Лекции педиатрия

антропометрии с момента рождения до состояния взрослости. Вот почему так важны в организации медицинского обслуживания детей и подростков методы антропометрии и соматоскопии.

Медицинские аспекты нервно-психического и духовного развития ребенка. Поведение детей и подростков.

Постоянный динамический контроль за нервно-психическим развитием ребенка, организация мероприятий, направленных на достижение индивидуумом его максимального психического здоровья – важнейшая составляющая работы детского врача.

В условиях созревания коры головного мозга в течение периода раннего детства и дошкольного периода (до 6 лет) психическое развитие ребенка достаточно тесно связано с моторным развитием, поэтому чаще всего педиатры используют термин психо-моторное развитие ребенка.

Под нормальным психо-моторным развитием надо понимать последовательность возникновения у ребенка после рождения и примерно до возраста 6 лет комплекса двигательных, поведенческих, эмоциональных и речевых навыков с участием интенсивно развивающейся нервной системы и, особенно, коры головного мозга.

Ключевые слова: последовательность навыки кора головного мозга

Нормальное психо-моторное развитие определяется созданием следующих необходимых оптимальных условий:

-наличием родителей или лиц, способных проявить к ребенку истинные чувства привязанности;

-нормального ухода, питания и воспитания;

-физического здоровья ребенка;

-сохранности у него важнейших органов чувств – зрения и слуха.

После 6 лет нервно-психическое развитие ребенка оценивается по его способности справляться со школьным обучением. В этот период контроль в

21

большей мере ложиться на плечи педагогов и психологов. Таким образом, из представленной схемы видно, что педиатры и педагоги участвуют в важнейшем процессе воспроизводства интеллектуального потенциала человечества.

Способы оценки психомоторного развития у детей первых месяцев и лет жизни (до 6 лет включительно).

Оценка психо-моторного развития выполняется посредством профилактических осмотров и опросов родителей в декретированные (эпикризные) даты – число, когда ребенок родился. Оценка производится на первом году жизни – ежемесячно, на 2-3 году - ежеквартально, в последующем 1 раз в год.

Оценивается появление и закрепление навыков у ребенка, которые можно сгруппировать в следующие системы:

-общие моторные, в том числе и статические навыки приспособления к гравитации

-личностно-социальные («я и общество»)

-формирование речи

-тонкие моторные навыки

Наиболее удобно система тестов представлена в используемом повсеместно Денвер-П-тесте.

Тест предоставлен в виде своеобразной таблицы, где по горизонтали отмечены нарастание возраста, сначала в месяцах, а потом в годах до 6 лет. По вертикали приведен список поведенческих актов ребенка, от самых примитивных до более сложных по представленным системам

-общие моторные

-личностно-социальные

-формирование речи

-тонкие моторные движения

Вточках пересечения линий перпендикулярных к горизонтали (возраст) и вертикали (необходимый навык) располагаются удлиненные двухцветные «флажки» Денвер-П, раскрашенные в светлый цвет с пометками 25 – 75 перцентли и темный цвет (90-я перцентиль), правее.

Кроме того имеются пометки – определяется при осмотре или достаточно указания родителей.

Как пользоваться графикой Денвер-П и как вынести заключение?

Сначала на графике в соответствии с возрастом пациента (горизонталь) на пересечении необходимо выбрать те навыки, которые начинают осваивать (начало флажка или 25% здоровых детей в популяции), освоили и закрепили (подавляющее большинство в популяции – 75 %). Если пересечение попадает в темную часть флажка или «зону внимания», означающую, что 90% обычных детей в популяции уже осваивают к этому

22

времени навык – значит имеется тенденция с запаздыванием его освоения. Если формирование навыка по времени не укладывается в временно-вероятностный «флажок» - заключение : по данному показателя имеется задержка его развития.

Украинские педиатры в повседневной амбулаторной и клинической практике применяют упрощенные модели, сходные с Денвер-П-тестом в его средних (50-я перцентиль) значениях.

При оценке формирования общих (грубых) моторных навыков оценивают стандартную последовательность:

- «когда ребенок начал держать голову»? (50-я перцентиль - «в 2месяца»);

-сидеть (в 6 мес.);

-стоять (10 мес.);

-пошел самостоятельно (к 1 году).

Развитие речи оценивают по издаваемым ребенком звукам:

-«гуление» (гласные звуки) с 1 мес.;

-«лепет» – неосмысленные слоги (гласные+согласные) – с 6 мес.;

-первые осмысленные слоги - слова -1 год;

-первые 2-3-х компонентные предложения к 1,5 годам.

Личностно-социальные навыки:

-улыбается с 1 мес;

-узнает мать с 3 мес.;

-пугается посторонних с 7 мес.

Тонкие моторные навыки:

-зрительное сосредоточение возникает в 1,5 мес.;

-переворачиваться в кровати ребенок начинает с 4 мес.;

-манипулирует предметами с 6 месяцев жизни;

-подниматься на ступеньку ребенком начинает примерно с 1,5 лет.

Венчает способы оценки динамики психомоторного развития украинский тест на школьную зрелость, который выполняется уже педагогами или психологами. Он включает в себя оценку уровня интеллекта, мануальных способностей (то есть возможность выполнять тонкие движения руками), тест на рисование (копирование, произвольный рисунок фигуры человека, который должен иметь схематически все главные компоненты).

Семиотика нарушений психомоторного развития.

Отставание по формированию всех 4 компонентов - общих и рафинированных двигательных навыков, личностно-социального и речевого нормального развития - характеризует общую задержку психо-моторного

23

развития, свойственную тяжелым заболеваниям ЦНС врожденного, наследственного или приобретенного (чаще ишемически-гипоксические поражения мозга в родах) характера.

Отставание в моторном развитии характерно для повреждений моторных нейронов, болезни Верднига-Гоффманна, детского церебрального паралича.

Избирательные нарушения личностно-социального и речевого развития

сопровождаются коммуникативными нарушениям (патологией установления контактов) и характерны для: врожденной глухоты и слепоты, аутизма (дети избегают межличностных контактов), врожденного слабоумия.

Существует несколько несложных ключей диагностики,

позволяющих выявить формирующиеся нарушения в сфере установления контактов, заподозрить врожденную глухоту, реже слепоту, аутизм, слабоумие.

Умладенцев 1-12 мес. очень тревожными симптомами являются следующие признаки.

●Если ребенок до 6 мес. не проявляет испуга, не мигает или не изменяет немедленно своей активности в ответ на внезапный громкий звук.

●Если ребенок до 6 мес. не интересуется человеческой речью, не успокаивается в ответ на голос матери.

●Если ребенок до 6 мес. не гулит и не лепечет.

●Если ребенок до 10 мес. не реагирует на свое имя.

●Если ребенок до 12 мес. издает звуки, которые ограничиваются только воплями, стонами или протяженными гласными (воем).

Удетей 12 -24 мес. внимание должны привлечь следующие

симптомы.

●Если ребенок к 15 мес. не реагирует на слова «нет», «до свиданья», «кушать», не имитирует слова взрослых.

●Если к 18 мес. (1,5 годам) ребенок на употребляет как минимум

6 понятных слов.

●Если в возрасте 24 мес. ребенок не употребляет фраз, представляющих двух – или трехкомпонетные словосочетания типа: «Что это?», «Не надо!».

Удетей, достигших возраста 2-3 лет, необходимо обратить внимание на следующие признаки нарушения развития коммуникации и речевой сферы в следующих ситуациях.

●Если к 2-м годам родители понимают только половину из того, что говорит ребенок.

●Если к 2,5 годам ребенок не понимает значение предлогов

«под», «над», «в», не начинает задавать вопросы, используя слова «когда», «что», «почему».

● Если к 3 годам речь ребенка не понимают посторонние люди.

24

В любом более старшем возрасте необычно, если ребенок в ответ на просьбу повторить какое-либо слово сначала выглядит растерянным, а затем замыкается и противодействует сказать что-либо. Противодействие может сопровождаться гримасами, зажмуриванием глаз, жестами рук.

Хотя последовательность специфических и рано определяемых поведенческих тестов способны правильно характеризовать психомоторное развитие, становление речи другие области духовного (психического) развития перечисленными тестами не ограничиваются. Кроме этого недостатком изученных тестов является тот факт, что они ограничены 6 летним возрастом ребенка, в то время как период детства и подростковый период продолжаются до 21 года. В связи с потребностью оценивать различные стороны личности ребенка к настоящему времени разработано большое количество оценочных психологических тестов, включающих определение IQ, персонифицирующих профилей и многие другие. Эти тесты разработаны для всех возрастных групп и находят применение в детской психиатрии, психологии, профессиональной ориентации, дефектологии, адаптивном воспитании и др. областях. В свою очередь к числу их недостатков, ограничивающих их применение в широкой клинической практике, относят трудоемкость выполнения, противоречивые результаты оценок. Выполнять психологические тесты может только специалист-психолог, прошедший специальную подготовку.

И все же признавая важность формирования у врача-педиатра целостных представлений о духовном развитии ребенка, которые не могут быть описаны с позиций «нервизма все усложняющейся организации коры головного мозга ребенка», нельзя не указать на необходимость хотя бы ознакомительного усвоения положений следующих фундаментальных теорий, позволяющих понять психологию ребенка как на ранних так и на более поздних этапах его развития.

Теория познания Ж.Пиаже.

Период детства – это непрерывное познание.

Познание определяется как процесс приобретения знаний в широком смысле, начинающийся восприятием, продолжающийся запоминанием, решением и суждением.

Выдающийся швейцарский психолог Ж.Пиаже (Jan Piaget, 1896 – 1980), изучавший психологию развития интеллекта, уверен, что развитие способности к познанию (когнитивная

функция ребенка) происходит в фиксированной строгой последовательности стадий и разум ребенка работает по-разному, в совершенно различных направлениях на каждой из стадий.

1. Сенсомоторная стадия, характерна для детей в возрасте от 0 до 2 лет. Освоение мира осуществляется через двигательную активность, испытания и манипулирования с внешним окружением. Моторные и чувствительные впечатления создают базу для последующих стадий.

25

На этой стадии дети познают разницу между собственным «я» и внешним миром,

Что действие рождает результат – встряхивание трещетки порождает звук,

Что предметы существуют, даже если они невидимы. Узнают простое предназначение предметов.

2.Предоперативная стадия (возраст от 2 до 7 лет)– ребенок способен представлять мир в символическом образе в виде игр, различных имитаций, способен представлять «что-то» в виде «чего-то» другого. Экспериментирование с языком («ястребитель», «судьба летчика

вмухе, которую убили» и т.д.). Многие отклоняют эгоцентричность, как неконструктивный тип поведения. Язык и рисование становятся способами выражения личностного опыта.

3.Стадия конкретных операций (возраст от 7 до 12 лет)–

ребенок становится способным логически предвосхищать процесс, посредством поиска взаимосвязей и классификаций, так и посредством манипулирования с объектами, если они оказываются доступными

4.Стадия формальных операций (с 12 лет и старше, включая взрослых) – подростки способны мыслить логически и абстрактно, формулировать и проверять мысленно гипотезы, манипулировать с вероятностями (шансами), аналогиями, метафорами, размышлять о собственном мыслительном процессе.

При доверительном общении с ребенком, вооружившись знаниями о

своеобразной стадийности формирования его познавательной деятельности возможно высказать предположения об интеллектуальном развитии. Одновременно следует всегда сознавать, что возможности когнитивных процессов у детей очень лимитированы возрастными границами ( по Ж. Пиаже стадиями). Превышение познавательных возможностей ребенка может вести к психическому перенапряжению, болезни.

Теория Фрейда о психо-сексуальном развитии детей.

Зигмунд Фрейд (Sigmund Freud, 1856-1939)

– величайший австрийский психиатр и ученыйпсихолог впервые исследовал сексуальность человека с позиций инстинктивных, социальных и подсознательно-личностных психических процессов. Им разработаны важные принципы, имеющие значения для понимания - как реализуется у человека важнейший инстинкт – инстинкт продолжения рода.

Фрейда принцип реальности – положение,

согласно которому поведение человека, направленное на удовлетворение его влечений и

26

желаний приводится в соответствие с требованиями окружающего реального мира.

Фрейда принцип удовольствия – положение, согласно которому в основе поведения человека с раннего детства лежит стремление к достижению удовольствия и избежания неудовольствия.

Фрейда учение – теория, трактующая психику человека в целом как сферу господства бессознательных сексуальных влечений к удовольствию (либидо), которые, маскируясь, проникают в сознание и постоянно угрожают духовному единству «Я», в определенной мере определяют формирование личности, ее поведение, социальное отношение, становятся причиной неврозов и психозов.

Согласно Фрейду психо-сексуальное развитие ребенка проходит следующие возрастные стадии:

I. 0 – 18 мес. – оральная стадия. Дети получают удовольствие, стимулируя ротовою полость, поскольку они с удовольствием сосут, кусают, грызут (все, чем они так любят заниматься в этом возрасте).

II. 18мес – 3 года – анальная стадия – удовольствие возникает посредством упражнений сдерживать дефекацию и производить ее волевым усилием.

III.3-6 лет – фаллическая стадия (стадия формирования эдипового комплекса): совершенно нормальным является развитие сексуальной любознательности. Возникают сексуальные фантазии о родителях противоположного пола и чувство вины за эти фантазии.

IV. 6-12лет – латентная фаза – дети заняты приобретением общеполезных знаний.

V. Старше 12 и взрослые – генитальная стадия: подростки постепенно формируют естественное влечение к представителям противоположного пола и ищут взаимности.

Можно соглашаться с теорией психо-сексуальности, можно нет, но факт, что младенцы сосут и кусаются, получая от этого удовольствие можно подтвердить большим числом фактов.

Этапы психо-социального развития человека и «Эгопсихология» Эрика Эриксона.

В своих 8 принципах психо-социального развития человека (книга «Детство и общество», 1950) известный американский психолог Эриксон (Erik Erikson, 1892 – 1994)), ученик З.Фрейда (учился в Венском психоаналитическом институте) развил и дополнил теорию Фрейда. Согласно Эриксону в своем психо-социальном развитии человек преодолевает 8 противоречий:

1. В грудном возрасте – доверие против недоверия. Младенец учится доверять или не доверять,

27

что он получит, все, что желает от окружающих, и в первую очередь от матери.

2.Раннее детство (с 18мес 3 года) - самостоятельность против стыда.

3.Дошкольный возраст (3-6 лет) - инициатива против вины. Дети в раннем детстве и дошкольном возрасте становятся способными учиться, контролировать себя, а став постарше радуются своим инициативам. В то же время они видят, что многие вещи им не доступны, что вызывает чувство неуверенности, смущения, стыда.

4.Школьный возраст – усердие против комплекса неполноценности. Дети развивают чувство усердия и любознательности и хотят учиться. В противоположном случае развиваются нежелание выполнять уроки как таковые вообще.

5.Подростковый возраст – индивидуальность против смущения. Подростки рассматривают себя как уникальные индивидуальности, объединенные в компании по принципу одинаковых интересов. В противоположном случае испытывают смущение от личных ожиданий – как много они хотят получить от жизни.

6.Молодость – интимные отношения против уединения

7.Зрелый возраст – деятельность против бездействия

8.Пожилой возраст – целостное восприятие мира против

отчаяния.

Кроме того Эрик Эриксон разработал концепцию «моратория», (книга «Молодой Лютер», 1953) – периода, характерного для становления личности молодого человека, характеризующегося кажущимся, видимым бездействием, «отстранением», поиском и размышлениями, который предшествует периоду свершений, свойственным периоду зрелости.

Семиотика нарушений когнитивного (познавательного), психо-сексуального и психо-социального развития ребенка.

Нарушения могут проявиться большим количеством неврозов, отклоняющихся форм поведения и, в какой-то, мере могут провоцировать психические заболевания. Интересно, что склонность к курению у некоторых людей по Фрейду может быть объяснена неудовлетворенной оральной потребностью.

Психо-физический феномен «Узы привязанности родителей

и ребенка.

Формирование нормального психического развития не может быть понято и оценено без рассмотрения психофизического феномена, свойственного всем нормально развивающимся детям, объединенного

28

понятием «Формирование уз(bonding) привязанности(attachment)» между ребенком и родителями.

«Узы» обычно возникают обычно сразу же после рождения и отражают положительные чувства родителей к ребенку. В связи с познанием психологических закономерностей интенсивно изменяется рутинная практика родов (раннее прикладывание к груди, присутствие в родах отца ребенка). В этих условиях узы привязанности родителей к ребенку формируются раньше и более интенсивно.

«Привязанность» включает взаимные, направленные навстречу друг другу чувства потребности общения между родителями и ребенком. Эти чувства развиваются постепенно в течение 1 года жизни.

Твердо установлено, что эффективность формирования «уз» в периоде сразу же после рождения ребенка ускоряет развитие «привязанности». В свою очередь привязанность – специфическая и необходимая форма участия родителей в нормальном умственном и психическом развитии детей.

Привязанность у детей характеризуется тем, что в возрасте 9 -18 мес. в норме они становятся совершенно неспособными переносить разобщение с первыми лицами, обеспечивающими уход (если нет полноценного дублера). Это интересное явление сочетается обычно с ростом познавательных (когнитивных) и двигательных навыков, речи. Ребенок начинает понимать простые, непосредственные причинно-следственные взаимоотношения и, поэтому, обучается предвидеть разобщение. Типичной ситуацией, которая возникает вследствие негативной реакции ребенка на разобщение, может быть «мама надевает свое пальто». Необходимо помнить, что в раннем детстве в силу психологических особенностей маленькие дети не имеют представления о времени, у них запаздывает формирование чувства благодарности (физиологический эгоцентризм). Внешний мир предлагает ребенку все больше

ибольше удовольствий (прогулки, качели и карусели и пр.). Совершенствуются

имоторные навыки детей. Для реализации своих возрастающих желаний ребенку все более и более нужны взрослые. Привязанность на каком-то этапе становится фактором террора, так как ограничивает свободу взрослых. Нужно помнить, что одновременно у ребенка должна появиться тяга к самостоятельности как противодействие ребенка контролю взрослых в получении все новых ощущений. Такая фаза амбивалентности может продолжаться более или менее долго.

Семиотика нарушений в системе «узы привязанности».

Госпитализм (синоним: «синдром отрыва от дома») – у детей происходит задержка психического развития и формируется состояние «эмоциональной тупости» под влиянием длительного пребывания в закрытых лечебных заведениях (стационарах) в условиях отрыва от первых лиц, осуществлявших уход ранее. Представляет опасность для здоровья и даже жизни ребенка.

29

Теория обучения детей.

Теория обучения принципиально отличается от теории познания, так как касается формирования приспособительного поведения человека. Главный постулат (принцип) теории обучения гласит: поведение человека есть результат внешних воздействий. Изменения внешних условий и даже искусственные манипуляции с внешним окружением ведет к закономерному изменению поведения, если оно плохо приспособлено к этим условиям. Обучение считается завершившимся, если возникают условно-рефлекторные связи (как в классическом эксперименте выдающегося физиолога, лауреата (1904) нобелевской премии по медицине академика И.П.Павлова (1849-1936) с собакой, пищей, желудочным соком, звонком, когда в ходе формирования приспособительного поведения многократно повторяющийся звонок начинает

играть функцию сигнала к обеду).

Значение фундаментальных принципов теории обучения состоит в том, что их использование делает понятным вопрос: как и почему формируются так называемые отклоняющиеся формы поведения детей. Установлено, что в течение детства нежелательные условно-рефлекторные связи возникают часто и способны создавать определенные проблемы и ребенку и родителям. С практической точки зрения интерес представляют фобии как тип поведения, основанный на болезненном ожидании.

Например: нечаянное падение в воду маленького ребенка привело к боязни обучения плаванию, а затем к воде вообще. Интересно, что фобии могут лечиться

своеобразной десенсибилизацией (снижением порога чувствительности), созданием новых условных рефлексов, противодействующих старым. Так, после неоднократных посещений дельфинариума и увлеченного наблюдения за движениями дельфинов, ребенок преодолел фобии и даже начал купаться и плавать.

При обучении детей выделяют 4 основных метода обучения (создания условно-рефлекторных связей):

-позитивное усиление, когда желательные поведенческие акты ребенка становятся все более частыми, так как после них следует приятное ощущение (например, ребенок ест овощи, так как после получит сладкий десерт);

-негативное усиление, когда поведенческие акты становятся все более частыми, так как позволяют избежать неприятных ощущений («родительский гнев стихает, если держаться подальше от газовой плиты»);

-затухание, когда поведенческие акты, выработанные по методам позитивного или негативного усиления, становятся редкими, так как не подкрепляются получением ожидаемых ощущений (например, разумный совет игнорировать крики подрастающего младенца ночью, которые родители могут

30