Пропедевтика внутренних болезней
.pdfНарушение сознания – расстройство отражения окружающей среды, проявляющееся полной невозможностью или неотчетливостью восприятия окружающего, дезориентацией во времени и месте, окружающих лицах, собственной личности, бессвязностью мышления:
•угнетение сознания – дефицит психической активности, снижение уровня бодрствования, угнетение интеллектуальных функций и двигательной активности (с нарушением жизненно важных функций).
o оглушение – форма помрачения сознания, характеризующаяся повышением порога всех внешних раздражителей, замедлением и затруднением течения психических процессов, неполной или отсутствием ориентации в окружающей обстановке;
o сопор – глубокая стадия оглушения, при которой отсутствуют реакции на словесное обращение и сохранены лишь реакции на болевые раздражители;
o кома – состояние глубокого угнетения функций ЦНС, характеризующееся полной потерей сознания, утратой реакций на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма;
o ступор – оцепенение.
•изменение сознания – развиваются на фоне бодрствования и характеризуются расстройством психических функций, извращенным восприятием окружающей среды и собственной личности.
Приступы кратковременной потери памяти:
Обморок (синкопе) – внезапная кратковременная потеря сознания, сопровождающаяся резкой бледностью, значительным ослаблением дыхания и кровообращения. Является проявлением острой гипоксии мозга в связи с временным снижением или прекращением головного кровотока.
•Простой (вазовагальный) – обусловлен повышением тонуса блуждающего нерва. Факторы развития: боль, страх, гипоксия, возбуждение, физическое перенапряжение. Сознание отсутствует не более 1 минуты.
•Ортостатический – является проявлением ортостатической артериальной гипотензии и возникает в результате расстройства вазомоторных рефлексов при быстром переходе из лежачего в стоячее положение.
•Кашлевой – происходит при приступе кашля и чаще наблюдается при хроническом бронхите у полнокровных больных, страдающих ожирением, курением и алкоголем.
•Кардиогенный – происходит при нарушениях ритма, нарушениях проводимости, ТЭЛА, инфаркте миокарда, стенозе устья аорты, гипертрофической кардиомиопатии (сужение выходного тракта ЛЖ).
•Неврологический – наблюдаются при транзиторных ишемических атаках, недостаточности бассейна позвоночной артерии. Сопровождается головокружением и диплопией.
Потеря сознания также может быть связана с эпилептическими припадками или приступом истерии.
Положение больного
•активное – не зависит от особенностей заболевания;
•пассивное – неподвижность, голова и конечности свешиваются под действием силы тяжести; наблюдается при бессознательном состоянии, крайней слабости или истощении;
•вынужденное – положение, при котором уменьшаются боль, одышка; как правило, вынужденное положение принимается в момент усиления проявлений болезни (во время приступа удушья)
o сидя, опираясь руками о края стула или кровати (включение доп. дыхательной мускулатуры) – при приступе БА;
oлежа с приподнятым изголовьем, сидя – при ортопноэ (выраженной одышке) на фоне ЛЖСН (это приводит к уменьшению притока крови к правым отделам сердца и уменьшению застоя крови в легких);
o сидя, склонившись вперед, опираясь на подушку или спинку стула – экссудативный перикардит (скопление жидкости в перикарде);
o частая смена положения тела – боли различной локализации (почечная колика) o положение на боку с согнутыми коленями – перитонит (уменьшение болей)
Телосложение - совокупность особенностей строения, формы, величины и соотношения отдельных частей тела, определяемых в основном наследственностью и формирующихся под влиянием образа жизни, среды и социальных факторов.
•астенический
•нормостенический
•гиперстенический
Выражение лица: с патологическими процессами связаны окраска кожных покровов, вид глаз, носа, губ, зубов, щек, высыпания; при ряде заболеваний выражение лица приобретает характерный вид.
•Страдальческое – при сильных труднопереносимых болях;
•лицо Гиппократа – страдальческое выражение, серый цвет, заострившиеся черты, запавшие глаза, крупные капли холодного пота на лбу (часто при тяжелом перитоните);
•Одутловатое, отечное, с синюшным и желтоватым окрашиванием кожи, багровыми открытыми губами при тяжелых сердечных заболеваниях;
•Общая бледность, ярко-красный румянец на щеках, широко раскрытые глаза, сухие губы – открытая форма туберкулеза;
•Массивные отеки в области век, бледная кожа – почечные заболевания;
•Экзофтальм с расширением глазной щели – гипертиреоз; различные изменения при эндокринных заболеваниях;
•Маскообразное лицо, исчезновение мимики, складки вокург рта в виде кисета – системная склеродермия;
•Параорбитальные отеки с яркой гиперемией – дерматомиозит;
•Эритематозные высыпания в области щек и переносицы в виде бабочки с гиперемией – СКВ;
•Асимметрия лица – парезы и параличи лицевого нерва.
Температура тела
Лихорадка – защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на действие различных раздражителей и выражающаяся в перестройке терморегуляции на поддержание более высокой температуры тела.
•субфебрильная = 37-38 °с
•умеренная = 39°с
•высокая = 39-41°с
•гипепиретическая = свыше 41°с
Причины повышения температуры тела:
•инфекционный процесс различной этиологии
•злокачественные опухоли (бронхогенный рак, опухоль паренхимы почки, лимфогранулематоз)
•прием антибиотиков
•нарушения эндокринной системы (усиление функции щитовидной железы)
•поражения промежуточного мозга (энцефалиты, кровоизлияния в желудочки)
•«тепловые» заболевания, при которых нарушается соотношение процессов теплопродукции и теплоотдачи при сохранении уровня «установочной точки температуры»
Для контроля изменений температуры во времени используют температурный график (температурный лист).
Виды температурных кривых:
•Постоянная лихорадка (febris continua): колебания за сутки не более 1°с, в пределах 38-39°с. Характерна для острых инфекционных заболеваний (ОРВИ, воспаление легких).
•Ремиттирующая = послабляющая лихорадка (febris remittens): суточные колебания в пределах 1- 2°с; характерна для гнойных заболеваний.
•Перемежающаяся = интермиттирующая (febris intermittens): температура внезапно повышается до 39-40 °с и за несколько часов снижается до нормального значения. Через 1-3 дня подъем температуры повторяется. Типична для малярии.
•Возвратная (febris reccurens): температура внезапно повышается до высоких значений и держится несколько дней, затем в течение некоторого времени спадает до нормы с последующим повышением (2 - 5 приступов). Типична для возвратного тифа.
•Гектическая = истощающая (febris hectica): колебания температуры тела в течение суток составляют 3 - 5 °с. Характерна для сепсиса.
•Волнообразная (febris undulans): температура нарастает изо дня в день, и затем в течение нескольких дней спадает, и, достигнув субфебрильных значений, снова повышается. Типична для бруцеллеза.
•Неправильная лихорадка (febris irregularis): закономерные повышения температуры до различных значений. Характерна для гриппа, ревматизма, дизентерии.
•Извращенная (febris inversa): утренняя температура тела превышает вечернюю. Наблюдается при туберкулезе, затяжном сепсисе.
Антропометрия
•рост: уменьшение в связи с деформациями позвоночника (анкилозирующий спондилоартрит)
•масса тела
oбыстрое повышение – накопление жидкости в ПЖК, полостях, отечный синдром, избыточное питание, расстройства эндокринной системы
o оценка эффективности лечения у пациентов с заболеваниями сердца или почек
oожирение: риск развития атеросклероза, артериальной гипертензии и СН; м.б. причиной синдрома ночного апноэ, что предрасполагает к аритмиям и риску внезапной сердечной смерти
•ПЖК
oабдоминальная форма ожирения связана с заболеваниями ССС и злокачественными опухолями; при абдоминальной форме бурые адипоциты выделяют ряд цитокинов,
вляющих на обменные процессы и усугубляющие их (инсулинорезистентность, дислипопротеидемия, гиперурикемия)
oвисцеральный тип ожирения ведет также к расстройствам репродуктивной функции, ЖКБ, остеоартрозу, стеатозу печени, тромбозам и тромбоэмболиям.
Кожа
Окраска
•Бледность
o анемия любой этиологии сопровождается бледностью слизистых и конъюнктивы;
oпатология периферического кровообращения: склонность к спазму периферических артериол при аортальных пороках сердца и заболеваниями почек; перераспределение крови в организме из-за острой сосудистой недостаточности (шок);
•Гиперемия
oрасширение периферических сосудов при лихорадке, перегреве, употреблении ЛС, местном воспалении, ожоге, нервно-психическом возбуждении
oувеличение содержания гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови (эритроцитоз, полицитемия)
•Цианоз – синюшное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек, обусловленное увеличением в периферической крови количества восстановленного гемоглобина.
oцентральный (теплый): развивается в результате недостаточной оксигенации крови в легких при заболеваниях легких, сопровождающихся ДН. Проявляется на лице, туловище,
конечностях, имеет сероватый оттенок.
oпериферический (акроцианоз): появляется при замедлении кровотока на периферии (венозный застой при ПЖСН). В этом случае происходит усилении экстракции кислорода тканями и увеличению в них содержания восстановленного гемоглобина. Конечности
холодные.
oместный, ограниченный: развивается в результате застоя крови в периферических венах при их сдавлении опухолью, увеличенными лимфоузлами, при тромбозе.
•Желтуха – обусловлена пропитыванием кожных покровов и слизистых оболочек билирубином при увеличении его содержания в плазме крови.
oпаренхиматозная
o механическая
oгемолитическая
•Бронзовое окрашивание наблюдается при недостаточности надпочечников; проявляется в виде пятен на коже открытых частей тела (лицо, шея, кисти рук), в местах трения (подмышки, поясница, внутренняя поверхность бедер, половые органы), в кожных складках ладоней.
Влажность
Эластичность (тургор)
•снижение наблюдается у пациентов пожилого возраста, при обезвоживании
•повышение свидетельствует о задержке жидкости (скрытые отеки)
Состояние волосяного покрова
Наличие высыпаний, кровоизлияний, рубцов
•пятно (macula) – изменение цвета кожи на ограниченном участке, не возвышающемся над окружающими тканями, не уплотненное;
•узелок (papula) – небольшое (до 1 см), резко отграниченное плотное образование, несколько возвышающееся над кожей и обусловленное воспалительным разрастанием верхних слоев дермы;
•узел (nodus) – резко отграниченное, выступающее над поверхностью кожи образование округлой формы и больших размеров (3-4 см), исходящее из глубоких слоев дермы и ПЖК (фиброма, липома, ретикулосаркома);
•волдырь (urtica) – возвышающееся над поверхностью бесполостное образование, разнообразной формы, размером до 10 см и более; появляются при поверхностном воспалении сосочкового слоя дермы.
•пузырек (vesicula) – слегка выступающее под окружающими тканями полостное образование, размером 1-5 мм, исходящее из эпидермиса; в полости пузырька содержится серозная воспалительная жидкость.
•пузырь (bulla) – полостной морфологический элемент, больших размеров (3 - 5 см), содержащий серозную, кровянистую или гнойную жидкость.
•гнойничок (pustula) – островоспалительное округлое образование размером до 1 см, с гнойным содержимым, располагается в области волосяных фолликулов (фолликулит).
•фурункул (furunculus) – острое гнойно-некротическое воспаление, распространяющееся на окружающие ткани (дерму, ПЖК). Плотное, болезненное, выступающее над поверхностью кожи образование; после вскрытия образуется рубец.
•карбункул (carbunculus) – наиболее тяжелая форма гнойно-некротического поражения кожи и ПЖК, обычно развивающегося из нескольких слившихся фурункулов. Отечный, болезненный, гиперемированный участок кожи над карбункулом, при его созревании выдавливается густой желтовато-зеленый гной с примесью крови.
•гираденит (hiradenitis) – острое гнойное воспаление потовых желез и окружающих тканей, чаще в подмышечной области. Плотное, болезненное образование с гиперемией кожи; после вскрытия выделяется гной и образуется рубец.
•ссадина – линейный дефект кожи в пределах эпидермиса и дермы.
•эрозия – поверхностный дефект кожи в пределах эпидермиса.
•язва (ulkus) – глубокое и распространенное нарушение целостности кожи и ПЖК, мышц, иногда достигающее костей. Язвы возникают при расстройствах кровообращения.
Ногти
•симптом «часовых стекол» - ногти выпуклые, круглые, блестящие; характеризуют длительные нагноительные процессы в легких, подострый инфекционный эндокардит, некоторые врожденные пороки сердца и магистральных сосудов (определяющие выраженную тканевую гипоксию), билиарный цирроз печени.
•койлонихии – ложкообразные вдавления ногтей, сочетающиеся с их продольной исчерченностью (сидеропенический синдром у больных с хронической железодефицитной анемией).
•симптом наперстка – точечные углубления на поверхности нагтевой пластины у больных псориазом; ногти мутнеют, приобретают поперечную и продольную исчерченность, истончаются, атрофируются (онихолизис с дистрофическими изменениями ногтей).
•точечные геморрагии под ногтевым ложем – при выраженном нарушении сосудистой проницаемости у больных васкультом.
Лимфатические узлы
•подчелюстные
•задние шейные
•передние шейные
•затылочные
•надключичные
•подмышечные
•локтевые
•паховые
Изменения лимфоузлов:
1)системное поражение в связи с воспалительными процессами или опухолевым разрастанием при заболеваниях крови;
2) местное увеличение регионарных лимфоузлов воспалительного или неопластического характера
Мышцы
•атрофия
•судороги
oтетанические: длительные (до несколько часов) судорожные сокращения при менингите, столбняке, бешенстве;
oклонические быстро поочередно следующие судорожные сокращения мышц при эпилептических припадках.
Суставы, кости: определение объема движений, болезненности, деформации, крепитации, переломов, наростов, изменения цвета кожи над суставом, положения стоп (изменения в голеностопе).
22.Опрос больного как метод обследования.
Основные составляющие опроса:
•паспортные данные, профессия, место работы, этническая принадлежность
•жалобы
•anamnesis morbi
•anamnesis vitae
Цели изучения анамнеза:
•получение информации, необходимой для диагностики
•оценка вероятности тяжести заболевания
•установление других возможных источников информации
•установление доверительных отношений с пациентом
•оценка личности пациента и его отношения к болезни (внутренняя картина болезни)
Беседа с пациентом начинается с вопроса о жалобах. Нередко из-за недостатка внимания к своему здоровью следует уточнить жалобы с помощью дополнительных вопросов, обращая внимание на характеристику ощущений и период, предшествующий обращению больного к врачу, а также причины и цель обращения. Во время опроса следует наблюдать за пациентом для выявления внутренней картины болезни (реакцию больного на сообщаемые им данные и болезненности). К основным жалобам относят те, которые для пациента имеют наибольшее значение (субъективно наиболее значимые). Дополнительные жалобы определяются в ходе расспроса врача.