Все время чувствует учащенное сердцебиение, из-за чего не может лежать на левом боку; дважды в клинике ощущала частые беспорядочные сердцебиения, перебои в области сердца, очень тягостные, сопровождавшиеся усилением одышки, слабостью, потливостью; указанные эпизоды продолжались около 3—4 часов и прекращались самостоятельно, без применения медикаментозных средств.
Пульсации сосудов шеи и в других областях тела не отмечает. Ощущает онемение пальцев рук, особенно на холоду, сопровождающиеся посинением их, чувством покалывания. Болей в икроножных мышцах не замечала.
В последние 1.5—2 месяца стали появляться отеки на тыле стоп, голенях, больше к концу дня; после приема мочегонных средств они исчезали на 2—3 дня, но затем возобновлялись; в последнее время они не исчезают полностью, но утром они выражены несколько меньше.
Органы пищеварения
Аппетит практически отсутствует, насыщаемость быстрая — после нескольких глотков уже чувствует переполнение и тяжесть в подложечной области.
Вкус во рту нормальный, испытывает постоянную сухость, жажду, особенно после приема мочегонных средств.
Слюноотделение скудное, слюна густая, вязкая. Пищу пережевывает хорошо.
Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное, но из-за сухости слизистых замедленное, нередко прибегает к запиванию пищевого комка водой.
Жалуется на чувство тяжести и тупые боли в правом подреберье и подложечной области, особенно после приема даже небольших количеств пищи, тошноты, периодически возникают рвоты — вне связи с характером принятой пишл и не приносящие облегчения; часто бывает вздутие живота.
Стул нерегулярный — запоры по 2—3 дня, опорожнение длительное, с натуживанием, часто принимает слабительные. Кал обычного цвета, оформленный, плотный, без примеси слизи и крови.
Печень
Жалуется на тупые, давящие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема пищи, даже небольших количеств, независимо от ее состава; после приема мочегонных средств они заметно уменьшаются, но через 1—2 дня возобновляются. Раньше избегала жирного («чтобы не поправляться»), но переносила хорошо.
Органы мочеотделения
На боли в поясничной области не жалуется. Мочеиспускания безболезненны, редкие, 3—4 раза в сутки, небольшими порциями, суточное количество мочи 500—600 мл. Моча насыщенно- коричневатого цвета, при стоянии образует коричневато-кирпичный осадок (ураты). После приема мочегонных выделяется до 2—2,5 л мочи, моча светлая, прозрачная.
Половая функция
Половое влечение отсутствует, в последние 3 месяца прекратились менструации.
Органы кроветворения
Болей в левом подреберье, костях не отмечает; кровотечений (носовых, из десен и п р. ) , увеличения лимфатических узлов не замечала.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)
Считает себя больной с января 1984 г.- когда постепенно, без видимых причин, появилась одышка с затруднением вдоха, сначала при физических нагрузках, а затем и при обычной ходьбе, общая слабость, повышенная утомляемость на работе и дома, Окружающие стали замечать синение губ, необычный «румянец» щек («зачем так сильно красишься?»). На холоду — в феврале— марте — ощущала зябкость кистей и стоп, чувство покалывания, «ползания мурашек»- онемения, пальцы становились синими, но в тепле все эти явления быстро проходили. К врачу не обраща- лась. Одышка постепенно усиливалась, появилось чувство тяжести и тупая боль в правом подреберье, с трудом дорабатывала смену и приходила домой, многократно останавливаясь в пути; в связи с. этим уволилась с работы, однако лучше не стало.
В апреле 1984 г. обратилась к врачу: при флюорографии, со слов больной, обнаружено «значительное расширение сердца», а на ЭКГ — «выраженные изменения миокарда». Госпитализирована в терапевтическое отделение местной больницы, однако состояние продолжало ухудшаться: нарастала одышка и общая слабость, уменьшилось количество мочи заметно похудела (на 5—6 кг).
21
ДонНМУ им. М. Горького, кафедрa пропедевтической и внутренней медицины
Вдальнейшем лечилась в городском ревматологическом отделении (в июле—августе): принимала внутривенно капельно, сердечные средства, мочегонные. Состояние улучшилось: уменьшилась одышка и чувство тяжести в правом подреберье, стала лучше спать, улучшился аппетит. В отделении впервые было высказано подозрение о врожденном пороке сердца (синдром Лютембаше), в связи с чем рекомендована консультация в Киевское НИИ сердечно-сосудистой хирургии. В октябре 1984 г. консультирована в по- ликлинике этого института: заподозрен врожденный порок сердца — аномалия Эбштейна; рекомендовано при ухудшении состояния явиться для стационарного обследования.
Далее находилась дома, принимала изоланид в таблетках, мочегонные средства, однако одышка постепенно усиливалась, особенно прогрессировала общая слабость — домашние обязанности выполняла с большим напряжением, после многократного отдыха.
Вянваре 1985 г- заболела гриппом: температура в течение 3—4 дней повышалась до 38° и выше, появился сильный кашель, на высоте пароксизмов которого впервые несколько раз повторялось необильное кровохарканье; резко усилилась одышка, а по ночам стала испытывать удушье. Однако к врачу не обращалась, лечилась подручными и и «домашними» средствами. По прошествии гриппа самочувствие несколько улучшилось, но вскоре одышка вновь стала нарастать, по утрам появлялся мучительный кашель, иногда с примесью крови.
Вапреле 1985 г. вновь обратилась в Киевский НИИ сердечно-сосудистой хирургии, где находилась на стационарном обследовании с 9.04. по 22.04. Произведено рентгеноконтрастное исследование сердца: врожденный порок сердца был исключен, рекомендовано консервативное лечение по месту жительства. Согласно выписке из истории болезни, обнаружена легочная гипертензия — давление в легочной артерии 60/30 мм рт. ст.
Дома состояние больной прогрессивно ухудшалось: нарастала одышка и общая слабость вновь появились приступы удушья по ночам, уменьшилось количество мочи, к концу мая впервые заметила отеки на ногах, исчез аппетит, стали повторяться тошноты и рвоты. С 25.06. по 13.07 вновь лечилась в городском ревматологическом отделении — без эффекта, выписалась по собственному настоянию. Однако дома стало еще хуже, ночи просиживала в постели из-за удушья, количество мочи уменьшилось до 400—500 мл за сутки, прием мочегонных не приносил облегчения, повторялись изнурительные рвоты.
18.07поступила в кардиологическое отделение областной больницы: получает внутривенно капельно строфантин1 внутрь — мочегонные (верошпирон, триампур, фурасемид), нитраты пролонгированного действия. Мочегонный эффект несколько увеличился, уменьшились отеки, однако одышка и общая слабость выражены по-прежнему, повторяются рвоты. Дважды за истекшие 10 дней наблюдались приступы сердцебиений с неправильным ритмом, перебоями (на ЭКГ, со слов больной, — мерцательная аритмия), снижением АД до 90»—85/60.50 мм рт. ст., двоением в глазах, слабостью в левой руке. Осмотрена невропатологом: отмечено преходящее нарушение мозгового кровообращения, В целом состояние больной не улучшилось.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis Vitae)
Родилась в Донецкой области в семье рабочего машиностроительного завода первым ребенком из двух. Росла и развивалась в удовлетворительных материально-бытовых условиях. Ходить и говорить начала вовремя, в 7 лет пошла в школу, училась охотно, хорошо успевала. Детских ин- фекционных болезней не помнит. Менструации с 13 лет, регулярные, через 28 дней, по 3—4 дня необильные, безболезненные.
Закончила 10 классов средней школы, затем курсы ткачих, после чего работала по специальности на Донецком хлопчатобумажном комбинате.
В 19 лет вышла замуж, муж — водитель автобуса. Дважды рожала, детей двое — 9 и 7 лет, беременность и роды протекали нормально.
Материально-бытовые условия в настоящее время удовлетворительны: живет в 3-комнатной квартире со всеми коммунальными удобствами, питание регулярное, разнообразное, работает только в дневную смену, отпуск проводят дома с семьей. Вредных привычек не имеет.
В прошлом часто болела ангиной, в 25-летнем возрасте произведена тонзиллэктомия. Перенесла воспаление легких, в 1973 г. оперирована по поводу аппендицита. Ревматизмом, туберкулезом, венерическими болезнями, вирусным гепатитом не болела. Отмечает непереносимость новокаина, сульфокамфокаина (кожный зуд, высыпание).
Муж и дети здоровы, родители с обеих сторон живы, не болеют.
22
ДонНМУ им. М. Горького, кафедрa пропедевтической и внутренней медицины
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (Status praesent) Общий осмотр
Общее состояние больной тяжелое, сознание ясное, положение в постели вынужденное — с высоким изголовьем; телосложение тормостеническое, рост 168 см, масса тела 60 кг.
Кожные покровы туловища чистые, с цианотичным оттенком, обычной влажности, выражен акроцианоз, особенно дистальных отделов верхних конечностей, мраморный цианоз кожи на коленях, бедрах, передней брюшной стенке, Тургор тканей снижен. Волосы русые, ногти обычной конфигурации, цианотичны. Слизистая губ резко цианотнчна. сухая, на нижней губе у углов рта небольшие трещины, покрытые желтоватыми корочками.
Подкожная, жировая клетчатка выражена слабо, тол шина кожной складки в правом подреберье меньше 1 см. На тыле стоп, голенях умеренно выраженные отеки, рыхлые.
Поверхностные лимфатические узлы не увеличены. Мышцы, особенно верхних конечностей, гипотрофичны, безболезненны при пальпации. Кости не деформированы Суставы обычной конфигурации, безболезненны при ощупывании, активная и пассивная подвижность в полном объеме. Позвоночник обычной конфигурации, пальпация остистых отростков и паравертебральных точек безболезненна, подвижность физиологическая.
Лицо несколько одутловато, резко выражен цианотический румянец щек, крылья носа участвуют в дыхании.
Глазные щели одинаковой ширины, склеры субинтеричны, сосуды у углов глаз инъецированы, слизистая век цианотична. Зрачки одинаковые, реакция на свет живая.
Слизистые оболочки полости рта цианотичны, язык обложен белым налетом, суховат, сосочковый слой сохранен: миндалины удалены. В двух зубах (5 и 4) имеется глубокий кариес. Десны не кровоточат. Щитовидная железа не увеличена.
Органы дыхания Статистический осмотр грудной клетки
Грудная клетка нормостеническая, правая половина ее в задненижнем отделе несколько увеличена в объеме. НАД И подключичные ямки хорошо выражены с обеих сторон Плечи слабо покатые, лопатки несколько отстают от поверхности грудной клетки, больше слева, угол Людовика не выражен. Межреберья узкие, ход ребер косо вниз, эиигастральный угол прямой.
Динамический осмотр
Правая половина грудной клетки несколько отстает при дыхании, втяжение межреберий при дыхании больше, выражено слева, в боковом отделе.
Тип дыхания грудной, число дыханий 30—32 в 1 мин., оно ритмичное; отмечается выраженная инспираторная одышка, участие вспомогательных мышц в дыхании.
При пальпации мышцы грудной клетки вялые, ребра, грудина, межреберья безболезненны. Голосовое дрожание справа ниже угла лопатки ослаблено.
Топографическая перкуссия легких Нижние границы легких
Лилии |
|
Правое легкие |
|
Левое легкое |
пригрудинная |
4 |
|
|
|
межреберье |
|
|
||
средне-ключичная |
5 |
ребро |
|
|
передняя подмышечная |
6 |
ребро |
5 межреберъе |
|
передняя подмышечная |
7 |
ребро |
8 |
ребро |
задняя подмышечная |
8 |
ребро |
9 ребро |
|
лопаточная |
8 |
ребро |
10 |
ребро |
околопозвоночная |
9 |
остистый отросток |
11 |
остистый отросток |
|
груди, позвонок. |
грудной позвонок |
||
Активная (дыхательная) экскурсия нижнего легочного края (см)
Линии |
Правое легкое |
Левое легкое |
|
|
|
средне ключичная |
2 |
|
средняя подмышечная |
2 |
4 |
лопаточная |
|
4 |
23
ДонНМУ им. М. Горького, кафедрa пропедевтической и внутренней медицины
Высота стояния верхушек легких:
спереди на 4 см выше ключицы с обеих сторон.
сзади— на уровне остистого отростка 7 шестого позвонка ширина полей Кренига: справа 5 см, слева 6 см. Пространство Траубе: длина 12 см, высота 5 см, форма правильная, полулунная.
Сравнительная перкуссия легких
Над легкими ясный перкуторный звук, слева в задне-нижнем отделе — с тимпаническим оттенком, справа от угла лопатки — притупление, переходящее книзу в полную тупость.
Аускультация легких
Дыхание везикулярное, справа ниже угла лопатки резко ослаблено, вплоть до отсутствия в нижнем отделе. Слева в симметричном участке дыхание жесткое, с удлиненным выдохом, необильные мелкопузырчатые незвучные влажные хрипы, рассеянные сухие. Бронхофония справа ниже угла лопатки ослаблена.
Органы кровообращения
Верхушечный толчок в 5 межреберье, на 3 см кнаружи от среднеключичной линии, разлитой, невысокий, нерезистентный.
Перкуссия сердца
Границы относительной сердечной тупости:
правая — на 2,5—3 см кнаружи от правого края грудины; верхняя — II межреберье;
левая — на 1 см не доходит до передней подмышечной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости:
правая — левый край грудины; верхняя — нижний край хряща 3 ребра левая — на 1,5—2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.
Аускультация сердца
Тоны глухие, на верхушке 1 тон резко ослаблен, протодиастолический ритм галопа; в зоне трехстворчатого клапана та же мелодия. На легочной артерии акцент II тона.
Исследование сосудов
Пульс на лучевой артерии 112 в I мин. ритмичен, наполнение ниже среднего, мягкий. АД 95/70 мм рт. ст.
Шейные вены набухшие, пульсируют по предсердному типу (отрицательный венный пульс).
Органы брюшной полости
Исследование живота в вертикальном положении. Живот несколько выпячен, форма обычная, пупок сглажен. В правой подвздошной области тонкий рубец после аппендэктомии.
Исследование живота в горизонтальном положении
Живот симметричен, равномерно участвует в акте дыхания, при поверхностной пальпации мягкий, в правом подреберье и подложечной области отмечается болезненность, здесь же известная резистентность.
Сигмовидная кишка прощупывается в виде безболезненного цилиндра диаметром 1,5—2 см на протяжении 6—7 см, поверхность его гладкая, консистенция упругая, смещаемость в стороны 2—3 см.
Слепая кишка определяется в виде складки шириной 2—3 см (латеральный край), на протяжении 5—6 см, с гладкой поверхностью, безболезненна, ощущается слабое урчание. Конечный отрезок тонкой кишки не прощупывается.
Восходящую кишку пропальпировать не удалось из-за болезненности увеличенной печени. Нисходящая кишка, ее латеральный край, прощупывается в виде безболезненной складки 1—
1-5 см шириной, на протяжении 4—5 см, поверхность гладкая.
Большую кривизну желудка определить удалось лишь по шуму плеска В. П. Образцова — она на уровне пупка. Поперечно-ободочную кишку прощупать не удалось.
24
ДонНМУ им. М. Горького, кафедрa пропедевтической и внутренней медицины
Перкуссия печени
Линии |
Верхняя |
Нижняя граница |
|
|
граница |
|
|
|
6 |
ребро |
2 см ниже ребер |
правая передняя |
|||
подмышечная |
|
|
|
правая среднеключнчная |
5 |
ребро |
6 см ниже ребер |
правая пригрудинная |
4 |
межреб |
7 см ниже ребер |
передняя срединная |
|
|
8 см ниже ребер |
левая пригрудинная |
|
|
2 см ниже ребер |
Печень прощупывается на 6 см по среднеключичной линии, левая доля — на 8 см, край закруглен, ровный, резко болезнен, поверхность гладкая, консистенция плотноватая; болезненна больше левая доля.
Перкуссия селезенки:
верхняя граница — по средней подмышечной линии — верхний край 8 ребра, задней подмышечной — 9 ребро;
передняя — 2 см кнаружи от передней подмышечной линии; нижняя — 4 см ниже верхней границы.
Селезенка и почки не прощупываются.
АНАЛИЗ ДАННЫХ РАССПРОСА И ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОЙ
(обоснование предварительного диагноза)
1.Начало заболевания постепенное, течение хроническое, быстро прогрессирующее.
2.Выявлены следующие частные синдромы:
Органы дыхания:
1)увеличение в объеме и отставание в акте дыхания правой половины грудной
клетки, притупление перкуторного звука от угла лопатки, резко ослабленное везикулярное дыхание, голосовое дрожание и бронхофония свидетельствуют
онакоплении жидкости в правой плевральной полости;
2)кашель со скудной мокротой, тимпанический оттенок перкуторного звука в нижнем отделе левого легкого, жесткое
везикулярное дыхание с удлиненным вы дохом, сухие и влажные незвучные хрипы — признаки бронхита, по-видимому,
застойного; этим может быть обусловлено и нечастое кровохарканье.
1) синдром тотальной сердечной недостаточности — левожелудочковой |
(приступы удушья |
по ночам, застойный бронхит, кровохарканье) и правожелудочковой, |
более выраженной |
(цианоз, набухание шейных вен, увеличение печени, отеки и пр.); |
|
2) синдром сосудистой недостаточности — артериальная гипотензия, недостаточность периферического кровообращения, особенно на холоде.
3. Оргны пищеварения:
1) диспепсический синдром — анорексия, тошноты, рвоты, чувство тяжести и распирания в правом подреберье, подложечной области.
3. Ведущий синдром — тяжелая тотальная сердечная недостаточность; составной частью его являются также частные синдромы со стороны других органов и систем: синдром накопления жидкости в правой плевральной полости (гидроторакс?), застойный бронхит, диспепсический
синдром (застойный гастрит). |
|
4. Так как приобретенные и врожденные |
пороки сердца достоверно исключены (отсутствие |
шумовой мелодии, рентгеноконтрастное |
исследование сердца), отсутствует артериальная |
|
25 |
ДонНМУ им. М. Горького, кафедрa пропедевтической и внутренней медицины
гипертензия, первичное поражение легких, то очевидно, что в основе сердечной недостаточности лежит тяжелое первичное поражение миокарда (типа миокардита — учитывая молодой возраст больной), чему соответствует резкое расширение полостей сердца протодиастолическии ритм галопа, артериальная гипотензия и пр.
5. Обстоятельства, способствовавшие возникновению данного заболевания, выяснить не
удалось; возможно, что больная перенесла |
в январе 1984 г. вирусную инфекцию, однако |
достоверных указаний на этот счет нет. |
|
6.Предварительный диагноз: миокардит |
(идиопатический?), НПб ст., правосторонний |
гидроторакс. |
Подпись студента ___________________ |
|
26
ДонНМУ им. М. Горького, кафедрa пропедевтической и внутренней медицины