Сидоров П.И., Парняков А.В. - Введение в клиническую психологию (2001)

фантазированию, в недостаточной включенности в ситуацию, больные часто были неспособныксловесному описаниютонкихнюансовсвоихчувствипереживаний.

Модель десоматизации–ресоматизации Шура — другая психоаналитическая модель для объяснения психосоматических болезней, предложенная личным врачом З. Фрейда психоаналитиком M. Schur (1897-1969) в 1955 году. В ее основе лежит понятие “регрессия”, понимаемая как возврат с высшей на низшую стадию личностного роста. Развитие здорового ребенка Шур характеризует как процесс “десоматизации”, т.е. возрастающую способность Ego реагировать на происходящее, преимущественно, на психическом уровне. Он исходит из наблюдения, что грудные дети в силу их недоразвитых, недифференцированных психических и соматических структур на внешние воздействия реагируют диффузно, прежде всего, соматически и бессознательно (первичные психические процессы по Фрейду). Психический и соматический элементы в реакциях у них еще нерасторжимо связаны друг с другом. Например, у маленького ребенка при испуге могут возникать не только негативные эмоциональные реакции, но и повшение температуры, рвота, расстройства стула. По мере взросления соматических форм реагирования становится меньше, и дети начинают позволять все более осознанные, когнитивные формы проработки опасностей и ситуаций страха (вторичные психические процессы по Фрейду), т.е. они начинают реагировать преимущественно через состояния психического возбуждения.

Шур рассматривал психосоматическую регрессию (ресоматизация) как шаг назад к первоначальному уровню, на котором душа и тело еще реагировали как единое целое, соматически разряжая напряжение. Ресоматизация возможна при “слабости” и нестабильности Я, когда в отягощающих ситуациях активизируются бессознательные, невротические конфликты, а под давлением неуверенности в себе может наступить регресс на инфантильно–соматические, физиологические формы реагирования. Предполагается, что привычная фиксация таких форм реагирования удовлетворяет постулату специфичности, а “выбор органа” определяется как раннимидетскимитравмами, такинаследственнойпредрасположенностью.

Концепция “двухфазного вытеснения” Митшерлича. Основоположник немецкой школы психосоматической медицины A. Mitscherlich (1953, 1956) расширяет модель Шура своей концепцией двухфазной защиты или двухфазного вытеснения, т.е. выдвигает концепцию двух линий обороны или двух уровней защиты организма от разрушительного воздействия психологического конфликта. Он исходит из наблюдения, что при существенных психологических кризах невроз может видоизменяться и даже исчезать. Тяжелые невротические симптомы невротика отступают при развитии у него психосоматического заболевания как в их осознании пациентом, так и в его поведении. Таким образом, по его мнению, невротический конфликт преодолевается двухфазно. Первая фаза — совладание с психологическим конфликтом осуществляется исключительно социально– психологическими средствами, т.е. через социальную поддержку и отреагирование в беседе или же через психологические защитные механизмы типа вытеснения, регрессии, изоляции, отрицания, проекции и др. Если нормальная психологическая защита не срабатывает, то идут невротические защитные механизмы — депрессия, навязчивости, страхи. Если всех этих психических средств для преодоления невротического конфликта все равно недостаточно, то на второй фазе (соматизации) происходит сдвиг в динамике на телесные защитные процессы и развивается деструкция органов. Его модель объясняет наблюдаемую клиницистами частую смену невротических симптомов и телесных заболеваний.

621

Невротические симптомы отчетливо отступают при формировании соматической болезни и часто возвращаются при выздоровлении от нее. Таким образом, психосоматическое расстройство всегда проходит две фазы — невроза и соматической болезни.

В продолжение концепции Митшерлича ряд немецких исследователей полагают, что включение механизмов соматизации связано с ослаблением иммунной защиты в результате психологического отказа от будущего, потери веры и оптимистического настроя. В соответствии с этим лечение должно быть направлено на воссоздание истории потери и внутреннего отказа от будущего, их психологическуюпроработку (Engel D.L., Schmale A., 1967).

СТРЕСС И “НЕСПЕЦИФИЧНОСТЬ” РОЛИ ПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ В ГЕНЕЗЕ ПСИХОСОМАТОЗОВ

Вдохновленные психоанализом психосоматические исследования исходят из гипотезы о специфичности (специфический конфликт, специфические личностные черты). Однакорезультатыдесятилетиями ведущихсяработхотяисвидетельствуют о важной роли психосоциальных факторов в возникновении и течении соматических заболеваний, но существование их специфической причинности представляется маловероятным. Альтернативная гипотеза — предположение, что психические факторы играют неспецифическую роль в многофакторном переплетении причин болезней, — с имеющимися данными согласуется. Однако и здесь не прекращаются попытки найти нечто общее, характерное для всех больных с психосоматическими расстройствами, описать так называемую психосоматическую личность, а позднее и “психосоматическую” семью, объясняющиеуязвимосьорганизмакдействиюразнообразныхстрессоров.

Неспецифические теории возникновения психосоматических расстройств подтверждаются и экспериментальными фактами на животных При хроническом стрессе у животных развиваются психосоматические расстройства (например, пептическая язва), но у животных вряд ли имеется черты специфической личности или бессознательный психологический конфликт, свойственные человеку

Теория условных рефлексов и кортико–висцеральная теория. Русский физиолог И.П. Павлов(1849-1936) врамках высшей нервной деятельности различал условные и безусловные рефлексы. Безусловные (врожденные, подкорковые) рефлексы соответствуют тому, что понимается под инстинктами и побуждениями и служат удовлетворению элементарных потребностей. Условные рефлексы прижизненны и являются результатом научения. У человека имеется язык, вторая сигнальная система для их формирования. При построении психосоматических теорий модель условных рефлексов оказалась интересной. В частности, экспериментально показано, что приступы бронхиальной астмы на введение антигена удается у животных условно–рефлекторно связать с акустическим сигналом уже через несколько подкреплений. А если выработать два условных рефлекса с противоположными реакциями и далее дать соответствующие раздражители одновременно (моделирование т.н. экспериментального невроза), то подопытные животные демонстрируют поведенческие и вегетативные нарушения вплотьдонеобратимыхорганических поражений(гипертония, инфарктмиокарда).

Продолжением этих работ была деятельность К.М. Быкова (1947) и его сотрудников. Им былопоказано, что всхему условного рефлекса можно включатьи

622

деятельность любого внутреннего органа, функция которого не поддается произвольному волевому управлению. Таким образом, кора больших полушарий мозга может, при определенных условиях, влиять на работу висцеральных систем, на их функции, вплоть до обменных. Позднее К.М. Быковым и И.Т. Курциным (1960) была выдвинута кортико–висцеральная гипотеза происхождения психосоматических заболеваний. Возникновение последних связывалось с первичным нарушением корковых механизмов управления внутренними органами, обусловленными перенапряжением процессов возбуждения и торможения в коре мозга. Были экспериментально созданы на животных модели невроза сердца, сосудов, желудка и кишечника, синдромы коронарной недостаточности, язвы желудка ит.д.

Конечно, данные, полученные таким путем, нельзя механически переносить на человека, пренебрегая его субъективным миром личных переживаний. Определенная экспериментальная ситуация возможно и является конфликтной для животного, но само понятие “конфликт” взято “не из физиологии животного, оно исходит из мира человека” (Schaefer, 1968). В любом случае кортико–висцеральная теория недостаточно учитывает роль личности, личностное функционирование, систему значимыхотношенийличности(КарвасарскийБ.Д., 1982).

Вегетативное сопровождение эмоций. Физиолог Кэннон(Cannon:1871-1945)

обнаружил, что экстремальные ситуации готовят организм к борьбе или бегству. Такая подготовка происходит и тогда, когда участие в событиях является исключительно эмоциональным. Например, у запасных игроков футбольной команды и даже у азартных зрителей, обнаруживается сахар в моче, что устанавливалось и у большинства активных игроков. Таким образом, в отличие от представления рефлекторной модели психосоматической болезни, Кэннон соединяет в реакции на экстремальную ситуацию эмоции с их типичным телесным сопровождением.

Хронический неспецифический стресс. Г. Селье расширяет данные Кэннона понятием адаптационного синдрома. Последний относится, главным образом, к участию в стрессе эндокринной системы. Адаптационный синдром протекает различно в зависимости от того, в какой исходной ситуации находится организм. Именно в фазе истощения происходит слом регулирующих механизмов с необратимыми соматическими изменениями. Таким образом, общий адаптационный синдром может быть посредником между психосоциальным стрессомипсихосоматическим заболеванием.

Первые исследования проявлений стресса относились к действию определенных острых ситуаций, но и хронический неспецифический стресс с различной степенью тревожности также обнаруживает физиологические корреляты с психосоматическими расстройствами у генетически предрасположенных субъектов. Поэтому постепенно центр тяжести исследования стресса перемещается насубъективноепереживаниечеловеком внешнихстрессоров.

Стресс не является синонимом дистресса, т.е. горя, несчастья, недомогания, истощения, нужды. Стресс это давление, нажим и напряжение, хотя многие склонны отождествлять стресс только с нервной перегрузкой или сильным эмоциональным возбуждением. Стрессовые реакции, по мнению Г. Селье, присущи и низшим животным, которые не имеют нервной системы. Кроме того, в повседневной жизни стрессор может быть и приятным, поэтому для возникновения стресса совершенно неважно, каков будет результат воздействия на организм стрессора — приятный или неприятный. Эффекты стрессовой реакции первоочередно зависят от интенсивности требований к приспособительным

623

способностям организма. Умеренная стрессовая активация является положительной силой, которая не только тренирует адаптационные возможности организма, но и обогащает человека осознанием своих реальных возможностей (“эустресс” — положительный, конструктивный стресс). Только дистресс всегда неприятен. В повседневной жизни, когда люди говорят о стрессе, то они обычно имеют в виду чрезмерныйстресс–дистресс, т.е. когдачеловекпереживаетгоре, недомогание.

Признаки стрессового напряжения

(в свободной интерпретации по Шефферу).

1.Невозможность сосредоточиться на чем-либо.

2.Слишком частые ошибки в работе.

3.Ухудшение памяти.

4.Слишком частое возникновение чувства усталости.

5.Очень быстрая речь.

6.Довольно частые боли (голова, спина, область желудка).

7.Повышенная возбудимость.

8.Работа не доставляет прежней радости.

9.Потеря чувства юмора.

10.Резко возросшее число выкуриваемых сигарет.

11.Пристрастие к алкогольным напиткам.

12.Постоянное ощущение недоедания.

13.Пропадает аппетит, — вообще потерян вкус к еде.

14.Невозможность вовремя закончить работу.

Причины стрессового напряжения

(в свободной интерпретации по Буту).

1.Гораздо чаще вам приходится делать не то, что хотелось бы, а то, что входит в ваши обязанности.

2.Вам постоянно не хватает времени, — не успеваете ничего сделать.

3.Вас постоянно что-то или кто-то подгоняет, вы постоянно куда-то спешите.

4.Вам начинает казаться, что все окружающие зажаты в тисках какого-то внутреннего напряжения.

5.Вам постоянно хочется спать, — никак не можете выспаться.

6.Вы видите чересчур много снов, особенно когда устали за день.

7.Вы очень много курите.

8.Потребляете алкоголя больше, чем обычно.

9.Вам почти ничего не нравится.

10.Дома, в семье у вас постоянные конфликты.

11.Постоянно ощущаете неудовлетворенность жизнью.

12.Влезаете в долги, даже не зная, как с ними расплатится.

13.У вас появляется комплекс неполноценности.

14.Вам не с кем поговорить о своих проблемах, да и нет особого желания.

15.Вы не чувствуете уважения к себе — ни дома, ни на работе.

Теория жизненных событий Холмса и Рейха. Жизненная стрессовая травматизирующая ситуация — это ситуация, которая ставит перед человеком проблемы, с которыми он не может справиться самостоятельно на должном уровне. При этом имеет значение частота и тяжесть переживаемых событий. T.H. Holmes., R.H. Rahe (1967) создали теорию жизненных событий и разработали специальную шкалу для определения уровня выраженности стресса в повседневной жизни. В шкале содержится ряд житейских событий, выраженность стрессогенного влияния которых оцениваются в баллах. В течение года у человека набирается таких событий в среднем на 150 баллов. Если их число возрастает более чем в 2 раза (300 баллов), то вероятность заболевания у такого человека составляет 80%. Если число событий в сумме составляет от 300 до 200 баллов, то риск болезни составляет 50%,

624

а при сумме баллов от 200 до 150 — риск физической реакции на стресс составляет

30%.

	Жизненные события	Стресс
		(баллы)
	1.Смерть супруги, супруга, ребенка (матери, отца)	100
	2.Развод	73
	3.Разрыв с партнером, разъединение с партнером	65
	4.Смерть близкого члена семьи	63
	5.Значительное личное повреждение или болезнь	53
	6.Свадьба	50
	7.Увольнение с работы, уход с работы, перемещение по службе	47
	8.Уход на пенсию	45
	9.Примирение с партнером (партнершей), супругом (супругой)	45
	10.Значительная перемена в здоровье или поведении членов семьи	44
	11.Беременность (для мужчин беременность партнерши)	40
	12.Сексуальные затруднения	39
	13.Рождение ребенка	39
	14.Изменение финансового положения	38
	15.Смерть близкого друга	37
	16.Смена места работы	36
	17.Увеличение числа супружеских (партнерских) ссор	35
	18.Растущие долги	30
	19.Значительное изменение в обязанностях на работе (повышение, понижение,
	горизонтальный перевод)	29
	20.Отъезд сына или дочери из дому (свадьба, поступление в учебное заведение)	29
	21.Раздоры с родителями мужа или жены (раздоры с родителями или другими
	членами семьи)	29
	22.Головокружительный личный успех	28
	23.Окончание школы и (или) поступление в институт (училище)	26
	24.Уход с работы (мужа, жены)	26
	25Изменение жилищных условий	25
	26.Пересмотр личных привычек (одежды, манеры, знакомства)	24
	27.Конфликты с начальством (с преподавателем)	23
	28.Изменение условий работы или рабочего времени	20
	29.Перемена места жительства	20
	30.Экзамены, зачеты, квалификационная аттестация	20
	31.Смена привычного места отдыха	19
	32Значительное изменение в виде и количестве развлечений	19
	33.Значительные изменения в общественной деятельности	18
	34.Изменения в отношениях с окружающими (друзьями, коллегами и т.д.)	18
	35.Нарушение сна	16
	36.Изменение характера и частоты встреч с другими членами семьи или
	близкими родственниками	15
	37.Изменение привычного режима питания и количества потребляемой пищи	15
	38.Отпуск	13
	39.Штраф за нарушение правил уличного движения	12
	40.Стрессоры, не внесенные в данную шкалу (смерть любимого животного,
	аборт, кража, потеря любимой вещи и пр.)	10

Теория жизненных событий не учитывает, что человек в мире не один, что близкие и друзья могут человеку помочь справиться с трудными ситуациями в его жизни. Спорным в этой теории и является рейтинг жизненных событий по силе воздействия. Наиболее оптимальным является комплексный подход, который

625

учитывает не только силу стрессора, но и индивидуальную личностную реакцию на него. Из-за различий взаимоотношений личности и ее окружения вытекают несоответствия, приводящиекстрессу.

Процессы совладения (копинг–механизмы). Ожидания и действия по-

разному переживаются разными людьми в зависимости от веры в собственные возможности, удовольствия от деятельности или честолюбия. Любые ситуации оцениваются личностью в плане определения их типа — угрожающего или благоприятного. Поэтому совладение с ситуацией (копинг–процессы) определяются личностными особенностями и значением ситуации для человека. Эти процессы совладения рассматриваются как особые средства личности, как своеобразные механизмы сознательной личностной защиты, которые направлены на уменьшение, устранение или приближение действующего стрессора (Lazarus R.S., 1970). Причем к стрессогенным относятся не только угрожающие, но и положительные, доставляющие удовольствие ситуации. В любом случае процессы совладения являются частью аффективной реакции, и от них зависит сохранение эмоциональногогомеостаза.

Термин “копинг” (англ. сoping — совладение, успех, адаптация, приспособление) получил распространение в отечественной психологической литературе сравнительно недавно. Его профессиональное психологическое содержание чаще определяют как совокупность процессов, происходящих в личности и направленных на достижение адаптации к стрессу, контроля над ним, сохранения деятельности на фоне стресса. Отсюда копинг–поведение рассматривается как целенаправленное поведение личности по сознательному овладению ситуацией для устранения или уменьшения вредного действия стресса. При этом происходит выбор определенных стратегий (“копинг–стратегий”) поведения, основанных на определенных ресурсах (“копинг–ресурсы”) как личности (Я– концепция, локус контроля, аффилиация, эмпатия и др.), так и среды (дружеская поддержка, поиск рационального избегания и др.). Главное в процессах, описываемых как “копинг”, именно совладение и адаптация к стрессорной ситуации, а не избегание ее

(Лапин И.П., 1999).

Результатом оценки стрессогенной ситуации становится один из трех возможныхтиповстратегиисовладения:

1)прямая активность в поступках для устранения опасности — нападение или бегство, восторгинаслаждение;

2)косвенная, мыслительная активность без прямого воздействия — вытеснение (“это меня не касается”), переоценка (“это не так опасно, как кажется”), изменениянаправленияаффекта, переключениенадругиеделаит.п.;

3)совладение без аффекта — возможно тогда, когда непосредственной реальной угрозы для личности нет, и не предполагается, здесь достаточно просто

стараться рационально избегать соответствующих ситуаций (транспорта, техники, неприятныхконтактовсокружением).

Алекситимия (греч. а — отсутствие, lexis — слово, thymos — эмоции). Предполагают, что особенно предрасположены к психосоматическим заболеваниям алекситимические субъекты (Sifneos P.E., 1973). Они отличаются бедным жизненным воображением и недостаточной эмоциональной включенностью в объективную ситуацию, ослаблением сопереживания. Лица с выраженным алекситимическим личностным радикалом обычно не способны описать тонкие нюансы своих чувств и часто вообще не находят слов для самовыражения. Они могут говорить только о конкретных фактах или предметах (такназываемое “операторское мышление” по Marty P. и de M’Uzan M., 1963). Поэтому они не осознают своих эмоциональных конфликтов и не могут их вербализировать, так что психосоматические расстройства могут быть результатом накопления

626

эмоционального раздражения (отсутствие психологической проработки эмоций на уровне высших отделов коры и, как следствие, усиление их вегетативного компонента).

Некоторые авторы предлагают различать первичную и вторичную алекситимию:

1)первичная — по тем или иным причинам неразвившаяся способность к осознанию и выражению чувств;

2)вторичная — доминирование в процессе развития защитных механизмов избегания, отрицания и изоляции аффекта (конечно, это может и вести к утрате навыков осознания и выражения чувств, т.е. устойчивой алекситимии).

Другие авторы предпочитают говорить об алекситимии как устойчивой черте и об алекситимии как временном состоянии (в виде реакции на депрессию и тревогу). В последнем случае также остается непонятным, чем эта временная алекситимия отличается от отрицания и вытеснения (Krysstal J.H., 1988). Однако в любом случае первичная или устойчивая алекситимия может рассматриваться как один из нескольких возможных общих факторов риска по соматизации.

Выделяют три модели возможной этиологии феномена алекситимии:

1)биологическая — как генетически запрограммированное свойство организации нервной системы, связанное с выраженной латерализацией левого полушария мозга (известно, что активное фантазирование — функция правого полушария; есть также данные, что больные, подвергнутые комиссуротомии, становятся алексетимными);

2)психодинамическая — как защитный изоляционный механизм от хронического травматического опыта (дети жестоких родителей, в семьях алкоголиков и т.п.);

3)бихевиориальная — как раннее научение от алексетимной матери или влияние “запретного” на эмоции социального окружения, подавляющего навыки эмоциональной жизни и “развивающего” таким образом, преимущественно, левое полушарие.

Хотя алекситимия явление бесспорное и наблюдается постоянно у многих больных с психосоматозами, однако она также обнаруживается у больных неврозами, наркоманов, онкологических больных и здоровых людей. Поэтому обычно говорят о том, что алекситимическое поведение представляет собой фактор риска, который может быть связанным с другими (как специфическими, так и неспецифическими) факторами. В психологической практике созданы специальные опросники (шкалы) для измерения выраженности алекситимического личностного радикала. Например, Торонтская алекситимическая шкала (TAS) включает в себя утверждения выявляющие степень осознания эмоций, их выражение и экстернальное мышление.

ТОРОНТСКАЯ АЛЕКСИТИМИЧЕСКАЯ ШКАЛА

Поставьте отметку в соответствующей графе: 1 — Совершенно не согласен; 2 — Скорее не согласен; 3 — Ни то, ни другое; 4 — Скорее согласен; 5 — Совершенно согласен.

	Утверждения	1	2	3	4	5
1.	Когда я плачу, я всегда знаю почему
2.	Мечты — это потеря времени.
3.	Я хотел бы быть не таким застенчивым
4.	Я часто затрудняюсь определить, какие чувства я испытываю
5.	Я часто мечтаю о будущем
6.	Мне кажется, я способен также легко заводить новых друзей, как и
другие
7.	Знать, как решаются проблемы важнее, чем понимать причины
этих решений.
8.	Мне трудно находить правильные слова для выражения моих
чувств.
9.	Мне нравится ставить людей в известность о своей позиции по тем
или иным вопросам.

627

10.У меня бывают физические ощущения, которые непонятны даже врачам

11.Мне недостаточно знать, что что–то привело к такому результату, мне надо знать почему и как это происходит

12.Я способен с легкостью описать свои чувства

13.Я предпочитаю анализировать свои проблемы, а не просто их описывать

14.Когда я расстроен, я не знаю, печален ли я, испуган или зол

15.Я часто даю волю воображению

16.Я провожу много времени в мечтах, когда ничем другим не занят.

17.Меня часто озадачивают ощущения, появляющиеся в моем теле.

18.Я редко мечтаю

19.Я предпочитаю, чтобы все шло само собой, чем понимать, почему произошло именно так

20.У меня бывают чувства, которым я не могу дать вполне точное определение

21.Очень важно уметь разбираться в эмоциях

22.Мне трудно описывать свои чувства по отношению к людям

23.Люди мне говорят, чтобы я больше выражал свои чувства

24.Следует искать более глубокие объяснения происходящему

25.Я не знаю, что происходит у меня внутри.

26.Я часто не знаю, почему я сержусь

При обработке баллы по всем ответам суммируются (вопросы 1, 5, 6, 9, 11, 12, 13, 15, 16, 21 засчитываются в “обратном” порядке). Уровень 62 и ниже свидетельствует об отсутствии алекситимии, 74 и выше — наличие алекситимии (63–73 — пограничный уровень).

“Психосоматическая” семья — понятие, где принципиально новым в рассматриваемом аспекте, является попытка привлечения микросоциальных условий существования человека для объяснения соматических заболеваний, увязывания определенной специфики межличностных отношений в семье с физиологическими процессами в организме. В 70-е годы XX в. набрала силу зародившаяся в 50-е годы системная семейная психотерапия (Minuchin S., 1974), где больного и болезнь рассматривают не изолированно, а в конкретном семейном контексте. Согласно модели С. Минухина для психосоматической семьи является характерным:

1)“сверхвключенность” родителей в жизнь и проблемы ребенка, что мешает развитиюегосамостоятельности, автономии;

2)сверхчувствительностькаждогочленакдистрессудругихчленовсемьи;

3)низкая способность менять правила взаимодействия при меняющихся обстоятельствах(ригидность);

4)избеганиевыражениянесогласияиоткрытогообсуждения конфликтов;

5)ребенок и его болезнь часто играют роль стабилизатора, своеобразного буфера в скрытом семейном или супружеском конфликте (пошатнувшийся брак родителейскрепляетсянеобходимостьюзаботыоребенке).

Особый стиль взаимоотношений в такой семье ведет к дефектам развития ребенка в плане невозможности его автономного функционирования, ему становятся необходимыми внешние “объекты–регуляторы” (селф–объекты) для обеспечения психологического и физиологического равновесия. Таким объектом чаще выступает “психосоматическая мать”, описываемая как авторитарная, открыто тревожная и латентно враждебная. Отец, неспособный противостоять доминантной матери, находится на периферии в такой семье. Сложившиеся неправильные семейные взаимоотношения могут приводить ребенка к типам поведения, где в его психологические реакции включаются и определенные физиологические

628

компоненты, которые становятся привычными и ведут к заболеванию. В других случаях провоцирует экзацеребрацию заболевания и утрата привычных селф– объектов. Например, ребенок вырос и завел свою семью, но зависимость от матери как привычного регулятора его и психологических и физиологических функций осталась.

Критика концепций психосоматической семьи идет, прежде всего, за простые линейные причинно–следственные связи типа: “стресс → негативные эмоции → болезнь” и отсутствие системного взгляда на взаимоотношения между биологическим, психологическим и социальным. Конечно, нездоровые паттерны семейного взаимоотношения существуют и оказывают негативное влияние на здоровье, но вряд ли возможно говорить о “шизофренической”, “психосоматической” или “депрессогенной” семье. В настоящее время возникновение болезни (психосоматической, психической) в условиях неправильных межличностных отношениях описывается более сложными диатез–стрессовыми моделями, а не выводятся целиком из психологических факторов. Согласно этим моделям, неблагоприятные психологические и социально-психологические факторы (стресс) выливаются в болезнь только тогда, когда имеет место биологический диатез, или биологическая уязвимость организма.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ ПОДХОД В МЕДИЦИНЕ, ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Психосоматический подход в медицине. Лечение психосоматических расстройств одними психологическими методами не вызывает достаточно хороших результатов, так что не может рекомендовано в качестве единственного метода лечения. Как следствие этого, у врачей возникли сомнения в достоверности концепций психосоматической медицины. Большинство, однако, полагают, что хронические и тяжелые стрессы могут играть значительную этиологическую роль в развитиирядасоматических заболеваний.

Кроме влияния типичных стрессов, таких как развод или смерть супруга, ряд специалистов признают, что разные личности склонны к различным психосоматическим заболеваниям, как и разные конфликты также вызывают разные заболевания. В отечественной психоневрологии В.Н. Мясищев (1960) предлагает при терапии анализ реальных конфликтов, т.к. некоторые люди не могут “позволить дать себе невроз”, а психосоматическое заболевание для личности может быть даже “более престижным”. Происходит бессознательное “переключение”, связанноессоциальным фактором. Выборсимптома, пораженного органа обуславливается фактором своеобразной “предуготованности”, определенной функциональной недостаточностью (врожденной или приобретенной) техилииныхоргановисистем (locus minoris resistentiae).

В настоящее время в психосоматической медицине все больший вес приобретают идеи многопричинности (мультикаузальности) психосоматических расстройств. Для объяснения и трактовки нарушений все больше привлекаются физиологические данные, нарастает “депсихологизация” исследований в психосоматической медицине. Однако, несмотря на рост числа медикобиологических работ, психологические проблемы в этой области яснее не становятся. Психологическую и психоаналитическую трактовку многих субъективных феноменов в психосоматической медицине также заменить пока трудно. Отсюда исходят попытки создания интегративных моделей здоровья и болезни. Они провозглашают, что все болезни имеют многофакторный генез.

Причинные факторы заболевания находятся в сложном взаимодействии и могут

629

быть генетическими, бактериальными, иммунными, пищевыми, психологическими, обусловленнымиповедением исоциальнымивоздействиями.

В последние годы наибольшую популярность приобретает мнение о необходимости замены проблемы узкого круга психосоматических расстройств проблемой психосоматического подхода к любым заболеваниям. В широком смысле этот подход, как отмечает психиатр Д.Н. Исаев (1996), охватывает проблемы внутренней картины здоровья и болезни, конверсионных, соматогенных, соматоформных и соматизированных психических и ипохондрических расстройств. Сюда входят и реакции личности на болезнь, умирание, смерть, отрыв от семьи, проблемы симуляции болезни и искусственно продуцируемых расстройств, в том числе синдромы Мюнхгаузена (симуляция больным болезней, которые приводят к операции или другим серьезным медицинским воздействиям) и Полле (спровоцированный синдром Мюнхгаузена — искусственное причинение болезни ребенку егособственнойматерьюилилицом, которыйопекаетего).

Синдром Мюнхгаузена — описан английским хирургом M. Asher (1951) как своеобразная нозофилия (“любовь к болезням”). Для больных характерно чрезмерно драматическое и неправдоподобное изложение жалоб на мнимые соматические болезни. Особенно болезнй брюшной полости и неврологических болезней (обмороки, припадки, параличи). В ряде случаев имет место симуляция кровотечений и кожных болезней. Характерно отсутствие какой-либо практической пользы для больного от демонстрируемого им заболевания. Больные склонны к самоповреждениям для инсценировки болезни, а многие из них многократно перенесли полостные операции. Личностные особенности таких больных с явными психопатическими наклонностями — стремлением путешествовать, частым пребыванием в тюрьмах и психиатрических больницах, склонностью к употреблению наркотиков, злоупотреблению лекарствами.

Синдром Полле — первоначально описан I. Burman (1977) и относился только к детям лиц с синдромом Мюнхгаузена. У них часты наследственные заболевания (психические, сахарный диабет) и высока смертность в очень молодом возрасте. Синдром назван по имени дочери барона Мюнхгаузена, умершей на первом году жизни. В настоящее время синдром Полле рассматривается только как искусственное причинение болезни ребенку его собственной матерью или лицом, который опекает его.

Патогенезпсихосоматических расстройствскладываетсяиз:

1)неспецифической наследственной и врожденной отягощенности соматическими нарушениямиидефектами;

2)наследственного предрасположения (диатез) к психосоматическим расстройствам;

3)нейродинамических сдвигов — нарушения деятельности ЦНС из-за накопления аффективного возбуждения, тревоги, напряжения вегетативной активностиит.п.;

4)личностных особенностей (замкнутость, сдержанность, алекситимия, тревожность, сенситивность, недоверчивость, психическаяинфантильность ит.п.);

5)психического и физического состояния во время действия психотравмирующихсобытий;

6)фонанеблагоприятных семейных идругихсоциальныхфакторов;

7)особенностейсамихпсихотравмирующихсобытий.

Варианты развития психосоматического заболевания. Ю.М. Губачев,

Е.М. Стабровский (1981) выделяют ряд вариантов развития психосоматических заболеваний, изкоторыхследуетособовыделитьследующие:

1.Ситуационный (первично–психогенный) вариант — на первом плане среди этиологических факторов находится длительное воздействие психологически неблагоприятных жизненных условий, что даже развитые возможности защитного

630