3 курс / Патофизиология / Учебник Атаман

реакции; 3) 111 тип - иммунокомплексные реакции; 4) IV тип - ги­ перчувствительность замедленного типа.

IV. По патогенезу: 1) аллергические реакции гуморального типа

(1, 11 и 111 типы реакций по Кумбсу и Джеллу); 2) аллергические

реакции клеточного типа (IV тип реакций по Кумбсу и Джеллу).

10.9. Что такое аллергические реакции немедленного и

замедленного типа?

Аллергические реакции немедленного типа проявляются сразу

же или через 15-20 мин после контакта аллергена с сенсибилизиро­

ванным организмом. Такими реакциями являются анафилактический шок, бронхиальная астма, аллергия на пыльцу растений и др.

Аллергические реакции замедленного типа проявляются через

24-48 ч после контакта аллергена с сенсибилизированным организ­

мом. Примером таких реакций могут быть туберкулиновая проба,

реакция отторжения трансплантата.

10. 10. Какие стадии Выделяют в патогенезе аллергических

реакций?

1. Иммунологическая стадия. 11. Патохимическая стадия. 111. Па­ тофизиологическая стадия (стадия клинических проявлений).

10. 1 1. Какой период Времени охватывает иммунологическая

стадия аллергических реакций? В чем ее сущность?

И м м у н о л о г и ч е с к а я с т а д и я - это период времени от первого контакта аллергена с организмом до взаимодействия этого же

аллергена, обычно при повторном поступлении его в организм, с

эффекторами иммунной системы (антителами или Т-лимфоцитами).

Сущность иммунологической стадии состоит в сенсибилизации организма.

10. 12. Что такое сенсибилизация? Какие существуют ее

варианты?

Се н с и б ил и з а ц и я - это состояние повышенной чувствитель­

ности организма к определенному антигену. Ее основу составляют два

последовательных процесса: 1) активация антигенспецифичных лим­

фоцитов, их пролиферация и образование антител или сенсибилизиро­

ванных Т-эффекторов; 2) распределение антител или Т-эффекторов в

организме.

Сенсибилизация может быть активной и пассивной. При активной

организм самостоятельно образует антитела или сенсибилизированные

Т-эффекторы.

Пассивная сенсибилизация возникает тогда, когда в организм

87

вводят извне специфичные к данному антигену готовые антитела или сенсибилизированные Т-эффекторы.

10. 13. В чем сущность патохимической стадии аллергиче­

ских реакций?

П а т о х и м и ч е с к а я с т а д и я - это период времени от начала

взаимодействия аллергена с эффекторами иммунной системы (антите­ лами или Т-лимфоцитами) до появления биологически активных

веществ - медиаторов аллергических реакций.

Сущность этой стадии состоит в образовании, высвобождении или активации указанных медиаторов.

10. 14. Чем характеризуется патофизиологическая стадия аллергических реакций?

П а т о ф и з и о л о г и ч е с к а я с т а д и я - это период времени от

начала действия медиаторов аллергических реакций на клеточные и тканевые структуры организма до появления клинических признаков.

Ее сущность - развитие комплекса структурных и функциональ­ ных нарушений в организме.

10. 15. В чем сущность аллергических реакций 1 типа (анафи­ лактических) по классификации Кумбса и Джелла?

						Гуморальные антитела фиксируются
				J	1	на поверхности клеток (главным образом
						тканевых базофилов), антиген находится
		ТБ
						в свободном состоянии. Реакция анти­
		.		АТ	АГ	ген+антитело происходит на поверхности
						этих клеток (рис. 26).
						10. 16. Что такое анафилаксия? Ка­
						кие существуют ее виды?
Рис.26. Аллергические реак­						А н а ф и л а к с и я - это	состояние
ции типа:						пониженной устойчивости к	действию

	- тканевой базофил;					ан­	антигена, которое наступает в результате
ти ело;				иген			иммунизации.
ТБ	т	1		- ант	АТ -
		в					Открыли это явление Портье и Ри­
ше			1 902 г., определив анафилаксию как состояние повышенной
			АГ
чувствительности к повторному парентеральному введению белка.
		Сегодня анафилаксию относят к 1 типу аллергических реакций по
классификации Кумбса и Джелла.
		Выделяют генерализованные (общие) и местные анафилактиче­

ские реакции. К первым относится анафwtактический шок, ко вто­ рым - феномен Овери.

88

10. 17. Как в эксперименте можно воспроизвести анафилак­
mический шок?
	Морской свинке				внутривенно вводят 10-6 мл		(0,07		мкг белка)
	о		ной сыворотки		(сенсибилизирующая	доза).	Через		1 0-21 день
л шади
внутривенно вводят ту же сыворотку в дозе,						которая в 1 О раз выше
предыдущей. Эту дозу называют разрешающей. Через								1 0- 1 5 мин после
повторного введения					сыворотки наступает	смерть		от анафилакти­
ч	еског	о шока, который у морских свинок проявляется главным обра­
зnм спазмом бронхиол.
	У других видов животных смерть наступает в						результате спазма
сфинктеров печеночных вен (собаки), спазма легочных артерий (кро­
лики),		а у человека, как и у морских свинок, вследствие генерализо­
ванного спазма бронхиол и развития острой недостаточности внешнего
дыхания.
10. 18.			Что такое феномен Овери? Как его воспроизводят в
эксперименте? ··
	Ф е н о м е н			О в е р и - это местная анафилактическая реакция.
Существует два варианта его воспроизведения: активный и пассивный.
	Активный вариант. Сенсибилизированной морской свинке вну­
трикожно вводят разрешающую дозу антигена вместе с высокомолеку­
лярным красителем (синим Эванса). В результате							в	месте введения
антигена увеличивается проницаемость сосудов кожи и									образуется
большое синее пятно.
	Пассивный вариант. Несенсибилизированной морской свинке в
кожу вводят одновременно сыворотку, содержащую антитела против
антигена, сам антиген и краситель (синий Эванса). Результат тот же.
10. 19.		Приведите примеры клинических форм аллергических
реакций 1 типа				(анафилактических).

Анафилактический шок, бронхиальная астма,		поллинозы
гия на пыльцу растений), крапивница,	аллергический насморк,
невротиче
ский отек (отек Квинке).

(аллер­

ангио­

10.20. Что происходит во Время иммунологической стадии аллергических реакций / типа?

Антигены, способные вызывать аллергические реакции 1 типа, являются тимусзависимыми. Поэтому при первом поступлении их в организм происходят следующие процессы: 1 ) поглощение, переработка и презентация антигена макрофагами;

2)активация соответствующих антигенспецифичных Т-хелперов;

3)активация клонов антигенспецифичных В-лимфоцитов, их

бласттрансформация и превращение в плазматические клетки;

89

4)образование плазматическими клетками цитофильных анти­ тел - реагинов. Реагины представлены двумя группами иммуноглобу­ линов - IgE и IgG4;

5)распространение реаrинов в организме и фиксация их на по­

верхности клеток, главным образом тканевых базофилов и базофилов крови.

Процесс синтеза реагинов и распространение их в организме с фиксацией на поверхности тканевых базофилов составляют сущность

сенсибwzизации организма к данному антигену. Минимальная продол­ жительность периода сенсибилизации - 5-7 сут;

6)взаимодействие антигена с фиксированными на поверхности

клеток реаrинами. Такая реакция антиген+антитело происходит при

повторном поступлении антигена в уже сенсибилизированный орга­ низм.

10.21. Чем характеризуется патохимическая стадия аллер­ гических реакций 1 типа?

Различают 'КЛОссический и доиолнительный механизмы патохими­ ческой стадии анафилактических µеакций.

Сущность классического механизма состоит в дегрануляции тка­ невых базофwzов, на поверхности которых происходит реакция анти­ ген+антитело. В результате освобождаются так называемые первичные медиаторы анафwzактических реакций. Они определяют ход событий

в первые полчаса после повторного поступления антигена, т.е. раннюю

фазу анафилактической реакции.

В результате дегрануляции тканевых базофилов в окружающую ткань выделяются: а) гистамин (у некоторых видов животных, но не у человека, еще и серотонин); б) гепарин; в) медленно реагирующая суб­

станция анафилаксии (относится к лейкотриенам); г) фактор эмигра­

ции эозинофилов; д) фактор эмиграции нейтрофилов; е) фактор акти­ вации тромбоцитов; ж) ферменты (нейтральные и кислые протеазы).

Значение продуктов дегрануляции тканевых базофилов состоит в том, что они непосредственно действуют на клетки-мишени (гладкие мышцы сосудов, бронхов, матки, кишок, эндотелиоциты) и вовлекают в аллергическую реакцию другие популяции клеток (эозинофилы,

нейтрофилы, тромбоциты).

10.22. Каким действием обладает гистамин в условиях развития анафилактических реакций?

Действие гистамина в тканях реализуется через Н1- и Н2-рецеп­ торы. В низких концентрациях гистамин стимулирует в основном Н1-,

в высоких - Н2-рецепторы.

90

Основные проявления анафилактических реакций связаны с

действием гистамина на Н1-рецепторы. Этим обусловлены следующие

изменения:

1)сокращение гладких мышц бронхов, матки, кишок;

2)расширение артериол;

3)повышение проницаемости сосудистой стенки, в основном на

уровне венул;

4)раздражение нервных окончаний (зуд, боль);

5)увеличение образования и выделения слизи в верхних дыха­

тельных путях. Действие гистамина на Н2-рецепторы, наоборот, вызывает угаса­

ние анафилактических реакций. Этому способствует торможение даль­

нейшей дегрануляции тканевых базофилов, подавление активности

лимфоцитов, активация Т-супрессоров.

10.23. Какие существуют механизмы, ограничивающие пато­ химическую стадию анафилактических реакций?

1 . Активация гистамином Н2-рецепторов (см. вопр. 10.22).

2. Поступление в ткань эозинофилов, которые освОбождают инги­

битор дегрануляции тканевых базофилов и ферменты (гистаминазу,

арилсульфатазу, фосфолипазу D), разрушающие первичные медиаторы

анафилактических реакций.

3. Гистаминопексия - связывание гистамина белками сыворотки крови.

10.24. В чем сущность дополнительного механизма патохи­

мической стадии анафилактических реакций?

Этот механизм связан с активацией не тканевых базофилов, а

других клеток, имеющих на своей поверхности низкоаффинные (обла­

дающие низким сродством) рецепторы для фиксации реагинов. Это

макрофаги, нейтрофилы, эозинофилы, тромбоциты. Их активацию вы­

зывают большие разрешающие дозы антигена и продукты дегрануля­

ции тканевых базофилов. Активированные клетки крови освобождают

вещества, получившие название вторичных медиаторов анафwtактиче­

скuх реакций. Они обусловливают развитие поздней фазы реакций

I типа, признаки которой проявляются через 6- 12 ч и связаны с ин­

фильтрацией тканей макрофагами, нейтрофилами и эозинофилами.

10.25. Какие местные клинические проявления характерны для

анафилактических реакций? Каков механизм их развития?

Местные проявления анафилактических реакций связаны с

действием биологически активных веществ - продуктов дегрануляции

тканевых базофилов. Эти вещества вызывают:

9 1

а) спазм гладких мышц бронхов - приступы удушья (бронхиаль­ ная астма). Развивается в результате действия медленно реагирующей субстанции анафилаксии и гистамина;

б) аллергический насморк, фарингит, ларингит, трахеит. Возни­ кают как следствие повышенного образования и выделения слизи в верхних дыхательных путях;

в) спазм гладкой мускулатуры кишок - поносы (диарея); г) расширение артериол - покраснение, аллергическая сыпь на

коже, конъюнктивит;

д) повышение проницаемости стенок сосудов - развитие местных

отеков; е) раздражение нервных окончаний - зуд, боль.

Рис.27. Схема патогенеза анафилактического шока

10.26. Назовите основные механизмы развития клинических проявлений анафилактического шока.

Иммунные и патохимические механизмы анафилактических реак­ ций в конечном итоге приводят к развитию функциональных изме­ нений, которые составляют сущность патофизиологической стадии анафилактического шока (рис. 27).

92

Главными в этот период являются следующие процессы.

1. Нарушения общей гемодинамики, которые проявляются прежде

всего падением артериального давления.

В основе этих нарушений лежат: а) генерализованное расширение

артериол и связанное с этим падение общего периферического сопро­

тивления; б) генерализованное повышение проницаемости сосудов,

приводящее к выходу жидкости из сосудов в ткани и уменьшению объема циркулирующей крови.

11. Расстройства микроциркуляции. Возникают в результате паде­ ния артериального давления и сгущения крови.

111. Развитие острой недостаточности внешнего дыхания вслед­ ствие спазма бронхов и бронхиол и закупорки слизью воздухоносных

путей.

Все указанные процессы приводят к развитию острой гипоксии, которая вызывает нарушение функции дыхательного · и сердечно­ сосудистого центров и в конечном итоге - смерть.

10.27. В чем сущность аллергических реакций 11 типа (цито­

токсических) по классификации Кумбса и Джелла?

Антигены находятся на поверхности
клеток, антитела в свободном состоянии.
Реакция		антиген+антитело			происходит
на поверхности клетки (рис. 28).								•
10.28.		Как	в	эксперименте		вос­
производят цитотоксические реак­
ции?
с	целью		воспроизведения аллерги­				Рис.28. Аллергические реак­
ческих	реакций			11 типа используют ци-
тотоксические				сыворотки,	содержащие		ции II ти : Кл - клетка
антитела против антигенов той или иной ткани.
Такие сыворотки получают путем иммунизациипа
								животных ткане­
выми антигенами. Подобным образом можно получить антимиокар­
диальную, антинефрот
				ическую, антиретикулярную и другие цитоток­
сические сыворотки.
10.29.	Приведите примеры клинических форм цитотоксиче-
ских реакций.				·
Цитотоксические реакции проявляются в следующих клинических
формах:		аутоаллергические болезни,				гемотрансфузионный шок, возни­
кающий при переливании несовместимой по группам АВО или резус­
фактору		крови;		гемолитическая болезнь			новорожденных (резус-кон­
флик		аллергия на лекарственные препараты.
т);

93

10.30. Какие антигены и антитела принимают участие в

развитии цитотоксических реакций?

Антигены: а) компоненты мембран собственных клеток (неизме­

ненные и измененные под действием разных факторов); б) вторично фиксированные (адсорбированные) на клеточных мембранах антигены, например, лекарственные препараты; в) неклеточные компоненты тка­ ней (коллаген, миелин).

Антитела: IgG1, IgG2, IgG3• По происхождению они могут быть естественными (изоантитела к антигенам групп крови) и иммунными,

т.е. такими, которые образуются в организме вследствие контакта его с

антигенами.

Для развития цитотоксических реакций имеют значение следую­ щие свойства антител: 1 ) способность связывать комплемент; 2) эф­ фект опсонизации; 3) способность проникать в ткани.

10.31. Какие механизмы обеспечивают разрушение клеток (цитолиз) во Время цитотоксических реакций?

б	К-лимфоцит
	/

в

Рис.29. Механизмы цитолиза:

а- комплементзаnисимый цитолиз; б -

антителозависимый фагоцитоз; в - анти­

телозависимая клеточная цитотоксич­

ность

Выделяют следующие меха­

низмы цитолиза (рис. 29).

1. Комплементзависимый ци­ толиз. После того, как антитела связываются с антигеном на по­ верхности клетки, происходит фиксация комплемента к Ре-фраг­ ментам иммуноглобулинов. В ре­ зультате активации комплемента мембрана антигеннесущей клетки перфорируется (в ней образуются отверстия) и клетка повреждается, а затем погибает.

2. Антителозависимый фаго­ цитоз. Связанные с антигенами антитела вызывают эффект опсо­ низации, т.е. облегчают фагоцитоз антигеннесущей клетки макрофа­ гами (см. разд. 8).

З . Антителозависимая кле­

точная ЦИТОТ()КСИЧНОСТЬ. Уни­

чтожение антигеннесущей клет­ ки, связанной с антителами, мо­

жет быть осуществлено К-лим­ фоцитами (киллерами), которые

94

относятся антител.

к

О-лимфоцитам

и

имеют рецепторы

к

Fс-фрагменту

10.32. Чем характеризу токсических реакций?

ется

патохимическая стадия цито­

Для патохимической стадии характерными являются:	1 ) актива­
ание промежуточных (СЗЬ) и	побочных
ция комплемента и образов
(С3а, CSa) продуктов его активации; 2) генерация свободных радика­
лов и пероксидов активированными макрофагами и К-лимфоцитами;
3) освобождение макрофагами лизосомальных ферментов.

10.33. Что происходит во Время дии цитотоксических реакций?

патофизиологической ста­

Активированный комплемент, свободные радикалы, пероксиды и

лизосомальные ферменты повреждают клетки и вызывают их гибель.

Это в свою очередь является причиной развития воспаления (см.

разд. 14).

Если количество антител, реагирующих с антигеном, небольшое и
является недостаточным,	чтобы вызвать повреждение,	то может

наблюдаться эффект стимуляции функциональной активности клеток.

На этом, в частности, основано стимулирующее действие неболь­

ших доз антиретикулярной цитотоксической сыворотки (сыворотки

Богомольца) и развитие аутоиммунного тиреотоксикоза.
10.34. В чем сущность аллергических реакций				типа (им­
мунокомплексных) по классификации Кумбса и Джелла?
Антиген и антитело нахо­			11/
дятся в свободном		состоянии
(не фиксированы на поверхно­
сти клеток).	Их взаимодей­
ствие происходит		в крови
тканевой жидкости		(рис. 30). и

10.35. Как воспроизводят

иммунокомплексные реакции в эксперименте?

Рис.30. Аллергические реакции III типа

При		однократном введе-
нии животному большой дозы чужеродной сыворотки может разви­
ваться		з	ее морфологические и	клиниче­
	сывороточная боле нь. Первые

ские признаки появляются на 8-е сутки и достигают максимума на

12-14- В

е сутки после эксперименте

введения сыворотки. можно моделировать и местный иммунокомплек­

сный	процесс	-	ом	ен Артюса.	Кроликам подкожно с инт	ервала	ми
			фен

95

в 5 сут вводят лошадиную сыворотку. Начиная с 3-го введен !

появляется отек, который увеличивается после каждого последующtWq введения сыво отки. После 6-го введения возникает ЦентраЛЬifЪt(i геморрагическии некроз.

10.36. Приведите примеры клинических форм	иммуно..,;
комплексных реакций.
Иммунокомплексные механизмы имеют значение в	патогенез ·
следующих групп заболеваний. .
Заболевания, обусловленные экзогенными антшенами (сыворо:i '

1.

точная болезнь, некоторые формы ал.Лергии на лекарственные пре­ параты, аллергический альвеолит).

11. Аутоаллергические болезни (системная красная волчанка, рев" матои.ztный артрит, узелковый периартериит, тиреоидит Хашимото).

111. Инфекционные болезни (гепатит В, стрептококковые инфек ции).

10.37. Какие антигены и антитела принимают участие в развитии иммунокомплексных реакций?

Антигены, вызывающие развитие иммунокомплексных реакций, должны быть растворимыми.

Антитела - lgM, lgG1, lgG2, lgG3 - преципитирующие. При

взаимодействии с антигеном они образуют преципитаты и способнщ связывать комплемент.

10.38. Какими факторами определяются патогенные свойства циркулирующих иммунных комплексов?

Патогенные свойства циркулирующих иммунных комплексов оп­ ределяются следующими факторами:

а) структурными и функциональными свойствами комплексов

антиген-антитело, в частности размерами комплексов и структурой их решеток;

б) продолжительностью циркуляции иммунных комплексов в организме;

в) местом образования комплексов.

10. 39. Какие существуют виды циркулирующих иммунных комплексов? Каково их значение в развитии аллергических реакций?

Виды иммунных комплексов:

а) большие комплексы, образующиеся в избытке антител. Они быстро удаляются из кровотока макрофагами, поэтому не оказывают патогенного действия;

96