Метастазирование рака желудка

Рак желудка метастазирует лимфогенным, гематогенным и имплантационным путями. Первые метастазы рака желудка лимфогенные, возникают в регионарных лимфатических узлах, расположенных на малой и большой кривизне. В последующем возможны отдалённые лимфогенные метастазы в лимфатические узлы, расположенные в области ворот печени, в парааортальные, паховые и многие другие. Кроме ортоградных (по току лимфы), рак желудка может давать метастазы ретроградным лимфогенным путём (против тока лимфы). Локализация ретроградных лимфогенных метастазов рака желудка и названия их по фамилиям учёных, описавшим эти метастазы:

· левый надключичный лимфатический узел – метастаз Вирхова;

· лимфатические узлы параректальной клетчатки – метастаз Шницлера;

· яичники – метастаз Крукенберга.

Гематогенным путём рак желудка чаще всего метастазирует в печень, реже – в лёгкие, головной мозг, кости, почки, ещё реже – в надпочечники и в поджелудочную железу. Имплантационные метастазы приводят к карциноматозу брюшины, плевры, перикарда, диафрагмы.

Оперативные доступы

Для подхода к желудку и ДПК наиболее распространены верхний срединный, парамедианный, трансректальный, параректальный и косой разрезы. Верхний срединный разрез наиболее распространен. Он дает хороший обзор и доступ ко всем отделам желудка и ДПК, малотравматичен, сопровождается наименьшей геморрагией и выполняется в более короткие сроки. При необходимости его можно продлить над мечевидным отростком на всю его длину или вниз, обойдя пупок слева. Для улучшения обзора при срединном доступе целесообразно использовать ранорасширитель с механической тягой. Парамедианный разрез весьма удобен для операции на желудке. Начинаясь и продолжаясь от основания мечевидного отростка до расстояния ниже пупка, он обеспечивает хорошую экспозицию, особенно у больных с узким реберным углом. Трансректальный и параректальный доступы применяются обычно при наложении желудочного свища, выполнении пилоромиотомии. После вскрытия брюшной полости дальнейший ход операции состоит в создании адекватного доступа к желудку и ДПК. Ревизия органов брюшной полости начинается с осмотра желудка и ДПК, определения положения, размеров, формы органов, деформации их Рубцовыми сращениями, воспалительными инфильтратами. Выявляют признаки опухолевого процесса, распространенность опухоли, прорастание опухолевого процесса серозного покрова и соседних органов, метастазирование в печень, регионарные лимфатические узлы, канцероматоз брюшины. Желудок захватывают рукой в области тела, выводят в рану и производят ревизию последовательно всей малой кривизны, дна и абдоминального отдела пищевода, обследуют всю заднюю стенку желудка. Для этого при бластоматозных поражениях широко раскрывают сальниковую сумку, отделяя большой сальник от поперечной ОК, При доброкачественных заболеваниях желудка достаточно рассечения для этой цели желудочно-ободочной связки. Для диагностики (обнаружения в желудке) полипов и маленьких опухолей рекомендуют следующий способ: сдавливая желудок между положенными на него с двух сторон пальцами, протятивают желудок между ними так, чтобы пальцы скользили по его поверхности, непрерывно сдавливая просвет. Такое «процеживание» желудка позволяет обнаружит полипы даже небольших размеров (Ю.М. Панцырев, В.И. Сидоренко, 1988). Если предполагается один из вариантов ваготомии, изучают строение НС желудка, выраженность главных желудочных нервов (нервов Латарже, уровень их ветвления). Пальпаторно исследуют ДПК и привратник. В норме его диаметр достигает 2 см. Толстый зонд и мизинец при пальпации через переднюю стенку желудка должны свободно проникать в ДПК, При необходимости произвести более тщательный осмотр передней стенки желудка мобилизуют по Кохеру. Большие размеры желудка при отсутствии заметного сужения привратника и расширение ДПК, нижняя часть которой пролабирует через мезоколон, свидетельствуют о нарушении дуоденальной проходимости. Причиной последней иногда становится дуоденальный переход (связка Трейтца) в виде выраженного спаечного процесса, который высоко фиксирует первую петлю ТК, часто имеющей вид двустволки или мезаденита по ходу верхней брыжеечной артерии. Иногда не удается определенно судить о характере патологического процесса в желудке (несмотря на тщательную ревизию). В таких случаях возникает необходимость произвести широкую гастротомию и тщательный осмотр СО. В сомнительных случаях рекомендуется выполнить экстренное ГИ биоптата из предполагаемого очага поражения. Гастротомия. Чаще всего применяется для диагностики заболеваний желудка. Желудок вскрывают разрезом на границе средней и дистальной трети передней стенки в продольном направлении, длиной около 5-6 см. Края раны разводят крючками. После осмотра СО желудка рану ушивают непрерывным кетгутовым швом и накладывают второй ряд узловых серозных швов. Гастростомия. Выполняется при непроходимости пищевода или кардии для питания больного. Существует несколько способов гастростомии. Все способы разделяют на следующие группы (В.И. Юхтин, 1967): — методы гастростомии, при которых переднюю стенку желудка выводят в рану в виде конуса и подшивают к брюшной стенке. При этом канал желудочного свища на всем протяжении выстлан СО; — методы гастростомии, при которых формируют канал из передней стенки желудка. При этом канал свища выстлан серозной оболочкой и грануляционной тканью; — методы гастростомии, при которых канал свища образуется из изолированного отрезка кишки, вшитого между желудком и кожей живота; — методы гастростомии, при которых выкраивают стебельчатые лоскуты из стенки желудка и формируют из них трубчатый свищ; — методы гастростомии, при которых канал желудочного свища выстлан кожным эпителием, окружающим резиновый катетер, вшитый в стенку желудка по методу Витцеля. Первоначальные способы гастростомии путем простого подшивания передней стенки желудка к брюшной стенке без формирования мышечного клапана в настоящее время не применяются в связи с постоянным вытеканием желудочного содержимого через свищ. Не применяются и такие способы гастростомии, при которых канал свища образуется из изолированного отрезка тонкой или толстой кишки, а также методы гастростомии, при которых канал желудочного свища формируют из кожного лоскута. Наиболее часто употребляют следующие способы гастростомии. Гастростомия по Витцелю Гастростомическую трубку укладывают на переднюю стенку желудка в косом направлении от большой кривизны к малой, концом в сторону привратника. Вокруг трубки отдельными швами фиксируют серозно-мышечный канал. Дистальный конец трубки погружают в желудок. Место погружения трубки в стенку желудка закрывают кисетным швом. Трубку выводят на переднюю брюшную стенку в левом подреберье. Желудок вокруг трубки фиксируют к париетальной брюшине. Гастростомия по Штамму-Сенну-Кодеру. На переднюю стенку желудка ближе к большой кривизне накладывают три кисетных шва, один внутри другого, на расстоянии 0,8—1 см. В центре кисетных швов делают отверстие в желудочной стенке, через которое в просвет органа вставляют резиновую трубку. Поочередно (начиная с внутреннего кисета) затягивают кисетные швы, которыми погружают трубку в канал, формирующийся из стенки желудка. Стенку желудка вокруг трубки подшивают к париетальной брюшине. Гастростомия по Топpoвepy. Переднюю стенку желудка выводят в рану в виде конуса. На вершину конуса нагадывают два шелковых шва держалки. Ниже вершины конуса накладывают три кисетных шва на расстоянии 1,5-2 см один от другого. Желудок вскрывают на вершине конуса между держалками и вводят в отверстие резиновую трубку диаметром 1 см. Начиная с наружного последовательно затягивают нити кисетных швов, образуя вокруг введенной трубки три складки клапана. Конус желудка фиксируют к слоям разреза брюшной стенки. На уровне наиболее глубоко расположенного кисетного шва стенку конуса фиксируют к париетальной брюшине, выше расположенный участок — к краям разреза прямой мышцы и самый верхний участок (на уровне внутреннего кисетного шва) — к краям кожи. После окончания операции трубку вынимают образуется канал с клапанами и губовидный свищ. Благодаря клапанам желудочное содержимое не изливается наружу.  Гастростомия по Сапожкову. Доступ срединный или трансректальный. Мобилизуют большую кривизну на протяжении 10 см и выводят ее в рану в виде конуса. На верхушку конуса накладывают шов-держалку. Отступя 2 см от держалки, вокруг нее накладывают первый кисетый серозно-мышечный шов, на 4 см ниже первого кисетного — второй кисетный шов. Первый кисетный шов затягивают до соприкосновения со слизистой оболочкой и завязывают. Первый и второй кисетные швы захватывают четырьмя продольными швами, потянув за которые, инвагинируют при помощи зонда Кохера участок желудка между кисетными швами. АЛ. Шалимов предлагает наложить третий кисетный шов между ранее наложенными двумя и затягивать так же, как и первый, до соприкосновения со слизистой оболочкой. Затягивают и завязывают второй кисетный шов до соприкосновения с первым, завязывают продольные швы. Верхушку конуса фиксируют к париетальной брюшине узловыми швами. Рану зашивают вокруг конуса. Верхушку конуса вскрывают и края стенки желудка подшивают к коже. 

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ 12-ти ПЕРСТНОЙ КИШКИ

Двенадцатиперстная кишка, duodenum, относится к органам забрюшинного пространства. Длина ее составляет 25—30 см. Двенадцатиперстная кишка подразделяется на четыре части: верхнюю, нисходящую, нижнюю и восходящую. Верхняя часть, pars superior, является начальным отделом двенадцатиперстной кишки, длина ее в среднем 5—6 см. Она направляется косо, слева направо, спереди назад, затем дугообразно изгибается, образуя верхнюю кривизну, flexura duodeni superior, и продолжается в нисходящую часть. Нисходящая часть, pars descendens, располагается справа от поясничного отдела позвоночника, имеет длину 7—12 см и переходит в нижнюю часть. В месте перехода образуется нижняя кривизна, flexura duodeni inferior. Нижняя часть, pars inferior, длиной 6—8 см, идет справа налево, пересекает позвоночник в поперечном направлении, затем изгибается кверху, продолжаясь в восходящую часть, pars ascendens, длина которой достигает 4—5 см. Восходящая часть двенадцатиперстной кишки слева от поясничного отдела позвоночника образует двенадцатиперстно-тощекишечную кривизну, flexura duodenojejunalis, и переходит в брыжеечный отдел тонкой кишки. В редких случаях восходящая часть двенадцатиперстной кишки не выражена. Наиболее часто кишка имеет подковообразную форму, в более редких случаях—кольцевидную или углообразную форму. Положение двенадцатиперстной кишки непостоянно, оно зависит от возраста, упитанности и других факторов. Наиболее часто наблюдаются следующие отношения к скелету: верхняя часть двенадцатиперстной кишки соответствует телу I поясничного позвонка; нисходящая часть располагается справа от позвоночного столба на уровне II—III поясничных позвонков; нижняя часть соответствует III, а в некоторых случаях IV или V поясничному позвонку.

Кровоснабжение. Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется четырьмя поджелудочно-двенадцатиперстными артериями. Верхняя задняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия отходит от начального отдела желудочно-двенадцатиперстной артерии позади верхней части двенадцатиперстной кишки и направляется на заднюю поверхность поджелудочной железы, спирально огибая общий желчный проток. Верхняя передняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия отходит от желудочно-двенадцатиперстной артерии. Нижняя задняя и нижняя передняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии отходят от верхней брыжеечной артерии или от первых двух тощекишечных артерий. Венозный отток от двенадцатиперстной кишки осуществляется поджелудочно-двенадцатиперстными венами, которые сопровождают одноименные артерии, образуя на передней и задней поверхностях головки поджелудочной железы венозные дуги.

Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется ветвями, идущими от чревного, верхнего брыжеечного, печеночного и почечного сплетений.

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СЕЛЕЗЁНКИ

Селезенка появляется сначала как выпуклость на левой стороне дорзального мезогастрия и начинает постепенно смещаться влево, к левому верхнему квадранту. В ходе созревания относительные размеры органа меняются. У детей она больше, потому что требуется для ретикулоэндотелиальной функции и выработки красных клеток крови. После созревания костного мозга ребенка селезенка становится менее важна и уменьшается в размерах по отношению к остальному телу. Существует также несколько важных различий между детской и взрослой селезенкой в отношении капсулы и консистенции паренхимы. Капсула у детей относительно толще, чем у взрослых; также есть некоторые данные, что паренхима у детей имеет более плотную консистенцию, чем у взрослых. Эти два различия оказывают влияние на эффект неоперативного лечения. Более толстая капсула и более плотная консистенция паренхимы подразумевает, что детская селезенка легче выдерживает удар без массивного кровотечения и необходимости в оперативном вмешательстве, частично объясняя, почему дети более часто являются кандидатами на нехирургическое лечение, чем взрослые, и почему нехирургическое лечение до некоторой степени более успешно у детей, чем у взрослых. Нормальная селезенка взрослого человека весит от 100 до 250 г. Однако при ряде заболеваний изменяется как размер, так и консистенция селезенки. О малярии и ее воздействии на селезенку в отношении увеличения и изменения консистенции уже упоминалось. Гематологические заболевания, такие как лимфома и лейкемия, также могут изменять и размер, и консистенцию селезенки, делая ее более уязвимой. Чувствительность селезенки могут усилить и такие менее распространенные заболевания как мононуклеоз. Столь же важной и распространенной патологией, которая может увеличивать уязвимость селезенки, является портальная гипертензия. Обычно такая портальная гипертензия вторична по отношению к циррозу печени, и когда она развивается, селезенка увеличивается и может стать менее плотной. Это может быть неочевидным в переднезадней проекции, изображенной в руководствах по анатомии, но селезенка в норме расположена достаточно сзади в верхних отделах живота. Она покрыта брюшиной, за исключением ворот. Отношение селезенки к окружающим структурам и соответствующие связочные прикрепления следующие: сзади и латерально селезенка прилегает к левой половине диафрагмы и левым задним и заднебоковым отделам нижних ребер. Латеральная поверхность селезенки прикреплена к задней и латеральной брюшной стенке и левой половине диафрагмы (селезеночно-диафрагмальная связка) и при мобилизации селезенки потребуется диссекция. Объем этих прикреплений весьма вариабелен. Минимальное прикрепление делает селезенку довольно подвижной; наличие массивного прикрепления требует острого пересечения. Боковые прикрепления у детей обычно меньше, чем у взрослых. То, что селезенка прикреплена к задним ребрам с левой стороны, подчеркивает факт, что задние переломы левых ребер усиливают подозрение о возможной травме селезенки. Из-за близких взаимоотношений с диафрагмой нередки одновременные повреждения. При проникающей травме, нож или пуля могут, очевидно, повредить как левую половину диафрагмы, так и селезенку. Диафрагма также может быть повреждена в результате закрытой травмы, и селезенка может выступать через дефект диафрагмы в левую плевральную полость. При операции по поводу травмы селезенки необходимо тщательно осмотреть диафрагму. Сзади селезенка контактирует с левой подвздошно-поясничной мышцей и левым надпочечником. Левый надпочечник обычно достаточно маленький и имеет характерный желто-золотой цвет. Он чаще соотносится с задней поверхностью верхней части селезенки, и его нужно предохранять при мобилизации селезенки. Сзади и медиально селезенка прилежит к поджелудочной железе. Взаимосвязи селезенки и поджелудочной железы важны при мобилизации селезенки, и очень удобно мобилизовать хвост и тело поджелудочной железы вместе с селезенкой, поднимая ее из верхнего левого квадранта; включение хвоста и тела поджелудочной железы увеличивает предел, до которого селезенка может быть мобилизована. Медиальнее и несколько спереди селезенка обращена к большой кривизне желудка. Эти связи обеспечивают для селезенки возможность получения кровоснабжения через короткие желудочные ветви левой желудочно-сальниковой артерии. Короткие желудочные сосуды требуют пересечения при полной мобилизации селезенки. Сзади и внизу селезенка граничит с левой почкой. Там есть прикрепления между селезенкой и почкой (селезеночно-почечная связка), которые нужно пересекать при мобилизации селезенки. Левая почка является важным ориентиром при мобилизации селезенки; ее обычно следует оставить на месте, мобилизуя селезенку и хвост поджелудочной железы от фланга к середине. В исключительных случаях почка не сохраняется, особенно часто, когда почка тоже повреждена или если мобилизация селезенки выполняется для создания экспозиции аорты с левой стороны. Наконец, снизу селезенка соотносится с дистальной частью поперечноободочной кишки и селезеночным изгибом. Нижний полюс селезенки прикреплен к ободочной кишке (селезеночно-ободочная связка), и эти прикрепления также требуют разделения в ходе мобилизации селезенки. Селезенка получает артериальное кровоснабжение из чревного ствола. Одна из главных ветвей чревного ствола, селезеночная артерия, идет вдоль верхнего края тела и хвоста поджелудочной железы к воротам селезенки. Хотя обычно она расположена вдоль верхнего края тела и хвоста поджелудочной железы, но ее ход может быть разнообразным. Селезеночная артерия также часто весьма извита. Она разделяется на различное число сегментарных артерий селезенки. Как количество ветвей, так и место ветвления весьма вариабельны. Хирургическое значение этой вариабельности в том, что нет абсолютного и надежного числа ветвей селезеночной артерии, которые требуют пересечения при спленэктомии или сегментарной резекции селезенки. Наиболее часто при спленэктомии перевязывается несколько ветвей селезеночной артерии, а не главный ее ствол. При необходимости можно найти селезеночную артерию у верхнего края тела и хвоста поджелудочной железы, и лучше перевязать артерию в этом месте, даже если воротные ветви были перевязаны, если хирург заинтересован в дополнительной надежности гемостаза. Другими источниками артериального кровоснабжения селезенки служат короткие желудочные сосуды, соединяющие левую желудочно-сальниковую артерию и селезеночный бассейн у большой кривизны желудка. В среднем бывает от четырех до шести коротких желудочных артерий. Как следует из их названия, эти ветви от большой кривизны обычно весьма коротки и легко повреждаются в ходе мобилизации селезенки. Венозный отток от селезенки, как и артериальный приток, имеет два пути. Селезеночная вена отводит кровь от селезенки по нескольким ветвям, которые сливаются, образуя одну большую вену вдоль задней поверхности тела и хвоста поджелудочной железы до слияния с верхней брыжеечной веной. Как и венозная анатомия, расположение, размер и ветвление селезеночной вены достаточно вариабельны. Другой путь венозного оттока — через короткие желудочные вены, идущие рядом с короткими желудочными артериями. Они впадают в левую желудочно-сальниковую вену при ее прохождении вдоль большой кривизны желудка.

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Поджелудочная железа – орган, обладающий экскреторной и инкреторной функциями. В железе различают головку, тело и хвост. От нижнего края головки иногда отходит крючковидный отросток.

Головка окружена сверху, справа и снизу, соответственно, верхней, нисходящей и нижней горизонтальной частями двенадцатиперстной кишки. Она имеет:

1. переднюю поверхность, к которой выше брыжейки поперечной ободочной кишки прилегает антральная часть желудка, а ниже – петли тонкой кишки;

2. заднюю поверхность, к которой прилегают правая почечная артерия и вена, общий жёлчный проток и нижняя полая вена;

3. верхний и нижний края.

Тело имеет:

1. переднюю поверхность, к которой прилегает задняя стенка желудка;

2. заднюю поверхность, к которой прилегают аорта, селезёночная и верхняя брыжеечная вены;

3. нижнюю поверхность, к которой снизу прилегает двенадцатиперстнотощекишечный изгиб;

4. верхний, нижний и передний края

Хвост имеет:

1. переднюю поверхность, к которой прилегает дно желудка;

2. заднюю поверхность, прилежащую к левой почке, её сосудам и надпочечнику.

Связки:

1. желудочно-поджелудочная – переход брюшины с верхнего края железы на заднюю поверхность тела, кардии и дна желудка (по ее краю проходит левая желудочная артерия);

2. привратниково-желудочная – переход брюшины с верхнего края тела железы на антральную часть желудка. Голотопия: В собственно надчревной области и левом подреберье. Проецируется по горизонтальной линии через середину расстояния между мечевидным отростком и пупком.

Скелетотопия:

1. головка - L1

2. тело - Th12

3. хвост – Th11.

Орган находится в косом положении, и его продольная ось направлена справа налево и снизу вверх. Иногда железа занимает поперечное положение, при котором все ее отделы расположены на одном уровне, а также нисходящее, когда хвост загнут книзу.

Отношение к брюшине: ретроперитонеальный орган.

Кровоснабжение осуществляется из бассейнов общей печеночной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий.

Головка кровоснабжается верхними и нижними поджелудочно-двенадцатиперстными артериями (от желудочно- двенадцатиперстной и верхней брыжеечной артерий, соответственно).

Тело и хвост поджелудочной железы получают кровь из селезеночной артерии, которая отдает от 2 до 9 панкреатических ветвей, среди которых самой крупной является a. pancreatica magna.

Венозный отток осуществляется в систему воротной вены через поджелудочно-двенадцатиперстные и селезеночную вены.

Иннервацию поджелудочной железы осуществляют чревное, верхнее брыжеечное, селезеночное, печеночное и левое почечное нервные сплетения.

Лимфоотток происходит в регионарные узлы первого порядка (верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные, верхние и нижние панкреатические, селезеночные, позадипилорические), а также в узлы второго порядка, которыми являются чревные узлы.

ХОД БРЮШИНЫ В НИЖНЕМ ЭТАЖЕ

Нижний этаж – расположен ниже поперечной ободочной кишки и ее брыжейки. Содержимое – петли тощей и подвздошной кишок, слепая кишка и аппендикс, ободочная кишка, боковые каналы и брыжеечные синусы. Корень брыжейки поперечной ободочной кишки идет справа налево от правой почки, несколько ниже ее середины, к середине левой. На своем пути он пересекает: середину нисходящей части 12-перстной кишки, головку поджелудочной железы и идет по верхнему краю тела железы. Сумки верхнего этажа брюшной полости. Правая печеночная сумка расположена между диафрагмой и правой долей печени и ограничена сзади правой венечной связкой печени, слева – серповидной связкой, а справа и снизу открывается в подпечёночную сумку и правый боковой канал. Левая печёночная сумка лежит между диафрагмой и левой долей печени и ограничена сзади левой венечной связкой печени, справа – серповидной связкой, слева – левой треугольной связкой печени, а спереди сообщается с преджелудочной сумкой. Преджелудочная сумка располагается между желудком и левой долей печени и ограничена спереди нижней поверхностью левой доли печени, сзади – малым сальником и передней стенкой желудка, сверху – воротами печени и сообщается подпеченочной сумкой и нижним этажом брюшной полости через предсальниковую щель. Подпечёночная сумка ограничена спереди и сверху нижней поверхностью правой доли печени, снизу – поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой, слева – воротами печени и справа открывается в правый боковой канал. Сальниковая сумка образует замкнутый карман позади желудка и состоит из преддверия и желудочно-поджелудочного мешка.

1. Преддверие сальниковой сумки ограничено сверху хвостатой долей печени, спереди – малым сальником, снизу – 12-перстной кишкой, сзади – пристеночной частью брюшины, лежащей на аорте и нижней полой вене.

2. Сальниковое отверстие ограничено спереди печеночно- двенадцатиперстной связкой, в которой заложены печеночная артерия, общий желчный проток и воротная вена, снизу – две- надцатиперстно-почечной связкой, сзади – печеночно-почечной связкой, сверху – хвостатой долей печени.

3. Желудочно-поджелудочный мешок ограничен спереди задней поверхностью малого сальника, задней поверхностью желудка и задней поверхностью желудочно-ободочной связки, сзади – париетальной брюшиной, выстилающей поджелудочную железу, аорту и нижнюю полую вену, сверху – хвостатой долей печени, снизу – брыжейкой поперечно-ободочной кишки, слева – желудочно-селезёночной и почечно-селезёночной связками.

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТОНКОЙ И ТОЛСТОЙ КИШОК

Кишечник (лат. intestinum) - часть желудочно-кишечного тракта, начинающаяся от привратника желудка и заканчивающаяся заднепроходным отверстием. В кишечнике происходит переваривание и всасывание пищи, синтезируются некоторые интестинальные гормоны, он также играет важную роль в иммунных процессах. Общая длина кишечника составляет около 4 м в состоянии тонического напряжения. Анатомически в кишечнике выделяют следующие сегменты: тонкая кишка (лат. enterum); толстая кишка (лат. colon). Тонкая кишка - это отдел пищеварительной системы человека, расположенный между желудком и толстой кишкой. В тонкой кишке в основном и происходит процесс пищеварения. В тонкой кишке выделяют следующие подотделы: двенадцатиперстная кишка (лат. duodenum); тощая кишка (лат. jejunum); подвздошная кишка (лат. ileum). Толстая кишка - это нижняя, оконечная часть пищеварительного тракта у человека, а именно нижняя часть кишечника, в которой происходит в основном всасывание воды и формирование из пищевой кашицы (химуса) оформленного кала. В толстой кишке выделяют следующие подотделы: слепая кишка (лат. caecum) с червеобразным отростком (лат. appendix vermiformis); ободочная кишка (лат. colon) с ее подотделами: восходящая ободочная кишка (лат. colon ascendens), поперечноободочная кишка (лат. colon transversum), нисходящая ободочная кишка (лат. colon descendens, сигмовидная кишка (лат. colon sigmoideum), прямая кишка, (лат. rectum), с широкой частью - ампулой прямой кишки (лат. ampulla recti), и оконечной сужающейся частью - заднепроходным каналом (лат. canalis analis), которая заканчивается анусом (лат. anus). Длина тонкой кишки колеблется в пределах 160-430 см; у женщин она короче, чем у мужчин. Диаметр тонкой кишки в проксимальной ее части в среднем равен 50 мм, в дистальной части кишки он уменьшается до 30 мм. Тонкая кишка делится на двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишку. Тощая и подвздошная кишки подвижны, лежат внутрибрюшинно (интраперитонеально) и имеют брыжейку, представляющую собой дупликатуру брюшины. Между листками брыжейки находятся нервы, кровеносные и лимфатические сосуды, лимфатические узлы и жировая клетчатка. Толстая кишка имеет длину, равную в среднем 1,5 мм, диаметр ее в начальном отделе составляет 7-14 см, в каудальном - 4-6 см. Она разделяется на 6 частей: слепую кишку, восходящую ободочную, поперечную ободочную, нисходящую ободочную, сигмовидную ободочную и прямую кишку. От слепой кишки отходит червеобразный отросток (аппендикс), представляющий собой рудиментарный орган. Переход восходящей ободочной кишки в поперечную ободочную получил название правого, или печеночного, изгиба ободочной кишки, переход поперечной ободочной в нисходящую - левого, или селезеночного, изгиба ободочной кишки. Кишечник снабжается кровью из верхней и нижней брыжеечных артерий. Отток крови происходит по верхней и нижней брыжеечным венам, являющимся притоками воротной вены. Чувствительная иннервация кишечника осуществляется чувствительными волокнами спинномозговых и блуждающего нервов, двигательная - симпатическими и парасимпатическими нервами. Стенки тонкой и толстой кишки состоят из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной и серозной оболочек. Слизистая оболочка тонкой кишки образует ворсинки - выросты, выступающие в просвет кишечника. На 1 мм2 поверхности приходится 20-40 кишечных ворсинок; в тощей кишке их больше и они длиннее, чем в подвздошной. Кишечные ворсинки покрыты каемчатыми эпителиоцитами, выросты их плазматической мембраны формируют множество микроворсинок, благодаря чему резко увеличивается всасывающая поверхность тонкой кишки. В собственной пластинке слизистой оболочки имеются трубчатые углубления - крипты, эпителий которых состоит из аргентаффиноцитов, бескаемчатых энтероцитов, бокаловидных и панетовских клеток, продуцирующих различные ингредиенты кишечного сока, в т.ч. слизь, а также интестинальные гормоны и другие биологически активные вещества. Слизистая оболочка толстой кишки лишена ворсинок, но в ней имеется большое количество крипт. В собственной пластинке слизистой оболочки кишки находятся скопления лимфоидной ткани в виде одиночных и групповых лимфатических (пейеровы бляшки) фолликулов. Мышечная оболочка кишечника представлена продольными и круговыми гладкомышечными волокнами. Для исследования толстой кишки применяют ректороманоскопию, ирригоскопию (рентген толстой кишки) и фиброколоноскопию. Ректороманоскопия – исследование прямой кишки, при котором осматривается – 20-25 сантиметров прямой кишки (считая от заднего прохода) с помощью жесткого трубчатого эндоскопа. При проведении исследования эндоскоп вводят через задний проход в прямую кишку и врач глазом осматривает ее стенку, оценивая цвет, эластичность, рельеф слизистой оболочки, наличие патологических новообразований и изменений, тонус и двигательную функцию. При необходимости с помощью специальных щипцов берется биопсия (фрагмент ткани для изучения его под микроскопом). Ирригоскопия – это метод рентгеновского исследования толстой кишки. Он заключается в том, что в толстую кишку нагнетается специальной контрастное вещество и на рентгеновских снимках исследуется его прохождение по толстой кишке. При полностью правильно выполненной методике исследования ирригоскопия дает очень много информации о толстой кишке – можно оценить форму и расположение органа, протяженность кишки, эластичность и растяжимость стенок, выявить патологические изменения рельефа слизистой оболочки или стенки кишки, выявить патологические новообразования (опухоли, полипы). Поэтому перед ирригоскопией обязательно должно быть выполнено пальцевое исследование прямой кишки или ректороманоскопия. Фиброколоноскопия – метод исследования толстой кишки с помощью тонкого, длинного и гибкого эндоскопа с осветителем и объективом на конце. Исследование заключается в введении аппарата через задний проход и проведении его на всю длину толстой кишки (около 1-1,5 метра). Колоноскопия, располагающая аппаратурой для фотографирования или видеозаписи, выполнения биопсии и удаления различных небольших патологических новообразований – метод исследования всех отделов толстой кишки. Эндоскопическое ультразвуковое исследование. При этом исследовании в прямую кишку к опухоли вводится ультразвуковой датчик. Этот метод позволяет с достаточно высокой точностью оценить глубину поражение опухолью кишечной стенки, наличие или отсутствия прорастания ей окружающих прямую кишку органов, а также оценить состояние околопрямокишечных лимфатических узлов. Капсульная эндоскопия представляет собой одну из самых современных методик, которая позволяет производить беззондовую визуализацию внутреннего просвета тонкой кишки с помощью автономной одноразовой видеоэндоскопической капсулы. Эта процедура выполняется в амбулаторных условиях и позволяет на ранних стадиях диагностировать различные заболевания тонкой кишки, а также выявить источник кровотечения, недоступный для традиционной эндоскопии. В связи с этим, капсульная эндоскопия рассматривается как один из наиболее эффективных методов диагностики заболеваний тонкой кишки. Система для капсульной видеоэндоскопии состоит из капсулы, наружного записывающего устройства и радиодатчиков. Видеокапсула представляет собой цилиндрическую биополимерную капсулу размером 11х26 мм и состоит из линзы, источника света, современного полупроводникового чипа, батареи, антенны, беспроводного частотного передатчика. Внешняя поверхность капсулы покрыта специальным материалом, который облегчает глотание. Кроме того, покрытие предотвращает адгезию интестинального содержимого и устраняет помехи для получения изображения. Полусферическая линза дает 140° поле обзора, как и в большинстве современных эндоскопов. Восьмикратное увеличение позволяет визуализировать отдельные ворсинки слизистой оболочки. Устройство передает изображение со скоростью 2 кадра в секунду, сохраняющееся в виде jpg-файлов. За время всего исследования выполняется 50-65 тысяч снимков, которые передаются на записывающее устройство, закрепляемое на поясе пациента. Поскольку капсула свободно перемещается с кишечным содержимым, ее продвижение по пищеварительному каналу отображает интестинальную моторику. При задержке капсулы в желудке или тонкой кишке можно судить о нарушениях моторики. По окончании исследования с записывающего устройства информация переносится в компьютер и обрабатывается специальной программой, в результате чего врач получает возможность просмотра на экране высококачественного изображения, полученного в ходе исследования. Одноразовая капсула выводится из организма естественным путем. Видеокапсульная эндоскопия позволяет безболезненно и без облучения исследовать желудочно-кишечный тракт. Особенно это важно для диагностики патологии тонкой кишки. Методика неуклонно распространяется во всем мире. Научная ценность этого метода в изучении заболеваний тонкой кишки не вызывает сомнений

Клинически доказано, что если осуществить лигирование верхней артерии прямой кишки выше «критической точки Зюдека», то кровоснабжение прямой кишки не ухудшается, поскольку приток крови осуществляется через безымянную сигмовидную артерию, а точнее ее соустье с верхней артерией прямой кишки. Если же перевязка сделана ниже «критической точки Зюдека», то в данном случае кровоснабжение прямой кишки ухудшается из-за неэффективности анастомоза, который расположен между безымянной артерией и верхней прямокишечной артерией. 

КАВА И ПОРТО – КАВАЛЬНЫЕ МЕЖВЕНОЗНЫЕ АНАСТОМОЗЫ

Венозные анастомозы

В организме человека выделяют три системы вен: верхней полой, нижней полой и воротной, по которым оттекает венозная кровь от определенных областей. При затруднении кровооттока по одной из них за счет портокавальных, кава-кавальных и кава-портокавальных анастомозов формируются пути коллатерального кровооттока.

Кава-кавальные анастомозы