Местная анестезия. Метода

- 20 -

1–2 мин. Зрачки не расширяются, внутриглазное давление не снижается, на аккомодацию не влияет.

Воториноларингологической практике дикаин используют при некоторых оперативных вмешательствах (прокол гайморовой пазухи, удаление полипов, конхотомия, операция на среднем ухе) путем нанесения на слизистые оболочки до 3,0 мл 1,0% раствора (иногда достаточен 0,25%–0,5% раствор).

Встоматологии дикаин входит в состав жидкости Платонова, используемой для анестезии твердых тканей зуба. Высшая доза дикаина у взрослых 0,09 г (3,0 мл 3,0% раствора).

Вхирургической клинике дикаин применяют для смазывания различных бужей, катетеров, при проведении эндоскопических манипуляций.

Противопоказания: гиперчувствительность (в том числе к другим местным анестетикам группы эфиров), аритмия, AV-блокада, беременность, период лактации, у детей в возрасте до 10 лет.

Побочные эффекты: онемение, жжение, аллергические реакции.

Аэрозоль лидокаина для местного применения 10% – бесцветная жидкость с запахом ментола и горьким ментоловым вкусом. Выпускается во флаконах темного стекла, содержащего 650 доз (1 доза – 4,8 мг лидокаина).

Показания.

Встоматологии: для местной анестезии слизистых оболочек, хирургии полости рта (вскрытие поверхностных абсцессов, удаление подвижных молочных зубов, удаление костных фрагментов и наложение швов на раны слизистых оболочек), анестезия десны для фиксации коронки или мостовидного протеза (при использовании только эластичного слепочного материала) и др.

Воториноларингологии: перед электрокоагуляцией (при лечении носовых кровотечений), септэктомией и резекцией носовых полипов, перед тонзилэктомией для уменьшения глоточного рефлекса и обезболивания места инъекции (за исключением тонзилэктомии и аденэктомии у детей в возрасте до 8 лет), в качестве дополнительной анестезии перед вскрытием перитонзилярного абсцесса или перед пункцией верхнечелюстной пазухи, анестезия перед промыванием синусов.

Вэндоскопии: анестезия перед введением через нос или рот различных зондов.

Вакушерстве и гинекологии: анестезия промежности для лечения и/или выполнения эпизиотомии, анестезия операционного поля в вагиналь-

- 21 -

ной хирургии или хирургии шейки матки, анестезия для иссечения девственной плевы, анестезия при наложении швов при абсцессах.

В дерматологии: анестезия слизистых оболочек при малых хирургических вмешательствах.

Режим дозирования. Аэрозоль распыляется на слизистые оболочки. Во избежание высокой концентрации лидокаина в плазме крови следует применять наименьшую дозу, обеспечивающую удовлетворительный эффект. Обычно достаточно 1–3 распылений, хотя в акушерстве применяются и 15–20 распылений (максимальная доза – 40 распылений/70 кг массы тела). Действие аэрозоля развивается в течение 1 мин и продолжается 5–6 мин. Достигнутое снижение чувствительности медленно исчезает в течение 15 мин.

Для пациентов с печеночной и/или сердечной недостаточностью рекомендуется снижение дозы на 40%.

Противопоказания: указания в анамнезе на судороги, связанные с применением препарата, AV-блокада II и III степени и нарушения внутрижелудочковой проводимости (кроме случаев, когда введен зонд для стимуляции желудочков), синдром Морганьи–Адамса–Стокса, выраженная брадикардия, кардиогенный шок.

Крем ЭМЛА (EMLA – eutectic mixture of local anesthetics, эутектичес-

кая смесь местных анестетиков) представляет собой водно – масляную эмульсию двух местных анестетиков: лидокаина и прилокаина. Точка плавления лидокаина и прилокаина значительно выше комнатной температуры (67 и 37ºС соответственно), однако смесь этих анестетиков в соотношении 1:1 имеет точку плавления всего 18ºС, что примерно соответствует комнатной температуре. Таким образом, термин «эутектическая смесь» подразумевает то, что при нанесении на кожу оба анестетика переходят в жидкое состояние, несмотря на то, что изначально имеют кристаллическую структуру, что облегчает процессы абсорбции через интактные кожные покровы. В 1 г препарата содержится 25 мг лидокаина и 25 мг прилокаина. pH 9,0 обусловливает липофильные свойства препарата, что обеспечивает его проницаемость через клеточные мембраны. Высокое содержание воды в ЭМЛА креме обеспечивает высокую степень увлажнения кожи, облегчая процесс абсорбции.

Показания. Анестезия кожных покровов (введение иглы при инфильтрационной анестезии, пункции и катетеризации вены, регионарной анестезии), хирургические манипуляции в поверхностных слоях кожного эпителия (косметическая хирургия: биопсия кожи, удаление контагиозного моллюска, кандилом, пигментных невусов, лазеротерапия и т.п.).

- 22 -

Техника. В область предполагаемой пункции наносят от 1 до 2,5 г крема на 10 см2 поверхности кожных покровов и закрывают повязкой не менее чем на 5–10 мин при манипуляции на слизистой оболочке, на 60 мин – при небольших манипуляциях на коже, 120 мин – при обширных операциях на коже. В большинстве случаев аналгезия сохраняется в течение 2 часов с момента снятия повязки.

Режим дозирования. Взрослым для поверхностной анестезии интактной кожи крем наносится на кожу под окклюзионную повязку. Доза препарата и время аппликации зависят от проводимой манипуляции (табл. 7) и времени экспозиции.

		Т а б л и ц а 7
Режим дозирования крема ЭМЛА
Манипуляция	Доза	Время аппликации
Пункция или катетеризация сосуда	2 г/10 см2	1 ч (максимум 5 ч)
Небольшие хирургические вмешательства	1,5–2 г/10 см2	1 ч (максимум 5 ч)
Поверхностные хирургические вмешатель-
ства на большой площади поверхности ко-	1,5–2 г/10 см2	2 ч (максимум 5 ч)
жи (например, при взятии кожи методом
расщепленного лоскута)

Для поверхностной анестезии трофических язв нижних конечностей перед их хирургической обработкой (механической очисткой) крем следует нанести толстым слоем на язвенную поверхность под окклюзионную повязку из ПВХ в дозе 1–2 г/10 см2 (не более 10 г за процедуру) на 30 мин. Если проникновение препарата в ткани язвы затруднено, продолжительность аппликации можно увеличить до 60 мин. Механическую очистку язвы следует начинать не позднее 10 мин после удаления крема.

Для поверхностной анестезии половых органов перед инъекциями местных анестетиков крем следует нанести толстым слоем на кожу мужчинам в дозе 1–2 г/10 см2 на 15 мин, женщинам – в дозе 1 г/10 см2 на 60 мин.

Для поверхностной анестезии слизистой оболочки половых органов при удалении кондилом и перед инъекциями местных анестетиков 5–10 г крема (в зависимости от площади обрабатываемой поверхности) наносят на всю поверхность слизистой оболочки, включая складки. Время аппликации 5–10 мин. Процедуру следует проводить сразу же после удаления крема.

- 23 -

При пункционной биопсии применение крема ЭМЛА обеспечивает адекватную анестезию интактной кожи у 90% пациентов через 60 мин после нанесения. При экспозиции крема в течение 60 мин глубина анестезии кожи составляет 3 мм, 90 мин – 4 мм, 120 мин – 5 мм. После нанесения крема на кожу на 1–2 ч и снятия окклюзионной повязки анестезия длится около двух часов.

Отсутствие окклюзионной повязки приводит к испарению воды из крема, что вызывает недостаточное увлажнение поверхностного эпителия и снижает абсорбцию эутектической смеси.

Побочное действие. Местные реакции: часто – бледность, гиперемия и отечность в месте нанесения препарата (за счет действия на поверхностные сосуды); иногда – легкое жжение и зуд сразу после нанесения препарата; редко – геморрагическая сыпь или точечные кровоизлияния, особенно после длительной аппликации у детей с распространенным нейродермитом или контагиозным моллюском. Иногда возникают аллергические реакции (в тяжелых случаях – анафилактический шок).

ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Инфильтрационная анестезия основана на особенностях строения фасциальных образований. Раствор анестетика, вводимый под давлением в эти футляры, распространяется в них и проникает к нервам и нервным окончаниям. Тугие новокаиновые инфильтраты продвигаются (ползут) по футлярам и сливаются между собой. А.В. Вишневский назвал свой способ анестезии методом ползучего инфильтрата.

Местная инфильтрационная послойная анестезия по методу ползучего инфильтрата по Вишневскому

В зависимости от глубины оперативного вмешательства обезболиванию могут подвергаться кожа, подкожная клетчатка, клетчатка между поверхностным и глубоким листками фасции, фасциально-мышечные и межмышечные пространства, сухожильные влагалища, слои между надкостницей и мышечно-апоневротическими пластами, подкапсульные слои органов и опухолей.

Образование тугого ползучего инфильтрата между слоями производится довольно быстрым введением шприцем достаточного количества слабого раствора анестетика под неповрежденную фасцию, апоневроз или в мышечный слой. Тугая инфильтрация с распространением раствора анестети-

- 24 -

ка и одновременной гидравлической препаровкой тканей и быстрым наступлением обезболивания возможны только в замкнутом анатомическом пространстве.

Используют подогретый до 37°С 0,25% раствор анестетика. Выполняют внутрикожное введение препарата по линии разреза (с образованием «лимонной корки») и тугую инфильтрацию кожи с помощью кожной иглы и шприца на 2,0 мл. Затем используют более длинную большего диаметра иглу и шприц на 10,0 мл, при помощи которых выполняют послойную тугую инфильтрацию тканей на глубину, достаточную для оперативного воздействия на первом этапе операции.

Каждый последующий этап операции в более глубоких слоях тканей упреждается их тугой инфильтрацией через неповрежденный фасциальноапоневротический или мышечный пласты, отграничивающие глубжележащий слой. Разовая доза 0,25% раствора новокаина не должна превышать 500 мл, 0,5% раствора – 150 мл. В ходе операции допустимо вводить до 1000 мл 0,25% раствора новокаина на каждый час работы. При поверхностном расположении опухолей или абсцессов, расход раствора анестетика на операцию обычно не превышает 30–50 мл.

Блокада места перелома длинных трубчатых костей

Показания. Анестезия при переломе длинных трубчатых костей. Техника. В проекции линии перелома в стороне от крупных сосудов

и нервов пунктируют место перелома. При попадании в гематому (появление крови в шприце при аспирации) вводят 20–40 мл 1,0% раствора новокаина. При множественных переломах блокируют каждый перелом (высшая разовая доза новокаина 1% – 100 мл).

Футлярные новокаиновые блокады

Футлярные новокаиновые блокады по А.В. Вишневскому основаны на введении раствора новокаина в фасциальные футляры мышц конечностей, в которых проходят сосудисто-нервные пучки. Введенный в футляр анестетик омывает нервные стволы и блокирует проведение по ним болевых импульсов. Правильное выполнение блокад предполагает хорошее знание топографо-анатомического расположения фасциальных футляров.

Показания: воспалительные процессы конечностей, облитерирующий эндартериит и лимфангит, вяло гранулирующие раны, язвы; ознобления нижних конечностей, закрытые и открытые переломы, ожоги, отморожения, укусы ядовитых змей.

- 25 -

Техника. Иглу вводят до кости в стороне от крупных сосудов и нервов, а затем подтягивают ее на 0,5–1 см. На этой глубине вводят 0,25% раствор новокаина в количестве 50–100 мл и более в зависимости от объема мышц, заключенных в футляре. При наличии нескольких футляров блокируют каждый. Раствор новокаина под некоторым давлением омывает кость, проникает в рыхлую ткань, блокирует проходящие в них нервы.

Футлярная блокада конечности по А.В.Вишневскому

Показания. Профилактика и лечение травматического шока при ранениях и закрытых повреждениях, при лечении воспалительных заболеваний, при укусах змей.

Техника. Раствор новокаина вводят в фасциально-мышечные футляры конечности. Через кожный желвак, который создают вне проекции со- судисто-нервного пучка, длинной иглой, вводя непрерывно раствор новокаина, проникают до кости. Затем отводят иглу от кости на 0,5 см вводят раствор под максимальным давлением. Извлекая иглу, продолжают введение раствора.

Для футлярной блокады плеча расходуется 100–120 мл 0,25% раствора новокаина, половину которого вводят в фасциальный футляр двуглавой мышцы на уровне средней трети плеча при согнутом в локтевом суставе предплечье, а вторую половину – в футляр трехглавой мышцы плеча. Футлярная блокада предплечья выполняется в средней трети: в фасциальные футляры сгибателей и разгибателей инъецируют по 60–80 мл 0,25% раствора новокаина.

Для футлярной блокады бедра расходуется 200–300 мл 0,25% раствора новокаина, который вводят в передний, медиальный и задний фасциаль- но-мышечный футляры. Футлярную блокаду голени выполняют на уровне средней ее трети. В фасциально-мышечные футляры сгибателей и разгибателей голени с наружной и внутренней стороны большой берцовой кости инъецируют по 80–100 мл 0,25% раствора новокаина. Блокада области повреждения при закрытых переломах с целью обезболивания осуществляется путем введения раствора новокаина непосредственно в гематому.

Внутритазовая блокада по Школьникову–Селиванову

Показания. Переломы костей таза.

Техника. Положение больного – на спине. В точке на 1 см кнутри от передней верхней ости подвздошной кости иглу длиной 15–16 см проводят спереди назад и кнаружи по направлению к внутренней поверхности крыла

- 26 -

подвздошной кости. После прикосновения к кости иглу немного вытягивают и продвигают на глубину 12–14 см вдоль внутренней поверхности подвздошной кости. При односторонней блокаде вводят 400–450 мл 0,25% раствора новокаина, при двусторонней – по 250–300 мл с каждой стороны.

Инфильтрационная аналгезия операционной раны

Инфильтрация раны раствором местного анестетика наиболее простой метод для обеспечения аналгезии раны, но, к сожалению, им часто пренебрегают. Инфильтрация краев хирургической раны местными анестетиками длительного действия и катетера в хирургическую рану с последующим введением местных анестетиков обеспечивает эффективную аналгезию.

Показания. Послеоперационное обезболивание.

Техника. Боль в области операционного разреза успешно устраняется методом простой инфильтрации раствором местного анестетика краев операционной раны. Возможно установка в ране катетера и инфузия через него местного анестетика в послеоперационном периоде.

Наиболее предпочтительным для инфильтрации является 0,25% раствор бупивакаина (2 мг/кг), обладающий опиоидсберегающим эффектом. Использования растворов местных анестетиков, содержащих адреналин, целесообразно избегать, так как теоретически существует риск замедления заживления раны.

ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Проводниковая анестезия осуществляется введением обезболивающего вещества в непосредственной близости к нервному стволу в различных областях его прохождения: от места выхода из спинного мозга до периферии.

Блокады плечевого сплетения

Блокада плечевого сплетения, как все другие местные анестезирующие процедуры, имеют определенные преимущества для пациента, хирурга и анестезиолога, которые не может обеспечить общая анестезия.

При блокадах плечевого сплетения анестезия ограничена определенной частью тела, на котором производится операция, не затрагивая другие жизненные центры. Физиологические параметры сердечно-сосудистой и дыхательной систем остаются более стабильными, чем при общей анестезии, что существенно для пациентов с высокой степенью риска (тяжелая сопут-

- 27 -

ствующая патология сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыводящей систем, сахарный диабет и пр.). Выполнение подобных блокад не требует строгого соблюдения постельного режима в послеоперационном периоде, что позволяет проводить раннюю активизацию больных. Синдром послеоперационной тошноты и рвоты и другие осложнения общей анестезии (нарушения дыхания, ателектазы, гипотензия, нарушение функции ЖКТ и др.) встречаются значительно реже.

Блокада плечевого сплетения показана у пациентов, которые боятся потери сознания и хотят бодрствовать. Улучшение микроциркуляции за счет симпатического блока оказывает положительное влияние на заживление тканей травмированной верхней конечности в послеоперационном периоде. Блокады сплетения могут использоваться в экстренной анестезиологии, в том числе и у пациентов с «полным желудком», причем не только анестезиологом, но и хирургом.

Современная концепция плексусной анестезии, описанная Winnie et al. в 80-х годах, заключается в том, что плечевое сплетение на всем своем протяжении от корешков спинномозговых нервов и до терминальных отделов окружено периневрально-фасциальной оболочкой. Это упрощает проведение проводниковой анестезии верхней конечности и объединяет многие методики блокады плечевого сплетения в одну единственную, которая является периваскулярным методом анестезии плечевого сплетения.

В последнее время наблюдается увеличение случаев использования техники электростимуляции для облегчения определения расположения плечевого сплетения. Электростимуляции позволяет достичь успешной блокады при межлестничном доступе в 90%, при надключичном доступе – 97%, при подмышечном доступе – в 79%.

Существует множество доступов при проведении блокады плечевого сплетения, но наиболее часто используются три: межлестничный, надключичный и подмышечный (рис. 2).

Надключичный способ избирается преимущественно при оперативных вмешательствах в верхней трети плеча, в области плечевого сустава и плечевого пояса, в случае, когда нельзя отвести верхнюю конечность в плечевом суставе.

Подмышечный способ блокады показан у больных с выраженной легочной недостаточностью, лицам, с которыми затруднен контакт для выяснения признаков парестезии, больным на догоспитальном этапе. При вмешательствах на внутренней поверхности плеча в верхней и средней трети необходимо добавочно блокировать реберно-плечевой нерв, что достигает-

- 28 -

ется подкожным поперечным введением раствора анестетика на уровне от внутреннего края трехглавой мышцы плеча до медиального края двуглавой мышцы в подмышечной впадине.

Рис. 2. Надключичный (А), межлестничный (В) и подмышечный (С) доступы при проведении блокады плечевого сплетения (Heslet L., 1996).

Межлестничный доступ

Показания. Операция на ключице, плече, верхней части руки и вправление плечевого сустава. Блок, успешность которого составляет более 95%, проводят на уровне стволов, где плечевое сплетение относительно компактно по размеру.

Техника. Пациент лежит на спине без подушки, немного отвернув голову в противоположную сторону. Боковая граница грудино-ключично-сос- цевидной мышцы должна пальпироваться. Если ее сложно обнаружить, пациента просят приподнять голову для того, чтобы было легче это сделать. Межлестничная бороздка между передней и средней лестничной мышцей определяется пальпацией в сторону от грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Если это вызывает затруднения, пациента просят глубоко дышать, чтобы задействовать дополнительные мышцы и повысить напряжение в лестничной мышце.

Игла 22G вводится на уровне СVI или перстневидного хряща в бороздку под каудальным, дорсальным и медиальным углом 45о для того, чтобы снизить риск прокола позвоночной артерии или попадания в субарахноидальное или эпидуральное пространство. Врач может услышать легкий «щелчок» в момент прохода иглы через оболочку. Перед началом блока не-

- 29 -

обходимо попросить пациента сообщать о любой парестезии, которую он чувствует, и если пациент ощущает парестезию кисти, предплечья или плеча, то можно вводить анестетик. Препарат (2,0% раствор лидокаина в объеме 40 мл) вводят фракционно по 3,0–5,0 мл периодически производя аспирацию во избежание интраваскулярной инъекции.

Осложнения: тотальный спинальный блок, высокая эпидуральная анестезия, парез диафрагмального нерва и пневмоторакс. Блок шейных симпатических ганглиев может развиться и привести к синдрому Горнера.

Противопоказания: контралатеральный диафрагмальный парез, тяжелая бронхиальная астма.

Блокада плечевого сплетения надключичным доступом

Надключичный блок не требует изменения положения верхней конечности, что удобно для пациентов, получивших травму, из-за которой следует избегать поворотов плеча.

Показания: операция на верхней конечности.

Техника. Для блока сплетения используют классический доступ и доступ «по отвесу».

Классический доступ. Пациент находится в положении лежа с рукой, расположенной вдоль туловища, голова повернута в сторону, противоположную стороне пункции. Находят середину ключицы и пальпируют подключичную артерию. Иглу вводят несколько в стороне от места пульсации артерии, приблизительно на 2 см в сторону от латеральной границы гру- дино-ключично-сосцевидной мышцы. Иглу 22G вводят позади ключицы

вкаудальном направлении, пока не возникнет парестезия или пока игла не соприкоснется с первым ребром. Если соприкосновение с ребром не сопровождается парестезиями, следует изменить направление иглы до соприкосновения со сплетением. Если иглу ввели интраваскулярно, ее следует подтянуть немного назад. При этом доступе для обеспечения адекватной блокады вводят 20–40 мл местного анестетика.

Доступ «по отвесу». Пациент находится в положении лежа с отведенной рукой, голова повернута в сторону, противоположную стороне пункции. Точка пункции – место пересечения ключицы и латерального края гру- дино-ключично-сосцевидной мышцы. Иглу 22G вводят строго вниз к полу

внаправлении «вертикального отвеса». Если не возникает парестезии, направление иглы следует несколько изменить. Возможные осложнения включают пневмоторакс и гематому в области шеи, распространение раствора

- 30 -

местного анестетика может привести к блокаде звездчатого узла и блокаде блуждающего нерва.

Противопоказания: геморрагический диатез, контралатеральный парез диафрагмального нерва.

Подключичный доступ к плечевому сплетению

Подключичный блок также обеспечивает полную анестезию верхней конечности, как и надключичный блок.

Техника. Пациент лежит на спине, голова в любом положении. Верхняя конечность отведена на 90°. Находят середину линии между бугорком VI шейного позвонка и аксилярной артерией (точка вкола), затем иглу направляют к аксиллярной артерии под углом 45° к коже. При возникновении парестезии вводят 20–40 мл местного анестетика, блокирующего в том числе и кожно-мышечный нерв, который часто остается вне блока при аксилярном доступе. Для этого доступа требуется иглы длиной 9 см.

Риск пневмоторакса существует, но он значительно ниже по сравнению с надключичным доступом. На этом уровне диафрагмальный нерв не блокируется, поэтому нет опасности диафрагмальной дисфункции. Наиболее частые осложнения при этом доступе – пункция сосуда и гематома. Возможно введение местного анестетика в сосуд.

Подмышечный доступ для блокады плечевого сплетения

Показания: операция на дистальной части верхней конечности. Техника этого вида блокады относительно проста, диафрагмальный

нерв при этом не затрагивается, количество осложнений невелико. Блокада обеспечивает хорошую анестезию для операций в области ниже локтевого сустава. При введении иглы возникновение парестезии не обязательно. Частота успешных блокад достигает 95%.

Техника. Пациент лежит на спине, рука отведена на 90°. Подмышечную артерию определяют пальпаторно по пульсации как можно проксимальнее. Если используется трансартериальный доступ, применяют иглу 25G длиной 4 см. Аспирация позволяет обнаружить пункцию сосуда, но иглу продвигают до тех пор, пока кровь больше не аспирируется, т.е. артерия прокалывается. Затем с периодической аспирацией вводят 20–25 мл местного анестетика. Иглу извлекают, периодически потягивая поршень шприца на себя с тем, чтобы игла оказалась перед артерией. Затем вводят дополнительные 20–25 мл местного анестетика. Так как кожно-мышечный нерв обычно находится вне зоны блока, дополнительно в клювовидно-пле-

- 31 -

чевую мышцу вводят 5 мл местного анестетика, что гарантирует полную анестезию ниже локтя.

Блокада межреберных нервов

Блокада межреберных нервов заключается во введении анестезирующего вещества в межреберное пространство.

Показания: переломы ребер, ушибы грудной клетки, межреберная невралгия. При переломах ребер возможно введение анестетика непосредственно в область перелома.

Техника. Анестезию межреберных нервов осуществляют со стороны спины по линии, расположенной на середине расстояния от остистых отростков грудных позвонков до внутреннего края лопатки (рис. 3).

Рис. 3. Блокада межреберных нервов (объяснение в тексте) (Heslet L., 1996).

Прокол кожи и введение раствора новокаина (0,25%) производят в области наружной поверхности ребра у его нижнего края (А). Затем иглу несколько оттягивают назад и ее конец направляют книзу, смещая при этом мягкие ткани (В). Соскальзывая с края ребра, при незначительном продвижении вперед игла попадает в область сосудисто-нервного пучка, куда вводят 3 мл 0,5% раствора новокаина (С). В зависимости от характера вмешательства блокируют все межреберные нервы или их часть, начиная с первого межреберья.

Паравертебральная блокада

При этом виде проводниковой анестезии блокируются межреберные

ипоясничные нервы в области их выхода из межпозвоночных отверстий.

Взависимости от вида оперативного вмешательства анестезируют то или иное число сегментов на различных уровнях (при операциях на орга-

- 32 -

нах брюшной полости блокирую уровень от ТhI до LIII с обеих сторон, при нефрэктомии – от ThIV до LIII с одной стороны). При выборе уровня пункции следует помнить, что соответствующая зона обезболивания будет располагаеться на один сегмент ниже.

Показания. Обезболивание после операций на органах грудной клетки, брюшной полости, при люмбаго, обострении хронических радикулитов, при обезболивании родов.

Техника. Игла вводится в точке, расположенной на 1–1,5 см латеральное остистого отростка, перпендикулярно коже на глубину до поперечного отростка. Затем ее слегка извлекают и направляют на 0,5–1 см над верхним краем поперечного отростка и вводят 5–10 мл 0,5-2% раствора новокаина. Как правило, достаточно одной манипуляции, проведенной с обеих сторон от остистого отростка, но иногда требуется повторение блокады с интервалом в 1–2 дня.

Осложнения: пневмоторакс, попадание иглы в брюшную полость (случайная пункция кишки), попадание иглы в межпозвонковое отверстие (случайная пункция субарахноидального пространства).

Проводниковая анестезия пальца по Лукашевичу–Оберсту

Показания: операции на пальце по поводу панариция.

Техника. У основания пальца дистальнее наложенного жгута с тыльной его стороны перпендикулярно к фаланге вводят иглу со шприцем, анестезируя кожу и подкожную клетчатку и проходящие в этом месте пальцевые нервы (рис. 4).

Рис. 4. Анестезии по Лукашевичу–Оберсту.

- 33 -

Затем процедуру повторяют с другой стороны. Для обеих сторон обычно используют 5–8 мл 1,0% раствора новокаина. В настоящее применяют модификацию метода: 3,0 мл 1% раствора новокаина вводят в межпальцевые промежутки.

Блокада седалищного нерва

Показания. При тяжелой ишиалгии, при обширной травме нижней конечности.

Техника. Линию, соединяющую заднюю верхнюю ость гребня подвздошной кости и большой вертел бедренной кости, делят пополам и под местной анестезией на 3 см ниже под местной анестезией строго вертикально вводят иглу на глубину 6-8 см до соприкосновения с седалищной костью (рис. 5). Для блокады нерва вводят 20–30 мл 1,0% раствора лидокаина.

Рис. 5. Блокада седалищного нерва (Островский Н.В., 2007).

1 – задняя верхняя ость гребня подвздошной кости; 2 – большой вертел бедренной кости; 3 – точка вкола.

Блокада наружного кожного, бедренного и запирательного нервов

Показания. Посттравматический болевой синдром, невралгии, каузалгии, фантомные боли, послеоперационное аналгезия, трофические расстройства, приводящие контрактуры бедра, спастические параличи приводящей группы мышц, деформирующие артрозы коленного сустава.

Техника. Блокада наружного кожного нерва бедра (рис. 6): на 2,5 см кнутри от передней верхней ости таза и на 4 см ниже пупартовой связки на глубине 5 см веерообразно вводится 20 мл 2% раствора лидокаина (1).

- 34 -

Рис. 6. Блокада наружного кожного, бедренного и запирательного нервов (объяснение в тексте).

Блокада бедренного нерва: наружнее места пульсации бедренной артерии и, непосредственно ниже пупартовой связки (2), под последнюю вкалывают иглу и, после прокола фасции, вводят на 1–1,5 см. Получение парестезии обязательно. Доза – 15 мл 2% раствора лидокаина.

Блокада запирательного нерва: отступив внутрь от наружного края медиальной четверти паховой связки на 1,5 см и на 2 см ниже, игла вкалывается до верхнего края запирательного отверстия (3), затем веерообразно глубже него на 2 см. Доза – 20 мл 2% раствора лидокаина.

ВНУТРИКОСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Внутрикостная анестезия является разновидностью регионарного обезболивания. Раствор местного анестетика, введенный в губчатое вещество кости конечности, находящейся под жгутом, распространяется по венозным и в меньшей степени по артериальным сосудам конечности до жгута и заполняет сосуды и капилляры сосочкового и сетчатого слоев кожи, подкожной клетчатки; инъецируется вне- и внутриствольные сосуды нервов, сосудистую сеть стенок сосудов, пери- и эндомускулярные сосуды, сосуды надкостницы и других тканей.

- 35 -

Показания. Ортопедические операции на конечности.

Техника. Высоко поднимают конечность для лучшего оттока крови, затем накладывают жгут выше места предполагаемой операции. Вместо жгута можно использовать манжетку тонометра, давление в которой поддерживают выше артериального давления у данного больного. В месте введения иглы производят обезболивание кожи, подкожной клетчатки и надкостницы 0,25% раствором новокаина. Затем вращательным движением вводят иглу с мандреном в губчатое вещество кости. После удаления мандрена вводят 0,5% раствор новокаина, при операциях на стопе в объеме 60 мл, на кисти – 40 мл.

При операциях на стопе жгут накладывают на нижнюю треть голени. При анестезии голени жгут накладывают на нижнюю треть бедра и вводят до 100 мл 0,5% раствора новокаина в пяточную кость или лодыжку. При операциях на бедре жгут следует наложить на верхнюю треть бедра, в его мыщелки вводят 120–150 мл 0,25% раствора новокаина. Максимальные количества 0,25% раствора новокаина 250 мл.

Противопоказания: тромбофлебит, выраженные отеки конечностей. Осложнения внутрикостного обезболивания обычно связаны с быст-

рым снятием жгута и проявляются бледностью лица, холодным потом, сердечной недостаточностью. Для предупреждения осложнений рекомендуется медленное снятие жгута после введения 2 мл раствора кофеина.

ВНУТРИВЕННАЯ РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Метод основан на локальном действии анестетика, который проникает в капиллярную сеть, диффундирует через стенки капилляров в окружающие ткани и прерывает проводимость нервных элементов (окончаний волокон и стволов).

Показания: оперативные вмешательства на верхних и нижних конечностях

Техника. Больной находится в положении на спине. Катетеризируют вену на конечности, которую затем приподнимают вверх и на нее, начиная с пальцев, накладывают эластичный бинт для обескровливания. При операциях на верхних конечностях катетеризируют головную, основную или срединную локтевую вены, на нижних – большую или малую подкожные вены. Проксимальнее местa предполагаемого оперативного вмешательства накладывают жгут для прекращения артериального кровотока. Внутривенно вводят раствор местного анестетика: при вмешательствах на верхних ко-

- 36 -

нечностях – 150–200 мл, на нижних – 200–250 мл 0,25% раствора лидокаина. Для предупреждения общего токсического действия анестетика целесообразно ослаблять жгут не раньше, чем через 20 мин после инъекции, и делать это прерывисто. По окончании операции наложенный жгут снимают медленно.

Основными противопоказаниями для внутривенной регионарной анестезии являются детский возраст и психические заболевания. Осложнения внутривенной регионарной анестезии обычно возникают при быстром снятии жгута, приводящем к поступлению анестетика в кровяное русло и интоксикации.

ИНТЕРПЛЕВРАЛЬНАЯ АНАЛГЕЗИЯ

Интерплевральная (внутриплевральная, межплевральная) аналгезия

При интерплевральном введении местный анестетик распространяется по плевральной полости с каждой экскурсией легких. На этот процесс оказывают влияние наличие отрицательного давления в плевральной полости и силы гравитации (положение пациента). Имеет значение также растворимость препарата в жирах. Бупивакаин легче растворяется в жирах, чем лидокаин, но размер молекулы лидокаина меньше, вследствие чего он начинает действовать быстрее, а элиминироваться раньше.

Местный анестетик введенный в плевральную полость, легко преодолевает внутреннюю грудную фасцию, интиму задней межреберной мышцы, блокирует симпатическую цепочку и межреберные нервы, которые получают большую часть местного анестетика, так как лежат сразу же за париетальной плеврой и внутренней грудной фасцией. Симпатический блок может распространяться на несколько сегментов как в краниальном, так и в каудальном направлениях, однако из-за одностороннего блока гипотензия возникает достаточно редко.

Показания. Послеоперационная аналгезия у больных после холецистэктомии, нефрэктомии и мастэктомии, при которых разрез проходит через несколько дерматомов, инервируемых межреберными нервами, при множественных переломах ребер,

Техника. Пациента укладывают на бок, пораженной стороной кверху. После обработки кожи антисептиком в VII–VIII межреберье между паравертебральной и задней подмышечной линиями производят пункцию эпидуральной иглой. Иглу вводят до места контакта с ребром, концом иглы об-

- 37 -

ходят ребро по его верхнему краю и продвигают кпереди. Прокол плевры сопровождается ощущением «хлопка».

Для идентификации интраплеврального пространства используют методы подвешенной капли; падающего столбика, скользящего поршня. Метод подвешенной капли – капля, навешенная на павильон иглы, всасывается в ее просвет за счет отрицательного давления в плевральной полости. Метод падающего столбика: игла со шприцем без поршня, содержащим 2–3 мл раствора анестетика, продвигается вглубь через грудную стенку, пока раствор из шприца не начнет всасываться в плевральную полость. Метод скользящего поршня: эпидуральная игла со шприцем низкого сопротивления, заполненным воздухом, продвигается вглубь межреберья. При проколе париетальной плевры, воздух начинает всасываться и поршень шприца опускается.

После проникновения иглы в плевральную полость через ее просвет вводят катетер на 5–6 см дальше кончика иглы. Место пункции закрывают стерильной повязкой, а катетер присоединяют к адаптеру.

Для интерплевральной аналгезии используют болюсное введение 0,25%–0,5% раствора бупивакаина в объеме 20 мл. Самая короткая по времени аналгезия наблюдалась при введении 20 мл 0,25% раствора, самая длительная – при использовании такого же объема 0,5% раствора. При длительном введении, после болюсной инъекции 100 мг препарата, инфузия 0,25%–0,5% раствора бупивакаина осуществляется со скоростью от 5 до 10 мл/час. Длительность внутриплевральной инфузии бупивакаина может составлять от двух до сорока дней.

При использовании лидокаина последний вводится в дозе 2–3 мг/кг

вобъеме 20–40 мл. Длительность аналгезии в среднем составляет 60 минут. Возможна постоянная инфузия 2% лидокаина в сочетании с адреналином

вдозе 1,0 мг/кг/час.

Осложнения. Пневмоторакс (2%), системные токсические реакции (1,3%), плевральный выпот (0,4%), смещение катетера, инфицирование, гематома грудной клетки, внутрисосудистая инъекция препарата. К достаточно редким осложнениям относятся внутрибронхиальная инъекция препарата с развитием бронхоспазма и миграция катетера в ткань легкого.

Противопоказания. У пациентов, недавно перенесших пневмонию, эмпиему или плеврит, а также у больных, страдающих неопластическими процессами и фиброзированием легочной ткани.

- 38 -

ЛЕЧЕБНЫЕ БЛОКАДЫ

Новокаиновая блокада – метод неспецифической терапии, заключающийся во введении в ткани раствора новокаина. Анестетик снимает сильное раздражение в патологическом очаге, выключает периферическую иннервацию, в результате чего наступает обезболивание. Под влиянием блокады уменьшается или снимается спазм мышц, возрастает тонус мышц при их атонии, может быть замедлено или приостановлено развитие воспалительного процесса. Действуя как слабый раздражитель, новокаин улучшает трофику тканей. С целью усиления и удлинения обезболивающего эффекта к раствору новокаина в ряде случаев добавляют этиловый спирт.

Показания к применению новокаиновых блокад: воспалительные процессы, нарушения тонуса мышц, болевой синдром, печеночная и почечная колика, заболевания сосудов, дифференциальная диагностика динамической и механической непроходимости кишечника (паранефральная блокада).

Вагосимпатическая блокада по А.В.Вишневскому

При этой блокаде блокируется симпатический и блуждающий нервы, а также иногда диафрагмальный нерв.

Показания. Как метод предоперационной подготовки больных токсическим зобом, при сотрясении головного мозга, послеоперационных пневмониях, для борьбы с икотой после операции на желудке, при остром отеке легких и других острых процессах легких и плевры, профилактика и лечение шока при травмах органов грудной клетки или при операциях на них.

Техника. Положение больного – на спине с валиком под шеей, голова повернута в противоположную сторону, руку на стороне блокады сильно оттягивают книзу. У заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше или ниже места пересечения ее с наружной яремной веной, указательным пальцем левой руки отодвигают кпереди и кнутри мышцу с расположенными под ней сосудами. Длинную иглу продвигают кпереди и кнутри, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника, и вводят 40–50 мл 0,25% раствора новокаина.

Ретромаммарная блокада

Показания. Обезболивание при операциях на молочной железе (удаление опухоли, вскрытие мастита), лактационный мастит.

- 39 -

Техника. В ретромаммарное пространство вводят до 150 мл 0,25% раствора новокаина, как правило с добавлением полусинтетических пенициллинов.

Паранефральная блокада по А.В.Вишневскому

Показания. При острой кишечной непроходимости различной этиологии (дифференциальная диагностика между механической и динамической), спастические и атонические состояниях полых органов брюшной полости, висцеральные боли в брюшной полости неясной этиологии, воспалительные инфильтраты в брюшной полости (аппендикулярный и др.), не требующих срочных оперативных вмешательств, парез кишечника в послеоперационном периоде, шок при травме брюшной полости, постгемотрансфузионный шок, шок после тяжелых повреждений бедра и голени, острый холецистит (при выжидательной тактике), острый панкреатит, почечная колика, облитерирующие заболевании артерий нижних конечностей, трофические язвы нижних конечностей. Чаще выполняют двустороннюю паранефральную блокаду.

Техника. Положение больного – на здоровом боку с валиком под поясницей. Нога, расположенная сверху, вытянута, вторая нога согнута в коленном суставе. Точка вкола находится в углу, образованном XII ребром и длинной мышцей спины. После обезболивания кожи и смены короткой иглы на длинную, последнюю продвигают строго перпендикулярно к поверхности кожи. Прохождение поясничной фасции ощущается как преодоление концом иглы препятствия и свидетельствует о попадании ее в паранефральное пространство. Свободное поступление раствора через иглу и отсутствие его обратного истечения после снятия шприца указывает на правильное нахождение иглы. В паранефральное пространство вводят 60–80 мм 0,25% раствора новокаина.

Новокаиновая блокада в сочетании с введением антибиотиков

Показания. При ограниченных воспалительных процессах кожи лица, туловища и конечностей.

Техника. Раствор новокаина вводят вокруг очага, отступя 1–2 см от зоны гиперемии или инфильтрации.

Спирт-новокаиновая блокада по Аминеву

Показания. При хронических анальных трещинах.