Наследственность: здоровье остальных членов семьи (жена, муж, дети) и ближайших родственников больного (отец и мать, братья и сестры, дяди и тети, деды и бабки) — если болен, то чем, если умер, то в каком возрасте и от какого заболевания.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (Status praesens)
Описанию подлежат те патологические изменения, которые обнаруживаются при исследовании больного, а при их отсутствии — физиологическое состояние органов и систем.
Общий осмотр
Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести,
тяжелое, крайне тяжелое. |
|
Состояние сознания: ясное, нарушенное |
(ступор-заторможенность, |
сопор-глубокая оглушенность, кома-отсутствие сознания, бред). Телосложение: нормостеническое, гиперстеническое, астеническое; рост,
см., масса тела, кг. |
|
|
|
|
Положение в постели: активное, |
вынужденное (какое именно — на |
|||
боку, на спине, полусидя и т. д.), пассивное. |
|
|
||
Кожа: цвет (обычный, бледный), бронзовый, цианотичный, желтушный: |
||||
степень |
выраженности, оттенок желтухи — лимонно-желтый, |
шафранный, |
||
зеленовато-желтый, землисто-желтый), |
тургор |
(эластичность), |
влажность |
|
(обычная, |
выраженная потливость), сухость, |
шелушение, сыпи (эритема, |
||
розеола, папула, везикула, пустула, |
уртикарии, геморрагии, |
петехии, |
||
экхимозы) — локализация, единичные, множественные, сливные; сосудистые
«звездочки» |
(величина, |
локализация), |
телеангиоэктазии, |
рубцы, |
||
посттравматические, |
послеоперационные |
(величина, |
локализация); тро- |
|||
фические изменения: |
язвы, пролежни (локализация, величина, |
характер |
||||
поверхности). |
|
|
|
|
|
|
Волосы: |
выпадение, |
поседение, |
гипертрихоз; |
ногти: |
ломкость, |
|
деформации ( в форме часовых стекол и пр.).
Слизистые оболочки губ, носа, век: цвет — розовый, красный, бледный,
цианотичный; пигментации.
Подкожная клетчатка: степень выраженности (обычная, толщина кожной складки в подреберье, слабая, чрезмерная), места наибольшего отложения жира (на животе, бедрах, руках), общее ожирение, исхудание, кахексия.
Отеки: локализация (тыл стоп, голени, поясница, лицо, повсеместные), выраженность (пастозность, небольшие, умеренные, значительные, анасарка), консистенция (рыхлые, легко перемещаются по силе тяжести при перемене положения, плотные).
11
ДонНМУ им. М. Горького, кафедрa пропедевтической и внутренней медицины
Лимфатические узлы: локализация прощупываемых узлов (подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подмышечные, паховые),
величина |
(указать в см.), форма (округлая, неправильная), |
консистенция |
|
(мягкая, |
эластическая, плотная), поверхность |
(гладкая, |
бугристая), |
подвижность, спаянность с окружающими тканями и между собой (спаяны, не спаяны), болезненность.
Опорно-двигательный аппарат. Мышцы: степень развития (хорошая,
умеренная, слабая), гипотрофия, атрофия, болезненность при ощупывании (каких групп), тремор конечностей; кости: деформация, болезненность при пальпации, перкуссии, пальцы в форме «барабанных палочек».
суставы: форма (обычная, деформация, дефигурация, припухание), подвижность, активная, пассивная (достаточная, ограничена, контрактура, анкилоз — каких именно суставов), болезненность при ощупывании, движениях (активных, пассивных), хруст в суставах, флюктуация, наличие узелков в периартикулярных тканях; позвоночник: без особенностей, патологические искривления (лордоз- кифоз, сколиоз, кифосколиоз), ограничение подвижности, болезненность при движениях.
Выражение лица: обычное, возбужденное, безразличное, маскообразное, тупое, одутловатое, «лунообразное», лихорадочное, цианотический румянец, эритема в виде «крыльев бабочки», участие крыльев носа в дыхании.
Глаза: экзофталм, энофталм, птоз, косоглазие, нистагм, симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага; склеры (обычного цвета, иктеричность, инъекция сосудов); зрачки: одинаковые, анизокория, миоз, мидриаз, реакция на свет (живая, вялая, отсутствует), аккомодация.
Органы полости рта. Слизистая оболочка: цвет, пигментации, энантема,
кровоизлияния, язвы; язык: чистый, обложен налетом (белым, серым, коричневым и пр.), сухой, влажный; сосочковый слой (обычный, атрофичен, гипертрофирован), поверхность (гладкая, складчатая, «полированный», «географический»), десна: обычные, разрыхлены, гипертрофированы, кровоточивость; зубы: состояние, отсутствие; миндалины: не увеличены, увеличены, гиперемированы, наличие гнойных пробок в лакунах, налета геморрагий; запах изо рта: гнилостный, «тухлых яиц», фруктовый, мочевой.
Щитовидная железа: не увеличена, увеличена (степень увеличения), консистенция (эластическая, мягкая, плотная, "наличие отдельных узлов в ней), поверхность (гладкая, бугристая), болезненность.
Органы дыхания
Статический осмотр грудной клетки; форма — нормальная
(нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), патологическая (эмфизематозная, паралитическая, воронкообразная, ладьевидная, рахитическая, кифотическая, сколиотическая), асимметрия (увеличение или уменьшение одной половины, локальное выпячивание, втяжение), положение плеч (обычное, покатое, горизонтальное), выраженность над- и подключичных ямок, угол Людовика (сглажен, выражен отчетливо, умеренно), ход ребер
12
ДонНМУ им. М. Горького, кафедрa пропедевтической и внутренней медицины
(горизонтально, косо вниз), межреберья (не контурируются, контурируются, широкие, узкие), эпигастральный угол (прямой, тупой, острый), положение лопаток (плотно прилегают, отстают).
Динамический осмотр: участие обеих половин грудной клетки в акте дыханий (симметрично, отставание одной половины), втяжение межреберий (симметричное, более выраженное — в каком месте), тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный), число дыханий в минуту, глубина дыхания (глубокое, поверхностное), ритм (ритмичное, патологические ритмы Чейн-Стокса, Куссмауля, Биота, Грокко), одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная), участие вспомогательных мышц в дыхании.
Пальпация: ригидность, вялость мышц грудной клетки участки атрофии, болезненность при ощупывании мышц-(где именно, усиление при наклоне туловища в больную, здоровую сторону), костей (ребер, грудины, позвонков), болевые точки по ходу межреберий (каких по счету, справа, слева).
Голосовое дрожание: нормальное, усиленное, ослабленное, не проводится (указать локализацию).
Топографическая перкуссия легких
Нижние границы легких
ЛИНИИ |
ПР. ЛЕГКОЕ |
ЛЕВ. ЛЕГКОЕ |
пригрудинная |
|
|
среднеключичная |
|
|
передняя подмышечная |
|
|
средняя подмышечная |
|
|
задняя подмышечная |
|
|
лопаточная |
|
|
околопозвоночная |
|
|
Активная (дыхательная) экскурсия нижнего легочного края (см)
ЛИНИИ |
ПР. ЛЕГКОЕ |
ЛЕВ. ЛЕГКОЕ |
среднеключичная |
|
|
средняя подмышечная |
|
|
лопаточная |
|
|
Высота стояния верхушек легких:
спереди — на ____ см, справа и на ____ см, слева выше ключицы, сзади — на
____ и ____ -см соответственно выше остистoгo отростка 7-го шейного позвонка.
Ширина полей Кренига:
справа ____ см, слева ____ см.
Пространство Траубе:
длина ____ см, высота ____ см форма — полулунная, измененная (смешение, ограничение и пр.).
13
ДонНМУ им. М. Горького, кафедрa пропедевтической и внутренней медицины
Сравнительная перкуссия легких
Характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки: ясный (легочный), притупленный, тупой, с тимпаническим оттенком, тимпанический, коробочный, металлический, притупленно-тимпанический (при наличии изменений перкуторного звука указать топографию — линии, ребра, межреберья).
Аускультация легких
Везикулярное дыхание: нормальное, патологическое — ослабленное, усиленное, отсутствует, жесткое, с удлиненным выдохом, саккадированное (прерывистое). Патологическое бронхиальное дыхание, с бронхиальным оттенком, амфорическое.
Добавочные дыхательные шумы: сухие хрипы (высокие, низкие, тембр
— свистящие, жужжащие и пр., в какую фазу дыхания преимущественно выслушиваются), влажные хрипы (мелко-, средне-, крупнопузырчатые. звучные, незвучные), крепитация, шум трения плевры, шум плеска Гиппократа.
Бронхофония (выслушивание шепотной речи): нормальная, усилена, ослаблена, отсутствует (не проводится).
При наличии патологических звуковых симптомов указать их топографию (где именно), приблизительную величину участка, над которыми они выслушиваются, степень выраженности.
Органы кровообращения
Осмотр предсердечной области: выпячивание (сердечный горб),
пульсация восходящей аорты, дуги ее, легочной артерии, межреберных артерий, эпигастральная пульсация (правый желудочек, брюшная аорта), расширение подкожных вен.
Пальпация. Сердечный (верхушечный) толчок: локализация
(межреберье, линия), распространенность (ограниченный, разлитой), высота (низкий, высокий), резистентность (нерезистентный, умеренно резистентный, резистентный), отрицательный.
Дрожание («кошачье мурлыканье»): локализация, систолическое,
диастолическое, степень выраженности (специальные приемы, при которых оно определяется: на высоте глубокого выдоха, при наклоне туловища вперед и пр.).
Перкуссия сердца
Границы относительной тупости сердца: правая — верхняя — левая —
14
ДонНМУ им. М. Горького, кафедрa пропедевтической и внутренней медицины
Конфигурация сердечной тупости: нормальная, митральная, аортальная, трапециевидная.
Границы абсолютной тупости сердца: правая — верхняя — левая —
Аускультация сердца
Последовательно описать характеристику тонов и шумов соответственно клапанов сердца.
Деятельность сердца: ритмичная, аритмичная (экстрасистолическая, мерцательная аритмия и др.).
Верхушка сердца (митральный клапан): тоны ясные, приглушены, глухие: I тон: ослаблен, усилен, хлопающий, расщеплен, раздвоен, «систолический щелчок»; раздвоены оба тона; III тон в протодиастоле, щелчок открытия мит- рального клапана, «ритм перепела», ритм галопа — пресистолический, протодиастолический; маятникообразный ритм, эмбриокардия; шумы — систолический, пресистолический, мезодиастолический.
Зона трехстворчатого клапана (основание мечевидного отростка или левее его): систолический, мезодиастолический шумы, усиление их при вдохе (симптом Карвалло).
Аортальный клапан (второе межреберье справа у грудины): раздвоение I тона («систолический щелчок», II тон — усилен (акцент), раздвоен, ослаблен; шумы — систолический, протодиастолический.
Клапан легочной артерии (второе межреберье слева у грудины): раздвоение I тона («систолический щелчок»), II тон — усилен (акцент), раздвоен, ослаблен; шумы — систолический, систоло-диастолический («машинный»).
По показаниям — выслушивание в дополнительных точках (Т. Боткина— Эрба и др.).
При наличии внутрисердечного шума необходимо определить: фазовый характер его (систолический, пресистолический, прото-, мезодиастолический),
эпицентр (локализацию максимума), направленное проведение, частные особенности (громкость — «небольшой», средней интенсивности, интенсивный; отношение к I. II тону; продолжительность — в течение какой части систолы, диастолы, нарастающий, убывающий; тембр — мягкий, дующий, музыкальный, грубый, скребущий и пр.; усиление при вдохе, в поло- жении на левом, правом боку, после физической нагрузки и пр.).
Внесердечные шумы: шум трения перикарда — эпиценр, протяженность, громкость, усиление при выдохе, вдохе; плевроперикардиальный шум, локализация.
15
ДонНМУ им. М. Горького, кафедрa пропедевтической и внутренней медицины
Исследование сосудов
Осмотр: пульсация сонных артерий («пляска каротид»), височных, подключичных, плечевых, локтевых, извитость.
Пальпация. Пульс на лучевой артерии: частота в 1 мин., ритм
(ритмичен, аритмичен — экстрасистолическая аритмия — спорадическая, би-, три-, квадригеминия, мерцательная аритмия и др.; дефицит пульса), наполнение (удовлетворительное; высокий, малый, нитевидный), одинаковость на обеих руках (одинаковый, различного наполнения), напряжение (твердый, мягкий), скорость (быстрый, медленный), дикротичность, свойства артериальной стенки (мягкая- упругая, твердая). Артериальное кровяное давление в плечевой артерии: систолическое, диастолическое, пульсовое, мм рт. ст.
Пульсация (наполнение) других артерий: сонных,
подключичных, плечевых, бедренных, подколенных, артерий стоп (удовлетворительная, ослаблена, отсутствует — справа, слева). Капиллярный пульс Квинке.
Аускультация: сонных, подключичных артерий, брюшной аорты, почечных, подвздошных, бедренных артерий (систолический, систоло-диастолический шумы, двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова—Дюрозье). Набухание шейных вен, венный пульс: отрицательный (предсердная форма), положительный (желудочковая форма); «шум волчка» (на яремной вене), венозные коллатерали, варикозное расширение вен конечностей.
Органы брюшной полости
Исследование живота в вертикальном положении.
Форма живота (обычная, выпячен, отвислый, втянут), пупок (сглажен, втянут, выпячен), расширение вен на передней брюшной стенке («голова медузы»), направление тока крови в них, послеоперационные рубцы, стрии растяжения, пигментация (от грелки), расхождение прямых мышц живота, грыжи (паховая, бедренная, пупочная, белой линии); перкуссия: метеоризм, асцит (указать верхний уровень жидкости).
Исследование живота в горизонтальном положении. Форма живота
(симметричная, выпячен, запавший, «лягушачий», локальные выпячивания), степень развития подкожной жировой клетчатки, видимая перистальтика, учас- тие в акте дыхания (активно, слабо, не участвует).
Поверхностная (ориентировочная) пальпация: тонус мышц передней брюшной стенки: живот мягкий, безболезнен, локальная болезненность, резистентность, напряжение («мышечная защита»), отечность; симптомы раздражения брюшины; опухоли брюшной стенки (локализация, величина, форма, контуры, консистенция, болезненность).
16
ДонНМУ им. М. Горького, кафедрa пропедевтической и внутренней медицины
Глубокая скользящая методическая (топографическая) пальпация по В. П. Образцову и Н. Д. Стражеско.
Исследование органов брюшной полости провести строго последовательно, в таком порядке.
Пальпация сигмовидной кишки, слепой, конечного отрезка тощей,
восходящей, нисходящей, поперечно-ободочной: физические качества каждой из них в отдельности: форма (в виде цилиндра, тяжа, и пр.), величина (длина, ширина в см), поверхность (гладкая, бугристая), консистенция (элас- тическая, мягкая, дряблая, плотная, твердая), болезненность (безболезненна, чувствительна, болезненна), подвижность, урчание.
Большая кривизна желудка: положение (на сколько см выше пли ниже пупка), поверхность, консистенция, подвижность, болезненность; сопоставить с данными определения по шуму плеска В. П. Образцова.
Перкуссия печени:
ЛИНИИ |
верхняя граница |
нижняя граница |
правая передняя |
|
|
подмышечная |
|
|
правая среднеключичная |
|
|
правая пригрудинная |
|
|
передняя срединная |
|
|
левая пригрудинная |
|
|
Пальпация печени: на сколько см выступает из-под реберной дуги по среднеключичной линии, передней срединной (левая доля), форма края (острый, закруглен, неровный), поверхность (гладкая, бугристая), консистенция (эластическая, мягкая, плотная, твердая), болезненность.
Баллотирующая пальпация печени при наличии асцита.
Перкуссия селезенки:
верхняя граница передняя граница нижняя граница
Пальпация селезенки: на сколько см. выступает из-под реберной дуги, форма края, поверхность, консистенция, болезненность.
Пальпация почек (в горизонтальном и вертикальном положениях): форма, величина и толщина нижнего полюса, характер передней поверхности, консистенция, подвижность, болезненность.
17
ДонНМУ им. М. Горького, кафедрa пропедевтической и внутренней медицины
АНАЛИЗ ДАННЫХ РАССПРОСА И ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
(обоснование предварительного диагноза)
1. Определите |
особенности начала настоящего |
заболевания |
(внезапное, |
||
постепенное) и |
его дальнейшего |
течения |
(острое, хроническое — |
||
стабильное, |
прогрессирующее, затихающее; |
приступообразное, |
|||
рецидивирующее, |
циклическое) . |
|
|
|
|
2.Симптомы, выявленные в процессе расспроса и объективного исследования, сгруппируйте соответственно каждой системе органов — в частные
синдромы, представляющие собой характерное сочетание симптомов, связанных единым патогенезом (синдром скопления жидкости в полости плевры, бронхоспастический, сердечной недостаточности, лево-, правожелудочковой, тотальной; коронарный, гипертензионный, диспепсический, портальной гипертензии, отечный, мочевой и т. д.); укажите диагностическое значение их.
3.В клинической картине данного заболевания выделите ведущий, доминирующий (преобладающий) синдром, представляющий наиболее существенное патологическое отклонение; укажите, какие симптомы (синдромы) со стороны других органов и систем являются составной частью ведущего.
4.Определите наиболее вероятный характер патологии, лежащей в основе ведущего синдрома в данном случае (анатомические изменения, воспаление, инфекция, нарушение кровоснабжения органа, обмена веществ, интоксикация, новообразование, функциональные нарушения регуляторных механизмов и пр.).
5.Какие обстоятельства могли способствовать возникновению и развитию заболевания у курированного больного? (нервные или физические
перегрузки, |
переохлаждение, |
инфекция, |
нарушение |
питания, |
|||
злоупотребление |
алкогольными |
напитками, |
наследственное |
||||
предрасположение и пр.). |
|
|
|
|
|
||
6. Сформулируйте |
предварительный |
(предположительный) |
диагноз: |
||||
синдромный, при |
возможности — нозологический. |
|
|
|
|||
Подпись студента ____________________
18
ДонНМУ им. М. Горького, кафедрa пропедевтической и внутренней медицины
ПРИМЕР НАПИСАНИЯ УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
(обратите внимание, в структуре написания примера, специально заложены ошибки, для предотвращения списывания)
КАФЕДРA ПРОПЕДЕВТИЧЕСКОЙ И ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЫ
Зав, кафедрой чл.-кор. НАМНУ, з.д.н.т., профессор Ігнатенко Г.А.
Преподаватель: доц. Контовский Е.А.
И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И
(фамилия, имя, отчество больного)
Куратор; студент (фамилия, имя, отчество)____________________
курса _______ . группы _________ факультета _________
Сокуратор: студент ________________________________
(фамилия, имя, отчество)
19
ДонНМУ им. М. Горького, кафедрa пропедевтической и внутренней медицины
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия, имя, отчество: Иванова Ольга Петровна. Возраст: 30 лет, пол: ж.
Место работы: не работает должность Домашний адрес: Донецк, 95, ул, Петрова, д. 28, кв. 85 Дата поступления в клинику: 18.07.2015
Ж А Л О Б Ы
Жалуется на одышку с затруднением вдоха, даже в покое, особенно ночью, из-за чего вынуждена просиживать в постели 1,5—2 часа, тупые неприступообразные боли в предсердечной области, сухость во рту, жажду, редкие мочеиспускания малыми порциями, отеки на ногах. Беспокоит также чувство тяжести в правом подреберье и подложечной области, особенно после еды, тошноты, периодически — рвоты, не приносящие облегчения, отсутствие аппетита; отмечает прогрессирующую общую слабость, плохой сон, устрашающие сновидения, после которых просыпается в холодном поту, удушье.
ОБЩИЙ АНАМНЕЗ (Anamnesis communis)
Расспрос о функциональном состоянии органов и систем
Общее состояние
Жалуется на резчайшую общую слабость («не в состоянии что-либо делать по дому», «устаю даже при разговоре»), исхудание — похудела за 1,5 года болезни на 15 кг-полное отсутствие работоспособности — из-за болезни уволилась с работы около года тому назад. Температура тела нормальная.
Нервная система
Головные боли бывают не очень часто, преимущественно в височных областях, как правило, к вечеру, после напряженного рабочего дня или в связи с волнениями, но повышением АД не сопровождаются.
В последнее время, уже, будучи в клинике, дважды были частые сердцебиения с перебоями, во время которых появлялось головокружение, двоение предметов перед глазами, слабость в левой руке, которые однако бесследно проходили после нормализации сердечного ритма.
Сознание никогда не теряла, память хорошая. Сон в последнее время стал поверхностным, беспокойным, часто просыпается из-за одышки, во время коротких засыпаний нередко видит устрашающие сновидения, от которых просыпается в изнеможении. Настроение подавленное, обеспокоена своей болезнью, ухудшением ее течения, увольнением с работы, опасением за судьбу детей.
Опорно-двигательный аппарат
Суставы не беспокоят, подвижность в них не ограничена. Жалуется на выраженную общую мышечную слабость.
Органы дыхания
Дыхание через нос свободное, насморк бывает не часто, во время простуд при этом выделения из носа не обильные, водянистые, в течение 3—4 дней; носовых кровотечений никогда не было.
Голос обычный, осиплости, ощущений царапания в горле не отмечает. Болей в грудной клетке не ощущает.
со скудной мокротой светло-серого цвета, без запаха, изредка — с примесью крови, несколько кровянистых плевков.
Одышка — см. органы кровообращения.
Органы кровообращения
Жалуется на тупые, неприступообразные боли в предсердечной области, длительные, неинтенсивные, без четкой связи с физической нагрузкой — ощущает, скорее, не столько боли, сколько чувство тяжести в области сердца.
Постоянная одышка в покое, с затруднением вдоха, усиливается при перемене положения в постели, медленной ходьбе; ночью она часто переходит в удушье, из-за чего больная просыпается и сидит в постели в течение 1,5 — 2' часов, что приносит некоторое облегчение. При этом усиление одышки сопровождается кашлем с отделением скудной мокроты, иногда с примесью крови.
20
ДонНМУ им. М. Горького, кафедрa пропедевтической и внутренней медицины