Гиляровский В.А. - Психиатрия

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

кем-нибудь глазами.

Иногда навязчивый страх соединяется с пребыванием на площадях, открытых местах (агорафобия). Обычно это бывает связано со страхом, что с больным что-то случится и он не сможет вовремя найти помощь. Иногда беспокоит страх, что на больного может упасть вывеска или что-нибудь тяжелое или что он попадет под экипаж при переходе улицы. Аналогичный навязчивый страх может появиться по отношению к закрытым пространствам, большим помещениям, переполненным людьми, так что трудно будет спастись в случае пожара (клаустрофобия), к высоким местам, балконам, с которых можно упасть, и. т. п.

В некоторых случаях навязчивый страх связан с выполнением какой-нибудь работы профессионального характера. У молодых людей перед разного рода экзаменами иногда появляется навязчивый страх, что они все спутают, забудут и окажутся не в состоянии сказать хотя бы одно слово. Такие же переживания могут быть у артистов перед выходом на эстраду; в резко выраженных случаях навязчивого страха талантливый, имеющий уже известное имя пианист или драматический артист, оратор, для которого эстрада и трибуна более привычны, чем что-нибудь другое, должны совсем отказаться от публичных выступлений.

Очень мучителен бывает навязчивый страх смерти, от которого больные никак не могут освободиться несмотря на ясное сознание, что они не страдают никакими болезнями, могущими вызвать внезапную смерть. Чаще всего бывает страх смерти от внезапной остановки сердца. Таким же навязчивым может быть страх какойнибудь болезни, чаще всего сифилиса.

Иногда больной переживает навязчивый страх, что он может получить подобную же болезнь, не испытывая собственно в данное время страха какого-нибудь определенного содержания (фобофобия).

Что касается навязчивых стремлений, то на первом месте следует поставить болезненное мудрствование и болезненное сомнение.

Болезненное мудрствование довольно часто встречается и бывает для больных очень мучительно; элементы, свойственные ему как таковому, могут комбинироваться с другими влечениями. Больные целиком во власти своих сомнений, охвачены потребностью, которой они не могут противостоять, много раздумывать по самым незначительным поводам. Всякое новое явление, появление нового лица, возникновение какой-нибудь мысли, чье-либо замечание дает повод к бесконечному и совершенно ненужному раздумыванию; при folie du doute больные во власти бесчисленных сомнений по поводу того, что относится к ним лично. Они полны нерешительности и постоянно должны раздумывать, не сделали ли они какихнибудь ошибок, не могут ли они потерять каких-нибудь важных документов, нет ли в карманах их костюмов дыр или мест, которые могут легко прорваться, и они потеряют таким образом деньги, важные бумаги; чтобы себя успокоить, они тщательно осматривают свои костюмы и пробуют прочность карманов; не будучи уверены в себе, они призывают на помощь своих близких и вместе с ними снова помногу раз проделывают ту же кропотливую работу. Неуверенность иногда распространяется на то, что они читают; больных постоянно берут сомнения, верно ли они прочитали и так ли поняли то или другое место в книге или газете; поэтому им приходится подолгу останавливаться на одной и той же странице, вдумываться в

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

каждое слово. Сомнения беспокоят их и относительно того, что они могли не понять какого-нибудь важного места в газете, касающегося их лично, и не произойдет ли от этого каких-нибудь последствий. Такая же неуверенность относится и к содержанию беседы, которую они ведут с кем-либо, в особенности если она носит деловой характер. Они должны помногу раз переспрашивать, стремясь возможно более точно формулировать вопрос, чтобы не было никаких недоразумений. Они в конце концов начинают сомневаться во всем, не уверены в своем имени и в своих близких. Один пациент, страдавший сомнениями этого рода, 3 года лечился у одного и того же психиатра и в конце этого периода, придя к нему на прием другой дорогой, а не обычной, стал сомневаться, не попал ли он к другому врачу с такой же фамилией и именем, и чтобы успокоить себя просил врача три раза назвать себя, и три раза подтвердить, что пациент лечится именно у него. Довольно частое явление— неуверенность, заперли ли больные свой письменный стол, шкаф с деловыми бумагами, свою квартиру. Им нужно помногу раз проверять себя, по нескольку раз возвращаться в свою квартиру. Иногда такие больные испытывают непреодолимое стремление пересчитывать все предметы, какие попадаются на глаза, без всякой надобности считать окна в комнате, стекла в них, людей, находящихся в комнате, или прохожих на улице (аритмомания). Иногда испытывается навязчивое стремление припоминать имена всех лиц, виденных когда-либо (ономатомания). В некоторых случаях имеется главным образом одно какое-нибудь навязчивое влечение, но выраженное очень резко и потому не встречающее особенно активного сопротивления со стороны больного. Сюда относятся главным образом клептомания и пиромания.

В первом случае наблюдается неудержимое влечение присваивать и даже прямо красть предметы не для пользования ими или вообще извлечения какой-либо материальной выгоды, а исключительно для самого процесса воровства; крадутся вещи совершенно не нужные больному или вообще не имеющие никакой цены. Если речь идет о деньгах, то они также не используются самим больным, а раздаются другим или кладутся куда-нибудь без особенных забот об их сохранности. Больные сознают ненормальный характер своего влечения и тяготятся им. При пиромании предметом навязчивых влечений является устройство поджогов разного рода. При этом устраиваются или небольшие комнатные пожары или гораздо более значительные, например пожар стога сена, амбара, жилого дома. При этом больные не преследуют конечно никакой выгоды и знают, что рискуют очень многим, но все же упорно выискивают случаи устроить поджог.

Главной побудительной причиной бывает отчасти самый волнующий и связанный с опасностью процесс поджигания, но большую роль играют эмоции, связанные с тем переполохом, который при этом поднимется, и сознание, что именно он, поджигатель, является главным действующим лицом. Не без влияния оказывается то обстоятельство, что вид огня, в особенности большого пожара, пробуждает нередко какие-то стихийные чувства; может быть в этом можно видеть тоже возвращение к более первобытной психике с ее поклонением стихиям, о котором мы говорили выше, как о чем-то свойственном до известной степени патологии. Реже встречаются другие ненормальные влечения, например портить вещи, разрезать без всякой нужды платья. Встречается неудержимое стремление громко произносить различные неприличные слова, циничную брань (копролалия). К области навязчивых стремлений нужно отнести некоторые явления, относящиеся к половым извращениям, о которых речь будет ниже, например стремление обнажать в присутствии других свои половые органы (эксгибиционизм). Элементы

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

навязчивости лежат в основе некоторых видов коллекционерства, выражающемся не в собирании картин или вообще каких-нибудь художественных произведений, а предметов, имеющих лишь субъективную ценность для коллекционера, например испорченных зажигалок или обожженных спичек.

Навязчивые состояния, очень разнообразные по внешним проявлениями интенсивности, не представляют признака, указывающего непременно на душевное расстройство. Можно сказать даже, что они встречаются главным образом не у душевнобольных в собственном смысле, а у психопатов и невротиков, не страдающих формальным душевным расстройством. В легкой форме они нередкое явление у людей, не являющихся вообще больными. Всякий испытал на себе состояние, когда сосредоточиться на чем-нибудь важном мешает какая-нибудь не идущая к делу мысль, настойчиво возвращающаяся в сознание, какая-нибудь мелодия, обрывки песни. В особенности это бывает у людей робких, конфузливых, иногда это может быть явлением, свойственным переходному возрасту, как можно видеть на примере Николеньки из «Детства и отрочества» Толстого. Общеизвестны навязчивые страхи особого рода у студентов, приступающих к изучению частной патологии. Появлению навязчивых состояний могут способствовать состояния нервного возбуждения, усталости, временного понижения самочувствия, а также некоторые биологические изменения, производящие временный сдвиг в течении психических процессов, например клептоманические и пироманические наклонности проявляются нередко во время беременности у женщин, не обнаруживающих обычно каких-нибудь нервных явлений.

Различные, чрезвычайно часто вообще встречающиеся, невротические расстройства представляют наиболее благодарную область для изучения явлений навязчивости. Иногда они вкраплены в общую картину вместе с другими симптомами, иногда же исчерпывают собой всю симптоматику. Развитию болезненных явлений очень способствует наличие особых свойств характера, нерешительность, вялость, несколько пониженное самочувствие. Естественно поэтому, что навязчивые явления особенно часты при психастении, которая характеризуется именно этими особенностями. Таким же предрасполагающим условием является тоскливое настроение, почему навязчивые состояния нередки у депрессивных больных. Они встречаются также при различных психозах, в том числе органического характера, главным образом там, где налицо также и эмоциональные расстройства, чаще всего депрессивный фон. Они могут существовать одновременно с бредовыми идеями, но главным образом констатируются в более начальных стадиях заболеваний, уступая в позднейших периодах место бредовым идеям. Очень часто навязчивые идеи встречаются в начальных стадиях шизофрении, особенно в мягко и вяло протекающих случаях. Здесь в особенно ясной форме можно видеть образование бредовых идей из переживаний, которые в начале болезни импонировали как навязчивые. Впрочем при шизофрении те и другие долгое время могут существовать одновременно. Навязчивые идеи ревности (помимо собственно бредовых мыслей того же содержания) и хульные мысли бывают у алкоголиков.

По вопросу о механизме развития навязчивых состояний не все может считаться выясненным в достаточной мере. Французские психопатологи и главным образом Жане развивали мысль о первичной слабости интеллекта как о наиболее существенном моменте. Предполагалось, пациент не может справиться со своими навязчивыми мыслями и страхами, потому что ему не хватает способности

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

логически рассуждать и делать верные выводы из несомненных предпосылок.

Господствующая теперь точка зрения самую существенную роль приписывает однако эмоциональным факторам, различным психогенным моментам.

По Фрейду навязчивые состояния имеют отношение к сексуальной жизни. Не отрицая того, что это действительно иногда имеет место, с полной определенностью можно сказать, что сильно выраженные эмоции, связанные с какими-либо переживаниями независимо от их содержания, могут быть причиной застревания в сознании некоторых идей, становящихся навязчивыми. В других случаях, в особенности при психастении, больше всего в генезе приходится придавать значение основному психическому фону. Это вполне гармонирует с тем клиническим фактом, что содержание навязчивых мыслей может меняться; на смену одних мыслей вновь появляются другие вне всякой зависимости от каких-либо переживаний, так как основная почва для них остается та же. Но генез навязчивых состояний не при всех перечисленных заболеваниях один и тот же. Он всегда очень сложен и может быть выяснен только в связи с анализом всей клинической картины в каждом отдельном случае.

Навязчивые состояния—всегда сложное явление, включающее в себе различные элементы; деление собственно на навязчивые идеи, фобии и навязчивые влечения, которого мы держались, имеет raison d etre только в удобствах описания.

Чрезвычайно существенно при этом, что явления, относящиеся к различным областям, находятся вместе не в механической смеси, а представляют одно цельное болезненное состояние. Как всегда, идея обладает и здесь большей или меньшей действенной силой, стремясь вылиться в соответствующих двигательных актах. Здесь стремление к реализации бывает так сильно, что ощущается и субъективно в качестве чего-то насильственного, толкающего волю в определенном направлении. Но здесь сильно также и внутреннее торможение, затрудняющее или даже делающее совершенно невозможным конечное двигательное завершение рефлекторного акта. Как и в других случаях, идеарные процессы окрашены в большей или меньшей степени эмоциональностью, причем здесь она играет особенно большую роль и может быть даже большую, чем при возникновении бредовых идей.

Расстройства внимания, памяти, течения представлений, слабоумие

Большую роль в патологии играют расстройства внимания, которые имеют значение не только сами по себе, но от них зависят в значительной мере и другие нарушения со стороны интеллекта. Особенно часто страдает активное внимание. Больные оказываются не в состоянии сколько-нибудь длительно напрягать свое внимание; они рассеянны, должны часто отдыхать, благодаря чему с трудом могут что-нибудь усвоить или вообще выполнить работу, требующую умственного напряжения. Такая неспособность сосредоточивать внимание свойственна не только собственно душевнобольным, но также многим нервнобольным, например невротикам. Особенную патологическую форму расстройства внимания, характерную для некоторых форм возбуждения, главным образом для больных в маниакальной стадии маниакально-депрессивного психоза, представляет отвлекаемость. При этом внимание в каждый данный момент очень интенсивно, до известной степени усилено. Больные очень наблюдательны и быстро замечают все, даже незначительные перемены в окружающем; но внимание может удерживаться на каждом объекте только очень короткое время и тотчас отвлекается в сторону новых

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

впечатлений. Каждый новый вопрос, замечание, сказанное кем-либо из окружающих совсем не по адресу больного, или даже отдельное слово, каждое вновь появившееся лицо или случайный шум на улице заставляют больного забыть то, чем было занято внимание, и направляют его в другую сторону. Пассивное внимание расстраивается не всегда параллельно активному; в некоторых случаях при крайне слабом активном внимании оно может быть вполне на высоте. Больные с шизофренией например обычно не обращают на окружающих никакого внимания, не отвечают на вопросы и вообще не реагируют на окружающее и иногда кажутся даже находящимися в состоянии затемнения сознания, но потом обычно оказывается, что все происходившее не прошло мимо их внимания, причем ими были подмечены некоторые мало заметные явления и совсем не бросающиеся в глаза детали.

В течении представлений могут быть отклонения и количественного характера — нарушение темпа — и качественного, т. е. изменение в порядке сочетания идей.

Что касается быстроты течения и смены представлений, то она и в норме подвержена большим колебаниям. Большую роль играет индивидуальность, темперамент; у живых, активных людей представления текут значительно быстрее, чем у субъектов апатичных, так что справедливо замечание одного психолога, что первые успевают прожить 2—3 жизни, тогда как последние не успевают полностью изжить и одной. Течение представлений в болезненном состоянии может быть не только ускорено, но и более продуктивно. Случаи очень большого ускорения течения представлений носят особое название скачки мыслей, или fuga idearum. При этом ускорение может быть так велико, что больной не успевает высказывать все теснящиеся в сознании представления и произносит только обрывки фраз или отдельные слова. В такой речи, носящей характер скачки мыслей, обращает на себя внимание отсутствие или во всяком случае очень малое количество повторений, перечисления предметов одного и того же порядка. Мышление, соответствующее такой скачущей речи, не может считаться очень глубоким, оно скорее несколько поверхностно, характеризуется большой отвлекаемостью в сторону случайных, побочных ассоциаций, причем часто применяются пословицы и разные ходячие обороты речи, но все же оно очень интенсивно, разнообразно по содержанию и форме продуцируемых образов.

Замедление течения представляет еще более частое явление, чем его ускорение, и нередко бывает выражено в такой резкой степени, что патологический характер его не внушает сомнений. Чаще всего встречается сравнительно нерезкое замедление, которому соответствует и медленная речь и бедность мимики и движений. Так бывает вообще при состояниях тоскливости, например при депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза. Как общее правило можно указать, что степень замедления идет параллельно с тяжестью депрессии. В тяжелых случаях меланхолического состояния дело может дойти почти до полной остановки процессов интеллектуального функционирования. Этому соответствует и тихая, еле слышная, очень замедленная речь, причем ответы даются не сразу, и чувствуется, что больной должен предварительно преодолеть более или менее значительное сопротивление. Как можно выяснить впоследствии, когда такие больные приходят в состояние выздоровления, в течение этих периодов мысли необычайно медленно сменяют одна другую и долгое время в сознании теснятся одно - два представления. Полной остановки течения представлений однако не наблюдается, и при настойчивых вопросах от больного всегда можно получить хотя и односложный, но сознательный ответ. При этом всякие процессы интеллектуального

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

функционирования сопровождаются тяжелым субъективным чувством непреодолимых затруднений. Более или менее выраженное, хотя большей частью и не особенно резкое, замедление может наблюдаться при заболеваниях органической группы, например артериосклерозе, старческом слабоумии. Представляя ту же картину в смысле темпа, замедление в этом случае носит все-таки несколько иной характер: оно как-то более неподвижно и в меньшей степени может быть преодолено собственными усилиями и побуждениями со стороны. В основе этого замедления лежат другие причины, именно изменение самих путей на почве органического процесса и худшие условия питания благодаря склеротическим изменениям в сосудах, а не только явления торможения. Вследствие того, что органические изменения, равно как и склероз сосудов, обычно бывают выражены не во всех отделах мозга одинаково, замедление в этих случаях не бывает равномерным, сопровождаясь иногда большими задержками и даже полными остановками. Увеличение затруднения, доходящее до полной остановки, может быть вызвано вазомоторными расстройствами, особенно сжатием сосудов, расстраивающим питание нервных элементов. Аналогичные остановки, также видимо стоящие в связи с органическими изменениями, но другого характера, наблюдаются иногда и без общего замедленного фона течения представлений. Именно у шизофреников могут быть внезапные остановки течения представлений, причем больной внезапно замолкает и может начать говорить снова только спустя некоторое время. Такие остановки не вызываются ни кратковременными затемнениями сознания, характеризующими например petit mal или absence эпилептиков, ни галлюцинациями, ни какими-нибудь внешними причинами. Можно думать, что на пути передачи возбуждения возникает какое-то препятствие, которое все возрастает, пока не даст полной закупорки (Sperrung). С другой стороны, и возбуждение, встречая препятствие, все усиливается до тех пор, пока не будет в состоянии преодолеть последнее.

Внекоторых случаях течение представлений характеризуется не столько медленностью, сколько особой тугостью, тягучестью, вязкостью. Мысли с трудом сменяют друг друга и склонны застревать на одной теме, причем особенно затруднен переход из одного круга представлений в другой. Соответственно этому также тягуча и речь; она изобилует излишними подробностями, чрезмерно обстоятельна и в то же время производит впечатление топтания на месте. Такого рода изменение течения представлений и речи свойственно эпилептикам.

Внекоторых случаях на первый план выдвигаются изменения в порядке сочетания представлений между собой. Оно может идти быстрым темпом, даже быть несомненно ускорено, но при этом носит характер бессвязности. Отдельные представления не имеют между собой не только логической связи, но вообще как будто ничем не связаны; они ничем не объединены между собой и в общем представляют не отдельные части целого, направленного к определенной цели, а какие-то обрывки. При этом и речь носит такой же характер бессвязности, какой-то механической смеси, окрошки из слов (Wоrtsalat— немецких авторов).

Иногда отдельные представления соединяются между собой как будто достаточно правильно, но эта правильность оказывается только формальной, и в фразах, составленных грамматически правильно, нет никакого смысла. Такого рода течение представлений характерно для шизофреников.

Расстройства памяти могут коснуться всех сторон этой способности и, будучи очень

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

разнообразны, иногда представляют особенности, более или менее характерные для определенной картины болезни. В функции памяти отличают, как известно, способность запоминания, восприимчивости (Merkfдhigkeit) новых впечатлений и способность воспроизведения. Способность более или менее точного удерживания в памяти приобретений, обогащающих содержание сознания, носит название ретенции. Все функциональные проявления памяти связаны с определенными физиологическими процессами в определенных системах нервных элементов. Способность запоминания может быть индивидуально различна, находясь в зависимости от большей или меньшей прочности следов, которые вызывают новые впечатления. Говорят о механической памяти, способности запоминать тот или другой материал независимо от его содержания в силу чисто физических свойств соответствующих отделов нервной системы. Эта механическая память, также индивидуально различная, иногда может быть очень высока и не всегда совпадает с ассоциативной памятью, на результат работы которой имеет большое влияние связность материала, возможность вступить в те или другие ассоциативные связи с прежним достоянием памяти. На прочность следов и следовательно на большую или меньшую прочность памяти помимо природных свойств влияет очень много условий, знакомство с которыми чрезвычайно важно для понимания расстройств в этой области.

Прежде всего имеет значение большая или меньшая степень внимания, с которым воспринимается то или другое впечатление. Всякое психическое функционирование, будучи связано с тратой определенных веществ, требует для участвующих в работе отделов мозга достаточного питания. Это требование выполняется благодаря так называемой функциональной гиперемии, дающей возможность большего притока питательного материала к наиболее участвующим в данной работе частям мозга. При более внимательном отношении к процессу усвоения какого-нибудь материала увеличивается естественно и продолжительность так сказать его экспозиции перед воспринимающими аппаратами, что также отражается на прочности следов. Имеют значение также и условия питания мозга вообще у данного индивидуума в зависимости от общего состояния организма. Нарушение этого питания ведет к недостатку усвоения и более легкому стиранию из памяти усвоенного; это нередко дает повод к предположениям о тяжелых расстройствах памяти, указывающих может быть на начало душевной болезни. Так иногда бывает у учащихся, если они живут в плохих условиях, не дающих возможности в достаточной мере сосредоточиться, и слишком перегруженных разного рода работой, чт, обы иметь возможность с должным вниманием отнестись к изучаемому материалу. Имеет громадное значение факт перегрузки различного рода впечатлениями и прежде всего обилие материала, который необходимо усвоить. Новые впечатления вообще вытесняют старые. Следы впечатлений, как бы ни были прочны, с течением времени все больше тускнеют. Соответственно этому происходит постепенное забывание воспринятых впечатлений, и все больше вытесняются из памяти уже усвоенные факты. Более прочно удерживаются те из них, которые имели возможность вступить в прочную связь с прежним достоянием памяти, что обычно бывает при многократном повторении одного и того же впечатления. В этом процессе забывания имеется известная закономерность, установленная еще Рибо, по которой скорее всего забывается то, что недавно запомнилось, и при усилении расстройства процесс забывания все больше идет от недавнего к давно прошедшему. Как мы видели, к этому общему положению нужно сделать поправку в ток смысле, что процесс забывания идет не механически только в порядке все увеличивающегося времени, а до известной степени избирательно — в зависимости от эмоциональных

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

установок к отдельным фактам: большей частью забывается то, что хочется забыть, но иногда прочнее держатся в памяти как раз факты, связанные с тяжелыми и неприятными воспоминаниями. Естественно, что при таких условиях и в норме память нельзя считать ни совершенной ни точной; у каждого человека не только возможно легкое забывание новых впечатлений без всякого отношения к патологии, но возможны и ошибки памяти, граничащие с тем, что является уже болезнью. Восприятие впечатления не совершенно нового, а такого, какое уже имелось в прошлом, сопровождается особым чувством известности, субъективным убеждением в том, что это впечатление именно не ново. Говорят при этом о чувстве известности (Bekanntheits-gefьhl), которое однако не может быть названо непогрешимым. Возможны такие случаи, когда человек, видя что-нибудь новое, вдруг получает убеждение, что он уже видел это (dejд vu), хотя в действительности этого не было. Бывает также, что, попадая в какую-нибудь новую ситуацию, человек начинает чувствовать, что все это было им когда-то пережито, но он не может вспомнить подробностей и когда именно это было. Большей частью такое ощущение продолжается очень короткое время. При этом переживание данного момента очень часто действительно теми или другими чертами напоминает прошлое, так что имеются основания говорить об иллюзии памяти; это не особенно редкое явление говорит о несовершенстве памяти и у людей вполне здоровых. Благодаря вытеснению большей части того, что в свое время было удержано в памяти, причем это вытеснение может быть избирательным, иногда встречается явление, носящее название криптомнезии. Узнав от других или вычитав из книг о каком-нибудь новом интересном явлении, остроумном сопоставлении или вообще о чем-нибудь носящем характер хотя бы маленького открытия, мы можем забыть как о нем самом, так и о его происхождении, но через некоторое время оно может всплыть в сознании по какому-нибудь поводу, но не как что-то полученное со стороны, а как нечто придуманное нами. Это явление может, если касается чего-либо заслуживающего большего внимания, быть источником споров о приоритете, разного рода недоразумений и обвинений в плагиате.

В патологических случаях, главным образом при маниакальном состоянии, возможно, хотя и наблюдается довольно редко, повышение способности памяти, гипермнезия.

Сюда относятся факты припоминания в болезни каких-нибудь событий раннего детства. Такие гипермнестические явления нередко имеют место во время сна, когда в сновидениях фигурируют события раннего детства и вообще бывшие так давно, что они в состоянии бодрствования кажутся совершенно забытыми. Еще больше это наблюдается во время гипнотического сна, так что этим способом можно восстановить в памяти вытесненные воспоминания, что требуется иногда и для терапевтических целей.

Гораздо чаще наблюдаются на патологической почве случаи понижения функций памяти. Способность запоминания расстраивается при очень многих заболеваниях, причем интенсивность этого изменения может быть очень различна. От простой забывчивости, более легкого выпадения из памяти отдельных незначительных фактов до почти моментального исчезновения всех новых впечатлений могут быть все переходы. Собственно даже в случаях самых тяжелых расстройств памяти способность запоминания никогда не бывает уничтожена. Непосредственно после процесса восприятия впечатление удерживается в сознании на некоторое время, но только на очень короткое. При этом хотя воспринятые вновь впечатления, например

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

прочитанный короткий отрывок, ряд слов или чисел, могут быть очень скоро совершенно забыты, но следы их сохраняются. Сильнее всего способность запоминания или восприимчивости по отношению к текущим событиям расстраивается при старческом слабоумии, в далеко зашедших случаях прогрессивного паралича и особенно при так называемом корсаковском психозе. В этих случаях больные часто не в состоянии запомнить никаких новых впечатлений, не могут запомнить, где находятся, кто их окружает, какой сегодня день, что было с ними накануне или даже в этот день; не помнят, с кем беседовали сегодня, обедали или еще нет; не могут несмотря на многократные повторения запомнить имен окружающих, не могут запомнить ряда из 3—4 цифр или слов. В то же время следы впечатлений сохраняются очень долго, по крайней мере в течение многих месяцев. При исследовании способности запоминания по способу Эббингауза, заключающемся в заучивании ряда слогов или односложных слов до безошибочного повторения, оказывается, что спустя долгое время, до года и более, для нового заучивания того же ряда, который кажется совершенно забытым, требуется меньшее число повторений, чем вначале. Это сбережение в числе повторений указывает, что следы впечатлений еще сохранились. Расстройство способности воспроизведения редко ограничивается исключительно только новыми впечатлениями и обычно касается всего достояния памяти. Процесс забывания усвоенного в течение всей жизни до известной степени противоположен тому, который имеет место при усвоении, и может наблюдаться особенно в тех случаях, которые характеризуются наиболее резким ослаблением памяти, например при старческом слабоумии. Выпадение из памяти более или менее значительного количества воспоминаний носит вообще название амнезии. Этим именем обозначается иногда и ослабление памяти вообще, хотя лучше бы во избежание недоразумений употреблять его в первом смысле, именно в смысле клинического факта выпадения из памяти в результате расстройства способности воспроизведения.

Амнезия может быть общей и полной, распространяющейся на определенный период времени, или частичной; в последнем случае она касается только некоторых воспоминаний, иногда определенного комплекса их, например имен; описаны случаи, когда после травмы головы или в результате отравления наблюдалось выпадение из памяти всех слов иностранного языка, которым больной владел раньше в совершенстве. Если человек был полиглотом, говорил на нескольких языках, то амнезия наблюдается по отношению к тем языкам, которые были приобретены после, а не к его родному языку. Амнезии могут подвергнуться также приобретенные специальные знания из других областей, например умение играть на музыкальном инструменте,

даже способность читать. У маленьких детей, недавно научившихся ходить и говорить, эти способности оказываются нередко утраченными после инфекционных болезней. Возможны случаи амнезии, распространяющейся на всю прошлую жизнь или по крайней мере на значительные ее периоды. Расстройство способности воспроизведения, возникшее в результате болезни, обыкновенно относится только к периоду, начавшемуся вместе с нею, — антероградная амнезия, т. е. амнезия, распространяющаяся на события, которым предшествует болезнь. Но возможны случаи, когда она распространяется и на события известного периода, предшествовавшего началу болезни, которые в свое время были хорошо усвоены и воспроизведение которых до болезни не представляло никакого затруднения. Это интересное явление, имеющее большое клиническое значение, носит название ретроградной амнезии. Она также может быть полной или частичной. Чаще она

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

распространяется сравнительно на небольшой период времени, несколько часов, дней, реже недель или даже лет; иногда амнезии могут подвергнуться все события прошлого, и это конечно тоже будет ретроградная амнезия. Случаи ретроградной амнезии наблюдаются главным образом после тяжелых заболеваний, сопровождающихся органическими изменениями центральной нервной системы. Сравнительно нередко она встречается после травмы головы, сопровождаемой потерей сознания. Сообщают, что Бисмарк после падения с лошади и связанной с этим потерей сознания не мог вспомнить ничего из того, что было перед этим инцидентом. Аналогичные случаи неоднократно наблюдались после контузии на войне, а также после попыток повешения, при отравлении окисью углерода. Что касается собственно душевных заболеваний, то здесь ретроградную амнезию приходится наблюдать чаще всего после инсультов при артериосклерозе и старческом слабоумии. Она — нередкое явление при корсаковской болезни. Но ретроградная амнезия может возникнуть и психогенным путем вследствие какихнибудь тяжелых переживаний. При этом она может распространяться на известный промежуток времени не целиком, а так, что из него выхватываются только группы воспоминаний, соответствующие создавшейся эмоциональной установке.

С. В. Михалерской описан один пациент, который забыл свое прошлое целиком от начала жизни до поступления в больницу. Он не знал, где родился, кто его родители, где он учился и где работал не помнил империалистической и гражданской войн, событий революции, не помнил даже своего имени. Но мало-помалу удалось установить, что он получил агрономическое образование, участвовал в японской войне; в этих воспоминаниях однако отсутствовало все, что носило сколько-нибудь личный характер, указывало бы, где он находился в то или другое время; он не мог вспомнить ни одного адреса, где жил, ни одного имени своих прежних знакомых. Путем различных поисков, произведенных помимо больного, в частности путем публикации в газетах с описанием примет этой новой «железной маски», удалось найти кое-кого, кто знал его в прошлом и мог сообщить некоторые сведения. Насколько можно судить по этим неполным данным, в прошлом у него был какой-то судебный процесс с обвинением его в преступлении по службе. Полностью прошлое больного все же осталось до последнего времени не раскрытым; возможно, что были и другие моменты но ясно, что причиной амнезии в данном случае являются волнующие переживания.

Кроме количественных изменений в памяти могут быть расстройства качественного характера, различные ошибки, обманы памяти.

В некоторых случаях кроме более или менее резко ослабленной способности воспроизведения отмечаются ложные воспоминания, или псевдореминисценции. Больной сообщает с полной убежденностью о каких-нибудь событиях, в действительности не имевших места, например о поездке куда-нибудь, о разговоре, не бывшем на самом деле, о нанесенных больному оскорблениях; эти существующие только в воображении больного события обычно относятся к недавнему времени: большей частью больные сообщают, что это было вчера или третьего дня, во всяком случае указывают на какой-нибудь промежуток времени уже после начала заболеваний. Со стороны больных нет никакого желания обмануть, пошутить. Наоборот, больные твердо убеждены в верности сообщаемых ими фактов и относятся к ним с соответствующей эмоциональной окраской.

Стремление заполнить образовавшиеся в результате расстройства памяти провалы в