Медицинская психология

Б.Д. КАРВАСАРСКИЙ

МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ

Ленинград <МЕДИЦИНА>
Ленинградское отделение 1982

осветить ту область медицинской психологии, которая получила на-
звание нейропсихологии. Теоретическая и практическая ценность
ее общепризнанна, а результаты исследований представлены в ряде
монографий и учебных пособий, в том числе изданных в последние
годы. В заключительной главе рассматриваются содержание и объем
деятельности медицинского психолога в различных областях медици-
ны, а также вопросы ее организации, подготовки кадров, повыше-
ния их квалификации, взаимоотношения психолога и врача в диаг-
ностическом и лечебном процессе и некоторые другие. Указанные
вопросы относятся к числу особенно дискуссионных, а характер их
решения во многом определит дальнейшее развитие медицинской
психологии как одной из медицинских и психологических дисциплин.
В этой главе подчеркнуто в то же время, что представления о меди-
цинской психологии и решаемых ею задачах имеют в известной мере
временной характер, т. е. определяются также актуальной ситуацией
в медицине и здравоохранении, и что прогнозирование дальнейшего
развития медицинской психологии едва ли возможно без учета пер-
спектив становления пограничных с нею дисциплин, таких как психо-
терапия, психогигиена, медицинская социология, медицинская де-
онтология и др. Превращение их в самостоятельные области знаний
со своими теорией и практикой может иметь следствием определенное
сужение круга задач, содержания и объема деятельности медицинско-
го психолога.

Приступая к подготовке книги, автор хорошо представлял себе все
трудности, связанные с выполнением этой задачи. Опыт многолет-
него преподавания медицинской психологии в Ленинградском уни-
верситете в сочетании с научно-исследовательской работой в Ленин-
градском научно-исследовательском психоневрологическом институ-
те им. В. М. Бехтерева - головном учреждении страны по медицин-
ской психологии - служил известным основанием для такой попытки.
В книге использованы данные собственных исследований автора и
работы, выполненные по специальности <медицинская психология>
под его руководством как психологами, так и врачами. Всем им он
выражает благодарность за предоставленные материалы и помощь в
работе над книгой.

Раздел 1

ОБЩИЕ И ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

Глава 1

ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ
МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

СОДЕРЖАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

При всех различиях во взглядах на объект и предмет исследова-
ния медицинской психологии, ее объем и задачи, сохраняющихся
и в настоящее время, анализ отечественной литературы последних лет
свидетельствует о сближении позиций в трактовке, по крайней мере,
некоторых понятий.

Прежде всего это касается самого понятия <медицинская психо-
логия>, признания ее права на выделение в качестве самостоятельной
науки, на стыке между медициной и психологией. Это необходимо
подчеркнуть, так как еще 2-3 десятилетия тому назад делались
попытки подмены медицинской психологии патопсихологией. Подоб-
ные попытки основывались на доводах преимущественно объективно-
го или субъективного характера. К пер<зым можно было бы отнести
указания на более высокий уровень развития отечественной пато-
психологии, более четкое определение ее предмета, задач и методов
исследования, ее самобытный характер - формирование под влияни-
ем материалистических идей В. М. Бехтерева, С. С. Корсакова,
А. Н. Бернштейна, Л. С. Выготского, а в последний период -
А. Н. Леонтьева, В. Н. Мясищева, Б. В. Зейгарник и др. Доводы
второго рода можно встретить и сегодня на страницах медико-пси-
хологической литературы. Это опасения относительно расширения
предмета и задач патопсихологии, размывания ее границ за счет
проблем пограничной психиатрии, в центре внимания которой нахо-
дятся психогенные и психосоматические расстройства, психотерапия
и пр. Если учесть, что перечисленные области составляют важные
разделы зарубежной клинической психологии (близкой по содержа-
нию к медицинской психологии), а становление и развитие этих
областей длительное время осуществлялись на базе психоаналити-
ческой и психодинамической концепций, то упомянутые призывы
к осторожности казались еще более обоснованными в методологи-
ческом плане.

Понятно, что дальнейшее развитие таких разделов современной
медицины, как учение о психогенных и психосоматических заболева-
ниях с важнейшей ролью в их возникновении и течении психологи-

ческих механизмов, психотерапии и реабилитации, психогигиены и
психопрофилактики, невозможно без психологической науки, участ-
вующей в разработке их теоретических основ. Успешное же развитие
названных областей становится непременным условием реализации
принципов профилактического направления советской медицины.

Отсюда неизбежная противоречивость в позициях, отражаемая
рядом работ по патопсихологии. С одной стороны, это стремление
сохранить патопсихологию в определенных, достаточно узких,
рамках прикладной психологической науки и в то же время,
с другой,- тенденция к ее расширению при признании возрастающей
роли перечисленных разделов медицины и значения психологии в их
становлении. Так, например, в методических рекомендациях <О-рабо-
те патопсихолога в психиатрической больнице>, составленных
В. П. Зухарем, С. Я. Рубинштейн и Л. Н. Поперечной (1975)
подчеркивается, что патопсихология является одной из прикладных
областей психологии, направленной на решение задач психиатричес-
кой клиники, В то же время в ряде других работ последних лет
указывается на значение патопсихологических исследований и дея-
тельности патопсихолога также в терапевтической, хирургической и
других соматических клиниках, в психотерапевтической практике,
профессиональной гигиене и т. п.
" По-видимому, правильнее считать патопсихологию лишь одним из
разделов медицинской психологии [Лебединский М. С., Мяси-
щев В. Н., 1966; Банщиков В. М" 1978; Лурия A. P., 1978, и ар.],
при естественном стремлении последней распространить психоло-
гические знания на возможно большее число аспектов медицины и
здравоохранения. И это следует рассматривать не как ее недостаток,
а как признание возрастающей роли психологии для медицины,
прогрессивный и перспективный путь развития медицинской психо-
логии.

Нельзя поэтому согласиться также с попытками сужения меди-
цинской психологии до психологии соматически больного и выделения
наряду с ней как самостоятельных дисциплин врачебной и патологи-
ческой психологии [Зюбан А. Л., 1972].

Медицинская психология выступает в настоящее время в качест-
ве психологической и одновременно медицинской науки. В самом
общем виде, как отметил М. С. Лебединский (1963), ее задача может
быть в основном охарактеризована как задача взаимного обогащения
в области теории и практики .медицины и психологии.

Конкретные цели медицинской психологии могут быть сформули-
рованы следующим образом [Лебединский М. С., Мясищев В. Н.,
1966; Кабанов М. М., Карвасарский Б. Д" 1978]: изучение психи-
ческих факторов, влияющих на развитие болезней, их профилактику
и лечение; изучение влияния тех или иных болезней на психику;
изучение психических проявлений различных болезней в их динамике;
изучение нарушений развития психики; изучение характера отноше-
ний больного человека с медицинским персоналом и окружающей
его микросредой; разработка принципов и методов психологического
исследования в клинике; создание и изучение психологических мето-

дов воздействия на психику человека в лечебных и профилактических
целях.

В соответствии с указанными целями предметом медицинской
психологии являются особенности психической деятельности больно-
го в их значении для патогенетической и дифференциальной диагнос-
тики болезни, оптимизации ее лечения и предупреждения (сохранения
и укрепления здоровья).

Приведенное определение целей и предмета медицинской психоло-
гии соответствует усиливающейся тенденции к использованию ее
идей и методов для повышения качества и интенсификации диагности-
ческого и лечебного процессов в самых различных областях медици-
ны со всеми неизбежными на данном этапе трудностями, обусловлен-
ными неодинаковой степенью развития того или иного ее раздела.

Не вызывает сомнений, что в настоящее время наиболее разрабо-
танными являются такие разделы медицинской психологии, как пато-
психология, возникшая на стыках психологии, психопатологии и
психиатрии [Зейгарник Б. В" 1971; Поляков Ю. Ф., 1972, 1974, и др.] ,
и нейропсихология, сформировавшаяся на границах психологии,
неврологии и нейрохирургии [Лурия A. P., 1962, 1973; Хомская Е. Д"
1972, и др.] . Патопсихология, согласно Б. В. Зейгарник (1976), изуча-
ет закономерности распада психической деятельности и свойств лич-
ности в сопоставлении с закономерностями формирования и протека-
ния психических процессов в норме.

До настоящего времени дискуссионным остается вопрос о раз-
граничении предмета патопсихологии и психопатологии как
раздела психиатрии. Трудности такого разграничения неизбежны,
так как обе науки имеют дело с одним и тем же объек-
том - нарушениями психической деятельности. Предложение
К. К. Платонова .(1972) понимать под психопатологией те патологи-
ческие изменения пихики, которые изучает патопсихология, вряд ли
может быть принято. Правильно отмечает В. М. Блейхер (1976), что
< психопатология не сводится к патологическим изменениям психики.
- Это наука, не только описывающая клинические проявления наруше-
ний .психики, но и изучающая их механизмы, в том числе и пси-
хологические. Вряд ли убедительно звучит указание ряда авторов,
что патопсихология исследует нарушения психической деятельности,
сопоставляя их с закономерностями формирования и протекания
<психических процессов в норме. Трудно себе представить в любой
области медицины, в том числе в психиатрии, изучение патологи-
ческих расстройств без обращения к норме и учета ее.
Суммируя ряд высказываний наших ведущих психиатров и
патопсихологов [Снежневский А. В., 1968; Зейгарник Б. В.,
1976; Поляков Ю. Ф., 1973, 1977, и др.], различие между
психопаталогией и патопсихологией можно видеть в том, что
первая, будучи клинической дисциплиной, оперирует медицинскими
категориями (этиология, патогенез, симптом, синдром) и общепсихо-
паталогическими критериями (возникновение, исход, прогноз болез-
ни), основываясь при этом главным образом на клиническом методе,
в то время как патопсихология изучает закономерности нарушений

психической деятельности, пользуясь в основном своими, психоло-
гическими, методами и в своих понятиях.

Перспективным в патопсихологии является направление [Поля-
ков Ю. Ф., 1974], ставящее своей целью разработку патопсихоло-
гических синдромов - выявление и изучение нарушенных факторов
в структуре психической деятельности и установление изменений
психических процессов (интеллектуальных, перцептивных, мнестичес-
ких и др.), основывающихся на этих факторах. В качестве примера
могут быть приведены исследования Ю. Ф. Полякова (1972) и его
сотрудников. Они касаются выявленных у больных шизофренией
нарушений актуализации сведений из прошлого опыта, следствием
чего является перестройка перцептивных и других психических
процессов, имеющая патогенетическое значение в формировании
нарушений психической деятельности при этом заболевании.

Задача нейропсихологии, согласно взглядам А. Р. Лурия, основа-
теля этой отрасли психологии,- изучение мозговых механизмов
психической деятельности человека с привлечением новых, психоло-
гических, методов для топической диагностики локальных поражений
мозга [Лурия A. P., 1973]. Несколько позже А. Р. Лурия (1978)
видит задачу нейропсихологии как одного из разделов медицинской
психологии в квалификации симптома - выделении фактора, лежа-
щего в основе нарушения, и описании особенностей той структуры
измененной психической деятельности, которая возникает в резуль-
тате очагового поражения мозга.

Решение традиционных для условий психиатрической, невроло-
гической и нейрохирургической клиник задач (топической и диф-
ференциальной диагностики, оценки структуры и степени нервно-
психических расстройств, экспертных задач и др.) в настоящее время
в связи с развитием концепции реабилитации в медицине должно быть
дополнено. Речь идет о задачах исследования личности и социаль-
ной среды больного в целях получения данных для построения наи-
более адекватных психотерапевтических и реабилитационных про-
грамм. Заметим также, что относительная значимость отдельных
задач, решаемых в медицинской психологии, меняется. Это касается,
например, задач по топической диагностике в неврологической и
нейрохирургической клиниках. Очевидно, что усовершенствование
техники этой диагностики с помощью современных лабораторных
методов (пнеймо- и ангиографии, компьютерной томографии) не-
сколько снижает диагностическую ценность психологических (нейро-
психологических) методов.

Процесс реабилитации, как он понимается сегодня, не ограничи-
вается относительно узкими рамками мероприятий, имеющих своей
целью восстановление отдельных психических или высших корковых
функций. Этот процесс понимается [Кабанов М.М., 1978] как систем-
ная деятельность, направленная на восстановление личного и соци-
/ального статуса больного (полного или частичного) особым методом,
V главное содержание которого состоит в опосредовании через личность
лечебно-восстановительных воздействий и мероприятий. Такое по
нимание реабилитации обусловливает актуальность разработки

(наряду с патопсихологией и нейропсихологией) третьего чрезвычай-
но важного для медицинской теории и практики раздела медицинской
психологии, который может быть определен как психологические
основы психотерапии и реабилитации. Актуальной задачей здесь ста-
новится разработка психологической теории психотерапии и
психологических основ восстановительной терапии. Эффективное ис-
пользование психотерапии в лечебных, а также психогигиенических
и психопрофилактических целях потребует дальнейшей разработки
медико-психологических и социально-психологических основ психо-
гигиены и психопрофилактики [Рохлин Л. Л., 1975].

На выделение в качестве самостоятельного раздела медицинской
психологии претендует комплекс проблем, относящихся к исследова-
нию природы, методов лечения и предупреждения так называемых
психосоматических расстройств, значимость которых в структуре
заболеваемости населения, по общепринятому мнению, постоянно
возрастает. Прав Ю. Ф. Поляков (1976), считающий, что целесо-
образно заменить дискуссии (ведущиеся часто в самой общей
форме) о возможном влиянии <психического> на <соматическое>
вниманием к исследованиям, направленным на изучение роли психи-
ческих процессов и состояний как факторов, опосредующих и регу-
лирующих социально-средовые воздействия на соматическую сферу
человека.

Опыт работы, проводимой в течение многих лет в Институте
им. В. М. Бехтерева,, и совместных исследований с рядом учрежде-
ний соматического профиля позволяет конкретизировать эту общую
постановку проблемы. Перспективными являются исследования пси-
хосоматических зависимостей путем использования методологии
психофизиологического подхода, истоки которого -содержатся в тру-
дах И. М. Сеченова, И. П. Павлова, Н. Е. Введенского, А. А. Ухтом-
. ского. Значительным вкладом в разработку этой методологии яви-
лись труды В. М. Бехтерева и В. Н. Мясищева. Представители этого
направления задолго до возникновения концепции стресса фактичес-
ки изучали его психофизиологические и психосоматические законо-
мерности, хотя и описывали полученные результаты в рамках иных
понятийных схем. Естественно поэтому, что с возникновением и разви-
тием концепции эмоционального стресса и осознанием ее значения
для психосоматической проблемы интерес к этой методологии возрас-
тает, она получает все большее распространение как в нашей стране,
так и за рубежом. Применение психофизиологического эксперимента
в сочетании с экспериментально-психологическим методам позволяет
лучше изучить механизмы избирательных реакций отдельных сомати-
ческих систем на социально-средовые воздействия.

ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ
С ДРУГИМИ НАУКАМИ

Выше уже было отмечено значение медицинской психологии для
развития теории и практики психиатрии, неврологии, нейрохирургии,
психотерапии, внутренних болезней. В литературе указывается

на близость ее и к ряду других медицинских дисциплин, В проекте
системы психологических наук К. К. Платонова (1972) в меди-
цинскую психологию включены психофармакология и психогигиена.
Хотя согласиться с этим трудно и правильнее относить эти дисципли-
ны к областям медицинской практики, медицинская психология
действительно оказывает существенное влияние на их становление и
развитие. В качестве примера можно указать проблему плацебо-
эффекта в психофармакологии, весьма близкую по своему содержа-
нию к медицинской психологии. Последней принадлежит важная роль
и в разработке теоретических основ психогигиены. В упомянутой
системе наук указывается на близость медицинской психологии
к ряду других наук - психологических и педагогических (через
экстремальную психологию, трудотерапию, олигофренопсихологию,
тифлопсихологию, сурдопсихологию и др.).

В этом переплетении различных наук и отраслей друг с другом
в полной мере отражаются обусловленные научно-технической
революцией взаимосвязанные тенденции: к выделению в самостоя-
тельные области знаний, с одной стороны, и с другой,- интегра-
тивные тенденции, приобретающие в настоящее время ведущую
роль и заключающиеся в активном использовании новыми отрасля-
ми пограничных дисциплин. Так, например, в становлении современ-
ной психотерапии, наряду с психологией (медицинской, социаль-
ной, экстремальной и др.), участвуют педагогика, социология,
философия и другие науки.

Следует подчеркнуть значение медицинской психологии для раз-
вития самой психологии - как науки, изучающей факторы, законо-
мерности и механизмы психики [Петровский А. В., Ярошев-
ский М. Г., 1976]. Б. В. Зейгарник (1976) выделяет несколько аспек-
тов подобного влияния на развитие общетеоретических вопросов
психологии: решение проблемы соотношения социального и биологи-
ческого в развитии психики; анализ компонентов, входящих в состав
психических процессов; освещение вопроса о соотношении развития
и распада психики; установление роли личностного компонента
в структуре различных форм психической деятельности.

Введение курса медицинской психологии в систему подготовки
медицинских кадров (врачей и средних медицинских работников)
явилось важнейшим событием, определившим дальнейшее развитие
медицинского образования в нашей стране. Как пишет Л. А. Стука-
лова (1977), актуальность медицинской психологии определяется
ее мощным интегрирующим значением. Методология системного
анализа и системного подхода к решению научных проблем [Кузь-
мин В. П., 1976, 1980; Афанасьев В. Г., 1980, и др.], а применительно
к медицине - тенденция системного решения проблем здоровья
и болезни [Венедиктов Д. Д., 1980, и др.] вносится во все врачебные
специальности в значительной степени именно медицинской психоло-
гией. И в этом состоит ее особое значение для медицины, подчерки-
ваемое многими авторами [Кабанов М. М., 1975, 1978; Лакоси-
на Н. Д., Ушаков Г. К., 1976; Стукалова Л. А., 1977, и др.].

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ И ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В КЛИНИКЕ

Общей задачей медицинского психолога является его "участие
в проведении патогенетической и дифференциальной диагностики
различных болезней, лечении и социально-трудовом приспособлении
больных. Конкретные задачи могут быть определены следующим об-
разом: участие в решении задач дифференциальной диагностики;
анализ структуры и установление степени психических нарушений;
диагностика психического развития и выбор путей общеобразова-
тельного и трудового обучения и переобучения; характеристика
личности и системы ее отношений; оценка динамики нервно-психи-
ческих нарушений и учет эффективности терапии; решение эксперт-
ных задач; участие в психокоррекционной, психотерапевтической
и реабилитационной работе с больными.

В зависимости от конкретных условий деятельности медицинско-
го психолога, помимо перечисленных выше, перед ним могут воз-
никнуть и другие задачи. Так, он может участвовать в психокоррек-
ционной и психотерапевтической работе с ближайшим окружением
больного (например, в проведении семейной психотерапии), в реше-
нии широкого круга психогигиенических и психопрофилактических
задач, в пропаганде психологических знаний среди медицинских
работников.

Необходимо также подчеркнуть условный характер разделения
задач, решаемых медицинским психологом. Очевидно, что решение
вопросов дифференциальной диагностики, экспертных задач тре-
бует как анализа структуры и установления степени нервно-психи-
ческих расстройств, так и характеристики личности и системы ее
значимых отношений и т. д.

Современная медицинская психология располагает большим
арсеналом методов исследования. Большей частью эти методы
заимствованы из общей психологии, часть из них создана в меди-
цинской психологии как собственно медико-психологические приемы.
Условно все методы медицинской психологии могут быть разде-
лены на нестандартизованные и стандартизованные. Нестандарти-
зованные методы, представленные прежде всего набором так назы-
ваемых патопсихологических методик [Зейгарник Б. В., 1976; Ру-
бинштейн С. Я., 1970; Поляков Ю. Ф., 1974], отличаются <прицель-
ностью>, направленностью на определенные виды психической пато-
логии, и выбор их осуществляется индивидуально для конкретного
испытуемого. Создаются эти методики, как отмечает Ю. Ф. Поля-
ков (1974), для изучения конкретных видов нарушения психической
деятельности и в условиях психологического эксперимента избира-
тельно используются для выявления особенностей психических
процессов в соответствии с поставленной задачей, в частности
дифференциальной диагностики. Проведение психологического
эксперимента с помощью этих методов по своему построению
приближается к известному в медицине принципу функциональных
проб [Николаева В.. В., Соколова Е. Т., Спиваковская А. С, 1979].

на близость ее и к ряду других медицинских дисциплин, В проекте
системы психологических наук К. К. Платонова (1972) в меди-
цинскую психологию включены психофармакология и психогигиена.
Хотя согласиться с этим трудно и правильнее относить эти дисципли-
ны к областям медицинской практики, медицинская психология
действительно оказывает существенное влияние на их становление и
развитие. В качестве примера можно указать проблему плацебо-
эффекта в психофармакологии, весьма близкую по своему содержа-
нию к медицинской психологии. Последней принадлежит важная роль
и в разработке теоретических основ психогигиены. В упомянутой
системе наук указывается на близость медицинской психологии
к ряду других наук - психологических и педагогических (через
экстремальную психологию, трудотерапию, олигофренопсихологию,
тифлопсихологию, сурдопсихологию и др.).

В этом переплетении различных наук и отраслей друг с другом
в полной мере отражаются обусловленные научно-технической
революцией взаимосвязанные тенденции: к выделению в самостоя-
тельные области знаний, с одной стороны, и с другой,- интегра-
тивные тенденции, приобретающие в настоящее время ведущую
роль и заключающиеся в активном использовании новыми отрасля-
ми пограничных дисциплин. Так, например, в становлении современ-
ной психотерапии, наряду с психологией (медицинской, социаль-
ной, экстремальной и др.), участвуют педагогика, социология,
философия и другие науки.

Следует подчеркнуть значение медицинской психологии для раз-
вития самой психологии - как науки, изучающей факторы, законо-
мерности и механизмы психики [Петровский А. В., Ярошев-
ский М. Г., 1976]. Б. В. Зейгарник (1976) выделяет несколько аспек-
тов подобного влияния на развитие общетеоретических вопросов
психологии: решение проблемы соотношения социального и биологи-
ческого в развитии психики; анализ компонентов, входящих в состав
психических процессов; освещение вопроса о соотношении развития
и распада психики; установление роли личностного компонента
в структуре различных форм психической деятельности.

Введение курса медицинской психологии в систему подготовки
медицинских кадров (врачей и средних медицинских работников)
явилось важнейшим событием, определившим дальнейшее развитие
медицинского образования в нашей стране. Как пишет Л. А. Стука-
лова (1977), актуальность медицинской психологии определяется
ее мощным интегрирующим значением. Методология системного
анализа и системного подхода к решению научных проблем [Кузь-
мин В. П., 1976, 1980; Афанасьев В. Г., 1980, и др.], а применительно
к медицине - тенденция системного решения проблем здоровья
и болезни [Венедиктов Д. Д., 1980, и др.] вносится во все врачебные
специальности в значительной степени именно медицинской психоло-
гией. И в этом состоит ее особое значение для медицины, подчерки-
ваемое многими авторами [Кабанов М. М., 1975, 1978; Лакоси-
на Н. Д., Ушаков Г. К., 1976; Стукалова Л. А., 1977, и др.].

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ И ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В КЛИНИКЕ

Общей задачей медицинского психолога является его "участие
в проведении патогенетической и дифференциальной диагностики
различных болезней, лечении и социально-трудовом приспособлении
больных. Конкретные задачи могут быть определены следующим об-
разом: участие в решении задач дифференциальной диагностики;
анализ структуры и установление степени психических нарушений;
диагностика психического развития и выбор путей общеобразова-
тельного и трудового обучения и переобучения; характеристика
личности и системы ее отношений; оценка динамики нервно-психи-
ческих нарушений и учет эффективности терапии; решение эксперт-
ных задач; участие в психокоррекционной, психотерапевтической
и реабилитационной работе с больными.

В зависимости от конкретных условий деятельности медицинско-
го психолога, помимо перечисленных выше, перед ним могут воз-
никнуть и другие задачи. Так, он может участвовать в психокоррек-
ционной и психотерапевтической работе с ближайшим окружением
больного (например, в проведении семейной психотерапии), в реше-
нии широкого круга психогигиенических и психопрофилактических
задач, в пропаганде психологических знаний среди медицинских
работников.

Необходимо также подчеркнуть условный характер разделения
задач, решаемых медицинским психологом. Очевидно, что решение
вопросов дифференциальной диагностики, экспертных задач тре-
бует как анализа структуры и установления ст.епени нервно-психи-
ческих расстройств, так и характеристики личности и системы ее
значимых отношений и т. д.

Современная медицинская психология располагает большим
арсеналом методов исследования. Большей частью эти методы
заимствованы из общей психологии, часть из них создана в меди-
цинской психологии как собственно медико-психологические приемы.
Условно все методы медицинской психологии могут быть разде-
лены на нестандартизованные и стандартизованные. Нестандарти-
зованные методы, представленные прежде всего набором так назы-
ваемых патопсихологических методик [Зейгарник Б. В., 1976; Ру-
бинштейн С. Я., 1970; Поляков Ю. Ф., 1974], отличаются <прицель-
ностью>, направленностью на определенные виды психической пато-
логии, и выбор их осуществляется индивидуально для конкретного
испытуемого. Создаются эти методики, как отмечает Ю. Ф. Поля-
ков (1974), для изучения конкретных видов нарушения психической
деятельности и в условиях психологического эксперимента избира-
тельно используются для выявления особенностей психических
процессов в соответствии с поставленной задачей, в частности
дифференциальной диагностики. Проведение психологического
эксперимента с помощью этих методов по своему построению
приближается к известному в медицине принципу функциональных
проб [Николаева В.. В., Соколова Е. Т., Спиваковская А. С, 1979].

Психологическое заключение основывается при этом не столько
на учете конечного результата (эффекта) деятельности больного,
сколько на качественном, содержательном анализе способов
деятельности, характерных особенностей самого процесса выполне-
ния работы в целом, а не отдельных заданий. Важными являются
учет отношения больного к исследованию, зависимость формы
предъявления задания от состояния испытуемого и уровня его
развития. Лишь при таком построении эксперимента может быть
в полной мере реализовано требование к психологическому исследо-
ванию - выявления и сопоставления структуры как измененных,
так и оставшихся сохранными форм психической деятельности.
Очевидно, что проведение психологического эксперимента, построен-
ного на отмеченных выше принципах, требует особенно высокой
квалификации медицинского психолога.

В практической деятельности психолога в настоящее время
используются и стандартизованные методики. В этом .случае группы
соответствующим образом подобранных и структурированных зада-
ний предъявляются в одинаковой форме каждому испытуемому
с целью сопоставления способа и уровня выполнения их испытуемым
и другими лицами. Стандартизованные методы можно также
определить как широко понимаемые тесты, причисляя к ним интеллек-
туальные тесты и различные методы исследования личности.

В случае применения стандартизованных методов способ анализа
результатов, полученных по каждой отдельной методике, основыва-
ется преимущественно на количественной оценке, которая сопостав-
ляется с оценками, полученными ранее на соответствующей выборке
больных и на здоровых испытуемых. Стандартизованные методы,
кроме унификации самих заданий, должны быть нормализованы,
т. е. иметь шкалу оценок (норм), созданную на основе эмпирического
предварительного исследования; должны обладать вычисленной сте-
пенью устойчивости результатов (надежности) и достаточно точно
оценивать состояние определенных характеристик психической дея-
тельности.

Стандартизованные методики уступают в своей диагностической
ценности нестандартизованным, применение их в клинике обычно
имеет вспомогательное значение, чаще в качестве дополнения
к нестандартизованным методам. Адекватно их использование при
массовых обследованиях, при необходимости групповой оценки
испытуемых, для ориентировочной экспресс-диагностики в условиях
дефицита времени. Вместе с тем при оценке результатов исследова-
ний, проводимых с помощью одних лишь тестовых методов, необхо-
дима известная осторожность, особенно уместная в силу нередко
сопутствующей таким исследованиям (говоря словами В. Stokvis,
1959) <иллюзии псевдоточности>.

Порядок проведения медико-психологического исследования.
его основные этапы описаны в ряде работ, в частности в методических
рекомендациях [О работе медицинского психолога в психиатрических
и психоневрологических учреждениях, Л., 1976), а также в спец-
практикуме по патопсихологии Николаева В. В. и др. 19791

Глава2
ПСИХИКА, СОЗНАНИЕ И МОЗГ

Вопрос о взаимоотношении мозга и психики в советской науке
решается с позиций диалектического материализма о первичности
материи и вторичности сознания. Мозг и психика едины, но не
тождественны: будучи продуктом мозга, психическое не может быть
отождествлено с ним.

Эти положения являются важнейшей теоретико-методологической
основой как медицины, так и психологии. При изучении мозга челове-
ка учитываются особенности психики как функции мозга, научное
же изучение психики может основываться только на понимании ее
как функции или свойства мозга. Такой взгляд на взаимоотношения
мозга и психики в корне отличается от идеалистических позиций
авторов, отрывающих психику от мозга, придерживающихся концеп-
ций психофизической идентичности (при которой теряется качествен-
ная специфика ощущений), находящихся на дуалистических
(и триалистических-J. С. Eccles, 1977) позициях, рассматриваю-
щих мозг и психику в виде независимых и отделенных друг от друга
категорий.

Согласно положениям марксистско-ленинской философии, психи-
ка представляет собой качественно новую форму отражения, высший
продукт особым образом организованной материи. Головной мозг -
это орган отражения объективной действительности и взаимоотноше-
ния организма с окружающей средой.

В качестве высшего уровня психической деятельности, проявляю-
щегося способностью отдавать себе отчет .об окружающем в настоя-
щем и прошлом времени, позволяющем предвидеть будущее и управ-
лять в соответствии с этим своим поведением, выступает сознание.
<Сознательное> не тождественно <психическому>, психика присуща
и животным, сознательное же как высшая форма отражения объек-
тивной реальности свойственно только человеку. Сознание неразрыв-
но связано с языком, речью, явившейся дальнейшим стимулом
его развития. В понятие сознания входит как знание, <осознание>
объектов внешнего мира, так и отношение человека к осознаваемым
объектам, самосознание, осознание себя в системе общественных
отношений [Леонтьев А. Н., 19751.

Самосознание играет важнейшую роль в саморегуляции, само-
контроле человека; составной частью самосознания является
самооценка.

Основы понимания физиологических механизмов сознания были
заложены школой И. П. Павлова. В последние десятилетия они были
уточнены и расширены данными нейрофизиологии, в частности,
касающимися роли ретикулярной формации мозгового ствола.
Причем речь идет не о попытках локализовать сознание в особой
<центр-энцефалической> системе (W. Penfield, Н. Jasper) , а о действи-
тельно важной роли этих образований в поддержании тонуса созна-
ния в павловском понимании этого термина.

13

Сознание человека характеризуется целостностью. Все формы
сознания: восприятие (наглядно-образное отражение действующих
в данный момент на органы чувств предметов и явлений), память
(процесс запоминания, сохранения и последующего воспроизведе-
ния прошлого опыта), мышление (процесс отражения в сознании
человека общих свойств предметов и явлений, а также связей и от-
ношений между ними)-проявляются в их единстве. В эмоциях
отражаются переживание человеком действительности, отношение
человека к самому себе и окружающему миру.

Отдельные психические процессы - это лишь различные формы и
уровни субъективного отражения объективной действительности,
осуществляемого мозгом. Раскрытие отражательной природы психи-
ческих явлений еще не раскрывает проблемы сознания, т. е.
специфически человеческого высшего уровня в развитии процессов
отражения. Обращаясь к этой проблеме, указывает Б. Ф. Ломов
(1979), марксистская психология рассматривает сознание как соци-
ально опосредованный уровень субъективного отражения объектив-
ной действительности.

Проблема социальной детерминации включает в себя характе-
ристику человека как субъекта деятельности; активность сознания
причинно связана с активностью человека, с его преобразующей
деятельностью.

Положение об общественно-исторической обусловленности созна-
ния имеет важнейшее значение для психологии, в том числе для
теории и практики медицинской психологии.

Большинство психических явлений ясно осознается человеком.
Так, он осознает окружающие предметы, явления, их связь между
собой, последовательность событий во времени, собственную личность
и т. д. Ясность сознания соответствует современному термину
<уровень бодрствования>. Однако не все психические явления на-
ходятся в области ясного сознания, иначе говоря, не все они полно-
стью осознаются человеком. В настоящее время в психологии обще-
признано существование неосознанных инстинктов, чувств, влечений,
ощущений, восприятий, установок, отношений, представляющих со-
бой реальную область, подлежащую строго научному объективному
изучению [Шорохова Е. В., 1963; Бассин Ф. В., 1968; Шерозия А. Е.,
1969, 1973; Мясищев В. Н" 1975, и др.].

В то время как в общей психологии проблеме сознания посвящен
ряд фундаментальных работ [Рубинштейн С. Л., 1946; Леонтьев А. Н.
1975, и др.], патология сознания, как отмечает Б. В. Зейгарник
(1976), остается одним из наименее разработанных разделов в меди-
цинской психологии. Обычно при описании ее как в курсах общей
психологии, так и в пособиях по медицинской психологии речь идет
о семиологии этих расстройств, различающихся по глубине
(обнубиляция, сомноленция, оглушение, сопор, кома) и по особен-
ностям качественного изменения сознания (делирий, аменция, оней-
роид, сумеречное состояние, состояние амбулаторного автоматизма).
lo же самое относится и к расстройствам сознания собственной
личности (деперсонализациям).

Поэтому в данной главе мы считали более целесообразным
коснуться лишь двух следующих, весьма актуальных для меди-
цинской психологии вопросов о локализации психических функций
и о соотношении осознаваемых и неосознаваемых форм психической
деятельности в патологии и терапии.

ПРОБЛЕМА ЛОКАЛИЗАЦИИ
ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИИ

Изучение локализации психических функций в мозге, т. е.
вопроса о характере зависимости различных психических процессов
от деятельности мозга, имеет большое теоретическое и практическое
значение для ряда разделов клинической медицины, прежде всего
неврологии, нейрохирургии и психиатрии.

При изучении проблемы локализации психических функций
советские исследователи - врачи и психологи - исходят из прин-
ципов динамической локализации, сформулированных И. П. Павло-
вым: <Кора больших полушарий представляет собой сложнейшую
функциональную мозаику из отдельных элементов, каждый из кото-
рых имеет определенное физиологическое действие: положительное
или отрицательное. С другой стороны, также несомненно, что все
элементы объединены в каждый данный момент в систему, где каж-
дый из элементов находится во взаимодействии со всеми осталь-
ными> . Принципы динамической локализации направлены против
двух крайних точек зрения, хорошо представленных в истории изуче-
ния данной проблемы: эквипотенциализма и узкого локализацио-
низма.

Согласно первой точке зрения, различные участки коры головного
мозга тождественны по функции, поэтому при поражении мозга
имеет значение не локализация нарушений, а количество, объем
пораженного мозгового вещества. Приверженцы второй точки зре-
ния - узкого локализационизма (или так называемой мозаичной
теории локализации) - относят отдельные психические функции
целиком к какому-либо одному участку мозга, полагая, что особен-
ности нарушений психических функций могут полностью определять-
ся локализацией болезненного процесса в головном мозге человека.

Учение о динамической локализации психических функций, осно-
ванное на выдвинутых И. П. Павловым принципах, преодолевает не-
достатки как эквипотенциализма, так и узкого локализационизма.

И. П. Павлов сформулировал представления об анализаторах -
системах анализа и синтеза раздражений, поступающих в мозг чело-
века из внешнего мира и внутренней среды организма. В каждом
анлизаторе: зрительном, слуховом, кожно-кинестетическом, дви-
гательном, обонятельном, вкусовом - имеются ядро (корковый от-
Дел), в котором осуществляются высший синтез и анализ раздраже-
нии, и периферия, где происходят лишь элементарный анализ и
интез. Причем в корковом конце анализатора различаются ядерная
зона и рассеянные элементы. В частности, ядерная зона зрительного

анализатора расположена в коре затылочной области, слухового
и обонятельного - в коре височной области и т. д. Рассеянные же
элементы каждого анализатора находятся в разных областях коры
головного мозга, благодаря чему поражение ядерной зоны анали-
затора не может привести к полному выпадению деятельности этого
анализатора, как предполагают приверженцы концепции узкого
локализационизма и чему противоречит клинический опыт. Возник-
новению нарушений психических функций препятствует также взаи-
модействие между различными анализаторами.

Выдвинутое И. П. Павловым понятие системной деятельности
головного мозга - <человек есть, конечно, система... но система...
единственная по высочайшему саморегулированию> , его положения
о первой и второй сигнальных системах, <динамических стереотипах>
и др. легли в основу развиваемого советскими исследователями
[Гращенков Н. И., 1948; Анохин П. К., 1949; Лурия A. P., 1962;
Бернштейн Н. А., 1966, и др.] учения о психических функциях как
функциональных системах, характеризующихся саморегулировани-
ем, пластичностью, иерархическим строением, приспособительным
характером и др.

Согласно этим представлениям, психические функции, например,
речь, обеспечиваются деятельностью в мозге человека единой
функциональной системы, отдельные части которой локализованы
в различных участках головного мозга человека, начиная с корковых
отделов и кончая стволом. Узколокализованное поражение одной
из частей такой функциональной системы не может поэтому вывести
ее полностью из строя, так как сохранные части этой системы про-
должают функционировать, компенсируя в известной мере возникшие
нарушения. Тем не менее поражение отдельных участков функцио-
нальной системы вызывает все же определенные расстройства пси-
хических процессов, что свидетельствует против концепции
эквипотенциализма о тождественности функций разных участков
полушарий мозга. Так, поражение стволовых отделов мозга вызыва-
ет нарушения речи в виде дизартрии, т. е. неясного, нечеткого, сма-
занного произношения. В то же время поражение коры определенных
отделов (лобно-теменно-височных) в левом полушарии головного
мозга приводит к афазии, нарушению формирования слов и предло-
жений. Каждый из участков мозга принимает различное участие
в деятельности речевой функциональной системы, обеспечивая,
вместе с тем, единство психических процессов.

Таким образом, принципы динамической локализации психи-
ческих функций означают поэтапность локализации, известную воз-
можность замены в обеспечении той или иной психической функции
одних участков мозга другими, вовлечение мозговых систем .во вновь
возникшие формы психической деятельности.

В своем обзоре исследований по локализации функций мозга
Л. А. Кукуев (1974) приходит к выводу, что на настоящем этапе
динамическую локализацию функций мозга следует расценивать как
подвижную локализацию функциональных систем в относительно
стабильных морфологических системах анализаторов.
. В качестве дальнейшего развития павловских представлений
о динамической локализации психических функций можно рассматри-
вать несколько современных направлений в исследовании данной
проблемы. Это, во-первых, дополнение исследований собственно
коры головного мозга изучением роли различных подкорковых обра-
зований - ретикулярной, лимбической, таламо-париетальной и дру-
гих систем, во-вторых, уточнение роли правого полушария в систем-
ной деятельности мозга и вопросов взаимодействия обоих полу-
шарий, в-третьих, это исследования, касающиеся восстановления
и компенсации нарушенных функций, и некоторые другие, В эти
исследования существенный вклад внесен невропатологами, нейро-
хирургами, нейрофизиологами [Филимонов И. Н., 1964; Кукуев Л. А.,
1968; Марков Д. А., 1973; Бехтерева Н. П., 1974; Смирнов В. М.,
1976, и др.] . Наконец, некоторые новые возможности развития теории
локализации психических функций в мозге в настоящее время связы-
ваются также с использованием идей и методов бионики и киберне-
тики 1Коган В. М. 1965; Rosenblatt F., 1962, и др.].

Особенно же значителен вклад в дальнейшее развитие проблемы
локализации психических функций как в плане лучшего понимания
мозговой организации психической деятельности в условиях нормы
и патологии, так и в лечебно-практическом отношении для разработки
более эффективных программ восстановления нарушенных функций,
нейропсихологов. Здесь прежде всего необходимо указать на полу-
чившие широкую известность и признание работы А. Р. Лурия (1969,
1973, 1974 и др.) и его сотрудников [Хомская Е. Д" 1972, 1979; Цвет-
кова Л. С., 1972, 1975 и др.], к которым мы и отсылаем читателя.

СООТНОШЕНИЕ ОСОЗНАВАЕМЫХ
И НЕОСОЗНАВАЕМЫХ ФОРМ
ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
В ПАТОЛОГИИ И ТЕРАПИИ

В настоящее время вряд ли необходимо доказывать большое
значение для различных областей социальной практики (медицины,
психологии, педагогики и др.) проблемы соотношения сознательного
и <бессознательного>, возможно, правильнее осознаваемого и неосо-
знаваемого в психической жизни человека.
. Причины недооценки научной значимости этой проблемы в тече-
ние длительного времени у нас, в частности, обусловленные развитием
ее в основном в рамках психоанализа, исчерпывающе проанализи-
рованы группой советских авторов . Необходимо лишь более ясно
подчеркнуть, что на оценку значения этой проблемы для психологии,
социологии, педагогики и других дисциплин советскими учеными не
могли не оказывать влияния представления о личности как системе

сознательных (в основном сознательных!) отношений человека.
Очевидно, что и сегодня, и, конечно, в дальнейшем система социаль-
но-педагогических воздействий будет отражать именно такое по-
нимание сущности личности в марксистской психологии.

В патологии соотношение и значимость осознаваемых и неосозна-
ваемых форм психической деятельности могут изменяться. При этом
относительно большее значение в ряде случаев приобретают неосоз-
наваемые психические явления. Однако в практике психокоррекцион-
ной, психотерапевтической, в целом восстановительной работы
врача и психолога апелляция к личности - это прежде всего обра-
щение к ее сознанию. Ниже будет показано, что даже в системе
патогенетической психотерапии неврозов центральной ее задачей
является не само по себе осознание противоречивости интересов
и потребностей, играющих существенную роль в патогенезе психо-
гении, а образование регуляции потребностей, формирование созна-
тельного отношения.

Хотелось бы подчеркнуть этот момент, так как в условиях ожив-
ления интереса к <бессознательному> возможны преувеличение его
значения для нашей психологии, в том числе медицинской психологии,
поиск и акцентирование на нем внимания там, где, по сути, это не
вызывается интересами ни теории, ни практики. То же относится и
к тесно связанной с вопросом о <бессознательном> проблематике ме-
ханизмов <психологической защиты>. Вряд ли можно согласиться
с тем, что <психологическая защита> является нормальным, повсе-
дневно применяемым психологическим механизмом [Бассин Ф. В.
и др. 1979] . Повседневными, нормальными являются психологические
адаптивные реакции. Что же касается реакций <психологической
защиты>, то их появление свидетельствует уже о формах патоло-
гической компенсации в рамках неврозов и других болезней.

В этом плане представляют интерес замечания Б. В. Зейгарник
(1979) о различиях психологической компенсации у здоровых и
в условиях патологии. У здоровых людей она носит, как правило,
опосредованный характер. Даже в тех случаях, когда компенсатор-
ные механизмы формируются на уровне бессознательного, они увяза-
ны с реально функционирующей иерархией мотивов, служат механиз-
мом восстановления реальной деятельности, средством общения с
миром. Психологические защитные механизмы в структуре невроти-
ческого конфликта уводят личность от мира, обособляют ее, приводят
к отчуждению.

Далее, отсылая интересующихся к упомянутой выше монографии
<Бессознательное>, в которой сделаны в большей или меньшей сте-
пени удачные попытки поисков рядом советских авторов соотношения
сознательного и <бессознательного> при различных патологических
состояниях - в их клинических проявлениях, механизмах развития
и лечения, позволим себе более подробно привести наш и других
сотрудников Института им. В. М. Бехтерева опыт изучения соотно-
шения осознаваемых и неосознаваемых форм психической деятель-
ности в механизмах развития неврозов и их психотерапии. Это целе-
сообразно сделать еще и потому, что за рубежом осмысление

роли <бессознательного> в патологии исторически было связано
с клиникой неврозов и психотерапией.

Обращаясь к значению неосознаваемых форм психической дея-
тельности в патогенезе неврозов и их психотерапии [Мясищев В. Н.,
1960, 1975; Зачепицкий P. А.. 1973, 1974; Зачепицкий P. А., Карвасар-
ский Б. Д., 1978. и др.], необходимо вновь подчеркнуть, что сам
факт существования <бессознательного> в психической жизни чело-
века был известен задолго до появления психоанализа, с которым
обычно связываются постановка и изучение этой проблемы. Психо-
анализ лишь неправильно представил содержание и роль <бессозна-
тельного> в происхождении неврозов и предложил их лечение путем
включения в сознание вытесненных из него биологических влечений,
составляющих, по 3. Фрейду, источник невротических расстройств.
Подобная трактовка неврозов вытекала из неправильного понимания
3. Фрейдом сущности лечения, источников <бессознательного> и его
отношения с сознанием.

Для научного решения этих вопросов [Зачепицкий Р. А., 1973]
огромное, основополагающее значение имеет использование идей
К. Маркса о явлениях сознания и <бессознательного>, намного опере-
дивших искания современных психологов и философов. Объективный
анализ общественно-экономических процессов и категорий позволил
К. Марксу по-новому осветить природу и формы человеческого
сознания. Если классическая философия рассматривала сознание
лишь в однородной плоскости восприятий и представлений субъекта,
то К. Маркс открыл его многомерный характер, показав, что субъек-
тивное отражение объектов реальности определяется сложной систе-
мой социальных отношений, причем социальные механизмы этой
преобразующей системы сознанием не улавливаются. Поскольку
образования сознания обусловлены не прямолинейной причинной за-
висимостью от реальных объектов, они представляют собой, по
К. Марксу, <превращенные формы> действительности, что обычно
затрудняет понимание сущности самих явлений действительности.
Отсюда очевидна наивность житейского представления, будто наши
восприятия являются простым отражением существующего вне нас
реального мира. Согласно известной ленинской формулировке, мы
не только отражаем, но и творим мир. Всякое восприятие избиратель-
но и конструктивно. Оно не есть простая реакция на стимул. Объекты
воспринимаются в свете прежнего опыта, человеческих предположе-
ний, предвидений и ожиданий.

Бессознательное, отмечают А. В. Петрозский и М. Г. Ярошев-
ский (1976), это столь же специфически человеческое психическое
проявление, как и сознание, оно детерминировано общественными
условиями существования человека, выступая как частичное, недо-
эточно адекватное отражение мира в мозге человека.

В свете этих положений человек рассматривается в единстве его
социальной сущности и биологической основы. Но чтобы понять его
в главном его существе, т. е. его личность, невозможно сознание и
бессознательное> исследовать одними лишь нейрофизиологическими
методами при всей важности такого изучения [Рожнов В. Е., 1973;

Иванов-Смоленский А. Г., 1974; Костандов Э. А., 1977, 1978;
Ротенберг В. С., 1978; Трауготт Н. Н., 1978, и др.]. Это было ясно
передовым отечественным психологам [Выготский Л. С., 1956; Мя-
сищев В. Н., 1960; Узнадзе Д. Н., 1966].

Начало такого подхода к разработке проблем неврозов и их
психотерапии было положено трудами В. Н. Мясищева и его сотруд-
ников [Яковлева Е. К., 1958; Зачепицкий Р. А., 1973, 1974, и др.].
Эти исследования исходят из положения о том, что при отсутствии
грубой органической патологии головного мозга или психотических
расстройств поведение людей определяется в основном их сознанием,
с которым связан активный и избирательный характер их отноше-
ний, прежде всего взаимоотношений с другими людьми. Неосознан-
ные процессы психической деятельности не находятся в антагонизме
с сознанием, но взаимодействуют с ним. Не осознаются механизмы
социальной динамики, превращающей явления действительности
в явления сознания. В область неосознанного переходят ранее осоз-
нанные акты, когда они автоматизируются благодаря многократному
повторению, а также явления внешней и внутренней среды человека,
не находящиеся в данный момент в поле его активного внимания.
В сознание с большей или меньшей легкостью возвращается хра-
нящийся в области неосознанного материал, необходимый при реше-
нии возникающих перед человеком задач.

Вместе с тем известно, что большая часть больных неврозами и
другими психогенными расстройствами обычно не осознают многих
обстоятельств, сыгравших патогенную роль в развитии их болезнен-
ного состояния. Это происходит, с одной стороны, потому, что источ-
ники их расстройств кроются в области социальных отношений,
не находящих зачастую прямолинейного отражения в сознании,
с другой,- вследствие вытеснения из сознания непереносимых для
больных психотравмирующих моментов. О вытеснении говорит и
психоанализ. Но в отличие от него советская психотерапия признает
наиболее существенным в патогенетическом плане вытеснение не
биологических влечений, а моментов, определяемых столкновением
личности с такими обстоятельствами, которые несовместимы с ее
особо значимыми отношениями, сформировавшимися в течение всей
жизни индивида. Такое столкновение вызывает эмоциональное
перенапряжение, нарушающее динамику нервных процессов в выс-
ших отделах головного мозга, что приводит к неполному отражению
в сознании многих сторон патогенной ситуации, за исключением
выступающего на первый план тягостного переживания возникших
болезненных расстройств.

Происхождение невротических симптомов обычно ускользает от
сознания больного. Нередко они образуются по неосознаваемому
механизму условной связи случайных впечатлений или действий
с патогенной ситуацией. Невротический симптом выступает здесь
в качестве своеобразного заместителя подлинного источника болезни.
Существует много методов лечения невротических расстройств.
Они могут быть эффективными, если применяются в системе патоге-
нетической психотерапии (см. гл. 10). Важная задача ее состоит

в том, чтобы помочь самому больному осознать все взаимосвязи,
совокупность которых определила развитие болезни. В противопо-
ложность субъективно-психологическим концепциям здесь речь идет
не об осознании мифического материала психоаналитического или
экзистенциального толка, а об уяснении больным реальных соотно-
шений между его жизненным опытом, сформированной в этом опыте
системой его отношений, ситуацией, с которой они пришли в проти-
воречие, и проявлениями болезни. Весьма важно при этом привле-
чение внимания больного не только к его субъективным пережива-
ниям и оценкам, но также и к внешним условиям его социальной
среды, к ее особенностям, к взаимоотношениям окружающих его лю-
дей в семье, на производстве и т. д.

Подчеркивая роль учета неосознанных отношений для процесса
патогенетической психотерапии, В. Н. Мясищев (1960) указывает,
что при исследовании больных с психогенными заболеваниями не-
редко обнаруживаются отрицательные или положительные отноше-
ния или тенденции,однако без сознательной формулировки человеком
своего отношения или потребности. За вычетом тех случаев, отмеча-
ет автор, когда эти отношения утаиваются, речь идет о неосознанных
отношениях. Цель психотерапевтической работы заключается в зна-
чительной степени в том, чтобы помочь больному уяснить
осмыслить связи и значение того, что определяет его поведение, но
чего он ранее не осознавал. В этом смысле <бессознательное> -
это то, что еще не интегрировано нашим мышлением.

Выявлению не улавливаемых больным патогенных связей способ-
ствует целенаправленный процесс общения больного с врачом или
с другими больными при групповой психотерапии,

В то же время необходимо подчеркнуть, что осознание больным
психологических механизмов болезни в случае невроза - важный,,
но отнюдь не единственный терапевтический фактор. В патогенети-
. ческой психотерапии в той или иной мере присутствует ряд других
элементов, рассматриваемых в качестве общих факторов психотера-
певтического процесса. Наиболее полный перечень их содержится
в работе J. Marmor (1978): 1) хорошие отношения и сотрудничество
между психотерапевтом и пациентом - исходная предпосылка,
на которой строится все остальное; 2) ослабление напряжения на
начальной стадии, основанное на способности пациента обсуждать
свою проблему с лицом, от которого он надеется получить помощь,
3) познавательное обучение за счет информации, получаемой от пси-
хотерапевта; 4) оперативная модификация поведения больного
за счет одобрения или неодобрения со стороны психотерапевта и по-
Ьторяющегося коррективного эмоционального опыта в отношениях
с психотерапевтом; 5) приобретение социальных навыков на модели
Психотерапевта; 6) убеждение и внушение, явное или скрытое,
7) усвоение или репетирование более адаптивных методик при усло-
вии эмоциональной поддержки со стороны психотерапевта. Оба про-
дасса, отмечает J. Marmor, осознанный и неосознанный, переплетены
в этих элементах.

Другие материалы, отражающие роль неосознаваемых форм пси-
хической деятельности в патологии и терапии, представлены в соот-
ветствующих разделах монографии - при описании расстройств пси-
хических процессов, роли психологического фактора при соматиче-
ских болезнях, <внутренней картины болезни>, проблемы взаимо-
отношений врача и больного, психологических механизмов психо-
терапии, психогигиены и др.

Глава 3

ЛИЧНОСТЬ КАК ЦЕНТРАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА
МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

Учение о личности относится к области многих наук: философии,
истории, педагогики, психологии, социологии, медицины и др.
Являясь объектом исследований каждой из этих наук, личность
разрабатывается ими с позиций марксистско-ленинской философии,
ее представлений об обществе и человеке.

Вместе с тем, как отмечает Б. С. Украинцев (1976), при всем зна-
чении философских аспектов учения о личности в современном
обществе и несмотря на рост числа публикаций, до настоящего
времени существует немалая путаница в используемом понятийном
аппарате, затрудняющая развитие марксистской концепции личности.
Поэтому уточнение и разработка категорий являются здесь первей-
шей задачей исследований. Поскольку марксизм <изучает личность
в системе общественных отношений и деятельности как их объект и
субъект, постольку анализ категорий <общественные отношения> и
<деятельность> необходим как для общей теории исторического мате-
риализма, так и для теории личности>.

Эта оценка состояния проблемы личности в философии, естествен-
но, не может не учитываться при рассмотрении состояния и задач
исследования ее в любой конкретной науке. Поэтому не кажется
странным, что и в психологии (а именно в этой науке личность явля-
ется центральным понятием) нет единой, всеобъемлющей теории
личности. Это не исключает того положения, что различные авторы
в ее разработке придерживаются единого марксистского подхода
в форме использования и развития ряда методологических принци-
пов, обеспечивающих общие теоретические взгляды на личность и ее
формирование [Шорохова Е. В., 1980].

Что же касается многочисленных концепций личности в зарубеж-
ной психологии, то возникновение их чаще всего основывалось на
опыте изучения неврозов и психотерапевтической практике в рамках
психоанализа, неофрейдизма, бихевиоризма, экзистенциализма,
гуманистической психологии и др. с их двумя основными методоло-
гическими пороками - биологизацией социального и психологиче-
ского и психологизацией социального с неизбежным искажением ре-
альных отношений между человеком и обществом, отрицанием обще-
ственно-социальной обусловленности развития личности и ее особен-
ностей.
В упомянутой работе Е. В. Шороховой (1980) анализируется
состояние исследований личности в советской психологии и отмечает-
ся шесть основных их тенденций.

1. Органическое сознательное включение исследований личности
в комплекс наук, изучающих человека. Известным основанием для
этого являются разработанные советскими учеными классификации
наук о человеке, в том числе структура человековедения Б. Г. Ананье-
ва (1977).

2. Реализация в конкретных исследованиях системно-структур-
ного подхода к личности. Эту тенденцию автор иллюстрирует сле-
дующим положением К. К. Платонова (1972): <Ни одно психическое
явление, будь то процесс, состояние или свойство личности, проявля-
ющееся в деятельности... не могут быть правильно поняты без учета
обусловленности их личностью в целом> .

3. Последовательная реализация в исследованиях по проблеме
личности более общего принципа советской психологии - принципа
единства сознания и деятельности.

4. Индивидуальный подход при исследовании личности.

5. Выделение социальной психологии личности как специфичес-
кой области ее исследования.

6. На основе всех указанных тенденций формулируется шестая -
практическая направленность исследований личности в советской

психологии.

Далее, отсылая интересующихся к указанной работе, представ-
ляющей определенный итог исследований по проблеме личности
в советской психологии, а также к специальной литературе, позволим
себе кратко остановиться на четырех основных подходах к проблеме
личности: с позиций психологии отношений (А. Ф. Лазурский,
В. Н. Мясищев), психологии деятельности (Л. С. Выготский,
А. Н. Леонтьев), психологии общения (Б. Ф. Ломов, А. А. Бодалев
и др.) и психологии установки (Д. Н. Узнадзе, А. С. Прангишвили).

ОСНОВНЫЕ КОНЦЕПЦИИ ЛИЧНОСТИ
В СОВЕТСКОЙ ПСИХОЛОГИИ
ft ИХ ЗНАЧЕНИИ ДЛЯ МЕДИЦИНЫ

Психология отношений. Начало исследованиям личности как
системы отношений было положено работами одного из основателей
отечественной медицинской психологии сотрудника В. М. Бехтерева-
А. Ф. Лазурского (1923). В дальнейшем это направление исследо-
ваний в области личности было продолжено и развито на основе
марксистско-ленинской философии учеником А. Ф. Лазурского -
В. Н. Мясищевым, которому и принадлежит более детальная разра-
ботка этой концепции личности как в общепсихологическом плане,
так и применительно к теории и практике медицины.

Отношение к проблеме личности у В. Н. Мясищева неразрывно
связано с его пониманием вопроса о соотношении биологического и

социального в человеке. Задавая себе вопрос, является ли личность
биосоциальным или социальным образованием, он дает на него
следующий ответ:<Считая, что личность представляет высшее психи-
ческое образование, обусловленное общественным опытом человека,
подчеркивая необходимость разграничения понятий <условия лич-
ности> и <саму личность>, я полагал, что в материалистическом
понимании личности биологически-органическое неразрывно
связано с социальным, но не является ни личностью, ни ее частью, а

только условием личности> .

Главной характеристикой личности В. Н. Мясищев считает систе-
му ее отношений, прежде всего отношений с людьми, формирующих-
ся в онтогенезе в определенных социально-исторических, экономи-
ческих и бытовых условиях.

Отношения представляют сознательную, основанную на опыте
избирательную психологическую связь человека с различными сторо-
нами жизни. Она выражается в его действиях, реакциях и пережива-
ниях. Отношения характеризуют степень интереса, силу эмоций, же-
лания или потребности, поэтому они и-выступают в качестве движу-
щей силы личности.

Во многих работах В. Н. Мясищева раскрываются психологи-
ческая сущность отношений и структура личности с позиций
развиваемой им концепции. Выступающим в качестве важнейшего
структурообразующего компонента по отношению к другим психи-
ческим явлениям: психическим процессам, свойствам и состоя-
ниям - отношениям личности присущи свои особенности.

Это прежде всего уровень активности отношений: степень
выраженности положительного или отрицательного отношения
(к какому предмету, деятельности, лицу); чрезмерность роли отно-
шения, отсутствие или недостаточность отношения (и в какой об-
ласти-идейной, повседневно-житейской, личной, витальной);
болезненная крайность как положительных, так и отрицательных
отношений. Соотношение рационального или иррационального,
адекватного или неадекватного, сознательного или бессознатель-
ного в отношениях, устойчивость или неустойчивость отношений,
их широта или узость, объясняющие особенности переживаний и
поведения человека. Рациональная или эмоциональная обуслов-
ленность отношений; влияние отношений на суждения и поведение
человека (предвзятость в положительном или отрицательном пла-
не, подчиняемость, внушаемость и др.).

Наиболее ярко личность проявляется в социальных отношениях
(интерес к людям и общественным вопросам, степень потребности
в общении, коллективизм или индивидуализм, обоснованность
мотивов положительных и отрицательных отношений, принципиаль-
ность в отношении к людям, беспринципная уживчивость, соответ-
ствие внешних реакций и отношений, уровень отношения к людям,
взаимоотношения с отдельными людьми).
личности.-

логические исследования

Специальной характеристики требуют отношения к семье и к от-
дельным ее членам (их объективная обусловленность, их нарушения
и причины нарушений), отношения на производстве, отношение
к труду (интерес, потребность, увлеченность трудом, утилитарное
отношение и др.), идейные отношения (в интересах, потребностях,
общее отношение к жизни - оптимизм, пессимизм,

поведении,

разочарованность, моральность и ML
соответствие взглядов и действий и др.).

В структуре отношений особенно важной является самооценка
(положительная, отрицательная, колеблющаяся), соотношение
самооценки и уровня притязаний, самолюбие, честолюбие, поиски
признания и успеха, соотношение заботы о внешности и внутреннем
содержании и др. Отношение к себе является одним из компонентов
самосознания (самопонимание, самооценка, саморегуляция). Заме-
тим, что Б. Г. Ананьев (1968) рассматривал отношение человека
к самому себе как наиболее позднее образование (по сравнению
с другими свойствами личности), следующее за отношениями
к ситуациям, предметам, людям и т.д. Но именно отношение к себе,
.будучи наиболее поздним и зависимым от всех остальных, завершает
становление структуры характера, системы отношений личности и
обеспечивает ее целостность.

Помимо системы отношений, в структуру личности, предло-
женной В. Н. Мясищевым, входят еще три компонента. Вторая
группа свойств личности характеризует психический уровень челове-
ка. Он включает в себя идейный уровень активности - конкретно-
личный, повседневно-бытовой, элементарно-витальный, патологи-
ческое заострение или недостаточность в какой-либо области;
ум -его развитие и особенности, уровень функционально-психичес-
ких особенностей - восприятия, памяти и пр.; способности и их раз-
витие; волевые качества. Необходимо учитывать достигнутый
уровень психического развития и его соотношения с условиями
(высокий даже при неблагоприятных условиях, низкий даже при
благоприятных условиях).

Определить уровень развития личности - это значит ответить
иа вопросы о способностях и психическом развитии человека.



Третьим существенным компонентом является динамика реак-
ций и переживаний личности. Этот компонент характеризуется ак-
тивностью (степенью ее, областью проявления активности - видом
деятельности с оптимальной и минимальной активностью и пр.)
и Реактивностью (ее степенью, повышенной или пониженной эмоцио-
нальной возбудимостью, нормальной или патологической реактив-
.ностью и относительной степенью их выраженности - страх, гнев,
радость, тревога - источниками более выраженных проявлений
эмоциональности, снижением и притуплением эмоциональности,
нервно-психическим тонусом - состоянием, настроением и пр.).
характеристика третьего компонента структуры личности тесно
связана с тем, что в психологии известно как темперамент. Послед-
чевеРТЫЙ, компонент структуры личности, предложенной
. Мясищевым,- это соотношение психических свойств в их

единстве, как раз и характеризующее собственно структуру лич- ,
ности. Сюда относится пропорциональность и непропорциональность
свойств психики, наличие или отсутствие доминирующих отноше-
ний (интересов, потребностей), перевес идейно-общественных по-
буждений над личными или обратное, гармоничность, цельность или
внутренняя противоречивость личности, ее широта и глубина. Это со-
отношение В. Н. Мясищев иногда называл архитектоникой лич-
ности, оно близко к тому, что определяют как структурно-характе-
рологические особенности личности.

Говоря о том, что характер как психическое своеобразие чело-
века определяется соотношением эмоционально-волевой сферы и
интеллектуальных особенностей личности, В. Н. Мясищев подчерки-
вал в то же время, что это одновременно понятие и содержательное.
Содержание его определяется отношением человека к действитель-
ности и прежде всего его взаимоотношениями с людьми.

В условиях когда отношения личности приобретают особую
устойчивость, выраженность, большую значимость, они становятся
характерными для личности и в этом смысле превращаются вчерты
характера, оставаясь отношениями [Лазурский А. Ф., 1923;
Мясищев В. Н., 19606; Ананьев Б. Г., 1968).

Даже эта весьма краткая характеристика структуры личности
с позиций одного из направлений советской психологии - психологии
отношений - убедительно свидетельствует о сложности понятия лич-
ности в психологии. Личность [Лебединский М. С., Мясищев В. Н.,
19661 - это человек не только как объект, но и как субъект созна-
тельной деятельности; это человек в целом, как сознательный
общественный индивид, а не одна из сторон или психических
свойств человека.

Значение категории <отношения> (<психологического отно-
шения>) для разработки проблемы личности в советской психологии,
зависимость характера и динамики субъективно-личностных отноше-
ний, формирующихся у данной личности, в конечном счете, от по-
зиции, которую она занимает в системе общественных отношений,
подчеркивает в ряде последних работ Б. Ф. Ломов (1976, 1980,
1981) . Говоря о соотношении социального и биологического примени-
тельно к проблеме личности, он отмечает, что, хотя личность-это
категория общественных наук, но, вместе с тем, разработка некото-
рых ее аспектов требует психологического анализа; будучи социаль-
ными по существу и выражаясь в многообразных отношениях чело-
века с обществом, свойства личности принадлежат индивиду, являют-
ся его свойствами, формируются в процессе его развития в социаль-
ных условиях. Выяснение того, как в процессе индивидуального раз-
вития формируется и развивается конкретная личность, и составляет,
по Б. Ф. Ломову, прежде всего предмет психологического иссле-
дования.

Такое понимание личности разительно контрастирует с нередко
встречающимися еще в медицинской литературе упрощенными, а ино-
гда и наивными представлениями о личности и методах ее исследова-
ния в связи с задачами медицинской практики.

Так, например, в литературе последних лет описана методика
экспресс-анализа больного человека, с помощью которой можно в те-
чение 5-10-15 мин установить область сильнейших душевных пере-
живаний, основной настрой личности и конституционально-типоло-
гическую ее характеристику. При этом <настрой> устанавливается
опросником с ограниченным числом вопросов такого типа:
<Ваши страсти, явные и скрываемые>, <Ваши самые тяжелые мину-
ты жизни> и т. д. Упрощение, опасное в любой области, в медицин-
ской психологии опасно в особенности, так как с реализацией так
называемого личностного подхода к больному человеку связываются,
и не без оснований, надежды на интенсификацию диагностического
процесса и лечебно-профилактической деятельности в широкой меди-
цинской практике. Подобную же опасность представляет использо-
вание разнообразных личностных опросников, не включенных в систе-
му продуманного медико-психологического исследования больного.

Признавая социальную обусловленность отношений человека,
В. Н. Мясищев, вместе с тем, не отрывает их от деятельности го-
ловного мозга, протекающей по закономерностям, изученным пав-
ловской школой. Однако он подчеркивал, что психическая жизнь
людей образуется не из механической связи простых условных
рефлексов, а, как указывал и И. П. Павлов, определяется их сложной,
еще недостаточно изученной, системой.

Отмечая заслугу В. Н. Мясищева в попытке связать психологию
отношений с учением И. П. Павлова об условных рефлексах,
А. Е. Личко (1977) развивает понятие отношения как компонента
системы <личность> и условного рефлекса как компонента системы,
<высшая нервная деятельность>. Сходство между отношением и
условным рефлексом, по автору, не случайно. И условные рефлексы,
и отношения вырабатываются в онтогенезе, являются плодом инди-
видуального опыта, образуются по механизму временной связи. И ус-
ловные рефлексы, и отношения, раз образовавшись, никогда не
исчезают полностью, а лишь могут быть заторможены или перестро-
ены. И условные рефлексы, и отношения подвергаются дифференци-
ровке, переделке и т. п. При этом в обоих случаях угашение является
самой элементарной, но и самой нестойкой формой торможения,
а переделка - самой трудновыполнимой задачей.

Автор указывает также на принципиальные отличия между
условными рефлексами и отношениями личности, видя их прежде
всего в том, что система отношений несравненно сложнее, чем
система условных рефлексов, точно так же, как нетождественны
личность как система отношений и вторая сигнальная система.
По мнению А. Е. Личко, такой анализ сходства и различия между
Понятиями отношение и условный рефлекс существен для
психотерапевтической практики - разработки психотерапевтических
методов и понимания механизмов их действия.
Психология отношений, являющаяся специфической концеп-
цией личности в советской психологии, имеет существенное зна-
чение при исследовании проблем нормального и патологического
формирования личности, происхождения болезней и механизмов

их развития, особенностей их клинических проявлений, лечения и
предупреждения болезней. Исключительно важно здесь понятие
значимых отношений личности, столкновение которых с несовмес-
тимой с ними жизненной ситуацией может служить источником
нервно-психического патогенного напряжения. Патогенную силу
значимых отношений В. Н. Мясищев сравнивал с силой патологи-
ческой доминанты, хотя и не идентифицировал их.

Ниже, практически во всех основных разделах монографии,
представлено значение психологии отношений для теории и практики
медицины: значение отношения больного к эксперименту и в целом
системы его жизненных отношений при исследовании познаватель-
ной деятельности, в частности столь важного для медицинской
практики психического явления, как восприятие и переживание боли;
для разработки с позиций материалистической психологии концеп-
ций неврозов и психосоматических расстройств, изучения вопросов
взаимоотношения врача и больного, разработки личностно-ориен-
тированных систем психотерапии, понимания содержания и методов
психогигиены и психопрофилактики.

Понятие личности с позиций психологии деятельности. В теории
деятельности А. Н. Леонтьева (1975), развившего идеи Л. С. Выгот
ского (1960), С. Л. Рубинштейна (1940, 1946), личность также рас-:
сматривается как продукт социально-общественного развития,
в качестве же реального базиса ее выступает совокупность об-
щественных отношений человека, реализуемых его деятельностью.
При этом ядром личности является система относительно устой-
чивых иерархизированных мотивов как основных побудителей
деятельности. Одни мотивы, побуждая к деятельности, придают ей
личностный смысл (смыслообразующие мотивы, по А. Н. Леонтьеву),
другие (мотивы-стимулы), сосуществующие с первыми, играют роль
побудительных факторов (положительных или отрицательных).
Распределение функций смыслообразования и побуждения между
мотивами одной деятельности позволяет понять главные отноше-
ния, характеризующие мотивационную сферу личности - отношения
иерархии мотивов.

Концепция деятельности выступает в качестве основной теорети-
ческой базы при анализе нарушений различных познавательных
процессов в работах патопсихологов (см. гл. 5). Важным фактором
этиопатогенеза заболеваний может выступать [Зейгарник Б. В.,
1971, 1976) изменение мотивационной сферы в виде нарушения опо-
средованного характера мотивов и их иерархического построения,
нарушения смыслообразующей и побудительной их функции
(ослабление смыслообразующей функции мотива, формирование
патологических потребностей и мотивов и др.). Конкретные примеры
анализа подобных нарушений приведены в гл. 6 на основании иссле-
дований сотрудников Б. В. Зейгарник - Б. С. Братуся и М.. А. Каре-
вой, выполненных на больных алкоголизмом и нервной анорексией.

Следует также отметить, что для целей разработки психологи-
ческих основ психотерапии перспективными могут оказаться введен-
ные А. Н. Леонтьевым понятия смысла и значения.

Общение и формирование личности. Выше уже отмечалось, что
разработка проблем социальной психологии личности является одним
из существенных направлений ее исследования в советской психоло-
гии. Большое значение, в том числе в связи с задачами медико-пси-
хологической практики, здесь имеют работы, в которых рассматрива-
ется влияние на формирование личности, ее содержательных и
формальных характеристик, психических процессов, свойств и
состояний, общения, выступающего в качестве специфической формы
деятельности человека и одного из главных регуляторов его социаль-
ного поведения.

Подчеркивая недостаточность ставшего традиционным для нашей
психологии исследования роли в формировании психики и личности
одной лишь предметно-практической деятельности, А. А. Бо-
далев (1979) отмечает, что деятельность-это не только производ-
ственный труд, учение и т.п., но и общение людей между собой.
Будучи непременным условием и обязательным личностно форми-
рующим фактором, общение в значительной мере определяет ста-
новление перцептивных, мнемических, мыслительных и других харак-
теристик человека, его эмоционально-волевой сферы. <Какие пережи-
вания по преимуществу вызывают общающиеся с человеком люди,
характеризуя его облик и дела, откликаясь так или иначе на его
отношения к ним; какие чувства появляются у него, когда он оцени-
вает их дела, их поступки - все это оказывает сильнейшее влия-
ние на выработку в его личности устойчивых форм эмоциональных
<ответов> на воздействие определенных сторон действительности> .

Обязательным компонентом общения, как специфической формы
деятельности человека, является гностический компонент, который,
по А. А. Бодалеву, есть не что иное как познание людьми друг
друга в совместной жизни и деятельности. Общение, отмечает он,
требует развития у человека нужных для успешного взаимодействия
с другими людьми специальных психологических знаний, умений,
навыков, делающих его знатоком других людей, и перечисляет ряд
моментов, характеризующих способность к общению. Это, во-первых,
способность разбираться в других людях и верно оценивать их психо-
логию, во-вторых,- адекватно эмоционально откликаться на их
поведение и состояние, и, в-третьих, выбирать по отношению
к каждому из них такой способ обращения, который, не расходясь
с требованиями коммунистической морали, в то же время наилучшим
образом отвечал бы их индивидуальным особенностям. Уровень
этих характеристик человека (иначе социальной перцепции), повы-
шающийся с накоплением и обобщением опыта общения, опреде-
ляет способность человека <прочитывать психологию> людей, с кото-
рыми он вступает в общение.

Роль общения в формировании личности и основных ее структур-
ных компонентов подчеркивалась и другими известными советскими
психологами - В. Н. Мясищевым, Б. Г. Ананьевым, Б. Ф. Ломовым.

Так, В. Н. Мясищев (19606) отмечал, что характеристика человека
в его отношениях представляет прежде всего изучение его в связях с
другими людьми, т. е. преодоление той <робинзонады>, которую
справедливо критиковали классики марксизма. По Б. Г. Ананьеву
(1977), переход взаимоотношений, интериндивидуальных связей в
интраиндивидуальные является обязательным условием образования
структуры личности. Б. Ф. Ломов (1971) указывает, что именно
процессу общения принадлежит особенно важная роль в обмене
идеями, интересами, передаче черт характера, формировании устано-
вок и позиций личности.

Дальнейшая разработка проблемы общения и закономерностей
восприятия людьми друг друга важна для различных областей меди-
цины: создания теоретико-методологических основ советской пси-
хотерапии и в особенности групповой психотерапии, эффективных
методов <социально-психологического тренинга>, направленных на
развитие коммуникативных и социально-перцептивных способ-
ностей индивида, необходимых для организации полноценного и
продуктивного взаимодействия между людьми при решении лечеб-
ных, психогигиенических, психопрофилактических задач, поиска
путей оптимизации взаимоотношений между врачом и другим меди-
цинским персоналом, с одной стороны, и пациентами - с другой, раз-
работки методов подготовки психотерапевтов, в особенности
групповых психотерапевтов [Карвасарский Б. Д., 1975; Каба-
нов М. М., 1978; Ташлыков В. А., 1979; Ковалев Г. А., 1980;
Кабанов М. М., Вайзе К., 1980, и др.]. Во всех указанных случаях
органично сочетаются в их значимости проблема формирования
личности в общении и проблема управления общением.

Специальный интерес представляет для лечебно-диагностичес-
кой практики нарушение коммуникативной деятельности больных
с различными видами нервно-психических и соматических заболе-
ваний (при шизофрении, в онкологии, дерматологии и т. д.). Ряд ис-
следований в этих направлениях выполнен в последние годы Е. Ф. Ба-
жиным (1980) и его сотрудниками. Результаты некоторых из них,
а также работы других авторов представлены в 6, 9-й и других
главах.

Теория установки. Эти исследования, основоположником кото-
рых является Д. Н. Узнадзе (1966), в течение вот уже нескольких
десятилетий успешно осуществляются главным образом грузинскими
психологами, в том числе работающими в области патологии. В цент-
ре концепции находится особое состояние, названное Д. Н. Узнад-
зе установкой субъекта и представляющее собой внутреннее состоя-
ние готовности человека определенным образом воспринимать, оце-
нивать и действовать по отношению к объектам и явлениям окружаю-
щей его действительности. С одной стороны, установка - это неосоз-
наваемое личностью состояние готовности к определенной деятель-
ности, с помощью которой может быть удовлетворена та или иная
потребность, с другой , по Д. Н. Узнадзе, она является <фактором,
направляющим и определяющим содержание нашего сознания>.
Теория установки, раскрывая источники и механизм активности

личности, выступает как одна из структурных концепций личности,
в которую с помощью установки включаются динамический и цен-
ностный аспекты [Прангишвили А. С., 1975: Шорохова Е. В., 1980].

Исходя из позиций психологии установки, были выполнены много-
численные исследования при нервно-психических заболеваниях, рас-
стройствах высших корковых функций и др. [Бжалава И. Т., 1971,
и др.]. Однако наибольшее внимание концепция установки привлек-
ла к себе как материалистический путь решения проблемы бессозна-
тельного в психологии. Основные материалы исследования установки
в этом аспекте содержатся в уже упоминавшейся коллективной
монографии - <Бессознательное. Природу, функции, методы иссле-
дования> (1978).

Личностный подход, наряду с принципами детерминизма, единст-
ва сознания и деятельности, развития, историзма, структурности,
рефлекторным принципом [Платонов К. К. 1977], является важней-
шим теоретико-методологическим принципом советской психологии
и в частности медицинской психологии. Поэтому очевидно, что даль-
нейшее развитие учения о личности, как высшей форме регуляции
человеческой деятельности, во многом определит эффективность ис-
пользования психологических знаний в медицине. В работе А. Е. Лич-
ко (1977) предлагается (и автор это предложение обосновывает)
рассматривать психологию отношений в качестве основной теорети-
ческой концепции личности и в целом медицинской психологии.
Нам представляется более правильным связывать перспективу
дальнейшего их развития со всеми рассмотренными выше базис-
ными категориями - отношения, деятельности, общения, установки,
возможно, и др.- с учетом преимущественного их значения для фор-
мирования разных разделов медицинской психологии, ее теории
и практики.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛИЧНОСТИ

По мере все большего осознания значения психологии для кли-
ники психогенных и психосоматических заболеваний, психотерапев-
тической и реабилитационной практики возрастает актуальность ме-
дико-психологических исследований личности - раздела медицин-
ской психологии наиболее сложного, и, что весьма существенно,
разработка которого осуществлялась у нас длительное время глав-
ным образом на общенаучном, философском уровне методологии.
Что же касается конкретно-научной методологии, представляющей
систему исследовательских принципов и методов изучения личности,
то этот ее уровень разрабатывался явно недостаточно. Между тем,
именно в области психологии личности отмечается особенно высо-
кая зависимость между теорией личности, представлениями о ее роли
в происхождении и течении патологических расстройств, формулиро-

ванием целей исследования и выбором наиболее адекватных им мето-
дических подходов.

В качестве основных задач исследования личности в клинике
выступают следующие: 1) изучение роли личности в происхождении
нервно-психических и соматических (в первую очередь психосомати-
ческих) болезней; 2) определение значения личностного фактора в па-
тогенезе болезней и формировании их клинических картин; 3) выяв-
ление особенностей изменения личности при разных заболеваниях;
4) разработка эффективных личностно ориентированных методов
психопрофилактики, психотерапии и реабилитации.

Схематично можно говорить о двух методах исследования личнос-
ти в медицинской психологии: клиническом и лабораторном. Основу
первого составляют беседа с больным и наблюдение за его поведе-
нием. Лабораторный метод предполагает использование проектив-
ных приемов и так называемых личностных опросников. Существу-
ет также ряд иных подходов к исследованию личности, как, напри-
мер, психофизиологический метод, анализ результатов деятельности
больного, его творчества и мн. др., которые ближе либо к клиничес-
кому, либо к лабораторному методам. В работе М. С. Лебединского
и Е. С. Рябокобылко (1969) убедительно показана, в частности, роль
изучения дневников больных как метода определения особенностей
их личности и ее изменения под влиянием лечения.

Важнейшее значение при исследовании личности приобретает
изучение истории жизни человека, так как личность формируется
в процессе жизни: проявляется в ней и переделывается ею. Биогра-
фический (<анамнестический>) метод, относящийся к аналитическим
методам, через изучение закономерностей жизненного пути - исто-
рии человека как личности и субъекта деятельности, позволяет
получить целостное представление о личности и ее развитии. Биогра-
фическому методу посвящена большая зарубежная литература
lPolanski N., 1940; Allport G., 1942, и др.], этот метод высоко оце-
нивали В. Н. Мясищев (1960), Б. Г. Ананьев (1980) и др. В психоло-
гической литературе последних лет ему посвящено исследование
Н. А. Логиновой (1974).

В медико-психологической практике анамнез со слов больного
(так называемый субъективный анамнез) обычно дополняется сведе-
ниями о больном, полученными от его родственников и знакомых,
с места службы, данными социального обследования, проводимого
медицинскими работниками, и т. п. Все это необходимо для объектив-
ной оценки системы жизненных отношений больного, выявления
наиболее значимых из них и степени их нарушения. Говоря о соот-
ношении <субъективных> (в том числе основанных на самонаблюде-
нии) и <объективных> данных при характеристике личности и отме-
чая определенное значение первых, К. К. Платонов (1973), вместе
с тем, напоминает слова В. И. Ленина: <... О человеке судят не по то-
му, что он о себе говорит или думает, а по тому, что он делает - пом-
ните сию марксистскую истину?>.
Особое место в системе методов исследования личности занимает
<естественный эксперимент> А. Ф. Лазурского (1918), на значение
которого в современной психологии вновь указывает Б. Ф. Ломов
(1980). Характерной особенностью естественного эксперимента явля-
ется то, что он приближает исследование к естественным условиям,
производится в нормальной, обычной для испытуемого обстановке.
Пользуясь естественным экспериментом, можно наблюдать испытуе-
мого при определенных условиях, в целенаправленно создаваемых
ситуациях, организуя наблюдение по заранее намеченному плану.
Наблюдение за поведением и реакциями больного во время естествен-
ного эксперимента позволяет получить представление об особен-
ностях личности в целом и отдельных ее свойствах.

В работе В. К. Мягер и В. Н. Мясищева (1967) в качестве ме-
тода, близкого к естественному эксперименту, рассматривается ситуа-
ция коллективной психотерапии. Авторы подчеркивают ценность
коллективной психотерапии для выявления социального аспекта эмо-
циональной реактивности больных - преимущественно эгоистическо-
го, агрессивного, обидчиво-сенситивного, антагонистического ее ти-
.пов; проявлений социально-эмоциональной недостаточности в форме
холодности, упрямства, негативизма, а также пессимизма и оптимиз-
ма, скептицизма и недоверия, выражения отношения к жизни и людям
(мировоззрения).

Еще большее значение для психологической диагностики личнос-
ти приобретают современные формы групповой психотерапии [Кар-
васарский Б. Д. и др., 1974]. Особенность психологической диагнос-
тики в условиях групповой психотерапии состоит в определении тех
личностных характеристик, которые должны быть подвергнуты изме-
нениям в желательном направлении непосредственно в ходе психо-
терапевтического процесса. Из такого понимания специфики пси-
хотерапевтически. ориентированной психологической диагностики
следует, что основное внимание должно уделяться не столько описа
ник) тех или иных свойств личности или группы, сколько выявле-
нию механизмов, управляющих индивидуальным и групповым пове-
дением, а также обнаружению факторов, детерминирующих измене-
ния в функционировании данных механизмов. В случае индивиду-
альной психологической диагностики групповая психотерапия обла-
дает по крайней мере двумя преимуществами перед другими мето-
дами: 1) материалом для диагностических целей является процесс
реального межличностного взаимодействия, в котором личность про-
является с наибольшей полнотой; 2) в психотерапевтической груп-
пе благодаря атмосфере благожелательного понимания со стороны
тальных участников больной приобретает возможность свободно
выражать свои эмоции, что в других условиях представляет для
него значительную трудность.

Комплексное использование различных методик групповой пси-
терапии (дискуссия, разыгрывание ролевых ситуаций, психогим-
стика, рецептивная музыкотерапия, проективный рисунок) позво-
ет обеспечить полноту и надежность получаемой информации,
высить ее эвристическое и диагностическое значение.


В плане повышения диагностической ценности психотерапевтичес-
кой группы весьма актуальной является разработка методов програм-
мированного наблюдения в процессе групповой психотерапии, что
позволило бы не только качественно, но и в определенной мере
количественно оценивать различные психические свойства больных.

В связи с несомненным значением клинического метода в диаг-
ностике личности довольно распространенной является точка зрения,
согласно которой все необходимые знания о личности больного могут
быть получены с помощью одних лишь методов беседы и наблюдения.
Эта точка зрения основана на том, что те проявления личности,
представления о которых дают экспериментальные методы, доступны
и для метода клинического. Клинический метод принципиально вклю-
чает в себя то, что в своем развитии находит более полное вы-
ражение в основных существующих в настоящее время методических
подходах к экспериментальному изучению личности, проективных
приемах, в личностных опросниках и даже в психофизиологичес-
ких экспериментах, аналогами которых в клиническом методе явля-
ется наблюдение за экспрессией человека.

Хотя из сказанного становится понятной неизбежная ограничен-
ность каждого из экспериментальных подходов исследования личнос-
ти в отдельности, выступающих для врача лишь в качестве важного
дополнения к основному клиническому методу, в то же время нельзя
не указать и на ряд их достоинств Карвасарский Б. Д., Иовлев Б. В.,
19711. Наиболее существенные из них следующие:

1) изучение реакций личности проводится в контролируемых каж-
дым экспериментатором условиях, что и является существенной
характеристикой эксперимента, позволяющей при формальной клас-
сификации реакций обоснованно выделять воспроизводимые факты
и сопоставлять данные, полученные в разных условиях и на раз-
ных испытуемых (вводя, в частности, принцип измерения),

2) заключение о личности, основывающееся на результатах, по-
лучаемых в эксперименте, может приобрести более объективный
характер, так как переход от получаемых данных к заключению более
строго контролируется со стороны других исследователей. Каждая
достаточно разработанная методика включает в себя не только
правила получения данных о личности, но и правила их- интерпрета-
ции, обеспечиваюшие надежную их воспроизводимость;

3) результаты изучения личности при учете первого и второго
положений могут стать менее зависимыми от экспериментатора и
не только от его опыта и квалификации, но и от весьма специфич-
ной для этой области научных исследований зависимости интерпре-
тации полученных данных от особенностей личности самого экспе-
риментатора;

4) личность как наиболее сложное психическое образование ха-
рактеризуется многочисленными признаками, научный анализ вза-
имосвязи которых, в отличие от интуитивного, может быть обеспе-
чен лишь при использовании постоянно развивающейся техни-
ки ЭВМ. Именно эксперимент наилучшим образом удовлетворяет
указанным тенденциям в изучении личности.

Необходимо также отметить, что экспериментальные методы ис-
следования личности в большей мере приемлемы для передачи ква-
лифицированного опыта одним специалистом другому. И, наконец,
клиницист с их помощью может быстрее получить некоторые ориен-
тировочные данные о личности.

Прежде чем перейти к рассмотрению различных методов, приме-
няющихся в настоящее время для исследования личности, необхо-
димо указать на ряд недостатков наиболее широко распространен-
ных ьз них - личностных опросников и проективных методов, кото-
рые являются причиной справедливой критики, тем более что большин-
ство из них заимствовано из зарубежной клинической психологии.

При критике указанных методов обращают внимание на критику
теоретических позиций, послуживших основанием для разработки
того или иного метода; возможность с помощью этих приемов уста-
навливать окончательный клинический диагноз; оценку достовер-
ности данных, получаемых с их помощью (в связи с истолкованием
ответов возникают обычно такие вопросы: указывают ли ответы
испытуемого на то, что он фактически делал, или на то, как он
считает, как он должен был бы поступить, или, наконец, на то, как ему
кажется, он хотел бы поступить, но чего на самом деле не сделал);
недостаточность использования стандартизованных данных при оцен-
ке и обработке материалов исследования столь сложной психологи-
ческой категории, как личность, психическая индивидуальность.

Внимательное изучение отечественной и зарубежной литературы
по психологии, работы, вошедшие в частности, в ряд сборников,

-опубликованных Институтом им. В. М. Бехтерева Мясищев В. Н.,
и обобщение нашего практического опыта использования эксперимен-
тально-психологических методов в клинике неврозов позволяют сде-
лать следующие замечания, касающиеся каждого из отмеченных вы-
ше пунктов.

Действительно, с любым из методов, заимствованных из зару-
бежной психологии личности, связана определенная система интер-

-претации данных, зависящая от теории личности, которой придер-
живается автор. Поэтому при использовании любых эксперименталь-
ных данных, получаемых о личности больного, необходимо руко-
водствоваться марксистской методологией, требующей исследовать
конкретного человека, живущего в определенных общественно-исто-

рических условиях, состоящего в определенных общественных отно-
шениях с другими людьми.

Необходимо, однако, подчеркнуть, что психолог может выбрать
соответствующий его теоретическим представлениям план анализа
интерпретации данных, полученных, например, с помощью проек-
тивных методов, даже в том случае, если авторы руководствовались
их создании психоаналитическими принципами, так как сами по
эти методы позволяют получить сведения от испытуемого и отме-
тить его реакции, связанные с действием объективных раздражите-



Применение этих методов вовсе не преследует цель заменить
врача и методы клинической диагностики. Если эти методы одновре-
менно с другими, направленными на изучение личности, умело исполь-
зуют специалисты, имеющие клинический опыт, они могут
получить ценные ориентировочные сведения. Все ответы должны
анализироваться с учетом индивидуального опыта человека, завися-
щего от пола, возраста, уровня интеллекта, с учетом общественно-
политических условий страны, в которой живет испытуемый.

Эти методы являются преимущественно эвристическими. Они
позволяют представить, как обследуемый, вероятно, действовал бы
при подобных обстоятельствах, или то, чего от него можно было бы
ожидать в таких ситуациях. Используя такую гипотезу, психолог
может проверить ее другими методами клинического и эксперимен-
тально-психологического исследования.

Существенным недостатком проективных методов, таких, напри-
мер, как тематический апперцепционный тест (ТАТ), является то, что
существующий уровень техники интерпретации еще не обеспечивает
достаточной надежности заключения и его полной независимос-
ти от экспериментатора. Это, безусловно, не исключает того, что
данные, сообщаемые опытным психологом и нередко аргументирован-
ные интуитивным опытом, могут быть чрезвычайно полезными клини-
цисту в его работе с больным. Однако ценность таких заключений
резко падает при попытке использования их в научных целях.

Порядок проведения эксперимента с помощью методов типа оп-
росников совершенно не зависит на каждом своем этапе от пред-
шествующих реакций личности. В личностных опросниках каждый
последующий вопрос жестко фиксирован и не связан с ответами
испытуемого на предшествующие вопросы. Это приводит к недоста-
точной целенаправленности опроса и тем самым к потере информа-
ции о личности обследуемых больных. Подобный характер всех
известных нам стандартизованных методов экспериментального ис-
следования личности, поскольку в них отсутствует управление экспе-
риментом в зависимости от поведения испытуемого, т. е, обратная
связь в системе экспериментатор-испытуемый, является вынужден-
ным. В противном случае из-за чрезвычайной сложности описания
правил проведения такого эксперимента реализация его стала бы
практически невозможной.

Перспективы преодоления этих трудностей связаны с переходом
к новой исследовательской схеме, которая включает в себя ЭВМ,
программирующую эксперимент в зависимости от поведения боль-
ного.

Из многочисленных методов в данном разделе рассматриваются
те, ценность которых при исследовании личности была подтвержде-
на опытом наших сотрудников и психологов, работающих в клини-
ке. К числу этих методов относятся прежде всего проективные методы:
незаконченных предложений, фрустрационный тест Розенцвейга, ТАТ

и др.

Методика незаконченных предложений. Относится к группе вер-
бальных проективных методов - так называемых методов вербаль-

ных завершений (незаконченные предложения, проективный опрос-
ник, завершение повествований и пр.). Чаще других при исследовании
личности применяется метод <незаконченных предложений>. Иссле-
дуемому предъявляется серия незаконченных предложений, обычно
с многоточиями в конце с тем, чтобы он закончил их одним или
более словами. Этот прием похож на ассоциативный эксперимент,
однако метод <незаконченных предложений> считается лучшим, пото-
му что исследуемый может отвечать более чем одним словом, возмож-
ны большая гибкость и большее разнообразие ответов, можно охва-
тить многие аспекты личности. Существуют различные варианты
этого метода, направленные на преимущественное решение той или
иной задачи: изучение отношений, мотивов, потребностей; выявление
психологических компенсаторных механизмов и т. д. Для примера
приводим структуру используемого метода Сакса и Сиднея. Испытуе-
мому предъявляется 60 незаконченных предложений такого типа:
<Будущее кажется мне ...>, <Большинство известных мне семей ...> и
пр. Все 60 предложений при анализе распределяются на 15 групп
(в каждой по 4 незаконченных предложения), отражающих основ-
ные отношения испытуемого: отношение к матери, отцу, семье, жен-
щинам (мужчинам), половой жизни, товарищам и знакомым, выше-
стоящим по работе, подчиненным, коллегам и т. д. Рассматриваются
также отношение к прошлому, будущему, жизненные цели. Анализ
полученных этим методом данных может быть качественным и ко-
личественным.

Как было показано в работах наших сотрудников Г. С. Соколовой
(1971) и И. А. Винкшны (1974), с помощью методики незакончен-
ных предложений в относительно короткие сроки могут быть получены
достаточно убедительные представления о системе отношений лич-
носта. Качественный анализ проективного материала представляет
интерес для практического врача в его повседневной, в особенности
психотерапевтической, деятельности, позволяя осветить значи-
тельно ярче и полнее общую картину нарушения отношений личнос-
ти, жизненных установок, тенденций больных нервно-психиатричес-
кой и соматической клиник.

Методика для исследования фрустрации. Одним из наиболее
известных тестов для исследования фрустрации является <метод
рисуночной ас