Лечение глубокого кариеса I и V класса
Лечение проводится согласно общим принципам препарирования кариозных полостей данных классов с соблюдением всех предусмотренных этапов в зависимости от предрасположенности пациента к кариесу и применяемого пломбировочного материала. Препарирование глубокой кариозной полости сопровождается значительной болезненностью и, в отличие от среднего кариеса, требует обязательного обезболивания. Может быть проведено традиционное инъекционное обезболивание: инфильтрационное или проводниковое. Однако ряд авторов считает более целесообразным проведение аппликационного обезболивания, которое значительно снижает болевую чувствительность, но сохраняет ощущения, позволяющие врачу более точно контролировать свою работу. Для аппликационного обезболивания в сухую изолированную от слюны кариозную полость вносят на 2—3 минуты ватный тампончик, смоченный раствором анестетика (2—5% дикаин, 1% пиромекаин, 40% ДМСО и т.п.). Работать следует, применяя все технические средства, уменьшающие болевые ощущения. Особенно осторожно, но тщательно следует удалять декальцинированный дентин со дна кариозной полости. При опасности вскрытия рога пульпы возможно оставление тонкого слоя размягченного пигментированного дентина с расчетом на антисептическое и реминерализующее действие лечебной прокладки. В процессе препарирования кариозной полости рекомендуется многократно орошать ее слабыми не раздражающими пульпу антисептическими растворами, подогретыми до температуры тела (1% лизоцим, 20% ДМСО, 3% ремодент с добавлением до 0,2% фтористого натрия, 1% диоксидин. 0,02% фурацилин). Эффективность лечения глубокого кариеса в значительной степени зависит от лечебного прокладочного материала, который должен оказывать антимикробное, противовоспалительное действие и стимулировать процессы регенерации пульпы: образование заместительного дентина и минерализацию оставленного размягченного дентина.
Лечение глубокого кариеса проводится в одно или два посещения в зависимости от оценки врачом состояния дна кариозной полости и предполагаемой реакции пульпы. При возможности полного удаления декальпинированного дентина со дна кариозной полости и отсутствии значительной болезненности в процессе препарирования полости лечение может быть закончено в одно посещение.
В качестве лечебных прокладок в настоящее время большинством зарубежных и значительной частью отечественных авторов рекомендуются композиции, содержащие гидрат окиси кальция, активизирующие пластическую функцию пульпы и способствующие реминерализации дентина дна кариозной полости. К ним относятся официнальные отечественные препараты Кальмецин (для усиления его антисептических свойств порошок замешивают на 20% ДМСО), Биодент и Дикальцин. Зарубежные фирмы выпускают целый ряд лечебных прокладочных материалов с гидратом окиси кальция типа паста—паста химического отверждения (Dycal), светоотверждаемые (Calcimol-HC) либо на водной основе(Calcicur). Все эти лечебные прокладочные материалы вносятся в подготовленную для пломбирования полость в наиболее углубленный участок дна полости и покрываются изолирующей прокладкой. Существуют лечебные прокладочные материалы на полимерной основе, обладающие значительной механической прочностью, которые не требуют дополнительного покрытия цементом. На эффект действия лечебного прокладочного материала похожа обработка дна кариозной полости раствором оксалата калия, которая приводит к отложению мелких кристаллов в просветах дентинных трубочек и к дальнейшей реминерализации дентина.
При лечении глубокого кариеса в два посещения лечебная прокладка, накладываемая в первое посещение, должна обладать более выраженным противовоспалительным, антимикробным и обезболивающим действием и может быть приготовлена врачом ех tempore. Такую прокладку готовят в виде пасты на масляной основе (облениховое, шиповниковое, гвоздичное и др. масла, растворы витаминов А, Е), либо на основе официнальных мазей (гидрокортизоновой, бутадиеновой, метилурациловой, индометапиновой, гепариновой и др.). В состав этих паст могут входить аытимикробные средства (лизоцим, сульфаниламиды); аиестетики (анестезин, пиромекаин, лидокаин и др.); вещества, активизирующие дентиногенез и восстановление основного вещества пульпы (гидрат окиси кальция, глицерофосфат кальция, гидроксиапатит, коллаген, костная мука, брефокость и др.). Лечебные прокладки такого типа накладываются на 1—2 недели и закрываются временной пломбой из дентин—пасты, виноксола или фосфатного цемента. Во второе посещение при отсутствии жалоб повязка и паста удаляются и заменяются прокладкой, стимулирующее дентинообразование, покрываются ФЦ, ПКЦ, или СИЦ и по общим правилам зуб пломбируется. Если в первое посещение накладывалась лечебная прокладка, не угнетающая пластическую функцию пульпы, то во второе посещение можно ее не удалять, заменив временную пломбу на постоянную.
Следует помнить, что при пломбировании композитами недопустимо присутствие гвоздичного масла в лечебной прокладке: нарушается процесс полимеризации композита. В полостях V класса лечебная прокладка на жировой основе, требующая изоляции водным дентином, не применяется, так как ухудшает фиксацию пломбы.
Этап формирования полостей I и V классов по Блэку при глубоком кариесе имеет некоторые особенности. При значительной потере твердых тканей зуба полости I класса могут иметь сильно истонченные стенки, способные обломиться при жевательных нагрузках. Такие стенки следует укоротить с помощью алмазного бора или карборундовой головки, а жевательную поверхность в этом месте целиком моделировать из пломбировочного материала. Для сохранности стенок зуба в обширной полости изолирующую прокладку (ФЦ, ПКЦ, СИЦ) следует доводить до уровня ДЭС, что уменьшит влияние несоответствия коэффициента термического расширения (КТР) амальгамы или композита и тканей зуба. В полостях V класса при распространении кариеса за грани зуба следует выполнять ретенционные бороздки в дентине придесневой и противоположной ей стенках.
Лечение глубокого кариеса передних зубов
Глубокий кариес передних зубов чаще всего сочетается со значительным дефектом твердых тканей зуба, как на вестибулярной, так и на язычной поверхностях. Диагностика кариеса не вызывает затруднений, болевые ощущения могут быть выражены значительно. Раздражители свободно проникают в кариозную полость. Возможны жалобы на кровоточивость и болезненность десневого сосочка, особенно при смежных полостях. Основная жалоба пациента — косметический дефект.
Лечение может проводиться в одно или два посещения и имеет ряд особенностей. Применение обезболивания (инфильтрационного или аппликационного) обязательно.
При лечении в одно посещение выполняются все этапы препарирования полости, но выраженность их зависит от размера и вида дефекта твердых тканей зуба. При дефекте вестибулярной поверхности раскрытие полости проводится снятием истонченного края эмали; язычная стенка, обычно более плотная и прочная, сохраняется. Некротомия выполняется очень тщательно. Нельзя оставлять некротизированный пигментированный дентин. Заключительная часть этапа некротомии может выполняться острым экскаватором, формирование полости шаровидным бором обычно повторяет конусообразную форму кариозного поражения, наиболее углубленную в направлении к пульпе зуба. Придесневая стенка в эмали формируется перпендикулярно оси зуба. Производить скос Эмали в этом месте не желательно, так как могут быть проблемы с фиксацией матрицы (межзубной клин будет вдавливать матрицу во внутрь полости). В дентине придесневую стенку и ее переход ко дну полости следует проводить шаровидным бором крупного или среднего размера (соотнося с размером зуба и полости). Таким же бором следует формировать переходы со дна к другим стенкам. Внутри полости следует избегать создания острых углов, так как фиксация пломбы будет осуществляться за счет адгезии, а при формировании острых углов возрастает опасность перфорации дна полости.
Контур полости на вестибулярной поверхности должен быть округлым, скошенная эмаль должна плавно переходить на вестибулярную поверхность. Ширина скоса не менее 1—1,5 мм может быть увеличена из эстетических соображений при пломбировании СОМ. Со стороны режущего края скос делается не меньше, а на небной поверхности большой скос делать не обязательно, так как здесь он служит только для адгезии. В процессе препарирования полости применяются для орошения антисептические растворы. После медикаментозной обработки полости следует обеспечить ее сухость. Лечебная прокладка, содержащая гидрат окиси кальция (официнальный вариант), накладывается в углубленный участок полости, покрывается, предпочтительнее, дентинным адгезивом либо СИЦ, ПКЦ, ФЦ. Эмаль протравливается, промывается, высушивается, укрепляется матрица, наносится эмалевый адгезив и полость заполняют композитом. При использовании эластичной матрицы в виде лент пломбировочный материал обжимается матрицей и удерживается до затвердения пломбы. При использовании профильной матрицы (по типу колпачка) ее обжимание затруднительно. Поэтому в зависимости от конструкции матрицы могут быть варианты. Можно, например, вводить материал через подрезанную вестибулярную или небную стенку матрицы моделировать поверхность пломбы гладилкой. Такой способ приемлем при работе светоотверждаемыми материалами с их послойной полимеризацией. Подбор цвета материала следует проводить обязательно до высушивания зуба и желательно при естественном дневном свете. После полного затвердевания материала пломба шлифуется и полируется.
Лечение в два посещения проводится в случаях невозможности обеспечить сухость операционного поля при пломбировании (гипертрофия десневого межзубного сосочка, выраженный папиллит). После препарирования кариозной полости и наложения лечебной прокладки накладывается временная пломба, десневой сосочек коагулируется. Применяются противовоспалительные дегидратирующие средства. Во второе посещение удаляют повязку и накладывают постоянную пломбу.
Лечение глубокого кариеса апроксимальных поверхностей боковых зубов.
Данное поражение зуба чаще всего сопровождается жалобами и застреванием пищи, болями от различных раздражителей и ноющей болей после приема пищи за счет травмирования десневого сосочка. Последний может гипертрофироваться и врастать в кариозную полость. При этом клиническую картину глубокого кариеса следует дифференцировать о таковой хронического гипертрофического пульпита. С помощью зубоврачебного зеркала и зонда следует убедиться, что разрастания грануляционной ткани связано с десневым сосочком, а не с пульпой зуба. В таком случае рекомендуется раскрыть и частично обработать кариозную полость, обеспечив подход к гипертрофированному десневому сосочку. Под аппликационной анестезией 5% раствора дикаина отсекают десневой сосочек петлей диатермокоагулятора (ДК), либо острым экскаватором последующей коагуляцией раскаленным над пламенем спиртовки штопфером. После такой операции кариозную полость закрываю дентинной повязкой на 3—5 дней. Во второе посещение проводят окончательную механическую обработку кариозной полости и пломбирование по общим правилам.
Препарирование глубоких кариозных полостей апроксимальных поверхностей боковых зубов имеет некоторые особенности. Чаще всей развитие глубокого кариеса сопровождается нарушением грани зуба с выходом полости на жевательную поверхность. Раскрытие и некротомия полости проводятся как обычно, а этап профилактического расширения из-за обширного разрушения тканей может отсутствовать. Необходимо вывести границы полости из контакта с соседним зубом. Наиболее сложно решается вопрос формирования полости и фиксации пломбировочной материала. При глубоком кариесе стенки полости часто истончены, почти не имея слоя дентина. Такие стенки следует полностью удалять или значительно укорачивать алмазным бором или карборундовой головкой для исключения их отлома при жевательных нагрузках. Создание ретенционных углублений и бороздок затруднено из-за значительной утраты твердых тканей зуба. В таких случаях использование пломбировочных материалов, не обладающих адгезией (серебряная амальгама), возможно только с помощью дополнительных средств фиксации — парапульпарных штифтов (пинов).
Перед введением постоянного материала следует наложить прокладку и жестко укрепить матрицу для возможности тщательной конденсации постоянного пломбировочного материала (амальгама, композит). Следует помнить, что расстояние от штифта до поверхности пломбы должно быть не менее 1,5 мм, что предотвращает растрескивание пломбы.
Пломбирование полостей II класса по Блеку для любого пломбировочного материала недопустимо без обеспечения сухости операционного поля, без применения матриц или разделительных металлических полосок, тщательно подогнанных к шейке зуба и плотно к ней прижатых с помощью деревянных клиньев с вестибулярной и язычной поверхностей. После снятия матрицы следует с помощью алмазных или карборундовых головок закончить моделировку жевательной поверхности соответственно анатомической форме зуба.