Фармакология в рисунках и схемах 2

			БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ
			Сердце			Сосуды
		Проводящая система		Миокард		Коро-	Перифе-
						нарные	рические
		AV-узел	CA-узел	↓ силы		Расши-	↓ общего
				сокращений		рение	сопроти-
							вления
	↓	автома-	↓ автома-	↓ работы	↑	кровотока
		тизма и	тизма	сердца и		и колла-
	проводи-			постнагрузки		тералей
		мости,
		↑ ЭРП		↓ потребнос-	↑	доставки
			↓ ЧСС
				ти миокарда		крови к	↓ АКД
				в кислороде		сердцу
	Противоаритмический			Антиангинальный			Гипотен-
							зивный
			ФАРМАКОДИНАМИКА БЛОКАТОРОВ
			КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ

♦Сердце (верапамил, дилтиазем):

•«-» ино- и хронотропный эффекты, сердечного выброса

•↓ потребности миокарда в кислороде

•↓ автоматизма в СА-узле, автоматизма и проводимости в AV-узле

•кардиозащитное действие

♦Гладкая мускулатура: расслабление

•↓ АКД (артерии > вены)

•↓ спазм коронарных артерий

•↓ мозговой вазоспазм и последствия инсульта (нимодипин, циннаризин)

•↓ бронхоспазм, тонус ЖКТ, матки и др.

♦Кровь: антиагрегация, ↓ холестерина

69

БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ

Показания к назначению

♦Артериальные гипертензии

♦Нарушения мозгового кровообращения, мигрень (нимодипин, циннаризин)

♦Нарушения периферического кровообращения, болезнь Рейно (амлодипин)

♦ИБС

♦Наджелудочковые экстрасистолии и тахиаритмии (верапамил, дилтиазем)

Нежелательные эффекты

•Верапамил, дилтиазем: аритмогенность (брадиаритмии, АV-блок и др.), сердечная недостаточность, отеки на голенях и лодыжках

•Вазотропные: гипотензия; тахикардия (нифедипин), при выраженном атеросклерозе — «синдром коронарного обкрадывания»

•Покраснение лица, головокружение, головная боль, нарушение зрения, гиперплазия десен, нарушения ЖКТ, печени, кашель, одышка и др.

АКТИВАТОРЫ КАЛИЕВЫХ КАНАЛОВ
Миноксидил, диазоксид
	Открытие К+-каналов
	Выход К+ из клетки
	Гиперполяризация
Потенциалзависимые Сa2+-каналы не открываются
↓	поступление Сa2+ в клетку
	↓ тонус гладких мышц
	Расширение сосудов
	↓ АКД
70

АКТИВАТОРЫ КАЛИЕВЫХ КАНАЛОВ

Показания к назначению

♦ Резервные препараты при АГ:

тяжелые формы, устойчивые к лечению другими ЛС

(миноксидил, диазоксид)

гипертонический криз (диазоксид)

♦ИБС: вазоспастическая, стабильная стенокардия

(никорандил)

•	Нежелательные эффекты
	Тахиаритмии с ↑ потребности миокарда в О2 опасность
	инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии

•Сердечная недостаточность, легочная гипертензия, перикардит, тампонада сердца

•Ортостатическая гипотензия

•Обратимый гипертрихоз миноксидил (ригейн) при алопеции

•Гипергликемия

•Нарушения периферического, мозгового кровообращения и др.

ДОНАТОРЫ ОКСИДА АЗОТА
	Нитропруссид		Эндотелиальные
	натрия		клетки
			NO
Нежелательные
эффекты:		↑ гуанилатциклазы
ортостатическая
гипотензия
рефлекторная		ГТФ	↑ цГМФ
тахикардия
синдром «отдачи»	↓	содержания цитозольных
интоксикация
метаболитами		свободных ионов Са2+
(цианиды,
тиоцианиты)		Расслабление
гиповитаминоз В12
и др.		гладких мышц
			71

		СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕНИН-
			АНГИОТЕНЗИНОВУЮ СИСТЕМУ
	Ангиотензиноген			Кининоген	↑ синтеза
	ренин		калликреин		проста-
				Брадикинин	гландинов
	Ангиотензин I
			АПФ
				неактивный
	Ангиотензин II
				брадикинин
	АТ1-рецепторы				вазодилатация
	вазоконс-		секреция
				Ингибиторы
	трикция	альдостерона
				АПФ	↓ перифери-
↑
	перифери-			Антагонисты	ческого
	ческого		задержка		сопротивления
	сопротив-		Na и Н2О	АТ-
	ления			рецепторов
	↑	АКД			↓ АКД

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕНИНАНГИОТЕНЗИНОВУЮ СИСТЕМУ

♦Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента:

•короткого действия (6–12 ч), содержащие сульфгидрильную группу — каптоприл (капотен)

•длительного действия (24 ч), содержащие карбоксильную группу — лизиноприл, эналаприл,

периндоприл, рамиприл и др.

•сверхдлительного действия (36 ч), содержащие фосфорильную группу — фозиноприл

♦Антагонисты ангиотензиновых II рецепторов:

лозартан, вальсартан и др.

72

			ИНГИБИТОРЫ АНГИОТЕНЗИН-
			ПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА
	Ангиотензиноген				Кининоген	↑ синтеза
	ренин		калликреин			проста-
				Брадикинин		гландинов
	Ангиотензин I
			АПФ
					неактивный
	Ангиотензин II
					брадикинин
	вазоконс-		секреция		Ингибиторы	вазодилатация
					АПФ
	трикция	альдостерона
↑				• ↓	ангиотензина II,	↓ перифери-
	перифери-			адреналина, АДГ,		ческого
	ческого		задержка	альдостерона		сопротивления
	сопротив-		Na и Н2О	• ↑	брадикинина
	ления			↑	простагландина
	↑	АКД		Е2, простацикли-		↓ АКД
				на и NO

ИНГИБИТОРЫ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА

В результате ↓ активности плазменной РАС:

♦	↓	артерий и вен (↓ пред- и постнагрузки)
♦	↑	почечного кровотока и клубочковой фильтрации,

↓ гипокалиемии (мочегонное, нефропротекторное)

♦нормализация ЧСС при тахикардии, противоаритмическое действие

♦	↓	коронарных сосудов, ↑ кровоснабжения миокарда
♦	↓	сосудов головного мозга

В результате ↓ активности тканевой РАС:

♦ ↓ дилатации и гипертрофии сердца

♦↑ синтеза АТФ, креатинфосфата, гликогена

♦ангиопротективное действие

♦↑ восприятия, познавательной деятельности

73

ИНГИБИТОРЫ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА

В результате метаболических эффектов:

♦антиагрегатное действие

♦противоатеросклеротическое

♦↓ ПОЛ (каптоприл)

♦↑ толерантности к глюкозе (рамиприл)

Нежелательные эффекты

•Гипотензия (начальные дозы)

•Нарушение функции почек (протеинурия), усиление действия НПВС

•Гиперкалиемия

•Сосудистые отеки

•Сухой кашель (сухие хрипы)

•Изменение вкуса, кожные аллергические реакции (у 10 % больных)

•Эмбриотоксичность

СТИМУЛЯЦИЯ АТ1-РЕЦЕПТОРОВ
Органы		Эффекты ангиотензина II
Сердце	↑ сократимости, гипертрофия,
	сужение коронарных сосудов
Периферические	Сужение с ↑ АКД, гиперплазия и
сосуды	гипертрофия гладких мышц
Надпочечники	↑	секреции альдостерона,
	↑	реабсорбции Na+, секреции К+,
	↑	катехоламинов
Почки	Сужение почечной артерии, ↓ ренина
Гипофиз	↑	секреции АДГ
Гипоталамус	↑	центра жажды
Симпатическая НС	↑	секреции норадреналина
74

АНТАГОНИСТЫ АТ1-РЕЦЕПТОРОВ
почки	Ангиотензиноген
	ренин
	Ангиотензин I
		АПФ		Лозартан,
	Ангиотензин II			вальсартан,
корковый слой			(↓	ирбесартан
				эффектов АТ II,
надпочечников		АТ1		независимо от
АТ1				путей его
				образования)
секреция		↑	адренергической
альдостерона
			иннервации
задержка Na
и Н2О	↑	АКД

ФАРМАКОДИНАМИКА АНТАГОНИСТОВ АТ1-РЕЦЕПТОРОВ

•↓ общее периферическое сопротивление сосудов и АКД

(↓ постнагрузки)

•↓ САД и ДАД (на 6–20 % через 5–6 ч в течение 24 ч)

•↓ ЧСС, гипертрофию левого желудочка

•Нефро- и ангиопротекторное действие

•Натрийуретическое и урикозурическое действие

•↓ альдостерона, норадреналина, адреналина

•↑ ренина, ангиотензина I и II (по принципу обратной связи)

•В отличие от ингибиторов АПФ:

не изменяет в крови уровень брадикинина, простагландина, простациклина, содержания К+

менее выражены нежелательные эффекты

75

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

♦↓ АКД не ниже рабочих значений

♦Выбор препарата с учетом:

•индивидуальных особенностей

•тяжести болезни

•степени гемодинамических нарушений и др.

♦Начинать с монотерапии («простое» лечение, по возможности 1 таблетка в день)

♦В случае неэффективности — переход на комбинацию препаратов с различным механизмом действия (в низких дозах)

♦Постепенная отмена терапии (синдром «отдачи»)

♦Новейший препарат необязательно наилучший!

♦Гипонатриевая диета (3–5 г), ↓ избыточного веса

♦Иметь терпение и приучать к терпению больного

ФАРМАКОТЕРАПИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

•I стадия (монотерапия)

β-адреноблокаторы, или

диуретики, или блокаторы кальциевых каналов, или ингибиторы АПФ

• II стадия (комбинация 2 препаратов)

β -адреноблокаторы + диуретик

β-адреноблокаторы + антагонисты кальция диуретик + ингибиторы АПФ диуретик + антагонисты кальция

•III стадия (комбинация 3 препаратов)

β-адреноблокаторы + диуретик + ингибиторы АПФ

β-адреноблокаторы + антагонисты кальция + диуретик

диуретик + ингибиторы АПФ + антагонисты кальция (или празозин)

при резистентности дополнительно — метилдопа,

миноксидил, клонидин

76

		ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ
	Препарат	Cпособ	Наступление	Длитель-
		применения	эффекта, мин	ность,	ч
	Натрия нитро-	в/в	Начало	Конец
	пруссид		вливания	вливания
	Диазоксид	в/в	1–5	1–12
	Апрессин	в/в	5–10	4–6
	Нифедипин	Орально	15–30	3–6
		в/в	1–5	3–6
	Лабеталол	в/в	1–5	6–24
	При необходимости также:
	фуросемид (лазикс) в/в
	нейротропные — диазепам (в/в), аминазин (в/в, в/м),
	магния сульфат (в/в) и др.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ

♦Адреномиметики — адреналин, эфедрин, норадреналин, мезатон, добутамин

♦Дофаминомиметики — дофамин

♦Глюкокортикостероиды — гидрокортизон,

преднизолон

♦Минералокортикостероиды — ДОКСА

♦Аналептики— кофеин, кордиамин, сульфокамфокаин

♦Средства, влияющие на ангиотензиновую систему — ангиотензинамид

♦Адаптогены — препараты элеутерококка, женьшеня, левзеи и др.

77

Тема 20

МИОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА

МИОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА

Препараты, обладающие способностью снижать тонус гладкомышечных клеток полых органов и сосудов

С практической точки зрения, для снятия патологически↑ тонуса:

♦Полых органов:

•желче-, мочевыводящих путей, ЖКТ — спазмолитики

•бронхов — бронхолитики (-дилататоры)

•матки — токолитики

♦Сосудов — вазодилататоры:

•для ↓ системного АКД как антигипертензивные

•при нарушениях периферического (коронарного — коронаролитики; мозгового

конечностей)

78