XII Дневник наблюдения

	Жалобы	Лечение
16.09.2017 АД 120/80 ЧСС 65 в минуту ЧДД 18 в минуту t – 36,7C	Состояние больной удовлетворительное. Жалуется на экспираторую одышку при физической нагрузке. Объективно: сознание ясное, положение в постели активное, кожные покровы бледно-розовые, сухие, слизистые рта влажные розового цвета. Отеков нет. Аускультация: дыхание ослабленное везикулярное, в нижних отделах с обоих сторон жесткое. В нижних отделах левого легкого выслушиваются сухие хрипы.	Стол: 15 Режим: общий Медикаментозная терапия: Rp.: Tab. Suprastini 0,025 D.t.d: N 20 in tab. S: По 1 таблетки 2 раза в день (во время еды). *** Rp.: Aer. «Salbutamol» 15ml D.t.d. №1 S: При приступе удушья 1-2 вдоха *** Rp.: Aer. Nedocromili natrii 5ml D.t.d.N 1 S. По 2 вдоха 2 раза каждый день.
19.09.2017 АД 120/70 ЧСС 53 в минуту ЧДД 18 в минуту t – 36,8C	Состояние больной удовлетворительное. Отмечает увеличение объёма физической нагрузки без возникновения одышки. Объективно: сознание ясное, положение в постели активное, кожные покровы розовый, сухие, слизистые рта влажные розового цвета. Отеков нет. Аускультация: дыхание ослабленное везикулярное, в нижних отделах с обоих сторон жесткое.	Стол: 15 Режим: общий Медикаментозная терапия: Rp.: Tab. Suprastini 0,025 D.t.d: N 20 in tab. S: По 1 таблетки 2 раза в день (во время еды). *** Rp.: Aer. «Salbutamol» 15ml D.t.d. №1 S: При приступе удушья 1-2 вдоха *** Rp.: Aer. Nedocromili natrii 5ml D.t.d.N 1 S. По 2 вдоха 2 раза каждый день. Дыхательная гимнастика и ЛФК.
21.09.2017 АД 120/80 ЧСС 75 в минуту ЧДД 18 в минуту t – 36,7C	Состояние больной удовлетворительное. Отмечает увеличение объёма физической нагрузки без возникновения одышки. Объективно: сознание ясное, положение в постели активное, кожные покровы розовый, сухие, слизистые рта влажные розового цвета. Отеков нет. Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.	Стол: 15 Режим: общий Медикаментозная терапия: Rp.: Aer. «Salbutamol» 15ml D.t.d. №1 S: При приступе удушья 1-2 вдоха *** Rp.: Aer. Nedocromili natrii 5ml D.t.d.N 1 S. По 2 вдоха 2 раза каждый день. Дыхательная гимнастика и ЛФК.

13. Прогноз

Прогноз жизни относительно благоприятный, так как больной был выписан из терапевтического отделения в удовлетворительном состоянии, с положительной динамикой.

Прогноз заболевания, учитывая эффективность проведенной терапии, у данного больного прогноз благоприятный.

Прогноз для трудоспособности – относительно благоприятный, так как больной может выполнять в полном объеме физические нагрузки, однако противопоказаны психоэмоциональные перегрузки.

14. Эпикриз

Больной Черноног С,В, 19 лет, находился на стационарном лечении в терапевтическом отделении с 15.09.17 по 22.09.17. с диагнозом Атопическая бронхиальная астма среднетяжёлого течения, стадия неполной ремиссии. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность I ст. Сопутствующие заболевания. Пищевая аллергия.

Поступил с жалобами на приступы удушья, появляющиеся во время экзамена, сопровождающиеся выделением малого количества слизистой мокроты. Экспираторная одышка при физической нагрузке (подъёме на 3 этаж). Ощущение хрипов в груди, усиливающихся при физической нагрузке.

Из анамнеза заболевания: В 2013 году съездил с родителями в Турцию, где, после употребления кумквата, появилось зудящее высыпание на коже в виде пузырьков. По совету мамы принял таблетку зодака.

В 2017 году в мае перед экзаменом был кратковременный приступ удушья, который прошёл самостоятельно.

В сентябре 2017 года проходил диспансеризацию по месту учёбы, где врачом было рекомендовано дообследование в условиях стационара для уточнения диагноза.

Для подверждения и уточнения диагноза, а также для подбора рациональной терапии были проведены следующие лабораторно-инструментальные исследования:

• Общий анализ крови от 16.09.17:

Показатель	Результат исследования	Норма
Гемоглобин	140 г/л	130-160 г/л
Эритроциты	4,5 х 10^12/л	4.0-5.1 × 10^12/л
Число лейкоцитов	4,4 × 10^9/л	4.0-9.0 × 10^9/л
Лимфоциты	32%	18-40 %
Моноциты	7 %	2-9 %
Нейтрофилы: Сегментоядерные Палочкоядерные	57% 1%	47-72% 1-6%
Эозинофилы	2%	0,5-5,0 %
Базофилы	0%	0-1%
СОЭ	7 мм/ч	1 – 10 мм/ч
Тромбоциты	270 × 10^9/л	180-350 × 10^9/л

Заключение: в общем анализе крови патологических отклонений не наблюдается

Биохимический анализ крови от 16.09.17:

Билирубин: общий – 13,4 мкмоль/л (норма 8,49-20,58 мкмоль/л).

Общий белок – 69,8 г/л (норма 63-87 г/л)

Глюкоза – 4,8 ммоль/л (норма 3,5-5,9 ммоль/л)

ACT – 6 Ед/л (норма 5-41 Ед/л)

АЛТ – 7 Ед/л (норма 5-45 Ед/л)

Холестерин – 4,3 ммоль/л (норма 3,3 - 5, 8 ммоль/л)

Мочевина: 5,3 ммоль/л

Заключение: патологических отклонений не наблюдается.

• Общий клинический анализ мочи от 16.09.17:

Общий анализ мочи	Показатели	Норма
Цвет	соломенно-желтый	соломенно-желтый
Прозрачность	прозрачная	прозрачная
Реакция	кислая	слабо - кислая
Плотность	1009	1008-1025
Белок	нет	нет
Слизь	нет	нет
Глюкоза	нет	нет
Соли
Эпителиал. клетки	2-4	0-10
Эритроциты	0	0-3
Лейкоциты	0-1 в поле зрения	0-6 в поле зрения

Заключение: В общем анализе мочи патологических отклонений не выявлено.

• Общий анализ мокроты

Описание: мокрота слизистая, вязкая, присутствуют спирали Куршмана и кристаллы Шарко – Лейдена.

• Анализ мокроты на БК

Описание: во всех 3х пробах отсутствует микобактерия туберкулёза.

Заключение: tbc отриц.

• Рентгенограмма органов грудной клетки 15.09.17:

Описание: Трахея расположена по центру. Ключицы расположены симметрично. Ребра имеют косое направление. Правый купол диафрагмы на 2 см выше левого. Определяется повышенная прозрачность легочных полей, обеднение сосудистого рисунка на периферии. Корни легких не расширены. Тени сосудов верхних долей по диаметру меньше таковых нижних долей. Косто-диафрагмальные синусы свободные.

Заключение: Эмфизема легких.

• Исследование функции внешнего дыхания:

Описание: ЖЕЛ – 4860 мл, ДЖЕЛ - 6578 мл, ЖЕЛ/ДЖЕЛ – 74% (N-85%), ОФВ – 4840 мл, ОФВ1с – 3256 мл, ДОФВ - 4876 мл,  ОФВ1с/ДОФВ1с – 67%, ТТ – 67%.

Заключение: нерезкое нарушение биомеханики дыхания по смешанному типу.

Была проведена следующая терапия:

Стол: 15

Режим: общий

Медикаментозная терапия:

1. Rp.: Tab. Suprastini 0,025

D.t.d: N 20 in tab.

S: По 1 таблетки 2 раза в день (во время еды).

2. Rp.: Aer. «Salbutamol» 15ml

D.t.d. №1

S: При приступе удушья 1-2 вдоха

3. Rp.: Aer. Nedocromili natrii 5ml

D.t.d.N 1

S. По 2 вдоха 2 раза каждый день.

После проведенного лечения состояние больного улучшилось. Уменьшилась одышка. Объективно после проведенного лечения отмечается: везикулярное дыхание, отсутствие хрипов. Артериальное давление 120/80.

Рекомендовано:

• Состоять на учете у терапевта;

• Избегать тяжелой физической нагрузки и психоэмоционального перенапряжения;

• Стол №15 с исключением потенциальных аллергенов (томаты, цитрусовые и т.д.)

• Прием препаратов:

Rp.: Aer. «Salbutamol» 15ml

D.t.d. №1

S: При приступе удушья 1-2 вдоха

***

3. Rp.: Aer. Nedocromili natrii 5ml

D.t.d.N 1

S. По 2 вдоха 2 раза каждый день

• Санаторно-курортное лечение.

15. Использованная литература

1. А.В. Струтыский. Основы семиотики заболеваний внутренних органов, «МеДпрсс-информ». Москва, 2015

2. Окороков А.Н. «Лечение болезней внутренних органов», Витебск, 1997

3. Машковский М.Д. Лекарственные средства, часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1999 г.

4. Чазов Е И, «Болезни органов кровообращения», Медицина, 1998

5. Мартынов А.И., Мухин Н.А., Моисеев В.С. “Внутренние болезни” в двух томах. Москва, ГЭОТАР-МЕД, 2001 г.

19