Пропедевтика внутренних болезней

Вправо

Смещение средостения

Левосторонний гидро/пневмоторакс

вправо

Правосторонний обтурационный ателектаз

Смещение

верхней границы

вверх

Дилатация ЛП

Митральный стеноз/недостаточность

ОСТ

Изменение

Митральная

Дилатация ЛП и

Митральный стеноз/недостаточность

сглаживание талии сердца

конфигурации

Дилатация ЛЖ и

сердца

Аортальная

Аортальный стеноз/недостаточность

подчеркнутая талия сердца

Вправо

Расширение/аневризма

Артериальная гипертензия

восходящей Ао

Атеросклероз Ао

Расширение

Расширение легочной

Высокое давление в ЛА

артерии

сосудистого

Влево

Расширение нисходящей

Артериальная гипертензия

пучка

части Ао

Атеросклероз Ао

Вправо и

Расширение/

Артериальная гипертензия

влево

удлинение/разворот дуги Ао

Атеросклероз Ао

Митральный стеноз

Дилатация ПЖ

Легочное сердце

Трикуспидальная недостаточность

Расширение границ АСТ

Высокое стояние диафрагмы

Экстракардиальные

Сморщивание легочных краев

причины

Опухоль заднего средостения,

приближающая сердце к грудной клетке

Эмфизема легких

Уменьшение границ АСТ

Экстракардиальные

Лево/правосторонний гидро/пневмоторакс

причины

Низкое стояние диафрагмы («висячее»

сердце)

Признаки увеличения желудочков:

Концентрическая гипертрофия

Эксцентрическая

Миогенная дилатация

ЛЖ

ПЖ

гипертрофия ЛЖ

ЛЖ

ПЖ

Сила

увеличена

увеличена

-

уменьшена

уменьшена

сокращения

Разлитой;

Разлитой; смещен

ослаблен; смещен

Верхушечный

Приподнимающий;

кнаружи от l.

l. medioclavicularis

-

за l.

medioclavicularis

-

толчок

medioclavicularis

sinistra

sinistra влево и

sinistra

вниз на уровень VI-

VII мр

Сердечный

-

Определяется

-

-

Определяется

толчок

Эпигастральная

-

Определяется

-

-

Определяется

пульсация

Смещена кнаружи

До l.

Смещена за l.

от l.

medioclavicularis

ОСТ

medioclavicularis

-

medioclavicularis

-

sinistra влево и

sinistra

sinistra

вниз на уровень VI-

VII мр

АСТ

-

-

-

-

Расширена

Конфигурации сердца:

1.Аортальная: в виде «сапога» или «плавающей утки» с увеличением границ ОСТ в IV и V мр из-за эксцентрической гипертрофии ЛЖ.

Причина: аортальная недостаточность, аортальная гипертензия

2.Митральная: увеличение границ ОСТ в III мр за счет дилатации ЛП. Верхняя граница – во II мр; Левая и правая границы ОСТ расширенны – ГЛЖ и ГПЖ Причина: стеноз митрального отверстия (левого АВ отверстия).

3.Расширение ОСТ в виде трапеции – выпотной перикардит

6.Исследование артериального пульса, его свойства в норме и при патологии ССС.

Пульс – ритмические колебания стенки артерии, обусловленные изменением её кровенаполнения в результате сокращений сердца.

Свойства пульса:

1)Симметричность

несимметричный – при тромбозе/эмболии/окклюзии опухолью или гематомой в подключичной/лучевой артерии

2)Частота – количество ощутимых подъемов пульсовой волны за минуту

Тахикардия = pulsus frequens – СН, тиреотоксикоз, анемия, гипотензия, пароксизмальная тахикардия

Брадикардия = pulsus rarus – повышенное ВЧД, гипотиреоз, желтуха, нарушения А-В проводимости, прием ЛС (бета-блокаторы)

3) Ритмичность

N – ритмичный = pulsus regularis

Неправильный = pulsus irregularis – мерцательная аритмия, экстрасистолия, синусовая аритмия, А-В блокады II степени

 дефицит пульса – разность между ЧСС и частотой пульса (мерцательная аритмия, частая экстрасистолия)

4)Напряжение (косвенно характеризует давление в лучевой артерии = давленине, необходимое для прекращение кровотока на периферии)

N – пульс не напряжен

Напряженный пульс = pulsus durus – при гипертонии Мягкий пульс = pulsus mollis – при гипотонии

5)Наполнение (косвенно отражает ударный объем – отражает изменение диаметра артерии при прохождении пульсовой волны)

N – удовлетворительного наполнения

Полный = pulsus plenus – при увеличении ударного объема (N)

Пустой = pulsus vacuus – при шоке, кардиогенном коллапсе со снижением СВ и ОЦК

6)Величина (сумма напряжения и наполнения)

N – средней величины

Большой пульс = pulsus magnus – при гипертонии и увеличенном ударном объеме Малый пульс = pulsus parvus – при гипотонии и низком ударном объеме

 Нитевидный пульс = pulsus filiformis – шок, острая сердечно-сосудистая недостаточость

N - Равномерный пульс = pulsus aequalis

Неравномерный пульс = pulsus inaequalis – мерцательная аритмия

7) Форма (определяется скоростью нарастания и падения пульсовой волны) N – форма пульса не изменена

Скорый и высокий пульс = pulsus celer et altus – при недостаточности Ао клапана

Медленный пульс = pulsus tardus – при стенозе Ао клапана 8) Характеристика стенки артерии вне пульсовой волны

плотность

извитость

ровность

болезненность

N – не пальпируется

При мерцательной аритмии – pulsus inaequalis (неравномерный), deficiens (дефицит пульса), irregularis (неритмичный)

Pulsus differens – сужение артерий при односторонних облитерирующих заболеваниях

(атеросклероз, кальцификация, эндартериит, тромбоз)или наружной компрессии крупных артерий (аневризма Ао, опухоль средостения, расширение ЛП при митральном стенозе, загрудинный зоб)

Pulsus paradocsus = парадоксальный пульс – на вдохе пульсовые волны не определяются при тампонаде перикарда, ТЭЛА, ХОБЛ

Pulsus alternas = альтернирующий пульс – правильное чередование волн большой и малой величины при тяжелой СН

Pulsus dicroticus = диктротический пульс – пульсовые волны с дополнительным подъемом в нисходящей части (в конце) пульсовой волны при снижении тонуса сосудистой стенки

Аускультация артерий – необходима для выявления шумов на сонных, почечных артериях и брюшной аорте.

Порядок исследования артерий:

•a. radialis

•a. axillaris

•a. carotis

•a. temporalis

•a. dorsalis pedis

•a. tibialis posterior

•a. poplitea

•a. femoralis

7.Способы измерения артериального и венозного давления, нормативы, причины изменений.

АД – давление, которое кровь, находящаяся в артерии, оказывает на её стенку. Величина АД зависит от сердечного выброса и ОПСС.

Давление на периферии выше и зависит от фазы сердечного цикла: в систолу АД максимальное (систолическое), а в диастолу минимальное (диастолическое). Разность между систолическим (максимальным) и диастолическим (минимальным) АД называют пульсовым давлением.

ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Сфигмоманометр с одновременным выслушиванием тонов Короткова

С использованием аппарата Рива-Роччи и аускультации Коротков предложил регистрировать сАД и дАД. В настоящее время ртутный манометр заменили на механический мембранный.

Принцип регистрации АД:

На предплечье накладывают манжету и, накачивая в неё воздух, постепенно увеличивают давление до тех пор, пока оно не превысит давление в плечевой артерии (пульсация в плечевой артерии ниже манжеты прекращается). Далее воздух из манжеты выпускаю, постепенно снижая в ней давление, что приводит к восстановлению кровотока в пережатой артерии, которое можно зарегистрировать пальпаторно на лучевой артерии. Манжета соединена с тонометром, который регистрирует величину давления в манжете. Во время восстановления кровотока давление в манжете примерно равно систолическому АД. При уменьшении давления в манжете врач одновременно выслушивает тоны над плечевой артерией: при снижении давления в манжете ниже систолического появляются тоны Короткова (I фаза), которые возникают при колебаниях расслабленной стенки сосуда. При дальнейшем снижении давления в манжете появляются шумы (II фаза), а затем вновь появляются тоны (III фаза). Далее звучные тоны III фазы стихают (IV фаза) и исчезают (V фаза). Момент перехода от громких тонов к тихим или к их полному исчезновению соответствует уровню диастолического АД.

Среднее АД – артериальное давление, которое теоретически при отсутствии насосной функции сердца смогло бы обеспечить движение крови в сосудистой системе с той же скоростью, что и при наличии насосной функции.

Среднее АД = диастолическое АД + пульсовое АД

2

Суточный мониторинг АД:

•если у пациента отмечают необычные колебания АД во время визитов к врачу

•подозрение на «гипертензию белого халата»

•наличие у пациента симптомов, позволяющих заподозрить эпизоды артериальной гипотензии

•артериальная гипертензия, резистентная к лекарственной терапии

Базальное АД – наиболее низкое АД, регистрируемое утром, после сна, в постели, натощак.

Измерение АД на нижних конечностях:

Широкую длинную манжету для бедра накладывают на середину бедра. Пациент либо лежит на животе, либо на спине стопой опираясь на кушетку. Тоны Короткова выслушивают в подколенной ямке. В норме АД на ногах на 10 мм рт.ст. выше, чем на руках.

Диагностическое значение имеет пониженное АД на ногах (ниже, чем на руках) у пациентов с коарктацией аорты.

Снижение АД:

•ортостатическая гипотензия

•эндокринные заболевания (б. Аддисона)

•констриктивный или экссудативный перикардит

•тампонада сердца

•выраженная артериальная гипотензия при инфаркте миокарда, тяжелой травме, анафилактическом шоке, сепсисе, большой кровопотере ( уменьшение ОЦК и СВ при сохраненном или повышенном ОПСС)

Повышение АД:

•распространенный спазм периферических сосудов

•недостаточное расширение артериол при увеличенном СВ

•гипертоническая болезнь

•заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит)

•болезни эндокринной системы

•изолированное повышение сАД – аортальная недостаточность, тиреотоксикоз, атеросклероз аорты

ИЗМЕРЕНИЕ ВЕНОЗНОГО ДАВЛЕНИЯ

ВД – давление, которое кровь, находящаяся в просвете вены, оказывает на её стенку. Величина ВД зависит от калибра вены, её тонуса, объемной скорости кровотока и величины внутригрудного давления.

ЦВД – венозное давление в НПВ и ВПВ. в норме = 4-10 см.вод.ст. (равно давлению крови в ПП или незначительно превышает его).

Приблизительно величину ВД можно оценить по набуханию периферических вен кисти, при положении её на уровне левого предсердия. При поднятии кисти выше левого предсердия норме кровенаполнение вен уменьшается.

Флеботонометр представляет собой стеклянную трубку диаметром 1.5 мм и шкалой делений от 0 до 350 мм. Исследуемый находится в положении лежа. Прибор устанавливают так, чтобы нулевое деление шкалы располагалось на уровне правого предсердия (у нижнего края грудной мышцы). Систему стеклянных резиновых трубок заполняют физ. раствором и устанавливают уровень жидкости на нулевом делении шкалы. Нижний конец системы трубок соединяют с иглой, которую вводят в кубитальную вену. При этом давление в вене и в системе трубок выравнивается: у здоровых людей оно колеблется 60-100 мм вод.ст.; повышение ВД отмечается при сердечной недостаточности правых отделов сердца и с застоем в большом круге кровообращения.

Определение ЦВД: пациент располагается так, чтобы угол грудины был на 5 см выше правого предсердия (угол в 12-30 градусов; так давление в ПП примерно равно давлению в яремных венах), при этом сами яремные вены и их пульсация на нижней части шеи отчетливо определяются. Голова пациента повернута в сторону, противоположную пульсирующим венам. ЦВД можно измерить путем определения высоты столба жидкости (крови) в яремных венах над углом грудины. При помощи линейки вычисляют расстояние от угла грудины до точки пересечения с горизонтальной линией, проведенной от места пульсации яремной вены. В норме это расстояние 3-4 см, плюс 5 см до ПП, что в итоге составляет 8-9 см.

Определить ЦВД можно при помощи системы для внутривенного вливания, подключенной к катетеру в центральной вене. Для этого капельницу отсоединяют от флакона, ждут, пока уровень жидкости в системе перестанет снижаться (давление в вене и давление столба жидкости выровняются). В таком случае высота столба жидкости в системе (в сантиметрах) достаточно точно отражает ЦВД.

Наиболее точно ЦВД измеряют электроманометры при чрескожной катетеризации подключичной или яремной вены.

8.Пальпация как метод исследования. Осмотр и пальпация живота. Виды пальпации живота. Принципы глубокой пальпации, порядок проведения и оценка данных.

1)поверхностная ориентировочная пальпация

2)методическая глубокая пальпация по Образцову и Стражеско

Поверхностная ориентировочная пальпация

Цели: выявление локального и общего напряжения передней брюшной стенки, болезненности, расхождения мышц брюшного пресса, увеличение органов/наличие поверхностно расположенной опухоли

Врач кладет правую руку плашмя на живот и кончиками II-IV пальцев легко, по кругу нажимает на брюшную стенку для оценки степени напряжения. Начинают круг с левой подвздошной области/ поочередно слева - справа. Для определения грыж или расхождения белой линии полусогнутые пальцы правой руки располагают вдоль белой линии ниже мечевидного отростка и просят больного приподнять голову.

 выявляют симптом Щеткина-Блюмберга – полусогнутые пальцы постепенно погружают вглубь живота, при этом не должно быть интенсивной боли, затем внезапно отнимают пальцы. У пациентов с местным или разлитым перитонитом возникает резкая боль в связи с расправлением париетальной брюшины.

Висцеральные рефлексы и зоны гиперестезии:

•тело желудка – эпигастрий

•пилорический отдел и 12-п кишка – левосторонний френикус-симптом

•язвенная болезнь желудка и 12-п кишки – точки Опеньховского (поколачивание по остистым отросткам VII-XII грудных позвонков)

•заболевания желчевыводящих путей и печени – правое подреберье, эпигастрий, точка Кера, зона Шоффара, симптом Мюсси (правосторонний френикус-симптом), паравертебральные точки VII-XI грудных позвонков, область угла правой лопатки

•поражение головки поджелудочной – зона Шоффара, правое подреберье

•патология тела поджелудочной – эпигастрий

•патология хвоста поджелудочной – левое подреберье и левая реберная дуга

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову и Стражеско

Цель: составить представление о размерах, консистенции, болезненности органов.

1 момент – кисть правой руки устанавливают на переднюю брюшную стенку, пальцы параллельно длинной оси органа;

2 момент – во время вдоха больного согнутыми пальцами образуют кожную складку, сдвигая кожу в сторону, противоположную направлению скольжения; при пальпации поперечной ободочной и большой кривизны кожу сдвигают вверх, а не к пупку;

3 момент – во время выдоха пальцы погружаются вглубь передней стенки;

4 момент – в конце выдоха пальцы скользят по органу, придавливая его к задней брюшной стенке.

9.Опрос больного с заболеваниями пищевода, желудка, кишечника, печени, желчевыводящих путей. Физикальное обследование. Симптомы и синдромы заболеваний пищевода, желудка, кишечника, желчевыводящих путей.

Жалобы:

•Боль: позволяет составить ориентировочное представление о характере патологического процесса

в органах брюшной полости o спастические

o дистензионные (от растяжения стенок и натяжения связок) o перитонеальные

o сосудистые (при остром нарушении кровообращения в результате спазма/тромбоза)

•Иррадиация болей (из-за близости в спинальных и таламических центрах афферентных путей пораженного органа и области иррадиации болей)

•Изжога – ощущение жжения за грудиной и в подложечной области в результате рефлюкса из-за недостаточности кардиального сфинктера/гипермоторики желудка/повышенной секреции желудочного сока;

•Рвота – сложный рефлекторный акт, в результате которого содержимое желудка извергается наружу вследствие раздражения рвотного центра:

o усиленной пульсацией n.vagus от рефлексогенных зон – рвота на высоте пищеварения, с предшествующей тошнотой и последющим облегчением;

o патологической пульсации в ГМ (ишемия, повышенное ВЧД при травмах ГМ) – возникает на фоне головокружения, головных болей, повышения АД, без тошноты и без облегчения;

o токсическими воздействиями непосредственно на рвотный центр (уремия, печеночная недостаточность, диабетическая кома, беременность)

•Запор – длительная задержка кала в кишечнике, обусловленная замедлением его перистальтики, механическими препятствиями в кишечнике и алиментарным фактором

o Спастические – спазмы стенки кишки в результате воспалительных заболеваний, висцеровисцеральных рефлексов при заболеваниях других органов, заболеваниях прямой кишки с повышенным тонусом анального сфинктера, отравлениях ртутью и свинцом, психогенных факторах;

o Атонические – снижение тонуса мускулатуры при скудном питании, снижении тонуса стенки у ослабленных и больных людей, при нарушениях нервной регуляции моторики кишечника, при злоупотреблении ЛС;

o Органические – обусловлены механическими препятствиями для прохождения каловых масс по кишечнику: опухоли, рубцы, спайки, мегаколон;

•Понос – жидкий, неоформленный стул, в большинстве случаев сочетающийся с учащением дефекации при:

o усилении перистальтики кишечника

o нарушения всасывания жидкости в кишечнике

o увеличения патологической секреции жидкости при воспалении кишечника: воспаление слизистой тонкого или толстого кишечника, снижении секреторной функции желудка (ахилия) с нарушением переваривания белков

o снижении внешнесекреторной функции поджелудочной

Общий осмотр:

•Вынужденное положение:

oлежа на спине/боку, рука прижимает болезненную область, ноги согнуты в коленях – язвенная болезнь желудка и 12-п кишки

oлежа на животе, под живот подложена подушка, ноги согнуты в коленях и подтянуты к животу – резкие боли при язве на задней стенке желудка или заболеваниях поджелудочной железы

•Изменение массы тела (ожирение – при ЖКБ)

•Печеночная кома при развития печеночно-клеточной недостаточности: продукты неполного расщепления белка через кровоток при недостаточном обезвреживании в печени поступают в ЦНС и оказывают токсическое воздействие

•Желтуха

oгемолитическая

o печеночная

oмеханическая

•Печеночные знаки при нарушении дезинтоксикационной функции:

o телеангиэктазии на верхней половине туловища

o печеночные ладони (эритема на теноре и гипотеноре)

o снижение оволосения; у мужчин – оволосение по женскому типа

oгинекомастия

•Геморрагии синячкового типа из-за заболеваний желчевыводящих путей с развитием печеночной недостаточности

•Гипопротеинемические отеки с атрофией мышц и выраженным похуданием при снижении белково-синтетической функции печени

Осмотр полости рта

•Язык:

o увеличение размеров, отечность, отпечатки зубов по краям o обложенный язык

o сухой – при потере жидкости/острой инфекции

o полированный – при атрофии сосочкового слоя: В 12-дефицитная анемия, хронические железодефицитные анемии

o волосатый язык

oгеографический язык

•На слизистой: афты, язвы, рубцы, кровоизлияния, желтушная окраска (при желтухе), бледная окраска (при анемии), энантема (высыпания)

•Десны рыхлые, отечные, кровоточащие при гиповитаминозе С

•Кариозные зубы

Осмотр живота:

•форма и наличие втяжений (кахексия) или выпячиваний – гиперстеники, ожирение, метеоризм, асцит («лягушачий живот» лежа)

o несимметричные выпячивания: при значительном увеличении отдельных органов; при развитии опухолей и кист

•рубцы или стрии – белесоватые или красные полоски у рожавших женщин, у лиц с ожирением, с длительным асцитом, отеками, у лиц с заболеваниями органов эндокринной системы

•расширение и извитость подкожных вен – свидетельствует о наличии коллатерального кровообращения в системе воротной вены (синдром портальной гипертензии) или НПВ

•грыжи белой линии и пупочного кольца

•усиленная перистальтика кишечника

•участие живота в дыхании – при полном отсутствии является симптомом разлитого перитонита; при локальном – воспаление серозной оболочки органа

Перкуссия:

Цели: выявление свободной жидкости в брюшной полости; определение границ и размеров некоторых органов.

Асцит – свободная жидкость в брюшной полости, являющаяся важнейшим признаком портальной гипертензии (+ коллатерали + спленомегалия), развивающейся вследствие повышения давления в системе воротной вены:

Надпеченочная форма портальной гипертензии – препятствие кровотоку возникает в НПВ или в печеночных венах, собирающихся в v.portae (констриктивный перикардит, выражено повышение ЦВД при ПЖСН).

Внутрипеченочная форма портальной гипертензии обусловлена сдавлением внутрипеченочных вен (цирроз, опухоли, миелопролиферативные заболевания).

Подпеченочная форма портальной гипертензии связана с окклюзией или сдавлением воротной вены.

 Асцит может развиваться при раковом обсеменении брюшины!

Методы выявления асцита:

1)флюктуации

2)перкуссии (2 вида): в положении горизонтально и в положении вертикально

10.Особенности опроса больного с заболеваниями почек. Физикальное обследование. Симптомы и синдромы заболеваний почек.

Жалобы:

Болевой синдром

•спазм мочеточников – локальный спазм при МКБ во время прохождения камня (боли приступообразные, нестерпимые, интенсивные, локализуются в пояснице и иррадиируют в паховую область и половые органы); если камень не препятствует пассажу мочи и не растягивает лоханку – боли тупые, неинтенсивные, появляются при изменении положения тела;

•воспалительный отек слизистой и растяжение почечной лоханки– при пиелите, пиелонефрите с растяжением лоханки и нарушением пассажа мочи (нарастание интенсивности боли по мере растяжения, а затем ослабевает, локализуются в пояснице и иррадиируют вниз);

•растяжение почечной капсулы

oпри воспалительном или застойном растяжении паренхимы почек (паренхиматозные заболевания почек, застойное полнокровие внутренних органов при ПЖСН) - боли

неинтенсивные, локализуются в пояснице, тепые, ноющие, продолжительные

oинфаркт почки (обуславливает быстрое и значительное растяжение капсулы) – очень интенсивные боли в пояснице, острые, продолжительные

Нарушения мочеотделения

•полиурия – обильное отделение мочи (более 200 мл/сут)

oмассивная водная нагрузка  гипергидратация тканей  гипостенурия (моча с низкой плотностью и низким содержанием осмотически активных веществ)

oприменение осмотических диуретиков  повышение осмотически активных веществ в плазме и канальцевой жидкости  снижении облигатной реабсорбции в проксимальных

канальцах  увеличение скорости дивжения жидкости в петле  снижение факультативной реабсорбции в дистальных отделах  осмотический диурез

oприем сальуретиков (блокируют реабсорбцию Na)  уменьшают пассивную реабсорбцию воды  осмотический диурез

oтяжелое нарушение функции почек  уменьшение способности создавать в мозговом веществе градиент осмотически активных веществ  нарушение концентрирования мочи

oнесахарный диабет  снижение секреции АДГ  уменьшение факультативной реабсорбции воды в дистальных отделах и собирательных трубочках

oпиелонефрит (воспалительное поражение мозгового слоя и собирательных трубочек)  снижение накопления осмотически активных веществ в мозговом слое

•олигурия – уменьшение количества выделяемой мочи

oвнепеченочные причины: ограничение потребляемой жидкости, обильное потоотделение, рвота, профузный понос, задержка жидкости у больных с СН

oнарушения функции почек сочетается со снижением выделения осмотически активных веществ и сниженной плотностью мочи

•анурия - резкое уменьшение (<200 мл)/ полное прекращение выделения мочи

oсекреторная – из-за нарушения клубочковой фильтрации: шок, кровопотеря, уремия

oэкскреторная (ишурия) - из-за нарушения отделения мочи по мочеиспускательному каналу/ снижения функции мочевого пузыря; функция почек при этом сохранена

▪парез мускулатуры мочевого пузыря (не может N опорожняться) и его увеличение

▪увеличение предстательной железы

▪стриктура уретры

•урежение мочеотделения

•поллакиурия – учащение мочеотделения: при полиурии, схождении отеков, цистите и уретрите

•странгурия – болезненность и рези при мочеиспускании; боль локализуется внизу живота, над лобком, резь в мочеиспускательном канале (при цистите – в момент максимального напряжения м. пузыря в конце мочеиспускания; при уретрите – во время мочеиспускания и некоторое время после него)

Синдром почечной (артериальной) гипертензии

•парензиматозная – развивается при диффузных поражениях почечной паренхимы: гломерулонефрит, пиелонефрит, нефропатии беременных, диабетический гломерулосклероз, диффузные заболевания СТ (ревматоидный артрит, СКВ)

o более высокий уровень диастолического АД

o более частое злокачественное течение (быстрая прогрессия подъема АД, диастолическое АД превышает 130 мм рт.ст. =, тяжелые сосудистые осложнения, осложнения ГМ, прогрессирующая почечная недостаточность)

o редко случаются кризы

•вазоренальная – возникает при сужении почечных сосудов (врожденное/атеросклеротическое)

 ишемия почек (снижение перфузионного давления в почечных сосудах  уменьшение колебания приносящей артериолы  реакция ЮГА)  активация РААС  увеличение ОПСС + задержка NA увеличение СВ и ОЦК  повышение АД

Осмотр:

•Отеки причины: снижение онкотического давления плазмы, повышение проницаемости капилляров

(повышение активности гиалуронидазы), активация РААС (АДГ; усиливается из-за гиповолемии, т.к. вся вода в интерстиции), снижение клубочковой фильтрации при тяжелом поражении почек

	Почечные отеки	Сердечные отеки
Ранняя локализация	Лицо (чаще утром)	Стопы (чаще к вечеру)
Локализация в поздних	Повсеместно: лицо, туловище,	В отлогих местах : стопы,
стадиях заболевания	нижние и верхние конечности	голени, поясница
Цвет кожи	Бледный	Синюшный (акроцианоз)

•осмотр поясничной области: покраснение, болезненность, флюктуация при пальпации – паранефрит (нагноение околопочечной клетчатки)

•осмотр области мочевого пузыря: выбухание – увеличение размеров м. пузыря

11.Физикальные методы исследования мочевыделительной системы. Методика. Диагностическое значение.

Пальпация: