- •Аарон Бек, а. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери. Когнитивная терапия депрессии. Оглавление
- •Предисловие.
- •Глава 1. Обзорная. Проблема депрессии.
- •Значение психотерапии в лечении депрессий.
- •Определение когнитивной терапии.
- •Новые черты когнитивной терапии.
- •Когнитивные модели: историческая перспектива.
- •Когнитивная модель депрессии.
- •Концепция когнитивной триады.
- •Структура депрессивного мышления.
- •Неправильная обработка информации.
- •Предрасположенность к депрессии.
- •Модель реципрокного взаимодействия.
- •Превалирующая роль когнитивных факторов в депрессии.
- •Когнитивные революции: научная и депрессивная парадигмы.
- •Требования к когнитивному терапевту.
- •Ограничения когнитивной терапии.
- •«Ловушки» когнитивной терапии.
- •Максимизация эффектов когнитивной терапии.
- •Глава 2. Роль эмоций в когнитивной терапии.
- •Идентификация и выражение эмоций.
- •Роль эмоций в терапевтических отношениях.
- •Высвобождение эмоций.
- •Глава 3. Терапевтические отношения в контексте когнитивной терапии.
- •Требования к терапевту.
- •Теплое отношение к пациенту.
- •Точная эмпатия.
- •Искренность.
- •Терапевтическое взаимодействие.
- •Базовое доверие.
- •Раппорт.
- •Терапевтическое сотрудничество. Получение исходных данных.
- •Подтверждение интроспективных данных.
- •Исследование предубеждений.
- •Планирование эксперимента.
- •Домашние задания.
- •Глава 4. Структура терапевтического интервью. Руководящие указания для терапевта. Вникните в «личную парадигму» пациента.
- •Избегайте оценочных суждений и наклеивания ярлыков.
- •Не ищите за самопораженческим поведением «бессознательных мотивов».
- •Соразмеряйте уровень собственной активности с потребностями пациента.
- •Опрос как основное терапевтическое средство.
- •Расспрашивайте пациента вместо того, чтобы спорить с ним или читать наставления.
- •Не злоупотребляйте юмором.
- •Структура когнитивной терапии. Подготовьте пациента к терапии.
- •Объясните пациенту план терапии.
- •Определите повестку дня в начале сессии.
- •Формулируйте и проверяйте гипотезы.
- •Поддерживайте обратную связь с пациентом.
- •Суммируйте услышанное и побуждайте к этому пациента.
- •Задействуйте родственников и друзей пациента.
- •Используйте аудио- и видеосредства.
- •Глава 5. Первое интервью. Как начать интервью.
- •Поиск информации.
- •Диагностическая информация.
- •Оценка психического статуса.
- •Центральная жалоба как симптом-мишень.
- •Терапевтические цели первого интервью.
- •Выбор симптомов-мишеней.
- •Обратная связь с пациентом.
- •Глава 6. Сессия за сессией: обычный курс терапии. Общее описание курса.
- •История болезни. Сведения о пациенте.
- •Диагностическое обследование.
- •Глава 7. Поведенческие техники. К когнитивной модификации через поведенческие изменения.
- •Составление распорядка дня.
- •Оценка мастерства и удовольствия.
- •Техника градуированных заданий.
- •Когнитивная репетиция.
- •Тренинг ассертивности и ролевые игры.
- •Общие рекомендации по применению поведенческих техник.
- •Глава 8. Когнитивные техники. Обоснование.
- •Подготовка пациента к когнитивной терапии.
- •Разъяснение термина «когниции».
- •Влияние когниций на эмоции и поведение.
- •Когниции и недавние переживания.
- •Выявление автоматических мыслей.
- •Исследование автоматических мыслей и проверка реальностью.
- •Техника реатрибуции.
- •Поиск альтернативных решений.
- •Протокол дисфункциональных мыслей.
- •Глава 9. Работа с симптомами-мишенями.
- •Отбор симптомов-мишеней и техник.
- •Аффективные симптомы. Печаль.
- •Индуцированный гнев.
- •Отвлечение внимания.
- •Польза юмора.
- •Дозированное выражение чувств.
- •Повышение толерантности к дискомфорту.
- •Приступы «неконтролируемого» плача.
- •Чувство вины.
- •Тревога.
- •Мотивационные симптомы. Утрата позитивной мотивации и уклонение от активности.
- •Повышенная зависимость.
- •Когнитивные симптомы.
- •Нерешительность.
- •Преувеличивание проблем.
- •Самокритика.
- •Абсолютистское мышление.
- •Нарушения внимания и памяти.
- •Поведенческие симптомы. Пассивность, инертность, избегание.
- •Ослабление способности к решению «житейских» проблем.
- •Ослабление социальных навыков.
- •Физиологические симптомы. Расстройства сна.
- •Расстройства аппетита и снижение сексуального влечения.
- •Социальный контекст симптомов.
- •Глава 10. Методы работы с суицидальным пациентом. Оценка суицидального риска.
- •Суицидальное намерение как континуум.
- •Исследование мотивов суицида.
- •Склонить чашу весов против суицида.
- •Работа с чувством безысходности.
- •Совместное решение житейских проблем.
- •Вакцинация против стресса.
- •Рост суицидальных желаний в ходе терапии.
- •Глава 11. Интервью с суицидальным пациентом.
- •Часть 1. Опрос с целью получения информации
- •Часть 2. Определение проблемы
- •Часть 3. Поиск альтернативных решений
- •Часть 4. Уточнение данных
- •Часть 5. Завершение интервью
- •Глава 12. Депрессогенные убеждения.
- •Выявление дисфункциональных убеждений.
- •Модификация убеждений.
- •Убеждения как «мишень».
- •Модификация «долженствований».
- •Убеждения как «персональные контракты».
- •Убеждения как самореализующиеся пророчества.
- •Дисфункциональные убеждения и когнитивные ошибки.
- •Отказ от дисфункциональных убеждений: возможные выгоды и потери.
- •Роль действия в изменении убеждений.
- •Пациент как источник контраргументов.
- •Пересмотр убеждений, основанный на переоценке собственных достоинств.
- •Разоблачение предвзятости и произвольности убеждений.
- •Долгосрочная и краткосрочная эффективность убеждений.
- •Глава 13. Домашние задания как часть терапии.
- •Обоснование необходимости домашних заданий.
- •Постановка домашнего задания.
- •Приемы, побуждающие к выполнению домашних заданий.
- •Выявление дисфункционального отношения к домашним заданиям.
- •Составление распорядка дня.
- •Планирование занятий, доставляющих удовольствие.
- •Планирование занятий, пробуждающих чувство умелости и мастерства.
- •Письменные отчеты и задания.
- •Роль пациента в проектировании домашних заданий.
- •Специальные домашние задания. Библиотерапия.
- •Использование аудиозаписей.
- •Подготовка к возможным проблемным ситуациям.
- •Глава 14. Технические трудности.
- •Советы терапевту.
- •1. Не воспринимайте пациента как типовую проблему.
- •2. Сохраняйте оптимизм.
- •3. Преодолевайте собственные дисфункциональные мысли.
- •4. Развивайте в себе толерантность к фрустрациям.
- •5. Формулируйте проблему и решайте ее.
- •Контртерапевтические установки пациента.
- •1. «Когнитивная терапия — это проповедь силы позитивного мышления».
- •2. «Я угнетен не потому, что искажаю реальность, а потому, что все действительно очень плохо. Любой на моем месте впал бы в депрессию».
- •3. «Я знаю, что я вижу все в мрачном свете, но такой уж я человек. Я не могу измениться».
- •4. «Чисто интеллектуально я согласен с тем, что вы говорите, но эмоционально — нет».
- •5. «Когда я расстроен, я не могу найти рациональный ответ на свои автоматические мысли».
- •6. «Мне не нравится думать о плохом. Но раз такие мысли лезут мне в голову, значит, я хочу быть в депрессии».
- •7. «Я боюсь, что, выбравшись из депрессии, снова испытаю тревогу, как это бывало раньше».
- •8. «Мне нужны гарантии того, что эта терапия вылечит меня от депрессии».
- •9. «Когнитивная терапия занимается всякими пустяками. Она не затрагивает серьезных проблем, которыми вызвана моя депрессия».
- •10. «Если я несчастлив из-за негативных искажений, следовательно, позитивные искажения сделают меня счастливым?»
- •11. «Я уже четыре недели хожу на терапию, а мне не становится лучше».
- •12. «Вы не вылечите меня, пока не поговорите с моей женой. Это она довела меня до депрессии».
- •13. «Терапевт не сможет помочь мне, так как я умнее его».
- •14. «Вы заинтересованы не столько в том, чтобы помочь мне, а в том, чтобы провести свои исследования».
- •15. «Моя депрессия имеет биологическую природу, и когнитивная терапия не поможет мне».
- •16. «Нельзя позволять терапевту брать верх. Надо все время отстаивать свою независимость».
- •Примеры контртерапевтического поведения пациента.
- •2. Пациент умышленно подтасовывает факты или пытается манипулировать терапевтом.
- •3. Пациент демонстрирует непродуктивный «перенос» по отношению к терапевту.
- •4. Пациент говорит слишком много или постоянно отклоняется от темы.
- •5. Пациент злоупотребляет «правом звонка».
- •6. Пациент постоянно опаздывает на сессию.
- •7. Пациент пытается затянуть сессию.
- •Глава 15. Проблема завершения терапии и проблема рецидивов. Подготовка к завершению терапии.
- •Опасения пациента в связи с предстоящим окончанием терапии.
- •Преждевременное завершение терапии. Быстрое смягчение или исчезновение симптомов.
- •Негативные реакции на терапевта.
- •Отсутствие стойких улучшений или рецидивы во время терапии.
- •Рецидивы депрессии после завершения терапии.
- •Глава 16. Групповая когнитивная терапия в лечении депрессии.
- •Введение.
- •Общие соображения.
- •Клинические соображения.
- •Сравнение себя с другими.
- •Негативное воздействие членов группы друг на друга.
- •Искажения «универсальные» и личные.
- •Формальные аспекты.
- •Ориентация на проблему или на процесс?
- •Закрытые или открытые группы?
- •Количество терапевтов и их роль.
- •Группа: состав и размер.
- •Продолжительность и частота сессий.
- •Общая продолжительность групповой терапии.
- •Групповая терапия в сочетании с индивидуальной терапией.
- •Проведение курса групповой терапии. Подготовительные интервью.
- •Последовательность и структура групповых сессий.
- •Проблемы управления группой.
- •Примеры типичных терапевтических приемов. Извлечение выгоды из попыток пациентов перебивать друг друга.
- •Использование членов группы в качестве «котерапевтов».
- •Эмпирические исследования эффективности групповой когнитивной терапии.
- •Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов. Введение.
- •Оценка пациента и диагностика депрессии.
- •Роль когнитивной терапии в повышении приверженности пациента режиму лечения.
- •Приложение. Шкала депрессии Бека.
- •Шкала суицидальных мыслей.
- •I. Отношение к жизни/смерти
- •II. Характеристики суицидальной идеаторной активности
- •III. Характеристики предполагаемой суицидной попытки
- •IV. Реализация предполагаемого суицида
- •V. Предпосылки для совершения суицида
- •Протокол дисфункциональных мыслей.
- •Лист для оценки компетентности когнитивного терапевта.
- •Часть I. Проведение интервью
- •Часть II. Использование когнитивных и бихевиоральных методик
- •Часть III. Личные и профессиональные качества терапевта
- •Причины невыполнения домашних заданий (заполняется пациентом).
- •Литература.
Опрос как основное терапевтическое средство.
Как будет показано далее, когнитивный терапевт формулирует большинство своих высказываний в форме вопросов. Использование вопросов — неотъемлемая характеристика когнитивной терапии. В сущности, даже один-единственный вопрос, если он попадает в точку, помогает привлечь внимание пациента к определенной проблеме, позволяет оценить его реакцию на эту проблему, получить непосредственную информацию о проблеме, наметить пути ее решения и, наконец, вызвать у пациента сомнения в правильности некогда сделанных им выводов. Цели опроса можно сформулировать следующим образом.
1. Собрать необходимые диагностические и биографические данные.
2. Получить представление о характере психологических проблем пациента.
3. Составить представление о текущей жизненной ситуации пациента, о стрессогенных факторах и системе социальных связей.
4. Оценить степень устойчивости пациента к стрессу, его механизмы совладания со стрессом, способность к интроспекции и объективной самооценке.
5. Перевести смутные, неопределенные жалобы на язык конкретных, дискретных проблем. Например, одна пациентка жаловалась: «Я не знаю, к чему я иду». Ранее ей был поставлен диагноз «экзистенциальная депрессия», поскольку она постоянно говорила о том, что не чувствует себя самой собой, что живет так, словно играет чужую роль. Терапевт спросил ее: «Какая конкретно проблема стоит перед вами в настоящий момент?» Она ответила: «Я не могу решить, оставаться ли мне домохозяйкой или вернуться в школу, чтобы посвятить себя юриспруденции».
6. Инициировать процесс принятия решения путем обсуждения альтернативных подходов к проблеме.
7. Помочь пациенту сделать выбор. Один из способов — взвесить все «за» и «против» каждой альтернативы и затем последовательно исключить наименее предпочтительные.
8. Побудить пациента рассмотреть последствия его дезадаптивного поведения: например, спросить: «Что вы выигрываете, проводя целый день в постели?»
9. Оценить плюсы и минусы более адаптивных форм поведения. Возможные вопросы: «Что вы потеряете, если поступите таким образом?», «Что вы приобретете, если рискнете проявить больше настойчивости?»
10. Выяснить, с какими мыслями, идеями, представлениями и т. п. ассоциированы неприятные эмоции или дисфункциональное поведение?
11. Уточнить, какое значение придает пациент тем или иным событиям и ситуациям.
12. Побудить пациента рассмотреть критерии его негативных самооценок (например, если он считает себя никудышным, слабым, некомпетентным). С этой целью можно задать пациенту следующие вопросы: что такое, по вашему, быть никудышным? какие качества должен продемонстрировать человек или что он должен сделать, чтобы я мог счесть его никудышным? какие из этих качеств и поступков вы отмечаете за собой? на каком основании бы могли бы счесть кого-нибудь никудышным? может ли быть так, что вы предъявляете одни требования, весьма строгие, к себе и более мягкие к другим? Можно также попросить пациента перечислить критерии «никудышности» и затем спросить, отвечает ли он каким-либо из перечисленных критериев. В результате такого рода расспросов многие пациенты начинают осознавать предвзятость и иррациональность своих самооценок.
13. Продемонстрировать пациенту, что его выводы основаны на избирательном восприятии негативных событий. Проиллюстрируем эту концептуальную проблему следующим примером. Депрессивная пациентка преисполнилась отвращением к себе, когда нарушила диету, съев предложенную ей конфету.
Пациентка. Я совсем не могу контролировать себя.
Терапевт. На каком основании вы говорите это?
П.Меня угостили конфетой, и я не смогла отказаться.
Т. Вы ели конфеты каждый день?
П.Нет, один раз, когда мне предложили.
Т. Удалось ли вам на прошлой неделе сделать что-то конструктивное в смысле следования диете?
П.Ну, мне удавалось преодолеть соблазн, который возникал всякий раз, когда я заходила в магазин и видела конфеты... И потом, я не съела ни одной конфеты, кроме той, которой меня угостили.
Т. Если посчитать сколько раз вам удавалось сдерживать себя и сколько раз вы поддавались соблазну, какое соотношение мы получим?
П.Примерно сто к одному.
Т. Итак, если вы в ста случаях сдерживали себя и только один раз не смогли устоять перед искушением, значит ли это, что вы совсем не можете контролировать себя?
П.Наверно, нет — во всяком случае, не совсем(улыбается).
14. Обратить внимание пациента на его склонность отрицать или обесценивать позитивный опыт.
Пациент. Я нисколько не продвинулся в терапии.
Терапевт. Разве вам не хотелось поскорее поправиться, чтобы покинуть больницу и вернуться в колледж?
П.Подумаешь, колледж! Что с того, что я хожу туда каждый день?
Т. Почему вы так говорите?
П.Там ведь только здоровые люди.
Т. А когда вы участвовали в групповой терапии в больнице, что вы чувствовали тогда?
П.Я чувствовал, что мне легко с этими людьми, поскольку они такие же сумасшедшие, как я.
Т. Не кажется ли вам, что всякий раз, когда вы добиваетесь в чем-то успеха, вы обесцениваете свое достижение?
15. Раскрыть и исследовать проблемные темы, о которых пациент предпочитает не думать. Известно, что в депрессии человек нередко стремится поскорее «закрыть» беспокоящую его тему. Он отмахивается от проблемы, поскольку доминирующая в его сознании концептуальная схема диктует совершенно определенный вывод, который, однако, кажется человеку неприемлемым. Он думает: «Это дурацкая, невротичная идея. Лучше не думать об этом». К сожалению, ошибочные убеждения сохраняются и продолжают влиять на поведение человека.