МЕХАНИЗМ АНАЛЬГЕТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ОПИОИДНЫХ АНАЛЬГЕТИКОВ
1.Нарушение передачи болевых импульсов на уровне спинного мозга (спинальное действие). В результате возбуждения пресинаптических опиоидных рецепторов на окончаниях первичных афферентов уменьшается выделение субстанции Р и нарушается передача болевых импульсов на вставочные нейроны задних рогов спинного мозга. Вследствие возбуждения постсинаптических опиоидных рецепторов нарушается процесс деполяризации постсинаптической мембраны и угнетается активация вставочных нейронов под действием медиатора.
2.При стимуляции опиоидных рецепторов в сером околоводопроводном веществе и некоторых других отделах ствола мозга происходит активация нисходящей антиноцицептивной системы, оказывающей тормозное влияние на передачу болевых импульсов по афферентным путям спинного мозга (супраспинальное действие). Нисходящие тормозные влияния осуществляются при участии НА и серотонина.
3.Изменение эмоциональной оценки боли, снижение её восприятия (даже если чувство боли сохраняется, оно меньше беспокоит больного) в результате действия опиоидных анальгетиков на высшие отделы ЦНС.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ МОРФИНА (связанные со стимуляцией центральных опиоидных рецепторов)
•Анальгезия
•Эйфория – возникновение приятных ощущений и немотивированное состояние свободы от тревог и проблем. При этом возникает чувство комфорта и устраняются чувства голода, жажды т.п.
•Седативный эффект – состояние покоя, сонливость, нарушение способности к рассуждению (без утраты памяти) и поверхностный сон.
•Противокашлевое действие вследствие угнетения кашлевого центра (к эффекту быстро развивается привыкание).
•Угнетение дыхания (связано в основном со снижением чувствительности дыхательного центра к двуокиси углерода и зависит от дозы). Дыхание становится редким и глубоким при введении терапевтических доз. В токсических дозах – редкое поверхностное, вплоть до полной его остановки.
•Миоз (возникает в результате возбуждения центра глазодвигательного нерва) – диагностический признак приема морфина.
•Брадикардия (вследствие повышения тонуса центра блуждающего нерва).
•Тошнота и рвота, усиливающиеся при движении (вследствие стимуляции рецепторов пусковой зоны рвотного центра).
•Повышает продукцию пролактина, антидиуретического гормона (вазопрессина), гормона роста. Снижает секрецию гонадотропных гормонов, АКТГ, тестостерона и гидрокортизона.
•Снижение температуры тела ниже нормы (вне зависимости от исходного уровня) за счет угнетения центра терморегуляции в гипоталямусе и снижения теплопродукции.
•Повышение тонуса скелетных мышц (преимущественно мышц-сгибателей и дыхательных мышц) – диагностический признак приема морфина. Эффект реализуется на уровне спинного мозга.
•Лекарственная зависимость (психическая и физическая) развивается при повторных приемах морфина.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ МОРФИНА (связанные со стимуляцией периферических опиоидных рецепторов)
•Расширение сосудов кожи и конъюнктивы глаз, крапивница вследствие стимуляции выделения гистамина. У больных бронхиальной астмой морфин может вызвать бронхоспазм (связано как с гистамином, так и стимуляцией опиоидных рецепторов бронхиальных мышц).
•Обстипация (запор) из-за снижения пропульсивной моторики желудка и кишечника, повышения тонуса сфинктеров кишечника, уменьшения секреции поджелудочной железой и выделения желчи (вследствие повышения тонуса сфинктера Одди и желчных протоков).
•Печеночная колика вследствие повышения тонуса гладких мышц желчевыводящих путей.
•Почечная колика из-за повышения тонуса мочеточников. Задержка мочеиспускания из-за повышения тонуса сфинктеров уретры.
При повторном применении морфина развивается привыкание (толерантность). Оно выражено для анальгетического эффекта, эйфории, воздействия на дыхательный центр. Поэтому у лиц с зависимостью к морфину высокие и даже смертельные дозы препарата не вызывают токсических эффектов (в первую очередь это касается угнетения дыхательного центра). При прекращении приема морфина толерантность к морфину быстро исчезает и введение высокой , но прежде переносимой дозы может вызвать смертельный исход.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ МОРФИНА
ОСТРАЯ БОЛЬ 1. Травма механическая*:
- перелом крупных трубчатых костей, - перелом костей таза,
- травматическая ампутация конечности, - проникающие ранения брюшной и грудной полости,
- синдром позиционного сдавления или синдром длительного раздавливания, - повреждение крупного нервно-сосудистого пучка 2. Травма термическая:
-ожог (поверхностный обширный, локальный глубокий, обширный глубокий)
-обморожение (поверхностное обширное, локальное глубокое, обширное глубокое) 3. Химический ожог 4. Боль в послеоперационном периоде 5. Инфаркт миокарда
6. Перфорация желудка или кишечника 7. Острый панкреатит (вместе со спазмолитиками или М-холиноблокаторами)
8. Острый плеврит (выраженный болевой синдром в сочетании с упорным кашлем)
9. Почечная или кишечная колика (вместе со спазмолитиками или М-холиноблокаторами)
10.Острый перитонит (после постановки диагноза и решения вопроса об операции)
11.Отек легких сердечного происхождения (уменьшает легочную гипертензию за счет расширения легочных вен)
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ (при злокачественных новообразованиях в случае неэффективности других анальгетиков)
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
НЕЙРОЛЕПТАНАЛГЕЗИЯ И АТАРАЛГЕЗИЯ
Примечание: * кроме ЧМТ
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ МОРФИНА
•Артериальная гипотензия
•Дыхательная недостаточность
•Паралитические и обструктивные заболевания ЖКТ
•ДГПЖ
•Повышенное внутричерепное давление (морфин вызывает гиперкапнию, а углекислый газ вызывает вазодилятацию мозговых сосудов)
•ЧМТ
•Беременность
•Кормящие матери
•У детей до 2 лет
•Лицам старше 60 лет
КЛИНИКА ОСТРОГО ОТРАВЛЕНИЯ МОРФИНОМ
При в/в введении средняя терапевтическая доза морфина составляет 10 мг, средняя токсическая доза – 30 мг, средняя летальная доза – 120 мг.
1.Эйфория
2.Утрата болевых реакций
3.Нарушение сознания (ступор, переходящий в кому)
4.Миоз (в случае сильной гипоксии зрачки расширяются)
5.Редкое поверхностное дыхание (2-4 в мин), затем периодическое. Смертельный исход вследствие остановки дыхания.
6.Брадикардия
7.Гипотензия
8.Гипотермия
9.Спинальные сухожильные рефлексы сохранены (в отличие от отравления снотворными средствами)
10.Задержка мочеиспускания и дефекации
Для постановки диагноза необходима регистрация трех симптомов – комы, сужения зрачков и угнетения дыхания.
МЕРЫ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ОТРАВЛЕНИИ МОРФИНОМ
Основные мероприятия направлены на:
•удаление морфина из организма (промывание желудка 0,05% раствором калия перманганата, который вызывает окисление морфина, и теплой водой со взвесью активированного угля, адсорбирующего морфин, а затем вводят солевое слабительное и актированный уголь, что препятствует всасыванию морфина). Эта манипуляция проводится независимо от пути введения морфина, который как алкалоид находится в крови в виде липидорастворимых нейтральных молекул, способных проникать в желудок путем простой диффузии по градиенту концентрации.
•восстановление дыхания (вводят в/м или в/в налоксон). При глубоком угнетении дыхания дополнительно проводят ИВЛ.
ХРОНИЧЕСКОЕ ОТРАВЛЕНИЕ НАРКОТИЧЕСКИМИ АНАЛЬГЕТИКАМИ
•Группой риска для формирования зависимости являются пациенты с хронической болью, не угрожающей развитием тяжелых осложнений (головная боль, боль в спине, периферическая нейропатия).
•Другой группой являются наркоманы, применяющие героин (диацетилморфин). Так в США героином злоупотребляют до 1 000 000 человек.
•Наркомания характеризуется психической, физической зависимостью и привыканием.
•Морфиновая эйфория характеризуется исчезновением неприятных переживаний, чувства тревоги, страха, переключением на приятные размышления и ощущения. Желание испытать эйфорию и возникающая после отмены опиоидных анальгетиков депрессия приводят к психической зависимости.
•Физическая зависимость связана с глубоким вмешательством опиоидных анальгетиков в метаболизм медиаторов головного мозга. Физическая зависимость проявляется абстинентным синдромом , который возникает при отмене опиоидных анальгетиков.
•Ранние признаки абстинентного синдрома (проявляются через 5-7 дней после отмены). Сначала – слезотечение, насморк, потливость, пилоэрекция («гусиная кожа), затем – беспокойство, тахикардия, гипертензия, тремор, раздражительность, бессонница, лихорадка, тошнота, рвота, понос, сильные боли в животе, спине и др.
•Привыкание (толерантность) позволяет переносить без симптомов острого отравления 0,25-0,5 г морфина.