Pages from [Onkologia Чиссов]

Рак желудка — злокачественное новообразование, развивающееся из элементов цилиндрического железистого эпителия слизистой оболочки органа.

МКБ-10. С16.0—С16.9 Злокачественное новообразование желудка.

Эпидемиология

Рак желудка — вторая по частоте причина смерти от злокачественных новообразований в мире. Начиная с середины XX века во всех странах отмечают снижение заболеваемости раком желудка за счёт уменьшения поражений дистальных его отделов, в то время как удельный вес рака кардиального отдела желудка растёт, причём наиболее быстро среди лиц моложе 40 лет.

Самая высокая заболеваемость зарегистрирована в Японии (78 случаев на 100 000 населения), некоторых странах Центральной Европы, Скандинавии, бывшего СССР, в Южной и Центральной Америке, Китае и Корее. Сокращается частота заболевания кишечной формой рака желудка, но растут показатели диффузной эндемической формы.

В России рак желудка занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости, уступая лишь раку лёгкого у мужчин и раку молочной железы у женщин. В 2005 г. в Российской Федерации выявлены 43 377 первичных больных раком желудка (в 1995 г. — 52 495). Мужчины страдают приблизительно в 2 раза чаще женщин. Средний возраст больных составляет 65,5 года, пик заболеваемости приходится на 75—79 лет. В возрасте до 30 лет рак желудка у женщин регистрируют чаще. В целом по России в 2005 г. стандартизованная заболеваемость у мужчин составила 29,5 случая на 100 000 населения, у женщин — 12,6 случая на 100 000 населения, смертность соответственно 26,3 и 10,6 случая на 100 000 населения.

Рис. 13-1. Типы раннего рака желудка.

Макроскопические типы раннего рака желудка

Ранним раком желудка считают первичную опухоль категории Т1 (инвазия в пределах слизисто-подслизистого слоя) при отсутствии поражения регионарных лимфатических узлов (рис. 13-1).

•1-й тип — возвышенный (высота опухоли больше толщины слизистой оболочки).

•2-й тип — поверхностный:

—2а — приподнятый тип;

—2Ь — плоский тип;

—2с — углублённый.

•3-й тип — изъязвлённый (язвенный дефект слизистой оболочки).

Гистологическая

•Папиллярная аденокарцинома.

•Тубулярная аденокарцинома:

—высокодифференцированная;

—умеренно дифференцированная.

•Низкодифференпированная аденокарцинома.

•Муцинозная аденокарцинома.

•Перстневидно-клеточная аденокарцинома.

•Аденоплоскоклеточный рак.

•Плоскоклеточный рак.

•Карциноидная опухоль.

•Недифференцированный рак.

•Другие формы рака.

Гистологическая классификация по Лаурену

•Кишечный тип (эпидемический, встречается в регионах с повышенной заболеваемостью) — опухоль имеет строение, напоминающее

колоректальный рак, и характеризуется отчётливыми железистыми

дрического эпителия с развитой щёточной каёмкой.

•Диффузный тип (эндемический, чаще встречают в молодом возрасте) — опухоль представлена слабо организованными группами или одиночными клетками с большим содержанием муцина (перстневидными клетками) и характеризуется диффузным инфильтративным ростом. Регистрируется у каждого третьего больного раком желудка.

TN М-классификация

Первичная опухоль (Т)

•ТХ — первичную опухоль невозможно оценить.

•ТО — первичная опухоль не определяется.

•TIS — карцинома in situ (интраэпителиальная, неинвазивная карцинома).

•Т1 — опухоль инфильтрирует собственную пластинку слизистой оболочки или подслизистый слой.

•Т2 — опухоль инфильтрирует собственную мышечную оболочку или субсерозный слой:

—Т2а — опухоль инфильтрирует собственную мышечную оболочку;

—Т2Ь — опухоль инфильтрирует субсерозный слой.

•ТЗ — опухоль прорастает в серозную оболочку без инвазии в соседние структуры.

•Т4 — опухоль распространяется на соседние структуры.

Регионарные лимфатические узлы

Региональные лимфатические узлы желудка приведены на рис. 13-2. С 1998 г. Японское научное общество по изучению рака желудка рекомендует детальное ранжирование лимфатических узлов, форми-

Тип 1.

Тип 3.

lllllllllllllnil'illi'in'iiiinllllll

Тип 2.

Тип 4.

Рис. 13-2. Типы рака желудка.

регионарных лимфатических узлов — от N1 до N4 (не путать с дескриптором системы TNM!).

•Первый уровень: перигастральные лимфатические коллекторы связочного аппарата желудка (1— 6).

•Второй уровень: лимфатические узлы по ходу левой желудочной артерии (7), общей печёночной артерии (8а+р), чревного ствола (9), ворот селезёнки (10), селезёночной артерии (11).

•Третий уровень: лимфатические коллекторы гепатодуоденальной связки (12а+р+Ь), ретропанкреатодуоденальные (13), корня брыжейки ободочной кишки (14).

•Четвёртый уровень: лимфатические узлы по ходу верхней брыжеечной артерии (15) и парааортальные (16).

Согласно классификации TNM, регионарными лимфатическими узлами считают перигастральные лимфатические узлы, расположенные по большой и малой кривизне, а также лимфатические узлы по ходу левой желудочной, общей печёночной, селезёночной артерий и чревного ствола. Для определения N необходимо исследовать по меньшей мере 15 удалённых лимфатических узлов. Поражение других внутриабдоминальных лимфатических узлов, включая гепатодуоденальные, ретропанкреатические, брыжеечные и парааортальные, классифицируют как отдалённые метастазы.

•NX — регионарные лимфатические узлы невозможно оценить.

•N0 — нет регионарных метастазов*.

•N1 — метастазы в 1—6 регионарных лимфатических узлах.

•N2 — метастазы в 7—15 регионарных лимфатических узлах.

•N3 — метастазы более чем в 15 регионарных лимфатических узлах.

Отдалённые метастазы

•MX — отдалённые метастазы невозможно оценить.

•МО — нет отдалённых метастазов.

•Ml — отдалённые метастазы есть.

Группировка по стадиям

. Стадия 0 - TISN0M0.

•Стадия IA-T1N0M0.

•Стадия IB:

-T1N1M0;

-T2aN0M0;

-T2bN0M0.

*Символ N0 используют, если все исследованные лимфатические узлы не содержат метастазов, независимо от общего количества удалённых и исследованных

лимфатических узлов.