ИСТОРИЯ РОДОВ
Диагноз: роды первые, срочные, индуцированные, патологические у юной первородящей. Родоразрешающая операция кесарева сечения по поводу клинически узкого таза. Гестационный пиелонефрит умеренной степени в стадии обострения. Контагиозный моллюск. Анемия беременных 1-й степени. ОРСТ 1-й степени.
Паспортная часть.
Фамилия, имя, отчество – ******** ***** *************
Возраст – 16 лет
Национальность – русская
Профессия, место работы – не работает
Домашний адрес – г. ********, ул. *******, д.*
Поступила в стационар – 7 сентября 2002 г. в 18-20
Дата начала курации – 10 сентября 2002 г. в 17-00
Анамнез жизни.
Родилась в г. Россошь в семье служащих первым по счету ребенком. Вскармливание – грудное. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. В детстве перенесла эпидемический паротит, ветряную оспу, болезнь Боткина (1995), грипп, ОРВИ. Лечение гормональными препаратами отрицает. Материальные условия, питание – удовлетворительные. Курение, употребление алкоголя, наркотиков отрицает. Наследственные заболевания в семье, а также туберкулез, венерические, злокачественные отрицает.
В течение настоящей беременности перенесла грипп на 22-23 неделе (7 дней). Лечилась жаропонижающими и противовирусными препаратами. Гестационный пиелонефрит во второй половине беременности.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Акушерский анамнез.
Менструации с 11 лет по 6-7 дней через 29 дней. Установились через 1 год. Болезненные, обильные, сопровождаются общим недомоганием (слабость, головные боли, боли внизу живота). Половая жизнь с 15 лет. Состоит в первом браке; брак зарегистрирован. Мужу 25 лет, здоров. Беременность первая. Гинекологические заболевания отрицает.
Течение настоящей беременности.
Первый день последней менструации – 9 декабря 2001 года. Первая явка в женскую консультацию – 4 июня 2002 года при сроке 27-28 недель. Исходное АД – 120/80 мм Hg на обеих руках. В первой половине беременности: до 9 недели – тошнота, рвота. Во второй половине беременности: на 33 неделе – угроза преждевременных родов, нефропатия беременных (белок в моче – 0,066 г/л). Лечилась стационарно в Россошанской ЦРБ в течение 7 дней. Получала папаверин, нитроксолин. В течение беременности 6 раз посетила женскую консультацию.
Предполагаемый срок родов:
По менструации – 16 сентября (9.12.01);
По первому шевелению – 27 сентября (10.05);
По первой явке – 10 сентября (4.06 на 27-28 нед.);
Сама считает – 9 сентября.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общее состояние: рост – 158 см, исходный вес – 50 кг. Прибавка за беременность – 11,7 кг. Предельно допустимая кровопотеря – 300 мл. Температура тела – 36,6°C. Телосложение – пропорциональное, конституция – нормостеническая. Кожные покровы бледные, умеренно влажные. Оволосение по женскому типу. Рубцы беременности на коже живота имеют вид розовых дугообразных полос. Белая линия живота и околососковые кружки пигментированы. Пупок выпячен. Подкожная жировая клетчатка умеренно выражена, равномерно распределена. Отмечается легкая пастозность голеней. Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Щитовидная железа пальпируется в области перешейка, не увеличена.
Костно-мышечная система – мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус мышц сохранен. Суставы не деформировны, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается.
Система органов дыхания – грудная клетка симметрична, не деформирована. Частота дыхательных движений – 18-20 в минуту. В период вне схваток – дыхание глубокое, ритмичное. При сравнительной перкуссии в симметричных участках отмечается ясный легочный звук над всеми полями, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается. Границы легких соответствуют норме. При аускультации – дыхание везикулярное над всеми легочными полями.
Сердечно-сосудистая система. Пульс симметричный, среднего наполнения, 78 ударов в минуту. Пальпируется пульсация периферических артерий. Артериальное давление – 125/80 мм Hg на обеих руках. Акроцианоза не отмечается. Грудная клетка в области сердца – не изменена, верхушечный толчок определяется в пятом межреберье, на 2 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной и абсолютной тупости сердца соответствуют возрастной норме. При аускультации – тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов, расщепления тонов не выявлено.
Органы пищеварения. Полость рта санирована. Язык влажный, розового цвета, нормальной формы и величины. Слизистая оболочка десен розовая, выраженных дефектов нет. Миндалины не увеличены.
Органы мочевыделения. Положительный симптом Пастернацкого с правой стороны (в связи с обострением гестационного пиелонефрита). Роженица отмечает учащенные позывы на мочеиспускание.
Нервная система и органы чувств. Обоняние и вкус не изменены. Функция слухового аппарата не нарушена. Расстройств речи нет. Вестибулярный аппарат без отклонений. Движения мимической мускулатуры свободные. Тремор не наблюдается. При пальпации по ходу нервных стволов болезненности нет. Менингиальные симптомы отсутствуют.
Акушерский статус.
Молочные железы увеличены в объеме, при пальпации мягкие. Соски и околососковые кружки пигментированы. Диаметр околососковых кружков – 5 см. Эректильность соска достаточная. Живот овальной формы. Крестцовый ромб симметричен, имеет размеры: вертикальный – 11 см, горизонтальный – 9 см.
Размеры таза: distantia spinarum – 24 см, distantia cristarum – 26 см, distantia trochanterica – 29 см, conjugata externa – 19 см. Индекс Соловьева – 13 см.
Окружность живота – 96 см. Высота стояния дна матки – 40 см выше лона.
Положение плода продольное (установлено первым и вторым приемом наружного акушерского исследования – в дне матки определяются ягодицы), позиция – первая (установлена вторым приемом – спинка обращена к левой стороне, мелкие части – к правой). Предлежащая часть – головка, лежит над входом в малый таз (установлена третьим приемом – головка баллотирует). Предполагаемый вес плода: по Рудакову – 3800 г, по Стройковой – 3640 г. Сердцебиение плода выслушивается лучше всего на 2-3 см ниже пупка и на 3-4 см влево от средней линии. Тоны ясные ритмичные, ЧСС плода = 136 ударов в минуту.
Время отхождения околоплодных вод – 700 (плодный пузырь инструментально вскрыт), воды светлые, 500 мл. Начало схваток в 9-00. Начало потуг в 18-30.
Данные дополнительных исследований:
Ультразвуковое исследование (9.09.02) – толщина плаценты нормальная, расположена в дне матки, по задней ее стенке. Степень зрелости = 3. Структура дольчатая. Кальцинаты. Врожденные пороки не обнаружены. Умеренное маловодие. В матке продольно расположен плод длиной 55 см, головное предлежание, первая позиция. Сердцебиение (+). Заключение: срок беременности 39-40 недель, умеренное маловодие.
Рентгенпельвиометрия. Е=1000 мкЗв. Диаметры таза. Прямые: вход – 10,5 см, широкая часть 12,2 см, узкая часть – 10,5 см; поперечные: вход – 12,0 см, межостный – 9,6 см, битуберозный – 10,4 см. Размеры головки: малый косой – 9,4 см, лобно-затылочный – 12,0 см. Заключение: общеравномерносуженный таз.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ КОНСУЛЬТАНТОВ
Группа крови I (0). Rh(+). RW(-) 4.06 – 4267, RW(-) 16.07 – 6533. Мазок первичный (12.04!): GN(-), tr(-), L-единичные, флора – смешанная. Мазок повторный (16.06): GN(-), tr(-), L-единичные, флора – смешанная. Кал на яйца глистов (4.06) – отрицательный. Австралийский антиген (-) 4.06. Стафилококк из полости носа (-) 6.06. На ВИЧ не обследована!!!
Заключение окулиста – здорова, заключение ЛОР – здорова, заключение терапевта – здорова, заключение стоматолога – санирована.
Консультация дерматовенеролога (9.09). Жалобы на появление эпидермальных образований невоспалительного характера с пупкообразным вдавлением и творожистым содержимым. Диагноз: Контагиозный моллюск. Лечение: проведена криодеструкция. Заключение: в общей палате находиться может; роды естественным путем не противопоказаны.
Анализы мочи:
7.09. Белок – 0,33 г/л, цвет – соломенно-желтый, мутная, реакция щелочная, лейкоциты 10 в поле зрения, относительная плотность 1020, эритроциты – 15-17 в поле зрения.
9.09. Белок – нет, цвет – соломенно-желтый, мутная, реакция щелочная, лейкоциты 10 в поле зрения, относительная плотность 1020, эритроциты – 15-17 в поле зрения.
Анализ крови: 9.09.
эритроциты – 3,2*1012/л;
гемоглобин – 94 г/л;
ЦП – 0,88;
тромбоциты – 163*109/л;
лейкоциты – 5,6*109/л:
эозинофилы – 3%;
палочкоядерные нейтрофилы – 5%;
сегментоядерные нейтрофилы – 70%;
лимфоциты – 17%;
моноциты – 5%;
СОЭ – 26 мм/ч.
ТЕЧЕНИЕ РОДОВ
******** ***** ************* поступила в родильный дом 7 сентября 2002 года в 1820. Диагноз при поступлении: беременность 39-40 недель. Гестоз 2-й половины беременности, гестационный пиелонефрит в стадии обострения.
Учитывая ОРСТ 1 степени, крупный плод, зрелую шейку, рекомендовано ускорение родоразрешения 10 сентября, показано проведение амниотомии.
10 сентября. Переведена из отделения патологии беременности в предродовую акушерско-обсервационного отделения для плановой амниотомии. Родовой деятельности нет, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 140 уд/мин. Воды целы.
7-00. АД=125/80 мм Hg. ЧСС=76 уд/мин. t=36,5°C.
I вагинальное исследование.
На вульве – эпидермальные образования 2-3 мм с пупкообразными вдавлениями (контагиозный моллюск). Мышцы тазового дна упругие. Влагалище свободное нерожавшей. Шейка матки длинной 2 см, размягчена полностью, цервикальный канал пропускает 2 пальца. Плодный пузырь цел. Вскрыт инструментально. Излилось 500 мл светлых околоплодных вод. Головка прижата ко входу в малый таз. Кости черепа нормальной плотности. Мыс не достигнут. Опухолей и экзостозов в малом тазу нет.
Диагноз: беременность 39-40 недель. Сочетанный гестоз 2 половины беременности на фоне гестационного пиелонефрита легкой степени. Юная первородящая. Контагиозный моллюск. Амниотомия. Анемия беременных. ОРСТ 1-й степени.
План ведения родов: консервативно выжидательный
9-00. АД=120/80 мм Hg. ЧСС=72 уд/мин. t=36,6°C. Состояние удовлетворительное. Регулярные, болезненные схватки через 6-7 минут по 15-20 секунд. Мочится сама. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 140 уд/мин. Головка прижата ко входу в малый таз. Текут светлые воды.
11-00. АД=125/80 мм Hg. ЧСС=78 уд/мин. t=36,7°C. Состояние удовлетворительное. Регулярные, болезненные схватки через 4-5 минут по 20-25 секунд. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 136 уд/мин. Головка прижата ко входу в малый таз. Текут светлые воды.
12-00. АД=130/80 мм Hg. ЧСС=76 уд/мин. t=36,6°C. Продолжительность безводной фазы 5 часов. Родовая деятельность 3 часа. Состояние удовлетворительное. Регулярные, болезненные схватки через 4-5 минут по 35 секунд. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 140 уд/мин. Головка прижата ко входу в малый таз. Текут светлые воды
II вагинальное исследование.
Мышцы тазового дна упругие. Влагалище свободное, нерожавшей. Шейка матки сглажена, размягчена полностью, края шейки податливые, раскрытие 2 см. Плодного пузыря нет. Головка прижата ко входу в малый таз. Кости черепа нормальной плотности. Сагиттальный шов в правом косом размере. Малый родничок на 2 часах. Мыс не достигнут. Опухолей и экзостозов в малом тазу нет.
Диагноз: Роды первые, срочные, индуцированные. 1 период, 1 фаза. Гестоз 2 половины беременности на фоне гестационного пиелонефрита легкой степени в стадии обострения. Юная первородящая. Контагиозный моллюск. Анемия беременных, ОРСТ 1-й степени.
С целью обезболивания необходимо введение наркотического аналгетика.
Sol. Promedoli 2% – 1 ml. Внутривенно.
Sol. Promedoli 2% – 1 ml. Внутримышечно.
Sol. Atropini sulfatis 0,1% – 1 ml. Подкожно.
Sol. Dimedroli 1% – 2 ml. Внутримышечно.
Sol. Sibasoni 0,5% – 2 ml. Внутримышечно.
14-00. Состояние удовлетворительное. АД=125/85 мм Hg. ЧСС=74 уд/мин. t=36,7°C. Регулярные, болезненные схватки через 4-5 минут по 35 секунд. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 140 уд/мин. Головка прижата ко входу в малый таз.
15-30. Схватки регулярные, болезненные через 5-6 минут по 30-40 секунд. АД=120/80 мм Hg. ЧСС=76 уд/мин. t=36,6°C. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 136 уд/мин. Головка прижата ко входу в малый таз. Текут светлые воды.
III вагинальное исследование.
Влагалище свободное, нерожавшей. Шейка сглажена. Края истонченные, податливые. Открытие 4 см. Плодного пузыря нет. Головка прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок на 2 часах. Мыс не достигнут. Опухолей и экзостозов в малом тазу нет.
Диагноз: Роды первые, срочные, индуцированные. 1 период, 1 фаза. Юная первородящая. Слабость родовой деятельности. Общеравномерносуженный таз 1-й степени. Крупный плод. Контагиозный моллюск. Гестоз 2 половины беременности на фоне гестационного пиелонефрита в стадии умеренного обострения. Анемия беременных.
Sol. Oxytocini 5 EД (6 капель в минуту)
Физ. раствор – 400 ml.
17-30. АД=125/85 мм Hg. ЧСС=80 уд/мин. t=36,7°C. Продолжается введение окситоцина (20 капель в минуту). Схватки через 3-4 минуты по 35-40 секунд. Головка прижата ко входу в малый таз. Текут светлые воды. Сердцебиение плода ясное, ритмичное. ЧСС 136 уд/мин.
18-30. Схватки потужного характера.
IV вагинальное исследование.
Влагалище свободное, нерожавшей. Открытие полное. Головка расположена во входе в малый таз, в потуге не продвигается. Стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок на 2 часах. На головке родовая опухоль в области малого родничка. Мыс не достигнут. Опухолей и экзостозов в малом тазу не обнаружено.
Диагноз: роды первые, срочные, индуцированные. 2-й период. Клинически узкий таз. ОРСТ 1 степени. Крупный плод. Гестационный пиелонефрит умеренной степени в стадии обострения. Контагиозный моллюск. Анемия беременных.
План ведения родов: показано родоразрешение путем кесарева сечения.
Письменное согласие на операцию, применение наркоза, и проведение возможной гемотрансфузии получено.
Условия:
Температура 36,4°С. Пульс 80 уд/мин. АД 120/80 мм Hg.
Число вагинальных исследований – 4.
Родовая деятельность 10 часов.
Безводный период 11,5 часов.
19-00. Проведена экстренная операция кесарева сечения в нижнем сегменте матки. Под эндотрахеальным наркозом поперечным надлобковым разрезом послойно вскрыта брюшная полость. Пузырно-маточная связка рассечена поперечно. Нижний маточный сегмент вскрыт остро и рана матки разведена пальцами. Рукой, введенной в полости матки, захвачена головка и 10.09.02 в 19-10 извлечен живой, доношенный мальчик массой 3960 г. По Апгар – 6-7 баллов. Передан неонатологу. Послед, располагавшийся на передней стенке в дне с переходом на заднюю стенку отделен рукой. Полость матки протерта стерильной салфеткой, проверена рукой – стенки гладкие. Рана матки послойно типично ушита в 3 этажа непрерывными швами "Полигликамид". Гемостаз полный. Туалет брюшной полости, счет салфеток и инструментов: все! Придатки с обеих сторон без видимых патологических изменений. Брюшная стенка послойно ушита наглухо. На кожу наложен внутрикожный шов, асептическая наклейка, туалет влагалища. Кровопотеря – 500 мл. Моча по катетеру – 300 мл, светлая.
Хирург *******, ассистент ********.
Диагноз: роды первые, срочные, индуцированные, патологические у юной первородящей. Родоразрешающая операция кесарева сечения по поводу клинически узкого таза. Гестационный пиелонефрит умеренной степени в стадии обострения. Контагиозный моллюск. Анемия беременных 1-й степени. ОРСТ 1-й степени.
Обоснование диагноза: роды срочные так как срок беременности 39-40 недель, индуцированные, так как производилось инструментальное вскрытие плодного пузыря и осуществлялось введения окситоцина в целях ускорения родовой деятельности. Роды патологические – так как проводилась родоразрешающая опе-рация кесарева сечения. Клинически узкий таз – так как ОРСТ 1-й степени (по данным рентгенпельвиометрии и непосредственного измерения размеров таза) и крупный плод. Анемия беременных 1-й степени – на основе общего анализа кро-ви. Контагиозный моллюск – заключение дерматовенеролога.
Первичная обработка новорожденного и обработка пуповины. Родившегося ребенка обтирают стерильной ватой или марлей. Стерильным баллончиком отсасывается слизь из носа и рта ребенка. Перед первичной обработкой новорожденного руки обработаны в соответствии с правилами асептики. Для профилактики офтальмобленнореи использовался 30% раствор альбуцида (Sol. Sulfacyl-natrii – 30%). Профилактика проведена акушеркой после предварительной обработки рук антисептическим раствором. Веки протерты сухой стерильной ватой и в каждый глаз закапано по 1 капле 30% раствора натриевой соли альбуцида.
Обработка пуповины производилась в два этапа с соблюдением правил асептики. Первый этап: после прекращения пульсации пуповины на нее наложены два зажима, один на расстоянии 10 см от пупочного кольца, а второй на 2 см кнаружи от него. Участок пуповины между зажимами обработан 5% спиртовым раствором йода и пересечен. Второй этап: отделенный от матери ребенок перенесен на пеленальный стол, остаток пуповины протирают стерильной марлевой салфеткой, пуповину туго отжимают и в специальные щипцы вкладывают стерильную металлическую скобку, пуповина введена между браншами скобки, щипцы со скобкой смыкают.
После обработки пуповины произведена первичная обработка кожных покровов новорожденного. Стерильными ватными шариками, смоченными стерильным вазелиновым маслом, удалена сыровидная смазка, а также остатки крови, слизи и околоплодных вод с лица, волосистой части головы, груди, живота, спины, конечностей.
Измерены рост (56 см) и масса новорожденного (3950 г).
На ребенка заведена следующая документация: история развития новорожденного, браслеты, справка о рождении, паспорт новорожденного.
Резюме родов.
******** ***** *************, 16 лет, поступившая 7 сентября. 1-я беременность, 1-е роды срочные, патологические. Произведена экстренная операция кесарева сечения. Общая кровопотеря 500 мл. Родился мальчик, 56 см, 3950 г, по Апгар 6-7 баллов.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
11 сентября. t=36,6°C, Ps=70 уд/мин, АД=120/80 мм Hg.
Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области нижнего сегмента матки. Молочные железы мягкие, соски чистые. Отделяется молозиво. Живот мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, перистальтика активная, газы не отходят, не беспокоят. Живот болезненный в области послеоперационного шва. Перевязка, туалет шва, обработка озоном, наложена асептическая повязка. Симптомов раздражения брюшины нет. Матка плотная. Дно на 16 см выше лона. Лохии кровянистые, умеренные. Стул задерживается.
Назначения:
стол №0;
цефазолин 10 мл 4 раза в день;
смена повязки.
12 сентября. t=36,6°C, Ps=73 уд/мин, АД=100/70 мм Hg.
Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области нижнего сегмента матки. Молочные железы мягкие. Отделяется молозиво. Живот мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, перистальтика активная, газы отходят. Живот болезненный в области послеоперационного шва. Перевязка, туалет шва, обработка озоном, наложена асептическая повязка. Матка плотная. Дно на 14 см выше лона. Лохии кровянистые, умеренные. Самостоятельный стул и мочеиспускание.
13 сентября. t=36,6°C, Ps=75 уд/мин, АД=120/75 мм Hg.
Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области нижнего сегмента матки. Молочные железы мягкие. Отделяется молозиво. Живот мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, перистальтика активная, газы отходят. Живот болезненный в области послеоперационного шва. Перевязка, наложена асептическая повязка.Матка по средней линии живота. Дно на 14 см выше лона. Лохии кровянистые, умеренные. Самостоятельный стул и мочеиспускание.
ЭПИКРИЗ
******** ***** *************, 16 лет. Поступила 7 сентября 2002 года.
Патологические роды. Родоразрешающая операция кесарева сечения. Длительность родов 8,5 часов. Кровопотеря 500 мл.
Новорожденный: мальчик, 56 см, 3950 г, по Апгар – 6-7 баллов.
Послеродовый период протекает нормально.
СОВЕТЫ ПРИ ВЫПИСКЕ
Необходимо соблюдать режим дня (сон не менее 8 ч в сутки, ежедневные прогулки на свежем воздухе), рационально питаться. Из рациона исключить острое, горькое, сильно соленое, копчености. Необходимо воздерживаться от курения и употребления алкоголя. Можно принимать теплый душ, мыться в ванной можно не ранее чем через 4 недели после родов. Дважды в день необходимо проводить туалет наружных половых органов, менять белье. Кормление – 6-7 раз в сутки через 3-3,5 часа с 6-часовым перерывом на ночь. После кормления остатки молока необходимо сцеживать, а соски обрабатывать дезинфицирующим раствором. Половая жизнь в течение первых 6 недель после родов не рекомендуется.