трансплантация / Transplant_3-2009_block_web(1)_2статьи_по_гумор_отторж

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ

дились в интервале от 136 до 810 см3, что в процентном выражении составляло от 13 до 38,8%.

При сравнении объема фрагмента печени по данным МСКТ и массы полученного на операции трансплантата разница определялась от 8 г (для левого латерального сектора) до 112 г (для правой доли), при этом средняя ошибка составила 47,7 г.

Анализируя артериальное кровоснабжение печени (артериальная фаза контрастирования), нами была использована классификация С.В. Готье и соавт. для систематизации классической и вариантной артериальной анатомии печени [1]. Данные представлены в табл. 1. Кровоснабжение 4-го сегмента рассматривалось отдельно и представлено в табл. 2. На рис. 1 представлен вариант смешанного кровоснабжения печени.

Таблица 1

Варианты артериального кровоснабжения печени

Ва-		Кол-во	Час-
ри-	Описание	паци-	тота,
анты		ентов	%
	Классическое отхождение
	собственно печеночной артерии
I	от общей печеночной артерии	58	55,7
	с делением на правую и левую
	печеночные артерии
II	Отсутствие собственно	11	10,5
	печеночной артерии
	Наличие ветви от левой
III	желудочной артерии к II	13	12,5
	и III сегментам печени
IV	Участие верхней брыжеечной артерии
	в кровоснабжении печени
	Общая печеночная артерия
IVA	отходит от верхней брыжеечной,	3	2,9
	дополнительных ветвей нет
	Правая доля печени
	кровоснабжается из верхней
IVБ	брыжеечной артерии, левая доля	8	7,6
	питается от собственно
	печеночной артерии
	Правая доля печени получает
	дополнительную ветвь
IVВ	от верхней брыжеечной артерии	3	2,9
	при наличии правой и левой
	печеночных артерий
	с классическим делением
	Смешанный тип
	кровоснабжения – правая доля
	питается от верхней
V	брыжеечной артерии, левая –	5	4,8
	из собственно печеночной
	артерии, латеральный сектор –
	от левой желудочной артерии
VI	Дополнительная группа	3	2,9

2

3

1

Рис. 1. Вариант артериального кровоснабжения печени

(V тип)

Таблица 2

Варианты кровоснабжения IV сегмента печени

Ва-		Кол-во	Час-
ри-	Описание	пациен-	тота,
анты		тов	%
	Левая доля, включая
	IV сегмент, питается из левой
I	печеночной артерии, правая	60	57,7
	доля – от правой печеночной
	артерии
	Правая печеночная артерия
II	кровоснабжает правую долю,	20	19,2
	отдавая ветвь к IV сегменту
	IV сегмент получает два
III	сосуда: от правой и левой	13	12,5
	печеночных артерий
	Собственно печеночная
IV	артерия делится на три ветви,	5	4,8
	средняя из которых питает
	IV сегмент
	IV сегмент питается левой
	печеночной артерией, II
	и III сегменты – отдельной
V	ветвью от левой желудочной	3	2,9
	артерии; правая доля питается
	от правой печеночной
	артерии
VI	Дополнительная	3	2,9
	группа

При обобщении вариантов ветвления воротной вены пациенты распределились по группам следующим образом: 1) классический тип (бифуркация) выявился у 84 обследованных, что составило 80%; 2) трифуркация (рис. 2) выявилась у 8 обследованных (7,6%); 3) сочетание бифуркации воротной вены с наличием мелких ветвей – у 3 пациентов (7,6%); 4) транспозицияправыхпарамедианныхвен

(рис. 3) – у 9 пациентов (8,6%) (рис. 3).

39

ВЕСТНИК ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ	том XI № 3–2009

Рис. 2. Трифуркация воротной вены

Рис. 3. Транспозиция правых парамедианных вен

Рис. 4. Общий ствол срединной и левой печеночных вен.

На основании данных, полученных методом МСКТ, были сформированы следующие варианты кавального оттока (впадения печеночных вен):

1)классический вариант – раздельное впадение правой, срединной и левой печеночных вен – встречался у 41 пациента, что составило 39,9%;

2)	наличие правой печеночной вены и общего ство-	Рис. 5. Дополнительная правая нижняя печеночная вена
	ла срединной и левой печеночных вен (рис. 4)
	встречалось у 13 доноров (12,5%);	ОБСУЖДЕНИЕ
3)	наличие правой печеночной вены и впадение ле-
	вой и срединной вены общим устьем наблюда-	Внедрение в клиническую практику МСКТ кар-
	лось у 10 (9,6%);	динальным образом изменило	диагностические
4)	дополнительныевеныправойдоли, втомчислеса-	подходы к обследованию пациентов в абдоминаль-
	мостоятельно впадающие в нижнюю полую вену	ной хирургии, особенно при родственной транс-
	(рис. 5), встречались у11 обследованных (10,5%);	плантациипечени, посколькуэтотметодполностью
5)	впадение крупной вены VIII сегмента в средин-	заменил рентгеновскую контрастную ангиографию,
	ную вену встречалось у 9 пациентов (8,6%);	что отмечается большинством авторов, работаю-
6)	самостоятельное впадение вен левой доли, в том	щих в этой области [1, 4, 10].
	числе от IV сегмента, в нижнюю полую вену	Метод достаточно прост для пациента, так как
	встречалось у 7 обследованных (6,7%);	контрастное вещество вводится внутривенно в объ-
7)	сочетание вариантов – у 13 пациентов (12,0%).	еме, не превышающем 100 мл,	а использование

40

				ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ
	неионных (изоосмолярных) контрастных средств			Необходимо отметить, что данные МСКТ по ар-
	минимизирует их побочное действие, а именно не-		териальному и венозному кровоснабжению печени
	фротоксичность. В наших исследованиях не наблю-		были подтверждены на операции.
	далось каких-либо побочных реакций у пациентов			В настоящее время в России нет адекватного
	при введении контрастного препарата.		рентгеноконтрастногопрепарата, экскрециякоторо-
	Использование мультидетекторных	томогра-	го осуществляется печенью, что не позволяет про-
	фов делает исследование очень быстрым, продол-		изводить диагностику вариантов строения желчных
	жительностью 1–2 минуты. Совершенствование		протоков методом МСКТ, поэтому все потенциаль-
	программного обеспечения томографов дает воз-		ныедонорыпослепроведенияМСКТнаправляются
	можность получать трехмерные изображения, в		на дообследование с помощью магнитно-резонанс-
	том числе виртуальные (VRT), представленные на		ной холангиографии.
	рисунках, необходимые для хирургов [7, 8]. Кроме			Таким образом, МСКТ является высокоинфор-
	того, трехмерные изображения облегчают расчет		мативным методом в изучении анатомических осо-
	объемов предполагаемого трансплантата и печени		бенностей строения и кровоснабжения печени и
	в целом, поскольку корректность расчетов данных		при этом зарекомендовала себя как метод выбора
	параметровуменьшаетрископерациикакдлядоно-		в обследовании потенциальных доноров при род-
	ра, так и для реципиента [1]. По данным некоторых		ственной трансплантации печени.
	исследований, МСКТ дает наиболее точную инфор-
	мацию об объеме предполагаемого трансплантата,
	превосходя антропометрические методы, позволяя		СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
	произвести виртуальную резекцию печени [5, 6].		1.	Готье С.В., Константинов Б.А., Цирульникова О.М.
	В наших исследованиях объем фрагмента печени
	при МСКТ был сопоставим с массой полученного			Трансплантация печени. Медицинское информаци-
				онное агентство. М., 2008. 246 с.
	трансплантата на операции.
			2.	Ким Э.Ф. Клинические и хирургические аспек-
	При анализе данных МСКТ по артериальному			ты прижизненного донорства фрагментов печени:
	кровоснабжению печени мы использовали класси-			Дисс. … докт. мед. наук. М., 2008. 288 с.
	фикацию, основанную на патологоанатомическом		3.	Guiney M.J., Kruskal J.B., Sosna J. et al. Multi-Detector
	материале [1]. Результаты МСКТ по количеству и			Row CT of Relevant Vascular Anatomy of the Surgical
	процентному соотношению пациентов в группах			Plane in Split-Liver Transplantation // Radiology. 2003.
	были сопоставимы с данными патологоанатоми-			Vol. 229. 401 р.
	ческих исследований. В дополнительные группы		4.	Lee S.S., Kim T.K., Byun J.H. et al. Hepatic Arteries in
	были отнесены пациенты с отхождением общей			Potential Donors for Living Related Liver Transplanta-
	печеночной артерии непосредственно	от аорты		tion: Evaluation with Multi-Detector Row CT Angio-
				graphy // Radiology. 2003. Vol. 227. Р. 391–399.
	(n = 2), в одном случае правая доля печени крово-
			5.	Lemke A.J., Brinkmann M.J., Schott T. et al. Living
	снабжалась от верхней брыжеечной артерии, левая
	доля – от левой желудочной. В кровоснабжении			Donor Right Liver Lobes: Preoperative CT Volumetric
				Measurement for Calculation of Intraoperative Weight
	4-го сегмента в одном случае артерия к 4-му сег-
				and Volume // Radiology. 2006. Vol. 240. Р. 736–742.
	менту отходила от желудочно-двенадцатиперстной
			6.	Nakayama Y., Li Q., Katsuragawa S. et al. Automated He-
	артерии, в двух случаях – от общей печеночной ар-			patic Volumetry for Living Related Liver Transplantation
	терии.			At Multisection CT // Radiology. 2006. Vol. 240. Р. 743–
	При суммировании данных МСКТ по вариан-			748.
	там ветвления воротной вены нами были отмечены		7.	Schroeder T., Radtke A., Kuehl H. et al. Evaluation of
	все группы патологоанатомической классификации			Living Liver Donors with an All-inclusive 3D Multi-
	С.В. Готье. Превалирующее значение при этом за-			Detector Row CT Protocol // Radiology. 2006. Vol. 238.
	нимали пациенты с бифуркацией воротной вены.			Р. 900–910.
	Существующая классификация впадения пече-		8.	Schroeder T., Nadalin S., Stattaus J. et al. Potential Liv-
	ночных вен P. Soyer и соавт. в модификации S. Or-			ing Liver Donors: Evaluation with an All-in-One Pro-
				tocol with Multi-Detector Row CT // Radiology. 2002.
	guc, M. Tercan является наиболее подробной [1, 2].
				Vol. 224. Р. 586–591.
	При анализе впадения печеночных вен с использо-
			9.	Winter T.C., Freeny P.C., Nghiem H.V. et al. Hepatic ar-
	ванием метода МСКТ мы делали акцент на распо-			terial anatomy in transplantation candidates: evaluation
	ложении трех основных вен – правой, срединной и
				with three-dimensional CT arteriography // Radiology.
	левой, поскольку это определяло вариант резекции			1995. Vol. 195. 363 р.
	фрагмента печени. Кроме того, определялись круп-		10.	Zajko A.B., Bron K.M., Starzl T.E. et al. Angiography
	ные дополнительные вены, которые могли бы пов-			of liver transplantation patients // Radiology. 1985.
	лиять на ход резекции фрагмента печени.			Vol. 157. 305 р.

41

ВЕСТНИК ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ	том XI № 3–2009

ОРТОТОПИЧЕСКАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ: РОЛЬ ИНТЕРВЕНЦИОННОЙ РАДИОЛОГИИ

Таразов П.Г., Гранов Д.A., Поликарпов А.А., Генералов М.И., Жеребцов Ф.К., Кротова О.А., Герасимова О.А., Майстренко Д.Н., Козлов А.В., Руткин И.О.

ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи, Санкт-Петербург

В работе обсуждается эффективность интервенционных радиологических процедур у больных перед и после ортотопической трансплантации печени (ОТП). За период 1998–2008 гг. ОТП выполнена 53 пациентам. Лечебные эндоваскулярные вмешательства осуществлены у 20 из этих больных. Предоперационные процедуры выполнены у 13 пациентов: масляная химиоэмболизация печеночной артерии (МХЭПА, n = 5), наложение внутрипеченочного портокавального шунта (TIPS, n = 8). У 7 больных произведены 8 послеоперационных вмешательств: дренирование и/или стентирование желчных протоков (n = 4), реканализация и стентирование стеноза/окклюзии нижней полой вены (НПВ, n = 2), баллонная дилатация кава-кавального анастомоза (n = 1), эмболизация селезеночной артерии (n = 1). После МХЭПА отмечено уменьшение злокачественной опухоли или замедление ее роста у всех 5 пациентов, ОТП к настоящему времени осуществлена у 3 из них. В результатеTIPS снижение портальной гипертензии произошло у всех больных, ОТП выполнена в 3 наблюдениях. Все послеоперационные процедуры были также технически и клинически успешны. Методы интервенционной радиологии позволяют продлить время ожидания донорской печени у больных, которым требуется ОТП. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства позволяют устранить послеоперационные билиарные и сосудистые стриктуры, а также другие осложнения ОТП.

Ключевые слова: трансплантация печени, интервенционная радиология, артериальная химиоэмболизация, портокавальный шунт, баллонная дилатация, стентирование

ORTHOTOPIC LIVER TRANSPLANTATION:

ROLE OF INTERVENTIONAL RADIOLOGY

Tarazov P.G., Granov D.A., Polikarpov A.A., Generalov M.I., Zherebtsov F.K., Krotova O.A., Gerasimova O.A., Maystrenko D.N., Kozlov A.V., Rutkin I.O.

Federal State Institution «Russian Research Centre of Radiology and Surgical Tehnologies» of the Federal Agency on High Technique Medical Care, Saint-Petersburg

To study therapeutic modalities of interventional radiology in patients (pts) before and after orthotopic liver transplantation (OLT). OLT was performed in 53 pts between 1998 and 2008. Endovascular treatments were performed in 20 pts. Pre-OLT interventional procedures included transcatheter arterial chemoembolization (5 patients) and TIPS (8 patients). Post-OLT procedures were: dilatation or/and stenting of biliary strictures (4), stenting of IVC (2), balloon dilatation of cava-caval anastomosis (1), partial splenic embolization (PSE) in steel syndrome (1). All IR procedures were technically successful. There was no mortality or serious complication. After chemoembolization, there was partial tumor response in all 5 patients with HCC; two successfully transplanted are alive without recurrence in 11 and 15 months. After TIPS, 3 pts underwent OLT. Satisfactory biliary passage was achieved in all pts with strictures. Clinical symptoms and liver function improved in three pts with venous strictures. After PSE, steal syndrome regressed rapidly. All pts are asymptomatic and well in 5–24 mo after IR treatment. IR procedures prolong long-term patient survival before OLT and may improve outcomes in pts after OLT.

Key words: liver transplantation, interventional radiology, chemoembolization, therapeutic, portocaval shunt, transjugular, balloon dilatation, stenting

Статья поступила в редакцию 19.05.09 г.

Контакты: Таразов Павел Гадельгараевич, д. м. н.., профессор, руководитель отделения ангиографии и интервенционной радиологии.

Тел. [phone], e-mail: [e-mail]

42

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ

ВВЕДЕНИЕ

Ортотопическая трансплантация печени (ОТП) является одной из самых сложных хирургических операций не только в техническом, но и в организационном плане [1]. Выполнение ОТП требует слаженной работы группы, состоящей из хирургов, анестезиологов-реаниматологов, гастроэнтерологов, рентгенологов.

Нередко перед или после ОТП требуется выполнение диагностических или лечебных ангиографических вмешательств [2, 15, 16, 22], однако эти вопросы пока не нашли отражения в отечественной литературе. Цель настоящей работы – определить значение методов интервенционной радиологии у больных, которым планируется или выполнена ОТП.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В РНЦРХТ за период 1998–2008 гг. ОТП произведена у 53 пациентов. Лечебные рентгеноэндоваскулярные вмешательства выполнены у 20 больных

(табл.).

Таблица

Характер выполненных рентгеноэндоваскулярных вмешательств

	Характер вмешательства	Число
		больных
	Перед ОТП:	13
	– МХЭПА	5
	– TIPS	8
	После ОТП:	7
	– дренирование желчных протоков	2
	– эндобилиарное стентирование	2
	– баллонная дилатация кава-кавального	1
	соустья
	– стентирование нижней полой вены	1
	– стентирование нижней полой вены	1
	и эмболизация селезеночной артерии
	Всего	20

Масляную химиоэмболизацию печеночной артерии (МХЭПА) выполнили у 5 больных гепатоцеллюлярной карциномой в надежде стабилизировать рост опухоли и продлить период ожидания донорской печени. В ангиографическом кабинете выполняли пункцию бедренной артерии, ангиографию печени, затем МХЭПА [7]. У четырех больных с солитарной опухолью 3–5 см на фоне цирроза печени осуществилисуперселективнуюМХЭПАсуспензией 30 и 50 мг доксорубицина в 5–7 мл липиодола и 0,5 см3 гемостатической губки (рис. 1). У одной пациентки с 8 злокачественными узлами 3–7 см в диаметре выполнили 5 МХЭПА с интервалами 2 мес.

TIPS для остановки (n = 1) или предупреждения (n = 7) рецидива кровотечения из варикозно расши-

ренных вен пищевода и желудка (ВРВ) наложен у 8 больных циррозом печени, осложненным портальной гипертензией; у всех ранее выполнялось лигирование ВРВ.

Для создания шунта использовали стандартный набор инструментов ТIPSS-200 (Cook, США). Производили пункцию и катетеризацию правой внутренней яремной вены. Катетер проводили через правые камеры сердца в нижнюю полую и далее в печеночную вену (обычно в одну из правых). После выполнения венограмм измеряли свободное и заклиненное давление, по разнице между которыми судили о величине порто-венозного градиента. Из печеночной вены специальной иглой осуществляли пункцию паренхимы печени по направлению к подходящей для анастомоза ветви воротной вены (обычно кпереди и вниз на 5–6 см).

После успешной пункции в v. portae вводили проводник и катетер. Осуществляли баллонную дилатацию внутрипеченочного пункционного тракта до 8–10 мм. В созданный канал устанавливали саморасправляющийся металлический стент (рис. 2). Использовали отечественный стент из мононити нитинола [4] у одного, стент-графт Viatorr (Gore,

США) у трех, SMART Control (Cordis, CША) у че-

тырех больных. Выполняли контрольные снимки, измеряли порто-системный градиент. При выраженном заполнении ВРВ выполняли их эмболизацию этанолом, цианоакрилатным клеем, металлическими спиралями.

Механическаяжелтухавследствиеишемическо- гостенозабилио-билиарногоанастомозаразвилась через 3, 3, 5 и 9 мес. после ОТП у четырех пациентов. Лечение начинали с чрескожной чреспеченочной холангиографии и установки наружно-внут- реннего желчного дренажа. В дальнейшем у двух пациентов выполняли периодические дилатации стриктуры, постепенно увеличивая диаметр баллонного катетера и дренажа. Еще у двух пациентов осуществили стентирование зоны препятствия (рис. 3) металлическим саморасправляющимся стентом SMART Control (Cordis, CША) или стентграфтом Viabil (Gore, США).

Стеноз кава-кавального соустья наблюдался у одной пациентки через 6 мес. после ОТП, была выполнена баллонная дилатация анастомоза до диаметра 20 мм. Еще у двух больных (3 и 24 мес. после ОТП) наблюдались стеноз или окклюзия супрапеченочного отдела нижней полой вены (НПВ); для коррекции были использованы реканализация, баллонная дилатация и стентирование суженного учас-

тка стентом Gianturco-Rösch (Cook, США) (рис. 4).

В дальнейшем у одной из этих пациенток диагностировано«обкрадывание» артериального кровотока печени засчет усиленного кровотока кувеличенной селезенке (так называемый steal-syndrome). Выпол-

43

ВЕСТНИК ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ	том XI № 3–2009

а

б

в

г

Рис. 1. Масляная химиоэмболизация у больного гепатоцеллюлярным раком: а – артериогепатикография: определяется гиперваскулярный опухолевый узел в проекции правой доли печени (белая стрелка); б – после селективной масляной химиоэмболизации определяется плотное заполнение сосудов опухолевого узла липиодолом (черные стрелки), артериальный кровотоквнепораженнойпаренхимепеченисохранен(белыестрелки); в– эксплантатпечени реципиента (ОТП через 2 мес. после химиоэмболизации); г – на разрезе определяется тотальный некроз опухолевого узла (белые стрелки)

а

б

Рис. 2. Трансъюгулярный порто-системный шунт (TIPS): а – выполнена пункция правой ветви воротной вены из печеночной вены, проводник заведен в верхнюю брыжеечную вену; б – контрольная венограмма после установки стента (белые стрелки): определяется адекватный кровоток по созданному шунту

44

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ

а

в

б

Рис. 3. Эндобилиарное стентирование: а – чрескожная чреспеченочная холангиография: определяется стенозированный участок в проекции билио-билиарного анастомоза (белые стрелки); б – установлен стент-графт Viabil (Gore, США) (белые стрелки); в – контрольная холангиография: стент расправлен (белые стрелки), определяется адекватная эвакуация контрастного препарата в тонкую кишку

а

б

Рис. 4. Стентирование нижней полой вены: а – прямая венография: определяется стеноз супрапеченочного отдела нижней полой вены (белые стрелки); б – контрольная венография после стентирования

45

ВЕСТНИК ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ	том XI № 3–2009

а

в

нена эмболизация 50% ветвей селезеночной артерии кубиками гемостатической губки (от 2 × 2 до 2 × 5 мм) и металлическими спиралями (рис. 5).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Предоперационные процедуры

В результате пяти МХЭПА, выполненных в течение 8 мес., у одной больной гепатоцеллюлярным раком отмечено уменьшение размеров и числа

б

Рис. 5. Эмболизация селезеночной артерии при stealsyndrom: а – диагностическая ангиография: определяется «обкрадывание» артериального кровотока печени (белая стрелка) за счет усиления кровотока по селезеночной артерии; б – ангиография селезеночной артерии: определяется выраженная спленомегалия; в – контрольная ангиограмма после эмболизации: в ветвях селезеночной артерии видны металлические спирали (белые стрелки), определяются зоны ишемии паренхимы селезенки (серые стрелки)

опухолевых узлов: к моменту ОТП определялись пять очагов диаметром 2–4 см. К сожалению, через 14 мес. возник рецидив заболевания, и больная умерла через 18 мес. после ОТП. У остальных четырех пациентов после МХЭПА наблюдали уменьшение гепатомы на 25–50% с признаками выраженного некроза. У двух из них выполнена ОТП через 2 и 6 мес., больные живы без рецидива заболевания в течение 11 и 15 мес. Гистологическое исследование удаленной печени показало 90 и 95% некроз опу-

46

		ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ
	холи. Один пациент находится на листе ожидания	Аналогичная процедура по тем же показаниям
	2 мес., а один снят из-за появления через 6 мес. ме-	выполнена еще у одной больной, однако наблюдал-
	тастазов в легких.	ся лишь частичный эффект в связи с имеющимся
	Процедура TIPS была технически успешной у	также симптомом «обкрадывания» артериального
	всех 8 пациентов. На контрольных портограммах во	кровотока печени из-за резко увеличенной селезен-
	всех случаях наблюдался отчетливый интенсивный	ки. Послеэмболизацииселезеночной артерииасцит
	кровоток по шунту из воротной в нижнюю полую	регрессировал, больная находится в удовлетвори-
	вену, отсутствие заполнения ВРВ. Измерение дав-	тельном состоянии (6 мес.).
	ления показало снижение порто-венозного гради-
	ента в 2–3 раза (до «безопасных» 9–12 мм рт. ст.);	ОБСУЖДЕНИЕ
	лишьводномнаблюдении этотпоказатель составил
	16 ммрт. ст. Появленияилинарастанияэнцефалопа-	Одна из основных организационных проблем
	тии после TIPS не было.	ОТП – недостаток донорских органов. Из-за это-
	К настоящему времени у 3 из 8 больных успеш-	го значительная часть больных выбывает из листа
	но выполнена ОТП через 44 сут, 8 и 19 мес. после	ожидания: в случае гепатоцеллюлярного рака – из-
	TIPS. За этот период кровотечений из ВРВ, нарас-	запрогрессирования опухоли, прициррозепеченис
	тания асцита не было. На операции шунт во всех	портальной гипертензией – из-за фатального крово-
	случаях был проходим, без признаков стеноза или	теченияизВРВ[2, 10, 38]. Задачаинтервенционных
	тромбоза; стенты в некоторых участках были пок-	радиологических процедур на предтрансплантаци-
	рыты «неоинтимой». Пациенты живы в сроки 3, 13	онном этапе – дать возможность максимальному
	и24 мес. Ещетрипациентанаходятсяналистеожи-	числу пациентов дождаться донорского органа.
	даниявтечение5, 6 и12 мес., рецидивовасцитаили	МХЭПА способствовала уменьшению объема
		гепатоцеллюлярной карциномы у всех 5 наших па-
	кровотечения из ВРВ не отмечено.	циентов, что позволило у 3 из них успешно осущес-
	Умерли двое больных. В одном случае имело
	место прогрессирование печеночной недостаточ-	твить ОТП через 2, 6 и 8 мес. В течение времени
	ности без повторных кровотечений из ВРВ и ас-	ожидания прогрессирования опухоли в печени не
	цита; пациент погиб через 5 мес., не дождавшись	наблюдалось. К сожалению, у одного больного воз-
	донорского органа. Вскрытие показало адекватную	никли внепеченочные метастазы, что послужило
	проходимостьTIPS. Ещеоднапациенткаумерлавне	причиной отказа от ОТП.
	пределов клиники через 1 мес. от сепсиса.	Наши первые результаты соответствуют дан-
		ным современной литературы. E. Alba с соавт. [8]
	Послеоперационные процедуры
		обнаружили, что ХЭПА вызывает выраженный (бо-
	Послеоперационные билиарные стриктуры.
		лее 90%) некроз узлов гепатоцеллюлярного рака и
	Купировать механическую желтуху удалось во всех	способствует замедлению роста опухоли, что поз-
	четырех случаях. К настоящему времени повтор-	воляет продлить время ожидания ОТП до 6 мес.
	ные дилатации продолжают выполняться у одной	Чем более полный некроз опухоли возникает пос-
	пациентки; у другой сформировался анастомоз, до-	ле ХЭПА, тем лучше отдаленный результат ОТП
	статочный для адекватного оттока желчи, дренаж	[10, 32]. D. Harnois с соавт. [24] выполнили ХЭПА
	удален. Стенты, установленные у двух пациентов,	без масляного контрастного вещества у 24 больных
	функционируют хорошо. Все пациенты находятся в	первичным раком печени, находившихся на листе
	удовлетворительном состоянии через 8–22 мес., ре-	ожидания. ОТП была произведена в среднем через
	цидивов желтухи не было.	167 сут. Все пациенты были живы без рецидива в
	Стеноз кава-кавального анастомоза, прояв-
		течение 9–55 (в среднем 29) мес. после ОТП. Авто-
	лявшийся асцитическим синдромом, успешно уст-	ры сделали вывод, что ХЭПА хорошо переносится
	ранен с помощью баллонной дилатации до 16 мм	пациентами и прогноз после ОТП у этих больных
	без стентирования. Асцит регрессировал, пациен-	можно расценить как отличный. К такому же выво-
	тка находится в удовлетворительном состоянии в	ду приходят и другие исследователи [22, 25, 30].
	течение 26 мес. после процедуры.	К сожалению, у пациентки с множественны-
	У одной больной кроме асцита были отмечены	ми узлами гепатоцеллюлярной карциномы через
	выраженные отеки нижних конечностей. Диагнос-	14 мес. после ОТП возникло внутрипеченочное
	тирована окклюзия супрапеченочного отдела НПВ.	прогрессирование. Мы понимали, что риск рециди-
	Была успешно выполнена реканализация окклюзи-	ва в данном случае крайне высок [28], но не видели
	рованного участка с баллонной дилатацией и стен-	других альтернатив лечения. По данным литерату-
	тированием. Симптомы исчезли в течение 4 сут,	ры, при хорошем ответе на ХЭПА возможен хоро-
	пациентка наблюдается в удовлетворительном со-	шийотдаленныйрезультатОТПдажеприпревыше-
	стоянии в течение 12 мес.	нии Миланских критериев [14, 34, 36].

47

	ВЕСТНИК ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ			том XI № 3–2009
	Методика TIPS нашла применение в лечении та-	Мы использовали оба указанных способа. Билиар-
	ких осложнений портальной гипертензии, как кро-	ная стриктура устранена у трех пациентов, у чет-
	вотечение из ВРВ и асцит [3, 5, 6, 38]. Однако, не-	вертого лечение с помощью баллонной дилатации
	смотря на малую травматичность и эффективность,	успешно завершается. Рецидива желтухи в течение
	применение TIPS ограничивается относительно	8–22 мес. не наблюдается.
	коротким временем его функционирования: через		Кроме стеноза и тромбоза печеночной артерии,
	два года у50–70% больных возникает тромбоз шун-	при которых эффективны ангиопластика и стенти-
	та или стеноз соответствующей печеночной вены,	рование [18, 27], о других сосудистых осложнени-
	что проявляется рецидивом симптомов [39]. Мно-	ях ОТП известно мало. Имеются описания стеноза
	гие авторы считают TIPS заведомо многоэтапной	воротной вены, кава-кавального анастомоза, ниж-
	процедурой, требующей тщательного наблюдения	ней полой вены [12, 19, 21]. Баллонная дилатация
	пациентов и ангиографического контроля, при не-	и стентирование суженных или окклюзированных
	обходимости с выполнением корригирующих эндо-	венозных анастомозов позволяют в большинстве
	васкулярных вмешательств: баллонной ангиоплас-	случаев устранить осложнение и избежать ретранс-
	тики, установки коаксиальных или параллельных	плантации [11, 29, 33]. Наши первые результаты
	стентов [35, 38].	подтверждают данные литературы: баллонная ди-
	Чтокасаетсябольных, которыенаходятсяналис-	латация кава-кавального анастомоза и стентирова-
	те ожидания, то мнение исследователей однознач-	ние нижней полой вены были эффективны у всех
	но: TIPS является предпочтительной альтернативой	трех больных.
	хирургическому портокавальному шунтированию		Так называемый синдром «обкрадывания» (steal-
	из-за тяжести состояния пациентов и возможных	syndrome) артериального кровотока печени обус-
	технических трудностей ОТП, обусловленных ра-	ловлен усиленным кровотоком из чревного ствола
	нее выполненным вмешательством. В данном слу-	к увеличенной селезенке. Частота неизвестна, пос-
	чае не требуется длительного, в течение многих лет,	кольку сообщения об этом осложнении ОТП появи-
	функционирования шунта: он необходим только на	лисьлишьнескольколетназад. Дляегокупирования
	период ожидания донорской печени, который, как	была предложена эмболизация части ветвей селезе-
	правило, составляет несколько месяцев [16, 17, 26].	ночной артерии. При этом одни авторы рекоменду-
	Показанием к TIPS у 7 из 8 наших больных была	ют проксимальную эмболизацию крупных ветвей, с
	угроза кровотечения из ВРВ. Альтернативный ме-	тем чтобы не вызвать тяжелого болевого синдрома
	тод – эндоскопическое лигирование – был ранее	и инфаркта селезенки [13, 37, 40]. Другие же пред-
	использован у всех пациентов, при этом риск кро-	почитают дистальную эмболизацию, опасаясь раз-
	вотечения вновь расценивался как крайне высокий.	вития коллатералей и рецидива синдрома [9]. Мы
	Наша точка зрения совпадает с мнением других ав-	использовали комбинированный метод эмболиза-
	торов: когда использованы резервы эндоскопичес-	ции (кусочки губки плюс металлические спирали) у
	коголигирования, следуетпланироватьвыполнение	единственной больной со steal-syndrome и получили
	TIPS [20, 31, 41]. Это подтверждается полученными	хороший продолжительный эффект.
	результатами: ни у одного больного в сроки от 1 до		Таким образом, данные литературы и собствен-
	19 мес. послеTIPS невозниклорецидивакровотече-	ныенаблюдениясвидетельствуютотом, чтометоды
	ния. У двух из них успешно выполнена ОТП, а трое	интервенционной радиологии играют важную роль
	продолжают находиться на листе ожидания. Еще у	в лечении больных перед и после ОТП.
	одного больного с помощью TIPS остановлено про-
	должающееся после лигирования кровотечение из	СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
	ВРВ, а через 1,5 мес. также произведена ОТП.
	Ишемический стеноз билиобилиарного или би-	1.	Готье С.В. Трансплантация печени: современное
	лиодигестивного анастомоза является одним из		состояние проблемы // Альманах ин-та хирургии
	наиболее частых осложнений ОТП и возникает		им. А.В. Вишневского. 2008. Т. 3. № 3. С. 9–17.
	у 10–15% пациентов [23]. Для лечения использу-	2. Гранов Д.А. Трансплантация печени при гепатоцел-
	ют эндоскопическое дренирование с установкой		люлярном раке // Практическая онкология. 2008. Т. 9.
	пластиковых стентов. Если это технически неосу-		№ 5. С. 237–240.
		3. Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Монахов Д.В., Ша-
	ществимо, применяют одну из чрескожных чрес-
	печеночных методик. Первая заключается в на-		гинян А.К. TIPS – новый метод лечения осложнений
			портальной гипертензии // Анналы хирургии. 2008.
	ружно-внутреннем дренировании желчных путей и
			№ 2. С. 43–46.
	неоднократной баллонной дилатации стриктуры с
		4.	КаревА.В., РыжковВ.К., ПетроваС.Н., Борисов А.Е.
	постепенным увеличением диаметра дренажа. Вто-		Новый стент из мононити нитинола в создании чрес-
	раяметодика– выполнениеоднократнойбаллонной		кожного чреспеченочного портосистемного соус-
	дилатации с первичным стентированием [15, 23].		тья // Вестник рентгенологии. 2003. № 5. С. 40–42.

48