XII Дневник наблюдения

	Жалобы	Лечение
16.09.2017 АД 150/70 ЧСС 85 в минуту ЧДД 18 в минуту t – 36,7C	Состояние больной удовлетворительное. Жалуется на неприятное сдавливающее чувство за грудиной, головную боль в затылочной области, возникающие утром. Объективно: сознание ясное, положение в постели активное, кожные покровы бледные, сухие, слизистые рта влажные бледно-розового цвета. Отеков нет. Аускультация: тоны сердца глухие, ритм правильный. Дефицита пульса нет.	Стол: 10 Режим: палатный Медикаментозная терапия: Rp.: Tab. Atorvastatini 0,001 D.t.d.N 30 S. По 1 таблетки вечером *** Rp.: Tab. Monocinque 0,04 N20 D.S. По одной таблетке 1 раз в день утром *** Rp.: Tab. Bisoprololi obd. 0,0025 D.t.d.N 30 S. По 1 таблетке утром Rp.: Tab. Clopidogreli obd. 0,075 D.t.d.N 28 S. По 1 таблетке вечером *** Rp.: Tab. Nefidipini 0,001 D.t.d.N 50 in tabulettis S. По 1 таблетке 2 раза в день *** Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9% - 100ml Sol. Riboxini Sol. Panangini aa 10,0ml Sol. Corglyconi 0,06% - 0,5 ml Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 4ml D.S. В/в капельно 1 раз в день утром. *** Rp.: Omeprazoli 0,02 D.t.d.N 30 in caps. S. По 1 таблетке 2 раза в день.
20.09.2017 АД 140/70 ЧСС 80 в минуту ЧДД 18 в минуту t – 36,8C	Состояние больной удовлетворительное. Отмечает исчезновение болей и чувства сдавливания за грудиной, а так же уменьшения эпизодов головных болей. Головную боль связывает не с повышением АД, а с приемом препатаров (побочный эффект нитратов). Объективно: сознание ясное, положение в постели активное, кожные покровы бледные, сухие, слизистые рта влажные бледно-розового цвета. Отеков нет. Аускультация: тоны сердца приглушенные, ритм правильный. Дефицита пульса нет.	Стол: 10 Режим: палатный Медикаментозная терапия: Rp.: Tab. Atorvastatini 0,001 D.t.d.N 30 S. По 1 таблетки вечером *** Замена моночинкве на сиднофарм в связи с его побочным действием (головная боль). Rp.: Tab. Sidnofarm 0,002 N30 D.S. По одной таблетке 1 раз в день утром *** Rp.: Tab. Bisoprololi obd. 0,0025 D.t.d.N 30 S. По 1 таблетке утром *** Rp.: Tab. Clopidogreli obd. 0,075 D.t.d.N 28 S. По 1 таблетке вечером *** Rp.: Tab. Nefidipini 0,001 D.t.d.N 50 in tabulettis S. По 1 таблетке 2 раза в день Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9% - 100ml Sol. Riboxini Sol. Panangini aa 10,0ml Sol. Corglyconi 0,06% - 0,5 ml Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 4ml D.S. В/в капельно 1 раз в день утром. *** Rp.: Omeprazoli 0,02 D.t.d.N 30 in caps. S. По 1 таблетке 2 раза в день.
26.09.2017 АД 140/70 ЧСС 75 в минуту ЧДД 18 в минуту t – 36,7C	Состояние больной удовлетворительное. Активных жалоб не предъявляет. Объективно: сознание ясное, положение в постели активное, кожные покровы бледные-розовые, сухие, слизистые рта влажные бледно-розового цвета. Отеков нет. Аускультация: тоны сердца приглушенные, ритм правильный. Дефицита пульса нет.	Стол: 10 Режим: общий Медикаментозная терапия: Rp.: Tab. Atorvastatini 0,001 D.t.d.N 30 S. По 1 таблетки вечером *** Rp.: Tab. Sidnofarm 0,002 N30 D.S. По одной таблетке 1 раз в день утром *** Rp.: Tab. Bisoprololi obd. 0,0025 D.t.d.N 30 S. По 1 таблетке утром *** Rp.: Tab. Clopidogreli obd. 0,075 D.t.d.N 28 S. По 1 таблетке вечером *** Rp.: Tab. Nefidipini 0,001 D.t.d.N 50 in tabulettis S. По 1 таблетке 1 раза в день *** Rp.: Omeprazoli 0,02 D.t.d.N 30 in caps. S. По 1 таблетке 2 раза в день.

13. Прогноз

Прогноз жизни относительно благоприятный, так как больная была выписана из терапевтического отделения в удовлетворительном состоянии, с положительной динамикой.

Прогноз заболевания неблагоприятный, так как процесс носит прогрессирующий характер. Но при регулярном лечении, соблюдении режима питании, труда и отдыха возможно заболевание не будет так прогрессировать.

Прогноз для трудоспособности - относительно неблагоприятный так как больная не может выполнять в полном объеме тяжелые физические нагрузки, а также противопоказаны психоэмоциональные перегрузки.

14. Эпикриз

Больная Алтушина Н.В., 72 года, находилась на стационарном лечении в терапевтическом отделении с 14.09.17 по 27.01.17. с диагнозом «ИБС: стенокардия напряжения, II функциональный класс, ГБ 3 степень, 3 стадия, риск 4. ХСН IIа степени.» Сопутствующие заболевания: «Хронический атрофический гастрит тела желудка, с выраженной секреторной недостаточностью, фаза ремиссии».

Поступила с жалобами на приступообразные боли за грудиной сжимающего характера, иррадиирующие в левую ключицу, лопатку и нижнюю челюсть, возникающие во время бодровствания после психоэмоционального напряжения, небольшой физической нагрузки (подъем на 1-2 этаж), купирующиеся нитроглицерином через 3-5 минут; одышку смешанного характера, появляющаяся после небольшой физической нагрузки (подъем на 1 этаж), при повышении АД и проходящую после отдыха, головную боль в области затылка ноющего характера, возникающие преимущественно по утрам при повышении артериального давления.

Из анамнеза заболевания: больной считает себя с 2006 года, когда на фоне сильного психоэмоционального напряжения в связи со смертью мужа стала отмечать боли в области сердца приходящего характера. С данными жалобами больная обратилась к участковому терапевту, получала лечение, была выписана с улучшением. Было назначено амбулаторное лечение лечение. В 2010 году появились жалобы на одышку, которая в настоящее время появляется при небольшой физической нагрузке (подъем на 1-2 этаж), проходит в покое, иногда появляется во время приступа боли. В июле-августе 2017 года состояние стало ухудшаться: усилились головные боли, головокружение, участились боли в сердце, жгучие, давящие с иррадиадиацией в левую ключицу, лопатку и нижнюю челюсть, отмечались эпизоды повышения АД до 200/115. Обратилась в поликлинику и была направлена в стационар для обследования и коррекции, проводимой терапии.

Из анамнеза жизни следует выделить факторы риска развития ИБС и ГБ: наследственный фактор (отец и брат страдали ИБС, отец умер от инфаркта миокарда), постоянные стрессы и психоэмоциональные перегрузки, возраст больной - 74 года, наличие в анамнезе повышение АД с 1992.

Для подверждения и уточнения диагноза, а также для подбора рациональной терапии были проведены следующие лабораторно-инструментальные исследования:

• Общий анализ крови от 16.09.17:

Показатель	Результат исследования	Норма
Гемоглобин	140 г/л	130-160 г/л
Эритроциты	4,5 х 10^12/л	4.0-5.1 × 10^12/л
Число лейкоцитов	4,4 × 10^9/л	4.0-9.0 × 10^9/л
Лимфоциты	32%	18-40 %
Моноциты	7 %	2-9 %
Нейтрофилы: Сегментоядерные Палочкоядерные	57% 1%	47-72% 1-6%
Эозинофилы	2%	0,5-5,0 %
Базофилы	0%	0-1%
СОЭ	7 мм/ч	1 – 10 мм/ч
Тромбоциты	270 × 10^9/л	180-350 × 10^9/л

Заключение: в общем анализе крови патологических отклонений не наблюдается

• Коагулограмма от 16.09.17:

Показатель	Результат исследования	Норма
Фибриноген	3,2 г/л	2-4 г/л
Тромбиновое время	12 секунд	11-18 секунд
Протромбиновый индекс	120%	80-120%
АЧТВ	26 секунд	24-35 секунд

Заключение: показатели соответствуют нормам.

• Биохимический анализ крови от 16.09.17:

Билирубин: общий – 13,4 мкмоль/л (норма 8,49-20,58 мкмоль/л).

Общий белок – 69,8 г/л (норма 63-87 г/л)

Глюкоза – 5,3 ммоль/л (норма 3,5-5,9 ммоль/л)

ACT – 6 Ед/л (норма 5-41 Ед/л)

АЛТ – 7 Ед/л (норма 5-45 Ед/л)

Холестерин – 4,3 ммоль/л (норма 3,3 - 5, 8 ммоль/л)

Мочевина: 5,3 ммоль/л

К – 3,7 ммоль/л (норма 3,35-5,35 ммоль/л)

Na – 137 ммоль/л (норма 130-155 ммоль/л)

Холестерин общий 6,77 ммоль/л (норма 3,3-5,2 ммоль/л)

Триглицериды 5,2 (норма 0,45-1,65 ммоль/л)

ЛПОНП 2,36 (норма 0,39 – 0,68 ммоль/л)

ЛПНП 2,82 (норма 1,4-3,9 ммоль/л)

ЛПВП 1,61 (норма 0,7-2,0 ммоль/л)

Коэффициент атерогенности 3,2 (норма 2-3)

Анализ крови на сахар 4,5 ммоль/л (3,3-6,0 ммоль/л)

Заключение: Дислипидемия с повышением фракций атерогенных липидов, гиперхолестеринемия.

• Общий клинический анализ мочи от 16.09.17:

Общий анализ мочи	Показатели	Норма
Цвет	соломенно-желтый	соломенно-желтый
Прозрачность	прозрачная	прозрачная
Реакция	кислая	слабо - кислая
Плотность	1007	1008-1025
Белок	нет	нет
Слизь	нет	нет
Глюкоза	нет	нет
Соли	оксалаты
Эпителиал. клетки	2-4	0-10
Эритроциты	0	0-3
Лейкоциты	2-3 в поле зрения	0-6 в поле зрения

Заключение: В общем анализе мочи незначительно снижена плотность, что может быть связано с приемом диуретиков, других патологических отклонений не выявлено.

• Рентгенограмма органов грудной клетки 15.09.17:

Описание: На обзорной рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции определяется следующее. Трахея расположена по центру. Ключицы расположены симметрично. Ребра имеют косое направление, позвоночник без деформаций. Правый купол диафрагмы на 2 см выше левого. Ткань легких нормальной рентгенологической плотности. Легочной рисунок усилен в центральных отделах. Корни легких не расширены. Тени сосудов верхних долей по диаметру меньше таковых нижних долей. Косто-диафрагмальные синусы свободные. Значительно расширена дуга левого желудочка и достигает точки среднеключичной линии, помимо этого определяется расширение дуг легочного ствола и левого предсердия. Правый желудочей не увеличен, его тень достигает правой парастернальной линии. Сердце аортальной конфигурации.

Заключение: Со стороны органов дыхания патологических изменений не выявлено, определяется гипертрофия левых отделов сердца - сердце аортальной конфигурации.

• ЭКГ от 14.09.17:

Описание:

1) Синусовый ритм, правильный, так как Р предшествует QRS, форма зубца Р постоянна в каждом отведении, Р положителен во II и отрицателен в аVR, расстояние между зубцами R одинаково.

2) ЧСС 95 в минуту,

3) Достаточный вольтаж, так как Rmax больше 5 мм, а сумма RI,RII,RIII больше 15 мм,

4) ЭОС – отклонена влево, так как R1>R2>R3,

5) Депрессия сегмента ST на 1-2 мм в I, II, AVL, V1 –V6, высокий и широкий Т.

6) Возрастание амплитуды зубца R от V4 к V6, возрастание амплитуды зубца Q от V3 к V1.

Заключение: Признаки гипертрофии левого желудочка, ишемия переднебоковых отделов миокарда, трофические нарушения в миокарде.

• ЭХОдопплерокардиография от 15.09.17:

Заключение: Левые камеры сердца не расширены. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, глобальная сократимость левого желудочка не снижена. Выявлены локальные нарушения сократимости переднебазального сегмента (гипокинезия). Диастолическая функция левого желудочка сохранена.

Была проведена следующая терапия:

Стол: 10

Режим: палатный

Медикаментозная терапия:

1. Rp.: Tab. Atorvastatini 0,001

D.t.d.N 30

S. По 1 таблетки вечером

2. Rp.: Tab. Monocinque 0,04 N20

D.S. По одной таблетке 1 раз в день утром

3. Rp.: Tab. Bisoprololi obd. 0,0025

D.t.d.N 30

S. По 1 таблетке утром

4. Rp.: Tab. Clopidogreli obd. 0,075

D.t.d.N 28

S. По 1 таблетке вечером

5. Rp.: Tab. Nefidipini 0,001

D.t.d.N 50 in tabulettis

S. По 1 таблетке 2 раза в день

6. Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9% - 100ml

Sol. Riboxini

Sol. Panangini aa 10,0ml

Sol. Corglyconi 0,06% - 0,5 ml

Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 4ml

D.S. В/в капельно 1 раз в день утром.

***

7. Rp.: Omeprazoli 0,02

D.t.d.N 30 in caps.

S. По 1 таблетке 2 раза в день.

После проведенного лечения состояние больной улучшилось. Отмечает исчезновение головной боли. У больной уменьшились боли в области сердца, одышка, исчезли отеки голеней и стоп. Объективно после проведенного лечения отмечается: некоторое расширение границ относительно тупости сердца влево на 1,5 см, тоны сердца приглушены по всем точкам. Артериальное давление 140/60.

Рекомендовано:

• Состоять на учете у терапевта;

• Избегать тяжелой физической нагрузки и психоэмоционального перенапряжения;

• Стол №10. Диета: с повышенным содержанием полноценного белка, ограничением легкоусваеваемых углеводов, экстрактивных веществ, поваренной солью и адекватным уровнем витаминов С, Р, РР и группы В. Продукты: печеный картофель, бессолевой хлеб, мясо кролика и птицы, овощи, фрукты, курага, изюм. Кулинарная обработка: все блюда готовят без соли, мясо и рыбу - в вареном виде или с последующим запеканием, поджариванием, овощи- в разваренном и сыром виде. Рекомендуется дробный прием пищи: 4-5 раз в день. Ограничить прием жидкости до 1-1,5 л в сутки

• Прием препаратов:

Rp.: Tab. Sidnofarm 0,002 N30

D.S. По одной таблетке 1 раз в день утром

***

Rp.: Tab. Bisoprololi obd. 0,0025

D.t.d.N 30

S. По 1 таблетке утром

***

Rp.: Tab. Clopidogreli obd. 0,075

D.t.d.N 28

S. По 1 таблетке вечером

***

Rp.: Tab. Nefidipini 0,001

D.t.d.N 50 in tabulettis

S. По 1 таблетке 1 раза в день

***

Rp.: Omeprazoli 0,02

D.t.d.N 30 in caps.

S. По 1 таблетке 2 раза в день.

• Избегать употребления алкоголя

• Санаторно-курортное лечение.

15. Использованная литература

1. Никитин Ю.П. «Все по уходу за больным», Москва, 1999

2. Окороков А.Н. «Лечение болезней внутренних органов», Витебск, 1997

3. Машковский М.Д. Лекарственные средства, часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1999 г.

4. Чазов Е И, «Болезни органов кровообращения», Медицина, 1998

5. Мартынов А.И., Мухин Н.А., Моисеев В.С. “Внутренние болезни” в двух томах. Москва, ГЭОТАР-МЕД, 2001 г.

26