«Бактериальный вагиноз»

21

сахароза, маннит и т.д.), а затем индикатор Андреде в количестве 1 мл на 100 мл среды или 0,1 мл 1,6% раствора индикатора бромтимолового синего.

Готовую среду разливают по 3 мл в пробирки, простерилизованные вместе с поплавками, расположенными запаянным концом кверху. Среду стерилизуют текучим паром 3 дня подряд по 30 или 20 минут при температуре +1120С. Во время стерилизации поплавки заполняются доверху питательной средой. Основой сред, применяемых для определения ферментации углеводов, является пептонная вода. Мясной бульон для этой цели не пригоден, так как он содержит различные углеводы, что может привести к получению неправильных результатов. Среды Гисса с индикатором Андреде имеют соломенно-желтый цвет, с индикатором бромтимоловым синим – болотно-зеленый (рН 7,0-7,2). В результате роста бактерий, сопровождающегося расщеплением углевода с образованием кислых продуктов, цвет среды изменяется: в первом случае она приобретает ярко-розовый цвет; во втором – желтый.

Образование газа в среде определяют по наличию пузырьков газа, собирающихся в поплавке.

МЕТОД ГАЗОЖИДКОСТНОЙ ХРОМАТОГРАФИИ

Использование метода газожидкостной хроматографии при диагностике БВ основано на идентификации группы веществ – продуктов метаболизма микроорганизмов, связанных с БВ, и микроорганизмов, присутствующих в норме. К числу таких метаболитов относят летучие жирные кислоты (уксусная, изопропионовая, пропионовая, изомасляная, масляная, изовалериановая, валериановая) и нелетучие органические кислоты (молочная и янтарная).

В качестве материала для исследования используются смывы вагинального отделяемого в физиологическом растворе. Для этого во влагалище вводится 3 мл стерильного физиологического раствора, делается смыв вагинального содержимого со стенок влагалища ватным микробиологическим тампоном и переносится в пробирку с притертой пробкой. Для анализа летучих жирных кислот готовятся их эфирные экстракты. К 1 мл образца добавляется 0,5-1 мл диэтилового эфира и экстрагируется в пробирке со шлифом в течении 1 минуты с помощью миницентрифуги "Vortex". После этого эфирный экстракт отделяется, использованием пастеровской пипетки с небольшим количеством безводного сульфата магния. Для анализа нелетучих компонентов образец подвергается метилированию: к 2 мл смыва добавляют 4 мл метанола, пробирку закрывают пленкой и на 45 минут помещают в морозильную камеру при температуре –200С. Далее жидкость переливается в герметическую пробирку и к ней добавляется 0,2 мл 50% раствора серной кислоты, после чего пробирка выдерживается в течении 30 минут при +800С. По завершении процесса этерификации содержимое пробирки охлаждается проточной водой и в нее добавляется 2 мл дистиллированной воды. Для экстракции летучих эфиров используется 1 мл хлороформа. 1 мкл подготовленных экстрактов вводится в инжекторхроматограф с помощью микрошприца. В качестве эталона используются экстракты водных растворов летучих жирных кислот и нелетучих органических кислот (внешний стандарт).

Для проведения газожидкостной хроматографии возможно использование хромотографа "Chrom-5". Хромотограф "Chrom-5" оснащен пламенноионизационным детектором и стеклянными колонками, заполненными сорбентом FFAP 15% на Chromosorb W, 80-100 mesh. Рабочие условия: температура испарителя - +1900С, термостата - +500С, детектора - +2500С. Скорость газа-носителя (азота) и водорода 30 мл в минуту, воздуха – 300 мл в минуту. Идентификация анализируемых веществ проводится с учетем времени их удерживания, а концентрации анализируемых веществ определяются по площади пика на хромотограмме. Интерпритация результатов проводится в соответствии с руководствами по микробиологии и хроматографии.

Метод газожидкостной хроматографии позволяет сравнить содержание в вагинальном отделяемом основных продуктов метаболизма лактобактерий и облигатно-анаэробных микроорганизмов – молочной и янтарной кислот. В норме соотношение янтарной и молочной кислот составляет 0,4, а при БВ более 0,4.

Чувствительность и специфичность метода варьируют и, по данным, зарубежных авторов, составляют от 78-81% до 100% [11]. По данным Анкирской А.С. и соавт чувствительность и специфичность метода составляют 80% и 88,6% соответственно [2]. При БВ также выявляют высокие концентрации летучих жирных кислот, продуцируемых строгими анаэробами. На практике этот метод используется редко из-за высокой степени сложности и дороговизны.

МЕТОД ГЕНОДИАГНОСТИКИ

Молекулярно-биологические методы идентификации нуклеиновых кислот микроорганизмов находят все более широкое применение в практической медицине. Одним из основных приложений молекулярно-биологических подходов для решения медицинских задач остается изучение бактериальной микрофлоры, населяющей организм человека в норме и патологии. Причины этого кроются в самом характере микрофлоры, проводить лабораторную диагностику которой необходимо при нарушении микробиозинозов (дисбактериоз влагалища, желудочно-кишечного тракта и т.д.). При данных патологиях классическими лабораторными методами обследования являются культуральный посев и микроскопия.

Золотым стандартом микробиологии считается культуральный посев - исследование, обладающее 100% специфичностью по отношению к данному возбудителю. Основным методическим приемом микробиологии является выделение и культивирование бактериальной флоры в виде чистой культуры. Этот этап накладывает существенные ограничения на возможности использования микробиологического анализа для полной оценки состояния микрофлоры. По различным данным мы способны культивировать не более 15% микроорганизмов, населяющих организм человека. Некультивируемые микроорганизмы могут быть представлены известными или неизвестными видами, неспособными расти в лабораторных условиях или находящимися в "дремлющем" состоянии (споры). Проблема культуральной диагностики БВ в том, что высеваемая микрофлора представлена анаэробными (облигатными и факультативными) микроорганизмами и микроаэрофилами. Если культивирование факультативных анаэробов не представляет особой сложности, то бактериологическое обнаружение строгих анаэробов и микроаэрофилов затруднено. Для проведения адекватного бактериологического исследования на анаэробы и микроаэрофилы необходимо наличие специальных сред, как транспортных, так и сред для культивирования, а также создание определенных условий инкубации. Несмотря на

«Бактериальный вагиноз»

22

достигнутые успехи в области создания культуральных сред для обнаружения Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum и Mobiluncus spp., их культивирование и идентификация остаются деликатной процедурой, требующей длительного времени и опыта. Соблюдение всех этих требований часто оказывается невозможным для рядовой бактериологической лаборатории, но даже в хорошо оснащенных клинико-диагностических центрах процент высеваемости этих микроорганизмов составляет 12-60 %.

Существенным недостатком культурального посева является также длительность исследования. Время роста отдельных микроорганизмов может составлять от нескольких дней до нескольких недель, в течение которых больной не получает адекватного лечения. В ряде случаев при БВ необходима видовая идентификация возбудителя (например, для представителей рода Mobiluncus, Fusobacteria), что требует дополнительных средств и времени при использовании микробиологического подхода.

Отчасти проблему обнаружения анаэробной микрофлоры в лабораторных условиях решает использование световой микроскопии с окраской мазка по Грамму. При таком обследовании легко обнаружить микроорганизмы, имеющие характерную форму и локализацию. Как сказано выше, одним из критериев БВ яляется наличие "ключевых" клеток, которые можно увидеть в урогенитальном мазке под микроскопом. Это зрелая эпителиальная клетка, по всей поверхности которой плотно и в большом количестве прикреплены мелкие граммвариабельные палочки, представляющие собой G. vaginalis. Одновременно в таком мазке можно обнаружить представителей семейства Mobiluncus, имеющих характерную форму. При окраске по Граму они вариабельны или граммотрицательны, несмотря на строение клеточной стенки, характерной для граммположительных бактерий. Это связано с очень тонким пептидогликановым слоем, что снижает эффективность прокрашивания.

Существенным недостатком микроскопического анализа мазка является невозможность видовой идентификации микроорганизмов. Качественная оценка микрофлоры заключается в характеристики только морфотипов бактерий: лактоморфотип, морфотипы гарднереллы, бактероидов, фузобактерий, мобилункуса, вейллонеллы, что является очень грубой оценкой состояния бактериальной микрофлоры.

Решить проблему быстрого и качественного обнаружения представителей анаэробной микрофлоры и микроэророфилов способны методы генодиагностики (ДНК-ДНК гибридизация и ПЦР), позволяющие выявлять микроорганизмы непосредственно в урогенитальном мазке, минуя стадию культивирования и выделения чистой культуры. Методы генодиагностики основаны на детекции ДНК возбудителя в клиническом материале. Сходство физико-химических свойств всех нуклеиновых кислот позволило создать универсальные процедуры обнаружения ДНК любых микроорганизмов в биопробе, а уникальность генетического материала каждого конкретного возбудителя легла в основу специфичности метода, позволяющего проводить видовую идентификацию. Для проведения генодиагностики не требуется забор образцов в специальные транспортные среды и создания особых условий хранения и транспортировки, что существенно снижает себестоимость проводимого анализа. При этом время проведения анализа сопоставимо по скорости с микроскопическим исследованием и составляет 4,5-5 часов.

Основным методом генодиагностики, используемым при обследовании больных с БВ, является полимеразная цепная реакция – ПЦР и ее модификации.

В основе метода ПЦР лежит комплиментарное достраивание участка геномной ДНК или РНК возбудителя, осуществляемое in vitrо с помощью фермента термостабильной ДНК-полимеразы. Специфичность метода определяется уникальностью генетического материала выявляемых инфекционных агентов, к которому подобраны олигонуклеотидные праймеры, участвующие в процессе амплификации.

ПЦР-анализ клинического образца включает в себя три основных этапа: пробоподготовка, амплификация и регистрация результатов. Забор клинических образцов для проведения ПЦР диагностики не требует специальных транспортных сред. Объектом исследования может служить любой биоматериал (соскоб клеток цервекального канала, уретры, отделяемое содержимое влагалища) взятый от больного и на холоду доставленный в ПЦР лабораторию. В результате несложных манипуляций из полученного биоматериала выделяют нуклеиновые кислоты (ДНК или РНК), являющиеся матрицей в реакции амплификации. Реакция амплификации представляет собой многократно повторяющиеся циклы синтеза специфической области ДНК-мишени в присутствии термостабильной ДНК-зависимой ДНК-полимеразы. В каждом цикле происходит удвоение числа копий амплифицируемого участка, что позволяет за 30-40 циклов наработать фрагмент ДНК, ограниченный парой специфических праймеров, в количестве, достаточным для его детекции. Детекция продуктов амплификации осуществляется с помощью электрофореза в агарозном геле (большинство отечественных тест-систем) либо путем гибридизации со специфическим к последовательности ампликона олигонуклеотидным зондом (диагностические системы фирмы Roche, наборы серии ПлаТАн НПФ "Литех").

Отличительной особенностью ПЦР диагностики является универсальность подхода для выявления различных инфекционных агентов. Так как объектом исследования служит молекула ДНК, обладающая сходными химическими свойствами у всех организмов, процедуры выявления вирусной, бактериальной, человеческой ДНК одинаковы, что позволяет проводить комплексное исследование биопробы методом ПЦР.

Наряду с культуральным методом и микроскопией, ПЦР является прямым методом выявления возбудителя, но при этом обладает существенно большей чувствительностью. Чувствительность ПЦР достигает единичных копий возбудителя в биопробе, что позволяет существенно повысить эффективность выявления инфекционных агентов непосредственно в клиническом образце, минуя стадию бактериологического посева. Особенно эффективен метод ПЦР для диагностики представители микрофлоры с внутриклеточной или мембранной локализацией (Chlamydia trachomatis, представителей семейства Mycoplasma и др.), а также трудно-культивируемых, некультивируемых и персистирующих форм микроорганизмов, поскольку этот метод позволяет избежать сложностей, связанных с выращиванием таких микроорганизмов в лабораторных условиях.

Применение метода ПЦР диагностики позволяет избежать сложностей идентификации микроорганизмов, имеющих малые физические размеры и разнообразные формы, так как снимаются ограничения на размер и формы возбудителя, накладываемые использованием световой микроскопии с окраской мазка по Грамму.

Особенностью протекания микоплазменных инфекций является стертый имунный ответ организма хозяина и

«Бактериальный вагиноз»

23

высокая антигенная изменчивость самого возбудителя, что делает неэффективным использование методов ИФА и выводит на первый план ПЦР-диагностику.

В урогинекологической практике наиболее рационально и экономически обоснованно использование метода ПЦР для выявления Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae [32], представителей семейства Mycoplasma [41, 42], Gardnerella vaginalis [66, 86] и вирусных инфекций (урогенитального герпеса и цитомегаловируса) [78]. В последнее время ПЦР активно используется для выявления представителей анаэробной флоры – Вacteroides spp, Mobiluncus curtissi, Fusobacterium nucleatum.

Исследование больной с БВ методом ПЦР позволяет в первую очередь исключить наличие безусловно патогенной микрофлоры (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae и Trichmonas vaginalis), требующей назначения адекватного этиотропного лечения.

Первые стандартизированные тест-системы AMPLICOR Chlamydia trachomatis (фирма "Roche") были внедрены в клиническую практику в 1992 году, а в 1993 начато их массовое производство. Позднее, в 1995 году появился новый набор AMPLICOR Chlamydia trachomatis / Neisseria gonorrhoeae (фирма "Roche"), позволяющий одновременно выявлять эти возбудители. По данным зарубежных и отечественных исследователей Chlamydia trachomatis обнаружена у 5 - 16 % больных, обследованных по поводу БВ [32].

Применение ПЦР технологии для детекции Trichmonas vaginalis позволяет в ряде случаев повысить специфичность анализа и существенно сократить время его производства. В ходе клинической апробации тест-системы для обнаружения ДНК Trichmonas vaginalis в вагинальных выделениях, предложенной Лин П.Н. с соавт. (1997 г), были получены данные по сравнению эффективности ПЦР диагностики, микроскопии и культурального посева. Из 165 клинических образцов 16 были положительны по данным ПЦР и росту культуры и только 9 из них были выявлены с помощью микроскопии [59]. В настоящее время тест-системы для обнаружения ДНК Trichmonas vaginalis (в том числе и отечественные) активно используются в практике клинико-диагностических лабораторий.

Широкое использование ПЦР диагностики Trichmonas vaginalis в практической медицине вскрыло другую проблему – высокий процент ложноположительных результатов по данным микроскопии мазка. По данным медицинского диагностического центра "Медикур" (Москва) в течение 4-х лет проводившего массовые обследования пациентов только у 0,7% больных выявляется Trichmonas vaginalis методом ПЦР и культуральным методом, тогда как по данным микроскопии встречаемость в 2,5 раза выше.

По данным клинико-диагностической лаборатории НПФ "Литех" среди больных, обследуемых по поводу БВ, процент выявляемости Chlamydia trachomatis составляет 5,7 %, Trichmonas vaginalis – 1,1%.

Обнаружение представителей безусловно патогеной микрофлоры на фоне БВ ведет к установлению пациенту соответствующего диагноза – хламидиоз, трихомониаз или гонорея.

Чаще всего ПЦР-диагностика позволяет выявить у больных с выраженным БВ представителей условно-патогенной микрофлоры Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum и Gardnerella vaginalis. По данным зарубежных исследователей

Gardnerella vaginalis выявляется почти у всех обследованных пациенток с выраженным БВ (10 из 11) и у 40% женщин вне зависимости от их клинического статуса [66].

При выявлении условно-патогенных представителей семейства микоплазм использование ПЦР позволяет повысить эффективность и специфичность проводимых анализов. Так, при обследовании 50 больных с урогенительными патологиями у 12 -ти (24%) Ureaplasma urealyticum обнаружена методом ПЦР и только у 5 (10%) путем культивирования [84]. Методы генодиангостики позволяют не только обнаружить присутствие Ureaplasma urealyticum в клиническом образце, но и оценить степень патогенности возбудителя. Показано, что популяция Ureaplasma urealyticum – это гетерогенная группа микроорганизмов. Описано 14 серотипов Ureaplasma urealyticum, которые с помощью молекулярнобиологических подходов объединены в два биовара: Parvo и T-960. Предполагается, что биовар Parvo является более патогенным, чем биовар Т-960, и именно ему принадлежит ведущая роль в развитии уреаплазменной инфекции [72]. Проведение ПЦР анализа клинических образцов позволяет установить принадлежность выявляемой Ureaplasma urealyticum к одному из биоваров и таким образом оценить степень ее патогенности. По данным НПФ "Литех" у 83% обследованных больных с уреаплазменной инфекцией выявляется Ureaplasma urealyticum, принадлежащая к биовару

Parvo и у 17% к биовару Т-960 [5].

В лабораторной практике широко используется метод ПЦР для выявления в клинических образцах ДНК Mycoplasma hominis, что позволяет отказаться от трудоемкого и дорогостоящего культурального метода. В последнее время помимо

Mycoplasma hominis, при БВ диагностируется M. genetalium (1,5 %) [71] и M. fermentas [83], хотя их роль в развитии патологического процесса обсуждается.

На сегодняшний день в НПФ "Литех" проведены клинические испытания новых диагностических тест-систем, позволяющих выявлять методом ПЦР представителей анаэробной флоры – Mobiluncus curtissi, Prevotella (bacteroideа) bivia – в клиническом материале. Среди проанализированных образцов ДНК Mobiluncus curtissi выявлена в 12% случаев, ДНК Prevotella bivia – в 28%. Эти данные не противоречат общепринятым представлениям о высеваемости Mobiluncus curtissi и Prevotella bivia при БВ – 8-35% и до 80% соответственно.

В научном плане ПЦР используется для установления устойчивости к тетрациклину и эритромицину высеваемой при БВ анаэробной флоры - Fusobacterium, Prevotella, Porphyromonas [25, 74], Mycoplasma hominis [23]. Применение этого метода также способствует развитию фундаментальных исследований в области изучения патогенеза хронических инфекционных заболеваний.

Отдельно рассмотрим место ПЦР диагностики при обследовании больного с БВ. Метод ПЦР ни в коем случае не заменяет, а дополняет спектр традиционных методов (культуральный посев, микроскопия), используемых в диагностике БВ. Решающее значение он может иметь для диагностики представителей анаэробной микрофлоры, микроаэрофилов, внутриклеточных паразитов и вирусов. В некоторых случаях возможно совмещение метода ПЦР с культуральным посевом, что позволяет сократить суммарное время анализа и повысить его чувствительность. Но только совокупность всех доступных методов лабораторной диагностики позволяет провести всестороннее обследование пациентов для

«Бактериальный вагиноз»

24

выявления этиотропного агента наблюдаемого дисбиоза, и как следствие, назначить адекватное лечение. Идея комплексной диагностики БВ воплощена в НПФ "Литех" путем слияния данных микроскопии мазка и ПЦР анализа для выявления анаэробной флоры – маркеров бактериального вагиноза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Разнообразие причин, приводящих к дисбалансу микрофлоры влагалища и других слизистых урогенитального тракта, приводящих к нарушению микроэкологии влагалищного биотопа (дисбактериоз, бактериальный вагиноз) настоятельно определяет необходимость тщательного комплексного обследования пациенток. Диагностика БВ должна складываться из совокупности ряда клинических признаков и лабораторных тестов.

2.Бактерии, участвующие в патогенезе воспалительного процесса во влагалище, в норме могут являться коменсалами вагинального тракта женщины, поэтому результаты методов лабораторной диагностики, должны

всегда носить не только качественный, но, в обязательном порядке, и количественный характер.

3.Если воспалительный процесс во влагалище обусловлен бактериальной флорой, необходимо проведение бактериологического исследования, которое позволяет не только выделить чистые культуры бактерий, но и

оценить их чувствительность к антибактериальным препаратам.

4.При обследовании пациенток, в случаях когда вероятна специфическая инфекционная патология, ассоциированная с хламидиями, микоплазмами или другими микроорганизмами, следует учитывать тот факт, что на фоне выраженных форм БВ возрастает вероятность неспецифических как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов лабораторных тестов. В связи с этим, бактериальная инфекция должна быть подтверждена не менее чем 2-мя методами лабораторной диагностики, один из которых должен определять антиген возбудителя, а другой специфические антитела.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Современные подходы к лечению БВ принципиально отличаются от таковых при специфических инфекционных процессах. Это обусловленно изменением в настоящее время представлений о БВ как нарушении микроэкологии влагалища (дисбактериозе влагалища). Вместе с тем, принципы лечения БВ не идентичны принципам лечения дисбактериоза толстой кишки. Так, при БВ не только допускается, а в некоторых случаях просто необходима антибактериальная терапия.

Учитывая локальный характер поражений при БВ оптимальным считается проведение местных лечебных мероприятий. Наилучший лечебный эффект показан для препаратов из группы нитроимидазолов (метронидазол, трихопол, метрогил ит.д.), которые назначаются интравагинально в форме таблеток, тампонов или свечей [6, 9, 17].

Существуют различные схемы комплексного лечения БВ заключающиеся в применении нитроимидазолов, назначаемых перорально и местнодействующих средств (1% перекиси водорода, антисептического расвора "томицид", хлористых соединений бензалкония и др.), которыми проводят орошение влагалища.

При пероральном назначении нитроимидазолов необходимо учитывать возможность появления побочных эффектов в виде дисфункции желудочно-кишечного тракта, головокружений и головной боли [9, 13, 17]. Ввиду высокой гепатотоксичности нитроимидазолов, при лечении БВ у беременных женщин, необходим индивидуальный подход в выборе схем лечения и дозировок.

В тяжелых случаях течения БВ основополагающим принципом лечения является использование антибиотиков широкого спектра действия с целью общей санации слизистой влагалища (клиндамицин, олеандомицин, цефалоспорины). К сожелению антибиотикотерапия ликвидируя условно-патогенные микроорганизмы не способна создать условия для быстрого восстановления нормальной микрофлоры влагалища. В связи с этим, для ее восстановления пациенткам назначают интравагинально (свечи, тампоны) биопрепараты, такие как ацилакт, и лактобактерин. Лактобактерин представляет собой лиофилизированную культуру лактобактерий, которая способствует колонизации влагалища другими бактериями – представителями его нормофлоры. Эубиотик ацилакт стимулирует рост собственной лактофлоры влагалища.

При назначении антибактериальных препаратов широкого спектра действия возможно появление большого количества побочных эффектов, включая дисбактериоз других полостей (кишечник и т.д.), общетоксический, тератогенный, онкогенный и др.

В последние годы в отечественной и зарубежной литературе появились исследования по применению для лечения БВ препарата "Полижинакс", в состав которого входят два антибиотика – неомицин и полимиксин В. В состав этого препарата также входит нистатин – противогрибковый препарат. Все исследователи отмечают хорошую переносимость пациентками этого препарата при назначении его интравагинально [2, 11].

Поскольку причины возникновения и развития БВ до конца не понятны, необходимо их дальнейшее изучение. Это, в свою очередь, настоятельно определяет необходимость тщательного комплексного обследования пациенток на БВ. Возможность возникновения побочных эффектов на фоне проведения мощной антибиотикотерапии, а иногда, как например в случае беременности, необходимость в подборе индивидуальных доз и схем лечения, требует проведения терапии только в специализированных медицинских учереждениях и под контролем лабораторной диагностики.

«Бактериальный вагиноз»

25

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Акопян Т.Э. Бактериальный вагиноз и беременность // Акуш. и гинек. –1996. -№6. –С 3-5.

2.Анкирская А. Е. Бактериальный вагиноз // Акуш. и гинек. – 1995. -№6. – С. 13-16.

3.Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экспериментальных состояниях в гинекологии. –СПб:

Гиппократ. – 1992. –С.176.

4.Баранов А.Н. // Журн. акушерства и женских болезней. – Спец.выпуск. – 1995. –С. 14.

5.Безруков В.М., Назаренко Е.Г., Доронина Е.П., Екимов А.Н., Файзуллин Л.З. Сухих Г.Т., Говорун В.М. Клиническое значение определения биоваров Ureaplasma urealyticum с использованием ПЦР-диагностики // Тезисы на II Всеросийской конференции "Полимеразная цепная реакция в диагностике и контроле лечения инфекционных болезней", Москва, 1998, стр. 31-34.

6.Кира Е. Ф. Бактериальный вагиноз (клиника, диагностика, лечение). Автореф. дис. докт. мед. наук. Санкт-Петербург, 1995. 40с.

7.Кира Е. Ф. Бактериальный вагиноз // Акуш. и гин. – 1990, 8. – С. 10-13.

8.Кира Е. Ф. Клиника и диагностика бактериального вагиноза // Акуш. и гинекол. – 1994. -№2. –С. 32-35.

9.Коршунов В. М., Володин Н. Н., Ефимов Б. А., Саркисов С. Э. и др. Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериозах, Москва. – 1999. – 80с.

10.Коршунов В. М., Кафарская Л. И., Багирова М. Ш. и др. Изучение влияния "Солкотриховата" на вагинальную микрофлору у больных с папилломавирусной инфекцией в ассоциации с цервикальной интраэпителиальной неоплазией // ЖМЭИ. – 1994. - №5, С. 13-17.

11.Кубанова А.А., Аковбян В.А., Федоров С.М., Бакалова Л.А., Халатов А.О. Состояние проблемы бактериального вагиноза // Вестн. дермат. и венерол. – 1996. -№3. – С.22-26.

12.Ларсен Б. Микрофлора родовых путей в норме. Репродуктивное здоровье. Перев. с англ. // Общие инфекции Т. 1. –

М.: Медицина. – 1988. – С. 17-45.

13.Ленцер А.А., Ленцер Х. П. Актуальные проблемы микроэкологии человека // В кн.: Аутофлора человека в норме и патологии и ее коррекция. Горький, 1988.-С. 10-14.

14.Летучих А.А. Лечение и профилактика кольпита // Акуш. гинек.. –1995. -№7. –С. 65-68.

15.Мавзютов А.Р., Габидуллин З.Г., Ахунов Э.Д., Туйгунов М.М. и др. Бактериальный вагиноз – принципиальные вопросы этиологии, диагностики и лечения.

16.Мартикайнен З. Н. Коринебактерии, обнаруженные при кольпитах и пуерперальных осложнениях // Клин. лаб. диагн. – 1995. -№4. – С. 45-48.

17.Муравьева В. В. Микробиологическая диагностика бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста // Дисс. Канд. мед. наук., Москва, - 1997.

18.Назарова Е.К., Гиммельфарб Е.И., Созаева Л.Г. Дисбактериозы влагалища: этиология, патогенез, клиника, лабораторная диагностика. М. –2000. – 7с.

19. Никонов А.П., Анкирская А.С., Нисилевич В.Ф. //Акушерство и гинекология. –1993. - №3. – С.20-23.

20.Пинегин Б. В., Коршунов В. М., Шкарупета М. М., Мальцева Н. Н. Индигенные микроорганизмы как иммуномодуляторы // В сборнике "Иммуномодуляторы", Москва. – 1987. – С. 149-156.

21.Савичева А. М., Башмакова М. А. Микробиоценозы влагалища и их регуляция // Тез. докл. научн. конф. "Дисбактериозы и эубиотики". – М., 1996. – С. 33.

22.Соловьева И. В. Характеристика микрофлоры влагалища в норме и патологии // Дисс. Канд. мед. наук., Москва, - 1987.

23.Сорока А. Е., Акопиан Т. А., Тараскина А. М., Савичева А. М., Говорун В. М. Аллельный полиморфизм tetM детерминанты в клинических изолятах M. hominis, устойчивых к тетрациклину // Тезисы Международной конференции "Антибиотики и антибиотикорезистентность на пороге XXI века", Москва, 2000.

24.Amsel R., Totten P.A., Spiegel C.A., Chen K.S. et al. Nonspecific vaginitis: diagnostic criteria and microbial and epidemiologic assotiations // Am. J. Med. 1983, 74, 14-22.

25.Arzese AR, Tomasetig L, Botta GA. Detection of tetQ and ermF antibiotic resistance genes in prevotella and porphyromonas isolates from clinical specimens and resident microbiota of humans // J Antimicrob Chemother. 2000 May;45(5):577-82.

26.Bartlet J. G., Polk B. F. Bacterial flora of the vagina: quantitative study // Rev. Infect. Dis. 1984, 6, S67-S72.

27.Bartlett J. G., Moon N. E., Goldstein P. R. at al. Cervical and vaginal bacterial flora: ecologic niches in the female lower genital tract // Am. J. Obstet. Gonecol. 1987, 130,658-661.

28.Berg A. O. Heidrich F. E. Fihn S. D. Establiching the cause of genitourinary symptoms in women in a family practice: comparison of clinical examination and comprehensive microbioligy // JAMA. 1984, 251, 620-625.

29.Blackwell A.L., Phillips I., Fox A.R., Barlow D. Anaerobic vaginosis (non-specific vaginitis): clinical, microbiological, and therapeutic findings // Lancet, 1983, 13-79-1382.

30.Brown W. J. Variations in the vaginal bacterial flora: a preliminary report // Ann. Intern. Med. 1982, 96:6:2, 931-934.

31.Brown W. J., Sautter R. L., Pickrum H. M. Sequential quantitative evaluation of vaginal flora regularly menstruating normal women // J. Clin. Microbiol. 1980, 11, 479-484.

«Бактериальный вагиноз»

26

32.Chapin-Robertson K. Use of molecular diagnostics in sexually transmitted diseases. Critical assessment // Diagn Microbiol Infect Dis. 1993 Feb;16(2):173-84. Review.

33.Corbach S. L., Menda K. B., Thadepalli H., Keith L. Anaerobic microflora of the cervix in healthy women // Am. J. Obstet. Ginecol. 1973, 117, 1053-1055.

34.Eschenbach D.A. Bacterial vaginosis: emphasis on upper genital tract complications // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 1989, 16, 593-610.

35.Eschenbach D.A. Hystory and review of bacterial vaginosis // Am. J. Obstet. Gynecol. 1993, 169:2, 441-445.

36.Eshenbach D.A., Davick P.R., Williams B.L. et al. Prevalence of hydrogen peroxide-producing Lactobacillus species in normal women and women with bacterial vaginosis // J. Clin. Microbiol. 1989. 27, 251-257.

37.Faro S. Prevention of infections after odstertic and gynecologic surgery // J. Reprod. Med. 1988,33, 154-158.

38.Furr P. M., Taylor-R obinson D. Prevalence and significance of Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum in the uries of non-veneral disease population // Epidemiol. Infect. 1987, 98, 353-359.

39.Galask R. P., Larsen B., Ohm M. S. Vaginal flora and it is role in disease entities. // Clin. Obstet. Ginecol. 1976, 19:1, 61-81.

40.Gardner H. L., Dukes C. D. Haemophilus vaginalis vaginitis: a newly defined specific infection previously classified "nonspecific" vaginitis // Am. J. Obstet. Gynecol. 1955, 69:962, 76.

41.Gallia GL, Petroziello JM, Brogan JM, McCleskey FK, DelVecchio VG. Development of a diagnostic polymerase chain reaction assay for detection of Mycoplasm hominis. Mol Cell Probes. 1995 Dec;9(6):415-21.

42.Gil-Juarez C, Calderon BA, Montero J, Yanez A, Cedillo L. Detection of Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum in women sexually active or not. Rev Latinoam Microbiol. 1996 Apr-Jun;38(2):81-8.

43.Giorgi A., Torriani S., Dellaglio F., Bo G., Stola E., Bernuzzi L. Identification of Vaginal lactobacilli from asymtomatic women // Microbial. Rev. 1987, 377-384.

44.Goldacre M. J., Watt B. Vaginal microbial flora in normal young women // Brit. Med. J. 1979, 1, 1450-1453.

45.Gravett M. G., Eschenbach D. A., Spiegel-Brown C. A., Holmes K. K. Rapid diagnosis of amniotic fluid infection by gasliquid chromatography // N. Engl. J. Med. 1982, 306:12, 725-728.

46.Harnmann R., Kronibus A., Lang N., Werner H. Quantitative stadies on the vaginal flora of asymptomatic women and patients with vaginitis and vaginosis // Zbl. Bakt. Hyg. A. 1987, 265, 451-461.

47.Hawes S. E., Hillier S. L., Benedetti J., Stevens C. E. at al. Hydrogen peroxide-producing lactobacilli and acqusition of vaginal infections // J. Infect. Dis. 1996, 174, 1058-1063.

48.Hill G.B. Microbiology of bacterial vaginosis //Am. J. Obstet. Gynecol. 1993, 169, 450-454.

49.Hillier S. L., Krohn M. A., Rabe L. K., Klebanoff S. J., Eschenbach D. A. The normal vaginal flora, H2O2-producing Lactobacilli and bacterial vaginosis in pregnant women // Cln. Infect. Dis. 1993, 16(Suppl.), 273-281.

50.Hillier S., Holmes K. K. Bacterial vaginosis // In: Holmes K. K., Mardh P. A., Sparling P. F., Wiesner P. J. eds. Sexually transmitted diseases. 2nd. New York: McGraw-Hill. 1990, 547-560.

51.Hillier S.L., Martius J., Krihn M., chorioamnionitis in prematurity // N.

Kiviat N. et al. A case-control study of chorioamnionic infection and histologic Engl. J. Med. 1988, 319, 972-980.

52.Hillier S.L., Krohn M.A., Rabe L.K., Klebanoff S.L., Eschenbach D.A. The normal vaginal flora, H2O2-producing lactobacilli and bacterial vaginosis in pregnant women // Clin. Infect. Dis. 1993, 16(Suppl), 273-281.

53.Holmes K. K., Spiegel C., Amsel R. at al. Nonspecific vaginisis //Scand. J. Infect. Dis. 1981, 26, S110-S114.

54.Holst E., Wathne B., Hovelins B., Mardh P.A. Bacterial vaginosis: microbiological and clinical findings // Eur. J. Clin. Microbiol. 1987, 6, 536-541.

55.Hurley R., Stanley V. C., Leask B. G., De Louvois J. Microflora of the vagina during pregnancy // Soc. Appl. Bacteriol. Symp. Ser. 1974, 3:0, 155-185.

56.Isenberg H.D., Painter B.D. Indigenous and pathogenic microorganisms of humans // in: Manual of Clinical Microbiol. – Eds. E. H. Lennette, A. Balows, W.J. Hausler et al. 3rd end. Washington: A.S.M. 1980. – 25-39.

57.Larsen B. Vaginal flora in health and disease // Clin. Obstet. Ginecol. 1993, 36:1, 107-21.

58.Levison M. E., Carman L. C., Carrington E. R., Kayo D. Quantitative micriflora of the vagina // Am. J. Obstet. Ginecol. 1977, 127, 80-85.

59.Lin PR, Shaio MF, Liu JY. One-tube, nested-PCR assay for the detection of Trichomonas vaginalis in vaginal discharges. Ann Trop Med Parasitol. 1997 Jan;91(1):61-5.

60.Mardh P.A. Bacterial vaginosis or ...? // Abstract book thid International symposium on vaginitis/ vaginosis. Funchal, Portugal. 1994, Abstr. 1.

61.McCormac W. M. The genital mycoplasmas // II. N. Engl. J. Med. 1980, 301, 1063-1067. 62.McCormack W. M. The genital mycoplasmas // I. N. Engl. J. Med. 1980, 302,1003-1010.

63.Mead P. B. Epidemiology of bacterial vaginosis // Am. J. Obsted. Gynecology. 1993, 169:2, 446-449.

64.Mehta A., Talwalkar J., Shetty C. V. et al. Microbial flora of the vagina // Microecology and Therapy. 1995, 23, 1-7.

65. Moberg P., Eneroth P., Harlin J. et al. Cervical bacterial flora in infertile and pregnant women // Med. Microbiol. Immunol. 1978, 165, 139-142.

66.Nath K, Sarosy JW, Stylianou SP. Suitability of a unique 16S rRNA gene PCR product as an indicator of Gardnerella vaginalis. Biotechniques. 2000 Feb;28(2):222-4, 226.

67.Oleen-Burkey M. A., Hillier S.L. Pregnancy complycations associated with bacterial vaginosis and their estimated costs //

«Бактериальный вагиноз»

27

Infect. Dis. Obsted. Gynecol. 1995, 3, 149 157.

68. Ohashi A. Clinicobacteriological study on microbial flora in the vaginal microbial flora accordong to the menstrual cycle. J. ap. Ass. Infect. Dis. 1980, 54:7, 321-330.

69.Overmann B.A. The vaginal as an ecologyc sistem. Current understandin and clinical applications // J. Nurse Midwifery. 1993, 38:3, 146-151.

70.Paavonen J. Physiology and ecology of the vagina // Scand. J. Infect. Dis. 1980, 40, 31-35.

71.Palmer HM, Gilroy CB, Claydon EJ, Taylor-Robinson D. Detection of Mycoplasma genitalium in the genitourinary tract of women by the polymerase chain reaction // Int J STD AIDS. 1991 Jul-Aug;2(4):261-3.

72.Razin S., Yogev D., Naot Y. "Molecular biology and pathogenicity of mycoplasmas" // Microbiology and Molecular Biology Reviews, 1998, 1094-1156.

73.Redonodo-Lopes V., Cook R. L., Sobel J. D. Emerging role lactobacilli in the control and maintenance of the vaginal bacterial microflora // Rev. Infect. Dis. 1990, 12, 856-872.

74.Roberts M.C., Hillier S.L., Schoenknecht F.D., Holmes K.K. Comparison of Gram stain, DNA probe, and culture for the identification of species of Mobiluncus in female genital specimens // J. Infect. Dis. 1985, 152, 74-77.

75.Roberts MC, Pang Y, Riley DE, Hillier SL, Berger RC, Krieger JN. Detection of Tet M and Tet O tetracycline resistance genes by polymerase chain reaction. Mol Cell Probes. 1993 Oct;7(5):387-93.

76. Ross J.M., Needhem J.R. Genital flora during pregnancy and colonization of the newborn // J. Roy. Souc. Med. 1980, 73:2, 105-110.

77.Sheiness D., Dix K., Watanabe S., Hillier S.L. High levels of Gardnerella vaginalis detected with an oligonucleotide probe combined with elevated pH as a diagnostic indicator of bacterial vaginosis // J. Clin. Microbiol. 1992, 30, 642-650.

78.Shimizu C., Shimizu N., Mitsuda T., Tsukuda M., Ichikawa S., Yokota S. One-step determination of herpes simplex virus type I and II by polymerase chain reaction. Mol Cell Probes. 1994; 8:193-198.

79.Skarin A., Sylwan J. Vaginal lactobacilli inhibiting growth of Gardnerella vaginalis, Mobiluncus and other bacterial species cultured from vaginal content of women with bacterial vaginosis // Acta. Pathol. Microbiol. Immun. 1987, 94, 399-403.

80.Sobel J.D. Vaginitis in adult women // Am. J. Obstet. Ginecol. 1990, 36:10, 745-752.

81.Spiegel C. A., Amsel R., Eshenbach D. et al. Anaerobic bacteria in non-specific vaginitis // N. Engl. J. Med., 1980, 303, p. 271.

82.Spiegel C. A., Eshelbach D., Amsel R., Holmes K. K. Curved anaerobic bacteria in bacterial (nonspecific) vaginosis and their response to antimicrobial therapy // J. Infect. Dis. 1983, 148, 817-822.

83.Taylor-Robinson D, Furr PM. Genital mycoplasma infections. Wien Klin Wochenschr. 1997 Aug 8;109(14-15):578-83. Review.

84.Teng K, Li M, Yu W, Li H, Shen D, Liu D. Comparison of PCR with culture for detection of Ureaplasma urealyticum in clinical samples from patients with urogenital infections // J Clin Microbiol. 1994 Sep;32(9):2232-4.

85.Thomason J.L., Schreckenderger P.C., Spellacy W.N., Riff L.J., LeBeau L.J. Clinical and microbiological characterization of patients with nonspecific vaginosis with motile, curved anaerobic rods // J. Infect. Dis. 1984,149, 801-809.

86.van Belkum A, Koeken A, Vandamme P, van Esbroeck M, Goossens H, Koopmans J, Kuijpers J, Falsen E, Quint W. Development of a species-specific polymerase chain reaction assay for Gardnerella vaginalis // Mol Cell Probes. 1995 Jun;9(3):167-74.

87.Vejtorp M., Bollerup A.C., Vejtorp L. et al. Bacterial vaginosis: a double – blind randomized trial of the effect of treatment of the sexual partner // Brit J. Obstet. Gynecol. 1988, 95:9, 920-926.

88.Watts D. H., Eschenbach D. A., Kenny G. E. Early postpartum endometrities: the role of bacteria, genital mycoplasmas and Chlamidia trachomatis // Obstet. Gynecol. 1989, 73, 52-60.

89.Wilkins M., Thin R. N., Tabaqchall S. Quantitave bacteriology of the vaginal flora in genital disease // J. Med. Microbiol. 1984, 18:2, 217-231.

90.Wilson G. S., Miles A. Principles of Bacteriology fbl Immunity // 6th end., II. – London: Arnold, 1975, 2604-2625. Topley end Wilsons.