Местная анестезия. Метода

- 40 -

Техника. Положение больного литотомическое. У наружного края трещины в параректальную клетчатку вводят 5 мл 1,0% раствора новокаина, через 2–3 мин иглу продвигают под основание трещины на глубину 1 см и вводят 1,0 мл 70% спирта.

НЕЙРОАКСИАЛЬНЫЕ БЛОКАДЫ

Спинальная (субарахноидальная) анестезия

Особенностью спинальной анестезии является блокада афферентных

иэфферентных волокон, проходящих в составе задних и передних корешков, что сопровождается потерей всех видов чувствительности (болевой, температурной, тактильной, проприоцептивной), блокадой двигательных (миорелаксация) и симпатических преганглионарных волокон в тех областях тела, которые иннервируются сегментами спинного мозга, подвергнувшимися действию спинальной анестезии. При этом расширяются артериолы и венулы, снижается общее периферическое сопротивление (на 5–20%)

исердечный выброс (на 10–30%). Снижение сердечного выброса может быть обусловлено как снижением венозного возврата, так и частоты сердечных сокращений и сократимости миокарда. Обычно это имеет место при высоком уровне спинального блока. Артериальное давление снижается на 15– 30%. Спинальная анестезия, если она не достигает верхне-грудных и шейных сегментов, не оказывает клинически значимого влияния на дыхательный объем, частоту дыхания, минутную вентиляцию, парциальное давле-

ние СО2 в альвеолярном воздухе, РаСО2 и РаО2.

Показания. Оперативные вмешательства на нижних конечностях, тазобедренном суставе, промежности, нижнем этаже брюшной полости и поясничном отделе позвоночника. При выполнении больших операций на органах верхнего этажа брюшной полости спинальную анестезию сочетают с поверхностной общей анестезией и ИВЛ.

Для профилактики артериальной гипотензии перед анестезией внутривенно вводятся 800–1200 мл коллоидных и кристаллоидных растворов в соотношении 1:1, а для ее коррекции – растворы мезатона, допамина или смесь мезатона и добутамина в определенных концентрациях, оказывающих положительное влияние на сосудистое сопротивление и сердечный выброс.

Противопоказания. Относительные: сердечная недостаточность, периферические нейропатии, лечение гепарином в «мини-дозах» или аспирином, гиповолемия, септические состояния, кахексия, повышенная возбудимость нервной системы, частые головные боли в анамнезе, ишемическая болезнь

- 41 -

сердца, искривления позвоночника (выраженные сколиоз, кифоз и др.). Абсолютные: нежелание пациента подвергаться этому методу обезболивания, воспалительные процессы в поясничной области, гнойничковые заболевания кожи спины, некоррегированная гиповолемия, тяжелая анемия, психические заболевания, аллергия к местным анестетикам, увеличенное внутричерепное давление, коагулопатия.

Эпидуральная анестезия и аналгезия

Показания к эпидуральной анестезии и аналгезии:

1.Оперативные вмешательства на органах грудной клетки, брюшной полости, урологические, проктологические, акушерско-гинекологические операции, операции на нижних конечностях.

2.Оперативные вмешательства у больных с тяжелой сопутствующей патологией {ожирение, сердечно-сосудистые и легочные заболевания, нарушения функции печени и почек, деформация верхних дыхательных путей), у лиц пожилого и старческого возраста, у больных с «полным» желудком.

3.Компонент сочетанного обезболивания.

4.Тяжелые сочетанные скелетные травмы (множественные переломы ребер, костей таза, нижних конечностей).

5.Послеоперационное обезболивание.

6.Компонент терапии панкреатита, перитонита, кишечной непроходимости, астматического статуса.

7.Борьба с хроническим болевым синдромом.

Относительные противопоказания к эпидуральной анестезии и аналгезии:

1.Деформации позвоночника (кифоз, сколиоз и др.), затрудняющие пункцию эпидурального пространства.

2.Заболевания нервной системы.

3.Гиповолемия.

4.Нарушение свертывающей системы крови (опасность эпидуральной гематомы).

5.Артериальная гипотензия.

Абсолютные противопоказания к эпидуральной анестезии и аналгезии:

1.Нежелание больного подвергаться эпидуральной анестезии.

2.Воспалительные поражения кожи в области предполагаемой эпидуральной пункции.

3.Тяжелый шок.

-42 -

4.Сепсис и септические состояния.

5.Противопоказано эпидуральное введение наркотических аналгетиков при случайной перфорации наружного листка твердой мозговой оболочки спинного мозга.

6.Повышенное внутричерепное давление.

7.Повышенная чувствительность к местным анестетикам или наркотическим аналгетикам.

Лечебное применение эпидуральной аналгезии

Под влиянием эпидуральной блокады в организме происходят разнообразные и сложные физиологические реакции многих органов и систем, лечебные эффекты которых значительно шире и глубже, чем обезболивающие свойства. Использование эпидуральной аналгезии в терапии – это относительно новый подход к лечению тяжелых заболеваний и состояний,

воснове которых лежит спазм гладкой мускулатуры (бронхиолоспазм, спазм сфинктеров, артериолоспазм и др.), основанный на сегментарной десимпатизации органов и систем в комплексе с другими специфическими методами воздействия на основные звенья патогенеза страдания. Блокада ноцицептивной афферентации оказывает как общее воздействие, нормализующее соотношение адренергических и холинергических систем организма, так и местное влияние в виде вазодилятации и увеличения кровотока, релаксации гладкой мускулатуры и бронходилятации, расслаблении сфинктеров и протоков желез.

В лечебных целях эпидуральная аналгезия может использоваться при астматическом статусе, у больных с острым инфарктом миокарда, панкреатитом. облитерирующим эндартериитом, для обезболивания родов, при хроническом болевом синдроме у онкологических больных.

В последние годы все более распространения получают варианты нейроаксиальных блокад: продленная спинальная анестезия, при которой микрокатетер для введения местных анестетиков устанавливается в субарахноидальное пространство, монолатеральная спинальная анестезия, позволяющая за счет гипербарических растворов достичь избирательной блокады только оперируемой нижней конечности, комбинированная спинально-эпи- дуральная анестезия, сочетающая использование спинальной и эпидуральной анестезии, что позволяет нивелировать недостатки обеих методик и сочетанная комбинированная спинально-эпидуральная анестезия, включающая комбинированную спинально-эпидуральную анестезию, дополненную компонентами общего обезболивания (общие анестетики, ИВЛ).