Гиляровский В.А. - Психиатрия

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

только резко выраженные психозы, но и более легкие случаи—циклотимики, случаи с конституциональной депрессией или гипоманиакальной конституцией и просто циклоидные темпераменты. При этом параллельно корреляциям в психической сфере идут такие же корреляции и в смысле соматического сложения. Соотношение психических особенностей более определенно можно видеть на следующей таблице, составленной Э. Каном отдельно для мужчин и женщин на основании исследований 243 случаев маниакально-депрессивного психоза.

	Характер наследственного	Смеш.	Циклот.	Гипом.	Конст.	Меланх.	Маниак
	отягощения	сост.		темп.	депресс.
	Меланхолия	3	1	1	3	35	6
	Циркулярный психоз	—	1	1	—	4	4
	Конституционная	1	__	__	1	12	3
	депрессия
	Гипоманический	4	2	6	2	23	13
	темперамент
	Раздражительность	3	—	10	2	31	4
	Странности	1	—	1	1	11	4
	Ипохондричность	—	2	4	—	27	i
	Неустойчивое настроение	3	1	_	2	4	3
	Самоубийство	3	1	2	—	31	3
	Болезни сердца,	4	1	8	__	14	2
	артериосклероз
	Рак	1	1	б	1	27	7
	Алкоголизм	1	3	8	—	—	—
	Шизофрения	2	1	5	2	17	4

Таким образом можно сказать, что маниакально-депрессивный психоз в каждом отдельном случае развивается не только на почве своеобразной препсихотической личности в связи с пикническим вложением, но вместе с тем вырастает на особом генеалогическом древе, характеризующемся как более легкими заболеваниями того же характера, так, еще чаще, циклоидными темпераментами. Генеалогическое изучение показывает, что все это—различные формы проявлений одной и той же сущности. Циклоидность широко разлита в семьях этого рода, с чем стоит в связи характерный для циркулярного психоза доминирующий тип наследственности с наклонностью передаваться по прямым нисходящим линиям—от отца к сыну и т. д. По наследству передается при этом собственно не самый психоз, а, как говорит Штранский, особый конституциональной тип реагирования. Иногда эта болезненная форма реагирования всю жизнь остается как бы в латентном состоянии, не давая даже легких форм психоза, иногда же последний развивается в резкой форме, и притом исключительно из внутренних причин, иногда под влиянием толчков со стороны. В качестве последних фигурируют соматические заболевания, в частности инфекции, но в особенности психические переживания. Экзогенными по отношению к мозгу являются также и различные эндогенные отравления, и с известными основаниями некоторые авторы весь психоз рассматривают как

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

болезнь обмена с развитием ядовитых продуктов, накопление которых дает реакцию в форме психоза. Экзогенными причинами в том же смысле являются иногда различные мозговые заболевания, например опухоли, рубцы после кровоизлияний. Такую же роль, как мы видели в главе о прогрессивном параличе, может сыграть специфический процесс в мозгу. Понятно с этой точки зрения, что ближайшей причиной заболевания у женщин нередко могут быть различные процессы, связанные с жизнью пола, с менструациями, беременностью, послеродовой период, половое созревание и в особенности увядание. Во всех этих случаях имеет место несомненное нарушение биологических процессов с отравлением нервной системы ядовитыми продуктами. Если не без основания говорят о так называемой дизовариальной депрессии, то несомненно во всех перечисленных случаях имеются нарушения функции яичников, естественно влекущие за собой более или менее значительные сдвиги в психическом функционировании. Большой ролью в этиологии циркулярного психоза не гладко протекающих процессов пола объясняется отчасти преобладание его у женщин, для которых жизнь пола имеет гораздо большее значение. Приходится считаться и с эмоциональностью, которая вообще более значительна у женщин, чем у мужчин, и это—другая и видимо еще более значительная причина того, что 70 % всех случаев циркулярного психоза приходится на женщин. При этих условиях естественно, что особое значение получают психические потрясения, очень часто фигурирующие в качестве вызывающих причин в данном случае. Принимая во внимание вышеизложенные данные о нарушении химизма при этом психозе, понятен и механизм психического воздействия. Состояния «траха, вызываемые влияниями извне, как то было находимо и в экспериментах на животных, сопровождаются химическими изменениями в крови, в частности появлением в ней адреналина. В случаях психической травмы у циклоидов связанные с ней изменения химизма присоединяются к уже имеющейся неустойчивости обмена, лежащей в основе циклоидной конституции. В результате возникает определенный болезненный сдвиг.

Что лежащие в основе циркулярного психоза изменения имеют конституциональный характер, в особенности доказывается теми нередкими случаями, где нет чистоты и однородности психических картин ни во всем генеалогическом древе, ни в препсихотической личности, ни в соматическом типе. Прежний взгляд, по которому шизофрения и циркулярный психоз— настолько биологически разнородные заболевания, что не встречаются в одной семье, а тем более у одного и того же больного, уступает место другим воззрениям. Теперь считается вполне возможным объяснять многие сложные клинические случаи как результат смешения или перекрещивания различных эндогенных компонентов. Кроме смешанных состояний циркулярного психоза, состоящих из смешения маниакальных и одновременно меланхолических компонентов, о чем мы говорили выше, возможны смешанные психозы в смысле составления клинической картины из компонентов как циркулярного, так и шизофренического психоза. На такой точке зрения стоят как биологи и генетики, например Кречмер, Гофман, Кан, так и клиницисты, каковы Смит, проф.

В. П. Осипов, Герц и другие. Не нужно однако смешение понимать буквально в смысле механической смеси циркулярных и шизофренических симптомов во всевозможных сочетаниях и в любых пропорциях. Поскольку здесь речь идет об явлениях, передающихся по наследству, может иметь место включение в клиническую картину целого комплекса симптомов, относящихся к тому или другому кругу и притом объединенных каким-нибудь основным кардинальным

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

признаком. Здесь очень подходит мысль Крепелина, высказанная им по другому поводу, как бы о включении нового регистра, благодаря чему все явления или по крайней мере многие из них перестраиваются на новый лад. Особенно ясно это можно видеть на признаке периодичности. Последний, взятый из циркулярного круга, может войти в шизофреническую картину, определив собой все течение болезни. Именно так можно понимать те нередкие случаи, когда все заболевание течет ясно по циркулярному типу, давая на протяжении жизни ряд отдельных приступов, каждый из которых заканчивается выздоровлением, хотя в смысле особенностей галлюцинаций, бредовых идей и всего поведения имеет ясную шизофреническую структуру; в эмоциональной сфере таких больных все же больше живости, чем то наблюдается у шизофреников, и обычно нет такой полной недоступности. Примесь циклоидных ген к шизофренической сущности может изменить клиническую картину и не делая всего течения болезни циркулярным, но влияя определенным образом на ее продолжительность и структуру. Таков тип Мауца—шизофрении с пикническим сложением, характеризующийся более мягким течением, с возможностью более благоприятного исхода и с некоторой наклонностью к циркулярному течению. Интересны следующие статистические данные Гофмана о взаимоотношении между сложением тела и особенностями течения шизофрении.

1. Ремиттирующая шизофрения:

а) Пикнический и смешанно-пикнический тип 14

б) Астенический (лептосомный) 6

в) Другие сложения

7

2. Прогрессирующая простая шизофрения:

а) Пикнический и смешанно-пикнический тип 2

б) Астенический	12
в) Другие сложения	5

Аналогичные изменения можно наблюдать, с другой стороны, и в клинических проявлениях циркулярного психоза, если он развивается не у пикников, а у астеников, другими словами—в случае примеси шизоидных генов.

Мауц и Ланге обратили внимание, что в этих случаях течение обычно оказывается более неблагоприятным и самая структура психоза становится атипичной; так, нередко можно констатировать примесь большого количества кататонических явлений; иногда обращает на себя внимание недостаточная эмоциональная живость, как бы шизоидность и неполная доступность. Астеническое сложение влияет определенным образом и на продолжительность циркулярного приступа. При пикническом сложении оно равно в среднем 5,5 месяцам, а при астеническом—10,5 месяцам. Интересны наблюдения Смита над потомством детей с конвергирующей наследственностью в том смысле, что отец— шизофреник, а мать страдает циркулярным психозом, или наоборот; приблизительно в половине случаев психические заболевания детей протекают

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

как чистая форма циркулярного психоза или шизофрении, а в остальных—все смешанные картины с более продолжительным течением. Заслуживает внимания при этом, что скрещивание шизофреников с циркулярными больными дает большее количество детей-шизофреников, чем скрещивание их со здоровыми; видимо, как думал Рюдин, циркулярный психоз активирует шизоидное предрасположение. Несомненно, с другой стороны, что процесс, лежащий в основе шизофрении, может выявить скрытое предрасположение к форме реагирования, свойственной циркулярному психозу. По нашим наблюдениям одним из наиболее встречающихся видов смешанных психозов является тот, при котором первые приступы психозов носят более или менее чистую картину маниакального или депрессивного состояния, последующие же все больше носят печать шизофрении, кончаясь состояниями, в принадлежности которых к последней не может быть никакого сомнения. В особенности как об особом типе можно говорить о случаях, когда первый приступ развивается в возрасте около 30 лет, т. е. в возрасте, необычном для циркулярного психоза, причем далее приступы сравнительно быстро следуют друг за другом. Можно думать при этом, что приступы циркулярного психоза здесь и вызываются шизофреническим процессом и как бы связаны им на сравнительно небольшом промежутке времени.

Область смешанных психозов принадлежит к наиболее интересным, хотя и мало еще разработанным в психиатрии. Такие случаи в особенности ясно показывают, что циркулярные больные в своем существе это—особая вариация психических личностей, характеризуемая особой формой реагирования на эндо- и экзогенные влияния, обусловленные в свою очередь унаследованными особенностями всего психофизического склада. При этом эндогенная сущность может всю жизнь остаться в латентном состоянии, выражаясь все же обычно характерным циклоидным темпераментом; иногда же, в особенности под влиянием неблагоприятных экзогенных моментов,— в вспышках психоза. Характерные черты психофизического склада в свою очередь определяются особенностями в сформировании и функционировании закрытых желез. Это настолько несомненно, что например Вут, очень много работавший в области вегетативных процессов у душевнобольных, считает, что сущность циркулярного психоза сводится к эндокринным расстройствам, причем особенный акцент приходится ставить на нарушении деятельности половых желез и надпочечников. Таким образом, говоря в самой общей форме, циркулярный психоз представляет конституциональную аномалию, в известном смысле порок развития, и может быть в этом отношении сопоставлен с такими клиническими формами, как конституциональная нервность и психопатии.

Распознавание маниакально-депрессивного психоза и прогноз при нем

В типических случаях распознавание не может представить особенных затруднений, в особенности если болезненные явления выражены более или менее резко. Нужно помнить, что основными являются эмоциональные изменения, и именно наличие стойкого повышения самочувствия или такого же определенного депрессивного фона; существенно при этом, что если внешние моменты и играют ту или другую роль, то только в смысле наслоений к чему-то, существующему независимо от них и идущему откуда-то из глуби. Для интеллектуальных и волевых расстройств циркулярных больных характерно, во-первых, что все они в такой же мере представляют явления возбуждения или торможения. Если речь идет о состояниях возбуждения, то большое диагностическое значение имеет

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

наличие скачки мыслей, типичной отвлекаемости и в общем повышенной продуктивности. В особенности характерно, что содержание сознания, равно как

ивсе поведение находятся в полном соответствии с самочувствием и в целом психологически понятны. Нужно помнить также, что над всем доминируют центральные свойства циклоидной психики, именно ее синтонность с окружающим и направление внимания и всей деятельности на те или другие объекты окружающего. Кардинальным признаком нужно считать также сохранность интеллекта, отсутствие в нем стойких расстройств, говорящих о наличии слабоумия и выходящих из рамок того, что находит себе объяснение в маниакальной отвлекаемости с поспешностью заключений или во временном заторможении. При диагнозе циркулярного психоза вообще больше приходится приписывать значение структуре клинической картины и меньше— собственно признаку периодичности, как ввиду того, что болезнь за всю жизнь может дать только один приступ, так еще более потому, что периодически могут протекать и другие психозы и в частности шизофрения, с которой легче всего можно ее смешать. Что касается вообще дифференциального диагноза, то в легких случаях, называемых циклотимией, известные затруднения могут представить различные невротические состояния, при которых очень нередки колебания настроения; однако в генезе невротических реакций всегда играют роль помимо собственно известной врожденной или приобретенной неустойчивости то или другие психические факторы, влияющие определенным образом и на самое содержание психических переживаний; психологически понятных связей изменений, занимающих центральное место в структуре психоза, нужно искать поэтому именно с психогенными факторами, а не с основным эмоциональным фоном. Кроме того в этих случаях не бывает и сколько-нибудь правильной цикличности состояний, колебания которых находятся в зависимости от случайных внешних моментов. Особенно значительные затруднения для дифференциального диагноза может представить отграничение психастении от клинических картин, относящихся к конституциональным изменениям циркулярного ряда. Опорными пунктами может служить то, что во втором случае основным нужно считать эмоциональные изменения, а в первом—интеллектуальные и вообще психическую слабость. Но, как приходилось говорить выше, затруднения здесь проистекают главным образом от того, что в обоих случаях речь идет о некоторых недостаточно дифференцированных конституциональных состояниях, которые ясные различия могут дать только при большом развитии болезненных явлений, а в неразвитом состоянии представляют нечто общее и в своей малой дифференцированности единое, близкое к той matrix, из которой развиваются при известных условиях более яркие и определенно отличающиеся одна от другой клинические картины. Нужно помнить далее о возможности смешения с эпилептическими изменениями настроения, которые также, по своему существу являясь эндогенными, возникают изнутри и характеризуются большой тоскливостью. Они однако по своему течению не обнаруживают цикличности, не говоря уже о том, что они представляют только часть сложной клинической картины с симптомами ясно эпилептической натуры. Эндогенный характер носят

иколебания настроения, иногда наблюдающиеся в начальных стадиях медленно развивающейся шизофрении. Следует помнить, что легкие депрессии нередко протекают главным образом с соматическими жалобами и явлениями и могут быть приняты за чисто соматические заболевания.

Более или менее значительные затруднения могут встретиться, с другой стороны, в случаях циркулярного психоза с очень большим возбуждением или, наоборот,

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

угнетением, но главным образом вследствие трудности ознакомления со структурой психических изменений благодаря состоянию больного. Но маниакальное возбуждение, как бы ни было оно велико, существенно отличается от возбуждений другого рода, с которыми приходится встречаться в клинике, именно от аналогичных состояний при шизофрении, эпилепсии, параличе помешанных или других заболеваниях с характером процесса. Маниакальное возбуждение всегда ярко, красочно, разносторонне; даже в выкрикивании отдельных слов, как бывает на высоте возбуждения, можно уловить элементы отвлекаемости и повышенной продуктивности; оно представляет совершенно иную картину сравнительно с шизофреническим возбуждением, которое прежде всего однообразно; часто это исключительно речевое возбуждение с полной бессвязностью, со стереотипным повторением и вербигерацией; также и двигательное возбуждение шизофреников своей судорожностью, беспорядочностью и однообразием отличается от того, что представляют маниакальные больные, все время находящиеся в движении, потому что стремятся выполнить большое количество теснящихся в их сознании и постоянно сменяющих одно другое намерений. Кроме того как при шизофрении, так еще больше при вышеупомянутых органических заболеваниях имеется определенная печать интеллектуальной деградации, и всегда налицо характерные для того или другого заболевания симптомы. Аналогичные отличия имеются между маниакальным заторможением и кататоническим ступором: в последнем нет общего равномерного заторможения с известной цикличностью в смысле нарастания его и сглаживания, причем особенно характерны неожиданные переходы от полной остановки движений к импульсивному возбуждению. Имеют значение и особенности галлюцинаций и бреда, если они вообще наблюдаются, что бывает гораздо чаще при шизофрении. Если при циркулярном психозе бывают вообще расстройства этого рода, то едва ли это относится к обонятельным и слуховым галлюцинациям, особенным ощущениям в теле, галлюцинациям общего чувства, псевдогаллюцинациям, явлениям Gedankenlautwerden и бреду физического воздействия; все это более или менее определенно указывает на шизофрению.

Еще раз нужно подчеркнуть отсутствие собственно слабоумия при циркулярном психозе, какова бы ни была его продолжительность, если нет каких либо осложнений. Поэтому наличие в клинической картине нелепого, бессмысленного в самой своей конструкции бреда, как бы ни было велико сходство с маниакальным возбуждением, заставляет искать органической основы, прежде всего прогрессивного паралича. Нужно помнить однако, что циркулярный психоз может иногда развиться у субъектов с невысоким интеллектом или даже дебильных. При развитии маниакального состояния может выступить дурашливость, которая вместе с ребяческим характером бреда и ипохондрическими идеями может дать повод для смешения, с шизофренией. То же нужно сказать о картине депрессивной стадии у таких интеллектуально недостаточных субъектов с ее внутренней пустотой и некоторой тупостью. Для дифференциального диагноза могут быть использованы наконец еще два обстоятельства. Первое это то, на что особое внимание обращал Рем (Rehm), именно отсутствие так называемых физических признаков вырождения, и второе—отрицательные данные неврологического исследования, которое так много дает не только при прогрессивном параличе помешанных, но и при других психозах.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

При оценке клинических картин, относящихся к маниакальному депрессивному психозу, нужно помнить, как и во всех других случаях, что и наличие вполне определенного комплекса явлений, имеющих решающее значение для ответа на вопрос о диагнозе, не дает права заключать, что все дело ограничивается одним психозом, в данном случае циркулярным. В главе о сущности этого заболевания мы говорили уже, что иногда приходится констатировать смешанные психозы, в частности картины маниакального или меланхолического характера с примесью шизофренических симптомов. Кроме них иногда приходится наблюдать сочетание с другими заболеваниями, не шизофренией, притом также не в смысле механической смеси, а комбиноза, в котором симптомы разных заболеваний, переплетаясь вместе, в то же время влияют друг на друга. В этом смысле можно расценивать нередкие случаи, когда у циркулярных больных с вполне типическим течением наблюдаются истерические явления. Мы здесь имеем в виду не те особенности больных, особенно женщин, в гипоманиакальном состоянии, когда у них появляется особенная кокетливость, стремление порисоваться, иногда агравировать свое болезненное состояние и даже устроить подобие настоящего припадка. В этих случаях все явления, дающие право говорить об истеричности, приходят вместе с приступом и вместе с ним исчезают. Но иногда приходится наблюдать различные истерические проявления и даже судорожные припадки во всем течении болезни и притом вне связи с приступами и в промежутках между ними; здесь можно отыскать и соответствующие истерические механизмы с большой ролью психических факторов. Еще больше права говорить о комбинозе дают те не редкие случаи, когда вместе с наступлением пожилого возраста развиваются явления склероза мозговых сосудов. Клиническая картина в этих случаях видоизменяется вследствие не только своего затяжного характера, но и наличия симптомов артериосклеротического порядка, в своей структуре и тяжести зависящих от распространенности склеротического процесса. «Как о комбинозах приходится говорить о циркулярном параличе помешанных и о тех случаях, когда конституциональные моменты, свойственные маниакально-депрессивному психозу, выявляются такими мозговыми процессами, как опухоли мозга.

Предсказание при циркулярном психозе, не являющееся вообще особенно неблагоприятным, должно исходить не столько из общего положения, что каждый приступ заканчивается как правило выздоровлением, сколько из оценки всех особенностей случая. Опорным пунктом при суждении о продолжительности приступа и о дальнейшем течении может служить тот факт, что отдельные приступы вообще имеют тенденцию повторять друг друга, но это не относится к позднему возрасту и к случаям, осложненным артериосклерозом, когда приступы очень часто затягиваются и могут стать даже стационарными (рис. 111). Случаи, когда заболевание протекает с ординарным маниакальным или депрессивным приступом, дают лучшее предсказание, чем случаи с чередованием двойных приступов. Смешанные состояния вообще указывают на то, что благоприятный прогноз можно ставить с большой осторожностью. В особенности неблагоприятен прогноз, если много приступов с циркуляцией противоположных состояний следуют друг за другом без светлых промежутков. Наконец, говоря о прогнозе, нужно иметь в виду и тенденцию к самоубийству, которая не во всех случаях бывает одинаково выражена.

Профилактика и лечение

Поскольку явления циркулярного психоза развиваются на основе

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

конституциональных изменений, которые намечаются уже с детства, имеет значение общее укрепление организма, повышающее нервно-психическую устойчивость, а так как развитию приступа очень часто способствуют соматические заболевания, в частности инфекции ж психические потрясения, то все, что может помочь свести до минимума действия этих моментов, имеет большое профилактическое значение. Роль профилактики тем более важна, что и здесь наследственность не имеет исключительного значения. Это видно из того, что даже в тех семьях, где один из родителей страдал или страдает вполне выраженным циркулярным психозом, дети только в меньшей части случаев, по Рему только в 29 %, обнаруживают явления, которые указывают на генетическое родство с ним.

Что касается лечения, то оно может иметь в виду не столько болезнь в целом, сколько, отдельные приступы. Во всех случаях, когда явления маниакального возбуждения или депрессии выражены сколько-нибудь значительно, необходимо помещение в больницу как для устранения психической травматизации, идущей из окружающего, так и для предупреждения каких-нибудь проявлений агрессивности и в особенности ввиду опасности самоубийства. В остром периоде необходимо постельное содержание, которое сберегает силы, предупреждает столкновение с другими маниакальными больными и облегчает наблюдение, что особенно важно по отношению к больным с мыслями о самоубийстве. Громадное значение имеют создание подходящей обстановки и правильный подход медперсонала. Для маниакальных больных важно, чтобы они не были размещены очень тесно, так как иначе неизбежны постоянные столкновения с другими. Стеснение от скученности замечают и сами больные. Одна наша пациентка, знакомая по собственному продолжительному опыту с условиями, в которых проходит жизнь больных в психиатрических больницах, говорила с полным основанием: «Психиатрия—это прежде всего пространство». Такое же значение имеет занятие внимания больных какой-либо иной работой или вообще чем-либо, на что уходила бы их кипучая энергия, которая иначе будет выливаться в спорах, агрессивных или разрушительных наклонностях. Для меланхоликов помимо неусыпного наблюдения очень важно ласковое, внимательное отношение, возможность всегда найти утешение, подбадривание со стороны персонала. Больные как будто ничем не реагируют на слова успокоения и убеждения в том, что они поправятся и не будут страдать от своих мучительных переживаний, но потом по выздоровлении они обычно передают, что не будь этой поддержки им еще труднее было бы переносить свои мучительные мысли и ощущения, а иногда приходится слышать, что участливое отношение лечащего персонала прямо удерживало от самоубийства, так как оно доставило бы большое огорчение лицам, оказывающим больному так много внимания. Естественно, что меланхоликам даже без значительного заторможения полезен полный психический покой и какие-либо развлечения противопоказаны.

При лечении прежде всего необходимо заботиться о физическом состоянии и главным образом о питании. Это тем более необходимо, что аппетит у меланхоликов бывает очень ослаблен и нередко наблюдаются упорные отказы от еды. В легких случаях достаточно бывает уговоров, чтобы кормить больного, очень часто приходится кормить с ложки, как маленького ребенка, в тяжелых случаях бывает необходимо кормление зондом. Улучшению питания помогают солевые и просто промывательные клизмы. Последние, равно как и назначение слабительных, тем более оказываются полезными, что при наклонности к запорам

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

таких больных урегулирование кишечника играет вообще очень большую роль.

В системе лечения больных с циркулярным психозом видное место занимают ванны, горячие (36—38°) и продолжительные (час-два и более) при маниакальном возбуждении и сравнительно непродолжительные—у меланхоликов. Последним очень полезны также углекислые или щелочно-соляные ванны. Они особенно способны уменьшить общее напряжение, расслабить повышенный тонус сердечно-сосудистой системы и принести значительное успокоение. Такое же значение имеют кислородные ванны. Из физических методов лечения к депрессивным больным без резких явлений заторможения с успехом применяют ритмическую фарадизацию, токи Тесля, д Арсонваля, лечение статическим электричеством. Ввиду нарушения системы эндокринного равновесия показаны вытяжки закрытых желез, из них определенные теоретические показания имеются для овариина, спермина, гравидана; на практике они оказываются несомненно полезными и именно у депрессивных больных, в особенности при отказе

от пищи. Приносят пользу впрыскивания инсулина. Что касается собственно фармацевтических препаратов, то нельзя обойтись без наркотических средств. У меланхоликов чаще всего применяется кодеин (0,01—0,02 на прием), солянокислый героин (0,004— 0,005), бром с кодеином; показаны также вдувания под кожу кислорода (200—300 см3 ежедневно или три раза в неделю); морфия лучше избегать вследствие возможности привыкания, впрыскивания морфия под кожу (0,01) могут быть показаны только в отдельных случаях raptus melancholici. У маниакальных больных приходится применять большие дозы брома, маленькие дозы снотворного (люминал по 0,1, веронал по 0,2 два-три раза). Впрыскивание под кожу скополамина и дюбуазина следует избегать, так как они являются своего рода химически связывающим средством и дурно действуют на самочувствие.

33. ВРОЖДЕННЫЕ БОЛЕЗНЕННЫЕ	Психиатрия
СОСТОЯНИЯ	В.А. Гиляровский

Расширение рамок психиатрии, ставшее необходимым в известном: периоде ее развития и как науки, изучающей сущность психоза и как дисциплины, ставящей своей задачей борьбу за нервно-психическое здоровье, привело к ознакомлению с громадной областью различных случаев, которым присвоено название пограничных, которые Груле объединяет под именем малой психиатрии. Термин пограничный при этом может быть понимаем в двояком смысле. Прежде всего он обозначает, что речь идет о чем-то, стоящем на границе между нормой и душевной болезнью. При этом здесь не имеются в виду начальные степени психозов, хотя бы им и был свойствен этот момент пограничности; последний здесь является непродолжительным и во всяком случае временным. Могли бы быть до известной степени отнесены к пограничным состояниям рудиментарные формы психозов, в которых болезненные явления всю жизнь остаются приблизительно на одном уровне, не усиливаясь до той степени, при которой можно говорить о вполне сложившейся душевной болезни. По вполне понятным причинам все эти случаи описываются в соответствующих главах вместе с вполне выраженными формами той же болезни. Название пограничный обычно понимается в том смысле, что случай, о котором идет речь, столько же относится к психиатрии, сколько к неврологии, внутренней медицине или к другим дисциплинам. В этом случае пограничными имеют право называться все неврозы и различные болезненные состояния при эндокринных и вообще соматических расстройствах, описываемые нами в соответствующих главах. Пограничные

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

состояния в собственном смысле могут быть разделены на две большие группы. В одной из них речь идет об изменениях, отмечающихся с самых первых лет жизни и являющихся в своей основе врожденными, хотя различные моменты в личной жизни могут их вызвать в более яркой форме, а иногда и придать им особое направление. В одних случаях этой группы речь идет об изменениях явно болезненного характера—это врожденные болезненные состояния. В других— скорее можно говорить о своеобразных вариациях психической личности, с проявлениями ярко и негармонично выраженных индивидуальностей.

Вторую болезненную группу пограничных состояний составляют случаи реактивных изменений в связи главным образом с психическими переживаниями. Сюда относятся невротические реакции и психогенные состояния. Клинические проявления в тех и других случаях определяются структурой личности и характером вызывающих моментов. Естественно, что реактивные изменения легче возникают на фоне известной неустойчивости психики и что в связи с этим невротические реакции особенно типичны для психопатических личностей. То же относится к психогенным состояниям. По своей интенсивности как невротические реакции, так и психогенные состояния могут быть очень резко выражены, давая право говорить о психоневрозе или принимая даже форму психоза—о психотической реакции. Все же их целесообразнее описывать в отделе пограничных состояний и не только потому, что громадное большинство остается именно на границе между здоровьем и болезнью; еще важнее, что они имеют одинаковые со всеми другими случаями механизмы развития и даже при очень большой интенсивности явлений не представляют болезни в собственном смысле.

Конституциональная или эндогенная нервность

В некоторых случаях на почве врожденной недостаточности наблюдается своеобразный комплекс нервных явлений, выражающихся в ряде различных неприятных ощущений и еще более в недостаточности, неполноте психической продуктивности, благодаря чему личность нередко оказывается не на высоте положения и мучительно переживает это. Неполноценность в своей основе носит характер физической слабости и недостаточности, с чем находится в связи и особый соматический тип таких личностей. Обычно это люди с астеническим или инфантильно-астеническим сложением, нередко с теми или другими чертами психастенического характера.

Помимо обычных черт, свойственных астеническому типу, худощавой фигуры с тонкими костями, вялой мускулатуры нередко наблюдается недостаточность сердечно-сосудистой системы, маленькое, иногда капельное сердце, энтероптоз, возбудимость вегетативной системы, тахикардия (иногда ортостатическая тахикардия), наклонность к вазомоторным расстройствам с покраснением или побледнением лица, похолоданием и синевой конечностей, повышенная мышечная возбудимость. Субъекты этого типа благодаря инфантильности обычно кажутся моложе своих лет. Эти черты ясно сказываются на сексуальной сфере, которая часто оказывается недоразвитой и дает право говорить о том, что Кронфельд называет психосексуальным инфантилизмом. Перечисленные явления образуют то, что можно назвать объективными признаками рассматриваемого болезненного состояния. С психической стороны прежде всего следует отметить ряд более грубых расстройств, соответствующих обычным представлениям о неврастеническом симптомокомплексе,—головные боли, головокружения,