симптомов местного поражения, то характер их определяется локализацией и распространенностью опухоли. Здесь могут быть как явления раздражения определенной зоны, так и параличи тех или других мышечных групп в зависимости от локализации опухоли. Большое диагностическое значение в смысле указания на локализацию ее имеют состояния своеобразной ауры, наблюдаемой перед эпилептическим припадком. При опухолях в передней части нижней поверхности височной доли наблюдается обонятельная аура, при

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

поражении первой височной извилины—аура слуха; аура зрения говорит за локализацию в зрительных центрах, а также в gyrus angularis.

Та или другая локализация опухоли может определить характер галлюцинаций, которые нередко наблюдаются при этом заболевании. Иногда галлюцинации, преимущественно зрительные, зависят от токсических и других общих изменений, связанных с опухолью, представляя экзогенную делириозную реакцию.

Течение болезни в данном случае—все прогрессирующее, хотя иногда прерывается остановками и временными улучшениями. Последние иногда могут наблюдаться самопроизвольно, иногда наступлению их как будто способствует ртутное лечение (в особенности при глиомах). Если исключается возможность удаления опухоли оперативным путем, смертельный исход неизбежен; он наступает обыкновенно через 2—3 года от начала болезни. Своеобразное течение может быть при цистицеркозе мозга, который тоже можно отнести к мозговым опухолям. Соответственно смене фаз в жизни паразита развитие болезни с резко выраженными явлениями повышенного внутричерепного давления может вначале быть очень быстрым и даже бурным, но если больной не погибает в этом периоде, в дальнейшем вместе с уменьшением воспалительной реакции, наблюдающейся вокруг каждого паразита, может установиться до известной степени стационарное состояние. В одном случае, сопровождавшемся полной слепотой, такое относительно стационарное состояние продолжалось несколько лет. В другом, характеризовавшемся резким расстройством памяти, больная пришла в состояние улучшения, которое продолжалось несколько лет вплоть до смерти от случайного осложнения.

Распознавание опухолей мозга

Нередко возможно смешение с параличом помешанных, тем более что при опухолях иногда наблюдается положительная р. В. в крови. Если обратить внимание на состояние сосочков зрительного нерва, данные исследования крови и спинномозговой жидкости, дифференциальный диагноз возможен. Нужно иметь в виду при этом, что при подозрении на опухоль поясничный прокол нужно делать с большой осторожностью, так как описаны случаи неожиданного смертельного исхода после пункции. В начале своего развития опухоль мозга может быть принята за эпилепсию (особенно у детей) или за какой-нибудь процесс сосудистого характера. Если подозрение на опухоль уже возникло, то тщательное неврологическое и серологическое исследование, равно как рентген и артериография, помогает выяснить

дело. Нередко ошибку делают в том смысле, что опухоль предполагается там, где ее нет. Это обычно бывает в случаях артериосклероза и пресенильных психозов, особенно пиковской болезни.

Нет надобности говорить, какое большое значение имеет своевременное распознавание опухоли мозга. Успехи в этой области таких хирургов, как Кушинг, объясняются именно усовершенствованием методики исследования, дающим возможность раннего распознавания. В условиях современной психиатрической больницы оно редко бывает возможно. Следует всячески добиваться постановки дела исследования на должную высоту, для чего в частности требуется постоянная работа с психиатрами и невропатологами,

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

могущими принести большую пользу и в других случаях.

Патологическая анатомия и генез симптомов

Из мозговых опухолей характерной и как бы специфической для мозга является глиома, составляющая по Аллену Штарру 1/6 всех новообразований в этой области. Помимо головного и спинного мозга иногда глиомы находили в других органах (надпочечниках, печени), причем исходным пунктом в этих случаях являются элементы симпатической системы. Чаще всего глиома встречается в виде отдельных узлов, реже—диффузных разрастаний. Величина их различна, начиная от маленьких образований, иногда совершенно микроскопических, до больших узлов, охватывающих почти целую долю или даже целое полушарие с наклонностью переходить также и в другое полушарие. Очень часто величину глиомы трудно определить более или менее точно ввиду того, что она не резко отграничена от соседней ткани и как бы инфильтрирует ее. Микроскопическое строение чрезвычайно разнообразно. Отличают различные типы: олигодендроглиомы, астроцитомы, волокнистые глиомы, мульти-формные глиобластомы (глиосаркомы). Довольно часто в глиомах последнего типа встречаются большие, даже гигантские глиозные клетки с одним или несколькими ядрами, очень близко напоминающие своим сходством с эмбриональными элементами клетки, встречаемые при псевдосклерозе и туберозном склерозе. Типичен для глиомы инфильтрующий рост: она разрастается, как бы раздвигая нервные элементы и инфицируя собой соседние элементы нормальной глии, которая подвергается в известном смысле глиоматозному перерождению. Внутри опухоли обычно можно видеть в большом количестве сохранившиеся нервные волокна, особенно много их в периферических частях опухоли. В глиоме обычно очень много кровеносных сосудов, стенки которых тонки и часто разрываются, давая повод к кровоизлияниям внутрь опухоли. Часто встречается размягчение опухоли.

Саркома однако самая частая опухоль в этой области. Вернике считал, что саркомы составляют по крайней мере половину всех опухолей мозга. Они встречаются в различных формах: отдельных узлов или в виде диффузной инфильтрации. Диффузная инфильтрация саркоматозными клетками лимфатических пространств в мягкой мозговой оболочке носит название саркоматозного менингита. Саркомы могут исходить из кости и оболочек и из вещества самого мозга. Карцинома принадлежит к более редким опухолям головного мозга и почти всегда развивается здесь метастатическим путем. По статистике Крастинга—одна треть всех опухолей мозга метастатического происхождения, из них 3/4—раки и 1/4—саркомы.

Хорионэпителиома, или децидуома по прежней терминологии, принадлежит к числу очень редких опухолей в мозгу. Клеточные элементы ее происходят из обоих типов эпителия хориона и синцития. В типических случаях опухоль состоит из связанных друг с другом синтициальных масс и светлых многоугольных клеток; атипические формы очень разнообразны; часто опухоль состоит из связанных между собой клеток различной формы, обычно с круглыми или продолговатыми ядрами, с митотическими фигурами; часто клетки тесно прмжаты одна к другой, иногда у них очень большие ядра.

К тератомам должна быть отнесена так называемая холестеатома, обычно

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

случайно находимая при вскрытиях. Мы констатировали ее как такую неожиданную находку при вскрытии в одном случае прогрессивного паралича. Она характеризуется своим внешним видом, блестящим цветом, напоминающим перламутр. Чаще всего она констатируется на основании мозга в связи с костями черепа и оболочками, особенно часто ее можно найти в области пирамиды височной кости; величина таких опухолей обычно от горошины до вишни, редко больше. Ткань опухоли обычно легко распадается, почему трудно бывает сохранить хороший макроскопический препарат. При микроскопическом исследовании она оказывается состоящей главным образом из мелких чешуек, которые в свою очередь составлены из плоских клеток, соответствующих покровному эпителию; клетки опухоли обычно бывают жирно перерождены; на расщипанных препаратах характерна наличность кристаллов холестерина. Что опухоль развивается по типу тератом и является дериватом эктодермы, доказывается присутствием в некоторых случаях в ткани ее тонких волос.

К опухолям до известной степени можно отнести и инфекционные гранулемы. В некоторых отношениях к ним приближаются изменения и при цистицеркозе мозга. Цистицерки могут встретиться в мозгу изолированно или в большом количестве. В случае, описанном П. А. Преображенским, весь мозг был пронизан пузырьками или полостями, из которых цистицерки выпали, причем количество паразитов по приблизительному подсчету было около 1 000. Когда их много, диагностика не представляет затруднений даже при одном макроскопическом изучении. Под микроскопом при этом можно ясно различить ткань паразита с ввернутой головкой и с разбросанными в ней характерными округлотреугольными ядрами. Но цистицерки, произведя механическое, видимо и химическое раздражение, вызывают и реактивные изменения в окружающей ткани, которые иногда выступают на первый план как с анатомической, так и с клинической стороны. В ближайшем соседстве цистицерков как правило имеет место развитие ткани, носящей все признаки инфекционной грануломы. Помимо лимфоцитов здесь наблюдается скопление плазматических и нередко гигантских клеток; в последующих стадиях наступает развитие волокнистой соединительной ткани, которая образует кольцо вокруг паразита. Это кольцо превращается в конце концов в капсулу, в которой паразит обычно погибает, и ткань его превращается в аморфную массу. Иногда такие отдельные инкапсулированные цистицерки могут быть открыты в качестве случайной находки при вскрытии или микроскопическом исследовании.

Вопрос о взаимоотношении между изменениями в мозгу, вызываемыми опухолью, и расстройствами в душевной сфере особенно сложен, так как здесь помимо местного влияния опухоли может сказаться общее ее действие как вследствие повышения внутричерепного давления, так и токсическим путем. Расстройство сознания в форме оглушенности, сонливости и апатии представляет главным образом общемозговой симптом. Сюда же до известной степени нужно отнести и вообще расстройства в психической сфере, хотя для объяснения их могут иметь значение и анатомические изменения. Последние обусловливаются как разрушением опухолью известных участков мозгового вещества, так и размягчением в ближайшей ее окружности. Но опухоль кроме изменений, вызванных ее соседством (Nachbarsymptome), может дать очаговые расстройства, свойственные поражению отделов мозга, очень отдаленных от места, где находится опухоль в данном случае. Последствия для психики зависят далее от величины опухоли и ее локализации. Расстройства вообще более значительны при

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

большой величине опухоли, хотя они могут быть довольно значительны и при совсем маленьких новообразованиях. Нет прямой зависимости также от степени повышения внутричерепного давления и в частности от более или менее резкой картины застойного соска. По статистике Шустера чаще всего расстройства психики наблюдаются при опухолях мозолистого тела. Это несомненно можно поставить в связь с богатством этой области ассоциационными волокнами. Несколько реже расстройства психики при локализации в лобных долях. Частота психических изменений при этой локализации опухоли стоит в связи, с одной стороны, с тем, что опухоль в этой области может долго увеличиваться, не давая местных симптомов, почему последствия для психической сферы должны быть более значительны в тот период, когда опухоль диагностируется; с другой стороны, здесь имеет значение конечно особая роль лобных долей в психическом функционировании. По мнению большинства авторов опухоли лобной доли характеризуются не поражением отдельных способностей психики, но преимущественно общим изменением всей индивидуальности больного, в частности ослаблением инициативы и психической активности. Есть указания, что при опухолях лобных долей особенно часто наблюдается вышеупомянутая шутливость, обозначаемая Ястровицем как moria и Оппенгеймом как Witzelsucht, но несомненно, что ее можно встретить и при другой локализации опухоли. Картина корсаковского симптомокомплекса также не может быть связана с одной какой-нибудь определенной локализацией, хотя довольно часто ее наблюдали при опухолях в лобных долях. Очень часто наблюдающееся слабоумие является конечно результатом диффузных изменений мозга: нередко по своему характеру оно близко к прогрессивному параличу. Шустер констатировал такую картину в 29 случаях из общего количества 775, но в более новых работах, например Пфейфера, процент этот меньше. Физические симптомы, напоминающие аналогичные расстройства при параличе, являются результатом местного или общего действия опухоли, в частности анизокория может наблюдаться при поражениях лобной доли, независимо от характера процесса. В одном случае глиомы основания мы наблюдали клинические явления, включая расстройство речи и глазные симптомы, так что очень трудно было дифференцировать от прогрессивного паралича. Как и при других органических заболеваниях, могут наблюдаться кататонические симптомы. Иногда опухоль может выявить те или другие черты скрытых конституций. Этим же исключительно можно объяснить появление иногда таких психозов, как маниакально-депрессивный.

Лечение. Радикальное лечение возможно только в смысле удаления опухоли путем операции. Временное улучшение можно видеть от препаратов йода и ртутного лечения. Теоретически имеются показания к рентгенотерапии.

Абсцесс мозга

Клиническая картина до известной степени напоминает опухоли мозга, представляя значительные различия в зависимости от локализации абсцеса и его величины. Наличность абсцесса в области тех или других центров движения и чувствительности сказывается в соответствующих симптомах местного поражения. При локализации абсцесса в лобных или теменных долях долгое время дело может ограничиваться такими неопределенными явлениями, как психическое оглушение, рассеянность, нерасположение к труду, забывчивость, подавленность, стоящая в связи с сознанием какой-то тяжелой болезни, раздражительность и недоверчивость, чередующаяся иногда с беспричинной

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

веселостью. К этому присоединяются иногда головные боли, головокружение, рвота, замедление пульса, застойные соски. Возможны также судорожные припадки. Вместе с распространением абсцеса в мозговой ткани увеличиваются и болезненные расстройства. Выступает на сцену резкая подавленность, спутанность, изредка галлюцинации и делириозные состояния. Иногда наблюдаются припадочные состояния, напоминающие истерические реакции. Все явления очень долгое время могут оставаться в одном положении. С другой стороны, распространение абсцесса до мозговых желудочков или оболочек может сразу дать очень бурную картину.

Источником нагноения чаще всего бывают повреждения черепа, гнойные процессы среднего уха. От лечения можно ожидать много успеха только в смысле оперативного вмешательства.

Солнечный и тепловой удар

Явления, которые развиваются иногда при интенсивной инсоляции и при долгом пребывании в очень жарком помещении, более или менее одинаковы и зависят от расстройств кровообращения в черепной полости и перегревания тела, температура которого может доходить до 42 и даже 43°. В тяжелых случаях после стадии предвестников, к которым относятся головокружение, головная боль, тошнота, мелькание искр перед глазами, шум в ушах, сразу теряется сознание, и человек падает. Лицо его при этом бледное о синеватым оттенком, пульс очень слаб и учащен, дыхание поверхностное и иногда носит характер чейнстоксовского. Давление спинномозговой жидкости бывает повышено, причем может быть увеличено в ней и количество клеточных элементов. Иногда наблюдаются отдельные подергивания или приступы общих судорог, которые могут повторяться. В некоторых случаях больные и погибают в состоянии комы, но чаще сознание возвращается. В значительной части случаев у больных перед этим наблюдаются приступы возбуждения делириозного характера, иногда с большой агрессивностью или попытками на самоубийство. В легких случаях возвращение сознания сопровождается более или менее быстрым исчезновением всех болезненных явлений, но очень часто удар оставляет после себя стойкие и иногда тяжелые расстройства, именно параличи конечностей, афазии, понижение работоспособности, причем в дальнейшем может установиться ясная картина слабоумия. Все болезненные явления, в частности последствия удара, особенно серьезны бывают у алкоголиков, а также у людей пожилых и в особенности страдающих артериосклерозом.

Солнечный удар чаще всего бывает во время больших переходов. Имеют в данном случае значение перегревание тела благодаря большой мышечной работе, тяжелая амуниция и неподходящая одежда, затрудняющая отдачу тепла путем потоотделения. Тепловой удар нередко наблюдается у кочегаров и вообще на работе в душном помещении с очень повышенной температурой. С профилактической стороны рекомендуется, если речь идет о красноармейцах, делать переходы преимущественно в утренние и вечерние часы, постепенно приучая к более длительному напряжению. Во избежание большой потери солей с усиленным потоотделением рекомендуется также вводить в организм до перехода и после него по 5,0 поваренной соли. Большое значение имеет легкая, достаточно просторная и подходящего цвета одежда и полное устранение алкоголя. В смысле лечения необходимы освобождение от тесной одежды, охлаждение головы,

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

возбуждающие для сердца, иногда полезно произвести поясничный прокол и венесекцию.

32. МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ,	Психиатрия
ИЛИ ЦИРКУЛЯРНЫЙ ПСИХОЗ	В.А. Гиляровский

Развитие учения о циркулярном психозе и определение его сущности

Отдельные состояния, относимые в настоящее время к маниакальнодепрессивному психозу, были известны еще в глубокой древности. Термины, применявшиеся еще Гиппократом, мания и меланхолия, обозначали приблизительно те же комплексы явлений, которые связываются с ними и теперь. Интересно отметить, что самое название меланхолия (черная желчь) показывает, что Гиппократ при определении сущности психических изменений как чего-то обусловленного соматическими причинами стоял на верном пути. Во времена Эскироля и Мореля, когда в качестве особых болезней трактовались отдельные признаки или состояния, мания и меланхолия, иными словами маниакальное и депрессивное состояние, естественно также считались самостоятельными заболеваниями. В этот период, характеризовавшийся преобладанием французской психиатрической мысли, очень много было сделано для тщательного описания болезненных состояний и выделения особых форм. К достижениям этого периода относится выделение психиатрами Фальре и Беллярже особого циркулярного психоза (folie circulaire) как периодического возвращения попеременно маниакальной и депрессивной фазы (folie alternante) или повторения через более или менее продолжительные светлые промежутки двойного приступа маниакального состояния, переходящего непосредственно в депрессивное (folie д double forme). Французской же школе принадлежит установление при заболеваниях этого рода тяжелого наследственного отягощения, что вполне естественно ввиду той большой роли, которую приписывали Морель и его соотечественники наследственности и вырождению. Крепелин в своем стремлении уйти от чисто симптоматического изучения и установить особые нозологические единицы обратил внимание и на эту группу заболеваний. Тождественность картины маниакального или депрессивного состояния, будут ли они наблюдаться в качестве единичного заболевания на протяжении всей жизни или как фазы циркулярного психоза, привела его к постановке вопроса, не являются ли так называемые мания и меланхолия только фазами одного и того же психоза, а не самостоятельными заболеваниями. К положительному ответу на этот вопрос его заставил придти в особенности психологический анализ этих форм, в которых оказалось чрезвычайно много общего несмотря как будто бы на полную противоположность таких состояний, как маниакальное и депрессивное.

Вособенности много общего оказывается в психике больных, давших в течение всей жизни только один маниакальный или депрессивный приступ как между собой, так и с случаями собственно циркулярного психоза в светлые промежутки,

Вэтом стремлении объединить различные картины в одну группу маниакальнодепрессивного психоза Крепелин склонен был зайти слишком далеко, так как в последний период своей деятельности совершенно отрицал существование меланхолии даже как особого заболевания позднего возраста и считал так называемую инволюционную меланхолию приступом маниакальнодепрессивного психоза, впервые обнаружившимся в позднем возрасте. Со времени Крепелина начинается вообще определенный сдвиг в изучении циркулярного психоза в том отношении, что помимо признака периодичности, повторяемости приступа через более или менее значительные светлые,

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

т. е. свободные от проявления психоза как такового промежутки времени, стали большое внимание обращать на структуру самого психоза и всей личности, какой она представляется между приступами и в препсихотическом состоянии, т. е. до обнаружения самого первого приступа. Это дало возможность установить, с одной стороны, не только родство, но и тождество более легких, иногда только намеченных картин с вполне выраженными в смысле существа заболевания приступами психоза, с другой стороны— генетическое родство кардинальных приступов психоза с характерными особенностями препсихотической личности. В первом отношении особого внимания заслуживает установление полного тождества с циркулярным психозом тех случаев, которые уже давно были известны под именем циклотимии. С этим названием связывалось представление о периодически повторяющемся комплексе нервных явлений, не носящих характера собственно психоза. Долгое время эти случаи трактовались как периодическая неврастения, пока работами Оддо не установлена принадлежность их к циркулярному психозу, так что в настоящее время с названием циклотимии связывается представление о более легких, как бы рудиментарных формах психоза того же названия. Такое понимание окончательно утвердилось благодаря генеалогическим исследованиям Рюдина и Гофмана, по которым и совсем легкие случаи, относящиеся к циклотимии и выражающиеся только в периодических колебаниях настроения, и вполне сложившиеся случаи нередко наблюдаются в одних и тех же семьях, имеют одну и ту же наследственность. Те же генеалогические исследования выяснили с полной определенностью, что циркулярный психоз развивается на фоне врожденных особенностей личности, т. е. как бы вырастает на конституциональной основе, представляя по своему существу усиление тех или других черт, входящих в основу личности в ее препсихотическом состоянии. Как выяснилось при этом, этот конституциональный фон не всегда бывает одинаков, причем в зависимости от этого варьирует и клиническая картина психоза. Крепелином было обращено внимание на существование конституциональных изменений настроения, которые он, несколько схематизируя, свел к трем типам: конституциональной депрессии, конституциональной мании и циклотимии. Кречмер своими работами углубил эту конституциональную точку зрения, указав на известные корреляции между психическими конституциями и соматическими типами и существенно дополнив этим уже известные данные генеалогического и клинического изучения. С отнесением к циркулярному психозу легких форм, в частности циклотимии и упомянутых конституциональных состояний, рамки его значительно расширились, причем ввиду большой пестроты и разнообразия отдельных клинических форм, представляющих по своим внешним проявлениям что-то самостоятельное, более целесообразно стало говорить о целой группе заболеваний, относящихся к одному и тому же кругу циркулярного психоза. Рамки его нужно считать, еще более расширившимися вследствие того, что стало неизбежным относить к нему, с одной стороны, некоторые случаи психопатических личностей из типа возбудимых, с другой стороны—известные формы реактивных состояний. Как известно, психические изменения конституционального характера обычно выявляются сами по себе из внутренних причин без всяких внешних толчков, но иногда во вполне ясной форме развиваются только под влиянием экзогенных моментов. Для того основного психического фона, на котором развиваются приступы циркулярного психоза, характерны не только ничем внешним не вызванные, так сказать аутохтонные, колебания настроения, но и наклонность давать эмоциональные реакции на различные впечатления окружающего. Клейст, равно как Эвальд и другие,

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

поэтому и говорит, что циркулярный психоз развивается на почве лабильной конституции, иногда аутохтонно, иногда реактивно. По мнению Эвальда на фоне лабильно-реактивной конституции могут развиться картины, относящиеся к той же группе циркулярного психоза, но характеризующиеся преимущественным развитием паранойяльных моментов. Таким образом можно говорить действительно об особом круге заболеваний циркулярного психоза, в центре которого находятся вполне очерченные случаи, а по периферии располагаются слабо выраженные картины. В структуре последних кроме компонентов конституционального характера всегда можно найти явления, обусловленные экзогенией и в зависимости от ее особенностей меняющие свой характер. Естественно при этом, что этот круг не является вполне замкнутым и резко отграниченным от других кругов заболеваний; он не только с ними соприкасается, но иногда в своих периферических частях как бы переплетается, если не прямо переходит. Сказанным обусловливаются и современный подход к пониманию циркулярного психоза и его определение. Это—консти-туциональное заболевание, развивающееся на фоне прирожденных особенностей психики в смысле эмоциональной неустойчивости, обнаруживающее большое родство к пикническому сложению и выражающееся в приступах маниакального или меланхолического состояния, имеющих тенденцию к периодическому повторению и не оставляющих после себя каких-либо изъянов интеллектуального функционирования. Термины—циркулярный, маниакально-депрессивный, маниакально-меланхолический психоз, равно как название, предложенное московским психиатром Ф. Е. Рыбаковым—циклофрения—являются синонимами. Мы лично очень удобным названием считаем «циркулярный психоз», не вкладывая в него однако представления об обязательной смене «циркуляции» противоположных фаз.

Клиника циркулярного психоза

Приступы вполне выраженного психоза или более легких психических изменений, носящих все-таки болезненный характер, развиваются обычно на фоне конституциональных особенностей, входящих в понятие так называемой циклоидной личности. Это люди в общем мягкие, добродушные, склонные к общительности, с закругленными душевными движениями, у которых не наблюдается ничего резкого, импульсивного, непонятного. Они очень склонны сливаться с окружающей средой или, как говорит Блейлер, очень синтонны. Все их действия понятны, именно как людей среды; в связи с этим они редко обнаруживают какие-либо антисоциальные наклонности. Их интеллектуальная одаренность может представлять самые различные степени, начиная с гениальности и кончая большой ограниченностью, но для них в этом отношении характерны некоторые качественные особенности; им свойственна в большой степени конкретность мышления, определяющая и направление их деятельности, это скорее люди дела, нередко с большими способностями в практической деятельности: если они обнаруживают какое-либо особое дарование, то на нем обычно лежит тот же отпечаток конкретности, реальности; если это писатель, то он обычно больше всего интересуется бытом, преимущественно описывает людей и явления; художественным стремлениям циклоидов больше всего соответствует жанр; циклоиды-ученые—это главным образом эклектики с преимущественным стремлением описывать факты; синтонность циклоидов делает их приятными в обществе, тем более что они благожелательны к окружающим, при возможности оказывают им услуги. Они обыкновенно очень активны в половом отношении,

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

любят ухаживать, легко заводят романы и обычно имеют большое потомство. При большой закругленности душевных движений они недостаточно устойчивы в эмоциональном отношении, легко предаются скоропреходящей грусти или веселости, в особенности под влиянием внешних впечатлений. Их аффективным переживаниям однако не хватает выдержки и силы, равно как и стойкости в привязанностях. Те же черты недостаточной устойчивости и последовательности свойственны и их поведению. К характеристике циклоидных личностей нужно отнести и преобладание пикнического типа строения.

Циклоидные личности характеризуются наличием более или менее выраженных изменений эмоционального фона. В части случаев он является более или менее резко повышенным; наблюдается не только благодушие, но и веселость, патологический характер которой очевиден не только из ее интенсивности, но главным образом из ее недостаточной мотивированности, иногда полного несоответствия с действительным положением жизненных обстоятельств. Характерным нужно считать при этом, что различные неблагоприятные впечатления сравнительно мало задевают пациента и не омрачают его веселости. Вместе с тем обычно отмечается и довольно большая раздражительность и склонность к бурным вспышкам гневливости, а изредка наблюдается и скоропреходящая тоскливость. В волевой сфере для них характерна очень большая энергия, стремление к деятельности и в общем повышенная работоспособность. Они обычно смелы, самоуверенны, верят в свою звезду, быстры в своих решениях, которые не всегда бывают достаточно обоснованы. Они склонны идти на риск, часто действуют по вдохновению, причем их энергия в связи с достаточной, а иногда и очень высокой одаренностью являются причиной того, что они часто имеют успех. Продуктивности их деятельности нередко мешает недостаток выдержки, устойчивости и планомерности. В то же время они могут быть легкомысленны в исполнении своих обязанностей и, не будучи обладателями антисоциальных тенденций, вследствие распущенности поведения и ослабления задерживающих влияний могут быть причиной больших огорчений для окружающих и прежде всего для своих близких. В особенности к этому может повести половая распущенность больных с склонностью заводить легкие связи, а также наблюдающаяся в связи с общей слабостью задержек наклонность к кутежам, злоупотреблению спиртными напитками, стремление заводить знакомства, доверяться мало известным им людям, с возможностью вовлечения в различные аферы, могущие привести к большим материальным потерям. Описанные особенности в более или менее ясной форме намечаются уже с детства, но в полной мере они выявляются обычно вместе с половым созреванием и полным развитием личности в целом. Они характеризуют тот основной психический фон, который без существенных изменений остается одним и тем же в течение всей жизни. Он обусловлен прирожденными особенностями личности, как бы заложен в основах ее конституции и представляет то, что теперь чаще называется конституциональным возбуждением (конституциональная мания Крепелина). Как об особом типе конституционального предрасположения можно говорить далее о состоянии раздражительности с наклонностью к различного рода конфликтам (erregbare Veranlagung). До известной степени противоположный тип конституционального состояния представляет конституциональная депрессия (konstitutionelle Verstimmung). Не представляя полной противоположности конституциональному возбуждению во всех отношениях, так как и там и здесь налицо мягкость, общительность и другие особенности циклоидной личности, она определяется в